Case Study #7: Multiple Sclerosis

알겠습니다. 그래서, 우리가 여기서 가지고 있는 첫 번째 사례, 어, 사례 연구 7번은 시각 기능 장애로 내원한 환자에 대해 이야기할 것입니다. 그럼, 시작해 봅시다. 알겠습니다. 의료 면책 조항입니다. 여기에 제시된 사례들은 허구입니다. 실제 사례가 아닙니다. 닌자에 의해 참조되고 생성되었습니다. 교육 목적으로만 사용됩니다. 어떠한 의학적 상태도 진단하거나 치료하기 위한 것이 아닙니다. 알겠습니다. 알겠습니다. 여기 있습니다. 30세 여성으로, 특별한 과거 병력이 없는 환자가 닌자 신경과 클리닉에 주치의와 안과 의사의 의뢰로 방문했습니다. 시력 저하 때문입니다. 그녀는 시력 문제가 약 한 달 전에 시작되었으며 점진적으로 악화되고 있다고 말합니다. 그녀는 이전보다 더 선명하게 읽거나 볼 수 없으며 색깔을 구별하는 데 어려움을 겪고 있다고 말합니다. 그녀는 시력 문제가 주로 왼쪽 눈에 있으며 근시, 원시의 병력이 없다고 말하고 콘택트렌즈나 안경을 착용하지 않으며 최근 약물 사용도 부인합니다. 알겠습니다. 알겠습니다. 활력 징후는 안정적입니다. 따라서 거기에는 이상이 없습니다. 어, 일반적인 검사에서 환자를 살펴보면, 그녀는 비만입니다. 어, 그녀는 또한 말한 나이대로 보이며 호흡기나 심장 계통의 명백한 고통은 없습니다. 음, 그녀에 대해 상당히 철저한 신경학적 검사를 합니다. 알겠습니다. 정신 상태는 깨어 있고, 명료하며, 사람, 장소, 시간에 대해 명확하고, 왜 거기에 있는지에 대해서도 명확합니다. 또한 검사자에 대한 주의력과 집중력이 상당히 좋으며 언어, 반복 능력, 명명 능력, 말의 유창성 모두 정상입니다. 뇌신경은 매우 철저하게 검사합니다. 우리가 그것을 할 때, 이것이 우리가 보는 것입니다. 그래서 우리는 뇌신경 2번을 검사합니다. 우리는 뇌신경 1번은 생략합니다. 우리는 뇌신경 2번에 대해 이야기합니다. 스넬렌 차트로 시력을 검사할 때, 오른쪽 눈은 20/40이고 왼쪽 눈은 20/100입니다. 알겠습니다. 따라서 그녀의 시야도 왼쪽 눈에서 감소했습니다. 그래서 그녀에게 손가락을 흔드는 것을 보는지 말해보라고 하면, 시야에 들어올 때 말해보세요. 또는 손가락 몇 개를 가리키는지 말해보세요. 음, 그녀의 시야는 왼쪽 편에 있습니다. 상당히 감소했습니다. 알겠습니다. 그녀의 동공은 같지만, 빛을 비추면, 흔드는 빛 검사를 하면, 왼쪽 눈에 상대적인 동공 운동 이상이 있음을 알 수 있습니다. 아주 흥미롭습니다. 알겠습니다. 따라서 언어는 정상이고, 정신 상태는 좋지만, 왼쪽 눈에 상대적인 동공 운동 이상이 있습니다. 왼쪽 눈의 시력도 확실히 감소했습니다. 알겠습니다. 그녀의 외부 움직임을 검사하여 추적이 좋은지, 부드러운지, 안구 진탕이 있는지 확인하기 위해, 우리가 알아차리는 것은 추적 중에 내전이 상당히 감소했다는 것입니다. 그래서 우리가 그녀에게 손가락을 오른쪽으로 따라가게 하면, 오른쪽 눈은 외전하지만 왼쪽 눈은 내전하지 않습니다. 우리가 그녀의 눈을 왼쪽으로 움직이게 하면, 알겠습니다. 이 경우 왼쪽 눈은 외전하지만 오른쪽 눈은 내전하지 않습니다. 게다가, 우리는 또한 알아차립니다. 죄송합니다. 우리가 그녀의 눈을 오른쪽으로 움직이게 할 때, 그녀가 그렇게 할 때, 그녀는 외전하지만 오른쪽 눈에는 안구 진탕도 있습니다. 우리가 그녀가 왼쪽을 보게 하면, 그녀는 왼쪽 눈으로 완전히 왼쪽을 보지만, 그 왼쪽 눈에 다시 안구 진탕이 있습니다. 알겠습니다. 우리가 그녀의 손가락을 안쪽으로 따라가게 하면, 그녀는 정상적으로 수렴할 수 있습니다. 그리고 또한 그녀는 외사시가 있습니다. 그래서 그녀의 눈은 약간 바깥쪽을 향하고 있습니다. 알겠습니다. 휴식 시. 명백한 동공 이상. 많은 사람들이 핵간 마비라고 말합니다. 좋습니다. 알겠습니다. 여러분은 정말 올바른 길을 가고 있습니다. 확실히 핵간 마비가 있는 것 같습니다. 앗. 죄송합니다. 알겠습니다. 그래서, 지금까지 우리가 얻은 것입니다. 이제, 어, 우리는 다른 모든 뇌신경을 살펴봅니다. 다른 모든 뇌신경은 정상이었습니다. 알겠습니다. 따라서 5, 7, 8, 9, 10, 그리고 11과 12 모두 정상입니다. 운동 검사를 할 때, 상지, 외전, 내전, 굴곡, 신전, 상지의 모든 것이 5/5이고 빠릅니다. 좋은 강한 움직임. 어, 하지에서는 무릎과 고관절의 신전과 굴곡 모두 약합니다. 3/5 정도입니다. 알겠습니다. 그래서, 거기서 매우 흥미롭습니다. 감각적으로, 감각을 검사할 때, 그녀는 통증, 온도, 조악한 촉감 등에 대해 정상입니다. 그녀는 통증과 온도에는 정상입니다. 하지만 진동 감각이 감소했고 양측 하지의 가벼운 촉감에 대한 감각도 감소했지만 양측 상지에서는 정상입니다. 알겠습니다. 또한 그녀의 긴장도를 검사합니다. 그리고 그녀의 긴장도를 검사할 때, 양측 하지에서 긴장도가 증가한 것을 알 수 있습니다. 그녀의 슬개골 반사를 검사합니다. 3+입니다. 빠르고 좋습니다. 하지만 간대성 경련은 없습니다. 