Transcription
สวัสดีครับ ผมชื่อนายแพทย์ธีรพัฒน์ ชลเจริญ จากหน่วยโรคหัวใจนะครับ วันนี้ก็จะมาเล่าให้ฟังเกี่ยวกับการดูแลภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันนะครับ ภาวะหัวใจล้มเหลวเนี่ยถือว่าเป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ชนิดหนึ่งนะครับ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง เช่น ผู้ป่วยที่มาที่ห้องฉุกเฉินเป็นต้นนะครับ
อันนี้ก็เป็นวิถีการดำเนินโรค หรือว่าวงจรชีวิตของผู้ป่วยนะครับ เราอาจจะมาหาเราที่ห้องฉุกเฉินนะครับ หรือว่าเราอาจจะได้ดูแลเขาในช่วงที่อยู่ในโรงพยาบาลนะครับ เอ่อ ตอนรับไว้ในโรงพยาบาลอยู่ที่หอผู้ป่วยนะครับ หรือว่าอาจจะได้เจอตอนที่จำหน่ายกลับบ้านไปแล้วนะครับ แล้วก็เป็นผู้ป่วยนอกนั่นเองนะครับ
คราวนี้เรามาใช้เคสเป็นตัวนำสำหรับการเรียนในวันนี้นะครับ ก็จะเล่าเคสผู้ป่วยอายุ 43 ปี เป็นผู้หญิงที่มาด้วยอาการเหนื่อยมา 3 วันนะครับ โดยเริ่มแรกเนี่ยย้อนไปสักประวัติเนี่ยพบว่าจริงๆ เหนื่อยมาประมาณ 3 เดือนแล้ว เริ่มตั้งแต่เป็นเหนื่อยเมื่อออกแรง เดินขึ้นมา 2 ชั้นแล้วก็เหนื่อยนะครับ ประมาณ 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาลก็จะมี การเปลี่ยนแปลงของระดับความสามารถในการทำกิจกรรมนะครับ กลายเป็นคลาส 3 เริ่มอาบน้ำแปรงฟันก็ไม่ค่อยไหวแล้วนะครับ จนกระทั่ง 1 อาทิตย์ก่อนก็เริ่มบวมที่ขาทั้ง 2 ข้าง แล้วก็น้ำหนักขึ้นทั้งหมด 4 กิโลกรัม แล้วก็มีอาการที่เรียกว่าเป็นภาวะเหนื่อยหอบกลางคืนเป็นพักๆ นะครับ ต้องลุกขึ้นมาหอบหลายครั้งในช่วงตอนนอนกลางคืน 3 วันก่อนมาโรงพยาบาลก็เริ่มนอนราบไม่ได้ ต้องหนุนหมอน 4 ใบ แล้วก็มีอาการใจสั่นนะครับ
ซึ่งภาวะนี้นะครับ ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันที่ชาวบ้านเรียกกันว่าน้ำท่วมปอดเนี่ยนะครับ มันก็เป็นหนึ่งในสาเหตุการเข้านอนโรงพยาบาลที่พบบ่อย แล้วก็มาที่ห้องฉุกเฉินโดยเฉลี่ยที่รามาธิบดีก็เจอประมาณสัก 1 คนต่อวันนะครับ ที่จะเป็นเคสที่มาห้องฉุกเฉินด้วยภาวะนี้นะครับ ตามคำนิยามของสมาคมโรคหัวใจแห่งยุโรปในปี 2021 นะครับ ตามแนวทางปฏิบัติจะบอกว่าเป็น rapid หรือเป็น gradual onset เขาไม่ได้บอกตัวเลขเป็นเวลาเอาไว้นะครับ แต่ว่าจะบอกว่าอาการเนี่ยรุนแรงจนจะต้องทำให้จนกระทั่งต้องทำให้ผู้ป่วยเนี่ยมาห้องฉุกเฉิน หรือว่ามาหาหมอเพื่อนอนโรงพยาบาลเป็นต้นนะครับ
โดยหลักๆ เนี่ยเราจะแบ่งคร่าวๆ ของภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันเป็น 2 ชนิด ก็คือเป็นเกิดใหม่นะครับ หรือกลุ่มที่เรียกว่าเป็นเดอโนโว กลับอีกกลุ่มหนึ่งก็คือภาวะหัวใจล้มเหลวแย่ลง หรือที่เรียกว่าเป็นภาวะหัวใจล้มเหลวที่แย่ลงนะครับ ซึ่งถามว่าอันไหนเจอบ่อยกว่านะครับ ก็เป็นภาวะหัวใจล้มเหลวที่แย่ลงเนี่ยก็จะเจอบ่อยกว่า ตัวย่อก็คือเป็นภาวะหัวใจล้มเหลวที่แย่ลงเฉียบพลัน กลุ่มเกิดใหม่ หรือเดอโนโวเนี่ยจะเจอประมาณ 20% นะครับ ซึ่งกลุ่มที่เป็นครั้งแรกเลยนะครับ รุนแรงอย่างนี้เลยเนี่ยอาจจะต้องรับไว้ในโรงพยาบาลนะครับ เพื่อหาสาเหตุ ส่วนกลุ่มคนที่เป็นภาวะหัวใจล้มเหลวที่แย่ลงเนี่ยก็คือคนที่เขารู้อยู่แล้วว่าเขาเป็นภาวะหัวใจล้มเหลว แต่ว่าเขาอาจจะแย่ลงเป็นครั้งคราว อาจจะเช่นไปกินเค็ม ขาดยาอะไรอย่างนี้นะครับ แล้วเขาก็แย่ลงแบบนี้ เราจะเรียกว่าเป็นภาวะหัวใจล้มเหลวที่แย่ลงนะครับ
ซึ่งผมจะแบ่งส่วนที่จะพูดวันนี้เป็น 3 ส่วนนะครับ ส่วนแรกคือการดูแลรักษาที่ห้องฉุกเฉิน ส่วนที่ 2 คือการดูแลรักษาในหอผู้ป่วยหนัก หรือหอผู้ป่วยหนักโรคหัวใจ แล้วก็ส่วนที่ 3 ก็เป็นที่หอผู้ป่วยนะครับ
ลองมาดูที่ห้องฉุกเฉินกันก่อนนะครับ อันนี้ก็เป็นแนวทางการวินิจฉัยภาวะหัวใจล้มเหลว ซึ่งดัดแปลงแปลภาษาไทยมาจากสมาคมโรคหัวใจแห่งยุโรป 2021 นะครับ จะเห็นได้ว่าเริ่มต้นเนี่ยจะเขียนว่าให้ดูอาการและอาการแสดงก่อน เนื่องจากว่าภาวะหัวใจล้มเหลวเนี่ยเป็นกลุ่มอาการทางคลินิกนะครับ เพราะฉะนั้นการวินิจฉัยเนี่ยยังอาศัยอาการและอาการแสดงต่างๆ นะครับ อย่างในรายนี้ก็มีอาการที่เข้าได้ เช่น นอนราบไม่ได้ ขาบวม มีภาวะน้ำเกินนะครับ ภาวะเหนื่อยหอบกลางคืนเป็นพักๆ งั้นการวินิจฉัยเบื้องต้นเนี่ยต้องส่งเอกซเรย์ปอด แล้วก็คลื่นไฟฟ้าหัวใจทุกรายนะครับ ส่วนเอ่อส่งเลือดเนี่ยไปตรวจก็จะแนะนำให้ตรวจบียูเอ็น ครีอะตินีน อิเล็กโทรไลต์ โทรโปนิน การทำงานของต่อมไทรอยด์ในผู้ป่วยทุกรายที่เป็นภาวะหัวใจล้มเหลวเลย แล้วก็การทำงานของไตนะครับ ถ้าอยู่ในที่ที่ทำได้เนี่ยอาจจะพิจารณาทำอัลตราซาวด์หัวใจแบบโฟกัส นะครับ เอ่อ เพื่อดูว่าเป็นอีเอฟดีไม่ดี หรือว่าดูว่ามีสาเหตุอะไรที่อธิบายได้หรือเปล่า เช่น มีภาวะหัวใจถูกกดทับจากน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจอะไรอย่างนี้นะครับ หรือว่าตรวจอัลตราซาวด์ปอดเพื่อดูว่ามีภาวะเลือดคั่งหรือเปล่านะครับ ถ้าสงสัยภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอดก็ส่งดี-ไดเมอร์ ถ้ามีภาวะหายใจลำบากก็ส่งการตรวจแก๊สในเลือดแดง จะเห็นได้ว่าในแนวทางนี้จะมีการโยงมาที่ข้างล่างว่าถ้าเกิดพบการตรวจที่เข้าได้กับภาวะหัวใจล้มเหลวแล้วเนี่ยก็ไม่ต้องส่งเอ็นทีโปรบีเอ็นพีนะครับ เอ็นทีโปรบีเอ็นพีเนี่ยเก็บเอาไว้ในกรณีที่ยังไม่มั่นใจนะครับว่าคนไข้เนี่ยเป็นภาวะหัวใจล้มเหลวหรือเปล่า การตรวจปัจจุบันก็ยังมีราคาแพงอยู่นะครับ แล้วก็มันมีประโยชน์ในการตัดออกมากกว่าวินิจฉัยนะครับ
คราวนี้ เอ่อ พอเป็นภาวะหัวใจล้มเหลวที่ได้รับการวินิจฉัยแล้ว การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงค่อยทำต่อไปเมื่อเป็นการยืนยันแล้ว ก็เป็นการแยกชนิดของภาวะหัวใจล้มเหลวต่อไปนะครับ ยกตัวอย่างเคสนี้ นะครับ ก็คือมาด้วยลักษณะของการหายใจต้องใส่ท่อช่วยหายใจ เอกซเรย์เนี่ยเห็นเลยว่ามีลักษณะภาวะเลือดคั่งรอบขั้วปอด แล้วก็มีน้ำออกมาเลยนะครับ เป็นเสมหะสีชมพูเป็นฟองอย่างนี้นะครับ อย่างนี้ไม่มีความจำเป็นที่จะต้องส่งเอ็นทีโปรบีเอ็นพีแล้วนะครับ ชัดเจนมากนะครับ ไม่ได้ประโยชน์นะครับ
คราวนี้เอิ่ม เวลาที่เรา เอ่อ วินิจฉัยเสร็จเนี่ย เอ่อ แนวทางของการรักษาเนี่ยในแนวทางปฏิบัติเก่า 2016 เนี่ยจะมีการอัปเดตในปี 2021 เรามาดูว่ามีอะไรเปลี่ยนไปบ้างนะครับ ขั้นตอนที่ 1 ก็คือถ้าเราสงสัยนะครับ หรือสงสัยว่าจะเป็นภาวะหัวใจล้มเหลวเนี่ยเขาจะแบ่งเป็นระยะเริ่มต้นกับระยะเร่งด่วน ระยะเริ่มต้นเนี่ยคือตั้งแต่การสัมผัสทางการแพทย์ครั้งแรก คือคนไข้เอ่อมาถึงโรงพยาบาลเนาะ เราต้องประเมินก่อนว่าเขาหายใจไหวหรือเปล่า หรือเขามีภาวะช็อกหรือเปล่านะครับ ถ้าเกิดเขาหายใจไม่ไหวเราก็อาจจะเริ่มต้นด้วยเอ่อออกซิเจนธรรมดา หรือบวกกับเครื่องช่วยหายใจแบบสองระดับความดัน หรือเครื่องช่วยหายใจแบบแรงดันบวกต่อเนื่อง แต่ถ้าไม่ได้จริงๆ ก็ต้องจบด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจนะครับ ส่วนเรื่องของความดันโลหิตเนี่ยเราก็ต้องประเมินว่ามีช็อกหรือเปล่านะ ถ้าเกิดช็อกอาจจะต้องให้ยากระตุ้นการทำงานของหัวใจหรือยาเพิ่มความดันโลหิต หรือถ้าไม่ไหวจริงๆ ก็ใส่เครื่องพยุงการทำงานของหัวใจและหลอดเลือดนะครับ อันนี้ก็เป็นสเต็ปแรกนะครับ
