T2 CTBMF - Módulo 24 dia 18/09/2024

Bom, vamos tocar então, meu povo! Vamos lá! O pessoal não, não, não, não quer. A gente vai tocando. Nossa! Então, dentro do conceito, eu vou, eu vou trazer, eh, alguns temas para vocês, eh, e algumas, e, e, e, e alguns conceitos de como a gente facilita essa cirurgia. Então, como a gente chega para a gente poder facilitar essa cirurgia ortognática, para ela ficar, e a gente poder, eh, eh, fazer aquilo que o Walter ensinou, tá? Então, vamos lá, gente. Eh, dentro do, do planejamento, vocês aprenderam planejamento já, né? Ou não? Como que ficou aí o planejamento de vocês? Eita, que que eu fiz aqui? Acho que eu apertei alguma coisa aqui.

Walter passou todo o planejamento, tá? Espera aí que eu acho que eu fiz... Ah, beleza, já voltou. O Walter passou todo o planejamento para vocês? Olá? Ou sim? Passou sim, tá? Eh, então, ele, ele passou... Caramba, o que que eu fiz aqui? É horrível falar aqui sem estar olhando para vocês. O que que ele, o que que ele passou para vocês, então? Ele passou análise facial, ele passou a parte cirúrgica, ele passou o posicionamento, como a gente definiu o posicionamento da maxila. Ele passou isso para vocês? Passou, tá? Beleza. Mas pra gente chegar nesse conceito, pra gente chegar nesse planejamento, ele explicou o que que tem que ser feito ou não? Só para eu entender. Explicou no momento transcirúrgico o planejamento, mas também explicou no do da questão transcirúrgica da da maxila, né? Que tem momentos que a maxila, ela não se estabiliza. Eh, pode falar. Não tô escutando. Marcão, vamos lá. Tô tendo elevador aqui, tá cortando. Não, fica tranquilo. Então, deixa eu explicar. Para eu chegar no ponto que eu vou colocar o meu paciente para fazer o planejamento inicial, você sabe como esse paciente tem que chegar com o preparo ortocirúrgico para o meu, para minha primeira consulta? Pré-operatória? Não, para minha consulta para a cirurgia, ou não? Vocês sabem como tem que chegar esse preparo? Não seria um alinhamento básico, né? Eh, dos dentes, né? Ter pelo menos uma estética ali. Não estética, né? Mas é o funcional também, ao meu ver. Ficaria até difícil de ter um funcional, ou tendo uma classe três ou uma classe dois, tanto maxilar quanto mandibular. Mas também é um encaixe dos dentes, mas pelo menos um alinhamento, um posicionamento entre o superior e o inferior. Então, dentro disso que você me falou, Marcão, eu tenho, eh, eu tenho algumas peculiaridades que eu tenho que dar pro meu paciente. Tudo bem? Tá? Então, eu preciso chegar com o meu paciente, por exemplo, eu posso chegar para uma cirurgia ortognática, o caso preparado, eh, daqui para, para que eu vou operar daqui um mês, e ele com o terceiro molar? Não, melhor é remover o terceiro. Você entendeu? Você tem que dar condições pro seu procedimento cirúrgico ser o mais tranquilo possível, né? Então, então é isso que eu quero falar para você. Quando eu vou fazer, quando eu vou colocar o meu paciente na cadeira para ele estar pronto para fazer a cirurgia, para eu fazer aquela análise facial daquele papel que o Dr. Walter mostrou para vocês, daquela, daquela tabelinha, o paciente tem que ter alguns princípios. E esses são esses seis princípios que eu vou falar para vocês. Então, primeira coisa que eu vou comentar com vocês, o que que eu preciso ter? Eu preciso tirar o meu dente do siso, tá? Principalmente se esse dente do siso, ele está passando na minha área de osteotomia. Qual osteotomia que a gente faz, por exemplo, para cirurgia ortognática? Osteotomia sagital. Ou se ele está incluso. Por quê? Se eu tenho um dente incluso, eu tenho uma área de fragilidade. Se eu tenho uma área de fragilidade, na hora que eu bato o meu cinzel na região do trígono retromolar, ó, o que que pode acontecer, meu povo? Pode acontecer uma fratura. Entendeu? E se acontece uma fratura nessa região, a minha cirurgia já se torna uma cirurgia que talvez seria uma cirurgia de três horas, ela já vai para uma cirurgia de quatro, cinco horas por conta de uma fratura indevida. Porque eu vou ter que corrigir. Segundo ponto, se eu tenho uma fratura indevida, o que que vai acontecer? Aumenta-se muito o meu risco de parestesia. Eu já tenho aí uma porcentagem muito grande de parestesia nos meus pacientes pós-cirúrgico. Tudo bem? Se eu tenho uma fratura indevida, vai piorar isso aí. Vocês concordam comigo? Tudo bem? Tá? Então, primeira coisa que eu tenho que fazer: extração do dente do siso. Quanto tempo antes da cirurgia ortognática? Alguém sabe? Pelo menos quatro meses antes? De quatro a seis meses antes. Então, o que eu sempre oriento, eh, os ortodontistas ou os colegas, para quem que a gente vai operar, eu sempre oriento a fazer a extração do dente do siso já no momento da instalação. Segundo ponto, se eu tenho um paciente que ele tem uma deformidade dentofacial, na maioria das vezes, ele não tem espaço para acomodação dos dentes. Então, se eu não tenho espaço e eu tenho o dente do siso, eu vou ter uma dificuldade maior de movimentação ortodôntica. Me corrijam aí, os ortodontistas. Então, eu vou conseguir ter uma acomodação melhor e um espaço melhor dos meus outros dentes. Ok? Claro isso para vocês? Então, primeira coisa que eu preciso: extração do dente do siso, tá? Segundo ponto que eu preciso: acessórios, bandas e brackets, tá? Então, dentro dessas bandas e brackets, eu preciso ter um bom posicionamento. Não adianta nada eu colocar lá meia dúzia de bracket de de de pré- a pré, como eu vejo muito, sem bandagem de segundos e primeiros molares, tá? Eu posso até colocar um tubo, se eu tenho uma estabilidade grande, mas se isso solta, me causa um prejuízo muito grande. Na maioria das vezes, o que que eu vejo também? Eu vejo uma inclinação do segundo molar, ou para vestibular, ou para lingual. E na hora que eu coloco meus dentes, meus modelos em classe um, eu tenho um desvio. E aí eu preciso desgastar. Então, isso me prejudica no transoperatório, no encaixe dos dentes. Tudo bem? E vocês vão ver que agora o terceiro passo é ruim também. Então, eu preciso do paciente chegar para sentar para eu fazer a análise facial, que eles estejam com bandagem e cimentação dos primeiros e segundos molares. Tudo bem? Estabilidade. Se eu não conseguir colocar a banda, pelo menos um, um tubo, tá? Bem colado, porque se ele solta na hora da cirurgia, ele me atrapalha. Se ele solta na hora da cirurgia, eu fico com o fio pegando na bochecha pós-operatório, e ele já vai estar inflamado, vai formar uma lesão. Tudo bem até aqui, meu povo? Beleza? Professor, tá bom.

Discrepância de Bolton. Então, preciso corrigir essa discrepância de Bolton. Tenho que fazer essa relação transversa. Então, é importante eu avaliar isso. Então, não adianta eu ter jogar esses dentes em posição, tá, forçada, tá? Então, eu tenho que ter essa discrepância de Bolton aceitável, tá? Preciso fazer slice? Vou fazer. Preciso tirar pré-molar? Vou tirar. Tá? Tira os quatro pré-molares? Tiro dois pré-molares? Aí vai depender do planejamento ortodôntico, tá? Eu, particularmente, raras vezes eu tiro os quatro pré-molares. Eu tiro aonde precisa. Vamos supor que eu tenho uma discrepância de Bolton, eu preciso arrumar espaço na região inferior, e esse paciente é um paciente classe dois, e a minha maxila está bem posicionada, tudo bem? Tem uma relação transversa satisfatória. Faço somente a extração dos pré-molares inferiores. Vou fazer um avanço maior. Vou fazer um avanço maior. O que que pode acontecer nesses casos? Que aí eu vou precisar que esse paciente use uma contenção no pós-operatório, no, na finalização. Na finalização da minha ortodontia, eu vou ficar com os meus segundos molares suspenso, tá? Então, se eu não uso uma contenção superior depois, pode ser que esses dentes destruam, porque talvez eu vou terminar com o meu segundo molar inferior em contato com o primeiro molar superior. Tudo bem? Mas eu prefiro mesmo assim fazer assim, tudo bem, para evitar de fazer muito avanço de maxila. Mas eu posso também tirar os quatro molares e terminar em, e os pré-molares e terminar, eh, segundo molar com segundo molar. Tudo bem? Tá? Então, não, não tiro, eh, a, a, a possibilidade do desgastes interproximais, tá? Principalmente nos dentes anteriores. Já teve caso de que a gente não conseguiu corrigir esse, esse [Música] esse, essa inclinação dos dentes, e a gente tirar só um incisivo inferior por conta disso. A gente conseguiu resolver essa inclinação e a gente perder a linha média, e a gente deixar a linha média no centro do incisivo lateral ou do incisivo central que ficou, tá? Pra gente não ter que tirar os pré-molares. Então, a gente precisa ter essa compensação, eh, da discrepância de Bolton, tá? Tudo bem até aqui, gente? Tranquilo? Professor.

Tom. Terceiro ponto, o que que é importante aí nessa história toda? Eh, oi, só uma dúvida. Eh, esse planejamento, isso tudo você fala antes com ortodontista, ou ele pede para você? Porque ortodontista não vai ter uma ideia disso, né? Então, a ideia é que quando você vai trabalhar com o seu ortodontista, ele já saiba disso. Mas esse preparo inicial, quem sempre pede é o cirurgião. A medida que, vamos supor, que eu vou trabalhar com você, Marcão, sem ortodontista, primeiro caso que a gente vai trabalhar. Você nunca fez um caso de cirurgia ortognática. Marcão, ó, ó, o colega Dr. Marcos, solicito aí. Eu vou colocar todos esses pontos, entendeu? Dentro disso, com o modelo de gesso, eu vou orientar no meu paciente. Por isso que todo paciente que vai em preparo pré-cirúrgico, ele passa a cada dois meses comigo. Para quê? Sempre com modelo de gesso. Por quê que eu vou fazer? Eu vou pegar esse modelo de gesso, por exemplo, um paciente classe três. Eu vou pegar esse modelo de gesso, vou encaixar. Tudo bem, encaixei. Ah, ó, a, eu já vou falar da curva de Spee. Ó, a curva de Spee, ela não está ainda legal. Ó, o meu trespasse horizontal, o meu trespasse vertical não está satisfatório. Se eu não tenho esse travamento na região anterior, pode ser que eu tenha uma recidiva. Então, se eu não tenho esse overjet e esse overbite, vai me prejudicar. Então, esse processo, Marcos, eu vou discutindo ao longo do tratamento ortodôntico com o meu paciente. Eu não mando esse paciente direto pro meu, pro meu ortodontista, e ele volta um ano e meio depois pra operar. A não ser que o meu ortodontista seja experiente, já trabalhe comigo há muitos anos, e boa, ele já sabe como esse preparo pré-cirúrgico. Tudo bem? Mas a ideia é que essas orientações você mande pro ortodontista no início do processo de instalação de aparelho, tá? E já mande esse paciente com o siso extraído, com a solicitação de bandagem dos primeiros e segundos molares, que os ortodontistas não gostam muito, mas para cirurgia ortognática é importante eu ter esse alinhamento e nivelamento dos dentes. Tudo bem? Fechado? Beleza? Tá bom.