그리고 그녀의 협응력 검사를 할 때, 코로 손가락을 가져가면, 그녀의 손가락에 접근할 때 의도성 떨림이 있습니다. 알겠습니다. 그녀의 심장을 들을 때, 나머지 검사를 하고, 심장 및 폐 검사를 빠르게 하면, 규칙적인 속도와 리듬, 정상적인 S1, S2, 잡음, 마찰음, 분마음이 없으며 양측에서 청진 시 깨끗하다는 것을 알 수 있습니다. 알겠습니다. 그래서, 아주 빠르게, 여러분이 감별 진단에 대해 생각하기 시작했으면 합니다. 알겠습니다. 그래서, 그리고 다시 한번, 이미 몇몇 사람들이 당뇨병인지 물었습니다. 다시 말하지만, 만약 우리가 여기로 돌아간다면, 그녀는 특별한 과거 병력이 없습니다. 알겠습니다. 그래서, 실제로 그녀의 병력에는 그녀가 약간 비만이라는 것 외에는 아무것도 없습니다. 어, 그리고 그녀는 시력 저하, 색깔 구별의 어려움이라는 점에서 시각 기능 장애를 겪고 있습니다. 그녀는 또한 잠재적으로, 여러분 중 일부는 이것을 맞췄는데, 핵간 마비가 있습니다. 그녀는 하지에 약점이 있고, 진동 감각이 감소했으며, 의도성 떨림이 있습니다. 알겠습니다. 그래서, 여러분이 생각하기 시작했으면 하는 것은 이것입니다. 알겠습니다. 감별 진단을 생각하세요. 그 감별 진단을 계속 생각하세요. 알겠습니다. 알겠습니다. 그래서, 그녀는 흥미로운 것을 말합니다. 어, 그래서 여러분이 "좋아요, 이럴 수 있는 것에 대해 몇 가지 생각을 시작해 봅시다."라고 말하려고 할 때, 그녀는 "아, 그런데, 제가 알아차린 것이 있습니다. 아주 뜨거운 목욕이나 샤워를 하면, 저는 정말 정말 약해지고, 정말 정말 피로해집니다. 제 시력은 평소보다 더 나빠지기 시작합니다. 그리고 제 하지도 전반적으로 좀 더 약해지는 것 같습니다. 하지만 제가 진정하고, 밖에 나가거나 좀 더 움직이고, 뜨거운 목욕이나 샤워의 열기 속에 있지 않으면, 제 증상은 뜨거운 샤워 전 상태로 돌아가는 것 같습니다. 알겠습니다. 그래서, 누군가가 "어떤 진동을 의미하나요?"라고 말합니다. 그래서, 여러분은 이 종류의 도구를 사용합니다. 그것은 그 도구 중 하나입니다. 진동 도구입니다. 거기에 때립니다. 알겠습니다. 그리고 나서 보통 특정 부위에 놓습니다. 보통 하지에, 예를 들어 엄지발가락, 아마도 엄지발가락의 지골에 놓습니다. 그리고 나서 그것을 골반뼈, 전상 장골극과 비교하여 원위부와 근위부 사이에 진동 차이가 있는지 확인합니다. 알겠습니다. 하지만 그것은 실제로 진동을 감지할 수 있는지 여부를 확인하려는 것입니다. 그것은 등쪽 기둥 감각에 의해 전달됩니다. 그래서 여러분은 이 이상을 뭐라고 부르나요? 고온으로 인해 증상이 악화되는 경우. 알겠습니다. 좋습니다. 여러분은 잘하고 있습니다. 많은 분들이 이미 유타 현상이라고 말했습니다. 알겠습니다. 좋습니다. 네, 이것은 유토 현상입니다. 따라서 UTF 현상은 기본적으로 고온일 때 신체 내 특정 뉴런의 전도 감소를 유발합니다. 그리고 이미 신경 전도에 문제가 있는 사람에게 전도 감소가 발생하면, 이는 실제 신경학적 결손을 악화시킬 수 있습니다. 알겠습니다. 그래서, 여러분의 감별 진단을 들어봅시다. 이미 몇몇 분들이 제시했습니다. 다발성 경화증, 잠재적인 비타민 결핍, 등쪽 기둥, 내측 섬유띠 병변, 굴절 이상. 다시 한번, 여러분이 가지고 있는 다른 감별 진단을 제시하세요. 많은 분들이 MS라고 말합니다. 그래서 팅커 페이가 "그것이 효소 기능 장애와 열 때문인가요?"라고 물었습니다. 그럴 수 있습니다. 그럴 수 있습니다. 다시 말하지만, 그것은 완전히 잘 알려져 있지 않습니다. 정확한 생화학적 사건으로 추적된 것은 아니지만, 그럴 수 있습니다. 고온은 특정 효소와 단백질을 변성시킬 수 있는 능력이 있습니다. 그래서 만약 그렇다면, 그것은 가능합니다. 누군가가 내측 연수 증후군이라고 말합니다. 그래서 내측 연수 증후군, 그 하나에 주의하세요. 다시 말하지만, 내측 연수 증후군에서는 일반적으로 내측 연수 증후군에서 특정 신경이 영향을 받습니다. 그것은 뇌신경 12번입니다. 알겠습니다. 그래서 일반적으로 특정 이상으로 나타날 것이며, 물리 검사에서는 그런 것이 없었습니다. 그래서 다시 한번 그것을 생각해보세요. 하지만 그들은 등쪽 기둥 감각과 내측 섬유띠 감각이 비정상적이라는 것을 가지고 있었습니다. 그래서 가능하지만 다시 한번 설하 신경. 알겠습니다. 그래서, 여러분은 꽤 좋은 감별 진단을 가지고 있다고 생각합니다. 대다수가 올바른 답을 선택한 것 같습니다. 다발성 경화증일 수 있습니다. 하지만 중증 근무력증에 대한 생각을 가지고 있는 것은 확실히 가능합니다. 절대적으로, 그들은 일반적으로 다른 종류의 이상을 유발합니다. 일반적으로 중증 근무력증에서는 안구 및 연수 증상이 더 많이 나타납니다. 그래서 그것은 가능합니다. B12 결핍으로 인한 복합 퇴행. 절대적으로. 그래서 여러분이 정말 좋은 것을 선택하고 있다고 생각합니다. 알겠습니다. 좋습니다. 그래서 제 질문은, 이 환자에 대한 몇 가지 검사, 또는 단 하나의 검사를 선택해야 한다면, 여러분의 감별 진단을 위해, 그것이 가장 일반적인 공통 분모인 것 같습니다. 