TRASTORNOS TROMBÓTICOS

Bienvenidos a esta clase en la que vamos a tratar los trastornos trombóticos. Los estados hereditarios de hipercoagulabilidad o trombofilia son aquellos que causan trombosis y, en todas sus manifestaciones clínicas, representan la principal causa de muerte en el mundo entero por una enfermedad tromboembólica.

Penosa. El término trombofilia describe toda aquella situación, heredada o adquirida, aguda o crónica, en la que está latente la posibilidad de que se formen coágulos intravasculares o trombos, condicionando eventos exclusivos arteriales o venosos.

La trombofilia se clasifica en dos tipos: hereditaria, por un lado, cuando se presenta una alteración en algún gen o genes que codifican para factores de la coagulación o para proteínas que intervienen en la inhibición de la coagulación o en el sistema fibrinolítico; y adquirida, se asocia a la presencia de autoanticuerpos y, por lo tanto, se encuentra en ocasiones relacionada con enfermedades autoinmunes, como es el lupus eritematoso sistémico. Y estos son los denominados anticuerpos antifosfolípidos, relacionados con el síndrome antifosfolípido.

En la trombofilia hereditaria encontramos dos grupos: aquellos con disminución de la función, cuando la mutación afecta algún gen que está relacionado con la síntesis de moléculas anticoagulantes, como sucede en el déficit de antitrombina 3, en el déficit de proteína C y S; y aquellas con ganancias de función, son mutaciones que afectan el producto, modificando de esta manera la actividad de dicha molécula, como son la mutación del factor 5, factor 5 Leiden, y la mutación del factor 2 o protrombina G20210A.

A su vez, tenemos otros polimorfismos que han mostrado en estudios individuales alguna relación con patología trombótica, pero no hay suficiente evidencia, como son el polimorfismo del PAI-1 4G/5G, el MTHFR, el polimorfismo asociado a grupo sanguíneo y polimorfismos de glicoproteína de membrana plaquetaria y de lipoproteína. Otros estados trombofílicos hereditarios menos comunes son la deficiencia de factor 12 o enfermedad de Hageman congénita y la hiperhomocisteinemia.

Entonces, en el laboratorio, ¿qué estudiamos cuando queremos determinar la aparición de una trombofilia en un paciente? Por un lado, hay un panel que se recomienda utilizar y solicitar por parte del médico, donde están las proteínas y los factores moleculares, como son la antitrombina, la proteína S, la proteína C, el factor 5 Leiden, el 20210A y la homocisteína. Y a su vez, tenemos aquellos anticuerpos que se solicitan cuando se sospecha una trombofilia adquirida. Y opcionalmente, se puede solicitar la resistencia a la proteína C activada y el factor 8.

Y vamos a describir cada uno de ellos. La resistencia a la proteína C activada y el factor 5 Leiden son los causantes de la trombofilia hereditaria más habitual, y el factor 5 Leiden es la causa más común de resistencia a la proteína C activada. Por lo tanto, para entender un poco cómo es este tema de la resistencia a la proteína C activada, vamos a repasar un poco lo que habíamos visto en la parte de fisiología, que es la vía de la proteína C.

La proteína C es el zimógeno precursor de una serina proteasa que es la proteína C activada. Se trata de una proteína vitamina K dependiente y que posee dos acciones: una acción anticoagulante y una función fibrinolítica por inhibición del PAI-1. La acción más importante de la proteína C es la función anticoagulante. La trombina forma complejo equimolecular con la trombomodulina fijada a la superficie endotelial, en presencia de calcio, de proteína C. La proteína C se activa a proteína C activada, y la proteína C activada se fija a su cofactor, la proteína S, pero únicamente se une a la proteína S que circula libre en el plasma y no lo hace con la que va unida covalentemente a proteínas, como es la proteína de unión al complemento 4B. El complejo proteína C activada-proteína S inactiva a los cofactores activados 5 y 8 por proteólisis limitada, en presencia de calcio y fosfolípidos, ejerciendo de esta manera su acción anticoagulante.

En 1993, Dahlbäck describió el déficit de un factor anticoagulante no reconocido previamente, independiente de la proteína S, que está presente en el plasma de personas normales, pero que estaba ausente o era inactivo en tres familias trombofílicas y que, además, funcionaba como un cofactor de la proteína C activada. En esta enfermedad, la actividad anticoagulante de la proteína C activada es insuficiente. Y la existencia de un nuevo cofactor de proteína C activada fue predicha por Dahlbäck y posteriormente confirmada, asociada con una forma inactiva de factor 5, al observar este comportamiento bivalente del factor 5, con una acción principalmente procoagulante, también representado con una función anticoagulante. Por lo tanto, Dahlbäck describió una resistencia a la acción anticoagulante de la proteína C activa, que lo denominó resistencia a la proteína C activada.

Al año siguiente, otros investigadores, como son Bertina y sus colaboradores, en la ciudad de Leiden, describieron la presencia de una mutación en el gen del factor 5. El nucleótido de la posición 1691 sufre la sustitución de una guanina por adenina, con la subsiguiente sustitución en la posición 506 de la arginina por glicina, lo que determina la síntesis de una molécula de factor 5 anómala que es incapaz de ser degradada por la proteína C activada. Y este gen se lo conoce comúnmente como factor 5 Leiden. Este es el defecto molecular del factor 5 por el cual se produce, se reduce la actividad anticoagulante de la proteína C activada.