Dentro disso, eu preciso ter um overbite e um overjet satisfatório. Então, não é legal eu estar tocando ponta de cúspide, principalmente de região anterior, porque vai me atrapalhar na minha protrusão, na minha lateralidade. E quando eu penso nesses movimentos de protrusão, lateralidade, eu penso em prejudicar o meu côndilo no pós-operatório, tá? Então, eu preciso ter nessa história toda um overbite e um overjet satisfatório, tá? Mais ou menos nessas condições. Tudo bem, gente? Então, esses dentes têm que estar bem encaixados na região anterior, tá? Isso como que eu vejo? Modelo de gesso no preparo ortodôntico, tá? Tudo bem? Vamos supor que está pegando região de pré-molar. Ó, precisa intruir, por exemplo, boquinha pré-molares, segundo. Ah, não é aqui. Deixa eu só, deixa eu só, deixa eu só ir na. Depois eu volto aqui. Então, por exemplo, eu tenho uma curva de Spee acentuada, eu tenho uma extrusão dos meus incisivos centrais inferiores. Eu jogo, eu não consigo, eu não consigo criar um overbite, um overjet satisfatório, ou eu tenho uma intrusão muito grande desses dentes. Pega meus pré-molares, ou está muito aberto os pré-molares. Então, o que que eu vou pedir pro meu ortodontista? Preciso que você planifique a curva de Spee. Preciso que eu deixe essa curva de Spee planificada. De que forma? Intrusão ou extrusão dos incisivos centrais inferiores. Tudo bem? Tá? Pode ser que às vezes eu não consiga fazer isso que eu preciso fazer uma cirurgia, ok? Mas isso quem vai determinar é o ortodontista. Ele fala assim: "Ah, Igor, eu não consigo intruir esses dentes". Na maioria das vezes, você recoloca os brackets e você consegue intruir. Não tem problema nenhum. Aí é o que eu falo, quando você tem uma estabilidade de aparelho, aparelhos bandados, essas movimentações, pessoal que é ortodontista, aí fica mais fácil. Tudo bem? Tá? Segundo ponto, vimos a discrepância de Bolton. Temos alteração. O que que nós vamos fazer? Nós vamos fazer expansão de maxila ou não? Nós vamos fazer uma expansão de maxila prévia? Ou nós vamos fazer uma segmentação de maxila pós-cirúrgica? O que que vai determinar? Hoje, a gente sabe que a expansão cirúrgica, ela é instável e ela tem alto, alto índice de recidiva. Tudo bem? Tá? Outro ponto, se a gente não faz uma osteotomia correta, se a gente não solta os pilares, vocês já tiveram aula de disjunção ou não? Vamos revisar aí, meu povo, de disjunção? Não teve? Não? Não. Também não. Mas vocês tiveram aula de maxila já? Já? Osteotomia Le Fort 1 é a mesma coisa. A osteotomia Le Fort 1. Quais são os pilares que eu solto para poder jogar essa maxila para frente e para trás? Zigomático e canino e o pterigoide. Ah, então eu tenho que soltar o pterigoide. A disjunção nada mais é do que uma expansão transversa da maxila. Então, eu vou fazer um movimento de expansão para lateral, não anteroposterior. Então, eu solto a rafe palatina, eu solto o meu pilar canino, o meu pilar zigomático e o meu pilar posterior. Que eu vou fazer essa expansão. Se eu não solto os meus pilares de forma correta, o que que vai acontecer? Ou eu vou ter uma expansão somente anterior, ou na hora que eu começar a ativar esse aparelho, o que que vai acontecer? Eu vou criar uma inclinação dentária. Tudo bem? Então, por isso que eu preciso fazer uma osteotomia bem feita e soltar bem os pilares. Tá? O que que vai correr o risco da da palatina? Da palatina maior é se [Música] romper. Não, aí é quando você faz o movimento anteroposterior, você corre o risco de soltar a esfeno palatina. Quando você faz muita movimentação anteroposterior, no caso da osteotomia Le Fort, avanço de maxila, se é um avanço muito grande, o que que acontece com a esfeno palatina? Ela estica e ela pode romper. Nesse caso aqui, qual que é a grande intercorrência que pode acontecer? Tá? É a gente inclinar os dentes, se a gente não soltar bem os nossos pilares. Tanto que a gente tem algumas técnicas, como a maxila faz essa expansão aqui, a gente tem algumas técnicas que eu, que eu, que eu vou até falar com a Sandra, da expansão, que a gente faz algumas osteotomias para tirar, eh, as interferências e pra gente poder fazer uma expansão mais, eh, com menos intercorrência. Tudo bem? Tá? Eu não, eu não consigo enxergar. Professor, desculpa aí a insistência no assunto. De maneira alguma, Marcos. Eu não consegui enxergar quando você, quando, eh, vai fazer uma expansão, como que vai ficar esse tecido mole? Entendeu? É, no caso ali do palato mole, enfim, até do palato duro mesmo, como que vai ficar essa, essa... Você remove um pouco daquele torus para gerar uma... Não, você tá vendo aqui esse aparelho, o RPE aqui? O que que acontece? A gente faz toda a osteotomia Le Fort 1 e a gente vai ativando esse, esse aparelho gradativamente, num prazo aí de 10 dias. Então, a gente sempre faz um quarto de volta. Então, a gente tem uma expansão do tecido, tá? Se eu faço uma expansão muito rápida, pode ser que eu rompa. E é uma das intercorrências que eu rompo a minha região mediana, mesmo, porque eu bato um cinzel na região mediana da minha maxila e eu abro a sutura palatina. Quando eu abro essa sutura palatina, se eu faço uma expansão muito, muito rápida e muito grande, pode ocorrer de eu formar uma fístula bucosinusal. Então, essa é uma das intercorrências quando eu faço a expansão muito rápida. Entendi, professor. Não é, não é no transcirúrgico? Para mim, você ia fazer somente no transcirúrgico essa expansão? É no pós-cirúrgico? É aquele, é o do Hyrax normal, um quarto de volta, uma vez por semana, não é isso? Isso. Isso. Mas aí é o que eu tô definindo para você nesse preparo pré-cirúrgico, se eu vou fazer a expansão antes ou se eu vou fazer a segmentação na maxila. Tudo bem? O que que vai determinar? Se eu tenho uma expansão que eu preciso com mais de 10 mm, eu faço uma expansão antes. Tudo bem? Tá? Se eu tenho menos que 10 mm, eu posso fazer a segmentação. Apesar que a gente tem a técnica de segmentação que a gente faz a segmentação com avanços maiores, avanço transversos maiores, tá? Que provavelmente o Walter deve ter explicado isso para vocês no preparo na osteotomia segmentar de maxila. Tudo bem? Fechou? Fechou. Então, a disjunção, a gente faz a expansão dessa maxila no pré, no, no pré-operatório, tá? Antes da gente fazer a avaliação. Então, a gente vai abrir a rafe palatina. Então, a gente vai abrir um diastema grandão. Então, o paciente vai ficar parecendo o, o Ronaldinho Gaúcho. Tá? Por que que a gente consegue fazer isso nos pacientes até 14 anos? Porque a gente não tem o fechamento total da rafe palatina. Então, a gente consegue criar essa expansão, tá? Por isso que a partir dos 14, 15 anos, não é mais indicado a gente fazer, eh, a expansão sem ser assistida cirurgicamente. Chama... Não é bem isso. É a rafe. A gente vai criar, é como se fosse a técnica de Larov, né? A gente vai expandindo e vai criando o osso nessa região. A dinâmica da expansão cirúrgica assistida é a mesma, tá bom? A gente solta a rafe palatina e vai ativando esse aparelho, um quarto de volta de manhã, um quarto de volta à tarde, até a gente descruzar essa mordida. Descruzar essa mordida, a gente pode até jogar em brode um pouquinho. Por quê? A gente sabe que a gente tem uma inclinação dos dentes. Na hora que a gente tirar esse, esse, esse Hyrax ou esse RPE, o dente vai voltar. Então, a gente perde um pouquinho do que a gente avançou dessa diferença transversa. Tudo bem? Então, você tá vendo, ó, que a gente acaba tendo até uma inclinação dos dentes, ó, por conta da força que a gente faz no aparelho. Olha o quanto que a gente expandiu ali, ó, 15 mm. Bastante coisa, né, gente? Tá? A gente consegue fazer isso na, na segmentação de maxila, tá? Mas aí foi aquilo que o Marcão questionou, o risco da gente criar uma fístula é maior por essa expansão aqui. Ela vai em 10 dias, 12 dias. A expansão cirúrgica, que é essa aqui, que a gente faz esse avanço aqui, ó, do palato. Como que você vai, como que você vai expandir isso aqui num palato duro? Será que na hora que eu fizer essa expansão, eu não vou ter uma isquemia, que nem o Marcão falou? Eu não vou criar uma fístula? Eu não posso formar uma fístula bucosinusal? Então, a gente tem algumas técnicas que a gente usa para que isso não aconteça. Tudo bem? Claro, Marcão? Ou não? Beleza? Tranquilo? Então, tá bom. Tá? Quinto ponto, então: extração dos terceiros molares, bandas e brackets posicionados, discrepância de Bolton, expansão de maxila, a gente faz pré ou a gente faz no transoperatório, vai determinar é a milimetragem, tá? Se eu quero uma cirurgia menos invasiva, eu tenho paciente que às vezes ele tem uma mordida profunda que eu preciso expandir, que eu não consigo montar o bracket, então eu vou determinar de fazer essa expansão inicial. Tudo bem? Tá? Curva de Spee, sempre manter essa curva de Spee planificada. Se eu mantenho esses dentes incisivos extruídos, manter uma diferença muito grande do meu pré-molar, então eu vou ter uma mordida aberta na região, principalmente dos pré-molares. E isso vai me atrapalhar depois na intercuspidação. Por quê? Na hora que eu tirar essa movimentação, essa curva de Spee, na intercuspidação, eu vou projetar um pouquinho mais a minha mandíbula para frente. Se eu faço essa projeção mais para frente, eu vou ter um torque no côndilo. Então, isso é uma coisa que eu tenho que pensar. Então, por isso que eu sempre falo, quanto melhor o meu preparo ortodôntico, melhor o meu resultado final pós-operatório. Não, caso da cirurgia ortognática, tem alguns casos que a gente tem limitação. Tem alguns casos que a gente tem limitação, mas quando a gente não tem limitação, o ideal é a gente ter todos esses conceitos bem, eh, bem compreendidos na cabeça e bem, e pra gente poder orientar o nosso ortodontista, tá bom? Então, a planificação da nossa curva de Spee, tá? De qual forma a gente vai fazer isso? A gente pode fazer cirurgicamente, mas como na maioria das vezes essa região anterior, a gente consegue melhorar, a gente consegue resolver isso ortodonticamente, tá bom? Tá? Outro ponto: arcos retangulares. Então, bandagem dos primeiros e segundos molares. Eu preciso ir para uma cirurgia, não posso ir com fio redondo. Eu tenho que ir com fio retangular e de preferência de aço, tá? E de preferência o fio cirúrgico. Por quê? Eu não posso ter, em hipótese alguma, no meu transoperatório, no meu pós-operatório imediato, movimentação dentária. E o que eu sempre oriento, pelo menos dois meses com esse fio cirúrgico, tá? Por quê? Para eu não ter instabilidade. Tudo bem? Tá? Esses brackets de, de resina ou de porcelana, eu não gosto muito, porque eles soltam na hora da cirurgia, tá? Então, é importante a gente ter. Então, por exemplo, você pega um preparo desse que você vai fazer um paciente classe dois, ó, amarração e bandagem nos, nos primeiros e segundos molares. Então, assim, é o, a probabilidade disso dar certo é muito melhor. Igual, por exemplo, esse caso, a gente tirou os pré-molares para fazer o relacionamento e corrigir a discrepância de Bolton, tá? Segundo ponto, quando eu coloco esse fio cirúrgico, o que que eu preciso lembrar? Eu preciso lembrar que eu preciso ter as minhas cúspides dos pré-molares paralelas, tá? Eu não posso ter uma inclinação e uma giroversão. Por quê? Aquilo que eu te falo, quanto mais detalhe eu corrigir no preparo pré, melhor vai ser o meu resultado final. Tudo bem? Tá tudo certo até aqui? Então, esse é o meu preparo pré-cirúrgico. Então, essas orientações aqui que eu coloquei para vocês, elas devem ser mandadas pro meu ortodontista, tá? Inicial. Feito isso, o que que eu vou ter? Terminar também pro meu preparo pré-cirúrgico, que o Walter falou bem disso, que eu falei para vocês: definir a minha inclinação dos meus incisivos superiores e inferiores, tá? Por que que eu falo isso? Quando a gente vai fazer o planejamento cirúrgico, e eu sempre, já, eu sempre falei isso para vocês, eh, uma dificuldade que eu sempre tive é aonde colocar as coisas, tá? Aonde eu vou colocar a minha maxila? Aonde eu vou colocar a minha mandíbula? Ah, coloca 5 mm para frente, 4 mm para frente, 5 mm para trás. Qual a minha referência? Eu tinha uma referência que era a linha vertical verdadeira. Mas a linha vertical verdadeira, onde é a linha vertical verdadeira? É uma linha que passa daqui para a linha. Eu não tenho um ponto de referência. Tudo bem? Tá? Vocês, vocês entendem isso que eu tô falando, ou tá, tá ficando bagunçada a cabeça de vocês? Não, certinho, professor. Quando eu falo do planejamento cirúrgico, aonde eu vou colocar minha maxila, o por que que eu falo isso? Porque eu preciso ter um ponto de referência. Eu preciso ter um ponto fixo, entendeu? Por exemplo, se eu falar assim para vocês: "Ah, coloca a caneta ali em cima da mesa". Você pode colocar em qualquer lugar em cima da mesa, né? Mas se eu falar assim: "Ó, coloca, e eu tenho um ponto fixo, eu tenho, vamos supor, um furo, é uma tomada fixa na, na, na mesa. Ó, Marcão, coloca a caneta do lado da tomada na mesa". Não fica uma coisa mais específica? Se eu for do lado da tomada, eu vou ver. Às vezes eu posso pegar uma mesa grandona e ela tá em qualquer lugar nessa mesa. Então, eu não tenho um ponto de referência. O que que eu quero dizer? Que quando a gente pensa no planejamento, no planejamento da ortognática, eu preciso ter um ponto de referência. Tá? E a gente tem um colega que é o professor Roberto Makoto, que ele determinou e provou que com esses preparos que a gente faz inicial e colocando o meu incisivo central superior numa determinada posição, eu consigo ter um ponto de referência a partir de uma linha que passa na região da glabela. Eu vou conseguir determinar um ponto de referência, um ponto fixo de referência, e a partir daí eu consigo posicionar minha maxila, tanto anteroposterior quanto craniocaudal. Eu determinando isso, eu resolvi o meu problema da cirurgia ortognática. Por quê? Se eu fiz aquele preparo inicial que a gente acabou de citar, a minha mandíbula vai acompanhar. A minha mandíbula acompanhando, resolvi a minha cirurgia. Tudo bem? Claro isso para vocês, meu povo? Tá? Dentro do posicionamento dentário, dentro do posicionamento do incisivo central superior, que é o mais importante, se eu tenho uma vestibularização do meu incisivo central, ou se eu tenho uma lingualização do meu incisivo central, você entende que se eu tenho uma referência na minha testa, que é uma linha que eu vou passar nessa região, se o meu dente está para frente, eu vou ter dificuldade, eu vou avançar menos. Se o meu dente está para trás, eu vou avançar mais. Então, o ideal é que esse meu dente esteja bem inserido nas bases ósseas. Então, é importante que o meu dente incisivo central superior e inferior estejam equidistantes das bases ósseas. Tá? E essa é o segundo elemento de Andrews. Tá? É o bom posicionamento do meu incisivo central superior e inferior. Tá? Isso é o que vai determinar para mim aonde eu vou jogar essa maxila. Tá? Então, uma boa inclinação do meu incisivo central [Música] superior. Então, o meu dente bem implantado. Então, ele está equidistante tanto da parte vestibular quanto da parte lingual ou parte palatina. Tá? Então, a raiz dos dentes devem estar centralizada entre as bordas vestíbulo-linguais do osso basal. Então, esse é um elemento de Andrews. Tudo bem? Tá? Fala, Marcão. Só que essa, essa centralidade dos dentes, né, na região em referência à região palatina e vestibular, ela se perde devido àquela expansão que foi, que foi feita, porque os, os dentes, eles não, eles não abrem, não é? Eles se movem. Boa. Sim, mas só que eu tô no meu preparo pré-cirúrgico. Essa expansão que a gente vai fazer na região anterior transversa é antes da cirurgia. Então, eu vou fazer essa expansão para eu corrigir a minha, o meu problema transverso. Na hora que eu colocar um aparelho e instalar o aparelho, eu vou jogar esses dentes para posição, vou fechar esse diastema, vou aumentar o meu arco do sorriso, aumentei a minha diferença transversa, vou colocar o meu dente em posição. Às vezes pode ser que, por conta de eu ter uma arcada mais fechada, mais atrésica, os meus dentes, eles estão vestibularizados. Tudo bem? Então, eu vou expandir para jogar esses dentes para posição, que seria essa posição centralizada e distante. Tudo bem? Claro para você agora? Uhum. Tá? Então, aquela expansão, eu vou ter todo o alinhamento e nivelamento dos meus dentes. Eu vou ter a colocação de bandagem superior. Eu vou tirar o meu Hyrax, vou tirar o meu RPE, vou bandar o superior, vou colocar o arco pesado, vou fechar esse diastema. E se eu fizer a segmentação da maxila, tá? Na maioria das vezes, quando eu faço a segmentação da maxila, o meu corte é na lateral, entre canino e lateral, entre canino e na região posterior. Tudo bem? Tá? Então, eu vou fazer essa expansão. Então, não vou abrir a região anterior, tá? Então, eu vou compensar de forma de inclinação, certo, Marcão? Beleza? Tá bom. Então, bases ósseas, sim. Olha como que está o meu trespasse lá de 4 mm. Overjet, meu overbite está satisfatório. Então, eu tenho um incisivo central bem posicionado. Tudo bem? Então, a ideia é que no final do meu processo, na hora que eu jogar o meu dente em classe um, que eu fizer essa análise facial na minha teleradiografia, eu tenho uma inclinação de ângulo de 130 graus, que é o correto. Tá? Então, olha aqui como eu tenho uma vestibularização do meu. Você olhando isso, você fala: "Cara, tem alguma coisa errada". Não, tá correto. Entendeu? Então, eu tenho que jogar esse incisivo central equidistante, e eu tenho que colocar ele na posição correta. Mesma coisa do incisivo central inferior, tá? E vocês vão ver lá no final que isso vai ser importante para mim. Por quê? Porque vai determinar o quanto eu vou avançar e o quanto eu vou recuar. Se ele ficar muito vestibularizado, vocês entendem que eu vou avançar menos. Se ele ficar muito lingual, vocês entendem que eu vou avançar mais. E a ideia não é essa, porque se eu avanço muito minha maxila, o paciente fica bi-protruso. Tá bom? Tá? Então, esse é o primeiro passo: inclinação do meu incisivo central superior e inferior. Dente bem posicionado, tá? Segundo passo, aqui já é o preparo pré-cirúrgico. Tô preparando para a cirurgia, tô fazendo análise facial, definir o meu posicionamento anteroposterior da maxila. Aonde eu vou colocar essa maxila? Foi aquilo que eu falei para vocês, essa dificuldade que eu tenho de levar essa maxila para frente e para trás num primeiro momento. Então, vou definir o quanto vai para frente, o quanto vai para trás. Anteroposterior linear. O que que vai me determinar isso? O primeiro passo, que é o posicionamento do meu incisivo central superior. Dentro desse primeiro passo, meu dente estando correto, parto pro segundo. E aí, o que que nós vamos fazer? Eu vou posicionar o meu paciente de forma correta. Então, eu sempre penso, gente, esses conceitos já estão claros para vocês? Eu só tô relembrando, tudo bem? Se vocês tiverem alguma dúvida aqui, eu paro e a gente revisa, a gente volta, eu explico para vocês. Vocês não entenderam? Quero que vocês parem. Posição natural da cabeça e posição corrigida da cabeça. Fica claro isso para vocês? Isso está claro para vocês já, né? Sim, sim. Não senti firmeza, Marcão. Não. Sim. Isso daí, isso daí é corriqueiro no consultório, já, né? Beleza. Tá, tá claro? Porque isso pro planejamento cirúrgico é primordial. O meu posicionamento postural, segundo Mariano Rocabado, que é um fisioterapeuta chileno, se eu tenho um posicionamento errado do meu pescoço, da minha cervical, vai me dar diferença no posicionamento mandibular. Então, se eu tenho um paciente que ele é classe dois mandibular, e ele tem essa região jogada para frente, por quê? O meu paciente classe dois, ele não consegue ficar nessa posição, porque ele diminui o espaço de via aérea posterior e ele tem dificuldade para respirar. Então, o que que ele faz? Ele joga a cabeça para frente, para protruir a mandíbula, para quê? Para poder respirar. Então, ele acaba, ele acaba criando uma posição natural da cabeça, e essa posição natural da cabeça é a posição correta dele, não? Tudo bem? A posição correta seria esse primeiro caso. Tudo bem? Tá? Então, a gente entende que o paciente que tem uma deficiência de posicionamento postural, tem uma deficiência de posicionamento mandibular. Tudo bem? E isso tem que ser corrigido. Do mesmo jeito que eu vou corrigir o posicionamento mandibular, eu tenho que corrigir o posicionamento postural. Tá bom? Tá? Então, dentro dessa postura ideal, a gente entra nesse posicionamento. Então, meato acústico externo, lóbulo da orelha, ele vai ter que estar em cima, onde? Em cima do meu ombro. Então, eu sempre brinco com meus pacientes quando a gente vai fazer análise facial, que eu preciso colocar esse paciente na posição, que que eu sempre falo para eles, que eu não quero que você faça o movimento da frente para trás. É igual aquela família que tinha lá, aquela Fat Family, né, que eles dançavam balançando o pescoço. Então, o que que eu quero? Eu quero que você faça a movimentação com o pescoço anteroposterior, para frente, para trás. Mas eu não quero que você balance o corpo. Então, a ideia é que você jogue a cabeça, o pescoço para trás, jogando a região do meato acústico externo em cima do ombro. Tudo bem? Tá? Que aí você vai manter a postura. Então, eu sempre brinco: peito para frente, bunda para trás, e a língua posicionada no céu da boca. E esse posicionamento do meato acústico externo em cima do meu ombro. Tudo bem? Tá? Então, o ideal é esse tipo de posicionamento aqui. Tudo bem? Tá? Dentro disso, eu vou ter esse paciente, as pernas abertas na altura do quadril, posicionamento anteroposterior, meato acústico externo em cima do meu ombro. Eu vou estar a um metro e meio de um espelho, olhando dentro do olho. Por quê? Se eu olho para cima, eu mudo minha posição. Se olho para baixo, eu mudo minha posição. E o tio, o posicionamento. Dentro disso que o Walter já falou, eu passar uma linha aqui, que o pêndulo nessa região da glabela, e a partir daí eu vou fazer a minha medida do incisivo central até essa linha. Tudo bem, gente? Tudo bem aqui? Beleza? Professor. Tá? Então, passei a linha da glabela com o meu pêndulo, que o Walter já insistiu nisso bastante. O quanto a minha maxila está para trás, o quanto a minha maxila está para frente. Então, vocês entendem que para eu chegar nesse ponto dessa medida, olha o quanto de coisa eu precisei fazer antes. Então, não é pegar o paciente e fazer essa movimentação. Não. O dente precisa estar bem posicionado, meu paciente precisa estar bem posturado, o meu aparelho precisa estar bem montado, eu preciso ter resolvido a minha curva de Spee. Tudo bem? A partir daí, eu faço essa medida do incisivo central superior até a minha linha. Nesse caso aqui, deu 6 mm. Sempre eu faço de três a quatro medidas e vou pela média. Tudo bem? Tá? Porque às vezes dá a diferença de um posicionamento errado que a paciente faz. Então, eu sempre faço três a quatro medidas e faço a média. Tudo bem? Tá bom? Então, vendo a teleradiografia, tá? Uma coisa que eu quero mostrar para vocês aqui nessa telerradiografia. Vocês olhando essa telerradiografia, quem está participando aí? O que que chama atenção de vocês nessa? Tem alguma coisa que chama atenção de vocês na teleradiografia, ou não tem? Sim. Faringe dela. Ela não respira. Isso é importante. Isso é importante. Não respira. Você entendeu? Então, essa é uma paciente que quando a gente pensa no processo cirúrgico, a gente tem que observar isso. Então, quanto mais avanço eu fizer, melhor será o meu pós-operatório imediato, será o meu ganho maior de via aérea posterior. A cada, eh, 10 mm, 1 cm que eu avanço de mandíbula, é 100% que eu ganho de via aérea. Tudo bem, pessoal? De curiosidade. Você, eh, você já fez alguma osteotomia, né? Até uma fratura Le Fort aí no osso nasal para, para voltar um pouco? Como assim? Tipo uma osteotomia Le Fort 1? Isso, para recuar a maxila. Não, no caso só do osso nasal, não. Não, não, não. Entendi. Porque a osteotomia Le Fort 1, vamos lá, ela é só aqui. Então, eu não pego o nariz. Vamos supor que eu pensasse numa Le Fort 2, que é uma fratura infraorbitária bilateral e região nasal. Tudo bem? Aí eu poderia recuar. Mas não condiz e não seria uma coisa muito viável. Por quê? Quando eu recuo a parte superior, o que que vai acontecer? Eu vou diminuir o espaço de via aérea posterior. Entendeu? E aí eu vou ter um problema maior respiratório desse meu paciente. Claro. Tudo bem, Marcão? Beleza? Fechou? Beleza. Então, tá bom. Então, isso aqui foi o que o Walter falou. Cara, então eu tenho uma via aérea muito deficiente, tá? Por conta de posicionamento mandibular, por ela ser uma paciente classe dois, tá? Teu ângulo mento-cervical diminuído. Então, o que que eu posso fazer? Então, eu já tô definindo o meu anteroposterior. Tudo bem? Tá? O quanto eu posso avançar essa maxila. Então, eu posso chegar com meu incisivo central até essa linha, tá? Menos 6. Então, eu já defini a minha movimentação anteroposterior na minha maxila em referência a um ponto fixo, que é a linha da glabela, que é o meu fio. Tá bom? Tá? Então, esse é um paciente também que a gente fez, ó. Tá vendo, ó? Que eu tenho, e um recuo dessa maxila. Essa maxila está para trás. Tá vendo, ó? Então, você olhando, você vê que está pobre. Mas em referência à minha linha da glabela, essa maxila está para trás. Bom, tá definido o anteroposterior. Beleza. Que que agora eu preciso definir? Craniocaudal. Tá? O quanto esse incisivo vai para baixo e vai para cima? Quer dizer, vai para cima ou vai para baixo? E o que que vai determinar isso? O quê? A inclinação ou a linha do meu sorriso? Tá? Se eu tenho uma paciente com uma exposição gengival muito grande, fica feio, né? Então, uma exposição de dois de cada lado, uma exposição de quatro na região anterior, é a mesma coisa do Marco, tá? Então, eu vou partir que o meu posicionamento craniocaudal, ele vai pela linha do sorriso. Tá? Ó, esse paciente aqui, olha a exposição que eu tenho na região posterior. Olha a deficiência que eu tenho na região anterior. Então, será que eu não tinha que fazer essa movimentação aqui? Jogar essa maxila anterior para baixo e posterior para cima? Tudo bem? Tá? Então, ó, uma exposição de dois posterior, dois posterior do outro lado, e quatro na região anterior. Então, eu me baseio pela linha do sorriso. Eu, hoje, eu não me preocupo muito com inclinação, 8 graus, 9 graus do plano oclusal. Eu sei que se eu tenho uma linha do sorriso satisfatória, harmônica, vai ficar bonito. Entendeu? Então, eu tenho que partir desse pressuposto. Tá? E a linha do sorriso, por exemplo, aqui, ela, eu vou ter que fazer o quê? A linha do sorriso, ela é sempre na região cervical dos dentes. Então, é sempre zero. Então, eu vou sorrir, eu não vou ver gengiva, e eu vou ver todo o meu dente. Então, essa é a linha do sorriso correta. Então, eu vou zerar esse ponto. Então, por exemplo, esse paciente, eu vou jogar essa região posterior de 1 a 2 mm para cima, essa aqui, 4 mm para cima, e essa aqui, 2 a 3 mm do outro lado para cima. Então, eu vou fazer uma intrusão da maxila. Então, defini o meu anteroposterior, defini o meu craniocaudal, fixei minha maxila. Que que eu vou fazer? Acompanhar a mandíbula. Acabou minha cirurgia ortognática, gente. Defini o posicionamento da minha maxila. Acabou minha cirurgia. Que que eu preciso fazer? Nada. Acompanha a mandíbula. Ponto. Ponto. E depois vou precisar fazer o que que eu já vou falar para vocês? O mento, que eu vou ensinar também para vocês uma referência. Tá? Então, a gente parte pelo pressuposto da linha do sorriso. Definimos anteroposterior, craniocaudal. Claro? Beleza? Tudo bem? Tudo bem, gente? Beleza? Beleza? Não melhorou? Você.