다발성 경화증 또는 중증 근무력증이 또 다른 하나인 것 같습니다. 그녀는 안검하수가 없습니다. 어, 디하라 므토르, 제가 잘못 발음했다면 죄송합니다. 하지만 다발성 경화증 또는 중증 근무력증이 가능하다고 생각한다면, 어떤 종류의 검사를 주문하시겠습니까? 알겠습니다. 그래서, 팅커 페이가 "뇌와 척수의 MRI, 조영제 유무"라고 말했습니다. 좋습니다. MRI. MRI를 하고 있습니다. MRI. CT 스캔. 알겠습니다. 좋습니다. MRI. CT 스캔. 그래서 여러분은 이미지를 원한다고 생각하는데, 그것은 좋은 일이라고 생각합니다. 이제, 만약 여러분이 이것이 중증 근무력증이라고 의심한다면, 어떤 종류의 검사를 할까요? 알겠습니다. 누군가가 "에드로포늄 검사"라고 말했습니다. 그것은 이론적으로 좋은 검사입니다. 하지만 그들은 그것을 사용하는 것을 좋아하지 않습니다. 다시 말하지만, 그것은 미국에서 많이 사용되지 않습니다. 미국 외에서 사용되는 것에 대해서는 말할 수 없지만, 여기서는 많이 사용하지 않습니다. 어, 에드로포늄 검사 또는 텐실론 검사. 어, 그들은 얼음 주머니 검사를 할 수 있습니다. 만약 안검하수가 있다면 그리고 그곳에 얼음 주머니를 놓으면, 그것이 개선될 수 있습니다. 하지만 또한 확인할 수 있습니다. EMG를 할 수 있습니다. 뇌척수액을 확인할 수 있습니다. 또는 특정 유형의 항체를 확인할 수 있습니다. 알겠습니다. 아세틸콜린 수용체 항체. 알겠습니다. 좋습니다. 그래서, MRI를 살펴봅시다. MRI에서 무엇을 얻었는지 봅시다. 그리고 여러분이 어떻게 생각하는지 말해주세요. 그래서, 이것을 아주 잘 읽어봅시다. 알겠습니다. 먼저 축상 이미지부터 시작합시다. 그래서, 축상 이미지. 여기서부터 시작합시다. 알겠습니다. 좋습니다. 여러분은 정확합니다. 네, 좋습니다. 그리고 근육 수용체를 확인할 수 있습니다. 그것은 약 4%의 사례에서 아세틸콜린 수용체 항체 대신 근육 수용체를 얻을 수 있습니다. 알겠습니다. 좋습니다. 그래서, 이 MRI를 여기서부터 살펴봅시다. 여러분은 무엇을 알아차리고 있나요? 그래서, 우리는 MRI, 축상 이미지를 보고 있고, 이것은 축상 T2 플레어입니다. 그래서, T2 플레어는 기본적으로 흰색으로 나타날 수 있는 모든 것을 보여줄 것입니다. 탈수초화일 수 있고, 부종, 혈관성 부종, 세포독성 부종일 수 있습니다. 알겠습니다. 그래서, 제가 여기서 스크롤하면, 제가 여기서 천천히 내려가면, 여러분은 이미 여기서 흰색 물건을 보고 있습니다. 여기, 여기, 여기, 여기. 제가 계속 내려가면, 준비됐나요? 갑니다. 우리는 이미 뇌실 근처에서 흰색 물건을 보고 있습니다. 그것은 즉시 중요합니다. 알겠습니다. 그래서, 뇌실 주변의 흰색 물건, 뇌실 주변 백질과 같은 징후를 보기 시작하면, 그것은 매우 흥미로울 수 있습니다. 알겠습니다. 계속 가겠습니다. 여전히 더 많은 백질 이상을 보고 있습니다. 알겠습니다. 그래서 그것은 대략적인 개요입니다. 그래서 제가 한 번 더 살펴본다면, 여러분은 여기서 뇌실 주변의 백질을 보고 있습니다. 여기 시상면 T2 플레어를 살펴봅시다. 그래서 저는 다른 이미지를 보고 있습니다. 여기는 거의 같은 것입니다. 그래서 우리는 T2 플레어를 시상면 절단으로 보고 있습니다. 그래서 우리가 여기서 내려가면서, 우리는 무엇을 알아차리고 있나요? 다시 말하지만, 우리는 뇌실 주변의 흰색 물건을 보고 있습니다. 아주, 아주 흥미로운 것입니다. 오, 저기 흰색 물건을 보세요. 후두엽 영역 쪽으로도 약간 있습니다. 알겠습니다. 네. 그래서, 여러분 중 일부는 이미 탈수초화, 다발성 탈수초화 병변, 탈수초화 병변, 선조체가 영향을 받았다고 말합니다. 네. 그래서, 좋습니다. 그래서, 이미 그것입니다. 이제, 다른 것을 살펴봅시다. 그래서 T1은 또 다른 이미지입니다. 이것은 기본적으로 해부학적 이미지입니다. 회색질은 피질 쪽 바깥쪽에 회색으로 보여야 하고, 백질은 흰색 또는 이 어두운 회색질보다 밝게 보여야 합니다. 그래서 이것은 여러분의 해부학적 이미지, T1입니다. 일반적으로 볼 수 있는 모든 병변은 저강도, 즉 어둡게 나타날 것입니다. 또는 잠재적으로 등강도, 거의 같은 색으로 나타날 수 있습니다. 그래서, 제가 여기서 스크롤하면, 여러분은 이미 약간의 저강도를 알아차렸습니다. 제 말은, 등강도와 저강도입니다. 죄송합니다. 약간의 저강도 여기. 약간의 저강도 여기. 그리고 그것들은 T2 플레어에서 모든 백질의 흰색 색깔과 같은 과강도와 상관 관계가 있어야 합니다. 알겠습니다. 그리고 여기 다른 것이 있습니다. 그래서 우리는 이것들 중 일부를 보고 있지만, 왜 이 사람이 우리의 뇌졸중 시스템과 등쪽 기둥에 이상이 있었는지도 이해하고 싶습니다. 그래서 제가 여기서 클릭하고 이 이미지를 보면, 이것은 MRI의 시상면 절단입니다. 특히 시상면 MRI입니다. 척수를 보고 있고, 여러분이 여기서 스크롤하면서 볼 수 있듯이, 백질 과강도를 볼 수 있습니다. 알겠습니다. 그래서 척수 내의 과강도를 볼 수 있습니다. 그래서 다시 말하지만, 우리는 시상면 T2 플레어를 보고 있습니다. 