3. Alumnos como educadores poblacionales para combatir la resistencia antimicrobiana

Dando inicio con la mesa redonda: “Alumnos como educadores poblacionales para combatir la resistencia antimicrobiana: promociona la no automedicación”. Sirve la palabra a la moderadora, la doctora Guadalupe Miranda Novales.

Buenos días. Muchas gracias. Sean todos bienvenidas y bienvenidos. Para mí es un honor y agradezco a la doctora Celida Duque y a la doctora Carolina Ortega la invitación para moderar esta mesa. Tengo la oportunidad de participar con distinguidos profesores y vamos a tratar algunos temas relevantes que se relacionan con el papel del personal de salud como educador.

No se está escuchando muy bien el micrófono de la doctora.

Muy bien, gracias. Vamos a iniciar y les pedimos que vayan preparando sus preguntas. Después de responder algunos temas, vamos a dar oportunidad de que ustedes también hagan las preguntas para los profesores.

En primer lugar, para el doctor Víctor Manuel Lara: doctor, ¿qué nos podría comentar de cuáles son los principales retos a que se enfrentan actualmente las escuelas y facultades de Medicina ante el problema de la radio?

Muchas gracias por la invitación y, obviamente, ¿qué retos nos enfrentamos desde el punto de vista de la formación de los futuros profesionales en ciencias de la salud, especialmente en lo de Medicina? Tenemos, obviamente, tres retos que considero que son fundamentales. Uno de ellos es la generación; el tipo de generación que estamos recibiendo, los chicos que estamos recibiendo, tienen una forma y una sensibilidad para el aprendizaje que nos hace tener que modificar algunas técnicas y algunos, vamos a decir, procedimientos para el aprendizaje. Tenemos que desarrollar en ellos un pensamiento crítico mucho más profundo que el que teníamos nosotros cuando estudiamos medicina. Entonces, yo creo que el reto número dos, más difícil, es la evolución de la ciencia; y digo la evolución de la ciencia porque corre de una manera muy dinámica. Por lo tanto, los currículos de medicina y los currículos que van a ser la base de la formación de los futuros en ciencias de la salud tienen que ser un currículo muy dinámico; y muy dinámico, dinamismo curricular que tiene que estar relacionado o apareado con la evolución de la ciencia. Hace 50 años… no se está escuchando bien. A ver si me lo acerco más. Así va. Y si no, no se preocupen, podría hablar sin micrófono. Una de las cosas que me pregunta la doctora es acerca de los retos que tenemos enfrente para la formación de los futuros profesionales en el área de la salud, y yo mencionaba que para nosotros, en la ANFEM, es la generación que estamos recibiendo para la formación de futuros profesionales que tiene una expectativa diferente; son nativos digitales, mientras que los inmigrantes digitales que somos nosotros, pues obviamente tenemos un poquito de tener la necesidad de adaptarnos desde el punto de vista de pedagogía, metodología para la formación de los futuros médicos. Y el tercero, que es muy importante que les mencionaba, que era lo de la evolución de la ciencia. Hace 50 años nos decían a nosotros que para que pudiera existir algo nuevo tardábamos entre 20 y 25 años en conseguir algún avance. El doctor Jardín, que es un especialista en educación y en la evolución de la ciencia, dice que ahora solo necesitamos entre 70 y 80 días para poder tener conceptos nuevos. Entonces, el dinamismo curricular que les mencionaba es una obligación para que las escuelas tengamos ese procedimiento de capacitación y formación docente a esa expectativa a la que nos estamos enfrentando. Gracias.

Doctor Mauricio Rodríguez Álvarez, sabemos que recientemente, y debido a lo que nos demostró la pandemia, una, pues ahora sí que una gran cantidad de médicos que son necesarios para atender a la población en la Facultad de Medicina, y no solamente en ella, se incrementó la matrícula y tenemos muchos más estudiantes ahora que van a ser médicos. ¿Cuáles serían las estrategias para fortalecer las competencias de estos alumnos y que también se pueda lograr educar a la población que atiende? Se escucha bien.

