Arritmias - Curso de urgencias y emergencias en el adulto

De qué va a estar a cargo de la clase de hoy. Él es el doctor Ezequiel Ariza, es especialista en cardiología, coordinador de cuidados progresivos del Hospital Centenario y docente de la PGR, la carrera de medicina de la Facultad de Ciencias Bellas.

Así, va a estar a cargo de la clase de hoy de arritmias. La modalidad, como las vamos manejando, antes como las preguntas para el final, que va a haber un espacio de ida y vuelta. Así que, Ezequiel, cuando quieras.

Valoro, Paola, muchas gracias. Bueno, antes de arrancar, agradezco la invitación que estima tener siempre este curso. Ahora que hace varios años ya es que alguna clase u otra vengo participando. A diferencia de otras veces, esta vez tuve un poco que no sé si anda por ahí, poco que fue que me convocó y quiero aclarar que comenzamos hace dos semanas. Me puso la fecha y no me dijo que jugaba Argentina-Colombia. Eso no se hace, así que lo quiero expresar públicamente antes de comenzar la clase. Me enteré ayer, obviamente, antes de cuando estaba preparando todos los por otro lado. Y ya habiendo hecho el escrache que que se me decía el muchacho, les aclaro que muchos de ustedes que veo acá ya nos hemos conocido y esta clase ya la han visto. No va a tener muchas diferencias de lo que hayan visto previamente. Va a ser un poco más corta y no tiene nada que ver con mi intención de llegar a ver el segundo tiempo del partido. Nada más que eso quería aclarar. Así que ahora vamos a dar comienzo al seminario. Un segundito, a ver si puedo compartir. Avísenme si se ve bien, por favor.

Ahí estamos. Se ve perfecto. Voy a arrancar. No tengo problema, más allá de que la metodología del curso sea hacer las preguntas al final. No tengo problemas y mientras voy hablando, quieren escribir preguntas, cosas que les queden en el momento justo. No se apuren a hacer preguntas en voz alta porque tal vez algunas de las cosas que vamos viendo las voy contestando un poco más adelante. Pero si hay una interrupción necesaria por algún tema que quiere alguna duda importante, no, no hay problemas. Y si levantan la mano y Paola o Pipo les dan, les dan la posibilidad de hacer esa pregunta.

Bueno, para arrancar, hay dos grandes, dos grandes asociaciones internacionales que son las que nos dicen cómo tenemos que manejarnos antes de de poder atender a una arritmia en una situación de urgencia. Obviamente, la información que nos pueden dar estas asociaciones está llevada a una profundidad muchísimo mayor de la que necesitan ustedes. La idea de la clase de hoy es que apunte a cómo manejar una arritmia, ya sea taquiarritmia o bradiarritmia, en una guardia de urgencias, aún muchas veces no teniendo la certeza de qué arritmia estamos tratando. Lo más importante es saber qué hacer y después de que hagamos, despejar las dudas de qué era lo que estábamos viendo en ese electrocardiograma, que muchas veces es muy difícil de interpretar, sobre todo en situaciones de urgencias o emergencias.

Para arrancar, un breve repaso del ritmo cardíaco normal. Y nos vamos a dedicar sobre todo a la bradicardia y taquicardia supraventriculares, más que nada porque las taquicardias ventriculares están mucho más asociadas al tratamiento y el manejo del paro cardíaco. Si bien vamos a hablar sobre todo de taquicardia ventricular con pulso y es cómo abordarla, lo voy a llevar más que nada a lo que son las arritmias supraventriculares y las radiales.

Para arrancar, repaso. El nodo sinusal va a generar los impulsos eléctricos normales en el corazón, lo cual va a generar una contracción de las aurículas. El nodo auriculoventricular lo que va a hacer es retrasar la conducción para permitir que se llenen los ventrículos. Una vez que se llenaron, va a permitir el paso de la energía y se va a generar la despolarización de los ventrículos con el complejo QRS. Y por último, se va a regularizar el ventrículo y va a generar el segmento ST y la onda T. Lo más importante en cardiopatía isquémica tiene que ver con el segmento ST y la onda T. Lo más importante en arritmias tiene que ver con la onda P y el complejo QRS. Básicamente, lo que voy a intentar es que abordemos la evaluación de la mayoría de las arritmias mirando la onda P y mirando el complejo QRS.

Bien, para recordar también, y esto nos va a servir mucho para evaluar las bradicardias, tenemos que ver cuáles son los marcapasos naturales del corazón y qué va a pasar si falta uno. Está lo normal es que el nodo sinusal genere impulso entre 60 y 100 latidos por minuto y ese es el ritmo que tenemos habitualmente, como lo vieron en la frecuencia anterior. Ahora, hay otras partes del sistema cardiorreceptor cardíaco que tienen la posibilidad de generar impulsos de forma automática, pero a una velocidad y a una frecuencia menor. Cuáles son, bueno, en la unión AV, que está compuesta por el nodo auriculoventricular y en la de His, que es la primera porción que después serían las dos ramas, puede hacerlo de forma automática entre 40 y 60 latidos por minuto. Obviamente, existiendo, no significa que se despolariza más rápido. La unión AV transmite los impulsos que vienen del nodo sinusal y nos genera un automatismo. Pero ahora, de no estar el nodo sinusal, aparecería alguna de las dos porciones de la unión auriculoventricular para generar esos impulsos, obviamente a una frecuencia cardíaca menor. La otra posibilidad es que lo tomen las ramas, que van entre 30 y 40 latidos por minuto. Ya es mucho menor. En este caso, tendríamos que tener una falla tanto del nodo sinusal como de la unión auriculoventricular. Y por último, los ventrículos, entre 20 y 40 latidos por minuto, a una frecuencia generalmente aún menor. Esto nos sirve para cuando nos encontremos con un paciente bradicárdico y si tienen algún tipo de bloqueo, poder evaluar de dónde están viendo el impulso y esto va a tener una implicancia terapéutica. Por eso lo marco y más adelante vemos bien qué opción terapéutica tenemos según la frecuencia cardíaca y el ancho del QRS.

Bueno, para evaluar rápidamente un electrocardiograma, y en esto no me voy a detener demasiado, lo primero que tenemos que ver es el ritmo sinusal. Básicamente, lo que ustedes ya saben, el ritmo sinusal. Lo primero que tenemos que evaluar si hay presencia de una onda P. Esa onda P tiene que tener algunas características particulares para que digamos que es sinusal. Por ejemplo, ser positiva en D1, D2, AVF, ser negativa en AVR y bifásica en V1, o sea, que es primero positivo y después negativa en V1. Esto es lo que corresponde a un ritmo sinusal. Positiva en D1, D2 y AVF, negativa en AVR, como ven ahí, y bifásica en V1. No es suficiente con esto para poder decir que un ritmo es sinusal. Lo otro que tenemos que ver es que haya un intervalo PR adecuado, entre 0.12 y 0.20, o sea, entre 3 y 4 cuadraditos chiquitos. Acá lo vemos bien. Y después, y muy importante, es que todas las ondas P deben ir seguidas de un complejo QRS. Y otra cuestión importante es que adelante de todo complejo QRS debe haber una onda P. Con todas estas características, características, decimos que el ritmo es sinusal. Ahora, si nosotros vemos una onda auricular que tiene entre 3 y 4 cuadraditos antes del QRS, que no aparece en ondas aisladas, que adelante de cada complejo aparece esa onda auricular que no cumpla con todas estas características, lo que vamos a saber es que el ritmo está viniendo de la aurícula, porque la onda P significa que hay una descarga de energía por la contracción de las aurículas, pero que no es sinusal. Porque remarco esto, porque si las ondas P son todas iguales, o sea, tienen las mismas características en cada derivación, no estamos ante la presencia de un ritmo sinusal y nos encontramos ante la presencia de un ritmo auricular. Un ritmo auricular con una frecuencia cardíaca normal, entre 60 y 100 latidos por minuto, en un paciente que está bien, no es tampoco un problema demasiado importante. Por lo cual, nosotros reconocemos que hay una onda auricular. Que avanzamos a la hora de evaluar un paciente que puede estar presentando una taquiarritmia o una bradiarritmia.

Bien, la otra, como ven acá, toda la especie de QRS en el electro. Si hay un paro sin auricular, una onda P que no se traduce en una contracción de los ventrículos por un complejo QRS, esto no es normal. La otra cuestión importante, además del ritmo y la onda P y el complejo QRS y todo lo demás, tenemos que ver la regularidad. En relación a la regularidad, en este caso, un ejemplo que es bastante sencillo. Acá vemos onda P seguida de QRS, un ritmo claramente regular. Abajo, un ritmo claramente irregular. Porque remarco y pongo esto, quiero aclarar que cuando hablamos de irregular o regular, pensando en arritmia, siempre tenemos que tener en cuenta que sea completamente irregular, o sea, todo el electrocardiograma irregular o todo el electrocardiograma regular. Puede haber cambios de ritmo en un mismo electro, sí, puede suceder. Pero lo que quiero remarcar es que no confundamos, por ejemplo, extrasístole ventricular con un ritmo irregular, extrasístole supraventricular. O sea, ustedes van viendo un electro que es completamente regular y aparece un latido que está un poco adelantado y hace que un pedacito sea irregular. Pensemos primero en extrasístole. Cuando hablamos de ritmo irregular, estoy hablando de esto que ven acá abajo, que es completamente irregular y en este caso ayuda a tener una línea de base triangular, claramente una fibrilación.