이 이미지에서 나타나는 모든 것은 탈수초화 병변이나 부종의 일종이라면 흰색으로 나타날 것입니다. 알겠습니다. 알겠습니다. 그래서 여러분은 아주 아주 잘했습니다. 여러분 중 일부는 이미 많은 탈수초화 병변을 파악했습니다. 그래서 지금까지 우리는 척수 내에 많은 탈수초화 병변을 가지고 있습니다. 뇌실 주변 백질 주변에 몇 개 있었고, 다른 영역에 피질하 병변이 있었습니다. 그래서 이것은 확실히 MS로 기울어지고 있습니다. 맞죠? 증상이 맞고, MRI도 맞습니다. 하지만 다른 것은 무엇일까요? 그래서, 우리가 가장 중요한 것을 골라낸다면, 여러분이 이것으로부터 얻기를 바라는 것은 우리가 MRI를 보고 T2 플레어 축상 이미지에서 과강도 또는 밝은 병변을 보았다는 것입니다. 그것은 확실히 탈수초화를 시사합니다. 그들의 증상을 고려할 때, 맞죠? 절대적으로. 하지만 진단을 돕기 위해 어떤 다른 검사를 할 수 있을까요? 예를 들어, 체크무늬 패턴을 보게 하고 특정 신경의 전도를 측정하게 하는 특별한 검사가 있는데, 그것이 진단을 돕는 데 유용할 수 있습니다. 여러분은 그 특별한 검사가 뭐라고 불리는지 아시나요? 그리고 그 위에, 여러분으로부터 몇 가지 더 답변을 얻기 위해, 뇌척수액 천자를 하면, 제가 이 종류의 단백질을 많이 볼 수 있는데, 그것을 전기영동에 놓으면, 그것이 특정 띠로 분리되는 아주 특별한 것이 있습니다. 그래서 두 가지를 말해주세요. 무엇인가요? 네. 그래서 누군가가 신경 전도 검사라고 말했습니다. 하지만 어떤 것인가요? 시각 유발 전위? 좋습니다. 어, 좋습니다, 좋습니다. 그래서 시각 유발 전위를 검사할 수 있습니다. 시신경의 전도가 감소할 것입니다. 뇌척수액 천자에서 제가 특히 찾을 수 있는 단백질은 무엇이며, 또한 그것이 결정적이지는 않지만, 고전적인 사례를 돕는 데 도움이 될 수 있습니다. 그래서 LP에서는 여러분의 시험에서 특정 방식으로 제시되는 아주 특별한 종류의 단백질이 있습니다. 올리고클론 띠를 아는 사람 있나요? 좋습니다. 케이트. 알겠습니다. 좋습니다. 여러분은 너무 똑똑해서 말도 안 됩니다. 알겠습니다. 그래서 이것은 다발성 경화증과 비슷하게 나타날 수 있는 결정적인 것이 아닙니다. 신경염증성 시신경염이 떠오릅니다. 그래서 때로는 특정 항체를 확인해야 합니다. 자세히 다루지는 않겠지만, 다시 말하지만, 그것은 여러분의 감별 진단에서 생각해야 할 것입니다. 특히 이 환자의 증상과 함께. 그래서 여러분이 확인하기 위해 제시할 수 있는 특정 항체가 있습니다. 하지만 이 사람이 다발성 경화증의 고전적인 사례, 고전적인 병력이라고 생각한다면. 그래서 다발성 경화증으로, 여러분의 첫 번째 치료는 무엇이라고 생각하나요? 알겠습니다. 그래서 이 옵션 중에서, 여러분은 첫 번째 치료 옵션으로 무엇을 선택하시겠습니까? 여러분은 "좋아요, 이 사람이 MS라고 생각합니다. 급성 악화 증상을 치료할 것입니다. 약점, 잠재적인 시력 문제, 감각 이상, 핵간 마비가 있습니다. 이 사람에게 잠재적인 치료법은 무엇일까요?"라고 말합니다. 그래서 어떤 사람들은 B를 선택하고, 어떤 사람들은 D를 선택하고, 어떤 사람들은 C를 선택합니다. C가 우세해지고 있습니다. 알겠습니다. 그래서 C, C가 큰 것 같습니다. 알겠습니다. 여러분은 맞습니다. 그래서 고용량의 코르티코스테로이드를 투여해야 합니다. 그리고 문헌에서 입증된 두 가지 주요 옵션은 메틸프레드니솔론과 프레드니손입니다. 이 급성 악화 또는 이와 같은 일회성 발병 다발성 경화증의 경우에 주로 투여할 것입니다. 이 사람은 새로 진단받았습니다. 그래서 1g의 IV 메틸프레드니솔론은 이 상황에서 주로 사용될 것입니다. 프레드니손도 투여할 수 있습니다. 다시 한번 상당히 높은 용량의 프레드니손을 투여할 것입니다. 알겠습니다. 그래서 네, 5일에서 최대 7일까지 IV 메틸프레드니솔론 1g을 사용하겠습니다. 리툭시맙은 장기 예방에 더 적합합니다. 덱사메타손 10mg. 그것은 높지 않습니다. 솔직히 말해서 스테로이드가 충분하지 않습니다. 그것은 상당히 낮은 용량입니다. 메틸프레드니솔론과 덱사메타손을 비교하면, 그들의 동등성을 보면, 메틸프레드니솔론 4mg은 덱사메타손 0.7mg과 같습니다. 그래서 그 동등성은 큰 차이이며, 혈장 교환은 스테로이드보다 먼저 고려할 수 있는 것입니다. 알겠습니다. 여러분은 정말 똑똑합니다. 알겠습니다. 또는 어떤 이유로 금기 사항이 있는 경우. 네, 좋습니다. 그래서 스테로이드가 효과가 없으면 어떻게 되나요? 그래서 스테로이드가 효과가 없거나 케이트가 말했듯이 스테로이드에 대한 금기 사항이 있는 경우. 다음 옵션은 무엇인가요? 스테로이드를 계속 투여해야 하나요? 글루타미머 아세테이트를 투여해야 하나요? IVIG를 투여해야 하나요? 아니면 혈장 교환을 투여해야 하나요? 하쉬 메탈이 혈장 교환이라고 말했습니다. 혈장 교환. 네. 알겠습니다. 그래서, A와 C 하쉬 메탈이 말했습니다. 알겠습니다. D. 누군가가 D라고 말했습니다. 글루타미머 아세테이트. 알겠습니다. 