Sí, sí se escucha. Muchísimas gracias, doctora Miranda, por la pregunta, por la invitación. Me uno al agradecimiento a la doctora Duque y a la doctora Ortega y a todo el equipo que está detrás haciendo posible este evento, que son muchísimas personas que desde hace meses están trabajando para que hoy nos demos cita en este importante foro que tanto le hacía falta a este país: hablar sobre la resistencia antimicrobiana, es fundamental. En particular, en las facultades de medicina tenemos este reto de cada vez más contenidos en general que se tienen que ir incorporando a los planes de estudio. Es crucial que se le dé prioridad al tema de la resistencia antimicrobiana a la hora de actualizar, diseñar, ejecutar los planes y programas de estudio. Se necesita incorporar temas, abrirle espacio en los calendarios, se necesita capacitar a los docentes en algunas áreas específicas y generar materiales para los alumnos. Afortunadamente, como ya se mencionó, la disponibilidad de recursos digitales nos puede ayudar; tenemos que hacer que sea un aliado para este tema tan importante. Y desde los primeros semestres comenzar a sensibilizar con este tema para que vaya viendo una réplica de este mensaje en la sociedad, en la comunidad de origen de donde vienen todos nuestros estudiantes. Pero también para que a través de la incorporación de los conocimientos en los planes y programas de estudio se vaya haciendo pues una formación adecuada. Necesitamos tener materias optativas, necesitamos tener cursos de diferentes tipos para que la gente entienda qué pasa con la resistencia antimicrobiana, qué es la resistencia antimicrobiana, cómo se vive la resistencia antimicrobiana y lo más importante, cómo entre todos podemos ser parte de la solución. La resistencia antimicrobiana no va a desaparecer, es un fenómeno intrínseco de las bacterias; lo que sí puede hacerse pues es justamente prevenir infecciones, tratarlas adecuadamente y hacer todo lo posible para seguir teniendo herramientas efectivas para el control, la prevención y el tratamiento de las enfermedades infecciosas. Creo que con eso podría abrir esta primera parte.

Doctor José Alberto Vargas, ya se ha comentado mucho que uno de los principales padecimientos en los cuales se usan los antibióticos inapropiadamente son los padecimientos respiratorios, tanto de presentación aguda como subaguda y crónica. Pues hemos visto notoriamente en diferentes países que a veces entre el 40 y 70% de las prescripciones que se relacionan a estos son inadecuadas. Entonces, ahora, ¿cómo vamos a incrementar, además del conocimiento en nuestros alumnos, a incrementar y fomentar que nuestros médicos eduquen al paciente y a su vez este paciente pueda reconocer cuándo puede beneficiarse de un antimicrobiano para que no lo demande insistentemente?