El otro que vamos a evaluar es la frecuencia cardíaca. Lo que tenemos que ver es si está entre 60 y 100 latidos por minuto. Si tiene menos de 60, estamos en presencia de una bradicardia, o si tiene más de 100, estamos en presencia de una taquicardia. En cualquier situación, si hay onda P y el ritmo es sinusal, ni bradicardia sinusal, ni taquicardia sinusal expresan habitualmente enfermedad cardiovascular. Si un paciente tiene una taquicardia sinusal, siempre tenemos que buscar una causa extracardíaca de descompensación que genera una taquicardia. En el caso de las bradicardias sinusales, lo mismo. Generalmente están mucho más asociadas a cuestiones farmacológicas, algún fármaco esté generando una disminución de la frecuencia cardíaca, pero rara vez tiene que ver con patología cardiovascular específicamente.

Bien, para determinar la frecuencia cardíaca rápidamente, el más sencillo y exacto es 1500 dividido la cantidad de cuadraditos que hay entre dos ondas R. Esto aclaro que sirve solamente para ritmos regulares, no para ritmos irregulares. Y tenemos dos ejemplos claros. Después está la otra forma que es exactamente lo mismo. Ustedes miran y hay un cuadrado grande y tiene 300, 250, 100, 5. En realidad, es exactamente lo mismo. O sea, 1500 dividido 5 cuadraditos grandes a 300, dividido 10 cuadraditos grandes a 150, dividido 15 a 100, y así sucesivamente. Lo más exacto sería usar esta fórmula, pero rápido y al ojo, podríamos determinar la frecuencia cardíaca de esta otra forma, siempre y cuando lleguemos hasta 5. Dos puntos por debajo de eso, mejor evaluar con la fórmula anterior.

Bien, otra cuestión importante que remarcó para el tema de las bradicardias, sobre todo. Fíjense, esto es un bloqueo de rama. Dirán, no tiene nada que ver con un bloqueo auriculoventricular, pero en el bloqueo de rama se da una situación que es importante que revisemos el el electrocardiograma. En el bloqueo de rama, lo que se va a producir es un enlentecimiento de la conducción a nivel de los ventrículos. Fíjense, en la rama derecha está bloqueada, por lo cual el impulso va a ir hacia el ventrículo izquierdo de forma rápida y hacia el ventrículo derecho de forma lenta, por tejido muscular no especializado en la conducción. Lo que se va a traducir es en un ensanchamiento del complejo QRS, porque tarda más. En esta línea tenemos el tiempo más ancho, más tiempo en la despolarización. ¿Por qué nos interesa el bloqueo de rama para hablar de arritmias? No, nada grave va a pasar con un bloqueo de rama en en una guardia, salvo que sea una cardiopatía isquémica, pero nos sirve para ver esto de que el complejo QRS ancho nos habla de una conducción lenta dentro de los ventrículos y nos va a servir para sacar algunas conclusiones a la hora de ver, sobre todo, una bradiarritmia.

Yendo a las arritmias propiamente dichas, hay muchas, muchas, muchas posibilidades de tener arritmias, hay muchos tipos distintos y no es el objetivo de esta clase que ustedes los puedan reconocer rápidamente mirando el electrocardiograma, sino que puedan reconocer el paciente grave con una arritmia y saber qué hacer en este caso. Las posibilidades son alteraciones del automatismo o alteraciones de la conducción cardíaca. Dentro de las de las alteraciones del automatismo, los que son normotópicos, o sea, que el impulso sale del nodo sinusal, como les dije antes, en general no responden a una patología cardiovascular y son la taquicardia sinusal, la bradicardia sinusal o la arritmia sinusal respiratoria, que es una variación de la frecuencia cardíaca en inspiración y espiración, que es mucho más frecuente en niños y personas jóvenes que no generan ningún problema grave para la salud. Ahora, cuando tenemos alteraciones del automatismo heterotópico, que quiere decir que hay alguna parte del corazón que está generando impulsos que están por fuera del nodo sinusal, tenemos dos grandes posibilidades: los activos, que crean, tienen que ver con las taquiarritmias, y los pasivos, que corresponden a las bradiarritmias. Dentro de los activos, las extrasístoles, como les dije antes, rara vez generan complicaciones mayores en un paciente. Las taquicardias ectópicas, que tiene que ver con un impulso generado fuera del nodo sinusal, y la fibrilación y el aleteo auricular. Dentro de los activos. Dentro de los pasivos, ¿cuáles son? Bueno, cuando falta el nodo sinusal de forma pasiva, aparece la unión auriculoventricular o aparece los ventrículos o alguna de las ramas. Pasivos: unión AV comandando el impulso o intraventricular, ramas y ventrículos. La otra posibilidad son las alteraciones de la conducción, dentro de las alteraciones de la conducción, los bloqueos que pueden generar algún tipo de bradiarritmia. En general, no se presentan tan frecuentemente en las en las guardias de urgencias, ni suelen generar tantos síntomas. A veces pueden generar síncope, pero son pacientes que vienen con historias un poco más prolongadas. Los bloqueos de rama, que poco nos interesan a la hora de un paciente descompensado, los hemibloqueos y este sí que es el síndrome de preexcitación del Wolff-Parkinson-White, que es una de las taquicardias que vamos a ver.

Ahora vamos a empezar por las arritmias lentas. Le voy a presentar un caso clínico muy brevemente para que empecemos a pensar juntos y acá los dejo participar si alguno quiere. Es un varón de 83 años, hipertenso, diabético, antecedentes de infarto hace tres años. Está en tratamiento con aspirina, estatinas y betabloqueante, metformina. Consulta para un control y no tiene síntomas. Un examen físico normal y nos encontramos con este electrocardiograma, que tiene onda P antes de cada QRS, el QRS angosto, pero tiene una frecuencia cardíaca lenta.

¿Algunas sugerencias? Paciente asintomático, bradicardia sinusal. No sé si no hay sugerencias porque tiene el betabloqueante. Como había dicho inicialmente, son los betabloqueantes o los calcioantagonistas, que son los fármacos que más frecuentemente generan bradicardia sinusal. Lo más importante en este caso en particular es que no tenemos que hacer nunca una suspensión brusca de ninguno de los dos fármacos que acabo de mencionar. El paciente está asintomático, por lo cual, reducción de dosis y que se vaya a su casa y vaya a ver a su cardiólogo en unos días. Si este paciente, mismo que les acabo de comentar, está con mucho mareo, tuvo un síncope o algo por el estilo, cambia completamente la situación porque ya nos encontramos con un paciente de riesgo por esa bradicardia. Pero en caso de una bradicardia sinusal asintomática, no mucho más que disminuir la dosis del fármaco que les pueda estar generando eso y nunca una suspensión brusca, porque puede hacer una taquicardia compensadora en las próximas horas.

Bueno, vamos a las bradicardias que sí me interesan, que son las que le pueden generar un problema de salud al paciente. Primero, las causas secundarias más frecuentes son las fisiológicas, las farmacológicas, en patologías no cardíacas que casi nos podemos encontrar con pacientes graves, que son la hipoxemia, el hipotiroidismo severo, la hipotermia, la hipercalemia. Obviamente, en todas estas situaciones, la clínica del paciente va a ser otra, distinta a la clínica que va a presentar un paciente sintomático por una bradicardia. Pero bueno, mencionar algunas como para tener en cuenta.

¿Cuál es la clínica que se corresponde con un paciente con una bradicardia grave? Primero, adinamia, astenia, un síncope, un agravamiento brusco, insuficiencia cardíaca, una hipertensión arterial que generalmente es compensada, o sea, para sostener el doble producto, el paciente baja su frecuencia cardíaca y compensa aumentando la hipertensión, la presión arterial para mantener un buen flujo en todo el cuerpo. La otra cosilla es que el paciente se encuentra en shock, con una hipotensión arterial severa.

Vamos con los bloqueos. Los repasamos brevemente y después hablamos de qué hacer con ellos. Por un lado, el bloqueo de primer grado. Hay un enlentecimiento en la conducción a nivel del nodo AV. Fíjense que el impulso pasa, todos los impulsos que se generan en el nodo sinusal van a pasar al nodo por el nodo para llegar a los ventrículos, por lo cual va a haber onda P, la onda P va a estar seguida de un QRS, el QRS va a estar antecedido de una onda P. Lo que nos vamos a encontrar es que el PR es más largo de lo que debería ser. Si les dije entre 3 y 4 cuadraditos, nos podemos encontrar un PR un poco más prolongado. ¿Cuál es el riesgo del bloqueo de primer grado en una guardia de urgencias? Nulo, porque si el nodo sinusal genera el impulso, el paciente va a estar entre 60 y 100 latidos por minuto y todos los impulsos que se generan al nodo sinusal pasan a los ventrículos. Por lo cual, ¿qué problema le podría generar ese paciente en una guardia? Básicamente, ninguno.

Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach. Este nos genera bastantes dificultades a la hora de diagnosticarlo mirando en el electro. Genera mucha confusión. Fíjense lo que sucede en este caso. El nodo sinusal genera el impulso, este impulso se va a ir enlenteciendo progresivamente, perdón, que no está enlenteciendo progresivamente en su paso por el nodo AV hasta que en algún momento hay un latido que se va a bloquear. ¿En qué se va a traducir eso? En un PR que va aumentando cada vez más de tamaño hasta que hay una P que se bloquea y no genera ningún impulso. Este ritmo, muy pocas veces, puede generar síntomas y poner en riesgo al paciente, porque la mayoría de los impulsos se generan en el nodo sinusal, pasan a través del nodo AV, generan una contracción de los ventrículos y lo que va a haber es una pausa. Que en general, las pausas si son menores a tres segundos o a dos y medio, en realidad, segundos, es poco probable que generen síntomas. ¿Qué síntomas podría tener una pausa mayor? Un síncope o una sensación de mareo, pero es poco frecuente que lo produzca, porque si cada 100 latidos nos falta, cada 4 o 5 latidos, uno, la frecuencia cardíaca global del paciente va a ser alta y esta arritmia en general no generaría demasiadas complicaciones.

