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Vamos a revisar los temas del linfoma de Hodgkin y no Hodgkin. Recuerda que mis clases están basadas 100% en guías de práctica clínica mexicanas y normas oficiales, siendo las únicas bibliografías que vamos a utilizar para esta clase. Las dos únicas guías de linfoma de Hodgkin y no Hodgkin en el adulto. Y bueno, vamos a complementar también esta clase con algunos datos importantes que nos arrojan los manuales más famosos: Lenner, la MIR y el CTO.
Los linfomas los podemos clasificar de acuerdo a su agresividad, como por ejemplo los linfomas de alto y bajo grado. Sin embargo, la clasificación que más nos interesa con fines del examen de residencias es por la estirpe celular. Y tenemos dos tipos, chicos: los linfomas de Hodgkin y los linfomas no-Hodgkin. Los más comunes de todos son los no Hodgkin; sin embargo, siendo los más preguntados en el examen de residencias, los linfomas de Hodgkin. Ojo con este dato. Estos linfomas, esos últimos, van a ser linfomas que se van a derivar específica y únicamente de células B, a diferencia de los no Hodgkin que van a derivar tanto de linfocitos B, linfocitos T y células NK. De estos tres, el más común de todos es el de linfocitos B en los adultos, claro está, porque resulta que en los niños la cosa cambia. Los linfomas son los que derivan de células… que ahora habíamos dicho que los linfomas más preguntados en el examen eran los linfomas de Hodgkin, y eso es debido a que tienen una clínica muy característica o clínica muy típica.
Pero los no Hodgkin, como tienen demasiados sitios en donde se pueden originar (por ejemplo, en tejido linfático, sistema nervioso central, intestinal, el timo, algunos en los ganglios linfáticos), pues va a hacer que los síntomas sean muy variados, muy florida esa clínica, poco clara y poco específica. Tienen una larga evolución antes de que podamos llegar al diagnóstico y, por obvias razones, van a tener un pésimo pronóstico y una pésima respuesta al tratamiento. Por tal motivo, a pesar de ser los más comunes, pues son los menos preguntados en el examen. Entonces, vamos a empezar a hablar del linfoma de Hodgkin.
Esta enfermedad es un cáncer, un cáncer que se origina, como habíamos comentado, del sistema linfático y va a derivar, como decíamos anteriormente, de las células de linfocitos B maduros. Como factores de riesgo, menciona la guía de práctica clínica, se ha visto una relación muy estrecha con los pacientes que se infectan con el virus de Epstein-Barr, o también conocido como herpes de tipo 4. De hecho, hasta en un 50% de los casos, según la GPC, los pacientes van a contar con fragmentos genómicos del mismo virus. Como dato interesante, este virus puede evitar la apoptosis de los linfocitos B a través de una proteína que también menciona la GPC, que es la LMP2. Esto es importante tenerlo en cuenta. Entonces, por otro lado, pacientes que sean gemelos idénticos, familiares de primer grado, pacientes con VIH/SIDA van a tener un mayor riesgo, o un riesgo relativo de ocho veces más que la población general, de poder padecerlo; así como los que sean y hayan llevado o hayan recibido tratamiento de trasplante de células hematopoyéticas.
Habíamos comentado, chicos, en la primera diapositiva, que lo que nos importaba en cuanto a las clasificaciones era la de estirpe histológica. Entonces, el linfoma lo vamos a clasificar en dos grandes grupos: el linfoma de Hodgkin clásico, el cual representa hasta el 95% de todos los linfomas de Hodgkin; y el predominio linfocítico nodular, con apenas un 5%. En cuanto al clásico, hay cuatro variantes, con dos importantes que me importa que recuerden con fines del examen. La más común de todas, la más preguntada de todas, es la esclerosis nodular, llevándose un 70% de todos los casos de linfoma clásico. Le sigue la celularidad mixta, el rico en linfocitos y termina con la variante, pregunta de examen, de peor pronóstico: depleción linfocítica.
Antes de que entremos a los puntos más importantes de estas cuatro variantes clásicas, hablemos un poco de los datos más importantes del predominio linfocítico nodular. Ésta se va a presentar mayoritariamente en hombres de entre 30 y 50 años. Tiene muy buena respuesta al tratamiento, pero por lo general estos pacientes van a tender a recaer muchísimo. Y, a mi parecer, lo más importante: la célula característica, pregunta de examen, la célula en forma de palomitas de maíz.