เรามาดูว่าเคสนี้เป็นยังไง มาที่ห้องฉุกเฉินเนี่ยความดันเบื้องต้นอาจจะดูดี แต่ว่าอยากจะให้เหลือบไปดูตัวเลขอัตราการเต้นของหัวใจที่ 170 ในคนอายุ 43 อันนี้คือไม่คงที่นะครับ ต้องบอกให้รู้ ดูให้ออกว่าเขาไม่ดีนะครับ แล้วหลังจากนั้นก็ตรวจร่างกายเนาะ สิ่งที่เราเน้นก็คือเรื่องของภาวะน้ำเกิน ดูหลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง ดูเสียงกรอบแกรบในปอด ฟังเสียงกรอบแกรบในปอด แล้วก็ดูความบวมในรายนี้ก็มีอาการแสดงของภาวะเลือดคั่งอยู่ชัดเจนนะครับ แล้วก็เพิ่มอีกนิดนึงก็คือตรวจเจอตาโปน จริงๆ ก็น่าจะได้น่าจะพอรู้แล้วนะครับว่าเคสเป็นอะไร
คนไข้คนนี้เนี่ยเอกซเรย์ปอดเนี่ยก็พบว่ามีลักษณะของหัวใจที่โตนะครับ แล้วก็มีลักษณะของภาวะเลือดคั่งรอบขั้วปอดนะครับ เป็นมีน้ำในปอด แล้วก็เห็นลักษณะของมุม Costophrenic ที่ทู่ทั้ง 2 ข้าง ก็เข้าได้กับภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดทั้ง 2 ข้าง อันนี้ก็ต้องคิดว่าทั้งหมดเนี่ยคอนเฟิร์มแล้วนะครับว่าน่าจะเป็นภาวะหัวใจล้มเหลวจริงนะครับ คลื่นไฟฟ้าหัวใจนะครับก็เจอว่ามีอัตราการเต้นของหัวใจที่เร็วนะครับ ตอนนี้ก็วัดออกมาได้ 167 ตรงกับที่ตรวจร่างกาย แต่ว่ามีความพิเศษตรงที่ว่าจังหวะการเต้นของหัวใจของคนนี้เนี่ยมันไม่สม่ำเสมอนะครับ ก็เข้าได้กับการตรวจร่างกายที่เป็นไม่สม่ำเสมออย่างไม่มีรูปแบบ คนนี้ก็น่าจะเป็นภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วร่วมกับการตอบสนองของหัวใจห้องล่างที่เร็ว นั่นเองนะครับ
ก็ ก็ทำยังไงนะครับถ้าน้ำท่วมอยู่แบบนี้นะครับ สิ่งที่ควรจะต้องรู้ก่อนก็คืออ่ะเตรียมรับไว้ในโรงพยาบาลดีไหมนะครับ การจะพิจารณาว่ารับไว้ในโรงพยาบาลหรือไม่รับไว้ในโรงพยาบาลเนี่ยนะครับ ก็ขึ้นอยู่กับลักษณะของผู้ป่วยเนาะ ยกตัวอย่างเช่นถ้าภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำรุนแรง ช็อกนะครับ ภาวะหายใจลำบาก ปัสสาวะไม่ออกเลย ค่าไตอะไรแย่ลงอะไรพวกนี้ก็คงต้องรับไว้ในโรงพยาบาลนะครับ หรือว่ามีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรง รับไว้ในหอผู้ป่วยหนักโรคหัวใจ หรือหอผู้ป่วยอายุรกรรม ถ้ามีภาวะวิกฤตรุนแรงเมื่อกี้ก็รับไว้ในหอผู้ป่วยหนัก หอผู้ป่วยหนักโรคหัวใจ แต่ถ้าพอรับไว้ในหอผู้ป่วยได้ก็คือเช่น ภาวะหัวใจล้มเหลวเกิดใหม่แต่ไม่ช็อกนะ แล้วก็เอ่อหัวใจเต้นเร็ว การทำงานของไต ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำนะครับ แล้วก็เรื่องของโทรโปนินที่ขึ้นนะครับ หรือว่ามีเอ็นทีโปรบีเอ็นพีขึ้นเยอะ หรือการทำงานของไตผิดปกติ กลุ่มนี้ก็คงต้องเตรียมรับไว้ในโรงพยาบาลไว้แล้ว อย่างในรายนี้อย่างน้อยก็ต้องพยายามคุยเรื่องรับไว้ในโรงพยาบาลไว้ก่อน
กลุ่มที่คิดว่าปลอดภัยพอถ้าจะให้กลับบ้านต้องความดันปกติ อัตราการเต้นของหัวใจต้องปกติ ในรายนี้ก็ไม่ใช่เนาะ หรือบางคนที่แบบมาห้องฉุกเฉินแล้วฉีดยาขับปัสสาวะโดสหนึ่งแล้วโอ้หายเลย ภาพเอกซเรย์ปอดปกติอะไรอย่างนี้เป็นต้น พวกนี้ก็น่าจะตอบสนองดีก็น่าจะกลับบ้านได้ แล้วก็ดูค่าการทำงานของตับและไตว่ามันไม่ผิดปกตินะครับ แล้วก็เอ่อระดับแลคเตทปกติ พวกนี้ก็คือกลุ่มที่กลับบ้านได้ด้วยความปลอดภัยเนาะ ส่วนการตรวจที่แนะนำให้ส่งทุกรายเนี่ย คลื่นไฟฟ้าหัวใจ เอกซเรย์ทรวงอกเนี่ยก็มีประโยชน์นะครับในการประเมินเรื่องของภาวะเลือดคั่ง คลื่นไฟฟ้าหัวใจก็ไว้ดูภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเนาะ อัลตราซาวด์ปอดเนี่ยบางที่ทำได้เร็วมากในห้องฉุกเฉินนะครับ ก็จะเห็นเลยว่ามีบีไลน์หรือเปล่า อีกจุดหนึ่งที่แนะนำคือก่อนกลับบ้านนะครับว่าแห้งจริงหรือเปล่า ก่อนกลับบ้านเอกซเรย์ที่ทำจากหลังอัลตราซาวด์ก็มีประโยชน์ การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงเนี่ยควรทำอย่างน้อย 1 ครั้งในช่วงที่นอนโรงพยาบาลนะครับ ส่วนเอ็นทีโปรบีเอ็นพีอย่างที่บอกไม่ต้องเจาะทุกราย เจาะเฉพาะกรณีที่สงสัยนะครับ แยกไม่ได้ว่าเหนื่อยจากปอดหรือเหนื่อยจากหัวใจเป็นต้น โทรโปนินเนี่ยก็ส่งตอนรับไว้ในโรงพยาบาล แล้วก็การทำงานของไตเนี่ยมีประโยชน์เรื่องการปรับยานะครับ โดสยาหลายตัวต้องดูการทำงานของไตเนาะ
คราวนี้พอขั้นตอนที่ 1 เสร็จไปแล้วในระยะเริ่มต้นเนี่ยเราก็จะมาดูระยะเร่งด่วน ซึ่งก็เป็นช่วงประมาณ 60-120 นาทีแรกนะครับ ก็จะมีการระบุสาเหตุเฉียบพลันนะครับ ตามสูตรย่อที่เรียกว่า CHAMP PIT นะครับ ตัว C เนี่ยก็คือหลอดเลือดหัวใจนะครับ มองหาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน เป็นภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันหรือเปล่า H คือภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต A คือภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ M คือภาวะแทรกซ้อนทางกลไก เดี๋ยวผมจะเล่าให้ฟังว่าคืออะไร P คือภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด I ก็คือการติดเชื้อ เช่น ติดหวัดเป็นโควิดนะครับ หรือว่าเป็นภาวะติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจเป็นต้นนะครับ ส่วน T คือภาวะหัวใจถูกกดทับจากน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจนะครับ ซึ่งต้องระวังเพราะว่าภาวะหัวใจถูกกดทับจากน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจเนี่ยหลายครั้งเนี่ยอาการมันจะเลียนแบบภาวะหัวใจล้มเหลวเลย ก็คือคนไข้นอนราบไม่ได้ หลอดเลือดดำที่คอโป่งพองนะครับ แต่ว่าข้อต่างก็คือเขาเนี่ยยังคงใสในขณะที่ในของภาวะหัวใจล้มเหลวเนี่ยมันก็จะมีเสียงกรอบแกรบในปอดอย่างนี้เป็นต้นนะครับ
คราวนี้ถ้าจะแบ่งสาเหตุตามกายวิภาค นะครับ ก็อาจจะแบ่งว่าหัวใจเนี่ยมันก็เหมือนท่อน้ำนั่นแหละ มันก็จำเป็นต้องมีท่อแล้วก็มีสายไฟฟ้า ท่อน้ำที่ว่ามันก็คือระบบหลอดเลือดแดงโคโรนารีนั่นเอง ซึ่งอ่าอันที่พบบ่อยที่จะผิดปกติก็คือกลุ่มภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ไม่ว่าจะเป็นเอสทีอีเลเวชัน หรือเอสที เอ่อ หรือนอนเอสทีอีเลเวชันก็ตาม จริงๆ อันนี้พบบ่อยสุดก็คือภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิดไม่ยก ST ร่วมกับภาวะหัวใจล้มเหลวนั่นเองนะครับ ก็จะเป็นวินิจฉัยที่เจอแทบจะทุกวัน อีกอันหนึ่งคือภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะนะครับ ไม่ว่าจะเป็นความผิดปกติแบบเร็วหรือแบบช้าก็ได้ เช่น ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วเป็นมานานๆ เนี่ยหัวใจมันก็แย่นะครับ เขาเรียกว่าภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรงจากการเต้นเร็ว หรือแบบช้ามากๆ หัวใจมันก็ไม่ไหวเหมือนกันนะครับ