Ahora, acá empezamos con las que sí podrían generar complicaciones. El bloqueo AV de segundo grado tipo 2 o Mobitz 2. Fíjense que acá el impulso que pasa, pasa a una velocidad normal y el que no pasa, no pasa. Está acá, no hay un enlentecimiento progresivo del PR o del paso por el nodo auriculoventricular y el que se bloquea, se bloquea. ¿De qué va a depender de que esta línea nos genere algún síntoma? De la frecuencia cardíaca esta y de la frecuencia de latidos que se bloquean. Si nosotros tenemos que cada cuatro impulsos sinusales pasan tres latidos y se bloquea uno, vamos a estar en una situación similar que el anterior. Un latido cada cuatro, poco probable que genere síntomas. Ahora, si uno pasa y uno no, estamos con una frecuencia cardíaca muy lenta. Si el paciente tenía 100 de base, va a estar a 50. Pero si tenía 80 de frecuencia del nodo sinusal, va a tener 40 latidos por minuto. En este caso, va a estar enlentecido. Como los impulsos que pasan del nodo sinusal hacia los ventrículos pasan por el nodo AV, en general va a ser una arritmia que va a tener un QRS angosto o levemente ensanchado. Si toma la unión AV, el impulso está errado. Lo que tengamos acá, un QRS demasiado ancho.

Y la situación más grave de todas, el bloqueo completo, donde fíjense que va a haber un ritmo sinusal regular con descargas generando la onda P, pero los QRS van por otro lado completamente distinto, porque ningún impulso que se genera pasa hacia los ventrículos y va a haber alguna parte, o la unión AV, o las ramas, o los ventrículos, son los que van a tomar el comando del ritmo cardíaco. En general, mientras más abajo se genere el impulso cardíaco, más lento va a ser el ritmo y más ancho está. Fíjense, si el nodo AV toma el impulso, hay una sola vía de conducción, los ventrículos se van a despolarizar a una velocidad normal, por lo cual el QRS va a ser angosto. Pero si lo toma una rama, el QRS va a ser ancho. Y si lo toman los ventrículos, va a ser mucho más ancho, porque va a tardar mucho más en despolarizarse el ventrículo.

Bien, la cuestión. Bueno, fíjense lo que les decía antes, y el mismo ejemplo. Mientras más abajo esté, más ancho el QRS y más grande. Fíjense que en este caso tenemos dos bloqueos AV completos. La onda P va por su lado, siempre regular, no tiene ninguna asociación con los QRS, que son regulares y van también por su lado. Lo mismo sucede abajo, pero en este caso el QRS es angosto. En este caso, el QRS es ancho, aunque tiene que ver con el lugar fuera del nodo sinusal, con el lugar del corazón que tomó el comando y lleva la frecuencia cardíaca. Como dije antes, generalmente mientras más ancho, más lento. Y la otra cuestión es que no responde a un fármaco que ahora vamos a ver el tratamiento.

Vamos con un caso clínico y pasamos a ver cómo lo vamos a tratar. Fíjense en este caso. Una mujer, 79 años, hipertensa, antecedentes de un infarto hace 6 años, tiene una miocardiopatía dilatada, un deterioro severo de la función sistólica del ventrículo izquierdo. Está en tratamiento igual que el infartado anterior. Y ella tiene mareos al incorporarse, tuvo un síncope y además refiere que ha progresado su disnea de clase funcional 2 a clase funcional 3 del mismo tiempo de evolución. Le hacemos un laboratorio, tiene un empeoramiento de la función renal respecto a la previa y tiene este electrocardiograma, que como vieron recién, es un bloqueo AV completo. Y la pregunta es, ¿qué vamos a hacer en esta situación? No es la misma paciente. Acá hay síntomas. Los escucho.

¿La podemos tratar con atropina? Bueno, esa es una opción. ¿Alguien más? ¿Alguna otra propuesta? Un marcapaso. Eso no lo van a poner en la guardia, así que podemos pensarlo a futuro, pero de momento las opciones son atropina. Es algo que te hablan de un marcapaso transitorio, que podría ser una opción a manejarse en guardia si hay alguien que sabe colocar. ¿Alguna otra opción?

Bueno, esa es yo, ninguna de las dos inicialmente. Y voy a explicar el motivo. Tenemos un bloqueo AV completo. Y los bloqueos completos se tratan con marcapaso. Si la respuesta es correcta, los bloqueos AV completos se tratan con marcapaso. Si la respuesta completa es, como es correcta, ahora, ¿todos los bloqueos hay que ponerle atropina o marcapaso? La respuesta es no. Va a depender de la clínica del paciente. Fíjense que la clínica en este caso tiene mareos cuando se para, cuando se levanta, tuvo un síncope hace algunos días. No lo tuvo recientemente. Y además, la línea que presenta este esfuerzo. Fíjense que esta paciente en reposo no tiene ningún tipo de síntoma, nada, ni mareos, ni disnea estando en reposo. La paciente, con la frecuencia cardíaca que tiene, le llega agua al tanque, por lo cual no se marea, le llega agua al corazón y a su ventrículo izquierdo, por lo cual no genera disnea. Esta paciente lo que necesita es monitoreo, reposo y una evaluación en las próximas horas por algún cardiólogo. Es para salir corriendo. No. Esta paciente estando quien está acostada en una cama y monitorizada, hay que evaluarla, la tiene que ver un especialista, pero no es una urgencia ni tengo que tomar ninguna conducta agresiva inicial. Si le doy atropina, va a levantar la frecuencia cardíaca, pero la verdad es que si la dejo en reposo, no necesita que le levante la frecuencia cardíaca. Ahora vamos a ver el tratamiento de estos pacientes y vamos a ver por qué les digo esto que les estoy diciendo con este caso en particular. Y saco este caso.

Vamos con la bradicardia en urgencias. Lo primero que vamos a evaluar en una bradicardia o en cualquier paciente son el ABCDE, que no voy a andar mucho por seguro en todas las clases que tuvieron en este seminario hablaron de lo mismo, pero básicamente evaluar las condiciones generales y los signos vitales del paciente para ver la gravedad del cuadro. Una vez evaluado eso, en un paciente que me encuentre una bradicardia y que piense que la bradicardia es la causa de lo que de lo que presenta, tengo que hacer cinco preguntas básicas. Primero, el paciente por su bradicardia está hipotenso o tiene signos de shock, o sea, de hipoperfusión sistémica. La otra pregunta que me tengo que hacer es si por su bradicardia tiene hipoflujo cerebral agudo, o sea, una alteración global del estado de la conciencia, porque no le es suficiente la frecuencia cardíaca que tiene para llevar una buena oxigenación a su cerebro. La otra pregunta que tengo que hacer es si tiene un dolor torácico tipo isquémico, o sea, si por su baja frecuencia cardíaca le está generando hipoflujo coronario, con sufrimiento coronario, con sufrimiento miocárdico y dolor isquémico. Si el paciente o la otra posibilidad es que tenga un cuadro de insuficiencia cardíaca izquierda aguda, o sea, que el paciente haga edemas importantes y esté descompensado por un colapso ventricular izquierdo que le genere insuficiencia cardíaca izquierda. Si el paciente tiene alguna de esas cosas y esas cosas están asociadas con su bradicardia, hay que tomar una conducta médica urgente. Lo que hay que hacer es levantar la frecuencia cardíaca. Como dijo la compañera antes, ¿cuáles son las opciones farmacológicas que tenemos? La atropina, en primera instancia, que se hace en bolos de 0.5 miligramos y se puede ir repitiendo cada 3 a 5 minutos y podemos llegar a hacer hasta 3 miligramos, por lo cual podríamos llegar a hacer hasta seis veces una dosis de atropina, repitiendo la cada tres a cinco minutos y levantando la frecuencia cardíaca hasta tomar una conducta más definitiva. La otra opción que tenemos en relación a los fármacos son el uso de dopamina o adrenalina. Yo aconsejo dopamina que es un poco más eficaz usar como opción farmacológica.

Ahora, si el paciente no tiene ni hipotensión, ni shock, ni alteración aguda del estado de la conciencia, ni un dolor torácico tipo isquémico, ni una insuficiencia cardíaca izquierda aguda, la conducta que tenemos que tomar es monitorizar y observar. No vamos a tomar ninguna conducta agresiva farmacológica sobre un paciente que no tenga ninguna de estas cosas. Es lo mismo un poco de mareo que alteración mental aguda. No estoy hablando de un hipoflujo cerebral importante que le produzca una alteración del estado de la conciencia. El mareo, la sensación de cansancio y todos esos cuadros o clínicas específicas que puede presentar el paciente, lo vamos a observar y monitorizar. Y quiere decir observar y monitorizar, o sea, mirarlo de cerca y si algo de eso cambia, tomar algunas de estas conductas un poco más agresivas.

Vamos a repasar entonces. Bradicardias con signos de hipotensión, shock, agravamiento de la insuficiencia cardíaca izquierda o alteración aguda del estado de la conciencia, hay que levantar la frecuencia cardíaca. Las opciones: la atropina de 0.5 miligramos, que lo podemos repetir hasta 6 veces cada 3 a 5 minutos. Y una cuestión importante, fíjense que dice ahí, los bloqueos auriculoventriculares infrahisianos no responden. ¿Cuáles son los infrahisianos? Los anchos, los que vienen de las ramas o de los ventrículos. Por lo cual, si yo me encuentro con un paciente con un bloqueo AV completo con un QRS ancho, no voy a perder tiempo con atropina y voy a pasar directamente a la siguiente opción terapéutica, que es la dopamina o la adrenalina.