Ahora vamos a revisar los datos más importantes de cada una de las variantes de los linfomas de Hodgkin clásico B, que habíamos comentado que se llevaba el 95%. Arrancamos con la esclerosis nodular, que decíamos que era la más común de todas y, por lo tanto, la más preguntada en el examen. Esta variante se lleva el segundo lugar en mejor pronóstico. Es más común en mujeres, según los dos manuales, tanto CTO de Lenner, kit de edición, como MIR México, última edición. Pero resulta que la guía de práctica clínica no reportó… perdón, nos reporta que afecta a los dos sexos. Arriba el manual y abajo la guía de práctica clínica. Seguimos, chicos. Aquí la célula llamada célula de Sternberg. Dentro de la variante esclerosis nodular se llama célula lacunar. Ojo con este dato. Esas bandas que puedes observar en la imagen, en la imagen donde dices que las bandas de colágena van a delimitar unas zonas muy específicas que llamaremos nódulos, por eso su nombre es esclerosis nodular. Facilito, ¿no crees?
En segundo lugar, la celularidad mixta. Esta variante, llamada así por la gran cantidad de células que hay: eosinófilos, neutrófilos, histiocitos y, además, plasmáticas, es la variante descrita con un pronóstico intermedio: ni muy bueno ni muy malo, chico. Por eso te lo coloqué en naranja. Generalmente tiende a la diseminación y se asocia a los síntomas de que ya mencionaremos más adelante. Es más frecuente en pacientes con VIH y en países, pues en obvias razones, en vías de desarrollo. Seguimos con el tercero más común de todos: el rico en linfocitos, con un 5%. Ojo, por favor, chicos. Esta variante es la que tiene mejor pronóstico de todo, de todas las variantes del linfoma clásico. Número uno, sale. Predomina en hombres, como en todos, a excepción de la primera que habíamos comentado que los manuales nos arrojaban información de que era más común en las mujeres. Y, por lo general, se diagnostica en estadios 1 y 2, es decir, estadios muy leves. El último, pregunta de examen, les había comentado: ¿cuál es la variante de peor pronóstico? Respuesta: depleción linfocítica. Son altamente agresivos y, por lo tanto, es más frecuente que se asocie a pacientes que viven con VIH, o sea, pacientes que tienen comprometida la respuesta inmunológica, y obviamente va a ser de muy mal pronóstico, muy mala respuesta al tratamiento. Y cuando se diagnostica, los pacientes se encuentran en estadios muy avanzados y con síntomas.
Con respecto a la clínica, en más del 60% de los casos, los pacientes van a debutar con un cuadro muy característico, muy llamativo, muy típico, muy preguntado: adenomegalias localizadas a nivel cervical. Sin embargo, hay otras zonas, como en la región axilar e inguinal, dando un cuadro denominado síndrome de vena cava superior, que es una urgencia oncológica. Ojo con esto. A este cuadro de adenomegalias le podemos o no agregar los síntomas de… recuerda, los síntomas B van a hablar de hipermetabolismo. Acuérdate, los cánceres tienen un hipermetabolismo: es decir, fiebre, pérdida de peso (más del 10% de los últimos seis meses), astenia, prurito, infecciones de repetición por la mala respuesta inmunológica. Obviamente, un signo que ha sido preguntado en el examen de residencias es el signo de Baur, el cual corresponde al dolor de las adenopatías tras la ingesta de alcohol. Por eso les coloqué ese famoso vodka barato que les encantó a ustedes, ver. Chicos, es broma. Ya sé que si se pone un poco más… esté un poquito más claro, pues se van a comprar los que están allá abajo. Entonces, recuerda: signo de Baur, asociado a la ingesta de alcohol, que causa un dolor en las adenopatías.
