(Live) MI สำหรับน้องใหม่

สวัสดีทุกคนนะครับ เรามี intern extern กี่คน รายงานตัวได้ไหม ใครเป็น in ใครเป็น x เราจะได้รู้ว่าผู้ฟังเราเป็นใครบ้างครับ

โอเค มีน้องสุภนัตนะครับ ex ทิเนาะ มีอทิรนนะครับ วรเนศ อริออ โอเค ดีๆ ครับดี วันนี้ วันนี้เดี๋ยวขอไม่มีสไลด์แจกนะ แต่ว่าเดี๋ยวเราจะนั่งทำสไลด์ไประหว่างไลฟ์นี่แหละ แล้วก็เดี๋ยวไม่รู้เหมือนกันนะว่ามันจะเอาไปใช้การได้ขนาดไหน แต่ว่าอ่ะ คือเราไม่ได้มีเวลาเตรียมอะไรขนาดนั้นเนาะ แต่ว่าแน่นอนว่าเรามี เรามีประเด็นหลายอย่างที่อยากจะมาเล่าให้ฟัง แล้วก็อ่า เรียกว่าอะไร อยากมาชี้เป้าแล้วกัน มาชี้เป้าว่าอะไรที่เราเจอว่ามันเป็น P.I.T. ต่อ แล้วก็อะไรที่อ่า เราอยากจะเตือนนะครับ ในในเรื่องของ MI นะครับ ในเรื่องของ MI อ่า ตรงเวลามาก โอเค ยินดีต้อนรับทุกคนนะครับ วันนี้น่าจะอุ่นหนาฝาข้ามกว่าปกติเล็กน้อยนะฮะ ปกติ น่าจะมีประมาณสักแบบ 7-8 คนนะอ่ะ แต่ [เสียงกระแอม] ไม่เป็นไร ก็อยากให้อยากให้ทุกคนอ่า มาฟัง มันก็มีประโยชน์แหละ เราเราคิดว่าเราอยากจะพูดถึงสิ่งที่มีประโยชน์ให้น้องๆ ทุกคนนะครับ มากน้อยอีกเรื่องอ[เสียงกระแอม] ที่ไลฟ์ ถ้าใครมีคอมเมนต์อะไรก็พิมพ์มาได้เลยนะครับ มีคำถาม หรือว่าอ่า ใครอยากจะแชร์อะไรก็อ่า มาเล่าให้ฟังได้นะครับ ยินดีต้อนรับนะครับ ex ใหม่ in ทนใหม่ หรืออาจจะ in ทนเก่าก็แล้วแต่นะครับ ไม่รู้วันนี้อาจารย์อาจินจะแวะมาด้วยหรือเปล่า ไม่เป็นไร ก็เดี๋ยวเราเริ่มกันไปพลางๆ ก็แล้วกัน อุ้ย อุ้ย อุ้ย แล้วจะไปกดปิดทำไมเนี่ย เกือบไปละ นะ โอเค เดี๋ยวขออัดก่อนนะ โอเค ก็ยินดีต้อนรับทุกท่านนะครับ เข้าสู่ไลฟ์สมของเราในวันนี้ ซึ่งหัวข้อที่เราจะพูดในวันนี้เราก็ได้แจ้งไปแล้วนะครับว่า เราจะพูดเรื่อง MI นะครับ แน่นอนว่าเราจะ เราจะสร้างสไลด์ไปด้วยกันแบบนี้แหละนะ ก็เดี๋ยวเรามาค่อยๆ ฟังไปด้วยกันแล้วกันว่ามีประเด็นอะไรที่ผมอยากจะพูดบ้างในวันนี้ นะครับ แล้วก็แน่นอนว่าเพจเราเป็นเพจ EKG เนาะ เราก็ต้องพาไปดู EKG อยู่แล้ว แต่ว่าในนี้ไม่มีอะไร เพราะงั้นน่าจะเป็น Content ปริงนะครับ ไปเกาะกับอ่า บล็อก ดร. Smit ซึ่งอ่า แน่นอนว่าเราขอครั้งเดียวใช้ตลอดไปนะครับ เพราะว่าเราเคย เราเคยคุยกันด้วยทั้ง verbal แล้วก็มีลายลักษณ์อักษรวงเล็บในอีเมลแล้วว่าเราจะขอใช้ content เอามาสอนเพื่อสาธารณประโยชน์ ซึ่ง ดร.สมิ ก็บอกว่า ยินดีไม่ต้องขอก็เอาไปใช้ได้นะ เพราะฉะนั้นเราก็ assume ว่าอ่า ขอเป็น content ปริงแล้วกันนะครับ สำหรับอ่า ดร. SM แต่ว่า ก่อนที่เราจะไปตรงนั้น เราขอมาพูดถึงเรื่องประเด็นหลักกันก่อนนะครับ ในเรื่องของ MI ว่าเราอยากให้ intern extern เนี่ยรู้อะไรบ้าง เราจะเริ่มไปตั้งแต่ Concept ไปเลยนะครับ คิดว่าหลายๆ คนอาจจะเคยอ่านหรือเคยได้ยินในเรื่องของ Universal Definition ของ MI เนาะ คือมันค่อนข้างกว้าง เมื่อเราพูดถึง MI, Myocardial Infarction หรืออ่า Injury ก็ตามนะครับ Cardiac Injury หรือ Infarction คือตัว i เนี่ยมันแทนได้ 2 อัน แต่ว่าโดยปกติแล้วเวลาเราใช้คำว่า MI เนี่ยเราจะสื่อถึง Cardiac Infarction เนาะ แต่ว่าอย่างไรก็ตามนะครับ อย่างไรก็ตาม MI เนี่ยเนี่ย มันไม่เท่ากับ ACS นะครับ พิมพ์ไม่ติด MI ไม่เท่ากับ ACS อันนี้คือโคตร P.I.D. for อันที่ 1 นะ คือใน paper Universal Definition ของ MI เนี่ยเค้าบอกว่าอ่า ถ้ามี Troponin positive ถ้ามี Troponin positive คือคนไข้มี MI ใช่มั้ย แต่ประเด็นคือ MI เนี่ยมันไม่เท่ากับ ACS นะครับ MI มันไม่เท่ากับ ACS ถ้าเราบอกว่า อันนี้ This is a MI This is a MI นะครับ ACS อ่ะมันเป็น มันเป็น subset มันเป็น อ่ะ แล้วทำไมกูใช้สีขาวเขียวก็ได้อ่ะ ACS เนี่ยมันเป็นแค่ส่วนหนึ่งเท่านั้นเอง ของ MI เพราะฉะนั้นอ่า Concept แรกที่เราต้องเข้าใจคือ Troponin positive ไม่ใช่ ACS คือมันมี Myocardial Injury จริง มันมีกล้ามเนื้อหัวใจที่มันบาดเจ็บจริงๆ ซึ่งอาจจะเกิดจากการขาดเลือดหรือไม่ใช่ก็ได้ แต่ว่าอย่างไรก็ตามเวลาที่เราเรียนที่เราพูดถึง STEMI หรือ Non-STEMI หรือ Unstable Angina เนี่ยมันหมายถึง Acute Coronary Syndrome ซึ่งมันเป็นแค่แค่ส่วนเล็กๆตรงนี้เท่านั้นนะครับ คือถ้าเกิดว่าเราเคยอ่านตัว paper definition ของ MI เค้าจะบอกว่า MI มี 5 type 1 2 3 4 5 ซึ่งถ้าเราพูดถึง ACS เนี่ยมันคือ 1 ใน 5 เท่านั้นเอง คือ MI Type 1 MI Type 1 คืออะไร MI Type 1 คือ Acute Park Rub มี อ่า มี plaque ใช่มั้ยมี plaque แล้วก็มี มี อ่ะเออคือพอมันมี Atherosclerosis ปุ๊บแล้วมันเกิด อยู่ๆเกิดเป็นแผลแตกโพะขึ้นมาแล้วก็มี Plate Aggregation อันนั้นน่ะคือ Acute Park Rub ซึ่งมันคือ ACS แต่ถ้าสมมุติว่าคนไข้มาด้วย SVT เป็น Tachycardia Rate สัก 170 มาแล้วเราไปเจาะ Troponin มันก็ขึ้นแน่นอน มันขึ้นเพราะว่า Tachycardia เกินไปมันทำให้แบบอ่า Coronary Blood Flow มันอาจจะลดลง เพราะว่าบีบเร็วเกินอาจจะไม่มีเวลาแบบ Ventricular Filling Time ไม่เพียงพอ หรือว่าอ่า Myocardium มันมี Oxygen Demand มากขึ้นเมื่อ Demand กับ Supply มัน Match Match กัน Troponin มันก็ขึ้น เพราะว่ามันก็จะมี Injury เกิดขึ้น มันไม่พอ เออพอมันไม่พอ Troponin มันก็ขึ้น Troponin มันก็ขึ้น อันเนี้ยเป็นพวก Demand Supply Mismatch มันเป็น Type 2 เพราะฉะนั้น Concept แรกที่เราจะต้องนึกถึงก็คือ Troponin positive ไม่ใช่ ACS ไม่ใช่ว่าคือหลายๆครั้งอ่ะพอเราทำพอเราไม่รู้คนไข้มาด้วยอาการอะไรก็ตามทำ EKG แล้วอ่านได้หรือไม่ได้อาจจะ Normal หรือว่าอ่านไม่ออกไม่รู้แต่ว่าเจาะ Troponin แล้วมันขึ้นปุ๊บทุกคนจะตั้งไว้ อันที่ 1 เลยคือ Non-STEMI ซึ่งเอาจริงๆไม่ใช่เฉพาะน้องครับ เป็นเหมือนกันหมดไม่รู้ทำไมนะครับไม่รู้ทำไม แต่ว่า Concept นี้เป็น Concept ที่เราต้องระลึกไว้ก่อนว่าคนไข้มาด้วยอะไร บางคน Sepsis ไข้ 3 ก้าปวดท้องท้องเสียขี้แตะคือมี Localized Source ชัดเจนมี Source of Infection ชัดเจนเหนื่อยหายใจไม่อิ่ม Tachycardia 140 ทำอะไร EKG พอบางทีมีเชหน่อยผมหยอด Troponin ไปด้วยมันก็ขึ้นมั้ล่ะมันก็ขึ้นบางที 10 Septic Shock BP BP Coronary Supply ไม่พอคนไข้ก็มี MI แต่ก็เป็น Type 2 ก็คือเป็น Demand Supply Mismatch เพราะฉะนั้นคือก่อนที่เราจะแปลผล EKG ทุกครั้งอ่ะให้เรากลับไปคิดเสมอว่าคนไข้มาด้วยอาการอะไร แล้วเราค่อยมาดูว่าไอ้ Troponin ที่เราส่งอ่ะมันสมเหตุสมผลหรือเปล่า คนไข้ มันดูน่าจะเป็น ACS หรือว่ามันเป็นแค่ Local Injury จากสาเหตุอื่นๆ อันนี้คือ P.I.D. form ที่เป็นหลุมแรกเลยก็คือผิดตั้งแต่ Definition มันเหมือนติดกระดุมเม็ดแรกผิดแล้วมันก็จะไปกันหมด หลายๆครั้งที่เห็นก็คือมันมีการส่ง Troponin อาจจะไม่ค่อยสมเหตุสมผลเท่าไหร่นักนะครับเท่าไหร่นัก เหมือนแบบเราไม่ได้สติ๊กกับอาการที่คนไข้มาจริงๆอ่ะ แบบคนไข้อาจจะมาด้วยอะไรสักอย่างที่ทำให้เราต้องทำ EKG แล้วพอเราเห็นว่ามันมีการผิดปกติอาจจะมี ST Depression หรือว่ามี Invert T หรืออะไรพวกนี้ซึ่งมันอาจจะเป็น True Pathology หรืออาจจะเป็น Secondary Change ที่ไม่เกี่ยวกันก็ได้เราก็ไปหยอด Troponin เออ อะไรแบบเนี้ยพอ Troponin Post ก็บอกว่าเป็น Non-STEMI ซึ่งอ่ามันอาจจะใช่ แต่ต้องบอกว่าไอ้ที่ไม่ใช่ก็เยอะมากเช่นเดียวกัน จะเรียกว่า 50 50 เลยก็ไม่ผิดนะครับก็ไม่ผิด ซึ่งถ้าเกิดเราบอกว่าเรา Miss Diagnosis 50% ถามว่าเยอะมั้ยคือโคตรเยอะเลยนะสำหรับทางการแพทย์เราเนี่ยแค่แบบ 5% 10% เองมันก็เป็นตัวเลขที่เยอะมากๆแล้วนะครับ เพราะฉะนั้นเนี่ยให้ระลึกไว้เสมอ ACS เป็นแค่วงเล็กๆของ MI นะครับ ACS เป็นแค่วงเล็กๆของ MI เท่านั้น อันนี้เป็นประเด็น ประเด็นต่อมานะครับ ประเด็นต่อมาก็คือ อ่ะ Shift Complaint เนาะ อย่างที่บอกไปคือเราอ่าน EKG เนี่ยเราต้องเราต้องเอามา Correlate กับอาการคนไข้เสมอ คนไข้มาด้วยอะไรกันแน่เออแล้วเราตรวจส่งตรวจไปเราคาดหวังว่าเราจะเห็นอะไรไม่ใช่ทำไปงั้นเนาะ ไม่ใช่ทำเป็นอย่างงั้น เพราะฉะนั้นเนี่ย คือเราเข้าใจว่า MI คือโรคที่ทุกคนกลัว ทุกคนไม่อยากหลุด ทุกคนไม่อยากหลุด Acute Coronary Syndrome ขอใช้คำว่า Acute Coronary Syndrome ดีกว่าเพราะว่า MI มันกว้างไปทุกคนไม่อยากพลาด Acute Coronary Syndrome โดยเฉพาะอ่าหลุด STEMI เนาะ หลุด STEMI นี่บางทีก็เป็นเรื่องใหญ่นะครับ หลุด Non-STEMI ยังพอว่าเพราะว่ามันรอได้นะมันรอได้ เราเข้าใจว่ามันอันตราย แต่ว่าเราก็ต้องกลับไปด้วยว่าโอเคคนไข้มาด้วยอาการที่มันดูจะเข้าได้มั้ยอ่ะ หลายๆครั้งเนี่ยมันเป็นแบบอ่ะถ้า Plan Angina ชัดเจนอันนั้นน่ะมันโอเคใช่มั้ย กลุ่ม Angina Equivalent โดยเฉพาะ Epigastric Pain อันนี้อันนี้ค่อนข้างสำคัญนะสำคัญโดยเฉพาะในผู้สูงอายุเจอบ่อยแล้วก็ Miss บ่อยนะครับ อ่า อูบ ไอ้วูบเนี่ยจะเจอบ่อยกับ Inferior Wall เพราะว่า Inferior Wall มันทำให้ Bradycardia ได้เยอะ บางคนไม่มีอาการเลยโดยเฉพาะแบบคนสูงอายุหรือโดยเฉพาะผู้หญิงอ่ะไม่รู้ทำไม แต่ว่าอูบมาเราก็ต้องเล็งให้ดีนะครับ วูบมาก็ต้องเล็งให้ดีว่ามี Inferior Wall หรือเปล่า คือเราจะต้องอยากหาก่อนเราต้องอยากหาก่อนถ้าเกิดว่าเราไม่อยากหามันก็จะ ไม่เห็นเนาะ EKG มันเป็นแบบเนี้ย อื Shoulder Pain Shoulder Pain เนี่ยชอบเจอในหนังในนิยายปวดไหล่มาอย่างเดียวแล้วก็แบบพระเอกหรือนางเอกเฮ้ยมันเป็น Typical Presentation ได้นะเออเอาจริงๆเคยเจอ 1 เคสถ้วนตั้งแต่นับตั้งแต่เป็น Resident 1 มาก็แบบเอ่อ 11 ปีโดยประมาณ 11 ปีโดยประมาณเราเจอ Isolated Shoulder Pain แล้วเป็น MI เป็น ACS 1 เคส 1 เคสคือโอเคระวังได้แหละแต่ว่าก็ไม่ต้อง Overthinking ไปมากนักนะครับแต่ว่าอย่างไรก็ดีเราก็ไม่รู้ว่าใครจะซวยเนาะ >> เจอได้ครับเจอได้ Jaw Pain เจอเจอเจอบ้าง Jaw Pain เจอบ้างส่วนตัวคิดว่าพอๆกับ Shoulder Pain คือเหมือนแบบใครเคยอ่าน ดร.