¿Cuáles son las precauciones que tengo que tener con la atropina? Puedes tener una crisis asmática en el asmático, puede agravar la isquemia si el paciente estaba bradicárdico por un síndrome coronario agudo, en general debería ser un infarto de cara inferior los que más se relacionan con bloqueo AV completo, obviamente la clínica es otra y el electrocardiograma aparte de estar bloqueado, suele tener el supra y tendríamos que empezar el tratamiento en esa en esa dirección. Y por otro lado, el paciente que tiene una hiperplasia prostática, que puede hacer un globo vesical y generar que un globo vesical posterior a la atropina. Obviamente, si puedo, le pongo una sonda vesical. Si no puedo, la urgencia obviamente, el paciente tiene algo de todo lo que figura acá, lo que vamos a hacer es levantar la frecuencia cardíaca y el globo vesical lo vamos a resolver una vez que el paciente lo mantengamos con vida.

Si no responde a todo esto o tenía un QRS ancho, lo que vamos a hacer son dos opciones. Primero, la electroestimulación transcutánea, que esto se hace con un marcapaso externo que tenga parches para hacer la electroestimulación. En general, no hay en nuestro medio, ni en el público ni en el privado, a mano en una guardia, un parche para hacer esto. Los parches son carísimos, se pueden usar una sola vez y en general no los tenemos disponibles. La otra opción es pasar a fármacos. Cualquiera de los dos, lo que van a hacer es armar una bomba de infusión continua. Van a hacer un preparado como ustedes lo quieran preparar, busquen ser una forma de preparar la dopamina y van a empezar la infusión.

Frecuencia cardíaca, QRS. Sigo en un paciente con un bloqueo AV completo para decir bueno, está haciendo efectivo el tratamiento. Ninguno. El objetivo no es la frecuencia cardíaca, el objetivo es sacar al paciente de los síntomas y del estado de gravedad. Por lo cual, si levantando la frecuencia cardíaca a 50, el paciente se encuentra asintomático o con mejoría del cuadro, no voy a seguir levantando ni la dopamina ni la adrenalina porque lo empiezo a poner en riesgo al paciente. Así que lo que quiero es calmar los síntomas, solucionarle el hipoflujo a donde sea que lo tenga y no importa qué frecuencia cardíaca. El dolor, obviamente, mientras menos dosis de dopamina o adrenalina le dé el paciente, mejor para el paciente, pues son como todas las drogas antiarrítmicas, potencialmente arritmogénicas y podríamos generar otro problema.

La otra opción, como dije, es la estimulación percutánea. La transcutánea son estos parches que probablemente no vean nunca. Y las percutáneas, a través de una vía central, meter un marcapaso transitorio dentro de las cavidades derechas cardíacas. Esto lo hacemos generalmente en cardiología, algunos terapistas lo saben hacer, es muy poco frecuente que sea en guardia y en general con el uso de fármacos de forma adecuada suele ser suficiente para levantar la frecuencia cardíaca.

Bien, hasta acá bradiarritmias. Si están de acuerdo, o Paola o Pipo, podemos hacer preguntas de bradiarritmias y avanzamos con las taquiarritmias.

Hay una compañera que levantó la mano para hacer una pregunta y también hay una pregunta que si quieres después de ahí.

Vale, yo tengo una pregunta con respecto a la paciente del caso anterior que tuvo un síncope. Si digamos eso no lo tomamos como una hipotensión o como una alteración mental aguda. Mira, el síncope es un momento determinado donde a la paciente no le llegó cantidad suficiente de oxígeno y nutrientes al cerebro y colapsó. Ahora, la paciente lo tuvo hace tres semanas al síncope, no es que tenés un síncope hace cinco minutos y esta bradicardia. Por eso, a ver, yo puse varios síntomas que son confusores, obviamente, para que podamos abordar el tema. Si la paciente tuvo un síncope, primero debo preguntarle si fue un síncope de esfuerzo. No es lo mismo si la paciente me dice, no, mirar, corrí dos metros porque se me va el bondi y colapsé, a decirte, estaba sentada mirando tele y de golpe me desmayé. Son dos situaciones distintas. Si el síncope fue de esfuerzo, la disnea es de esfuerzo y todos los síntomas son de esfuerzo, bueno, hacemos reposo y con eso nos quedamos tranquilos. La evaluación del estado mental tiene que ver con la escala de Glasgow, o sea, con la evaluación de coma. Si la paciente tiene un coma o un confusional agudo o tiene algún tipo de foco, no signos de foco neurológico. Está, ojo, que una se ve con bradicardia se puede presentar, sobre todo los ACV hemorrágicos por hipertensión endocraneana, pero estoy hablando de hipoflujo cerebral global. Está la paciente tiene una frecuencia cardíaca tan baja que todo su cerebro está hipoflujado, digamos, si es que existe esa palabra, porque en el eje agua al tanque, no es signo de foco neurológico. El signo de foco es una arteria que se tapó y es otra cosa. No sé si fue claro.

Sí. ¿Alguna otra pregunta?

Marina preguntó si la pausa es entre un QRS y el P. Creo que estaba hablando de lo que es rama. Las pausas, las pausas que nos interesan a nosotros son entre QRS y QRS. Es esta, el QRS es la despolarización de los ventrículos que genera el impulso de sangre hacia el cuerpo. Pero cuando hablamos de frecuencia cardíaca, hablamos de QRS. Una pausa de tres horas.

Bien. Bueno, avanzo entonces. Tiene, perdón, a mí me queda una pregunta del primer caso clínico, del hombre bradicárdico y con tratamiento con betabloqueantes. Sí. Si está asintomático, como hemos presentado el caso, y estaba igual con esa bradicardia, ¿no? Le podemos reducir la dosis de betabloqueante. O en el caso que estuviera sintomático. Sí, sí. En cualquiera. A ver, si está asintomático, la propuesta es reducir un poco la dosis de betabloqueante para que no siga él con una frecuencia cardíaca muy baja. Si los síntomas que tuvo el paciente fueron de esfuerzo y te dice, nada, mirar, si uno camina, me agito un poco más, estoy más cansado, lo mismo, reducir. Si tuviese alteración aguda del estado de conciencia, insuficiencia cardíaca izquierda, dolor torácico, bueno, ahí estamos hablando de una urgencia. De un paciente asintomático, volvió sintomático porque la bradicardia sinusal es una causa clara de esa bradicardia, con reducción del fármaco sería suficiente. Lo que se les proponía con eso es no suspender el fármaco por el riesgo de taquicardia compensadora. Claro, perfecto. Gracias. Y otra consulta. La otra vez me pasó en la guardia de una paciente un poco sintomática con mareos intermitentes. Si ella no tenía ninguna patología, no estaba tratada con ningún fármaco y tenía una bradicardia, oscilaba entre 40 y pico y 50, 52. La tuvimos un tanto y monitoreando y después la mujer se sentía un poco mejor y no le encontramos ninguna causa ni nada. Y bueno, se fue a casa. Pero qué frecuencia cardíaca mínima podemos tolerar para darle de alta a un paciente y que estaba ya tranquila a la casa, o qué precaución ahí tener. Así, si hay varias. No, no, no hay que encontrar la causa. No tiene que ver con el valor de la frecuencia cardíaca. Habría que ver qué es lo que estaba pasando esta paciente, si algún tipo de intoxicación, si tiene un hipotiroidismo muy importante, mil causas. Ahora, lo que te puedo asegurar es que si es una bradicardia sinusal, en general no tiene que ver con un problema cardíaco, que no suelen ser urgencias. Pero como dije antes, no hay un valor de frecuencia cardíaca. Así como te dije como subirle la frecuencia cardíaca a un bloqueado, es lo mismo para un paciente con una bradicardia. El valor de frecuencia cardíaca adecuado para el paciente es el que le permite que le llegue agua a las coronarias y agua al tanque, o sea, si tiene una buena perfusión sistémica, cerebral y coronaria. Si es 40 latidos por minuto y está bien el paciente, no pasa nada. Está un deportista muy entrenado, tiene una frecuencia cardíaca de 50 y con eso anda por la vida tranquilo todos los días. No es el valor de la frecuencia cardíaca. Ahora, no me digas que la banda está con 35 a la casa, porque no me gusta que no se haya evaluado la causa secundaria de esa bradicardia. Sea porque está bradicárdica, pero si la paciente tiene un estado general y está bien, no, no me interesa demasiado la frecuencia. No sé si soy claro. Sí, gracias. Perdón, no solo así, por ejemplo, estamos en la guardia, te hacemos un electro, el paciente vino por síncope, encontramos un bloqueo. Sí, bueno, ya la causa la tenemos, el bloqueo. ¿Qué hacemos? ¿Lo derivamos directamente a cardio? Porque después en el centro de salud, porque puede ser que el paciente tenga varias veces el síncope. Sí, por supuesto. Una guardia, un centro de salud, cada te vienes del centro de salud, porque hay que dar esa guardia. Fue, estuvo sin comisiones, el electro muestra que tiene un bloqueo. ¿Qué hacemos? Que haga el mismo turno con cardio y demás. Perdón, un bloqueo AV completo. No incompleto, por ejemplo. Dijiste que puede pasar. Pero ahí donde no posee un bloqueo de rama, es una cosa. Un bloqueo auriculoventricular, dejó atrás. Por eso. Pero una vez que hayas dicho de a pasaje, un bloqueo auriculoventricular. Si, si tiene un bloqueo auriculoventricular, taquicardia con bradicardia sintomática por síncope, de detección. Si lo tiene que ver un cardiólogo y evaluar la posibilidad de una internación. Pero tiene que ser un bloqueo AV, un bloqueo de rama no tiene nada que ver en general con un síncope. Es muy poco frecuente. No tendría motivo porque el ritmo cardíaco es sinusal y va a una frecuencia adecuada. Ahora, una cosa que vos te pares en un centro de salud y otra cosa que te paren en una guardia de baja complejidad. No tener una guardia donde los puedas monitorizar, acostar, no vas a salir corriendo con ese paciente porque si tuvo un síncope, peor. Está bien, no tiene ninguna de las cinco cosas importantes, no hay que tomar una consulta agresiva de urgencia. Lo monitorizas, evalúas y en las próximas horas lo vendrá a ver el cardiólogo. Lo derivas. Es importante también no solo saber cuándo derivar y cuándo no, sino cuánto apura el paciente. Si a un código verde, un código amarillo, un código rojo. Si lo tengo que llamar al cardiólogo a las 4 de la mañana o lo puedo hacer esperar hasta las 7 que venga el del turno siguiente. Está. Hay que evaluar el grado de urgencia. Y un bloqueo completo sintomático que no tiene síntomas.