ส่วนถ้าดูในการบีบตัวของหัวใจ หรือในตัวหัวใจเองก็อาจจะแบ่งตามกายวิภาค เป็นเยื่อหุ้มหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจ เยื่อหุ้มหัวใจชั้นนอก แล้วก็อื่นๆ เนาะ เยื่อหุ้มหัวใจชั้นในก็อย่างเช่น ลิ้นหัวใจผิดปกติไม่ว่าจะเป็นลิ้นตีบหรือว่าลิ้นรั่ว หรือว่าเคยใส่ลิ้นหัวใจเทียมแล้วมีปัญหาการทำงานผิดปกตินะครับ หรือว่ามีการอุดกั้นทางออกของหัวใจห้องซ้าย กล้ามเนื้อหัวใจเนี่ยแบ่งคร่าวๆ เป็นหัวใจห้องล่างซ้ายกับหัวใจห้องล่างขวาเนาะ หัวใจห้องล่างซ้ายก็แบ่งย่อยเป็นการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายผิดปกติแบบซิสโตลิกและไดแอสโตลิก ถ้าไม่นับกลุ่มภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแล้วนะ อันที่ทำให้เกิดอ่าการทำงานของหัวใจผิดปกตินี่อันหนึ่งที่ต้องคิดถึงคือภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบนะครับ แล้วก็ถ้าเป็นไดแอสโตลิกเนี่ยอันที่พบบ่อยสุดคือความดันมันสูงมากเกิดภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤตนะครับ ส่วนหัวใจห้องล่างขวาเนี่ยก็จะเป็นพวกภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอดร่วมกับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวาตายเฉียบพลัน ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจชนิดจำกัดการขยายตัว เยื่อหุ้มหัวใจนะครับก็ต้องคิดถึงเสียงเสียดสีของเยื่อหุ้มหัวใจ แล้วเมื่อกี้พูดไปแล้วก็คืออีกอันหนึ่งคือภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอดนะครับ
ส่วนเหตุอื่นๆ ก็อย่างเช่นคนไข้เนี่ยเคยเป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดแล้วก็ดีมาตลอด แล้วมาแย่ในช่วงอายุเยอะขึ้นอย่างนี้ก็เป็นอันที่เจอเยอะขึ้นในปัจจุบัน หรือภาวะหัวใจล้มเหลวชนิดหัวใจบีบตัวสูงนะครับ เช่น ภาวะซีดมากนะครับ หรือว่าภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินนะครับ หรือว่ามีการเชื่อมต่อผิดปกติระหว่างหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ เช่น บางคนถูกยิงที่ท้องแล้วไม่รู้มาก่อน แล้วตอนหลังเส้นเลือดดำกับเส้นเลือดแดงมันเชื่อมกันอย่างนี้ ก็มาด้วยภาวะหัวใจล้มเหลวชนิดหัวใจบีบตัวสูงได้นะครับ
การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงหรืออัลตราซาวด์เนี่ยมีประโยชน์มากนะครับในการประเมินผู้ป่วย ยกตัวอย่างเช่นในรายนี้ก็จะมีลักษณะของภาวะน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจรอบหัวใจนะ มีน้ำล้อมรอบเอ่อหัวใจอยู่นะครับ ซึ่งมันเลยทำให้หัวใจในแกว่งไปแกว่งมาเรียกว่าหัวใจแกว่งนะครับ จะเห็นได้ว่าหัวใจห้องล่างซ้ายเนี่ยบี้แบนเลย แล้วก็หัวใจห้องล่างขวาโดนกดนะครับ เหลือบไปดูคลื่นไฟฟ้าหัวใจนิดหนึ่งเนาะ ก็จะเห็นว่ามันมีความสูงต่ำสลับกันตัวเว้นตัว อันนี้เขาเรียกว่าเป็นภาวะคลื่นไฟฟ้าหัวใจสลับซับซ้อนนะครับ ซึ่งก็เป็นคลื่นไฟฟ้าหัวใจสำคัญที่เอาไว้ใช้ในการวินิจฉัย หรือเอาไว้ตรวจจับภาวะน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจปริมาณมากโดยเฉพาะที่มีภาวะหัวใจถูกกดทับ จะเห็นได้ว่าเหตุผลที่มันเกิดอย่างนี้เพราะว่าหัวใจเนี่ยมันแกว่ง งั้นช่วงที่หัวใจมันเขยิบเข้าไปหาผนังทรวงอกเนี่ยมันก็ทำให้คลื่นไฟฟ้าหัวใจ voltage ตัวสูง พอมันหนีออกจากผนังทรวงอกมันก็ตัวเตี้ย ก็เลยเห็นภาวะคลื่นไฟฟ้าหัวใจสลับซับซ้อนนะครับ
อีกอันหนึ่งก็อย่างเช่นเนื้องอกในหัวใจห้องบนซ้ายเนี่ยมันเป็นก้อนอยู่ในหัวใจห้องบนซ้ายเนาะ ซึ่งแต่ละการเปิดปิดของลิ้นหัวใจเนี่ยทำให้ไอ้ก้อนนี่มันไปขัดขวางการไหลเวียนของเลือด เพราะฉะนั้นคนไข้เนี่ยก็จะเหนื่อยเพราะว่าเลือดเนี่ยไม่สามารถระบายจากหัวใจห้องบนซ้ายลงไปในหัวใจห้องล่างซ้ายได้ งั้นกลุ่มนี้สำคัญมากเพราะว่าอันนี้เป็นพวกภาวะแทรกซ้อนทางกลไกนะ ต่อให้เรากินยารักษาอะไรไปมันก็ไม่หาย คือมันต้องแก้ด้วยการผ่าตัด หรือแก้ด้วยเอ่อการรักษาตามสาเหตุจำเพาะนะครับ
อันนี้ก็เป็นอีกตัวอย่างหนึ่งของผู้ป่วยที่ใส่ลิ้นหัวใจเทียมเข้าไปที่ลิ้นหัวใจเอออร์ติกนะครับ แล้วตอนหลังเกิดภาวะติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจเนาะ มันก็เลยทำให้ตัวลิ้นเนี่ยมันจะหลุดออกจากตำแหน่งแล้ว เพราะฉะนั้นเนี่ยกลุ่มนี้ก็ต้องรักษาด้วยผ่าตัดนะ ไปรักษาด้วยยาก็ไม่ได้นะครับ
คราวนี้อันนี้ก็เป็นอีกหนึ่งเคสที่ไม่ค่อยได้เจอบ่อย คนไข้เนี่ย 62 ปีมาด้วยเหนื่อย แล้วก็ในปอดเนี่ยมีลักษณะเหมือนภาวะน้ำท่วมปอด คือมีน้ำอยู่ในร่องรอยน้ำในปอด แล้วก็มีลักษณะของการแทรกซึมของถุงลม ซึ่งปกติมันจะเป็น 2 ข้างเนาะ แต่การที่เห็นลักษณะเหมือนภาวะน้ำท่วมปอดข้างเดียวเนี่ยต้องคิดถึงสาเหตุนี้ นะครับ ก็คือเป็นลิ้นหัวใจรั่วเนาะ อันนี้ก็คือเดิมเนี่ยเป็นภาวะลิ้นหัวใจไมตรัลยื่นเนาะ แล้วก็ไอ้ตรงการประกบปิดของเอ่อลิ้นหัวใจไมตรัลด้านหลังเนี่ยมันปิดไม่สนิทเลย มันก็ทำให้เกิดการรั่วเกิดขึ้นนะครับ ซึ่งก็คือบังเอิญคนนี้เนี่ยมันเป็นเจ็ทมันเลี้ยวอ่ะนะ เจ็ทเลี้ยวเข้าไปในหลอดเลือดดำในปอดนะครับ ซึ่งเขาเรียกว่า eccentric jet เราพูด eccentric jet จะสุภาพกว่าเจ็ทเลี้ยวอ่ะนะนะครับ ซึ่งมันเลยทำให้มันฉีดเลือดเนี่ยเข้าไปในหลอดเลือดดำในปอดข้างเดียว คนไข้ก็เลยเกิดภาวะน้ำท่วมปอดข้างเดียวนะครับ
ส่วนอัลตราซาวด์ปอดเนี่ยก็จะเอาไว้ตรวจจับสิ่งที่เรียกว่าบีไลน์เนาะ เห็นเป็นเส้นๆ อย่างนี้นะครับ ซึ่งมันก็เป็นเกิดจากน้ำที่อยู่ในผนังกั้นระหว่างถุงลม พอเราเอ่อวางหัวตรวจไปมันก็จะเห็นเหมือนคล้ายๆ comet tail เหมือนหางของดาวหางอย่างนี้นะ เห็นเป็นเส้นๆ อย่างนี้นะครับ ยิ่งมีจำนวนเส้นเยอะเท่าไหร่ก็จะยิ่งเอ่อแม่นนะครับในการวินิจฉัยความแม่นยำสูงมาก ส่วนเอ็นทีโปรบีเอ็นพีเนี่ยเอาสไลด์นี้สไลด์เดียวพอเลยนะครับ แบ่งออกเป็นสมมุติในคนไข้ภาวะหัวใจล้มเหลวที่เราตรวจจริงก็จะมีเกณฑ์การตัดออกนะครับ กับเกณฑ์การยืนยันเนาะ เกณฑ์การตัดออกเนี่ยใช้ตัวเลขเอ็นทีโปรบีเอ็นพี 300 ส่วนเกณฑ์การยืนยันเนี่ยจะแบ่งตามอายุนะครับว่าเอ่อถ้าน้อยกว่า 50 ใช้ 450 ถ้าอยู่ระหว่าง 50-75 ก็คือใช้ 900 แต่ถ้าเกิดเกิน 75 ก็จะใช้ 1,800 มันก็จะจำง่ายว่า 450 900 1,800 มันก็เป็น 2 เท่าซึ่งกันและกันนะครับ
คราวนี้เอ่อต้องรู้อีกว่ามันมีเหตุอะไรที่ทำให้นาทริยูเรติกเปปไทด์มันขึ้นแต่จริงๆ คนไข้ไม่ใช่ภาวะหัวใจล้มเหลว ยกตัวอย่างเช่นผู้สูงอายุอะไรอย่างนี้นะครับ ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินอย่างนี้นะ หรืออาจจะเป็นภาวะวิกฤต หรือว่าเลือดออกในสมองอะไรอย่างนี้ก็ทำให้มันเอ็นทีโปรบีเอ็นพีขึ้นได้เหมือนกัน ในทางกลับกันคนที่ที่เป็นภาวะหัวใจล้มเหลวจริงๆ แต่เอ็นทีโปรบีเอ็นพีไม่ขึ้นก็มีเหมือนกัน ยกตัวอย่างเช่นมาโรงพยาบาลเร็วมาก มันภาวะน้ำท่วมปอดเฉียบพลันแล้วก็เข้ามาภายใน 1-2 ชั่วโมงแรกเนี่ยระดับเอ็นทีโปรบีเอ็นพีมันยังไม่ขึ้นให้เราตรวจจับได้ในเลือดนะครับ หรือคนที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวที่เป็นการอุดกั้นในระดับหัวใจห้องบนซ้าย เช่น ภาวะลิ้นหัวใจไมตรัลตีบนะ หรือว่าเป็นเนื้องอกในหัวใจห้องบนซ้ายแบบเคสที่โชว์ให้ดูเนี่ยนะครับ ทำไม เพราะว่าเอ็นทีโปรบีเอ็นพีเนี่ยมันปล่อยออกมาจากหัวใจห้องล่างนะครับ เพราะฉะนั้นเนี่ยถ้าเกิดว่ามันเกิดภาวะลิ้นหัวใจไมตรัลตีบเนาะ นึกภาพตามเนาะ ไมตรัลวาล์วมันตีบเลือดมันก็ระบายจากหัวใจห้องบนซ้ายลงมาในหัวใจห้องล่างซ้ายไม่ได้เนาะ คนไข้เหนื่อยได้น้ำท่วมปอดได้แต่หัวใจห้องล่างไม่ขยาย เพราะฉะนั้นมันก็เลยไม่ปล่อยเอ็นทีโปรบีเอ็นพีให้เราตรวจจับได้ในเลือด ภาวะอ้วนเดี๋ยวจะเล่าให้ฟังอีกทีหนึ่งเรื่องอ้วนนะ มันทำให้การไอ้การสร้างเอ็นทีมันน้อยลง ภาวะเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบชนิดบีบรัด หรือคนไข้ที่รักษาด้วยยาในกลุ่มเออาร์เอ็นไอเนาะ เออาร์เอ็นไอเนี่ยมันเป็นยาที่ไปยับยั้งเอนไซม์ เพราะฉะนั้นเนี่ยในคนที่เอ่อเจาะบีเอ็นพีเนี่ยบีเอ็นพีมันจะขึ้นสูงนะ แล้วก็เอ็นทีโปรบีเอ็นพีก็จะลงต่ำนะ อันนี้ก็เป็นเอ่อแต่ถ้ามันลงต่ำดีในคนไข้ที่ได้รับเออาร์เอ็นไอแสดงว่าได้ผลนะ เป็นการรักษาที่ได้ผลนะครับ