Bueno, gracias por la invitación, doctora. ¿Qué puedo decir de mi experiencia en relación a lo que he tenido o que vivo en un hospital de tercer nivel? Básicamente, lo que les puedo decir con una anécdota con mis residentes: siempre que veo alguien enfermo le digo: “¿Ya estás tomando algo?”, y quizás es una pregunta nada más para saber qué pasa, y me dicen: “Sí, doctor, estoy tomando amoxicilina”, y es evidentemente una gripa. Entonces, ahí me doy cuenta que hacemos y cómo pensamos y cómo a veces, cuando ya estás en posgrado, replicas lo que lo que haces como médico en la práctica. Entonces, eso creo que es muy importante para los médicos en formación y creo que siempre les digo: “No duden de su conocimiento. Si es gripa es gripa, si es un resfriado común, pero eviten el abuso de antibióticos”. Sabemos que básicamente el 80% de los cuadros de vías respiratorias altas se prescribe antibiótico y cuando lo prescriben, hasta el 20% de forma incorrecta, ya sea en tiempo y obviamente en antibiótico adecuado. Entonces, ¿qué podemos, qué puedo sugerir en los médicos de formación, independientemente de los esfuerzos de las facultades de medicina por integrar una, de hecho tendría que ser una, como diría, un área de formación específica, porque prácticamente son un problema de salud pública y sabemos que la OMS la tiene como sus grandes prioridades para 2050, si no esto será catastrófico en algún momento, más allá de lo que tenemos, dado que realmente muchas personas mueren innecesariamente por resistencias antimicrobianas. Y eso no debería de suceder, aunado obviamente que la atención de la resistencia antimicrobiana es sumamente heterogénea, todo va a depender de qué, en qué país te atiendas y qué antibióticos nuevos tengas, cuando realmente hay algunos antibióticos, algunos agentes infecciosos que realmente puede que ya hay antibióticos que no tengas en tu país. Entonces, como médicos en formación, que otra, otra sugerencia: siempre les he dicho que los grandes problemas hay que atacarlos desde nuestra trinchera y lo que podamos hacer básicamente nosotros, y yo diría que son tres elementos principales: ustedes como médicos en formación hay varios aspectos por los que fallamos al dar un antibiótico: la primera, el conocimiento médico, y realmente si no lo sabes, lo tienes que volver a leer; la otra no te hace mal médico, el no dar un antibiótico, y eso socioculturalmente está muy arraigado en nuestra sociedad; y la otra es: no te tienes por qué dejar de presionar por el paciente si estás 100% o relativamente seguro de que el paciente no requiere antibiótico. Como todo en medicina, cuando tú das una consulta y no hay cosas, no tiene certeza el 100% y puedes pedir un estudio y explicarle al paciente en qué momento si tuviera mal evolución del cuadro pues ya pudieras dar un antibiótico, pero siempre esas, esas tres consideraciones, porque en México es un gran pro de que si no das antibiótico no eres… y es usualmente no los estudios y es lo que nosotros vivimos en la experiencia clínica diaria. Nosotros como tercer nivel estamos en una burbuja, prácticamente no se replica lo que podemos ver en el primer nivel de atención y básicamente las infecciones de vías respiratorias altas con el COVID sabemos que han sido de las de las primeras causas de ahí de atención. Entonces, por lo tanto, creo que es sumamente importante que la prescripción sea sumamente racional de acuerdo a las resistencias. Desde que nos tocó el COVID han incrementado notablemente. Sí, ¿por qué? Porque sabíamos que había la desesperación de pacientes que tenían mal evolución y queríamos quitarlo con o curarlo con antibióticos y vimos varios pacientes con múltiples antibióticos y es obviamente repercute en todos los pacientes que llegaron a hospital y que ya sabemos todos el desenlace de esta de esta pandemia que no está por más de mencionar. Pues ese sería mi aportación en esta pregunta.

Doctora Lara Vélez, ¿qué sería lo más recomendable para estos programas y planes de estudio que ahora tienen que incorporar la resistencia antimicrobiana y el uso adecuado de antibióticos? ¿Darla como una sola materia, como una asignatura como habitualmente se hace con todas las demás en cada semestre, incorporar un segmento especial o cada vez, por ejemplo… no, desde luego, aquí neumología se presta para este estudio, no de decir: bueno, ahora vamos a ver la sección de padecimientos respiratorios y en el área de infecciones vamos a comentar sobre el uso adecuado de antibióticos, se puede ver esto… ¿qué es lo más recomendable para que el alumno nunca lo olvide?