Estudios de purificación del plasma mediante cromatografía de afinidad con anticuerpos monoclonales contra el factor 5 demostraron que la fracción donde se localiza el factor 5 corrige esta resistencia, de manera que se considera que esta resistencia se debe a una alteración funcional de factor 5. La actividad procoagulante del factor 5 es normal. Y este factor 5 Leiden se hereda de forma autosómica dominante. El riesgo de trombosis en los pacientes que lo presentan aumenta de 5 a 10 veces en heterocigotos y de 50 a 100 veces en homocigotos. Y se ha observado que la resistencia a la proteína C activada es un factor de riesgo independiente de trombosis venosa e independiente del factor 5 Leiden. A su vez, cuya incidencia ronda entre el 20-50% en pacientes con trombofilia.

Los factores de riesgo de trombosis venosa o tromboembolismo venoso se suelen denominar tríada de Virchow, que son alteraciones en el flujo sanguíneo o éxtasis venosa, disfunción endotelial e hipercoagulabilidad para la formación del trombo. Muchas veces lo vemos representado en este cuadro o tríada de Virchow. El flujo sanguíneo venoso normal depende de la acción de los músculos de las extremidades y de la adecuación funcional de las válvulas del seno venoso, que permiten el flujo sanguíneo unidireccional. La éxtasis venosa se produce cuando las válvulas del seno venoso son disfuncionales o cuando no se utilizan los músculos de las extremidades. Los factores de riesgo adquiridos de éxtasis venosa incluyen inmovilidad, insuficiencia cardíaca, edad avanzada, lesión en la médula espinal que provoca parálisis, obesidad, obstrucción vascular y varices.

La disfunción endotelial puede estar causada por traumatismo directo o indirecto en las venas. La lesión directa puede estar causada por cirugía, catéter venoso permanente, traumatismo múltiple o daño por quemadura. Y las lesiones indirectas, por ejemplo, puede ser diabetes y sepsis. La disfunción endotelial estimula la activación plaquetaria, inicia la cascada de la coagulación que predispone al paciente a la formación de trombos.

La hipercoagulabilidad describe una predisposición a la formación de trombos, también denominado como estado de hipercoagulación o trombofilia, como ya lo mencionamos, y puede ser hereditario o adquirido. Entre muchas causas posibles incluyen las neoplasias malignas, el embarazo, el tratamiento hormonal menopáusico. Un sitio frecuente para la formación de trombos son las válvulas de las venas en las que se produce esta éxtasis venosa. A medida que crece el trombo, detrás de este se reúnen eritrocitos y fibrina, y esto genera un trombo más grande que puede determinar obstruyendo total o parcialmente la vena. Aunque pueda parecer en miembros superiores, la trombosis venosa profunda es mucho más frecuente en miembros inferiores.

Los dos tipos de trombosis venosa profunda de miembros inferiores son la trombosis distal o de pantorrilla y la trombosis venosa proximal. En el primer tipo, los trombos permanecen en las venas profundas de la pantorrilla, mientras que en el segundo tipo, los trombos se encuentran en las venas poplíteas, femoral o ilíaca. Un trombo organizado causa embolismo pulmonar cuando se suelta, se desplaza y obstruye una arteria pulmonar o una de sus ramas. Una trombosis de la vena proximal tiene más posibilidades de producir embolismo pulmonar.

Y en el laboratorio, tenemos técnicas para determinar la resistencia a la proteína C activada. Por un lado, tenemos pruebas funcionales y los estudios de biología molecular para determinar el factor 5 Leiden. Las pruebas funcionales incluyen la técnica original cronométrica, una técnica modificada sobre esa técnica original, la técnica cromogénica y la técnica basada en el tiempo de veneno de víbora de Russell.

En el caso de la técnica original cronométrica, es una técnica sencilla que consiste en la adición de proteína C activada al plasma, lo cual provoca una prolongación del tiempo de APTT, que se compara con el APTT basal del mismo individuo. En los pacientes con resistencia a la proteína C activada, la adición de proteína C activada no prolonga o lo hace de forma insuficiente el tiempo de coagulación del APTT. Al utilizar diferentes instrumentos de coagulación, se observó una gran diferencia en los resultados entre los diversos laboratorios. En un intento de estandarizar los diferentes valores, se observó que la variación del ratio de proteína C activada era limitada. De esta manera, el ratio de proteína C activada es un método seguro, fácilmente reproducible y simplifica comparaciones entre instrumentos. De todas maneras, es aconsejable que cada laboratorio determine su propio ratio de proteína C activada.

Entonces, esta técnica incluye la realización de dos APTT: uno en presencia de proteína C activada humana activada con trombina en solución de cloruro de calcio y otro en ausencia de proteína C activada. Y se calcula un cociente entre el APTT con proteína C activada y un APTT que no tiene proteína C activada, y obtenemos un ratio que, frente a una resistencia a la proteína C activada, el ratio va a ser menor o igual a 1.

La técnica modificada es una técnica basada en la original, pero que aporta la dilución del plasma del paciente al 1:5 en plasma deficiente con factor 5, lo que permite aumentar la sensibilidad y especificidad de la mutación y permite el análisis en pacientes que están en tratamiento con anticoagulantes orales. Se ha observado valores diferentes de ratio según sexo y edad también. Y también se ha visto que los individuos con resistencia a la proteína C activada suelen presentar APTTs más cortos que los controles.

La técnica cromogénica se basa en la capacidad de la proteína C activada de inhibir el factor 8 activado y limitar así la generación de factor 10 activado. La técnica basada en el tiempo de veneno de víbora de Russell es más sensible y tiene una ventaja, que el veneno de víbora activa la cascada de la coagulación a un nivel más bajo que el APTT, con lo cual se descarta la influencia de factores que pueden interferir, como son los niveles altos de factor 8.

