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Bueno, hola, muy buenas tardes. Soy el doctor Hugo Enrique Coutiño, médico cardiólogo y electrofisiólogo del Centro Médico Nacional Siglo XXI y también Centro Médico ABC. Eh, gracias a todo el personal de Secretaría de Salud por la, la invitación. Eh, pues gracias. Y un tema muy importante, yo creo, en nuestra actualidad, en cuanto a nuestra área, es muerte súbita; que eso es a lo que a mí me han invitado para, para presentar. Entonces, hablaremos un poco de las generalidades y hablaremos también, sí, en algunas enfermedades que nosotros nos enfrentamos día a día. Pero yo creo que es importante que todo médico deba tener alguna, eh, pues alguna idea, no, de de lo que significa muerte súbita. Hablaremos un poco de introducción, de historia, y nos meteremos un poco a las enfermedades de los canales moleculares de las células cardíacas y también un poco de reanimación cardiopulmonar. No, entonces, en general, es todo esto es un conjunto de trastornos hereditarios cardíacos a nivel del sistema eléctrico y molecular. No, esta entidad genera arritmias ventriculares peligrosas, no, entendiendo que como taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, torsión de puntas, eh, entre muchas otras, como les decía. Sí, hablaremos en general, pero también empezaremos cómo a meternos a especificaciones, no, en cuanto a algunas enfermedades.
Tenemos una estadística realizada por la Cleveland Clinic de este año, y en cuanto al síndrome de QT largo, que es una canalopatía que se identifica como una enfermedad de los canales moleculares cardíacos, se ve que es uno en 2000 recién nacidos. Tampoco es tanto, ¿no? Y hablando de eso, que los colegas siempre platicamos esto, que no sabemos, bueno, afortunadamente que no tenemos muchas canalopatías aquí, pero en otras áreas del mundo, como Europa y Asia, pues se habla que es hasta endémico, ¿no?, que hay muchísimos pacientes con canalopatías. Pero también nosotros comentamos muchas veces que quizás es falta de diagnóstico aquí, ¿no? Entonces, creo que esa es una tarea muy importante en cardiología, que cada vez se habla un poco más de, de canalopatías. El síndrome de Brugada también es menos de 1% de la población, que eso hablaremos también en un rato, y como pueden ver, más de 4000 niños y jóvenes fallecen por esta condición al año. Es nada, nada despreciable, ¿no? Bueno, ninguna, ningún número debería ser respetable, este, despreciable es muerte por causa cardíaca durante la primera hora de inicio de síntomas. Esa es la definición como muerte súbita, y más de 7 millones de vidas perdidas al año por fibrilación ventricular o taquicardia ventricular. Entonces, claro que es algo muy importante, y las organizaciones mundiales han tratado cada vez más de, de, de promocionar este tipo de información para que todo médico tenga alguna, alguna información de esto, ¿no?
Hablamos un poquito de historia, y hay descripciones de hace muchísimos años, como la de Hipócrates, 460 antes de, de Cristo, y él ya tenía esta frase, eh, como está en la diapositiva: “Aquellos que están sujetos a desmayos frecuentes, severos, sin causa aparente, mueren repentinamente”. Sí, entonces, eh, digo, hay muchísimo que platicar de, de historia, y muy interesante. Siempre he dicho que para hablar de, de algún tema médico es importante un poco de historia. Hablando con, con algún colega aquí en el siglo XXI acerca de la historia de, de, de muerte súbita específico con el doctor Morales, hablando que una de las primeras descripciones que se creen es en, en Maratón, ¿no?, en Grecia, por Filípides, ¿no?, que en cuanto a guerra entre Grecia y, y Persia. Entonces, lo hacen correr de Maratón a Atenas, ¿no?, 70 km, algo así, para informar acerca de, de eso, de, de las guerras que, que se estaban teniendo en ese momento, y, y, y él cae súbitamente y muere súbitamente, ¿no? Entonces, esa es como la principal o la primera descripción que se tiene históricamente, lo que se piensa, ¿no? Y aquí en este, este esquema que ustedes pueden ver, en estudios animales alrededor de 1860, ya hay algunas, eh, descripciones, ¿no?, eh, de fibrilación ventricular. Son de las primeras que se tienen. Entrando ya al tema de canalopatías, son enfermedades hereditarias que afectan a los canales moleculares cardíacos, y este último hace a los pacientes propensos a presentar arritmias ventriculares malignas.