Tá doido? Hum, você tá doido! Melhorou demais, tá vendo? Quarto passo. Você tá vendo que eu não vou falar da mandíbula, hein? Por que definir a maxila? Mandíbula acompanha todo aquele preparo inicial. Acabou. Então, vamos lá. Como que eu vou definir o meu posicionamento do mento anteroposterior? Como que eu defino quem faz mentoplastia? Aí, como você define o quanto você vai jogar o seu mento para trás ou se eu mento para frente? Se eu vou fazer prótese, se eu não vou? E aí, cadê o povo da mentoplastia? Aí, vamos! Eu quero saber como que vocês estão planejando o mento. Que conceito do mento? O conceito do mento, eu planejo muito subn pogônio. Subn pogônio? Sim. Tá aí o perfil, né? E assim, o perfil estético, assim, de olho mesmo. Então, aí é uma referência sua, né? É. Entendeu? Tudo bem. Você faz o o o nasio pogônio. Quanto de avanço? Quanto de não avanço? O que que você determina? Quanto para frente? Quanto para trás? A Eu determino uma certa, eh, proporcionalidade entre entre subn e pogônio, sendo mais ou menos o mesmo ponto. Tá. Um para um? Sim. Tá. Você não acha que fica muito forte o mento? Então, mas os pacientes procuram isso. Professor, eu não acho que fica forte porque acaba que a musculatura empurra um pouquinho depois, né? Entendi. Mas você tá vendo que isso que você tá me falando é uma coisa empírica? É. Você entendeu? Você me falou uma medida, mas você não tem uma comparação, não? Tá. Então, assim, no curso que a gente dá de de prótese facial, a gente ensina isso, tá? Eh, que a gente segue aí o postulado de Rodway, que é extremamente importante. Eh, e o que que é o postulado de Rodway? Então, basicamente, a gente segue uma linha, tá? Que é a NB. Dentro dessa linha NB, a gente pega o incisivo central inferior, mede até essa linha. O postulado vai determinar que o quanto tem essa distância da linha do incisivo até a linha NB é a mesma distância que eu vou ter do NB é pogônio. Tudo bem? Tá. O postulado fala que o ideal é fazer um para um. Tá. A gente, com a experiência que a gente tem da cirurgia ortognática, eh, e aí pode ser se você faz um preenchimento com com hidroxiapatita ou se você faz um pouco da prótese, você tem um pouco de reabsorção ao longo do tempo. Então, a gente pode até compensar um pouquinho mais. Mas a média que a gente faz quando a gente faz o avanço ósseo, a osteotomia do mento, a gente faz 1 para 0,5. 0,4 de 0,4 a 0,6. Tudo bem? Tá. Então, essa é a ideia. Tá. E aí a gente vai determinar a altura. Então, determinei o mento anteroposterior, vou determinar a altura. Então, a altura, eu meço da região do incisivo até a base da mandíbula. Mulher, 40 mm. Homem, 44. Se eu tenho uma face muito longa, igual, por exemplo, a do Marco. Ó, você tá vendo que ele tinha um queixo muito grande? Não adianta eu tirar muito, vai ficar feio. Então, eu preciso ver a proporcionalidade. Ele, eu deixei com 44. Ele tinha, acho que 48, se eu não me engano. Então, eu deixei ele no limite máximo. Tudo bem? Determinei a minha altura, eh, crânio caudal também. Tudo bem? Tá. Então, faces bonitas, 1/3 inferior é 15% melhor que o terço médio. Tá bom. Então, basicamente, essa altura aqui, ó, 40 mm do incisivo até a região do meu mento. Então, eu já saio de um processo e de uma medição empírica para uma medição de referência para determinar o meu mento. Tudo bem, gente? Tá. Então, faces bonitas, o terço inferior 15% menor que o terço médio. Vocês que fazem harmonização sabem disso melhor do que eu, tá? A gente sempre tenta deixar a proporcionalidade, o equilíbrio. Então, a importância do posicionamento dos incisivos no preparo ortocirúrgico. Tá. Estética facial. Foi aquilo que eu falei. Eh, se eu tenho um dente muito vestibularizado ou mais vestibularizado, vai ficar feio. Se eu não consigo posicionar essa maxila na minha posição por conta do avanço ou do recuo da mandíbula da maxila, se ele não tá na posição boa, eu vou ter o menor e o menor avanço, por exemplo, no paciente APN. Isso vai me prejudicar. Maior e menor avanço da mandíbula, porque vai acompanhar. Maior e menor avanço do mento também, porque determina o tanto que foi para frente, que foi para trás. Eh, como eu, eu, eu, eu, eu vou por base o postulado de Rodway? Se meu incisivo tá vestibularizado, vai ser um avanço menor. Se ele tá via aérea. E aí, dentro disso, a gente entra naquela ficha de análise facial que eu determinei as minhas medidas anteroposteriores da maxila, crânio caudal, tanto anterior quanto posterior. O resto é fru fru. Então, vou fechar minha base do nariz, vou fazer minha medida do terço, vou ver se eu não tenho desvio de linha média. E isso tudo, basicamente, é um pouco empírico, mas o meu posicionamento anteroposterior e crânio caudal na minha maxila, ele é fixo. Eu tenho referência, do mesmo jeito que eu tenho o meu mento. Tá. Então, é importante vocês darem uma estudada no postulado de Hw. Tá. A, a, o nosso planejamento da do nosso curso de prótese facial, ele é muito embasado nisso. Tudo bem? Mas não só nisso, tá, gente? Outro ponto importante que eu gosto muito desse cara que ele fala que é preciso três meses para eu sempre falo isso para vocês, né? Né? Para aprender a fazer uma cirurgia. Três anos para poder saber o quanto é preciso fazê-la. E 30 anos para saber quando não tem que fazer a cirurgia. Eu acho que isso é muito dentro do conceito de nós estamos nos tornando cirurgiões maxilares. Tá. Operar e quando não operar. E um ponto extremamente importante que é a simplicidade é o último grau de sofisticação. Eu acho que às vezes a gente inventa muito e esquece um um pouquinho dos nossos princípios básicos. Tá tudo bem, gente? Até aqui? Dúvidas? Eu fiquei com um pouco de dúvida nessa medida. Qual medida? Pô, quem que é a Patrícia? Qual a medida, Patrícia? Eu sabe o que que é? Porque assim, eh, esse postulado, né? Ele é baseado na cefalometria, não é? Uhum. Então, e assim, às vezes a gente não, assim, mesmo tendo essa essa base, na hora que a gente vai colocar a prótese, sempre falta um pouco, entendeu? Se a gente C em cima daquilo, você coloca porcentagem a mais. Então, você pode colocar. Quando você põe a prótese, porque você vai ter uma reabsorção, principalmente quando você usa o granulado, você pode até fazer um para um, porque você granulado não vai ter problema nenhum. A gente tem experiência. Muito ele, ele, você pode P quando você quiser. Ele vai moldar de acordo com a musculatura. A minha preocupação maior em relação à prótese. A prótese, ela tem uma reabsorção também, entendeu? Então, mas aí a absorção, a prótese depende da prótese, né? Depende da pró. A de hidroxiapatita, sim. A de cerâmica, aí vai ter. Não é. Vai ter de acordo com a musculatura. Por isso que eu acho que é a melhor prótese que tem. Mas eh, então, então, na verdade, eu não acho que é empírico a a medição de subn pogon. Entendeu? Eu acho que é real. Eu acho que ela é muito real, porque se você coloca bem retinho subnav pogon, eh, a própria musculatura vai moldar de acordo com a musc, com com o que precisar, né? Por exemplo, eu tenho a medida de subn pogon bem paralela. Eu não me acho queixuda. Minha filha tem a a medida subn pogone também paralela. Eu acho ela mais queixuda. Por quê? Porque ela tem menos maxila. Entendeu? Entendi. Mas eu, aí nós vamos pegar, vamos lá, Patrícia. Nós vamos pegar um paciente que te processou, um exemplo. Tá? O que eu tô querendo dizer é assim, que a gente precisa ter referências pra gente poder, eh, eh, poder. A gente pode até compensar um pouquinho mais. Falar, é isso. E a gente tem que entender que a gente pode ter referência. Não tô falando que é para fazer assim ou acolá. Quando a gente faz a cirurgia ortognática, só é só porque eu quero entender, né? Assim, então, quando eu tenho uma referência e eu consigo colocar, eu sempre tive uma dificuldade, eh, para para poder posicionar minha maxila. Por eu ia muito nisso. O cara fala: "Ah, avança cinco". Mas por quê cinco? Ah, porque eu tô vendo que é cinco. Ah, ele aqui tá afundado 5 mm. Então, tem que avançar 5. Mas aonde que você vê isso? É muito do seu olho. Quando você tem uma referência que você passa o o pêndulo, pode ser eu, pode ser você, pode ser o Papa. Nós vamos fazer a medida. Quanto ele tem de deficiência de maxila? Seis. Eu posso ter uma variação de 1, 1,5, 2, 2. Mas não fica uma coisa tão empírica. O que eu quero dizer é isso. Eu acabo tendo referências como quando eu entro com o postulado, por exemplo, eu tenho uma referência. Eu tenho uma medida. Sim. E dentro dessa medida, eu posso me embasar. Tá. É isso que eu tô querendo explicar para vocês. Entendeu? Não tô pedindo para vocês mudarem como vocês fazem, não, pelo amor de Deus, não é isso. É que dentro da cirurgia, é que dentro da cirurgia, mudar, se quiser algo mais mais estruturado, eu acho que é legal. Mudar, mas eu só quero entender, né? Mas então, é assim, a medida é só para ser uma base mesmo. Isso. É isso. Tá. E você entender e mostrar isso pro paciente. Professor, eu entendi. Eu entendi. A Patrícia, é porque, eh, eh, não, não falando do da da questão dessa medida, porque nada mais correto aí do que um estudo, né, de uma de um artigo que tem um estudo em relação a isso. Mas eu entendi. A Patrícia, porque é questão que a gente tá muito voltado para pra harmonização e alguns parâmetros aí de de de equalidade de mensuração de de medidas, né? A gente leva muito isso em conta de é mais é um é visual, né? Mas na verdade, não é só hormonização, não. Eu tenho ido muito fazer ortognática e eu vejo que a medida tem sido cada vez mais no olho, no no perfil, né? Claro que existe as medidas, tudo, mas só que varia tanto que hoje tá sendo muito mais o perfil do que as medidas cefalométricas, né? Então, por isso que eu tô perguntando assim, não sei se é quem eu tô acompanhando. Então, é importante saber esse parâmetro, né? É. Eu, por isso que eu te falo, eu, eu sempre vi as pessoas fazerem empírico. Tá? Hoje, como eu tenho esse protocolo que a gente endeu com o professor Makoto, que a gente tem as referências, tudo. Às vezes, a gente vai chegar no ponto final, mas você entende que a Patrícia, olhando, pode ter um avanço maior ou um avanço menor do que o Igor olhando? Se eu tenho um ponto de referência, a gente talvez vai chegar no mesmo denominador final. É isso que eu quero explicar para vocês. Entendi. Os seus resultados podem ser bom, mas às vezes você pode tentar passar um curso seu para mim, mim, que eu falar: "Mas por que dois? Por que que eu não posso avançar três? Às vezes eu gosto de um mento mais forte do que você". Sim. É isso que eu tô querendo dizer. Como eu tenho uma referência física, fica mais fácil ou fica mais claro para eu dentro dessa referência, dentro de um estudo que tem vários estudos do postulado, eu posso avançar um pouco mais. Ó, se eu avançar um pouco mais aqui, e eu acredito que você já deve ter feito um que você falou: "Ficou legal na hora que o paciente ficou em pé, ficou demais". Quantas vezes eu não fiz ortognática que eu fiz o mento que na hora que eu vi, por conta de edema, avancei mais do que eu devia? Aí você tem que ir lá no consultório desgastar. Aconteceu. Hoje, já não acontece mais. E outro ponto, planejamento feito antes, a gente não muda no trans e no transoperatório, a não ser que fique uma coisa muito discrepante. Muito por quê? Quando você mexe com tecido ósseo, linha média, várias vezes a gente vai corrigir a linha média e a gente acha que tá desviada, mas é posicionamento de tecido por conta de edema. Então, às vezes, desvia o lábio para cá, você acha que a linha média tá desviada e não. Na hora que o paciente volta, a linha média tá certa, certinho. Então, todo o planejamento que a gente faz hoje, por conta do software, e a gente mexe com tecido duro, é fiel. A gente tem menos risco de intercorrência. Tudo bem? Tá. Outro ponto, quando a gente mexe em osso, para a gente resolver depois, é mais difícil do que em tecido mole. Tá? Mesma coisa, se eu faço um preenchimento com hidroxiapatita, tá? Granulado, eu consigo modelar isso aqui. Se eu faço um avanço ósseo, eu não consigo modelar. Então, eu tenho que, eu tenho que ter certeza de onde tá. Mesma coisa da prótese. A prótese também, eu não consigo modelar. Tudo bem? Certo, meu povo? Certinho. Você, você usa qual prótese? Professor, a hidroxiapatita. Ah, tá. Ô, gente, ó, deixa eu falar. Eu tenho uma aula de osteotomia que eu tinha separado para vocês e uma aulinha de apneia. Que que vocês querem? As duas, basicamente, vão dar na mesma, só que eu vou falar um pouco de conceito de apneia e o outro de imobilização de osteotomia de mandíbula. É muito parecida. Eu ia discutir com vocês o que vocês querem. Eu prefiro osteotomia. E aí o o Laércio tinha falado da apneia. Vamos aí, vamos, vamos votar aí, gente. É bem o passo a passo aqui. Ninguém vai falar nada. Vai com Marcos aí. Professor, então, vamos falar de osteotomia. Essa aula tá bem legal também. Então, vamos lá. Bom, então, modificação da osteotomia é muito mesmo o que o Walter fala lá para vocês. Tá? Então, basicamente, o que eu falo é que o conceito de osteotomia, ele sempre vem do trauma, tá? Tanto da fratura de mandíbula quanto da fratura de maxila. Então, vamos lá. Eh, então, dentro desse processo, eu acho muito importante a gente entender, eh, as fraturas. Tá? Por que que eu falo? Porque a gente, a gente, quando a gente começa a fazer ortognática e a gente pensa nas osteotomias, a gente sempre tem que tentar resolver o problema. Se a gente não tem experiência com fratura, a gente, a gente vai fazer uma fratura indevida. Por exemplo, num caso lá que eu não fiz a extração do dente do siso, como que eu resolvo se eu não sei tratar uma fratura? Então, eu acho que sempre o princípio básico de quando a gente pensa em mexer com parte óssea e as osteotomias, eu acho que a gente tem que ter o conceito inicial e o tratamento de fraturas. Tá? Tanto de fratura de maxila quanto fratura de mandíbula. Tá bom? Tá. Eh, dentro da linha, a gente tem a a evolução das osteotomias. Então, a gente começou com uma osteotomia subar, que a gente fazia um corte na região do côndilo. Então, a gente cortava o côndilo, a gente jogava essa mandíbula para trás. Tá? Eh, quando se começou a fazer isso, a gente tentava tratar os pacientes classe 3 com discrepância pequena. Então, a gente fazia uma osteotomia no côndilo, amputa o côndilo e jogava essa mandíbula para trás e deixava esse paciente bloqueado. Tá? OK. Tudo bem? Tá. Então, essa foi a evolução da osteotomia sagital do ramo da mandíbula. Então, a gente começou primeiro com uma osteotomia subcar, tá? E depois a gente foi para uma osteotomia vertical da mandíbula. Então, a gente faz um corte na região da chanfradura até a região inferior da mandíbula, fazia uma fratura nessa região e deslizava o osso para trás ou o osso para frente. Qual que era o grande problema dessas osteotomias? Que a gente tinha limitação de movimentação e de, eh, de movimentação de avanço ou de recuo. A gente conseguia mais recuar do que avançar. Segundo ponto, a gente tinha que fazer um corte na região inferior e extra. Então, o paciente que ia para fazer um procedimento estético por conta do queixo para frente, saía com corte aqui. Então, eh, ela também tinha alguma as limitações dessa osteotomia vertical de mandíbula. Tá? E aí, a gente vai para a osteotomia sagital do ramo da mandíbula, que é o que a gente tem de conceito e o que a gente usa basicamente hoje. Tá? Então, a subcilar, a vertical e a sagital da mandíbula. Então, a gente sempre tem a evolução dentro da osteotomia sagital do ramo da mandíbula, a gente também tem a evolução da técnica. Tá? Que eu vou mostrar para vocês. Tá bom? Então, a região sub A osteotomia subc lí. Então, então, essa região que a gente vai na região da chanfradura, faz um corte. Antigamente, a gente usava o que a gente chama do gigle. Tá? Não sei se vocês vão saber. O gigle é como se fosse uma uma cordinha que ela tem um, ela é cortante. A gente passava o gigle e e serrava igual uma serrinha. Tá? E largava esse coto solto mesmo e jogava a mandíbula para trás, empurrava mesmo essa mandíbula para trás. Tá? A osteotomia, eh, vertical, ela, ela vem na região da chanfradura e vai até a região inferior da mandíbula e você faz um corte nessa região e aí você faz uma fratura e você desliza esse coto ósseo. Tá? Você pode fazer a fixação como você podia deixar isso aí solto e ele é consolidar ou formar uma pseudoartrose. Tá? Mas na maioria das vezes era colocado uma plaquinha aqui na região inferior. Tá bom? Aí, a gente entra na osteotomia sagital da mandíbula. Tá? Que uma das primeiras pessoas que fez isso foi o Obwegeser. Tá? Então, dentro dessa osteotomia, a gente faz um corte na região da língula da mandíbula até a região posterior. A gente vem na região do trígono retromolar e desce até a região da base da mandíbula. Tá? Então, essa foi a primeira técnica de osteotomia sagital da mandíbula. Aí, eles mudaram um pouquinho a técnica junto com o Dal Ponte. Eles fizeram ela um pouquinho mais anterior e a gente já sabia nessa época que a gente consegue preservar o nervo alveolar. Então, dentro dessas osteotomias que a gente sempre fez, principalmente de a mandíbula, a grande preocupação nossa, o que que era? Parestesia. Tá? Então, a parestesia causada pelo nervo alveolar inferior. Então, a gente ficava, a gente, a gente tinha essa parestesia, os pacientes reclamavam muito. Com essa osteotomia Obwegeser e Dal Ponte, a gente diminuiu e muito, eh, esse, eh, esse risco da parestesia. Tá? Osteotomia sagital. Então, aí a gente entra no conceito da da professora Edilson Pulti, que é uma professora lá do Sul, que as osteotomias estendidas. Então, quando o Obwegeser e o Dal Ponte fizeram osteotomia naquela região, a Edilson entendeu que se ela levasse um pouquinho essa osteotomia mais para a região anterior, ela teria o quê? Ela conseguiria fazer avanços maiores de mandíbula e de, de, de, de mandíbula, tá? E recuos maiores também. Por que isso? Por conta do meu contato ósseo. Então, se eu tenho maior contato ósseo, eu tenho maior estabilidade. O grande problema dessas osteotomias mais maiores, por exemplo, da Ed Piter, que eu vou mostrar para vocês lá, é que como eu tenho maior ponto de contato ósseo, eu posso ter maior ponto de interferência. Se eu tenho maior ponto de interferência, eu posso ter maior torque no côndilo, que eu vou explicar isso para vocês. Tá? Então, é uma faca de 12 legumes. Hoje, a gente vê e que o pessoal tá indo muito aí pro, pro, pra minimamente invasiva. E a gente enxerga que é minimamente invasiva. A gente vai para essa osteotomia do Obwegeser, do Dal Ponte. Então, a gente acaba tendo limitação em alguns casos por conta de contato ósseo. Então, a gente tem que tomar um cuidado para grandes avanços. Eu ainda vi um, um, um, um, uma real necessidade da minimamente invasiva, porque aí eu diminuo minha quantidade