Bom gente, bom dia. Tudo bem? Bom dia, Sandra. Bom dia, Al. Tudo bem com você? Tudo bem. Então tá, vamos iniciar, gente. Tá aí, o pessoal vai entrando aos pouquinhos. Bom, gente, o que que a gente vai conversar um pouquinho hoje? Nós já falamos de cistos, nós falamos dos tumores, né? E a gente vai falar um pouquinho hoje das lesões que mais acometem a região de tecido mole em cavidade oral, né? O que nós temos assim, mais rotineiro no dia a dia da clínica, tá? Que são lesões, né, que vão aparecer tanto para um especialista em buco quanto clínico geral. Lesõeszinhas básicas que a gente tem que ter uma noção, né, para poder indicar, de repente, uma biópsia, para poder indicar o tratamento, e para poder, de repente, encaminhar esse paciente, tá? Para um especialista.

Então, como a gente já vem falando, né, o importante, né, fundamental, quando você fala de qualquer tipo de alteração, né, é a anamnese. Conversar com o nosso paciente, tentar entender, né, quando começou, né, o histórico dessa lesão, né? Quando, quando começou os primeiros sinais? Quando iniciou os primeiros sintomas, né? E com base nisso, né, a gente tem como tá indicando qual o melhor exame complementar e qual a melhor conduta a ser tomada.

A maior preocupação que nós temos, realmente, tá? E, infelizmente, ainda há uma incidência muito alta de casos, são os cânceres de boca, né? Que a gente já conversou bastante sobre isso, né? Nós temos uma estatística do Inca, né, do ano passado, tá? Onde tinha, nós tivemos 15.100 novos casos, tá? Sendo que em homens, né, a a incidência é maior, em torno de 10.900 casos. E ainda, né, o maior problema do câncer de boca é a alta taxa de mortalidade. Por quê? Isso se deve principalmente, né, por ter casos mais avançados. O diagnóstico, né, é tardio. Isso nós vemos que ocorre principalmente, primeiro, porque o paciente, né, procura um atendimento, procura, né, um, um especialista, quando essas lesões já estão bem extensas. E também, né, nós temos isso pelo retardo no tratamento, né? Até você conseguir inserir, realmente, esse paciente, né, em todo um tratamento, né? Então, isso faz com que aumente muito a taxa de mortalidade. E também, a gente verifica o quê? As condutas errôneas de alguns colegas e, de repente, tá, eh, retardando esse atendimento, né, com tentativas frustradas, né, de alguns tratamentos, tá, que não são indicados.

Então, às vezes, o colega vê uma lesão, né? Uma afta, né? Uma lesão ulcerada ali, ele acha, né? Ah, é uma afta, vamos usar o ancilon. Ah, é uma candidíase, vamos usar Nistatina. E mantém, né, esse tratamento por um período muito grande, retardando, né, realmente o atendimento desse paciente num centro especializado, né? Então, se não houve sucesso, né? Se uma lesão ulcerada não some no período de 7 dias, a ou regride, ela não é mais uma afta, né? Se você tem um processo de infecção, né? E você não tem sucesso no tratamento, né, através de antifúngico ou antibiótico, né? E não é só uma infecção. Então, pensar, né, no, no todo, né? Pensar mais amplamente, tá? Para que a gente não retarde esse tipo de atendimento do paciente e, assim, dificulte ainda mais, né, para que esse paciente tenha um sucesso desse tratamento.

Às vezes, eu vejo colega solicitando muitos exames. O paciente, né? E os exames, como eu já falei várias vezes para vocês, né? Eles têm que ser dirigidos, né? Né? Eles têm que ter fundamento, né? Solicitar um exame que não tenha muita relação com a patologia que a gente tá estudando, apenas, tá? Retardando o atendimento desse paciente, postergando um tratamento dele, tá? E nós temos o quê? O câncer, né, de cabeça e pescoço representa 10%, né, no total, quando se fala em câncer, né? E quando a gente levanta, né, a alta incidência que do câncer, né, é aonde, principalmente, né, na cavidade oral. Quando a gente fala de câncer de cabeça e pescoço, 40% deles estão na cavidade oral. E as áreas mais acometidas são assoalho de boca e língua, principalmente a região de bordo lateral de língua posterior. E os tratamentos dessas lesões, quando elas estão muito, né, avançadas, são ressecções extensas que geram, né, paciente tanto estético quanto funcionais. Então, a gente tem que tentar, né, identificar e encaminhar esse paciente o mais rápido possível.

Lembra que eu falo para vocês, né? No, no hospital, a gente procura fazer. Quando eu vejo uma lesão que eu sei que vai ser indicado para fazer uma ressecção, né, um tratamento mais agressivo, né, por cabeça e pescoço, eu já faço todo o trâmite de, já faço todo o trâmite de exames complementares que o paciente possa necessitar, para que, quando esse paciente chegue realmente na mão do cabeça e pescoço, né, seja realmente para fazer a cirurgia, para que ele não tenha uma perda ali, né, de tempo, né, indo numa consulta, ainda solicitando exames, né? Porque isso retarda muito, né? No SUS, tá? Um exame, um especialista em oncologia, um especialista em cabeça e pescoço, normalmente existe filas de espera para passar com esse profissional. Então, imagina a gente retardar, né? Deixa ele ir passar em consulta com esse especialista, ainda vai solicitar exames, né? Ainda vai solicitar uma biópsia, realizar, em média, o resultado de de uma biópsia leva uns 20 dias. Então, olha o quanto de tempo a gente pode ganhar. Até que esse paciente já esteja, né, passando com especialista. E isso auxilia muito, né? Auxilia em todo o prognóstico desse paciente, vai melhorar em muito para que esse paciente realmente, né, tenha uma melhor sobrevida, tenha um tratamento, né, menos agressivo, né?

E nós, né, cirurgiões dentistas, nós somos sim responsáveis por avaliar, né, orientar, né, não tratar, mas que nós temos que fazer esse diagnóstico, encaminhar, sim, é nossa responsabilidade. Como eu falo sempre para vocês, né? A partir do momento que vocês, né, se nomeiam o buco-maxilo, vocês vão verificar que tudo que os colegas não conseguem resolver, passa a ser problema do buco, né? Passa a ser a responsabilidade do buco-maxilo realizar. Então, é muito importante que a gente tenha essa visão e consiga auxiliar os nossos pacientes.

Então, aquele exame, né, que eu já falei para vocês, de toda a cavidade oral, né? Visualizar toda a região de mucosa, né? Visualizar região, principalmente de assoalho de boca e língua, né? Para que a gente veja se há alguma alteração visível ali na região, né? Que possa representar, né, uma patologia, tá? Não só fica olhando elementos dentários, né? Pensando numa reabilitação, mas toda a cavidade, tá? É de suma importância toda essa avaliação, tá? Para que a gente realmente, né, tire esse paciente de uma possível, tá? Lesão que passou despercebida por nós.

Esse é um caso do hospital geral, né, de um paciente que tinha uma lesão em região de assoalho de boca, pegava rebordo, né? E ele veio para mim com quê? Com aumento de volume na região de face. Tá? Olha o grau de ressecção que foi feito, né? Olha a reconstrução que foi realizada. Então, olha o quanto esse paciente teve, né, de perda de estrutura, né? O quanto uma ressecção, o quanto um tratamento tardio, né, num paciente com uma lesão de câncer, pode levar uma sequela, né? Então, é isso que nós devemos procurar evitar, né? Para que a gente encaminhe o paciente num período onde a lesão ainda é pequena, onde ele consiga fazer um tratamento menos agressivo e ele tenha uma qualidade de vida de forma adequada, tá? Que ele possa seguir, né, na sua vida, né? Tendo uma mastigação, tendo uma função, né? E tendo uma estética de forma adequada.

Ó, se vocês forem ver esse paciente, o paciente jovem, né? O que a gente tem visto bastante hoje, né, é que não há mais aquela ideia, né, dos pacientes, né? Eh, tanto é lógico que a prevalência é maior em fumantes, em quem usa bebidas alcoólicas, porém, a gente tem visto bastante caso de lesões em boca também em pacientes jovens. Então, esses pacientes têm que ter uma resposta, né, em termos de atendimento e tratamento mais eficaz e rápida possível, para que eles tenham, né, durante a sua vida, né, uma condição, né, estética, funcional e social adequada. Tá? Um tratamento com uma mutilação desse tamanho, né? Para que a gente pense numa reconstrução dessa área, leva um período muito grande para a gente conseguir restabelecer tudo, né? E nunca, né, vai chegar ao que o paciente realmente tinha em termos de função anatômica normal, né? Então, é uma sequela muito extensa, né? Que a gente deve sim ajudar a evitar.

Que é o que eu socorro. E como eu falei para vocês, né? Segunda a Organização Mundial de Saúde, o que que é saúde? É um bem-estar físico, mental, social e de um indivíduo, e não somente ausência de uma doença ou enfermidade. E o que que isso vai implicar, né? Bom, a gente tem toda uma implicação em termos de promoção de saúde, né? Que a gente tem que pensar numa prevenção, né? A gente tem que pensar numa orientação de mudanças, né, de estilo de vida para ter uma vida mais saudável, mudanças em termos de qualidade de vida, né? Para que o paciente, sei, esteja orientado, né, de como ele pode fazer também, né, para se ajudar, né? Para que ele tenha condições, né? E nós, né, de ter uma vida mais saudável, né? Mais tranquila, né? Que a gente tenha condições, né? Ter em mente que o fundamental é uma qualidade de vida, né? E buscar isso. E isso implica em muito também nos sistemas de saúde, como que a gente consegue, né, dar ao paciente condições para que ele tenha isso, né?

A gente sabe que falando na rede privada, né, também é complicado, né? Olha, nós mesmos, né? A correria que nós fazemos o tempo inteiro, né? Consultório, família, né? Cursos, né? Será que a gente também se cuida de forma adequada, né? Tem um tempo para descansar, uma alimentação saudável? Então, isso é fundamental, né? E quando a gente pensa nos pacientes, né? Naqueles indivíduos que têm menor condições, né, financeira e menor condições em termos de cultura mesmo, né? Você vê que a condição é muito precária, né? Eles têm muita dificuldade. Tá? E quando eles conseguem acesso à rede, né, de saúde, né? A gente vê que eles têm filas de espera, né? É muito difícil para que eles realmente consigam se inserir, né, em todo o sistema para que tenham um atendimento de forma adequada. Tá? Aqui em São Paulo, né, o governo mudou algumas alternativas em termos de tratamento. Nós temos, né, o sistema Cross, né? Que viabiliza consultas mais rápidas. Tá? Mas essas consultas com especialista em oncologista e tratamento na área de oncologista são mais eficientes. Esse sistema, sim, é sim. Porém, como eu falei, se o paciente chega ao nosso colega oncologista já com uma biópsia realizada, algumas vezes, né, há uma necessidade de confirmação de de lâmina, há uma necessidade, né, de fazer uma imunoistoquímica para confirmação, né, do diagnóstico. Tá? Se ele já chega no oncologista com tudo em mãos, o tratamento dele é bem mais rápido, mais efetivo. Se ele chega no nosso colega oncologista, né, sem elementos para que esse profissional consiga, né, fazer o tratamento de forma adequada, né, o diagnóstico de forma adequada e viabilizar o tratamento de forma adequada, nós temos uma perda, né, de tempo, né? Que vai gerar um prognóstico mais desfavorável para esse nosso paciente. Então, evitar postergar, tá? Qualquer tipo, tá, de atendimento que esse paciente necessite é fundamental.

Então, eu acho que esse casinho, eu já mostrei para vocês, né? Que essa paciente veio para mim com esse aumento de volume na região de maxila, né? E tinha um dreno aqui, gente, né? O, o colega tratou como se fosse um abscesso, tá? Tinha um dreno de aqui, entendeu? Então, será que isso é um abscesso, gente? Essas condutas, né, de alguns colegas, é que colocam, né, a situação do paciente, né, complicada em termos de que a gente pense num prognóstico, né? Em termos que a gente pense num tratamento de forma efetiva. Leva, né, a um processo de uma infecção, leva a uma exacerbação daquela patologia. Então, se não sabe, né, o que é, né? Encaminhe para um profissional que tem capacidade para. Ou, se você quer, pode estar executando o quê? Uma biópsia, né? Pegue um fragmento dessa lesão, encaminhe para que seja feito um histológico. E aí, sim, instituir um tratamento, né?

Esse é um outro paciente que também veio com aumento de volume na região de maxila, intraoral, a gente vê um aumento de volume região de rebordo, né, posterior de maxila. Ó, na radiografia, uma condensação óssea, né, em toda aquela região de maxila, principalmente na região posterior. Então, é avaliar, né, de forma correta. A gente verifica que a mucosa tá íntegra, sem alteração, né? E encaminhar para que seja feito o tratamento adequado. Não tentar na sorte, instituir alguma coisa, que você possa complicar ainda mais, né, esse atendimento desse paciente.

Esse é um outro paciente que também veio, né, com aumento de volume na região de mandíbula, né? Pegava toda a região de molar, fundo de sulco. E na tomografia, olha o grau de destruição óssea que a gente tem na região. Então, às vezes, um colega, né, desatento, ah, pode ser um abscesso por causa de algum elemento dentário. Então, avaliar de forma correta, observar, né, a lesão, eh, ver com o paciente realmente todo o histórico, como iniciou esse aumento de volume, H, quanto tempo a gente tem nessa alteração, verificar as condições orais desse paciente, né? Para que a gente consiga, né, colocar, né, em em prática aquela análise que a gente vai colocando, né? Quais são os possíveis diagnósticos? Quais são as possíveis lesões que podem acometer essa região? E aí, sim, instituir qual o melhor exame que a gente pode solicitar para que a gente feche um diagnóstico e feche um tratamento de forma adequada.

Na estomatologia, né, a gente fala muito, né? Quem não sabe o que procura, não interpreta o que acha, né? Isso nos leva o quê? Não adianta você ficar solicitando exames, né, de forma inadequada, né? Que não tenha uma correlação direta, né, com a lesão ou com a patologia que você está vendo, porque o que você vai ter, né, de resposta desses exames não vai acrescentar em nada nessa tentativa de ter um diagnóstico final. Então, exames complementares devem ser sempre de forma dirigida, né? Buscando realmente o quê? Fechar um diagnóstico desta lesão, para que a gente institua o tratamento de forma correta.

Então, olha lá, que eu já passei isso aqui uma vez para vocês. Nós temos diversas lesões, né? Lembra das lesões fundamentais? Nós vamos fazendo, né? A avaliação, o exame clínico, tá? Nós vamos observar, né, os sinais e os sintomas, né, que o paciente vai nos relatar, né? E levantar o quê? A nossa hipótese diagnóstica. Que lesão que é essa? Quais são as possíveis lesões que acometem, que tenham, né, características semelhantes, que possam estar acometendo? Solicitação de exames complementares para fechar um diagnóstico final. Quanto mais cedo a gente consegue fazer esse diagnóstico, melhor é o prognóstico desse paciente, tá? A instituição de um tratamento de forma adequada, mais rápida, né, favorece esse prognóstico do paciente. Em alguns casos, né, como a gente até falou num seminário, né, onde o Laer apresentou até, né, e algumas lesões necessitam de um acompanhamento, né, por períodos grandes, tá? Para que a gente realmente possa falar para o paciente que ele está livre daquela patologia, tá? Então, é necessário sim que a gente consiga, né, fazer todo esse trâmite, né, mais rápido possível, para que a gente tenha sempre uma carinha sorrindo, ó, um prognóstico favorável do nosso paciente.

Então, aquela avaliação de toda a cavidade oral, como eu já falei para vocês, é fundamental, tá? Avaliação de toda a região de mucosa, né, de gengiva inserida, a região de língua, assoalho de boca, pál, é fundamental que a gente avalie e examine, né? Toda cavidade oral. A busca realmente de verificar se existe alguma lesão, alguma estrutura que tenha alguma alteração que necessite de uma avaliação, necessite, de repente, de uma orientação. Muitas lesões de cavidade oral, tá, são causadas por trauma, que a gente fazendo pequenos desgastes, pequenos ajustes, né, uma orientação do paciente, você já tem, né, a remissão daquela lesão. Então, é importante que a gente consiga ter essa essa visão, tá? Para que a gente auxilie o nosso paciente.

Algumas lesões, né, que acometem a cavidade oral, têm aqueles traumas constantes, né? Que, por exemplo, a gente pode estar removendo, de repente, uma prótese, fazendo um ajuste, evitando que a gente tenha o quê, uma evolução dessa lesão, de repente, e uma alteração dela, né, uma patologia mais grave, se a gente não faz esse tipo de procedimento. Então, que é como eu falo, encaminhe para um colega, né? Oriente esse paciente para que mais tarde, né, não fique aquela ideia que, poxa, ele passou com você, né, mas não foi orientado e houve uma evolução muito grande daquela patologia, né, causando uma sequela, um tratamento, né, mais invasivo.

Quando a gente fala em descobertas, né, em diagnóstico, tá, que que é fundamental? É aquilo que a gente fala assim, é pensar naquilo que ninguém pensou, né? Quando a gente fala em diagnóstico, a gente tem que levantar diversas possibilidades e enquadrando, né, aquela lesão dentro das possíveis patologias levantadas, né? Como eu já falei para você, algumas características que são específicas de determinada patologia ou estão dentro de um grupo de patologias que a gente pode estar, eh, levantando, para que a gente realmente consiga fazer esse diagnóstico diferencial, né? E feche o diagnóstico final.

As lesõezinhas, já conversamos, né? Que são aquelas com alterações de cor, né? Que podem ser hemáticas e vasculares, as pigmentares, as formaçõeszinhas sólidas, que são as pápulas, placa e o tumor, que são os nódulos, tá? Que eu vou passar rapidamente para vocês, porque a gente já conversou sobre isso, né? As lesõezinhas, né? Nós temos coleções líquidas, que são as vesículas, bolha, hematoma e o abscesso. As perdas teciduais, onde nós temos a erosão, úlcera, ulceração, fissura, exulceração e atrofia. E aqui, só pra gente lembrar, né? Ó lá, uma mancha, né? Ó, uma placa. Então, na mancha, nós temos o quê? Uma alteração de coloração sem alteração tecidual. Na placa, ó, nós vamos já ter uma alteração, né, visível, né, de tecido. As fissuras, né? E úlcera. A fissura, né, normalmente visível, onde? Aqui é uma língua fissurada, né? Que acomete bastante, vem bastante para que a gente avalie. As erosões, ó, né? Com aquela perda do tecido epitelial, né? Com exposição de tecido conjuntivo, levando o paciente com queixas de ardência, desconforto, né? Comumente visto o quê nas línguas geográficas. A formação das vesículas, né? Com líquido interno. Faz muito comum que nas nossas herpes. Bolha, né? Ó, uma lesão em região de assoalho de boca, né? Pegando o que nós temos que rânula. Pápula, uma lesão em região de lábio, ó, um aumento de volume na região, tá? Então, essas lesões são importante que a gente consiga diferenciar e avaliar para poder encaminhar o paciente, para poder pensar numa biópsia, né? Se vai ser incisional, excisional, qual o melhor tipo de tratamento que a gente pode executar para fechar esse diagnóstico de forma correta, né? Para que a gente consiga realmente instituir um tratamento efetivo.

Os nódulos, né? Pediculado, nódulo sério, ó, aumento de volume em toda região de rebordo. Então, é fundamental que a gente consiga, né, visualizar, identificar. E assim, a gente passa a escolha do melhor técnica para fechar esse diagnóstico com a biópsia excisional, incisional, né? Com a avaliação histológica, para que a gente realmente trate esse paciente de forma efetiva. Então, diagnóstica, nós vamos fazer o quê? Observar as características daquela lesão e, né, com essas características, nós vamos buscar lesões que tenham características semelhantes. E assim, a gente, por exclusão, né, levantando as características e fazendo, né, o estudo histológico, a gente consegue, tá, levantando e fechando o nosso diagnóstico final, né? Muitas lesões elas se assemelham em termos de sua evolução, em termos de características, né? E nós vamos ter, né, o seu diagnóstico final apenas histológico. É importante que a gente entenda um pouco das alterações que a gente tem em tecido, né? Das origens que a gente tem em termos de alterações teciduais, porque muitas vezes o patologista encaminha pra gente, né, de forma descritiva, né, as alterações teciduais, tá? E não vai fechar o diagnóstico de forma que a gente tem ali uma resposta naquele laudo. Trata de uma lesão, uma leucoplasia, né? Ou um fibroma, né? Muitas vezes ele coloca, né? Ele faz a descrição da lâmina. Então, é importante que a gente também tenha uma noção, né, do tipo de tecido que está envolvendo aquela região, né? Os tipos de tecido que está envolvendo naquela lesão, para que a gente consiga realmente, né, fechar esse diagnóstico e orientar de forma adequada o paciente.

Nos exames complementares, a gente também já conversou, né? Hematológicos. Lembra que a gente falou que no hemograma, ele fala tudo, mas ao mesmo tempo não fala nada? Ele serve para que a gente tenha, né, uma orientação quanto alguma alteração patológica, né? Alguma alteração sistêmica, tá? Mas ele não nos dá uma resposta efetiva, né? Que tipo de alteração aquele paciente está, tá tendo. Então, há necessidade do quê? De complementação, né? De investigação. A citologia esfoliativa, que é muito importante quando a gente fala de cavidade oral, tá? E é pouco utilizada, mas ela é bastante interessante quando você fala daquelas lesões que em cavidade de oral que sofrem de escamação, né? Ela é importante também quando a gente tem uma lesão extensa em cavidade oral e você quer escolher uma melhor área para realização da sua biópsia, né? E é um exame de fácil execução.

A biópsia, como eu já conversei também com vocês, ela pode ser incisional ou excisional, né? E já falei para vocês aquela ideia de que remoção de uma área, né, sã e uma área patológica, né? Muitos colegas falam que é interessante para que o patologista tenha uma ideia de como é o tecido da região, né? Como eu já falei para vocês, né, ao meu ver, né, ao meu entender, né, se você encaminha pro pro patologista que foi uma lesão retirada da da língua, ele deve saber como é que é a estrutura, né, tecidual da língua. Alguns autores defendem que é interessante para que você tenha aquela área, né, de transformação juncional do tecido normal pro tecido patológico, que aí você consegue ter como se tivesse uma evolução ali daquelas alterações, tá? O que eu normalmente faço é faço a remoção realmente, tá, da. Eu pego uma a peça que eu removo é da lesão propriamente dita, escolhendo uma área que você tem uma maior diferenciação, uma maior alteração, sem ter necrose, né? Para que a gente realmente consiga fazer uma análise, né, das alterações que tem estruturas, né, teciduais e celulares daquela lesão. E assim, a gente fecha esse diagnóstico.

Quando a gente fala de lesão em cavidade oral, também a gente pode estar utilizando, né, exames de imagem, né? Radiografias, cintilografias, ultrassonografia, a tomografia, a ressonância. Mas quando a gente tá falando em tecido mole, né, o que nós podemos utilizar, né, que é, tá, eh, a ultrassom, a tomografia. Às vezes, né, você consegue visualizar umas alterações, né, mas não é tão efetivo, tá? Então, a gente, quando fala de lesão em tecido mole, realmente a gente fica, né, com esses exames mais, eh, de biópsia, histologia, né? Para que a gente tenha realmente e feche o diagnóstico, tá? Os exames de imagem podem vir a acrescentar sim, mas não são tão importantes para fechar o diagnóstico desse paciente.

Dentro dos processos proliferativos não neoplásicos, nós temos algumas lesões que são comuns, tá, em cavidade oral, tá? Uma delas é a lesão periférica de células gigantes. O granuloma piogênico, a hiperplasia, a lesão central de células gigantes, neuroma de amputação e a fibromatose gengivais, tá? Então, nós vamos conversar um pouquinho de cada uma. É uma lesão periférica de célula gigante, ele também é chamado de granuloma periférico de célula gigante. Ele é uma alteração, tá, tecidual derivada da região de ligamento periodontal ou tecido periosteal. Então, nós vamos ter uma alteração, né, derivada dessa região de ligamento periodontal e normalmente ela é decorrente de um trauma local de baixa intensidade. Então, ela é uma lesão crônica, né? Ela tem a característica de ser um nódulo, normalmente globoso, eritematoso, então é um pouco avermelhada, pra acanhada, normalmente tem um contorno nítido, a superfície é irregular e brilhante, pouco consistente e normalmente sangra, né, ao toque ou a palpação. É mais comum, né, em mulheres, numa ampla faixa etária, e mais comum na região de rebordo alveolar, tá? Presente principalmente, tá, na região pré-molar. Então, nós vamos ter uma alteração, né, na região de mucosa, tá, com aumento de volume na região, né? Então, é um tecido hiperplásico naquela região, bem sangrante ao toque, uma evolução lenta. Lembra que ele deriva do quê? De um trauma local, tá, de baixa intensidade. Na radiografia, a gente pode visualizar uma área, né, de lesão nesse rebordo, né? Uma imagem que eles falam de "tampa". Ele pode, quando tá muito extenso, causar uma mobilidade dentária e até perda dos elementos dentários. E quando a gente tem essa lesão progredindo e avançando para a região de estrutura óssea, ela passa a ser chamada como lesão central de células gigantes. O tratamento é a remoção da lesão com margem de segurança, porque há uma uma chance de recidiva dessa lesão.

Então, nós temos, ó, um aumento de volume, né? Nós temos uma alteração em termos de tecido, olha, mais irregular, é sangrante ao toque, né? Muitas vezes o paciente refere o quê? Ah, houve um trauma nessa região. E a o tratamento, né, de forma mais efetiva, o que é a remoção total da lesão com uma curetagem extensa, aqui, evitando que a gente tenha uma recidiva, né? Essas lesões, né, quando são superficiais, né, que pegam a região só de gengiva inserida, não tem acometimento de estrutura óssea, são chamadas de lesões periféricas de célula gigante. Quando nós temos já um acometimento de estrutura óssea, aí elas recebem a denominação de lesão central de célula gigante. Ó, um outro exemplo aqui, ó, tá? Então, aumento de volume, pega a região de gengiva inserida, né? Alteração, ó, eritematosa, normalmente até um pouco coloração um pouco acastanhada, extremamente sangrante ao toque, deriva de uma evolução lenta, né? E normalmente o o paciente refere um trauma na região. Então, quando ela tem uma evolução, né, maior, nós podemos ter também o quê, a mobilidade dos elementos dentários na região com perda deles, né?