Sí, yo creo que es un verdadero problema. Reconozco que es un verdadero problema el uso irracional y no precisamente regulado de antibióticos. Nosotros empezamos con una malla curricular que hicimos gracias a que la doctora Carolina Ortega y la doctora Duque me hicieron trabajar precisamente hace como un mes en relación a hacer una encuesta de cuál era la malla curricular y cuáles eran los contenidos que tenían que ver precisamente con resistencia bacteriana y por eso quiero sacarlo, porque al final de cuentas los estudios que nosotros hicimos de revisar la currícula, le puedo decir que existen más de 14 asignaturas en el 80% de los currículos, y estoy hablando de así los estamos formando de relación a desde el conocimiento de las bacterias para hablar de microbiología, porque eso es muy importante, desde el conocimiento de las de las de la microbiología en ese en ese tenor de los precisamente de los microorganismos con los que se van a enfrentar hasta ir progresando poco a poco a hablar de fármacos, cinética, farmacodinamia, el uso de un antibiótico, ¿para qué? y ¿por qué? en el en el en el aspecto clínico. Entonces, le puedo asegurar que tenemos una malla curricular en las 115 escuelas que conforman ANFEM hasta ahorita y que estamos esperando que se incorporan otras diez de las 168 escuelas que va que vamos a tener en nuestro país bien establecidas, le diría que la malla curricular cubre con más de 14 asignaturas la posibilidad del conocimiento bacteriano o del microorganismo, de su estructura y cuando llega a la farmacología y a las siguientes niveles de fisiopatología, por ejemplo, y fisiología, hablamos obviamente de cómo actúa el antibiótico sobre la estructura del microorganismo en cuestión. Entonces, yo creo que a esa en ese nivel no estamos mal en el sentido de enseñarles a los chicos este tipo de de de gama que en un momento hablamos los microorganismos, ¿cómo son?, ¿con qué los atacamos?, y ¿cómo actúa el antibiótico? Que ahí es un punto importante que va a tener que caminar en la discusión de nosotros. Porque cuando precisamente mencionaba Simón la decisión de un antibiótico, pues tiene que tener un razonamiento crítico y clínico de que no le voy a dar un medicamento que no le va a funcionar, y ese sería el principio del razonamiento adecuado para usar y seleccionar un antibiótico.

Es doctor Rodríguez, sabemos bien que a partir de 2010, aquí la mayoría son jóvenes y seguramente no sabían que antes uno podía ir a una farmacia, decir que tenía algún malestar y la persona de la farmacia le vendía el antibiótico. Después de 2010, un fenómeno que se presenta es el crecimiento en el número de estos consultorios adyacentes a farmacias que ya se había comentado que dan atención a la población y que innegablemente están cubriendo una gran cantidad de consultas que la el las personas están demandando. Quiero preguntarle: cuando surge este este acuerdo y se hace obligatoria la receta médica para la venta de antibióticos, ¿se resuelve realmente el problema del uso inadecuado? ¿Se disminuye en cantidad el consumo de antibióticos como se esperaría, ya que esta es una recomendación mundial por parte de la Organización Mundial de la Salud? ¿Y qué esperaríamos si nosotros acudimos a uno de estos consultorios?