그래서, A가 주요 답변인 것 같고, 맞습니다. 저는 케이트가 이미 앞서 나가서 혈장 교환이 또 다른 옵션이 될 수 있다고 말한 것 같습니다. 만약 문헌과 최신 정보에 따르면, 스테로이드에 대한 금기 사항이 있거나 스테로이드에 대한 금기 사항이 없는 경우, 혈장 교환이 주로 사용될 것입니다. 죄송합니다. 그래서 혈장 교환도 상당히 강렬한 것입니다. 일반적으로 이러한 경우에 중심 정맥에 접근해야 할 수도 있습니다. 그리고 중심 정맥에 접근하면 일반적으로 혈장을 빼내고 혈장에서 비정상적인 항체를 제거하여 순환에서 제거하고 시스템을 통과시켜 깨끗한 공여 혈장 또는 생리 식염수와 알부민 및 다양한 용질을 환자에게 다시 보내는 것입니다. 그리고 혈장 교환으로 인해 발생할 수 있는 합병증이 많이 있습니다. 알겠습니다. 그리고 주의해야 할 사항이 많이 있습니다. 알겠습니다. 그래서 혈장 교환이 우선적으로 고려되어야 합니다. 알겠습니다. 환자가 혈장 교환을 거부합니다. 혈장 교환의 잠재적 합병증에 대한 정보를 얻은 후, 그녀는 "그냥 하고 싶지 않아요. 혈장 교환에 대해 편안하지 않아요."라고 말합니다. 이 옵션 중에서 혈장 교환에 대한 대안으로 무엇을 제공하시겠습니까? 리툭시맙을 투여하시겠습니까? 인터페론 베타를 투여하시겠습니까? IVIG를 투여하시겠습니까? 아니면 ACTH 주사를 투여하시겠습니까? 다시 한번, 우리는 급성 악화를 치료하고 있다는 것을 고려하십시오. 이것은 그녀의 MS의 급성 발병입니다. 그래서 우리는 현재 급성 상황을 치료하고 있습니다. 그래서 IVIG, 리툭시맙. 그래서 저는 IVIG C라고 말합니다. 알겠습니다. 알겠습니다. 그래서 아주 흥미롭습니다. 그래서 믿거나 말거나, 문헌에 따르면, 급성 악화에 대한 IVIG의 이점은 많지 않습니다. 다발성 경화증의 경우. 그것이 유익한지 여부는 다시 말하지만, 제가 최신 정보에서 찾은 것에 따르면, 그것은 리툭시맙과 인터페론 베타에 대해 언급되지 않았습니다. 다시 말하지만, 특히 장기적인 옵션입니다. 하지만 매우 흥미로운 것은, 만약 누군가 스테로이드에 대한 금기 사항이 있거나 혈장 교환을 원하지 않거나 혈장 교환에 대한 금기 사항이 있다면, 세 번째 옵션은 ACTH 주사입니다. 그래서 이러한 코르티코트로핀 주사는 믿거나 말거나 매우 흥미롭습니다. 알겠습니다. 알겠습니다. 그래서 네, 그것은 모두에게 약간 벗어난 것이었습니다. ACTH 주사가 그런 것 같습니다. 네. 알겠습니다. 좋습니다. 그래서 다음으로, 그들은 예방을 위해 리툭시맙을 시작했습니다. 알겠습니다. 그래서 그들은 MS 예방을 위해 리툭시맙을 시작했습니다. 이것을 시작하고, 예를 들어 시간이 지남에 따라, 그들은 MS의 몇 가지 추가적인 발병을 겪습니다. 그래서 그들은 재발 완화 다발성 경화증을 개발합니다. 그들은 예방을 위해 리툭시맙을 투여받습니다. 그리고 이것이 발생하면, 매우 흥미롭고 이상한 일이 발생합니다. 1년 동안 이러한 재발성 발병과 여러 차례의 스테로이드 치료, 그리고 리툭시맙 치료 후, 환자는 두통, 혼란, 심한 무기력증, 구토로 클리닉에 다시 방문합니다. 케이트가 빠른 질문을 했습니다. 케이트, 케이트, 이 시점에서 MS는 아직 확인되지 않았을 가능성이 높습니다. 맞죠? 그것은 단지 의심될 뿐입니다. 왜냐하면 급성 발병을 해결해야 하기 때문입니다. 네, 그것은 좋은 점이라고 생각합니다. 다시 말하지만, MS는 진단을 위해 특히 맥도날드 기준을 사용해야 합니다. 하지만 네, 우리는 이것이 일회성 급성 발병이라고 가정하고 있습니다. 그리고 네, 제가 이것을 제시하는 방식에 따르면, 우리는 그들이 MS 진단을 받았다고 확립했습니다. 그들은 예방을 위해 리툭시맙을 시작했습니다. 그들은 급성 발병을 위해 여러 차례의 스테로이드 치료를 받고 있습니다. 그리고 그들은 재발 완화 과정을 겪고 있습니다. 좋은 질문입니다. 네. 알겠습니다. 그래서 여러분은 무엇을 하시겠습니까? 그래서 누군가가 "설명해 줄 수 있나요?"라고 말했습니다. 솔직히 말해서, 저는 그것이 어떻게 작동하는지 전혀 모릅니다. 그것은 매우 흥미로운 것입니다. 저는 그것에 대해 좀 더 연구해야 할 것입니다. 하지만 그것에 대해 읽을 때, 저는 "와, 그것은 ACT가 잠재적으로 스테로이드 시스템 내에서 역할을 하는 것이 매우 흥미롭습니다. 그래서 여러분은 기본적으로 내인성 스테로이드 생산을 만들고 있습니다. 그것이 제 유일한 이론적인 생각입니다. 만약 여러분이 ACT를 투여한다면, 여러분은 부신 피질을 자극하여 더 많은 코르티코스테로이드를 만들고 있을 것입니다. 더 많은 코르티코스테로이드를 만들고 있다면, 여러분은 기본적으로 여러분의 스테로이드 생산을 증가시키고 있습니다. 마치 외인성 스테로이드 투여를 모방하는 것과 같습니다. 알겠습니다. 하지만 그것은 다시 말하지만, 그것은 제 이론적인 생각입니다. 알겠습니다. 알겠습니다. 그래서 다시 말하지만, 리툭시맙을 복용한 후 그들은 이러한 여러 차례의 발병을 겪습니다. 그들은 스테로이드를 복용하고, 면역억제제인 리툭시맙을 복용하고 있습니다. 