Esse foi um casinho, né, que foi encaminhado pro hospital geral de PR Jussara. Era uma criança, né? E o colega viu os elementos dentários, né, com mobilidade, elementos decíduos, e ele fez o quê? Fez a extração dos dentes, encaminhou pra gente porque houve uma exacerbação muito grande, né, um retardo de processo de cicatrização pela extração e uma exacerbação, um aumento de volume nessa região. E aí foi encaminhado para avaliação, né, lá no hospital. E a gente verifica aqui, ó, todo um aumento de volume na região de rebordo, né? Uma área ulcerada, né? Mas como a gente tem que levar em consideração o quê? Foi feita uma extração, tá? Até altura aqui, né? Né? O paciente já havia, né, relatado, né, que já tinha esse aumento de volume, né? E o colega tratou inicialmente simplesmente como o quê? A mobilidade dos elementos, uma inflamação, uma infecção, removeu o dentinho decíduo do paciente. A gente olha no processo, né, na radiografia, toda uma área de perda óssea local, né? É uma rarificação, ó, na região. Então, quando a gente tem uma lesão, né, proliferativa, aumento de volume, né? E a gente tem uma mobilidade dos elementos dentários envolvidos e uma perda óssea da região, tá? Nós já estamos falando de uma lesão central de célula gigante. Já é uma lesão que tem que ser levada em consideração, né? Para realização de uma biópsia para fechar o diagnóstico, instituir o tratamento. Essa paciente, nós fizemos a biópsia, né? Eh, veio, né, confirmando tratar-se de uma lesão central de células gigantes. E nós fizemos a exérese total da lesão. A lesão central de célula gigante é uma lesão que bastante é sangrante, né? Então, a sua remoção é bem chata porque sangra bastante, tá? Até que a gente consiga remover toda a lesão, tem um sangramento bem importante, bem significativo. A partir do momento que a gente remove toda, a gente verifica o quê? Lojas, né? Na região, na estrutura óssea, tá? Que foi causado por essa lesão. Só que a gente observa que aqui, tá, é um osso cortical, tá? Um processo reacional bem intenso nessa região causado por por essa lesão. E toda a perda que nós tivemos aqui do quê? Dos elementos dentários, né? Tanto decíduo quanto os permanentes, né? Que você, quando faz a remoção de uma lesão desse tipo, né? É importante que a gente faça uma certa margem de segurança para que a gente evite uma recidiva.

Então, olha o grau, né, de debilidade, né, que a gente cometeu esse paciente, né, pós a remoção dessa lesão. Essa criança foi encaminhada para um Pediatra, né, odontopediatra. Foi colocado ali na região um aparelhinho para manter o espaço, né? Para que ela tivesse, né, com o seu desenvolvimento, no seu crescimento, né, manter o espaço dessa região para evitar que ela tivesse uma má formação também, né, o desenvolvimento oclusal que comprometesse ainda mais, né, eh, na mastigação e na função, né, estética funcional dessa criança. Ela foi acompanhada no hospital por bastante tempo, acho que por mais de 5 anos, tá? Ela ainda passa em acompanhamento, né? Mas hoje ela já está, já faz tempo esse caso, né? Já está num tratamento de reabilitação realmente dessa área, tá? Então, é importante sim que a gente faça o tratamento quanto antes, que a gente não arrisque, tá, realizando um procedimento que, ó, só causou o quê? Uma exacerbação, né, de toda a lesão, um risco de uma infecção, né, agravando ainda mais o quadro desse paciente, dificultando ainda mais, né, o nosso procedimento realmente, né, de remoção, de exérese dessa lesão.

Este que eu já passei para vocês também é um caso de lesão central de células gigantes, tá? Como eu falei para vocês, o paciente veio para gente com um dreno de Penrose a na região, né? Então, gente, quando isso aí parece com abscesso, né? Em que momento, né, o colega achou que isso era um abscesso? Ele está fazendo uma drenagem para colocar um dreno aí dentro. Então, esses tratamentos errôneos, né, que podem vir a prejudicar muito o atendimento para esse paciente, né, o acanhamento de forma efetiva desse paciente, né, podem retardar em muitos, né, que a gente faça realmente, né, instituir realmente o tratamento nesse paciente, né? Então, observar as características, determinar quais são os tipos de lesões semelhantes, né? Fechar um diagnóstico de forma adequada é fundamental. E aí, se a gente não realiza, né, esse tipo de procedimento, o encaminhamento para que esse paciente tenha a assistência devida.

A gente na radiografia pode observar aqui uma uma perda, né, uma rarificação óssea bem importante, ó, um afastamento das raízes dos elementos da região. Então, isso mostra pra gente, né, que o grau dessa extensão, extensão dessa lesão, né, o quanto de comprometimento a gente, a gente vai ter na remoção desse dessa lesão, se há um comprometimento dos elementos dentários adjacentes. Então, é fundamental que a gente realmente consiga, né, observar e nos ater para que faça o tratamento de forma devida. Nós fizemos a remoção de toda a lesão, tá? Ela perdeu um central, tá? O canino ficou pré-molar, porque o canino estava envolvido na lesão. E agora, toda uma sequela de estrutura óssea, perda de elementos dentários, né? Num paciente bastante jovem. Então, muitas vezes, instituir esse tratamento mais rápido, mais de forma efetiva, colabora para que a gente não tenha o quê, uma perda maior, uma sequela maior nesse paciente, né? Para que ele possa vir a ter uma condição funcional, estética adequada, né? Principalmente quando trata-se de pacientes jovens, né? O quanto, né, a gente vai ter de perda nessa região, o quanto realmente a gente vai ter condições de restabelecer toda essa área para devolver função, estética, né? Qual condição que esse paciente vai ter futuramente para que a gente consiga, de repente, colocar aqui, ó, osso para fazer um implante, né? Ou uma prótese, a gente devolva uma estética pro paciente, função. Então, quando a gente fala de lesão, é pensar além, né? Para que a gente realmente não retarde esse atendimento.

Outra lesão bastante comum que acomete a cavidade oral é o granuloma piogênico. Também é uma lesão nodular, globosa, normalmente, ó, pediculada, eritematosa. Então, aquela coloração avermelhada com áreas amareladas, tem um contorno e superfície irregular. Paciente normalmente refere o crescimento rápido, normalmente é assintomático. Ela pode acometer qualquer área da cavidade e mucosa oral, tá? Sendo mais comum na região de papila, língua, lábio e mucosa jugal. Tem como principais, né, fatores, né? Alguns traumas locais, né? Restaurações em excesso, má higiene com presença de biofilme, algumas fraturas dentárias, próteses mal adaptadas ou presença de corpos estranhos na região, né? Então, ela tem como principal, né, causa, principalmente o quê? Fatores locais, traumas locais, tá? Que quando a gente remove, né, o agente traumático, você tem uma melhora, né, uma diminuição, mas o tratamento efetivo dessa lesão também é a remoção cirúrgica com uma pequena margem de segurança. Aqui, ó, um aumento de volume na região de mucosa, ó, lá, aquela coloração, né, eritematosa com pontos amarelados, normalmente ela é pediculada e normalmente deriva de algum trauma na região. O tratamento é a remoção de toda essa lesão com uma discreta margem de segurança.

Ó, a nossa lesãozinha, né? Toda vez que a gente fala da remoção de uma lesão, né, a gente tem que pensar no encaminhamento dessa peça, né? Para que seja feito o histológico, né? O anátomo-patológico e a gente tenha o resultado dessa biópsia, tá? Para que a gente realmente feche o diagnóstico. Toda vez que se tira qualquer fragmento, qualquer tecido em cavidade oral ou em qualquer parte do corpo, né, é importante o encaminhamento da peça para análise histológica, tá? Mesmo que a gente saiba, ah, isso é um papiloma, ah, isso é um fibroma, não tem problema nenhum, tá? É importante que você encaminhe, né? Coloque dentro do pote com formol, encaminha pro laboratório que você tem esse laudo em mãos, tá? Para que no futuro, se o paciente venha desenvolver algum outro tipo de lesão, né, a gente tenha o diagnóstico dessa primeira lesão, né? A gente pode utilizar como base, ou, né, que a gente tenha como segurança, né? Que a gente realmente uma lesão não deriva da outra, para que no futuro o paciente não fale, talvez aquela lesão, doutor, já era um um carcinoma, né? Mas a gente não fez uma, não fez um histológico, tá? Então, é importante sim que a gente tenha aquele laudo histológico, aquele, para que a gente realmente, tá, tenha uma segurança pro paciente, né? Onde ele vai falar, não, aquela lesão que você tinha não deriva em nada do que nós estamos vendo hoje, né? Tá? Para que ele tenha, né, um tratamento de forma mais efetiva, não fique, ah, mas eu já tive uma lesão na região, né, parecida, semelhante, né? Mas aquela lesão nada tem a ver com essa lesão que teve, né, o seu curso iniciando neste momento, tá? Então, é importante até mesmo para que a gente consiga fazer o diagnóstico de forma adequada, né? Então, eu até falo para meus pacientes, falo assim, ó, esse resultado aqui a gente tem que manter, né, no seu prontuário e você manter com você, porque é muito importante, caso a gente venha ter novamente, né, o aparecimento de alguma lesão na região que possam ser semelhantes ou não essa lesão inicial.

Ali, no pós-operatório, a sutura, né? É um um procedimento bastante simples, né? Que a gente pode estar realizando tranquilamente no nosso consultório. Normalmente, quando eu faço uma biópsia, né, no consultório, eu coloco, né, a peça dentro num pote com formol, faço um relatório e o paciente no laboratório, tá? Que é que aceita o convênio dele. Tá? Normalmente, eu vejo sempre que o paciente informa, olha, vê no laboratório até que horas eles aceitam, né, a entrega de material e o tempo que leva de resultado pro resultado. Aí eu marco com o paciente, né? Por exemplo, se, ah, o laboratório aceita até às 10, que você já entrega material, maravilha. Então, a gente marca às 8, você já sai daqui e já leva. Não é muito indicado ficar com aquela peça muito tempo dentro do formol, tá? Então, mais melhor mesmo, eu já realizo a biópsia, já ponho no formol, já mando pro laboratório. Tá? Antes eu pedia para pegar no meu consultório, né? Mas aí fica uma responsabilidade muito grande em cima da gente, né? E ficar realmente, é buscando, vendo horário, né? Então, eu passei a falar para os pacientes que removo, ponho no frasco, numa potinha, ele sai do do consultório, já passa no laboratório e já deixa, né? E aí a gente aguarda realmente só o resultado, né?

Eh, outra lesão que é muito incomum em cavidade oral são as hiperplasias. Nós temos as que nada mais é do que um aumento de tecido também na região, tá? Normalmente reacional. Sua forma vai estar muito ligada à localização, né? Se normalmente a gente verifica o quê? Ela está presente na região de pálato ou na região de fundo de sulco. Normalmente é um trauma, uma irritação crônica local de baixa intensidade também. E quando a gente tem a remoção do agente causal, nós vamos ter uma discreta diminuição, tá? Porém, né, é necessário que a gente faça realmente a remoção cirúrgica, né? Exérese de toda essa lesão. Então, aqui, ó, uma hiperplasia na região de palato, né? Um aumento tecidual, pediculado, até a coloração é a mesma. E a remoção dessa lesão, né, é o mais indicado. Ó lá, pinça a lesão, como a pinça K faz, né? A incisão bem na base, né, no pedículo dela, uma discreta curetagem, né, debridamento ali da região e a sutura, né? Lesões pediculadas, elas são mais fáceis, né, de remover, porque você consegue pegar bem na sua base, né, com uma Kelly, com uma mosquito, e ali, tá, fazendo a incisão, né, e sutura dessa região. Lembra que quando a gente remove, encaminhamento dessa peça. Ó lá, nossa pecinha, né? Dentro do pote de formol pro laboratório para realização do nosso exame histológico. Hum, a sutura da região. Então, a gente vê que é uma lesão pequena, né? Região acometida na região de palato, normalmente, tá? Envolvido o quê? Um trauma constante nessa região, tá? Então, você vai ter uma proliferação tecidual e a necessidade dessa remoção, né? Para que realmente você tenha condições, né, de estar realizando depois uma reabilitação desse paciente, uma prótese para que ele tenha função devolvida, né, mastigatória.

Outra lesão por trauma, tá, por próteses mal adaptadas, né? O paciente tem muito a ideia, né, que quando ele está com uma prótese, a prótese é pro resto da vida, né? Eles não trocam, né? Então, às vezes, por falta de condições, por falta de orientação, né?

Então, a gente tem aquela prótese fraturada, mal adaptada, com mobilidade, né? E aí ela está causando lesões, um trauma crônico na região, né? Por períodos muito grandes, né? E vão favorecendo o quê? A esse proliferação tecidual, né? A esse aumento de volume nessa região.

E quando a gente vai pensar em restabelecer novamente esse paciente com a prótese, né? É fundamental, né, que seja feita uma avaliação de toda a cavidade oral, observando a presença de lesões. A remoção. Eu já vi pacientes virem no hospital, poxa, né, com hiperplasias assim, e o colega fez a prótese, né, contornando a lesão, né? Então, poxa, dá pra gente fazer melhor do que isso, né? Remove a lesão, restabelece um pouco a prótese, mantém ela como uma provisória e depois faz uma prótese nova, bem adaptada, né? Estendendo, né, na região de sulco, para que a gente tenha realmente um contorno da peça de forma adequada, uma estabilidade dessa prótese de forma adequada, né? Que a gente devolva realmente função.

[Música]

Eu brinco falando que dentista é muito criativo, né? Então a gente tem que tomar muito cuidado, né? Uma outra lesão também na região de rebordo alveolar inferior, ó, um aumento tecidual, normalmente derivado do quê? De próteses mal adaptadas. A prótese, eh, total inferior é onde a gente vê maior número de lesões, né? Devido à sua dificuldade de estabilização, né?

Então é importante, quando a gente pensa na remoção também, tá? É orientar o paciente para que ele fique sem a prótese durante pelo menos umas uma semaninha, né? Que a gente vai ter o quê? Uma remissão leve, discreta dessa lesão. Por quê? Porque a gente tirou aquele trauma local, aquela irritação local, né? Favorecendo, tá, um pouco para diminuição, diminuindo aquele processo inflamatório, deixando mais nítido pra gente no processo de remoção da lesão, os limites dessa lesão, para que a gente faça, né, a remoção de forma mais tranquila.

É importante avaliar toda a região de base da lesão, tá? Que quando a gente pensa em remoção de lesões, principalmente quando você tá falando do paciente edêntulo, que a gente faça a remoção sem perda, né, tecidual, né? Principalmente perda de região de fundo de sulco, que vai levar uma dificuldade maior ainda para confecção de uma nova peça, tá? Então é estudar também, né? E é verificar a melhor técnica de remoção dessa lesão, para que a gente não tenha perda tecidual que comprometa a estabilidade de uma nova prótese na região.

Outra lesão que é muito comum são as lesões do tipo aftas, né? Dentre elas, a que mais, né, acomete a cavidade oral são as nossas aftas, né? Que pode ser aquelas lesões aftosas recorrentes, pode ser a nossas úlceras traumáticas, úlceras causadas por hipersensibilidade, por infecções ou por tumores, e a nossa periadinite mucosa necrótica, tá? Então são lesões ulceradas que comumente acometem a cavidade oral, que é comum o paciente estar relatando, né, e vindo ao nosso consultório para que a gente, né, faça uma avaliação.

A afta, né, recorrente, né, normalmente ela é o quê? Uma úlcera arredondada, tem um contorno regular, observamos aquela halo eritematoso, então tem um halo avermelhado em volta, né? No centro, né, nós temos um exudato acinzentado ou amarelado. Ela pode ser única ou múltipla, tá? Normalmente ela acomete áreas de pouca queratinização da mucosa bucal, não tem uma etiologia conhecida. E nós podemos fazer o tratamento com o uso de anestésicos tópicos locais, anti-inflamatórios tópicos ou parenterais e vitaminas, né? Então você vai ter o processo, né, que você vai ver uma área de úlcera, né, um halo eritematoso, um exudato interno. Ela pode ser única ou múltipla, tá? E o tratamento, tá, é mais sintomático até que você tenha o quê? A remissão total da lesão.

Tá? Quando nós temos uma lesão ulcerada, né, que você não tem a remissão delas, né, no período de sete, exagerando, 14 dias, é indicado a biópsia, né? É importante que a gente avalie como teve início a formação dessa lesão, o histórico do paciente. Tem paciente que fala para a gente: "Ah, eu tenho afta direto, doutor." Né? Então é o quê? Estresse, avitaminoses, né? Algum trauma local que pode estar também, eh, ocorrendo, né? Às vezes, né? Observar o paciente. Eu falo pro paciente: "Vai tomar a vitamina C, melhorar a imunidade para que a gente tenha, né, o quê, uma diminuição dessa recorrência dessas lesões." O laser ajuda muito, tá?

A periadinite mucosa necrótica cicatrizante é o que a gente chama de afta de Sutton. Nada mais é do que uma afta de grande proporção, tá? Só que ela é mais profunda, tem uma dimensão maior e contorno, né, irregular, normalmente, tá? Aparece em várias regiões da cavidade oral. E os períodos de cicatrização dela vai de 15 até 20 dias. Normalmente, quando você tem, né, a cicatrização, né, vamos ter na região também uma cicatriz, né, uma fibrose nessa região. O tratamento também é feito com anti-inflamatório, colutórios e melhora no imunológico do paciente. A vitamina C ajuda muito, né? Para que você melhore o sistema imunológico e tenha uma melhora no processo também de cicatrização. Então, nada mais é do que uma afta de grande proporção, tá? Você não vê mais um contorno nítido, tá? É uma área mais extensa, mais profunda. E quando nós temos o processo de cicatrização, nós vamos ter na região uma fibrose, tá? Não tem também uma etiologia, né, definida, tá? Conhecida.

As úlceras causadas por trauma, tá? Podem ser traumas químicos ou físicos, né? São semelhantes à nossa afta de Sutton, tá? Ela é, o tamanho dela vai ser proporcional ao trauma. Então, se você teve uma lesão leve, mordida no lábio, uma úlcera pequena, né? Se você teve um corte, né, por um, de repente, por algum procedimento, né? Aumenta o diâmetro dessa lesão, tá? O diagnóstico é clínico, tá? Prognóstico bom, né? Com a remoção do agente traumático, nós temos a remissão dessa lesão. E o tratamento sintomático, né? Que a gente tenha melhora no quadro de dor, sensibilidade, ardência, né? A orientação desse paciente quanto a cuidados da higiene, orientação desse paciente, né, para que ele faça um controle mais adequado, por exemplo, como dentista, né? Verificando, né, próteses mal adaptadas, né? Verificando a presença de restaurações com excesso, né? Alguma alteração que a gente possa ter na região que cause, né, um trauma na região de mucosa, tá? Que possa levar à presença dessas úlceras.

Então, aqui, ó, por exemplo, né, quando o paciente está em tratamento ortodôntico, que é muito comum o paciente apresentar, né, essas aftas recorrentes, né? Porque são derivadas de um trauma que está ocorrendo devido, né, ao aparelho ortodôntico. É fundamental orientar o paciente, né? Proteja essa região, né? O ortodontista também, né, levando que faça com que não tenha, né, tanta, né, acometa tanta região de mucosa, né? Que isso também vai levar um bastante desconforto no paciente. O paciente, né, com afta, não vai ter receio de escovar, aí piora a higiene, né? Nós vamos ter toda uma complicação em todo o tratamento. Então, é importante que a gente faça, né, a orientação, né, evitando esses traumas na região. E a gente faz, né, a melhora da sintomatologia desse paciente, em termos de uso de medicações tópicas que a gente possa estar ajudando para que tenha uma remissão, uma diminuição dessa lesão mais rapidamente, né? Dando mais conforto pro paciente.

Algumas, né, são causadas por hipersensibilidade, né? Podem ser, né, alguma reação a alguma droga, tá? Dentre elas, nós temos o eritema multiforme, a síndrome de Behçet e a síndrome de Stevens-Johnson, né? O eritema multiforme, tá, é uma lesão que ocorre, tá, que nós vamos ter manifestações tanto sistêmicas como em mucosa, né? Então você tem alterações. Ela tem um aparecimento de forma brusca, tá? Então nós vamos ter a presença de lesões eritematosas, bolhas, áreas extensas de ulceração. E tem a sua etiologia desconhecida. Então, nós vamos ver aqui, ó, por exemplo, cavidade oral, né? Áreas, né, onde nós vamos ter o quê? Um eritematosa, né, avermelhada, né? Áreas extensas que geram grande sensibilidade no paciente, bastante desconforto, tá? E nós podemos também ter na região de pele. Ela tem a etiologia desconhecida.

A síndrome de Behçet, que é onde a gente tem, pode acometer tanto mucosa oral, conjuntival e genital. Ela deriva de inflamações de vasos sanguíneos, é uma alteração autoimune, né? Pode provocar alterações oculares, distúrbios pulmonares, cardíacos e circulatórios. Normalmente, ela é reversível. O tratamento, ó, em cavidade oral com uso de anestésico, uso de corticoides e colutórios, né? De forma sistêmica, nós podemos usar imunossupressores. Olha as alterações que a gente encontra em região de pele, né? Em região, né, oftálmica, ocular, né? Com toda uma alteração vascular, né? Em cavidade oral, aquelas ulcerações, ó, em toda região de mucosa. Então são úlceras múltiplas, né? Que fica aquela região dolorosa, né? Trazendo bastante desconforto pro paciente.

A síndrome de Stevens-Johnson, que é uma reação adversa frente a uma medicação, tá? Ou um quadro de infecção. Nós podemos ter acometido tanto a mucosa quanto pele. Tem uma duração de duas a quatro semanas. E pode levar, né, a um processo de febre, leucopenia. E quando, né, evolui, né, de forma que a gente não tenha realmente um tratamento efetivo, pode levar a sequela e até a morte. Olha o grau de acometimento que a gente tem em lábio, em toda a região de pele, né? Então uma exacerbação a uma reação, né, a uma hipersensibilidade.

Quando a gente fala de úlceras causadas por infecção, nós temos, né, as úlceras que são observadas, por exemplo, com a sífilis, paracoccidioidomicose, doenças viróticas e a candidíase de origem bacteriana, né? A sífilis, que podem ser úlceras únicas. Elas têm, né, uma característica que pode ser mais profunda ou rasas, né? E dimensões variadas, tá? Então nas úlceras profundas, a gente vai verificar aqueles bordos mais elevados, né? Aquela base endurecida, acomete principalmente a região de língua e lábio, né? Nas úlceras rasas, a dimensão também é variada, mas há um halo eritematoso, um exudato branco, fino e firme sobre essa lesão. Normalmente ela é indolor. E o diagnóstico, né, se dá principalmente, tá, através de exames sorológicos. E o prognóstico, né, é uma remissão de 15 a 20 dias com o tratamento com uso de antibioticoterapia. É importante nessas lesões a orientação dos pacientes, né, quanto aos riscos, né? Tá? Para que a gente tenha, né, que ele tenha realmente uma orientação para que ele não transmita isso para outras pessoas, né? Então aqui, ó, uma úlcera bem extensa em região de lábio, ó, um halo, um halo mais eritematoso em volta, né? Profunda, né? Que acomete principalmente região de lábio e língua.

As infecções fúngicas, né? Nós podemos falar da paracoccidioidomicose, né? Principalmente a gente tem isso em pacientes, né, eh, região de campo, né? Tá? Ela, nós temos o quê? Esse fungo, né? É por inalação. Nós vamos ter uma alteração tecidual em cavidade oral, né? Com uma lesão mais moriforme, né? Tá? Com umas alterações, tá, mais eritematosas e no formato dessa mucosa, né? Como se fosse uma amora, né? Tá? Lembrando um pouco aquele processo polimórfico, aquela alteração tecidual, né? Nós vamos ter o quê, ó? Uma úlcera, né? Rasa, tá? Um fundo esbranquiçado. Então aquelas pápulas, tá, que podem recobrir, recobrir também a lesão, principalmente acomete pessoas do sexo masculino, tá? Olha como eu falei para vocês aqui, ó, moriforme, né? Uma alteração tecidual, né? Que você tem todo um processo de proliferação, né? De toda aquela superfície, tá? O diagnóstico ecológico, tratamento com antifúngicos, tá? E uma preservação de um a seis meses.

Aqui nós mais verificamos comum, né, em cavidade oral, a gente vê muito também dentro do hospital, naqueles pacientes que estão internados por um longo período, né? Principalmente na clínica médica ou naqueles pacientes que estão, né, na unidade de terapia intensiva, né? Que ela acomete principalmente por uma alteração que nós vamos ter sistêmica do paciente, a imunidade do paciente, né? Tá? Onde a gente vai ter o quê? Uma queda de resistência orgânica. Então aquele paciente que está internado por muito tempo, né? E está em uso de antibióticos um período muito grande, tá? Com uma deficiência nutricional, uma baixa resistência, é muito comum a gente ter quadro de candidíase, né? Então nós vamos ter uma área de ulceração extensa, recoberta por uma matéria amorfa, né? Que é removida por raspagem. Então, quando você passa uma espátula nessa região, você retira toda essa, né, essa matéria, né, esbranquiçada que fica sobre essa lesão, né? Deixando, né, exposto, né, aquela área ulcerada e bastante sensível. Hum. Então, a gente às vezes fala que ah, é uma lesão branca. Não, ela não é uma lesão branca, né? Ela tem apenas, né, aquela matéria, né? Aquele resíduo esbranquiçado sobre ela. A partir do momento que você remove, tanto é que é uma característica que a gente leva em consideração, né? Que lesão branca é aquela que você não consegue remover por raspagem. A partir do momento que você remove essa membrana, né, sobre essa, você vai ter uma lesão ulcerada, né? E aí há um bastante desconforto do paciente. É uma lesão fúngica, né? O diagnóstico é puramente clínico, né? E o tratamento através de antifúngicos.

O musculo que a gente mais utiliza é a Nistatina. Se o paciente é portador de prótese, é importante que a gente oriente também para que ele faça uma limpeza adequada dessa prótese, né? Para que você realmente consiga, né, ter mais efetivo o tratamento antifúngico dela, limpando essa prótese, aplicando, deixando também essa prótese, né, sobre a substância, né? Sobre a Nistatina. Tá? Tem artigos hoje que falam também sobre o uso do PDT, né, com o laser, né, o azul de metileno, tanto na lesão quanto na prótese, diminuindo bastante, né? Essa colonização que a gente tem por fungo na região, melhorando, né, a condição da cavidade oral de forma mais rápida. Então, olha aqui uma lesão, né? Uma úlcera, tá? Toda uma exposição tecidual que vai levar a um desconforto muito grande desse paciente, é necessário que a gente faça a intervenção e entre com a medicação de forma adequada para que a gente remova realmente, né, e consiga estabilizar para o paciente, tenha uma condição, né, de ter uma mastigação, né, uma nutrição de forma adequada, né? Melhorar a imunidade desse paciente, né? Para que realmente ele tenha um período de cicatrização também melhor para toda a região de mucosa.

