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Começando o nosso bloco de blefaroplastia superior com o pé na porta, tá? Vamos falar sobre anamnese e exame físico. Mas antes de tudo, se você não viu aula de pré-operatório em plástico ocular, pare etapas, tá? Tudo tem um motivo. Esse esse curso foi pensado assim bem nas minúcias. Veja aquela aula que vão ter informações importantes para essa. Tranquilo? Bora lá.
Anamese. Ouça e direcione, tá? Boas partes das pistas diagnósticas vem de comentários aleatórios do paciente. Contudo, você só deixar o paciente falar também não é efetivo. Você tem que direcionar. O ideal é que tem um checklist para você reduzir seus erros, né? Às vezes você esquece de perguntar alguma coisa, então é bom ter toda uma organização mental. Beleza?
De novo o nosso padrão do óculoplástica. De novo, João. De novo para entrar na cabeça de vocês. Idade, pra gente pensar em qual técnica que você vai fazer, será que tem muita pele? Não tem. Exposição solar, enfim, isso tudo a gente começa a inferir a partir da idade da paciente, tá?
Segundo lugar, ocupação é para cobrar mais caro de acordo com que o paciente trabalha, não tá? É para saber o que que você vai puxar a orelha do paciente. Por exemplo, você vê que o paciente é bodybuilder, você tem que falar com ele, cara, você tem que sair da academia por um tempo, entendeu? Você vê que o cara, sei lá, trabalha na praia, você tem que explicar para ele que com a cirurgia dele, ele tem que ficar um tempo afastado da praia. Então, é tudo para orientar a tua consulta.
Número três, importantíssimo, como o paciente chegou até você? Foi pelo Google, foi pelo Instagram, foi boca a boca, porque você tem que orientar sua equipe de marketing, tá?
História patológica pregressa, hábito tabático, isso é tudo autoexlicativo, né? Histórico de cirurgias, de cicatrização. Se o paciente bate o braço, bate a perna, ele sangra à toa. Tem histórico de sangramentos na família? Ã, gente, todo mundo fez cirurgia e sangrou muito. Poxa, fica atento, tá?
Fez botox, quanto tempo? Tem que esperar pelo menos uns 4 a 6 meses, porque a gente sabe que muda o posicionamento da sobrancelha. E mudando o posicionamento da sobrancelha, muda a quantidade do excesso de pele palebral superior.
Fez preenchimento. Preenchimento da onde?
Fez cirurgia refrativa. Tem que questionar o paciente. Às vezes ele fala que cirurgia de grau não é cirurgia, entendeu? Estava variando para fazer uma blefoplastia. Ele fez um lazique há três meses. Se fizer uma blefro, cara, ele pode ficar com um olho seco severo, pode ter uma úlcera de córnea. Então isso é muito importante.
Usa medicamento. Qual medicamento? Algum medicamento afina o sangue? E os fitoterápicos? Calma que eu já vou te mostrar sobre eles.
Usa canetinha emagrecedora. Por quê? O anestesista pode bolar tua cirurgia por causa disso. Geralmente são duas ou até três semanas de suspensão de osempos similares antes de cirurgia.
Paciente usa lente de contato, às vezes ele tem uma pitosinha pelo uso da lente de contato. Ele tem algum aplique de cabelo, de cílio, de unha? Se tiver tem que tirar. Por quê? Corre risco de ter queimadura na cirurgia. Então são detalhes, mas são detalhes importantes, tá?
Sobre os medicamentos discrásicos, tem os clássicos, né? Antiagregantes, anticoagulantes, mas tem os fitoterápicos, tem os manipulados, prescritos pelo Dr. X, tem o molbidênio, selênio, enfim, tudo possível. Tem que pegar e ver. Tem vitamina E, tem ôega-3, tem jincobila, ginemen, castanha da Índia, maca peruana, riboprofeno, um anti-inflamatório. Às vezes o idoso adora tomar um antiinflamatório, não tem noção que afina o sangue, tá? Então assim, via de regra, esses fitoterápicos, esses manipulados, você suspende 15 dias antes para não ter problema, tá bom?