óssea, deixo esse paciente mais instável e eu preciso ter estabilidade óssea para poder manter essa essa cirurgia estável. Tudo bem? Tá? Então, a Edilson Pitel, ela vai um pouquinho mais para frente. Então, eu preciso sempre observar a região do meu mentoniano. Se eu vier com essa osteotomia muito para frente, como que eu vou colocar placa aqui? Então, eu tenho que ter essa referência do meu mentoniano para colocar a minha placa na região anterior, em cima e embaixo. Tudo bem? Tá? O Dal Ponte é um pouquinho mais posterior. Então, aqui é um pouquinho da evolução, tá? Dessa osteotomia, principalmente dessas osteotomias, eh, sagital da mandíbula. Então, do Dal Ponte, do Obwegeser, pro Dal Ponte, da, da Pulti. A gente entra que o Wolford em 1987, ele fez muito do conceito que a gente trouxe para cá. Então, a gente associou um pouquinho do conceito do Wolford junto com o conceito da professora Edilson Pulti, que é brasileira. Tá? E aí, a gente entrou na nossa osteotomia, que é o que a gente gosta de fazer hoje. Tá? Então, a nossa linha de fratura, ela vem até a região da professora Edilson Pulti, mais anterior. E a gente costuma fazer um degrau na região do trígono retromolar. Qual que é a função desse degrau? Alguém sabe? A função desse degrau. Você já tiver essa aula? Vamos lá, revisar, meu povo. Cadê vocês? Opa! E aí? Creio que irrigação. Irrigação? Já dá um, um gap maior ali para para uma indução óssea. Quando eu faço esse degrauzinho aqui, tá vendo, ó? Qual que é a função desse degrauzinho? Movimento? Indução óssea aí no local? Não. Então, o que que a gente, o que que a gente pensa aqui? Se eu não deixar esse degrau, vai ter reabsorção. Então, isso aqui é uma referência pra gente entender que o nosso côndilo tá em posição. Tá? Quando eu tenho um paralelismo desses degraus, tanto da região anterior quanto da região posterior, eu enxergo que o meu côndilo tá em posição. É um posicionamento empírico, tá? Do meu posicionamento condilar. Mas eu sempre tô mostrando para vocês que eu sempre tento ter alguma referência fixa de que aquilo tá posicionado de forma correta. Quando eu fazia a linha reta, a osteotomia reta, não fazia esse degrau, eu imaginava que o meu côndilo estivesse na posição. Mas se eu faço essa movimentação aqui e eu não tenho uma referência, porque é uma linha, uma linha contínua, eu não sei se meu côndilo tá na posição. Então, a partir do momento em que eu faço marcações nas minhas osteotomias e eu lembro como estava esse côndilo e eu comparo com o que vai ficar, eu tenho uma referência. Tá? Aí, eu entro naquilo que a gente estava discutindo. Quando eu trabalho com o uma medida empírica, eu fico muito. Então, o que que eu tento fazer e o que que eu tento passar? Que isso ficou mais claro para mim. Eu tento ter pontos de referência. Pontos de referência que eu sei aonde tá. Pontos fixos. Tudo bem? Tá? Então, é a mesma coisa aqui. Então, eu crio pontos de referência para eu poder imaginar que meu está na posição. Mesmo sabendo que ainda é, se você colocar esse côndilo na posição, tudo bem? Tá? Bom, tá? Então, o Wolford propôs uma osteotomia horizontal na cortical externa, facilitando o reposicionamento condilar por meio do deslizamento do segmento proximal em direção à fossa mandibular. Tá vendo, ó? Então, eu imaginando que esse segmento, esse degrauzinho, para paralelo com esse meu degrau, o meu côndilo vai estar na posição. E essa é uma grande dificuldade, é uma grande intercorrência que eu tenho. Se eu faço uma movimentação errada do meu côndilo, eu posso tirar esse côndilo da fossa e fazer uma fixação de forma errada. Tudo bem? Tudo bem até aqui, gente? Tudo bem? Tudo bem? Tudo bem? Tudo bom? Tudo bom? Tudo bom? Tá? Aí, o que a gente modificou também. Antigamente, a gente fazia essa osteotomia, eh, horizontal, ela vinha até a região posterior. Tá? Hoje, a gente faz uma osteotomia, a gente vem até um pouquinho mais baixo, hoje. E aí, a gente cria uma linha de fratura mais posterior, mais anterior. Tá? Fazendo isso, a gente vai nas linhas de menor resistência e a gente minimiza o risco da gente ter fratura indevida ou os famosos bad splits. Tá bom? Tá? Então, a gente vai ter sempre a porção proximal e a porção distal. Em decorrência dessa osteotomia sagital modificada, a gente consegue fazer os movimentos anteroposterior e crânio caudal. Tudo bem? Tá? Tanto movimento de avanço quanto de recuo, quanto do giro horário e antihorário. Tudo bem? Vocês entendem essas movimentações? OK. Tá? Se eu faço movimento anteroposterior, no caso dos meus pacientes com apneia, eu vou ter um ganho e um avanço de via aérea posterior, associado talvez a um giro antihorário, jogando o mento pônio para cima. Eu vou aumentar minha via aérea posterior também. Então, nos pacientes que a gente tem e que a gente faz para apneia, às vezes a gente compensa um pouquinho fazendo um giro antihorário também. Tá? Para quê? Para a gente poder ter um avanço maior dessa maxila, dessa mandíbula. Então, os movimentos anteroposteriores, tá? E os movimentos no giro horário e antihorário. Então, o primeiro é o movimento num giro antihorário, num giro horário, num giro antihorário e anteroposterior. Tá? E aí, ó, o que eu falo, o que eu estava falando para vocês, se eu não tenho uma referência, eu não sei se o meu côndilo tá posicionado de forma correta. Tudo bem? Tá? Então, agora, vamos para a descrição cirúrgica, tá? Dessa incisão de dessa osteotomia. Gente, tudo bem até aqui? Essa osteotomia para vocês é clara, né? Também? Qual que é a dificuldade? O que que vocês têm aí nesse processo todo? Mostrando aí, tá tudo bem até aqui? Isso, vocês lembravam tudo? Beleza? Tá? Então, tá bom. Então, bom, fizemos a incisão, descolamos a região no retromolar, viemos até a região do do mento, na região anterior, por quê? Eu preciso ver, tá? O meu mento para eu poder estender a minha osteotomia o mais longe possível. Por quê? Para eu ter o contato ósseo, que nem a gente falou, Marcão. Então, quanto mais, quanto mais longe eu for para a osteotomia, maior o contato ósseo, maior a estabilidade. Tudo bem? Tá? Faço o meu deslocamento na região da língula. Então, descolo essa região, protejo. Então, aqui no meu, no meu descolador, eu tô vendo a minha língula, tô vendo a saída do nervo alveolar inferior. Tá? Vou proteger ele lá para poder fazer o primeiro corte. Então, aí eu venho com uma broca, uma Lindemann ou uma 700 TR, e faço essa primeira osteotomia. Então, faço esse corte horizontal. Vejo até onde eu tô indo. Preciso ir até a região da borda posterior da mandíbula? Não. Hoje, eu sei que se eu já chego até a região da língula, eu já vou, eu já tenho uma área de fragilidade e essa fratura vai correr nessa região. Tudo bem? Tá? Outro ponto importante, tá vendo que nessa osteotomia, ó, eu fiz um triozinho? Então, eu tirei uma parte para poder visualizar a região posterior. Por que que eu te falo isso? Quando eu faço essa movimentação de giro horário e antihorário, se eu tenho contato ósseo aqui, o que que vai acontecer? Eu vou desviar o meu côndilo, porque o meu côndilo é muito mais propenso à alteração do que a minha região anterior. Por quê? A minha região anterior, a porção sagital vai estar presa no bloqueio intermaxilar. Então, o que que vai ficar solto? Vai ficar solto o meu côndilo. Se eu tenho contato prematuro nessa região, eu vou bater. Então, se eu fiz um movimento de intrusão, você entende que essa parte aqui, ela pode tocar na região proximal e deslocar o meu côndilo? Tudo bem? Tudo bem, Marcão? Tá? Então, feita essa primeira osteotomia horizontal, eu vou para as posteriores marcações. Então, faço duas marcações para poder fazer o apoio da minha serra. Então, faço uma marcação na região superior e faço o meu degrauzinho. Para quê? Para eu ter a referência do meu posicionamento condilar. Tudo bem? Tá? Venho com a serra, faço o corte vertical. Cuidado com a introdução da serra. Não preciso introduzir a serra totalmente. Por quê? Nessa região é aonde o nervo ele sai da região igual e vai para a região vestibular. Então, ele tá passando bem no meio da mandíbula. Então, se eu entrar muito com essa serra, o que que vai acontecer? Eu vou seccionar o nervo alveolar inferior e vai me causar uma parestesia nesse paciente ferrada. Finalizando a osteotomia com a serra lá, eu entro só um pouquinho com a, eu corto só a cortical. Eu caí na medular, eu paro. Eu não introduzo mais. Tudo bem? Você trabalha com peso, professor? Trabalho. É que o é que assim, Marcão, hoje como eu faço muito rápido com a serra, eu prefiro fazer com a serra. Entendeu? Ah, a serra é mais rápido que o peso? Eu, eu tenho amigos que trabalham com peso e acham o peso muito rápido também. É que eu, como criei uma habilidade com a serra e e e eu e eu e eu gosto muito de montar protocolos para cirurgia. Quando vocês forem cirurgia com a gente, principalmente ortognática, vocês vão ver que a gente segue protocolos passo a passo, step by step. Então, mais por conta disso, às vezes a gente precisa fazer alguma complementaçãozinha com peso, a gente usa. Tá? Mas o peso é legal também. Tá bom. Extremamente aí na região anterior. Então, ó, fiz o deslocamento nessa região. Eu gosto de vir com a broca. Aí você pode vir com peso aqui também. Tá? Com o peso fica mais fácil de você vir com a, com a serra. Então, olha o meu degrauzinho. Corto a cortical. Cuidado para não lesionar. Entrar muito com essa broca. Tudo bem? E ela lesionar as raízes dos dentes. Então, isso é importante. Faço o meu corte vertical nessa região mais anterior. Então, até onde eu vou? Até onde eu consigo enxergar o meu nervo mentoniano e eu vou ter espaço para colocar essa placa. Tudo bem? Tá? Uma coisa importante aqui, eu preciso soltar muito a borda inferior da minha mandíbula, porque é uma área que eu tenho muita, muito osso. Se eu mantenho, pode ser que eu faça uma fratura e ela vem até a região anterior. Tá? Então, a gente tem que tomar cuidado. Fazendo o corte da região basal inferior, então, eu corto tanto vestíbulo lingual, tiro toda essa cortical, subo até a região mesmo e medular. Tá? Sempre cuidado, porque nessa região pode ser que o nervo esteja passando baixo e se eu faço esse corte e entre para a região medular, eu posso seccionar o meu nervo alveolar inferior também nessa região. Tá bom? Finalizado isso, venho com a serra de basal. Para quê? Para fragilizar. Quando eu fragilizo a minha mandíbula nessa região que eu tô fazendo a soltura, eu vou bater menos na minha, na minha mandíbula. Batendo menos na minha mandíbula, eu vou ter menos prejuízo na minha região articular. Tá? Então, tudo que eu faço no processo operatório é para preservar o meu côndilo. Tudo bem? Tá? Quanto mais trauma eu tenho no côndilo, maior vai ser o índice de reabsorção, maior vai ser o desgaste. Então, a serra de basal, ela vem nessa região. Então, vocês entendam que o corte vertical aqui, ele tem que estar numa distância que eu consiga colocar uma placa aqui e uma placa aqui mais inferior, que eu preciso de duas placas aqui. Tá bom? Aí, a soltura desse nervo. A gente vem com o cinzel na região posterior e na região anterior com a bandeirinha, que é um separador sagital. Tá? Ele tem um nome isso aí. Então, a gente bate muito um pouco nessa região. Como está todo frágil, na maioria das vezes, só de a gente fazer a movimentação, ele já solta. Tá? E aí, a gente entra num padrão desse de preservação do nervo alveolar. Então, você lembra que eu falei que aonde eu estava entrando com a serra é bem aonde ele faz a migração? Beleza. Desculpa, gente, caiu a internet aqui. Então, qual que é a função da osteoplastia na mandíbula, nesse caso? Tá? É a gente tirar todas essas interferências. Para quê? Para não prejudicar o posicionamento dessa mandíbula e eu mudar o posicionamento do meu côndilo. Segundo ponto, de eu não traumatizar o meu nervo alveolar inferior. Tá? Porque às vezes, se eu fico com uma espícula óssea nessa região, pode ser que eu cause uma interferência no meu e faça uma reação inflamatória e eu dificulte a esse esse nervo voltar, eh, para a função dele. Tá bom? Tá? Então, eu faço essa raspagem, essa osteoplastia. A gente tem uma, uma serra aí que é uma serra de raquete, que a gente fala, que a gente tira todas essas interferências e essas, eh, espículas para que não traumatize o o nervo. Tá? Outro ponto importante, que foi aquilo que eu falei, ó, medida que eu vou ganhando osso nessa região, eu aumento muito o risco de eu causar, eh, uma interferência na região posterior. E quando eu causo essa interferência na região posterior, por aquilo que eu falei, se eu tenho essa região anterior fixa, aonde vai deslocar? Na região condilar. Então, por isso que é importante eu fazer a osteoplastia, tirar todas as interferências. Então, o assentamento do proximal no distal tem que estar de forma passiva. Não posso colocar esse posicionamento de forma pressionada. Tudo bem? Tá? Então, ele tem que ficar dessa forma aqui, ó. O posicionamento condilar proximal no sagital. Tá bom? Tá? Então, paralelismo dos meus cotos. Onde eu fiz o degrauzinho, tem um paralelismo. Quer dizer que meu côndilo tá posicionado, tá na posição correta. Tá? Fazemos um posicionamento condilar correto. Então, não faço força. Por isso que vocês não vão ver eu colocar um parafuso. Eu já vou mostrar isso aqui para vocês. Transfar na região condilar, porque se eu faço, coloco um parafuso e eu não tenho, eu, Igor, não tenho habilidade na mão para manter essa coaptação óssea numa posição passiva, quando eu dou o torque no parafuso, então eu prefiro fazer um, fazer um furinho e estabilizar essa região com fio de aço. A gente faz uma osteotomia, um furo também na região do coto sagital e do coto proximal. Vamos passar o fio nessa região, que o Walter já deve ter falado isso para vocês. Vou passar e vou pressionar na minha região posterior da minha mandíbula, no côndilo, para que esse côndilo fique na cavidade. E com o instrumental, vou empurrando esse coto distal para a região posterior e eu vou dar um torque nesse fio, vou manter nessa posição. Então, dessa forma, eu enxergo que o meu onde lutar na posição, porque a minha mandíbula está passiva. Talvez, se eu não tivesse, se eu tivesse uma interferência, eu não iria conseguir deixar isso de forma passiva. Como é uma fixação rudimentar e muito semirrígida, se eu tivesse qualquer interferência, talvez esse coto ia estar jogado para fora, ia estar jogado para dentro ou ia estar aberto na base por conta de posicionamento errado. Se eu ponho um parafuso, que eu tenho uma fixação muito mais rígida, eu vou fazer uma falsa, um falso posicionamento. E isso não é legal. Tudo bem? Então, tem um videozinho aqui para mostrar para vocês do posicionamento, como a gente faz o posicionamento. Então, ó, jogamos esse coto para posterior, mobilizamos ele bastante. Tá? Vamos dar o torque, porque eu não tenho, eu não posso ter interferência nessa hora, porque senão eu vou tirar o meu côndilo de posição. Vocês vão ver que na hora que eu começo a estabilizar essa região, ó, empurrando, vou lá na região da base da mandíbula, empurro o meu coto e o meu côndilo sobre a fossa glenoide. Entendeu? Para quê? Para ter estabilidade e para ver que esse côndilo não tá fora de posição. Venho, corto o fio. Tudo bem? Claro isso para vocês? Opa! Nessa foi uma redução? Nessa foi um posicionamento. Isso, a gente tá fazendo a redução, porque a gente bloqueou o paciente e a gente tá reposicionando o côndilo, porque ele tem que estar de forma passiva. Tudo bem? Claro? Sim. Beleza. Dentro disso, eu tenho os tipos de fixação. Tá? Dentro das fixações, eu tenho parafuso, parafuso e placa e somente placa. Tá? Vou te explicar o porquê a gente põe as placas somente. Então, antigamente, se fazia assim, com três parafusos. Tá? Aí, foi aquilo que eu falei, vocês, se eu não tenho destreza e habilidade com a minha mão, se eu dou um torque nesse parafuso aqui, por exemplo, ó, cadê aqui? E eu tenho uma mandíbula não passiva, vocês entendem que se eu coapto essa borda anterior aqui do lado esquerdo na base, eu vou jogar o meu côndilo para fora? Tudo bem? Então, eu não tenho essa destreza de usar o parafuso. Eu posso causar isso tanto nessa fixação quanto nessa fixação, porque eu sempre ponho esses três parafusos transfragmentar primeiro. Tá bom? Tá? Como que a gente costuma fazer? A gente costuma usar o TR, a gente costuma usar o trocater. Eh, a gente poderia usar o trocater também, que quando a gente usa o trocater, a gente tem um nervo que passa aqui, que é o nervo marginal. Se a gente pegar ele uma vez, a gente vai criar uma paralisia no rosto do meu paciente e ele não vai ficar muito feliz. Então, a gente não usa isso. Então, para a gente preservar e a gente pensar, e assim, fica uma cicatriz nessa região que às vezes, se é uma moça, ela vai se incomodar. Tá? Então, para a gente passar esse parafuso transfacial, acontece. A gente vai começar a ter dor na articulação, que foi aquilo que eu falei. Então, se eu coapto as bordas e eu tenho interferência, eu vou jogar esse côndilo para fora, porque eu vou fazer isso aqui, ó. Se eu tenho interferência e eu não consigo mensurar quando eu dou o torque no parafuso, transfar. Mas você não tem torquímetro, né? Vai na mão. Oi? Não, não tem um torquímetro. É no cara, é difícil, Marcão, você ter o torquímetro nessa região, porque o côndilo é muito na sensibilidade. Entendeu? Diferente, por exemplo, de você pegar um torquímetro e colocar um parafuso, um implante num osso fixo aqui. O côndilo, ele fica basicamente solto, cara. Então, quanto menos, quanto menos força você der nele, mais passivo você, você vai deixá-lo. Por isso que eu falei para você tirar todas as aderências, bater o mínimo possível. Aí você vem e me manda um parafuso transfragmentar nessa região, você vai tirar ele de posição. Tá? Não é só uma questão de torque, mas também de tátil também, né? Sim, sim. Tem algumas pinças que a gente usa, são umas pinças de posicionamento do do do coto sagital, mas cara, vou ser bem sincero para você, é muito difícil de usar. Você tem que ter uma habilidade muito grande. Então, por conta disso, e a gente, a gente criou essa tática para que não aconteça isso. Por isso que a gente usa as duas placas e sempre que a gente tem a fixação com duas placas, é uma fixação semirrígida. A gente sempre tem uma, uma acomodação desse desse côndilo na, na, na, na fossa glenoide dele. Então, a gente não vê necessidade disso. Tudo bem? Então, a gente preserva a nossa região articular. Então, a gente faz a fixação dessa forma, que a gente tem extrema estabilidade. Tá? A gente já estava com o nosso fiozinho lá, estabilizado, ó, o grau de, de, de fixação. Removemos o nosso fio e pronto. Qual que é a diferença que a gente coloca esses parafusos posteriores? A gente usa um contra ângulo, cara. A gente não usa troc, não usa nada. Então, a vantagem, então, aí o