Olha quando a gente fala de raspagem, né? Você passa uma espátula sobre a lesão e você remove toda essa membrana que recobre, que aí você vai ver toda aquela lesão realmente ulcerada. Mais um casinho aqui, ó, muito comum em pacientes que estão com alguma debilidade sistêmica, né? Um baixa imunidade, né? Então é muito importante que a gente institua o tratamento tanto local como sistêmico, melhorando esse quadro imunológico do paciente para que a gente tenha uma remissão desta lesão. Ok.

Uma região, né, de lesão branca onde a gente tem aquela membrana sobre a lesão. Remoção, a gente vai ver todo aquele halo, aquela lesão eritematosa local, tá? Que causa todo aquele desconforto, né? Pro paciente em termos de nutrição, de dieta, tá? É muito importante que a gente realmente avalie e consiga instituir o tratamento de forma adequada, tá? Muito comum no hospital, é muito comum, né, eh, nós sermos chamados, tá, para avaliar quadros de candidíase do paciente que estão internados por períodos muito longos, tá? É muito comum você ver esses quadros também, pacientes que estão sob tratamento, né? Eh, por exemplo, de câncer, tá? Onde você tem uma diminuição da imunidade do paciente. Então é importante que a gente saiba fazer o diagnóstico, saiba fazer a orientação, saiba fazer o tratamento, né? E melhore o estado para que o paciente consiga ter uma nutrição de forma adequada, melhore sua condição sistêmica.

Olha aqui o que eu falei para vocês, né? Tem artigos, né, que falam que o uso, né, do laser, né, e do azul de metileno, né, também favorecem muito. Ele deve ser aplicado tanto na mucosa, né? Então você faz a remoção de toda aquela membrana, né? Daquela parte branca, né? Que recobre toda essa lesão, faz a aplicação do azul de metileno, né? O laser, tá? E ele deve ser aplicado também na prótese, tá? E você consegue uma melhora bem significativa e rápida, tá? De toda a região de mucosa do paciente, tendo uma boa remissão da lesão.

As úlceras causadas por infecção, nós temos o quê? As doenças viróticas, né? Normalmente elas são úlceras rasas, múltiplas, pode apresentar em número de três, cinco, normalmente elas estão concentradas numa área, né? Por exemplo, nós podemos ver as úlceras de sarampo, né? Nós vamos ter alterações também na cavidade oral com a presença de úlceras, principalmente na região de gengiva e mucosa gengival e jugal. A mononucleose são úlceras que nós vamos verificar a presença de pápulas duras e moles, né? Que eles vão ter um halo eritematoso. Nós temos também o herpes, são vesículas ou bolhas, né? Que quando removido, nós vamos ter uma úlcera na região, tá? Ela pode acometer qualquer área da cavidade oral. Então, aqui, doenças viróticas, né? Sarampo, né? São úlceras múltiplas que podem acometer a cavidade oral. A mononucleose, né? Nós temos úlceras múltiplas também que acomete qualquer região da cavidade oral. Opá. E a herpes, que eu, que é o que mais, né? Eh, temos, né? Em termos de patologia, né? Que aparece, né? Em cavidade oral, né? Nós vamos ter primeiro aquelas lesões, né? Que são pequenas bolhas, o rompimento, aí nós vamos ter a úlcera, principalmente acomete a região de lábio, né? O tratamento anestésico tópico, analgésicos, quimioterápicos e vitamina C. Olá, nossas famosas bolhas que pegam principalmente a região de lábio, né? Aí nós vamos ter o rompimento dessas bolhas, né? E aí, né, a formação e o aparecimento de as úlceras.

Também um outro tipo de tratamento que é muito efetivo na herpes, tá? Também é o PDT, tá? O azul de metileno e o laser, tá? Onde nós conseguimos uma remissão também, né? Melhor e mais rápida dessas lesões, né? Lembra que eu sou fã de laser, né? Então é muito importante, tá? Também no tratamento de lesões, né? Não só no processo de cicatrização que a gente utiliza bastante, mas também quando você fala no processo, né, de tratamento efetivo de algumas lesões em cavidade oral, o laser vem muito favorecer esse processo, né?

Uma neoplasia que a gente também, né, podem observar na cavidade oral, tá? O que nós encontramos são papiloma, fibroma, fibroma ossificante, fibroma, cistoma, hemangioma, linfangioma, neuroma, neuriloma solitário, né? Neuriloma oral, né? Que cabe também que a gente faça o diagnóstico, né? Que a gente cabe que a gente faça o diagnóstico, né? E oriente esse paciente. O que a gente mais encontra é o papiloma, né? E o fibroma, realmente, tá? Que são aquelas lesões nodulares, globosas, pode apresentar um pouco verrucosa, né? Elas normalmente são pediculadas, levemente esbranquiçadas, de pequena dimensão, né? Elas podem acometer toda a região de cavidade oral, normalmente, né? Tem como etiologia um trauma local ou ação de algum vírus, né? O tratamento também é cirúrgico, né? Com uma margem de segurança.

Então, nós temos aqui, ó, um papiloma em região de língua, né? Normalmente pediculado, né? Nós temos uma alteração aqui de superfície, né? Levemente esbranquiçado, normalmente não é sangrante, é bem delimitada, né? E o tratamento dessa lesão é a remoção, a exérese total da lesão. Olha uma outra, né? Parece uma verruga até, né? Nós temos aqui, é toda uma alteração na região de superfície, né? Bastante irregular, normalmente ela é pediculada, tá? E ela pode acometer qualquer da cavidade oral, né? Derivada de um trauma ou pela ação do papiloma vírus. Cabe a gente avaliar, né? Orientar, né? E fazer a remoção desta lesão.

Fibroma é uma outra lesão bastante comum também, é uma lesão nodular, tá? Normalmente, né, você verifica que a superfície, né, dela, né? Tem uma coloração normal, tá? Ela é mais firme, né? Tá? Ela tem, como eu falei, uma superfície lisa, coloração dela normalmente é a mesma do tecido, tá? Pode acometer qualquer área da cavidade oral, normalmente está ligado a um trauma na região. E também o tratamento se dá pela remoção da lesão, tá? Aqui, ó, normalmente o paciente relata, né, que ele mordeu, né, um trauma nessa região, e aí a gente tem um crescimento tecidual, né? Normalmente ele é pediculado, né? E o paciente vai ter um trauma constante ali na região, né? É uma lesão super simples de você diagnosticar, é uma lesão super simples de remoção, né? Olha a diferença dela pro papiloma, né? Olha a coloração, né? E a superfície dela, bastante regular, lisa, tá? Coloração a mesma da região de mucosa, tá? Normalmente pediculada, então a sua remoção, né, é muito simples, muito fácil, né? E normalmente o que é um trauma na região onde a gente teve aquele aumento tecidual, aquele aumento, né, de tecido que vai levar ainda mais a um trauma constante na região. A remoção, né, você usa uma pinça Allis ou uma pinça Kelly, você pode estar pegando na região de base dela e faz a incisão bem na região do pedículo mesmo, e pós a sutura dessa região.

Como eu falei, toda vez que a gente remove, né, um fragmento, uma peça, tá? Por mais que a gente fale: "Ah, isso é um fibroma, né? Foi causado por um trauma local, né?" É importante que a gente encaminhe para que faça realmente um estudo histológico para que a gente tenha um laudo histológico, que a gente feche esse diagnóstico de forma correta, que a gente tenha ali documentado que foi realizado, né, a remoção de uma lesão e que tipo de lesão realmente era aquela, para que a gente faça o diagnóstico, né? E feche esse diagnóstico de forma adequada, correta, tá?

O lipoma também é uma lesão até um tanto que comum, tá? Também é uma lesão nodular, tá? Globosa, tá? Ela está na região de mucosa, tá? Ela pode ser séssil, né? Normalmente ela está naquela região de mucosa, né, de revestimento, onde você tem uma coloração normal daquele tecido, né, de mucosa. A coloração dela é mais amarelada, né? E ela é pouco consistente à palpação, normalmente acomete a região de mucosa jugal, tem a sua origem, né, a sua etiologia desconhecida, e o tratamento também se dá através da remoção cirúrgica. Então, aqui a gente vê uma área, né, com aumento de volume, a mucosa está íntegra, né? Então aquela cobertura daquela mucosa, né, está íntegra, sem ulcerações, né? E ela tem, né, uma delimitação, né, uma consistência, né, um pouco irregular, tá? E uma coloração levemente amarelada. Se faz a remoção dessa lesão, né? Você faz uma incisão sobre a mucosa, né? E você vai remover toda essa lesão, né? Preservando essa mucosa de revestimento para que você consiga, né, depois coaptar e fechar essa região. Sua origem é desconhecida, né? E acomete principalmente a região de mucosa jugal. Passa a ser assintomático, né? Então o paciente refere normalmente apenas um aumento de volume na região, né? Que gera um certo desconforto.

O hemangioma, esse também é uma lesão um pouco comum, né? Nós vamos ter uma mancha ou uma bolha avermelhada, né? Pode ser, né, mais clara, um vermelho mais claro ou até um vermelho bem escuro, arroxeada, né? Pode estar presente na região de mucosa bucal, tem um crescimento lento, mais progressivo. O diagnóstico é clínico, tá? Que você faz através do exame clínico, visualizando aquela lesão, né? Realizando aquela manobra de vitropressão, né? Onde você comprime aquela área, você vai ver que tem uma isquemia da região e quando você solta, né, tira essa compressão, né, volta com aquela coloração avermelhada intensa na região. O prognóstico é favorável. O tratamento pode ser feito com esclerose química ou física e muitas vezes procedimento cirúrgico, né? A remoção dessa lesão, dependendo da extensão, tá, desse hemangioma, pode ser necessário também o pinçamento do vaso que formou essa lesão. Então você pode usar o Metimol como esclerosante físico, né? Você pode fazer a crioterapia também, né? Você pode fazer a remoção cirúrgica, né? Removendo aquela lesão e pinçamento do vaso quando muito extenso, né? O paciente pode referir alguns episódios de sangramentos, né? Locais, né? Então há necessidade de uma intervenção, né? E quando você tem grandes proporções, né? Há necessidade de você fazer o encaminhamento realmente desse paciente para que faça o pinçamento, né? Do vaso que nutre essa lesão. Tá? Em pequenas lesões, né? Você pode estar fazendo a remoção em ambiente ambulatorial, tá? Pequenas lesões que mais que a gente mais realiza mesmo, né? A esclerose química com o uso do Etamolin, que a gente injeta dentro da lesão, né? Faz algumas sessões, tá? E você vai ter o quê? Uma esclerose, né? Daquele vaso que nutre com a remissão total dessa lesão.

Outras lesões que a gente tem que são bolhosas ou vesiculares, nós temos o Pênfigo vulgar, o Pênfigo benigno, a mucocele e a ranula, que a gente mais, né, os que são mais comuns a gente observar em cavidade oral que vem realmente no nosso ambulatório, na nossa clínica, né? É a mucocele e a ranula.

O Pênfigo vulgar, né, são aquelas bolhas que acometem a região de mucosa. Elas rompem formando úlceras, né? Acometem a região de mucosa oral, tem etiologia desconhecida. E uma forma que você tem de diagnóstico clínico é o que a gente chama de sinal de Nikolsky, que que é esse sinal de Nikolsky? É quando você faz, né, você passa uma gaze ali na região, né? A úlcera vai se romper, aquela bolha vai se romper formando uma área de ulceração, tá? É bastante desconfortável, gera bastante dor, desconforto local, né? Ardência, tá? O tratamento é feito com corticoide. Quando pega muitas regiões, né? Muito extenso, uso de imunossupressores. Como se trata de uma região ulcerada, né? Nós podemos associar antibioticoterapia, antifúngicos para que você não tenha, né, uma progressão dessa lesão como infecção, tá? Mas tem uma etiologia desconhecida, né? Normalmente tem uma etiologia imunológica, né? Tá? E há necessidade quando você tem muitas lesões, né? Eh, o acometimento de muitas áreas da cavidade oral, ela pode se apresentar também em outras regiões do corpo. Há necessidade do uso de imunossupressores. Então, nós vamos ter o quê? Uma bolha, né? O paciente refere às vezes, né, que formou uma bolha na região, que ela rompeu e nós vamos ter uma ulceração na região, tá? Normalmente, né, você vai verificar mais na região de gengiva inserida, confunde-se muito, né? Com problema periodontal. Quando acomete toda a cavidade oral, então você vê toda aquela região, né, eritematosa em região da gengiva inserida, né? O paciente vai referir uma ardência, dor, desconforto, né? Eh, o paciente normalmente ele refere, né, um período onde ele teve um período de estresse, uma alteração que ele pode ter tido em termos imunológicos, né? Com uma deficiência imunológica depois de uma, uma, uma infecção, né? Por exemplo, né? Que possa ter acometido o sistema imunológico, né? E há necessidade, né, que a gente faça a identificação e institua o tratamento de forma adequada, né? Então com o uso de corticoides, né? Locais, colutórios, né? O uso, né, de imunossupressores, né? E oriente esse paciente para que ele faça todo um acompanhamento. Às vezes ele tem também a presença de lesões em outras regiões do corpo, então há necessidade que ele faça uma avaliação também com um médico, tá? Para que faça, né, tá todo esse acompanhamento, né? Para que ele tenha uma melhor, eh, esse tratamento seja mais efetivo, melhorando toda a condição de cavidade oral.

A mucocele é uma lesão, né? Que acomete glândula salivar, tá? Nós vamos ter uma bolha recoberta por uma mucosa, né? Essa mucosa você vai ver que é meio transparente e você vai ver aquela lesão, né? Com líquido interno, principalmente, né? Que regiões que a gente verifica a presença de lesão? Lábio inferior, ventre, interior de língua. Normalmente ela é derivada de quê? De um trauma na região. Muito comum em crianças, né? De repente mordeu o lábio, né? Ou teve um trauma, uma queda, né? E o tratamento da mucocele é remoção cirúrgica dessa lesão. Então, você tem um aumento de volume, né? Quando você verifica ali, é uma bolha bem delimitada, né? E ali, né, a gente, o paciente às vezes refere que ela some, retorna, né? Há um aumento progressivo, de repente ela se rompe, some, né? Isso, né, mostra pra gente, né? Que trata-se de uma lesão, o quê? De glândula salivar, tá? Derivado provavelmente de um trauma na região. Quando a gente começa, consegue fazer a remoção de toda ela, né? Sem romper, né? É a melhor coisa, tá? Então você faz uma incisão leve em região de mucosa, você verte o lábio, tá? Fazendo com que essa glândula realmente ele saia, se desloque da região da mucosa, se desloque da região do tecido, e você consegue a remoção de toda aquela glândula, né? Que teve por algum motivo, né? Um, provavelmente um trauma, né? Fez com que ela não conseguisse liberar aquela saliva, né? E aí ela teve esse aumento de volume. Então, ó, pequena, uma incisão em região de mucosa, reverteu o lábio, ela salta, sai da região, ó, né? Quando você faz isso com calma, né, delicadamente, você consegue a remoção total dela, tá? Quando você tem o rompimento, aí é importante que você retire toda a lesão. Então você realmente faça, né, dissequa um pouco mais essa região, retire essas glândulas salivares até da que você vê, ó, aqui, ó, é uma outra glândula salivarzinha pequena na região. Então, que você remova todas, né? Para que você não tenha no pós-operatório, né, a formação novamente de uma outra, né, mucocele devido ao trauma que você ocasionou no seu procedimento cirúrgico. E aí a sutura. Uma lesão muito fácil de diagnosticar, muito fácil de remover, tá? Que é muito comum o paciente apresentar, né, em cavidade oral, principalmente a gente vê isso em quê? Em crianças.

A ranula, tá? Que também, né, uma lesão causada por uma obstrução de glândula salivar, tá? Normalmente está ligada a um trauma. Ela tem um aspecto de uma, uma bolha, né? Tá? Acomete a região de assoalho de boca. O diagnóstico é clínico, tá? Tem um bom prognóstico. O tratamento também é cirúrgico. Então, você tem um aumento de volume na região de assoalho de boca, ó, uma bolha realmente forma, né? Uma extensão daquela região toda, né? Uma distensão, né? Uma coloração, né? A mucosa está íntegra, né? Tá? E o tratamento também, ó, uma coloração às vezes azulada, né? E o paciente também normalmente ele refere o quê? Que tem aumentos e remissões, né? Que aí de repente ela some, volta a formar, né? Você pode ter um trauma, a formação daquele sialolito, né? Que é aquele cálculo salivar que impede, né, a drenagem da saliva, né? Tratamento dessa lesão é cirúrgico. Então, você vai ter o quê? Um aumento de volume na região ao assoalho de boca, tá? Ela tem, né, uma, uma coloração levemente azulada, tá? Você pode fazer a remoção da lesão, uma incisão sobre a mucosa, removendo toda aquela lesão, né? Toda aquela glândula ali da região. Ou você pode fazer o que a gente chama de marsupialização. A gente viu isso quando falou dos cistos, né? Você vai fazer uma incisão na lesão e uma sutura nas bordas, né? Permitindo que ocorra o quê? A drenagem daquela saliva, tá? Esse procedimento é um procedimento mais simples, tá? Que dá um grande bom, né, resposta e você tem uma menor trauma na região, né? A gente tem que lembrar que a região de assoalho de boca é ricamente vascularizada, então, né, para que a gente faça a remoção dessa lesão, né, sem que a gente tenha um sangramento importante aí nessa região, né? A marsupialização é um tratamento bastante, né, bem, eh, aceito, né? E você pode também fazer o quê? A remoção, né? A excisão, a remoção propriamente dita daquela glândula sublingual, por exemplo, que está causando, né, essa lesão, tá? Levando essa obstrução e essa retenção, né, de saliva na região.

Uma outra técnica que a gente utiliza bastante, né, quando a gente fala de ranula, que é também bem aceita, né? E bem atraumática, é quando você tem esse aumento de volume nessa região, você pode fazer o quê? Uma punção aspirativa, né? Remover aquela saliva, removendo aquele líquido, né? Então você vai ter uma diminuição do tamanho dessa lesão, tá? E é o que a gente chama de micromarsupialização. O que é isso? Você faz suturas nessa região, como se você tivesse feito uma incisão, né? Vários pontos de sutura. Isso vai levar o quê? A pequenas áreas onde você vai ter o quê? De estímulo para drenagem, né? Que são nessa região onde que você realizou a sutura. Então, é bem menos traumática, tem uma boa melhora, tá? É bem efetivo esse tratamento, tá? E bem menos assim, invasivo, né? Então eu tenho feito bastante, né? Essa técnica, principalmente lá no hospital, e a gente tem um bom sucesso em termos de remissão da lesão, tá? E com uma facilidade muito grande na execução do procedimento. Então, ele é bem aceito pelo paciente também, né? Evitando aquelas incisões, evitando o risco de uma hemorragia, de um sangramento importante nessa região, né? Porque é uma região bastante vascularizada e realmente a gente pode ter complicações durante o nosso procedimento, né? Então, é uma técnica bem aceita, né? E que tem excelentes resultados.

As lesões brancas, né? Que também a gente verifica bastante, né? A presença dessas lesões de cavidade oral. Dentre elas, lembra que a gente falou, né? Quando a gente falou de lesões pré-malignas, né? As lesões brancas, né? Em sua maioria, podem estar evoluir para um processo, né, de alteração celular local, evoluindo para um carcinoma, né? Há necessidade sim de avaliação e remoção dessas lesões para que a gente não tenha uma evolução desfavorável do caso. Dentre elas, nós temos a hiperqueratose, a leucoplasia, o líquen plano, leucoedema, nevo branco esponjoso e aquelas injúrias químicas ou mecânicas.

Então, a hiperqueratose, né? É aquela hiperplasia, né? Onde nós vamos ter o quê? Um aumento daquela camada de queratina. Então, nós vamos ter uma placa branca, não removida por raspagem, né? Pode estar localizada em qualquer região da cavidade oral, tá? Principalmente naquela região onde a gente tem o revestimento, né? Principalmente em região de lábio, mucosa jugal, pálpebra. Tem a sua etiologia principalmente por trauma mecânico crônico de baixa intensidade, tá? E o tratamento inicialmente é o quê? Remoção daquele agente causal, remoção daquele agente que causa o trauma na região para que a gente realmente tenha uma melhora, uma remissão, quando não total, tá? Uma diminuição considerável nessa lesão, para que a gente faça, né, a remoção, a exérese dela de forma mais segura, menos invasiva. Então, olha uma hiperqueratose na região de mucosa jugal, ó, provavelmente causada por um trauma, tá? Constante na região. Ó, uma hiperqueratose também na região de mucosa jugal, onde nós temos que um trauma constante na região, aqui, né? Pelo aparelho ortodôntico. E a gente há a necessidade do quê? Da remoção do agente causal que leva aquele trauma constante na região. Nós vamos ter uma diminuição dessa lesão. E aí, né, é importante que se faça a exérese total dessa lesão, para que a gente não tenha uma, uma possível, né, uma alteração local, né? Que a gente tenha celular que possa evoluir, né? Para um carcinoma na região.

As leucoplasias também é uma lesão, né? Uma placa branca, tá? Não removida por raspagem, tá? Nem a gente não vai ter uma diminuição considerável dela quando se faz a remoção do agente causal. Então, ela pode ser derivada também de um trauma local. Ela tem uma localização em região de mucosa bucal, lábio, bordo lateral de língua e mucosa jugal. Pode ser derivada, né, de um trauma mecânico ou, né, por produtos de combustão, por exemplo, o hábito, né, de tabagismo. A indicação dela é que se faça remoção, tá? Para que a gente realmente tenha, né, eh, um tratamento efetivo para que a gente não tenha uma evolução dela. Lembra que quando a gente falou de lesões pré-cancerosas que acomete toda região de rebordo alveolar, tá? Uma lesão que acomete a região de borda de língua, quando a gente falou da leucoplasia, quando a gente estava falando de lesões pré-câncer, né? Quando você vai fazer uma biópsia, né? Você tende a fazer que a biópsia numa região onde você tenha também uma alteração eritematosa. Toda vez que a gente tem uma lesão branca com área também eritematosa, né? Você tem uma lesão que tem uma propensão maior para ter que alterações celulares displásicas, tá? Que podem evoluir, tá? Com carcinoma. Então, quando você vai fazer a biópsia de uma lesão dessa, que área que eu vou pegar? Uma área onde você tenha tanto a lesão branca como também uma área onde você tem o quê? Aquela região eritematosa, para que a gente consiga, né? No estudo histológico, tá? Verificar se já está ocorrendo alguma alteração celular importante que possam mostrar, né? Que essa essa lesão pode evoluir, por exemplo, com carcinoma. A região que a gente mais verifica a presença das leucoplasias é em bordo lateral de língua e mucosa jugal, né? Principalmente a região de bordo lateral de língua é uma área de alta, né, incidência do carcinoma. Então, há necessidade da remoção dessa lesão, para que a gente não tenha uma evolução, né? E venha comprometer o paciente, né? Né? Para que ele tenha um prognóstico melhor, ele não tenha um acometimento de toda essa uma região que depois que a gente possa ter necessidade de uma tratamento com uma ressecção, né? Que debilita mais esse paciente. Ó, então nós temos uma placa branca, né? Formato irregular, normalmente brilhante, tá? Normalmente, como eu falei, mais comum na região de bordo lateral de língua, né? Você pode ter o envolvimento de um trauma constante na região, mas a gente observa que mesmo removendo o trauma, tá? Não há uma remissão, né? A necessidade sim da remoção, a exérese total dessa lesão, né? Para que a gente não tenha uma evolução desfavorável.

O líquen plano também é uma lesão branca, mucocutâneo, tá? Então ele tem aquele aspecto de rede que a gente chama de estrias de Wickham, tá? Quando a gente difere, né? Como a gente fala que difere ela de uma leucoplasia, normalmente, né? Você tem no líquen plano, né? Ela vai ter uma lesão bilateral. Então ela acomete a mucosa, né? Jugal bilateralmente. Ela está associada a algumas alterações emocionais do paciente. Então, ele passa por algum período, né? Onde nós temos umas alterações, né? Emocionais, uma depressão, algumas alterações sistêmicas, né? Algumas deficiências, né? Algumas atuações imunológicas. O tratamento é à base de corticoide, tá? Então, olha, a gente vai ter principalmente na região de mucosa jugal, nós vamos ter aquelas presença daquelas estrias, né? É uma lesão branca também. E quando a gente verifica, né? É comum o quê, né? Você vai ter bilateralmente. Então, acomete, né? Tanto a mucosa jugal do lado direito como a mucosa jugal do lado esquerdo. O paciente também vai referir alguns períodos de remissão onde some por completo, né? Alguns períodos onde, né, exacerbação. E normalmente esses períodos de exacerbação estão interligados a algum processo, né, de crise, né? Emocional, alguma deficiência imunológica, né? Que o paciente está passando. É bastante desconfortável, gera ardência, dor, né? Debilita o paciente na nutrição. Então, há necessidade da gente intervir, né? Com o uso de orientações quanto à higienização, orientações contra a dieta, né? E o uso de corticoides, né? Locais e às vezes até sistêmicos para que a gente tenha uma melhora, né? Uma remissão, tá? Nós também podemos fazer uso, no caso do líquen plano, do laser, tá? Que também auxilia muito na remissão, tá? Na melhora, né? Do quadro do paciente em termos de sintomatologia dolorosa, né? Daquela ardência, né? Auxilia muito, né? Para que a gente tenha um melhor quadro, uma melhora, né? Na evolução, né? Na remissão dessa lesão. Então, normalmente, ó, ela tem aqueles formatos de estrias e acomete, né? Bilateralmente a região de mucosa jugal, tá? Olha aqui, ó, né? Então toda a região, tá, de mucosa jugal com a presença dessas estrias, né? E nós podemos ver, né? Bilateralmente. Então, é uma forma que você tem de diferenciar, né? De uma leucoplasia, a presença.

Dessas estrias e o fato dela cometer, né? A mucosa, bilateralmente, algumas lesões, né? De alterações de coloração, as lesões enegrecidas que nós temos, a pigmentação melânica, distúrbios metabólicos, como a doença de Addison, pigmentações exógenas, principalmente, né? O que nós mais víamos, né? São as tatuagens por amálgama, o nevus, a síndrome de Putz-Jeghers e o melanoma.

Então, as lesões, né? Por pigmentações melânicas fisiológicas, né? Onde nós vamos ter o quê? O acúmulo de melanina. Elas são assintomáticas, estão principalmente, né? Localizadas na região de gengiva inserida. É mais comum em indivíduos de raça negra e esse tipo de alteração não necessita tratamento, tá? Então, nós temos toda uma alteração de coloração na região, principalmente de gengiva inserida, comumente em pacientes da raça negra, né? Não há necessidade de tratamento, tá? A não ser que o paciente realmente fale que tem uma, eh, alteração estética, onde você pode fazer a remoção, tá? Até dessas lesões. Mas normalmente a gente não faz nenhum qualquer tipo de tratamento. É uma alteração, né? Que nós temos na região, né? Que é fisiológica, né? Um acúmulo maior de melanina na região.