Vamos a hablar de generalidades. Tenemos con ustedes en esta diapositiva el sistema de conducción a su lado izquierdo, eh, hasta arriba en la porción superior derecha, el nodo sinusal, posteriormente el nodo aurículoventricular y las fibras de Purkinje, ¿no? Eh, es importante conocer el sistema de conducción normal para poder hablar de arritmias auriculares como ventriculares, ¿no?, entendido que muchos de los pacientes que tienen arritmias ventriculares también una proporción importante tienen arritmias auriculares por enfermedades genéticas, ¿no? Es más o menos como ustedes, pues, pueden ver hacia el sistema de conducción. Y, bueno, les muestro un electrocardiograma en ritmo sinusal. Como ustedes pueden ver, los nuestros criterios, ¿no?, negativo en AVR, una P antes de cada QRS, y en derivaciones inferiores, la P positiva por el vector normal, ¿no?, de despolarización. Es importante, siempre hemos dicho que todo paciente, o casi todo paciente, debería tener un electrocardiograma, y debería hacerse un interrogatorio a, a los pacientes en cuanto a familiares con muerte súbita. Es muy importante, ¿no? No es lo mismo un paciente que tenga familiares de primera línea que hayan fallecido jóvenes súbitamente, eh, esos, esos pacientes son de alto riesgo, son de los que más debemos de tener, eh, cuidado, y lo digo por electro, porque muchas enfermedades genéticas solitarias nos podemos dar cuenta con un solo electrocardiograma.
Este es un mapa en tercera dimensión que hicimos aquí en el Siglo XXI. Como pueden ver, en el punto rojo, ese es el, el nodo sinusal, quiere decir que es lo primero que se activa, y es aurícula derecha, aurícula izquierda. Le pondré play. Este es un mapa de propagación que le decimos, ustedes verán cómo se mueve la energía eléctrica por todo el corazón. Ahí empieza el latido, aurícula derecha, vean cómo se propaga a la aurícula izquierda. Esto es algo de algunas cosas que hacemos aquí en, en el hospital, eh, porque, claro que algunas de estas arritmias ventriculares pueden ser, eh, operadas, podemos hacerles ablación. Miren ahí en el punto rojo es donde empieza la propagación. Datos de alarma, es importante cómo saber a quién, qué pacientes identificar, eh, y que sean sospechosos de tener alguna, alguna enfermedad, eh, que pueda causar muerte súbita: respiración agónica, como decimos al estar, al estar dormidos; familiares con muerte súbita, como decíamos, esos son pacientes que aquí en el, en el Siglo XXI tenemos varios pacientes de ese, de ese tipo, eh. Y bueno, esto es importante, ¿no? El CNCP, convulsiones, desgraciadamente siempre hemos tenido pacientes que desde muy, muy jóvenes, en edad pediátrica, han sido diagnosticados con epilepsia o algún trastorno neurológico, y, y no es, no es bajo gasto, o simplemente es el paciente está haciendo arritmias ventriculares y no tiene nada que ver con, con epilepsia, ¿no? Es por eso importante, eh, terminar eso, ¿no? Primer contacto, es muy importante, como les muestro en esta diapositiva, el médico de primer contacto es muy importante que también determinar esto, siempre en los antecedentes heredo-familiares se debe preguntar eso, porque de ahí nos da mucha información.
En cuanto a deportes, también les pongo una imagen, eh, terrible en la Eurocopa pasada, ¿no?, el partido inaugural, el, el, el jugador, ¿no?, número 10 cae repentinamente y le empiezan a dar, eh, reanimación cardiopulmonar, que es importante, ¿no?, tener, eh, más información acerca de eso, que en algún momento también tengamos más, eh, en hospitales, en, en centros comerciales, en centros de, de otro tipo, que haya gente capacitada para, para eso, y en deportes, claro, ¿no? Y los deportes nos han enseñado mucho a entender algunas enfermedades como es la cardiomiopatía hipertrófica. Como pueden ver aquí, este, el inciso a, pues, una, una de patología, una muestra, y la, el engrosamiento del septum, ¿no?, que esos pacientes son alteraciones genéticas, como pueden ver en el apartado b, y pues que produce muerte súbita, ¿no? Ahora importante, además, eh, determinar eso, ¿no?, en deportistas o en gente joven, un electrocardiograma puede, puede ayudar mucho. Entonces, iremos pasando rápidamente por algunas enfermedades que pueden producir en otras. Es síndrome de, de Brugada, como pueden ver, una alteración en el canal de sodio, ¿no?, es SCN5A, y con un electrocardiograma muchas veces puede ser suficiente. El problema en el de salida del ventrículo derecho, como les puedo mostrar en esta imagen, y como les digo, tan importante ver en V1 este patrón de elevación del ST, ¿no?, y la negatividad final en V1, V2, con una de las derivaciones es suficiente para, para hacer diagnóstico, ¿no? Muchas veces hablamos nosotros de esto de derivaciones altas, ¿por qué? Porque la alteración, como está en la parte superior del corazón, podemos poner nuestros electrodos un poquito arriba del esternón, bueno, sobre el esternón para poder muchas veces desenmascarar, como decimos en el hospital, y poder tener este patrón. Este patrón es, eh, diagnóstico totalmente, ¿no?, como se le dice el tipo uno, ¿no? Y de aquí vendrá, pues, claro, mucha, eh, pues mucho trabajo de parte de electrofisiólogos para determinar qué se tiene que hacer con este paciente.
