Bom, boa tarde para todos vocês. Bom ano que todos nós, né? Vamos lá, começar 2023 com o pé direito, tá? Hoje eu separei para conversar com vocês, né, sobre exames. Lembra que quando a gente conversou da última vez, o que que eu foquei? Toda aquela parte de exame clínico, né? De você realmente saber fazer uma avaliação, de toda aquela parte de anamnese, de você ter em cima daquele conversa inicial para o paciente, aquela avaliação inicial do paciente, você ter bases para você plantar um plano de tratamento, né? Em cima de todo aquele exame, né, de inspeção de cavidade oral, dispersão de face, até mesmo a gente avalia muito tempo de postura do paciente. A gente já nessa primeira consulta é importante a gente ver o grau de ansiedade, aquela expectativa que o paciente faz em relação ao tratamento. Observar, né, que o paciente, se ele tem alguma expectativa, né? Tentar trilhar, né? Porque muitas vezes o paciente sonha com coisas que é impossível, né, gente? A gente tem que ser bem realista, né? E trazer eles para essa realidade, né? Eu tinha um professor na faculdade que ele falava que quem faz milagre é Deus, né? Então a gente nunca assim, é supervalorizar o que a gente vai fazer, porque cada um paciente tem a sua resposta, né? Então a gente sempre colocar, né, as limitações, né, as complicações que podem vir, para que ele esteja ciente, né, de todo o processo que vai gerar, para que realmente a gente consiga ter um bom resultado, seja ele numa cirurgia de oral menor, seja ele num trauma, seja ele na organização em qualquer área, né, da odontologia. Ele tem que estar ciente do que é necessário, até que ponto nós podemos chegar.

Hoje na odontologia, né, nós temos diversas especialidades, né? Então também saber indicar, né? Tem coisa que pode ser complementada. Ela tava agora falando com o Marcos, né? Eu pretendo entrar na área de harmonização, porque, porque eu vejo que algumas reabilitações que eu faço, né, eu poderia melhorar em termos de estética para o paciente, trabalhando um pouco também para organização. Então é você também, né, olhar o seu trabalho de forma crítica e traçar um plano. Olha, eu quero melhorar nesse aspecto, o que eu consigo dar para o paciente, né? E aí, e buscando conhecimento, correndo atrás realmente para conseguir dar o que é esperado ou não. Eu não faço harmonização, então por que não indicar? Aí você repassa nesse paciente de uma forma que você complete, né? Realmente toda cavidade oral, restabelecendo atenção, restabelecendo uma oclusão e também a parte de face, né?

Quando eu falei para vocês de na anamnese, naquela parte de anamnese, é onde a gente vai buscar os indícios de alguma patologia que pode estar envolvido naquela paciente. Muitas vezes o paciente tá, ele não sabe que tem alguns distúrbio, ou tá, ele acha que tá tomando uma vitamina, não tem problema nenhum, tá? Algumas vezes ele menospreza uma patologia, ou ele acha simplesmente que a gente não tem porque saber, tá? Ele menospreza algumas condutas nossas, né? Alguns procedimentos nossos, né? Isso não valoriza, né? Mas para que você quer saber isso? Eu já tive cara de paciente que não quer preencher, né? Anamnese. Normalmente eu peço para ele e depois eu converso com eles, né? Mas por que você precisa disso? Eu tenho por conduta, se o paciente não preencher minha ficha de anamnese, eu não atendo, entendeu? Porque, poxa, como assim? Eu não, eu tenho que saber, né? Hoje em dia, então, que a gente está com o mar, né, de crises de ansiedade, né? Eu não sei se a COVID potencializou o que já existia, né? Mas é umas expectativas absurdas, ansiedade, crises de ansiedade, né? Parece uma rotina. E entre aspas, parece que o povo fala que acha sobrenatural, tá? Então a gente tem que realmente, né, tentar naquela primeira conversa, obter o máximo, máximo possível de informações. Isso gera tempo, assim, realmente paciência, né? Para que a gente tenha a construção de absorver o máximo possível naquele paciente.

Quando a gente fez a anamnese, alguns procedimentos no plano de tratamento que a gente vai traçar, é necessário que a gente complemente. Por exemplo, se eu tenho uma lesão na boca, de repente eu preciso fazer uma biópsia. Se eu vou fazer uma cirurgia, é interessante que tá fazendo um exame de sangue, né? Um hemograma. Se eu vou fazer alguma conduta, né, estrutural que eu preciso avaliar, ver uma tomografia. Então esses são chamados do quê? Exames complementares. Eles são complementos daquela nossa, da nossa hipótese diagnóstica. Eles vão nos ajudar a fechar um diagnóstico e traçar o melhor plano de tratamento para aquele quadro, para aquele paciente. Muitos colegas às vezes fala: "Poxa, mas às vezes o convênio não quer liberar, não quer a solicitação, porque o pedido é odontológico". Gente, isso não existe, tá? Não é permitido. Então nós temos todo o direito de fazer a solicitação de exames, tá? O convênio tem que liberar, tá? E com esses exames, a gente vai ter condições do quê? Se resguardar quanto ao nosso procedimento.

Então vamos lá. Nós temos que a solicitação de exames laboratoriais e complementares é previsto no artigo 12, inciso 1, alínea AB, na lei 9.656 de 98. Então todos os convênios, operadoras de plano de assistência, tá, elas devem sim autorizar, tá? E cobrir os exames solicitados por cirurgiões-dentistas. Bem como essa lei também nos resguarda quando fala em termos de internações hospitalares, né? Muitas vezes fala: "Poxa, mas eu quero internar um paciente". Como eu faço? Você faz um cadastro naquele hospital, tá? Você vai ter umas guias de internação que vão ser solicitadas. Você tem um diagnóstico, os exames, e dentro, né, do que o procedimento, a necessidade de uma internação, tá? Então isso é resguardado. Nós temos legalmente falando a autorização. Os planos devem, tá, autorizar e cobrir esse tipo de procedimento.

Em avaliação de risco cirúrgico, o que que é isso? O risco cirúrgico é aquela avaliação onde você vai tentar ver, avaliar o paciente num todo, prevendo uma possível complicação que você possa ter durante o seu procedimento. Então são aqueles exames que vão te auxiliar de forma que você tenha, durante um pré, trans e pós-operatório, maior previsibilidade. Eles vão te auxiliar para que você possa, em alguns casos, até mesmo você mudar um plano de tratamento, ou você complementar esse plano de tratamento. Então é fundamental que a gente passe a solicitação desses exames, de modo que a gente realmente possa ter um procedimento de forma mais tranquila, né? De forma mais elaborada, de forma mais previsível. E também com esses exames, você vai ter condições de você falar com paciente como pode ser o pós-operatório dele. Então isso nos auxilia até mesmo para que você dê mais segurança, tá, para o seu paciente. Algumas vezes ele fala: "Nossa, mas precisa fazer esse exame?" Sim, precisa, né? Você tem condições. Isso valoriza até mesmo o seu procedimento, o seu cuidado, né? Que você realmente está buscando o quê? Ter segurança durante o seu procedimento, colocando ele sempre, né, em primeiro lugar, resguardando, né, para que ele tenha um procedimento de forma segura e o pós-operatório de forma segura.

E que exames a gente normalmente solicita, né? Será que quando a gente fala em risco cirúrgico, os mesmos exames são solicitados para aquele paciente que vem no nosso consultório sorrindo, feliz, né, falando que tá tudo bem? São os mesmos que aqueles que a gente pede para um paciente que está internado? Será que é a mesma coisa? Será que a gente vai buscar a mesma coisa no topo? Sim, a gente vai buscar o quê? Maior previsibilidade do nosso pré, trans e pós-operatório. Mas será que nesse paciente a gente solicitou mesmo os exames? Será que a gente tem que se ater a alguns outros fatores quando a gente fala no paciente internado? Então isso é que a gente deve ter em mente, que cada caso é um caso, né? E que a gente deve abordar de forma distinta, né?

Olha que um paciente que teve um trauma de face. Na última aula eu falei para vocês, né, sobre lesões, né, iniciais que a gente vê na face do paciente. Então o que que a gente vê nesse paciente? O que que vocês estão vendo aqui? Quem estava na aula? Quem que você me falar? Fala desse paciente. Vamos participar um pouquinho, vai, para ficar, para não ficar falando sozinho. Ninguém quer conversar? Bom, você olha na face do paciente, ele tem um hematoma, um edema, um FCC, né? Ferida cortocontusa. Então aquela primeira avaliação, por exemplo, no paciente de trauma, a gente está olhando o quê? Tá fácil o paciente e a gente vai descrever o que ele apresenta: edema, um corte, uma descoloração, as principais regiões, porque a gente está fazendo uma avaliação desse paciente, não todo.

Aí eu coloquei para vocês aqui um artigo, tá? Que ele fala a respeito da indicação de exames pré-operatórios, tá? Segundo critérios clínicos. Ele fala, tá, que os exames pré-operatórios são a base para que você tenha um manuseio do paciente cirúrgico de forma mais segura. Então o uso desses exames, né, a indicação desses exames primordialmente reduz o que os riscos e contribui muito para que o desfecho do nosso procedimento ocorra de forma segura, de forma mais tranquila. E que ele vai nos auxiliar, né, junto à história clínica, exame físico, ao obter o diagnóstico desse paciente. Então os exames complementares, eles vão fazer o quê? Eles vão complementar aquela suspeita que nós temos, nos auxiliando na previsibilidade do nosso procedimento para que ele seja executado de forma mais tranquila, mais segura. Porém, o que esse artigo levanta é que muitas solicitações são feitas de forma indiscriminada, como se fosse ali, ó, "vou pedir os exames X, Y, Z", né? Mas sem ter uma base real, né, o porquê tá pedindo aquele exame, qual realmente aquela indicação, se está correto ou não. E que isso muitas vezes causam gastos, né, custos elevados na instituição e muitas vezes também pode repercutir de forma grave no paciente, a gente expor ele a um procedimento talvez desnecessário.

Nesse artigo, né, eles fizeram a solicitação, né, verificar a solicitação de exames pré-operatório de pacientes que foram submetidos a cirurgias eletivas. E eles fizeram uma comparação, né, dos exames solicitados pelo cirurgião e os exames solicitados pela avaliação pré-anestésica, que são os anestesistas. E eles observaram que quando a gente fala no paciente ASA 1, que aquele paciente hígido, que não tem nenhuma patologia, né, 41% dos exames que foram solicitados para esses pacientes não tinha indicação. Nos pacientes ASA 2, que são aqueles que têm alguma patologia, mas ela está controlada, né, 17% dos exames solicitados não tinham necessidade. Nos pacientes que a gente chama de ASA 3, são aqueles que têm alguma patologia de base e ela não está compensada, 5% dos exames solicitados não tinha indicação. E nos pacientes ASA 4, que são aqueles pacientes que já se encontram, né, bem debilitados, tá, 22% dos exames necessários não foram realizados. Então ele põe, né, que é importante que a gente realmente, né, siga critérios de solicitação desses exames para que não faça pedido de exames de forma aleatória, né? Que é que alguns exames solicitados não têm qualquer indicação para o procedimento, e sim que vai ser realizado, não tem indicação sequer para alguma patologia que o paciente refere. Então há necessidade de maior critério realmente para solicitação. Mesmo porque não tem um, um sentido você pedir um exame que não tem indicação, ou até mesmo pedir um exame que você conhece, você não tem capacidade para você interpretar. Então pedir por pedir, não, né? Porque aí não tem sentido, não vai nos auxiliar.

Nesse outro artigo, tá, que eles falam sobre a interpretação de exames laboratoriais, né, na prática odontológica. Ele fala que nós temos uma portaria, né, número 397 de 2002, e que nos coloca assim: "Compete ao cirurgião-dentista solicitar exame complementar, dentre eles a solicitação de um risco cirúrgico, exames laboratoriais". E o pedido de exames complementares na medicina representa, tá, que leva a realmente a decisões de diagnóstico e a decisões terapêuticas. Então, por que não a Odontologia também não fazer parte e utilizar desses? E nesse artigo, ele fala que os exames têm que respeitar, como eu já falei, o quê? O histórico do paciente, o exame físico, né? Então ter uma correta indicação, né? E uma interpretação de forma adequada. Então, achado laboratorial, muitas vezes nos tira, né, de possíveis intercorrências que nós podemos ter durante o nosso procedimento. Esse achado laboratorial, muitas vezes pode nos levar a tomar algumas medidas pré e pós-operatórios e vão favorecer o quê? Nosso resultado final. Então, ao quanto esses exames têm a nos agregar, a nos auxiliar, ele conclui falando que a solicitação antes dos exames podem e muito definir uma conduta terapêutica, auxiliar no nosso planejamento cirúrgico. Que o exame clínico, história médica, mas avaliação estomatológica do paciente é igual a uma abordagem com menor risco, prevenindo assim os riscos e o pós-operatório, dando tanto mais segurança para nós profissionais como para os pacientes.

Nesse outro artigo, né, ele novamente enfatiza a nossa anamnese, exame físico e como a nossa anamnese, exame físico, nós temos o quê? Qual parte desse procedimento que nós vamos executar? Será que vai ser um procedimento ambulatorial? Vai ser um procedimento hospitalar? Que o porte do procedimento também vem muito definir quais são os melhores, os exames mais indicados para ser solicitado. Podem ser um exame de imagem, pode ser um exame de sangue, o hemograma. Então o resultado, né, que nós temos esses exames complementares, sim, que a gente faça uma correlação. O exame físico, anamnese, muitas vezes pode causar confusão no nosso diagnóstico. Então é aquilo, você solicita o exame, você viu que houve uma alteração, mas aquela alteração em nada tem a acrescentar um procedimento que nós vamos executar. Mas algumas vezes, a gente olhou ali, "Poxa, me está apresentando isso alterado". Às vezes, a gente até pode criar assim: "Ah, eu acho melhor encaminhar o paciente. Ah, eu não sei o certo o que quer dizer". Algumas vezes também, a gente acaba dificultando, né, o nosso planejamento. Então é pedir o exame de forma específica, avaliar esse exame de forma que a gente tenha realmente a indicação dele por parte do procedimento que a gente vai executar, para que a gente tenha sim uma melhor, né, conduta durante o nosso procedimento que nós vamos estar executando.

Esse outro exame, esse outro artigo, ele faz uma relação, tá, sobre o hemograma, né, a solicitação do hemograma como exame. Então ele é o objetivo desse artigo foi o quê? Qual a relevância, né, o exame clínico hematológico sob o ponto de vista dos odontólogos e dos pacientes? Nesse artigo, ele faz uma relação entre o que o dentista, né, porque ele solicita os exames, qual o objetivo dele, e dos pacientes, como eles interpretam essa solicitação. E como foi feito esse estudo? Foi feito um questionário onde foi abordado 101 pacientes e 93 dentistas. Desses pacientes, 76%, tá, ele se mostraram, tá, bastante receptivos, acharam bastante interessante realmente a solicitação de exame, por exemplo, o hemograma previamente a algum procedimento. 24% deles, eles referiram que aumentava ansiedade, nervosismo, deixavam eles preocupados, né? E não se mostraram receptivos. Quando foi, né, o mesmo questionário foi aplicado por dentista, né, eles observaram que 70% achou que realmente é indicado a necessidade sim de uma complementação com, por exemplo, o hemograma, né? Faz 30% referindo que solicitação de exame relevante dentro de alguns procedimentos, não havendo uma necessidade real para a solicitação. Tô. Olha como a gente tem o paciente, né? E os dentistas. Olha o que a gente tem que trabalhar, né? Melhorar isso, tanto na aceitação dos pacientes, mudando essa visão, que realmente é importante, e também com os nossos colegas. Desses que falaram que realmente é relevante, eles 60% falaram que é indicado, principalmente quando você tem alguma alteração sistêmica ou alguma sintomatologia. Então, daqueles 70%, 60% deles falando assim: "Não, eu solicito sim, eu acho relevante, mas desde que tenha alguma alteração sistêmica, alguma sintomatologia". E 30% se essa alteração sistêmica estiver associada ao procedimento que a gente vai executar, aí sim ele se torna relevante. E dentro dos problemas sistêmicos de relevância, tá, que foram citadas são as outras discrasias sanguíneas, o diabetes, né, problema de coagulação, alguns problemas renais ou hepáticos, pacientes que apresentavam hipertensão e os pacientes oncológicos. Então a gente tem que os profissionais, né, eles consideram o exame clínico fundamental para indicação cirúrgica. E dentre ele, nós temos hemograma, teste de coagulação e sangramento são os que maior valia para nossos procedimentos. Mas que eles falam também que tem que existir o quê? Uma correlação, né, dos problemas sistêmicos e dessas alterações hematológicas, de forma que o odontólogo tenha a capacidade, né, de interpretar e, algumas vezes, intervir ou simplesmente indicar ou se resguardar dentro do nosso procedimentos, né, a ser executado.

A gente fala da avaliação de um risco cirúrgico. Se você tem um paciente jovem e o procedimento vai ser ambulatorial, de pequeno porte, normalmente a nossa anamnese, nosso exame físico, e muito já vem a complementar de forma adequada o que a gente vai executar. Quando a gente fala num paciente, mas o procedimento agora vai ser executado no ambiente hospitalar, né? Então você está expondo ele a uma outra realidade, expondo ele a outros outros procedimentos. Então, não neste caso, é indicado sim que a gente faça uma abordagem mais profunda. Que são nossa anamnese e o exame físico não é o suficiente, sendo necessário a gente complementar essa investigação através dos exames complementares. E que exames que normalmente nós podemos solicitar? O hemograma completo e os exames de coagulação. Quando se fala num paciente acima de 40 anos, né, também quando a gente tem um procedimento ambulatorial, é de pequeno porte, anamnese, o exame físico também se mostra bastante eficaz. Quando a gente já está falando em um procedimento a nível hospitalar, mais uma vez é necessário que a gente complemente aquela nossa anamnese, nosso exame com os exames complementares. E que exames que a gente solicita nesses casos? O hemograma completo, os exames de coagulação, glicemia, ureia, creatinina, um eletrocardiograma e o raio X de tórax.