De reposo, de ninguno de esos síntomas que yo mencioné. Es un paciente que hay que mirarlo y evaluarlo en las próximas horas. Tranquilos, nada más. Que es genial. Cabezo, no haya quedado así. Nosotros vayamos a mandar de alta y control después. O tendríamos que internar y hasta que la vía del cardiólogo no se vaya. Por más que esté bien el paciente en reposo, no lo si aún lo que ve completo. Yo diría que lo ve un cardiólogo. No manden un bloqueo completo a su casa caminando. Está porque salvo que el paciente esté en historial de queja, fue evaluado, ya tiene el diagnóstico y por las características de ese bloqueo se decidió esperar de forma ambulatoria el implante del marcapaso. Si vos encontrás con un bloqueo completo, se va a quedar internado. La cuestión acá no es si se interna o no, sino qué vas a hacer vos mientras lo tenés adelante. Yo y yo diferencia las situaciones de urgencia que requieren que vos, como médica de guardia, tenga una intervención aguda o que vos, como médica de guardia, los monitores tiempo y tranquilidad de que en algún momento va a ser evaluado por un cardio. Eso sería la gran división.

Bien, avanzamos en el aire. Como una mini conversación. Camino pregunta: al momento de pasar la atropina y no responde, ¿pasamos dopamina? Si no responde, esperamos. Todo eso para pensar en derivar o en qué momento lo evaluamos. Y Marco aporta: claro, hay una parte donde uno evalúa solicitar derivación, es a continuar con las medidas de mantenimiento. Mirá, acá a cada una de las cuestiones más importantes desde mi punto de vista es que nosotros, lo primero que tenemos que pensar antes de la derivación, es si el paciente está en riesgo de vida o no y tomar una conducta. Lo que tenemos que hacer es un paciente bradicárdico con síntomas y con síntomas como los que mencioné, es de forma urgente tomar una conducta. La derivación me preocupa muchísimo menos que la conducta inicial que va a tomar el médico de guardia. Ustedes saben que ninguna derivación sale en menos de 20 minutos. Y 20 minutos de un paciente bradicárdico con dolor torácico son 20 minutos de isquemia cardíaca. 20 minutos de un paciente bradicárdico con alteración aguda del estado de conciencia son 20 minutos y post-ictus cerebral con consecuencias graves. Más allá de la respuesta terapéutica y del momento de la derivación, lo importante es que ustedes ahí tomen una conducta farmacológica inicial más allá de la derivación. ¿Por qué digo esto? Porque he visto muchas derivaciones de pacientes con estos cuadros graves que no se había tomado la conducta terapéutica. Porque con urgencia hay que salir bajando rápido un cardiólogo. Código rojo, lo subimos y le llevamos piel. Todo el tiempo que transcurrió la derivación, ese paciente estuvo con hipoflujo en un órgano vital. Entonces, primero nos paramos, hacemos el tratamiento farmacológico y una vez que lo estabilizamos, vemos el tema de la derivación. Hay que derivarlo, sí, probablemente termine en unidad coronaria o una terapia polivalente. Lo que no se puede retrasar en este caso no es la derivación, es la terapéutica. Es como un paro, decir, bueno, lo derivo. No, malo. Esto es lo mismo. Estamos hablando de cinco síntomas que hablan de que el paciente tiene riesgo de morirse en los próximos cinco a diez minutos. Si el paciente tiene riesgo de morirse dentro de cinco a diez minutos, lo que toca hacer es soporte vital avanzado. Y esto es parte del soporte vital avanzado, es el tratamiento farmacológico que les sostiene los signos vitales al paciente hasta la derivación. Así que priorizar siempre es, mientras tanto que otro bajo, llamando para pedir la derivación. No sé si fui claro con esto.

Sí, clarísimo. Ya podés seguir avanzando. Por un mejor, mejor. Así que vamos. Segundo tiempo, que vamos con la táctica. Y bueno, nos encontramos con la misma situación. Cuando yo me encuentro un paciente con una taquicardia, lo primero que tengo que evaluar es si esta taquicardia está justificando alguno de estos signos o síntomas de inestabilidad hemodinámica. ¿Cuáles son los signos o síntomas? Exactamente lo mismo que la de la bradicardia. Un corazón que está yendo demasiado rápido va a generar un hipoflujo en alguno de los órganos blancos. En muchas situaciones, ¿cuáles son los órganos blancos? Dolor precordial, hipoflujo coronario, insuficiencia cardíaca izquierda aguda, hipoflujo coronario y una isquemia ventricular, trastornos agudos del estado de la conciencia, shock o hipotensión. Fíjense que tanto en bradicardia como en taquicardia, en lo primero que me tengo que preguntar es si el paciente está estable, estable hemodinámicamente. Lo segundo que me voy a preguntar es si esa taquicardia o esta bradicardia justifica la inestabilidad. Supongamos que el paciente tiene más de 150 latidos por minuto y tiene algo de esto, es una urgencia. Corre el riesgo la vida del paciente y se puede morir en los próximos minutos delante mío, en mi guardia. Entonces, son los casos donde yo voy a tener que tomar una conducta médica de urgencia y después ver dónde lo derivamos. Fíjense en la clasificación de las taquiarritmias, son muchísimas. Aún entre cardiólogos nos pasamos a veces horas discutiendo un electro. Si es una paroxística, por la entrada a nadal, tipo común o tipo no común, asesor económico, antidroga. Bueno, son un montón de cuestiones que a ustedes en la guardia no les interesan. Lo que le interesa en la guardia es evaluar el estado clínico del paciente y ver si tiene una correlación con su electrocardiograma.

Vamos a un caso. Una mujer de 36 años, diabética y zurinó requiriente, tiene tos, expectoración, moco purulento, fiebre de 72 horas de evolución. Está hipotensa con 80/50, taquicárdica de 150, respiratoria de 22. Está febril con 38 grados y desatura al 90% de ambiente. Está orientada en persona, pero desorientada en tiempo y espacio. Y al examen físico tiene sibilancias, crepitantes y roncus difusos bilaterales. La monitorizan y les tira esta tira. Los escuchan. Tiene una pena. Tiene un papel. ¿Es cuerda? ¿Es ancho? ¿No es ancho? Está rápido o está lento. Son las tres preguntas que tengo que hacer a la hora de evaluar rápidamente un electro. ¿Alguno, algún valiente, alguna valiente, puede ser que tenga una onda P chiquita? Y un QRS bien. Mira la onda P chiquita que ves. Puede ser. Fíjate que del otro lado del cuerpo, se tiene una onda que casi igual que esa. O sea, que podría ser P QRS P, lo cual no existe. Supongamos que podría decir que no sé si tiene una P. Lo que sí me puedes asegurar es que es regular y rápido, de QRS angosto. ¿Up? Me parece que ahí hay un acuerdo general. No sé bien qué haríamos con este paciente. Bajarle la temperatura, hidratarla bien. Claramente en el electro, ¿qué calidad de mayo? No sé qué tiene. Estas están muy raras y ya no veo si tiene onda P, si no tiene una P, si hay una arritmia que no estoy reconociendo. Pero claramente esta clínica de una neumonía. Hay una paciente tocada por una neumonía bilateral y séptica. Está por eso yo dije inicialmente, siempre asegurarnos de que el electrocardiograma justifique la clínica de la paciente. En este caso, no está justificando este electrocardiograma la clínica de la paciente. La arritmia que están viendo ahí es una arritmia y es una TPS. Porque yo sé que una TPS, pero en realidad lo que ustedes van a ver en cualquier paciente que tenga más de 150 latidos por minuto es básicamente QRS regular, irregular. Si hay una línea de base trémula y no mucho más que eso, y el ancho del QRS. Por lo cual, no me detengo en el electrocardiograma que no sé qué tiene y tal vez no importe que lo sepa en el momento agudo. Lo que sí tengo que ver es la evaluación clínica de la paciente.

Vamos a avanzar entonces con las posibilidades en las taquiarritmias. Como dije antes, taquicardia sinusal o buscar una causa secundaria. Es una consecuencia de una descompensación y no la causa de la descompensación. Sea por la causa que fuere, un paciente con taquicardia sinusal tiene un problema, que es que casi seguro está fuera del corazón. Por lo cual voy a tener que hacer una evaluación de todo lo demás. Vamos ya con algunas de las arritmias supraventriculares que nos podemos encontrar. El aleteo auricular. ¿Cómo funciona el aleteo auricular? Hay un circuito de reentrada que está dentro de las aurículas, pero no es del nodo AV. Que cada tantas vueltas que genera en la aurícula, algunos latidos van a pasar. ¿Qué va a generar eso? Como las vueltas que da el aleteo está más o menos a 300 latidos por minuto, depende cada cuántas vueltas pase el latido, la frecuencia cardíaca que va a generar. ¿Con qué voy a encontrar? Bueno, en este caso, en una línea de base trémula, en serrucho, que son cada una de esas vueltas que da la imagen que ven ahí. Y cada tanto pasa una y genera un complejo QRS. Esta arritmia en general suele ser rápida, porque si en la aurícula está 300, lo más frecuente es que pase a 150 más o menos. 2:1 es, pero más común y generalmente regular. Se pueden encontrar con esta arritmia con una irregularidad, o sea, que tengo una respuesta ventricular variable. O sea, que por ejemplo, de dos vueltas pase uno, de tres vueltas pase uno y va generando una cierta regularidad. Lo van a notar los latidos que pasan en la misma frecuencia van a ser iguales y después va a haber una variación que va a generar nuevos latidos que van a ser iguales. ¿Con qué se la pueden confundir? Si es irregular, se la pueden confundir con la arritmia irregular más frecuente, que es la fibrilación auricular. Por suerte, el aleteo y la fibrilación se tratan de la misma manera, por lo cual si me las confundo, no sería un gran problema a la hora de tratarla en la guardia.

