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Uma muito boa noite a todos. Bem-vindos à palestra online I focus número 575 e esta é a série "de volta ao básico", "de volta aos fundamentos" e uh, temos a aula três de anatomia oftálmica e esta é ministrada pelo Dr. Santo Hunavar, uh, o homem que não precisa de apresentação, que ensinou vários dos fellows a voltar aos fundamentos e continua a fazê-lo todos os dias. Muito obrigado, senhor, por concordar em falar sobre a anatomia das pálpebras. E sem mais delongas, gostaria de pedir ao Dr. Hunavar que compartilhe seus slides. A palavra é sua, senhor. O slide está visível? >> Sim, senhor. Ok, bom. Vou falar sobre a anatomia das pálpebras e, como é um tópico muito longo, não farei uma sessão interativa, mas apenas falarei sobre a anatomia das pálpebras de forma didática. Na verdade, é uma palestra de 2 horas que tento condensar em 1 hora. Deixe-me ver se consigo fazer isso. Diz-se popularmente que a sua cirurgia é tão boa quanto a sua anatomia. Isso é muito verdade. A menos que você conheça sua anatomia de maneira muito prática e detalhada, suas cirurgias serão complicadas ou você poderá ter um resultado subótimo. Então, uh, apenas uma visão geral da pálpebra. A pálpebra é uma adaptação facial complexa e especializada. É parte do sistema de expressão facial intrinsecamente conectado à anatomia facial, ao sistema lacrimal e à órbita. Portanto, o olho não está isolado. É parte do rosto e uma parte muito integrada do rosto e é projetado para proteger, umedecer e limpar a superfície ocular, e essa é sua função principal. É também uma unidade estética porque os olhos são muito expressivos e a pálpebra contribui para essa unidade funcional estética mais complexa do corpo. Supõe-se que seja e é muito dinâmica. Além do coração, possivelmente, é a mais ativa, com mais de 20.000 piscadas por dia. Assim é a sua dinâmica e essa é a razão pela qual pode deteriorar-se ao longo do tempo depois de trabalhar tanto. Agora, deixe-me cobrir todos esses aspectos. Massa, não vou cobrir porque Casuri cobrirá na anatomia da face, mas vou cobrir a topografia, a pele da sobrancelha, a pele da pálpebra, um pouco sobre a margem da pálpebra, oris, ligamentos cantais medial e lateral, septo orbital, levantadores, músculos de Müller, retratores e um pouco sobre suprimento sanguíneo, suprimento nervoso e linfáticos. Agora, isso é apenas para mostrar que a pálpebra está intrinsecamente conectada ao frontal, ao gelia, etc. A pálpebra superior e a pálpebra inferior continuam com o resto do rosto. Portanto, integra-se com o sistema muscular superficial aponeurótico. Assim, a pálpebra inferior faz parte da face média e continua a ser. Então, esta é novamente uma visão geral que mostra que a anatomia é extremamente complexa e muito intrinsecamente entrelaçada com o resto dos músculos faciais de expressão. A anatomia topográfica da pálpebra significaria que você conhece várias medidas e proporções. A fenda palpebral horizontal palpável geralmente tem cerca de 28 a 31 mm e a fenda palpebral vertical palpável tem cerca de 9 a 11 mm. Agora, se um paciente tivesse uma fenda palpebral horizontal palpável menor, menos de 18 ou 21, conforme apropriado para gênero, idade e raça, isso poderia ser classificado como blefaroptose. Maior que a fenda palpebral normal com ectrópio lateral é tipicamente chamado de uriblon. Você também precisa conhecer o nível dos cantos laterais em relação aos cantos mediais. O canto medial é ligeiramente mais baixo, cerca de 2 a 4 mm mais baixo que o nível dos cantos laterais, o que é normal. Mas quando você tem um canto medial inferior anormal em comparação com o canto lateral, isso é chamado de inclinação mongoloide e se você tem um paciente com inclinação mongoloide, você tem todas essas síndromes associadas a ela e tipicamente é a síndrome de Down. Se você tem uma inclinação anti-mongoloide, quando o canto medial é mais alto que o canto lateral, você tem muitas síndromes, sendo a mais comum a síndrome de Down. Você também tem a síndrome de Nunan e a síndrome de Efort e, como eu disse, isso é normal e o normal é cerca de 2 a 4 mm mais alto nos cantos laterais do que nos cantos mediais. Agora, sobre a proporção entre o limbo medial e o canto medial e o limbo lateral para o canto lateral em asiáticos, é de 2 para 3. Quando um paciente tem uma distância lateral do limbo anormalmente longa, isso pode ser uma forma de fisopurfon. É também considerado um sinal de beleza. Mas se uma proporção fosse alterada, se a distância do limbo lateral para o canto lateral se tornasse quase igual à distância do limbo medial para o canto medial, então associada ao arredondamento do ângulo cantal lateral. Assim, o canto cantal lateral deve ser agudo. Mas se ele ficar arredondado e a proporção for alterada, isso é um sinal de desinserção do tendão cantal lateral. Da mesma forma, os cantos mediais podem se tornar exageradamente anormais. Isso é um sinal e o caruncula pode ser visível e toda a caruncula pode ser visível e os cantos mediais podem ter essa anormalidade em forma de bico que é chamada de síndrome de Centurion. Assim, olhando para os cantos e a variação na anatomia cantal, você pode diagnosticar muitas patologias. Assim, este paciente tem a síndrome de Centurion. Você pode ver esse bico no tendão cantal medial, a caruncula visível e a distância do limbo medial para o canto medial aumentada em comparação com a distância do limbo lateral para o canto lateral. Tornou-se quase 1 para 1, não porque haja encurtamento da distância do limbo lateral para o canto lateral, mas devido à expansão dessa distância e também o paciente tem sobrancelhas grossas, às vezes com sinopse, e isso é muito típico da síndrome de Centurion. Este paciente, incidentalmente, também tem ptose aponeurótica. Agora, vamos voltar a isso. A ptose aponeurótica basicamente elevaria a altura do sulco palpebral e isso também é algo que você observaria na topografia da pálpebra. Quando a altura do sulco palpebral é anormalmente alta, isso significa que o paciente pode ter ptose aponeurótica e também na topografia do olho, você observa a exposição da plataforma tarsal e a amplitude da gordura da sobrancelha. A exposição da plataforma tarsal pode variar de 3 a 6 mm e a amplitude da gordura da sobrancelha pode variar de 11 a 16 mm, dependendo da idade, raça e gênero. Mas o que isso significa é que o sulco palpebral é formado pela inserção do músculo levantador da pálpebra superior ou seus feixes, passando pelo músculo orbicular para a pele e essa posição, se você a considerar constante. Quando o paciente olha para baixo, isso é evidente. À medida que o paciente começa a olhar para cima, torna-se cada vez mais proeminente. Mas quando o paciente assume a posição primária, um pouco de pele recobre o sulco palpebral. Portanto, a quantidade visível de tecido tarsal é menor que a distância da margem do sulco, e isso é chamado de exposição da plataforma tarsal, e isso se deve principalmente a essa pele que recobre. Isso faz parte da topografia. Agora, isso é chamado de blefarofimose. Quando a distância entre os cantos mediais aumenta, a distância intercantal medial aumenta em mais de 50% da distância interpupilar. Isso é deltacanthus. Além disso, há blefarofimose, que é a redução da fenda palpebral horizontal. Duas vezes o desvio padrão abaixo do normal para essa idade, gênero e raça. 18 a 21 mm ou menos seria considerado blefarofimose. Deltacanthus, blefarofimose e ptose são componentes da síndrome da blefarofimose. Se houver subdesenvolvimento do componente palpebral do músculo orbicular, isso se manifesta como uriblon. Uriblon é um alongamento anormal da fenda palpebral, especialmente a parte lateral. Torna-se quase 1 para 2. Além disso, há ectrópio lateral. Adicionalmente, haverá encurtamento vertical da pálpebra. Esses pacientes simplesmente não têm essa anormalidade. Eles também têm encurtamento vertical da pálpebra, que pode ser medido pela medição da altura vertical da pálpebra. Quando o paciente olha para baixo, será anormal, resultando em lagoftalmia. Assim, eles têm pouca capacidade de piscar, têm falta de lubrificação devido ao encurtamento vertical da pálpebra e também devido à fenda palpebral maior, eles acabam tendo exposição da córnea, o que significa que precisam passar por um procedimento corretivo mais cedo. Assim, a desinserção ou deiscência do músculo protator da pálpebra inferior pode causar entrópio da pálpebra inferior, que abordaremos um pouco mais tarde, mas para os aspectos práticos da pálpebra e a topografia perio, é claro que isso será coberto na anatomia facial, mas também isso deve ser conhecido por um cirurgião oculoplástico. O sulco palpebral-malar é de importância prática porque, se for um festão edematoso, ele parará no sulco malar, mas se houver uma patologia que obscureça