Pessoal, que faz implanto, sabe, sabe que é, tem habilidade com a mão, que é muito mais fácil usar um contra-ângulo para colocar um parafuso mais posterior. Então, você acaba não criando, não criando um torque excessivo no côndilo. Não preciso passar um troc, não preciso colocar o parafuso trans-fragmentar, tudo bem? Tá aí, a gente acaba tendo esse padrão de fixação, tá? Tanto aqui quanto ali. H, um avanço grande, ou a gente consegue ter estabilidade, não precisa passar o parafuso transfar. Aí, a gente tem esse padrão de fixação.

Essas radiografias, elas são radiografias que são feitas no pós-operatório imediato dos nossos pacientes, tá? Então, você vê, ó, ali de osteotomia, são, são radiografias extremamente, eh, fiéis, tá? E muito nítidas, tá? Então, a gente vê a, a nossa, a nossa osteotomia lá, vê que o côndilo tá posicionado na posição correta dele, tá bom? Aí, a gente vê o nosso padrão de fixação. A gente pode ter um pouquinho de reabsorção em algum lugar ou outro, tá? Que é normal, tá? Não, a gente não precisa ficar preocupado, tá? Aí, a gente vai e tem uma estabilidade da região condilar. São côndilos com pacientes, se em pacientes classe dois, que são côndilos extremamente, eh, judiados, tá? Que a gente faz o acompanhamento, tá bom?

E o, hoje, a gente tem, por exemplo, nesse quadro aqui, uma comparação do nosso planejamento virtual. Então, hoje, a gente, dentro do planejamento virtual, a gente consegue muito reproduzir o que a gente faz lá no planejamento virtual. Então, o que a gente faz no planejamento virtual, a gente consegue produzir na cirurgia. Então, isso que eu falo, a gente acaba tendo referências pra gente poder ter uma segurança maior no tratamento pós-cirúrgico, tá?

Esse é um caso que a gente fez uma tomografia pós-operatória, tá? Imediato. Então, a gente vê o posicionamento condilar bonitinho, tanto de um lado quanto do outro. As placas equidistantes uma da outra, estável. Linhas de osteotomia, eh, bem delimitada, sem sinais de fratura, tá? E uma estabilidade oclusal.

E aí, a gente entra num ponto que a gente, que a gente acaba vendo, eh, a qualidade e, eh, o resultado dos nossos pacientes, tá? Eu não gosto muito de colocar muita foto produzida, porque a gente pode mascarar muitos problemas. Então, eu prefiro muito entrar e, e, e ver o que que o meu paciente gosta e como ele tá feliz. Então, basicamente, a gente entra nesses pontos.

Então, essa é uma paciente que era uma paciente, aquela do planejamento, a gente fez um avanço de 10 a 12 mm de mandíbula, então, a gente deu um padrão facial satisfatório pra ela, tá? Eh, esse outro menino, a gente também era um paciente classe três, que a gente fez um avanço de maxila com recuo. E essa paciente que também, extremamente feliz, que ela mandou essa foto pra mim, que estava extremamente feliz de posicionamento de maxila correto, tá? E esse aqui é o paciente que a gente operou, que eram, são, são os pacientes que tem uma diferença e uma discrepância muito feliz. Esse menino sofria um bullying lascado e hoje ele tá extremamente feliz, tá certo?