Seguimos avanzando. Acá tenemos una taquicardia reentrante. Hay muchos tipos de taquicardia reentrante. Lo importante acá es que todo el circuito de reentrada está directamente en el nodo AV. Lo que se va a generar es un electrocardiograma como que ves como el que ven acá. En general, arriba de 150 latidos por minuto, difícil a ver si hay onda P o no. Este es el mismo electro que les mostré en el caso de la paciente con una taquicardia y una neumonía. En este circuito de reentrada no van a ver las ondas de serrucho ni la línea de base trémula, porque básicamente la despolarización de las aurículas va a quedar escondida dentro del QRS porque va a ser generalmente retrógrado, o sea, desde el nodo AV se genera el impulso hacia las aurículas. Que es lo importante, como la anterior, generalmente es rápida, regular, de QRS angosto. Esta arritmia, que es bastante frecuente, nos va a generar una forma de tratamiento que básicamente es la forma en que vamos a tratar a todas las arritmias regulares de QRS angosto y de QRS anchos, pacientes que están estables hemodinámicamente. ¿Cuál va a ser? Primero, hacer maniobras vagales para tratar de cortar la arritmia y si no responde, hacer una maniobra farmacológica. Lo que vamos a usar habitualmente es la adenosina. Cualquier paciente con una taquicardia regular compensado hemodinámicamente, lo primero que tenemos que hacer son maniobras vagales y segundo, pasar el tratamiento farmacológico con adenosina. Si era una TPS, una taquicardia reentrante, la podemos solucionar. Y si no era una taquicardia reentrante, nos va a ayudar a hacer diagnóstico. Ahora vamos a ver cómo, a quién no hay que darle adenosina, a los pacientes asmáticos o EPOC severos, perdón. Y lo que vamos a hacer en este caso, pasar generalmente lo que van a tener disponible es el de quehacer endovenoso en algunas, en algunas guardias.

Sigamos avanzando. La otra arritmia supraventricular y la irregular por excelencia, y es más en lo que tiene que contestar siempre que vean una arritmia irregular, es fibrilación auricular. Acá fíjense que hay un caos en las aurículas, hay entre 400 y 700 impulsos por minuto, completamente desordenados, desincronizados, que no generan contracciones auriculares. Por lo cual, no va a haber ni onda de serrucho ni onda P, como vimos en las arritmias previas. Y va a generar, obviamente, una frecuencia cardíaca completamente irregular, dependiendo de cada cuántos latidos de estos hacen al nodo AV, va a haber contracciones ventriculares. ¿Cómo va a ser esta arritmia? Y generalmente va a ser muy rápida, porque si tenés 700 impulsos, las aurículas, lo más probable es que tengas muchos que pasen hacia los ventrículos. Generalmente nos vamos a encontrar con la fibrilación auricular de alta respuesta ventricular y ahí vamos a tener que hacer una intervención terapéutica. Ahora lo vamos a ver. Igual, estas 3-4 taquiarritmias supraventriculares pueden reducir el espectro de la mayoría de las que nos podemos encontrar. Y como dije antes, vamos a abordarlas ahora sin tener un diagnóstico de certeza. ¿Cuáles son las preguntas que me tengo que hacer? Primero, el paciente está estable o inestable. A, B, C, D, como dijimos antes. Y pasamos al algoritmo de tratamiento. Primero, si está estable es una cosa y si está inestable es otra. Segundo, si el paciente tiene QRS ancho o estrecho. No lo vamos a preguntar en cualquiera de las dos situaciones, porque vamos a tomar una conducta. Si el paciente está inestable y tiene el QRS estrecho, una conducta. Si está inestable y el QRS ancho, otra conducta. En realidad, la misma, pero con diferente voltaje. Si el paciente está estable, puedo avanzar y preguntarme tranquilo cualquiera de estas dos posibilidades y avanzo. Paciente estable, ¿cuál sea el shock estrecho, regular o irregular? Y si el QRS es todo igual o tiene variaciones a lo largo del electrocardiograma. Con estas cuatro preguntas, yo voy a abordar el tratamiento del paciente, aún sin tener la idea de qué arritmia está teniendo.

Pasemos al tratamiento. Fíjense, el algoritmo dice lo mismo que yo dije antes. Si el paciente está hipotenso, tiene signos de shock, tiene una alteración aguda del estado de la conciencia, una alteración mental aguda, si tiene un dolor torácico tipo isquémico o si tiene una insuficiencia cardíaca izquierda aguda. Vuelvo a remarcar, izquierda. Haya una aclaración, no los demás en miembros inferiores. No le pegues un paletazo a un paciente porque tiene las patas con edema, sino que tengo un cuadro que esté poniendo en riesgo la vida en ese momento. La insuficiencia cardíaca derecha con edemas en miembros inferiores tardan mucho más en desarrollarse y no lo va a matar en las próximas horas al paciente o a la paciente. Ahora, si tiene líquido en los pulmones por un colapso ventricular, estamos ante otra situación. Y si el paciente tiene cualquiera de estas cosas que están poniendo en riesgo la vida, más allá de pensar en la derivación, lo que tengo que pensar es que el paciente tiene riesgo de morirse. Es una urgencia o una emergencia y tengo que tomar una conducta de urgencia, que va a ser una cardioversión eléctrica sincronizada de urgencia. Si el paciente tiene una taquiarritmia con descompensación hemodinámica que tiene daño de órgano blanco, rápidamente hay que tomar una conducta que le saque la arritmia porque no va a aguantar y no va a llegar a ser derivado. Si estoy en un centro con cardiología, obviamente, mientras vamos armando todo, llamamos a los cardiólogos que lo vengan a ver, pero hay que tomar una conducta y es responsabilidad del médico que lo está atendiendo en la guardia tomar esa conducta inicial. Ahora, si el paciente no tiene daño agudo del órgano blanco producto de la taquiarritmia, paso a la siguiente pregunta, que es evaluar el QRS. Si es ancho o no. Si el QRS es ancho y el ritmo es regular, ustedes van a pensar que puede ser una taquicardia ventricular y están en todo su derecho. Ahora, como también puede ser una taquicardia supraventricular con un bloqueo de rama previo, una taquicardia con una conducción aberrante por la frecuencia cardíaca. Fíjense que en el paciente estable con ritmo regular, lo primero que vamos a hacer es administrar adenosina, luego de las maniobras vagales, y ver si responde o no responde. Ahora, si el QRS no es ancho y no está inestable, lo pasamos a las maniobras que le dije antes. Ritmo regular, QRS estrecho, maniobras vagales, adenosina. O sea, irregular. Ahora vamos a ver el tratamiento.

Bien, volvamos a la situación inicial. Me encuentro con un paciente taquicárdico que no sé bien qué arritmia tiene, pero está inestable hemodinámicamente y es la causa de su inestabilidad. Lo que voy a hacer es una cardioversión eléctrica. La cardioversión eléctrica la puedo guiar según lo que estoy viendo en el electro. Fíjense que si el QRS es estrecho y el ritmo es regular, lo que vimos antes, que tenemos básicamente dos grandes opciones, o un aleteo auricular o una taquicardia reentrante. En ese caso, responden a bajo voltaje. Lo que vamos a hacer es dormir al paciente y una vez que está sedado, lo vamos a divertir con 50 a 100 J. Si está inestable. Si el QRS estrecho es irregular, como dije antes, ritmo irregular, lo primero que tienes que pensar es que es una fibrilación auricular. Y la otra posibilidad es que sea un aleteo. En cualquiera de los dos casos, pensando que es una FA, lo que hay que hacer es una descarga a mayor voltaje. Van a arrancar con 200 a 300 J. Una vez que el paciente esté sedado. Por otro lado, si el paciente tiene un QRS ancho irregular, están en su derecho a pensar que es una taquicardia ventricular o una taquicardia supraventricular con conducción aberrante. Por suerte, es 100 J la descarga que tengo que realizar. Y por otro, si el paciente tiene un QRS ancho y es irregular, o es una fibrilación auricular con conducción aberrante y QRS ancho, o el paciente tiene una fibrilación ventricular. Si es QRS ancho irregular con descompensación hemodinámica, vamos a pensar que es una fibrilación auricular. Ya los dos irregulares los vamos a tocar con 200 J. Podríamos resumir, si el QRS es estrecho, perdón, si el QRS es estrecho, pasamos a esta a este algoritmo. Si es regular, 100 J. Si es irregular, y en sus más allá del ancho del QRS. Ahí escuché algo, no sé si hay una duda, una pregunta. Si no avanzamos y después volvemos sobre esto.