ล่าสุดเนี่ยสมาคมโรคหัวใจแห่งยุโรปก็ออกแถลงการณ์เกี่ยวกับเอ็นทีโปรบีเอ็นพีออกมาเมื่อปลายปีที่แล้วเนาะ ก็เน้นย้ำอีกรอบหนึ่งว่าเอ็นทีโปรบีเอ็นพีเนี่ยมีเกณฑ์การตัดออกแล้วก็เกณฑ์การยืนยันเนาะ เกณฑ์การตัดออกเนี่ยใช้ 300 ถ้าเกิดเจอแบบนี้ก็ให้พูดไปว่าภาวะหัวใจล้มเหลวเนี่ยไม่น่าเป็นไปได้เลย แต่ถ้าเจาะออกมาแล้วเอ่อมันก้ำกึ่งนะ ก็คือมันแบบไม่ใช่น้อยกว่า 300 แต่มันก็ไม่ถึงเอ่อเกณฑ์ตามอายุ เช่น มันไม่ถึง 450 อยู่กลางๆ อย่างนี้ เราก็บอกว่าอือาจจะต้องไปหาสาเหตุอื่นก่อนนะว่าเอ๊ะมันเหนื่อยจากอันนี้จริงหรือเปล่า หรือจริงๆ มันมีเหตุผลที่ทำให้เอ็นทีโปรบีเอ็นพีขึ้นแต่มันไม่ใช่ภาวะหัวใจล้มเหลวอย่างตารางเมื่อกี้ที่เล่าให้ฟังนะครับ คราวนี้ถ้ามันได้ตามเกณฑ์การยืนยัน หมายถึงเอ่อเจอว่าไอ้ตัวเอ่อค่าพวกนี้มันขึ้นมาเกินเกณฑ์เท่านี้ อันนี้ก็พูดไปว่าภาวะหัวใจล้มเหลวเนี่ยเป็นไปได้นะครับ ส่วนถ้ามันขึ้นเยอะเวอร์ๆ แบบเกิน 5,000 เนี่ยอันนี้ส่วนใหญ่ของจริงและอาการไม่ดี อาจจะต้องรับไว้ในโรงพยาบาลด้วยซ้ำ อาจจะต้องแบบให้ความสำคัญให้กลุ่มนี้ว่าเขาความเสี่ยงสูงนะครับ
คราวนี้เอ่อในกรณีที่มันยากๆ เช่น ภาวะไตวายก็จะมีคำถามเสมอว่าแล้วมันคำนวณยังไง ก็มีตัวเลขอยู่ว่าถ้าเกิดอีจีเอฟอาร์มันต่ำมันก็อาจจะทำให้ระดับของเอ็นทีโปรบีเอ็นพีมันขึ้นกว่าความเป็นจริงเนาะ เพราะฉะนั้นถ้ามันน้อยกว่าเอ่ออีเจคชันแฟรกชันน้อยกว่า 30 ก็คาดการณ์ว่าค่าเอ็นทีจะขึ้นกว่าคนปกติไป 35% ถ้าไม่รู้อะไรเลยในคนไตวายเนี่ยเขาบอกว่าเอา General Cut Off ไปแล้วกันประมาณสัก 1,200 เกินกว่า 1,200 เนี่ยคงเป็นของจริงแน่ๆ นะครับ ภาวะอ้วนนะ ทุกๆ ดัชนีมวลกายที่มันขึ้นเนี่ยมันก็ทำให้ค่าเอ็นทีมันลดลง ยกตัวอย่างเช่นถ้าดัชนีมวลกายเกิน 40 อันนี้ก็คาดการณ์ไปเลยว่ามันน่าจะทำให้เอ็นทีเนี่ยลดลงประมาณสัก 40% นะครับกว่าคนทั่วไป ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วจริงๆ ก็ยังแบ่งเป็นภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วที่อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 90 แล้วก็ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วที่อัตราการเต้นของหัวใจเกิน 90 อย่างในรายนี้เป็นภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วร่วมกับการตอบสนองของหัวใจห้องล่างที่เร็ว ฉะนั้นตัวเลขจริงๆ แล้วเอ็นทีเนี่ยอาจจะขึ้นเยอะก็ได้นะครับ ขึ้นกับคนทั่วไปได้ถึง 2 เท่า ส่วนภาวะหัวใจล้มเหลวที่แย่ลงเนี่ยหมายความว่าเขาเคยเจาะเอ็นทีโปรบีเอ็นพีมาก่อน แล้วมันเพิ่มขึ้นกว่าค่าพื้นฐานประมาณ 25% อันนี้ก็เรียกว่าน่าจะมีว่าภาวะหัวใจล้มเหลวนั้นแย่ลงนะครับ ในเอ่อฉันทามตินี้เนี่ยยังแนะนำอีกนะว่าถ้าเมื่อไหร่ที่เอ็นทีเกิน 2,000 เนี่ยน่าจะต้องปรึกษาเอ่อแพทย์โรคหัวใจนะครับ เพราะน่าจะเป็นความเสี่ยงสูงนะครับ
เวลาที่เราได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันแล้วมีภาวะน้ำเกินแล้ว สิ่งแรกที่เราคิดถึงก็คือยาขับปัสสาวะนะครับ ซึ่งเราจะต้องดูวิธีในการรักษา คราวนี้สำหรับมือใหม่เนี่ยนะครับอาจจะต้องเรียนรู้นิดหนึ่งว่าเวลาที่เราเจอคนไข้ที่น้ำท่วมเนี่ยมันท่วมเบอร์ไหนนะ มันรุนแรงหรือว่ามันเป็นเล็กน้อยหรือว่าเป็นปานกลางเนาะ มันก็จะมีเกณฑ์ในการให้ดูคร่าวๆ เช่น นอนราบได้หรือเปล่านะครับ หรือว่ามีภาวะบวมไหมนะครับ เอกซเรย์เปียกหรือเปล่า คนนี้ก็มีทุกอย่างที่มันชัดเจนว่าเป็นรุนแรงเนาะ ซึ่งถ้าคนที่เขาดูมานานๆ เนี่ยเขาจะดูออกแล้วว่าคนนี้เป็นเยอะ ซึ่งยาขับปัสสาวะก็ต้องให้ให้มันสมเหตุสมผลใช่ไหม ถ้าเกิดสมมุติว่าโอ้โหเป็นน้ำหนักขนาดใส่ท่อแล้วไปเลือกยาขับปัสสาวะฟูโรซีไมด์แค่ 10 มิลลิกรัมอย่างนี้นะ ถ้าเป็นภาษาวัยรุ่นสมัยนี้ก็คือคือยูรีนจะออกเมื่อไหร่ก่อนอะไรอย่างนี้เป็นต้น เพราะฉะนั้นก็คือมันก็ต้องเลือกยาให้มันสมเหตุสมผลว่าเขามาหนักก็ต้องใช้ยาโดสเยอะเป็นต้นนะครับ
คราวนี้อีกปัจจัยหนึ่งที่เกี่ยวคือค่าไตก็คือถ้าเกิดไตเขาไม่ดีเนี่ย อีจีเอฟอาร์เขาต่ำกว่า 30 เนี่ยโดสที่ต้องใช้มันก็ต้องเยอะใช่ไหม ถ้าเกิดไตเขาครีอะตินีนเขา 2.0 ไปเลือกฟูโรซีไมด์ 10 มิลลิกรัมเนี่ยนะโอ้โหมันก็ไม่ออกอ่ะนะ เพราะฉะนั้นมันก็ต้องเลือกยาให้สมเหตุสมผลกับค่าไตด้วยนะครับ อีกอันหนึ่งก็คือเขากินยาขับปัสสาวะอยู่เดิมหรือเปล่า ถ้าเขาเคยกินอยู่แล้วสัก 40 มิลลิกรัมเราไปให้โดสเดิมมันก็ไม่เวิร์คหรอก เพราะว่าแปลว่าเขากินอยู่เท่านี้เขายังเฟลได้ เพราะฉะนั้นถ้าเราแก้ปัญหาเดิมๆ ด้วยวิธีเดิมๆ เราก็ได้ผลลัพธ์เดิมๆ นั่นเองนะครับ
คราวนี้ต่อมาก็คือเรื่องการให้ยาฟูโรซีไมด์แบบหยดเข้าหลอดเลือดดำเนาะ ซึ่งหลายที่เนี่ยก็จะเห็นการใช้เป็นยาฉีดเข้าหลอดเลือดดำแบบหยด เช่น 10 มิลลิกรัมต่อชั่วโมงอย่างนี้นะ คราวนี้สักพักหนึ่งก็อาจจะได้รับออเดอร์มาว่าช่วยเพิ่มขนาดยาหยดจาก 10 เป็น 20 มิลลิกรัมต่อชั่วโมงให้หน่อย คำแนะนำคือควรจะต้องบลัสยาฟูโรซีไมด์นำไปก่อน เช่น อาจจะสัก 40 หรือ 80 มิลลิกรัมโหลดเข้าไป เหตุผลเพราะว่าถ้าเกิดว่าเราโหลดแล้วเรา Maintenance เนี่ยมันจะทำให้ยาเนี่ยเข้าสู่ steady state ได้ดีกว่าที่เราให้ Maintenance dose Alone นะครับ เพราะฉะนั้นก่อนที่จะหยดอาจจะต้องมีบลัสนำไปนิดหนึ่งนะครับ
มาดูแนวทางปฏิบัตินะครับก็จะเขียนว่าการใช้ยาขับปัสสาวะชนิดลูปแบบฉีดเข้าหลอดเลือดดำเนี่ยเป็นคำแนะนำระดับ 1 ให้ในผู้ป่วยทุกรายอ่ะก็แน่นอนแหละก็มาด้วยภาวะน้ำเกินก็ต้องลดน้ำ แต่ว่ามีคำแนะนำเรื่องการใช้ยาขับปัสสาวะชนิดลูปควบคู่กับยาขับปัสสาวะชนิดไทอะไซด์ ซึ่งเดี๋ยวผมจะเล่าให้ฟังนะครับ คราวนี้เอ่ออันนี้ก็เป็นแผนภาพให้เราไปอ่านมันก็จะเขียนคล้ายๆ อย่างนี้ว่าเราถ้าตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะไม่ดีให้เพิ่มขนาดยาขับปัสสาวะขึ้นเป็น 2 เท่า แล้วก็อาจจะประเมินเรื่องของโซเดียมในปัสสาวะ หรือปริมาณปัสสาวะ ถ้าไม่ดีขึ้นให้ไปใช้ควบคู่กับยาขับปัสสาวะตัวถัดไปเนาะ ซึ่งในต่างประเทศเนี่ยเขามีการส่งโซเดียมในปัสสาวะที่ 2 ชั่วโมง แต่บ้านเราก็ไม่ได้แนะนำนะเพราะราคาแพง เราใช้วิธีประเมินปริมาณปัสสาวะที่ออกก็พอไหวนะครับ โดยทั่วไปเราคาดหวังว่าเอ่อปัสสาวะที่ออกดีเนี่ยคือเกิน 100 หรือ 150 มิลลิลิตรต่อชั่วโมงนะในช่วง 6 ชั่วโมงแรกนะครับ