Gente, então era isso que eu tinha para passar para vocês hoje da cirurgia ortognática. Falei um pouquinho da mandíbula, falei um pouquinho do preparo orto-cirúrgico para vocês, do que a gente precisa. Basicamente, foi um apanhado muito do que a gente já e o que vocês já tinham aí, tá? Gente, vou abrir aí 10 minutinhos para vocês perguntarem, para tirar alguma dúvida que que vocês querem. Bom, foi perfeito, foi muito bom. Deu para dar uma boa relembrada aí, ver alguns conceitos que isso é importante. É muita coisa, cara, muita coisa. Alguém quer perguntar mais alguma coisa? Vamos. Professor, muito obrigado, viu? Foi, foi excelente aula. Beleza. Alguém quer falar mais alguma coisa? Paloma, mais alguma consideração? Fia aqui, tudo certo. Doutor, tá bom. Que hora que eles voltam à tarde? 14. Sim, com apresentação de seminários. Eita, quem que vai falar hoje? Todo mundo. Todo mundo. Eita, nós. Tá bom, beleza, gente. Podemos encerrar aqui? Vocês querem perguntar mais alguma coisa? Não. Finalizamos, então, meu povo. Obrigado, viu? Boa semana, bom seminário para vocês à tarde. Obrigada, Professor. Obrigada, Valesca. Tudo de bom, viu? Tudo de bom. Obrigada, igualmente. Tchau, Doutor. Obrigada. Opa, um beijo. Obrigado, viu, lindona. Imagina, Sandra. Oi, posso, posso ter uma conversinha com você antes de começar aqui? Po, ô Sand. Então, a partir do mês que vem, né, a gente vai ter a nossa, eh, nosso encontro e eu vou estar mais tranquilo aqui em BH para me programar. Eu estava querendo ir de 15 em 15 dias, né, pro Piraju Sara para começar a acompanhar as cirurgias, né? Certo. E, e por exemplo, Sand, a minha dúvida é o seguinte, eu me programando, ah, eu vou de 15 em 15 dias, eu já compro as, as passagens com antecedência, eu já consigo reservar essas vagas? Já. Você tem que entrar na planilha direitinho e colocar seu nome. Eu não sei se vocês verificaram, mas entrou um outro colega também agora, o Dr. Fábio Cozzolino, tá? E ele também tem datas, tá, de cirurgias, tá, para acompanhar cirurgias. Uhum. Tá? Então, também fica aberto outras vagas, né? Não só o Piraju Sara de segunda, mas com o Dr. Fábio Cozzolino também tem segunda e com ele, é, também tem quinta-feira, viu? Ótimo. Tá? Mas entra na agenda lá na escala direitinho, vê as vagas que tem, já vai colocando seu nome. Então, mas eu posso colocar nessa, nessa escala? Eu já posso me antecipar, por exemplo, fazer um ano já de, de planejamento, entendeu? De viagem? Po, você pode colocar. Ah, então, bom, você pode colocar o seu nome lá. O que acontece? O que a gente tá pedindo é para que quem coloque o nome, para que a gente tenha bom senso e vá fazendo um rodízio e avise as turmas, né? Com certeza, com certeza. Porque o que que tem acontecido, sabe? É assim, tem duas vagas, tá ocupada. Quando chega segunda-feira, por exemplo, tô falando por segunda, an, Piraju, né? Não vai ninguém. Ah, então, por exemplo, você de repente tinha condições de estar livre essa semana, tinha, tem a passagem, até tava interessada, mas o colega não, não avisou, né, que não ia. Uhum. Então, é isso que eu peço para no grupo, sempre vocês têm um grupo particularzinho de vocês, né? Então, se de repente você colocou o seu nome, aconteceu imprevisto, não pode ir, põe lá: "Olha, galera, eu tenho o meu nome lá na escala tal dia, mas não vou poder ir. Quem quiser". Você entendeu? Meu, Sandra, provavelmente, provavelmente não é 100% de chance de, e eu não faltar. Exatamente por isso que eu quero planejar, fazer tudo correto, né? Comprar passagem para tal dia, tal dia. Esse, ah, não, esse dia já, já vou estar. Então, queria, não sei se eu vou conversar com a Paloma ou com alguém, né, específico aí do, da intro, para deixar já meu nome estabelecido nisso, né? Sim. Dr. Marcos, boa tarde. Todo, mas é só colocar um nomezinho na escala, né? Paloma. Isso. E aí, eh, você comentou que a partir de novembro vai estar livre? Isso. Tá. De novembro, a escala já está disponível. Novembro e dezembro. E aí para janeiro, a gente vai estar disponibilizando mais pro final do ano, tá? E aí a gente avisa no grupo também. Ô, Paul, e essas escalas, né? Eh, eh, vocês que disponibilizam, não é que toda segunda? Então, por exemplo, ah, na próxima segunda-feira, já tem escala? Já tem. Não, mas já tem. Não, mas eu digo assim, você não tem uma escala previsível daqui a três meses? Tem. A gente disponibiliza, Doutora, a cada seis meses essa escala. Então, ótimo. Por exemplo, eh, agora no final do ano, eu vou disponibilizar pros, pro primeiro semestre de 2025. Então, dá para vocês se programar tranquilo. Ai, que bom. Ó, vou até mostrar aqui na tela como que fica. Ó, deixa eu te mostrar. Essa daqui é a escala. Ó, você vê que a gente tem até o mês 12, né? Então, tem alguns alunos que já têm preenchido o nome aí no mês 12 também. O pessoal já se programa com antecedência também. Mas, ó, ainda tem vaga, né? Tem vaga. Tem diversas vagas aqui, ó. Tem, tem. E agora, eh, eu recebi essa notícia recentemente, vai incluir ambulatório aos sábados também. Então, a pessoa pode ficar a semana toda. Tem, ó, segunda-feira tem três locais diferentes, terça-feira tem diversos locais para acompanhar, quarta, todos os dias, tá, com uma, um plantão bem. No, que bom, que bom. P, que bom. Tá bom, beleza. A partir de novembro, aí vou ver, tá mais contínuo aí, enchendo o saco de vocês. Ó, novembro tem bastante vaga também. Ó, novembro tá bem bacana. Beleza. Tá bom. Qualquer coisa, só me chamar, Doutor. Bom, obrigado. Tá bom, obrigado. Nada. E aí, Sandra, tá gostando do Bocão? Eu tô, tá? Eu tô, fiz um pequeno retoquezinho uma semana passada. Mas tô gostando do Bocão, viu? Ficou bom de preenchimento, menino. Eu tava brincando com o pessoal, né? Gente, eu tive uma clínicazinha de fios. Fios é meio chatinho, né? Você faz. Eu, eu amo fio, sério. É a única coisa que eu faço de, de harmonização é fio. O resto eu não faço mais. Um é só fio. Não consegui parar de fazer. Eu achei tão estranho. Ai, é uma delícia. Não, eu amo fio. Eu tive uma clínica só com fios. Falei assim: "Gente, mas parece tão estranho isso". Mas foi, eh, é porque normalmente, Sandra, o que que acontece? O, o profissional, talvez até erre ali, ele, eh, pela falta de planejamento, né? Tem gente que coloca pouco fio. E o fio, por mais que você fale fio de sustentação, a, a intenção do fio não é só sustentar, mas a principal é induzir colágeno, né? Então, é, tem gente que coloca: "Ah, vou colocar quatro fios de cada lado, cinco fios de cada lado". Eu coloco é de 10 para mais de cada lado. Ah, entendeu? Aí o pós-operatório é melhor, né? O tipo de, o plano de tratamento, o plano que se coloca, é um plano vertical, fugindo de área dinâmica, porque aí fica melhor, o resultado é mais duradouro e, e não, não gera tanta intercorrência. É, mas o pessoal não gosta muito de fio, não. A maioria dos, dos harmonizadores aí, não gostam, não. Não, só achei um pouco estranho, sabe? A, eu adoro, viu? Não sou suspeita. Falo assim que alguns pacientes ficam meio decepcionados, né? Pelo menos os que eu vi assim, acho que esperavam mais, né? Bem que os pacientes de harmonização, eles sempre querem mais, né? É, é, tem disso. Mas, mas é que o fio é exatamente isso. Então, eles, eles esperam mais com uma quantidade muito pouca, com uma quantidade ínfima, então não tem um resultado esperado. Uhum. Entendi. Mas eu tô adorando o curso também, viu? Muito interessante, viu? Gostoso. Tô curtindo. Mas eu vou, é, mas eu vou, a minha tendência é ficar na parte cirúrgica da rof. Isso mesmo. Isso. Eu gosto de ver sangue. É, também. Eu também. Mas é porque eu falei que fio é tão bom que eu gosto de fio, que eu não consegui parar de fazer. É, é. E você faz todo tipo? Não, não, só, só fio de PDO e de PCL. Fio de N, eu não gosto não. Hum. Entendi. Só absorvível mesmo. Entendi. Mas eu acho, tô achando bem interessante. Agora, ó, o bocão ficou legal, gente. Caprichou. Ficou, tá bacana. Não quero te ver mês que vem, porque na câmera tá bacana, né? Só quando não dá para ver os detalhes, né? É, eu fiz um pequeno retoquezinho semana passada. Sei que a Andreia quis, que ela achou que estava com uma falha assim, ela quis fazer, que ela estava por aqui, ela quis mexer. Uhum. Não deu uma diferença. Achei muito bacana. Não, mas deu uma diferença, viu? Visualmente. Viu? Boa, né? Um foi muito bom. Você faz esse tipo de cirurgia também? Não faço. Só lip lift. Eu não faço de base labial, não. Ah, tá. Só lip lift mesmo. Profe, fica de frente para eu ver o seu lip lift. Que espetáculo! Tô arrasando. Tô arrasando. Ficou muito bom. Cicatrização tá ótima, né? Bem. Nossa, muito bom. É excelente resultado. A Andreia arrasou. É, eu não tinha visto ainda seu resultado, não. Valeu a pena, né? Valeu. Os dois primeiros dias é sofridos, viu? É sofrido. É. Os dois primeiros são sim, é puxado. I, mas também aí, só os dois primeiros, depois tranquilo. Ai, que bom. Não fez muita diferença? Diminuiu demais a altura da região aí do, do sim, do septo com arco do cupido. Deu outra carinha. Muito bom. Exatamente, né? O arco de cupido ficou, ficou bacana, né? Exatamente. Ficou muito bom. Adorei. E vocês estão se preparando aí para outubro? Tá por aqui. Outubro é presencial. Eu nem tô sabendo. Professora, outubro. Tô aí. Oxê. Ó, que garota! Tem que comprar passagem. Se você não me fala isso, olha aí, garota. Acorda pra vida, hein, Camila. Vamos lá. Olha só, quero vocês aqui em Rica. Sandra, é porque é rica e preocupa em comprar antes a passagem, entendeu? Não precisa, né? Se preocupar passagem, essas coisas. Gente, eu não sei de onde que eu tirei que é só final do ano que a gente tá aí. Não, outubro. 22, 23, 24 de outubro. Ah, final de outubro. Deixa eu confirmar aqui. Pera aí. Tô falando coisa errada para você. Pera aí. Outubro é 22, 23, 24. Nós já vou deixar aqui para eu poder comprar passagem assim que acabar a aula. Vai, vai comprar passagem com R$ 2.400. Nós, imagina, Marcos. Ai, meu Deus do céu. É, se deixa para comprar muito em cima, fica muito caro. Fica muito caro. E já deve estar muito caro. É por isso que eu tô falando, Sandra, de da questão do, do, do, de fazer a residência aí, já para fazer antecipadamente tudo antes, né? Vou comprar a passagem antes. Então, liberando a agenda. Você viu que a Camila, a Camila, ó, a Paloma disponibiliza lá no grupo, né? Então, entra e já põe o seu nome. O que eu peço a todos, só é isso, devem algum imprevisto, coloquem no grupinho de vocês, porque todo mundo tá fazendo um rodízio, né? Então, coloquem no, no grupo de vocês que vai faltar, que aconteceu imprevisto, para ver se alguém quer, né, ocupar a vaga, né? Não, e, e abriu mais vagas da agenda, né? Então, a gente pode ir assistir dois dias, né? Direto, né? Ficar no hospital dois dias direto. Bom, sim. Tem que aproveitar. Prof, tem alguém aí antes de mim para apresentar? Que senão eu já queria testar para ver se eu tô conseguindo abrir, porque eu sempre, sempre dá alguma coisa na hora de eu abrir o trabalho. Falou? Meu celular apagou. Quem é o primeiro grupo? Primeiro grupo é Beatriz, Laécio. Depois Luciana. Quer que eu compartilhe? Já pode compartilhar. Po, pode sim. L, tudo bem com você? Tudo bem, graças a Deus. Tudo certinho? Tá bom. Obrigado. Foi, foi sim. Aí, tranquilo. Perfeito. Da última vez tinha dado um trabalho, agora deu certo. Deixa eu só voltar uma coisinha aqui. Posso começar? Sandra, pode, pode começar. Tranquilo, então, tá bom. Então, boa tarde, pessoal. Espero que estejam todos bem aí, né? Cada um na respectiva casa. Então, hoje o, o nosso tema, meu e da Beatriz, é sobre as complicações de trauma de face, blowout, um relato de caso. Então, a fratura de órbita do tipo blowout é o padrão mais frequente de fratura orbital, na qual vai corresponder ao envolvimento apenas da parede orbital inferior ou e a média, mantendo sempre a margem orbital do restante íntegra, né? Isso geralmente vai ocorrer devido o quê? Ao trauma, eh, como impactos, né? Impactos ou acidentes. E é importante, eh, termos o conhecimento que esse tipo de situação pode resultar em um aumento bem rápido da pressão infraorbitária, tá? Sendo assim, a avaliação e diagnósticos precisos dessas fraturas blowout, elas são essenciais com um tratamento adequado, que vai se basear o quê? Num bom exame físico e num exame, eh, e imagiológico, tá? Seja por tomografia ou por ressonância. O tratamento, eh, dessas fraturas vai envolver sempre uma, uma abordagem cirúrgica, com o objetivo de reposicionar, de reparar a parede orbital danificada e restabelecer assim uma anatomia normal, eh, da região. As complicações dessa cirurgia do, do blowout, elas incluem a enoftalmia, que a enoftalmia significa retração do globo ocular, a diplopia, que ocorre com uma certa frequência, que é quando o paciente tem a visão dupla, a paralisia do nervo infraorbitário, obviamente, a simetria facial, né? A gente vai lembrar sempre daquele de Severo, né? E a restrição da mobilidade ocular, além da distopia ocular ou órbita, que é o que a distopia, eh, ô, meu Deus, me deu branco agora. Se eu não me engano, é quando o canto do olho, ele fica mais aberto, tá? Além da enfisema orbital, que é a presença de gás, e a obstrução do duto naso-lacrimal. Essa presença de gás se dá, se deve a, geralmente, a, a comunicação entre o, entre a órbita e os seios paranasais, tá? Eh, é uma, uma, uma situação que não é tão comum, mas pode acontecer, tá bom? Levando também a, a complicações dessa região da órbita. Então, o objetivo do trabalho foi descrever as complicações de trauma de face blowout em paciente pós-operatório, atendido no meio-oeste de Santa Catarina. Então, é um relato de um trauma em face após agressão física, ocorrido em uma briga de bar, tá? Paciente jovem, 24 anos, masculino, estudante, tabagista e estilista. O exame físico, eh, físico, ele apresentava-se consciente, um bom estado geral de saúde, sinais vitais, PA, pulso, saturação e peso, tudo OK. Ao exame clínico, apresentava escoriações em face, edema e hematoma na região periorbitária direita, com limitação dos movimentos do globo ocular direito. A palpação, então, isso já é importante nós observarmos todas essas situações. A, a, se, se realizou a palpação de extrema importância, onde através da palpação, o profissional, ele percebeu um, um degrau ósseo na região zigomática e na margem infraorbitária direita, né? Já levantando a suspeita do tipo de fratura blowout. OK. O paciente, ele apresentou queixas quanto à acuidade visual, div, visão dupla, que é diplopia, e a motilidade ocular também prejudicada. Então, na sequência, ele foi, deu um exame imagiológico do crânio por meio de uma tomografia sem contraste e revelou, aí sim, confirmando uma fratura isolada do assoalho orbitário direito, levando a herniação do conteúdo orbitário, com sinais de envolvimento ou proeminência e tecido gorduroso e ventre do músculo retro-orbitário inferior. Então, nós temos aqui a tomografia frontal, nós percebemos na, no globo ocular, na região direita, percebemos a fratura, inclusive com aquela presença que sugere, eh, eh, presença de gordura ali, até pela, a gordura periorbitária, devido ao trauma, ela pode, eh, ela pode ser pressionada e sair da sua posição e aparecendo ali na tomografia. Aqui já são outros dois cortes, onde nós percebemos no corte da esquerda, a presença de, de gás no interior, tá? Pro, provavelmente devido a essa comunicação com o seio maxilar. E também do outro lado, na, outro tomografia do lado direito, nós percebemos lá uma imagem que provavelmente sugere, né, o acúmulo de sangue no, no fundo da, da órbita do paciente, tá? Essa presença de gás, ele é, é um achado até incomum, mas ela pode indicar uma comunicação com os seios paranasais, tá? E, e, e aí cria uma passagem de ar entre o seio, geralmente o seio maxilar, os seios paranasais, com a região da órbita. Então, procedimentos, eh, o tratamento consiste, né? Procedimento cirúrgico que foi realizado utilizando uma malha metálica da correção dessa fratura. Essa malha metálica é uma tela de titânio, né? O paciente, ele foi orientado sobre o procedimento, isso é importante, tá? E de possíveis riscos e complicações desse procedimento, seguido de uma obtenção do consentimento informado, porque nós vamos ver que é uma situação bem complexa, que nem sempre nós conseguimos um resultado, eh, excelente, né? Às vezes, nós temos aí, principalmente alguma sequela, como uma diferença, eh, da harmonia facial e tudo mais. Eh, nesse, nessa cirurgia, foi feito acesso através de uma incisão transconjuntival para acessar a órbita, sem deixar cicatrizes visíveis, né? Deixar uma, uma cicatriz mais estética e assim expor a área fraturada da parede orbital inferior. Então, aqui nós temos já as tomografias pós-procedimento cirúrgico, né? Um corte frontal, nós vemos lá o reposicionamento da tela, devolvendo a, a anatomia da, da órbita. E o outro, um corte lateral, onde nós temos após a correção cirúrgica desse caso. Então, no período pós-operatório desse paciente, foram realizados os cuidados imediatos, como aplicação de compressas frias, obviamente, a prescrição de antibióticos, anti-inflamatórios, né? Antibióticos prevenindo uma infecção, anti-inflamatórios reduzindo o edema e, e po, ter o melhor conforto pro paciente. Além disso, foi realizado um monitoramento, né? Para identificar qualquer tipo de complicação imediata, como sangramento, infecção ou problemas com a visão. As principais, só voltando um pouquinho, né? Eh, na verdade, relatando novamente, né? Ser um pouco mais incisivo. As principais complicações relatadas podem cursar com a presença de diplopia, então é sempre importante, é uma forma de nos auxiliar no diagnóstico, né? A visão dupla, a enoftalmia, que é o globo ocular mais retraído, a incapacidade de levantar o globo ocular, né? Você olha o paciente, um globo ocular, ele consegue fazer os movimentos, consegue levantar, ele consegue, eh, olhar para a direita, para a esquerda, e o, e aquele olho onde você tem aquele hematoma, ele tem essa certa dificuldade, né? Eh, o, o aprisionamento de partes moles, parestesias, inclusive parestesias nos incisivos superiores ou bochecha, tá? Eh, sinais que todos vão aparecer após a regressão do edema. Perdão, aqui ele fala isso, após a, a redução do edema, mas nem sempre, né? Né? Tem que ser um acompanhamento multiprofissional, tá? Deixa eu ver aqui que eu me perdi aqui. Tá? Então, a fratura, esse tipo de fratura, a fratura infraorbital mais, eh, mais comum é a fratura tipo blowout da parede medial ou do assoalho orbitário. Na maioria das vezes, esse tipo de fratura, ele vai ocorrer um extravazamento daquela gordura periorbitária, né? Não, na verdade, não é periorbitária, tá? Para o interior do seio maxilar. Isso é uma situação e temos que ter atenção, porque pode essa gordura no interior do seio maxilar, provavelmente vai causar uma sinusite crônica nesse paciente. Então, a importância depois desse acompanhamento, inclusive com otorrino. E aqui, de forma interessante, Scolar e Raides, eles descrevem que um dos indicadores mais visíveis de uma fratura na parede medial é a perturbação na mobilidade ocular, né? Frequentemente resultando numa limitação da adução, ou seja, olhando para fora, para a lateral, devido a danos ou aprisionamento do músculo reto medial, tá? Então, a importância do exame do seu paciente. Além disso, outras estruturas suscetíveis às lesões em casos de fraturas da parede medial incluem o tendão medial do canto do olho, a tróclea e o sistema de drenagem lacrimal. Então, a literatura mostra que o tratamento da blowout engloba uma abordagem multidisciplinar, importante o envolvimento sempre de um oftalmologista, né? Por razões óbvias, às vezes um cirurgião plástico também, do otorrino, dependendo da situação, e especialista em cirurgia bucomaxilofacial. Diante desses achados na literatura, em confronto com o caso apresentado, é possível inferir que em algumas situações a reabilitação pode ser desafiadora. Por isso é importante o termo de, de esclarecido do procedimento, tá? Especialmente em traumas que vão envolver uma grande perda de substância, né? Seja óssea ou seja tecidual. Mas, eh, muitas das vezes, a, a, a probabilidade de uma, de uma correção 100% ela, às vezes, ela se torna difícil, né? Mesmo com desenvolvimento dos materiais aloplásticos, né? Eh, onde o uso de enxerto alógeno se tornou mais limitado, principalmente devido à sua morbidade, ao tempo cirúrgico prolongado. Ou seja, mesmo hoje em dia, temos à disposição de materiais aloplásticos que nós temos, eh, quantidade, eh, a quantidade que, que, que necessitarmos, muitas vezes nós ainda podemos ter situações desafiadoras em relação ao tipo de trauma que o paciente sofreu, principalmente falando nos pacientes politraumatizados. É importante salientar que diante das principais complicações da fratura de face do tipo blowout, face fundamental, tá? Após duas semanas da cirurgia, realizar exame clínico, tá? Para complicações relacionadas às partes moles, como vistas, observar se o paciente apresenta edema, equimose periorbitária associada à dor. Então, a importância de um controle no pós-operatório desse paciente. Outras queixas que, que se deve ter atenção são sintomas como hiperestesia, disestesia ou hiperalgesia, situações em que o nervo infraorbitário pode estar acometido. E salientando também, devido a isso, a necessidade de acompanhamento por um colega oftalmologista. Então, gente, concluindo, primeira, primeira situação é a importância de um excelente exame clínico e físico, né? Aquilo que os nossos professores já, já batem na tecla, que é, eh, a visualização, a inspeção, a palpação do seu paciente, né? A importância de você palpar, eh, sem muita dor, porque senão você não vai conseguir sentir, porque nós temos um edema, temos um hematoma, nós precisamos sentir, né, com o dedo, se nós temos um degrau ali que sugira esse tipo de fratura, né? Além dos movimentos do globo ocular, eh, as queixas relacionadas a, a visão dupla, a dificuldade visual e tudo mais, tá? Além de um bom exame de imagem, geralmente nós vamos ter à nossa disposição uma tomografia, o qual nós já conseguimos, eh, confirmar o diagnóstico para um correto plano de tratamento. Tendo sempre atenção a, a orientação, eh, bem adequada do paciente e dos familiares, tá? Porque dependendo da situação, nós podemos ter sim uma sequela após a correção cirúrgica desse paciente. Além de termos em conta que é um procedimento que geralmente, geralmente não, o ideal é que sempre tenhamos uma equipe multidisciplinar, né? Eh, com acompanhamento principalmente de um oftalmologista para, para um suporte dessa, dessa questão oftalmológica que foge da nossa alçada. Então, é isso. E o meu, nosso, muito obrigado. A fratura blowout é uma fratura pouco comum, viu? Ela não é tão assim comum, né? O que a gente vê bastante é naqueles traumas que realmente vêm em direção ao globo ocular, por exemplo, tá? Ela tá envolvida, né? Quando a gente fala também em fraturas de zigoma, né? Que você pega aquele assoalho de órbita, mas a blowout pura, pura mesmo, normalmente são trauma direto na região de globo ocular, tá? E o que você falou que é bastante importante, né? É observar no paciente aqueles sinais, né? Principalmente o que ele refere diplopia, né? Por quê? Porque você tem o pensamento do músculo, tá? E aquela gordura que pra região do seio maxilar, né? Causando, né, uma alteração na movimentação desse globo, tá? Então, realmente tem que se ater bastante nesse tipo de observação, porque aí você vai definir se é realmente cirúrgico ou não, tá? Às vezes, num primeiro momento, o paciente pode até falar, tá, que tem uma diplopia, mas pode ser ocasionada devido a um grande edema da região. Então, às vezes, também compensa aguardar um pouco a redução desse edema, reavaliar, tá? Porque às vezes você vê na tomografia que houve a fratura, mas não tem um deslocamento tão significativo assim, tá? Então, sempre essa observação, né, de avaliar esse paciente, acompanhar e ver se realmente condiz, né, o que ele está referindo em termos de sintomas, para que você faça realmente a melhor proposta em termos de abordar ou não, tá? Porque Oi, uma dúvida aí. No caso, por exemplo, eh, até onde eu posso aguardar ou não? Se, por acaso, no exame tomográfico, perceber a presença de sangue aí, não no exame tomográfico, você pode ver dentro do seio maxilar o que a gente chama de hemosin, tá? Tá. Isso não quer dizer que você tem que abordar uma fratura de zigoma. Você tem hemosin, você tem o rompimento da membrana, igual. Mas eu digo sem ser no, no seios paranasais ali, né? No, no seio maxilar, igual naquela tomografia, eles observaram a um acúmulo de sangue no, na órbita, no fundo da órbita. Aí você tem que drenar. Tem que drenar. Mas senão você pode ter danos oculares. E aí essa drenagem aí, você tem que fazer uma abordagem sim. Você pode ter, quando você tem uma coleção de sangue ali, né? Que forma um hematoma retrobulbar, você tem que fazer uma, uma, uma abordagem de imediato, senão você pode, o paciente pode levar cegueira. Exatamente. É isso que o Laécio falou também, né? Uma incisão trans, trans. Aí sim, é aí, aí, Sandra, só assim, devido a esse caso, eu entendi o que você quis dizer, né? Eh, da importância de avaliar e de repente a gente só observar, né? Deixar algumas horas para esse edema ele, ele reduzir. Mas vamos falar dessa situação que tinha sangue na região infraorbitária. Aí eu já faço acesso e já resolvo tudo, né? Não só drenagem. Sim, já faz o acesso, reduz tudo. Mas a sua, e o seu foco, dependendo do quadro do paciente, é realmente drenar, tá? E como que seria isso? Eu faço lá, vamos, vamos dizer, incisão, fiz a, a exposição da fratura, como que eu dreno? Eu levanto o globo? Como é que é? Sim, levanta o globo, drena. Tá bom. Entendi. Entendi. É uma aspiração. Entendi. Perfeito, perfeito. Obrigado. Tem uma espátula maleável bonitinha que você coloca e você consegue levantar o globo ocular e visualizar. Você olha toda a região da suho. Deu. Perfeito. Sem fazer grande pressão. Perfeito. Era essa minha dúvida. Mas numa urgência, pode ser feita uma drenagem até por aspiração, viu? Ah, tá. Fechei. Ok. Muito bom. Obrigado. O próximo seria Luciana, mas cadê Luciana? Ó, então o nosso SL, o nosso artigo é sobre intubação submentoniana na cirurgia bucomaxilofacial, relato de casos clínicos. Pode passar, por favor. Pacientes com fraturas complexas do complexo maxilofacial usualmente necessitam de anestesia geral para redução e fixação dessas fraturas, e a manutenção das vias aéreas tem grande importância durante a cirurgia. Entretanto, em muitos casos, cirurgião e anestesista competem pelo mesmo espaço durante a cirurgia. Pode passar, por favor. A intubação orotraqueal é um método seguro e preferido para manutenção das vias aéreas. Porém, quando existe necessidade de reconstrução do terço inferior da face, a intubação orotraqueal pode interferir na abordagem às fraturas e no bloqueio maxilomandibular. Pode passar, por favor. As alternativas mais comuns para intubação traqueal no trauma maxilofacial é a intubação nasotraqueal, redução das fraturas em etapas separadas e a traqueostomia em certos pacientes. Entretanto, a intubação nasotraqueal é contraindicada devido a fraturas no terço médio da face, tais como fratura nasal, fratura naso-órbito-etmoidal e da base de crânio, as quais podem acrescentar um risco de comunicação da fossa nasal com a fossa craniana anterior durante a intubação nasotraqueal. Pode passar. A traqueostomia promove uma via aérea definitiva e permite subsequente reparo das fraturas faciais sem interferência nos acessos ao esqueleto facial. Porém, a traqueostomia não é o procedimento de eleição e pode ser considerado excessivo, particularmente, eh, falando para aqueles pacientes estáveis na escala de coma de, de Glasgow e que necessita de manutenção da via aérea somente durante o procedimento cirúrgico. Pode passar. A intubação submentoniana é uma alternativa da intubação endotraqueal como alternativa para traqueostomia na cirurgia maxilofacial, promovendo uma via aérea segura e sem interferências, além dela estar associada a um baixo índice de complicações em relação à traqueostomia. Eh, e nós vamos falar nesse trabalho, né, sobre, eh, apresentar dois relatos de casos. Pode passar, por favor. Na sala cirúrgica, antes de iniciar a anestesia, um tubo endotraqueal aramado é selecionado de acordo com as características do paciente e o conector do tubo endotraqueal é removido para teste e reinserido ao tubo. Muitos tubos aramados têm o conector colado, dificultando a remoção. Remover esse conector facilita a passagem do tubo pela incisão submentoniana. Com a indução da anestesia geral, o paciente é intubado de maneira convencional, uma intubação orotraqueal. Pode passar. Uma incisão em pele de 1,5 a 2 cm é feita ao longo da borda inferior da mandíbula, na linha média ou paramedial, igual a gente pode perceber aí na figura um. Uma dissecção romba é realizada, atravessando o músculo milo-hióideo até o soalho da cavidade bucal. O canal transcutâneo criado e alargado com uma pinça Kelly, a qual é passada para a boca e usada para exteriorizar primeiro o balonete do tubo endotraqueal através da incisão. Pode passar. A pinça Kelly, ela é reintroduzida na incisão. Nesse momento, o conector do tubo é removido. A abertura do tubo pode ser ocluída para evitar a entrada de saliva e sangue pelo tubo endotraqueal e então ele é exteriorizado pela incisão com auxílio da pinça Kelly. O tubo é limpo e o conector é reinserido. O anestesista verifica se o tubo está em posição adequada através da auscultação e pressão apropriada das vias, cadê, das vias aéreas. O tubo é então, e o tubo, e ele passa a ser fixado na pele com auxílio de suturas com fio de seda 3.0. Para a extubação, o tubo é repassado através da incisão da pele para a cavidade oral e a incisão em pele na região submentoniana é suturada, igual a gente percebe na figura dois. Eu vou falar um pouquinho desse caso aí, eh, desse caso clínico que vocês estão vendo. Ele é um paciente do sexo masculino, 44 anos, melanoderma, vítima de acidente automobilístico, referenciado e atendido na Casa, eh, de Saúde e Maternidade Santa Mônica. Apresentava fratura de mandíbula, Le Fort I, zigomático bilateral, orbitário bilateral e nasal. O paciente sem alterações nos exames laboratoriais pré-operatórios e risco cirúrgico ASA II, foi trazido ao centro cirúrgico para redução aberta e fixação dessas fraturas faciais. Fratura mandibular, zigomática, orbitária, via, via acessos extraoral e Le Fort I, via acesso intraoral, e com redução aberta da fratura nasal e tamponamento nasal. Foi realizada anestesia geral com intubação orotraqueal e o tubo endotraqueal foi reposicionado pela incisão submentoniana. A equipe cirúrgica realizou redução aberta das fraturas e fixação, eh, interna com mini placas e parafusos, com bloqueio maxilomandibular no momento transoperatório. Após o término do procedimento, o bloqueio maxilomandibular foi removido e o tubo foi recolocado, relocado para a cavidade oral. A incisão extraoral foi suturada com fio de nylon 4.0 e a incisão intraoral não foi suturada. O paciente foi imediatamente extubado sem complicações. Pode passar, por favor. Esse é o segundo caso. É uma paciente do sexo feminino, 63 anos, leucoderma, vítima de queda de motocicleta e foi atendida na Casa de Saúde e Maternidade Santa Mônica. Apresentava fratura de mandíbula, Le Fort I, zigomo esquerdo e nasal. A paciente sem alterações nos exames laboratoriais e risco cirúrgico ASA II, foi trazida ao centro cirúrgico para redução aberta e fixação interna das fraturas faciais. Fratura mandibular e Le Fort I, reduzida por acessos intraoral, e fratura zigomática esquerda por acesso vestíbulo-oral e redução fechada da fratura nasal realizada. A indução e intubação orotraqueal e o tubo foi reposicionado pela região submentoniana. Pode passar, por favor. Isso, como a gente pode perceber aí nessa imagem, eh, foi realizada a redução aberta das fraturas. Ainda no caso anterior, foi realizada a redução aberta das fraturas e fixação com mini placas e parafusos, com bloqueio maxilomandibular no momento transoperatório. Após término da cirurgia, o bloqueio maxilomandibular foi removido e o tubo foi repassado para, eh, para cavidade oral. A incisão em pele foi suturada com fio de nylon 5.0 e a incisão intraoral não foi suturada. A paciente foi prontamente extubada sem complicações. Pode passar, por favor. Deixa eu ver, pera aí que tá pequenininho aqui. Isso. A intubação submentoniana foi introduzida como uma alternativa para intubação nasal e oral, especialmente em cirurgias maxilofaciais complexas. Ela tem sido utilizada por anos com eficácia e sem relato de complicações importantes. Muitos estudos e autores descrevem que a intubação submentoniana como uma técnica rápida, simples e segura. É, não é considerada uma técnica rápida, simples e segura para manutenção das vias aéreas no trauma de face. Os critérios de indicação propostos para intubação submentoniana são: trauma complexo de crânio e face, necessidade de bloqueio maxilomandibular transoperatório, fratura da pirâmide nasal, presença de patologia nasal, cirurgia ortognática com rinoplastia, ressecção de tumores maxilares grandes, cirurgias da faringe e cirurgia da base do crânio. Pode passar, por favor. A intubação submentoniana é relatada com baixo índice de complicações, incluindo extubação acidental, destacamento do balonete, danos ao tubo durante a exteriorização, introdução do tubo no interior do brônquio, obstrução do tubo, infecção na pele, formação de cicatriz. Ai, pera aí. E perdeu. Não, eu vou ler daqui, porque fechou um, um arquivo que eu estava. E é porque tá pequenininho aqui, mas eu leio daqui. Eh, pera aí. A intubação submentoniana é relatada com baixo índice de complicações, incluindo extubação acidental, destacamento do balonete, danos ao tubo durante a exteriorização, introdução do tubo no interior do brônquio, obstrução do tubo, infecção da pele, formação de cicatriz, parestesia do nervo lingual, dor, hemorragia, hematoma sublingual, fístula salivar e formação de mucocele. A infecção é complicação mais comum, com uma baixa incidência de 3,5%. Todas as infecções são geralmente superficiais e se resolvem com uso de soluções antissépticas e antibióticas, e geralmente estão associadas à presença de saliva no interior da ferida, higiene oral deficiente e limpeza inadequada das feridas. E também, eh, acho que não está aí, mas também eu li que em relação às cicatrizes hipertróficas, eh, os casos são muito pequenos e os pacientes, eles, eh, não é, não é algo que os pacientes reclamam. A cicatrização tende a ser, eh, muito boa. Pode passar, por favor. É isso. Obrigada. Viu, Valesca? De nada, Camila. Imagina. Esse tipo de intubação é bastante utilizado nesses casos realmente complexos de trauma, né? Que envolve região de maxila, envolve, eh, eh, fraturas naso-etmoidais, fraturas nasais, né? Onde a gente precisa de um acesso à cavidade oral de forma adequada para que a gente consiga levar esse paciente num bloqueio sem ter perdas, né, em termos assim de riscos, né, com o paciente. Então, é um tipo de, a gente faz realmente uma incisão na região, né, submandibular, tá? A gente vem próxima à mandíbula, o osso mandibular ali, né? Fazendo uma divulsão até sair na região do soalho e a gente inverte o posicionamento dessa, dessa sonda, né, aramada, para que a gente consiga manter a ventilação. Ela tira o paciente de uma traqueostomia, né? Que realmente é um outro procedimento cirúrgico com muitos riscos, né, pro paciente. Então, é uma opção muito boa que o buco tem que ser capaz de pensar e executar, tá? Porque a gente minimiza um outro procedimento cirúrgico, né? Que seria uma traqueostomia com complicações maiores pro paciente em termos de, de cicatriz, é uma incisão bem pequena, viu, gente, tá? E fica bem escondidinha na margem, né? Então, você não tem assim, eh, um dano estético ali, né? Porque fica bem escondido mesmo, tá? E é muito eficiente, tá? Então, essa é uma via que a gente tem que ter em mente. Oi, eu vi duas vezes no está, foi em casos de ortognática com rinoplastia. Uhum. Aí foi feito esse tipo de intubação. É, é uma opção, né? Uhum. Para que a gente não tenha realmente uma complicação maior. Mas é muito bom essa técnica, viu? Parabéns pela escolha. Legal. Obrigada, Sandra. Agora seria a Mariana, que não está. Marcos, vamos lá. Opa, bora. Pera aí, bora. Vocês estão vendo? Sim. Beleza. Vou falar um pouquinho aqui sobre a lesão do ducto de Steno, que normalmente acontece, eh, na, normalmente não, né, mas acontece aí, talvez seja até por uma imperícia, negligência, né? Heterogenia, né? O tratamento cirúrgico de coledocolitíase após procedimento de bichectomia, na harmonização orofacial. Bom, eh, antes de falar até sobre esse assunto, a gente não pode deixar de saber um pouquinho sobre a anatomia, né? Eu acho que, como falei, negligência e imperícia é uma falta de conhecimento da anatomia para a remoção do do corpo de Bichat, da porção bucal. Então, sabendo toda essa anatomia, todos os planos, né, como se mostra essa figura, né, correlacionando os planos com a incisão e a localização, independentemente da técnica cirúrgica, eu acho que, eh, não vai ter nenhum, nenhuma intercorrência referente, né, direta com o ducto de Steno, dependente da técnica cirúrgica, né? Só vou falar.