o sulco malar e continue além dele, isso é principalmente uma doença infiltrativa. Assim, você pode diferenciar um festão edematoso de uma patologia infiltrativa que pode ser infiltração de qualquer tipo. Pode ser inflamatória, pode ser infecciosa, pode ser tumoral. Mas isso será determinado pela configuração dessa patologia em particular. Assim, se parar no sulco malar, isso é principalmente inflamação, mas a infiltração irá além disso e o sulco nasolabial abriga o vaso angular. Assim, se você estiver tentando aprofundá-lo dando uma injeção, seja muito cuidadoso, especialmente com preenchedores, porque você pode causar embolia. Agora, sobre a sobrancelha. A pele da sobrancelha é muito espessa e também tem uma camada fibrosa subcutânea que também é espessa, com folículos pilosos muito grandes e densos contendo unidades pilossebáceas e glândulas sudoríparas e feixes musculares intercalados. Assim, a parte prática sobre a pálpebra é que, se você a raspar, leva muito tempo para crescer de volta. Pode até levar de 4 a 6 meses para crescer de volta. Veja, o pelo da sobrancelha tem uma fase de crescimento ativo de cerca de 4 a 8 semanas, após as quais ele passa para a fase catágena e telógena e de queda, e geralmente o pelo da sobrancelha cai em cerca de 4 a 6 meses. Assim, se você raspar uma sobrancelha por algum motivo, para alguma cirurgia, leva muito tempo para crescer de volta e você também deve estar ciente das formas da sobrancelha. Se você quiser alterar a forma da sobrancelha por meio de blefaroplastia cirúrgica ou injeção de toxina botulínica, você deve estar ciente de que pode criar uma forma de sobrancelha anormal com suas manobras. Assim, deve conformar-se a qualquer uma das cinco formas normais de sobrancelha e algumas delas são consideradas sinais de beleza. Algumas delas são consideradas, uh, de certa forma, não propícias a uma anatomia facial bonita. Assim, você deve estar ciente das necessidades do paciente e produzir uma forma de sobrancelha que o paciente realmente deseja. As sobrancelhas são diferentes entre homens e mulheres. Existe o corpo da sobrancelha, a cabeça da sobrancelha e a cauda da sobrancelha. A cabeça da sobrancelha é em direção ao nariz e a cauda da sobrancelha é em direção à parte temporal. O corpo da sobrancelha é quase o mesmo para homens e mulheres. Mas a cauda da sobrancelha é prolongada para as mulheres e também afunila em uma extremidade estreita. Enquanto a sobrancelha permanece praticamente espessa até o final da cauda nos homens e também na parte medial, a cabeça da sobrancelha, os cílios tendem a ser verticais nas mulheres, em oposição aos homens, que tendem a curvar-se para o lado lateral. Essas são algumas das diferenças entre a anatomia da sobrancelha entre homens e mulheres. E as mulheres também tendem a ter menos pelos na sobrancelha em comparação com os homens e pelos da sobrancelha menos espessos em comparação com os homens. Agora, estas são algumas das síndromes associadas a pelos grossos na sobrancelha. A amplitude também é maior, a largura é maior e o pelo da sobrancelha é mais espesso e há sinopse. Assim, estas são algumas das síndromes que você deve estar ciente, onde você deve realmente procurar esse tipo de sinal. Agora, partes práticas da sobrancelha, é o plano muscular superficial da face. Une-se a ele e faz parte do SMAS e é um local onde o frontal e o orbicular se interdigitam. O corrugador do supercílio insere-se na pele da sobrancelha medial e o depressor do supercílio insere-se na órbita medial, abaixo do corrugador do supercílio. Agora, a anatomia prática aqui é que a veia angular passa entre as duas cabeças do depressor do supercílio. Assim, se você estiver injetando Botox nessa área, você sempre apontará a agulha para cima, em direção ao osso orbital, em vez de em direção ao tecido mole. E também você deve lembrar que o prócero é contínuo com o músculo frontal. Agora, isso é frequentemente perguntado e você deve estar ciente dessa anatomia se quiser injetar esses músculos para, digamos, desnaturação por Botox. Você entende que o prócero é o músculo mais medial e ligeiramente acima da margem orbital, você encontra o depressor do supercílio. Assim, de medial para lateral, é o prócero, o depressor do supercílio e, superficialmente, você tem a porção orbital do músculo orbicular. Mas se você remover a porção orbital do músculo orbicular, por baixo dela estará o corrugador do supercílio. Assim, prócero, depressor do supercílio e corrugador do supercílio nessa ordem, de medial para lateral e acima ou anterior ao músculo corrugador. Você encontrará a porção orbital do músculo orbicular. Assim, você deve lembrar disso porque isso é muito importante quando você quer injetar especificamente esse músculo. Agora, se você quiser fazer quaisquer incisões cirúrgicas ao redor da sobrancelha, elas devem ser paralelas aos pelos e evitar incisões verticais. Mas se um paciente viesse com um trauma como este, cortando a sobrancelha, nunca raspe os pelos da sobrancelha para repará-la. Na verdade, isso o ajudará a orientar esse corte e quando você tiver essas incisões ou essas feridas, elas podem parecer anormalmente abertas devido à orientação dos músculos, mas não há perda de tecido aqui. É apenas por causa da abertura anormal que você sente que há perda de tecido. Mas elas se juntam muito bem. Assim, você deve sempre repará-las em camadas ou com suturas de compressão, porque elas tendem a ter uma cicatriz deprimida quando você as repara de forma subótima. Agora, sobre a sobrancelha, outro aspecto importante a lembrar é que o músculo frontal é um elevador secundário da pálpebra e a ação do frontal é esperada quando você quer fazer um sling tarsal ou uma cirurgia de flap frontal, isso é cerca de 10 mm. Se um paciente tivesse ação frontal subótima, essas cirurgias podem ser relativamente ineficazes. A amplitude de movimento da sobrancelha é de cerca de 35 mm. Ela pode se mover cerca de 20 a 25 mm para baixo e 10 mm para cima. Assim, de cima para baixo, a amplitude é de cerca de 35 mm. E uma coisa importante é que esses levantadores não, o frontal especialmente não se estende ao terço ou quarto lateral da sobrancelha, dependendo do gênero. Assim, o extremo lateral da sobrancelha carece de um elevador. Assim, se você quiser fazer botox nele, botox no orbicular lateral para elevar a sobrancelha lateral, você não deve fazer mais nada além disso. Agora, sobre a sobrancelha, o corrugador e o prócero deprimem a sobrancelha medial e são enfraquecidos no prolift e no botox. O corrugador produz rugas verticais na testa e o prócero produz rugas horizontais na testa. Você tem que tratar essas rugas apropriadamente. Agora, há alguns outros aspectos da sobrancelha também. A fáscia profunda envolve e contorna a banda de gordura da sobrancelha. É chamada de almofada de Chappie e continua como a fáscia orbicular posterior. Isso é chamado de camada de Puttamann-Urist, que é importante no prolift, e isso é chamado de almofada de Chappie. A descida da almofada de gordura da sobrancelha pode ser confundida com a almofada de gordura pré-aponeurótica. Isso confunde especialmente um iniciante em cirurgias. Frequentemente encontramos grânulos ou almofadas de gordura acima do septo orbital. Isso nada mais é do que gordura da sobrancelha descida. Você ainda não abriu o septo orbital. Você vê grânulos de gordura ou almofadas de gordura que podem confundir um cirurgião, fazendo-o pensar que ele já abriu o septo orbital. Você deve estar ciente disso. A sobrancelha lateral é menos densamente aderida e o frontal é atenuado, causando ptose temporal como um fenômeno involucional. Assim, os pacientes frequentemente vêm com ptose temporal ou queda da sobrancelha, em vez de medial ou central. Assim, quando você faz blefaroplastia, se você quer fazer uma cantoplastia trans, tudo o que você precisaria seria uma sutura temporal para elevar a sobrancelha temporal e você deve lembrar que a avaliação da sobrancelha é parte integrante da avaliação da pálpebra, especificamente da ptose, porque você faz muitos procedimentos envolvendo o músculo frontal. Agora, passando para a pele da pálpebra. A pele da pálpebra é uma transição abrupta na sobrancelha e na bochecha porque a pele da pálpebra é muito fina. A pele da sobrancelha é espessa, a pele da bochecha é espessa. Assim, a pele da pálpebra é a pele mais fina do corpo. Assim, essa transição é muito abrupta. A espessura da pele varia. É cerca de 1,1 mm logo abaixo da sobrancelha e afina para cerca de 0,3 mm mais perto da margem anterior ou da margem da pálpebra. A pele mais fina do corpo é a parte medial da pálpebra. Tem 0,2 mm de espessura. Assim, se você tiver um festão ou inflamação, é a pele medial que realmente incha e leva muito tempo para desaparecer, e isso ocorre porque é a pele mais fina e o acúmulo de fluidos é bastante