A pigmentação exógena, o que a gente via bastante, né? Hoje, no entanto, porque o amálgama caiu em desuso, né? É muito pouco frequente a utilização, né? De restaurações hoje de amálgama, né? Nós temos resinas, né? Que vêm sendo utilizadas nessas restaurações, tá? Normalmente, tá? Elas são pouco extensas, têm uma coloração negra azulada. Vamos verificar que ela está bem próxima da região de restauração, tá? Então, nós tivemos o quê? Uma introdução acidental desse amálgama na região de mucosa. Nós podemos realizar uma radiografia periapical, nós vamos ver um acúmulo, né? Daquele material, né? Na região, tá? Da mucosa. Ela pode também ser derivada de alguns metais pesados, tá? Como prata, bismuto, mercúrio. Jumbo também não requer tratamento, tá? Aqui, olha, pigmentação, né? Famosa tatuagem de amálgama, tá? Então, normalmente estão próximas a alguma restauração. Normalmente, né? Ela é bem localizada, bem delimitada, pequena, né? Que é apenas realmente o quê? Uma tatuagem ali na região, né? Né? Você pode ter também, né? O amálgama era utilizado quando, lembra quando a gente falou sobre, eh, cirurgias do periapice, né? Né? Existia, né? Antigamente, né? Bastante tempo atrás, a utilização, se fazia a utilização do amálgama para o fechamento daquele ápice radicular. Aí você pode ter, né? A pigmentação daquela região de mucosa, né? Formando o que a gente chama de tatuagem por amálgama. Que isso se utilizava também ele como material obturador do ápice daquele elemento dentário, pós, né? Uma abctomia. Hoje, nós temos materiais melhores, biocompatíveis, né? Que a gente não utiliza mais dessa técnica com o uso do amálgama, mas gerava essas pigmentações.

A presença do nevus, que é uma mancha negra bem intensa, circunscrita, pequena dimensões, normalmente é plana, bem delimitada e tem uma longa duração, tá? Quando a gente fala do nevus, né? Ele pode ser intradérmico, só a região de derme, juncional, quando ele está entre a derme e epiderme, e composto, quando ele está também na área de basal e derme, né? Ele pode acometer qualquer região, né? Qualquer área de mucosa bucal. Há necessidade da remoção, tá? Com margem, tá? Como medida profilática, para que a gente evite uma possível evolução deste melanoma. Aqui, ó, um nevo pigmentar na região de palato. Então, há necessidade que a gente faça a remoção com margem, né? Pois há uma propensão de uma evolução dessa lesão.

O melanoma, comprometendo ainda mais o prognóstico desse paciente, em região de rebordo. Então, a gente vê que é uma alteração de cor, né? Bem delimitada, tá? Normalmente em região de mucosa ou gengiva inserida, né? E a remoção, tá? É bem tranquila dessa lesão, onde a gente faz uma certa margem, tá? De segurança, tá? Porque há relatos, né? Onde a gente tem o quê? Uma evolução dessa lesão, tá? Para um melanoma, né? Que já é uma lesão maligna. Aqui, ó, uma outra lesãozinha acometendo a região de palato. Você vê que são pequenas lesões, né? Circunscritas, bem delimitadas, tá? Então, se a remoção, né? Se dá de forma bem tranquila, tá?

O melanoma já é um tumor maligno. Ele também, né? Tem a forma de uma mancha ou nódulo. Ele é fortemente enegrecido, acomete principalmente a região de palato duro e rebordo alveolar, tá? Ele pode vir da evolução de um nevus juncional, tá? E aí, há necessidade, sim, da remoção cirúrgica com margem de segurança, né? Há necessidade de complementação de tratamento com quimioterápicos e imunoterápicos, tá? E o melanoma tem um prognóstico bastante favorável, bastante ruim. Hum.

Então, aqui, ó, melanoma, né? Na região de gengiva inserida, né? Só a coloração, né? Ele é localizado, uma coloração mais, eh, enegrecida, né? E há necessidade, sim, da remoção dele com margem, dependendo das proporções dessa lesão, a instituição também, né? De quimioterápicos, imunoterápicos, para que você, você tenha realmente a remissão. Olha, em toda a região de palato, bem extenso, né? Então, olha, pode ser uma evolução daquela lesãozinha simples, né? Que eu mostrei inicialmente na região de palato. Então, olha, o que que a gente removendo uma lesão inicial, né? Pequena, a gente pode evitar. É importante que a gente realmente faça essa avaliação, faça a remoção dessas lesões, tá? Para que a gente não tenha uma evolução desfavorável, para que a gente não comprometa, né? Esse paciente em termos de sequelas, em termos de que a gente tenha que instituir, né? Outros tratamentos, né? Terapêuticos para que a gente tenha remissão da lesão, né? A gente levar uma lesão inicial que a gente viu ali no palato pequena, né? Por uma lesão desse porte, né? O quanto a gente pode ter, né? De perda nesse paciente, né? Local e sistêmica, né? Comprometendo muito, né? Também na região de gengiva. Aqui, a gente já tem um aumento tecidual, a coloração enegrecida, né? Então, ele tem uma evolução rápida, bem desfavorável, tá? Um prognóstico ruim, né? E muitas vezes ele evolui de uma pequena lesão que pode passar despercebida numa avaliação, né? Então, quando a gente tem aquela pequena lesão, né? Já orientar a remoção, já fazer o histológico, né? E o acompanhamento de forma adequada, para que a gente não tenha uma evolução tão desfavorável.

A gente pode ter algumas alterações, né? Enegrecidas devido a distúrbios metabólicos, e a gente vai ter, né? A origem dela endócrina, são alguns distúrbios sistêmicos, onde nós vamos ter o acúmulo de melanina na camada basal do epitélio. Então, nós vamos ter aquelas lesões, né? De coloração castanho claro. Ela pode estar presente em gengiva, mucosa jugal, língua, lábio. Então, nós vamos ter, ó, algumas lesões, tá? Que podem estar presentes em diversas áreas da cavidade oral, tá? Ó, confunde um pouco, né? Com a nossa pigmentação melânica, tá? Mas você vê que ela já aparece mais de formas aleatórias, né? Não tão regular, que podem ser derivadas de alguns distúrbios, né? Metabólicos de origens sistêmicas.

Nós temos as lesões derivadas de síndrome, né? Onde nós temos a síndrome de Peutz-Jeghers, tá? Que nós temos uma pigmentação tanto da pele quanto da mucosa, pele bucal, também derivada de acúmulo de melanina. Então, em cavidade oral, ela acomete lábios, mucosa jugal, gengiva, palato duro e mole, né? E língua. Tem um prognóstico reservado e o tratamento é cirúrgico. Ó, lá, então algumas lesões, né? Que podem acometer a região de lábio, coloração levemente acastanhada, tá? Podem estar em cavidade jugal e pode também estar em cavidade bucal, né? E pode também estar, né? Em em outras regiões do corpo.

As lesões vasculares, o que nós encontramos, né? O hemangioma, linfangioma, angiomatose encefalotrigeminal e o hemangioma intraósseo. O hemangioma é aquela bolha avermelhada ou arroxeada, normalmente pulsátil, de tamanho variável. Lembra que eu já falei, né? Que ela pode, né? Ela tem o diagnóstico clínico através da compressão digital ou vitropressão. Tem um prognóstico favorável, etiologia desconhecida, o tratamento é cirúrgico, esclerose física, química ou utilização de laser. Ó, o hemangioma na região de lábio, né? Então, quando você faz a vitropressão, né? Você vai ter uma diminuição. Quando você diminui aquela pressão, novamente, né? Um aumento da lesão. O tratamento pode ser feito através de agentes esclerosantes, né? Com metamol, através de crioterapia, né? Ou a remoção cirúrgica, né? Com o pinçamento daquele vaso, né? Que formou aquela lesão. Em região de língua, a língua é uma área bastante vascularizada, tá? Você pode estar fazendo uma esclerose da região com uma diminuição considerável dessa lesão e posteriormente a remoção. A técnica de vitropressão nada mais é de você colocar uma lâmina, né? Sobre a região, você vai ter uma isquemia naquela região, e quando você remove a a pressão, ela retorna. Aqui, ó, o hemangioma em região de mucosa jugal. A vitropressão tem uma lâmina aqui, ó, onde você fez a pressão e há uma diminuição, e quando você remove, né? Essa região volta ao volume normal. Aqui, ó, a remoção, ó, uma incisão em região de mucosa, o pinçamento da lesão, né? A exérese da lesão totalmente, né? E a sutura.

O hemangioma intraósseo, né? Aquele conhecido como hemangioma cavernoso, tá? Normalmente é uma lesão bem extensa, nutrida por um vaso de grande porte, tá? Ele leva um defeito ósseo na região, tá? E a remoção se faz necessária, porém, né? Eh, há necessidade do pinçamento desse vaso. Então, quando a gente fala do hemangioma intraósseo, nós estamos observando não só através de uma uma imagem clínica, né? Você vai ter também através de uma alteração, né? Com uma rarefação óssea local, né? A necessidade de solicitação de exames, né? Com contraste e a necessidade que a gente, eh, realmente, eh, verifique qual o vaso que está nutrindo aquela lesão, para que você faça a remoção e o pinçamento desse vaso, porque há risco de uma hemorragia bem importante na remoção dessa lesão. Então, você tem um aumento de volume, né? Em toda a região, ó, né? Porque você vai ter o quê? Sangue ali dentro, né? E ele é nutrido normalmente por uma artéria, né? Um vaso de grande porte. Então, para a sua remoção, há necessidade, né? Que você solicite uma angiotomografia, para que você consiga visualizar qual é o vaso, né? Que está nutrindo essa lesão e que nesse, né? Nessa exérese, nessa remoção dessa lesão, você faça o pinçamento desse vaso, porque senão, realmente, você vai ter um um grande, né? Comprometimento no procedimento, né? O risco de hemorragia bem, bem importante, tá? Nessa região.

O linfangioma, também são lesões bastante comuns que a gente vê em cavidade oral. Então, nós vamos ver a presença de pequenas vesículas preenchidas por linfa. O diagnóstico é clínico e por biópsia. Acomete principalmente crianças, tá? Na região que você vai ver em região de dorso de língua e ventre. Pode ser presente em região de mucosa e lábio. Tem um prognóstico bastante favorável. Quando acomete a região de língua, você pode ter um aumento de volume, então uma macroglossia, tá? E o tratamento instituído é remoção também cirúrgica ou por crioterapia. Então, aqui, olha, a presença de vesículas, né? Onde o preenchimento delas por linfa, que pode levar a aumento de volume na região, né? Principalmente quando acomete a região de língua, dando aquela macroglossia. Também pode aparecer em região de lábio, tá? E o tratamento normalmente é por crioterapia e remoção cirúrgica. Olha aqui a região de lábio.

A etiologia desconhecida, tá? Também não é tão comum, tá? Mas é uma lesão que acomete a cavidade oral, tá? Que necessita de um tratamento, principalmente pelo desconforto, principalmente quando acomete a região de língua, com aumento de volume na região, toda a região, né? De dorso de língua.

E dessas lesões, né? As lesões que acometem, né? E que podem, né? Vir, né? A ter uma transformação, né? Uma diferenciação celular, levando, que são as chamadas de lesões pré-cancerosas, né? Que nós já conversamos sobre ela uma vez, né? Quando nós falamos de lesões pré-cancerosas. Então, a leucoplasia é uma lesão, sim, né? Que pode ter uma alteração histológica local, né? Uma alteração celular importante, tá? Que pode, né? Levar a uma diferenciação, tá? E ser classificada como uma lesão pré-cancerosa.

E a eritroplasia, que é aquela lesão mais eritromatosa, que é aquela lesão mais avermelhada, que também acomete qualquer região da cavidade oral, né? Essas lesões normalmente elas já têm uma alteração celular importante, né? E elas podem ter uma evolução, sim, tá? Para um carcinoma.

O líquen plano, né? Como nós conversamos também, é uma lesão branca, né? Que podem, né? Evoluir para um carcinoma. Né? A diferenciação fundamental que a gente tem tanto da leucoplasia quanto do líquen plano é que o líquen plano normalmente ele acomete bilateralmente a mucosa jugal, aquelas áreas, né? Onde a gente tem fissuras ou úlceras, né? De contato com aquelas áreas de lesões, né? Ulceradas com traumas constantes.

Na região, também podem ter uma evolução desfavorável, tá? Levando a uma alteração celular importante, tá? Que evoluindo com carcinoma.

As hiperplasias irritativas, que nada mais são do que aquelas lesões também traumáticas, né? Causadas por traumas constantes, traumas de baixa intensidade, né? Mais de longa duração, tá? Que também elas podem sofrer uma diferenciação celular.

O papiloma, né? Onde nós temos a presença do papiloma vírus, né? Que é bem comentado hoje, tá? Estando interligado principalmente no câncer de colo de útero, tá? Também há estudos, né? Referente ao câncer em cavidade oral e orofaringe, né? Relacionado ao papiloma vírus, tá? Então, é importante a remoção e a orientação desses pacientes, né? Porque nós podemos ter a evolução, sim, dessa lesão para um carcinoma.

A fibromatose submucosa, que também podem até sofrer alterações.

A candidíase crônica, também é uma lesão tida como lesão pré-cancerizável, né? Onde ele pode ter uma evolução com melanoma. Então, você tem uma pequena lesão, né? Enegrecida, que pode estar acometendo, por exemplo, a região do palato, né? E ela pode ter uma evolução bastante desfavorável para um melanoma, onde a gente vai ter todo o acometimento tanto local quanto sistêmico, porque aí você já vai estar falando de uma lesão maligna, você já vai estar falando de uma, eh, evolução desfavorável, onde o paciente vai necessitar de uma remoção extensa, vai ter uma sequela, vai necessitar de tratamentos complementares como quimioterapia, imunoterapia ou radioterapia, que podem levar ainda mais, né? A uma diminuição, né? Daquele quadro sistêmico do paciente, debilitando ele ainda mais, né? Onde a gente tem um prognóstico bem desfavorável.

A hiperqueratose também é uma lesão que pode evoluir para um carcinoma. Então, há necessidade da remoção daquele agente causal, se há um trauma, há necessidade da remoção dessa lesão, para que a gente não tenha uma diferenciação. Então, essas são as principais lesões onde a gente pode ter uma, uma alteração, né? Um prognóstico desfavorável, caso a gente não faça, não faça a intervenção de forma adequada, não faça a ação de forma adequada. Então, é só as leucoplasias, a eritroplasia, líquen plano, as úlceras de contato, as hiperplasias, papiloma, fibromatose, né? Candidíase crônica, o nevus e a hiperqueratose.

Nós, quando falamos de câncer, né? Vamos mais uma vez relembrar. O câncer de boca, tá? Está em segundo, terceiro lugar em termos de incidência, quando a gente fala nos cânceres de cavidade oral, né? Câncer de cabeça e pescoço tem uma alta incidência, um alto grau de morbidade, um alto grau de mortalidade, né? Principalmente esse alto grau de morbidade e mortalidade está diretamente relacionado ao quê? Ao diagnóstico em estágios muito avançados. E a odontologia, né? A estomatologia tem por e tem a obrigação de fazer a detecção precoce e a orientação do paciente quanto à prevenção, né? Nós temos o paciente por vários dias, vários períodos em nosso consultório, tá? Então, a gente tem a condição de observar, avaliar e orientar esse paciente, encaminhar, porque o tratamento dessas lesões é mutilador, né? Remoção de lesões, né? Né? De câncer em cavidade oral, sequelas, há necessidade de complementação terapêutica e quimioterapia, há necessidade de reconstrução de toda uma área, né? Onde houve toda uma ressecção. Então, isso leva, né? Agrave muito a condição daquele paciente, né? E a gente vê que pequenas lesões, né? Ou algumas orientações, né? A gente pode minimizar, né? Em muito, né? Para que esse paciente tenha um prognóstico favorável.

Então, olha lá, nossas lesões ulceradas, né? Sempre, tá? Mas a região mais acometida, quando a gente fala de lesões em bordo lateral de língua e assoalho de boca, tem que acender um alerta, uma sirene na nossa cabeça, tá? Para que a gente realmente faça o diagnóstico. Lesão ulcerada, né? Onde a gente tem bordos endurecidos, rígidos, área invasiva, né? Áreas de sangramento, áreas de necrose, né? É um alerta para que a gente tenha em mente que essa lesão não é simplesmente uma úlcera. Sim, já temos uma alteração tecidual importante, né? Na região, onde nós vamos ter já um carcinoma, né? Região de lábio também bastante acometida, né? Principalmente naqueles pacientes que têm uma alta exposição dessa região, né? Né? Principalmente aqueles pacientes de trabalho rural, né? Onde a gente tem uma exposição pela radiação solar, né?

E lá, aquele casinho que eu mostrei para vocês, né? Daquele paciente, né? Que teve todo um aumento de volume em região de rebordo, né? Que houve a necessidade, né? Do tratamento dele com a remoção, uma resecção de toda uma região de mandíbula, e a gente fez uma reconstrução, esvaziamento do gânglio e uma reconstrução da região. Olha o tamanho dessa lesão, né? Olha o tamanho da peça, né? Isso foi feita em conjunto com a cirurgia de cabeça e pescoço, né? Onde nós, a cirurgia de cabeça e pescoço fez toda a remoção da peça, né? Fez o esvaziamento ganglionar e a bucomaxilo entrou para auxiliar o quê? Tentando restabelecer toda aquela região. É fundamental que a gente consiga devolver um contorno, né? De face nesse paciente, devolver uma função mastigatória a esse paciente, para que ele tenha condições de ter uma função, né? E ele tenha um convívio social de forma adequada, restabelecendo a estética desse paciente, tá? Para que ele consiga ter uma nutrição adequada e uma vida social de forma adequada. Então, aqui nós colocamos o quê? Foi feita toda a recepção, esvaziamento ganglionar e foi colocada uma placa de reconstrução para restabelecer essa área. Se vocês observarem, ó, na época, a gente usou o quê? Uma barra de Erich superior e inferior, travamos aqui a mordida desse paciente, fizemos, devolvendo um contorno aqui na região, tá? Para que esse paciente, né? Saísse de um pós-operatório, né? Sem uma sequela, sem uma área de mutilação, né? Estética, né? Que levaria um desconforto, né? Social desse paciente, né? Então, buscar isso. Ó, olha uma incisão, né? E a gente vê que a gente conseguiu com a placa devolver um contorno de face, de forma que esse paciente pode, né? Estar fazendo, levando a sua vida de forma mais normal, né? A um pós-operatório de 7 dias, né? Esse paciente estava, foi feito uma traqueostomia, né? Ainda um aumento de volume na região, mas num pós-operatório de 7 dias, esse paciente é excelente, né? Ele fez uma complementação, né? Do tratamento dele, a gente foi fazendo a observação, né? E auxiliando na fisioterapia para que devolvesse a função mastigatória, então de abertura e fechamento de boca, após 15 dias, não devolvemos um contorno de face. Aqui, ele já removeu, né? A cânula de traqueostomia e ele tendo uma boa abertura de boca, um contorno facial satisfatório, tá? Para que ele realmente conseguisse ter, né? Retornar à sua vida, né? De forma mais tranquila, mais natural, mais normal, né? Não formar aquela sequela, uma falha, né? Um defeito ósseo ali na região, uma deformidade na região, que pudesse causar um transtorno para ele, funcional, estético, muito grave.

