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Bien, vamos a hablar de lo que es la anatomía del intestino grueso o colon. El colon es una parte del tubo digestivo que se continúa a partir del íleon, el cual lo ven acá, y se extiende desde lo que es la válvula ileocecal hasta su desembocadura en el ano. Mide aproximadamente entre 1.6 y 1.8 metros de longitud, aunque puede variar mucho en ese tamaño. Cuando el colon es más largo de lo habitual se llama colon elongado, y cuando su diámetro es más grande de lo habitual se llama megacolon. El diámetro va disminuyendo en forma progresiva desde lo que es el ciego hasta el colon sigmoide.
Y podemos dividirlo también de dos maneras. Por un lado, hay una división que lo divide en segmentos, en los cuales tenemos por un lado, y en el comienzo, el ciego; por otra parte, el colon ascendente, la flexura hepática o flexura derecha, el colon transverso, la flexura esplénica o izquierda, el colon descendente, el colon sigmoide, por último, el recto y el ano. Esa es una de las divisiones.
Por otro lado, a esta división topográfica se le puede oponer otra división basada fundamentalmente en la embriología, en lo que es la parte de la vascularización, la fisiología y también la cirugía. Todo lo que es colon derecho va a estar irrigado por la arteria mesentérica superior, y todo lo que es izquierdo va a estar irrigado por ramas de la arteria mesentérica inferior.
En cuanto a su configuración externa, podemos empezar hablando de que el colon presenta algunas características muy particulares. Por un lado, tenemos lo que son las tenias. Las tenias o cintillas longitudinales del colon están formadas por concentración de las fibras musculares longitudinales. Recordemos que el músculo liso del colon tiene dos capas, a diferencia de como habíamos hablado antes del estómago, que tenía tres. El colon presenta dos capas musculares: una capa longitudinal externa y una capa circular interna. En fin, esta concentración de fibras musculares longitudinales van a formar lo que se llaman las tenias, tal cual lo está marcando la flecha amarilla aquí. Las tenias comienzan a nivel del apéndice vermiforme y son el número de tres, dirigiéndose hacia lo que es el colon ascendente y completando prácticamente todo el colon hasta desaparecer en la unión rectosigmoidea.
Estas tenias tenemos por un lado una anterior, que es la tenia libre a nivel del colon ascendente y descendente, y dos posteriores: una posterolateral o tenia omental y una posterior medial o tenia mesocólica. Estas tenias, cuando llegan al colon transverso, se van a convertir en una posterior inferior, la posterior medial, y una posterior superior, la posterior omental.
Por otro lado, también tenemos lo que son las haustraciones. Las haustraciones son dilataciones, en realidad es como que si estuviera fruncido el colon en este momento entre dos pliegues semilunares, si acá se observa bien, y son están mucho más desarrolladas a nivel del ciego y fundamentalmente del colon sigmoide, en cuanto a su desarrollo de tamaño, y son más numerosas en el colon transverso.
Otra característica de la configuración externa del colon está dada por lo que son los epiplones omentales, que son pequeñas masas adiposas, tal cual vemos aquí, esto acá, que son habitualmente pediculadas, cubiertas por peritoneo, y se disponen sobre la tenia libre y sobre la tenia omental o epiploica. Habitualmente se ven y se observan mucho más en el colon sigmoide.
Bien, esta es la disposición general del colon, más o menos con sus tenias. Ahora vamos a empezar a describir cada una de sus porciones por separado.
Comenzamos con el ciego. El ciego es una bolsa cerrada, por eso se llama ciego, porque tiene es como un fondo de saco que está ubicado en la proyección de la fosa ilíaca derecha. Está orientado de abajo hacia arriba y de medial a lateral. Tiene un diámetro aproximado entre 5 y 7 centímetros. Está totalmente peritonizado y en general es móvil, aunque esta característica puede variar.
En su configuración interna, vamos a ver que tiene dos orificios. Uno es el orificio en el cual entra el íleon, y otro es el orificio con el cual comunica con el apéndice vermiforme. Estos dos orificios, a su vez, tienen unas pequeñas válvulas. Por un lado, la válvula ileocecal, que une el íleon y el ciego. Es muy importante que en general es un esfínter, pero puede llegar a ser un esfínter. ¿Qué significa que sea un esfínter? Está en la dirección de la materia fecal, de tal cual lo sé, no sé ni a la flecha. Cuando el sistema calcular el esfínter significa que solo deja pasar en este sentido y no deja el reflujo. Cuando está abierto, el esfínter, la materia fecal de aquí puede progresar tal cual él presta al mismo, o en el caso de que hubiera una obstrucción, puede volver al intestino delgado. Esta válvula tiene dos labios principales: un labio superior y un labio inferior, y se puede volver. La pueden encontrar también como la válvula de Bauhin.