Las características clínicas de la resistencia. Uno de los signos principales del trastorno es la trombosis, que habitualmente se observa en jóvenes menores de 40 o 45 años. La presencia de resistencia a la proteína C activada incrementa el riesgo por siete de padecer episodios trombóticos. La resistencia a la proteína C activada produce fundamentalmente trombosis venosa, aunque algunos trabajos parecen sugerir que también incrementa el riesgo de trombosis arterial, como infarto agudo de miocardio. La resistencia de la proteína C activada tiene, en general, un menor riesgo de trombosis que el déficit de antitrombina 3 o el déficit de proteína S.

En el análisis de la mutación del factor 5 Leiden, este se hace por extracción de ADN a través de Real Time PCR. Y el factor 5 Leiden, como lo mencionamos, es una mutación puntual en la posición 506, donde el aminoácido arginina es sustituido por glutamina. La mutación determina que la inactivación del factor 5 por la proteína C activada sea mucho más lenta, lo cual confiere mayor producción de trombina y es lo que observamos, como mencionamos, la resistencia a la proteína C activada. El factor 5 Leiden se ha encontrado en alrededor del 20% de los casos de trombosis venosa profunda y en el 50% de los casos de trombosis venosa profunda donde existe historia familiar.

Otra de las causas de trombofilia hereditaria es el polimorfismo de la protrombina o factor 20210A, que también se estudia a través de extracción de ADN por Real Time PCR. La protrombina es codificada por un gen que se ubica en el cromosoma 11. Y la mutación de protrombina es un cambio de guanina por adenosina en el nucleótido 20210. Aumenta la síntesis, aumenta la síntesis y secreción de protrombina hepática en un promedio del 132%. De allí que la mayor cantidad sea transformada en trombina por el complejo protrombinasa, proceso que finalmente lleva a la formación de fibrina. Esto confiere un mayor riesgo de trombosis venosa en individuos que portan esta mutación. Se ha observado una incidencia del 18% en pacientes con historia familiar de trombosis, mientras que en sujetos sanas es aproximadamente 2%. Esta mutación puntual también ha sido asociada a abortos precoces y abortos recurrentes.

Otra posible causa de trombofilia es la hiperhomocisteinemia y la presencia de una mutación en una enzima que es la metilentetrahidrofolato reductasa o MTHFR, en su sigla. La homocisteína es un aminoácido intermedio que contiene un grupo sulfhidrilo que proviene de la metilación de la metionina. Inicialmente descubierta en cálculos renales en 1933, la hiperhomocisteinemia se produce cuando aumentan las cantidades del aminoácido y se acumulan en la sangre debido al deterioro del metabolismo intracelular de la homocisteína.

Los aumentos en la concentración de homocisteína en plasma pueden ocurrir debido a defectos genéticos en las enzimas implicadas en el metabolismo de la homocisteína, así como debido a deficiencias nutricionales de cofactores o vitaminas o a otros factores que incluyen algunas afecciones crónicas y el consumo de medicamentos. La forma más común de hiperhomocisteinemia genética es el resultado de la producción de una variante termolábil de la metilentetrahidrofolato reductasa con actividad enzimática reducida, donde el gen de esta variante sustituye una alanina por valina en el aminoácido 677. Durante el metabolismo, se requiere una transferencia de un grupo metilo del ciclo del 5-metiltetrahidrofolato a homocisteína por la MTHFR. Por esta razón, se ha propuesto que las alteraciones metabólicas en la actividad de la enzima podrían conducir a la acumulación total de homocisteína. En condiciones de consumo deficiente de folato, por ejemplo, en sujetos homocigotos que presentan la mutación, puede aumentar las concentraciones plasmáticas de homocisteína en un 50%.

Estas concentraciones elevadas de homocisteína aumentan la producción de trombina, estimulan la actividad de los factores 12 y 5 e inhibe la expresión de trombomodulina, generando un estado procoagulante. Además, también se relaciona con la producción de daño vascular debido a engrosamiento de la capa íntima, ruptura de la lámina elástica e hipertrofia del músculo liso.

En el laboratorio, la homocisteína la determinamos por un inmunoensayo automatizado para la determinación de la homocisteína total en plasma por turbidimetría de partículas de látex. La mutación MTHFR. Vamos a ver que los portadores de este polimorfismo presentan un alza del 20% en los niveles de homocisteína plasmática. Por lo tanto, muchas veces es importante el estudio de la homocisteína post carga de metionina. Se le da al paciente a tomar metionina diluida en agua y se lo deja en reposo, como si estuviéramos haciendo una curva de glicemia, pero en vez de hacerle glucosa, le damos metionina. Y este estudio es muy importante porque en muchos pacientes presentan homocisteína basal normal, con MTHFR normal o alterada, e hiperhomocisteinemia poscarga, y eso nos estaría ayudando en el diagnóstico del estado trombofílico.

Los valores de referencia para homocisteína rondan entre los 0 y 11 micromol/litro, y el valor de referencia para la homocisteína post carga de metionina es hasta tres veces el valor basal.

En el déficit de factor 12, este es una condición rara de herencia autosómica dominante o recesiva. Es un polimorfismo del factor 12 que ocasiona niveles disminuidos de factor y es causante de trombosis. Y se debe a que el factor 12 activa tanto la vía intrínseca como la fibrinólisis por su participación en la fase de contacto, pero clínicamente predomina su efecto sobre la fibrinólisis. En el laboratorio, vamos a observar en estos pacientes una APTT alargado con prueba de mezclas que corrige. Y en estos pacientes, donde se sospeche la deficiencia de factor 12, obviamente tienen un antecedente de trombosis cuyas pruebas de trombofilia o trombosis fueron negativas y se le ha dosificado el factor 12. Si este está disminuido, como un APTT alargado, podríamos estar ante este déficit de factor 12. También se puede determinar el polimorfismo C46T del factor 12 por técnicas de biología molecular.