Aquí les muestro, ese es el, el, el patrón tipo uno característico. Como les digo, es a veces tan sencillo con un electrocardiograma. Aparentemente, el primer paciente identificado fue en 1986, eh, un niño en Europa, y, y el, el profesor Brugada contaba que, eh, el papá era, tenía entrenamiento militar. Entonces, el niño tenía muerte súbita repentina, y en varias ocasiones. Entonces, el, el papá, como tenía entrenamiento militar, lo, lo reanima, ¿no?, le daba reanimación cardiopulmonar hasta que llegó a un hospital en Holanda y le pudieron hacer un electrocardiograma y empezaron a, a hacer la descripción de este, de este síndrome. Este es un video. Este es un, eh, estudio que hicimos, pero tiene el audio, vamos a quitar el audio. Este es un estudio que hicimos en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, y como pueden ver, aparte pusimos un, un medicamento para desenmascarar el patrón, y pueden ver cómo se eleva el, el ST, miren ahí, es muy claro, ¿no? Se tuvo que detener, además, el, el medicamento, porque ya teníamos el diagnóstico. Si seguimos poniendo ese medicamento puede ser peligroso porque puede desencadenar arritmias ventriculares. Hablando de otra enfermedad también que pueda causar este tipo de, de muerte súbita o de enfermedad, el síndrome de QT largo. Sí, como pueden ver aquí en el electro, pues tienen un ritmo sinusal, la onda P después de, de QRS, y el intervalo QT. Es normal que tiene que estar entre 460, 480 milisegundos. Pueden haber muchas, eh, eh presentaciones de esto, a veces es farmacológico, afortunadamente, y hay que revisar, claro, porque muchos medicamentos producen alargamiento de QT largo. Entonces, lo que tenemos que estar muy pendientes de eso, porque, además, al retirar este fármaco el paciente puede tener una normalización de este intervalo y listo, ¿no? El que aquí nos importa mucho es el QT largo que se produce de manera genética, ¿no?, que está alterado algún, alguna, eh, algún gen, ¿no? Entonces, como pueden ver ustedes aquí en el apartado B, el QT mide más de 600 milisegundos, que eso ya es, eh, bastante peligroso, ¿no? Entonces, estos pacientes pueden ser llevados, además, a la colocación de un desfibrilador, ¿no?, que no es lo mismo a un, a un marcapasos, ¿no? El desfibrilador, ahorita que les mostraré un video de una paciente de nosotros que para ejemplificar esto mejor, sí. Entonces, ¿a qué nos arriesgamos con eso?, que el paciente, como ustedes pueden ver aquí en los dos apartados, tanto en el b y el c, que puede producir una arritmia ventricular que se llama torsión de puntas, y que además después pueda degenerar a fibrilación ventricular. Vean esto, pues, totalmente anormal, ¿no? Aquí podemos ver todavía algunos latidos en sinusal y posteriormente el paciente degenerar a, eh, torsión de puntas y fibrilación ventricular.