그들은 두통, 혼란, 심한 무기력증, 구토를 겪기 시작합니다. 매우 이상합니다. 맞죠? 이것은 매우 이상합니다. CT를 주문합니다. 왜냐하면 저는 이것을 이해하지 못하기 때문입니다. 왜 갑자기 두통을 겪는 걸까요? 왜 그렇게 무기력한 걸까요? 왜 구토하는 걸까요? 왜 그렇게 혼란스러워하는 걸까요? 그리고 그것을 할 때, 이것을 얻습니다. 그래서, 이미지를 살펴봅시다. 이 사람을 살펴봅시다. 알겠습니다. 그래서, 여기서부터 시작하거나, 바닥부터 시작할 수 있습니다. 이제, 여기 있습니다. 알겠습니다. 그래서, 여기로 가서 살펴봅시다. 오, 맙소사. 여기서 무슨 일이 일어나고 있는 거죠? 알겠습니다. 그래서, 우리가 여기서 스크롤할 때, 여러분은 이미 측두엽을 보고 있습니다. 일반적으로 그렇게 많이 보아서는 안 됩니다. 여기 정말 통통합니다. 이미 전각의 부풀어 오름을 보고 있습니다. 세 번째 뇌실의 큰 부풀어 오름을 보고 있습니다. 여기 중격 투명판을 보고 있습니다. 측뇌실의 전각의 큰 부풀어 오름을 보고 있습니다. 매우 매우 두드러지고 부풀어 오른 후두엽을 보기 시작합니다. 세상에. 이 모습을 보세요. 이 광경을 보세요. 맙소사. 큰 큰 뇌실. 큰 놈들. 알겠습니다. 여러분은 이것의 중요성을 볼 수 있습니다. 여러분은 이것을 뭐라고 부르나요? 드레이크 참조. 거대합니다. 네, 그렇습니다. 거대합니다. 네. 그래서 많은 사람들이 몇몇 사람들이 뇌수막염이라고 말합니다. 그렇게 많지는 않습니다. 그래서 뇌수막염은 공기가 존재할 것입니다. 예를 들어, 제가 이 이미지를 봐야 한다면, 만약 누군가가 어떤 이유로든 외상을 입거나 신경외과 수술을 받아서 공기에 노출되었다면, 일반적으로 뇌실에서 멀리 떨어진 뼈 조직 근처에 공기 주머니가 있을 것입니다. 따라서 일반적으로 뇌수막염은 이렇게 나타나지 않습니다. 이것은 다시 말하지만, 모든 검은색 물건입니다. 제가 설명하지 않았다면 죄송합니다. 이것은 거의 모든 액체입니다. 알겠습니다. 그래서 그것은 모두 CSF입니다. 이 경우 어두운 것은 모두 액체처럼 나타날 것입니다. 알겠습니다. 그래서 수두증. 네. 그래서 매우 이상합니다. 맞죠? 여러분은 아마도 "이게 도대체 무슨 일인지 모르겠어요."라고 생각할 것입니다. 이것은 수두증이라고 합니다. 그래서 왜 이 사람이 수두증을 겪고 있나요? 저는 전혀 모릅니다. 알겠습니다. 음, 잠시 생각해 봅시다. 이것은 교통성 수두증인가요, 아니면 폐쇄성 수두증인가요? 그리고 훌륭한 무고, 저는 여러분이 잠재적인 구토의 원인에 대해 생각하는 것을 좋아합니다. 훌륭합니다. 뇌압 상승, 특히 네 번째 뇌실 근처는 화학 수용체 유발 구역을 압박하여 구토를 유발할 것입니다. 그들의 정신 상태 저하는 시상엽 압박 때문일 수 있습니다. 그것은 망상체 활성화 시스템에 대한 압박 때문일 수 있습니다. 그래서 좋은 생각입니다. 그래서 어떤 사람들은 교통성이라고 말하고, 어떤 사람들은 폐쇄성이라고 말합니다. 그래서 제 질문은, 폐쇄성 수두증과 교통성 수두증의 차이는 무엇인가요? 당연히 알겠죠? 그래서 폐쇄성 수두증은 뇌실 내에 CSF 흐름을 막는 무언가가 있다는 것입니다. 그것을 통과할 수 없어서, 그 액체가 막힘이 있는 곳에 근위부로 역류합니다. 알겠습니다. 이제, 교통성 수두증이 있다면, 지주막하 공간에서 뇌척수액을 뇌 정맥으로 끌어낼 수 없기 때문에 지주막 융기 또는 지주막 과립종에 무언가가 걸리는 것입니다. 알겠습니다. 만약 그렇다면, 교통성 수두증이라면, 그리고 그것은 교통성 수두증이며, 여러분은 교통성 수두증이 무엇일 수 있는지 정말 정말 열심히 생각해야 합니다. 그들은 지주막하 출혈을 겪었습니다. 지주막하 출혈에서 혈액을 보았나요? 아니요, 저는 실제로 보지 못했습니다. 또는 뇌수막염일 수 있습니다. 그래서 뇌막을 염증시키는 무언가가 있고, 그것들이 너무 염증이 나서 지주막 융기가 뇌척수액을 지주막하 공간에서 뇌 정맥으로 빨아들일 수 없습니다. 뇌수막염이 여기 옵션인 것 같습니다. 맞죠? 잠재적으로 뇌수막염은 확실히 생각할 수 있습니다. 하지만 왜 이 사람들이 뇌수막염을 발병할까요? 정말 이상합니다. 맞죠? 그래서 교통성이라면 잠재적으로 뇌수막염, 뇌실 내 출혈, 지주막하 출혈, 그런 종류의 것일 수 있습니다. 알겠습니다. 그것은 이상한 것이거나 정상압 수두증일 수 있습니다. 이 환자는 일반적으로 출혈이 없습니다. 우리는 그런 것을 보지 못했습니다. 그래서 지주막하 출혈을 배제할 수 있습니다. IVH를 배제할 수 있습니다. 뇌실에서 혈액을 보지 못했습니다. 그들은 아주 늙지 않았습니다. 그들은 치매가 아닙니다. 그리고 일반적으로 정상압 수두증 환자와 같은 의미에서 눈에 띄는 비정상적인 움직임이 없습니다. 다시 말하지만, 그들은 30세입니다. 그래서 저는 이것이 뇌수막염이라고 의심합니다. 뇌수막염에 대해 어떤 검사를 해야 할까요? 만약 여러분이 한 가지 검사, 단 하나의 검사만 선택해야 한다면, 이 목록에서 어떤 것을 선택하시겠습니까? 뇌척수액 천자를 하시겠습니까? MRI를 하시겠습니까? CBC를 하시겠습니까? 아니면 "모르겠습니다. 