comum nessa área. A pele da pálpebra também é altamente flexível. Pode ser esticada até cerca de três vezes o seu tamanho normal. Tecido subcutâneo fino e nenhum na pele epitalâmica e os apêndices são muito esparsos. Assim, quais são os bons pontos clínicos sobre a pele fina da pálpebra? Ela proporciona uma cicatrização mais rápida. Cicatriza muito rápido. Em 3 a 5 dias, você pode encontrar a pele cicatrizando, pelo menos a epiderme cicatrizando. Cicatriz mínima é um bom ponto clínico em relação à pele fina. Mas o ponto ruim é que o edema é maior e leva tempo para desaparecer. E devido ao edema prolongado, pode haver estiramento permanente da pele que você nota em pacientes com blefarite. E pode contribuir, novamente um bom ponto, é que pode contribuir como enxerto de pele para reconstrução da pálpebra inferior ou mesmo para reconstrução da pálpebra superior contralateral, porque há muita pele de pálpebra sobrando. Agora, sobre a margem da pálpebra, a margem palpebral é de borda quadrada. Esta é uma seção transversal típica da margem palpebral. Enquanto a margem lacrimal, esta porção que é medial ao ponto lacrimal tem essa borda arredondada. Sobre os cílios, os cílios apontam para cima e para fora na pálpebra superior e para baixo e para fora na pálpebra inferior. Agora, a triquiase é uma anormalidade quando os cílios apontam para baixo com curvatura. Quando os cílios estão retos, isso é chamado de anormalidade ou deformidade de cílios que pode ser produzida como uma complicação da blefaroplastia. Agora, por curiosidade, quantos cílios existem? Cerca de 100 a 150 cílios existem na pálpebra superior em 3 a 6 fileiras e o comprimento é de 8 a 12 mm. Existem cerca de 50 a 75 cílios na pálpebra inferior em 2 a 3 fileiras e que são mais curtos, cerca de 4 a 6 mm. Os folículos estão a cerca de 2,4 mm de profundidade na pálpebra superior e 1,4 mm de profundidade na pálpebra inferior. Por que você deveria saber disso? Porque quando você faz eletrólise, você deve inserir seus eletrodos com profundidade suficiente. Na pálpebra inferior, é superficial. Enquanto na pálpebra superior, é cerca de 2,5 mm de inserção que é necessária para atingir o folículo. Os cílios das pálpebras são altamente inervados e sensíveis, ou como são comparados a serem tão sensíveis quanto os bigodes de gato. Eles carecem de ereção e supõe-se que sejam os pelos mais grossos. É o que está escrito, mas não tenho certeza se são os mais grossos ou se existem outros pelos mais grossos no corpo, e a taxa de crescimento é de cerca de 0,12 a 0,14 mm por dia e os cílios, se você os arrancar, diz-se que levam cerca de 6 a 8 semanas para crescer de volta, mas cílios tric e distróficos magicamente crescem de volta mais cedo, talvez porque sejam cílios anormais e a vida útil de um cílio é de cerca de 3 meses e eles são reciclados. Agora, existem algumas anormalidades congênitas associadas aos cílios. Isso é chamado de celia incarnata. Pode crescer internamente, o que é chamado de celia crescer internum, e se crescer externamente, é chamado de externum. Existe o que é chamado de triquiase e essa é a triquiase tipicamente quando os cílios apontam para baixo, mas ainda assim se curvam para a frente. Enquanto isso é chamado de anomalia ou anormalidade de cílios de vaca, que se supõe ser uma complicação da blefaroplastia, especialmente se os cílios apontam para baixo e retos, os cílios mediais, isso é considerado uma anormalidade na blefaroplastia. Agora, como os cílios estão associados a unidades pilossebáceas, eles também são arautos de tumores. Se eu, se um paciente tivesse um carcinoma de glândula sebácea, então os cílios nessa área são perdidos. Tumores da glândula de Zeiss, os cílios são perdidos mais rapidamente do que em tumores da glândula de meibômio. Eles também são lar de parasitas. Tricomegalia é cílios anormalmente longos. Madarose é perda de cílios. Madarose pode ser parte de qualquer síndrome de alopecia ou pode ser porque o próprio paciente arranca os cílios. Assim, este é um exemplo de um paciente com um tumor da glândula de Zeiss onde o tumor está na margem da pálpebra. Esta é uma variante de carcinoma de glândula sebácea onde os cílios são perdidos precocemente. Agora, a margem da pálpebra também tem várias zonas. Há esta margem anterior da pálpebra e depois há as aberturas das glândulas de meibômio. Então há a linha cinza e há o que é chamado de linha de Marx ou a junção mucocutânea, que fica posterior à linha cinza, e há esta conjuntiva marginal, que fica além da margem posterior nítida da pálpebra e a margem posterior nítida da pálpebra. Assim, essa é a ordem de anterior para posterior. Assim, sempre que você olhar para a margem da pálpebra, você deve olhar para todas essas zonas e a queratinização da conjuntiva marginal ou a obliteração da conjuntiva marginal e o espessamento e queratinização são vistos em pacientes que têm doença conjuntival crônica, como a síndrome de Stevens-Johnson. A margem posterior da pálpebra é arredondada em pacientes que têm carcinoma de glândula sebácea em forma de pino. Assim, você deve olhar para todos esses aspectos. As aberturas das glândulas de meibômio serão perdidas em pacientes que têm carcinoma de glândula sebácea precoce, enquanto elas estarão proeminentes e abundantes em pacientes que têm doença obstrutiva da glândula de meibômio ou pacientes que têm calázio. Assim, é assim que você diferencia um calázio de um carcinoma de glândula sebácea pela perda das aberturas das glândulas de meibômio. Agora você pode olhar para esta seção transversal da pálpebra para ver quais glândulas estão associadas aos cílios. Glândulas de Moll e glândulas de Zeiss. Assim, as glândulas de Zeiss produzem carcinoma de glândula sebácea e são perdidas. Os cílios são perdidos porque as glândulas de Zeiss estão mais próximas da raiz dos cílios e se elas infiltrarem a raiz dos cílios, obviamente os cílios serão perdidos. Agora, as glândulas sudoríparas são as glândulas de Moll e as glândulas de Zeiss produzem sebo e as glândulas de meibômio produzem meibum. Existem cerca de 20 a 30 glândulas de Moll, 30 a 40 glândulas de meibômio e 40 a 50 unidades de Zeiss na pálpebra superior e ligeiramente menos na pálpebra inferior. Agora, qual é a relação do músculo de Riolan com as glândulas de meibômio? O músculo de Riolan, na verdade, está em ambos os lados da glândula de meibômio e corresponde à linha cinza. Você pode ver os músculos de Riolan em ambos os lados. Assim, ele meio que aperta a glândula de meibômio para liberar o meibum na margem da pálpebra, e essa é a pele oclusiva quando a pálpebra está fechada. Esta é a parte da pele da pálpebra superior que entra em contato com a pálpebra inferior para completar o piscar. Assim, você deve estar ciente da pele oclusiva também. Agora, sobre o músculo orbicular do olho. O músculo orbicular do olho faz parte do plano muscular superficial. Ele é separadamente separado da pele da pálpebra em 4 a 6 mm abaixo da sobrancelha a zero, menos de 1 mm acima da sobrancelha. Assim, essa é a variação na espessura. É mais espesso abaixo da sobrancelha e à medida que se aproxima da margem da pálpebra, torna-se muito fino. Ele está intrinsecamente conectado à pele por septos fibrosos interdigitados. A origem do orbicular é a parte nasal do osso frontal, o processo frontal da maxila, à frente da crista lacrimal, e da superfície e bordas anteriores do ligamento palpebral medial. Então, existem partes do músculo orbicular do olho das quais você deve estar ciente. Há a parte palpebral ou a parte da pálpebra, que é ainda dividida em pré-tarsal e pré-septal. O componente pré-tarsal inclui o músculo honer superficial e profundo. Então, a parte orbital, pars ciliaris ou o músculo de Riolan, pars subtarsalis ou músculo de notch, e pars fascicularis ou músculo de Lifam. Estes podem não ser importantes dos aspectos práticos, mas são interessantes de se saber. Agora, esta é a anatomia do músculo orbicular de frente. Você pode ver o componente palpebral e o componente orbital aqui. Esse é o componente palpebral, pré-tarsal e pré-septal. E essa é a porção orbital do músculo orbicular. Agora, o componente pré-tarsal palpebral tem muitas partes. O pré-tarsal origina-se dos ramos superficial e profundo do ligamento cantal medial. O pré-tarsal tem a parte superficial e a parte profunda. A parte superficial cobre e circunda os canalículos. A parte profunda ou o músculo honer insere-se na crista lacrimal posterior e é um componente do mecanismo da bomba lacrimal. Ambos os componentes contribuem para a bomba lacrimal, mas o músculo de Horner é muito importante no mecanismo da bomba lacrimal. A parte profunda também mantém a oposição globo-pálpebra, que é importante na renovação do filme lacrimal e o músculo de Riolan é separado das fibras pré-tarsais pelos folículos. Assim, ele forma a linha cinza. O