Um pouquinho da técnica cirúrgica da bichectomia, que tem essa margem de segurança normalmente delimitada entre a borda disso vestibular do segundo molar até a linha alba. Faz-se uma linha imaginária também, levando até o ducto de Steno, que é muito visivelmente, a gente consegue reconhecê-lo. E fazer, e a gente delimita essa região. Normalmente o acesso para a remoção do corpo adiposo de Bichat, da porção bucal, é isso seria a margem de segurança.

Só que, infelizmente, alguns profissionais esquecem essa margem de segurança e aí acontece essa lesão do ducto de Steno, que leva, pode levar sim, a uma sialocele, que é o acúmulo de extravasamento salivar, numa cavidade subcutânea, ocorrendo principalmente após um episódio traumático ou infeccioso no parênquima da glândula parótida, ou com a lesão do ducto parotídeo, ou estenose ductal com subsequente dilatação.

No caso diretamente aqui do artigo, ele foi descrito depois de uma lesão estrogênica. E a paciente, ela chega com esse aumento volumoso que pode levar a vários tipos de diagnóstico. Só que exatamente isso é o que difere um bom profissional: aí é saber diagnosticar para ter um correto plano de tratamento. Poderia ser enfisema subcutâneo, um edema pós-parto. Mas o que ela observou, o que o profissional observou, foi exatamente a anasarca.

O porquê ela tinha esse edema localizado. Aquela primeira figura era a figura final. Essa é a figura do aspecto inicial. E o que o profissional observou foi que no exame, anotou-se a mímica facial preservada, limitação de abertura bucal, é claro, devido ao edema de volume oral em hemiface esquerda, com piora da condição durante as refeições, além da aparente retenção de fluido salivar, sugestivo de saliva.

Então, até o paciente relatando isso, a questão, na hora da refeição, então esse edema piora justamente por ter uma indução devido à mastigação, passando o alimento, bolo alimentar naquela região, tem uma indução de salivação. Só que exatamente isso, como tem uma retenção de fluido salivar, aquela região começa a entumecer.

E o plano de tratamento inclui uma drenagem. Pode ser uma drenagem, primeiramente uma punção para determinar o que tem naquele edema localizado. Como eu falei, pode ser enfisema subcutâneo, pode ser uma hemorragia. Mas possivelmente, é claro, todos os outros fatores cronológicos de anamnese, a história pregressa do paciente, vai me levar a uma resolutiva do caso.

Nesse caso do paciente, o plano de tratamento incluiu a drenagem do suposto conteúdo salivar da parótida, sobre anestesia local. É feito com esse jelco de 18g agulhado. Ele é suturado na região, que vai servir como um extravasamento. E no momento quando se coloca esse... pera aí, pera aí, professor, saiu daqui. Cadê a imagem? Ai, não tá aqui.

Imagem. Só voltar aqui. Quando se coloca essa, o faz a drenagem da saliva, esse jelco de 18g é colocado internamente, é massageado para estimular toda a região ali, o ducto, para estimular o ducto salivar. E o que sai no canhão da agulha é exatamente saliva. Então, é claro, foi feito o exame clínico através dessa abordagem. Pode se constatar a lesão do ducto de Steno.

E o que é feito? Como já se usa isso para fazer uma correta diagnóstico, esse próprio jelco ele é suturado na região, na região do ducto, aonde que se forma uma recanalização. Então, o tratamento tradicional dessa obstrução poderia ser massagem glandular para estimular, caso tenha ainda uma pequena drenagem, uso de antibióticos para não contaminar o local. E o que foi feito nesse caso, que foi a ligação do cital. Outro método descrito aqui, que é o metileno de violeta, que se usa a 1%.

Mas o tratamento tradicional seria esses acima. Os tratamentos clássicos para obstrução do ducto da parótida pode ser dividido em duas categorias. A obstrução pode ser tratada através de via intrabucal ou obstrução não pode ser acessada pela cavidade oral, requerendo assim uma ligação ductal ou parotidectomia através do acesso extraoral. Esse acesso extraoral, Sandra, eu não achei. Até procurei, eu não consegui achar, viu? Possivelmente porque todo mundo faz o acesso intrabucal. Sim, é o mais comum.

É o extraoral. Eu procurei, eu não achei nem tem relato de caso. Esse daqui é um outro relato de caso que era só para, porque era muito curto o artigo, era bem objetivo, na realidade. E esse daqui foi outro relato de caso após um trauma por arma branca. Seria o relato de caso do caso clínico. Até o paciente mostra, tem até essa lesão que vai do nariz até o lábio, feito por arma branca que decepcionou o ducto.

Então foi aberto o local e é feito justamente essa drenagem para que procede sobre anestesia local com a inserção, via do ferimento, de uma sonda uretral. Aqui foi feita uma sonda uretral, mas pode ser feita somente com aquele, com aquele fragmento 18g, o jelco do jelco. É mais fácil. Isso é mais fácil. E após aí, nova ordenha, que seria a massagem para estimular ali a drenagem. É feita via can. Foi estabilizada e fixada na mucosa.

Jal com fio de sutura nylon 4.0. Depois dessa recanalização, gera toda uma neogênese naquela região, gera o próprio caminho que forma um novo ducto de Steno. Só isso daí, Sandra, vai formar um cordão fibroso ali na região que vai funcionar como um ducto de drenagem, né? Tá. É bem essa técnica é bem fácil de realizar, tá, com a colocação e fixação ali do dreno. Você mantém por alguns dias até que você tenha realmente uma fístula, um duto fibroso ali como se fosse uma fístula para drenagem da saliva da região.

Ô, Sandra, é 15 dias ou 7 dias? Eu mantenho por 7 dias e vai avaliando o paciente para ver o grau de drenagem que você tá tendo. Entendeu? Se você vê que tá tendo uma boa drenagem, diminuiu bastante, já tá tendo aí, você pode estar removendo. Senão você mantém por mais. O risco, né, aí é de infecção, né? Tem que ser sempre associado com antibiótico, né? E incomoda um pouco o paciente também, né? Porque ficar ali com aquele dreno, né? É bastante desconfortável. Sim. Tá, mas muito bom. Beleza. Obrigado. Quem é o próximo agora? Seria Gabriela, certo? Que não está. Patrícia e Larissa.

Oi, Sandra. Oi. Tudo bom? Tudo joia? Eu só tô tentando abrir meu computador que tá... tá aqui quase meia hora não conseguindo abrir. Na... vocês estão enxergando? Tá ótimo. Sandra. Sim. Eu tô ouvindo. Tá perfeito. Então tá bom. Vamos começar. Então esse artigo foi interessante porque que ontem eu fiquei de poder ver sobre trauma, que é uma área que eu gosto bastante, né? Eu gosto. E a Sandra até me aguçou esse esse gosto, porque às vezes que eu fui lá no hospital, eu acho que muita coisa até básica que eu não tinha prática, né? Eu acho que a Sandra que me ensinou. Então eu fui bem direto no trabalho de trauma. Mas eu achei interessante esse trabalho porque foi um trabalho realizado pela cirurgia plástica, né? E a conclusão dele, realmente, na discussão, fala muito também, realmente, eles dão a importância muito grande ao cirurgião bucomaxilofacial. Então achei interessante essa pegada aí, né?

Então, uma das coisas que eu comecei a ler o trabalho que me chamou mais atenção: que o trauma é a terceira maior causa de mortalidade no mundo. O trauma de face é um dos maiores. Eles colocam como 70, 60 a 70% dos traumas da mortalidade em modo geral. Primeiro são as doenças cardiovasculares, segundo são as neoplasias, e o terceiro é o trauma. Então, assim, realmente o bucomaxilo tem muito trabalho a ser feito, né?

Outra coisa interessante que vem de encontro, que o artigo é grande, mas eu acho que a gente pegando os pontos, vem de encontro o que a gente aprende aí muito na especialização, é o quê? Primeira coisa, pessoal da harmonização tem que estar focado nisso, que é primeiro o tratamento até do trauma, que é um, um, de urgência, e politraumatizados, ele deve ser primeiro sistematizado. Que que é isso? Ele não é, ele tem algumas normas e também que deve ser multidisciplinar. Então, eu acho que isso também é super interessante. Que com trauma de face, fazer toda aquela inspeção, diretamente no paciente, mas devida importância às outras áreas, neurológicas, por exemplo, e aí ser um tratamento multidisciplinar. Então, eu achei bom enfatizar isso, porque muita gente quer resolver tudo sozinho. E outra coisa é não ter uma sistematização de onde começar a examinar, como que é, quais são as normas, como que é a palpação inicial, como que é o exame inicial, os exames de imagem. Então, acho que o artigo começa falando exatamente.

Gente, depois eu procurei colocar as tabelinhas, porque na discussão do artigo, ele já introduz de uma forma interessante, porque é um estudo ali do Estado de São Paulo. Eles colocam umas tabelas muito interessantes que vai de encontro de tudo que discute no artigo. Então, primeiro a etiologia do trauma, que vem aí em ordem de números, de importância. Primeiro a violência interpessoal tá em primeiro lugar com 31,2%. Depois a queda, 20,65%. De modo que a pega muito aí, sem capacete, 19,57%. Acidente vem atrás, logicamente, da acidente de bicicleta, 7,61%. Arma de fogo, 1%. Então, não é, a gente acha que até uma das principais causas de trauma e não é. Outros 3,6 no total.

Número de pacientes, depois, por faixa etária. A gente vai ver que depois a gente conclui que é a faixa etária mais nova que tem o trauma. Realmente são as pessoas mais, que se acham mais, controlam tudo e não controlam, na verdade. Então se arriscam mais. Lá de novo, menores de 18 anos estão violência. Então, quando tem crianças, por exemplo, a violência vem em primeiro lugar, obviamente. Queda, moto, automóvel e bicicleta. Depois de 19 a 25 anos, que depois concluiu que é a maior faixa etária que tem, também em primeiro lugar a violência, depois a queda, depois a moto, depois o automóvel. 26 a 35 anos, começa a vir também aparecer mais um pouco a arma de fogo. E as idades um pouco maiores, 30 anos, também aumenta esse sistema aí, mas sempre a violência em primeiro lugar.

O tipo de fratura. Isso eu achei interessante também. Eu achava que a fratura que mais se encontrava era do arco zigomático, por ser mais fino e mais proeminente na face. Mas realmente foi encontrado mais fraturas mandibulares. Pois, mas é muito mais. Eu não sei se a Sandra tem essa estatística aí. É mais mandibular mesmo. Mais V. Aqui realmente fratura mandibular. Mas assim, nasal tem muito, né? E nasal tá aparecendo em quarto lugar. Tá segundo lugar. Segundo, segundo. 26,09%. Zigomático, que tá baixo. Ó. Frontal, né? Que órbita. Também achei que era mais. E associadas perto dessas que são as maiores. Mas a mandibular sempre apareceu maior número.

E aí o tipo da lesão e o tratamento realizado, que também é objetivo, falar das complicações e o tratamento. Então, mandíbula, a maior parte de todas essas fraturas. Concluiu-se também que foi com miniplacas e parafusos rígidos. Eles colocaram então a maior tipo de tratamento, mas na mandíbula, fixação com placas. E aí, olha que interessante, eles colocaram lá oclusão e fixação. Aí eu fico, eu fico até curiosa para entender como que o cirurgião plástico vê isso, como oclusão. Não sei como que eles medem esse tipo de oclusão. É só de ocluir propriamente? Muito detalhe. Exatamente. Quando a gente fala em fraturas de mandíbula, você pode fazer por meio de uma fixação com placas e parafusos, e você pode fazer até por meio de bloqueio, que a gente às vezes em alguns casos também pode estar fazendo aquele bloqueio intermaxilar, onde você mantém o paciente ocluído. Mas isso não se faz muito hoje. Mas isso é associado ou não a placa? Você primeiro, quando você pensa em estabilidade, você primeiro faz um bloqueio no paciente, porque assim, você colocou em oclusão e você tem a redução da fratura. Aí sim, você fixa. Sempre a guia, nossa, né? Quando você fala em redução de fratura, é levar no posicionamento o quê? De oclusão. A boca. Sim. Por isso que a gente fala tanto que a gente, como que um buco difere de um cirurgião plástico ou demais especialista, é porque nós não fazemos redução anatômica. Nós fazemos redução baseado na oclusão do paciente. Sim. Então, mas se tiver só o cirurgião plástico lá, porque o artigo foi feito com, como que, baseado na oclusão? Ele tem que pensar, né? Ele tem que entender da oclusão, do encaixe dos dentes, para ele ficar falando. Normalmente não entende, né? Normalmente não entende.