Professor, esses exames complementares, né? Nós temos dificuldades com os planos de saúde, solicitação para autorização. Na verdade, porque muitos fazem-se alguns exames, é somente exame médico, odontológico, os planos de saúde não aceitam. Não, legalmente falando, não. Eles são obrigados a aceitar todos os exames, tá? Eles são obrigados a aceitar, tá? No primeiro slide eu mostrei até para vocês a lei, né? Depois, alguns casos, depois se você quiser, eu tenho um caminho para você. Não vamos receituário, sabe? Resguardo aquela solicitação. Eu sou obrigada. E que a gente tem que ir nesse avaliação de risco, né? Quando a gente tem uma anamnese, exame físico e aquele paciente, né, ele apresenta assim com algum comprometimento sistêmico, né? Esses exames complementares devem ser guiados por quê? Pela patologia que ele refere. Não sei, ele é diabético, a gente vai pedir uma glicemia, né? De repente, o exame de curva glicêmica. Se ele fala que tem alguma alteração renal, a gente vai ver ureia e creatinina, tá bom? Então, que a solicitação dentro também da patologia que o paciente refere. E quando a gente observa que eles têm aquele paciente que é comprometido sistemicamente, que aquelas alterações, né, nos exames complementares vêm comprovar isso, e você vê que esse paciente não está devidamente, né, acompanhado, né? Ele não está se apresentando estável, sim, é indicado que a gente encaminha para uma avaliação junto ao especialista.

A gente tem que entender, tá, gente? Eu vejo muito colega fazer pedir, como é que é? Liberação, autorização para procedimento. Não, não é isso, tá? A gente tem que encaminhar para que o paciente esteja clinicamente estável. Então, colega endocrino, vai mudar a dosagem de insulina, mudar medicação. Se ele é hipertenso, de repente a gente muda a medicação, né, com controle de pressão, ou a gente pode administrar algum medicamento para diminuição de ansiedade, tá? A gente não deve pôr na cabeça: "Ah, eu tenho que liberação para o colega para fazer o procedimento". Não. A gente fez a solicitação. Dentro dessa solicitação, os pacientes apresentaram alterações, né? A gente vê que esse paciente não está, né, não está, é indicado sim retorno ao colega. Deixa ele me indicar quando esse apresentar de forma estável novamente, tem a condições. Aí sim, a gente vai realmente fazer a intervenção.

E quais são esses casos que normalmente a gente indica? Aqueles pacientes que referem que têm alergias desconhecidas, hipertiroidismo descompensado, aquelas alterações do sistema nervoso, pacientes que apresentam hiper ou hipoglicemia, alguns distúrbios hormonais, pacientes cardiopatas ou transplantados, os pacientes que apresentam insuficiência renal crônica ou alguma alteração hepática, e aqueles que apresentam alguma alteração respiratória. Então, quando o paciente apresenta aquele comprometimento sistêmico e você está claro que não está compensado, sim, esses pacientes, antes de algum procedimento cirúrgico, necessitam sim passar novamente com o especialista, né, compensar essa alteração e aí sim, tá, realizar a nossa abordagem.

Eu falei antes, olha aqui, quando a gente classifica, né, estado físico do paciente segundo, né, a Associação Americana de Anestesiologia, né? Nós temos ASA 1, é aquele paciente que ele é sadio, ele não apresenta nenhuma alteração. ASA 2, ele tem alguma alteração leve, pode até ser moderada, porém está compensada. ASA 3, o paciente apresenta uma alteração sistêmica grave e essa alteração causa uma limitação funcional. ASA 4, quando o paciente, tá, ele tem uma alteração sistêmica grave que representa risco de vida. ASA 5, quando o paciente é aquele moribundo, tá, que em alguns casos não é esperado que ele sobreviva a um procedimento. E ASA 6, é quando o paciente é o paciente doador de órgãos. Muitas vezes você vão ver, tá, quando o paciente volta de uma avaliação anestésica, ele volta, vai colocar, eles vão colocar paciente ASA 1, paciente ASA 2, tá? Então a gente tem que conhecer isso para que a gente realmente saiba, né, que ele pode ter ou não, tá? Porque a gente saiba interpretar ali no relatório, por exemplo, de um anestesista.

No exame hematológico, o que que nós vamos procurar? Nós vamos avaliar, tá, as células, os glóbulos brancos, os glóbulos vermelhos, o plasma e as plaquetas. Dentro desses exames, nós vamos ter quem? Os elementos figurados, tá? Onde no hemograma nós temos o eritrograma, leucograma e as plaquetas. E as provas de coagulação. E no plasma, nós temos as provas bioquímicas, onde nós vamos poder avaliar o quê? A glicemia, ureia, creatinina e os eletrólitos.

O hemograma é um exame laboratorial, tá, que ele faz uma avaliação sistêmica global. Ele não é um exame muito utilizado quando a gente quer avaliar graus de anemia de um paciente. Ele pode estar apresentar alterações em inúmeras patologias. Então é um exame inespecífico. E ele é específico também, porque? Porque ele não vai nos dar uma topografia, né, onde está realmente aquela patologia ou uma etiologia. Ele vai nos auxiliar na interpretação de diversos estados patológicos daquele paciente. Ele é útil quando conjugado com outros exames e útil quando conjugado com aquele estado clínico do paciente. Então, o que que ele permite? Uma visão panorâmica qualitativa e quantitativa dos elementos figurados do sangue. Ele dá uma visão geral, tá, inespecífica, avaliação sistêmica. Quando a gente quer avaliar o processo infeccioso agudo, quando a gente quer avaliar um processo infeccioso crônico ou supurativo ou não, nos processos alérgicos e quando a gente fala de doenças hematopoéticas.

Então, no hemograma, o que que nós temos? Série vermelha, série branca e com esses resultados, né, você sempre vão ter aqui o valor de referência, né? A gente vai ter condições de avaliar o paciente de forma global. Com esses resultados, a gente vai ter a condições de avaliar o paciente se ele apresenta alguma alteração, por exemplo, de um quadro de anemia, se ele teve um quadro de hemorragia, por exemplo, no trauma, se ele tem algum quadro de alguma infecção. Então cada um desses elementos vão nos dar, né, um indício para que a gente correlacione com o estado do paciente e consiga traçar um diagnóstico desse paciente.

Então, na série vermelha, nós temos os eritrócitos, hemoglobina, hematócrito, os seus valores e os valores de referência. Eritrócitos, anucleados, de formato bicôncavo, que tem como principal função o transporte do oxigênio. Quando ela se apresenta, né, com valores acima de 7 milhões, é chamado de policitemia, que é muito comum aquelas alterações cardiopulmonares e altas altitudes e nos quadros de desidratação. Abaixo de 4 milhões, tá, é chamado de oligocitemia. São os quadros de anemia, teste de ingestão de ferro ou alterações na medula, aplasias, quadro de hemorragia ou as alterações também neoplásicas. Ela nos dá uma avaliação pré-operatória quando nós estamos numa cirurgia onde nós vamos ter um risco de perda elevada de sangue. A hematimetria é a contagem de células por milímetro cúbico de sangue circulante. Vocês vão ver que hoje a gente vai conversar de bastante termos, tá? Que isso vocês com o tempo, é que vocês vão acostumar, tá? Então com esses dados vocês vão conseguir, tá, é aos poucos, tá, com a rotina, desculpa, né? É que vocês vão começar realmente assim: "Poxa, que eu tenho uma alteração, não tenho". E que isso não importa, não importa o que realmente é necessário ou não, tá? Então vocês vão ver que não tem muitos termos, é uma aula com bastante detalhe, tá? Mas esses termos são importantes para que vocês vão se familiarizando.

Então, a hemoglobina, ela é o quê? Uma cromoproteína. Ela é responsável por dar aquela pigmentação vermelha no nosso sangue e tem a função principal do transporte de oxigênio. Nos homens, o valor normal dela é de 14 a 16. Nas mulheres, 13,2 a 15,2. Tá? Nos quadros onde a gente tem uma diminuição, tá, por exemplo, na oxigenação, tá? Nós vamos ter o quê? Uma cicatrização dificultada, por quê? Porque nós não temos aquele transporte de oxigênio necessário para que aquele tecido tenha realmente o seu processo de reparo efetivo. Quando nós temos uma hemoglobina baixa e volumia, nós temos o quê? Uma deficiência de ferro, né? Nos quadros de diarreia, de infecção, de envenenamento, alguns quadros onde a gente tem, né, alterações de rima, nefrite na orelha e algumas neoplasias malignas. O aumento delas, tá, que é o chamado de policitemia, é comum as pessoas que estão em altitudes elevadas e muitas vezes pode causar até, né, tonturas. A hemoglobina é a medida da quantidade de hemoglobina existente em 100 ml de sangue.

O hematócrito, tá? Nós temos o volume ocupado das hemácias em 100 ml de sangue. Então ele vai medir o quê? Ele mede a proporção da parte sólida dos glóbulos vermelhos com a parte líquida, com plasma do sangue. O aumento do hematócrito é muito comum quando a gente tem exercícios intensos, altas altitudes, que é chamado de policitemias, que pode ser absoluta, onde você tem, né, uma produção excessiva desses glóbulos pela medula, ou relativa, quando você pode ter o quê? Uma perda de volume plasmático, fazendo com que tenha maior concentração. Eles se encontram baixos nos quadros de anemia e é mole. E é importante no diagnóstico da gravidade das anemias ou dos quadros de hemorragia. Quando a gente tem uma diminuição de hematócrito de até 30%, a gente fala que é chamado de anemia grave. Moderada, quando você tem uma diminuição entre 30 e 20%. E leve, quando você tem uma diminuição de hematócrito.

O volume corpuscular médio, tá? Ele está em média entre 80 a 100. Ele avalia o tamanho dos glóbulos vermelhos, das hemácias. Ele auxilia na diferenciação dos tipos de anemia que esse paciente apresenta. Então, macrocitose, as hemácias são grandes, tá? Quando é comum isso? No alcoolismo, na deficiência de ácido fólico, na deficiência de vitamina B12, nas leucemias ou em alguma hepatopatia crônica. Na microcitose, quando as hemácias apresentam-se de forma diminuída, menores, tá? Normalmente estão presentes quanto na anemia ferropriva.

O VCM, tá? Varia entre 27 a 33. Ele vai traçar o quê? O peso da hemoglobina dentro da hemácia. Ele dá uma proporção real da hemoglobina existente em cada hemácia. E essa concentração de hemoglobina corpuscular, que a concentração, tá, dessa hemoglobina na hemácia, ela vai nos dar, tá, é chamada de hipocrômica, quando há pouca hemoglobina que está presente na anemia ferropriva e na talassemia. E hipercrômica, quando há muita hemoglobina, que é comum na doença falciforme. Então a gente vê que com, né, o estudo, a gente consegue determinar qual tipo de anemia daquele paciente. E quando a gente associa, né, esse estudo, né, você vai ter o quê? Com capacidade de diferenciar os tipos de anemia e traçar melhor tratamento, tá? É lógico que isso a gente consegue numa avaliação do hemograma, quando a gente solicita, né, uma forma superficial. E quando a gente vê alguma alteração, por exemplo, é um tipo de anemia, como tratar? Não vão ser nós, mas a obrigação nossa é a gente ter essa visão.

Nós temos também, né, avaliação que a gente faz em termos, tá, para ver o formato e o tamanho dessas hemácias, tá? Que é o RDW. Aquele vai nos dar, tá, como está aquela hemácia, se o tamanho está de forma adequada. E aí a nossa escola podemos classificar em normocítica, macrocítica e microcítica. E quanto à forma, né, que a gente nós vamos ter, a poiquilocitose, né? Que a forma das hemácias, que pode ser esferas, microcíticas, elípticas. A forma normal da hemácia é um disco achatado. Me conta quando nós temos uma alteração, basicamente nós temos que uma carência de ferro, o que impede que a formação dessa hemácia seja feita de forma normal. Então ela apresenta ser alterada tanto quanto tamanho quanto à forma.

O valor de hemossedimentação é o VHS. Ele vai verificar o quê? A velocidade que ocorre a sedimentação dos eritrócitos. E ele pode estar alterado em diversos processos patológicos: temperaturas elevadas, períodos de convalescença com processo infeccioso, não operatório imediato, na menstruação, na gravidez, né, em algumas infecções, quando o paciente tem um pós-operatório ou uma doenças que podem, né, estar acompanhadas de necrose ou degradação tecidual. E também nas radiações, na ultravioleta. Então a gente tem aqui, ó, proteína terapia não específica, por exemplo, né, no milho, é uma música. E na colagenase, ele pode estar diminuindo, por exemplo, na insuficiência cardíaca congestiva, nas cianoses, né, tosses complicadas, na doença de Niemann ou hipocolesterolemia. Então a sua determinação também, ela é utilizada para avaliar a evolução da doença e a evolução do tratamento. Então, se ela apresenta uma alteração, né, e com o tratamento, nós temos melhora do quadro, melhora do valor, ou acompanhamento, você vai ter condições e falar assim: "Não, o tratamento que foi instituído está tendo um efeito adequado".

Então, quando a gente classifica numa anemia severa, nós vamos ter hemoglobina de 10, um hematócrito abaixo dos 30%. Tá? Neste caso, há necessidade, tá, de que uma atuação de uma equipe multiprofissional. Nesses pacientes, tá, deve-se evitar o uso da prilocaína, porque ele favorece, opa, favorece, né, a oxidação da hemoglobina, né? Então dá o quê? A gente tem de metahemoglobina, tá? Forma, a forma oxidada da hemoglobina. Há uma deficiência de ferro. Então a necessidade de uma profilaxia antibiótica. Há um risco maior de infecção. Há um déficit de oxigenação. Então, há um vai ocorrer um déficit na cicatrização. A dipirona, por exemplo, ela promove uma depressão medular, então compromete a formação, né, da hemoglobina. E nós temos que levar em consideração, né, algumas doenças crônicas, tá, que podem estar associadas, ou aquelas leucemias. Então esse paciente é um paciente de alto risco. E muitas vezes cirurgias eletivas devem ser adiadas.

Quando a gente fala de um paciente que apresenta um grau de hemoglobina e hematócrito muito baixo, em alguns procedimentos, quando a gente fala principalmente no hospital, é a necessidade de a gente fazer o quê? Uma transfusão, entrar com concentrado, tá, para melhorar esses níveis, de forma que você tenha um procedimento cirúrgico melhor e um pós-operatório ainda melhor ainda, porque é uma melhor oxigenação tecidual, favorecendo todo aquele processo de reparo que tanto nos é importante depois de um procedimento.

Então, quando a gente tem um quadro, né, o eritrograma apresenta-se baixo, nós vamos ter o quê? Aquele quadro de anemia, né? Que podem ser decorrente de deficiência de ferro, aplasia de medula, quadros de hemorragia, está interligado a vitaminoses ou diarreia e os quadros de neoplasia. Quando a gente tem o eritrograma, né, uma policitemia, são aquelas patologias onde a gente tem alterações cardiopulmonares, a doença pulmonar crônica, né, altitudes elevadas, o quadro de desidratação. Então, na policitemia, nós temos o quê? Hemácias, né, 17, hematócitos acima de 50%. Nós temos um risco maior de hemorragias, complicações como a formação de trombos, com risco, né, de acidentes vasculares, por quê? Porque é uma hiperviscosidade sanguínea. Nós podemos ter o quê? Riscos hemorrágicos. Nós podemos observar no paciente aquele rubor em face, hipertensão, equimose, né? Ou ele estática, aquele sangramento nasal ou sangramento. E uma dificuldade que a gente pode ter durante um bom procedimento, por exemplo, uma exodontia, de uma hemorragia persistente, sendo necessário utilizar de alguns recursos, né, para melhorar, auxiliar nesse processo, como por exemplo, surgem o meu programa.

É aquela nossa série branca, né? Nós vamos avaliar principalmente, né, quadros de infecção de paciente, quadros, por exemplo, de alergia. Nós vamos ter uma resposta, tá, quando a gente fala de defesa. Esta é a parte onde a gente avalia como é que o sistema, né, sanguíneo no paciente está em termos de defesa orgânica. Então ele estuda a morfologia e a distribuição dos leucócitos no sangue periférico. E esse é responsável por quem? Pela defesa do nosso organismo. A contagem dos leucócitos fornece informações valiosas sobre o sistema imune do paciente. E eles podem apresentar-se alterado nas infecções agudas ou crônicas, tanto infecções bacterianas, cujas hemorrágicas, nos quadros de leucemia, nos processos alérgicos, nas verminoses e naqueles quadros onde a gente tem necrose, destruição tecidual.

Então, nós vamos ter os granulócitos e os agranulócitos, que são os linfócitos. Quando a gente tem um quadro onde a gente tem o baixo, né, número de leucócitos, nós temos aqueles processos infecciosos em geral, ou processos alérgicos, ou pós-queimadura, aqueles quadros onde a gente tem uma destruição tecidual, ou também é bastante comum naqueles pacientes que fazem uso de corticoides de forma contínua, no fumo e na obesidade. Quando a gente tem um aumento, né? Ah, desculpa, porque tá invertido, viu, gente? Valeu. Tá aqui, a gente vai ter uma depressão e aumenta, tá? Então, assim, os quadros infecciosos, ela vai apresentar essa alterada. A leucopenia, tá, é quando a gente tem número de leucócitos baixos. Então a gente pode ter, são aqueles até de depressão de medula óssea, após radiação, por exemplo, de tratamento do câncer, ou então viroses.