Pues, otra de las enfermedades importantes, que tengo dos casos, eh, de pacientes aquí reales del Centro Médico Siglo XXI, es la miocardiopatía aritmogénica del ventrículo derecho. El término de displasia se ha tratado de abandonar, y también del ventrículo derecho, porque ahora sabemos que es una enfermedad que puede involucrar ambos ventrículos, ¿no?, iniciando ventrículo derecho y después al ventrículo izquierdo, eh, es una de las más, más, eh, más dañinas, yo creo, de las canalopatías. Bueno, todas son, son peligrosas, todas son, eh, en algún momento fascinantes de, de estudiar, de diagnosticar y de tratar, ¿no? Pero sí esta, mi opinión personal, es de las más agresivas que, que conocemos, ¿no? Muy conocida en, en Italia, específicamente en Pavía, en la isla de Naxos en Grecia, porque parte, bueno, estudiada, perdón, en Italia, pero hay muchos pacientes también tanto en Italia como en Grecia, en la isla de Naxos, donde existe una gran cantidad de pacientes, ¿no? Exactamente, no sé por qué, pero en esa, en esa locación hay una gran cantidad de pacientes que tienen este tipo de, de enfermedad, eh. Como ustedes pueden ver aquí, les muestro un electrocardiograma, tenemos la derivación V1, V2, y esto aquí pusimos una lupa sobre el electrocardiograma, y ustedes pueden ver esta, eh, eh terminación aquí en la, después del complejo QRS, ¿no? Eso no es, no es normal. Esta muesca que ustedes pueden ver, aparte se ve como algo fragmentado, y esta es, es denominada onda épsilon, ¿no? Y se hizo así la descripción, porque si ustedes recuerdan la onda delta es de aquí, de la P al QRS, y la onda delta, hablando de síndrome de Wolf-Parkinson-White, o una vía accesoria, ¿no?, en ese, en ese término. Y bueno, como va la onda delta y después va épsilon, por eso se ha determinado o se determinó en su momento llamarle onda épsilon, que es parte de los criterios. Es una parte de las enfermedades más difícil de hacer diagnóstico por, las actualizaciones recientes, y además, eh, existen varios criterios, está determinado entre criterios menores y mayores para poder determinar si realmente es un paciente que sí tiene esta enfermedad. Es complejo, eh, este, de hecho, es un criterio menor, pero este paciente, aparte que les comento, tenía disfunción ventricular derecha, que es otro de los criterios, ¿no? Y el paciente fue llevado a un estudio electrofisiológico, y además, una colocación de un desfibrilador, ¿no? En el estudio electrofisiológico se, se diagnosticó una taquicardia ventricular, se pudo hacer una inducción de taquicardia ventricular, afortunadamente el paciente, un año después está bien, sin eventos, con medicamento. Y cada enfermedad, de ahí lo fascinante, yo creo, de hablar de muerte súbita y de canalopatías, cada enfermedad tiene una manera diferente de diagnosticar, eh, y es muy, y también de, de tratar, pero también el consejo electrofisiológico va a ser diferente en muchos pacientes. No sabemos que en este grupo de pacientes el ejercicio debe estar proscrito, porque se ha visto que la enfermedad progresa más rápido cuando el paciente se ejercita. Entonces, es algo complejo, porque, digo, aparte este paciente, buen jugador de fútbol, y tuvo que, tuvo que dejar de jugar, ¿no? Entonces, es, es un problema, ¿no? Pero eso es lo fascinante a veces de cada enfermedad, que se puede hacer, porque el consejo puede ser diferente dependiendo cada enfermedad. Por QT largo, las, las, las recomendaciones muy diferentes, también el QT largo tipo 1 no puede hacer ejercicio, ¿no?, porque ese paciente hace ejercicio en, como en un paciente normal sin alteraciones genéticas o el paciente que corre, que no tiene, eh, alguna canalopatía, QT largo tipo 1 se prolonga, y es cuando vienen las arritmias ventriculares letales, ¿no? Entonces, para cada tipo de QT largo es, eh, importante determinar cuál es el tipo, porque los consejos son diferentes. Como en síndrome de Brugada, también, eh, pacientes no pueden tener fiebre, ¿no?, porque, pues, es cuando el paciente puede desarrollar arritmias ventriculares. Esos son recomendaciones muy importantes, aparte que no pueden tomar cualquier medicamento. Entonces, ustedes pueden buscar también en una página que se llama brugada.org, y ahí encontrar recomendaciones de todo tipo, y aparte todos los medicamentos que están proscritos en síndrome de Brugada, porque al bloquear los canales de sodio va a producir, eh, arritmias ventriculares.