Um algo a mais, você tem que tentar dar isca pro paciente pescar. Ele sente que quando ele olha para cima e pros lados, o campo tá um pouco restrito. Ele tem dor de cabeça. Cara, não pode subestimar a força do músculo frontal, não. Jesus vai ficar usando no frontal o tempo todo, cara, pode dar dor de cabeça. Sensação de peso palpebral, deixa o paciente falar. Importante entender o que que tá incomodando. É um caso mais funcional ou é um caso mais estético? Isso daqui é muito legal. Ouça seu paciente antes da cirurgia. você não terá que ouvir depois. Isso é clássico, tá? E eu reforço isso para vocês, porque na plástico ocular o vínculo com o paciente é muito importante.
Ele tem que trazer para você fotos de 5, 10, 15 anos antes para você ver como é que ele era na juventude, que que você consegue fazer, o que você não consegue. Às vezes você fala: "Poxa, ele tem um cantinho mais baixinho, mas 10, 15 anos atrás ele tinha esse cantinho e aquilo ali tem um apego afetivo. Ele não quer levantar aqui." Então tem que tomar cuidado com essas coisas, definir o que que é possível, o que que não é possível.
Se o paciente fala em perfeição, você tem que cortar o mal pela raiz. Não existe perfeição. Quero simetria total, cara. Não vai ter simetria total. Se o paciente tiver uma assimetria nesse momento, você tem que documentar e falar com ele: "Olha, tua sobrancelha aqui é mais alta do que ali." Você tem uma discretinha pitosinha ali. Você demonstra o que não será abordado na tua cirurgia.
Esse último item aqui é importantíssimo. Você vai sentindo, óbvio, você não tem que perguntar toda a consulta: "Ah, você tá divorciando?" Não. Você vai sentindo paciente às vezes meio choroso, meio embotado. Pergunta: "Tá acontecendo alguma coisa na tua vida? Qual que é a real motivação dessa cirurgia?" Às vezes o paciente tá no divórcio iminente, ele acha que fazendo a cirurgia vai fazer com que o parceiro, que a parceira volte para ele, acaba que o parceiro não volta e ele culpa você. Não ficou bom, por isso que ele me largou. Tá, perdeu o emprego, tem depressão, uma depressão sem sinal de bom controle clínico, tem que tomar cuidado com isso. Essa parte é muito legal. Tanto que eu trouxe lá da aula de anamnese geral para essa parte da blefroplastia.
Conheço os red flags, João. O que que é uma red flag? Uma bandeira vermelha. Aquilo que você vi fala: "Hum, será que vale a pena operar?" Vamos lá. O paciente que chega questionando outro médico, isso é clássico. Ai, eu fui no doutor tal e ele não fez nada. Ou fiz uma cirurgia com o doutor tal, ficou horrível. Sobrou essa pelinha daqui, ele quase arranca o olho fora, entendeu? Head flag.
Paciente que é hiperdalhista, isso aí é autoexlicativo, né? Expectativas claramente reais. Esse paciente que você vê, nossa, chega aquela geralmente uma mulher terceira idade, super maquiada, com roupas chiques, chamativas, ela fala: "Olha, eu quero não ficar com nenhuma ruguinha aquial". Tem que tomar cuidado, muito cuidado com esses pacientes.
Paciente com tom agressivo. Para quem nunca passou uma consulta com paciente com tom agressivo, às vezes não entende quando eu falo isso. Mas se você já passou, você tem certeza você vai lembrar da cara dele agora. Aquele tom questionador, paciente que a consulta leva muito mais tempo que o normal. Às vezes você atende 20 em 20, 30 em 30 minutos, consulta com ele demora uma hora, tá perguntando tudo, questiona sua formação, o que que você fez, quem você é, qual a sua idade, paciente com demanda urgente, gente, nada é urgente, tá? Verdade, pouquíssimas coisas são urgentes dentro da plástica ocular. Então, assim, calm down.