músculo de Riolan contribui para a linha cinza, que é uma pergunta de quiz. Isso é apenas para mostrar a posição do músculo de Horner, que é a parte profunda, e está posterior à crista lacrimal posterior e posterior ao tendão cantal medial. A parte profunda do tendão cantal medial e estes são os músculos de Riolan superior e inferior, e você pode ver o quão intrinsecamente eles estão conectados ao ponto lacrimal. Eles também participam do mecanismo da bomba lacrimal. Você também pode ver que este músculo de Riolan envolve os canalículos também. O músculo orbicular pré-septal divide-se em cabeça profunda e cabeça superficial. A cabeça superficial origina-se nas margens superior e inferior do ligamento cantal medial e a cabeça profunda surge da fáscia ao redor do saco lacrimal, bem como da crista lacrimal posterior, e isso é chamado de músculo de Jones. Ele também participa do mecanismo da bomba lacrimal. Lateralmente, eles se prendem ao tubérculo de Whitnall, profundo ao rafe palpebral lateral. Assim, esta é a parte pré-septal do componente palpebral do músculo orbicular do olho. O músculo orbicular do olho, como eu disse, tem duas partes. A parte palpebral tem pré-tarsal e pré-septal. Agora, o componente orbital. O componente orbital se origina no processo frontal da maxila, no processo orbital do osso frontal e no ligamento cantal medial. As fibras passam ao redor da borda orbital sem interrupção na comissura lateral e inserem-se logo abaixo de sua origem. Assim, é um músculo esfincteriano que contorna a órbita por toda parte. Agora, existem certas estruturas associadas ao músculo orbicular do olho que são chamadas de SOOF e ROOF. SOOF é a gordura suborbicular do olho na parte inferior, enquanto ROOF é a gordura retroorbicular do olho na parte superior, e estas são importantes em procedimentos de lifting, especialmente lifting facial médio e também em procedimentos de blefaroplastia. Esta é a visão no esqueleto para mostrar a gordura do músculo orbicular do olho, que é o ROOF, e essa é a SOOF, que tem dois componentes, o componente medial e o componente lateral, e essa é a bolsa de gordura temporal profunda. Você deve perceber que o músculo orbicular do olho tem suprimento sanguíneo duplo. Ele tem suprimento sanguíneo da artéria facial, que vem da carótida externa, e da artéria temporal superficial. E também tem suprimento sanguíneo da artéria oftálmica, que vem da carótida interna. Assim, ele tem um suprimento sanguíneo muito rico. Assim, quando você faz qualquer cirurgia no músculo orbicular do olho, ele sangra bastante. Piscar involuntário. Assim, qual é sua função? Vários componentes contribuem para várias funções. Piscar involuntário pelo orbicular pré-septal e pré-tarsal. Fechamento forçado é pelo orbicular orbital e pré-septal. Aperto, obviamente, é pelo componente orbital do músculo orbicular do olho. A bomba lacrimal é pelos músculos de Horner e Jones. A renovação suave do filme lacrimal é pelo orbicular pré-septal e pré-tarsal do olho. Assim, piscar e renovação são ambos pelo pré-septal e pré-tarsal. A bomba de lipídios é pelo pré-tarsal e, como já descrevemos, pelo músculo de Riolan, que aperta as glândulas de meibômio para liberar o conteúdo. Assim, isso é algo que você pode querer lembrar. Agora, passando para o tendão cantal medial. Qualquer ligamento ou tendão conecta osso a tecido fibroso. Aqui, o ligamento cantal medial conecta o osso ao tecido fibroso, que é o tarso. O ligamento cantal medial anteriormente está preso à crista lacrimal anterior e superiormente ao longo do processo frontal da maxila e do osso frontal. O componente profundo passa ao longo da fáscia lacrimal para se inserir na crista lacrimal posterior. Assim, se você olhar para ele, é uma anatomia muito complexa. Tem este braço anterior e tem um braço posterior. O braço anterior torna-se uma extensão em forma de leque e insere-se cerca de 4 a 6 mm anterior à crista lacrimal anterior. Enquanto o braço posterior passa atrás da crista lacrimal posterior, novamente torna-se em forma de leque e se prende à crista lacrimal posterior. Entre eles está o braço superior, que é como um trapézio. Assim, esta é uma anatomia tão intrincada e investe ricamente a anatomia lacrimal, o saco lacrimal. Na verdade, este é o ducto nasolacrimal. Você pode ver que esta é a fossa do saco lacrimal, esse é o braço posterior do tendão cantal medial e esse é o braço anterior e superiormente é como essa coisa trapezoidal que conecta a parte superior superficial do braço anterior à parte superior do braço posterior e tem essa arquitetura tipo dossel. Seu saco lacrimal estará ali. Assim, se você tiver pouca visibilidade do saco lacrimal devido, digamos, à crista lacrimal anterior que recobre, você pode ter que cortar apenas o braço anterior do tendão cantal medial, não completamente, mas parcialmente, evoluir parcialmente. Assim, não haverá deformidade cantal medial apenas cortando parte do braço anterior do tendão cantal medial. Quando você corta ambos os braços, anterior e posterior, do tendão cantal medial e também perturba o braço superior, haverá uma deformidade cantal medial grosseira em termos de telantus adquirido, que pode ocorrer em fraturas e avulsões do tendão cantal medial. Agora, sobre o ligamento cantal lateral, o ligamento cantal lateral é uma terminação tarsal fibrosa atenuada, também chamada de cura. O ligamento cantal lateral tem 1 mm de espessura, 3 mm de largura e 5 a 7 mm de comprimento. Insere-se no tubérculo de Whitnall. Um a 1,5 a 3 mm dentro da borda orbital lateral. Assim, é importante dar profundidade aos cantos laterais. Sua sutura ao restabelecer o tendão cantal lateral deve ser na direção posterior. Assim, deve ser ligeiramente posterior à margem orbital lateral. Assim, quando você faz o procedimento de strip tarsal lateral, se sua sutura passar anterior à margem orbital, você pode ter uma deformidade. Você sempre deve passar a sutura ligeiramente posterior à margem orbital para dar aquele contorno normal ao aspecto lateral da pálpebra. Agora, o ligamento cantal lateral também está conectado ao reto lateral e ao ligamento de check e também cria o que é chamado de bolso de Iseley. Assim, este é o bolso de Iseley. Por que é importante? Se você quiser abordar a órbita, o espaço extraconal da órbita para, digamos, uma biópsia sem violar nenhuma das outras estruturas, você tem que passar pelo ligamento cantal lateral e é exatamente assim que você passa por ele e você alcança diretamente a área que está lateral ao reto lateral. Assim, se você tiver que passar pelo bolso de Iseley, você encontrará um pouco de gordura também. Assim, somente após negociar essa gordura ou dissecar a gordura, você encontrará o ligamento cantal lateral. Assim, esta é uma abordagem cirúrgica entre o osso e o globo ocular. Assim, basicamente, você está entrando no espaço entre o osso e o músculo reto lateral, navegando pelo bolso de Iseley. Assim, este é um marco cirúrgico. Raramente são feitas cirurgias dessa forma. Mas isso é algo que você pode querer lembrar. Agora, vamos ao septo orbital. O septo orbital é uma membrana fibrosa fina que delimita o limite anterior da órbita. Esta é uma anatomia septal fibrosa complexa que faz parte da órbita. Agora, o arcus marginalis é a condensação da periorbita, que é uma condensação linear da periorbita e do septo orbital. Assim, quando você encontra a borda orbital, logo dentro dela, você encontrará uma linha esbranquiçada, esse é o arcus marginalis. Assim, como é importante? Existe uma maneira de biopsiar uma glândula lacrimal ou uma lesão orbital superior sem violar o periósteo ou a periórbita e o septo orbital, entrando na órbita bem no arcus marginalis. Essa é uma abordagem muito boa, uma abordagem minimalista onde você pode acessar diretamente o lobo orbital da glândula lacrimal ou uma massa orbital superior extraconal pela abordagem do arcus marginalis. E quando você faz isso, o arcus marginalis nunca deve ser suturado de volta, assim como o septo também não deve ser suturado de volta. Ele está medialmente aderido à fáscia lacrimal anterior e insere-se na crista lacrimal anterior, isolando o saco da pálpebra e da órbita. Assim, é protetor para o saco. Na verdade, se houver uma dacriocistite aguda, é o septo orbital que está isolando o saco da pálpebra e da órbita, impedindo que essa infecção entre facilmente em qualquer uma dessas estruturas. Lateralmente, está associado ao ligamento cantal lateral e ao tubérculo de Whitnall, e os retratores da pálpebra inferior e a aponeurose do levantador estão intrinsecamente conectados ao septo orbital. A fáscia suborbicular é chamada de fáscia de Puttamann-Urist. Agora, é assim que está intrinsecamente conectado ao levantador e aos retratores da pálpebra inferior. Tudo isso é o septo orbital. Assim, quando você faz cirurgia do levantador, você