Otra de las causas de trombofilia hereditaria es la deficiencia de proteína S. El primer caso se reportó en 1984 y desde entonces se han detectado más de cien mutaciones del gen. Puede ser adquirida también en la enfermedad hepática, coagulación intravascular diseminada, en el embarazo, en el déficit de vitamina K, en los anticonceptivos orales y anticoagulantes orales. Y los defectos hereditarios se clasifican como tipo 1, donde hay reducción paralela de los niveles de actividad del anticoagulante y su cantidad; los tipos 2 y 3, moléculas anormales en concentración normal de la proteína, pero con baja actividad anticoagulante; y en tipo 3, la proteína S libre está baja, con una proteína S total en rango normal o bajo.

En estos pacientes vamos a ver más comúnmente trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar, haciendo menos frecuente la trombosis venosa en sitios inusuales. Episodios trombóticos arteriales son menos frecuentes y afectan principalmente a fumadores y pacientes con otros factores de riesgo trombóticos. Los niveles de S, la fracción libre, pueden disminuir frente a un marcado aumento de la proteína de unión al complemento 4B.

La deficiencia de antitrombina tiene una herencia autosómica dominante y una prevalencia de 0,2 a 0,4% en la población general, y es responsable de trombosis en el 1 a 3% de los estados de trombofilia primaria. Eleva hasta 16 veces el riesgo de tener una trombosis venosa por primera vez y hasta 3,6 el riesgo de recurrencia. Se relaciona con trombosis venosas en cualquier sitio, incluso inusuales, y con resistencia a la heparina. Tenemos dos tipos: el tipo 1 y el tipo 2, pero el tipo 1 es la que presenta mayor riesgo de trombosis. También puede haber un déficit adquirido en la enfermedad hepática, en el síndrome nefrótico, en la coagulación intravascular, preeclampsia, consumo de anticoagulantes orales o a la administración de fármacos.

La deficiencia de proteína C puede ser, por un lado, adquirida, como en los otros estados, o puede ser de dos tipos: tipo 1 hereditario, con niveles bajos de la proteína y baja actividad anticoagulante; tipo 2, moléculas disfuncionales circulantes con niveles plasmáticos normales, pero con baja actividad anticoagulante. Los pacientes homocigotos tienen la deficiencia más grave y en la edad neonatal se manifiesta como púrpura fulminante. En pacientes con deficiencia de proteína C se presenta trombosis, y esta se presenta como trombosis venosa profunda recurrente, y son más comunes los eventos trombóticos superficiales o tromboflebitis superficial y profundas, también como la embolia pulmonar. Y aunque los eventos arteriales son raros, suelen presentarse como ACV isquémico.

Y en los estados adquiridos de hipercoagulabilidad o trombofilia adquirida, el síndrome antifosfolípido ocupa el primer lugar en el desarrollo de esta patología. Pero también la vemos en la hiperhomocisteinemia por déficit de cofactores, en cirugía o trauma, terapia de reemplazo hormonal, anticonceptivos orales, embarazo y puerperio, y enfermedades mieloproliferativas.

El síndrome antifosfolípido es un desorden autoinmune que conduce a la producción de autoanticuerpos dirigidos contra los fosfolípidos de las membranas celulares y/o contra las proteínas asociadas a ellos, y son los que llamamos anticuerpos antifosfolípidos, que son causantes de trombosis arterial o venosa, complicaciones relacionadas con el embarazo: abortos espontáneos a repetición, muerte fetal, partos pretérmino, restricción en el crecimiento intrauterino, preeclampsia y eclampsia.

Los anticuerpos antifosfolípidos son un grupo heterogéneo de inmunoglobulinas que pueden ser de isotipo IgA, IgM o IgG, dirigidos contra componentes de carácter lipídico de la membrana celular. Estos fosfolípidos pueden ser de carácter lipídico, como es la cardiolipina, o proteínas plasmáticas de unión a fosfolípidos, como la beta-2 glicoproteína 1, y/o los complejos que se forman por la unión de ambos. Los fosfolípidos, como decíamos, puede ser la cardiolipina, pero también se sabe que puede ser la fosfatidilcolina, fosfatidiletanolamina y fosfatidilinositol. Y las proteínas de unión a cofactores de unión a fosfolípidos o cofactores, en la mayoría de los casos es la beta-2 glicoproteína 1, pero también se sabe que puede estar involucrada la protrombina, el factor tisular, la proteína C y S, la nexina 5, etc.

La cardiolipina es un fosfolípido aniónico presente en la membrana bacteriana, en la membrana mitocondrial y en bajas cantidades como proteína plasmática, y es importante en los procesos de oxidación de cadena respiratoria y cumple un rol fundamental en los procesos de apoptosis de la célula. Estos fueron los primeros anticuerpos antifosfolípidos descritos, y se ha identificado que los complejos de anticuerpos anticardiolipina unidos a la beta-2 glicoproteína 1 se asocian fuertemente con la aparición de manifestaciones clínicas de la trombofilia, a pesar de que se pueden encontrar anticuerpos anticardiolipina independientes de la beta-2 glicoproteína, también relacionados con la manifestación clínica de la enfermedad.

La beta-2 glicoproteína 1, o apolipoproteína H, es una proteína plasmática altamente glicosilada, capaz de unirse a fosfolípidos como la cardiolipina, al receptor de la apolipoproteína E y fosfolípidos de membrana. Tiene un papel importante como anticoagulante natural y hace parte del proceso de apoptosis. Cuando la beta-2 glicoproteína 1 se une a los fosfolípidos, se induce un cambio conformacional en la proteína, lo que produce la expresión de un epítope conformacional reconocido por los anticuerpos anti-beta-2 glicoproteína 1, convirtiéndose así en uno de los principales cofactores asociados al síndrome antifosfolípido.