Paciente que barganha muito, João, o que que é barganha? Você passa o valor, ele quer diminuir, tal lugar fez tal preço, mas é muito caro porque ele faz tal coisa e não consegue pagar desse jeito, cara. Toma cuidado.
Agora, o último item, paciente que a sua intuição diz que será BO. Nunca ignore sua intuição, tá bom? Provavelmente você tá certo. Beleza, João. Tive uma red flag. Que que eu faço? Olha essa primeira frase. Se você acha que sua paz vale, precifique de acordo. Caso contrário, olhe as aspas. Eu não sou capaz de te entregar o resultado que você deseja. Isso pode provocar duas reações. Ele pode já te ver como uma referência e ficar sem ter o que falar, tipo assim, cara, se ele é uma referência, não vai fazer. Infelizmente realmente minha expectativa tá irreal. Melhor não fazer. Ou ele pode sair falando: "Nossa, você é um incompetente, nossa, sabia que você é muito jovem, não tem vou em tal pessoa." Aí ele vai me atender melhor. Livramento. Ou o paciente pode ter um olho seco que torna a cirurgia dele desaconselhada, entendeu?
Esse bônus aqui vale ouro. Se o paciente arranjar confusão depois disso, fala: "Nossa, doutor, paguei, paguei a sua consulta, você não vai me operar. É um absurdo. Quero meu dinheiro de volta. Devolvo dinheiro. Ai, João, mas eu atendi, eu gastei meu tempo. Devolvo dinheiro, porque esse paciente ele vai sentir que ele tá ganhando alguma coisa. Ele vai sair dali, vai te esquecer, nunca mais vai atingir a paciência. Agora, se você não devolver, pode tumultuar toda a recepção, pode voltar várias vezes na clínica, você pode se sentir ameaçado. Tua paz não vale isso não, meu amigo. Paciente desse é uma vez na vida, outra na morte que você encontra. Devolva o dinheiro, vai ser feliz, deixa ele ser feliz também na vida dele ou não, né? Só você ser feliz já tá ótimo.
Vamos lá. Exame físico, gente. Vamos lá. Vocês devem estar sentados, né? Eu espero ou vez tem alguém na academia fazendo, mas estica a perninha, roda o punhozinho. Essa parte é muito importante, tá? Faça o teu checklist. Inspeção estática, inspeção dinâmica e mão na massa.
Inspeção estática, posicionamento do supercílio. Vê o aspecto da pálpebra superior. É uma órbita muito funda. A dermatocálise é mais central ou mais lateral? Tem alguma aptose flagrante? Tem uma simetria?
Na respon dinâmica, você tem que olhar como é que tá esse paciente, tá usando muito frontal, como é que é a velocidade do piscar, como é que é o tôus do piscar.
Mão na massa, perifo o bel, tôus doicular, verifico se não aptose e verifico eventuais protuberâncias. Cada um item desse a gente vai matar hoje.
Vamos lá. Inspeção estática, posicionamento supercílio. Uma paciente maravilhosa que eu operei chegou no consultório falando fazer blefro superior é impossível, gente. Não tem como. Você tirar a quantidade de pele necessária aqui, você vai incisar quase justa superciliar. Então aqui você tem que fazer uma cirurgia combinada, não tem jeito. Cabe você se posicionar como referência. Não é o paciente que define o que ele vai fazer. Você pode discutir possibilidades, mas você que tem que dar essas possibilidades a serem discutidas, tá bom?