โอเคมันจะมีแบบผู้หญิงปวดฟันปวดฟันแล้วแบบเธอเป็น Content Creator เป็นบล็อกเกอร์ชิมอาหารแล้วบอกว่าร้านนี้ไม่อร่อยรีวิวไม่ดีไปร้านนี้ร้านนี้ก็ไม่อร่อยรีวิวไม่ดี แล้วปรากฏว่าไปเจอบอกว่าเฮ้ยเนี่ยอยู่ๆคุณก็รับรถเปลี่ยนไปใช่มั้มาทำ EKG เจอ Inferior Wall MI แบบ What อันนี้มันไม่ อันนี้ก็เวอร์ไปนะครับอันนี้ก็เวอร์ไป คือ Jaw Pain เจอได้แต่ว่าส่วนตัวคนที่รับรถเปลี่ยนแล้วเจอ Inferior Wall จริงๆ อันนี้ยังไม่เคยเจอนะครับยังไม่เคยเจอ แล้วก็ไอ้ไๆประเด็นที่สำคัญเนี่ยคือ Epigastric Pain บางคนมันดูไม่เหมือน MI เลยทำ EKG แล้วไม่เปลี่ยนก็แบบอ่าฉีดยา Opioid ดีขึ้นกลับบ้านไอ้แบบนี้ไม่ว่ากันไม่ว่ากัน แต่เมื่อไหร่ก็ตามที่คนไข้กลับมา IT เมื่อไหร่ก็ตามที่มันเป็น Unplanned Revisit คือเขากลับมาโดยที่เราไม่ได้ตั้งใจว่าจะให้เค้ากลับมาเนี่ยมันมันเป็นสิ่งที่เราจะต้องโฟกัสเป็นพิเศษนะว่าแบบ เอ๊ะรอบที่แล้วมีใครหลุดอะไรไปหรือเปล่า ถ้าเป็นเราตรวจเองก็เราหลุดอะไรไปมั้ยถ้าเกิดว่า อ่าไม่ใช่เราตรวจก็มันก็ไม่แน่เนาะว่ามันอาจจะมีอะไรที่เล็ดรอดสายตาคนตรวจคนแรกไปหรือเปล่านะครับ อย่าเพิ่ง คืออย่าเพิ่งน็อตหลวมก็แล้วกันเอาง่ายๆ คือเราเราเข้าใจเราผ่านเราผ่านจุดนั้นมา ก่อนว่าแบบเอ้ยเป็นกลับมาอีกแล้ว 2:00 3:00 น.อะไรเงี้ยบางทีมันก็มันก็อาจจะควบคุมได้ยากแต่ว่าอย่างไรก็ตาม อ่า Standard of Care ก็คือ Standard of Care นะครับถ้าเกิดว่า IT กลับมาเราจะต้องตรวจให้ละเอียดเป็นพิเศษนะ EKG ซ้ำเอามาเทียบของเดิมดีๆว่ามันมีอะไรเปลี่ยนแปลงไปมั้ยนะครับ แล้วก็อย่างที่บอกคือเราต้องเล็งให้ดีบางทีการเปลี่ยนแปลงมันไม่ได้แบบมันไม่ได้เยอะอ่ะมันเล็กน้อยก็ต้องสำคัญบางทีบางคนน่ะคนไข้กลับมาอีกรอบนึงแล้วแบบไม่ทำ EKG ด้วยซ้ำฉีดยา Opioid อย่างเดียวแล้วก็ให้กลับอะไรแบบนี้ซึ่งอันนี้ก็เป็นสิ่งที่ไม่ควรทำนะครับไม่ควรทำ แล้วก็ถ้าสมมุติว่ามาด้วย Complaint ที่มันเป็น Non Cardiac แบบจ๋าไปเลยอ่ะแบบปวดท้องท้องเสียเป็นไข้ไอ้ๆไอ้พวกเนี้ยบางทีเราคงต้องนึกถึงพวกแบบ Tachycardia หรือว่า Secondary Change ที่เป็นแบบจาก Secondary MI จาก BP Drop อะไรพวกนี้ด้วยนะครับ หรือว่าแม้กระทั่งไอ้ Anaphylactic Coronary Spasm หรือ Syndrome อ่ะก็นานๆเจอทีก็เจอได้นะครับ อ่ะแล้วก็อ่าทีนี้มันจะมีอันนึงก็คือ Heart Failure นะคือคนไข้ Heart Failure จะ Complaint เรื่อง Pain ได้แต่ว่ามันจะเป็นแบบ Chest Discomfort มันจะไม่ใช่ Typical Angina แล้วก็ส่วนใหญ่จะเด่นแบบคือคือมันจะเป็นแบบ Discomfort ตอนนอนก็คือเป็น Orthopnea ซึ่งแน่นอน Heart Failure เจาะ Troponin ขึ้นครับขึ้นอยู่แล้วยังไงก็ขึ้น บางคน Rising ด้วย Rate เกิน 20% ด้วยเพราะว่ามันแบบมันบางทีมันแย่ มันแบบใส่ Tube R Fail อะไรเงี้ยซึ่งมันเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นได้นะแต่ว่าถามว่ามันเป็น Non-STEMI with Heart Failure แบบเป็น Non-STEMI High Risk มั้ใช่มั้เพราะว่าถ้าเกิดเราไปดู Guideline ACS ก็จะบอกว่าเอ้ย Non-STEMI ถ้าเกิดว่ามี Failure ด้วยนี่คือ High Risk นะแต่ไอ้ตรงเนี้ยมันค่อนข้างจะแยกยากว่าเอ้ยคนไข้เป็น Non แล้วมี Heart Failure หรือคนไข้เป็น Heart Failure แล้วมันมี Myocardial Injury ไอ้อันเนี้ยก็บางทีถ้าเกิดว่าเราไม่มีประวัติเลยเรา Assume ไปก่อนไม่ผิดนะไม่ผิดแต่ว่าเฮ้ยบางคนแบบประวัติชัดเจนแบบ Ischemic Cardiomyopathy EF 20 มาทุกเดือน อ่า Heart Failure ทุกเดือนจะมา Non-STEMI ทุกเดือนไม่ได้เออคือยิ่งหลายๆคนมาแล้วด้วย Cat แล้ว Normal Coronary มันก็มันก็ควรจะต้องตัดไอ้พวกนี้ออกไปได้และว่าเอ้ยไม่ใช่นะ หรือว่าเออหลายๆคนแบบตอนแรกไม่รู้ประวัติก็ Refer Normal Coronary ส่ง Cat ไปปรับยาโรงพยาบาลใกล้บ้านใช่มั้เพราะว่าพวก Ischemic Cardiomyopathy พวกเนี้ยมันเป็น Medication เป็นอ่า ACE Inhibitor ไป อ่า Spironolactone ไป Beta Blocker ไป SGLT2 Inhibitor ไปก็แล้วแต่ แล้วก็มี Furosemide ก็บางทีเค้าก็อาจจะแบบโอเค งั้นคุณไปปรับยาโรงพยาบาลจังหวัดก็ได้โรงพยาบาลจังหวัดก็มียาแต่ว่าบางทีไอ้ประวัติไปไม่ถึงคือหลายๆเคสอ่ะตอน Refer Refer Out IHDIC disease จน Cat Normal กลับไป Follow up 3 ปีมันยัง IHD อยู่เลย IHD มาเรื่อยๆซึ่งแบบเออคือเราเข้าใจว่าหลายๆครั้งอ่ะมันก็ไม่มีเวลา Review ประวัติหรอกอื แต่ว่าถ้าเคสไหนที่แบบว่าอ่า มันเคยได้ส่งไปแล้วอ่ะอาจจะต้องตามนิดนึง ต้องบอกว่าเข้าใจเพราะว่าเราเป็นคนหน้างานเราเข้าใจกันว่าหน้างานมันมี Limitation อะไรบ้าง แต่ว่าคือไอ้เรื่องไอ้เรื่องตามประวัติบางทีไอ้ไอ้ที่จำเป็นว่าจำเป็นนะครับเพราะเวลามันมีปัญหามาสุดท้ายแล้วอ่ะหลายๆครั้งมันก็ไม่ใช่ข้อแก้ตัวอย่างเช่นยุ่งมากจนทำให้เราทำอะไรที่ต่ำกว่ามาตรฐานอันเนี้ยคือไปแก้ตัวในศาลไม่ได้เออเพราะว่าหน้าที่เราคือ Basic หน้าที่ เราคือทำให้ตามมาตรฐานทางการแพทย์เท่าที่ทรัพยากรจะเอื้ออำนวยนะงั้น ถ้าจำเป็นต้องตามประวัติก็ก็ต้องนะครับ ถ้ามันอ่าเคย Cat แล้ว Normal Coronary แล้วก็ก็ Failure ไปไม่คือคือไอ้เคสแบบเนี้ยส่วนตัวไม่เจาะ Troponin BCM มีประวัติ Cat แล้ว Normal Coronary เรียบร้อย EF 20 30 Heart Failure ทุกเดือน เจาะทำไมขึ้นแล้วไงเราจะเอาคนไข้ไป Cath ซ้ำมั้ยก็ไม่มันทำให้เราหลงทางแล้วก็เสียเวลากับการไปโฟกัสที่จะรักษาคนไข้มัวแต่แบบเอ้ยต้อง Refer ต้องไปอ่า Consult Cath นู่นนี่นั่นเป็น Non-STEMI with Heart Failure High Risk นะต้องรีบ Refer ซึ่งบางทีมันไม่ใช่เลยบางทีมันไม่ใช่เลยอันเนี้ยก็ก็เป็นประเด็นที่เราเจอบ่อยๆแต่ว่าถ้าเกิดครั้งแรกเป็น Denovo อ่าไม่ว่ากัน บางทีบอกไม่ได้แต่ว่าในหลายๆเคสก็ถ้าหลายๆคนเหมือนเมื่อกี้เห็นมี IN 3 เนาะบางคน อ่าเคยไปอบรม Echo มาทำ Echo เป็นเราเห็นแล้วโอเค Global Wall Hypokinesia Wall บางจ๋อยเลยบีบแย่มากทุกไม่ได้เป็น Regional Wall อืมไอ้พวกเนี้ยแนวโน้มที่มันจะเป็นแบบกลุ่มที่เป็น Non-Ischemic หรือว่าเป็น Chronic Triple Vessel อะไรพวกนี้ก็สูง แต่ว่าเข้าใจว่าถ้าเป็น Visit แรกก็ส่วนใหญ่ก็รู้เอาไม่ได้นะส่วนใหญ่ก็รู้เอาไม่ได้ อ่ะ ทีนี้ต่อมาก็คือในเรื่องของอ่า ST Elevation ไม่เท่ากับ STEMI จริงๆ อันเนี้ยเราเคยเราเคยพูดกันไปแล้วแบบ 1 Lecture ใหญ่ๆเลยอ่ะขอลองหานิดนึงว่าเรามี เรามีสไลด์เก่ามั้แต่ว่าเดี๋พูดไปเรื่อยๆ ก็คือ [เสียงสูดหายใจ] หลายๆคนน่ะปักใจอย่างเดียวว่า ST Elevate STEMI ST Elevate STEMI โดยที่ไม่ ได้สนใจว่าคนไข้มาด้วยอะไรแต่ว่าพอ ST Elevate ปุ๊บจะเอา STEMI อย่างเดียว ที่ผมเจอบ่อยๆก็จะเป็นอารมณ์แบบ Sepsis มาด้วยไข้ ไข้ 40 ไข้ 39 Pulse เร็ว 140 ก็ทำ EKG ซึ่งอันนี้ไม่ได้ติดอะไรเพราะว่า Tachycardia เราก็ต้องทำ EKG เพราะว่า Pulse Out แบบ Tachycardia อันนี้ไม่มีปัญหา ปัญหา ก็คือ เราเราดันไปบอกว่ามันเป็น STEMI ทั้งๆที่มันเป็น Bradycardia อะไรแบบเนี้ยเออซึ่งอ่ะไหนๆก็ไหนๆแล้วก็เปิดขึ้นมาให้นิดสักวบนึงก็แล้วกันครับ คือ ST Segment Elevation เราแบ่งหลักๆ เป็น Ischemic กับ Non-Ischemic Related นะก็ คือ Ischemic Change กับ Non-Ischemic Change นะซึ่ง Ischemic Change มีอะไรบ้างอ่า STEMI [เสียงกระแอม] Type 1 MI หรือบางทีเป็น Type 2 ก็ได้ถ้าเกิดว่าคนไข้ Coronary เดิมมันแย่ๆ Spasm ได้ อ่า Dissection ได้ซึ่ง EKG เนี่ยมันแยกมันแยกสาเหตุไม่ได้อยู่แล้วนะครับไอ้พวกนี้ก็คงต้องไปทำ Angio PE ไอ้เนี่ยบางทีก็หลุดเพราะว่าอ่าพอคนไข้ Chest Pain หรือหายใจไม่อิ่มมาทำ EKG มี ST Dep มี Invert T มี ST Elevate ปั๊บก็จะไป ACS อย่างเดียว กลุ่ม Tachycardia ใช่ไหมกลุ่ม Bradycardia อ่า อ่า Helmet Spasm LV Aneurysm อ่ะทีนี้ไอ้กลุ่มสำคัญก็คือแก๊งนี้ที่เรามักจะหลงลืมไปนะครับเรามักจะหลงลืมไป Pericarditis Myocarditis เจอเรื่อยๆนะครับเจอเรื่อยๆบางทีประวัติมา Classic มากคืออารมณ์แบบว่าถ้าออกข้อสอบอ่ะคุณตอบได้แต่ว่าพออยู่ในชีวิตจริงแล้วมันตอบไม่ได้ซึ่งน่าจะเป็นเพราะว่า Mindset มันอาจจะไม่เหมือนกันเนาะ หรือว่าอ่าทำงานมานานแล้วก็เริ่มจะเป็นแบบ ระบบอัตโนมัติไปแล้วอันเนี้ยบางทีบางคนแบบ เฮ้ยนักศึกษาอายุ 20 ปีมาด้วยเรื่อง Acute Diarrhea 3 วันผ่านไป Chest Pain ทำ EKG เป็น Diffuse ST Elevate ถ้าอยู่ในข้อสอบคุณตอบได้แน่นอนว่า Pericarditis แต่พอชีวิตจริง Consult STEMI ก็แบบอ๊ะ อ่าแปลกๆมั้ยแปลกๆมั้ย ก็ก็เอ่อน้องครับมันมันเหมือน Pericarditis มั้ครับอะไรแบบเนี้ยอื แต่ว่าก็บาง ก็ต้องดูความเสี่ยงแหละเพราะว่าบางทีถ้าเป็น Myocarditis แล้วมัน Fulminant อันนี้แย่ๆก็ก็มีเหมือนกันคือถามว่าเจาะ Troponin ได้มั้ยได้นะ เจาะ Troponin ได้มั้ยได้ถ้ามันขึ้นเยอะๆบางทีก็อันตรายเพราะว่า Troponin ขึ้นเยอะๆใน Ischemic ก็ High Risk เหมือนกันเสี่ยงที่คนไข้จะแบบ อ่า Deteriorate ได้ค่อนข้างเร็ว Early Repolarization อันนี้อาจจะต้องไปฝึกดูนิดนึงอ่ะว่าแบบปีไหนเป็นยังไง Bradycardia เป็นยังไงยังไงนะแล้วก็อย่างที่บอก Bradycardia เนี่ยเจอ เจอบ่อยที่เป็น Accidental แล้วก็คนไข้มาด้วยแบบ Sepsis สูงซึ่งพวกเนี้ยถ้ามัวแต่ Consult บางทีเรา Delay ในการที่ Sepsis แล้วมันอาจจะมีผลต่อ Prognosis ของคนไข้ได้ในช่วงระหว่างที่นอนโรงพยาบาลเพราะว่าเฮ้ยพอบอกว่า เป็น Bradycardia ปั๊บเอ้ยพอบอกว่าเห็น Bradycardia เป็น STEMI แล้วบางคนก็อาจจะมือไวแบบ STEMI Aspirin อ่าแล้วถ้า Sepsis ต้องแทงคอแทงขาหรือว่ามีแบบ อ่าอะไรนะ หรือว่าต้องไปทำแผนการอะไรอย่างอื่นมี Shock อะไรพวกเนี้ยบางทีไอ้ยาที่เราให้ไปมันอาจจะเป็นผลเสียกว่าก็ได้เพราะฉะนั้น พยายามพยายามระลึกถึงลักษณะของ Bradycardia ไว้ด้วยถ้าเกิดว่าเจอคนไข้มาด้วยไข้แล้วก็ทำ EKG แล้ว ST Elevate V1 V2 V3 งั้นบางทีบางทีคนรับ Consult ไม่ต้องดู EKG ก็ได้แค่ฟังประวัติแบบแค่ฟังประวัติว่ามาด้วยไข้สูง Pulse เร็วทำ EKG เจอ ST Elevate V1 V2 V3 บางทีเราเดาได้เลย 99% เป็น Bradycardia Syndrome หรือว่า Bradycardia EKG เฉยๆอะไรนี้ได้นะครับอ่ะพวก P.E.M. กับพวก Wolff-Parkinson-White อันนี้บางทีคนไข้ อาจจะแบบ อ่ามาด้วย SVT แล้วก็แบบอ่าทำ EKG แล้วอาจจะ SVT หายแล้วตอนที่มาโรงพยาบาลแต่พอทำแล้วมันเป็น Wolff-Parkinson-White แต่เราอาจจะไม่สังเกตเห็น Wolff-Parkinson-White แต่ไปเห็น ST Depression ไปเห็น ST Elevate ไปเห็น Q Wave ที่ไปเห็น Q Wave ที่เกิดจาก Delta Wave อะไรพวกนี้นะครับ ก็อันนี้ก็จะเป็น Source Infarction Pattern ได้นะครับ Hyper K ก็เป็น ตัวตัวหนึ่งที่อ่า Mimic ST Elevate ได้นะซึ่ง Hyper K นี่จริงๆเรา Lecture ได้ยาวมากๆนะครับยาวมากเราจะไม่ได้ลงรายละเอียดแล้วกันเนาะ Hyper K ไม่ค่อยเจอเท่าไหร่ Hypo Calcemia ก็ยากนะ Arterial Tapping Artifact อันนี้เรายินดีรับ Consult เพราะว่าเราชอบนะครับเก็บเข้า Collection อ่า เอาเป็นว่าเราจะไม่ได้ให้ดูรายละเอียดเยอะก็แล้วกันแต่ว่าพวกเวลาเราเจอเราเจอ Elevate ที่มันดูข้าม Lead นะครับ 1 กับ 2 อ่ะอื 1 กับ 2 เงี้ยซึ่งปกติมันไม่ควรจะข้ามหากันเพราะว่าอ่าทิศทางมันค่อนข้างจะห่างกันเยอะถ้าเกิดว่ามันยกไปด้วยกัน 1 2 3 เนี่ยส่วนใหญ่ก็คือมันน่าจะเป็นอะไรที่มันเป็นโรคที่มันมากกว่าเนาะแล้วก็ Bradycardia ระบบ Bradycardia ใครที่ต้องมาใช้ทุนอยู่แถบอีสานนะครับจริงๆทางเหนือก็เจอเนาะทางเหนือก็เจอได้บ้างอีสานนี่แถวๆกับอ่าอีสานใต้เจอเยอะนะ ครับก็ต้องระวัง คือ Symptomatic Bradycardia มันมีแค่ Arrhythmia มา กับเป็นแบบ Malignant Ventricular Arrhythmia แล้ว Syncopy มาก็คือเป็น Bradycardia Syncope อ่ะถ้าถ้าเกิดว่าไม่ใช่ 2 อันนี้ Pain ไม่ใช่ Symptomatic Bradycardia ถ้า Chest Pain แล้วเห็นน่ะอาจจะต้องระวังว่ามันเป็น Bradycardia Phenocopy คือจริงๆแล้วเป็น STEMI ซึ่งอ่าวันก่อนก็มีน้องส่งมาถามหลังไมค์เหมือนกันเนาะ อีพวก Early Repolarization LVH ที่ Voltage เยอะๆ อ่าไอ้พวกเนี้ยบางที ST มันก็ยกตามได้เยอะแต่ไอ้ไอเห็นแบบเนี้ยถามว่ากลัวใจมั้เออมันมันก็กลัวอยู่แหละอื >> เออบางทีเราเข้าใจไม่นิ่งอืแต่ LVH นะครับ LVH อะไรแบบเนี้ยอ่ะเหมือนมีมีน้องบอกจาก รพช.