En el caso de la válvula del apéndice vermiforme, tal cual la vemos acá, en realidad es solamente un pliegue que hace la salida del del apéndice y que está alrededor entre dos a tres centímetros de lo que es la válvula ileocecal. No tiene una característica particular. Suelen encontrarla también como válvula de Gerlach.
En este caso vemos que las variaciones de la localización del apéndice. La de abajo es una imagen laparoscópica, hasta el cual se muestra una proyección normal. Esto es pared abdominal anterior, esto es ciego, esto es íleon que está llegando al ciego, y aquí se puede ver el apéndice. Este apéndice vermiforme tiene un tamaño aproximado, aproximado, muy variable, de entre 7 y 10 centímetros, y tiene, como ven, varias disposiciones: puede ser subcecal, pélvico, dependiendo, pre-ileal, retrocecal, dependiendo hacia dónde se dirige.
La irrigación del ciego está dada por ramas de la arteria ileocólica. La arteria ileocólica es la rama terminal de la arteria mesentérica superior, que va a dar ramos ileales y va a dar ramos cólicos. Entre los ramos ileales va a dar para la última parte del íleon, y entre los ramos cólicos va a dar la cólica inferior derecha o cólica ascendente, que es la arteria que está acá, y la que nos interesa a nosotros, que son dos ramas: una cecal anterior y una cecal posterior. Además de la arteria apendicular. Esta arteria también la ileocólica se llama ileocecoapendicular cólica, describiendo las ramas. Es importante destacar que, como ven aquí, hay un punto crítico de irrigación donde no alcanza a estar totalmente y viene y regado. Esto es fundamentalmente de importancia quirúrgica debido a las estructuras que si se tuvieran que hacer en este lugar.
En cuanto al drenaje linfático, el drenaje linfático del ciego empieza con ganglios epicólicos, que están bien por encima del ciego, ganglios paracólicos, y posteriormente siguen a los vasos principales. En este caso sería alrededor de la arteria ileocólica, tal cual vimos recién.
Continuando con la descripción, podemos hablar de lo que es el colon ascendente y la flexura cólica derecha. El colon ascendente es un colon que está fijo a la pared posterior por una membrana que es un general peritoneo, que se puede llamar o poder encontrar también como membrana de Jackson. Esto lo que hace es adosar al, como habíamos visto con el duodeno, adosar al colon ascendente a la pared posterior. Está fijo a su vez por una fascia retro cólica, que cuando vean peritoneo, la van a terminar de comprender mejor, que se llama fascia retro cólica 1 o fascia de Toldt, también la pueden encontrar, que hace que el colon ascendente quede fijo a la pared posterior.
Este colon ascendente, ya dijimos, tiene un tamaño aproximado de entre 10 a 15 centímetros, aproximadamente, es muy variable. Se dirige de abajo hacia arriba y termina donde comienza la flexura cólica derecha, como vemos acá. Este colon ascendente está irrigado también, como dijimos antes, por ramas de la arteria mesentérica superior. Estas ramas son ramas de la ileocólica, como vemos acá, ramas de las arterias marginales que forman todo lo que es una red vascular que va a irrigar el colon, y ramas de la cólica media, también por supuesto, todas a partir de la mesentérica superior. Acá lo vemos un poquito más detallado, sobre todo a la flexura cólica derecha, donde vemos la irrigación.
Cuando con la descripción hablamos ahora de colon transverso. El colon transverso es el segmento más largo de lo que es el colon y va entre la flexura cólica derecha o esplénica, perdón, hepática, y lo que es la flexura izquierda, que es un poquito más elevada, que es la flexura esplénica o izquierda. Se pueden describir tres segmentos: un segmento derecho, dirigido hacia abajo, adelante y medialmente, que en realidad es la parte más fija del colon, ya que su mesocolon, lo que le da a la pared posterior, es bastante corto, por lo tanto, es bastante fijo; un segmento medio, que es transversal y que es el más móvil de todos, que inclusive puede en ocasiones dirigirse hacia abajo, formando lo que se llama un colon en L, cuando es muy largo; y un segmento izquierdo, que es oblicuo izquierdo, hacia arriba y atrás, que termina en la flexura cólica izquierda.