Esse daqui é o outro caso clássico, homem que chega, ah, eu quero fazer uma blefaroplastia. Cara, para você fazer retirar o excesso de pele aqui para desobstruir esse campo visual, tu vai ter que comer metade da sobrancelha dele. Impossível. Pega o espelhinho, mostra para ele, seu X, seu Y. Olha isso daqui. Você achou que ficou feminino? Não ficou. Porque às vezes eles não querem mexer na sobrancelha, ficam medo de ficar feminizados, entendeu? Então assim, não tem condição. Isso aqui é lifting de supercílio associado a uma bléfra superior, mas uma blefra superior isolada de maneira nenhuma.
Isso aqui é outra paciente típica que chega, eu quero uma blefaroplastia. Aí tu cai do cavalo. Repara, órbita funda, excesso de pele só lateral, olimbo lateral, supercío em ferradura invertida. Isso daqui você não vai mexer em pele daqui, você vai fazer um lifting de supercílio e não vai nem pegar de um ponto alto, vai pegar só a caldinha dele. Elevando a caldinha, isso aqui resolve. Tome cuidado, pense. Não é porque o paciente chegou pedindo uma blefer plastia que você vai fazer. Não é um delivery do McDonald's.
Agora, pronto, chegou esse paciente para você. Um abraço, homem. Aqui não dá para ver muito bem, mas o frontal dele tá relaxado. Sobrancelha bem no rebordo orbitário, um excesso de pele que termina logo depois do canto lateral, inha avental, bolsinha medial. Candidato maravilhoso.
Outro exemplo, uma mulher aqui, ó, ela tira um pouquinho da sobrancelha aqui embaixo, mas dá para ver que o posicionamento tá legal. Aventalzinho de pele, chega até aqui mais ou menos. Bolsinha medial, faz uma blefro superior aí, o paciente vai ser feliz para caramba e você também. Então você tá começando, tem que procurar casos como esses.
Esse daqui, então, putz, chegou uma dessa no consultório. Se você cobra X, você pode cobrar cobrar X sobre do quer uma cirurgia deliciosa de fazer, presta atenção. Sobrancelha na posição maravilhosa, redundância de pele palpebral que morre aqui no cantinho lateral. Essa cicatriz vai ficar invisível, basicamente, vai est bem na curvinha ali do olho da pálpebra. Então isso daqui você tá começando, é esse tipo de paciente que você tem que operar. Não pega caso desafiador logo no começo, não. É ruim pro paciente e é ruim para você.
Bora lá. Aqui, prestem muita atenção. Olhando rápido, você fala blefro superior top. E fazer uma blefro superior aqui, a chance do paciente ficar feliz é de 99%. Mas ele posta naquele 1% que é mais chatinho, que é mais complexo de se lidar e ele vai ter razão se ele reclamar. Por quê? Esse paciente aqui tem uma assimetria de supercílio. Se você reparar bem, essa sobrancelha é mais alta do que essa. Ele tem consequentemente uma assimetria de dermatocálisase. Aqui tem um pouquinho menos, aqui tem um pouquinho mais. Será que é pela simetria de sobrancelha? Pode ser a simetria de fenda. Eu acho que esse paciente tem uma apitose bilateral, mas só deste lado aqui tá tendo a compensação da sobrancelha do músculo frontal. Por isso que aqui aparentemente não tem pitose e desse lado tem uma aptosezinha mais visível. Então se tu faz uma blefer superior, ele fala: "Doutor, um olho tá mais aberto do que o outro". Você até pode ter tirado foto e mostra para ela, mas às vezes ela não consegue ver que tem uma aptose aí, ela vai te culpar. Então se você chegar lá no momento zero já e fala: "Ó, dona X, dona Y, tá vendo aqui? Sua sobrancelha é mais aumentada aqui. Aqui, aqui tem mais pele, aqui tem menos. Afendindo o olho é mais aberto aqui do que aqui." Isso não vai mudar com a sua blefro. Tudo bem? Tudo bem, doutor? Eu já sabia disso. Ou tudo bem, doutor, não tinha visto, mas eu já vi. Combinado não sai caro. Beleza? Isso daqui é importante. As simetrias não contraindicam uma cirurgia, mas você tem que mostrar pro paciente, você tem que registrar em prontuário. Isso aí é obrigatório.