Esta glicoproteína consta de cinco dominios. El primer dominio contiene el sitio de unión para la mayoría de los anticuerpos anti-beta-2 glicoproteína 1, mientras que el quinto dominio se une a fosfolípidos aniónicos. Se ha propuesto dos conformaciones diferentes de la beta-2 glicoproteína 1: una forma circular, como se observa en la imagen, circulante, en la que el dominio 1 no está expuesto y se asocia con el dominio 5; y una conformación en tipo anzuelo desplegada, en la que se expone la región antigénica dentro del dominio. El predominio de la forma circular de beta-2 glicoproteína 1 en la circulación puede explicar la ausencia de complejos inmunes que contienen beta-2 glicoproteína 1 circulantes en pacientes con anticuerpos antifosfolípidos.

El despliegue de la beta-2 glicoproteína 1, con el supuesto de la conformación en anzuelo y la exposición del dominio 1, probablemente ocurra al unirse al fosfolípido, aunque los mecanismos que regulan este cambio conformacional actualmente no se entienden muy bien.

El síndrome antifosfolípido presenta una patogenia que actualmente se estudia y no se sabe en realidad en su totalidad cómo se desarrolla. Pero sí tiene un planteamiento en el cual sucede la trombosis y se basa en un modelo que se denomina de "doble golpe" como desencadenante de la trombosis, donde hay una agresión inicial que lesiona el endotelio y una segunda agresión que potencia la formación del trombo, cuyas alteraciones son la alteración en la agregación plaquetaria y de la inmunidad innata.

Existen interacciones con los sistemas de coagulación y fibrinolíticos, donde la inhibición de la actividad anticoagulante natural, particularmente la del sistema de la proteína C, fue el primer mecanismo protrombótico identificado de los anticuerpos antifosfolípidos. Estos anticuerpos impiden la activación de la proteína C, así como la capacidad de la proteína C activada de inactivar a los factores 5 y 8. Estas actividades están mediadas por anticuerpos contra beta-2 glicoproteína 1 y también protrombina y fosfatidiletanolamina. Desempeña un papel fundamental.

Los anticuerpos antifosfolípidos o anticuerpos asociados también inhiben la unión heparina y activación de la antitrombina y la actividad del inhibidor de la vía del factor tisular. Los anticuerpos antifosfolípidos también neutralizan la capacidad de la beta-2 glicoproteína 1 para estimular la actividad del activador tisular de plasminógeno, que inhibe la fibrinolisis. También se ha informado que estos anticuerpos anti-beta-2 glicoproteína 1 perjudican los niveles elevados, perjudican, perdón, la capacidad de la beta-2 glicoproteína 1 para inhibir la agregación de plaquetas dependientes del factor von Willebrand y la activación del complemento.

Finalmente, los niveles elevados de factor de la coagulación 11 son un factor de riesgo para trombosis en la población general, y también se han descrito niveles altos de la forma activa del factor 11 en comparación con controles en los que no había aumento del factor 11 y relacionados con los estados de trombosis. Hay activación celular, particularmente los anti-beta-2 glicoproteína 1 activan las células vasculares, incluyendo las células endoteliales, monocitos, neutrófilos y plaquetas.

La activación de células endoteliales transforma la superficie endotelial normalmente anticoagulante en un fenotipo procoagulante. Las células endoteliales activadas muestran un aumento en la expresión de moléculas de adhesión, factor von Willebrand, factor tisular, citoquinas proinflamatorias, disminución de los niveles de óxido nítrico derivado de células endoteliales y la liberación de micropartículas con propiedades proinflamatorias y procoagulantes.

La activación de monocitos también puede ser importante en la patogenia. Al igual que las células endoteliales, los monocitos activados expresan factor tisular y elaboran citoquinas inflamatorias, y los monocitos circulantes en pacientes con síndrome antifosfolípido muestran una firma genética activada. Los neutrófilos son activados por los anticuerpos antifosfolípidos, liberando trampas extracelulares de neutrófilos o NETs y expresando una firma genética de interferón. Las interacciones de beta-2 glicoproteína 1 y los anticuerpos antifosfolípidos con plaquetas actualmente no están bien caracterizadas.

La trombosis asociada con anticuerpos antifosfolípidos puede implicar un proceso, como decíamos, de "dos golpes". No, por ejemplo, el anticuerpo antifosfolípido circulante puede proporcionar el primer golpe al inducir un estado procoagulante generalizado debido a la inhibición de las actividades anticoagulantes y fibrinolíticas naturales o la activación de células endoteliales vasculares y leucocitos circulantes, que conducen a niveles elevados de micropartículas, ADN extracelular u otro procoagulante. En este escenario, sucede un segundo golpe, donde puede este mismo consistir en una lesión vascular localizada adicional, tal vez un estímulo infeccioso o inflamatorio, lo que lleva al desarrollo de un trombo.

También hay activación del complemento, donde es importante la activación que sucede en el SAF. Se demostró por primera vez en modelos en laboratorio de pacientes con pérdida de embarazo asociado a anticuerpos antifosfolípidos. Se creía que los productos del complemento C3a y C5a causaban inflamación placentaria. Y los ratones, modelos realizados en ratones deficientes de receptores C1q, C3, C4 y C5a, estaban protegidos de la pérdida fetal inducida por la IgG de los anticuerpos. Posteriormente, se demostró que la activación del complemento contribuye a que los anticuerpos antifosfolípidos desarrollen trombosis mediada por esta capacidad de unión a los inhibidores.