Os neutrófilos, eles representam 55 a 70% dos leucócitos, tá? E eles estão divididos em segmentados e os bastonetes, estando presente no sangue periférico. Os metamielócitos e os mielócitos estão presentes na medula. Ele é a segunda linha de defesa, sendo que a principal função dele é o quê? Quimiotaxia, fagocitose. Ele tem uma ação bactericida, digestão de microrganismos. Eles se dirigem ao foco, né, onde a gente tem um foco de uma infecção, aumentando a concentração, tá? E favorecendo, tá, aquele processo de quê? De defesa. Então é muito comum, tá, que eles naquelas áreas de zonas de inflamação, né, são áreas mais ácidas. Quando eles se encontram diminuídos, então eu gosto, você vai ter na gripe, nos quadros de mononucleose, na hepatite aguda, nos processos inflamatórios graves, tá, nos processos tóxicos. Sim, sim, é muito maminha, é uma aula um pouquinho cansativa, mas infelizmente é, mas é muito detalhe. Mando sim, tá? Mando sim, tá? Mas depois também tem um livro, tá, que é bem beabá, que chama Exames Complementares, até antigo, não sei se vocês vão achar em odontologia, na clínica odontológica, tá? Que ele é bem o beabá. Mas essa aula eu mando sim, porque é muito detalhe, tá? É muito termo, né? É difícil, tá?

A neutrofilia, então, quando a gente tem um aumento do neutrófilos, né? Nas infecções agudas, na intoxicação, pós-operatórios, quadro de leucemia, né? Tumores, fases de hemorragias, né? Copiosas, são aquelas hemorragias constantes, né? No choque, onde a gente, queimaduras extensas, quadros onde a gente tem a supurações, infecções por vírus, né? O que a gente observa quando a gente tem um quadro de infecção? Nós vamos podemos ter o quê? A gente chama de desvio à esquerda e desvio à direita, tá? Quando a gente fala em desvio à esquerda, nós vamos ter um aumento daquela célula, tá? As autótrofos mais primordiais que são promielócitos. Então eles estão presentes quanto nas infecções agudas, tá? São aquelas células mais rudimentares, tá? Que vão tentar, né, combater aquela infecção. Já na infecção, quando a gente fala numa infecção crônica, tá? É comum você ter segmentados aumentados. Então, quando você vê aqui no seu exame alterados, nós estamos falando de quê? Um desvio à esquerda é uma infecção aguda. Quando os segmentados vão apresentar alterados, nós estamos falando de um desvio à direita, e é um quadro de infecção crônica.

Quando a gente tem isso, olha lá, os nossos casinhos de abscesso, chegam bastante, né? As pessoas têm de menosprezar, né? O que um dente é capaz de fazer, né? Tá? Então aqui um abscesso, onde a gente já vê até ela uma dúvida toda, leucocitose, né? Que tem um aumento, uma inflamação crônica. Os linfócitos também estarão aumentados, né? Sim, a gente vai falando daqui a pouco, a gente vai conversar sobre isso, tá? Você pode apresentar alteração sempre, tá? Então aqui, olha, um quadro de abscesso, né? Já aqui numa forma mais aguda, onde a gente já tem um ponto de flutuação, né? Neste quadro aqui, com certeza nós vamos ter quem, né? Tá? Neste caso aqui, você tem mais o quê? Um edema, né? É um quadro de celulite. Você ainda não tem, você tem todo aquele processo inflamatório, mas ainda não tem aquele quadro de infecção instalado. Então, neste outro caso, por exemplo, tem secreção na região, é mais comum você ter o quê? Alteração segmentados, que é o desvio à direita.

Qual a principal função dos eosinófilos? Ele tem a função de fagocitar e eliminar, né, através do complexo antígeno-anticorpo, das alergias. Ele combate o quê? Os parasitas. Eles são encontrados principalmente no epitélio do intestino, no trato respiratório e na pele. Ele tem um papel importante e o aumento deles, né, nos quadros de processo alérgico, no quadro de verminoses, malignas, os processos infecciosos e pós-radiação.

Os basófilos, ele tem um papel importante na produção de histamina, né? Então ele também vai se apresentar alterado quando você fala no processo alérgico ou no processo de inflamação crônica.

Os linfócitos, ele é nosso que é? Ele atua, né, o nosso processo imunológico, né? Ele vai atuar nos fenômenos imunológicos, tá? Eles estão derivados na nossa célula tronco linfoide. Então eles estão localizados nos gânglios linfáticos, no baço, nas amígdalas. Eu acho que não falei na outra aula sobre isso, tá? Então nós temos linfócito T, que é responsável pela imunidade celular. Então eles são citotóxicos, eles promovem a destruição dos antígenos através de citocinas. Eles podem ser auxiliares, estimulando o contato de macrófago com antígeno, então favorecendo a eliminação. E nós temos os linfócito B, que ele é responsável pela nossa imunidade humoral, tá? Eles, ele é responsável pela diferenciação nos plasmócitos, sintetizando anticorpos de forma que possa, né, agir destruindo autismo. Então, quando a gente fala de uma linfocitose, ok, né? O aumento do linfócito, infecções crônicas, nas viroses respiratórias, na tuberculose, na hepatite viral, aceita. E a linfopenia, por exemplo, em fases, né, avançadas, AIDS e no lúpus eritematoso.

Os monócitos, os monócitos, eles se originam da medula óssea. Então eles são ativados, ocorre uma maturação, tá? E nós temos os macrófagos, que são os responsáveis por fagocitar os nossos invasores. Então ele promove fagocitose e ele promove uma integração com a resposta humoral e celular. No início, nós temos o quê? Uma resposta imune, tá? Onde a gente vai ter os antígenos, que são os reforços do T. E depois uma resposta celular com a atuação dos macrófagos. São é observado nas infecções crônicas bacterianas, um protozoários, por exemplo, de malária. E quando a gente tem o quê? Uma limpeza de foco de infecção, uma reorganização tecidual. A diminuição dos monócitos, tá, ela está presente naquelas fases agudas de processos infecciosos, da desnutrição. É muito utilizado no controle da quimioterapia como indicador, né? E nos casos de.

Radiação. Então, quando a gente tem no leucograma, leucopenia, neutropenia, linfocitopenia e monocitopenia, a gente está de cara com o quê? Com alterações sanguíneas, discrasias sanguíneas, anemias, toxicidades endógenas ou exógenas.

Quando a gente tem um aumento, né, onde nós temos uma leucocitose, uma neurofilia, eosinofilia, linfocitose, monocitose, são aqueles quadros de infecções, de viroses, de infarto, queimaduras, os quadros alérgicos, de infecções parasitárias e nas leucemias.

Outro exame que é fundamental, então nós percorremos toda a parte de hemograma, são os exames de coagulação. Quando que a gente deve solicitar? Quando é antes de uma intervenção cirúrgica, quando o paciente refere histórico de hemorragia frequente, quando os pacientes referem estar sob terapia com anticoagulantes orais. Isso depois do convite, né? Durante o convite também foi bastante utilizado, né, o anticoagulante. Então, às vezes, alguns pacientes por desenvolver algum trombo, né, durante, né, a infecção por COVID, deficiências hepáticas, tá? Antes de depois da utilização da terapêutica como vitamina K e acompanhamento também, quando o paciente refere o uso de barbitúricos, diabéticos, vitamina K, anticoncepcionais e outros.

Quando a gente fala de coagulação, nós temos o quê? A contagem de plaquetas, né, os fragmentos de sangue periférico, tempo de coagulação, tempo de sangramento, tempo de protrombina e o tempo de tromboplastina.

A contagem de plaquetas, então, no nosso hemograma, né? Nós vamos ter na nossa contagem de plaquetas a capacidade de avaliar, né, como é feita essa hemostasia primária. As plaquetas são o nosso primeiro agente, né, para formação, juntou, então, nosso sistema de coagulação inicial, né, para fechar aquela processo hemorragia. Então, aquela hemostasia primária. Então, aqui a gente tem os valores e aonde de 150 mil a 400 mil é considerado normal. Abaixo disso, por exemplo, 50 mil, 50 mil, nós podemos ter um quadro, né, que pode ocorrer uma hemorragia durante um procedimento. Menor de 20 mil pode ocorrer até o quê? Aquele sangramento espontâneo. De 5 a 10 mil, nós temos as hemorragias graves. Abaixo, quando estão acima de 400 mil, nós temos uma produção elevada dessas plaquetas, vontade de plaquetas ou trombose. Ela vai dar-nos uma estimativa, conta número e a morfologia delas.

As plaquetas são fragmentos megacarióticos, são células da medula óssea. Elas têm a forma discoide e o seu valor normal, como eu falei, é de 150 mil a 400 mil por milímetro cúbico. Quando nós temos valores abaixo de 140 mil, que é trombocitopenia, nós podemos ter uma hemorragia trans e pós-operatória. Ou quando ela está elevada, tá? Acima de 600 mil a um milhão, nós podemos ter a formação de trombos. Então, ela tem uma função, tá, de formar, né, hemostáticos em substituídos. Ele aglutina ali na região, aderindo-se nas na região de ruptura dos vasos, formando um tampão. Essa é a nossa primeira fase, tá, de hemostasia.

Então, nós temos a formação do coágulo de fibrina e aí sim, a ativação da cascata de coagulação, onde nós temos os sistemas intrínseco, seria o 12, 11, 8, 5 e 10, onde nós temos a ação deles no colágeno, endotélio, vaso. E no sistema extrínseco, que é o 7, 5 e o 10, que ativa após a lesão vascular. Então, nós tivemos uma lesão no vaso, né, rompimento, extravasamento de sangue. E numa fase primária, nós temos a ação das plaquetas formando um trombo na região, né, um tampão. E uma fase secundária, onde neste tampão, nós vamos ter a rede de fibrina, tá? E aí toda aquela cascata de coagulação para a formação, né, e o reparo deste vaso.

São os mecanismos, né, democracia. Nós temos a fase vascular, a fase plaquetária, plasmática e a cicatrização.

Na fase vascular, nós temos os fatores passivos nessa fase. Ela depende, por exemplo, da estrutura do vaso, da resistência à ruptura, ou seja, da fragilidade desse capilar e de um estímulo, tá, que é um ato reflexo de vasoconstrição. Então, você teve uma lesão, né, essa lesão que ocorreu, dependendo, vai depender da resistência daquele vaso e o estilo de fazer aquela construção de tentar fechar aquele vaso.

Na fase plaquetária, tá, nós vamos ter o que? Aquele agregado de plaquetas formando um tampão, um trombo primário, tentando vedar aquela área que teve a ruptura.

A fase plasmática, né, que faz que nós vamos ter uma ativação local dos fatores de coagulação plasmática, desencadeando toda aquela cascata de reações, levando à geração de um de um coágulo de fibrina e o agregar e assim favorecendo o nosso processo de reparação através da fibrinolise, né? Depois de formar o fechamento daquela ruptura, essas células vão sendo substituídas.

De coagulação, nós temos o tempo de sangramento, tempo de coagulação, prova de laço, tempo de tromboplastina parcial ativada, tempo de protrombina, tempo de trombina e o INR.

No tempo de sangramento, o que que a gente vai avaliar? É aquele que ocorre a formação daquele tampão hemostático temporário, tá? Avalia quem? Adesão plaquetária. A sua resposta vai depender de quê? Da quantidade de plaquetas e se elas estão funcionando. Então, nós temos fatores plaquetários e nós vamos ter o quê? Fatores também do endotélio e a contratilidade capilar.

Tempo de coagulação, nós vamos avaliar aquele tampão hemostático primário. Sangramento, tempo de coagulação, desculpa, eu passei errado. Tempo de coagulação é o tempo que a gente tem, né, para formar uma fora do vaso, tá? Há uma baixa sensibilidade desse tipo de exame e é refletividade dele é variável. Normalmente, hoje a gente não faz muita solicitação de tempo sangramento, tempo de coagulação, tá? A gente já faz uma avaliação da cadeia realmente os fatores de coagulação que são mais precisos, principalmente quando a gente tá falando de cirurgia de grande porte, tá? Mas a gente pode, quando é para procedimentos ambulatoriais, tá? Quase o uso do tempo de sangramento, entre coagulação.

Prova do laço. Essa é utilizada para quê? Para que a gente avalia a fragilidade capilar. A gente faz um torniquete, né? E aí verifica a presença ou não de petéquias em uma determinada área, tá? O normal é que ocorra a formação de umas cinco petéquias. Quando a gente, ela é positiva, quando? Quando a gente, o tem uma alteração do próprio vaso, é uma alteração na quantidade ou qualidade dessas plaquetas. Ela, esse prova do laço tem a finalidade de determinar a fragilidade das paredes capilares quanto à hemorragia. Reconhece a presença de trombocitopenia e deficiência de vitamina K. Pode não estar associada à patologia de coagulação, pode estar associada, por exemplo, à hipertensão, diabetes ou gripe.

Tempo de protrombina, que é o TP, ou TPA, né? Esse é mais, são uma dúvida a respeito do, por exemplo, aí dessa da vitamina K. Eu vejo que tem um déficit no paciente, eu receito um canal.

No tempo de, nós temos uma avaliação, né, da eficiência da via extrínseca. Então, aqui nós estamos falando o quê? Os fatores de coagulação. Ele também foi muito utilizado, lembra que eu falei para você, na monitoração dos pacientes pós-tratamento de COVID e também aqueles pacientes que possuem próteses mecânicas, né? Só aqueles pacientes que utilizam como anticoagulantes de forma contínua, né? Que nós temos. Ele varia em torno de 11 a 15 segundos ou de 70%. Quando nós temos ele prolongado, ou seja, abaixo de 50%, nós podemos ter quadro de hemorragia no trans e no pós-operatório. Então, nós temos uma, vamos ter uma deficiência, né, nos fatores de coagulação, por exemplo, um fator 1, que é a fibrinogênio, ou 2, protrombina, sim. Ou nos casos onde nós temos o excesso de heparina.

Através do tempo de protrombina, né, nós obtivemos o que? Esse INR, que é o índice internacional normalizado. Ele é capaz de que a gente vai ter condições de avaliar e controlar o índice, né, de coagulação do paciente. Valores entre 1,25 e 2, tá? Reduz o risco de trombose sem causar uma coagulação perigosa. Valores acima de 2, há um risco de sangramento espontâneo. Isso é muito utilizado, como eu comentei, tá? Principalmente naqueles pacientes que fazem uso de anticoagulante de forma contínua, tá? Que muitas vezes a gente se pergunta, ai, mas pode, né? Você sabe a utilização, não, né? Ele pode ter um risco de um trombo. Então, quando a gente consegue, né, eles estando dentro dos padrões de normalidade, não há necessidade de alteração de dosagem ou de cessar o uso dessa medicação.

O tempo de tromboplastina parcial ativada, ela avalia a eficiência da via intrínseca, os fatores de coagulação. Então, 7, o 9, 11, 12, 1, 2, 5 e 10. É muito utilizado no diagnóstico de quê? Hemofilia. Também utilizar monitoramento dos pacientes que estão usando heparina, enoxaparina, né? Ou o Xarelto, que esses medicamentos são muito utilizados em pacientes, tá, que têm alto risco de formação de trombos.

Os valores de referência, quando a gente tá normal, a gente tem que levar em relação em relação, né? Paciente normal até 1,2, tá? É um é considerado normal para indivíduos acima de seis meses de idade. Valores que excedem de 10 a 20% indica uma ligeira anormalidade, maior risco de sangramento, então a necessidade, a necessidade que um tratamento terapêutico. Acima desses níveis, nós podemos ter a normalidade severas e sangramentos intensos e podem estar num quadro de que um diagnóstico de uma hemofilia ou um quadro onde você tem que fazer uma dosagem das doses terapêuticas.

Então, aqui a prova de coagulação, onde a gente tem a contagem de plaquetas, né? Nosso tampão plaquetário. Quando, né, nós temos uma lesão que o fator de voz, lembrando que é uma proteína, ele facilita essa adesão de plaqueta junto ao tecido, ocorre a liberação de grânulos plaquetários e fibrinogênio. Então, a gente tem uma maior agregação plaquetária. Nós podemos ter o quê? Trombocitopenia adquirida, por exemplo, o uso de drogas e diuréticos ou pela insuficiência de medula óssea, deficiência de vitamina B12 ou glicemia. E uma trombocitopatia, quando o número de plaquetas estão normal, mas a qualidade dela está comprometida e o tanto e o tempo de sangramento altera. Isso pode ser visto quando, por exemplo, do uso, né, basta assistir diante de inflamatórios, né, de uso crônico. Não, e nós defeitos congênicos, por exemplo, como a gente tá falando da doença. Desenvolvimento. Algumas alterações elas podem ser hereditárias, por exemplo, a hemofilia A, é deficiência do fator 8. A hemofilia B, tá, que a doença de Christmas, que a deficiência do fator 9. E a doença de. Elas são heranças autossômicas dominantes, estão, né? Alteração da adesividade plaquetária. Então, nós temos um tempo de sangramento prolongado. Há um prejuízo na formação do fator de lembrança. Então, nós temos uma ausência do fator 8 de coagulação. Em casos leves, os exames de rotina, tá, é o suficiente para que a gente tenha, né, uma avaliação da coagulação.

Quando ela é adquirida, quando a gente é deficiente de vitamina K, ou o uso de anticoagulante via oral ou endovenosa, ou quando a gente tem as doenças hepáticas, né, onde a gente tem alterações, né, na formação do nosso sistema de coagulação dos fatores 1, 2, 5, 9 e 10.

Na bioquímica do sangue, o que a gente sempre leva em consideração? Glicemia, né? A glicemia em jejum, tá, que vai nos dar o diagnóstico de diabetes. Onde nós temos um tipo 1, normalmente há se inicia-se já na infância com a deficiência de insulina. Então, nós temos uma destruição das células beta do pâncreas. Normalmente, esses pacientes são insulina dependentes, tá? E aí a necessidade de um equilíbrio onde insulina, alimentação, exercícios. Tá? O diabetes tipo 2, onde é uma menor resposta dos receptores de glicose à insulina. Nem sempre são insulina independentes. Normalmente estão associados ao quê? Obesidade, idosos. Os principais sintomas, né, é a poliúria, onde a gente é um aumento de diurese, tá? A polissepsia, que é um aumento da frequência de urina. A polifagia, que aumenta a sensação de fome, mas ao mesmo tempo a perda de peso também estão elevadas. Nas infecções e podem levar algumas alterações vasculares de grande e de pequenos vasos, mas principalmente de pequenos vasos. Então, a glicose, né? Nós temos uma baixa no diabetes, uma baixa resistência à infecção, um processo de retardo cicatricial. Nós podemos ter complicações renais e cardiovasculares. Os principais exames é o de glicemia em jejum, a curva glicêmica, tá? E a hemoglobina glicosada.