encontra o septo orbital e somente quando você abrir o septo orbital você encontrará o músculo levantador. A parte pré-aponeurótica pode estar à frente do septo orbital. Às vezes, dependendo da inserção do septo, você pode descobrir que toda a aponeurose do LPS pode ser coberta pelo septo orbital e pela almofada de gordura pré-aponeurótica. Assim, existem vários tipos de anomalias septais ou variações anatômicas normais. Uma é chamada de septo rastejante. O septo rastejante simplesmente rasteja na superfície anterior da aponeurose do levantador e até mesmo vai para a borda superior do tarso e além. Assim, ele carrega uma lasca muito fina de gordura e pode ser facilmente confuso. Um cirurgião iniciante pode pensar que pousou no levantador porque não encontrará muita gordura sob este septo rastejante. E quando ele incisa o septo, ele pode danificar a aponeurose do levantador. Assim, é muito importante reconhecer o septo orbital rastejante. Há também o que é chamado de anomalia septal em forma de P, em forma de D, D maiúsculo e um D minúsculo, e uma anomalia de corcova dupla chamada anomalia septal em forma de B. Assim, basicamente, dependendo da configuração septal, onde exatamente está o septo, se o septo é assim, ou se o septo é em forma de cúpula, ou se o septo é corcovado assim, ou se o septo é assim, isso é chamado de anomalia em forma de P. Você pode encontrar o bolso em vários locais. Assim, a menos que você esteja ciente dessas variações nas anomalias de fixação septal ou anormalidades, você pode acabar abrindo o septo em um local que pode ser desvantajoso para você durante a cirurgia, especificamente a cirurgia do levantador. Diz-se que o septo orbital, se você o abrir, não deve ser suturado, pois causará falta de termo e o septo deve ser otimamente separado do levantador antes de reinseri-lo, avançando e ressecando eplicando, porque se você não separar o septo da aponeurose do levantador antes de fazer uma cirurgia do levantador, você arrastará o septo para baixo, causando alguma quantidade de anormalidade da pálpebra. Assim, a almofada de gordura pré-aponeurótica é uma extensão da gordura extraconal. É cercada e delimitada pelo elemento septal anterior. Assim, um septo fraco causa prolapso de gordura, que é tipicamente tratado na blefaroplastia. O septo também é um marco cirúrgico e a almofada de gordura pré-aponeurótica é um marco cirúrgico, porque sob ela você encontrará o músculo levantador e você nunca deve confundir a almofada de gordura suborbicular descida com uma almofada de gordura pré-aponeurótica. Somente depois de abrir o septo você encontrará a almofada de gordura pré-aponeurótica. Não antes de abrir o septo. Às vezes, a parte lateral da almofada de gordura pode obscurecer a glândula lacrimal. Às vezes, uma glândula lacrimal proeminente pode sobrepô-la. Assim, estes são importantes na blefaroplastia. Quando você está excisando agressivamente a gordura orbital, você pode ferir o lobo palpebral da glândula lacrimal. Agora, sobre o músculo de Müller. O músculo de Müller é um músculo liso. Não é um músculo esquelético. Ele se origina da superfície inferior do levantador, anterior ao ligamento de Whitnall. Ele realmente se interdigita com o levantador. Feixes muito finos se interdigitam com o aspecto posterior da aponeurose do levantador, correm para baixo por cerca de 8 a 10 mm. Tem apenas cerca de 0,5 a 1 mm de espessura. 15 a 20 mm de largura. Corre sempre posterior ao levantador e insere-se na borda tarsal ântero-superior. Assim, como o músculo de Müller ajuda? É um elevador secundário. Ele fornece elevação sustentada da pálpebra após o levantador iniciar a elevação. Uma vez que o levantador levanta a pálpebra, ele fornece sustentação a essa elevação e pode adicionar até 2 mm de elevação adicional. Existem várias teorias. Uma é a teoria de suspensão tarsal de Halamoto ou a teoria da fáscia pré-tarsal, onde o músculo de Müller ganhou importância como um dos componentes da elevação da pálpebra. É importante saber que ele recebe inervação simpática da cadeia simpática paravertebral, do plexo carotídeo interno. Assim, é importante da perspectiva do teste de fenilefrina, que é positivo quando você quer fazer uma mectomia. Idealmente, o teste de fenilefrina deve ser positivo, mesmo que seja negativo, você ainda pode fazer a mectomia, mas idealmente deve ser positivo. Assim é como o músculo de Müller se parece. É ligeiramente mais vermelho do que a aponeurose do levantador, é assim que você poderá diferenciá-lo. Está mais perto da conjuntiva, está entre a conjuntiva e a aponeurose do levantador. Quando você faz a ressecção do levantador, às vezes ele permanece com a conjuntiva e às vezes vem com a aponeurose do levantador. Tipicamente, a cirurgia de mectomia é feita do aspecto conjuntival. Agora, assim é como em uma dissecação de cadáver você pode ver que este músculo de Müller é extremamente fino. Você pode ver que a sonda está realmente visível através do músculo de Müller. É tão fino e tem essa orientação vertical agradável. Tudo bem. Então, uh, como é isso? Como é praticamente importante? Teste de fenilefrina, quando você instila 2,5 a 5% de fenilefrina no saco conjuntival superior e observa o paciente após 2 minutos. A pálpebra levanta cerca de 2 mm, isso é considerado teste de fenilefrina positivo e esses são bons candidatos para mectomia do músculo de Müller. Em pacientes com síndrome de Horner, devido à paralisia do músculo de Müller, os pacientes tendem a ter ptose e em doenças oculares da tireoide, o músculo de Müller se torna hiperativo. Assim, esses pacientes tendem a ter retração palpebral, que é parcialmente contribuída pelo músculo de Müller hiperativo e a recessão do músculo de Müller pode ser considerada uma das opções em pacientes com doença tireoidiana com retração palpebral. Indo para o levantador. O levantador se origina da asa menor do esfenóide, acima do anel de Zinn, supralateral ao canal óptico. Se um paciente tivesse neurite óptica, o paciente pode ter dor ao piscar. Esse é um dos sinais de neurite óptica porque há inflamação contígua da origem do músculo levantador da pálpebra superior. Tem 4 mm na origem, 8 mm na órbita média, cerca de 10 a 12 mm posterior à borda orbital, e se alarga sequencialmente para atingir cerca de 24 mm em Whitnall e cerca de 32 mm na inserção terminal. Assim, é um músculo que começa pequeno e se alarga relativamente ao entrar na órbita e finalmente se insere no tarso. 36 mm de comprimento, dos quais 12 a 18 mm são contribuídos pelo componente aponeurótico e 18 a 24 mm pelo componente muscular. Isso é na verdade enormemente variável e você nunca deve pensar que a aponeurose tem sempre 18 mm de comprimento. Pode ser tão curta quanto 6 a 8 mm. Este é apenas o intervalo normal que é dado. Pode ser mais curta ou mais longa. Assim é a relação do levantador na origem. Você pode ver que essa é a aponeurose do levantador, a origem do músculo levantador, e esse é o reto superior e esse é o canal óptico. Assim, é assim que está relacionado a várias outras estruturas. Assim, o que é importante saber é que o levantador faz parte da bainha facial conjunta, forma um ligamento de check e existem feixes fibrosos aos quais o levantador está preso com o sistema facial superior que envolve o levantador da pálpebra superior e o reto superior e os interconecta. Assim, quando um paciente olha para cima, obviamente o reto superior está funcionando e, juntamente com isso, a pálpebra também se move e a pálpebra também se aprofunda. Assim, todos esses são movimentos coordenados conjuntos. O reto superior, o LPS e a pálpebra superior trabalham como um complexo devido a essas intrincadas comunicações faciais. Os ligamentos suspensores faciais também estão associados ao músculo levantador da pálpebra superior. Assim, é assim que a associação se parece. Você pode ver que esta é a bainha facial conjunta ou o ligamento de check da pálpebra superior. E é aqui que você encontra a aponeurose do levantador. Você pode ver que a bainha facial conjunta está enviando feixes de fixações para a aponeurose do levantador. Assim, quando o paciente olha para cima ou um indivíduo olha para cima, você pode ver que a pálpebra também será levada junto com isso. E, semelhante, quando a pálpebra, quando alguém olha para baixo, a pálpebra também será levada junto com isso devido a essa fixação do músculo levantador da pálpebra superior com a bainha facial conjunta. Adicionalmente, há fixação facial do músculo levantador da pálpebra superior que contribui para este fenômeno de movimento complexo. Esta é a porção aponeurótica do músculo levantador da pálpebra superior. Você pode ver que ela está se fixando ao tarso e você pode ver que o ligamento de Whitnall é uma junção entre a porção aponeurótica e a muscular. Embora algumas fibras musculares possam se estender