คราวนี้เอ่อถ้าสามารถส่งโซเดียมในปัสสาวะได้ ก็อาจจะใช้ตัวเลข 50 หรือ 70 เนาะ อ่ะก็ทวนตรงนี้นะ มันเคสหนึ่งมาด้วยภาวะหัวใจล้มเหลวต้องถามว่ากินยาขับปัสสาวะชนิดลูปแบบรับประทานอยู่แล้วหรือเปล่า ถ้าเกิดว่ากินอยู่แล้วเราต้องเพิ่มขนาดยาเป็นสองเท่าขึ้นอย่างน้อยเนี่ย 2 เท่าของโดสเดิมที่กิน พอฉีดเข้าไปเสร็จก็คือดูว่าปัสสาวะเนี่ยออกดีหรือเปล่า โดยที่คำจำกัดความของปริมาณปัสสาวะที่ดีก็คือมากกว่า 100-150 มิลลิลิตรต่อชั่วโมงใน 6 ชั่วโมงแรก คำแนะนำนะก็คือจริงๆ ควรประเมินปริมาณปัสสาวะตั้งแต่ที่ 2 ชั่วโมง ปกติเนี่ยฉีดเข้าไปในภายใน 2 ชั่วโมงรู้เรื่องแล้วว่าออกหรือไม่ออก ถ้ามันออกดีก็อาจจะ Continue โดสเดิม แต่ถ้ามันออกไม่ดีเราอาจจะต้องจำเป็นที่จะต้องเพิ่มขนาดขึ้นนะครับ และถ้ามันยังไม่ดีอีกเราต้องเริ่มใช้ควบคู่กันนะ เอายาขับปัสสาวะตัวถัดเข้าไปเนาะ ปัจจุบันเนี่ยมันก็มีเทรนด์เรื่องการใช้อะซีตาโซลาไมด์เนาะ ซึ่งเอ่อในต่างประเทศเนี่ยมีรูปแบบฉีดเข้าหลอดเลือดดำ แต่บ้านเรามีแต่รูปแบบรับประทาน ไม่เป็นไรก็ใช้ได้เพราะว่าการดูดซึมมันดีมาก แต่ว่าจริงๆ เนี่ยจะบอกว่ามันก็มีตัวตัวอื่นอีกนะก็คือไฮโดรคลอโรไทอะไซด์นี่แหละนะ แล้วก็โทลแวปแทนที่นิยมใช้กันนะครับ ก็ไฮโดรคลอโรไทอะไซด์เนี่ยถ้าจะใช้เนี่ยโดสนะต้องอย่างน้อยเนี่ย 50-100 มิลลิกรัมนะครับ แล้วก็ถ้าจะใช้ไฮโดรคลอโรไทอะไซด์เนี่ยเงื่อนไขคืออีจีเอฟอาร์เนี่ยจะต้องมากกว่า 50 นะครับ ถ้าน้อยกว่านี้จะไม่ค่อยได้ผล แยกกันที่โซเดียมนะครับ ถ้าเกิดว่าโซเดียมเป็นแบบโซเดียมสูงหรือปกตินะครับ ให้ใช้เป็นไฮโดรคลอโรไทอะไซด์ ถ้าโซเดียมต่ำนะครับให้เลือกโทลแวปแทนนะครับ เพราะฉะนั้นก็ลองดูภาวะเมตาบอลิก ส่วนอะซีตาโซลาไมด์เนี่ยจะดีมากในกรณีที่เลือดเป็นด่างนะหรือภาวะเลือดเป็นด่าง เพราะว่าตัวมันเองเนี่ยทำให้เลือดเป็นกรด เพราะฉะนั้นเนี่ยมันจะไปปรับสมดุลกรด-ด่างให้คนไข้ได้ ปกติเขาก็จะฉีดยาขับปัสสาวะกันสัก 3 วันเนาะ ถ้าดีหายเหนื่อย ภาพเอกซเรย์ปอดปกติ เขาก็จะสวิตช์ยาฉีดเป็นยากินฟูโรซีไมด์ชนิดรับประทาน แล้วก็เอ่อจำหน่ายกลับบ้าน ส่วนใหญ่ก็ใช้เวลาประมาณ 5 วัน 7 วัน แล้วก่อนกลับบ้านก็ต้องมั่นใจว่าใส่ยาที่เป็นยาภาวะหัวใจล้มเหลวให้เต็มที่แล้วก็นัดติดตามผลเร็วนะครับ
เข้ามาติดตามเรื่องของการใช้ยาขับปัสสาวะชนิดลูปควบคู่กับยาขับปัสสาวะชนิดไทอะไซด์เนี่ยเป็นคำแนะนำระดับ 2a นะครับ มีการศึกษารองรับชื่อ CHOICES-HF trial แต่จะเห็นได้ว่าการให้ยาขยายหลอดเลือดในแนวทางปฏิบัติในปี 2016 เนี่ยเป็น 2a ถูกลดระดับลงเป็น 2b แล้วก็แนะนำเฉพาะคนที่ความดันซิสโตลิกเกิน 110 ขึ้นไปนะครับ เป็นเหตุผลเพราะว่ามาจากการศึกษา 2 การทดลอง คือ GALACTIC-HF และ Elizabeth นะครับ ซึ่งยืนยันว่าการให้ตั้งแต่ระยะแรกนะครับ เช่น ให้ทุกคนเลยให้ในห้องฉุกเฉินอะไรอย่างนี้มันไม่ค่อยได้ประโยชน์เท่าไหร่นะครับ งั้นเราควรเลือกเฉพาะคนที่จะได้ประโยชน์จากการอ่าใช้ยาแบบนี้นะครับ ยกตัวอย่างเช่นภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต มาด้วยความดันแบบ 180/100 อาการเป็นภาวะน้ำท่วมปอดมาเนาะ ยาทางเลือกแรกก็คือไนโตรกลีเซอรีนนะครับ ซึ่งซึ่งควรเรียนรู้นิดหนึ่งเพราะเป็นยาที่มีในทุกโรงพยาบาล จบไปก็จะได้ใช้เนาะ ไนโตรกลีเซอรีนเนี่ย 1 ขวด 10 ซีซี จะมี 50 มิลลิกรัม เวลาออเดอร์ผสมเนี่ยเขาจะเขียนว่าออเดอร์ 1:5 ซึ่ง 1:5 ก็ทำได้อีกตั้ง 4 แบบ แต่ถามว่าแบบไหนที่พยาบาลชอบสูตรพิมพ์นิยมก็จะเป็นแบบที่ 2 เนี่ยนะครับ ก็คือดูดมาเลย 1 ขวด 10 ซีซี เพราะฉะนั้นยามันจะไม่เหลือถูกไหม แล้วก็ผสมน้ำเข้าไป 250 ก็จะได้ 1:5 ถ้าเกิดอยากจะจำกัดน้ำจริงๆ อาจจะเอ่อลดอ่า 5% Dextrose in Water เหลือ 100 มิลลิลิตร ก็จะเป็นผสมด้วย 1:2 นะครับ แต่ว่าอย่างที่บอกคือ 1:5 เนี่ยมันไปปรับขนาดยาง่ายสุดนะ ก็คือเวลาเราอยากได้เนี่ยหนังสือจะเขียนว่าโดสของมันคือ 5-100 ไมโครกรัมต่อนาที แต่เวลาเราออเดอร์เนี่ยเราต้องออเดอร์เป็นซีซีต่อชั่วโมง เพราะฉะนั้นเราต้องแปลงนะครับ โดยใช้สูตรที่เรียกว่าเอ่ออัตราการให้ยาเนี่ยเท่ากับ 6 คูณโดสหารด้วยความเข้มข้นนะครับ ซึ่งถ้าเราต้องการโดสอยู่ที่ 5-100 ไมโครกรัมต่อนาทีเนี่ยเอ่อเราก็ก็คือแล้วเราผสมความเข้มข้น 1:5 เนี่ยมันจะออกมาประมาณ 1.5-30 เอ่อ ซีซีต่อชั่วโมง ออเดอร์คลาสสิกก็เป็นแบบนี้เลยก็คือใช้ 10 มิลลิลิตร หรือ 50 มิลลิกรัมของไนโตรกลีเซอรีนใน 5% Dextrose in Water 250 อันนี้เขาเรียก 1:5 เวลาเริ่มเนี่ยเริ่มที่ 5 ไมโครกรัมต่อนาที หรือถ้าเป็นซีซีต่อชั่วโมงก็คือ 1.5 ซีซีต่อชั่วโมง แล้วก็ปรับเพิ่มทีละ 5 ไมโครกรัมต่อนาทีทุก 15 นาที ความดันซิสโตลิกอย่าให้ต่ำเกินไปนะครับ อันนี้ก็คือหมายความว่าเอ่อความดันอย่าให้สูงจนเกินไปเพราะเราต้องการลดความดันเนาะ เราก็จะคงไว้ให้มันลดลงมาแต่ก็อาจจะไม่ให้ต่ำจนต่ำกว่า 90 อย่างนี้เป็นต้นนะครับ โดยที่ขนาดยาสูงสุดเนี่ยอยู่ที่ 100 ไมโครกรัมต่อนาที หรือ 30 ซีซีต่อชั่วโมง
มอร์ฟีนเลิกใช้แล้วนะ ก็คือหมายความว่าเดิมเนี่ยยังมีคำแนะนำอยู่บ้าง แต่ปัจจุบันเนี่ยการใช้ยาโอปิออยด์เนี่ยเป็นระดับ 3 เลยนะ ก็คือหมายความว่าห้ามให้นะครับ โดยทั่วไปอาจจะเลือกให้เป็นบางรายเท่านั้นที่มีอาการปวดรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา หรือความวิตกกังวล เพราะฉะนั้นใครที่โตมากับสูตร LMNOP เนี่ยนะ L คือลูปไดอูเรติกใช่ไหม M คือมอร์ฟีน N ก็คือไนเตรตใช่ไหม แล้วก็ออกซิเจนแล้วก็จัดท่าเนี่ยก็คือไอ้ตัว M ในสูตรนี้เลิกแล้วนะ ก็คือมอร์ฟีนไม่เอาแล้วนะ แต่ที่เหลือยังใช้ได้อยู่ งั้นเจอคนไข้มาด้วยเหมือนภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน จับผู้ป่วยให้นั่งก่อนเลยนะ ทำเป็นท่า Fowler's position ให้ออกซิเจนโอเค ให้ยาขับปัสสาวะโอเค แต่ถ้าความดันสูงนะหนังให้ยาขับปัสสาวะไปแล้วความดันยังสูงเยอะอยู่เกิน 110 และอาการยังไม่ดีขึ้นก็อาจจะใช้ไนโตรกลีเซอรีน หรือยาเพิ่มความดันโลหิตก็ได้นะ