Aqui eu coloquei uma frase para vocês, ó: "Que aprendemos a sabedoria com o fracasso muito mais do que com o sucesso. Descobrimos o que fazer descobrindo o que não fazer e provavelmente aquele que nunca cometeu um erro nunca fez uma descoberta." Né? Então, a gente vai, sim, né? Errar faz parte e aprender com o erro, né? É muito importante, tá? Para que a gente realmente consiga evoluir. Alguma dúvida, gente? Vocês estão aí ainda? São algumas lesões, tá? Que realmente são as lesões que mais acometem a região de cavidade oral, né? Que acometem a região de tecidos, né? Tecido mole, né? Que são frequentemente, né? Vistas, né? Numa avaliação clínica, de fácil diagnóstico, né? De fácil procedimento de tratamento, tá? E que quando a gente não executa o tratamento, é que a gente faça, principalmente a orientação desse paciente e o encaminhamento, para que ele tenha, né? Para que ele não tenha, né? Uma exacerbação dessa lesão, para que ele não tenha uma progressão dessa lesão, né? Para um fechamento desfavorável, um prognóstico ruim, né? E ele tenha realmente uma melhora, né? Na condição e qualidade de vida desse paciente. Então, é importante que a gente tenha noção dessas lesões, que a gente consiga realmente, tá? Fazendo o diagnóstico. Ficou claro para vocês? Tudo bem? Alguma dúvida? Tranquilo, gente? Bastante informação, bastante lesão, difícil, né? É muita informação, né? Mas são algumas lesõezinhas bem comuns. Tudo bem? Tudo? Ô, Rafa, você tá aí? Saudade, hein, rapaz? Aparece. Eu fui semana passada, tá? De férias, né, colega? Sou filha de Deus, né? Tem que tirar férias de vez em quando. Esquenta não, segunda já tô de volta. Moleza. Vê se aparece, tá bom? Vou deixar Marcos, Valesca, tá tranquilo. Patrícia, você tá aí? Doutora, já deixei ele aí habilitado o compartilhamento da tela da Doutora Patrícia, caso ela consiga apresentar agora. Tá? Vamos mandar uma mensagenzinha para ela para ver se ela quer apresentar. Eu já mandei, ela já me retornou. Vamos esperar um pouquinho, ver se ela retorna. Eu tô aqui. Ah, você. Oi, tudo bom? Eu, eu tô tentando ativar o microfone e tava travado o botãozinho. Ó, amanhã eu tô aí, viu? Bom demais. Eu vou chegar amanhã cedo. Patrícia. Ah, legal. Tá, tá. A paciente é às 10 horas. Ah, legal. Eu chego por volta de umas 7:30, 8 horas. Oi, também. Opa, você. O tio Walter se rendeu? Não tem jeito. Não tem jeito. Contaminou, né? Diz que contamina. Contaminou. De eu consigo. Como, como que eu consigo compartilhar aqui? Aí eu tenho que abrir ela primeiro. Ess. Aí, vamos. Se eu vou conseguir. Eu ponho desktop, né? Tá dando para ver? Tá. Sim, doutora. Tá. Tá. Então, esse artigo eu achei bem interessante porque é um artigo de 2024, né? E eu nunca, nunca presenciei, nunca vi, sabe? Sandra, por isso que eu escolhi esse caso aí. É um acesso transconjuntival, sabe? Então, eu já até vi um outro artigo mais antigo sobre esse acesso e eu achei que o transconjuntival realmente era próximo do cílios e não é dentro mesmo da dentro da órbita, né? Então, eu achei esse artigo interessante porque eles fazem uma, uma fratura blowout, que eu, eu acho que é uma fratura que deslocou, né? É uma fratura que deslocou o assoalho de órbita e que o conteúdo da órbita foi para o interior, para a parte interior do crânio. A fratura de blowout, na verdade, é uma fratura onde você tem uma, ela é uma fratura rara, tá? Ela é uma, você tem um trauma incidente diretamente na órbita, tá? E onde você vai ter, como se fosse uma explosão, né? Então, aquele assoalho de órbita se rompe e você tem a migração, tá? Daquela gordura periorbitária para dentro do seio maxilar, tá? Então, você, quando você faz a restauração, toda aquela região, né? Recoloca toda aquela região, você vai o quê? Levantar essa órbita e restabelecer toda a região de assoalho, tá? Ah, tá. É um dos acessos, né? É um dos acessos. É esse transconjuntival. Ah, legal. Então, a, então, só para introduzir, né? A região orbitária é bastante suscetível, mas é uma das mais, né? É composta de de ossos frágeis, principalmente o osso maxilar, que é composto ali na parte inferior da órbita, né? Mas outros ossos também, lacrimal, etmoide, maxilar, que a gente já falou, frontal, palatino, zigomático. E aí possui uma forma piramidal óssea. É o quarto local mais acometido em traumas, depois do nariz, da parte do zigomático, malar ali, né? Maxila e mandíbula. E, eh, o acesso transconjuntival, a maior vantagem é a questão da cicatriz, né? Acho que é isso. Porque o acesso talvez não seja o mais fácil. Não, não é fácil e parece não ser tão difícil, mas também não é o mais fácil. A maior preocupação dele, tá? Nesse acesso, Patrícia, não sei se o artigo vai falar, é a proteção que você tem que fazer o globo ocular e a córnea. Sim, é se você já verificou quando a gente fala, né? Então, vai, então apresenta que eu acrescento alguma coisa. [Música] Uhum. E o objetivo é, é relatar mesmo o caso clínico recente, né? Fratura blowout, que fala, a tradução é mesmo essa parte de explosão, com com esse acesso. O objetivo do artigo é só relatar esse caso clínico. Então, a paciente apareceu dessa forma no serviço lá da bucomaxilo do hospital, agora esqueci da onde que é, não coloquei, mas de um serviço bucomaxilo. E engraçado que a história dela, né? Paciente 48 anos, da minha idade, eh, a queda da própria altura. Olha só, uma coisa boba, parece, né? Assim, até lá na discussão fala um pouquinho no artigo que às vezes não foi isso, mas às vezes o paciente fala que foi porque pode ter sido alguma briga, briga, eh, com marido ou namorado, sei lá. Mas muitas vezes o paciente apresenta com histórico, né? Até um pouco diferente do que a gente, eh, pode imaginar, né? E a queixa principal dela era visão dupla ali do lado direito, né? Então, a gente vê que tem, eles fizeram todo aquele exame de palpação que se fala muito bem, né? Sandra, que de palpação clínica ali no artigo fala bem isso, né? Durante o exame físico, o que que eles observaram? Os contornos ósseos da face estavam preservados, a acuidade visual bilateralmente também, ao não ser essa visão dupla, principalmente do lado direito. Edema e equimose bilateral, mas mais do lado direito. A motricidade ocular estava preservada no olho esquerdo e tinha uma, uma limitação ocular extrínseca no olho direito e diplopia também. Ela estava tendo. Os ossos nasais estavam normais, né? Estava com mobilidade normal também. Então, o exame físico foi isso aí. Pediram a tomografia. Na tomografia, eh, começou a, né? Deu para ver bem essa fratura ali. Tá dando para ver? Não sei se está aqui, é certinho. Deu para ver a fratura do assoalho de órbita e aquilo que a Sandra falou, né? Todo o conteúdo, eh, ali de, de tecido, de nervo, vaso, tudo estava invadindo na parte do seio maxilar. Então, deu para ver bem nessa tomografia. Aí achei muito interessante essa imagem, nunca tinha visto. E ali, aquela proteção que você falou, né? Eles falam no artigo que foi realizado sob anestesia geral, eh, puseram todo o o assoalho, descolaram bem, fizeram a proteção com, com o afastador, é com afastador mesmo que você faz, ele faz, mas também eles falam sobre a utilização de uma, ah, como é que fala? Como se fosse uma lente, tá? Para você preservar a córnea, tá? Por isso que não é, é metal ou de borracha, como se fosse uma lente de contato, tá? Onde você coloca para preservar realmente a região do globo ocular, a córnea, tá? Para que você não tenha lesões, tá? Não é, é uma, não é uma incisão em si, não é difícil, mas o difícil é você proteger essa área para que você não tenha lesões, né? Você vê que quando a gente faz isso, né? A gente faz mais abordagem infra ciliar e a gente faz a tarsorrafia. Que que a tarsorrafia tem a função? Proteger o globo ocular, tá? De alguma injúria, de repente ressecamento por exposição, você entendeu? Que pode levar a injúrias na região. Normalmente, esse acesso, ele precisa de uma proteção como se fosse uma lente de contato, tá? Para proteger a região da córnea mesmo. Então, pode fazer na incisão infra ciliar, bem ali pertinho, igual a gente faz blefaroplastia. Perfeito. Pode. É o que eu mais faço. A cirurgia que eu mais gosto de fazer é porque a incisão fica bem escondidinha, né? Fica. Porque essa daí foi por dentro mesmo, não foi no infra, foi, foi supra ciliar. Sim, foi, foi intra, intraocular, né? É ali na mesma que é. Eles vão descolando devagar, libera bem os tecidos moles, né? E e modela ali, segurando com o afastador. E aí eles pegam uma tela de titânio, né? Que adapta ali, eles cortam de acordo com o tamanho e adapta para uso. Foi parafusado com parafuso de 1,5 e e sustenta aquele aquele osso que estava ali, puxa o tecido para poder voltar pro local, né? Era até bom ter um filmezinho porque assim, eu não sei como que puxa esse tecido para adaptar novamente. Tecido quando você começa a fazer o descolamento, né? A divulsão dessa região, você começa a levantar, tirando esse tecido do seio com uma pinça mosquitinho, puxando ele delicadamente, trazendo toda pra região. Esses afastadores, na verdade, são espátulas maleáveis, elas são bem fininhas, leves, tá? Que você coloca simplesmente para proteção e afastar aquele tecido. Aí você vai olhar toda aquela região de assoalho de órbita, né? Os fragmentos que tem, tá? Você não consegue trazer a estrutura óssea de volta normalmente, tá? Porque são muitos fragmentos. Uhum. Aí você coloca essa tela reconstruindo a região. Importante nessa tela, ela tá do tamanho certo, não ter pontas ou arestas na região que possa impedir, né? Ou possa fazer com que a gente tenha também o músculo, né? Eh, pinçamento desse músculo, dificultando a movimentação ocular. Então, ela tem que ser bem colocadinha, respeitando a anatomia, contorno bem bonitinho para não atrapalhar na movimentação. Sim. E aí mostra logo em seguida a tomografia após dois meses, né? A telinha aqui, ó, no lugar certinho, ela de lado, bem, eh, o que a que a Sandra falou, ó, o ossinho tá para baixo, né? Que não consegue às vezes colocar ele no lugar certo, mas aí reconstrói o assoalho. E e parece que o conteúdo ficou um pouco dentro do, você ainda, né? Mas isso é, é, com o tempo, ele vai reabsorver. Ah, tá. E aí o paciente evoluiu sem queixa, relatando a ausência da diplopia, né? E depois de um ano, a paciente realizou uma nova tomografia, também estava tudo no mesma, da mesma forma, só que eles não colocaram a tomografia no artigo. Só depois de um mês. Ah, não, essa daqui foi de um, é, essa daqui foi de um mês. Ó, de um ano. A primeira foi de um mês, dois meses, e a segunda foi de um ano. Aí você viu que lá tá limpo o seio maxilar, houve reabsorção ali, ó, do conteúdo, até mesmo daquele fragmento ósseo que você falou, tá? Uma remodelação, uma reabsorção local. Verdade. Ah, é, nem te reparar. Verdade. E aí a conclusão que essas, esse tipo de fratura blowout, né? Requer um diagnóstico preciso e acurado. O exame radiográfico convencional tem as suas limitações, então eles indicam realmente a tomografia. E em relação à abordagem cirúrgica, o acesso para fratura de órbita é muito bom. Acho que é um, é o indicado, né? Quando é fratura de órbita, e proporcionar ao cirurgião adequado exposição cirúrgica, oferecendo bons resultados estéticos funcionais, evita incisões transcutâneas e suas complicações de cicatriz. E aí o, o cirurgião que tem que estar habituado, né? Para poder fazer esse tipo de manobra. E esse caso foi observado um sucesso, tanto funcional quanto estético. Então, um trabalho bem rápido, né? Mas eu achei interessante pela o acesso, né? Pela técnica. O acesso é, mas o que a gente mais faz é o acesso realmente que é utilizado na bucomaxilo, né? Também não fica absolutamente nada de cicatriz, é, tá? Porque a gente consegue, né? Você tá fazendo de forma mais tranquila, né? Porque você não tem danos na região do globo ocular, tá? Não tem cicatriz, tá? E de qualquer maneira, tem que afastar o globo, né? Tem, tem que afastar. A gente faz a, para proteção do globular, né? Tá? O maior risco quando você faz a transconjuntival, tá? Realmente um ressecamento, então, né? Sangramento que vai levar no globo, né? Alguma injúria que você possa ter, tá? Que possa causar algum dano, né? Mas na, na conjuntiva, né? Na região, né? Que possa até causar alguma alteração ocular no paciente, né? De visual, né? Ah, ele precisa de uma proteção adequada, só isso. Mas a incisão em si não é tão difícil. E aí passa pro paciente algum colírio igual da blef ou não precisa? Pode estar utilizando sim, mas mais para lubrificar, né? É, tá mais nesse sentido. Entendi. Ok. Bacana esse artigo. Essa, esse tipo de incisão a gente não faz muito devido realmente à necessidade dessa proteção toda, né? Tá? Injúria que a gente, na infra ciliar, consegue um resultado muito bom. É, é o que eu mais gosto de fazer quando aparece caso de fratura de órbita. Eu brinco com o Walter que eu, é esse caso é meu, eu adoro fazer isso. É uma incisão bonitinha, delicada, né? Ter, é legal de fazer. É, tá? A preocupação realmente trazer todas as estruturas para posição, né? Porque o paciente de fala, né? Da diplopia, né? Porque você tem toda a parte de gordura, músculo, né? Que é vai dentro do seio maxilar. Então, restabelecer. E aí realmente para ter a função devolvida, né? Porque ele não relate ainda aquele processo de diplopia, né? Sim. Maravilha. Bom artigo, tá bom? Obrigada, viu, Patrícia. Obrigada. Alguém mais precisa apresentar? Paloma, acho que também não tem mais ninguém na sala, te falar, hein? Fugiu todo mundo. Acho que tem o Marcos. Ô, mas o Marcos tá muito quietinho hoje. Tá muito quietinho. Bom, vamos encerrar então. De manhã, à tarde, vocês vão ter aula com o Igor, tá? De fratura de mandíbula, tá bom? Para não cansar de ficar vendo a minha cara. O Igor vem dar aula à tarde. Bom, aí eu vejo você amanhã, Patrícia, umas 8 horas, eu tô aí, tá bom? Então, você. Obrigadão, gente. Tchau, tchau. Tchau, tchau. Patrícia, até amanhã. Tchau. Até amanhã. E aí, gente? Boa tarde. Tudo bem? Ô, doutor, eh, eu só vou aqui embaixo na, na administração do prédio pegar uma encomenda e eu já tô voltando, tá? Tá bom. Pai, eu vou, eu vou ver se tem alguém aqui, vou falar com eles. Qualquer coisa, a gente começa aí. A aula vai ficar gravada também, beleza? Eh, aí, aí a gente vê o que que eles, o que que resolve aí, tá bom? Bom, então, obrigada. Até já. Beleza. E aí, meninas? Tudo bem? Quem que tá aí? A Gabi, eu vi que abriu aí a. Que agora? Tudo bem? Bom dia. Boa tarde. Abre a câmera aí, meninas. Eu tô. Eu não tô apr. Ai, meu Deus. Não tem problema. Vocês sabem que eu gosto que abre a câmera. Já passa o blush e arruma o cabelo. Abre aí, Gabizinha. Gabi. A, a Mari. Cadê a Valesca? A Valesca tá dormindo. E aí, Gabi? Tudo bem? Tudo bem. Tudo joia. Cadê quem mais que tá aí? Cadê a Camila? A Camila. E aí, K? Tudo bem? Tá sem volume. Você pronto? Aí consegue dirigir e falar? Cuidado, hein? Vim trazer meus filhos na escola. Atrasado. Olha a hora. Eita, nós. Bom, também, mas tá tudo certo. Cadê o povo da turma de vocês que não aparece? Vou falar, hein? Vocês estão na minha lista negra, hein? A turma de vocês, hein? Eita. Mand, tem sete alunos. Eu, eu fiquei sabendo que tiveram cinco alunos na aula de manhã com a Dra. Sandra. Mas você sabe que eu não consegui entrar com problema de conexão. Eu reiniciei o app agora e atualizei tudo ao mesmo tempo. Aí eu consegui entrar. Que eu também não ia conseguir entrar agora. Tem uma pecinha que fica na frente do telefone. Você já viu essa? Tô brincando, tô brincando. Eu vou esperar mais uns cinco minutinhos aí. Eh, mais por respeito a vocês também, mas a gente tá com pouca gente em sala. Apesar que só tá a Camila e você. Só Gabi, porque a Valesca não tá. Mar, não tá nem a outra. Eu tô, professor. É porque na hora que você chamou, eu fui ali dentro. Desculpa. Tô aqui. Ah, ela não queria abrir a câmera. Ah, pode abrir. Abrir. Tem, senão não vai ter, vai ter presente. Tão muito estropeada para abrir a câmera agora. Eu já fechei. Eu tô indo apresentar. Nossa, não. Vocês são [ __ ] vi. Abre aí. Pode abrir. Você já sabe que quando eu for dar aula, pode, pode vir apresentável, não apresentável. E tava aqui segunda-feira, eu tava aí. E aí, Mari? Tudo bem? Tudo bem. Você? Ah, se você não tivesse entrado na aula hoje, você tava lascada comigo. E aí, eu ia direto pra lista negra. Ah, você ia. Ave Maria. Ia mesmo. Eu vou esperar um pouquinho mais aí, mais uns 5 minutinhos. Vou esperar até 2:30, porque aí eu já acho que é falta de respeito com vocês também, tá? Vocês estão aí no horário. Nem tanto no horário, mas estão no horário, tá bom? Aí, Mari, que que achou o plantãozinho lá segunda-feira? Nossa, foi bom demais. Foi legal, né? Aquele enxerto lá diferentão. Muito legal. Verdade. Bom, bom. A drenagem também, muito bom. Beleza. Aí eu fui na, na terça também no Luciano, no ambulatório do Luciano, viu muita coisa também. Não teve cirurgia, mas, eh, muito retorno de muita coisa diferente. Legal. E à noite, fui no Felipe, lá no Efor. Ah, que bacana. Ixe. Então, então, foi pesado para você. É, terça-feira. Veita, eu tô morta até agora. Bom, é bom, é bom. Quando a gente faz as coisas e fica cansado, porque dá a impressão que foi produtivo. Você vem de longe, é para cá? Tem que ser produtivo. Tem que ser assim, entendeu? Eu acho legal isso aí. Bacana que foi produtivo para você. Beleza. Bom, eu vou esperar até 2:30, esse povo aí da turma de vocês entrarem. Eu tô com sete pessoas só. Vocês são em quase 18. Paloma falou para mim que tiveram algumas pessoas que que deram atestado, gente. O compromisso é de vocês, gente. Quem tá gastando dinheiro é vocês, entendeu? E a gente tá entrando agora no, no módulo de trauma, né? Entendeu? Hoje a gente vai falar de uma, de uma, de uma parte que é a fratura de mandíbula, que meu, que é o diferencial da especialidade, né? Que é a fratura de mandíbula, né? Mas tudo bem. Eu fico chateado porque eu gosto de vocês. Eu fico triste porque eu gosto de, eu gosto que vocês participem da aula, entendeu? Para a aula ficar mais produtiva. Professora, a gente também gosta de você, viu? E a turma toda deve ter alguma coisa mesmo. Questão, a questão não é essa. A questão é que eu fico triste. Choro aqui, pelo amor de Deus. Não, eu fico triste porque assim, é um, é um tema extremamente importante para vocês. Sim, com certeza. O índice de presença aí de vocês é muito baixo. Entendeu? E é ruim até para quem tá na aula, porque não eleva, né? Porque eu dependo muito de vocês. É muito fácil eu ficar falando aqui, ainda mais e ad. É ruim. Mas vamos que vamos. Vamos esperar mais 5 minutinhos aí, a gente começa. E ô, ô Mari, como você tá aí? Vamos que que que que que que pegou lá na segunda-feira? Qual que foi suas dificuldades? O que que você viu de legal? O que que você acha que foi produtivo? O que que não foi? Pra gente tentar te ajudar aí nos próxima vez você vier para cá. Hum, deixa eu ver se eu fiquei com alguma dúvida. Ah, o enxerto mesmo. H, eh, Aquela, aquele jeito de fazer foi mais um, um paliativo por não ter material disponível no hospital. Dá para fazer com material, com tela, com enxerto? Ó, ó, então é difícil fazer, porque sempre quando você mexe com uma região contaminada, você colocar tela, você colocar enxerto, tudo que é de fora.

per, né? O risco de contaminação é maior. Então, por isso que a gente optou por, eh, por fazer daquele jeito. Depois, depois eu vou ver se o Walter manda uma foto pra gente, e aí eu mostro pra você. Depois eu te mando pra você ver como ficou. O que acontece é isso. A gente faz um retalho com pedículo mais grosso. Igual, por exemplo, aquela região do palato, ela é mais queratinizada. Porque você, você pode me falar assim: "Por que que a gente não fez uma relaxante, rodou a bola de Bichat?" Porque assim, já foram, já foi tentado fazer esse procedimento nele, tá? E quando você tem um tecido muito friável da bochecha, por ex, exemp, que fica tensionado, o risco da gente ter uma perfuração ou o risco da gente ter uma decência muito grande. Então, quando a gente pega um tecido mais queratinizado, com maior sustentação, o risco da gente ter uma necrose é muito menor. Então, por isso que a gente optou por fazer aquela rotação do retalho. Tudo bem? Entendi. Não era, não era uma segunda opção, era a primeira, mesmo nesse caso. Sim, a primeira opção. Pensei talvez fazer a primeira cirurgia com aquele, aquele, aquele enxerto em V que você faz aqui, sabe? Você roda a bola de Bichat, joga a bola de Bichat para dentro. Mas como já foi tentado fazer esse procedimento, a gente achou melhor não insistir de novo, entendeu? A gente optou por já ser mais agressivo para resolver o problema dele. Ah, era a segunda cirurgia dele? Então, acho que a terceira ou quarta. Com você? Não, não. A gente, foi a primeira. A gente, com outro, com outro colega, entendeu? Entendi. Então, basicamente, foi bem legal. Gostei muito. Eu nunca tinha visto e sabia se dava para fazer daquele jeito. É, e fechamento de fístula buco-sinusal. Às vezes, a gente tem que ser agressivo, entendeu? Eu, talvez, eu teria feito uma abertura contralateral aqui no nariz também. O Walter não quis fazer porque achou que o paciente é meio complicado. Mas você entra com uma cureta no nariz, vai até a região do óstio, tá? Eu não sei se vocês lembram quando a gente fez a, eu, eu que falei de fratura nasal para vocês, foi, né? Eh, eu costumo entrar. A gente tem o óstio, que é onde drena o seio maxilar para dentro do nariz. Então, eu costumo ampliar esse óstio quando eu faço a, a, o fechamento da fístula. Para quê? Para tirar um pouco da via de drenagem daqui e fazer a via de drenagem em cima, tá? Então, você entra com a cureta, ele vai cair no vazio, e você rompe essa membrana, você rompe essa parede do, do, da cavidade nasal, que é a pirâmide, para dentro do seio maxilar. Então, você mantém uma via de drenagem maior. Não obstrui essa região do óstio nasal, tá? Então, é, eu gosto de fazer isso. Você tem que tomar cuidado na hora de você fazer a perfuração, você saber bem onde, para você não entrar na órbita. Então, tem que tomar cuidado por conta disso, né? Entendeu? Tá bom. Que mais que teve? Teve a grávida. Teve a grávida. Drenagem bonita. Você pegou? Você pegou as fotos dela do depois? Não, eu tirei. Eu que tirei as fotos dela. Ah, é verdade. Durante a drenagem, eu fiz vídeo. Tudo. Você não apresenta o caso dela, Mari, no próximo módulo? Posso? Que que você acha? Ao invés, fala com a Sandra, eh, ao invés de você fazer um trabalho, eh, um, um seminário, seminário, né? Você fazer um seminário do caso dela. Que que você acha? Pô, é uma, é uma ideia. Entendeu? Que você pode fazer é pedir pra Sandra mandar uma mensagem, uma mensagenzinha para, pra Sandra, para Sandra pegar o prontuário dela para você, com todos os dados, evolução. E aí, disso, você monta um casinho clínico. Você não fala com a Sandra para ver se ela autoriza você fazer? Porque eu acho que é mais legal. Eu acho legal também. Entendeu? Vou falar. E o casinho dela ficou legal, né? Com certeza. Eu acho também. Ô, gente, vamos, vamos começar então, eh, por conta mais de vocês, né? Porque o pessoal não entrou. Aí a gente vai conduzindo aqui a aula. É chato, né? Mas a gente tem, tem que respeitar vocês aí também que entraram. Tá combinado? Professor, eu mandei, mandei L falando que o pessoal ninguém me respondeu. Tá morto. Eita nós, hein? Pois é. Bora, professor. Ele tá. Vamos, vamos ver. Deixa eu ver se a Paloma já voltou. Paloma, você voltou? Voltei. Eu voltei. Então, tá. Vamos lá. O Paloma pode dar falta para todo mundo hoje. Ruim hoje. Que esse povo da turma dois, eu vou pegar esse povo da turma dois. Pode dar falta para todo mundo. Eu que autorizei. Não pode deixar. A Mari, a Mari, a Mari pode dar presença. A Camila e a Gabi. Val, não respondeu. Não respondeu. E Alé, Alé, e além da presença para elas, pode dar dois pontos positivos para cada uma. Beleza. Isso aí. Duas estrelinhas aí. Duas estrelinhas. Obrigada. Na próxima, você vai pagar meu picolé, viu? Professor, pode deixar que eu vou sim. E tô aqui. E pra Valesca, a Valesca apareceu? E pra Valesca, você pode colocar. Eu tô aqui, escutando desde o início. Ah, agora apareceu. Tá vendo? Aqui as meninas ganharam duas e duas estrelinhas. E para Valesca, você coloca duas cruzinhas. Ah, credo, professor. Maldade. Ó, falou uma. Valesca, Valesca, presença e uma estrelinha. Ok. A Mari, a Mari, a Camila, eu vou lembrar disso, viu, professor? Vou lembrar. A Gabi e a Gabi, que vem, estarei aí. Duas estrelinhas. Se a Valesca participar, se a Valesca participar, você pode dar meia estrelinha para ela hoje. Então, vai ser uma estrelinha mais meia. Galera, brin. Bom, vamos lá. Palomar, vou começar com as meninas aqui, que também já tem meia hora aqui. Perfeito. Por conta de respeito para elas também, tá? Combinado. Fechou. Bom, então vamos lá, meninas. Eh, hoje a gente vai falar da fratura de mandíbula. A fratura de mandíbula, basicamente, ela é um diferencial dentro da especialidade. Tá? Hoje, na briga que a gente tem aí com o, o cirurgião plástico, cirurgião otorrino, eh, o que faz a gente diferenciar e a gente ter o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, o, 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Tenho referência, então a referência para mim, por exemplo, seria os dentes, a intercuspidação. E isso ainda é o que diferencia. Então, vocês vão ver que toda vez que eu tiver uma fratura, eh, toda vez que eu tiver uma fratura de mandíbula e eu tiver presença de dentes, eu vou sempre pensar que eu preciso fazer um bloqueio intermaxilar, sempre.

Então, na maioria dos casos, eu vou precisar fazer uma intubação do tipo. Qual intubação eu preciso fazer? Eu já dei essa aula, eu já, eu já expliquei isso para vocês. Mentoniana ou matr ou nasal? Nasal, que é a primeira escolha, entendeu? Ô Paloma, Laércio, presença e duas cruzinhas para ele, pode deixar. Tô anotando tudo, hein? Opa, beleza. Duas cruzinhas só. Tem três pessoas com três estrelinhas, hein? Lembrem disso. E tem uma que tá com, com uma estrelinha. E se ficar bem até o final da aula, vou dar mais meia. Vou conseguir. Tá? Então, então, eh, basicamente foi isso que eu falei.

Então, quando a gente entra nisso e a gente tem essa classificação do Canagan, que a gente vê que os pacientes têm os dentes, a gente tem que pensar no bloqueio intermaxilar, que eu vou falar isso para vocês. Então, isso é imprescindível numa fratura de mandíbula, tá? Porque eu perco referência mesmo e me atrapalha. Aí eu entro no ponto de que intubação nasal, intubação submentoniana, contando que não seja uma fratura em região anterior para não me prejudicar, tá? Porque se eu tenho uma fratura em região anterior, talvez a intubação mentoniana me prejudique, tá? A intubação submentoniana, ela vai basicamente passar na região dos pré-molares, basicamente na região dos pré-molares. Se eu tenho e preciso fazer uma, por exemplo, uma fratura com minuição de mandíbula, isso vai me prejudicar. Então, talvez aí eu posso lançar a mão do quê? De uma traqueostomia. Tudo bem? Grande problema da traqueostomia é que o meu paciente vai ficar uma cicatriz e é feia, tá? A, a submentoniana fica uma cicatriz, mas ela fica escondida aqui, tá bom?

Então, a classe um dessa classificação do Converse, eh, presença de dentes nos dois lados da fratura, então eu consigo, eh, interpor esses dentes. Isso é uma coisa preocupante, tanto que às vezes vocês vão ver que eu vou ensinar, eu vou falar para vocês do amarrilho e às vezes eu faço a redução óssea e o dente abre. Então, eu vou fazer um amarrilho para quê? Para juntar esse dente lá na região do dente para dar estabilidade. Tá? Classe dois, presença de dentes em um dos lados das fraturas. E classe três, ausência de dentes no local da fratura, tá? Então, essa é a classificação, tá?

Então, da localização, foi aquilo que eu falei para vocês. A gente tem, por exemplo, a região de sínfise, a região de corpo, a região de, a região de ramo, a região de côndilo e a região de coronoide. Então, por exemplo, aqui, ó, a gente tem uma fratura em região de sínfise com uma fratura [Música] dentoalveolar, que seria uma fratura simples com fratura cominutiva na região dentoalveolar. Tudo, tudo bem aqui? Essa aqui poderia ser uma fratura, vai, alinhada aqui, por exemplo, no, no, no embaixo. Eu tenho uma fratura de ângulo de mandíbula desalinhada com uma fratura em região de sínfise com um certo alinhamento. As duas fraturas simples. Tudo bem? Tudo bem, gente? Chata essa localização, né?

Então, dentro do processo, tá, de classificação das fraturas, o que que a gente vai? A gente parte para quê? Pro diagnóstico. Dentro do diagnóstico, a gente entra na, na anamnese, exame clínico e avaliação radiológica, radiográfica, desculpa. Dentro disso, todas as fraturas, e eu bato isso muito na, na tecla com vocês, todas as fraturas de face, a sequência de tratamento é sempre a mesma: anamnese, exame clínico e avaliação radiológica. Um paciente politraumatizado, eu sempre vou fazer toda, todo o exame clínico, tanto de maxila quanto de mandíbula. Então, eu vou avaliar todo o meu viscerocrânio. Então, eu vou fazer sempre o exame clínico de cima para baixo. Depois, eu vou explicar isso aqui para vocês, tá bom?

Então, na anamnese, o que que a gente vai, eh, o que que a gente vai investigar, questionar sobre a história do trauma? Então, por exemplo, ah, eu tomei um, um, um murro. Ah, eu tomei um murro na cabeça. Não, eu tomei um murro na região da mandíbula do lado direito. Ah, mas você tomou um murro, tomou chute, tomou paulada, não tomou? Por quê? O grau de intensidade vai me dar o parâmetro se eu tive dissipação ou não de forças, se eu tive uma fratura ou não. Por exemplo, da região côndilo do lado contralateral, tá? Vou perguntar se ele tá conseguindo mastigar, se ele não tá conseguindo mastigar, se teve alteração da oclusão, se tem dor, se tem presença de parestesia, se perdeu a consciência, se tem desmaio, se teve vômito, se teve cefaleia, se ele tem algum problema de saúde, se ele tem pressão alta, se ele tem diabete, se ele faz uso de alguma medicação, se ele tem alguma alergia. Então, eu vou fazer uma pergunta de tudo, de tudo. Então, eu vou fazer uma historinha com relação a isso. Isso a gente já falou na fratura de maxila, na fratura zigomática, na fratura. Essa sequência sempre vai ser a mesma, beleza?

Então, feita essa anamnese inicial, a gente vai pro exame clínico. E isso é uma coisa muito importante que o exame clínico, além de clínico que você tem que pôr a mão, eu preciso entender que eu preciso ver o que tá acontecendo. Então, quando eu pego um paciente que tem que está com sujo ou que está com uma, com, com uma gaze no olho ocluído, ou se está com, com, com um curativo grande, o que que eu tenho que fazer? Eu tenho que limpar, eu tenho que tirar, eu tenho que enxergar, eu tenho que abrir o olho desse paciente, eu tenho que fazer a inspeção, eu tenho que manipular essa mandíbula, tá? Tanto em movimento látero-lateral, crânio-caudal, jogo para lá, jogo para cá. Pô, mas o paciente vai sentir dor? Tudo bem, mas eu preciso entender se ele tem fratura, se ele não tem, se está com deslocamento, se não tem. Você consegue sentir? Você vai palpar o perímetro mandibular bilateral, você vai palpar a região condilar, você vai palpar a região supraorbitária, infraorbitária, bidigital, você vai palpar dorso nasal. Você vai fazer a manobra de manipulação de Le Fort. Qual que é a? Vocês lembram da manobra de manipulação de Le Fort? Então, joga essa maxila para frente, para trás, vê se está solto aqui, vê se está solto aqui, vê se está solto na região da sutura fronto-malar. Todo paciente que teve um trauma de face, vou fazer essa inspeção sempre do viscerocrânio. Ah, mas ele só quebrou a mandíbula? Faz avaliação. Às vezes você acha uma fratura. Se foi um acidente de moto, se foi um acidente de, de, de carro, um politrauma, você tem que investigar tudo. Tudo bem?