abaixo do ligamento de Whitnall, Whitnall é tipicamente considerado como uma junção entre os componentes aponeurótico e muscular, e esse é um marco anatômico muito importante quando você faz cirurgia do levantador. Assim, Whitnall também é chamado de ligamento transverso superior. É uma condensação da bainha facial ao redor do levantador. Também tem conexões intrincadas. É visto como uma linha branca proeminente ou uma banda em apenas cerca de 40 a 50% dos pacientes. Assim, se você continuar procurando por uma banda branca quando fizer cirurgia do levantador, você pode não vê-la sempre, porque ela só é vista em cerca de metade dos pacientes. Nos restantes, como identificar? Suponha que esta seja a pálpebra e esse seja o tarso. E se você olhar para a aponeurose do levantador, ela tem essa forma e de repente começa a se alargar. Assim, quando ela começa a se alargar, obviamente é em direção medial e lateral, o tendão cantal medial e o tendão cantal lateral, e essa é a fixação medial e lateral, está indo em direção a isso, e quando ela se alarga, quando você conecta essas duas, essa é a zona do ligamento de Whitnall, abaixo dela estaria o componente aponeurótico e acima dela estaria o componente muscular. Assim, se você não encontrar uma linha branca ou banda proeminente, procure o alargamento da aponeurose do levantador. Quando ela se alarga, conecte essas duas, e essa é a posição pitada do ligamento vital. Como funciona? Atua como uma polia ou um pivô ou um fulcro que transmite força do levantador. O levantador está ao longo do teto da órbita e de repente se volta para baixo para se fixar ao tarso. Assim, a força do componente muscular é transmitida ao componente palpebral pelo ligamento de Whitnall. Assim, atua como um fulcro. Assim, o que acontece se você danificar o ligamento de Whitnall? Se você cortar o ligamento de Whitnall, se você for muito agressivo na ressecção do levantador e fizer uma ressecção supramaximal e o danificar, então essa transmissão de força se tornará subótima. Assim, mesmo que você faça uma ressecção supramaximal, você está apenas encurtando mecanicamente a pálpebra e não consegue transmitir a função inerente do levantador para levantar a pálpebra. Assim, seus resultados ainda não serão bons. Seu paciente pode não ter a correção completa da ptose, apesar de ter feito uma ressecção supramaximal, porque você danificou o ligamento de Whitnall. Assim, você deve sempre tentar preservar as cristas medial e lateral do levantador e nunca danificar o ligamento de Whitnall. Você usará o ligamento de Whitnall a seu favor quando fizer um sling de Whitnall. Se um paciente tiver pouca ação do levantador e ptose severa, você pode fazer um sling interno. Especialmente em pacientes que são profundamente amblíopes e podem não usar o frontal prontamente. Este é um sling interno. Se você passar suas suturas através do tarso e do ligamento de Whitnall e refizer a ressecção, isso lhe dará uma correção extremamente boa na posição primária, mas o paciente definitivamente terá lag e olhar para baixo, e também uma chance maior de lagoftalmia. O corno medial é mais fraco, se funde com o septo orbital e insere-se posterior à crista posterior do tendão cantal medial e à crista lacrimal posterior. Esse é o corno medial do levantador e o corno lateral é mais forte, divide a glândula lacrimal orbital e palpebral. Está entre a glândula lacrimal orbital e palpebral. Envia feixes para o reto lateral, se funde com a cabeça palpebral do levantador da pálpebra inferior e insere-se no tubérculo lateral. Assim, o corno lateral é resistente. Quando você faz cirurgia do levantador, você descobre que o corno medial é muito flácido. A parte medial de Whitnall é flácida. Mas o corno lateral é resistente e forte. Assim, se você cortar o corno lateral durante sua cirurgia, você pode ter o risco de danificar o lobo palpebral da glândula lacrimal. Assim, quando você corta os cornos, se você tiver que cortar os cornos por algum motivo, sua tesoura no lado medial deve sempre apontar ligeiramente lateralmente. Caso contrário, você pode danificar a porção refletida do tendão do oblíquo superior. Se você apontar sua tesoura ao cortar os cornos laterais lateralmente, você danificará a glândula lacrimal. Assim, quando você corta o corno lateral, sua tesoura deve sempre apontar ligeiramente medialmente, não extremamente lateralmente. De qualquer forma, raramente há ocasião para cortar os cornos, mas se você tiver que fazê-lo, você deve lembrar a relação do corno medial.
e o corno lateral para essas estruturas críticas. Esses cornos realmente distribuem as forças para facilitar a estabilização medial e tarsal e a elevação central, e eles mantêm a pálpebra oposta à córnea. Portanto, eles desempenham um papel no reabastecimento das lágrimas. Assim, se você danificar os cornos, até mesmo esse componente do piscar pode ser afetado. Em pacientes com frouxidão dos cornos devido a várias ideologias, incluindo alterações relacionadas à idade, o piscar pode ser anormal. Portanto, cortar os cornos definitivamente não é recomendado.
Agora, a aponeurose do levantador é uma única camada em caucasianos, mas em asiáticos, de acordo com a dissecação e o conhecimento anatômico recentes, ela pode se dividir em camadas anterior e posterior. Assim, quando você encontra desinserção do levantador, você pode descobrir que o músculo se desinseriu seletivamente; o componente anterior da aponeurose do levantador pode se desinserir seletivamente, enquanto a camada posterior pode permanecer intacta e vice-versa. Portanto, esta é uma anormalidade que encontramos muito raramente quando começamos a fazer cirurgia aponeurótica.
3 a 4 mm abaixo da borda superior do tarso. Ele envia feixes para o orbicular e se liga indiretamente à pele para formar o sulco da pálpebra superior. Na elevação da pálpebra superior, esses feixes retraem a pele para evitar o excesso. Assim, até certo ponto, ele fornece uma boa plataforma tarsal ao retrair a pele quando o paciente eleva a pálpebra superior. Ele se liga à borda superior e à superfície anterior do tarso, que você visualizará durante a cirurgia do levantador.
Popularmente, essa pergunta é feita: o levantador da pálpebra superior, quantas inserções ele tem? Ele tem cinco inserções. Uma para o fórnix superior e, se você perturbar essa inserção, obviamente terá o risco de prolapso do fórnix. Corno medial, tendão do canal medial e crista lacrimal posterior. O corno lateral se liga ao tubérculo lateral de Whitnall. A fixação na pele produz o sulco da pálpebra. A fixação tarsal é na borda superior e na superfície anterior do tarso. Estas são as cinco fixações.
Durante a cirurgia do levantador, você danifica a fixação na pele com certeza devido à sua incisão na pele, a menos que você faça uma abordagem conjuntival, você danifica isso. Você definitivamente removerá o levantador da fixação tarsal quando fizer a ressecção do levantador. Portanto, isso é danificado, mas é sua opção manter o corno medial e o lateral intactos. Assim, você não vai danificá-lo e o fórnix superior nunca deve ser danificado.
A fáscia capsulopalpebral é análoga ao levantador e está relacionada ao músculo reto inferior. Assim, quando você faz cirurgia de entrópio da pálpebra inferior ou reata a retratora da pálpebra inferior ao tarso, você deve estar ciente de sua anatomia e também deve estar ciente de que ela está conectada ao reto inferior. Assim, se um paciente fosse submetido a uma recessão do reto inferior, você encontraria uma posição mais baixa da pálpebra inferior. A pálpebra inferior ficará mais baixa se alguém realizar uma recessão do reto inferior porque a fáscia capsulopalpebral e os retratores da pálpebra inferior estão intrinsecamente conectados.
Ela se funde com o septo orbital quatro a cinco mm abaixo do tarso. Assim, quando você procura o retrator da pálpebra inferior que está desinserido, quando você faz o procedimento de Jones, você deve sempre aprofundar o septo orbital e tentar procurar a linha branca definida ou a borda descolada do retrator inferior, muitas vezes atrás do septo, mas não é necessário abrir o septo. Simplesmente comece a retraí-lo e você encontrará o septo; à medida que você retrai o septo, você encontrará a borda descolada do retrator da pálpebra inferior. Assim é exatamente como você o encontra. Este é o tarso e esta é a fáscia capsulopalpebral ou o retrator inferior e este é o septo orbital. Assim, se estiver desinserido do tarso, ele se retrai para o lado inferior e, à medida que você começa a retrair o septo, você encontrará a borda descolada do retrator inferior em algum lugar ali. Assim, se você não o encontrar prontamente, terá que retraí-lo mais e em algum momento o encontrará e terá que pescá-lo de volta e reatá-lo ao tarso para corrigir o entrópio inferior no procedimento de Jones. Certo.