ในรายนี้พอเขาเจาะผลเลือดไปก็จะเห็นได้ว่าเขาก็ส่งชุดตรวจเลือดไปตามที่ที่แนะนำนะ มีค่าไตมีอะไรอย่างนี้ด้วย ก็เอ็นทีโปรบีเอ็นพีคนนี้ก็ 700 มันก็เกิน 450 อ่ะนะตามเกณฑ์อายุเขาอ่ะนะก็เข้าได้ แต่จริงๆ ไม่ต้องส่งก็ได้นะเออมันก็ชัดอยู่แล้ว แต่ว่าสิ่งที่มีประโยชน์แล้วส่งขึ้นมาแล้วเจอเลยก็คือต่อมไทรอยด์เห็นไหม ก็คือมีภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินชัดเจน ทีเอสเอชก็ต่ำมาก ฟรีทีสาม ฟรีทีสี่ สูงเนาะ คนไข้ก็ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นภาวะไทรอยด์เป็นพิษรุนแรง มีภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วร่วมกับการตอบสนองของหัวใจห้องล่างที่เร็ว แล้วก็มีภาวะหัวใจล้มเหลว การรักษาเนี่ยก็คือเอ่อรักษาภาวะไทรอยด์เป็นพิษรุนแรง เดกซาเมทาโซน พีทียู โพรพราโนลอล อ่าตอนนั้นก็คืออัตราการเต้นของหัวใจก็เร็วแล้วแต่ว่าความดันยัง maintain ได้ มีสารน้ำทางหลอดเลือดดำ แล้วก็ทำอัลตราซาวด์หัวใจไป สิ่งที่เราควรจะได้จากรายงานผลการตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงเนี่ยนะก็คือเราควรจะต้องรู้ว่าตัวของเอ่ออีเจคชันแฟรกชันของหัวใจห้องล่างซ้ายเนี่ยโอ้โหไม่ดีนะ 20 เนาะ เพราะฉะนั้นถ้าเราจำได้ภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอีเจคชันแฟรกชันลดลงเนี่ยตัวเลขของอีเจคชันแฟรกชันเนี่ยใช้ตัดที่ 40% ถูกไหม เพราะฉะนั้นคนไข้คนนี้ก็เป็นภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอีเจคชันแฟรกชันลดลงนะครับ มีลิ้นหัวใจรั่วด้วยนะก็คือมีลักษณะของภาวะลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วเนาะ เป็นภาวะลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วระดับปานกลางถึงรุนแรง มีลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วเป็นภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วรุนแรง เพราะฉะนั้นก็คืออันนี้เป็นรายงานผลการตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงที่พอเราได้มาเนี่ยเราต้องเอาไปใช้ให้เกิดประโยชน์นะครับ
คนไข้ก็ได้รับการรักษาเหมือนเดิม นอนศีรษะสูง ทำตามตำราเลยเนาะ สักพักหนึ่งก็เริ่มมีกระสับกระส่ายกลับมา เขาก็เห็นว่าน่าจะเป็นจากภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว เขาก็เลยให้อะมิโอดาโรนไป สักพักหนึ่งเนี่ยคนไข้เริ่มบ่นคลื่นไส้อาเจียน พวกนี้เป็นสัญญาณที่ไม่ค่อยดีแล้วนะ แล้วก็ความดันก็เริ่มต่ำลงไปนะครับ ต่อมาก็ความดันเริ่มวัดไม่ได้นะ ตอนนั้นเขาก็วินิจฉัยว่าเป็นภาวะช็อกเหตุจากหัวใจนะครับ ก็เลยเริ่มให้ยาเพิ่มความดันโลหิต ให้ออกซิเจนไป แลคเตทก็ขึ้นเรื่อยๆ เลยนะครับ คนไข้ก็เหงื่อแตกตัวเย็นกระสับกระส่ายอาเจียน ก็เลยต้องเตรียมใส่ท่อช่วยหายใจ เริ่มให้ยาอะดรีนาลีนนะ ความดันโลหิตกลับมาได้ 80/60 แล้วก็เริ่มเพิ่มอัตราการให้ยาอะดรีนาลีน เพิ่มยาโดบูทามีนเข้าไปอีกตัวหนึ่ง ตอนนั้นก็ความดันโลหิตวัดไม่ได้แล้วก็ปริมาณปัสสาวะก็วัดไม่ได้นะครับ
ก็ทำยังไงดีล่ะนะ กลุ่มนี้ก็ต้องรู้เลยว่าเนี่ยไม่ดีแล้วแหละนะ การที่ต้องใช้ยากระตุ้นการบีบตัวของหัวใจขนาดนี้ก็คืออาจจะช็อกรุนแรงนะครับ ก็ต้องเตรียมรับไว้ในโรงพยาบาล ตอนแรกว่าจะรับไว้ในหอผู้ป่วยอายุรกรรม ตอนนี้ไม่ได้แล้ว ต้องรับไว้ในหอผู้ป่วยหนักโรคหัวใจแล้วนะครับ ทีนี้เรามาดูว่าที่หอผู้ป่วยหนักโรคหัวใจเนี่ยสถานการณ์แบบนี้เนี่ยเป็นอะไรนะครับ ก็อันนี้เป็นภาวะช็อกเหตุจากหัวใจหรือเปล่าก็ต้องมาดูคำนิยามก่อน คำว่าภาวะช็อกเหตุจากหัวใจเนี่ยเป็นกลุ่มอาการที่เกิดขึ้นจากการทำงานของหัวใจล้มเหลวเป็นหลัก ส่งผลทำให้การส่งเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกายไม่เพียงพอแล้วก็เกิดอ่าภาวะอวัยวะหลายระบบล้มเหลวได้นะครับ ซึ่งมันก็จะมี classification เรียกว่า SKY แต่ว่าไม่ไม่เล่าให้ฟังแล้วกันนะ อันนี้ก็คือละเอียดเกินไป แต่จะเห็นได้ว่าสิ่งที่ใช้ในการประเมินเนี่ยก็ไม่หนีไปจากการตรวจร่างกายทั่วไปเนาะ ถ้าเป็นภาวะช็อกเหตุจากหัวใจแบบคลาสสิกเนี่ยมันต้องมีภาวะน้ำเกินคือมีน้ำท่วมปอด แต่ในขณะที่เอ่อหัวใจเนี่ยความดันตก ความดันโลหิตต่ำแต่ว่ามีอาการแสดงของน้ำเกินทุกประการ แลคเตทมีประโยชน์มากนะครับในกลุ่มนี้ในการประเมินความรุนแรงของช็อกว่าแลคเตทเกิน 5 หรือเปล่า ถ้าเกิน 5 เนี่ยโหมันก็รุนแรงมากเนาะ ปริมาณปัสสาวะ แล้วก็การทำงานของอวัยวะต่างๆ ถ้าใครเคยเห็นหรือเคยไปดูเคสที่อยู่ในหอผู้ป่วยหนักโรคหัวใจเนี่ยก็จะมีการใส่สายที่เรียกว่าสายสวนหลอดเลือดแดงในปอด เป็นการใส่เข้าไปเพื่อประเมินเอ่อการเปลี่ยนแปลงทางฮีโมไดนามิก ไม่ว่าจะเป็นประเมินปริมาณเลือดที่หัวใจบีบออกต่อนาที ประเมินความดันลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงปอดอย่างนี้เป็นต้นนะครับ หรือว่าคำนวณออกมาเป็นค่าต่างต่างๆ เพื่อบอกว่าหัวใจทำงานเป็นยังไงนะครับ
เวลาที่เจอภาวะช็อกเหตุจากหัวใจเนี่ยมีอยู่ 2 ประเด็น อันที่ 1 คือรักษาเหตุ อันที่ 2 ก็คือการพยุงการไหลเวียนโลหิตนะครับ เหตุที่พบบ่อยในบ้านเรานะก็คือเช่น ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันนะ หรือว่ามีภาวะแทรกซ้อนทางกลไกจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน อีกอันหนึ่งที่มาบ่อยมาแรงช่วงหลังๆ คือภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบรุนแรงเฉียบพลันนะ ต้องรู้จักไว้บ้างนะครับ สาเหตุอื่นๆ ที่ไม่พบบ่อยก็อย่างเช่นอาจจะเป็นภาวะหัวใจล้มเหลวที่แย่ลง หรือว่าเป็น LVOT obstruction ลิ้นหัวใจรั่วรุนแรง หรือว่าเป็นยานะ ปัจจุบันก็เจอคนรับประทานยาฆ่าตัวตาย เบต้าบล็อกเกอร์ แคลเซียมแชนแนลบล็อกเกอร์นะครับ
คราวนี้ definition ของภาวะช็อกเหตุจากหัวใจเนี่ยถ้าเอาตามฮีโมไดนามิกเนี่ยคือดัชนีการบีบตัวของหัวใจต่ำนะ คือน้อยกว่า 2.2 ในขณะที่ความดันลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงปอดเกิน 15 เพราะฉะนั้นจะเห็นได้ว่าจะวินิจฉัยกลุ่มนี้ได้เนี่ยมันก็คือเอ่อเปียกและเย็นนั่นแหละจากการตรวจร่างกายก็คือมีอาการแสดงของภาวะน้ำเกิน แต่ในขณะเดียวกันก็มีการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆไม่เพียงพอ มันต้องตัดกลุ่มที่ขาดน้ำออกนะ บางคนมันเอ่อภาวะขาดน้ำมากเนี่ยมันเลียนแบบกลุ่มที่เป็นภาวะช็อกเหตุจากหัวใจได้เหมือนกัน เพราะว่าพวกนั้นเนี่ยเอ่อการบีบตัวของหัวใจก็ต่ำแต่พวกนั้นเนี่ยความดันลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงปอดจะต้องต่ำด้วยนะ แต่อันนี้ถ้าความดันลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงปอดสูง ดัชนีการบีบตัวของหัวใจต่ำ อันนี้เป็นภาวะช็อกเหตุจากหัวใจที่แท้จริง คราวนี้เอิ่มถ้าอยู่ในโรงพยาบาลแพทย์ใหญ่ๆ เราก็จะมีพวกทีมช็อกนะมาช่วยกันประเมินว่าต้องใส่เครื่องพยุงการทำงานของหัวใจและหลอดเลือดหรือเปล่า ให้ความรู้เล็กน้อยเนาะในบ้านเราก็จะมีฟอร์มหลักๆ 2 ฟอร์มคือเครื่องบอลลูนพยุงหัวใจในหลอดเลือดแดงใหญ่กับเครื่องเอคโมนะครับ ตัวเครื่องบอลลูนพยุงหัวใจในหลอดเลือดแดงใหญ่เนี่ยมันช่วยในการเหมือนกับอมเอ่อปริมาณเลือดที่หัวใจบีบออกต่อนาที หมายถึงว่ามันช่วยทำให้เลือดมันออกมาจากหัวใจได้ง่ายขึ้น เอ่อแต่ว่ามันไม่มีปอดเทียม ในขณะที่เครื่องเอคโมเนี่ยมันมีทั้งปอดและหัวใจ เพราะฉะนั้นในคนที่ปอดแย่มากๆ maintain oxygenation ไม่ได้ เครื่องเอคโมจะเหนือกว่าบอลลูนปั๊ม บอลลูนปั๊มช่วยแต่หัวใจ แต่ว่าเครื่องเอคโมเนี่ยช่วยทั้งหัวใจทั้งปอด คราวนี้ในคนไข้คนนี้อัตราการเต้นของหัวใจเร็วมากนะครับ ซึ่งอัตราการเต้นของหัวใจที่เร็วเกินไปเป็นภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วอะไรแบบนี้ บอลลูนปั๊มมันช่วยได้ไม่เต็มที่ เพราะมันบอลลูนมันพองยุบพองยุบอย่างนี้มันก็ไม่ค่อยมีประสิทธิภาพเท่าไหร่นะครับ