A ureia. A ureia, ela é produzida no fígado, eliminada pelo rim. Ela é um exame utilizado para que a gente veja a função renal. Os valores normais é de 13 a 43, tá? Então, você vai ter o aumento dela nas disfunções renais e insuficiência cardíaca e a diminuição nas insuficiências hepáticas.

A creatinina é uma substância que é produzida pelo músculo, fígado, eliminada pelo rim. Os níveis dessa proteína no sangue serve para avaliar também a função renal, tá? Então, os níveis normais de creatinina em mulheres é de 0,6 a 1,2. No homem, de 0,7. O aumento da creatinina é como nas infecções renais, uso de medicações, doenças crônicas descompensadas, por exemplo, diabetes ou a hipertensão. A diminuição é comum em grávidas ou em pacientes portadores de doenças hepáticas.

O sódio. Os valores normais são de 136 a 145. Nós temos tanto no excesso quanto uma deficiência, alteração no funcionamento neural, tá? Então, quando eles estão baixo, nós temos uma hiponatremia. Quando está acima, hipernatremia. Isso vai comum quando você vai observar o paciente apresentando irritabilidade e, em alguns casos, algumas confusões.

O potássio, também que a gente avalia em torno dos fatores normais de 3,5 a 5,3. Ele é um eletrólito que está envolvido no batimento cardíaco e o seu desequilíbrio pode provocar algumas arritmias. O excesso de potássio pode gerar o quê? Uma insuficiência renal.

E por que esses exames são importantes, né? Ureia, creatinina, sódio, potássio. Vamos lembrar que a gente não tá falando só no nosso rotina de ambulatório, nós estamos falando também naqueles pacientes que vão fazer algum procedimento cirúrgico a nível hospitalar, ou naquele paciente que já está internado, ou aquele paciente que sofreu um trauma grave, né? E a gente vai infundir diversas medicações, tá? Soro Ringer, diversas medicações, tá? Para que a gente tenha realmente efetividade, é um tratamento de suporte desse paciente. Então, é importante que a gente solicite esses exames para que a gente tenha a função renal, para que a gente veja como está a função em nível de eletrólitos, para que a gente deixe o paciente. Porque às vezes a gente, o paciente está comprometido, né? E a gente, antes de um procedimento ou até depois, né, com as medicações que a gente usa, né, depois de uma anestesia geral, pode ter algumas alterações nesses exames, tá? Então, saber quando também, por exemplo, se vocês estão tendo.

Alterações finais, de repente, não é tão, não é indicado a gente fugir tanto soro, né? Tá? Então, essas avaliações é necessário que a gente tenha noção para que a gente possa, né, tratar ele como tu.

Quando a gente fala de cirurgias hospitalares, também é comum a gente solicitar um eletrocardiograma. No eletrocardiograma, a gente vai ter o quê? Ele vai representar a corrente elétrica em movimento através durante o batimento cardíaco. É indicado quando há um histórico familiar de alguma alteração cardíaca, tá? E para afastar ou confirmar o diagnóstico de alguma cardiopatia ou de alguma arritmia. Tô aqui um eletrocardiograma normal e um eletrocardiograma do paciente com hipertensão.

Nós que vamos estar avaliando esse exame quando é solicitado? Não, esse exame é indicado. A gente solicita quando a gente faz aquela solicitação de uma avaliação pré-anestésica, né? O anestesista vai estar avaliando esse exame, tá? E traçado dentro daquele quadro. Lembra as 1 a 2 e assim por diante, tá? É indicado quando a gente vai submeter o paciente a uma anestesia geral, tá? Porque a gente tem ideia se o paciente tem algum tipo de alteração cardíaca importante, com o anestesista, né? Precisa ter ciência, de repente, apresentar alguma arritmia.

Outro que a gente sabe que a gente solicita com frequência são raios X de tórax, PA e perfil.

Em relação à pressão, né? Eu tô com paciente precisando aí de uma opinião dos colegas. Esse paciente é o seguinte, ele quer fazer uma cirurgia comigo, tá? Ali, prosperação. Daí, quando ele veio, ele disse que não tinha nenhuma alteração, mas aí deu uma pressão muito alta. Aí pedi um ecocardiograma cirúrgico e apareceu uma pequena alteração lá da pressão dele, certo? Aí o cardiologista prescreveu uma medicação que ele tomar. Ele fez um novo ecocardiograma, deu baixo para o procedimento. Fez o MAPA e a pressão ficou controlada com a medicação. Só que depois disso, ele já veio realizar um procedimento com a gente umas três vezes e sempre a pressão continua de 18, 19, 20. Mas isso é porque tá ansioso, né, Adriano? Mas a gente, teoricamente, ele tá com ele, tá controlado, né? Que condições normais, ele não apresenta pressão alta. Ele apresenta pressão alta quando ele vai na sua clínica de ansiedade. Você usa alguma coisa, paciente prévio? Eu dei um Rivotril para ele. De repente, é interessante você conversar com o cardiologista dele, tá? Para entrar com alguma outra bem leve, né? Você, de repente, pode estar utilizando alguma outra medicação também, associando, tá? Para diminuir um pouco esse grau de ansiedade. E pelo que você tá falando, é puramente ansiedade, né? Ver nós chamar uma anestesista, mas seguro. Entendi. Tudo bem. Se você tiver condições, sim. Vou conversar com ele. Isso tá bom.

A gente solicita normalmente quando o paciente internado, tá? E o anestesista vai ver o quê? Normalmente é uma avaliação. O anestesista olha cardíaca, os vasos, né? Todo o aparato pulmonar, se existe alguma lesão, tá? Esse é um exame que nós solicitamos, mas é na avaliação pré-anestésica, né? Pela anestesista e vai ser realmente, né, verificar e avaliado. Então, normalmente ele vê o quê? Todo o aparato, né? Ósseo, partes moles, estruturas pulmonares, área de mediastino, olha cardíaca e vasos e artérias da região. Então, ele serve para avaliar quadro de pneumonia, fraturas, né? A DPOC, que é aquela doença pulmonar obstrutiva, nos quadros de tuberculose.

Um outro exame que nós fazemos também, como eu que sou estomatologia, faço com maior rotina, né? Nós temos as citologias, a biópsia, cultura e antibiograma.

A citologia esfoliativa é um exame complementar que possibilita analisar aquelas células que se descamam fisiologicamente da área epitelial da superfície epitelial da nossa roupa, tá? Essa superfície, lembra da aulinha do Thiago, de histologia? É uma área que tem uma renovação constante. Então, a citologia esfoliativa, ela nos dá, né, uma forma de avaliar como está a estrutura dessas células e a renovação delas. Ela tem o histórico inicialmente em 1860, no diagnóstico de câncer de faringe. Depois de 1928, por Papanicolau, ele descreveu o método, né? Em 1943, Papanicolau e Traut, eles utilizaram esse método da citologia esfoliativa no diagnóstico precoce do câncer. Em 1951, Miller e colaboradores começaram a fazer o uso da citologia esfoliativa em mucosa bucal, com a finalidade de determinar se as células malignas na região. Ela é indicada para toda lesão localizada em cavidade oral que aparentemente está, mas que é uma lesão que não é uma lesão suficiente para a gente indicar uma biópsia. É aquela lesão que pode ser uma área muito extensa, apresentar de forma múltipla, tá? É uma lesão que a gente pode utilizar como uma forma de você especificar melhor uma área onde você vai fazer aquela biópsia. Ele é indicado, por exemplo, quando você quer fazer o controle de áreas tratadas com quimio e radioterapia, aqueles pacientes que não permitem uma intervenção mais crua, ou naqueles pacientes que se recusam, né, a fazer uma biópsia. Então, ele é um método auxiliar no diagnóstico de afta, de leucoplasias, do pênfigo, que herpes, para cotidiano, sífilis, na candidíase, em algumas lesões císticas. Ele é um método extremamente fácil, né? Então, principal vantagem é uma técnica minimamente invasiva. Ele tem uma maior superfície de amostragem. É um processo laboratorial simples, bastante utilizado porque em lesões incipientes. Então, ela nos permite um diagnóstico precoce. Pode ser realizado no ambiente ambulatorial e tem um mínimo de morbidade possível, tá? Como desvantagem, é assim, ela é limitada, né, na visualização de alterações quanto à arquitetura tecidual. Então, a gente não consegue ver tecido, a gente vê aquelas células que são desprendidas. O resultado dela não são conclusivos. Então, ela é bastante utilizada, o quê? Só em lesões superficiais, tá? E uma outra desvantagem que a gente tem é que assim, é a técnica adequada de coleta. Então, você pode, através de uma, faz uma escovinha, né? Vocês pega na mucosa oral, tá? Você faz o esfregaço dessa escovinha em lâmina, a fixação com álcool 95, o álcool de um para um e o acondicionamento, e você vai ter a leitura dessa lâmina, tá? Onde é possível a gente verificar se há alterações de células, né, neoplásicas ou não.

Uma outra técnica que nós temos é aquela em base líquida, tá? Onde nós temos essas escovas são com cerdas mais macias. Elas são mergulhadas num líquido preservador que é metanol. Ela vai ser centrifugada e vai ocorrer uma filtragem, tá? Então, quando a gente vai olhar essa lâmina, vai ser possível a gente avaliar de uma forma mais clara quanto à coloração. Então, nessa técnica aqui, você vai ter mais impurezas, tá? Na técnica em base líquida, não, você tem mais, fica mais fiel, tá? E mais nítido para que você consiga avaliar essa lâmina.

E a classificação, nós temos a classe 1, quando normal. Classe 2, normal com atipias, atípicas para a região. Classe 3, suspeita de malignidade. Classe 4, fortemente suspeita de malignidade. Classe 5, maligno. Olha a diferença de uma para outra. Quando a gente fala de citologia, método convencional, né? E quando a gente fala em base líquida, fica mais nítido a leitura, tá? Permitindo um diagnóstico mais apurado, porém também o custo também é mais elevado.

A biópsia. A biópsia não é uma remoção cirúrgica de um tecido vivo, tá? Então, o fragmento ou é o todo de uma lesão, e ela é feita para quê? Para que a gente faça uma análise tecidual, um exame histológico, né? Então, a gente vai ver como está a histologia, né, todo esse tecido. Ela é chamada incisional, quando você remove o fragmento. Excisional, quando você remove toda a lesão. E ela pode ser feita por aspiração, tá? Com o uso de uma agulha de grosso calibre. É indicada para toda aquela lesão, né, onde você quer ter um diagnóstico final, tá? Para que a gente tenha esclareça qual aquela patologia. É contraindicada em lesões vasculares, por exemplo, hemangioma, tá? Você pode estar fazendo diagnóstico através da técnica de vitropressão ou por punção nessa lesão. Então, aqui, ó, uma biópsia incisional, uma pinça saca bocado, removendo um fragmento da lesão, uma lesão na região de mandíbula, tá? Onde a gente fez o quê? Uma curetagem óssea da região. A biópsia aspirativa, esse quadro aqui é um ramo, né, onde a gente tem uma agulha de grosso calibre, faz uma aspiração. Essa excisional é utilizada naquelas onde você pode ter a remoção total da lesão, por exemplo, aqui, ó, uma lesão em borda lateral de língua.

E condicionamento. Temos um outro exame que vocês vão ouvir falar bastante a nível hospitalar, tá? É o exame chamado de cultura e antibiograma. Para que que serve esse exame? Quando você tem aqueles quadro de paciente com abscesso, né? Quando você tem aqueles quadro do paciente fez a fez a cirurgia de fixação de redução, onde tem aquelas infecções pós-operatórias. A cultura e antibiograma vem nos ajudar a utilizar que a gente descubra realmente, tá? Qual o melhor antibiótico pode ser utilizado naquele paciente? Qual o melhor antibiótico que vai ter mais efeito para aquele quadro de infecção esse paciente tá apresentando. Então, na cultura, nós vamos ter o quê? O desenvolvimento do microrganismo em meio de cultura. E o antibiograma, ele vai ver o quê? A sensibilidade desses microrganismos frente aos antibióticos que eles vão ser expostos. Então, abscesso, tá, onde a gente tem aqui o aumento de volume, região de mandíbula. E aqui, é isso aqui a gente chama de swab. Então, a gente fez a drenagem e com esse swab, parece um cotonete, gente, tá? A gente vem aqui, colhe a secreção e leva para dentro desse recipiente aqui, já há um meio de cultura. Com isso, vai ser feito o quê? O que a gente chama de antibiograma, quer um exame laboratorial que vai identificar a sensibilidade de uma determinada bactéria isolada contra diversos, tá? Antibióticos. Ele vai ser exposto na cultura, ele vai pegar aquele swab, levar uma placa, tá? E vai promover o quê? O crescimento dos microrganismos em vitro. Então, olha aqui uma placa e o crescimento das bactérias em vitro. E quando a gente dispõe, né, essas bactérias a diversos antibióticos, nós vamos ter o quê? A resposta delas frente a essa exposição. Então, quando ela não tem, né, um halo sem informação, nós temos que ela é resistente. Pô, quando você tem um halo volta dela maior, OK, ela é sensível àquele antibiótico. E aí, normalmente, a gente recebe assim um laudo e os tipos de antibióticos e o grau de resistências que essa bactéria que nós fizemos a cultura, né, direcionando o tratamento, tá? Então, olha o resultado aqui, tá? Onde a gente tem que bactéria Enterobacter SP e os antibióticos que elas são sensíveis, de forma intermediária, e os antibióticos são resistentes. Dessa forma, a gente trata o paciente de forma mais efetiva, tá? Conseguindo, né, uma melhora do quadro com maior rapidez.

Existe um exame hematológico chamado PCR, que é a proteína C reativa. Essa proteína, ela é produzida pelo fígado e ela vai estar aumentada toda vez que a gente tiver processos inflamatórios ou infecciosos. Ela vai, ela nos dá a capacidade de avaliar a presença desses processos inflamatórios infecciosos que são não visíveis, tá? E ela, nós temos o quê? Valores de referência, né, conforme a gravidade desse processo de inflamação e infecção. Entre 1 e 10, nós temos inflamações leves, infecções ligeiras. De 10 a 40, nós vamos ter aquelas infecções mais graves, infecções moderadas. Mais de 40 são aquelas infecções bacterianas. E acima de 200, nós já temos um quadro de uma situação grave e pode colocar em risco, tá, a vida do paciente. O valor da proteína C reativa, ela começa a se alterar após 6 horas de início de um processo de infecção e tende a baixar no início do uso de antibiótico. Normalmente, a gente usa, né, a solicitação desse exame num controle. Então, você teve aquele paciente com aquele abscesso, foi feito a drenagem, foi utilizado antibióticos, você vê que no exame físico clínico, ele está apresentando uma melhora, tá? Mas você vai fazendo todo o acompanhamento com hemograma e PCR para ver se realmente todo esse procedimento foi efetivo. Se o PCR começar a diminuir, significa que o seu procedimento e a sua terapêutica, né, com antibióticos. Se o PCR apresentar-se ainda alterado, tá? Nos alerta a necessidade de mudança de antibiótico ou até uma mudança, tá, de uma reintervenção.

Aqui eu trouxe para vocês um caso de um paciente, foi vítima de um ferimento por arma de fogo. Então, ele teve todo um comprometimento de toda a estrutura de mandíbula, né? Quando a gente fala de ferimento por arma de fogo, nós temos aquelas fraturas cominutivas, né, com grau de exposição e cavidade oral muito grande. E aí nós realizamos o quê? Nós fizemos abordagem, realizamos a fixação, né, com placa e parafuso, remoção dos fragmentos ósseos e dentários, todo nosso futuro, região extra oral e intra oral, tá? E nós fomos acompanhando esse paciente. No primeiro momento, ele apresentava leucócitos e faz normal e uma proteína C reativa, tá? Até que normal, né? Um pouco acima, ou desculpa, acima, mas ele apresentava um quadro, desculpa, né, onde ele estava com um edema muito importante na região, com uma referindo dor, já aquele quadro de inflamação de rubor, né, bem intenso. E aí a gente foi fazendo acompanhamento e viu que que não houve uma diminuição significativa no primeiro momento da proteína C reativa e houve uma mudança de antibiótico. Em casos como esse, no paciente pode experimentar por arma de fogo, se a gente tem um quadro de uma infecção, por exemplo, local, tá? Muitas vezes a necessidade de uma reabordagem e às vezes a remoção de todo esse material de fixação, tá? Porque entende-se que se há uma infecção local, aquele parafuso, aquela placa também estão contaminadas. Então, a necessidade de uma remoção. Então, vocês imaginam o quanto isso, porque aquele paciente geraria de desconforto operatório, reoperação, possivelmente, às vezes nem, elas não há condições de colocar novamente materiais de fixação. Então, a gente vai traçando, né, caminhando com esse paciente até que a gente encontre, né, uma diminuição lá com a mudança de antibiótico, uma diminuição de leucócitos, uma diminuição da proteína C reativa, nos deixando o quê? O tratamento cirúrgico foi eficaz. A terapêutica de antibiótico inicial não tinha sido eficaz. A gente ainda manteve um grau elevado em leucócitos, mas com a troca desse antibiótico, olha como uma boa diminuição.

Nos pacientes de politrauma, onde também a gente tem que verificar o quê? Poxa, o paciente com todo aquele ferimento que ele teve em face, olha aqui o nível de hemoglobina, hematócritos, ó o grau que a gente tem de proteína C reativa. Será que esse paciente é o momento da gente fazer uma intervenção maior? Se a gente for fazer uma intervenção maior, ele precisa de quê? De um concentrado de massas. Olha aqui o número de leucócitos, tá? Então, toda uma avaliação que a gente tem que fazer, tá? Para que a gente tenha uma segurança no nosso procedimento e que a gente tenha um acompanhamento desse paciente também no pós-operatório de forma adequada. Nível de glicemia aqui, onde a gente já tem um comprometimento, a creatinina de função renal. Então, são pacientes que podem apresentar um comprometimento sistêmico elevado, que há necessidade de todo um cuidado, tá? Em termos de medicações e intervenções.