Então, o que é importante? Exame local, higienizar a face, então limpar a face, abrir o olho, manipular a mandíbula, fazer uma inspeção intraoral e extrabucal, fazer uma palpação intra e extrabucal. Às vezes, o que que você faz? Você pede pro paciente, você bota um, um, um, um dedo, bota um dedo numa região de um lado e pede pro paciente morder para ver se faz um movimento de báscula, de movimentação de mandíbula, que é importante essa movimentação de mandíbula. Às vezes, ele vai morder de um lado, vai sentir que doeu o côndilo. Então, isso são dicas importantes na inspeção. E não tenha medo de botar a mão no paciente. Tudo bem?

Eh, outra coisa importante no exame clínico, então, a presença de edema e de equimose pode indicar o local da fratura. Então, se eu tenho um trauma direto na região onde teve a fratura, eu tenho extravasamento de sangue que me formou um hematoma, que me formou um edema. Pode ser que a minha fratura seja ali. Uma equimose. O que que é uma equimose? Uma equimose é uma área mais arrochada. Que que seria uma equimose subconjuntival, por exemplo, no trauma? Vocês lembram, gente, o que que é uma equimose subconjuntival? Ou não? Não. Quem que está aí? Cadê meu professor? O que que seria, Gabi? Uma equimose subconjuntival seria ficar com olho preto, olho roxo, olho dentro, na conjuntiva. Isso, boa. Isso mesmo. É uma equimose subconjuntival, por exemplo. Se eu tenho uma equimose em região de mandíbula, é uma área roxeada em região do trauma, tá? Tudo bem? Tudo bem? Tá? Fechou?

Então, a presença de edema e equimose pode indicar o local da fratura. Então, é importante a gente saber disso. Enquanto o aumento excessivo do volume na região pode indicar um hematoma local ou uma infecção. Então, isso pode acontecer também, tá? O paciente pode também apresentar mordida cruzada, mordida aberta ou mesmo mordida em contato precoce anterior, decorrente de uma fratura na região condilar ou no corpo da mandíbula com o desnível entre os segmentos. Então, são coisas que a gente tem que observar. Às vezes, você vai perguntar pro paciente no exame clínico, tudo, como que está sua mordida? Doutor, está tocando só a região posterior dos dentes? Não estou encaixando aqui na frente. Tá, doutor? Está tocando só o lado direito? Doutor, na hora que eu mordo, mexe tudo, balança tudo. Então, isso é importante a gente saber, tá bom?

Então, sinais e sintomas que foi aquilo que a gente falou: dor. Por exemplo, essa região, como tem o nervo e o nervo é sensitivo, vai dar dor. Então, por exemplo, a paciente vai morder, ó, vai fazer um movimento de abertura e fechamento. Não vai abrir e fechar. Ela vai tentar morder. Olha a mordida aberta que ela tem aqui, tá? Então, o que que você vai ter? Dor, dor à movimentação, alteração na oclusão, sensibilidade, interferências funcionais, edema e deformidade dentofacial. Então, ela fica com uma mordida aberta, ela fica com látero-desvio, principalmente na hora que ela abre e fecha a boca. Então, esses são os sinais. Então, quando o paciente relatar que ele tem algum problema na oclusão, a gente tem que enxergar isso como uma fratura de, a gente tem que pensar isso que pode ter uma fratura de mandíbula ou uma fratura dentoalveolar. Tudo bem?

Então, sinais e sintomas. Então, mobilidade anormal. Então, por exemplo, mordida aberta anterior, mordida cruzada. Então, crepitação óssea. Então, por exemplo, eu tenho um aumento da salivação. Então, você vê que o paciente fica assim, ó, ele fica fazendo esse movimento. Por ele perder um pouquinho da sensibilidade daqui, a impressão que ele tem que às vezes está tendo salivação. Outro ponto importante: hálito fétido. Por quê? O paciente não consegue higienizar, ele sente dor, tá? Ele sente muita dor nessa região. Tudo bem, gente? Tudo bem até aqui, gente? Deixa eu fazer uma pergunta para vocês: vocês acham que a fratura de mandíbula, ela entra como uma fratura do ponto de vista fechada ou do ponto de vista exposta? Uma fratura de mandíbula? E vou além disso, e quando a gente tem fraturas fechadas e fraturas expostas, o que que muda minha conduta? Vocês sabem diferenciar isso para mim ou não? Agora eu quero conversar com vocês, ou vocês não sabem?

Bom, na minha opinião, a fratura de mandíbula, ela é uma fratura fechada porque ela não tem, não tem exposição ao meio, né, externo. Agora, no caso de uma fratura exposta, o risco é muito maior de contaminação e tudo mais, acredito eu. Tá? Abre a câmera aí, Laércio, para eu ver você, para eu tirar uma cruzinha sua. Tá? Eh, quem mais pensa igual? Laércio também pensa? Tá acordado? Hã? Também penso assim. A Mari também pensa assim. Abre a câmera, Laércio, para nós. Então, esse vai do time do Laércio. Boa. Cadê o Rafa? E aí, Rafa? O que que você acha? Ou Rafa não está aí? O Rafa não está. Só está o Laércio e a Mari. Quem mais que está aí, gente, que eu queria discutir isso com vocês, que isso é extremamente importante? A Gabi. Tô aqui. A Gabi. E aí, Gabi? S. Não vou abrir a câmera, viu? Tá bom, Gabi. Você já abriu. Fica tranquila. Melhor deixar fechado. Não tô brincando, Gabi. Tô brincando. Você concorda com o Laércio também ou não? Sim, sim. Tá beleza. Quem está mais aí? Só está os três. Ô, gente, o Deixa eu explicar uma coisa para vocês.

Quando eu tenho uma fratura de mandíbula, uma fratura de mandíbula que tem comprometimento dentário, por exemplo, tá? O que que é o ligamento periodontal? O ligamento periodontal não liga a região bucal com a região dentária. Por exemplo, se eu tenho uma fratura, tá, que eu queria olhar vocês, mas eu vou, eu vou abaixar minha câmera. Se eu tenho uma fratura, por exemplo, igual essa da imagem, de uma fratura de ângulo de mandíbula, por conta de uma extração dentária, eu não tenho uma comunicação e uma entrada, sim, no meio. Ligamento periodontal. Isso comunicou com o meio bucal? Não é isso? Então, sempre que eu tenho uma comunicação com o meio bucal, que eu tenho, que eu tenho presença de dente, e eu faço uma movimentação por conta da fratura, que eu tenho um ligeiro desalinhamento, eu tenho uma comunicação com o meio bucal. Se eu tenho uma comunicação com o meu bucal, essa fratura é o quê? Aberta? Exposta? Esse é um ponto. O que que diferencia isso para mim? A, aí vai entrar no lance do quê? Área de exposição com o meio bucal, área de infecção. O que que eu preciso fazer nesse paciente? Mesmo que eu não intervenha, antibióticoterapia. Então, toda fratura que eu tenho exposição com meio bucal, tenho que entrar com antibiótico por conta da flora. Por isso que, na maioria das vezes, o paciente chega para mim no hospital com esse hálito fétido, por quê? O paciente vem com dois, três dias de contaminação em região de fratura e não trata com antibiótico porque acha que a fratura é fechada. Mas ela é uma fratura aberta porque tem comunicação com o meio bucal. E quando eu vou tratar essa fratura e eu tenho uma área de contaminação e eu vou colocar uma placa e parafuso, que é um local de, e pode gerar um foco de infecção por acúmulo de bactéria, eu posso ter uma infecção dessa região e perder a minha fixação por conta de infecção. Por isso que é importante a gente entender que a fratura, quando envolve dente, ela é fratura aberta. Uma fratura que não envolve dente, numa maxila ou numa mandíbula atrófica ou numa região condilar, eu concordo com o Laércio. Mas se não, não, ela é aberta. Sendo aberta, preciso entrar com antibiótico terapia sempre. Claro isso para vocês? Então, quebrei meu, quebrei. Vou fazer um siso. Fraturei minha mandíbula. Fraturei minha mandíbula. O que que eu faço? Antibiótico. Tá? Então, hoje, se a gente quebrar uma mandíbula tirando um siso, a gente já sabe que tem que entrar com antibiótico. E depois, eu vou dar uma outra dica para vocês, se isso acontecer, o que fazer. Tá? Alguém sabe o que fazer se quebrar mandíbula no siso ou não? Para dar estabilidade, tipo essa aqui que está aqui na, na, na imagem, para dar um conforto para o paciente, porque você imagina você mandar esse paciente com esse contato prematuro no, no, no terceiro molar aqui, ele para casa assim? Que que você faz? Monta um aparelho em cima, monta o aparelho embaixo, coloca vários ganchos e bloqueia esse paciente. Aí você manda para o serviço. Ou agora vocês conduzem o caso. Entendeu? Qual a vantagem disso? É que você diminui o risco de parestesia, porque se você tem uma movimentação do coto ósseo nessa região do nervo alveolar, aumenta o risco de lesão do nervo e, consequentemente, lesão de parestesia. Você pode, eh, agravar a parestesia. E essa parestesia de um processo, eh, que ele pode ser temporário, ele pode ser permanente. Então, quando você bloqueia esse paciente, você mantém estável. Tudo bem? Tá? Mantém estável, você diminui o risco de lesão. E aí você intervém, faz a fixação, que depois a gente vai, vai aprender, vai aprender como que a gente faz isso. Tudo bem? Certo? Perfeito. Então, te respondi aí, Laércio, com relação à fratura de mandíbula. Perfeito. Perfeito. Na altura, eu pensei assim, naquela fratura por trauma, mas tem toda a razão. Perfeito. Não, mas eu, mas eu concordo com o que você disse, quando você pensa numa fratura que não envolve dente, que não envolve ligamento periodontal, tá? Basicamente isso.

E aí, diagnóstico. A gente vai fechar o diagnóstico. Então, quando eu fiz a avaliação clínica, quando eu fiz a anamnese, quando eu fiz a minha inspeção, então, quando eu fiz o meu exame físico intraoral, meu exame físico extrabucal, eu já tenho que saber onde é a minha mandíbula. Eu já sei o meu mecanismo de trauma. Então, meu paciente caiu e bateu o queixo. Então, eu já imagino que ele possa ter uma fratura de côndilo e uma fratura de sínfise. Fiz a palpação, movimentação, sentiu dor aqui. Pedi para morder meu dedo, deslocou, sentiu dor na região condilar. Ah, esse cara tem fratura bilateral de côndilo, mento. O que que eu vou fazer? Vou pedir um exame. Que que eu posso pedir? Paciente quebrou na, quebrou, quebrou a mandíbula no meu consultório. Já mando ele pro, pro radiológico. Peço um raio-x panorâmico no hospital. Determinados hospitais aqui em São Paulo, por exemplo, têm raio-x panorâmico, outros não. O que que eu vou pensar? Vou pensar num, numa PA de mandíbula. Vou pensar numa telerradiografia, eh, póstero-anterior. Vou pensar numa lateral oblíqua direita, esquerda, que você pega do lado ou do outro. Vou pensar numa Tow. Vou pensar numa oclusal. Vou pensar numa projeção lateral de, de ATM. Então, por exemplo, se eu tiver uma movimentação, posso uma fratura de côndilo, posso tentar fazer uma planigrafia, por exemplo, tá? Posso pensar numa projeção ântero-posterior e ântero-posterior oblíqua para pegar mandíbula de lado. Posso pensar numa VCE, que eu vou pegar, vou, eu vou pegar todo o contorno da minha mandíbula. Tudo bem? Tá bom?

Então, por exemplo, ó, o raio-x de Tow, num pós-operatório, ó, uma fratura de ângulo de mandíbula simples por uma extração dentária, ou uma fratura de ângulo de mandíbula por conta de um trauma na região do ângulo com dissipação de força para região condilar, que foi aquilo que eu te falei, que eu falei para vocês. Então, eu tenho uma dissipação de força, mantenho o perímetro. Então, a Tow dá para eu ver também a, a minha, a minha fratura. Tudo bem? Tudo bem, gente? Além disso, o que que eu consigo ver? Ó, consigo ver região do septo nasal, consigo ver seio maxilar, consigo ver perímetro orbitário, ramo de mandíbula, ângulo de mandíbula, região sinfisária, região do seio frontal, região do arco zigomático. Tudo bem, gente?

E aí, dentro dessa, o que que a gente vê? O que que a gente, o que que a gente pode fechar o diagnóstico também no hospital? Tomografia. Dentro da tomografia, corte coronal, axial, reconstrução sagital e o 3D. Por exemplo, esse caso aqui, ó, uma, esse caso é o caso de segunda-feira. O pessoal vai operar lá na próxima segunda. Dr. Sandra e o Dr. Walter, quem tiver e puder ir. Ó, esse casinho a gente pegou. Lari, Mari, estava comigo. Não está aparecendo nada aqui para mim, cara. Você está compartilhando aí? Tô. É que estranho. Você não está vendo a aula aí? Apareceu. Apareceu. Desculpa. Tá aqui. Ah, então beleza. Valeu. Então, por exemplo, ó, que a gente discutiu essa fratura aqui. Essa reconstrução aqui, você consegue ver o dente no traço de, na linha de fratura? Sim. Sim, sim. O que que você acha que isso aqui? Eu tenho, eu tenho comunicação com o meio bucal. Eu tenho comunicação com a região periodontal desse dente. Olá, Laércio. Então, essa é uma fratura que ela é uma fratura aberta. Se é uma fratura aberta, eu preciso medicar. A gente medicou ele com antibiótico terapia para casa, tá? Uma fratura alinhada, uma fratura de ângulo de mandíbula ou de corpo e uma fratura simples. Beleza. Tiro o dente ou não tiro o dente nessa fratura? Depois a gente vai discutir isso lá na frente, tá? Então, a gente vê igual, por exemplo, aqui embaixo, a linha de continuidade da base, tá vendo, ó? Depois eu vou ensinar vocês como manipular também essa fratura para melhorar a nossa redução, tá? Mas nesse caso, como eu tenho uma doença periodontal e eu tenho a comunicação, uma, uma exposição com o meio bucal, talvez eu já tenha problema periodontal nesse dente. A gente correr o risco de manter esse dente é ruim, né? Então, provavelmente, ele vai ser removido esse dente no ato intraoperatório. Tudo bem?

Então, vamos lá, ó. Os cortes. Então, vocês sabem me dizer quais são esses cortes ou não? Isso aqui tem que ficar claro para vocês, hein, gente? Pessoal que está indo no hospital, já tem que estar bem ciente disso. Que corte que é esse aqui? Laércio, está vendo aí? O? Axial. Axial. Isso. E esse aqui do meio? Esse é o transversal. Esse é o sagital. Sagital. E o outro? O coronal. Isso. Coronal. Então, um você fatia a mortadela assim, o outro você fatia a mortadela assim, e o outro assim. Tudo bem? Então, axial, sagital e coronal. Tudo bem, gente? Isso tem que ficar claro para vocês. Tudo bem? Tudo joia? Beleza. Porque é fácil vocês verem na reconstrução, mas às vezes a gente pega fraturas aqui na região, na região dos cortes simples, que na reconstrução da 3D a gente não enxerga, tá? Então, por exemplo, a gente vê a linha de fratura aqui, ó. A gente vê a linha de fratura na região dental. Então, vocês entendem que isso é uma fratura aberta? E vocês veem a fratura aqui, acima do nervo alveolar inferior, tá bom?

Então, a tomografia, ela apresenta a sensibilidade de 100% no diagnóstico das fraturas de mandíbula, fornecendo valiosas informações adicionais acerca do deslocamento dos segmentos, cominuição e localização dos fragmentos ósseos, além de permitir uma adequada avaliação na ATM. Então, por que que é interessante você ter a reconstrução, principalmente talvez numa fratura de côndilo, você enxergar onde está o fragmento ósseo. Tudo bem? Tá bom, gente? E aí, que mais que vocês querem perguntar aqui agora? Podemos seguir? Tudo bem até aqui? Ficou claro essa diferença aí da tomografia axial, coronal e sagital? Tudo bem? Tá ouvindo? Tô ouvindo, Rafa. Tá bom.

Então, fatores que atuam sobre as fraturas de mandíbula. Então, o que que vai determinar e o que que vai me ajudar ou não essa fratura de mandíbula? Eh, dentição, que foi aquilo que eu falei. Então, aquela classificação do, do Converse, tá? Se eu tenho dente ou não, se eu tenho dente de leite ou não. Isso interfere ou não? Isso diminui a fragilidade. Apesar de ser criança, de eu ter um osso, eh, jovem, eu posso ter uma fratura em galho verde. Isso pode interferir porque diminui a, a minha, a minha resistência, tá? Por isso que é importante eu não deixar dente incluso em região de mandíbula, tá? Pela medida que você tem o osso mais esclerótico, mais velho, ele é mais fácil de quebrar do que numa criança. Se eu tenho um dente incluso, eu diminuo resistência e eu corro o risco de ocasionar uma fratura nessa região. Tá? Outra coisa que é importante: direção e intensidade do trauma e direção e angulação da linha de fratura. Tudo bem?

Car, que que foi, Rafa? Não foi sem querer aqui. Tá, tá. Então, por exemplo, ó, essa criança aqui, ó. O que que você tem que vai interferir aí? Dentição. Fratura parassinfisária. Qual a preocupação dessa criança aqui? Quando eu tenho uma fratura parassinfisária, principalmente numa criança, obstrução da via posterior. Então, essa criança é uma criança que eu tenho que intervir rápido. É a única hora que eu tenho que intervir rápido numa fratura de mandíbula, tá? Uma fratura parassinfisária. Por quê? Na hora que ela tiver dormindo, eu posso jogar essa língua para trás, tá, e obstruir a via aérea posterior. Então, se eu não vou intervir rápido nesse paciente, o que que eu posso fazer? Um amarrilho aqui para segurar e para não deixar a musculatura milo-hióidea puxar esse coto para trás por conta de contração muscular. Se eu puxo esse coto para trás, a língua vai para posterior. Ah, paciente pode fechar a via aérea posterior. Tudo bem, gente? Ficou claro isso da parassinfisária?

O tratamento, o tratamento, o que que visa o tratamento? Por que que a gente trata a fratura de mandíbula? Restabelecer os sinais vitais, que foi aquilo que eu falei para vocês. Manter a nutrição do paciente. Então, o meu, o paciente ele não vai conseguir comer por conta de movimentação, porque ele vai sentir dor, tá? Eu vou ter que passar antibióticoterapia por conta de desconforto, tá? Redução óssea na posição anatômica. E outra coisa que eu, que eu, que eu sempre falo para vocês, que eu já causei esse erro, sempre quando você faz a posição anatômica, você tem que enxergar todos os planos, tanto planos sagital, axial, quanto coronal. Por quê? Às vezes, eu posso fazer uma redução e eu não tenho dente. Isso acontece principalmente nas, nas fraturas que eu não tenho a referência dentária. Eu posso deixar essa fratura que eu achei que eu fiz a redução nessa região anterior, ela pode ficar aberta embaixo, ou ela pode ficar assim. Então, eu sempre tenho que enxergar a região vestibular, a região oclusal, lingual e inferior. Tudo bem? Tá? Outra coisa importante no tratamento, que a gente visa, que é manter a oclusão dentária e o controle da infecção. Se eu mantenho uma área de comunicação com o meio bucal pelo ligamento periodontal e eu tenho mobilidade, eu aumento o risco. Quando eu dou estabilidade para minha fratura, associado com antibióticoterapia, eu faço o controle de infecção. Beleza? Tá bom?

Dentro disso, tá, a gente pode ter, eh, várias formas de tratamento. Igual, por exemplo, ó, esse caso aqui, ele teve uma fratura posicionada de sínfise. Não foi uma fratura em galho verde porque ele era um, um paciente adulto, mas eu tive uma fratura sem deslocamento e não completa. Só que eu tinha uma abertura na região entre os dentes. Que que eu fiz? Fiz um amarrilho só nele. Não precisou tratar e restrinji a alimentação. Tudo bem? Amarrilho tipo Ernest. Esse aqui, quando eu faço o bloqueio intermaxilar, que é um amarrilho tipo IV, que eu não tenho parafuso de bloqueio, tá? E às vezes eu posso colocar parafuso de bloqueio e intercuspidação. E eu posso usar ela, por exemplo, por uma fratura dentoalveolar para estabilidade. Como eu posso usar ela para uma fratura de mandíbula que tenha envolvimento dentário, uma classe um, por exemplo, do Converse? Nesse tipo de fratura, tá? E eu vou passar o fio de aço e dar estabilidade. Uma coisa que é importante, sempre quando a gente for passar a barra de, isso acontece lá no Pirajussara, às vezes, é você manter a altinha sempre para a área onde você vai colocar o elástico. Não adianta nada eu colocar essa altinha para baixo. Você imagina você colocar essa altinha para baixo, como que você vai bloquear? E depois de você ter passado isso no paciente, por exemplo, um paciente que teve uma, uma fratura parassinfisária e eu não vou operar ele rápido, seria interessante você fazer a redução anatômica dele com uma barra de Erich e marcar a cirurgia depois do tempo que for. Tudo bem? Tá? Então, isso é como se passa uma barra de Erich. Tá bom? Então, sempre prestar atenção nessa região da ala, a barra de Erich passada para a gente poder fazer o bloqueio intermaxilar. Então, paciente, essa barra de Erich, a gente usa também para traumatismo dentoalveolar e para fraturas de mandíbula. Então, por exemplo, vamos acessar a região anterior, fazemos o bloqueio intermaxilar, que eu vou falar daqui a pouco, tá? Então, essa é a barra de Erich. Aí é o Dente Síntese, que foi aquilo que eu falei, que pode ser ocasionado pela fratura do processo alveolar. Então, vou usar, por exemplo, o amarrilho. Esse aqui, por exemplo, tá? Se eu tive uma avulsão, ou não coloco esse dente na posição e faço a redução anatômica. A avulsão dentária complementa outros métodos. Então, sempre essa odontossíntese. Foi aquilo que eu falei, tive uma fratura na região da mandíbula, nesse caso que eu tive um afastamento do dente, faço um amarrilho de, de IV nessa região para quê? Para colocar os dentes em íntimo contato. E aí eu faço a redução anatômica da mandíbula com placa e parafuso, que depois vou mostrar para vocês. Tudo bem?

E aí, foi aquilo que eu falei, o bloqueio intermaxilar, porque é imprescindível, porque essa movimentação que eu falo para vocês da mandíbula, como ela é um osso móvel, é muito difícil eu fazer a redução. Diferente, talvez, da maxila, que ela é um osso fixo, aonde você colocar, fica bom. A mandíbula não. Você tem várias posições. E se eu deixo um pouquinho alto, o paciente vai se sentir. E se eu deixo com contato prematuro, o que que vai acontecer no contato prematuro? Eu posso perder a minha redução, eu posso perder a minha fixação, tá? Como eu quebro um dente, eu posso quebrar e soltar um parafuso. Tudo bem até aqui, gente? Bloqueio intermaxilar é OK para vocês, né? Aqui eu só esqueci de colocar, agora que eu estou vendo aqui, eu fiz o, com a, com a barra de Erich com o IV e esqueci de colocar o parafuso de bloqueio, tá?

Então, o bloqueio inter, o bloqueio maxilomandibular. Então, até 50 anos atrás, o bloqueio era o método de escolha para o tratamento das fraturas de mandíbula. Por que que era o tratamento de escolha? Porque eu não tinha placa, parafuso, eu não tinha essa estabilidade. Eu tinha antigamente o, o, a fixação com fio de aço, mas a fixação com fio de aço ainda era instável. Então, você tinha uma certa mobilidade. E se você tem uma certa mobilidade num coto ósseo entre um coto ósseo e outro, o que que ocasiona com mobilidade? Vocês sabem, gente? Quando eu não consigo dar estabilidade e eu fico com coto ósseo em contato com outro coto ósseo em movimentação, o que que eu causo nessa região? Vocês sabem? Pseudoartrose. Meu Deus. Pseudoartrose. Artrose. É isso mesmo. Um osso que não é osso, é um osso que é cartilagem. Entendeu? E o que que vai acontecer? O paciente vai ter dor, vai ter desconforto. A área de movimentação com exposição com meio bucal, que é um meio ente contaminado, aumenta-se muito o risco de infecção. Então, eu posso ter uma área de infecção. Opa.

Então, eh, há 50 anos atrás, a gente fazia o bloqueio intermaxilar, mantinha isso. Então, mantinha o paciente bloqueado 45 dias, de 45 a 60 dias, até a gente ter toda a ossificação. Tá? Eh, então, hoje, as maioria das fraturas, elas são tratadas de abordagem direta, permitindo melhor redução cirúrgica e fixação através da, da osteossíntese. Então, isso só aconteceu porque a gente tem placa, parafuso. Tudo bem? Tá? O bloqueio pode ser utilizado em fraturas de classe um, quando a gente tem os dentes, tá, e estáveis e favoráveis, sendo realizados através da ligadura interdental tipo wive ou Ernest. Então, você faz o amarrilho em escada nessa região e mantém. Ou usar a barra de Erich, mas a barra de Erich é extremamente desconfortável, ela machuca a gengiva, é difícil de higienizar, dói, tá? Ou o uso das próteses dentárias. Então, você põe a dentadura e bloqueia esse paciente. Tá? Isso acontece principalmente nos pacientes desdentados. Dentro do tratamento que a gente visa, lá, restabelecer todas as funções, a gente tem o tratamento incruento, tá? Que é quando a gente tem a presença de elementos dentários. A gente usa a barra de Erich, ou a gente usa o aparelho fixo, que a gente coloca o aparelho fixo, põe o fio, faz o amarrilho no aparelho e trava ele com elástico. Tá? Bloqueio maxilomandibular rígido e estável. Traço de fratura favorável. Não é em qualquer traço que eu posso usar. Mas se, por exemplo, eu fiz uma fratura no meu consultório, tá, na remoção de um dente do siso, eu posso montar o aparelho e deixar esse paciente bloqueado. Para quê? Para dar estabilidade e conforto para o paciente. Então, eu não mando ele embora sem estar estável. Tudo bem? Mesmo sendo com deslocamento grande, você vai manter esse paciente em instabilidade oclusal. E o que que causa dor? A movimentação do coto ósseo, um osso batendo no outro. Isso que causa dor e desconforto, tá? Então, o tempo de, eh, bloqueio é de seis a oito semanas, então, 45 dias a 90 dias, tá? Basicamente isso. Incruento. Qual que é a vantagem dele? Baixo custo, você faz com anestesia local e até técnica é simples. Os resultados são positivos e, e satisfatórios. Então, quando você atende um paciente que você causou uma fratura e você dá esse tipo de tratamento para ele, num primeiro momento, nem que você vai tratar ele depois, você acaba dando um conforto, tá, para esse paciente. E o custo é baixo e a dor de cabeça que esse paciente vai te dar é menor, tá? E você fala para ele que você sabe o que você está fazendo. Desvantagens: longo período de bloqueio. Então, o paciente vai ficar travado, vai ter dificuldade de alimentar e de higienizar, tá? O paciente tem que aceitar. E a gente já sabe hoje em dia que a articulação que fica sem movimentação, ela corre o risco de parar de produzir o ácido hialurônico, o líquido sinovial, e eu ter dificuldade de movimentação. Tudo bem?