Presenta en su configuración externa también, como habíamos hablado, una tenia media anterior, que en realidad es más bien antero-inferior, y en su cara posterior, las dos mismas tenias que habíamos visto, la omental y la medial, que venían del colon ascendente, que acá se llaman posterior inferior y posterior superior, debido a su ubicación.
En cuanto al peritoneo, para hacer especial mención en este momento, después lo van a ver cuando vean el tema de peritoneo. Lo que vamos a ver es que el colon transverso está fijo a la pared posterior en este caso, como vemos aquí, por esta estructura que es el mesocolon transverso, por el cual le llegan los vasos. Fíjense que el mesocolon transverso, si ustedes se acuerdan, atravesaba la porción descendente del duodeno por la mitad y también está fijo en la cara del páncreas y se refleja en la cara del páncreas para posteriormente fijarse en la cara posterior. Es por aquí donde transcurren los vasos que van a irrigar al mesocolon transverso. Por otro lado, teniendo en cuenta también que esto está conectado con lo que es el epiplón mayor. El epiplón mayor es otra hoja peritoneal que va, el gastro cólico, que va desde la curvatura mayor gástrica hasta el borde superior del colon transverso.
En cuanto a la irrigación del colon transverso, está dividida en dos sectores: por un lado, un sector derecho y otro sector izquierdo, dependiendo de distintas arterias. Como acabemos, esta es la arteria mesentérica superior. Si esto es una vista posterior del colon, donde la arteria mesentérica superior da ramas que son la cólica media, que vemos aquí, y que va a irrigar prácticamente toda la parte derecha del colon, ligeramente casi hasta lo que es el, pasando sobrepasando un poquito lo que es la mitad del colon transverso. Por otro lado, tenemos la rama cólica izquierda, que la vemos aquí, que es rama de la mesentérica inferior, que va a irrigar todo lo que es la flexura cólica izquierda y va a formar o va a contribuir a formar lo que se llama la arcada de Riolano, que la vemos aquí, que es lo que le va a dar la irrigación real al colon.
Siguiendo adelante, vamos a hablar un poco de lo que es la flexura cólica izquierda. Las características es que es un acodamiento muy agudo, significa que su ángulo es muy cerrado. Es más alta que la derecha. Recordemos que la derecha toma relación con el hígado fundamentalmente, lo cual hace que estén un poco más de salida. Totalmente fija por los ligamentos que están, se acuerdan que habíamos hablado del ligamento freno cólico, que la liga al diafragma, así como hay ligamentos esplenocólicos que la ligan al vaso. Está ubicada en el hipocondrio izquierdo. Aquí vemos los medios de fijación un poquito más claros: por un lado, ligamento freno cólico, tal cual había dicho recién; el ligamento esplenocólico, que va hacia el vaso; y el ligamento pancreático, o pancreático cólico, que la liga al páncreas. Esto que vemos acá, esta estructura, también contribuye a su fijación, que es el mesocolon.
La irrigación, habíamos dicho ya, que eran ramas de la arteria mesentérica inferior, que acá la vemos, la cólica izquierda, que es lo que da la irrigación al ángulo esplénico. El ángulo esplénico toma relaciones fundamentalmente con el vaso y el riñón izquierdo y suprarrenal izquierda.
Continuando con la descripción, hablamos de lo que es el colon descendente. El colon descendente es un poco más estrecho que el colon transverso. Va desde la flexura cólica izquierda hasta el colon sigmoide. Es generalmente recto, primero, luego es más oblicuo hacia abajo y adelante. Totalmente fijo, tal cual su similitud con el colon ascendente, hablábamos de las dos fascias. Es por lo tanto un órgano retroperitoneal secundario, al igual que el colon ascendente. Y como características, persisten la presencia de las tenias, similares a las que veíamos en el colon ascendente.
La irrigación del colon ascendente está dada por todas ramas de la arteria mesentérica inferior, al cual vemos aquí, sí, todo que van a formar una arcada y va a llevar irrigación a este colon. Las relaciones del colon descendente están dadas fundamentalmente por, mejor dicho, con el riñón izquierdo, con parte del riñón izquierdo, y siguen, acá se muestra como desplazado también, y tienen relaciones con el uréter izquierdo y con la pared abdominal posterior, sobre todo con el músculo psoas.
Posteriormente al colon descendente viene el colon sigmoide. El colon sigmoide es, junto con el colon transverso en su porción izquierda, la porción más móvil del colon, o suele ser por lo menos. Va desde la fosa ilíaca izquierda hasta la cara anterior de la sacra 3. Ya dije, es muy móvil. Ya acá presenta dos tenias que desaparecen a nivel del ángulo rectosigmoideo, cuando empieza el recto. Tienen abundantes apéndices omentales y la longitud es muy variable, como ven acá, entre 20 y 50 centímetros. Hay veces que inclusive el colon sigmoide hace también una especie de guirnalda llegando hasta la fosa ilíaca derecha.