Então, o que a gente pode falar? O que a gente, quando fala sobre avaliação correta do paciente, né, por meio da anamnese, exame físico, vai fazer com que a gente tenha um planejamento cirúrgico adequado. Cabe a nós profissionais, né, fazer a solicitação de exames complementares compatíveis à patologia sistêmica que ele tem e o procedimento que ele vai ser executar. Nós observamos o quê? Durante que tudo que eu conversei com vocês, né, esse procedimento, né, é ambulatorial, é a nível hospitalar? Qual o grau de comprometimento? Qual o grau de complexidade desse procedimento? Se esse procedimento é mais complexo, a gente tem que fazer o uso de outros exames complementares de forma que a gente assegure um transoperatório, pós-operatório mais efetivo, de forma que a gente tenha o mínimo de intercorrência possível, tá? Só que para isso, a gente tem que estar ciente que exames pedir, saber correta indicação e ter ciência realmente de saber identificar nessas alterações e como proceder diante dessas alterações e saber indicar quando é o caso de você realmente encaminhar de volta ao especialista para que faça uma compensação daquele paciente para depois que a gente faça uma abordagem aqui.

Tá referências para vocês. O que eu falei que é o mais facinho de todo, mas dificilmente vocês vão achar esse do Genovese. Exames hematológicos. Ele tem um também que fala sobre exames complementares para Odontologia, que é bem simples, de repente vocês encontram online, né? E era isso que eu tinha para falar com vocês. Com várias dúvidas, né? Gente, alguém falar que entendeu tudo e que não tem dúvida nenhuma vai ganhar um prêmio, tá? Eu mando aulinha para vocês, porque é muito conceito, tá? Quando vocês estiverem fazendo os estágios, vocês vão observar, tá? Todos os exames que nós solicitamos, as avaliações que nós vamos fazer, tá? E aí vocês vão conseguir entender, tá? Porque trabalhando ali, né, vivenciando isso, é que fica mais claro. Quando a gente tem uma aula assim, é muito teórica, é muita informação, é muito técnico, né? Isso fica bem confuso mesmo, é natural, tá? Tudo bem. Sim, tranquilo. Começar os seminários. Pode ser? Pode, pode, pode. Na taça. Deixa eu só fazer uma pergunta para vocês, assim, que que vocês que fazem a parte cirúrgica, o que que vocês normalmente pedem exames? Eu peço hemograma completo com o holograma e glicemia em jejum, menos para cistectomia. Claro, se depender isso da condição sistêmica do paciente, da anamnese que ele responder. Professora, eu peço dependendo do quadro do paciente, hemograma, se ele hemoglobina glicada, coagulograma e às vezes vitamina D. Depende se é um paciente já que o SUS opera, tem uma história médica regressa mais complexa e às vezes procedimento cirúrgico, né? E é mais ou menos isso o protocolo. Então, eu não sei muito fora. Vocês estão no caminho certo, tá bom? Então, vamos dar um intervalinho de uns 10 minutinhos. Escolhemos o tema um, né, que é sobre as técnicas e manobras fundamentais em cirurgia oral menor. Se eu tiver falando muito rápido, professora, me sinaliza, tá? Que eu falo vai bem rapidinho. Deixa eu ver aqui que não tá passando. Passou. Bom, a intervenção cirúrgica é o conjunto de gestos manuais auxiliados por instrumentos que o cirurgião realiza para a execução do ato operatório com finalidade terapêutica, estética ou diagnóstica. As intervenções fundamentais, também chamadas de tempos fundamentais de cirurgia, são atos cirúrgicos considerados simples, comuns à maioria das operações que, praticados em sequência, permitem a realização de operações. São eles: a diérese, hemostasia e síntese.

A diérese é o conjunto de manobras iniciais realizadas para uma abordagem cirúrgica, que também pode ser definida como uma via de acesso. Essa expressão é usada para se referir a uma divisão, incisão, secção, separação de função. Como vocês podem ver na imagem, a gente tem alguns tipos de diérese e eu vou começar falando pela incisão, que consiste na realização de um corte praticado com instrumentos que seccionam os tecidos moles, mais frequentemente por meio da lâmina de bisturi, mas também pode ser praticado com outros meios cortantes, como o eletrocautério. E para a gente ter uma boa incisão, a gente segue alguns parâmetros: a extensão adequada para que permita fácil acesso na região a ser abordada e permita uma visibilidade boa do campo operatório, possui bordas regulares, atravessar os tecidos respeitando a anatomia regional, seccionando um plano de cada vez e não comprometer os passos e nervos importantes da região operada.

Outro tipo de diérese é a dissecção. Nesse tipo, a gente realiza o afastamento dos tecidos sem seccioná-los. Ela pode ser feita com tesoura ponta-romba, pinça hemostática, dentre outros instrumentos. E para terminar, outro tipo de diérese é a punção. Esse é o tipo mais simples, consiste no ato de perfurar a região do procedimento utilizando uma agulha. E essa técnica tem a finalidade de drenar coleções líquidas e fazer coletas para a realização de exames diagnósticos. Aqui eu coloquei uma tabelinha com as manobras de diérese e os instrumentos que são utilizados para essas manobras.

E o segundo ponto, né, fundamental da cirurgia é a hemostasia, né? Então, o conjunto de manobras que tem o objetivo de prevenir, diminuir ou deter o sangramento e pode comprometer a vida, a saúde ou até a vida do paciente durante o ato cirúrgico. O controle do fluxo sanguíneo pode ser fisiológico, relação dos mecanismos de vasoconstrição, ou cirúrgico, garantindo assim uma boa visibilidade do campo operatório e melhor condição técnica. E a falta de êxito nessa etapa do ato operatório pode prejudicar não só a cicatrização, mas também formar hematomas e até mesmo induzir a infecção. A hemostasia, do conceito hematológico, é o conjunto de mecanismos para manter o sangue fluido entre coagulação e fibrinolise, impedindo a formação de trombos e perdas hemorrágicas. E para manter esse equilíbrio, a gente precisa de fatores vasculares, plaquetários, fibrinolise e fatores de coagulação colaborando para que tudo funcione bem. E a hemostasia, diretamente dependente dos processos de coagulação primária, secundária e retração do coágulo.

Na primeira fase de coagulação, chamada hemostasia primária, há uma lesão no vaso sanguíneo, perdão, há uma lesão no vaso sanguíneo. Forma-se um tampão hemostático temporário no local danificado, é onde as plaquetas e o fibrinogênio vão para interromper o sangramento. Logo depois acontece a conversão do fibrinogênio em fibrina. Esse processo ocorre por meio dos fatores de coagulação. Essa última etapa é chamada de hemostasia secundária. Em seguida, a fibrina se liga às plaquetas para formar um coágulo definitivo e, por fim, ocorre a cicatrização.

A hemostasia, ela pode ser feita simultânea ou individualmente por meio de pensamento e ligadura de vasos, eletrocoagulação, com pressão, medicamentos antifibrinolíticos e adesivos de fibrina, entre outros. Eu vou falar algumas das técnicas de hemostasia. O ato da compressão deve ser suave para evitar a lesão e formação de trombos. Outra forma de hemostasia temporária é o tamponamento compressivo, realizado mediante a colocação de gazes cirúrgicas ou compressas, posicionadas mediante o sítio do sangramento, de forma manual ou instrumental. O procedimento feito por alguns minutos pode melhorar as condições locais, facilitar na hemostasia definitiva.

Quando necessário, o definitivo é feito através da ligadura do vaso, obtida com isolamento e passagem de dois fios. Outras técnicas alternativas consistem no pensamento do vaso seguido da ligadura ou a utilização de pinças hemostáticas, bem como a ligadura com clipes metálicos. E eletrocoagulação de pequenos vasos também podemos realizar através do uso de calor, com o objetivo de fundir as porções terminais dos vasos seccionados. Ele é aplicado por meio de uma corrente elétrica que o cirurgião concentra sobre o vaso sangrante ao segurá-lo com uma pinça hemostática ou tocando diretamente o vaso com a ponta do eletrocautério. E por fim, pelo emprego de substâncias vasoconstritoras como a epinefrina, que é a mais efetiva quando aplicado ao sítio, ou as atuais esponjas ou membranas biocompatíveis que, além de formarem coágulo artificial, produzem uma matriz mecânica que auxilia na coagulação.

E por fim, não podemos esquecer desse fundamento essencial que é a síntese, né? Que vai finalizar ali o processo cirúrgico. E as complicações mais importantes das lesões são as infecções do sítio cirúrgico. Evidências experimentais e clínicas sustentam que o desenvolvimento de complicações das feridas operatórias está intimamente relacionada à técnica cirúrgica. Durante o fechamento das feridas, a síntese é a etapa da operação destinada a reordenar e reaproximar os tecidos. Assim, garante a orientação do processo cicatricial e o fornecimento da força tensional necessária à união tecidual. A sutura, segundo a sua função, ela pode ser por coaptação, de sustentação, de sustentação e coaptação, ou simplesmente por hemostasia. E eu vou demonstrar aqui algumas imagens das técnicas de sutura. A gente tem as técnicas por ponto simples, que é o que a gente utiliza muito, né, na odontologia cirurgia menor, o ponto em U, o ponto em X, pontos contínuos.

E a condição de uma boa sutura vai depender de alguns fatores, eu enumerei alguns aqui: assepsia e antissepsia do local, na ausência destas, pode-se obter um bom afrontamento imediato que desaparecerá logo que sobrevém a infecção. Na ausência destas, bordas nítidas, a importância reside no fato de que a irregularidade das bordas condiciona mácula cicatricial defeituosa. Mais uma vez, a hemostasia, né, graças a uma hemostasia perfeita, evita-se qualquer sangramento que, infiltrando ou separando as bordas da ferida, determinará a formação de hematoma, infecção. Afrontamento anatômico, as estruturas devem ser feitas plano por plano, sem interposição de corpos estranhos, sem espaços mortos que daria um lugar à coaptação defeituosa aos tecidos, favorecendo a formação de infecção. Tração moderada, as bordas das feridas devem ser suturadas sem pressão exagerada, evitando transtorno à irrigação sanguínea, isquemia e necrose de tecidos. Utilizar sempre também o material adequado, ideal, dotado de agulha adequada ao tipo de órgão e tecido que vai ser suturado. E uma boa técnica deve ser delicada, com a passagem suave da agulha, obedecendo a sua curvatura, abrangendo em cada passagem a menor quantidade possível de tecido e com segurança.

Bom, eu concluí, né? Eu li alguns artigos sobre o assunto. Que as cirurgias evoluíram muito ao longo dos séculos, né, com desenvolvimento de algumas técnicas que agregaram mais opções de resolução às cirurgias. Porém, os conceitos fundamentais tradicionais, né, eles permanecem até hoje regendo as cirurgias. Como eu expliquei anteriormente, eu não tinha professoras. Boa apresentação, né? O que você falou agora no final mesmo, né? As cirurgias evoluíram, tá, mas as técnicas, né, os passos, né, então mudou muito em termos de instrumental, mudou muito em termos de tamanho de incisões, né? Mudou muito em termos de material, mas os passos fundamentais, eles são os mesmos. E o próprio nome diz, né, são fundamentais. Então, a incisão bem realizada, um corte único, né, que a gente fala para não ficar, não é para ficar passando nada, né? Tamanho adequado para que você tenha o acesso, né? Uma dissecção respeitando os planos anatômicos, você tem como.

Você implanto respeitando estruturas, né? Musculares, nervosas e vasculares, tá? Tendo acesso de forma correta, aí, preservando toda a área, né? A hemostasia. Sucesso, né? A hemostasia. São poucos os casos que a gente liga a vasos. Normalmente, a gente afasta, protege e mantém, a não ser que estejam realmente na área onde a gente vai fazer abordagem. Então, antes de ter uma hemorragia, é melhor você pensar e ligar, né? A gente só pode fazer com elétrica, altero, pequeno vaso de pequeno porte, tá? Grandes vasos, normalmente, você não consegue, né? Porque o fluxo é maior, muito forte. E assim, tudo que é fundamental, né? Que a gente... Às vezes, a gente fala assim: "Ah, já ficou aquela cirurgia cansada, terminando, né? Parece que naquela relaxada". Não, não relaxa, não. Acho mais importante, né? Porque a gente fazer o fechar todos, né? Os tecidos de forma na anatomia correta, não deixando áreas, né? Em aberto. É tudo para o seu processo de cicatrização e reparo, edema ser realmente efetivos da melhor maneira possível, tá? É isso aí. Muito bem. Parabéns.