Vale. El linfoma de Hodgkin, chicos, esto es muy importante, tiende a diseminarse por continuidad del trayecto linfático. Esto es muy importante tenerlo en cuenta. Ya esta misma diseminación me va a dar los estadios, y los estadios pues van a ser igual al pronóstico: es decir, a mayor estadio, mayor diseminación y peor pronóstico. Tenemos a la clasificación de Ann Arbor, modificada por Cotsworth, que es muy preguntada en el examen. El estadio 1 es una sola región ganglionar, pudiendo ser un ganglio linfático o el bazo, el timo, el anillo de Waldeyer; pero ojo, sólo una región ganglionar. El estadio 2, ojo, involucra dos o más regiones ganglionares, pero se queda siempre al mismo lado del diafragma. El estadio 3 involucra que estén afectados ganglios de los dos lados del diafragma, como van viendo en la imagen. Y, por último, el estadio 4, que involucra metástasis en algunos órganos, como puede ser la piel, los pulmones, médula ósea, sistema nervioso, etcétera. Vamos a ver que yo voy a darle un número a esta diseminación y le agregaré aparte la letra B si mi paciente cuenta con síntomas. Le coloco la letra A. De entrada, los síntomas B, ya saben que son síntomas de hipermetabolismo: es decir, pérdida de peso, astenia y fiebre, esos tres. Entonces, si no tiene esos síntomas, le voy a poner una letra A, sale. Eso es muy sencillo.
Ahora bien, el linfoma de Hodgkin, para su diagnóstico, es muy importante y requiere forzosamente un estudio histopatológico. Citotoxina y eosinófilos, una de las tinciones que hasta los estudiantes de primer año pues están viendo en sus primeras clases de esta materia. Y, por lo tanto, el diagnóstico será a través de una biopsia. Ojo, en el caso del linfoma, se requiere una biopsia excepcional del ganglio afectado, o sea, tengo que extraer el ganglio completito. Al momento que nosotros hacemos el diagnóstico de linfoma, la guía nos menciona que tenemos que realizar algo muy importante a destacar: es que nos menciona que tenemos que realizar todos los estudios que puedes observar, siendo uno de los más importantes la prueba ELISA VIH, ya que veíamos anteriormente que se asociaba a esta enfermedad. Entonces, biometría hemática, BGC, DHL, bioquímica, etcétera, sale. Otra de las cosas muy importantes, muy preguntadas, son los marcadores tras la inmunohistoquímica. ¿Cuáles marcadores, con fines de examen de residencias, me interesa recordar? CD15, CD30, ya que estos son los más comunes del linfoma de Hodgkin, ojo, clásico. Vale, no lo olviden: CD15, CD30, el linfoma de Hodgkin clásico. Y si el diagnóstico morfológico histopatológico no es claro, podemos pedir CD13, CD45, siendo el 45 muy característico de la otra variante que era el linfoma con predominio linfocítico nodular.
Datos importantes a hacer… perdón, acerca de la célula de Reed-Sternberg: son células que van a derivar, perdón, del centro germinal. Son muy grandes, como puedes observar en la imagen, tienen muy amplio citoplasma y dos núcleos muy prominentes. Estas células van a ser el resultado de un tránsito sin génesis ineficaz y, como dato clave, no van a mostrar el inmunofenotipo de una célula normal. Recuerda que esas son en forma y manera células B, pero ojo, estas células pierden sus características inmunofenotípicas de célula B y entonces van a expresar qué cosa: CD15, CD30. Datos que te pueden preguntar, por eso, en el abordaje diagnóstico menciona la guía. Éstos sí, el otro es el PAX5, pero es menos preguntado a pesar de ser pues muy comunes de estos linfomas. Vámonos del lado derecho. La célula de Reed-Sternberg no es patognomónica, ¿por qué? Porque puede presentarse en infecciones, como en caso de virus de herpes zóster, en el síndrome de mononucleosis, etcétera. La variante uninuclear se llama célula de Hodgkin. La variante dentro de la esclerosis nodular, habíamos comentado en las primeras diapositivas, que se llama, más bien, célula lacunar. Y, por último, la variante predominio linfocítico nodular se llama… se llama célula en forma de palomitas de maíz. Una de… uno de los datos pues muy preguntados.