กันกันดานกันดานนี่คือหมายถึงว่าอยู่ไกลเนาะ Consult Arrhythmia โดนปัดตกบ่อยมากอ่ะอันนึงก็จะเป็นเป็นอันนี้แหละครับก็คือเป็น LVH ก็คือบางทีคนไข้มาด้วยแบบ อ่า Discomfort แล้วก็ทำเป็น Hypertension มานานทำ EKG และ LVH เยอะๆ แบบเนี้ยแบบอ่า S Wave ลึกทะลุกระดาษเนาะ S Wave ลึกทะลุกระดาษเลยแล้วมันก็มี ST Elevate อ่ะคืออันเนี้ยคือ ST Elevate จาก LVH นะมันคือ ST Elevate LVH ซึ่งซึ่งเจอได้ค่อนข้างบ่อยนะครับเจอได้ค่อนข้างบ่อยคือถามว่ามันยกมั้ยยกแน่นอนนะครับเอาไปให้อาจารย์ที่ไหนอ่านมันก็ ST Elevate แต่ ST Elevate นี้ไม่ใช่ MI มันไม่ใช่ STEMI มันคือ ST Elevate จาก LVH เนาะอันนี้เป็น 1 อันที่เจอได้บ่อยมากๆนะครับเป็นอันที่เจอได้บ่อยมากๆซึ่งจุดเด่นของมันเนี่ยก็คือมันจะอยู่อย่างเงี้ยมันจะไม่มี Dynamic Change เลยนะแล้วก็เวลาที่เห็น S Wave หรือ สุดใจนะทะลุลงไปแบบเนี้ยอันนี้จะต้องคิดถึง Condition แบบนี้ไว้ให้ดีๆนะครับคือโอเคไม่มั่นใจ Consult ก่อนได้แต่ว่าถ้าโดนปัดตกอ่ะต้องต้องเข้าใจว่ามันก็เป็นอันที่เราเจอได้บ่อยแล้วส่วนใหญ่พอมันเอามาทำแล้วแล้วมัน Negative ครับมัน Negative บางทีแต่ว่าแต่ว่าบางทีก็ไม่ได้หมายความว่าคนไข้จะไม่ได้เป็นอะไรเกี่ยวกับ Cardiac นะบางทีเราเจอแบบเนี้ยแล้วเป็นแบบ CV AS หรือ CIA AR อะไรพวกนี้ก็มีเหมือนกันอีพวก R Bundle Branch Block เหมือนกันนะครับ อ่าเรื่อง R Bundle Branch Block กับ ACS ก็ต้องพูดนะคือถ้าเกิดว่าผมไม่แน่ใจนะว่าตอนนี้เค้ายังสอนแบบ New Left Bundle Branch Block เท่ากับ ACS มั้ยแต่ว่าแต่ว่าอ่าต้องต้องบอกอย่างงี้ว่าส่วนตัวไม่เชื่อใน Presume New Left Bundle Branch Block หมายความว่ายังไง Presume New คือไม่มีของเดิมแล้วมาทำแผ่นแรกแล้วเจอ Bundle Branch Block แล้วจะบอกว่าอันเนี้ยให้ถือเป็น MI ผมผมไม่เอา นะคือย่ำมากๆย่ำมากๆเราจะเอาต่อเมื่อมันแบบว่าตอนที่มามาที่เราทำแผ่นแรกเป็นตัวแคบแล้วพอ Serial แล้วกลายเป็น Left Bundle Branch Block แล้วมี Chest Pain อันนี้ซื้อเลยนะครับซื้อเลย แต่ว่า Presume New อ่ะอ่า ขอไว้ก่อน Presume New เนี่ยขอไว้ก่อนนะครับต้องไปไปหัดดู Sgarbosa Modified Sgarbosa นะครับเราไม่ใช้ Conventional นะครับชาว ER ใช้ Modified Sgarbosa นะเรื่อง Sgarbosa เราเคยทำ Content ไปแล้วลองไปเสิร์ชดูในช่องได้นะครับเอาจริงๆไอ้ที่พูดมานี่มีอยู่ในช่องทุกอย่างแล้วแหละเอออันนี้ก็คล้ายๆ LVH เมื่อกี้คือถามว่า ST Elevate มมี ST Elevate แต่ว่า ST Elevate ใน Left Bundle Branch Block อ่ะที่ V2 V3 V4 อะไรเงี้ยมันคือ Expected อ่ะ คือมันคือ Finding ที่มันเจอได้ใน Left Bundle Branch Block ที่เป็นปกติของมันมันไม่ได้ผิดปกติ อ่ะอันนี้เนาะูบางทีเราก็จะเห็นอันนี้ที่เหมือน Q Wave ที่มันเป็น Negative Delta หรือว่าเราเจออ่า Invert T หรือ ST Depression อ่าไอ้พวกเนี้ยก็ใครที่ไม่เคยเห็นอ่ะก็ก็จะพลาดต้องต้องดูไว้นะครับต้องดูไว้ Delta Wave ไม่ได้สวยตามตำราทุกเคส นะบางเคสก็หน้าตาอุบาทดูยากก็ นะ EKG ที่ไอ้ไอ้แบบเนี้ยนะไอ้แบบเนี้ยยกยกมั้ยยกเออแต่ว่าไอ้พอพอเรามาดูซีเคสนี้เราโอเคเลย Hyper K แบบจ๋าๆก็ให้ Calcium ไปก่อนนะครับ Calcium อ่าเราไม่ให้ทีละแอมป์นะฮะถ้าเกิดว่า EKG มัน Change มาต่ำตาแบบนี้แล้วกรุณาให้ทีละ 3 แอมป์นะครับให้ทีละแอมป์มันไม่หายแล้วเดี๋ยว มันจะอันตรายนะครับกรุณาให้ทีละ 3 แอมป์แล้วก็ 5 นาทีถ้าไม่แคบเอาไปอีก 3 แอมป์นะครับ แล้วก็รีบๆให้แบบ Insulin Regular Glucose Bicarbonate ให้หมดนะฮะถ้ามันสูงเยอะๆจน EKG Change แล้วก็ใส่ไปได้เลยเต็มที่ อันนี้ Short QT ให้แค อ่าต้องบอกว่า รพช.เนี่ยเจอน้อยนะไม่ไม่รู้เจอน้อยมั้แต่ว่าได้รับ Consult ค่อนข้างน้อยเพราะว่าเราจะเจอ Hyper K ในคนที่เป็น CA อ่าคนที่เป็น CA เราถึงจะเจอ Hyper K ที่แบบหนักๆจน EKG Change ได้ขนาดเนี้ยแบบเราก็จะเจอ Diabetic Cardiomyopathy ที่เป็น Pancreatic Syndrome แล้วแบบมาด้วย K 18 K 19 K 21 อะไรแบบเนี้ยก็จะเห็นหน้าตาประมาณนี้แต่ว่าในในคนทั่วไปที่แบบเจ็บป่วยเล็กน้อยเราจะไม่เจออะไรแบบนี้ Hypothermia ก็เอ่อไปมีไปหมดสติในโรงน้ำแข็งหรืออะไรแบบนี้มั้งน่าจะเจออ่ะ แล้วก็ Tapping Artifact นะครับในเรื่องของ Artifact เนี่ยโดยปกติแล้วหลักการในการดู Artifact คือเวลาที่เรามีความผิดปกติที่ระยางใดระยางหนึ่งที่เป็น Motion Artifact ถ้ามีแค่ 1 ระยางมันจะ Spread หนึ่งที่ Normal เสมอใน 1 2 หรือ 3 ก็คือใน 3 Lead แรกเนี้ยถ้าสมมุติว่าแขนเราสั่น 1 แขน แต่ว่าอย่างระยางอื่นนิ่งมันจะมี 1 Lead ที่ Normal เสมออย่างเช่นปัญหาอยู่ที่แขนขวาเราก็จะมี Lead 3 ที่ Normal ปัญหาอยู่ ที่แขนซ้ายเราก็จะมี Lead 2 ที่ Normal ปัญหาอยู่ที่ Lead ฟุตเราก็จะมี Lead 1 ที่ Normal เพราะว่ามันจะมี Lead หนึ่งที่ไม่ Electrode เพราะอย่าง Lead 1 คือแขนขวาไปแขนซ้ายมันไม่ Inv ขาเพราะฉะนั้นถ้าเกิดว่าขาขา กระตุก Lead 1 จะ Normal Lead 2 คือแขนขวาลงขาเพราะงั้นถ้าแขนซ้ายกระตุก Lead 2 จะ Normal Lead 3 คือแขนซ้ายลงขาถ้าเกิดแขนขวากระตุก Lead 3 ก็จะ Normal นะอันนี้คือคือวิธีการดู Artifact ที่เกิดจาก 1 ระยางนะครับไอ้แบบเนี้ยถามว่าเคยเคยเจอกระทั่งเคสที่ เป็น Arterial Tapping Artifact แล้วได้ STEMI ด้วยนะได้ STEMI ไปเลยซึ่งโชคดีที่ ไม่เกิดอะไรขึ้นแต่ว่าเราต้องบอกว่ามัน Potential ที่จะดูได้ค่อนข้างสูง เพราะฉะนั้นถ้าเกิดว่าเคสไหนที่มันดูแปลกๆคือถ้าเราคิดว่ามันแปลกๆอ่ะให้ทำซ้ำนะอย่าฟันธงด้วย EKG แผ่นเดียวเด็ดขาดถ้ารู้สึกแปลกๆไม่ว่าจะแปลกยังไงก็ตามทำซ้ำเออแหมพยาบาลจะบ่นก็แบบขอโทษพี่เค้าไปแล้วกันแต่ว่าขอเถอะนะขอเถอะบางทีบางทีแบบอย่างผมเงี้ยบางทีอยากให้เขาติด Lead เพิ่มหรือว่าเอ่อปริ้นออกมาแล้วแบบมันเรามาดูปุ๊บมันไม่สวยแต่ว่าเถอะแล้วอ่ะเก็บแล้วอ่ะบอกพี่ผมขอโทษนะแต่ว่าผมขอใหม่ได้มั้ยอะไรแบบเนี้ยเพราะว่ามันแปลผลไม่ได้เนาะ EKG เป็นสิ่งที่ Garbage In Garbage Out คือถ้าเกิดว่าเรา Input ข้อมูลที่ไม่มีคุณภาพอ่ะคือเหมือน EKG ที่มันไม่ดีอ่ะเรา Input เข้ามาสิ่งที่เราแปลผลออกมามันก็จะเป็น Garbage เหมือนกันเป็นขยะเหมือนกันเราต้องการข้อมูลที่มีคุณภาพเพื่อที่จะแปลผลออกมาให้มันได้คุณภาพถ้าไอ้ที่ออกมาไม่เป็น Artifact แล้วเราแปลผลไปทั้งๆ แบบนั้นโอกาสที่มันจะ Error หรือพวกนี้มันก็สูงนะครับ อ่ะเรื่องเรื่อง ST Elevate ไม่เท่ากับ STEMI ก็ประมาณนี้่นะครับประมาณนี้อันเนี้ยก็เป็น P.I.T. ที่เราเจอได้เรื่อยๆนะเป็น P.I.T. ที่เราเจอได้เรื่อย อ่ะ มีมีใครมีประเด็นอะไรก็พิมพ์มาได้นะครับทีนี้เดี๋ยวเราพาไปดูอ่า บล็อก ดร.ด้วย SM กันสักนิดนึงก็แล้วกันใครไม่เคยเข้าเนี่ยคือคลังตัวอย่าง EKG ที่สุดยอดมาก [เสียงกระแอม]ๆ 1 อันนะครับแต่ว่าวันเนี้ยเราจะพาเราจะพาไปดูสิ่งที่เรียกว่า ST Elevate STEMI นะครับใครไม่รู้จะเสิร์ชยังไงเราก็เสิร์ชไปเลย Smit ECG Block ปั๊บขึ้นมามันก็จะขึ้นมาเลยนะครับ แล้วทีนี้เราเลื่อนลงมานะครับเราเลื่อนลงมาแถวตรงที่เป็นเขียนว่า Label ตรงเนี้ยอันเนี้ยคือ Tag ที่เขาทำเอาไว้ว่าเราอยากจะหาอะไรเราก็มาไล่ดูใน Tag นี้อย่างเช่น เราอยากดู Hyper Acute T Wave เราอยากดู Hyper Acute T Wave เราก็แบบมองหาคำว่า Hyper Acute T อันนี้มันเรียงตามตัวอักษรนะเพียงแต่ว่าบางทีมันอาจจะตกบรรทัดแต่ว่าอ่ามันก็จะไล่จาก A ลงมาเรื่อยๆถ้าเราอยากหาตัว H ก็มาดูมาดูตรงกลางๆ H Q อ่ะโหลดไม่มา อ่ะ ทำไมเปิดแถบใหม่ไม่ขึ้นวะอ่ะช่างมันไม่เป็นไรอ่ะไอ้ อย่างเงี้ยมันก็จะมีมีอ่า Scenario ซึ่งทั้งหมดนี้เป็นเคสจริงนะ ครับทั้งหมดนี้เป็นเคสจริงที่เค้าเอามา เดี๋ยวเราลองเปิดให้ดูสักอันแล้วกัน อันนี้ก็ได้ อ่ะอย่างอันเนี้ยก็จะบอกว่าอ่ะผู้ชาย 50 ปี Chest Pain Challenge of Breath นะครับ ก็มาแล้วก็เราก็กดขยายขึ้นมาดูได้ อันเนี้ยเราเราก็จะเห็นว่ามันเป็นอันนี้เป็น the winter มั้งน่าจะเป็น the winter ก็คือเป็นอ่า Point Depression แล้วก็มี Upslope ขึ้นมาเป็น Hyper Acute T Wave ซึ่งจริงๆเราก็จะเห็น ST Elevate ตรง AVL ตรงนี้ด้วยนะซึ่งอ่า the winter ก็เป็นสิ่งที่โดน Miss STEMI ค่อนข้างบ่อยเพราะว่าอ่าเราสังเกต JP ว่าเฮ้ยมันเป็น JP Depression แต่ว่าอ่าไม่ได้สังเกตว่า T Wave เนี่ยมันเป็นมันเป็น Hyper Acute ซึ่งเราพูดกันอยู่ตลอดว่า Hyper Acute T ไม่ได้จำเป็นต้องสูงแล้วก็ไม่แหลมนะครับ Hyper Acute T จะอ้วนนะ Hyper Acute T จะ ซึ่งความอ้วนความใหญ่ของ T Wave อ่ะมันจะขึ้นอยู่กับขนาดของ QRS Complex เริ่มต้นด้วย อืม ซึ่งอ่ะอย่างเคสเนี้ยบอกว่าอะไร 60 ปีมาด้วย Chest Pain Normal Vital Sign เนาะซึ่งอันนี้ถ้าเกิดว่าเรามาดูตึ๊บๆๆๆ สิ่งที่อ่าอาจจะเป็นปัญหาเนี่ยเราจะเห็นว่า V1 มันดูเป็น Q Wave แล้วก็เป็น ST Elevate ร่วมกับ Invert