อ่า อันนี้เป็นแนวทางปฏิบัติในการรักษาภาวะไทรอยด์เป็นพิษรุนแรงนะว่าเขาก็กล่าวถึงการใส่ Swan-Ganz catheter ไว้เหมือนกัน อย่างคนนี้ก็คือเข้าข่ายว่ามันเอ่อเป็นรุนแรงอ่ะนะ ก็คือการใส่พวกสายสวนหลอดเลือดแดงในปอดพวกนี้มันก็ทำให้เราติดตามอาการแล้วก็ดูว่าจะต้องไปใส่เครื่องเอคโมหรือเปล่านะ ซึ่งภาษาอันนี้มาจากแนวทางปฏิบัติญี่ปุ่น คนญี่ปุ่นก็จะเรียกว่า Lung Machine นะก็คือเครื่องเอคโมนั่นแหละ ในรายนี้ก็คือเข้าข่ายภาวะช็อกเหตุจากหัวใจแล้วนะ ทำทุกอย่างข้างบนนี้หมดแล้วก็ให้ยาที่เป็นยาเพิ่มการบีบตัวของหัวใจและยาเพิ่มความดันโลหิต ถ้าไม่ดีขึ้นก็ต้องพิจารณาการใส่เครื่องเอคโม หรือ Lung Machine ตามที่เขาเขียนไว้นะครับ ส่วนยาที่ใช้ในการควบคุมภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วเนี่ยจริงๆ แล้วเขาจะแนะนำดิจิทาลิสนะ ซึ่งในรายนี้จริงๆ ก็ก็น่าจะใช้ตั้งแต่ต้น แต่ถึงกระนั้นก็ตาม แต่ถ้าไม่ใช้เนี่ยจะเลือกเบต้าบล็อกเกอร์เนี่ยก็อาจจะเลือกเอ่อตัวอื่นเอ่อเช่นบิโซโพรลอล จะเป็นเบต้าบล็อกเกอร์ที่แนะนำใน setting ของภาวะไทรอยด์เป็นพิษรุนแรง แต่คนนี้ดันไปเลือกโพรพราโนลอล ซึ่งจริงๆ แล้วไม่ถูกต้องนะ เพราะว่ามันเอ่อเป็นฤทธิ์ที่ทำให้เกิดช็อกได้นะครับในรายนี้นะครับ คราวนี้คนนี้ก็เลยต้องใส่เครื่องเอคโมไปนะครับ แล้วก็ค่อยๆ ลดยาลงนะครับ เอ่อ พอหลังจากใส่เอคโมก็คือดีเลย ปัสสาวะออก แลคเตทลง อ่าความดันโลหิต maintain ได้นะครับ ก็รักษาอยู่ประมาณ 3 วัน หลังจากนั้นก็ถอดท่อช่วยหายใจแล้วก็ถอดเครื่องเอคโมไป เขาก็ฟื้นนะครับ อันนี้คืออีเจคชันแฟรกชันแย่ๆ นะตอนหลังจากที่ใส่เสร็จก็กลับมาเป็นปกติกลับบ้านได้นะครับ
คราวนี้การเปลี่ยนผ่านไปที่หอผู้ป่วยอายุรกรรมเป็นยังไงบ้าง อันนี้เป็นการกราฟระหว่างเวลาในการนอนกับจุดเน้นของการดูแล ในแกนตั้งช่วงที่คนไข้หนักๆ เนี่ยเป็นช่วงที่เขาต้องการเราอย่างมากนะครับ แต่พอหลังจากที่เขาดีขึ้นย้ายไปที่หอผู้ป่วยเนี่ยส่วนใหญ่คนไม่ค่อยสนใจแล้วก็ปล่อยกลับบ้านไป สุดท้ายต้องกลับมานอนโรงพยาบาลใหม่นะครับ วันนี้จะเน้นไปที่การดูแลผู้ป่วยเรื่องการดูแลช่วงเปลี่ยนผ่านนะ โดยเฉพาะก่อนกลับบ้านนะครับ
เวลาคนไข้ดูคนไข้เวลาไปเยี่ยมผู้ป่วยทุกวันต้องทำอะไรบ้างนะ อันที่ 1 ก็คือไปดูสัญญาณชีพเนาะว่าเขามีการวัดมีสัญญาณชีพผิดปกติหรือเปล่า ถ้าคนไข้บ่นลุกขึ้นไวๆ แล้วก็หน้ามืดหรืออะไรอย่างนี้ควรต้องตรวจความดันโลหิตขณะเปลี่ยนท่า ตรวจท่านอนกับท่ายืนที่ 1 และ 3 นาทีนะ ไม่เอานอนนั่งอะไรไม่เอา ไม่เอานั่งยืนไม่เอา เอานอนแล้วก็ยืนที่ 1 แล้วก็ยืนที่ 3 นาทีนะครับ ชั่งน้ำหนักอย่างน้อยวันละ 1 ครั้ง เพราะฉะนั้นทุกคนต้องมีคำสั่งชั่งน้ำหนักวันละครั้งนะครับในบันทึกทางการแพทย์ในผู้ป่วยที่เป็นภาวะหัวใจล้มเหลว แล้วก็ไปตรวจคนไข้ทุกวัน ไปถามเขาด้วยว่าเป็นยังไง นอนราบได้ไหม เหนื่อยหรือเปล่าอะไรอย่างนี้นะครับ ไปตรวจร่างกายทุกวันนะว่าหลอดเลือดดำที่คอเป็นยังไง ดูอาการบวมที่ขาที่บวมหรือเปล่า ดูฟังเสียงกรอบแกรบในปอดทุกวันนะครับ แล้วก็ดูบันทึกปริมาณน้ำเข้า-ออกทุกวันนะครับ แล้วก็เกลือแร่นะ อย่างโดยเฉพาะอย่างบางคนได้โทลแวปแทนเนี่ยก็ต้องตามโซเดียมบ่อยๆ ในช่วง Day 1 หรือบางคนปริมาณปัสสาวะออกมาเยอะเนี่ยก็ระวังโพแทสเซียมต่ำ แมกนีเซียมต่ำ พวกนี้ก็ต้องดูทุกวันเวลาไปเยี่ยมผู้ป่วยนะ งั้นเอ่อเขาจะบอกว่าก่อนที่จะกลับบ้านเนี่ยต้องมั่นใจว่าเราตรวจแล้วว่าคนไข้แห้งนะครับในทุกคน แล้วเราจะต้องเติมยาที่ได้รับการพิสูจน์ตามหลักฐานทางวิชาการแบบรับประทานก่อนกลับบ้าน ซึ่งเดี๋ยวจะเล่าให้ฟังนะครับ
เวลาที่คนไข้กลับบ้านไปเนี่ยจะเห็นว่าถ้าใครเคยดูเคสภาวะหัวใจล้มเหลวเนี่ยตอนเขาอยู่โรงพยาบาลโอ้โหเขาโดนยาขับปัสสาวะ อาหารโรงพยาบาลก็ไม่อร่อย ไปจำกัดโซเดียมอย่างนี้ งั้นพอเขากลับบ้านไปเนี่ยเขาจะกินแหลกกินลานเหมือนกับอดอยากนะ เขาก็จะแบบชาบู หมูกระทะ สุกี้อะไรอย่างนี้นะ แล้วเขาก็จะกลับมาอีกทีแบบมีอาการอีกแล้วอะไรประมาณเนี้ยนะ ซึ่งเหตุผลเนี่ยก็คือเราอาจจะไม่ได้สอนคนไข้ในช่วงนี้ว่าการชั่งน้ำหนักนะมันจะทำให้เราตรวจจับภาวะน้ำเกินได้ดีขึ้น เราต้องสอนว่าเขาจะตรวจร่างกายยังไงว่าเขาขาบวมหรือเปล่า อาหารเขาควรกินเป็นยังไง เพราะอย่างนี้คือสิ่งที่เป็นรายละเอียดว่าถ้าเราไม่ทำนะเดี๋ยวเขาก็กลับมาห้องฉุกเฉินใหม่อีกรอบหนึ่งอะไรอย่างนี้นะครับ งั้นช่วงการดูแลช่วงเปลี่ยนผ่านเนี่ยหลายคนไม่ค่อยให้ความสำคัญแต่จริงๆ แล้วมันเป็นช่วงเวลาทองที่เราจะต้องจัดการเลยนะครับ
งั้นสิ่งที่เราจะประเมินว่าเขาพร้อมจะกลับบ้านแล้วหรือเปล่าก็อย่างเช่นอาการหายหมดเป็นปกติ อาการดีไม่มีความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่า เอ่อทริกส่วนตัวผมเนี่ยผมจะให้เขาเดินจากเตียงไปที่ห้องน้ำนะครับ มันเป็นการพิสูจน์อะไรหลายอย่าง 1 ก็คือเขาไม่น่าจะหน้ามืดแต่เวลาเขาเปลี่ยนท่าไวๆ 2 ก็คือเขาเริ่มช่วยเหลือตัวเองได้เข้าห้องน้ำแล้วไม่เหนื่อย น่าจะโอเค เราต้องไปคุยกับเขาเรื่องปัจจัยกระตุ้น เราต้องประเมินอัลตราซาวด์หัวใจให้เขาอย่างน้อย 1 ครั้งในช่วงนอนโรงพยาบาล เราจะต้องปรับยาภาวะหัวใจล้มเหลวนะครับ แล้วก็จัดการโรคร่วมหรือภาวะโรคร่วมของผู้ป่วย แล้วก็ให้คำแนะนำกับครอบครัวนะครับเรื่องการปฏิบัติตัวนะครับ
เพราะฉะนั้นเราจะต้องเอ่อคุยเรื่องปัจจัยกระตุ้น จัดการให้เรียบร้อย ปรับปริมาณน้ำในร่างกาย คือก่อนกลับบ้านต้องแห้งนะครับ แล้วก็เอ่อต้องเปลี่ยนยาฉีดเป็นยากินยาขับปัสสาวะให้เรียบร้อยนะครับ ประเมินอีเจคชันแฟรกชัน เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติชนิดฝัง อันนี้เป็นประเด็นเนาะก็คือมันเป็นเครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจก็คือ automated implantable cardioverter-defibrillator เนาะ เพราะฉะนั้นในคนที่แบบหัวใจบีบตัวน้อยมากเนี่ยเขาต้องได้รับการคุยเรื่องนี้นะนะ เพราะว่าไม่งั้นเนี่ยเอ่อถ้าเกิดเขาไปเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่บ้านแล้วก็ภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลันไปเลยเนี่ยเอ่อเขาก็จะมาบอกเราได้ว่าเราไม่เคยบอกเขาได้ยังไงอะไรอย่างนี้นะ งั้นอย่างน้อยต้องมีการคุยมีการบันทึกว่าเออจะใส่ไม่ใส่อะไรแล้วแต่เขา แต่ต้องต้องต้องมีการคุยเอ่อพูดว่ามีอุปกรณ์นี้อยู่นะ ไม่ให้เขากลับไปเสียชีวิตที่บ้าน ต่อมาก็คือการสูบบุหรี่การดื่มแอลกอฮอล์ หรือว่าการใช้ยาเสพติดนี้ก็ต้องเลิกให้หมดเลยนะครับ แล้วก็ปรับยาซึ่งเดี๋ยวจะเล่าเรื่องการปรับยาแล้วก็นัดติดตามผลเร็วภายใน 7-10 วันนะครับ
ครับ ปัจจัยกระตุ้น 9 อย่างในคนไทยนะ อันที่ 1 ก็คือขาดยากินเค็ม 2 ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน 3 ก็คือความดันควบคุมไม่ดี 4 มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเช่น AF 5 การติดเชื้อ อ่าไม่ว่าจะเป็นติดอะไรมาเนี่ย โควิดอะไรอย่างนี้นะ 6 ภาวะซีดลงเช่น เลือดออกในทางเดินอาหาร ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานผิดปกติ หรือว่าซื้อยากินเองเช่น ยาแก้ปวดกลุ่มเอ็นเสดเป็นต้นนะครับ