Obrigada, professora. Então, boa tarde. Nosso, nosso artigo é sobre a osteonecrose dos maxilares associada ao uso crônico de bisfosfonatos. É um relato de um caso, né? Então, segue o artigo que foi selecionado, o artigo de 2020, onde relata a situação que nós, profissionais da tecnologia, estamos encontrando com uma certa frequência, que é a utilização dos bisfosfonatos, que apresentam como classificação de fármacos antirreabsortivos, no qual eles vão reduzir o mecanismo de mineralização óssea de forma dose-dependente, devido à inibição das vias de recrutamento, que são células responsáveis por mediar este processo absortivo, tem áreas acelerando apoptose osteoclástica, tendo como resultado a diminuição da taxa remodeladora. Ou seja, são utilizados há muitos anos, aproximadamente desde os anos 69, 70. Só que antes, eram utilizados mais para situações de pacientes oncológicos, né? Principalmente situações de metástase. Com a evolução desses medicamentos e o surgimento de outras, outras gerações, segunda, terceira gerações, esses medicamentos eles se tornaram muito populares e agora eles são muito prescritos e às vezes de forma irresponsável pelos médicos, né? Tanto hoje em dia, por não só pelo oncologista, mas pelo endocrinologista, pelo traumatologista, pela ginecologista. Em algumas situações, eles são indicados nesses casos de paciente oncológico de câncer, inclusive em situações como osteoporose, que é o que hoje em dia cada vez mais os médicos têm prescrito, inclusive às vezes com uma irresponsabilidade. Até casos onde o paciente já tem uma pequena osteopenia, os médicos, provavelmente por falta de conhecimento, principalmente nos efeitos colaterais relacionados, têm prescrito de forma exagerada, né? Então, é, tem a tendência de virar, se tornar um problema sério, principalmente os profissionais que trabalham com procedimentos cirúrgicos na odontologia, né? Esses medicamentos que são absorvidos, né? Esse artigo é um artigo curto, é um relato de caso, é um assunto muito extenso, nós não teríamos tempo de falar sobre isso, mas é só para complementar um pouco essa informação para quem não tem conhecimento sobre o que é funcionar. Nós já falamos que esse medicamento que, de forma simplificada, ele atua sobre o osteoclasto, né? Ele diminui a ação, consequentemente, ele diminui esse turno da reparação óssea que é necessário. E todo tipo de procedimento cirúrgico, seja uma extração, seja a instalação de um implante, nós necessitamos desse tipo de remodelação óssea. Automaticamente inibido, né? Nós vamos ter uma região mais hipócrata, não vai ter essa, essa angiogênese perfeita, consequentemente, favorecendo a uma, a uma osteonecrose, logo em seguida, e principalmente em situações de pacientes que fazem o uso desses medicamentos há muito tempo. Isso vai depender do tipo de medicamento, família do bisfosfonato. Nós temos alguns clássicos, como podemos pesquisar o [Música] Alendronato, né? Osteouban, onde comercial tem vários, mas o nome da substância. Alendronato. Temos o Risidronato. Temos o Ibandronato. E um que é uma bomba, que é o ácido, deixa eu ver aqui, que eu não lembro o nome, Zoledronato, que ele é injetado. Então, tudo vai depender do tipo do fármaco, ou seja, da potência que esse fármaco possui, da administração desse fármaco, se havia oral. Esses três, Alendronato e Ibandronato, são via oral, e o outro último, ele é injetável, que é um muito potente. Então, convém perguntar para o seu paciente se ele faz algum tipo de uso de algum medicamento de uso contínuo. E geralmente esse paciente, para quem já tá acostumado com isso, muitas vezes ele vai falar que não. Mas fala: "Olha, dona Fulana, certeza, o médico não passou nenhuma vitamina para o osso?" Porque é uma vitamina para. E aí você questionar o seu paciente: "Olha, a senhora toma uma vez por semana?" Assim, ele me enjoadinha de tomar, porque esse tipo oral, e geralmente eles são prescritos de forma ou uma vez por semana, uma vez por mês, e são medicamentos de uma administração um pouco chata. O paciente tem que tomar o comprimido, geralmente com um copo d'água, tem que aguardar 30 minutos para depois ele comer alguma coisa ou ele se deitar. Já o injetável, não. Então, convém sempre você questionar durante a anamnese, né? É importante isso do seu paciente. Pedir para ele trazer a bula, o nome desse medicamento para você pesquisar. Quanto tempo? Outro fator importante é quanto tempo ele tá tomando esse medicamento, né? É porque, infelizmente, acontece, né? E nós vemos aqui que a osteonecrose dos maxilares é uma doença que afeta tanto a maxila quanto a mandíbula. Porém, a localização predominantemente é na mandíbula, ou seja, 65% dos casos nesse estudo foi na mandíbula e 20% em maxila. Em ambos, 9%. Então, é um caso clínico, uma paciente sexo feminino, né? Uma lesão em maxila. Uma paciente com história médica pregressa, pregressa de diabetes, que pertence hipertensa, que fazia tratamento para osteoporose há quatro anos com Alendronato de sódio, que é o nome fosfato, via oral. Então, essa paciente, ela se apresentou assim, a clínica de estomatologia. Essa paciente, ela não, não sentia dor alguma, ou seja, sem sintomatologia dolorosa. E na história odontológica dessa paciente, ela relatou ter extraído esses incisivos há 8 meses e após dois meses, ou seja, seis meses atrás, ela começou a notar essa exposição óssea. Para quem está acostumado, sabe que no início é uma pequena exposição. Provavelmente, se a gente reparar bem, nós vamos observar até ali ainda o resíduo do septo, porque essa extração ela atende a não ser caracterizar normalmente, e cada vez ela vai piorando. Olha o aspecto desse osso necrótico e ele já avançando para região do rebordo da paciente, que não, não estava relacionado com a extração. Então, isso é um processo que geralmente evolutivo da osteonecrose. Pois, solicitado peça paciente e por que que ela procurou ajuda? Porque ela começou a perceber que cada vez mais isso estava exposto e mesmo sem dor, ela resolveu procurar. Aí, eles foi solicitado exames complementares, né? Da panorâmica e logo em seguida, nós vamos ver a tomografia. Na panorâmica, nós já notamos uma imagem, né, de bastante grande, significativa de reabsorção. No exame tomográfico, conseguimos notar já o organismo tentando atuar da maneira que ele que ele consegue, provocando já estimulando um grande sequestro ósseo. Nós conseguimos ver nessas imagens axiais e até mesmo a presença, olha lá, na região central desse paciente. É a conduta nesse caso, nesse trabalho. Primeiramente, como essa paciente não tinha sintomatologia dolorosa, eles resolveram realizar um tratamento mais conservador, prescrever apenas o bochecho clorexidina a 0,12%, um bochecho diário e foram acompanhando essa paciente. E após, é, três a cinco meses, agora não lembro certinho, essa paciente, ela, mesmo sem dor, ela retornou, né, num dos controles e percebeu um sequestro ósseo, realmente aquele organismo querendo expulsar aquele sequestro. Então, foi decidido, primeiro em dois tempos cirúrgicos, eles removeram lá na imagem lá em cima, esquerda, não, a remoção do sequestro ósseo do lado esquerdo, né, que está invertido. E em outro tempo cirúrgico, do lado direito. Mas se a gente observar bem, numa imagem, na imagem inferior do lado esquerdo, aqui nosso, você pode perceber que mesmo onde foi feita a cirurgia no primeiro momento, ali na linha média, nós já temos uma característica de procedimento cirúrgicos onde você sutura o tecido sobre o osso necrótico, e nós temos, nós não conseguimos ter reparação, nós não temos a coaptação das bordas, né? Não temos a formação de periósteo. Portanto, nós já vemos uma deficiência disso toda naquela linha média. Se você reparar na outra imagem, ou B, a cirurgia do sequestro ósseo do outro lado, eles envolveram novamente a linha média, porque já se observaram que existia ainda um osso necrótico, tá? O que é muito importante nesse tipo de procedimento é a remoção de todo aquele osso para poder favorecer, na medida do possível, sangramento, uma nova angiogênese da região para se ter uma reparação, uma formação de periósteo, do tecido para cobrimento daquele osso necrótico. Então, aqui é o aspecto de controle dessa paciente após seis meses, né? Uma boa cicatrização. Falta, né? Isso, uma opinião pessoal. Uma imagem do fundo do vestíbulo daquela região, onde nós vemos ali um borbulhamento, que pode, é comum, muitas vezes a gente ainda tem uma pequena, uma pequena comunicação, né? Mas no caso desse artigo, não, não foi feito essa imagem. Aí, só para esclarecer, para elucidar, para principalmente para quem não está acostumado, né? Nunca, nunca teve isso no consultório. Eu tomo a liberdade de repente poder acrescentar alguma coisa nesse sentido, pessoalmente, porque acontece, acontece. Eu já deparei com algumas situações de necrose e muita gente, principalmente que todos nós estamos buscando ser profissionais da maxilo, e provavelmente no futuro, os colegas sabendo da especialidade, vão indicar essas situações para vocês, né? Então, é bom a gente ter um contato de repente sobre esse assunto. E foi, aconteceu há muitos anos já comigo. Houve um caso, já teve outros casos. Atualmente, eu separei só um, só apenas para elucidar que um caso dessa paciente, ela foi encaminhada, uma senhora, não, você rapidamente, e um colega me ligou dizendo assim: "Olha, Laércio, eu fiz a remoção de um implante, a extração de um dente, e a paciente está 15 dias, ele não fecha". Na hora, eu perguntei: "Ela não toma nenhum?" "Eu não tomei fosfonato, nada". Falei: "Olha, não, ela não falou". E olha, pergunta isso. Eu não tinha visto a paciente. E aí, não deu outra, ela fazia o uso do bifosfonato há muito tempo. É uma medicação que os médicos escrevem e deixam lá de forma prescrita crônica, que o paciente vai ter a vida toda. Não é assim, não é um cálcio. É um medicamento que tem uma absorção e tem uma meia-vida muito longa, aproximadamente 10 anos, né? Então, nesse caso, ela não falou para ele, ele também não sabia. E quando a paciente chegou, chegou nessa situação com dor, porque a partir do momento que o necrótico, ele tem, ele tem comunicação com cavidade oral, e todos nós sabemos, devido à microbiota, muitos microorganismos vão aí colonizar essa região, favorecendo uma, uma infecção. Então, essa paciente chegou com dor. Aí, eu já tinha feito um atendimento, não estava com tanta suporação, mas observa-se lá o osso necrótico, uma situação bem, bem desagradável. E depois, aqui que, que nós, nós decidimos no exame, não coloquei aí, ela tinha já uma mostra no Cronos muito significativa, deixando pouca cortical mandibular, num alto risco de fratura de mandíbula. Então, o primeiro momento, aí nesse caso, nós temos vários tipos de tratamento. Pode ser utilizar o laser terapia, geralmente são terapias combinadas, o debridamento. Nesse caso, o que que eu fui fazer? No debridamento, favorecendo a higienização, obviamente, tem vários protocolos, a gente higieniza, ensina paciente a higienizar em casa, tem bochechos, tem irrigação no consultório, a gente vai debridando, removendo pequenos fragmentos necróticos. Eu utilizo, nesse caso, eu utilizei a laserterapia, tá? E aí, nós vamos favorecer numa regressão e vamos favorecer numa regressão desse quadro. Nessa situação, é só separar esse quadro, porque parece que tudo ainda pode piorar, né? Essa paciente é uma senhorinha, ela estava sem dor, tudo evoluindo muito bem. E aí, que eu estava preocupado, que eu falei para ela e para filha dela: "Ainda bem", falei: "Olha, tem tipo, a sua mãe tomar muito cuidado, né?" E falei para ela, porque facilmente ela pode fraturar essa mandíbula mastigando. E ainda bem que eu falei, ainda bem que a gente sempre avisa, porque foi isso que aconteceu. Ela estava tudo bem, ela me ligou um dia, falou: "Olha, começou até doer novamente". Falei: "Mas não é normal, não poderia talvez evoluir lá". E fomos ver, realmente, ela tinha fraturado a mandíbula. E essa paciente, depois, o filho dela morava em Brasília. Em Brasília tem uma universidade lá, tem colegas referências nesse tipo de situação. Ela acabou indo para lá, operou lá, ficou seis meses lá. Ela voltou agora para fazer controle, ainda agora com uma exposição nova. E a graça de Deus, agora ela está estabilizada, está evoluindo bem. Então, gente, acontece. Tem um outro caso que aconteceu numa extração de um molar, só que o dente 37. Então, a gente tem que tomar muito cuidado mesmo. Então, concluindo, como nós vimos na aula, a importância de uma boa anamnese nessas situações. Para quem está acostumado com cirurgia, perguntar todos os medicamentos que essa paciente toma é necessário. A vitaminha que ela toma é necessário. Você saber essa vitaminha, pega a relação, é sempre a melhor forma. Pesquisa o Alendronato. A conduta, tem profissionais que não fazem nenhum tipo de procedimento. Mas a conduta que nós vemos na literatura hoje, não existe nenhum exame específico que você possa solicitar e que a sua paciente vai estar, que vai te dar noção se você pode ou não fazer. Existe sim alguns exames, por exemplo, todos os exames que nós já conversamos, vê se essa paciente não é diabética, fumante, isso agrava demais o quadro do paciente que já está fazendo esse tipo de tratamento. Como o bisfosfonato, o que você pode somar? Isso chama o exame que chama dosagem sérica CTX. É um marcador bioquímico que vai te dar uma ideia de como está esse, essa questão óssea. E os resultados, isso daí depois de pesquisar é fácil. Quando nós obtemos, nós interpretamos o resultado, tá? Esse resultado, quando ele vem acima de, abaixo de, quando ele vem alto, perdão, ele vem abaixo de 100, ele é considerado um paciente de alto risco. Quando ele está entre 100 a 150, ele é considerado um paciente moderado. E quando ele está acima até uns 300, é um baixo risco. E aí, daí para cima, é praticamente não existe o risco. Outra situação importante é tentar, no procedimento cirúrgico, esse paciente não ter focos infecciosos na região ali, na proximidade. Um paciente bem condicionado em relação à sua higiene, uma cirurgia limpa, uma cirurgia, o máximo possível, menos invasiva possível, tá? Que é importante para a gente ter a nossa, a nossa nutrição óssea, né? Uma boa cobertura erótica. Então, isso são alguns cuidados básicos. Este paciente, para quem possui e tudo mais, tem uma terapia coadjuvante ajudando no estímulo desse paciente, tá? Da região do procedimento cirúrgico. É mais uma observação é que isso pode acontecer espontaneamente no seu paciente. Isso pode acontecer devido a uma próxima adaptada na região, pressionando aquela região. Isso pode acontecer principalmente após os procedimentos cirúrgicos invasivos que envolvam o tecido ósseo. Então, lógico que isso é muito resumido, né? Existe toda uma outra história clínica que você tem que perguntar para o seu paciente, se meter radioterapia ou não, tem que fazer um diagnóstico diferencial. Mas eu me chamo a atenção desse item, porque muita gente não tem essa vivência. E como todos pretendemos ser especialista na área, eu achei interessante. Tá OK? Meu, muito obrigado. Muito bom.

Os pacientes vêm com a ideia, né, de que você toma é uma vitamina. Eu já tive no consultório, eu faço implante, né? Como eu já falei, já tive no consultório. O paciente vem, eu falei assim: "Que vitamina traz para mim?" "Ah, não lembro o nome". "Traz para mim". Aí você vai ver um pescoço que ela está tomando. E a gente está planejando tipo um protocolo, né? Entendeu? Então, os médicos de forma errada, né? Eles não falam dos riscos, né? Eles só falam dos benefícios, né? Sendo que os tempos para cá, na bula mudou, porque antes também não tinha na bula, viu? Acho que de uns 10 anos para cá, mais ou menos, a bula também já mudou, né? Alguns médicos, engraçados, em São Paulo, principalmente em hospital de referência, muitos médicos já solicitam antes da prescrição do fosfonato, procurar o seu dentista, fazer um check-up. Infelizmente, tem outros. Eu vi outro dia, tem um profissional na região aqui que é assim, ele está prescrevendo todo tipo de caso de osteoporose via intravenosa, e é uma bomba. É complicado isso daí, de forma discriminada. E alguns médicos não têm conhecimento, eles falam: "Mas olha, não tem problema". Na traumatologia, não há problema. Mas o problema é que a absorção, né? Até complementando aí, para justificar porque que a odontologia tem esse problema e de repente quem vai fazer lá uma cirurgia na traumatologia, lá no joelho, não tem tanto problema em relação a isso, porque a concentração do bisfosfonato maxilares, ele é muito mais alta do que nos outros ossos do corpo, principalmente na mandíbula, né? Então, é uma situação que quando aparece, bem desagradável. É um tratamento a longo prazo. É outra forma também que tem que falar, comentado até colegas, que eles que quando o paciente necessita mesmo, né? Eles verificam se o convênio da paciente daria direito, né? As sessões de câmera de preparo, se necessário, sabe? Para se resguardar quando necessário. A gente tem um plano dele muito bom. Vamos falar sobre a relação entre a questão de terceiros molares e a fratura da mandíbula. Você vai passar no Camilo? Vou deixar só ver aqui. Não tá deixando eu passar. Ai, que ótimo! Oi, oi. É muito importante a gente abordar a relação entre as extrações e as ocorrências de fraturas mandibulares, que elas podem ocorrer por diversos motivos, que são graus de impactação dos dentes, iatrogenia, traumas, dentre outros. E a região que é mais acometida é o ângulo da mandíbula, porque ela tem uma anatomia mais frágil. Bom, o diagnóstico, ele é fundamental para executar o correto plano de tratamento. É uma minuciosa avaliação também pré-operatória em pacientes que vão apresentar, que apresentam dentes com maior grau de dificuldade, e isso vai avisar com que evite fraturas. E o tratamento, quando acontece essas fraturas, podem ser cirúrgico e não cirúrgico. Os terceiros molares inferiores, a cirurgia mais realizada no consultório por esses cirurgiões-dentistas e também um procedimento que é mais comum em clínica. Dentre os trânsitos pós-operatórios, as estruturas de mandíbula, ela é tira como a complicação mais incomum de acontecer. E os procedimentos realizados para essa extração de terceiros molares inferiores, quase sempre requerem osteotomia e odontossecção, que são onde utilizamos brocas e alavancas, fazendo o quê? Uma força excessiva, utilizando uma força excessiva, realização inadequada de osteotomia, o que causa fragilidade. As alterações metabólicas, processos patológicos e os tumores malignos podem causar um aumento da fragilidade óssea, aumentando assim o risco de fraturas. Vamos falar um pouquinho da anatomia. O ângulo mandibular, ele é mais, ele é mais acometido. E o ramo mandíbula, desculpa, o ângulo mandibular, ele é mais acometido. Ele está localizado entre o corpo e o ramo mandibular, contendo uma borda superior mais espessa e um osso basilar mais fino. A mandíbula, ela é o único composto móvel da face, e fraturas neste local que não são diagnosticadas e tratadas podem causar prejuízos estéticos e funcionais na oclusão e na articulação. Tem problema. Fraturas do ângulo mandibular, linha de que a linha de fratura entre a borda anterior do ramo e o corpo da mandíbula pode passar aí na mandíbula. A função são suportar as forças oclusais que vêm do crânio através da articulação mandibular. A causa a fratura mandibular, ela pode ocorrer no trans e no pós-operatório. E no pós, por vários fatores como acidentes automobilísticos, quedas, processos patológicos, força em excesso na hora da cirurgia e uma falta de planejamento do cirurgião-dentista. Fratura tardia, o que que é? Ela ocorre no pós-operatório, que pode ser através de mastigação e traumas, quando há uma substituição do tecido de granulação por tecido conjuntivo que ainda não aconteceu a formação óssea completa. Mais a dor de acessou, o que leva os pacientes a comerem alimentos mais rígidos, dissipando uma maior força sobre a mandíbula, podendo levar a fratura. Orientação pós-cirúrgica, que é na segunda semana de extração. Idade, grau de impacção, mais acometido em pacientes com mais de 40 anos, porque tem mais chances de fratura. E também devido a um volume, e pacientes que têm o volume dentário onde o elemento está localizado, o volume mais aumentado. Bom, eu vou falar sobre o diagnóstico como prevenção. O exame radiográfico, ele é de suma importância nas exodontias de terceiros molares inferiores, e deve se verificar a presença de neoplasias malignas, patologias e o grau de impactação, analisando a possibilidade de um grande desgaste ósseo ocorrendo a fratura no trans e no pós-operatório. O padrão ouro de escolha no que se refere ao exame de imagem é a tomografia computadorizada, devido ao fato dela apresentar uma precisão maior em relação às estruturas nobres da região afetada. Não estando disponível a tomografia, pode solicitar uma panorâmica, já que é uma radiografia mais indicada para fraturas mandibulares. No caso das fraturas tardias, deve se realizar exame intra e extraoral. O paciente, ele geralmente apresenta mobilidade mandibular, edema, equimose, assimetria facial, dor durante a palpação da região, crepitação. Isso no exame estrutural. Já no exame intrabucal, verifica-se a linha média desviada para o lado afetado, uma limitação na abertura bucal e a oclusão. O paciente, ele também pode se queixar de estalo no ouvido. Em relação ao tratamento da fratura mandibular após exodontia, consiste com redução e fixação da fratura, tendo como objetivo restaurar a oclusão, o contorno mandibular e a função têm por mandibular, devolvendo as funções mastigatórias ao paciente com o mínimo de danos possíveis. As reduções das fraturas podem ser realizadas de forma fechada, que é a forma não cirúrgica, e de forma aberta. No tratamento fechado, o tratamento fechado, ele é uma opção através do bloqueio intramaxilar. Esse tratamento, ele consiste em um bloqueio por 45 dias e é usado quando temos uma condição favorável ao tratamento ou quando o paciente não pode ser submetido à anestesia geral. As desvantagens desse tratamento são restrição alimentar, já que é utilizado uma dieta pastosa durante todo o tratamento, dificuldade na higienização, onde o paciente fica mais perceptível a doença periodontais e doenças como a cárie, danos na articulação, tem problema de burlar pelo longo período de mobilização, além de todo o estresse psicológico. Já o tratamento cirúrgico ou aberto é reservado para casos onde as fraturas se apresentam desfavoráveis ou deslocadas. A fixação interna no modo de tratamento aberto tem como princípio básico a osteossíntese de carga compartilhada e a de carga suportada. No conceito de carga compartilhada, a adaptação permite uma justaposição da carga funcional através da fratura, fazendo com que a fixação semi-rígida resista às cargas impostas através da fratura, permitindo a cicatrização óssea. Já no conceito de suporte, é transmitida pouca ou nenhuma carga através da fratura, sendo o dispositivo responsável pela fixação e dissipação de forças, fornecendo um meio ideal para que ocorra a cicatrização óssea. Aí, na imagem, eu coloquei aí, na imagem, a fixação do tipo e na imagem B, a fixação do tipo suportada. Pires e colaboradores, 2017, afirmam que os casos mais frequentes, de acordo com a classificação de Piu e Gregory, são as classes 2 e 3, onde os terceiros molares estão parcialmente ou totalmente inclusos. As principais causas das fraturas foram por queda, por 44%, seguida por violência interpessoal, chegando a 25%, e traumas esportivos, 2%. Vale ressaltar que em pacientes do sexo masculino com idade entre 16 e 39 anos, a violência interpessoal é responsável por 40% das fraturas. Força excessiva, falta de planejamento técnico, inadequada instrumentação, osteotomia, odontossecção feita de maneiras incorretas por parte do profissional durante as exodontias, aumentam a chance de fratura. E como conclusão, o planejamento e estudo individualizado do caso é a principal maneira de evitar e prevenir as fraturas mandibulares. O exame radiográfico é essencial, permitindo a verificação do grau de impactação, quantidade óssea e patologias, analisando a possibilidade de um grande desgaste ósseo. Caso seja necessário, é isso.