Cruento. Então, a gente sai do incruento, que a gente não abre, e a gente vai pro cruento, que a gente vai abrir. Então, são fraturas instáveis, propensas ao desvio, fraturas expostas, intra ou extrabucais, comprometimento psiquiátrico, osteossíntese com fio de aço, que hoje em dia a gente usa, não usa mais, ou osteossíntese com placa e parafuso. Tudo bem? Osteossíntese com placa e parafuso. Vantagens: devolução da função imediata. Então, o paciente, ele já sai da cirurgia podendo comer. Ele não vai poder comer um torresmo, mas ele vai poder comer uma alimentação leve, tá? O pós-operatório é melhor, porque você não tem a movimentação e o risco de formar uma, uma pseudoartrose. E quando você tem o risco da pseudoartrose, você aumenta o risco de infecção e o risco do desconforto, tá? Desvantagens: você tem um alto custo, tá? Você tem que saber mexer com isso e você precisa fazer isso em âmbito hospitalar. Tudo bem? Apesar que a gente tem uma técnica que eu vou mostrar para vocês que dá pra gente fazer, se você tiver a placa e parafuso, dá para você fazer em âmbito ambulatorial. Você consegue fazer, que é uma técnica que a gente usa, tá bom? Tá?

Além disso, a gente tem a fixação externa também, tá? Que é a ancoragem com fios de Kischner ou parafuso nos fragmentos ósseos, que são utilizados como pilares de fixação de uma barra externa de resina acrílica ou de, de, de fio mesmo, tá? Esses casos, essa fixação externa, às vezes a gente usa para casos que a gente teve, eh, grande área de cominuição dessa fratura, tá? Áreas extensas ou áreas que a gente está com uma contaminação muito grande, tipo uma osteomielite ou uma infecção, que a gente tem que tirar a placa, tratar o meio de cultura para depois a gente fazer a fixação. Então, a gente tira o foco do osso e joga para fora e a gente trata essa infecção para depois usar essa fixação externa. Tudo bem? Que é extremamente raro usar. Eu, se eu falar para você que eu nunca usei essa fixação interna externa, eu acho que umas duas vezes. Eles usam muito isso para, para fraturas de fêmur quando tem, eh, contaminação, tá? Então, agora a gente entra na, basicamente no que a gente usa hoje, basicamente, tá? Que é em fixação interna rígida, gente. Tudo bem até aqui para vocês? Tudo bem até aqui? Tudo certo? Bom, vamos lá, então. Agora a gente entra aqui na parte da fixação interna rígida, tá? Que aí a gente entra no ponto que a gente começa a dar estabilidade e rigidez para essa fratura, tá? Então, a gente pode ter os acessos. E agora a gente vai entrar na parte aí que vocês gostam, que é a parte, eh, de sangue. Então, a gente pode fazer o acesso intraoral, o acesso extrabucal. As placas e os parafusos são de titânio, tá? A gente tem as placas e os parafusos absorvíveis e o fio de aço, que caiu em desuso, tá? Hoje em dia, a gente não usa mais por conta da instabilidade, da não rigidez. E quando eu não tenho a rigidez, forma pseudoartrose, aumento de infecção, aumento de desconforto, aumento de dor, tá? Então, basicamente, a gente tem essas placas e parafusos de titânio, tá? E eu vou explicar para vocês quais acessos e como a gente faz ou não, e quais os tipos que a gente tem e as vantagens e desvantagens de cada um, tá bom? Tá? Vou falar um pouquinho do material absorvível também depois, só para vocês entenderem o que acontece e quando usar e quando não usar. Eu, particularmente, não gosto. Eh, por exemplo, esse caso aqui, ó, que é uma criança, a gente optou, que é aquela criança lá, que essa época, essa fratura aqui foi da época da residência. Tanto que eu fiz um acesso grande. Hoje em dia, eu não faço mais esse tipo de acesso. Achei muito grande. Até estava aprendendo, né? E para poder fazer a fixação. Então, você vê que, ó, você perde, que eu falei para vocês, ó, numa região parassinfisária, toda a inserção da musculatura milo-hióidea, nessa região, e que vai puxar essa mandíbula para trás. Por que que talvez eu fiz uma fixação diferente aqui? Por que que eu não usei o lactosorb nessa criança, que é o absorvível? Porque como era uma fratura de alta tensão, eu talvez, com com 20 dias, eu já tenho uma diminuição da minha resistência da placa absorvível. Eu podia ter uma recidiva dessa fratura, ainda mais numa criança. Então, por isso que a gente optou. Por que que eu coloquei essa placa na região da base da mandíbula? Porque eu tinha germe dentário. Então, eu tive que colocar essa placa muito baixa. Eu não consegui colocar uma placa mais alta, tá? Para poder não pegar o germe dentário, tá? Que é um grande prejuízo se isso tivesse acontecido.

Então, os acessos cirúrgicos. Então, a gente tem o acesso intraoral. Ficou fora da ordem aqui, tá? Que é o transoral anterior ou posterior. Então, qualquer tipo de acesso que a gente for fazer, região mentual, região de, de ângulo de mandíbula, região de corpo, a gente vai usar o acesso intraoral. Os acessos extraorais. Então, a gente tem o submandibular bilateral, o acesso de Risdon, o acesso de Cran, que é o mesmo de Risdon, que ele é um pouquinho mais baixo. O pré-auricular, o retromandibular e o retroparotídeo. O pré-auricular, ainda eu coloco aqui o acesso de, eh, o aural, que eu costumo usar ele porque ele é mais estético, tá? Mas tem muitos anos que eu não uso mais o acesso pré-auricular, nem o acesso de, de endaural para fraturas de côndilo. Tá? Eu consigo sempre acessar pelo acesso retromandibular e pela região ou retroparotídeo. Então, submandibular unilateral ou bilateral, que é basicamente o, o acesso que a gente chama de degola, que a gente acaba tendo o acesso de toda a região da base da mandíbula, tá? Esse acesso, basicamente, a gente usa para as fraturas, eh, cominutivas ou fraturas complexas, tanto de ângulo, eh, tanto de corpo, quanto de ramo, tá? Quanto de parassínfise. Uma ferida por arma de fogo, uma tentativa de assalto, tá? Eh, então, tomou um tiro nessa região e teve uma fratura cominutiva. Então, a gente, nesse caso, a gente fez um acesso submandibular, tá? Então, a

Gente, fez a antisepsia e a assepsia dessa região com a colocação dos campos estéreis, tá? Preservamos e deixamos exposta a região da orelha. Por que que a gente deixou exposta essa região da orelha? Porque a gente precisa ter referência. Se eu fecho a orelha, eu perco referência. E aí eu posso fazer uma incisão no meio da barba aqui, que vai me causar um problema. Então, para a gente não perder isso, o que que a gente fez? A gente fez a marcação da base da mandíbula e fizemos a marcação da região aonde a gente ia fazer a incisão, 2 a 3 mm abaixo da borda inferior, tá bom?

A intubação foi uma intubação nasal por conta do meu bloqueio intermaxilar aqui na região do lábio. Ó, ele tem o orifício de entrada da bala. Então, a bala entrou nessa região aqui e explodiu a mandíbula. Então, ela veio nesse sentido de cima para baixo. Isso é característica de tentativa de execução, tá? O paciente estava no chão e o cara veio de cima para baixo, tá bom?

Paciente disse que foi uma tentativa de assalto. A gente não acredita, né? Mas então, ele entrou nessa região e foi para a região da mandíbula. Então, fizemos a intubação nasal, fizemos a antissepsia, assepsia até da região posterior da orelha, fizemos as marcações e a infiltração. Então, infiltração com xilocaína com vaso. Fizemos a infiltração de toda a região para diminuir a vascularização e o sangramento dessa região. Como a gente tem vários vasos importantes nessa região, artéria e veia facial, fazemos a aspiração para ver se a gente não pegou nenhum vaso, porque a gente injetar esse anestésico com adrenalina na corrente sanguínea, o que que a gente causa? A gente causa um aumento da frequência cardíaca. E se é um paciente com mais idade, a gente pode levar esse paciente a óbito, por conta de aumentar a frequência cardíaca. Se é um coração que não tem um suporte, ele vai sentir, tá?

Então, fazemos a incisão. Fizemos a incisão unilateral. Fazemos a cauterização. Entramos na região do SM, né? Que vocês gostam dessa região, é onde a gente faz a lipo aqui de papada, acima da musculatura. E aí vamos fazendo a divulsão até começar a encontrar os fragmentos ósseos. Aqui, acho que eu tenho o videozinho. Deixa eu pegar. É esse o vídeo? É isso. Aqui eu tenho um videozinho.

Fazemos a divulsão. Estamos fazendo a ligadura da artéria facial aqui, ó, a gente pinçando ela, tá? E aqui a gente fazendo a manipulação da nossa fratura, tá? Para quê? Para soltar esses fragmentos que estão interpostos, né? Ó. Então, vamos lá. Um videozinho que vocês que gostam, ó. Tentando fazer a reconstrução. Tá? Ficou meio ruim esse vídeo aqui, não gostei não. Era esse que eu tinha posto? Deixa eu ver se eu tenho outro aqui. Ah, esse é aqui, ó. Da gente fazendo a divulsão. Ó, vamos ver. Ó, a gente fazendo a divulsão, cauterização. Ó, você viu? Você viu que a gente fez uma palpação ali na região posterior? Para quê? Pra gente não perder referência. Ó, abre. Apresenta. Ó, você viu que ele palpou a região posterior? Para quê? Para ver onde eu tô, para eu não cair na região posterior e pegar a carótida daqui. Então, eu vou sempre em direção ao osso, tudo bem?

Aí a manipulação. Então, a gente sempre faz a manipulação dos cotos ósseos e a gente vai tentar fazer o quê? Montar o quebra-cabeça, tá? Fazemos o descolamento. Tentamos manter o máximo de periósteo que a gente pode ter. Ó, a ligadura aqui, ó, da artéria e da veia facial. Provavelmente ele vai ficar com uma parestesia dessa região, tá? A paralisia não, por o ramo do nervo marginal eu joguei ele para cima. A gente faz o descolamento, a gente faz a divulsão e a gente joga essa região para cima, tudo bem? Tá bom, tá?

Então, manipulação, aspiração. Ó, o nervo alveolar inferior aqui, ó, na região mentoniana, tá preservado. Tá preservado aqui, mas provavelmente aqui ele deve ter ido embora por conta do estilhaço que teve da bala, tá bom? Aí a gente já consegue ter um parâmetro do que a gente tem de osso e a gente começa a fazer o quê? Começa a fazer a nossa fixação. O que que é importante a gente observar nesses casos que a gente tem uma cominuição grande de osso? A gente precisa observar tanto a parte vestibular quanto a parte lingual. Quando a gente observa essa parte lingual também, para quê? Para a gente não ter isso aqui abrir nesse sentido assim ou assim. Ele tem que ficar simétrico. Então, por isso que é importante a gente olhar por baixo do paciente para ver se não abriu a fratura, tá?

Aí a gente vai fazendo a montagem do fragmento. Ó, pedacinho por pedacinho. Olha como estava e olha como ficou. Aí a gente vai fazendo a fixação. Tá vendo que a gente colocou uma placa aqui embaixo, ó, por conta dessa abertura que eu falei para vocês? E aí a gente vem com uma placa de reconstrução, porque se eu mantenho uma placa de do zero sem continuidade, o movimento de báscula faz com que eu solte essa fratura e soltando essa fratura, eu solto os parafusos por conta de instabilidade, tudo bem? Essa placa que foi colocada, ela tem que ser colocada de forma passiva nessa região, tá? Ah, lá, ó. Então, aí eu vejo que eu tenho a redução perfeita. A redução perfeita na região inferior, tá vendo, ó? E a estabilidade com uma placa de perfil mais alto. Os perfis de placa que eu tenho: placa de 1.0, 1.3, 1.4, 1.5, 1.7, 2.0, 2.3 e 2.4. O que que significa isso? A espessura e o tamanho dela. E eu já vou explicar isso já já para vocês, tudo bem? Tá bom, então essa é a acesso submandibular, tudo bem? Tá bom. Ó, o meu nervo preservado aqui. Ah, Igor, mas aqui rompeu tudo. Tudo bem, mas às vezes eu tenho algumas fibras nervosas aqui que elas mantêm a minha inervação dessa região. Não tem porque eu tirar, entendeu? Aí ficou bonitinho aqui meu nervo, né? Tá bom.

O acesso de Risdon ou cran. Então, o acesso de Risdon ou crane, a e o cran é a região de B. A gente sempre segue as linhas de expressão facial. Então, o acesso de Risdon, ele acaba sendo 2 a 3 mm abaixo da borda inferior da mandíbula. Então, basicamente, é o mesmo acesso que eu faço aqui na região submandibular, mas só que pequenininho, tá? Para a gente ter basicamente o acesso na região da fratura. Então, por exemplo, aonde está a fratura, é uma fratura simples na região do ângulo, eu faço essa incisão de Risdon, tudo bem? Tá. Aqui com uma sutura. Mantenho a orelha de fora. Por quê? Se eu fecho a orelha, eu perco. Eu não sei onde eu tô, vou cair em área que eu não quero cair. Então, sempre que eu for fazer uma fratura de mandíbula, um acesso extraoral, mantenho a minha orelha de fora. Então, por exemplo, ó, o acesso de Risdon. Ó. Então, caí em cima da fratura. Então, é o acesso em região submandibular. Ó, minha orelha aqui, ó. Mantive a minha orelha. Olha aqui o acesso. Às vezes, vou precisar fazer a ligadura da artéria e da veia facial, tá? Às vezes não. Às vezes eu preciso fazer um deslocamento. Eu faço só o deslocamento. Na maioria das vezes, eu consigo preservar, a não ser que essa fratura seja muito anterior, basicamente na região anterior do masseter.

E aí foi aquilo que eu falei para vocês, já que a gente tem as zonas de perigo nessa região. Por exemplo, se eu vou fazer só entrando, falando um pouquinho das veias e artérias, e eu não sei se fui eu que dei para vocês essa parte de veias e artérias, mas eu gosto muito de falar das zonas de perigo, tá? Por exemplo, vocês que fazem muito a lipo de papada e às vezes o pessoal aí tem intercorrência, liga pra gente por conta de sangramento. Por que que às vezes eu tenho sangramento na lipo de papada nessa região? Por eu posso pegar a artéria ou a veia facial na lipoaspiração. Então, o que que eu oriento os colegas? Que na hora que for fazer a lipo nessa região, a região da cânula, eu não passo ela com tanta intensidade na aspiração. Por quê? Se eu passo ela com muita intensidade na aspiração e uma força muito grande da minha bomba a vácuo, eu posso romper essa região que é uma zona de perigo. E essa zona de perigo pode me causar um sangramento, como já aconteceu várias vezes e eu socorri alguns colegas aí por conta de sangramento nessa região por conta de pós-aspiração de papada. Então, se você trava a bomba a vácuo, a bomba a vácuo não é o Nevone aí que vocês usam, você diminui esse risco quando você passa com a cânula, principalmente nessa região, tudo bem? Isso, gente, eu cheguei a falar isso para vocês? Não. Ah, foi pra turma três que eu falei isso, né? Não fui eu que dei veias e artérias para vocês, né? Não, né? Beleza. Tô falando só eu e a Paloma aqui agora.

Opa, pegar vocês, vou dar cruz para todo mundo. Então, esse é o acesso de R. Professor, esse travar aí, você fala desligar bomba? Não entendi. Não desligar, você você fecha o o como fala, o tubo. Entendeu? Não sabe, sabe a sabe o dobra a Nogueira, no caso? Isso. Boa, Gabi. Gabi, Gabi, mais uma estrelinha pra Gabi. Tá? Vai passar pela falha. Dá uma dobradinha. Isso. Você dá uma dobradinha, diminui a pressão. Isso. Beleza. Tá. Isso chama zonas de perigo. Vocês já leram esse livro? Não. Não. Eu tenho esse livro, hein? Poderia passar para vocês, hein? Tô, vou pensar. Passa aí para nós. Vou, vou ver no final se eu vou ter mais estrelinha ou menos cruzinha. Se eu tiver mais cruzinha, não vou passar não. Tem mais estrelinha, então. Cuidado nessa nessa nessa área aí que é o o a zona de perigo que eu falo, tá? Dentro da da cirurgia estética facial. E esse livro é muito legal, tá? Depois eu mando para vocês lá. Eh, então a gente tem que tomar cuidado nessa região, tá? E a gente tem o acesso. Fazemos incisões pequenas. Eu, particularmente, gosto de incisão pequena. Eu não vejo a necessidade de fazer incisões grandes, tá? Como eu fiz aquela criança lá no começo da minha residência. E hoje eu faço incisões pequenas que eu tenho acesso, consigo fazer uma sutura boa e consigo ter uma redução satisfatória, tá? Então, aí faço a fixação com duas placas, sempre uma no vetor de tensão e no vetor de compressão, que eu já vou mostrar para vocês. Sempre sutura intradérmica, mesmo sendo meus pacientes lá do Sul, vocês vão ver que a gente faz sutura intradérmica. Para quê? Pra gente treinar. E fazemos um curativo em X para dar estabilidade e conforto, tá? Na maioria das vezes, essa região fica muito sem cicatriz quando bem executada, tá? Fazemos a sutura por planos e sutura a musculatura na porção inferior, principalmente masseter, tá? Ou podemos fazer às vezes uma incisão um pouco maior de Risdon. A gente pode fazer uma sutura contínua também, tá? Com curativo compressivo nessa região. Sempre intubação nasal, gente, quando o paciente é dentado. Nesses casos, não dá. Nesses casos, precisa intubar, precisa fazer o bloqueio intermaxilar, tá bom? Tá.

A incisão de Risdon, que é a mais, a gente usa. A pré-auricular ou a endaural, tá? Que eu costumo usar endaural. Então, é o acesso que a gente faz na região da prega. É o mesmo acesso que a gente usa para fazer a ritidoplastia. É o mesmo acesso um pouquinho mais baixo que a gente usa para fazer o mini lifting. Então, é o acesso que a gente usa para fazer as cirurgias faciais, tudo bem? Que que eu posso pegar aqui? Ramo do facial. Se eu descer muito, posso pegar artéria auricular e artéria temporal mais superior. Então, sempre quando eu faço esse acesso mais posterior, eu vou vir com o descolamento mais anterior e volto para trás. Deixa eu ver se eu tenho aqui. Então, ó, você tá vendo, ó, que eu tô fugindo da artéria? Então, eu venho pra frente. Olha o ramo do facial aqui. Quanto mais pra frente eu venho, menos risco de pegar o facial eu tenho e eu vou preservar. Então, eu vou na região do arco zigomático e eu volto pra região condilar, pra cápsula. Então, eu fazendo, ó, eu mantendo toda a porção posterior. Esse acesso não é o pré-auricular, é o endaural. Já tô na região do côndilo, tá? Não uso esse acesso para fratura condilar, tudo bem? Mas é uma alternativa. Esse acesso eu uso para fazer cirurgia de reposicionamento discal em cirurgia de ATM, tá? Ó, como fica um acesso estético, paciente não fica com cicatriz, mas existe o risco da parestesia e da paralisia, principalmente do frontal e do ocular, se eu não fizer o descolamento legal, principalmente nessa região aqui, ó. O frontal, na maioria das vezes, eu pego ele, mas ele volta, porque é mais, ele, ele, ele lesiona por conta de compressão, tá bom? Tá.

O acesso retromandibular, que eu particularmente adoro, tá? Então, você pega basicamente na região posterior da mandíbula. Então, olha o tamanho do acesso que eu fiz para poder acessar uma fratura de côndilo. Depois esse caso aqui eu tenho, eu tenho pós, eu tenho a radiografia pós-operatória. Então, não tem necessidade de eu correr o risco de acessar o meu nervo, o nervo facial aqui. Então, dá para eu vir por baixo, tudo bem? Então, você vem bem na região posterior da mandíbula, 1 a 2 mm, basicamente. A gente até brincava que que era uma Risdon modificada, que você fazia ela um pouco mais alta, mas ela tem o nome de incisão retromandibular, tá bom? Então, você pode usar ela para fratura de côndilo baixa, até fratura alta, fratura de ramo e ângulo de mandíbula. Então, aqui, ó, a gente fez um acesso um pouco maior, tá? Nessa retromandibular para acessar uma fratura de côndilo, tudo bem? E tá bom, então. Ah, eu ia falar já da retroparotídea, não? Então, aqui, ó, acesso, fixação, sempre com duas placas. Então, o paciente teve uma queda, paciente idoso com fratura de côndilo. Então, ó, fazemos o acesso dessa fratura, uma fratura alta, até subciliar. Fizemos um acesso retromandibular. Cadê o Cadê o meu acesso retroparotídeo? Ah, eu esqueci de colocar retromandibular. Ah, que estranho. Que estranho. Aqui, muito estranho. É bom. Qual que é a diferença do retroparotídeo pro retromandibular, tá? O retroparotídeo, ele vai atrás da parótida. Então, eu entro com ele um pouquinho mais atrás da região parotídea, tudo bem? Tá? Então, essa região mais atrás da região mandibular. Então, a região retromandibular é logo atrás do ramo da mandíbula. O retroparotídeo é mais atrás da da da glândula parótida. O retromandibular, ele entra à frente e abaixo da parótida, tudo bem? O retroparotídeo, eu vou entrar atrás da parótida e vou subir ela, tudo bem? Essa diferença, tá? Quando eu faço esse acesso, tanto retromandibular quanto retroparotídeo, eu corro o risco de causar uma fístula de parótida, tá? Por quê? Porque começa a sair o quê nessa região? Porque eu manipulei a região da parótida e a região da parótida, ela faz o quê? Ela me libera o quê, gente? Quando eu acesso, secreção salivar. Secreção salivar. E se eu e se eu faço um pertuito nessa região, o que que vai acontecer? Vai começar a sair saliva aqui. Então, qual que é a grande deficiência dessa região? É a minha sutura. Se eu não suturar direito, se eu não prender direito essa região, que que vai acontecer? Vai formar um pertuito e a saliva vai sair para fora e aí vai ficar com esse aspecto, tá? E acontece. Então, acontece a fístula de parótida na no acesso retroparotídeo e no acesso retromandibular por conta de manipulação. Como que eu, como que eu, como que eu evito isso? Suturando bem, não a região da pele, e sim a região interna. Fecho bem a face do masseter, não deixo área aberta. Como trato a fístula de parótida? Tá que vai ficar com defeito feio. Trato com descompressão. Então, eu entro com uma agulha nessa região, tiro a saliva e faço um ativo compressivo. Por quê? O que que vai acontecer? Eu vou formar uma cápsula e ela vai jogar essa saliva pro ducto de Stensen e vai sair dentro da boca, tudo bem? Da fístula da fístula parotídea. Então, essa é uma intercorrência que pode acontecer nesse acesso. Então, a gente tem que tomar cuidado com a sutura.

O acesso transoral, que é o intraoral. Então, esse acesso, basicamente, a gente vai usar de fratura de ângulo, de fratura de sínfise e fratura de corpo, tá? O importante desse acesso que a gente pode usar, por exemplo, que tá chegando aí, que a gente vai dar o curso de próteses faciais definitivas, são todos os acessos que a gente usa. Esses transorais e para colocação da prótese do mento, para colocação da prótese na região mentual, na região de ângulo de mandíbula, eu posso, talvez, usar essa técnica que eu vou ensinar para vocês com uma placa aqui. Tive uma fratura no consultório, o paciente não tem condição, preciso tratar. Compro uma placa, parafuso, faço um acesso transoral em região de trígono retromolar e ponho uma plaquinha aqui. Vai dar estabilidade. Esse caso, quando eu uso fratura favorável, tudo bem? Tá? Qual que é a grande sacada desses acessos intraorais, transorais? Eu manter musculatura interna para poder suturar. Faço a incisão em gengiva, mantenho a musculatura, faço o corte mais baixo nessa região, mantenho o tecido muscular superior para poder suturar por planos. Essa região do mento, por exemplo, se eu não faço uma sutura efetiva, se eu não faço a sutura por planos, como a musculatura, ela é tensionada muito grande, tenho deiscência e se abre essa região. É ruim, tudo bem? Tudo bem? Alguém faz preenchimento de mento aí que já fez? Teve alguma deiscência nessa região? Acontece muito isso ou não? Gente, eu só tô transferindo para a prática do dia a dia de vocês, tá bom?

O acesso transoral, então, mantenho área de tecido muscular, suturo essa região para depois suturar gengiva, tá bom? Faço a exposição óssea e mantenho a musculatura. Tratamento, basicamente, o que a gente tem que entender foi aquilo: área de tensão e de compressão. Então, se eu tenho uma fratura nessa região do ângulo mandibular, que é uma fratura favorável, aonde eu mantenho, onde eu posso colocar a placa, só só na área de tensão, que é onde vai causar a minha movimentação de abertura e fechamento, tá? Então, eu mantenho essa área de compressão em posição, só fixando a área de tensão. Se eu tenho uma fratura que ela corre para cá, por exemplo, eu vou ter duas áreas de tensão, então eu vou ter uma fratura desfavorável. Aí a minha obrigatoriedade é colocar duas placas, tudo bem? Tá? Então, por exemplo, nesse caso aqui, como eu tenho a área de tensão por conta da mordida, eu vou ter área de compressão aqui. Eu poderia usar o que a gente chama de uma técnica de Champy. Essa técnica de Champy, que basicamente é essa técnica, a gente pode fazer essa técnica. Ela é feita pelo acesso intraoral ou transoral. A gente tem a possibilidade de fazê-la por conta de ser uma fratura favorável. Eu poderia tratar essa fratura também com a instalação de um aparelho fixo e fazendo um bloqueio intermaxilar, tá? Nesse caso, quando eu uso a técnica de Champy, o paciente fica com a boca aberta, ele movimenta, abre e fecha, tá? Não deixa ele bloqueado, tá? Então, é uma fratura favorável. A tensão da musculatura do masseter vai levar essa musculatura para manter o contato ósseo da mandíbula, tudo bem? Então, a técnica de Champy, fratura na extração do terceiro molar.