โรคร่วมหรือภาวะโรคร่วมที่มากับภาวะหัวใจล้มเหลวแบบมาเป็นชุดนะ เช่น โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง เบาหวาน ภาวะซีด โรคไตเรื้อรังอะไรพวกนี้ก็ต้องจัดการไปนะครับ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับนี้แทบจะมีเกือบทุกรายเลย แล้วก็ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วต้องหา หลายคนรักษาไปไม่ดีขึ้นแต่กลับบ้านไปซึมเศร้าอะไรอย่างนี้เพราะว่ามีภาวะซึมเศร้าแฝงอยู่อันนี้ก็ต้องคัดกรองนะครับ มีเยอะอยู่ประมาณ 25 ถึงบางซีรีย์ก็เกือบครึ่งหนึ่งเลยของคนไข้กลุ่มนี้นะครับ
การใช้ยาเอ่อ GDMT เนาะ อันนี้ก็คือ guideline-directed medical therapy คือยาที่ลดอัตราการเสียชีวิตในกลุ่มภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอีเจคชันแฟรกชันลดลงก็มี 3 ระยะนะ เฟสแรกก็เป็นการเริ่มต้น เฟสที่ 2 เป็นการปรับขนาดยา แล้วเฟสที่ 3 ก็เป็นการเพิ่มขนาดยานะครับ ก็ลองมาดูวิธีให้ยาเนาะ เวลาที่คนไข้มานอนโรงพยาบาลเนี่ยแล้วเป็นภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอีเจคชันแฟรกชันลดลงเนี่ยเนาะ อย่างในรายนี้เราจะเริ่มใส่ยาอะไรกลับไปเราก็สามารถเลือกได้เนาะ จะเห็นได้ว่าตัวที่แนะนำว่าใส่ได้ตั้งแต่ระยะแรกเลยเนี่ยก็คือ เออาร์เอ็นไอ เอ็มอาร์เอ แล้วก็เอสจีแอลทีทูอินฮิบิเตอร์เนาะ แต่ว่าตัวที่ดูเว้นช่องเอาไว้ตรงนี้คือเบต้าบล็อกเกอร์ เบต้าบล็อกเกอร์เนี่ยมีข้อระวังใน 4 กรณีนี้ ถ้าเขาเพิ่งจะหายจากภาวะช็อกเหตุจากหัวใจอย่างรายนี้ หรือเขายังเหลือภาวะน้ำเกินที่ยังคงเหลืออยู่ คือภาพเอกซเรย์ปอดยังเปียกอยู่เป็นต้น การทำงานของหัวใจห้องล่างขวาผิดปกติรุนแรง หรือว่ามีภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วรุนแรงเฉียบพลัน ให้ชะลอการให้เบต้าบล็อกเกอร์ไปก่อนนะ ใส่ตัวอื่นเข้าไปก่อนนะ
เออาร์เอ็นไอ อย่างเออาร์เอ็นไอเนี่ยมีข้อมูลในผู้ป่วยใน คือออกแบบมาเพื่อให้ยาในคนไข้ที่รับไว้ในโรงพยาบาลอยู่เรียกว่าการศึกษา PIONEER-HF นะ กลุ่มนี้ก็คือจะมีเกณฑ์การคงที่ เดี๋ยวลองไปอ่านเพิ่มดูอย่างเช่นต้องไม่อยู่ในยาเพิ่มการบีบตัวของหัวใจแล้ว จะต้องไม่อยู่ในยาเพิ่มความดันโลหิตแล้ว ยาขับปัสสาวะคงที่แล้วอย่างนี้เป็นต้นก็อาจจะเริ่มยาพวกนี้ได้ เอ็มอาร์เอก็มีข้อมูลจากการศึกษาย้อนหลังที่เรียกว่าการศึกษา COACH นะครับ แล้วก็ถ้าใครเคยอ่านการศึกษาชื่อ STRONG-HF เนี่ยก็จะเจอว่าเอ็มอาร์เอเป็นหนึ่งในยาที่ใช้เยอะที่สุดในการเริ่มในผู้ป่วยในนะครับ อ่าถ้าเป็นเอสจีแอลทีทูอินฮิบิเตอร์ก็จะมีการศึกษาจาก EMPA-REG OUTCOME Study นะครับ แล้วก็ล่าสุดมี dedicated trials ของทั้งเอ็มพากลิฟโลซินแล้วก็ดาพากลิฟโลซินนะครับ สามารถใช้ได้ทั้งคู่นะครับ
ถ้าคนไข้ความดันโลหิตต่ำๆ เช่น 90/60 อะไรอย่างนี้เอ่อตัวที่ปลอดภัยคือเอ็มอาร์เอ นะครับกับเอสจีแอลทีทูอินฮิบิเตอร์ ส่วนเอ่อเบต้าบล็อกเกอร์เนี่ยถ้าจะใช้จะ prefer บิโซโพรลอล หรือเมโทโพรลอลซัคซิเนต เพราะพวกนี้รบกวนความดันโลหิตน้อยกว่าคาร์เวดิลอลและเนบิโวลอลนะครับ ส่วนถ้าเป็นเอซีอีไอและเออาร์บีเนี่ยอาจจะให้ไปก่อนแล้วสักพักถ้าความดันดีค่อยสวิตช์กลับมาเป็นเออาร์เอ็นไอนะครับ ถ้าเป็นไตวายก็คือการทำงานของไตไม่ดีอย่างนี้นะ ตัวที่เอ่อ prefer ก็จะเป็นเอสจีแอลทีทูอินฮิบิเตอร์ ในเอ็มพากลิฟโลซินเนี่ยสามารถใช้ได้จนถึงอีจีเอฟอาร์ 20 นะ เอ่อต่ำสุดที่ให้ได้คือ 20 ดาพากลิฟโลซินเนี่ยถ้าเป็นอีเจคชันแฟรกชันลดลงเนี่ยได้ตั้งแต่อีจีเอฟอาร์ 30 แล้วก็ในอีเจคชันแฟรกชันคงที่เนี่ยอีจีเอฟอาร์ 25 นะครับ ส่วนถ้าเป็นเบต้าบล็อกเกอร์เนี่ยก็จะ prefer คาร์เวดิลอล เนื่องจากว่าใช้ได้ไปจนถึงคนไข้ฟอกไตเลย หรือว่าคนไข้ที่เป็นโรคไตเรื้อรังระยะ 4 ส่วนเอ็มอาร์เอเนี่ยจะติดอยู่ที่อีจีเอฟอาร์ต่ำกว่า 30 อย่างนี้ให้ไม่ได้แล้วนะครับ หรือเออาร์เอ็นไอเองนะครับก็ไม่ควรจะใช้ในคนที่อีจีเอฟอาร์ต่ำกว่า 30 เพราะฉะนั้นก็เลือกใช้ตามลักษณะผู้ป่วย ถ้า concern เป็นเรื่องของปริมาณเลือดที่หัวใจบีบออกต่อนาทีต่ำนะ เออาร์เอ็นไอ เอสจีแอลทีทูอินฮิบิเตอร์ กับเอ็มอาร์เอปลอดภัย แต่เบต้าบล็อกเกอร์เนี่ยต้องใช้ด้วยความระมัดระวัง ก่อนให้ต้องมั่นใจว่าคนไข้เนี่ยมีปริมาณน้ำในร่างกายเพียงพอและไม่มีอาการแสดงของภาวะน้ำเกินนะครับ
อันนี้ก็เป็นตารางสรุปที่อยู่ในแนวทางปฏิบัติของประเทศไทยนะ ลองไปศึกษาเพิ่มเติมดู อีกประเด็นหนึ่งคือถ้าค่าใช้จ่ายเป็นประเด็นเนี่ยเราต้องเลือกอย่างที่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติก่อนนะครับ ก็คือ 3 ตัวพื้นฐาน เออาร์เอ็นไอ เบต้าบล็อกเกอร์ หรือเอ็มอาร์เอ นะครับ ส่วนเออาร์เอ็นไอและเอสจีแอลทีทูอินฮิบิเตอร์เนี่ยก็จะเบิกได้ในสิทธิข้าราชการนะครับ
สรุปนะครับ ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันเนี่ยเป็นสาเหตุสำคัญในการเข้านอนโรงพยาบาลโดยเฉพาะในผู้สูงอายุนะครับ และก็ในเบื้องต้นเนี่ยการรักษายังคงเป็นยาขับปัสสาวะชนิดลูปแบบฉีดเข้าหลอดเลือดดำเป็น Main Stay เนาะ แล้วก็ถ้าไม่ดีขึ้นอาจจะพิจารณาเติมยาต่อไป เน้นย้ำว่าการให้ยาขับปัสสาวะเสร็จอย่าทิ้งนะ ต้องติดตามแล้วควรติดตามเร็วด้วยภายใน 2 ชั่วโมงควรจะต้องรู้แล้วว่ามันตอบสนองหรือเปล่านะครับ ส่วนถ้ารู้เหตุต้องพยายามรักษาต้นเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลวให้ได้ แล้วก็ต้องรู้ว่าเขาแย่ลงในครั้งนี้เพราะอะไร มีปัจจัยกระตุ้นอะไร แล้วก็พยายามที่จะป้องกันไม่ให้มันเกิดซ้ำอีกนะครับ ถ้าเป็นภาวะช็อกเหตุจากหัวใจนะต้องตามคนมาช่วยเยอะๆ นะครับ แล้วก็อาจจะต้องคิดไปถึงการใช้เครื่องพยุงการทำงานของหัวใจและหลอดเลือดเลยนะ เครื่องเอคโมอะไรอย่างนี้นะครับ การดูแลช่วงเปลี่ยนผ่านนี่เป็นสิ่งที่สำคัญแล้วเราก็ไม่ค่อยพูดถึงนะครับว่าจะทำยังไงเขากลับบ้านแล้วเขาไม่ต้องกลับมาห้องฉุกเฉินอีกอะไรอย่างนี้นะครับ กุญแจสำคัญก็คืออยู่ที่ยาว่าต้องใช้ยาขับปัสสาวะกลับบ้านหรือเปล่า แล้วก็สอนคนไข้นะครับ แล้วก็รวมไปถึงการปรับขนาดยา GDMT เนาะ ภาวะน้ำเกินที่ยังคงเหลืออยู่เนี่ยเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดสาเหตุหนึ่งของการต้องกลับเข้ามานอนโรงพยาบาลซ้ำ งั้นก่อนกลับบ้านต้องมั่นใจว่าแห้งนะครับ หรือถ้าคิดว่าไม่แห้งขนาดนั้นก็อาจจะต้องเติมยาขับปัสสาวะเป็นยากินให้คนไข้กลับบ้านไปด้วยนะครับ แล้วก็การปรับขนาดยาที่สอนไปทั้งหลายเน้นมากนะว่าดูยังไง จริงอยู่ว่ารู้หมดรู้แหละว่าต้องให้ตัวไหนบ้าง แต่ว่าอาจจะต้องไปดูรายละเอียดว่าเริ่มตัวไหนก่อน แล้วก็ตามด้วยตัวตัวถัดไป แล้วก็พยายามจะใส่ยาอ่า GDMT ให้ได้เยอะที่สุดก่อนกลับบ้านนะครับ ก็อันนี้ก็คงเป็นเนื้อหาโดยสรุปนะครับสำหรับการดูแลภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันนะครับ ก็คงจบเพียงเท่านี้นะครับ ขอบคุณครับ