La activación del complemento por los anticuerpos conduce a la generación de anafilotoxinas C5a, que reclutan monocitos y neutrófilos y activan las células endoteliales e inducen la expresión de factor tisular. Estos anticuerpos antifosfolípidos, como mencionábamos, interfieren en la función normal in vivo de los fosfolípidos y de sus proteínas ligadoras, que son cruciales para la regulación de la coagulación.

El diagnóstico. Vamos a basarnos para clasificar a un paciente con síndrome antifosfolípido. Es precisa la coincidencia de al menos un criterio clínico y un criterio de laboratorio. Estos criterios fueron propuestos en una reunión en la ciudad de Sídney, posteriormente también en una reunión en Sapporo, de la ISTH, que es la que regula cómo deben ser procesadas las muestras y cómo deben ser realizados los tests para trombofilia adquirida.

Los criterios clínicos incluyen: trombosis vascular, uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa o de pequeños vasos en cualquier tejido u órgano; complicaciones del embarazo: uno o más muertes inexplicables de fetos morfológicamente anormales a las 10 semanas o más de gestación con morfología fetal normal; o uno o más nacimientos prematuros de neonatos morfológicamente normales a las 34 semanas de gestación o antes, debido a eclampsia, preeclampsia severa o insuficiencia placentaria severa; o tres o más abortos espontáneos consecutivos inexplicables antes de la semana 10 de gestación, habiéndose excluido normalidades maternas anatómicas u hormonales y alteraciones cromosómicas en ambos padres.

Y los criterios de laboratorio: debe haber positividad para alguna de las siguientes pruebas: los anticuerpos anticardiolipina, el anticoagulante lúpico o anticuerpos anti-beta-2 glicoproteína 1. Hay una subclasificación de los pacientes con SAF en los cuales lo divide en cuatro categorías de positividad de ensayos: más de un criterio de laboratorio presente en cualquier combinación, donde puede haber positividad solo para anticoagulante, solo para cardiolipina o solo para anti-beta-2 glicoproteína 1. Por lo tanto, en el laboratorio, para el diagnóstico del SAF, tenemos pruebas antigénicas para determinación de los anticuerpos y pruebas funcionales que son los tiempos de coagulación, que en su conjunto nos ayudan a determinar un paciente con síndrome antifosfolípido.

La detección de los anticuerpos antifosfolípidos se pueden evidenciar por una prolongación in vitro de los tiempos de coagulación dependientes de fosfolípidos y las pruebas inmunológicas. En el caso de los anticuerpos, la metodología clásica es el ELISA. Hay nuevas tecnologías que son variaciones de las fases sólidas, como micropartículas magnéticas y otras, y sistemas de detección por quimioluminiscencia. Hay variación en estos tests, por lo cual origina problemas en la performance de los ensayos y diferencias en calibración, y no hay un consenso en realidad internacional en la interpretación de los resultados. Si cada laboratorio y cada fabricante del reactivo debe realizar el cálculo independiente del catorce de la técnica, y es importante que hace muchísimos años en distintas reuniones de expertos se ha tratado de desarrollar un estándar internacional para que todos los laboratorios usen el mismo valor de referencia para definir a los pacientes con síndrome.

Por lo tanto, en esta imagen tenemos la unión de estos dos criterios para poder clasificar a un paciente con síndrome antifosfolípido, que por un lado están los criterios de laboratorio con la determinación de los anticuerpos y el anticoagulante lúpico, y los criterios clínicos. Los criterios clínicos que son las trombosis, la presencia de los anticuerpos y la morbilidad gestacional. Tiene que haber un criterio, como decíamos, de laboratorio más un criterio clínico para poder clasificar a un paciente con síndrome antifosfolípido.

Los anticuerpos anticardiolipinas son generalmente de isotipo IgG, IgM o IgA, que presentan una alta sensibilidad y baja especificidad, porque también se observan en enfermedades del tejido conectivo, en las infecciones y los desórdenes inducidos por drogas, donde el isotipo IgG es el que mejor se correlaciona con los fenómenos trombóticos. Y hay una discrepancia en la utilización de la IgA en la combinación entre la IgA y la IgG, porque la IgA es muy raro que provoque estados de trombosis. Las características del ensayo es un ensayo enzimático en fase sólida o ELISA, donde hay pocillos sensibilizados con cardiolipina y beta-2 glicoproteína 1, que es cofactor de la cardiolipina. La unión de los anticuerpos anticardiolipínicos específicos suceden en esta fase sólida. Expresamos los resultados según los criterios internacionales como IgG y/o IgM en suero o plasma con títulos medios o altos mayores al percentil 99 en dos o más ocasiones con un intervalo mínimo de 12 semanas, determinados por una prueba de ELISA estandarizada dependiente de beta-2 glicoproteína 1. Eso hay que tenerlo en cuenta para la utilización del reactivo para la determinación de los anticuerpos antifosfolípidos, que este tiene que ser dependiente de beta-2 glicoproteína 1, porque hay kits de ELISA de acá que no contienen beta-2, sino que contienen otra proteína, pero específicamente para el síndrome es necesario que presenten beta-2 glicoproteína 1.

También existe, según el fabricante, vamos a ver que los valores de referencia en muchos laboratorios se basan en distintos rangos de positividad: aquellos que son negativos, por ejemplo, en estos valores de referencia, como son negativos menores a 18 unidades, un positivo débil, un positivo moderado y un positivo fuerte. Es importante el uso de estándares para las curvas de calibración del ensayo. Las unidades son GPL, MPL o APL para todos los anticuerpos, o sea, GPL: fosfolípidos IgG, MPL: fosfolípidos IgM, y una unidad representa la actividad de unión de un microgramo por mililitro de anticuerpo anticardiolipina purificado por afinidad.