Vamos con el tratamiento. El tratamiento de primera línea en estadios iniciales era tres ciclos de ABVD, seguido de radioterapia. ¿Qué rayos es ABVD? Son las siglas para adriamicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina. Tratamiento de primera línea que tienes que recordar. Te dejo el tratamiento en estadios avanzados y, en relación al seguimiento, será cada tres meses por un año, luego cada seis meses por tres años y anualmente a partir del tercer año. En caso de las mujeres que reciben tratamiento con estos esquemas y más radioterapia, pues en este caso van a tener que hacerse un tamizaje para cáncer de mama secundario al mismo tratamiento, sí, con mamografía o también conocida como mastografía, a partir de los 40 años. Tema que ya vimos y que está en el canal por si le quieres echar un ojito. Vale. Y bueno, habíamos comentado que lo primero que teníamos que hacer pues era evidenciar que mi paciente contará con los datos clásicos de linfoma de Hodgkin clásico. En este caso, va a ser un paciente que cuenta con adenomegalias de más de tres semanas de evolución, sin datos de infección, con o sin síntomas, es decir, los síntomas que ya habíamos mencionado: astenia, pérdida de peso (más del 10% en los últimos seis meses), etcétera, etcétera, etcétera. Lo primero que tenemos que hacer, chicos, vamos a marcar aquí con rojo: vamos a descartar un proceso infeccioso. Por esto es para clínicos y de gabinete, es lo primero que tenemos que hacer, porque pues porque es lo más común, sale. Recuerda que los factores de riesgo más importantes son: paciente gemelo idéntico, familiar de primer grado, paciente que recibió el trasplante de células tallo autólogo, VIH/SIDA y virus de Epstein-Barr. Se descarta proceso infeccioso, si hacemos una biopsia excepcional, o sea, habíamos comentado que tenemos que retirar todo el ganglio afectado para poder hacer el diagnóstico, vale. Si el diagnóstico es positivo, si, siempre dice: “Oye, tienes un linfoma”, tenemos que estadificarlo, tenemos que darle inmunohistoquímica para que… para saber cuáles son los marcadores. ¿Cuáles serán los marcadores? Recuerda: CD15, perdón por la horrible… CD15, CD30. Y aparte podemos… en cuyo caso no sea concluyente el diagnóstico morfológico histopatológico, podemos pedir los otros marcadores, como en el caso de CD45. Vale. Se estadifica con la clasificación Ann Arbor-Cotsworth, ya lo habíamos mencionado, y damos tratamiento. Esto para fines de examen no es importante, y pasamos a algo muy importante para fines de examen: el linfoma no-Hodgkin.
El linfoma no-Hodgkin es el linfoma de las translocaciones. Si yo les dijera: ¿cuáles serían los rentables con fines de examen de residencia?, serían los marcados, ya que son los más frecuentes. Sin embargo, hablaremos de los datos más importantes tanto de éstos como de otros que tienen cierta importancia, que son los que son extremadamente raros, como puedes observar, estos que están aquí, los de células… perdón, menos del uno por ciento, menos del 2.4 por ciento, realmente son muy poco rentables con fines de examen de residencia, sale. Y bueno, con respecto a los factores… en el caso de la clasificación asociada al comportamiento, se pueden clasificar en linfomas de alto o bajo grado. Que sugiero recordar aquí pues únicamente que el linfoma difuso de células B pues es un linfoma de alto grado. Con respecto a los factores de riesgo que menciona la guía de práctica clínica, los factores predisponentes al desarrollo del linfoma serán inmunosupresión, así como puede ser congénita, adquirida, etcétera. Los pacientes que cuentan con trastornos autoinmunes, infecciones por Helicobacter pylori, que de hecho se asocia a un linfoma muy preguntado que veremos más adelante, el MALT, tejido asociado a mucosas; el linfoma MALT muy preguntado. Y, por último, la infección por el virus… sí, otra vez el virus de Epstein-Barr, ya lo estamos viendo aquí como en el linfoma de Hodgkin clásico.