Ahora, y esta es la otra situación. El paciente tiene una taquiarritmia, pero está estable. Está, no tengo que tomar una conducta de urgencia porque no está con daño de órgano blanco agudo. Ahí sí voy más tranquilo y me voy preguntando y tal vez puedes llegar a un diagnóstico de mayor certeza en el saber qué tipo de arritmia tiene. Si el QRS es estrecho y es regular, la respuesta es sí. Lo que vamos a pensar es que es una TPS o un aleteo, que son los que vimos antes, que eran regulares. Si fuese un ATP, ese el tratamiento definitivo de la TPS en las maniobras vagales o la adenosina. Quiero aclarar algo acá. Maniobras vagales tenemos muchas. Una de las que podemos hacer que es fuerza isotónica tirando de ambos brazos. La otra posibilidad es que largue todo el aire después acostado y levantarle las piernas. La otra posibilidad que tenemos es el masaje del seno carotídeo unilateral hasta 10 segundos. La verdad es que habría que probar varias de ellas. No siempre cortan con maniobras vagales, pero si hacemos una buena maniobra vagal, tenemos más posibilidad de que suceda. Una que da mucho resultado es ponerle la jeringa a una escala, a una jeringa estéril, sacar un poco de émbolo y pedirle que sople con toda su fuerza tratando de mover el émbolo, o sea, desde la punta de la jeringa, tratando de mover el émbolo hasta que no dé más. Esa maniobra vagal aumenta mucho la presión intratorácica, así que hay muchas veces corta las TPS. Si no cortó con maniobras vagales, vamos a pasar al fármaco, como dije antes, adenosina, un bolo de 6 miligramos endovenoso. Si no responde a eso, vamos a hacer otro bolo de adenosina ya de dos ampollas, 12 miligramos. Son bolos que es importante de la adenosina. Por un lado, que suprime la mayoría de las TPS. Por otro lado, que si no era un ATP, ese tiene un aleteo auricular, va a lente ser la frecuencia cardíaca durante el tiempo de acción de la adenosina y lo que va a hacer es permitirnos ver si está la línea de base con ese serrucho. O sea, el paciente tenía 150 y no veía la base y me pasa a 100 latidos por minuto durante esos 10 segundos, voy a ver que se abre el electro y me muestra la línea de base con los serruchitos. Si me hace el diagnóstico de aleteo auricular. La otra cuestión, bueno, es, pero no lo va a suprimir el aleteo auricular. La otra posibilidad importante con la adenosina es que no, la otra posibilidad, lo que nos va a pasar ya así con la adenosina es que va a generar una pausa de hasta 10 segundos en el corazón. Esto importante saberlo por el paciente y por ustedes. Hay que avisarle al paciente que va a tener una sensación de muerte inminente. Fíjense que el corazón va a estar detenido entre 6 y 10 segundos mientras la adenosina está circulando. Y ustedes sepan también que van a ver el monitor con una pausa de hasta 10 segundos, porque si no, el que va a tener sensación de muerte inminente, eso a ustedes que pasaron el fármaco, cuando vean la pausa, no hay forma de que se prolongue más de eso, porque la vida media de la adenosina no va a durar más de 10 segundos. Por lo cual, siempre el paciente cuando le pasamos adenosina, hace la pausa y vuelve a retomar el ritmo. Puede ser que la corte a la arritmia o puede ser que vuelva sobre la arritmia y ahí veremos de seguir con las opciones terapéuticas. El bolo de 6 suprimió, pero volvió a la arritmia, hacemos uno de 12 y así continuamos. La otra cuestión importante con la adenosina es no en asmáticos o EPOC severo, como dije antes. Recuerden que este algoritmo es para paciente estable.

Vamos a un caso clínico parecido al que vimos antes, si no digo igual, pero la diferencia que en este caso nos encontramos con este electrocardiograma. Está taquicárdica, está febril, está desaturando, desorientada, pero nos encontramos con un ritmo irregular de QRS angosto, de alta frecuencia cardíaca. ¿Alguien tiene algo para decir? Y en ese caso, esa corona FA. ¿Estamos de acuerdo? ¿Y qué harías? Y ahí le den que compensar cardiovascularmente. Tiene que acomodar la FA para después acomodar todo lo demás. ¿Y con eso cómo acomodarías la FA? Bueno, con todo lo que recibimos, la tratar de cardiovertir la. La pasta la cardioversión. Bien. ¿Alguien tiene una opinión distinta o están sexuales? No sé si se fueron todos a mitad del partido y están con la clase ahí abierta. El coste adicto, si hay alguien para apretar el micrófono y tiene una opinión distinta a la de la compañera. Depende de las comorbilidades del paciente. Si es un paciente que tiene una insuficiencia cardíaca de base, que podemos tratar con medicamentos antagonistas de calcio. Y si es un paciente desatino de insuficiencia cardíaca de base, podemos tratar con digoxina. Antes la compañera anterior hizo la cardioversión, o se adoptó por el tratamiento del ritmo cardíaco. Vos estás optando por el tratamiento de la frecuencia cardíaca. ¿Alguien no tiene distinto? El tema que la cardioversión hay que ver el tema cuando empezó, 48 horas. Uno ahora lo vemos a eso. Bueno, a ver, si alguien estaba por hablar, te escucho. No, si puede ser que tratando le digamos la infección y la sepsis que tiene, hidratándola, oxigenoterapia, eso sí puede ser que la FA revierta o si no, o si hay que tratar más sí o sí a la FA. Éticamente, ahí estamos con una tercera opción. Yo voy con una más. Les pregunto, ¿qué tiene esta paciente clínicamente? En una sencilla punto de partida de una neumonía o una infección respiratoria, ¿cómo van a estar los pacientes sépticos? Taquicárdicos. Bien. ¿Por qué pongo la FA? Fíjense que en el caso anterior estuvimos todo de acuerdo que había que tratar de la paciente, su neumonía y su shock séptico. En este caso, se le pone una arritmia y aparece la opción de tratar la arritmia. Bueno, no. La paciente lo que tiene es un shock séptico a punto de partida de neumonía bilateral, aparentemente. Porque les pongo la FA, porque la FA es una de las pocas arritmias que la paciente o el paciente lo puede tener de forma crónica. Está, hay muchos pacientes que viven con FA, porque las otras arritmias se tratan en situaciones de urgencia. La FA hay muchísimos pacientes que la tienen crónica, que no se van a cardiovertir, que no se puede. Por lo cual, cualquier paciente que tenga una FA crónica y esté descompensado hemodinámicamente, va a estar taquicárdico. Este caso es muy importante a la hora de encontrarnos con una FA. Siempre tengo que evaluar si la FA es causa de la descompensación o si es una consecuencia del cuadro clínico. Acá no hay dudas que la paciente está con un shock séptico a punto de partida de una neumonía, pero el electro nos genera confusión. No duerma ni palpite en un paciente con una FA. Si tiene toda una clínica que justifica la taquicardia, lo que vamos a hacer es bajarle la fiebre, ver si eso induce la frecuencia cardíaca, darle oxígeno, empezar los antibióticos, expandirla y todo lo demás. Y si en un rato vemos que la FA también es parte del proceso de fermentación, veremos qué hacemos con ello. Pero siempre primero en la clínica. Fíjense que esta paciente lo único que tiene de las cinco cosas que yo les dije que hay que evaluar es la hipotensión y la alteración aguda del estado de conciencia. Esto es neumonía grave, subrepiten. La fiebre no me acompaña, la disnea no me acompaña. Entonces, tratamos a la paciente y no al electrocardiograma.