En el caso de la beta-2 glicoproteína 1, vamos a ver que el criterio de laboratorio para estos anticuerpos es la IgG y/o IgM en suero o plasma con un título mayor al percentil 99 en dos o más ocasiones con un intervalo mínimo de 12 semanas, determinados por una prueba de ELISA estandarizada. Las características del ensayo también es un ensayo enzimático en fase sólida o inmunoensayo enzimático en fase sólida o ELISA, donde hay pocillos sensibilizados con beta-2 glicoproteína 1 humana purificada por afinidad, que es cofactor de la cardiolipina. La expresión de los resultados en el caso de la beta-2 va a depender del kit comercial. Se utilizan unidades arbitrarias, unidades por mililitro, nanogramos por mililitro, unidades estándar o valores de densidad óptica. Hay también ensayos con anticuerpos monoclonales que se expresan en microgramos por mililitro, pero es importante establecer unidades internacionales para su determinación.

Lo mismo que sucede con los anticardiolipinas, también hay reactivos y fabricantes que utilizan rangos de positividad, negatividad menor a 10, hay una zona gris para estos anticuerpos. Muchos kits de ELISA presentan una zona gris, y muchas veces el médico a la zona gris la toma como negativo, no la toma como positivo, pero estaría, sería importante que en todo caso repitiera la prueba después de un tiempo, y positivos mayores a 14 para la IgG, mayor a 17 para la IgM. Hay muchos estudios que relacionan la presencia de los anticuerpos anti-beta-2 glicoproteína 1 con las manifestaciones clínicas de los síndromes antifosfolípidos.

El anticoagulante lúpico también son anticuerpos heterogéneos que, como decíamos, son la unión de un fosfolípido y una proteína, e intervienen en una o más vías de la coagulación dependientes de fosfolípidos. El anticoagulante lúpico es categorizado como un inhibidor de interferencia. Son generalmente autoanticuerpos con especificidad contra protrombina humana o beta-2 glicoproteína 1, que prolongan las pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos.

El mecanismo de acción del anticoagulante lúpico. En condiciones normales, en la primera parte, vamos a ver hacia lo que es la imagen que se observa a la izquierda: el factor 10 activado, el factor 5 activado, fosfolípido, iones calcio, conforman un complejo activador de protrombina que estimula el paso de protrombina a trombina, favoreciendo la hemostasis. En los procesos patológicos, la imagen de la parte derecha, como en el síndrome antifosfolípido, el anticoagulante lúpico se une a los fosfolípidos presentes en el complejo activador de protrombina, evitando la activación de la protrombina, lo que causa un proceso anticoagulante. Sin embargo, ocurre todo lo contrario: los complejos inmunes formados por el complejo activador de protrombina y el anticoagulante lúpico se depositan en la microvasculatura, formando coágulos de sangre. Además, la presencia de anticoagulante lúpico estimula las plaquetas, aumentando la síntesis de tromboxano A2 e inhibe en las células endoteliales la producción de prostaciclina. Los tres factores: depósito de inmunocomplejos, aumento de tromboxano A2 y disminución de la prostaciclina, provocan un estado protrombótico.

Los criterios de laboratorio para la determinación de anticoagulante lúpico son: se determina en plasma en dos o más ocasiones con un intervalo mínimo de 12 semanas, de acuerdo con las pautas establecidas por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia. Es un método coagulométrico que demuestre la capacidad de estos anticuerpos de inhibir o interferir en las pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos.

Con respecto al anticoagulante lúpico, hay ciertas variables preanalíticas que tenemos que tener en cuenta. Por supuesto, la utilización de citrato trisódico al 3,8% o 3,2%, aunque 3,2% es lo recomendable. Deben realizarse en tubo de citrato. La extracción en tubo de plástico y una vez obtenido el plasma por centrifugación, es recomendable la doble centrifugación. Ese plasma se separa del tubo original y se coloca en otro tubo de plástico y se vuelve a centrifugar y se vuelve a separar en otro tubo de plástico. Y el plasma se puede congelar y se debe descongelar a 37 grados de forma rápida.

Los criterios para su diagnóstico, según su Comité de Anticoagulante Lúpico y Anticuerpos Antifosfolípidos de la ISTH, son: prolongación de al menos una prueba dependiente de fosfolípidos; la evidencia de acción inhibitoria; se debe confirmar la dependencia de fosfolípidos y se debe hacer diagnóstico diferencial con otras coagulopatías. La elección del test para anticoagulante lúpico tiene que tener como fundamento la utilización de bajas concentraciones de fosfolípidos para sensibilizarlos para la detección de este inhibidor, y se deben hacer dos tests basados en distintos principios: el de RVVT, que es el tiempo de veneno de víbora de Russell diluido, que activa directamente al factor 10; y un APTT con activador de la vía intrínseca, que debe ser la sílica y debe tener baja concentración de fosfolípidos. No se debe usar más de dos tests porque hay mayor riesgo de encontrar falsos positivos. Y muchos reactivos para su detección, hay muchos reactivos que difieren en la sensibilidad y especificidad dependiendo de la concentración y composición del tipo de fosfolípidos.

Anticoagulante lúpico positivo debe ser considerado cuando una de estas dos pruebas da un resultado positivo. Por lo tanto, el algoritmo de determinación del anticoagulante: primero se realiza un estudio de screening, donde encontramos un APTT o un RVVT alterado, prolongado. Se debe hacer un estudio de corrección con mezcla con pool de plasma normal. Vamos a identificar que esta mezcla no corrige, por lo tanto, nos estaría hablando de un inhibidor. Y debemos confirmar que este inhibidor depende de fosfolípidos, que es la etapa confirmatoria, lo cual al final nos va a llevar al diagnóstico de la presencia de un anticoagulante lúpico o inhibidor lúpico.