Vámonos con el linfoma difuso de células B grandes. Este es el linfoma más común de todos. Aparece generalmente alrededor de los 60 años, es curable y, en este caso, en el 60% de los casos. Recuerda, es la variante no Hodgkin más común de todos. Tales linfomas… en este caso, folicular, es el segundo más frecuente y uno de los datos de alta dificultad en el examen nacional de residencias que se ha preguntado es esto. Esta patología, mente, se caracteriza por mostrar las típicas células en núcleo hendido. Por lo tanto, si me dicen que tras la biopsia se evidencian células con núcleo hendido, yo voy a pensar en un linfoma folicular, que de hecho su otro nombre es células en anillo de sello. Esto no lo olvides: células en anillo de sello, asociado a linfoma folicular. Afecta predominantemente a los adultos, que en realidad es un linfoma de bajo grado, es incurable, que generalmente da un cuadro muy… muy larga evolución, muchas recaídas y se asocia a adenopatías. Es infrecuente que se afecten otros órganos que no sean los linfáticos. Y algo muy importante también, chicos, es que más del 80% de los pacientes tienen translocación 14 a 18. Entonces, esto hace que se sobreexpresa la proteína BCL2, la cual va a ser un potente inhibidor de la apoptosis. El linfoma MALT… el linfoma MALT gástrico, ya habíamos comentado que se asociaba a Helicobacter pylori. Este, ojo, es el linfoma extraganglionar más común de todos, que por lo… por lo tanto, de aquí sabemos: la localización extraganglionar más frecuente de linfoma será el tracto gastrointestinal, el 90% de los casos, se asocia a Helicobacter pylori. Pacientes de entre los 50 años, se va a asociar a dispepsia y sangrado de tubo digestivo alto. Por lo tanto, será un paciente con dispepsia que está en tratamiento con omeprazol con dosis máximas o cualquier IBP a dosis máximas y que aún así sigue con dispepsia y ese sangrado de tubo digestivo, le hacen la endoscopia y hacemos diagnóstico de linfoma, obviamente con la biopsia. Y, por último, tiende a evolucionar a formas muy agresivas, sale, no lo olvides. Linfoma extraganglionar primario más común y es el segundo tumor maligno gástrico más común, obviamente el primero sería el adenocarcinoma gástrico.
Y el linfoma de células del manto. Este se va a asociar a linfocitos pequeñitos de la zona del manto de los ganglios linfáticos. Representa el 6% de todo linfoma no-Hodgkin. Edad más frecuente entre los 50 y 60 años, predominando en varones. Se diagnostica cuando ya está avanzado y se va a asociar a pólipos del tracto gastrointestinal y el 50% me va a generar cambios en la biometría hemática, principalmente linfocitosis, vale. El linfoma de Burkitt va a ser el linfoma que crece más rápido, es el linfoma con crecimiento muchísimo más acelerado que cualquier otro linfoma no-Hodgkin. Tiene muchas formas clínicas: una endémica, que es frecuente en africanos; esporádica, que puede aparecer en cualquier sitio; y la asociada al VIH, que no tiene realmente mayor trascendencia para el examen. Sólo recordar que cuando nosotros encontramos células en cielo estrellado, ojo, células en cielo estrellado, pensar en la subdivisión linfoma de Burkitt, de una leucemia sería la L3 en las leucemias agudas. Hasta aquí, entonces, remarcamos, chicos, que nos interesaba el MALT, el difuso de células B, el folicular (células en anillo de sello) y el Burkitt.
Ahora bien, siempre que se sospecha de un linfoma, ¿qué datos me hacen sospecharlo? Ya lo habíamos mencionado anteriormente: el linfoma… el otro algoritmo. Síntomas B, adenopatías generalmente que duran más de tres semanas. Una vez que lo sospechamos, hacemos exploración física, sí, descarto en este caso la infección. Acuérdate que lo primero que tenemos que descartar es una infección. Inmediatamente hago una biopsia, sale. Recuerda: es una biopsia completa del ganglio afectado, una biopsia excepcional, no le vayas a poner una baja porque te la van a poner mal, es una biopsia excepcional, vale. Posteriormente, tras hacer el diagnóstico histopatológico, tenemos que realizar qué cosa: pues la estadificación y la inmunohistoquímica, así como también pues en este caso los estudios de imagen para esa estadificación. Muy bien. Ahora esto es muy importante en cuanto al tratamiento. Del lado izquierdo tenemos a los linfomas agresivos, los que nos importan para el examen: el difuso de células B, que habíamos mencionado que era el más común de todos los linfomas no-Hodgkin; y el Burkitt. Tratamiento de inducción con el famoso Rituximab (anti-CD20), un derivado de la gas mostaza (ciclofosfamida), una antraciclina (doxorrubicina), vincristina y un esteroide que es la prednisona. Después, la terapia de mantenimiento con el Rituximab. Del lado, en este caso, derecho, los linfomas de bajo grado. La terapia de mantenimiento será con el Rituximab, si no hay… utilizaremos el interferón alfa. Esto realmente ya es con fines de examen, porque no te vas a adentrar a detalle con los datos más específicos dentro del mismo tratamiento, porque no es rentable. Si esto ya es a nivel de subespecialidad, onco-hematología, sale. Entonces, muchas gracias por el vídeo, continuamos con el de medicina interna.