Muito boa apresentação. Eu acho que os principais é a indicação, né? Planejamento correto. Walter, né, comentou com vocês, né? Que só não tinha terceiro molar incluso, né? A gente falar é uma extração simples, não, não é. Ela tem que ser bem planejada, tá? Para fazer osteotomia de forma adequada, odontossecção de forma adequada, para que você realmente tenha um mínimo de trauma na região, tá? Risco de fratura podem ocorrer quando a gente acha que esse elemento impactado, né? Risco de lesões, né? Eu tenho por há casos mais completos de tomografia, tá? Para fazer uma avaliação melhor. Ah, mas assim, não é um sim comum, tá? Não é tão comum. Nós tivemos no hospital Pirajussara dois casos recentes de fratura de mandíbulas, idosos, tá? Que até eu me pergunto, para que que foi mexer, né? Tá? Um evoluiu bem, o outro teve várias complicações pós-operatórias, né? Na redução de fratura, é porque muda toda, né? O processo de reparo, né? Então, ele teve uma infecção pós-operatória, teve perda, né? Teve uma osteomielite. Então, ao grau de complexidade que a gente pode gerar um planejamento de forma inadequada, né? Então, planejamento é tudo, né? É realmente a gente abordar de forma correta, tá? Parabéns a apresentação, muito boa.

Obrigada, professor. Agora é o Marcos. Professora, gente, eu estou de plantão hoje. A Gabriela e acabamos de ligar ao hospital me chamando. Eu poderia apresentar agora com a Fernanda para me liberar para atender o paciente? Marcos, é com você. Nossa, tô com um compromisso às 6 horas, mas o seu demora muito. Gabriela, isso que vai apresentar, isso é a Fernanda que vai apresentar. Eu vou só compartilhar tela. Tô terminando de engolir. Ela tem que comer de horário. Gente, eu não tô me vendo normal na outra tela. Então, Gabi, eu sei que está esperando, né? Você vai passando para mim, por favor? Sim, então tá bom. Então, gente, o nosso, a gente pegou técnicas e manobras fundamentais. Pode passar esse daí, por favor? E como a gente imaginou, assim que muita gente ia falar das técnicas mesmo, síntese, então, enfim, a gente pegou um artigo que fala sobre o PRF, que é bem, né, não deixa de ser uma novidade aí, né, que está sendo bastante usado e está tendo bastante indício de melhor aí na cicatrização. Então, juntou um pouquinho aí na manobra da síntese, principalmente na impossibilidade, né, às vezes em alguma alteração assim de fazer o fechamento completo. Então, está sendo bastante usado. Então, o uso do PR, o PRP também em odontologia e em cirurgia oral. Então, o PRF é a fibrina rica em plaqueta, né? Também bastante usado na harmonização, né? Um dos motivos também que a gente gostou desse artigo, juntar um pouquinho aí dos dois universos. Na harmonização, normalmente a gente usa o iPRF, né? E o PRF, ele é bastante, está sendo bastante utilizado na odonto em técnica cirúrgica. Então, é uma inovação recente utilizada na engenharia tecidual. O PRF é um concentrado rico em plaquetas de segunda geração, onde plaquetas e leucócitos estão presentes em uma matriz de fibrina complexa. E é justamente essa matriz de fibrina que daqui a pouquinho a gente vai ler um pouquinho mais à frente, que vocês vão ver que faz toda a diferença. Foi desenvolvido por Choukroun e tem sido utilizado para facilitar cicatrização de tecidos moles e de tecidos duros também. Aí, forma esse concentrado aí. A gente tem o PRP e o PRF, né? Então, de primeiro momento, utilizava PRP e depois foi desenvolvido o PRF. Então, tem algumas vantagens. O artigo traz o preparo simples, mas assim, o meu, o PRP também tem o preparo simples, né? Daí tem ausência de adição de anticoagulante, custo mínimo. Mas a maior vantagem é que forma o PRF, ele forma uma rede de fibrina e forma essa organização que vai liberando esses fatores de crescimento a longo prazo, né? Então, o PRP ele funcionava assim, de primeiro momento, e depois fizeram, conseguiram extrair a fibrina mesmo, né? Que deixa ali aquele concentrado, estava liberando de pouquinho, e isso melhora várias coisas que a gente vai ver também que o artigo trouxe. Pode passar.

Então, qual que é a biologia, né? O que que acontece ali? Os fatores de crescimento, eles vão estimular e vão atrair as células-tronco para o local da lesão. Então, vai promover essa mitose celular e vai induzir a angiogênese e a osteogênese também. Vai melhorar muito aí o processo de cicatrização, fechamento de feridas, né? Durante o pós-operatório do paciente. As observações clínicas do PRF na cicatrização. Então, forma angiogênese, o controle imunológico, né? Porque ele vai atrair as células de defesa. Então, pensando aí no que a colega falou no primeiro artigo dela, né? Que uma das principais etapas aí da síntese finalizou a cirurgia, então a gente precisa manter essa ferida protegida, bem fechadinha, bem protegida. Então, é um outro motivo aí do das vantagens. Aproveitamento das células-tronco circulantes ali e uma barreira protetora da ferida pela cobertura epitelial também. Como que é obtido, então, o PRF, né? Faz a coleta do sangue do paciente. Então, é relativamente simples. Quem não, não faz, né? Quem não é habilitado, pode estar inclusive contratando um enfermeiro para fazer isso. É bem tranquilo. Eles cobram super barato, inclusive. Então, após a coleta do sangue, esse sangue, só tem um detalhe, né? Que ele tem que ser trabalhado rápido. Então, precisa de uma certa agilidade aí, de um treinamento bem legal da equipe para não perder, porque senão ele vai logo lá e não vai funcionar. Então, é a única observação do PRF, tá? E aí, depois que você centrifugou, vai formar essa membrana aí que vocês estão vendo na imagem. Ela é bastante resistente. E ela, além dessa membrana, que a gente utiliza muito para colocar em dentro de alvéolo ou junto com enxerto de implante, levantamento de seio, enfim, ou feridas que realmente estão muito abertas, né? Ela ser ou é uma [Música] palavra, mas quando tem exposição óssea, enfim, você coloca ela ou pode comprimir, né? Então, quem trabalha com PRF deve já conhecer, né? Existe uma caixinha que vem junto, é uma caixinha específica, e ela vem lá com a placa de vidro, né? E aí você faz a compressão e isso vira uma membrana também. Então, a gente pode usar dessas duas formas. E essa membrana, muitas vezes, a gente consegue usar em feridas em bordas que a gente não consegue fazer a cooperação só com a sutura. E aí, a gente coloca essa membrana e consegue fazer a sutura de maneira. Mas gente, todas as palavras estão pedindo. Eu achava que era coisa de grávida, que era fresca, não é não, viu? Foge mesmo. Mas a gente consegue manter isso mais cortadinho ali. Tá? Essa compressão pode ser feito. Ah, não, aqui no artigo, ele traz as duas gases, mas a forma mais simples de fazer com a plaquinha de vidro mesmo ou com essa caixinha. Pode passar.

E aí tem os estudos, né? Com o PRF, que são inúmeros. Aí, a gente trouxe alguns que o artigo, que o artigo que a gente pegou, trouxe. O atual mostraram que tem grande potencial para aumentar a adesão celular, estimular a proliferação e diferenciação de odontoblastos. Mostraram que a vida útil da membrana pode ser de até quatro semanas. Então, isso é muito proveitoso para a gente, né? Em algumas feridas, principalmente em pacientes, de repente, que têm um estágio imunológico baixo ou diabético, enfim, que demora aí que é uma cicatrização da ferida. Então, é legal esse tempo, nessa vida útil do PRF para ir cicatrizando essa ferida aos poucos e protegendo ela também de infecções. Pode passar. Desenvolver o PRF injetável, né? Que é o que a gente utiliza. Bom, pelo menos eu uso bastante aqui na harmonização. E só que a centrifugação que muda um pouquinho. Então, ao invés de sair aquela membraninha ali que vocês viram, ela sai formato líquido. Então, a gente consegue injetar para outros propósitos. Mas é bem legal também. E a mais observar que o uso do PRF foi parecido com o uso da hidroxiapatita bovina para cicatrização de feridas cirúrgicas em coelhos. E Simon concluiu que o PRF sozinho, ele pode ser melhor ainda que o enxerto para preservar o rebordo. Então, isso é bem legal. Não demonstrou a redução do tempo das cicatrização ao misturar o PRF com o uso exógeno, levantamento do seio, de 8 meses para 4 meses. Então, uma redução é bastante significativa. Observaram também a redução da quantidade de osso utilizado. E o PRF misturado com enxerto ósseo atua como um conector biológico. Então, aquela história que eu falei lá das vezes, ela, os bordas muito afastado, enfim, então para ajudar bastante. Então, pode passar. Aplicar um PRF em casos de fraturas mandibulares e ao comparar com o grupo onde não ocorreu essa aplicação, observou a aceleração da consolidação óssea da fratura. Charrier utilizou o PRF em pacientes oncológicos submetidos [Música] em melhora de revascularização e na volta da função do nervo facial. Isso é muito fantástico. Pode passar. Tem outro estudo. Eles utilizaram PRF em tratamento com pacientes com osteonecrose da mandíbula e tiveram cicatrização completa da mucosa e ausência de sintomas em 93% dos casos. Após 7 a 20 meses de procedimento, quem tiveram resolução completa das lesões necróticas em 77% dos casos em um mês, resolução tardia em 18%, e 6% não resolveu. Dica também relatou resultados favoráveis e concluíram que o PRF pode atuar como uma membrana de barreira eficaz entre o osso angular e a cavidade oral. Acho que tem mais um só. Mais um estudo. Pode passar. E na exodontia de siso, acharam evidências de melhor regeneração óssea na cicatrização de tecidos moles. Mas tem um estudo também que concluiu que o PRF não ofereceu nenhum benefício na consolidação óssea, exceto na medida preventiva para osteoide. Também é bastante benéfico. Pode passar. Então, conclusão, com base na literatura humana publicada, estudo de concentrados plaquetários, especificamente PRF, pode ser benéfico em pacientes submetidos a cirurgia oral. Pacientes submetidos a cirurgia oral podem se beneficiar desse produto autólogo para potencialmente facilitar sua cicatrização e conforto. Acho que é isso. Acabou, né? Boa apresentação. Eu uso como rotina, adoro PRF. É o segundo aqui, ó. Uso direto. Tá? É excelente. Muito bom. Que até eu vou brincar mesmo, de quando eu fiz mestrado, eu falei sobre o PRP. Então, quando eu pedi o artigo para você, eu falei: "Deixa eu ver se tem alguma coisa aqui diferente, né?" Fica uma revisão de literatura, né? Obrigada. Eu sou uma apaixonada porque na harmonização, eu tenho resultados muito legais de colágeno, assim, de paciente que chega afundado e com três sessões, ele tem um resultado como se fosse um preenchimento, assim. É bem bacana. Eu gosto demais. E o Felipe usa muito na, na implanto, né? Então, funciona mesmo. Eu uso na implanto, eu uso exodontias. É muito bom, muito legal. Prova. Então, beleza, galera. É isso. Parabéns, viu? Bom, um seminário. Ou a gente escolheu o tema dois. Meu amigo Vicente, em relação com artigo científico de comunicação buco-sinusal. Era um, era um caso clínico. Bom, primeiramente, eu quero deixar aí claro, o que é a maxila, né? Mas, claro que todos nós já sabemos, já, mas só para deixar claro a questão da que ela, ela é distinta da mandíbula, né? Ela, a maxila é um osso irregular, pneumático, diferente da mandíbula, com a forma piramidal, ovalada, compondo parte do viscerocrânio. Faz comunicação indireta com a cavidade nasal, e a maxila é dividida em direita, esquerda, né? Do seio também, ele é bilateral. Aqui eu coloquei essas duas imagens para mostrar, né? Tem uma até que tem uma energia dental, porque a questão óssea, né? É um osso que ele é cortical, né? É um osso que ele é, ele é menos denso que o osso da mandíbula, exatamente por isso, a absorção dele é mais rápida, fragilidade dele por a linha ser tão tendo da do assoalho do seio maxilar, que ele faz essa comunicação com o primeiro, né? Podendo até fazer com os pré-molares, mas normalmente até nas iatrogenias ou então nos rompimentos aí da parede do assoalho, né? São dos primeiros, segundo molares. O terceiro também pode ter essa comunicação. E aqui nessa imagem, né? Até mostrando aí a absorção, né? Do segundo molar, como que perde essa, essa cortical em altura. Bom, a comunicação buco-sinusal é uma complicação que pode ocorrer após a exodontia de pré-molares superiores. Isso acontece devido à proximidade das raízes com o seio maxilar. E a consequência, ela é gerada após 48 horas e 72 horas após, né? Esse trauma. Aí sim, ocorre uma fístula buco-sinusal. O que é um acesso direto, é uma ligação epitelial que foi, que ocorreu do assoalho, né? Com o rompimento do assoalho junto com o osso alveolar, tendo essa comunicação para o meio oral. Entra, ocorre acidente durante uma extração dentária. Pode ocorrer em acidentes de intrusão, mas é muito difícil um acidente de intrusão para posterior, mas pode ocorrer. Bom, a comunicação, né? Permite o acesso da cavidade oral ao seio, ao seio maxilar, fazendo com que a flora bacteriana seja alterada. Então, gera uma sinusopatia crônica. Justamente para que quem tem, né? Por exemplo, até esse caso clínico, é com o paciente ASA 2, compensado, diabético, mas vocês viram, paciente que já tem uma doença sistêmica, mesmo que seja compensado, gera uma atividade, gera um déficit, né? Da sua reação imunológica, então gerando uma crononicidade aí dessa doença. Não vai ser bom para o paciente, né? Principalmente esses pacientes que são que têm essas comorbidades. Bom, caso clínico desse artigo científico, aí até mostra essa figura aí, já mostra o alvéolo em fase de reparo inicial, ideias após a extração com a comunicação buco-sinusal. Desse paciente, ele não foi, ele não foi, rompeu no momento intraoperatório, mas não foi feito nada durante aquele momento. O ideal é se fazer algo no transoperatório. Não foi relatado em nenhum momento no artigo que o porquê que não foi tratado naquele momento, talvez por causa de falta de material, enfim, mas não se falou isso. Mas não mostra, né? Totalmente aí, por mais que seja um paciente ASA 2, diabético compensado, é totalmente fora de padrão essa regeneração tecidual, né? Até a não regeneração tecidual, não há depois a remoção do cordão arterial que é formado, com essa comunicação direta, gerando essa comunicação direta como meio intrabucal e o seio maxilar. Então, é feito essa incisão para liberação desse retalho, desse retalho, não, para não haver mais comunicação, e é feita a liberação do retalho também. Nesse caso, foi feito o retalho por vestibular. Na periodontia, a gente divide o retalho, a gente falar retalho dividido, então modificado de. Eu não quero chegar nessa questão de terminologia, do tipo de retalho, mas eu vou falar um pouquinho mais para frente dos tipos de tratamento. Quais os tipos de retalho que pode se tratar uma comunicação? Ali, nesse caso, nesse caso clínico, foi usado o corpo adiposo de Bichat, né? Então, ele foi removido e colocado nessa região para fazer a obliteração da onde teve o rompimento, né? O defeito, o defeito ósseo ali, né? Na realidade, não é defeito, é onde foi feito o rompimento ali do assoalho do maxilar. Então, o corpo adiposo de Bichat é um dos tratamentos que é efetivo para essa, para acessar a comunicação do seio maxilar. Aí, já está sendo estruturada, em mucosa, foi estruturado uma mucosa palatina, porém o retalho foi por vestibular. O ruim de se fazer um retalho por vestibular é que há uma diminuição do fundo de saco vestibular, podendo atrapalhar quem usa uma prótese, né? Então, isso fica um pouco ruim para esse tipo de retalho. Aí, o retalho vestibular com a segunda camada e depois acompanhando oito meses, perfeito, né? O fechamento lindo, tá apto aí para receber um implante, enfim, né? Não pela altura aí, né? Tem que averiguar.

né na tomografia, mas possivelmente aí o uso de uma prótese ou implante. Bom, tratamento, tratamento inclui três tipos de procedimentos cirúrgicos: o retalho palatino. O retalho ele é o menos usado, tá? Ele, porque ele, por mais que ele tenha artéria palatina, no caso, que seria muito bom para irrigação, mas é porque é difícil acesso, gera, gera um problema com o paciente, um transtorno do paciente que gera dor, né? Que vai ficar exposto, ele vai ficar alterado aquela região, então para o paciente não é muito bom. E pode haver também uma hemorragia, justamente pela artéria palatina, que é bastante irrigada.

O retalho vestibular, ele é mais usado, tá? E com o uso do corpo adiposo de Bichat, né? Então, nesse caso, foi associado esse retalho vestibular com o uso do corpo adiposo de Bichat. Outro tipo de tratamento também, isso é um tratamento com prognóstico, já visando um implante futuro, né? A bone hill é um tratamento de uma membrana de colágeno aí para formar, para fechar aquela. Ela pode ser só até associada com um osso liofilizado, esse segundo aí, né? O osso não sabe daqui, eu tinha colocado maior, né? Mas elas pode ser colocada na região também, né? Para aumentar, diminuir o assoalho do seio maxilar, aumentando consequentemente aí o assoalho do seio para uma futura inserção de implante.