감염병과에 넘기겠습니다."라고 말하시겠습니까? 그래서 많은 사람들이 LP라고 말합니다. 네. 네, 좋습니다. 알겠습니다. 그래서 LP를 할 것입니다. 좋은 생각이라고 생각합니다. 알겠습니다. 그래서, 도대체 무엇인가요? LP 결과를 받습니다. 결과가 나오면, 단백질이 증가합니다. 림프구가 증가합니다. 인디언 잉크 도말이 양성입니다. 라텍스 응집 시험이 양성입니다. 이것이 무엇이라고 생각하나요? 그래서 누군가가 LP가 탈출을 유발하지 않나요?라고 물었습니다. 아니요. 탈출을 유발하지 않을 것입니다. 일반적으로 뇌 안에 질량 효과가 있다면, 예를 들어 경막외 혈종, 경막하 혈종이 있다면, 지주막하 출혈이 있었다면, 뇌 안에 질량 점유 병변이 있고 CSF를 배출하면 탈출할 수 있습니다. 하지만 아니요, 만약 그들이 단지 수두증이 있고 그것이 교통성 문제라면, 그들은 실제로 CSF를 치료적으로 제거해야 하고 뇌척수액 천자는 일반적으로 탈출을 유발하지 않아야 합니다. 뇌 안에 질량 점유 병변이 없습니다. 맙소사, 여러분은 정말 잘합니다. 사랑합니다. 그래서 여러분은 맞췄습니다. 인디언 잉크 도말과 라텍스 응집 시험에서 그것을 파악해 주셔서 기쁩니다. 그래서, 좋습니다, 좋습니다, 좋습니다, 좋습니다. 그래서 이것은 진균성 뇌수막염입니다. 그래서 진균성 뇌수막염은 실제로 효모 감염의 일종입니다. 그리고 면역 억제된 개인에게는 비교적 흔합니다. 이 환자는 어떤 면역 억제 약물을 복용하고 있었나요? 우리는 고용량 스테로이드를 투여했습니다. 그들은 여러 차례 발병했고 많은 스테로이드를 복용했으며, 게다가 리툭시맙도 복용하고 있었습니다. 이제 이 모든 것을 고려할 때, 다시 말하지만, 그것은 얼마나 흔한가요? 그것은 흔하지 않지만, 다시 말하지만, 이것은 설계된 사례입니다. 우리는 그것을 매우 강렬하게 만들 것입니다. 맞죠? 그래서 네, 고용량 스테로이드와 리툭시맙이 이 사람이 진균성 뇌수막염을 발병한 가능성이 높은 원인일 것입니다. 이제 더 가능성이 높은 것은 그들이 여러 번 복용해야 한다는 것입니다. 예를 들어, 장기간 동안 리툭시맙을 고용량으로 복용해야 하고, 여러 차례 스테로이드 치료를 받아야 하며, 다른 면역 억제제도 복용해야 합니다. 하지만 다시 말하지만, 우리는 그것을 최대한으로 하고 있습니다. 우리는 이것이 이 사람의 진균성 뇌수막염의 잠재적인 원인일 수 있다고 말하고 있습니다. 알겠습니다. 그래서 질문은, 우리는 이 사람이 면역 억제 상태이기 때문에 진균성 뇌수막염을 겪고 있다고 생각합니다. 진균성 뇌수막염을 어떻게 치료하나요? 환자에게 어떤 종류의 치료를 제공하나요? 만약 여러분이 목록에서 세 가지 약물을 말해야 한다면, "좋아요, 이 세 가지 약물을 진균성 뇌수막염 환자에게 투여할 것입니다."라고 말한다면, 어떤 세 가지 약물을 말할까요? 알겠습니다. 그래서 암포테리신, 좋습니다. 또 다른 것은요? 암포테리신은 확실히 하나입니다. 하나만 더 말해주세요. 급성으로 하나 더 추가해야 할 것이 있습니다. 그래서 암포테리신과 다른 약물 하나는 확실히 급성으로, 그리고 나중에 약간 추가할 수 있습니다. 플루코나졸은 나중에 추가할 것입니다. 좋습니다. 빈호, 좋습니다. 플루사이토신. 좋습니다. 그래서 암포테리신, 수액으로 시작하고 나중에 플루코나졸을 추가할 것입니다. 그들은 이 모든 수두증을 겪었습니다. 우리는 그것을 완화해야 합니다. 우리는 이 항진균제를 시작할 수 있습니다. 알겠습니다. 그것은 도움이 될 것입니다. 그것은 과정의 일부가 될 것입니다. 이 수두증을 많이 겪는 데 도움이 될 것입니다. 하지만 이 모든 수두증을 완화하기 위해 무엇을 해야 하나요? 그래서 정신 상태가 계속 악화되지 않도록 하려면 무엇을 해야 할까요? 어떤 종류의 것을 잠재적으로 할 수 있을까요? 아니면 제가 말해도 될까요? 좋습니다. EVD를 설치할 것입니다. 그래서 EVD를 설치할 것입니다. 그들은 장기적으로 뇌실 복막 단락이 필요할 수도 있습니다. 그리고 Nach가 말한 것처럼, 또는 Raj가 말했듯이, 그들은 미래에 단락, VP 단락이 필요할 수 있습니다. 확실히 가능성이 높지만, 지금은 EVD를 시도할 것이고, 결국 VP 단락을 설치해야 할 수도 있습니다. 좋습니다. 여러분은 훌륭합니다. 알겠습니다. 그래서 우리는 이미 효모를 암포테리신, 플루사이토신, 플루코나졸로 죽였습니다. 그래서 여러분 중 많은 사람들이 마니톨이라고 말합니다. 알겠습니다. 잠시 생각해 봅시다. 그것은 틀린 생각이 아니지만, 마니톨은 뇌압 상승을 완화하는 데 도움이 됩니다. 그래서 다시 말하지만, 뇌압 상승의 개념을 생각할 때, 일반적으로 세 가지가 증가합니다. 맞죠? CSF가 증가하거나, 뇌 조직이 증가하거나, 혈액이 증가하는 것입니다. 이 경우 CSF가 증가합니다. CSF 증가를 제거하는 방법은 무엇인가요? EVD를 설치하거나, 결국 단락으로 전환합니다. 마니톨은 수두증 환자에게는 큰 차이를 만들지 않을 것입니다. 알겠습니다. 임시 조치로 하려고 한다면, 물론이지만, 전체적인 그림에서 환자에게 그렇게 유익하지는 않을 것입니다. 