ซึ่งอันนี้ ไม่ค่อยปกติสำหรับ v1 เท่าไหร่ แม้ว่า v1 จะมี inverse t เป็นปกติ แต่ว่ามันไม่ควรจะเริ่มด้วย q แล้วก็มันไม่ควรจะมี st elevate เนาะ ซึ่ง ดร. Smit อ่ะก็บอกว่าเนี่ย เค้าบอกว่า V2 V3 เนี่ยเป็น Hyper Acute Tve นะ แล้วก็มีลักษณะที่เป็นใบ Basic Down up ของ 3 ด้วย ซึ่งเอาจริงๆ ดูโคตรยาก ถามว่า ถ้าเป็นผม ผมจะเห็น Hyper IQ T Wave มั้ย ไม่เห็นนะ ไอ้ไอแบบเนี้ย ไอ้แบบเนี้ยไม่เห็นนะ บอกเลยว่าให้ตายก็ไม่เห็น แต่ว่า สิ่งที่จะช่วยเราก็คือการซีเรียลครับ ไอ้หลายๆ อันน่ะ ไอ้แผ่นแรกอ่ะไม่เห็นไม่ว่า แต่ว่าเวลาซีเรียลอ่ะ อย่ารอนานนะ อย่ารอนาน แค่แบบ 10 นาที 5 นาที 10 นาที 15 นาที ทำซ้ำได้ และเวลาที่มันเป็นสมyเนี่ย evolution เราก็จะเห็น นะ โหลดไม่ขึ้นอีก อันนี้ก็ถ้าเราถ้าเรามาดู เราก็จะเห็นว่า ST มันเริ่มยกชัดเจนมากขึ้น และ นะ ก็ถ้าใครอยากมาเรียนรู้เรื่อง Hyper Acute T ก็ไปไปเลือกตรงแ็กแag hypert นะครับ แต่ว่าวันเนี้ยที่เราอยากดูก็คือ อ่า กลุ่มที่มันเป็น subter เนาะ เราก็มาหาตรงตัว s นะครับ มาหาตรงตัว s อ่ะ มันก็จะ มีเนี่ย subtle 41 cas subtle la 50 cas subtle lad occlusion 58 cas ซึ่ง อ่า เรามี LA ไม่ไม่รู้แท็กซ้ำบ้างบ้างมั้ นะ เพราะว่าอ่า ช่วงหลังๆนี้ก็ไม่ได้ตามอ่านทุกอัน แต่ว่าอ่า มันก็จะมีส่วนที่เป็น LAAD ก็คือ anterior wall แล้วก็กลุ่ม subtle ที่อาจจะมี wall อื่นๆนะครับ อ่ะ ทีนี้เราเอาอันไหนดี อันนี้แล้วะกัน คืออย่างแบบเนี้ย อ่า โจทย์อันนี้เป็นอะไรนะ ผู้ชายผู้หญิง ผู้หญิง 70 ปีอ่ะ ผู้หญิง 70 ปี ถ้าเกิดเราจำไครที stey ได้ ไกด์ไลน์บอกว่า ST elevate ของผู้ชายอายุน้อยเอา 2.5 ช่อง ผู้ชายอายุเยอะเอา 2 ช่อง ผู้หญิงเอา 1.5 5 ช่องที่ V2 และ V3 นะครับ เราก็จะเห็นว่าอ่ะ เคสเนี้ย JP Elevate 1 ช่อง JP Elevate 1 ช่อง ซึ่งไม่เข้า CRIA Steamy แต่แต่ V1 V2 V3 เนี่ยมันเป็น Qave ไปแล้วนะ มันเป็น Qave ไปแล้ว ถ้าใครตามผมจะรู้ว่า ผมพูดบ่อยมากๆว่า Q ใดๆ ที่ V1 V2 V3 Pologic เสมอนะครับ Pologic เสมอ ถ้าคนไข้มาด้วย Chas Play แล้วก็ต้องคิดถึงว่าคนไข้เนี่ยเป็น steamy เสมอ เพราะว่า V1 V2 V3 เนี่ยปกติมันต้องเริ่มต้นด้วย Rave เพราะว่า V1 V2 V3 มันอยู่ข้างหน้าแล้ว ไอ้ Rave V1 V2 V3 อ่ะมันคือ Septal Depolization ซึ่ง Septal Depolization น่ะมันพุ่งมาข้างหน้า คือมันพุ่งเข้าหาอี 3 lead นี้ เพราะนั้น 3 lead เนี้ย ถ้า sepal b ยังทำงานปกติมัน จะไม่มีทางที่จะเห็น Q Wave ได้เลยนะ เพราะฉะนั้นบางทีใน Bleund BX อ่ะ เราอาจจะเห็นเป็น QS ที่ V1 V2 V3 ได้ เพราะว่าอ่าเลบไอ้ septal phicle น่ะมันเป็นส่วนนึงของเล Bundle B แต่ว่าในกรณีปกติ เราไม่ควรจะเห็นนะ ถ้าเกิดว่าเป็น NAR complex แบบเนี้ยแล้วเราเห็น Q Wave ที่ V1 V2 V3 ไม่ว่าจะเล็กแค่ไหนมันคือ ไม่ต้องเอาไปดูไครทีเรียว่าเฮ้ยมันกว้างเกิน 1 ช่องลึกเกินอ่า 25% 30% อะไรนั่น ไม่ต้องดู V1 V2 V3 3 ไม่ต้องดูแค่เห็นมันคือ pathology นะ อันเนี้ยเป็น steamy ที่ไม่เข้าcrทeria stey แต่ มันเป็น stey เพราะมันเป็น q wave ไปแล้ว แสดงว่ามันเป็น transmural infraction.