O tratamento coadjuvante, até as meninas falarem agora, é a Fernanda, do PRP, do PRF, laser vermelho, que eu amo também. Sou laserterapeuta, eu adoro laser, eu acho que é fantástico, né? Isso daí pode ser sempre associado. Laser infravermelho também, né? Que é mais para uma camada mais profunda, né? Então, até o laser vermelho também pode ser feito. Caso haja uma comunicação buco-sinusal mais tardia, ele pode ser associado com PDT e ligar bastante a região com azul de metileno e após fazer o uso do PDT também com laser vermelho.

Oi, como se evitar, né? Exames imaginológicos, tomografia é o principal, né? Eu acho que é o exame que mais, o essencial ali seria a tomografia, né? Para ter gerar esse planejamento clínico. O instrumental também, a escolha do instrumental. Talvez o que eu escolha para fazer uma exodontia na parte da mandíbula, ou seja, completamente diferente do que eu vou escolher ali para a parte superior, por exemplo. O instrumental, a tom com a ponta mais flexível, né? Então, é o ideal aí, né? Para expandir somente a lateralidade ali das paredes para fazer o mecsodontia mais, menos traumático, menos traumática, né? E que tá o corte coronal, né? Mostrando a comunicação, o seio, essa parede. Até foi a parte superior, né? Aqui o corte sagital mostrando aí também o planejamento, né?

E a conclusão é: nunca deixar a comunicação sem tratar. O ideal é tratar daquele momento transcirúrgico. Então, no caso, né? Eu não entendi também do caso clínico, justamente porque usou o corpo adiposo de Bichat, ele poderia ter resolvido naquele momento, naquele traço operatório, né? Que seria mais certo para o paciente, principalmente por se tratar de um paciente ASA 2. Então, acho que tem que ficar atento sempre é isso aí, dessa sem intercorrência. E o principal também dessa intercorrência é durante a exodontia. Você fazendo planejamento correto, você vendo que tem um assoalho bastante fino, tem aquela região, é fazer a manobra de Valsalva, né? Que seria compressão das narinas e a expulsão do ar que vai gerar te de comunicação ali, vai gerar bolhas naquela região ali, onde se formam com água.

Obrigado, gente. É isso aí. Comunicação, né? Uma complicação, tá? Não tão comum, né? Mas pode ocorrer. O ideal é que você faça realmente naquele momento, né? No transoperatório. Você observou que houve nessa complicação, já resolver. Normalmente, a resolução mais fácil é puxar um retalho para o vestibular, tá? É quando você deixa ela por uma fase tardia, aí você tem o risco de formação de uma fístula. E aí você tem que limpar esse alvéolo para tirar aquela camada fibrosa que pode formar, porque senão você pode ter uma, uma recidiva, não fecha, simplesmente não fecha. Você entendeu? Mesmo você puxando retalhos, né?

Retalho vestibular é o mais fácil, né? O mais prático. Palatino, ele é difícil para você rodar esse retalho, é mais dolorido com o paciente. E normalmente a gente fala que o retalho palatino, ele deve ser a última opção, porque você só consegue fazer uma vez isso. Então, normalmente a gente tenta um retalho vestibular fechar. Agora, o uso da bola de Bichat também é excelente, ajuda muito no fechamento, tá? E se tudo mais falha, aí você vem com retalho palatino para fechar a região, tá? Agora, a reconstrução sim, com osso, a bone hill é excelente, né? Com a membrana, tá? Mas aí a gente já fala, eu, pelo menos, eu pensaria isso no momento tardio, né? Resolver a extração agora, fecha essa comunicação. Segundo tempo, uma reconstrução, né? Para a gente pensar realmente no implante naquele momento. Eu não faria isso, não. Porque que você tá vindo de uma extração, né? Então, aí você já teve uma complicação, já é uma extração. Tem que ter algum motivo para você ter tirado aquele elemento dentário, né? É uma fratura, uma infecção que foi, né? Então, eu já não faria, né? Nesse primeiro momento. No segundo momento, sem uma reconstrução. E aí partiu para uma reabilitação.

E o que você falou correto, vestibular, ele atrapalha um pouco, que você pode ter diminuição do fundo, né? Isso complica para utilização de uma placa, prótese posteriormente, né? Muito bom artigo, viu? Mas é isso, é planejamento é tudo, né? Com certeza. E estar preparado para as intercorrências também. Bom, o meu artigo fala sobre paresia do nervo alveolar inferior após exodontia de terceiros molares. A paresia do nervo alveolar inferior é uma condição que pode afetar, pode afetar, ai, desculpa, que pode aparecer, uma condição que pode afetar após a extração de siso. E ela pode trazer um desconforto considerável em alguns pacientes, como sensibilidade, formigamento, é a sensibilidade tanto ao calor quanto ao frio, e fisgadas e coceira. No entanto, algumas medidas elas podem ser adotadas ao profissional, como a principal, como a prevenção. O objetivo desse trabalho é realizar uma revisão de literatura, buscando avaliar a relação entre exodontia dos terceiros molares com a paresia do nervo alveolar inferior. Para isso, vai ser discutido as causas, como métodos também de prevenção e tratamento.

A exodontia tem sido uma cirurgia que tem sido feita com maior frequência devido à falta de espaço onde impede, né, a erupção espontânea. E o conhecimento anatômico do nervo alveolar inferior, da posição com relação à mandíbula e a raiz com relação à mandíbula, são fatores relevantes para prevenir a ocorrência da parestesia. A posição dos elementos, eles devem ser corretamente avaliada pelo profissional durante o planejamento cirúrgico pré-operatório, a fim de evitar qualquer tipo de complicação. Essa é uma imagem onde é possível ver as variações das relações entre os terceiros molares e o canal mandibular, onde a imagem a gente vê um estreitamento do canal, a imagem B a gente vê obscurecimento articular, na imagem C a gente vê o escurecimento e ápice da raiz, na imagem D a gente vê o estreitamento radicular, né? A gente vê a interrupção do canal, na F a gente vê o desvio do canal, a gente vê uma deformação da raiz. Para facilitar a comunicação entre os profissionais e ter uma avaliação correta sobre o grau de complicação do elemento, foi criado algumas classificações. George ficou quanto as suas angulações como vertical, horizontal, dito angular e mesioangular. Em 1933, Bell e Gregor, eles classificaram quanto à profundidade, aí classificaram como classe 1, classe 2 e classe 3, e também como classe A, B e C. Tem uma imagem onde a gente vê a classificação de Inter e também a classificação.

As radiografias panorâmicas, elas são muito úteis na identificação e na classificação também do caso e ajuda também no planejamento. Em alguns casos, só a radiografia panorâmica, ela não vai ser o suficiente, sendo necessário fazer alguma tomografia, onde a gente consegue ver com menor grau de distorção e também consegue ver em três dimensões. Em casos em que ocorre a parestesia, em 96% dos casos, o retorno ele acontece naturalmente em 24 meses. Mas alguns casos é necessário entrar com medicação e também fazer de modo cirúrgico, que é a microcirurgia. Mas adotando um bom planejamento, tem um conhecimento da anatomia, a gente consegue evitar esse tipo de complicação. Casos em que a gente não consegue evitar e ocorre a parestesia, alguns métodos de tratamento são empregados, como a medicação de vitamina B complexo B1, associado a uma miligrama por ampola em injeção intramuscular por 12 dias, nos 12 primeiros dias, e também cortisona a cada 6 horas durante os dois a três primeiros dias. A utilização do laser de baixa intensidade ajuda bastante. E a terapia cirúrgica consiste na microcirurgia, que é recomendado onde quando há ruptura do nervo.

A paresia do nervo alveolar inferior pode advir como consequência da falta de planejamento cirúrgico e da inabilidade, principalmente do profissional. E quando a tem muitos casos em que é por causa da força em excesso e também dos instrumentos errados e a falta dos instrumentos, né? As avaliações dos exames complementares de imagem, radiografia panorâmica e principalmente a tomografia, ajuda muito no planejamento e para poder ver também a relação do ramo mandibular do nervo com o osso. Sendo a prevenção à medida mais eficaz. Entretanto, em casos que ocorra a paresia, existem tratamentos em que a gente pode estar aplicando para tentar melhorar. Com isso, o meu artigo, ele é bem pequeno, ele fala mais sobre a importância da prevenção, de um bom planejamento, de ter bons instrumentais e da importância da habilidade do profissional para poder evitar a parestesia, que é uma complicação que incomoda bastante e que tá cada vez mais comum, né? Enfim, é isso. Boa apresentação.

É realmente pode ocorrer, né? Como você mesmo falou, o ideal é fazer um exame, né? Uma tomografia quando a gente já acha na panorâmica, né? Que você tem uma suspeita, faz uma tomografia, já conversa com paciente, né? E o quanto antes você entrar com medicações, né? Ou pós-operatório, né? Ou laserterapia, maiores chances de você ter o reparo, né? De forma mais tranquila, né? Mais rápida, tá? Mas é isso mesmo, é planejamento é tudo, gente, para tudo, né? Pronto.

Falar sobre o princípio de técnicas cirúrgicas. Então, no artigo que eu peguei, nesse artigo tá falando um pouquinho sobre a síntese, que é o princípio da técnica cirúrgica. O segundo ponto, reparação de ferida. Princípios de assepsia. E o quarto ponto seria equipamento instrumentais básicos usados em cirurgia oral básica. Primeiro ponto, quando a gente fala de princípios de técnicas cirúrgicas, a gente tem que avaliar primeiramente, como tudo já foi falado nos seminários de hoje, que é falar sobre ver o paciente, exame clínico, anamnese, pedir todos os exames físicos, laboratoriais, de imagem. Até porque eu acho que no dia a dia, nós mesmos acabamos até esquecendo de pedir exames simples com esses pacientes, principalmente às vezes exame de imagem. Procedimento cirúrgico, todo procedimento cirúrgico, ele faz necessário uma boa visibilidade, um auxílio adequado, que o paciente possa estar sem nenhum problema, uma boa abertura de boca suficiente, boa iluminação e utilizando um alto valor de sucção.

Quando a gente fala de incisão, não incisão correta, eu tenho sempre que utilizar uma lâmina afiada do tamanho ideal para que aquele corte seja preciso e para que repetido cortes naquela área. Outro, outro fator ter feito também, quando a gente fala em princípios básicos de cirurgia, é a sutura, que ela vai para pode passar. Reparação de feridas. Quando a gente fala de danos teciduais, que são lesões traumáticas causadas por agressão física, a gente tem que lembrar que muitos desses danos também são causados pela incisão. Então, o cirurgião, ele tem que ter uma incisão bem precisa e na hora de fazer deslocamento de tecido, na hora de ver o tamanho da incisão também ter cuidado, porque muitas coisas que ocorre também necrose, que fala nesse artigo, é o tamanho, a forma da incisão. Lembrando também que a etiologia dos ancestrais também é causado por concentrações fisiológicas. A epitelização, que é a capacidade regenerativa e restabelecer a integridade do tecido lesado por meio de migração e uma borda livre do tecido pela ferida por inibição de contato.

Pode passar. A cicatrização, ela ocorre por primeira ou segunda intenção. Primeiro intenção é quando não há perda de tecido, as bordas, as feridas são unidas em uma posição anatômica, sua cicatrização é mais rápida, reduzindo o risco de infecção e ocorre com isso a menor cicatriz. Quando ocorre a cicatrização por segunda intenção, o que é que acontece? Eu tenho que o espaço entre acaba sendo menor, vai provocar uma cicatrização mais lenta e consequentemente eu vou ter um tecido mais tecido fibroso. Com isso, a gente tem que lembrar que no processo de cicatrização, a gente tem quatro estágios, que é o processo inflamatório, fibroblástico e o remodelador. Pode passar.

No processo inflamatório, ele sempre vai ocorrer nos primeiros três a cinco dias após o início, após o tecido ser lesado, que ele vai se dividir em duas fases: a vascular e a celular. A vascular se inicia uma base construção inicial que resulta na coagulação sanguínea, ou seja, alguns minutos eu tenho que as estaminas, as prostaglandinas, elas vão começar a atuar naquela área. Então, a fibrina do plasma vai provocar o tamponamento linfático. E o celular, que vai vir proveniente dos produtos de ativação de complemento, aderindo, aderir nos neutrófilos, a margem dos vasos, passando pela parede dos vasos. Os neutrófilos liberam o conteúdo dos seus lipossomos, que tem a função de eliminar os corpos estranhos, fagocitar o tecido necrótico com auxílio dos monócitos e macrófagos.

O estado fibroblasto, ele tem duração de duas a três semanas. Os fios de fibrina, eles são formados por uma rede onde fibrabulação é uma substância fundamental. A partir de 4 a 5 dias, a substância fundamental tem por finalidade de manter unidas as fibras de colágeno. E os fibroblastos, eles também secretam a fibronectina, que é uma proteína que vai estabilizar a fibrina, auxiliando o reconhecimento dos corpos estranhos que anos macrófagos pelos seus filhos promovem na fagocitose.

Coitado de remodelação, há uma contração da ferida, suas bordas migram em direção umas às outras, onde eu vou ter uma formação de fibras de colágeno que são substituídas por fibra, as fibras de colágeno são destruídas e substituídas por fibras de colágenas orientadas, que são de maior resistência às forças de tensão da ferida. Devido à orientação, não é mais necessária a formação de novas fibras, amolecendo a cicatriz com a diminuição do metabolismo, é reduzida a vascularização e o eritema da ferida.

Fatores que prejudicam a ferida: então, corpos estranhos, ou seja, bactérias são desses fatores. Tecido necrótico, barreira para o crescimento de células reparadoras, prolongando o estágio inflamatório. Isquemia e tensão da ferida.

Princípios de assepsia. Assepsia consiste em evitar as fezes, sexo, colapso do tecido vivo pela ação de microrganismos e geralmente inflamação. Então, no caso da cirurgia oral, os organismos patogênicos contaminados são bactérias, microbactérias, vírus e fungos. Para evitar a contaminação dos instrumentais, faz necessário que use metas de antissepsia, desinfecção, esterilização. O tipo de esterilização são calor seco, úmido e gás etileno, além de também sempre uso de equipamentos de proteção individual.

Equipamentos e instrumentos usados em cirurgia oral. Os instrumentos mais usados são: cabo de bisturi, que geralmente é número 3 ou 7, lâminas 15, 10, 11 e 12. Instrumento usado para descolamento, é o descolador perióstico, seria o Molt. Nove. Instrumentos usados para controlar hemorragia: pinça hemostática. Instrumentos usados para apreensão dos tecidos: pinça de Adson, estilete, pinça angulada, pinça de Adson e pinça russa. Instrumentos usados para remoção óssea: eu tenho a noiva, cinzel, martelo, lima de osso, broca e peça de mão. As brocas mais usadas são as 557, 703 e a esférica número 8. Os instrumentos usados para remover tecidos moles de defeito ósseo são as curetas periapicais. Instrumentos para suturar: porta-agulha, agulha e tesouras. Instrumentos usados para afastamento são os afastadores de bochecha e lingual e solto. Instrumentos usados para manter a boca aberta: bloco de mordida e abridor de boca. Instrumentos usados para aspiração: aspirador de Fraser. Instrumentos usados para transferir instrumentos e séries: pinças fortes de ângulo reto com braços fortes e articulados. Instrumentos usados para irrigação: seringa plástica grande. As alavancas reta ou tipo goiva triangular ou em forma de flâmula e apical. Fórceps para extração: eu tenho 150, 150.

É uma das possíveis complicações associadas à exodontia, embora fiquem como apresentar grande potencial e gerar morbidades. As causas relacionam-se à aplicação incorreta e à força exagerada colocada no instrumento para extrair o terceiro molar inferior. Falta de apoio da mandíbula, que é necessário para deixar imóvel durante a luxação do dente. Uso incorreto de técnica. Como acho que eu não sei, o paciente apresenta sinais e sintomas que possibilitam a correta mastigação, podendo evoluir como tratar de forma adequada. Montanha realmente, ainda que a literatura demonstre pouca frequência de fratura mandibular associada à revolução de terceiros inferiores, as complicações, consequências da fratura em falta a importância do planejamento cirúrgico. A espessura da mandíbula, a idade do paciente, foi geralmente essa intercorrência ocorre em paciente. Exames de imagens são fundamentais para o correto diagnóstico e determinação na conduta a ser tomada. A radiografia panorâmica é a tomada mais indicada para a visualização da fratura mandibular. No entanto, a tomografia computadorizada apresenta maior detalhes sobre a relação da fratura com possíveis estruturas nobres envolvidas, como o nervo alveolar inferior.

A cirurgia com redução aberta e fixação estável com as placas e parafusos tem sido considerado um tratamento de eleição, pois as placas metálicas têm alta rigidez e forças propriedades, essas que ajudam a manter o posicionamento relativo dos segmentos ósseos e uma figura estável. A utilização de quatro tipos de fixação em diferentes pacientes: uma placa que eu sinto minha fatal, uma placa de 2mm colocado na borda lateral da mandíbula, uma placa de jump, uma mini placa de 1 Litro e meio ao longo da crista oblíqua externa ou duas metálicas na borda lateral da mandíbula. Ainda assim, é importante entender o tratamento irá depender de fatores como localização da fratura, deslocamento, ausência ou presença de dentes, a classificação, nível e tempo transoperatório tardia que a fratura aconteceu.

Como conclusão, a redução fechada ou aberta são possibilidades de abordagem, mas exigem uma preferência pela redução aberta por acesso a jornal com fixação externa rígida, visto que ela elimina o período de bloqueio mandibular, facilitando o retorno à função. Não está só. Ok, a apresentação é o que eu já falaram, né? Em relação ao terceiro molar, aquelas técnicas de fixação. Quando vocês tiverem aula sobre fratura de mandíbula, a gente esclarece que a gente ficou bem confuso.

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T2 CTBMF - Módulo 4 19-01-2023

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