그들은 일반적으로 EVD와 어떤 종류의 뇌실 복막 단락이 필요합니다. 알겠습니다. 알겠습니다. 여러분은 정말 훌륭합니다. 알겠습니다. 여러분은 이것을 꽤 빨리 파악했습니다. 저는 그것이 꽤 흥미로운 것이라고 생각했습니다. 예를 들어, 환자를 치료하면 어떤 잠재적 합병증이 발생할 수 있는지 생각하게 합니다. 다시 말하지만, 면역 억제제로부터 진균성 뇌수막염을 발병할 가능성은 비교적 낮지만, 가능성은 있습니다. 저는 그것을 보았습니다. 그리고 저는 HIV 양성자가 아닌 환자들에게서 그것을 보았습니다. 그들은 암 치료를 위한 화학 요법 약물 요법을 받고 있지 않았습니다. 그들은 잠재적인 염증성 질환을 위한 약물을 복용하고 있었습니다. 그래서 그것은 항상 가능합니다. 그래서 그것을 생각하고 싶을 것입니다. 알겠습니다. 하지만 여러분은 훌륭한 일을 했습니다. 저는 그것이 멋지다고 생각합니다. 여러분은 너무 똑똑합니다. 다시 말하지만, 저는 마니톨로 가지 않을 것입니다. 그래서 만약 이것이 제 환자라면, 저는 그들에게 마니톨을 전혀 주지 않을 것입니다. 저는 3% 고장 식염수를 주지 않을 것입니다. 왜냐하면 이 상황에서는 그들에게 긴급 EVD가 필요하기 때문입니다. 만약 그것이 정말로 그들이 탈출 위험에 처할 정도로 나쁘다면, 그들은 외부 뇌실 단락과 단락이 필요합니다. 마니톨이나 3% 고장 식염수는 그들에게 큰 차이를 만들지 않을 것입니다. 그래서 면역 억제 환자에게 VP 단락은 문제를 일으키지 않을 것입니다. 다시 말하지만, 이 환자에게 어떤 다른 옵션이 있나요? 제 생각에는, 음, 일반적으로 그렇지 않을 것입니다. 음, 감염을 돕기 위한 특정 약물을 복용해야 할 것입니다. 그들은 그 상황에서 괜찮아야 합니다. 그리고 다시 말하지만, 긴급한 문제를 생각해야 합니다. 이 시나리오에서 위험 대 이익을 생각해야 합니다. 그래서 누군가가 훌륭한 질문을 했습니다. MS 환자를 찾을 때 비네트에서 무엇을 봐야 하나요? 저는 여기에 대해 생각해야 할 가장 큰 것들이 임상 비네트에서 시신경염을 겪는 사람을 본다면, 맞죠? 양측 핵간 마비. 만약 그들이 어떤 종류의 상위 운동 신경 병변을 가지고 있다면, 그래서 약점, 특히, 하지만 그들은 훨씬 더 흔한 유형으로 나타날 것입니다. 만약 그들이 등쪽 기둥 이상을 가지고 있다면. 그래서 고유수용감각, 진동, 가벼운 식별 촉감 등을 잃거나 감소했다면. 그래서 등등. 그것들은 제가 임상 검사에서 말할 수 있는 큰 것들입니다. 병력 또는 역학적으로, 그래서 등등, 20~30세 여성이라고 생각해야 합니다. 맞죠? 그것은 일반적인 연령 범위입니다. 그리고 또한 그들은 잠재적으로 재발 완화 다발성 경화증이 가장 흔한 유형이기 때문에, 그들은 우리가 방금 이야기한 이러한 증상을 겪는 사람을 볼 것입니다. 그들은 약화, 시력 악화가 없는 약간의 기간을 가질 수 있습니다. 그들은 실제로 잠시 개선될 수 있고, 그런 다음 다른 발병을 겪습니다. 알겠습니다. 그리고 일반적으로 다시 말하지만, MRI와 임상 병력, 맥도날드 기준을 활용하고, 뇌척수액 천자와 시각 유발 전위와 같은 보조 검사. 그것들은 MS에 대해 이야기할 때 생각해야 할 큰 것들입니다. 릴리 사인은 다시 말하지만, 그것은 검사에 좋습니다. 하지만 라메이트 사인은 일반적으로 어떤 종류의 경추 압박성 근병증의 징후입니다. 일반적으로 척수 등쪽 기둥의 압박이 있습니다. 그리고 그것을 감안할 때, 등쪽 기둥의 압박이나 병변이 있다면 그것은 단지 MS가 아닙니다. 경추 추간판 탈출증, 경추 척추증, 매독, B12 결핍과 같은 많은 질환이 등쪽 기둥 병변을 유발할 수 있습니다. 그래서 그것으로 나타날 수 있는 많은 것들이 있습니다. 그래서 저는 릴리 사인이 확실히 결정적이라고 바로 말하지 않을 것입니다. 그것은 실제로 매우 낮은 민감도와 특이도입니다. 그래서 도슨의 손가락은 기본적으로 이 이미지에서 빠르게 볼 수 있다면, 그것은 기본적으로 여기 이것을 나타냅니다. 만약 제가 그것을 얻을 수 있다면. 그래서 이것들은 기술적으로 뇌실 주변 백질의 손가락 모양 병변입니다. 알겠습니다. 알겠습니다. 엔지니어 여러분. 저는 여러분이 와서 훌륭하고 똑똑하고 매우 상호 작용적이어서 감사합니다. 저는 이것을 정말 즐깁니다. 저는 이것이 우리 둘 다를 날카롭게 하는 데 도움이 된다고 생각합니다. 우리 모두 함께 더 나은 임상의, 더 나은 실무자, 그리고 의학의 더 나은 학생이 되도록 돕습니다. 그래서 와서 이야기하고 함께하고 이 사례를 즐겨주셔서 감사합니다. 다음 주 사례는 멋질 것입니다. 우리는 계획을 가지고 있기를 바랍니다. 아마도 닌자 너드 중 한 명이 뜨거운 자리에 앉을 것입니다. 그리고 그들이 문제를 해결해야 할 것입니다. 오, 맙소사, 하이어. 정말 감사합니다. 정말 친절하셨습니다. 정말 달콤합니다. 기부해 주셔서 감사합니다. 알겠습니다. 하지만 네, 다음 주에는 닌자 너드 중 한 명이 실제로 뜨거운 자리에 앉아서 진단을 파악해야 할 것입니다. 알겠습니다. 나르스, 사랑합니다. 감사합니다. 그리고 언제나처럼,