Esse casinho é um casinho legal, porque às vezes você olha, você fala: "Caraca, caso top para fazer. Excessinho só de pele, bonitinho, mas legal é aprofundar um pouquinho mais. Olha esse aprofundamento aqui dessas rugas. Tá usando bem frontal. Olha como a margem pálpebral superior quase não cobre o limbo. Será que é uma retração? A gente tem que tomar cuidado. Quem é o especialista? É você. Sou eu. Paciente pode achar que é só uma blefro, mas ele pode achar o que ele quiser. A gente tem que examinar e saber o que ele precisa, tá? Tem que tomar muito cuidado com essas coisas. Nesse paciente aqui, por exemplo, tem que orientar sobre a força do frontal e assim, isso daqui quase uma retração, manda pro endócrino, vê como é que tá a função tiroidiana, tá? Antes de plástico ocular, você é oftalmologista. Antes de oftalmologista, não sei se você lembra, mas você é médico, tá bom? Ó que bonitinho. Temos que tomar cuidado, não tem jeito.
Expressão dinâmica. Uso do músculo frontal. Cara, esse caso de livro é maravilhoso, porque você olha essa paciente, tu não vê aquelas rugas grandes do frontal. Talvez aqui em cima, ó, tem uma ruguinha. Talvez você vê as linhas aqui da pele, você vê que tá um pouquinho elevado, mas não é nada grosseiro. Você olha, putz, bléfro superior lisinha. Você bloqueia o frontal, o que tá mantendo ali é o frontal. Então a gente tem que tomar cuidado, tem que mostrar isso tudo pro paciente, tá?
Sou eu aí, ó. Velocidade de tô orpicular, ó. Olha como é que eu fechei lentinho. Óbvio que eu tô simulando isso, tá? É uma simulação, mas tem pacientes que tem esse fechamento mais lento. Até tirar o óculos para mostrar pr vocês, ó. Para mim é aquele fechamento que a pálpebra fecha bem lentamente. Não é um fechamento, é mais um toque entre as pálpebras, tá? Isso tudo mostra que não tem uma proteção corniana muito legal, então a gente tem que tomar cuidado. Tem que ser uma cirurgia menos agressiva. Presta atenção no próximo slide que é um replay desse. Olha bem o comecinho do vídeo, ó. Viu como é que tem um belzinho e a pálpebra só toca e na hora de fechar tem aquele tôus frágil, não é aquela coisa forte de fechamento. Tem que tomar cuidado. Isso às vezes não precisa nem pedir pro paciente fazer. Ele tá falando na amnésia falando: "Ai, minha cachorra morreu tem dois meses, eu tô triste, minha pópr caiu". Você já tá vendo como é que ele tá fechando o olho, você vendo como é que é o tôus geral. Você vai treinando isso, tá?
Mão na massa. Chegamos. Fenômeno de bel. A gente sabe que o certo é quando os olhos são fechados, a córnea roda de modo com que a gente exponha somente a esclera. Então assim, a gente pede para paciente fechar o olho, a gente tenta abrir sobência. O certo é tá ou assim ou até assim tá bom. Por quê? Aqui tem 1 2 milimetrozinhos que geralmente quando a gente é um pouco mais agressivo na blefra superior fica um lagoftalum transitório de 1 ou 2 mm no máximo estourando. Então não vai correr. Então ele não vai ter ceratite, não vai ter úlcera. Agora se ele tem um bel ruim, você pede para fechar o olho, você abre, tá a córnea lá congeladinha na frente, cara, se você tirar a pele demais, vai ter exposição ocular e vai ter uma baita de uma úlcera de córnea, tá bom? Então tem que ter muito cuidado. Todo paciente em plástico coláx uma cirurgia estética, pelo menos tem que fazer o a avaliação do fenômeno de bel, tá bom?