Los criterios para el diagnóstico de la acción inhibitoria también por su comité de la ICTH es la corrección del plasma normal con el estudio de mezcla inmediato, sin incubación entre 27 grados, donde se realiza una mezcla del plasma normal y el paciente en partes iguales y se calcula el índice de Rosner. El índice de Rosner, si nos acordamos, es el APTT de la mezcla menos el APTT del plasma normal dividido el paciente por 100, donde se sabe que hay corrección de estos y es menor al 10%, y no hay corrección cuando es mayor o igual al 10%. Cuando tenemos una prueba alterada que no corrige, debemos repetir la prueba para confirmarla en un APTT con exceso de fosfolípidos. Estas pruebas confirmatorias quieren demostrar que el efecto inhibitorio es dependiente de fosfolípidos y no dirigido contra un factor específico de la coagulación. Por lo tanto, se utilizan reactivos con alta concentración de fosfolípidos, capaces de neutralizar el efecto inhibitorio. Muchas veces son fosfolípidos de doble capa o de fase hexagonal. Debe ser igual al sistema que se utiliza en screening y deben ser pruebas confirmatorias integradas. No se puede usar un reactivo de una marca para hacer la parte de screening y un reactivo de otra marca para realizar la prueba de confirmatorio, deben ser las dos de la misma marca. Existen el APTT, hay un test que se llama Crome y está el de RVVT, y todos tienen que ser de la misma, el mismo fabricante, la misma marca.

El debate continúa sobre la confiabilidad de estos métodos inmunológicos y, por lo tanto, se ha promovido la realización de más de una técnica cuando se trata de identificar los anticuerpos antifosfolípidos en mujeres, por ejemplo, con pérdida recurrente de embarazo o fuerte sospecha de síndrome antifosfolípido del embarazo, porque también la aparición de estos anticuerpos pueden suceder específicamente durante el embarazo, lo que configura el cuadro de síndrome antifosfolípido.

lipídico del embarazo y que luego de pasado el embarazo estos anticuerpos se negativizan o incluso pueden permanecer en concentraciones más bajas.

Cuándo y a quién debemos realizar estas pruebas:

En pacientes que presenten fenómenos trombóticos sin causa aparente, principalmente sitios inusuales como la mesa entérica, cerebral y otras, y en edad temprana menores de 50 años.

En el lupus eritematoso sistémico debemos tener en cuenta que en esta condición aproximadamente 50% de los pacientes presentan anticuerpos antifosfolípicos positivos. Por lo tanto, no es recomendable estudiar a un paciente con lupus.

En mujeres con antecedentes personales de abortos o complicaciones del embarazo como restricción en el crecimiento intrauterino, preeclampsia o síndrome HELLP.

En pacientes con APLT prolongados y causa aparente como hallazgo de laboratorio.

Pero no se deben realizar búsquedas generalizadas en individuos asintomáticos u otras categorías porque aumentan los falsos positivos. Las pruebas utilizadas no tienen estas pruebas, como decíamos, baja especificidad porque se observan en otras patologías.

Las principales conclusiones de todo esto:

Así que el síndrome antifosfolípico se caracteriza por estas complicaciones trombóticas y obstétricas. Es importante el correcto diagnóstico por las consecuencias clínicas y terapéuticas que tienen. Actualmente no se cuenta con un gold standard. Hay gran variabilidad para los ensayos de fase sólida entre los laboratorios y los fabulométricos. Los anticuerpos aparecen en otras situaciones con las infecciones, inducidos por drogas, neoplasias. Es importante seguir directamente y estrictamente las guías internacionales al respecto para minimizar la variabilidad y aumentar la confiabilidad de los tests.

Hay evidencia que sugiere que la positividad múltiple de anticuerpos está asociada con un curso más grave de la enfermedad, aumentando significativamente la tasa de trombosis que se conoce como síndrome antifosfolípico catastrófico.

Y por último, lo que es la enfermedad tromboembólica venosa:

Es una entidad que comprende las trombosis venosas profundas de miembros inferiores y superiores y el embolismo pulmonar, su complicación potencialmente mortal. Este es el término que actualmente se utiliza. Lo van a escuchar en muchas publicaciones, lo van a leer en muchas publicaciones y se habla en el medio de enfermedad tromboembólica venosa. Tiene una epidemiología de uno cada mil personas al año, que aumenta con la edad, en mayores de 40 años, cuando hay sedentarismo, inmovilización prolongada, cirugía ortopédica, fracturas de miembros inferiores, uso prolongado de torniquete neumático, trauma vascular, terapia hormonal, embarazo, puerperio, insuficiencia venosa profunda, en el cáncer, en el lupus, en el síndrome de anticuerpos antifosfolípicos, en la obesidad mórbida, cada término central y cirugía bariátrica.

Actualmente existen programas para establecer una profilaxis de los pacientes que se encuentran internados durante un tiempo prolongado por un trauma y se tienen que quedar acostados. Entonces se trata de ingresarlos a un sistema de score de la posibilidad del desarrollo de una enfermedad tromboembólica y realizar una profilaxis de esos pacientes.

El eco Doppler es el diagnóstico más fiel de una enfermedad tromboembólica venosa. Cuando existe la sospecha, se recomienda en primer lugar la determinación de los dímeros D, que tiene una alta sensibilidad y un buen valor predictivo negativo. En la trombosis venosa profunda, los dímeros D tiene una sensibilidad de 94% y una especificidad del 53% y un valor predictivo negativo del 96 al 97%. En la embolia pulmonar tiene una sensibilidad de 95%, una especificidad del 50% y un valor predictivo negativo del 90 al 100%. Para los dímeros D, como ya habíamos mencionado, existen métodos de ELISA, por la aglutinación de partículas de látex e inmunoturbidimetría.