Muchas gracias. El en 2010 se introdujo el requisito de la receta médica para la venta de los antibióticos; era una medida que pues tenía la intención de iniciar el control de la distribución de los antimicrobianos y de entrada se tenía muy pocos datos. Y no es que no había tanta información sobre el volumen de venta de antibióticos; de hecho, podríamos decir que ese es el primer problema que tenemos en este país: que no sabemos cuántos antibióticos se venden ahorita. Ya se podría saber por todo lo que está respaldado por esas recetas, pero que se quedan finalmente en posesión de la farmacia y difícilmente llegarían a algún sistema de información en salud respecto al con lo que se está prescribiendo. Entonces, habría los pocos elementos para saber si se redujo el consumo de antimicrobianos o no. Lo que hemos visto es que, y eso sí está descrito en otros indicadores, es que el acceso a los servicios de salud de este tipo fue aumentando; la disponibilidad de consultorios adyacentes a farmacias fue aumentando. Actualmente hay alrededor de diez mil consultorios adyacentes a farmacias que están como parte de una especie de red asociados a las cadenas de las farmacias; es un tamaño muy grande. Entonces, se necesita, o sea, claramente ahí se generó otro problema con el de la prescripción, porque antes la gente entraba por su propio pie a una farmacia y pedía el antibiótico que quería o el que sabía o el que le fueran a ofrecer ahí en el mostrador. Después, con este fenómeno, la prescripción del antibiótico continuó y se trasladó al consultorio médico adyacente en donde se prescribe no solo el antibiótico, sino otros productos, y aquí pues se agrega este elemento de conflicto de interés en esa práctica porque está asociado a la venta directa de los medicamentos. Entonces, se escucha muy complicado, se se piensa muy complicado que la farmacia no vaya a querer vender medicamentos porque el parte del negocio de la farmacia es vender medicamentos, tengo entendido. Entonces, si se hace toda una estrategia de razonamiento para justificar científicamente, técnicamente que no se necesitan los antibióticos, la farmacia entra en un conflicto de interés. Y lo que hemos visto, y me amplío tantito para platicarles del artículo que publicamos en la revista Antibio, lo suficientemente, nosotros hicimos un estudio, la doctora Miranda es parte del equipo que que con el que hicimos el trabajo, el plan universitario de control de la resistencia antimicrobiana en la UNAM, hicimos un estudio en el que capacitamos a estudiantes de diferentes carreras de las ciencias de la salud para que fueran como pacientes actuados, como actores de enfermedades a los consultorios adyacentes a farmacias para que evaluaran qué les daban en tres escenarios clínicos que son los escenarios clínicos más frecuentes de las enfermedades infecciosas, que son infecciones respiratorias agudas, una faringitis viral, una diarrea aguda no complicada, también autolimitada, no necesita antibióticos, y una infección de vías de infección de vías urinarias aguda en adultos no complicada, que también queríamos ver qué antibióticos le daban en caso de que le dieran. Hicimos 280 consultas en 280 consultorios adyacentes a farmacias y de las 101 consultas de faringitis aguda viral les dieron antibiótico al 89%, prácticamente pues casi todos los pacientes simulados, actores, les dieron, a incluso algunos que hasta les decían que sí estaban bien enfermos. El en 127 casos simulados de diarrea aguda, de esos al 82% le dieron antibiótico también, la gran mayoría, incluso no le dieron uno o dos, algunos les dieron hasta tres o antiparasitarios y salieron con una receta increíble. Y de las 52 infecciones de vías urinarias, al 98% le dieron antibióticos, pero la gran mayoría era ciprofloxacina. Nosotros llevamos más de cinco años diciéndole a todo el mundo que la resistencia de coli causante de infección de vías urinarias en este país a ciprofloxacina es altísima. Sí, ciprofloxacina y trimetroprim con sulfametoxazol no deberían de ser las primeras opciones este para eso, sino nitrofurantoína, que sería la el que tiene menos resistencia a nivel nacional. Entonces, esto nos ilustra como en este pequeño estudio que hicimos controladísimo, bien este con con rigor científico documentamos eso, entre otros hallazgos, que había 5% de los médicos que estaban ahí ejerciendo no tenían licencia o no pudimos corroborar sus cédulas. Le iba a decir al comisionado ahorita que estaba aquí para que se ponga las pilas en eso, pero definitivamente son un punto crucial para el control de la resistencia antimicrobiana y necesitamos intervenciones precisas sobre todo en esas tres enfermedades. Yo creo que también nos puede ayudar mucho enfocar las baterías al hablar de resistencia antimicrobiana en estas tres enfermedades. Creo que con eso ya me extendí, espero no haberlos mareado. Gracias.

Sí, indudablemente se ha comentado sobre la sobreprescripción en estos consultorios adyacentes a farmacias. En la parte del usuario, digamos las personas que acuden a los mismos refieren que les quedan cerca de su casa, que es muy cómodo, que la espera es mínima y que los atienden bien, o sea, hay satisfacción por parte de esta de este personal. Entonces, aquí viene la otra parte, no la responsabilidad que se tendría para supervisar estos sitios. A lo que nos llamaba mucho la atención de estas recetas que se prescribían es que el diagnóstico es adecuado, ponían en el en la receta: faringitis aguda o diarrea aguda, y a pesar de ello estaba prescrito el antibiótico. Entonces, hay mucho que trabajar por ahí.

Doctor Vargas, usted que les comenta a sus alumnos y que inmediatamente les dice: “Sí, este estoy tomando ya un antibiótico”. Hay muchas estrategias que se han recomendado en el mundo, incluso para bueno para aquellos para aquellas personas o papás, porque es cierto, no los niños en sobre todo a edades menores que están en guarderías se enferman muy frecuentemente de infecciones respiratorias, sobre todo virales, desde luego, y cada vez están en la consulta demandando un antibiótico. Hay algunas estrategias como la receta en espera o algunas otras que consisten en educar verdaderamente a a los pacientes, y una situación que no siempre nos a los médicos nos dificulta llevar a cabo esta educación es el tiempo que se toma educar al paciente. Cuando tenemos una consulta y esperas tal vez de horas en en los servicios de salud, no, entonces uno piensa: “Me voy a poner a educar a este familiar o más sencillo le voy a dar la receta y va a salir satisfecho”. Entonces, ¿cómo lograr un equilibrio en estas dos cosas? Y el doctor les creo que también quiere comentar a este respecto.