Una de las características principales del colon sigmoide es su peritoneo y su medio de fijación. El medio de fijación, así como hablamos de el colon transverso que estaba fijado a pared posterior por el mesocolon transverso, en este caso es el mesosigmoides, que le va a llevar la irrigación. Como características particulares tiene que son, o consta de dos raíces: una raíz primaria, que la vemos aquí en amarillo, esta que está aquí, y una raíz secundaria, que es la raíz que vemos aquí en el color verde. Por otro lado, entre ambas raíces existe lo que se llama un receso intersigmoideo, importante por paso, porque pasan vasos a ese nivel, formando con el mesosigmoides podemos decir que este, que es la imagen que estamos viendo acá, puede tener, tiene dos caras: una cara antero superior y una cara posterior inferior, que es la que vemos aquí. Por supuesto, es la antero superior la que es la que estoy describiendo en este momento.
Es importante recalcar también que el colon sigmoide presenta relaciones por su ubicación con todo lo que son los genitales femeninos en la mujer, y en el hombre, con la vejiga urinaria, con el fondo de saco rectovesical, que no lo alcanzamos a ver aquí, y luego con el resto.
Vamos a decir que son todas ramas de la mesentérica inferior, generalmente por un tronco común, aunque a veces este puede no estar, que se llama también tronco de las sigmoideas. Este tronco da tres ramas habitualmente, que son: una rama superior, una rama media y una rama inferior o sigmoidea inferior, que se dirige hasta el final.
Por último, importante recalcar que la arteria terminal de la arteria mesentérica inferior es la arteria rectal superior. Y esto que ven acá, va marcado en verde, es lo que se llama el punto crítico de Sudeck, que lo van a ver ustedes en el libro. Este punto crítico de Sudeck lo que representa es un área de relativa baja vascularización entre lo que es la tercera arteria sigmoidea y la rectal superior.
Correcto. Esta es una descripción general de cómo está dada toda la irrigación del colon en general, donde vemos por supuesto la cólica media, ramas todas estas de la mesentérica superior. Acá vemos la cólica media, esto es el arco de Riolano, y vemos cómo se anastomosamos con ramas de la mesentérica inferior, que va a irrigar todo lo que es el colon izquierdo hasta el recto superior.
En cuanto al drenaje venoso, siguen a las arterias. En el caso de la arteria mesentérica superior, el drenaje de todo lo que es el colon derecho va a drenar a la vena mesentérica superior. En cuanto a lo que es el colon izquierdo y recto superior, va a drenar a la vena mesentérica inferior. La característica particular de esto es que la vena mesentérica inferior no sigue el trayecto de la arteria, sino que va mucho más lateral, fíjense, toma relación con el ángulo de Treitz y va a desembocar en un tronco común con la vena esplénica para formar lo que es la vena porta, junto con la mesentérica superior.
En cuanto al drenaje linfático del colon, depende de muchos ganglios, como vemos acá, y troncos colectores. Por un lado, podemos describir los ganglios epicólicos, que están arriba de la pared del colon, nódulos paracólicos, que están al costado del, digamos, del colon. Posteriormente, estos van a ir acompañando a las arterias, sí, a los vasos, como vemos acá, para llegar a los ganglios aórticos o cavales, de acuerdo a la localización que tenga cada una. Acá lo vemos en otro gráfico nuevamente: ganglios epicólicos, paracólicos, unos ganglios que pueden ser llamados ganglios intermedios, que son los ganglios que acompañan a las arterias principales, sí, y bueno, posteriormente los ganglios aórticos, donde la inervación del colon.
Podemos decir que el colon tiene inervación simpática y parasimpática, tal cual presentan todos los órganos del tubo digestivo. La inervación simpática, como ya habíamos hablado antes, proviene de lo que son los ganglios que vemos aquí, estos ganglios simpáticos laterovertebrales, que van a confluir formando plexos, como en este caso, lo que estoy marcando aquí es el plexo solar o plexo celíaco, con el plexo mesentérico superior, el plexo mesentérico inferior, que van a llevar la irrigación y la inervación a todo lo que es el colon.
Por otro lado, la inervación parasimpática del colon va a estar dada por ramas del nervio vago, tal cual hablábamos en las otras partes del tubo digestivo.
Muchas gracias.