[เสียงสูดหายใจ]

นะอ่าก็ Queen of Heart อันนี้ก็เป็น โมเดลอ่าน stey อ่าน omy เนาะ คือสำหรับดิแกก็พยายามที่จะเอาคำว่า omy มาใช้แทนคำว่า stey นานแล้ว เพราะว่าคำว่า steamy บางทีมันทำให้เรา miss diagnosis เพราะว่าหลายๆอันน่ะคือเราต้องบอกว่าสิ่ง ที่เรากลัวคือเวลาที่มันเกิด EKG แบบ steamy อ่ะครับ มันหมายถึงว่า colonary artery อ่ะมัน 100% มัน 100% เค้าก็เลยบอกว่าโอเค มันมีบางแพทเทิร์นว่ะ ที่อาจจะไม่ได้มี ST Elevate ตั้งแต่แรก แต่ว่ามันเกิดจาก 100% ofion ของ colonary artery เหมือนกัน อย่างเช่น The Winter เมื่อกี้ก็ก็ส่วนนึงเนาะ เค้าก็เลยบอกว่าเฮ้ยเราเปลี่ยนเทอมดีมั้ย ถ้าเกิดว่าเราใช้คำว่า OMY อ่ะ เราก็จะไม่หลุด เพราะว่าเราก็จะพยายามมองหาแพทเทิร์น ที่มันดูอันตราย แต่ว่าก็พอถามแกว่าแล้วคนที่ใช้คำว่า Steamy Equivalent ล่ะ แกก็บอกว่าเอ่อ ถ้าเขารู้ว่าเขาดูอะไรอยู่ก็ไม่มีปัญหาอะไรนะครับ เพราะงั้นสิ่งที่เราจะต้องเข้าใจก็คือ e criteria v2 v3 ของ steamy เนี่ย มันใช้ได้เฉพาะในคนที่ wave location ปกติไม่มี lv นะไม่มี y complex นะครับqysว ซึ่งถ้าใครจำได้เนี่ย มันจะเหมือนข้อยกเว้นในว่าคุณห้ามอ่าน เล่นเมื่อมี lvh เมื่อ qs กว้างเมื่อ po ration เมื่อมี q wave เหมือนกันเลยนะ ครับเป็นจริงๆแล้วเป็น criteria เหมือนกันเลยนะครับเป็นข้อยกเว้นว่าเราห้าม apply criteria steamy มาใช้กับอันนี้ jks ใช้ 58 ปีมันได้เชสเพ 3 วัน invvert t v2 ถึง v4 ท t 0 1 นี่คืออะไรอ่าอ่า บวกมั้งไม่ใช่ etg บวก EKG 013 EKG ไม่ change ทp TE ไม่ขึ้นแล้วก็ VF อ่ะอัน นี้ก็คือเล่นใช่มยน่าจะหมายถึงเล่นนะครับ คุณอ่าวิไลวั คือต้องบอกว่า Wellen น่ะ Wellen Syndrome มันคือ TIIA ของ Heart เนาะ ผมพูดเสมอว่ามันเหมือน TIIA ของ Heart ถ้าใครจำ TIA คือของ Stoke อ่ะ Tanent etic attack อ่ะ คือมันเป็นการขาดเลือดแค่ชั่วคราวแล้วมัน Fully recovery แต่ว่ามันแสดงถึงว่ามันมีการตีบที่รุนแรงอยู่แล้วในเส้นเลือดเส้นนั้นๆนะครับ แค่พอเค้าพักแล้วเหมือนพอไมโอคเดียบมันแบบอ่า ต้องการใช้เลือดน้อยลงออกซิเจนลดลงเพนเขาก็หาย แต่ว่าอันนั้นน่ะมันอยู่ในจุดที่อันตรายอยู่และ แต่ว่าใน Volvet เนี่ยทอาจจะไม่ขึ้นก็ได้นะครับท T อาจจะไม่ขึ้นก็ได้เพราะว่ามันขาดเลือดแป๊บเดียวมันเป็น reperfusion T Wave แต่ว่าอย่างไรก็ตามนะครับอ่าอาจจะต้องไปดูด้วยว่า top key ที่ส่งอันนั้นน่ะมันเป็น high sense หรือมันเป็น conventional นะครับ จุดอันตรายคือน้องๆหลายคนที่ต้องออกไปอยู่ รพช.ต้องรู้นะว่ารพช.ตัวเองอ่ะเป็นแบบ high sense หรือ not high sense แล้วแปลผลให้ถูกนะครับ อ่า ไอ้ท็อ highซ่ะมันขึ้นช้ามากบางคนเป็นสมyมา 5 ชม. Q wave โผล่แล้ว top t ยังไม่ขึ้นเลยนะ คือ top t highense เนี่ย 5-6 ชม.ขึ้นไปกว่ามันจะเริ่มขึ้นให้เห็นเริ่ม positive ให้เห็นในขณะที่ถ้าเป็น high sense บางที 2 ช่โมงอาจจะยัง next ได้นะ เคยเจอเคสที่เพนมาแบบ 15 นาทีเจาะ 01 อ่ะ ไม่ขึ้นเลยแบบ 9 เป็น 10 หรืออะไรเงี้ย แต่พอเจาะ 2 ช่มงปุ๊บขึ้นมาเป็น 52 พอเจาะชั่วโมงที่ 3 300 400 อะไรแบบนี้นะ เพราะฉะนั้นอ่าเราต้องรู้ onset ที่ชัดเจนแล้วก็ต้องรู้ว่าอาวุธที่เรามีเครื่องมือที่เรามีอ่ะมันเป็นแบบไหนเพื่อที่เราจะแปลผลให้ถูกเนาะ แล้วก็เวลาแปลผลแบบ rising อ่ะ ไอ้ rising จาก negative เป็น negative อ่ะไม่เอานะ คืออย่างเช่นอ่า ท็อป T ใช่มั้ยเจาะครั้งแรกได้ 10 ครั้งที่ 2 ได้ 20 บอกว่าขึ้น 2 เท่าอันนี้ไม่เอานะ คือมันก็คือ negative นะครับ ไอ้ขึ้น 2 เท่าแบบนี่เราไม่ซื้อนะ มันต้องขึ้นแล้วมันต้อง positive ด้วยเราถึงจะซื้อนะครับ โอเคทีนี้อ่ารูปแบบของ subter anterior war ที่เราอยากจะย้ำเนาะ 1 คือมี Q wave ที่ V1 V2 V3 2 ก็คือเป็น The Winter 2 ก็คือเป็น The Winter แต่ส่วนใหญ่อ่ะ ต้องบอกว่า 90 กว่าเปอ์ไอ้ LAAD Octusion หรือ Anterior Staming อ่ะมันมักจะชัด เพราะว่าโวลตมันเยอะ โวลตมันเยอะเอ้ยอย่าง เงี้ยอย่างเงี้ยคือ hyper acute t แต่ว่าไม่ค่อยแหลม แต่ถ้าสังเกตดู V3 อันเนี้ยมี Q นะอ่ะ V3 แบบนี้มี Q ซึ่ง ไอ้แบบเนี้ยก็ถือว่า significant สำหรับ V3 ถูกมยที่ผมบอกไปว่า Q แม้ว่าจะเล็กแค่ไหนมันคือสิ่งที่ไม่ควรมีอยู่ตรงนี้ เมื่อไหร่ก็ตามที่มันมีอยู่ตรงเนี้ยมีปัญหานะครับ มีปัญหาเนาะ คือสำหรับ anteria war นะสำหรับ anterior wall ดู q wave ที่ v1 v2 v3 ดีๆนะครับ ดูดีๆแล้วก็ระวัง the winter ดีๆ ทีนี้อ่าanียoral warall ปัญหาน้อยเพราะว่าโลtageมันเยอะมันมักจะเห็นชัดนะครับ มันจะติดปัญหาในบางคนที่โวลตมันเยอะไป แล้วเครื่องมันตัดเครื่องมันตัดเป็น 5 มมิลโวลต์เนี่ยสังเกตมั้ยคือปกติแล้วเราจะมี calibration signal อยู่อาจจะอยู่ข้างหน้าหรืออยู่ข้างหลังหรืออยู่หน้าทุกเลยก็แล้วแต่ขึ้นอยู่กับแต่ละเครื่องแต่ละยี่ห้อ Ecalibration signal เนี่ยมันจะต้องสูง 1 ซม.หรือ 10 ช่องเล็กนะ มันจะต้องสูง 10 มม. 1 ซม. 10 มม.เสมอ ถ้าเกิดว่าไอ้แท่งเนี้ยมันมีรูปร่างแปลกๆอย่างเช่นถ้ามันสูง 5 มม. มันคืออาจจะหมายถึงทั้งแถบทั้งแผ่นหรือว่าleีดนั้นมันใช้เกณฑ์ 5 มม.เตอ มิลลิโวลตหมายความว่าความสูงของ qys นั้นความสูงของ st segment ความสูงของtวave มันโดนหาร 2 นะ หรือบางเครื่องมันอาจจะห้อยคำว่า 1/2 เล็กๆอยู่ข้างหน้าว่าอันเนี้ยเป็นหลีกที่โดนหาร 2 มันจะหน้าตาเป็นแบบ อ่า มันจะหน้าตาประมาณนี้ เนี่ยคือคือมันจะห้อยแบบเนี้ย ในบางเคสที่แบบเราเจอว่า LVH เยอะๆแล้วเครื่องมันทอนให้เองอ่ะ คุณต้องสังเกตดีๆนะว่ามันมีไอ้เลขแบบเนี้ยห้อยอยู่หรือเปล่า หรือว่าบางทีไอ้ Calibration Signล อ่ะมันสูงแบบสูง 1 แล้วก็มีมีอีกแท่งนึงที่แบบอยู่อย่างเงี้ยเออคือถ้าอยู่ถ้าเกิดว่ามันมีแท่งแบบเนี้ยแสดงว่า ริม lead เกณฑ์ปกติ 10 มม.มิลลิโวลตแต่ว่า lead โดนหั่นลงมาซึ่งหั่นลงมาเยอะแค่ไหนขึ้นกับความสูงของอีแท่งนี้ถ้าความสูงอีแท่งนี้ 5 มม.ก็คือ 5 มม.มิลลิโวลต บางทีหนักๆหน่อยเราเจอแบบเราเจอแบบเนี้ยก็คือ lead เหลือ 2.5 มม.มิลลิโวลตซึ่งมันทำให้หลายๆครั้งเรา missct เพราะว่า ST elevate มันจะยกไม่ถึงเกณฑ์ ถามว่าเคยเจอ ม.เจอครับเจอเรื่อยๆไม่ได้บ่อยขนาดนั้น แต่เจอเรื่อยๆ.