Pues como profesor de posgrado siempre he dicho que la mejor inversión es la enseñanza y la educación, y lo digo con mis residentes: aunque te tardes un poco más, pero después vas a descansar un poco más, y no descansas. Pero bueno, es la mejor inversión. Entonces, si replicar buenas prácticas, hazla con tu área de dominio. Y en este caso, si tienes residentes, hazlo bien, y precisamente también en los en los médicos de de formación en pregrado, en este caso respecto a las áreas de de formación respecto a microbiología, farmacología, que son áreas sumamente importantes y que a mí sí me gustaría ir a aportar un poco al médico en formación. Aprende más de casos clínicos. Entonces, esas sesiones integradoras de todos esos aspectos creo que sería muy bueno para para enseñar a los médicos a tomar decisiones básicamente. Por más que tengas el conocimiento abstracto, pero si está separado y no lo integras, no vas a tomar una buena decisión clínica. Entonces, siempre he dicho que la enseñanza en medicina siempre debe ser abordada por casos clínicos. Respecto a lo que la pregunta de la doctora sobre esas situaciones de pacientes recurrentes, yo creo que las las infecciones de vías respiratorias tienen un cuadro bien definido… siempre que…

Regreso un paciente. Haz un buen interrogatorio. Siempre, yo, al menos en el caso de neumología, es el paciente que te llega multihidratado, pierretas múltiples, antibióticos, y resulta que la tos regresa. A la tos regresa. Siempre tengan en su mente el diagnóstico diferencial. No. Y en este caso de la vía respiratoria, ya sea superior o inferior, hay múltiples causas de la tos y así como otros síntomas de acuerdo: congestión nasal, etcétera. No es el caso hablar ahorita de situaciones precisas, pero siempre, siempre hay que ahondar en los diagnósticos diferenciales. Recuerden que, si como dice ahí, si grazna, pues es pato, ¿verdad? Pero si en este caso no, no hay que abusar de los antibióticos. Y siempre, siempre los problemas o cuando en la consulta… no sé si ustedes en su experiencia, se… en la medicina pues es un arte. No, cuando algo te incomoda es porque te están poniendo a pensar y realmente tienes que buscar una, un, un diagnóstico diferencial. Y eso es lo más interesante, y eso es lo que más retribuye en el arte de la medicina: pensar un poco más allá de lo que usualmente tratas. Creo que eso hace la diferencia. Y si en este caso se vale, se vale reconocer cuando ya no puedes ayudar al paciente y, en este caso como médicos en formación, cuando ya sean médicos, poder enviar al especialista apropiado, siempre, siempre que sea adecuado. Pero recuerden que el médico familiar, médico general, va a resolver la gran parte de los problemas de este país y, en este caso, hablando yo de cuidados o de enfermedades respiratorias, ustedes resuelven la mayoría. Entonces, creo que es sumamente importante que retroalimentemos en estos aspectos en su formación, porque esto va a impactar mucho en la salud pública. Bien.