Então, sobre o tarso, o tarso é o esqueleto da pálpebra. É um tecido fibroso denso, curvo em contorno, e o comprimento é de cerca de 22 a 28 mm. A altura varia; na pálpebra superior, é de cerca de 8 a 12 mm. Na pálpebra inferior, pode ser de cerca de 3 a 5 mm, e as terminações medial e lateral são muito estreitas, de 2 a 3 mm, na pálpebra superior e inferior. Ele carrega as glândulas meibomianas. 20 a 25 glândulas meibomianas podem estar localizadas no tarso. Distiquíase é metaplasia regressiva de uma glândula sebácea especializada de volta à unidade pilossebácea. Assim, quando você vê cílios distíquicos, são cílios anormais e possivelmente essa é a razão pela qual, quando você depila um cílio distíquico, ele cresce mais rápido do que um cílio normal.
Sobre a inervação da pálpebra superior. É do zigomático temporal, lacrimal, supraorbital, supratroclear e infraorbital. Assim, todos esses nervos fornecem inervação sensorial à pálpebra, dos quais, quando você faz cirurgia da pálpebra superior, você bloqueia o nervo frontal ou os nervos supraorbital e supratroclear. O resto dos nervos fornece contribuição menor. Assim, não é realmente necessário bloqueá-los. Mas se um paciente tiver sensibilidade extrema lateral e medial da pálpebra restante após um bloqueio frontal ou supraorbital, você pode ter que complementar a anestesia.
Na pálpebra inferior, tipicamente você bloqueia o nervo infraorbital. Mas, é claro, o infratroclear e o zigomático facial também contribuem. Assim, apesar de ter dado um bom bloqueio do nervo infraorbital, se um paciente tiver alguma sensibilidade, você pode ter que complementar medial e lateralmente, essa é a implicação.
Agora, esta imagem mostra a maneira como o nervo frontal se divide. Assim, tipicamente, ele deveria se dividir no meio da órbita, mas nunca o faz uniformemente em todos os pacientes. Assim, a divisão é bastante variável. Ele pode se dividir mais perto do ápice orbital ou mais perto da margem orbital superior. Assim, dependendo de onde ele se divide, você pode acabar bloqueando o nervo inteiro ou apenas um ramo dele. Você pode acabar bloqueando apenas o nervo supraorbital ou pode acabar bloqueando o nervo supratroclear também, dependendo de onde ele se divide. Assim, uniformemente vamos para o meio da órbita. Você palpa a margem orbital superior, vai para o meio da órbita, atinge o teto orbital e injeta. Assim, se você injetar um volume muito pequeno, às vezes, devido à variação anatômica na posição do nervo e onde ele se divide, você pode não obter anestesia alguma. Este é um bloqueio muito bom. Este é um bloqueio sensorial. Não é um bloqueio motor. Muito útil na cirurgia de ptose. Mas o bloqueio tem que ser bastante preciso para você obter essa anestesia. Assim, é recomendado que você injete um volume um pouco maior, cerca de 0,75 a 1 cc, para obter boa anestesia. E sempre atinja o osso, retire ligeiramente e injete, porque o nervo está situado entre o osso e o periósteo. Assim, essa é a anatomia do nervo e onde ele se divide. Você também pode bloqueá-lo aqui onde ele sai, mas esse não é um bloqueio muito eficiente. Você sempre bloqueia na órbita para obter o melhor da anestesia.
Agora, a inervação motora para o orbicular é o ramo temporal e zigomático do nervo frontal. O corrugador recebe inervação motora do temporal e do angular. O prócero recebe do angular. O nervo angular nada mais é do que a união do ramo bucal e zigomático do nervo facial, que é chamado de nervo angular. O corrugador e o prócero recebem inervação motora do nervo angular. O levantador obviamente recebe inervação do nervo oculomotor. O retrator inferior, divisão superior, recebe inervação da divisão inferior do nervo oculomotor, e o músculo tarsal inferior, que é análogo ao músculo de Müller na pálpebra inferior, recebe inervação simpática. Essa é a inervação motora. A inervação motora da órbita, que é o nervo angular, supre o corrugador e o prócero, apenas para que você saiba que é daí que vêm os ramos temporais.
Vindo para a vascularização, a pálpebra é muito rica em vascularização. A pálpebra superior é primariamente suprida pela artéria palpebral medial, que é um ramo da artéria oftálmica, e pela artéria palpebral lateral, que é um ramo da artéria lacrimal, que por sua vez é um ramo da artéria oftálmica. A pálpebra inferior também é muito rica em suprimento sanguíneo. Ela recebe sangue da artéria palpebral inferior, que é um ramo da artéria oftálmica, e da artéria angular, que é um ramo da artéria facial. Agora, a pálpebra lateral recebe ramos das artérias temporal superficial e lacrimal, e a pálpebra medial recebe ramos da artéria dorsal do nariz, que é um ramo da artéria oftálmica, e da artéria angular, que é um ramo da artéria facial.
Assim, este é um suprimento sanguíneo muito rico e é por isso que ele cicatriza muito rapidamente. Se você olhar para o suprimento arterial da pálpebra, é muito complexo. Assim, há uma possibilidade de sangramento em qualquer cirurgia de pálpebra se você não estiver totalmente ciente da posição desses vasos sanguíneos.
Agora, o que é realmente importante em cirurgia de pálpebra são a arcada marginal e a arcada periférica. Agora, a arcada marginal está muito próxima da margem da pálpebra. A artéria palpebral medial, que é o ramo terminal da artéria oftálmica, e a artéria palpebral lateral, que é um ramo da artéria lacrimal, fornecem essa arcada marginal a 3 mm da margem da pálpebra. Assim, onde exatamente você a encontra? Ao fazer a dissecação epitelial, você não a verá no meio do tarso. Esses ramos verticais, é claro, podem ser encontrados às vezes, mas você não os vê no meio do tarso. Mas à medida que você se move para o lado medial e lateral, quando você separa a dissecação suborbicular e visualiza o tarso para alcançar uma área onde você pode passar uma sutura tarsal, medial e lateralmente, é aí que você encontra a artéria marginal e, se você não for cuidadoso com ela, ela pode começar a sangrar anormalmente. Assim, é assim que você deve se preocupar com isso. Assim, se você olhar para ela e não a perturbar, tudo bem, mas se você não a viu e a perfurar com uma agulha ao passar uma sutura, etc., ela sangra muito intensamente. Assim, é uma boa ideia cauterizá-la precocemente se você encontrar a artéria marginal mais perto do local onde você vai passar sua sutura.
A segunda é essa arcada que é posterior, que é de fato posterior. Esta está entre o músculo de Müller e o levantador da pálpebra superior, a arcada periférica. Assim, quando você a encontra? Você a encontra depois de ter desinserido a aponeurose do levantador. Assim, quando você faz a cirurgia do levantador por abordagem cutânea, depois de desinserir a aponeurose do levantador, à medida que você começa a separá-la da conjuntiva, você encontrará essa arcada periférica. Assim, você deve ter cuidado para não danificá-la. Ou se você estiver fazendo uma cirurgia de pálpebra por abordagem posterior, suponha que você esteja colhendo uma lamela conjuntival para um grande retalho. Ou se você estiver fazendo uma recessão do levantador por abordagem posterior, novamente você encontrará essa arcada vascular e você deve ter cuidado para não danificá-la, caso contrário, você terá sangramento intenso. Assim, isso é importante saber e, quando você estiver fazendo uma cirurgia DCR, é sempre uma boa ideia manter sua incisão ao longo da crista lacrimal anterior. Assim, se você estiver um pouco mais medial, você encontrará prontamente a artéria angular. Assim, se você mantiver sua incisão ao longo da crista lacrimal anterior e retrair esses tecidos em espessura total com um afastador de Weck, então a artéria angular e as veias angulares entram nessa camada específica protegida. Assim, você nunca as encontrará e o sangramento delas durante a cirurgia DCR é mínimo.
Isso é muito complexo, então não vou entrar em detalhes. Assim, basicamente, um rico suprimento arterial é excelente para a cicatrização de feridas e você pode projetar vários retalhos ao redor da pálpebra usando isso a seu favor e você pode minimizar o sangramento identificando o padrão vascular conhecido ao redor da pálpebra, e o sistema venoso, na verdade, segue o sistema arterial. Você pode ver que a veia angular está cerca de 4 a 6 mm medial à crista lacrimal anterior. Assim, se você fizer sua incisão DCR aqui e retraí-la, você não verá a veia angular ou a danificará. Mas em cirurgia orbital superior ou onde sua incisão está ao longo da margem orbital superior ou quando você está fazendo uma exenteração orbital, você definitivamente encontrará essas estruturas vasculares e você deve ter cuidado para cauterizá-las antes de cortá-las.
O que também é importante saber é que o sistema venoso tem um canal sem valvas e você também deve saber como se forma a veia oftálmica superior. A veia oftálmica superior é formada pela confluência de muitos vasos sanguíneos. Esta é a veia supratroclear, supraorbital e a veia angular. Todas elas juntas formam a veia oftálmica superior. E a veia infraorbital tem uma conexão direta com o seio cavernoso. Assim, ela realmente cai na área perigosa da face. Assim, essa porção e, como se você tiver uma infecção nessa área, obviamente o paciente terá um risco maior de ter trombose do seio cavernoso e esses pacientes devem ser levados bastante a sério.