Sí, es un video de esta paciente de, eh, 12 años, que un diagnóstico muy claro de miocardiopatía, [Música], aritmogénica en vivo, y miren la silueta, qué grande, eh, el corazón, ya con una disfunción ventricular, una disfunción biventricular en la niña. Y aquí estamos poniendo un poco de yodo, como ustedes pueden ver, para tener, tener nuestro abordaje más fácil. Aquí ustedes pueden ver la vena subclavia, que es donde producimos una punción sobre la vena y poder avanzar toda la tecnología que tenemos. En este caso, se le puso un desfibrilador a la niña, porque aparte, esta paciente, muy bien atendida en su hospital en Tapachula, Chiapas, además la, la niña hizo muerte súbita parocardíaca, se hizo reanimación cardiopulmonar exitosa, pronta, la niña está bien, eh, después de colocarle un, un desfibrilador. Se ha visto la paciente aquí en consulta externa, y afortunadamente la niña, eh, sin arritmias ventriculares, sin episodios y bien. Como pueden ver aquí, tenemos el cable auricular, este es, está colocado o insertado en la orejuela derecha. Ahí ustedes pueden ver también la hélice donde queda anclado al músculo cardíaco, y este, este es el cable ventricular, como ustedes pueden ver ahí, eh, y este es el dispositivo en sí, ¿no?, van conectados al dispositivo, y este es el cable ventricular que va a la porción media del ventrículo septal del ventrículo derecho, y esta es la bobina de desfibrilación. En el momento que el equipo, mediante algoritmos especiales, detecte una taquicardia ventricular rápida, eh, podrá ser algo que se llama ATP, ¿no?, ese, eh, un pacing de taquicardia y, eh, tratar de romper la taquicardia, estimular un poquito más rápido del ciclo de taquicardia para poder romperla, y en dado caso no puede romperla, enviará este dispositivo un, eh, una descarga de 35 J aproximadamente para tratar de romper la taquicardia. Entonces, estos pacientes, muchos de nuestros pacientes y muchos pacientes alrededor del mundo son, eh, llevados al laboratorio de electrofisiología para ponerles un desfibrilador. Como pueden ver aquí, uno de cada, eh, nueve hombres pueden producir o pueden, eh, tener muerte súbita antes de los 70 años. Sí, es importante tener, eh, eh entrenamiento, ¿no?, de, de RCP. Es muy, muy importante, ¿no? Yo creo que desde la escuela debería ser, como lo he visto en algunos otros hospitales, especialmente ABC, que, eh, gran parte del personal, no médico, también tiene entrenamiento, al menos de reanimación cardiopulmonar básica, que aparte los he visto actuar en momentos de, de paro cardíaco o algo similar, y, y porque aparte se hacen protocolos, y yo creo que eso es, es importante. Y bueno, ahora la Asociación Americana del Corazón, que son los, los encargados de esto a nivel mundial, ¿no? Creo que no hay una, eh, organización más importante en el mundo como, como ellos, eh, los protocolos excelentes. Y nosotros cada 3 años tenemos que recertificarnos, ¿no?, para poder seguir en los hospitales, y claro que hay que hacerlo, ¿no? Entonces, ahora se ha tratado de ser lo más popular, es lo que digo, es impresionante en algunos, en algunos hospitales o en algunos países que parte de la población conoce algo de RCP, y creo que es muy importante, porque eso siempre salvará vidas, ¿no? Entonces, creo que todo médico debe de llevar un entrenamiento en RCP, sin duda, ¿no? Esta canción tan famosa, como ustedes pueden ver en la diapositiva, ¿no?, de, de los Bee Gees, y sí, la reanimación cardiopulmonar, 100 por minuto, y si ustedes recuerdan la canción quizás tienen el, el, el ritmo exacto, ¿no? Como hasta Guerras de las Galaxias pueden estar, eh, involucrados en esto, ¿no?, haciendo. Y ahorita han, han hecho mucho más publicidad la Sociedad Americana del Corazón, y creo que eso es algún punto muy bueno de ellos. Estamos haciendo nosotros un Registro Nacional, y creo que es importante tenerlo. Hemos empezado con eso, específicamente aquí en el Siglo XXI, que estamos tratando de llevar nuestra clínica de canalopatías, ya de hecho, ya, ya la tenemos, y como ustedes pueden ver aquí en la diapositiva, es muy importante, porque esto es lo que estamos tratando de hacer o ya empezamos a determinar a todos, a todo paciente que ya tenga algún problema, que ha tenido muerte súbita o tiene una cardiomiopatía dilatada, tener a todos los familiares de primera línea. Es muy importante, porque muchos de ellos al tener un electrocardiograma pueda hacer que además se pueda diagnosticar algo y pueda salvar la vida de ese paciente. Desgraciadamente, en un grupo de, de la población, no existe o no, no, no tienen quizás la, la información necesaria para saber que ellos pueden tener una enfermedad genética cardíaca que pueda producir muerte súbita. Entonces, eso es, eso es muy, muy importante. Ya lo estamos haciendo, los pacientes que tenemos documentados con una canalopatía, producir muerte súbita, estamos tratando de ver a toda la familia y teniendo estos esquemas, como ustedes pueden ver, de tener a los hijos, a los hermanos y demás, ¿no?, para poder tener un, al menos un electrocardiograma. Muchos de ellos tendrán que ser llevados a estudios más sofisticados, y algunos tendrán, podrán terminar en una colocación de un desfibrilador, como también se hace en varias partes del mundo, ablación de algunas de las canalopatías, ¿no? Eso es todo, muchas gracias.