Então, a indicação de uma placa mandibular na linha de osteossíntese é restrita às fraturas simples, onde todos os seguintes recursos estejam preenchidos: dentes no lugar, única linha de fratura, deslocamento mínimo. Então, tem que ser uma fratura alinhada, tá? Sem qualquer necessidade de redução sobre a visão de toda a superfície lateral da mandíbula, suporte dos tecidos moles sem comprometimento. Então, é aquilo que eu falei, tem que ser uma fratura favorável nessa região, tá? Paciente não tem recurso, eu consigo fazer isso no consultório, tudo bem? Então, essa é a técnica de Champy, tá bom?

Tratamento com duas placas, que é o mais convencional. Basicamente, a gente usa placas do sistema 2.0 na região da mandíbula, tá? Então, indicação: a linha de fratura vertical ou oblíqua única, apresentação em pacientes dentados. A fixação de de placas para duas placas para o corpo unilateral é geralmente indicado. Então, a gente faz a região de tensão e região de compressão, que a gente diminui o risco da gente ter pseudoartrose, tá? Esta opção, ela oferece estabilidade adicional em comparação à técnica com uma miniplaca, por exemplo, a de Champy. Se é um paciente que eu tenho apertamento dentário, se é um paciente que é muito agitado, eu prefiro usar essas duas placas. Se eu não tenho condição, a gente não tem condição de fazer, eu uso a técnica de Champy, mas se eu vou levar o meu paciente pro convênio, é melhor a gente dar uma estabilidade pra gente não correr o risco de ter um problema, tá bom? Área de região de sínfise e ângulo e corpo mandibular, o ideal é a gente usar essas duas placas, mas a a técnica de Champy é bem empregada também, tá?

Outras considerações: então, deslocamento necessitando de uma abordagem alargada e redução sobre a visão completada superfície lateral da mandíbula e porção basal pode levar ao cirurgião usar mais placas. Então, quando eu tenho fraturas que eu tenho várias linhas de segmento, eu posso usar essa essa essa técnica também. Fratura e com com com vários fragmentos, tá bom? Então, o tratamento, por exemplo, dessa fratura, ó, a gente pode usar também duas placas. Fizemos um acesso de Risdon ou cran para essa região, tá? Cran é um pouquinho mais baixo do que o Risdon. Fixação com duas placas, uma mais basal e uma mais superior. Colocamos uma placa na área de tensão para não fazer o movimento de abertura e colocamos uma placa na região de compressão para a gente dar estabilidade, tá? A redução da fratura fica mais estável nessa região, tá bom? Tá? Podemos usar a técnica de Champy híbrida, que a gente põe essa placa intraoral e fazemos a fixação. Esses casos aqui eu costumo fazer com o trocater, tá? Que é aquela o parafuso que a gente põe por fora da pele, tudo bem? Tá bom? Que a gente diminui a cicatrização. Então, aí seria essa indicação, tá? Nesse caso aqui, então, a gente dá um pouquinho mais de estabilidade pra fratura. Poderia ter sido tratada só com essa placa superior? Poderia, mas aqui eu dou estabilidade, por quê? Eu pego a área de tensão e a área de compressão.

O tratamento com duas placas e paralelas na região da fratura, na região da fratura. Então, fazemos isso, tá? A placa, um certo paralelismo nessa região, tanto superior quanto inferior. Não adianta nada eu colocar essa placa muito próxima uma da outra, por quê? Aí eu tiro aquela dinâmica da tensão e compressão. Então, eu preciso ter uma diferença. Às vezes, eu posso até mudar o o o paralelismo, colocar uma inclinada e a outra reta, por eu consigo diferenciar os meus planos e eu dou mais resistência, tudo bem? Então, falamos da placa de dois, falamos de uma placa de dois zeros, de duas placas de dois zeros, e agora a gente vai falar de uma placa de reconstrução, que aí a gente entra no sistema que é mais grosso, mais espesso, sistema 2.3, 2.4 e 2.7, tá? Quando a gente vai usar esse essa placa de reconstrução? Quando a gente tiver não tiver espaço para colocar a placa, duas placas, tá? Eh, quando a gente precisar de uma estabilidade maior, por essa placa incomoda o paciente, porque o perfil dela, a espessura dela é muito grande. Então, a indicação dela tem que ser muito bem conduzida. Quando você for usar uma só, por exemplo, naquele caso que a gente fez lá no primeiro, que eu fiz o acesso submandibular, a gente usou uma placa de reconstrução, mas a gente precisava, porque era uma reconstrução com grau de fratura muito grande, então a gente precisava usar uma placa de construção, tá? Associada à placa de 2.0, que vocês vão ver já aqui, tá? Então, as placas de reconstruções, elas conferem uma estabilidade maior, tá? A gente pode usar elas para fraturas tardias que a gente não consegue fazer uma redução significativa, infecção e pseudoartrose. Então, quando a gente fez, por exemplo, uma fratura que a gente usou duas placas do zero e mesmo assim eu tive uma pseudoartrose, eu não vou correr o risco de reoperar esse paciente e colocar uma placa do zero, eu vou entrar numa placa de reconstrução, tudo bem? Tá? Essas placas de reconstrução, a gente tem um tipo de sistema que é o locking e o não locking. O que que é o locking e o não locking? O locking é quando você trava o parafuso na placa, tá? Eu, particularmente, Igor, eu não sei usar o sistema lock, por quê? Porque ele te dá uma falsa estabilidade do processo, porque o ideal é você manter esse parafuso travado no osso e não na placa. Segundo ponto, esse parafuso, ele tem que entrar extremamente perpendicular à minha placa, por quê? Se ele entrar um pouquinho inclinado, eu não tenho a pega nessa região. Outro ponto importante, quando eu tenho talvez uma placa dos sistemas do zero, a gente consegue falar o que a gente chama, a placa, a gente dá um torque a mais, a placa assenta no osso. Esse sistema, eu não consigo fazer isso, por quê? Na hora que eu tento dar o torque, ele vai travar na placa, então eu não consigo encostar essa placa. Então, essa placa, ela precisa ser extremamente moldada e ficar extremamente adaptada na mandíbula, tudo bem? Tá bom? Tá? Então, essa é essa é a diferença do sistema lock e não lock. Então, o o lock, você trava o parafuso na placa, tá? A placa tem que estar bem adaptada, tem que fazer uma inclinação, não pode ter inclinação na colocação do parafuso. Se eu deixo um gap entre a placa e o parafuso, é foco de contaminação. Então, isso é ruim, tá bom? Então, o tratamento com uma placa é quando eu não tenho recursos ou eu não tenho, eu não tenho recursos ou eu não tenho espaço para colocar a segunda placa, mas na maioria das vezes, eu prefiro colocar duas placas, tá bom? Que é esse caso. Então, a gente faz a reconstrução. Você mantém a placa de reconstrução numa área de tensão e na área de compressão, você dá mais estabilidade, porque o risco de você perder a redução num paciente aqui é muito grande, tá bom? Tá? Então, aí a gente usa a placa de reconstrução e uma placa de 2.0. Então, a gente tem área de tensão e de compressão, tá? Então, basicamente, fazemos a placa de reconstrução e a placa de tensão nas fraturas cominutivas com grande deslocamento. Eu prefiro usar a placa de de reconstrução, mas nas fraturas simples, eu costumo usar duas placas de 2.0, sempre duas placas, tá? Já fiz os casos de Champy, tive, tive bons resultados, tá? Mas eu deixo, eu acabo dando uma estabilidade maior quando eu uso duas placas.

Acesso pela ferida, que eu não coloquei lá em cima, que a gente pode ter um acesso na ferida. Então, esse paciente, ele teve uma queda de moto, que ele teve uma ferida corto contusa na região do mento. A gente não precisou fazer um acesso submentual, a gente acessou pela ferida, para quê que a gente ia fazer um acesso nessa região, tá? Então, essa aqui é um acesso também que é é um é um tratamento que a gente pode fazer também, que a gente usa a técnica de Champy associado ao bloqueio intermaxilar. Aí foi aquilo que eu falei, quando eu não tenho a possibilidade de usar duas placas e eu preciso dar uma estabilidade maior, eu ponho a placa na área de tensão e faço um bloqueio maxilo-mandibular para diminuir a tensão na área de compressão, tudo bem? Tá bom? Tá?

Outra técnica que a gente tem que a gente pode usar também, que é o tratamento em leg screw, que a gente faz a redução. Por exemplo, eu tenho que ter pelo menos uma interposição da parede vestibular da parede lingual, tá? E a gente passa um parafuso intrafragmentar, que é o que a gente chama da técnica de leg screw, tá? Não necessariamente eu preciso deixar ele em bloqueio, tá? Eu faço o bloqueio só no transoperatório. Então, às vezes, não tem necessidade de eu deixar o e fazer o bloqueio, eh, deixar bloqueado no pós-operatório, tá bom? O leg screw, então, ela é uma estabilização por compressão que depende da posição óssea de uma fratura para ajudar na estabilidade. Então, eu tenho que ter o contato ósseo. Não adianta nada eu ter talvez uma fratura simples e eu tentar passar, não vai ficar satisfatório. Então, eu tenho que ter, por exemplo, uma fratura em região longitudinal, que aí eu faço a interposição óssea e passa esse parafuso transfagarasan, porque senão diminui estabilidade. Aí a gente tem o tratamento com a placa de reconstrução e uma placa do sistema 2.0. Não é o sistema locking, esse aqui é o no locking. A gente não usa o travamento na placa, tá? A gente consegue chamar essa placa de reconstrução no parafuso um pouquinho para dar essa pressão e essa estabilidade, tá? Uma coisa que é importante nas fraturas, eh, deixa eu ver se eu coloquei isso. Não, já vou pro processo coronóide. Uma coisa que é importante nessas fraturas, sempre quando eu vou fazer esse tipo de fratura e a gente não tem uma um um a gente demora um pouquinho para fazer, a gente fica com tecido, tá? Nessa região entre os cotos, tá? Um tecido de granulação. Que que é importante a gente fazer, gente? A gente é importante a gente debridar essa região e tirar todo esse tecido de granulação, por esse tecido de granulação, por mais que eu faça, eu coapte essa borda, ele pode ser que eu forme uma pseudoartrose, mesmo sem instabilidade. Eu tendo uma instabilidade, eu corro maior o risco, mas se eu não debridar essa região e não tirar esse tecido de granulação, pode ser que eu forme uma pseudoartrose nesse paciente. Então, importante, se eu demorar muito tempo para mexer nesse nesse paciente, mais de de de 10 dias, é importante eu fazer uma curetagem nessa região. Outro ponto, sempre quando a gente vai fazer a fixação das fraturas dessa região, o que que a gente costuma fazer? A gente costuma fazer sempre o furo mais posterior, por quê? Porque na hora que eu faço o furo mais posterior, eu tendo a jogar o coto ósseo para próximo da fratura. Se eu tenho uma abertura, eu faço o furo mais posterior. Nesse parafuso, o que que eu vou fazer? Eu vou fazer isso aqui, na hora que eu der o torque no parafuso, eu vou juntar a fratura. Então, isso é importante também. Então, na maioria das vezes, você vai ver que os dois furos que eu faço inicial, eu sempre faço eles posteriores, para quê? Para juntar os fragmentos, entendeu? E diminuir o risco da pseudoartrose, tudo bem? Tá bom? Tá?

Fratura de coronóide, que pode acontecer também, tá? Então, a fratura de coronóide, ela é basicamente pouco comum. Ela basicamente um trauma direto nessa região. Então, eu tomei uma batida, tomei um tiro, tomei um trauma, tomei um trauma na região da fratura mesmo, tá? 2% dos casos. Ela é protegida pelo masseter e pelo temporal, basicamente. Quando a gente tem uma fratura completa da região do coronóide, esse coronóide ele sobe lá pra região do arco zigomático por conta de tensionamento do temporal e às vezes eu não acho a musculatura, não acho o fragmento. Ó, tem que largar ele lá e aí você tem que entrar com fisioterapia rápida para esse paciente, por pode se causar uma anquilose nessa região, tudo bem? Então, o paciente pode ter um trismo, mordida cruzada e um edema intraoral e vai ter bastante dor. O diagnóstico, ele é feito por imagem. O tratamento pode ser conservador, bloqueio intermaxilar de duas a quatro semanas. Eu não gosto de fazer bloqueio intermaxilar nesses casos, por quê? Porque se eu deixo sem movimentação, eu corro o risco de formar uma anquilose. Então, o que que eu costumo fazer? Fisioterapia já direto, movimentar, abrir e fechar a boca, para quê? Para não travar, entendeu? Tá? Então, não faz o bloqueio intermaxilar, beleza? Indicação cirúrgica quando você tem o desvio do fragmento, interpõe na região do arco zigomático, que interfere na abertura e fechamento de boca. Mas entenda que é extremamente difícil de você achar esse fragmento, porque o temporal puxa lá para cima e às vezes você não acha.

Fratura condilar, tá? Então, falamos de fratura de ângulo, de sínfise, de coronóide. Vamos falar para fratura condilar. É o grande, é o grande, é o maior índice da gente ter de fraturas de mandíbula, então 36% das fraturas. Mecanismo de trauma acontece em região mentual. Então, criancinha caiu, foi lá no seu consultório, bateu o mento, pede uma panorâmica para ver o côndilo. Tô com dor aqui, pede uma panorâmica, pode ter fratura de côndilo, tá? E fechei muito diagnóstico pedindo panorâmica de criança que passou aqui no consultório com a para avaliação, pedindo panorâmica. Poxa, mas eu fui no hospital e ninguém viu. Eu falei, então esse é o ponto, tá? Então, trauma e transmissão para a região da ATM. Então, foi aquela linha de dissipação de força para a região da articulação. Aí o que que o que que o nosso sistema faz? Ele protege o nosso crânio quebrando na linha de melhor tensão. Então, o pescoço do meu côndilo é uma linha de menor tensão. Então, ele quebra para quê? Para esse côndilo não entrar dentro da cavidade craniana, tá bom? Tá?

Indicações cirúrgicas das fraturas de côndilo: quando eu tenho um desvio de 45º. Então, vocês já sabem que o que que acontece aqui? Por que que esse côndilo deitou? Foi por conta da fratura, não foi por conta do pterigoideo medial que puxou ele, do lateral que puxou ele para dentro. Teve a fratura, ele ficou solto. Força muscular forte puxa ele para medial, tudo bem? Tá? Deslocamento do segmento maior que 5 mm. Tipos de incisões que a gente usa, que eu já falei para vocês: pré-auricular, retromandibular, parotídea e a Risdon, um pouquinho modificada, ela é um pouquinho mais alta, pode ser uma retromandibular, tá? Coloquei aqui só para gerar discussão. Então, a fratura de côndilo, a gente tem a classificação delas, tá? A gente tem a tipo um, sem angulação, a gente tem uma fratura que teve, tá em posição, uma fratura baixa com deslocamento, uma fratura alta com desloco, uma fratura baixa com deslocamento com angulação, uma fratura alta com angulação e uma fratura intracapsular. Quando operar, quando não operar, já sabemos. Quando temos um desvio grande, eu, particularmente, opero todos os casos, tá? Por quê? Se eu tiver uma intercorrência, mas eu opero intracapsular, a não ser que o paciente seja muito colaborativo e eu entre com fisioterapia já imediata, porque quando eu tenho, por exemplo, uma fratura intracapsular com extravasamento de sangue para essa região, sangue fora da cavidade, fora da artéria e de veia, ele é extremamente prejudicial pro organismo. Então, o que que ele vai fazer nessa região? O que que hoje em dia eu faço com o PRP? Em região que tem osso, eu faço crescimento ósseo. Será que eu não vou criar um um um um coágulo dentro desse desse dessa cápsula articular e vai me formar um osso nessa região e me formar uma anquilose? Quero correr esse risco? A gente tem pouco caso de de de de de parestesia de paralisia por conta de fratura de côndilo. Então, eu opero, lavo, às vezes tiro fragmento ósseo, tá? A intracapsular é a mesma coisa de fratura baixa e fratura alta. Faz acesso retromandibular, retroparotídeo. Ah, existe o risco da fístula, gente. Se você suturar direitinho, não vai acontecer. E a gente vê muito paciente, muito pessoal tratando paciente conservador, entendeu? Tá? Eu, particularmente, gosto de operar.

Então, fratura de côndilo, então, deslocamento para medial. Deslocamento para medial. Quem puxou esse côndilo para medial? Pterigoideo medial. Então, tá lá para dentro. Que acesso que a gente faz aqui? Podemos fazer um acesso retroparotídeo, retromandibular. E aqui, opera ou não opera? Com deslocamento de 45º, gente, vai deixar esse paciente com dor, cara. Você resolve o caso da fratura dele em 40 minutos de cirurgia. Mesma coisa aqui. Paciente vai ficar com a mordida aberta anterior, vai perder altura, entendeu? Pode ser que ele cause um látero desvio, fique com uma deformidade, tá? Fratura para lateral. Para lateral. Isso aqui são os casos mais fáceis de operar, porque para você puxar essa região, para você puxar esse côndilo, por exemplo, daqui, nossa, é terrível. E eu vou te mostrar uma dica que eu dou para quando a gente vai fazer esse tipo de cirurgia, entendeu? Então, você pode usar, por exemplo, aqui uma placa de reconstrução, que eu particularmente não gosto. Eu prefiro usar uma placa, duas placas de dois zeros nessa região, tá? Então, aqui, a fratura intracapsular, mesma coisa. Foi aquilo que eu falei, a gente cria um PRP dentro da minha articulação, misturado com osso, posso causar uma pseudo, posso causar uma pseudoartrose, posso causar uma anquilose nessa região, se o paciente não é colaborativo. Opera. Se o paciente é colaborativo, função, movimentação, palito, fisioterapia, entendeu? Fratura bilateral de côndilo, bateu o queixo, tá? Então, acesso retromandibular, acessamos a região da fratura, fixação com duas placas de 2.0. O que que eu faço aqui? O que que é isso aqui? Isso aqui eu coloquei um parafuso na base da mandíbula e você estão vendo aqui, ó? Depois eu vou fazer um vídeo disso aqui. A gente passou um fio de aço e com uma agulha chamada agulha de Roveran, a gente fez uma perfuração aqui. O que que eu fiz? Para a gente fazer a redução, quando eu tenho esse coto nessa região interna, eu preciso abaixar a mandíbula. Então, o que que eu faço? Eu, com o fio, eu puxo a mandíbula para baixo e pego esse fragmento ósseo e jogo ele para lateral, tudo bem? Tá? Então, por isso que eu faço isso aqui, passo esse fio de aço nessa região, nesse parafuso. Então, eu jogo a mandíbula para baixo, feito redução, faço a fixação, tudo bem? Nossa, na fratura de côndilo, precisa na intubação nasal? Lógico, por quando eu tenho a fratura de côndilo, eu não tenho uma uma formação de uma de uma mordida aberta anterior, entendeu? Tá bom? Então, eu preciso bloquear esse paciente, tá? No na hora da fixação. Então, faço a redução da fratura. Na hora da fixação, faço o bloqueio intermaxilar. Nesse caso, fiz uma reconstrução num acesso um pouco maior, retromandibular, para acessar o côndilo. Usei uma placa de reconstrução nessa região, tá? Isso aqui foi no começo, quando eu fazia residência ainda. Hoje, eu já entendo que duas placas com vetores diferentes nessa região condilar, eu tenho resultado satisfatório. Não, não tem necessidade de uma placa de reconstrução, mas a, ela preconiza também a utilização de uma placa de reconstrução nessa região, tá? Então, por exemplo, esse caso aqui, ó, fiz um acesso pequeno em região retromandibular, uma fratura baixa com uma fixação satisfatória. Então, tenho um raio X pós-operatório final e que cicatriz que fica, tudo preservado, tudo bem? Aí tem a panorâmica desse paciente. Então, mudei o vetor da placa. Então, a placa saiu assim. Que eu mudo o

Vetor, eu aumento o meu plano, aumento o meu plano. Mais instabilidade, tá bom? Tá. Fraturas de mandíbula atrófica. Então, essas fraturas de mandíbula atrófica, às vezes, aí o pessoal que faz implante vai colocar o implante, fratura. Tem que fazer uma reconstrução total, tá? E tenho que usar placa de reconstrução e tenho que deixar essa placa de reconstrução em íntimo contato. Ela tem que estar perfeita, adaptação perfeita. Adaptação. Como a gente faz? O uso de template. Isso é um template que a gente faz. A modelagem da placa que é difícil para estabilidade dessas maxilas atróficas. Na maioria das vezes, eu não vou conseguir reabilitar esse paciente, tá? Por quê? A prótese total vai machucar e corre-se o risco de qualquer movimento de báscula, eu quebrar essa placa, tá bom?

A gente tem nesses casos uma classificação que é a classificação de Lur, que ele determina a altura da cortical, tá? Você já perdeu o processo alveolar. Então, quanto menor a quantidade de osso que eu tenho, eu vou perder a cortical, a medular. Eu vou ter mais cortical. Então, sempre quando eu tenho mais cortical, o meu risco de fratura é maior, porque aquele osso esclerótico é um osso mais duro. Eu perco a resiliência do osso, tá? Então, quanto a classe maior for, pior é o prognóstico, tá? Então, eu tenho a classe 1, que é altura de 16 a 20 mm. A classe 2, que é de 11 a 15. E a classe 3, que é menor que 10 mm, que é um osso muito esclerótico, muito cortical.

A mobilização da fratura. Então, se vocês lembrarem naquela fratura inicial que eu mostrei para vocês, a mobilidade, a gente sempre faz laterolateral, ântero posterior. Para quê? Para tirar a tensão e a gente conseguir encaixar. Então, na maioria das vezes, eu posso usar dois, duas keles, dois porta, dois porta-agulha, não duas keles, duas ales, o que eu tiver para fazer essa manipulação, principalmente quando a fratura está embricada.

E as fraturas em crianças, que foi aquilo que eu falei, é muito controverso isso. Eh, a gente usar o lactosorb, que é esse material de de polipropileno, tá? Ele perde a resistência dele muito rápida. Então, aquela criança que a gente teve uma fratura de parassíntese, necessidade de talvez a gente usar o lactosorb, tá? É difícil manipulação, é difícil usar, é difícil você modelar isso. Você tem que modelar ele com calor e assim, a partir do momento que ele já entra em contato com o tecido, a gente já tem diminuição da resistência dele. Então, nessa fratura que a gente entendeu que era uma fratura com risco para criança, a gente perder essa fixação, a gente optou por fazer o uso de de placa de titânio, tá? Mas tem indicação. E outro ponto, elas são placas grandes, porque tem que manter a resistência e eu não consigo colocar duas placas às vezes na criança por conta do tamanho dela e o risco de eu causar uma uma lesão no germe dentário, tá bom?

Complicações que a gente tem. Eh, mordida aberta anterior. Então, se eu faço uma redução não satisfatória de uma fratura condilar bilateral, eu vou ficar com a mordida aberta anterior. Posso ter limitação de abertura de boca, se eu faço uma redução errada, se eu deixo o côndilo girado, se eu não prendo o coronóide direito, posso manter esse paciente com uma oclusão dentária. Se eu não faço o bloqueio intermaxilar de forma correta, posso causar uma pseudoartrose, posso causar uma anquilose, posso causar uma infecção, se eu não entrei com antibióticoterapia num paciente que teve uma fratura com uma fratura aberta com expulsão do ligamento periodontal. Posso ter lesão do nervo alveolar, se eu não tratei esse caso rápido ou se eu não fiz um bloqueio intermaxilar no paciente pós-operatório e pós-trauma direto que ficou batendo cotovelo com cotovelo traumatizando meu nervo. Posso ter uma osteomielite por conta de uma alveolite ou por conta de uma infecção, tá?

Outro ponto importante. Removo ou não o dente do traço de fratura? Quando eu tiver uma fratura, posso remover como não posso remover, tá? O dente incluso, posso deixar como não posso deixar. O dente que eu tenho um problema periodontal, que eu tenho uma doença, prefiro remover, tá? Então, dentes que eu tenho associado e é alguma lesão, removo. Dentes que estão intactos, mantenho no traço de fratura. Tudo bem? Então, indicação para remover. Então, dentes que atrapalham ou interferem na redução. Então, isso é importante. Se eu tenho um dente que está interferindo na condução e na redução da minha fratura, eu vou tirar. Dente que está quebrado, tá? Dente que tem cárie, dente que tem um problema periodontal, igual desse paciente. Pode acontecer. Tudo bem?

Quando eu não tiro? Quando está na linha de fratura, quando a remoção do dente requer que eu precise tirar uma quantidade grande de osso, eu precise fazer uma manipulação muito grande desses fragmentos. Quando eu faço uma manipulação de luxação, eu posso romper o nervo. Então, será que vale a pena? Entendeu? Ou quando o dente está em boa condição de manter a oclusão. Então, ele vai me ajudar na oclusão, certo?

Meu povo e minha pova, me estendi um pouquinho aqui. Queria terminar um pouquinho antes. Sei que vocês estão cansados também. Não sei se é muita informação, mas era isso que eu queria passar para vocês. Alguém quer perguntar alguma coisa? Nossa, no final ficamos com sete participantes só, mas tá bom. Aula, aula ótima, professor. Obrigada. Fechou, Dona Mari, quer perguntar alguma coisa? Tirar alguma dúvida? Tranquilo. Gabi, Gabi, Gabi dormiu. Bom, meninas, então, obrigado pela presença de vocês. Era isso que eu tinha para passar para vocês com relação à fratura de mandíbula. Tentei passar um pouquinho da parte clínica, mas é isso, certo? Dona Paloma, certinho? Doutor, fechou. Madame Paloma, tem certeza que forma buco? No final, a única tentando responder junto com vocês aqui. Daqui uns dias, ela que está dando aula. Opa! Então, você resolve lá com a Rane para mim? Tá. Eu já passei mensagem para ela, tá? Só estou aguardando o retorno. Fechado, então. Paloma, meninas e meninos, um beijo, bom descanso para vocês. Paloma, obrigado. Um beijo, gente. Obrigado, professor. Com Deus. Tchau.

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T2 CTBMF - Módulo 20 - Dia 16/05/2024

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