Agora, é assim que a confluência acontece. Essa é a veia oftálmica superior. Essa é a veia supraorbital. Essa é a veia troclear e a veia angular. Todas essas três são tributárias da veia oftálmica superior. E inferiormente, esta é a veia oftálmica inferior. As veias vorticosas superiores entram na veia oftálmica superior. As veias vorticosas inferiores. As superiores, obviamente, entram na veia oftálmica superior. Finalmente, todas elas entram no seio cavernoso. Assim, isso é muito perigoso porque, se você tiver trombose da veia oftálmica superior, então, obviamente, o próximo processo lógico é a trombose do seio cavernoso. Assim, você, e se você tiver qualquer infecção nessa área, ela pode ir diretamente para o plexo pterigoideo e o seio cavernoso. Assim, isso é muito importante para entendermos. A drenagem venosa sem valvas contribui para essas patologias perigosas e a anastomose superficial para profunda e a conexão com o seio cavernoso e a trombose do seio cavernoso são importantes para realizarmos.
E sobre os linfáticos, geralmente se diz que na pálpebra superior, os dois terços laterais e na pálpebra inferior, o terço lateral drenam para os parotídeos, e o terço medial da pálpebra superior e os dois terços mediais da pálpebra inferior vão para os submandibulares. Mas é um pouco mais detalhado. Quando você olha para esta imagem, você perceberá que a parte superficial da pálpebra superior, que é rosa, e toda a espessura da pálpebra inferior, que também é vista em rosa, vão para os linfonodos submandibulares. Esta área azul, toda a espessura e a parte mais profunda vão para os parotídeos. Assim, toda a espessura da parte lateral da pálpebra e a parte posterior da parte medial da pálpebra superior vão para os linfonodos parotídeos, e toda a espessura da parte lateral da pálpebra inferior vai para os linfonodos parotídeos. Isso é um pouco mais intrincado do que o que é geralmente ensinado. Assim, se você tiver um tumor em uma camada particular da pálpebra, ele tem uma predisposição para drenar para um linfonodo particular. Assim, com base nisso, você tenta examinar esses linfonodos clinicamente e, quando faz um PET scan, você deve procurar por qualquer captação nos linfonodos relacionados.
Acho que excedi o tempo, mas tentarei terminar o máximo possível em 1 hora e 10 minutos. Assim, muito obrigado. Não acho que tenhamos tempo para perguntas, mas se você tiver alguma pergunta urgente, pode querer perguntar.
>> Muito obrigado. Acho que nenhum de nós percebeu que o tempo já passava das nove. Todos nós estávamos muito, muito grudados na tela e ouvindo você. Assim, temos algumas perguntas e acho que vou fazer três perguntas, se tudo bem. Assim, para que seus horários não excedam o limite de tempo. Assim, você mostrou a parte do cílio externo. Assim, qual seria a estratégia de tratamento para o cílio externo? É uma imperfeição cosmética? Realmente não causa nenhuma anormalidade. Se um paciente estiver incomodado com isso, você tem que removê-lo como uma unidade. Esses cílios são profundos. O pelo que você chama de pelo anormal é profundo. Assim, você tem que ir em frente e excisar, é geralmente uma excisão em forma de fuso, não de espessura total, obviamente, incluindo a raiz dos cílios, eles têm que ser removidos e a pálpebra tem que ser reparada de forma laminar.
>> Ok, então só assim cuidaremos disso completamente.
>> Sim. Assim, é difícil fazer eletrólise porque são anormais. Você realmente não sabe o quão profundos eles são e de onde eles vêm. Assim, é melhor que você excisie isso como uma unidade. São cílios anormais muito difíceis.
>> Certo. Assim, outra pergunta é: como o vetor ósseo da maxila, como tal, nos ajuda a decidir como corrigir cirurgicamente o ectrópio da pálpebra inferior ou ele auxilia na avaliação?
>> Se um paciente tem um olho proeminente e uma maxila plana, isso é um vetor negativo. Assim, quando você trabalha em um vetor negativo, a dinâmica é muito importante. Se você tem um vetor negativo e faz uma tira tarsal lateral, e o olho está protuberante, é como amarrar um cinto sobre uma barriga protuberante. Assim, ele sempre desliza para baixo, certo? Assim, a pálpebra inferior realmente desliza para baixo além do que você precisa, e haveria uma situação em que a pálpebra inferior pode ter retração anormal se você fizesse uma tira tarsal lateral em um paciente que tem um vetor negativo, maxila plana e um olho protuberante. Assim, isso também é verdade para pacientes que têm proptose por qualquer motivo, mesmo pacientes que têm exoftalmia devido a doenças da tireoide, se você tentar fazer uma tira tarsal lateral, ela realmente retrairá para baixo e isso causaria uma anormalidade. Assim, você deve estar ciente desse vetor negativo e tentar trabalhar em procedimentos que não o produzam.
>> Certo. Assim, se tivermos uma combinação como esta, conectando-se a esta pergunta, se tivermos um paciente com globos oculares protuberantes com vetor negativo e um componente de entrópio junto com frouxidão cantal lateral, quero dizer, frouxidão cantal lateral, como você procederia com o manejo? Você faria um procedimento passo a passo, corrigindo primeiro o componente de entrópio seguido pelo entrópio, ou você faria isso na mesma sessão?
>> Se um paciente tem frouxidão horizontal da pálpebra mais um entrópio, e esse entrópio está relacionado à frouxidão, deiscência ou desinserção do retrator da pálpebra inferior. Você gostaria de corrigir em um paciente que você acabou de explicar, onde há um risco maior de a pálpebra ser arrastada para baixo. Se você fosse fazer uma tira tarsal lateral, você faria apenas um procedimento de Jones. E se você quiser fazer encurtamento horizontal, você faria uma ressecção segmentar, ressecção segmentar do meio da pálpebra em vez da parte lateral da pálpebra. Assim, isso apertará a pálpebra inferior. Ao mesmo tempo, você teria reatado os retratores da pálpebra inferior ao tarso. Essa é uma opção que você tem. Mas na segunda sessão, senhor, ou na mesma sessão?
>> Na mesma sessão, você pode apertar a pálpebra inferior, bem como fazer a reata dos retratores da pálpebra inferior, desde que você faça um encurtamento central da pálpebra, não uma tira tarsal lateral, então você não terá essa anormalidade.
>> Certo. Assim, outra pergunta é: há alguma diferença no resultado se o músculo de Müller permanecer com a conjuntiva e se permanecer com o LPS ao dissecar?
>> É muito difícil prever para que lado o músculo de Müller vai. Pode ficar com a conjuntiva, pode vir com o levantador, e os resultados são irrelevantes, pois você não está usando o músculo de Müller aqui para correção de ptose, você depende totalmente da ressecção do levantador para correção de ptose. Assim, o músculo de Müller é realmente danificado em qualquer abordagem de ressecção do levantador, seja abordagem conjuntival ou abordagem cutânea. O músculo de Müller é danificado. Ele fica cicatrizado porque você está criando um plano de clivagem entre a conjuntiva e a aponeurose do levantador. O músculo de Müller está em algum lugar no meio. Assim, ele invariavelmente é danificado e se torna disfuncional, tanto quanto eu entendo, porque ele é totalmente perturbado tanto de sua origem quanto de sua inserção. Assim, ele é disfuncional de qualquer maneira. Assim, realmente não importa se ele permanece com a conjuntiva ou vem com o levantador.
>> Certo. E, apenas a última pergunta, os canalículos fazem parte do tarso ou do orbicular pré-tarsal?
>> Canalículos fazem parte do tarso ou pré-tarsal, o que isso significa? Acho que a pessoa que fez a pergunta, acho que pela aula de anatomia, sabe que faz parte, na verdade está anterior ao orbicular pré-tarsal.
>> Ok. Tudo bem. Assim, essa foi a pergunta. Ok.
>> Certo. Ok. Assim, muito obrigado por responder a todas as nossas perguntas e muito obrigado por adicionar esta aula muito importante porque foi rápida. É difícil de entender porque havia muito a cobrir, mas há uma aula maior, acho que sei que foi mais interativa na seção de ptose, onde há duas partes da anatomia da ilha, uma aula semelhante, mas é mais lenta e mais detalhada com muita interação, então isso pode ser visto se alguém tiver confusão com esta aula mais rápida. Assim, muito obrigado. Obrigado por esclarecer também as aplicações clínicas e nos encontraremos novamente em 30 de janeiro com a anatomia do sistema lacrimal pelo Dr. Mohammed Javid Alali. Assim, esperamos vê-los a todos na sexta-feira. Muito obrigado a todos. Obrigado. Boa noite. Assim.