Yo quisiera opinar de dos formas: una, como un formador de recursos humanos en las facultades de Medicina. Yo fui director de la escuela de Medicina durante 15 años, manejé dos modelos curriculares. Pero quisiera… creo que en este punto es mucho más importante la experiencia que uno tiene. Yo soy pediatra neonatólogo y todavía sigo viendo mis pacientes. Tengo 42 años de pediatra, y lo único que les puedo decir es que se han tocado dos puntos que me parecen fundamentales: uno es la presión del paciente hacia el médico para la prescripción, y es un concepto que sí quiero que quede claro entre todos ustedes, los futuros responsables de acciones profesionales en salud, es porque no hay que dejarse presionar, pero sí tener la posibilidad de convencer. Porque esa parte de la actividad que tiene que realizar el futuro profesional: aprender a que puede manejar las circunstancias, de controlar y de educar al paciente en el área de la salud. No todo padecimiento febril es concomitante al uso de un antibiótico. Y la otra: no todo el padecimiento de los que mencionaron, tanto de respiratorio como digestivo como el de vías urinarias, tiene que ver, en sobre todo en las vías respiratorias, un problema con necesidad de un antibiótico. Y yo lo digo como pediatra y lo digo en experiencia de que en mi consultorio, cuando llegan los pacientes y llegan y se han ido… doctor, algo que… ya lo que yo me he enfrentado muy seguido es eso de que va el paciente porque está cerquitas al consultorio alterno, como lo que habían comentado, y me llega con una receta que me dice: “Oiga, pues es que lleva dos días y no lo veo que mejore”. Y les puedo, les puedo decir que en el de diez, ocho no necesitan y no necesitaban el antibiótico. Entonces, yo lo que hago es que alguien hizo ya un comentario también hace poco… hacen en estos momentos es el retiro del uso del antibiótico, que a mi concepto y espero que podamos compartir, es el hecho de que suspendamos un antibiótico tampoco es lo más ideal si no pasaron más de 72 horas y definimos que no lo requiere. ¿Por qué? Porque también el hecho de que eduquemos al paciente es decirle: “A ver, cuando vas a agredir a alguien por defenderte, no creo que llegues con cachetadas. Pues hay que ser terminante: los voy a pelearme y te estás perdiendo con los bichos. Okay, entonces tienes tres días, no funciona, suspende antibiótico y replanteamos el tratamiento”. La otra cosa que yo generalmente hago es que cuando me siento muy presionado porque me dicen: “Doctor, es que no cambia la tos, no deja de ser recurrente”, entonces lo que regularmente hacemos en la práctica es que yo les digo: “Mira, te voy a empezar a dar un tratamiento sintomático y tendenciosamente viral, porque de diez casos, ocho son virales, y por lo tanto tenemos que iniciarlo así”, y dejo, la doctora dijo, condicionante en la receta el antibiótico: “Si tú tienes un buen trato con tus pacientes y le dices: ‘No lo vas a ocupar’, yo como médico les digo: ‘Te lo voy a apuntar, pero no lo vas a usar hasta que no me hables después de 72 horas, que veamos la evolución del paciente’”. En la mayoría de los casos logro hacer que no se use el antibiótico, pero la paciente se va confiada en que se te tiene confianza como profesional, te va a recibir el consejo y va a impedir dar un antibiótico que no es necesario. Y eso es algo que es muy importante. La otra, en enfermedades gastrointestinales… perdón, doctora, pero es muy importante que aprendamos a que el cuadro clínico y algo tan sencillo en un cuadro diarreico en pediatría, de diez, nueve les pido moco fecal y el moco fecal me orienta y dicen: “Oiga, ¿por qué?”, pues no vale más que 100 pesos el moco fecal. “Oiga, hágalo y se va a ahorrar el uso del antibiótico, no lo ocupa, tiene diarrea por otras variables, intolerancia…” este… y siempre y sencillamente por, a lo mejor, por algo que comió y le hizo daño. Entonces, es muy importante que ustedes se lleven en la mente que la prescripción de un antibiótico tiene que tener un razonamiento crítico y clínico de justificar verdaderamente que estamos ante un proceso infeccioso antes de definir dar el antibiótico, y si se tiene la oportunidad, buscar el estudio que nos pueda llevar a la justificación de no o de sí usar el antibiótico. Es cuánto… creo que era… antibiótico debe estar justificado y debemos tener todos los elementos necesarios… ya sea… espero que… no sé… a ver, pícale hacia arriba… ahí está… ya está bien… gracias… sí, gracias. El uso de antibiótico, desde luego, siempre va a estar justificado. Ya se comentó… datos clínicos… la doctora Alexis de la Torre en la mañana mencionaba guías de acuerdo a síndrome, o sea, los síndromes… no necesariamente que necesite el médico.