[เสียงสูดหายใจ]

งั้นเราต้องสังเกตให้ดีกลับไปที่เบสิคเลย อ่ะว่าแบบอีเครื่องเนี้ยมัน setting ถูกม เหมือนเดิมครับ garbage in garbage out ถ้าเกิดว่าข้อมูลที่เราเอามา interprete มันไม่สมบูรณ์สิ่งที่เราinterพีออกมามันก็จะไม่สมบูรณ์นะครับ อ่าพอพูดถึงเรื่องอันเนี้ยบางทีมันก็จะมีประเด็นที่ว่าเราเคยเจอครับว่า อ่าอ่าคนไข้เนี่ย EKG เหมือนเดิมเลยครับ แต่ว่าทำมาแผ่นนึงเป็นอ่าเนี้ย 5 มม. มิลโวลต์พอทำใหม่อยู่เครื่องมันก็แคบเองให้กลับมาเป็น 10 มม. Mil เขาบอกว่าอ่า ST ยกเยอะขึ้น Hyper Acute Twave อะไรแบบนี้ซึ่งอ่าอันนี้ก็เหมือนเดิมนะครับคือ เราเราต้องกลับมาเช็ค Calibration ความ ที่เราเป็น Consultant มานานน่ะเวลาเราเห็น EG Consult เข้ามาเราจะเช็คทุกครั้งผมผมเช็คเป็นนิสัยแล้วว่าแบบ อันเนี้ยทำถูกหรือเปล่า 10 มม.เปอร์ม มิลิโวลตหรือเปล่าสปีดถูกหรือเปล่าสปีดไม่ค่อยผิดแต่ว่าแต่ว่าเกณฑ์ผิดเรื่อยๆนะ ครับเกณฑ์เนี่ยผิดเรื่อยๆงั้นอันนี้เป็นสิ่ง ที่ต้องดูดีๆ โอเคเนาะ อ่ะทีนี้anียorไม่ ยากเท่าinfฟeriaไม่ยากเท่า inferior.

[เสียงสูดหายใจ]

อ่ะคือ ผมกล้าพูดได้เลยอ่ะว่า EKG แผ่นเนี้ยถ้าเอาให้เอาให้หมอสัก 100 คนอ่านอาจจะสงสัย อาจจะอาจจะไอctได้แบบไม่ถึง 10 คน โดยเฉพาะถ้าเกิดว่าไม่ได้ให้ clinical อะไรมา ถ้าให้ให้ clinical change pl อาจจะพอ bias ได้นะ เพราะว่าอันเนี้ย lead 3 มันยกนิดเดียว leadด 3 มันยกนิดเดียว lead 2 แทบไม่ยกเลยนะ แต่สิ่งที่เราเห็นคือเราเห็น reciprocal chain ที่ AVL นะครับ ปัญหาคือคืออะไรปัญหาคือเวลาที่เราไปอ่า ใช้เกณฑ์วินิจฉัย streaming อ่ะ ไอ้ไม่นับ v2 v3 เมื่อกี้เนาะ เจะบอกว่าเอา s elevate อย่างน้อย 1 มม. ติดกันอย่างน้อย2ีดใช่มยซึ่งปัญหาคือบางทีมันโผล่มาลีดเดียวเนาะ อันนี้เป็นประเด็นที่ 1 ประเด็นที่ 2 ก็คือธรรมชาติของโวลต ธรรมชาติของโวลตอ่ะ ไอ้ริมleีด 6 leีด เนี้ยมันจะเตี้ยกว่าleีเสมอนะ โวลตtageมันจะน้อยกว่ากันเสมอแม้ว่าแม้ว่าโดยหลักการแล้วไอ้พวกนี้มันจะโดนติดตัวต้านทานมาแล้วก็ตามมันยังสูงกว่าอยู่ ถ้าใครจำเกณฑ์ของ low voltage ได้แบบ fusion น่ะแล้วมี low voltage เราจะจำว่าริม 5 10 ก็คือริม lead ต้องน้อยกว่า 5 มมต lead น้อยกว่า 10 มม.เราถึงจะถือว่าเป็น low voltage แต่ steam ไม่ดัน ใช้ไครทีเรียเดียวกัน เอ้ยมันมันผิดหลักตั้งแต่ตรงเนี้ยก็คือ ธรรมชาติแล้วอ่ะไอ้การเปลี่ยนแปลงของ ST ST segment หรือ T Wave change น่ะ มันจะเปลี่ยนมากเปลี่ยนน้อยอ่ะมันก็จะขึ้นกับ voltage ของ QRS ในleีดนั้นๆอยู่แล้ว ถ้า QYS ตั้งต้นมันเตี้ยบางทีมันก็จะ ยกได้ไม่เยอะหรือ HER Acute T ก็จะไม่ ได้ยกเยอะมาก ไอ้ไอ้ inferior wall แบบเนี้ยจะมิสได้บ่อยๆ โดยเฉพาะถ้าเกิดว่า โวลageมันเตี้ยกว่าเนี้ยมันก็จะยกน้อยมาก นะครับ เพราะงั้นอ่า จุดสำคัญก็คือเราต้องเราต้องมีต่อมเอ๊ะ อ่ะ คือผมต้องบอกอย่างงี้ว่าผมอยากให้ใครก็ตามที่แบบดูไลฟ์นี้อยู่อ่ะ ลองลองมาลองมา explore เรื่องของตัว suble mi ในบล็อกของ Dr. Smit แล้วคุณจะเห็นอะไรที่มันแบบ คุณจะเห็นอะไรที่มันเป็นแบบเนี้ยเยอะมากๆ นะครับ เซฟไลได้มั้ยอ่าผมไม่ลบอยู่แล้วครับ สามารถกลับมารีรunดูได้เลยไม่ได้มีปัญหาอะไรนะครับ.

[เสียงสูดหายใจ]

นะ inferior จะ miss บ่อยเพราะแบบนี้นะ ครับพยายามสังเกตอ่าleีด 3 กับ AVL ให้ดี ๆ คืออี2ีดเนี้ยมันตรงข้ามกันเกือบ 180 องศเพราะฉะนั้นเนี่ยเราจะเห็น reciprocal change ก็คือเป็น invers t ที่ AVL ได้เกือบ 100% นะครับเกือบ 100% เวลาที่มี อ่าเวลาที่มีปัญหาอะไรหรือเวลาที่แบบมันเป็น steamy inferior wall ที่ยกแบบที่แบบน้อยๆ ถ้าเราเห็น AVL มันมี reciprocal change มันมี invvert t เราต้องระวัง มันอาจจะไม่มันอาจจะไม่ 100% นะแต่ว่าหลายๆครั้งมันช่วยเราได้เยอะหลายๆครั้งมันช่วยเราได้เยอะ เนี่ยอันนี้พอทำซ้ำพอทำซ้ำมันจะเริ่มชัดขึ้นแต่ว่าอย่างไรก็ตามมันไม่ได้ชัดมากในตรงนี้แต่ว่าไอ้ไอ้โพสีorนี่เริ่มชัดและ ไอ้ V2 V3 V4 นี่เริ่มชัดมากขึ้นะ.

[เสียงสูดหายใจ]

มีอันไหนอีกอ่ะ คือถามว่าผมเคยเจอมก็เอาจริงๆ Inferior War เนี่ยเป็นอันที่เจอเจอว่า delay diagnosis เรื่อยๆ เพราะว่าหลายๆครั้งอ่ะ คือทำที่ er แล้วมันไม่ชัด.