Isso daqui é importantíssimo. Lá na aula de pitose tem toda a propedêutica clássica, tá? Então não vou me alongar aqui, então veja aquela aula. Então tem que ver se o paciente tem pitose ou não. Agora preste atenção nessas últimas frases. Se houver pitose, número um, demonstre para o paciente, mostre para ele, diga que a apitose não melhorará. A gente sabe que às vezes melhora, tá? É só o excesso de pele tá pesando tanto. E às vezes pensa: "Não, João, isso só acontece quando tem muita pele", cara. Às vezes é só um pouquinho que você tira já dá uma melhoradinha, mas você não vai falar isso pro paciente. Você tem que falar: "Olha, não vai melhorar". Tá? E olha essa última frase, não se tem obrigação de operar pitose sempre. Vou até tirar a mãozinha do controle aqui para falar com vocês. Para quem tá vendo esse vídeo e é fellow de plástico ocular ou fez felow de plástico ocular, às vezes se sente na obrigação de fazer tudo. Poxa, eu não vou tirar sua pele, ten um pouquinho de pitose, vou fazer essa pitose. A gente não tem obrigação de fazer todas as pitoses. Às vezes é uma pitose que é subclínica, o paciente nem percebe, você fala para ele, ele entende, você não precisa operar. Você não é um pior médico se você tá vendo uma pitosinha ali, decide não operar, ficar uma simetria de uma fenda e de outra, tá? Não, não tente também carregar um um fardo tão pesado. Beleza? Até coaching agora tem também no curso. Coisa boa.
Para terminar, a gente tem que verificar as protuberâncias. São aquelas bolinhas, tá vendo? Tô vendo alguma bolinha ali. Que que pode ser? Classicamente as principais protuberâncias são bolsa de gordura medial e prolapso de glândula lacrimal, tá? A bolsa de gordura medial, mais fácil de ver, tá? Aqui geralmente superior ao tandão cantar medial. Você vê que tem um inchadinho nessa região, senão é só pelo provavelmente tem um septo afilado e tem uma gordura atrás, tá?
Prolapso de glândula. Aqui é um caso bem exagerado, mas às vezes é mais palpável do que visível. Então é interessante dar uma palpadinha rapidinho ali no rebordo para ver se tem alguma coisinha mais molinha saindo dele, porque nessa região super temporal pode estar presente a glandolinha lacrimal. João, tô em dúvida, não sei se é ela. Que que você pode fazer? Faz o seguinte, tirei meu óculinhos para ver esse olhinho daqui. Você levanta aqui a pálpebra do seu paciente, pede para ele olhar para baixo e pra esquerda, tá? Pro outro lado, que aí você pode ver um pouquinho da glândula lacrimal. Se tiver uma coisa francamente visível, cara, tem um prolapso. Então, nesses casos, você nem negocia com o paciente. Ai, vou ter que além da blefa, fazer um prolap falar assim o seguinte, na tua cirurgia vou fazer uma bloplastia e vou ter que botar a glândula da sua lágrima no posicionamento correto, porque se eu não reposicioná-la, vai continuar com essa bolinha e você vai ficar insatisfeito. Então, não dê a possibilidade dele escolher ou não de fazer esse esse correção do prolapso, tá? Porque você sabe que ali vai ser uma má medicina você não reposicionar, tá? Então, reposicione, mas explique para ele o que você vai fazer. Tranquilo?
Detalhezinhos finais. Veja a aula de pré-operatório, por favor. Essa aula é obrigatória, tá? Tem alguns detalhes que eu não falei aqui que são importantíssimos para você. E aí, vamos operar, galerinha? Estamos juntos aí. Vamos prosseguir nosso bloco de blefroplastia superior.