É aí o nariz, que também veio com bastante. Cirurgião plástico, ó, você vê que esse trabalho tá entre as... Não é engraçado. Cirurgião plástico fazendo redução incruenta. É. Pois é. Redução mais... Rinoplastia e rinoplastia. Para 24 casos, 22 foi incruenta. Sim. Engraçado porque que não fez? É porque não viu de uma vez que é deles. É uma área que eles fazem. Então, eu fiquei achando engraçado isso. Eles darem muita importância. Porque assim, a bucomaxilo normalmente só faz redução cruenta no nariz quando tem uma exposição, quando já tem um ferimento, quando tá uma exposição ou quando é grandes fragmentos locais. Caso contrário, 90% dos casos é realizado por redução incruenta. Ah, é. Eu achei que eu achei que já abria e já fazia. Não. Nós, a tendência nossa sempre é redução incruenta. A gente aborda só a região nasal quando você já tem um ferimento ali. Caso contrário, não. É engraçado. Redução incruenta. Cruenta, a gente já consegue resolver. Estabilizado. Sim. Mas se, se tiver fratura sem ter deslocamento, deslocamento, você dá sustentação. Até uma fratura cominutiva de nariz, você consegue dar sustentação. Você não precisa pôr uma placa, parafuso para sustentar. Você leva em posição os fragmentos, mantém através de um tamponamento, e você remodela a região externa com curativos. Como vocês fazem, na... em grandes deslocamentos cominutivos, você pode fazer uma talinha gessada. Eu não gosto, acho aquilo medonha. Eu prefiro fazer um curativo bem feitinho em toda a região nasal, sabe, modelando ali e mantendo. Mas por dentro faz alguma... alguma coisa com sutura? Nada. Não entendi. Só redução mesmo. Só redução e manutenção.

É aí o malar, né? Que a gente já viu algumas vezes. A fixação com placas. A drenagem de seio maxilar. E aí a drenagem de seio maxilar. Eu nunca vi fazendo. Abre mesmo e faz a curetagem ali. Ou quando você tem uma fratura da região de malar, normalmente você tem uma perda de tábua na região de parede anterior do seio maxilar. E normalmente você já tem ali na região o quê? Um hemossinus, com esse rompimento. Então você ali irriga e coloca uma sondinha e aspira toda aquela coleção de sangue que fica no seio maxilar. Você evita assim que fique aquele... empiema, né? E ali você tem uma coleção que você pode desenvolver uma infecção local, meio de cultura ali, pós-trauma, uma sinusite pós-trauma. É que normalmente, muitas vezes, não coloca nem placa, se não tiver também deslocamento. Não sei como é. Coloca placa quando a gente fala de fratura de malar, você tem a borda, margem infraorbitária comprometida com deslocamento, e você teve perda daquele contorno de órbita. Sim, você tem que reduzir e colocar placa, parafuso, sustentação. Não. Mas a de frontal? Ah, não. Frontal não. Normalmente não. Sim. Porque ali eles colocaram fixação com placas. Mas eu acho que é mais raro. Frontal é mais raro. Tô fazendo na órbita. Que a Sandra gosta. Adoro órbita, malar. Eu adoro essa cirurgia. Eu quero muito ver uma te fazendo aquela incisão.

E depois as associadas. Então, assim, a maior parte das vezes, realmente é redução, muitas vezes incruenta, e fixação. Então, aí é o tratamento mais utilizado. E aqui tem um gráfico falando do sítio das fraturas. O ramo, o corpo, bem que acomete mais. Para mim, isso foi uma surpresa mesmo. Eu achei que fosse outras áreas, porque a mandíbula é muito forte. Então, não achei que ganhasse assim. Não sei se foi o local. Mas depois o côndilo, depois a parassíntese, ângulo, sínfise e ramo, né? Então, mandíbula que mais.

E a conclusão, com base nesses dados epidemiológicos, concluiu-se que os homens de 25 anos de idade são os mais... bucomaxilofaciais. Esse fato deve ser a maior exposição de fatores de risco urbanos, os conflitos e a prática esportiva. E esses dados são importantes para que tenha uma busca na melhoria de medidas de prevenção e sistematização. Essa foi a conclusão do estudo. Não sei se vai de encontro com a sua experiência, Sandra, mas eu fiquei surpresa de saber isso, que a mandíbula realmente é o maior sítio, seguida por nasal, que a gente tem mais no hospital também. E a região de corpo é a região que mais acomete, seguida por côndilo, é o que a gente mais vê mesmo também. Então, é isso mesmo, né? A maioria de todos os fraturas.

A gente fala em abordagem, se a gente fala em abordagem aberta, cruenta, a gente fala em fixação. Tá? Hoje não se fala muito em bloqueio, manter um paciente, não se fala muito. Não se fala isso, né? Manter um paciente em bloqueio para redução. Mas você fazia muito antes, né? Hoje a gente faz a abertura cruenta do sítio, reduz a fratura, reposiciona, reduz a fratura e fixa com placas e parafusos.

No módulo de outubro, agora, com vocês vão ter, pedir para uma empresa trazer para a gente todo o material de fixação para vocês realmente ali ter conhecimento, ali, visualizar. Que muitos acompanham, mas é aquela correria dentro do centro cirúrgico, às vezes vocês não conseguem visualizar o que que é uma caixa de 1.0, o que que não é, o que que um material 2.0, o que que é uma caixa de reconstrução, para vocês terem essa visão. Os hospitais eles mantêm algumas caixas. Dobrar, eu acho difícil. Calcular a dobragem dessas placas na hora de você. Então, quando você fala placa 1.5 e 2.0, você dobra fácil elas, tá? É igual aqueles fiozinho de ordem na faculdade, sabe? Quando você vai moldando, angulação que é difícil. Tem algumas angulações que são mais chave. Agora, placa difícil mesmo de moldar, você conseguir a placa de 2.4, que é aquela de reconstrução. Por isso que na caixa de 2.4 tem o que a gente chama de template, que você faz um molde, depois você vai seguindo na placa as dobras que você necessita. Mas 1.0 e 2.0 são tranquilas. Ah, mas é só você realmente fazer contorno. Quem faz template é só quem tá começando. Não. Plástico. Placa de 2.4 precisa template. Eu nunca vi ninguém fazendo template. 2.4 reconstrução. Reconstrução não é uma caixa comum de ser utilizada. Não é na caixa da ortognática. Não. Ah, tá. Da ortognática não. É de reconstrução. Ortognática é 2.0. Ah, tá. Do e 1.0. O template vem naquelas caixas de reconstrução, onde você tem aquelas cirurgias de grandes perdas, onde você precisa estar restabelecendo toda uma região. Então, por exemplo, uma ressecção de mandíbula, você vai usar a caixa de 2.4. São placas de perfil bem espesso, de grande resistência. Por isso elas são muito difíceis de moldar e elas perdem resistência se você ficar fazendo dobra atrás de dobra ou voltando ela, porque ela não vem para a posição, né? Então você começa a dar torque nelas. Entendi. Entendeu? E a gente vai poder manipular. Então, aí você tem o template. A gente vai poder manipular essas placas na aula ou não? Então, eu tô vendo com a empresa, ele vai trazer pra gente. Vamos ver se ele deixa uma outra lá pra gente brincar com elas. E quantas vezes a gente pode voltar para a posição original? Hum. Olha, o ideal é nenhuma. Você colocar, moldar e usar a placa. Você, a partir do momento que você já pré-moldou ela para você, voltar ela já perde resistência. Ah, tá. Entendeu? Entendi. Muito bom. Legal. E é o que a gente vê mesmo, né? São mais pacientes jovens. O maior índice, aqui agora, por exemplo, no Hospital Per Jar, antigamente era muita agressão. A gente tem maior índice de moto, acidente com moto. Aí em segundo lugar, agressão, ferimento por arma de fogo. Já foi assim, campeão de audiência na região, sabe? Hoje não. Hoje realmente são os motoqueiros sem capacete. Agressão, ferimento por arma de fogo são raros hoje. Tá muito bom o trabalho. Obrigado, viu? Patrícia. Obrigada a vocês. Quem é a próxima? Deixa eu abrir aqui. Luciana não está. Mariana não está. Gabriela não. Viviane. Viviane. Viviane, vamos me apresentar.

Olá, tudo bem, professora? Tudo. Meu amor, você tudo bem? Fui uma gripe. Eh, deixa eu te falar, você tinha aprovado o nosso, nosso artigo e a Camila apresentou o mesmo artigo que eu fiz o trabalho. Mesmo artigo? Sim. Se quiser, eu abro aqui a o trabalho para você ver e você mostra, vê se você complementa alguma coisa, tem alguma coisa que você tenha mais para falar. Praticamente é de turbulência, né? Não tem muito o que falar. Sim, eu complementei com algumas figurinhas e tal, algumas imagens, mas tá praticamente igual. Se quiser, eu eu passo aqui para você dar uma olhada, tá? E vê o que me fala. Você, o que que você achou desse tipo de intubação? Qual foi, você lendo o artigo, você e sua dupla, o que que vocês acharam?

Então, professor, assim, eu não tive tempo de estudar direito o artigo. Eu fiz um resumo e passei para ela fazer, e ela me ligou agora dizendo que não conseguia apresentar. Aí, deixa eu... Entendi. Mas então vocês não fizeram o artigo? Não entendi agora. Não. Eu fiz o artigo, é o mesmo da Camila. Porém, vocês não fizeram apresentação? É isso? Não. Eu tô tentando abrir aqui a apresentação, tá com umas figurinhas da... A gente até colocou umas coisas a mais. Pera aí, Paloma, me ajuda. Como é mesmo? Toda vez eu me esqueço. Doutora, você já está habilitada e você vai clicar na tela de baixo do seu computador, tem um botão verde com uma seta para cima, escrito "Share screen". Tá aparecendo isso agora? É só colocar para apresentar. Apresentação. Sou péssima com essas coisas de tecnologia. Eu vou passando aqui. Ali perto do compartilhar. Hã, lá em cima. Compartilhar. Ah, achei. Porque estava... Obrigada. Você quer que eu apresente, professora, de novo? Passo. Vou passando mais rápido para as outras pessoas, que é a mesma coisa. Vamos ver se você colocou alguma coisinha de diferente aí que você pode pontuar.

Tá. Intubação submentoniana na cirurgia maxilofacial: relatos de casos clínicos. Bom, as fraturas complexas, são fraturas complexas envolvendo terço superior, médio e inferior da face, são denominadas de fratura panfacial. Pacientes com fratura panfacial usualmente necessitam de anestesia geral para redução e fixação dessas fraturas individualmente. Desculpa, tô um pouco gripada. Para isso, a manutenção da via aérea tem grande importância durante a cirurgia, sendo a intubação orotraqueal a preferida. Porém, quando precisa reconstruir o terço inferior da face, essa intubação pode interferir na abordagem das fraturas e no bloqueio maxilomandibular. Quais são as alternativas de intubação? Tem a nasotraqueal, que ela é contraindicada devido a fratura de terço médio da face. Redução das fraturas em etapas separadas. E a traqueostomia, que não é procedimento de eleição e pode ser considerado excessivo.

Intubação submentoniana. A intubação submentoniana é uma alternativa da intubação endotraqueal, como alternativa para traqueostomia na cirurgia maxilofacial, promovendo uma via aérea segura e sem interferências, que é nessa região onde está marcada aí de vermelhinho, aí com a setinha. Bom, caso clínico um. Na sala cirúrgica, antes de iniciar a anestesia, selecionamos um tubo endotraqueal de acordo com a característica do paciente e conector. E o conector do tubo é removido para facilitar a passagem do tubo pela incisão submentoniana. Essa incisão é feita em pele de 1,5 a 2 cm e feito ao longo da borda inferior da mandíbula, na linha da linha média, como na figura um aqui. Diz secciona, atravessando o músculo milo-hióideo até o soalho da cavidade bucal. O canal criado é alargado com uma pinça, a qual é passada para a boca e usada para exteriorizar o tubo endotraqueal. A pinça Kelly é reintroduzida na incisão, o conector do tubo é removido e então ele é exteriorizado pela incisão com auxílio da pinça Kelly. Para extubação, o tubo é repassado através da incisão de pele para cavidade oral e a incisão em pele na região submentoniana é suturada, como aqui na figura dois. Saiba que a extubação pela via submentoniana não é indicada, pois isso aumentaria a inoculação de bactérias da cavidade oral na incisão submentoniana, aumentando a chance de infecção pós-operatória nessa região.

Paciente um, sexo masculino, 44 anos, vítima de acidente automobilístico, apresentou fratura de mandíbula, Le Fort I, zigomático bilateral, órbita bilateral e nasal. O paciente foi trazido ao centro cirúrgico para redução aberta e fixação das fraturas com miniplacas e parafusos. Aí aqui tem a fotinha dele, igual a Camila já falou. Foi realizada anestesia geral, intubação e colocado o tubo endotraqueal. Paciente dois. Eu falei, nesse artigo, eu acho que ela não falou do paciente dois. Então tem também o estudo do paciente dois, sexo feminino, 63 anos, vítima de queda de motocicleta, apresentou fratura de mandíbula, Le Fort I, zigoma esquerdo e nasal. A paciente foi trazida ao centro cirúrgico para redução aberta e fixação interna das fraturas faciais. Fratura mandibular e Le Fort I foram reduzidas por acessos intraoral. Fraturas zigomáticas esquerda por acesso extral e redução fechada da fratura nasal. Aí aqui tem o acesso na figura quatro e divisão para intubação submentoniana.

A intubação submentoniana realizada para redução das fraturas faciais. Foi realizada redução aberta das fraturas e fixação com miniplacas. Eu já falei, não. E fixação e miniplacas e parafusos com bloqueio maxilomandibular. No momento transoperatório, após o término da cirurgia, o bloqueio maxilomandibular foi removido e o tubo foi repassado para a cavidade oral. A incisão em pele foi suturada com fio de nylon 5 e a incisão intraoral não foi suturada. A paciente foi prontamente extubada sem nenhuma complicação.

Estudo descreve a intubação submentoniana como uma técnica rápida, simples e segura para manutenção das vias aéreas no trauma da face. Apesar de todas as indicações, a intubação submentoniana só deve ser utilizada no transoperatório. Indicações: complexo trauma complexo de crânio e face, necessidade de bloqueio maxilomandibular transoperatório, fratura da pirâmide nasal, presença de patologia nasal, cirurgia ortognática com rinoplastia, ressecção de tumores maxilares grandes, cirurgias de faringe e cirurgias na base do crânio.

Considerações finais: concluímos que... Ai, desculpa, puxar. Concluímos que a intubação submentoniana é uma alternativa segura, eficaz e com baixo índice de complicações em comparação à traqueostomia, e pode ser indicada quando a intubação nasotraqueal e orotraqueal é contraindicada e quando existe uma necessidade de manutenção da oclusão dentária ou abordagem ao nariz durante a cirurgia.

Ó, uma coisa que você falou que é bem, que eu também esqueci de comentar, é que quando você faz esse tipo de intubação, realmente terminando a cirurgia, a gente abre o bloqueio do paciente, a gente solta novamente a traz ela de novo para dentro da cavidade oral e fixa novamente ao aparelho do anestesista no respirador. E aí a gente vai fazer a sutura ali na região. Tá. Eh, nunca extubar um paciente por ali, mesmo porque para o anestesista, a gente tem, seria uma dificuldade grande de procedimento para eles e o risco de ficar um sangramento ali na região e de contaminação, né? Tá. Então, isso foi importante você falou e nem eu lembrei de falar, e a Camila também não comentou. Tá? Então, sempre volta ela para a cavidade oral. Tá? Sutura intraoral normalmente, só se a gente tiver uma incisão muito extensa que a gente sutura, tá? Porque ali na região de boca, se quanto mais a gente, às vezes a gente tem um pequeno sangramento ali, se tiver o sangramento e um pouco mais extenso, sutura. Caso contrário, não há necessidade. Agora, aqui tem que fechar por plano, para que a gente não tenha nenhum comprometimento depois. Certinho. OK. Legal. Obrigado, viu? Obrigada aí, professora. Quem mais tem para apresentar?

Doutora, todos os alunos em sala já apresentaram. Eu já mandei um avisinho no grupo, mas ninguém respondeu, né? Não, gente, essa apresentação dos seminários tá é importante para que a gente consiga cumprir a nossa carga horária em termos teóricos e vocês tenham uma carga horária a cumprir em termos de estudo. Então, é através desses seminários que vocês estão fazendo isso. A ausência disso vai fazer com que vocês, no término do curso, tenham que fazer trabalhos. Já basta o PCC, né, gente? Nós não falando de fratura, né? Nós não. Sandra, nós estamos aqui. É, não, sim, mas entendeu, é grupo, né? Brincando, brincando. É preciso ver. A gente às vezes fala, ai, pô, seminário. Sim, mas é uma carga horária obrigatória, infelizmente, que tem que ter.

Eh, no módulo de outubro, vocês vão estar aqui presencial, tá? Então, nós vamos ter, como eu falei, aquela parte, vai ter o primeiro dia aí, onde a gente vai estar falando de fixações, vai ter material de fixação, tá? Que vocês vão poder, né, eh, ver ali, né, presente. Realmente vou ver se o colega, se a empresa deixa algumas plaquinhas pra gente manusear, né? Para que a gente realmente sinta, né, como é que é esse material, tá? No segundo dia, vocês vão ter mais uma aulinha super interessante com o Felipe. Ele vai passar para vocês como ele faz um procedimento de cirurgia ortognática. É importante, né? Porque é legal vocês verem um pouco outra forma, não só o que o Walter, eu, o Igor passamos, né? Tá? Então, Felipe vai dar uma aula bacana para vocês sobre isso. E vamos ter um dia de cirurgias estéticas, né? Eh, vamos, vamos tentar participar o máximo possível, tá, gente? Para que a gente consiga, tá, eh, trazendo pessoas diferentes para a gente estar conversando, trocando experiência, tá? Para que a gente realmente, né, acrescente o que a gente tem aqui no curso, tá? É importante isso.

E Marcos, é importante também, como você falou, vai se organizando. Venham para acompanhar os procedimentos, que fica mais fácil de entender o que a gente está falando quando vocês já vivenciaram de alguma forma. Sandra, não é promessa, é planejamento. Novembro, eu vou estar de 15 em 15 dias, pontualmente, eu vou estar ou um ou mais dias. Pode ter certeza, você vai, você vai ficar de saco cheio de mim. Não vai querer. Vai ser um prazer. Eu adoro quando vocês estão por perto. É bom. Bom que bom. Obrigado. Tá bom, então vamos encerrar, né? E vejo vocês em outubro. Qualquer sugestão aí que vocês tenham, dúvida, que queiram que a gente incremente de alguma forma, por favor, tá? Estamos abertos aí para que a gente realmente tenha um curso legal, que vocês possam participar e, eh, né, aprender mais, né? Tem uma, realmente, um retorno legal do que vocês estão fazendo, tá bom? Obrigado, professora. Com Deus. Obrigado, meu anjo. Paloma, alguma coisa para passar? Não, doutora, só isso. Então, tá bom, gente. Obrigado. Obrigado, Paloma. Obrigada a você. Até mais. Tchau, tchau. Obrigado, professora. Com Deus. Obrigado, meu anjo. Paloma, alguma coisa para passar? Não, doutora, só isso. Então, tá bom, gente. Obrigado. Obrigado, Paloma. Obrigada a você. Até mais. Tchau, tchau.