>> [เสียงสูดหายใจ]

>> บางทีก็ admit เข้าไปserีal admit เข้าไป offsve แล้วก็มา di ได้ทีหลัง.

[เสียงกระแอม]

ป่ะแพ้อะไรไม่รู้ เอันนี้ไอ้แบบเนี้ยคือเราสอนเสมอว่า q Wave ในleีด 3 อ่ะมันเจอได้เป็น normal อยู่แล้ว แต่ว่าไอ้แบบเนี้ยมันมี ST elevate นิดนึงแล้วก็ AVL อ่ะมันมี ST defens นิดนึงแล้วก็มี Inverse P นะ ซึ่งคำว่า subtle mi ของ Dr. Smit เนี่ยก็คือหมายถึงว่ามันไม่ได้เข้า crทeria steamy ที่ออก AHA หรือ ESC อะไรก็แล้วแต่ เพราะว่าอันเนี้ยยก 1 leีดถูกมั้ยยก 1 leีดซึ่งไม่เข้าแต่ว่าไอ้เนี่ยคือมี 100% ของ colonary artery.

[เสียงสูดหายใจ]

ถ้าเกิดว่าเราไม่เคยเห็นไอ้อะไรแบบเนี้ย เราจะไม่รู้แล้วเราก็จะไม่คิดถึงมันเลยนะ ครับเพราะฉะนั้นอ่า ผมผมอยากจะแบบให้น้องๆแบบพัฒนาต่อมเอ๊ะ ตัวเองแบบขึ้นมาสักนิดนึงว่าเฮ้ยถ้าเราเคยเห็นอะไรแบบนี้มาก่อนเราจะได้แอปได้.

[เสียงสูดหายใจ]

เริ่มโหลดไม่ไปละ เรามีอันไหนที่ดูน่าสนใจ อืม.

[เสียงสูดหายใจ]

อันนี้น่าจะเป็น LA มั้งอนี้น่าจะเป็น LA อืมไอ้ๆแบบเนี้ยไอ้ไอ้ Hyper Acute T แบบเนี้ยไอ้ Hyper Acute T แบบเนี้ยคือ ยากมากนะยากมากเอาตรงๆเอาตรงๆผมเองอ่ะ ก็ไม่กล้าฟันธงเหมือนกันว่าไอ้ไอ้แบบเนี้ยคือ anterior steamy หรือเปล่า เพราะว่ามันดูยากจริงๆแต่ว่าสิ่งที่เราทำ ได้ก็คือซีเรียลครับสิ่งที่เราทำได้คือ ซีเรียลคือผมไม่เคยไม่เคยว่าน้องเวลาที่ น้องวินิจฉัยสมี่ไม่ได้จาก EKT แผ่นแรก ถ้ามันไม่ชัดเราก็ยอมรับว่าไม่ชัดเราไม่ ได้บอกว่าเฮ้ยทำไมยูไม่เห็นวะแผ่นแรกมัน ก็ชัดแล้วแต่ว่าสิ่งที่เราต้องการคือ เรายังเก็บคนไข้ไว้ใกล้ตัวแล้วก็ทำซ้ำ เมื่อจำเป็นอันเนี้คือสิ่งที่ผมต้องการ มากกว่า อ่าอันนี้ซีเรียล 90 วินทีอันนี้ก็เร็วไป อันนี้ก็เร็วไปแต่ว่าพอมาดูของเก่าเราก็ จะเห็นว่าเฮ้ยของเดิมเค้าอ่ะTwนนั้นมันก็ เลยเหมือนกับว่าอันเนี้ยเป็น Hyper Accute T.

[เสียงสูดหายใจ]

อ่ะพอ 4 นาที เริ่มชัดละ 4 นาทีเริ่มชัดขึ้นจริงๆ อันเนี้ก็เหมือนจะยกตั้งแต่แรกแล้วเนาะ อืม.

[เสียงกระแอม]

อันนี้ได้ไนโตรกีซerีนไป ก็ยุบลงเลยยุบลงเลยเพราะฉะนั้นอ่า หลักการ ซีเรียล EKG โดยปกติถ้าสมมุติว่าคนไข้เพนเยอะหรือเราสงสัยในเรื่องของสมyนะครับ 5 นาทีจริงๆก็พอนะครับ 5 นาทีจริงๆก็พอหรือ เพนเยอะขึ้นเพน้อยลงนะครับทำซ้ำเพราะว่า เราคาดหวังว่าเราจะเห็นการเปลี่ยนแปลงไป ตามอาการของคนไข้เยอะขึ้นอาจจะหมายถึง infark มันเยอะขึ้นมันควรจะยกเยอะขึ้น tve สูงขึ้นถ้าplanนน้อยลงเราก็หวังว่าเราจะเห็นเอ้ยเราจะเริ่มเห็น invvert t หรือเปล่าเป็นลักษณะของ reperfusion หรือเปล่า st จะยุบลงหรือเปล่าอะไรแบบนี้นะ สมัยก่อนอาจารย์ผมก็เคยบอกว่าให้เขียน plore ไว้เวลาที่เราสงสัย MI เวลาเพนสกoreแล้วก็ทำซ้ำนะครับเพื่อที่จะ ดูว่าเพนเยอะขึ้นเพนน้อยลงแล้วมันมีผลต่อ การเปลี่ยนแปลงมากน้อยขนาดไหน เนี่ยไอ้แบบเนี้ยก็ลองไปไล่ดูอันนี้เค้า ก็ทำเป็นทำเป็นภาพจิฟมาให้ดูเลยเนาะว่า แบบเนี่ย แต่ว่าจริงๆแล้วการทำ EKG ซ้ำที่ถูกต้อง มันควรจะเป็นเครื่องเดียวกันแล้วก็ติด ตำแหน่งเดิมเนาะบางทีพอเราปลดออกมาแล้ว เราติดไม่ตรงที่เดิมมันก็อาจจะมีการ เปลี่ยนแปลงเรื่อยเล็กน้อยๆได้นะครับถ้า เป็นรุ่นที่แบบใช้ตัวจุ๊บอยู่ก็พยายาม จุ๊บให้มันตรงที่เดิมนะครับพยายามจุ๊บให้ตรงที่เดิม conventional top t ถ้าserียal 01 มี ตารางมั้คือ conventional top t ต้อง บอกว่าไม่มีข้อมูลแล้วครับเพราะว่าเขาไม่ ใช้มาเป็น 10 ปีแล้วไม่มีใครทำ data ปกติ conventional to g top i เนี่ย เรายังสมัยนู้นเค้าให้ซีเรียลแบบ 036 อ่ะ 3 ชม. 6 ชม.เพราะฉะนั้นต้องบอกว่าserีal EKG เอาอาจจะช่วยได้มากกว่าในกรณีที่ถ้าเกิดว่าแลบที่มีเป็น conventional นะครับ ส่วนท็อป I ไปดูยี่ห้อแล้วก็ไปดูตารางของ ESC ครับในไกดไลน ESC มีตารางอยู่ แต่ว่า Top T อ่ะมันมียี่ห้อเดียวเพราะฉะนั้น Top T ที่เป็น Highse น่ะมันมีแค่ตารางช่องเดียวแต่ท I เราต้องไปดูเราต้องไปดู reference ว่าอ่าแลบที่เราใช้ยี่ห้อไหน แล้วก็ไปดูในตาราง เวลาคอเ้าชอบให้ถ่าย Under Sound Heard do Regional War เชื่อถือได้มากแค่ไหน ก็เอาจริงๆมันต้องเริ่มต้นจากว่าถ้าเกิดว่า เราทำแล้วแล้วอ่า Windows มันดูได้นะ ครับมันเชื่อได้มันเชื่อได้ประมาณ 1 มัน เชื่อได้ประมาณ 1 ถ้าเกิดว่าเป็นอ่า steamy จริงเนี่ยต้อง บอกว่าส่วนตัวก็คือ 90 กว่าเปอ์เราก็จะ เห็น regional war ครับถ้าเกิดว่าเป็นมา นานพออย่างเช่นว่าถ้าสมมุติว่า consult มาแล้วบอกว่าเฮ้ยเป็นมา 4 ชมง 5 ชมงแล้ว จริงๆแล้ว EKG มันควรจะชัดนะ EKG มันควร จะชัดโดยปกติถ้า EKG ชัดถ้าถ้าส่วนตัวนะ ผมกับ FOW ที่อยู่กับผมอ่ะถ้า EKG ชัดแต่ แรกอ่ะเราไม่ได้ขอเอโคเราไม่ไม่ได้ขอ under Sound heart เพราะมันชัดตั้งแต่ แรกถ้าขออ่ะแสดงว่ามันอาจจะไม่ค่อยชัดนะ EKT มันไม่ค่อยชัดเาก็เลยขอดูซึ่งถ้า เกิดว่ามันเป็นมานานนานพอจะเห็น Reginal War หรือถ้าเป็นมานานมากๆเป็นของ เก่าและนอกจากเห็น Wall เราจะเห็นว่าวอ มันบางด้วยนะครับปัญหามันจะอยู่แค่เวลา ที่คนไข้มา early มากๆเราอาจจะยังไม่ทัน เห็น regional war motion abnormality regional war motion คือ Systolic DFunction นะครับ Systolic Dysfunction ก็คืออ่ากล้ามเนื้อบริเวณนั้นมันขาดเลือด จนมันไม่มีพลังงานไม่มีออกซิเจนไม่มีพลัง งานที่จะแบบบีบตัวคลายตัวได้แล้วแต่ว่า จริงๆแล้วเนี่ยถ้าเราไปดูในระดับแบบระดับ cellular mechanism สิ่งที่จะเสียก่อน ในตอนแรกอ่ะคือ diolic function เพราะ ว่าอ่า excitation contraction coupling อ่ะครับมันไม่ใช้พลังงานแต่ว่าสิ่งที่ใช้ พลังงานคือตอนเก็บแคลซเสียมกลับเข้า ซพลาสmิrepticulัครับอ่าเพราะว่าไอ้ไอ้ กระบวนการเนี้ยมันใช้ ATP เพราะฉะนั้นมัน จะเกิด CISIC dfunction ต่อเมื่อ แคลเซียมที่เก็บไว้ในเซลล์มันหมดนะฮะถ้า เกิดว่ามันหมดเมื่อไหร่มันก็จะเกิด systolic dysfunction เกิด regional war motion แต่ก็ต้องยอมรับว่าบางทีเอ่อถ้าทำมุมมาดู ยากก็อาจจะช่วยไม่ค่อยได้แต่ว่าอ่าบางที ก็มีดีกว่าไม่มีครับถามว่าเชื่อถือได้มาก น้อยแค่ไหนก็มันขึ้นกับหลาย setting ถ้า เกิดว่า เราคิดว่ามันเก่ามากๆบางทีเราก็อยาก คเฟิร์มว่าโอเคบาง global hypinesia ไอ้ แบบนี้เราก็จะได้รู้ว่าโอเคน่าจะเป็นมา นานแล้วหรือว่าอาจจะเป็นแบบอ่า DCM ที่ เป็น nonemic cost นะครับอะไรแบบนี้มาก กว่าส่วนใหญ่ไม่ค่อยไม่ค่อยเอามาดู in ครับส่วนใหญ่เอามาดู out มากกว่าสำหรับ ส่วนตัวที่ใช้นะส่วนตัวที่ใช้เพราะว่าเรา จะขอดูในกรณีที่มันไม่ค่อยเหมือนหรือมัน แปลกๆ อ่ะชั่วโมงนึงละ เราหลุดมาไกลเหมือนกันเนาะอ่ะโอเคอ่า ดึกแล้วเนาะผมขอประเด็นประเด็นสุดท้าย แล้วกันแล้วก็ใครมีคำถามอะไรที่อยากให้ผม ช่วยอ่านช่วยตอบก็พิมพ์มาได้ประเด็นสุด ท้ายที่ผมอยากพูดถึงคืออ่า คุณเคยวนเม็ดแล้วได้แอดneโมเนียไปเรื่อยๆ มั้ฮะ nonstamy เนี่ยให้อารมณ์เดียว กันเลยฮะคือ เชสpนเป็นแปลกๆเหนื่อยแปลกๆ EKG change นิดนึงท็อป T ขึ้นหน่อยนึงไม่รู้จะไอct อะไรลงถังไปที่ non STY เสมอซึ่ง เอาจริงๆก็ ไม่ไม่ใช่สิ่งที่ดีเท่าไหร่ไม่ใช่สิ่งที่ ดีเท่าไหร่แต่ว่าเราเรามักจะเห็นว่า Non steamy เนี่ยถูก diact ไว้เป็นถังขยะใบ ใหญ่ๆเปรียบเสมือนเนียเลยเปรียบเสมือน นวโมเนียเลย คือมันต้องกลับไปตั้งแต่สไลด์แรกเลยอ่ะ ว่าทponin post ไม่ใช่ nonstamy ก็ทขึ้นได้ hyperension ท t ขึ้นได้มี inflammation อะไรก็ตามนะครับท t ขึ้น ได้ ckd to ทp t ขึ้นได้นะครับถ้าเราไป เสิร์ชดูเราสามารถเสิร์ชได้ง่ายๆเลยว่า f positive ของคoninเนี่ยมีอะไรบ้างฮะเราก็ต้องกลับไปดูด้วยว่าคitionของคน ไข้เราอ่ะมันมีอะไรที่มันดูจะเป็นตัว prespitate หรือเปล่าไม่งั้นเนี่ยคนไข้ จะถูก diact อะไรก็ตาม with steamy with nonstemy เสมอ neumonia with seps with nonstemy faia with nonstemy อะไรแบบนี้ ก็เหมือนเดิมครับย้อนกลับไปดูว่าคนไข้มา ด้วยอะไรแล้วก็โทโปนินที่เราเจาะอ่ะสม เหตุสมผลที่จะส่งหรือเปล่าถ้ามันขึ้นมัน ขึ้นจากอะไรคือต้องบอกว่าโทโปนินน่ะเป็น สิ่งที่จริงๆแล้วอ่ะเอามาไว้รูเอา out เอามาไว้รูเอา out คือถ้าไม่ขึ้นเคลียร์ สบายใจโอกาสที่จะแบบมีปัญหาน้อยมากๆอาจจะ อาจจะยกเว้นเวลเล่นนะงั้นต้องดู EKG ด้วย เสมอนะครับแต่ถ้า EKG ดูอ้าง EKG ก็ดูไม่ มีอะไรท negative สบายใจได้นะครับซีเรียล แล้วไม่ขึ้นอะไรเงี้ยเพราะว่าถ้าต่ำคือ next เนี่ยมันน่าจะ next จริงแต่เวลา โพสต์อ่ะคุณต้องคิดเยอะๆเลยว่าใช่ หรือไม่ใช่เถ้าคนไข้มาเป็น SVT นะคุณไปเจาะท็อปTซียลยังไงมันก็ขึ้นเพราะว่า ฮาร์ด Rate มันเร็วถูกมยหรือคนไข้เป็น าร์บล็อกเจาะท็อป T ขึ้นถ้าสมมุติว่า Compete Boox Hate 30 อะไรเงี้ยเพราะมันbadี้เกิน แต่ถามว่าอันเนี้ยมันเป็น nonstemy ด้วย มั้อ่ะมันก็ไม่ใช่เออแต่แต่เวลาเห็นเห็น hardอกให้หา inferior war เสมอนะครับ เวลาเจอคนไข้แบบฮาร์ดrทช้าวูบมาฮาร์ด rate 40 50 มอง 23 AVF ก่อนเลยว่ายกมั้ยนะ ต้องเป็นรีเฟกนะครับอันนี้ต้องเป็นรีเฟก ESRD typical change Eag no chance to top I top t ค่าคนแค่ไหนอ่าต้อง บอกว่าจากประสบการณ์ส่วนตัวผมอ่ะมันแี่ มากๆเลยครับบางคนเนี่ย stable basine ที่ 40 50 ทนะยกตัวอย่างให้ฟังบางคน stable ที่ 40 50 บางคน stable ที่ 200 เออคือ ถ้าสมมุติว่ามันเหมือน EKG ไม่ change น่ะ อ่าผมคงผมคงต้องบอกว่าถ้าสมมุติว่าเรา สามารถที่จะส่งต่อได้อ่ะครับถ้าสมมุติ สมมุติว่าเราสงสัยว่าเอ๊ะคนไข้อาจจะเป็น แบบ Colonary Artery disease แต่ตอน เนี้ยสมมุติสมมุติซีเรียลแล้วผมคิดว่าไม่ ควรเราเราไม่ควรจะตั้งไว้ว่าเอาค่าไหน เป็นเบสลนให้เราพยายามดูแนวโน้มว่ามันดู ขึ้นหรือมันดูลงจากการซีเรียลไปเลยน่าจะ ดีกว่าว่าเอ้ยแนวโน้มมันดู rising หรือ falling หรือเปล่าถ้าสมมุติว่าแนวโน้ม มันดู stable มันดูไม่ค่อยใช่ ACS แต่คน ไข้แบบplanนมาเรื่อยๆอาจจะต้องลองลองส่ง ไปทำพวกที่มันเป็น non invasive เทสดู ครับไม่ว่าจะเป็นอ่าCTบี้สแกนหรือเอ่อ ถ้าถ้าโง่ๆก็อ่า Exercise State test ไปวิ่งสายพานอะไรพวกนี้ก่อนก็ได้เพราะว่า คนไข้คนไข้ CKD ESRD พวกเนี้ยเ้ามันเป็น แบบ high risk ของ colonary disease อยู่แล้วอ่ะส่วนใหญ่ถ้ามี chest pain ทำ ฉีดมาผมเห็นมันก็ positive เกือบทุกคน น้อยที่จะไม่ positive โดยเฉพาะคนที่ pain typical นะครับหลายๆครั้งก็เป็น unstable แงใจหน้าโดยเฉพาะตอนฟอกไต่อ่าฉีดๆมาส่วนใหญ่ก็ทรปเปิ้ลทิปเปิ้ลทิปเปิ้ลไปหลายราย เหมือนกัน ส่วนตัวส่วนตัวไม่ใช้ค่าใดเป็นพิเศษ สำหรับ ESRD ครับส่วนตัวซีเรียลถ้ามาเร็ว อาจจะต้องซีเรียลนานหน่อยถ้าเป็น High Sense แล้ว ONSET แบบไม่ถึง 2 ช่โมงบาง ทีผมอาจจะซีเรียล 02 แต่ถ้าonsรetมาสัก แบบ 3 ช่โมงก็อาจจะ 01 แต่ถ้าเสร็จมาเกิน 6 ชม.อาจจะแบบลองดูสักทีนึงก่อนแต่ว่า ถ้าสมมุติว่าไตวายส่วนใหญ่จะได้ซีเรียล หมดนะครับถ้าสมมุติว่า 6 ชม. ก็แล้วอยากdischาร์จเร็วก็ 01 เพราะว่า เราอยากดูว่ามันขึ้นหรือมันไม่ขึ้นถ้า เกิดว่ามันกำลังมี ongoing มันค่ามันก็ ควรจะสูงขึ้นเรื่อยๆ ส่วนตัวเลขตอนนี้ที่ยังใช้อยู่ก็ยังคง เป็น 20% อยู่แต่ว่าอ่า ต้องบอกว่าส่วนตัวผมก็ไม่ได้แบบ ไม่ได้ไม่ได้ใช้แบบ 20% เป๊ะๆขนาดนั้นนะ เอาตรงๆใช้ความรู้สึกเอาเพราะว่าหลายๆเคส ที่เราเจอแบบ heart fa มันก็ขึ้นเกิน 20% เหมือนกันคือ rising หรือ falling อ่ะไม่ ได้หมายความว่ามันเป็น ACS มันอาจจะหมาย ถึงว่าโอเคมันมี ongoing injury อะไร อย่างอื่นอยู่ก็ได้บางคน G beat จนขิด เหลือ 5 ขิดเหลือ 6 อะไรแบบเนี้ย บางทีท็อป T มันก็ rising ได้เยอะเหมือน กันครับบางคนก็ขึ้นหลายร้อย คือมันมี ongoing is แหละแต่มันไม่ได้ เป็น Acute Colonary Syndrome.

[เสียงสูดหายใจ]

อ่ะ โอเคอ่าประเด็นของผมน่าวันนี้น่าจะมี ประมาณนี้นะครับน่าจะมีประมาณนี้ก็ อยากให้น้องๆแบบกลับไปดูบล็อก Dr. SM อ่ะในโดยเฉพาะในส่วนของ subter MI ว่า แบบหน้าตามันประมาณไหนเราจะได้รู้ว่าสิ่ง ที่เราควรจะมองหาในแต่ละเคสอ่ะมันคืออะไร เวลาคนไข้ที่แบบมาด้วย pain สิ่งที่เรา ควรจะเล็งมันเป็นยังไงหน้าตา Hyper Acute T ประมาณไหนหน้าตา ST Elevate หน้าตา Q wave ที่มัน significant มันเป็นแบบไหน บล็อกดิมีทุกอย่างนะครับมีทุกอย่างขอแค่ เรากดเข้าไปดูนะครับกดเข้าไปดูส่วนทฤษฎี ต่างๆจริงๆแล้วก็ผมคิดว่าในช่องน่าจะพูด ไปแบบครอบคลุมเยอะมากๆแล้วแหละครอบคลุม เยอะมากๆแล้วแหละ อ่าขอบคุณอาจารย์วรพลครับเจอเจอหนังสือ หรือยังครับเจออาจารย์เจอหนังสือหรือยัง ครับผมเป็นห่วงมากเลย กลัวอาจารย์ไม่ได้หนังสือจะได้ส่งไปให้ มีใครมีประเด็นอะไรอยากถามอยากรู้อยาก แชร์อะไรอีกมั้ครับ เจอแล้วเนาะโอเคครับดีใจด้วยครับ.

[เสียงหัวเราะ]

ดีใจกับตัวเองด้วยครับ โอเคก็ใครเข้ามาทีหลังก็ไลฟ์ไม่ได้ลบอยู่ แล้วนะครับก็สามารถเข้ามาฟังได้ชวนพี่ชวน น้องเข้ามาฟังได้มากด Subscribe กันได้นะ ครับจะถึง 10,000 ซับแล้วอีกนิดนึงนะครับ ก็ช่วยกันทำมาหากินนิดนึงนะฮะตอนนี้ช่อง เราอยู่ที่เท่าไหร่วะ 9,970 แล้ว 9,970 แล้วนะครับอีกนิดนึงจะถึง 10,000 ซับแล้วเนี่ยถ้าคนที่ฟังอยู่ตอน นี้ 50 คนนะครับช่วยกันกดคนละ 1 ซับเราก็ จะถึง 10,000 แล้วนะครับ เอ่อ lลายเซ็นเหรอครับถ้าถ้ามีโอกาสได้เจอกัน ก็ก็เอามาได้ครับ เพราะว่าในล็อตเอาจริงๆแล้วไอ้ที่ไอ้ที่ ส่งๆไปส่วนใหญ่ผมก็ไม่ได้เซ็นเพราะว่าอ่า ผมก็เกรงใจอ่ะผมก็ไม่รู้ว่าแต่ละคนอยากจะ ได้เซ็นเราหรือเปล่าอะไรอย่างงี้ก็เลยแบบ อ่ะถ้ามีโอกาสได้เจอกันตามงานประชุมก็มา ให้เซ็นได้ครับยินดีมากๆครับผม พี่ไม่ห่วงเองหรอกคุณระดับนี้แล้วสบายไป นะถ้าไม่มีอะไรเพิ่มเติมก็ก็ปิดไลฟ์นะ ครับถ้าใครอยากให้พูดเรื่องไหนก็ถ้าไม่ กล้าเม้น์หลังไมค์มาได้นะครับหรือว่ามี AKG ที่แบบว่าอยากเรียนอยากรู้อยากได้ ความเห็นสามารถที่จะส่งหลังไมค์เข้ามาได้ นะครับแต่ว่าอ่าผมไม่ตอบ Consult อีมerนะ เออเพราะว่าปกติแล้ว Inbox เพจจะไม่ได้ เปิดดูบ่อยๆอาจจะวันละครั้งหรือบางทีอาจ จะ 2 วันครั้งนะครับแต่ว่าถ้าเกิดว่าอยาก เรียนอยากรู้ว่าอันนี้ทำไมอาจารย์คดิโอ เค้าไม่เอาครับหรือว่าอันนี้อิเมียแบบนี้ อ่านยังไงหรือ Finding แบบนี้ผมอ่านแบบ นี้ถูกมั้ยอยากให้ช่วยอ่านอยากให้ช่วย คเฟิร์มอยากให้ช่วยเรียนรู้ยินดีช่วยได้ นะครับ สำหรับวันนี้ก็ขอบคุณน้องๆทุกคนนะครับ ขอบคุณทุกท่านที่เข้ามาฟังนะครับหวังว่า จะได้อ่าข้อคิดได้ประเด็นอะไรไปนะครับก็ ไว้เจอกันไลฟ์หน้านะครับไว้เจอกันไลฟ์ หน้าสำหรับวันนี้ก็ราตีสวัสดิทุกคนนะครับ พักผ่อนนะครับบ๊ายบายไป