Ahora vamos a ver y por eso pongo el ejemplo de la FA, porque realmente es la única arritmia crónica que ustedes se van a encontrar en la guardia en diferentes situaciones. No hay evaluado con TPS, no hay un paciente con un aleteo y una sepsis, pero sí se van a encontrar con una fibrilación auricular que tenga una descompensación de cualquier otra patología, como es la más frecuente de las arritmias crónicas. Está, siempre la podemos ver y hay varias posibilidades: primer episodio, paroxística, permanente, persistente. Y ahí aparece lo que dice una compañera, si tiene más de 48 horas o menos de 48 horas. Ahora voy a hacer una aclaración. Que como las vamos a cardiovertir, si no sabíamos si 48 horas. Ahora, ahora, en la clínica no nos llama la normalidad. Puede que ella está descompensada por arritmia. Vamos por delante, vamos por partes. Si la paciente está descompensada por la FA, yo ahora te voy a, ahora voy a avanzar sobre la terapéutica. Vamos a ver que no me importa si tiene más de 48 horas o menos de 48 horas. Ahora, este caso venía dos cuestiones: primero, cardiovertir o no. La respuesta es no. Manejar la frecuencia cardíaca inicialmente. No. Lo que tenemos que hacer es manejar a la paciente y su shock séptico. Ahora, lo demás, en menos de 48 horas, lo voy a abordar y vamos cuando necesito fijarme si tiene más o menos de 48 horas y cuándo, si me importa eso y cuándo no me importa tanto. Fíjense en relación a la frecuencia cardíaca de alta respuesta ventricular mayor a 110, moderada o baja respuesta. En relación a la terapéutica, y acá es donde la FA siempre nos genera problemas. ¿Qué voy a tratar de abordar y ver si lo podemos solucionar? Primero, una opción que tengo es controlar el ritmo, o sea, hacer que ese paciente con FA deje de tener FA. Ahí pasó a un ritmo sinusal. La otra opción que tengo es el control de la frecuencia, que fue la otra oferta que hizo la compañera. Bueno, le doy digoxina o betabloqueantes, al centrista y le bajo la frecuencia. Cualquiera de estas dos situaciones tienen que ir asociadas a la prevención del tromboembolismo. Y acá es donde aparece lo de más de 48 horas o menos de 48 horas, que dijo la compañera. Ven, podemos sacar la arritmia, podemos controlar la arritmia, pero siempre tiene que ir asociada a una prevención de tromboembolismo de la paciente. Voy a salir de esto y voy a pasar al tratamiento. Fíjense, si la FA es aguda, esta, o sea, tiene menos de 48 horas, lo que está apuntado es hacer inicialmente un control de la frecuencia cardíaca. Si la tiene más de 150 latidos por minuto, para más de 110 latidos por minuto. ¿Cuáles son las opciones farmacológicas? Y generalmente vamos a ir a los betabloqueantes. Lo más sencillo, si no tenemos un ecocardiograma previo, que es lo que más frecuentemente va a pasar en la guardia, voy a elegir alguno que no sea tan cardio selectivo, un carvedilol, un bisoprolol y ver si responde a esa frecuencia cardíaca. La otra opción que aparece, como dijo la compañera, cuando tienes FA es la digoxina. En general, lo que solemos hacer cuando tenemos un paciente con FA y queremos hacer control de frecuencia, es asociar una ampolla de digoxina endovenosa con algún betabloqueante y esperar unas horas a ver cuál es la respuesta, siempre y cuando el paciente esté compensado hemodinámicamente. Dentro de los objetivos de control del ritmo, lo que podemos hacer es el uso de un antiarrítmico, de un fármaco antiarrítmico, que sería lo ideal en una FA, o una cardioversión eléctrica. Y sería la mejor situación, controlar el ritmo, que el paciente esté en ritmo sinusal. Es lo más fisiológico, tolera mejor el ejercicio, tiene menos complicaciones y además le disminuimos muchísimo el riesgo de un tromboembolismo. Ahora, ¿qué vamos a hacer con el paciente que se me presenta a mí en la guardia? Y fíjense que acá aparece lo de las 48 horas. La FA está descompensada hemodinámicamente, o sea, el paciente tiene una FA y por su FA está con hipotensión, alteración del estado de conciencia, hipoperfusión cardíaca y hipoperfusión sistémica, con riesgo de vida. No me importa si tiene más de 48 horas o menos de 48 horas. Lo que vamos a hacer, como cualquier paciente con una taquicardia con descompensación hemodinámica, una cardioversión eléctrica de urgencia, porque el paciente tiene riesgo de vida. ¿Cuál es el riesgo de la cardioversión? Si fuese que la arritmia es más vieja, una vez, ¿qué probabilidades tiene de hacer un ACV? Bueno, ahora en un ratito vamos a ver los scores y las probabilidades de hacer ACV. Pero si el paciente tiene riesgo de morirse si no hago nada y tiene riesgo de hacer un ACV, y no es que lo va a hacer sí o sí, si lo cardio vierto. Bueno, lo que hacemos es priorizar la vida del paciente y hacer una cardioversión. Ahora, ¿cuándo sí me va a importar si tiene más de 48, menos de 48? Cuando el paciente esté estable hemodinámicamente, sin riesgo de vida por esa FA, que nos permite hacerlo de más de 48 horas o menos de 48 horas. Básicamente, es llevarlo a ritmo sinusal o no llevarlo al ritmo sinusal. Porque si la FA es aguda y tiene menos de 48 horas, el paciente tiene muy poco riesgo de haber hecho un trombo dentro de su aurícula o sobre su izquierda, por lo cual tiene poco riesgo de tromboembolismo. Ahora, existe la FA paroxística, que va y viene, muchas veces asintomática. La gran recomendación que hago yo es que nunca pensemos que esta FA que tengo adelante tenga menos de 48 horas y siempre vayamos con el algoritmo pensando que el paciente hace más de 48 horas que tiene la FA, porque es muy difícil de asegurarse. Porque en una guardia no es el único paciente que tenemos, tenemos muchos pacientes, tenemos que atender a todos y tomar una conducta solamente porque tiene palpitaciones y yo sospecho que tiene menos de 48 horas, que me genera riesgo de hacer un ACV en un paciente que esté estable, y lo ideal es no hacerlo. Entonces, vamos y pensemos siempre que tiene más de 48 horas y hagamos todo cuidando la posibilidad de que el paciente no tenga un tromboembolismo. Que es lo que vamos a hacer. Bueno, si el paciente tiene más de 48 horas, las opciones son o cardiovertir ahora o esperar y cardiovertir más adelante. Si estoy en una guardia general, el paciente entró con una FA de alta respuesta, le hice una ampolla de digoxina, le puse los betabloqueantes, controlé la frecuencia cardíaca en urgencia. No, lo que hay que hacer es controlar frecuencia y prevenir los trombos. ¿Cómo se previenen los trombos? Con anticoagulación. Por lo cual, muchas veces la FA de primer diagnóstico, digamos, no sé si es aguda, si es vieja, pero en la primera vez que la vemos, se maneja en la guardia como controlando frecuencia cardíaca y si el paciente está estable, como para existir, la casa iniciar anticoagulación y que va a saber al cardiólogo para programar una cardioversión. No sé si me explico con esto. Acá no tomar en la guardia, ante un paciente estable, una conducta que podría generar un problema, o sea, no definir que tiene menos de 48 horas si no tengo las certezas. Ahora, yo voy a hacer un ecocardiograma en la guardia, un ecocardiograma transesofágico, no voy a tener los tres semanas anticoagulado en la guardia a la espera de una cardioversión. No, por lo cual, en general, un paciente con una FA de alta respuesta, lo que vamos a hacer en la guardia es evaluar si está descompensado hemodinámicamente y hay que hacer una cardioversión eléctrica de urgencia, como cualquier taquiarritmia, o hacer un control de frecuencia en caso de que esté estable y pensar en una cardioversión diferida. Incluso, incluso si vamos al riesgo de hacer ACV, fíjense, hay un score de CHADS2-VASc, donde nos marca el riesgo anual que tiene el paciente de hacer un ACV. Supongamos que un paciente mayor de 75 años, hipertenso, que es bastante frecuente de ver, tiene un CHADS2-VASc de 3, tiene un riesgo del 32% de hacer un ACV. Por lo cual, si yo no quiero iniciar una anticoagulación hoy y lo mando mañana con su médico de cabecera con una nota de que lo inicie, tampoco es una mala praxis y no empezar en una guardia a las 3 de la mañana una medicación crónica de riesgo como el anticoagulante, si el paciente puede esperar unas horas, porque el riesgo es del 32% anual. Entonces, lo que sugiero es que siempre arranquen con un control de frecuencia cardíaca y empiecen a evaluar cómo prevenir el riesgo tromboembólico de ese paciente. Por otro lado, cualquier medicación anticoagulante tiene sus riesgos. Siempre hay que pensar el riesgo de sangrado del paciente. Está el score de HAS-BLED y un montón de situaciones particulares de los pacientes que no figuran acá, pero que aumentan el riesgo de la anticoagulación. Por ejemplo, si trabaja en altura, si es de etnia de jerarquía, si vive en situación de casi, un montón de situaciones que no aparecen en los scores, pero que ponen en riesgo la vida del paciente o el trabajo que hace el paciente. Y bueno, hay que evaluarlo siempre muy bien.

Bien, eso es todo lo que tengo. Seguramente con la FA van a parar dudas, así que los justo. Yo tengo una duda, capaz media para que nosotros estemos en una guardia de un tercer nivel. Si no, la forma sobre el estrato, vemos la FA, manejamos la frecuencia, el paciente responde tweet, o sea, se justifica mandarlo con cardiología en consultorio externo. Tenemos que derivarlo a una guardia donde haya cardiología en ese momento para programar. Si el paciente no está inestable, estaba borja, tenés tiempo para tomar la conducta que vos me acabas de decir. Si vos estás en un segundo nivel, le hiciste un tratamiento de control de frecuencia, el paciente controla la frecuencia, hay alguien en esa guardia con experiencia como para explicarle cómo tomar los betabloqueantes las próximas 48 horas antes de ver a su cardiólogo. No tiene mucho sentido hacer una derivación a mover un paciente, llevarlo fuera de lejos de su casa, porque generalmente van al hospital más cercano. Acá lo estoy moviendo a otro efector, estoy moviendo un móvil con todo lo que eso implica por una patología que no se va a resolver en la guardia. Yo, como cardiólogo, recibo en el tercer nivel un paciente derivado de un segundo nivel, digoxina y betabloqueantes, controlada la frecuencia cardíaca, llegó, lo saludo, me presento y lo cito en 48 horas en el consultorio externo para decidir el tratamiento. Entonces, si lo tenés estable, no, no se justificaría tomar una conducta de urgencia. Recuerden que la FA es la arritmia clínica de presentación clínica más frecuente, sobre todo en pacientes arriba de los 50 años y muy asociados a la hipertensión arterial, cada vez más hay. Así que esta no se justificaría mover una ambulancia por un paciente que está bien, estable y que se puede controlar en unos días. Perfecto, gracias. Hola, mientras piensa la próxima pregunta, voy a prender la luz porque estoy en una cueva. Además, tiene alguna pregunta mientras tanto. No andaba la luz, por eso estábamos bien. Sigamos. Cristo, ya no hay nada nuevo, ya ninguna pregunta. Y ahí también impresión, alguien tenía una política de bien variables. Bien, las posibilidades son quejas, cambios, esta clase muchas veces o que no hayan entendido nada. Guaje, debido a todo, así que yo me quedo con la idea de que entendieron todo, así me voy tranquilo a dormir. Después, igual, igual, te quería decir que el primero que me entregué, me triste criticando, y segundo, que Argentina ganando 1 a 0, por lo tanto, el año del mundial. Así que si esto es cábala, te quiero analizar qué de ahora en más la final de la Copa del Mundo. No solamente fue un escrache. Bueno, bueno, siempre vale. Muchísimas gracias por la invitación. La ley, si quieres, la contactamos, no hay problema. La pregunta era cómo se hace la digitalización de un paciente con con FA y CC. En realidad, vamos a ordenarnos. La digitalización lleva días, por lo cual un curso pensado en guardias de urgencia no deberíamos abordar esto. Salvo que vos hagas internación y que sigas unos días a un paciente, no lo vas a hacer una digitalización. Está. Ahora, ¿qué es lo que se iba a manejar en una guardia? Una primera impregnación con digoxina endovenosa en pos de manejar la frecuencia cardíaca. ¿Cómo vas a hacer eso? Una ampolla de digoxina endovenosa cada ocho horas el primer día, cada doce horas el segundo día, cada veinticuatro horas el tercer día. Pero en tu guardia, está lo que va a hacer son unas dos o máximo tres ampollas. O sea, en la urgencia es una ampolla, pasan ocho horas y si no controlé con digoxina más betabloqueante, le voy a hacer una ampolla más, pero no más que eso en la guardia de urgencia. Bueno, ahora sí, me parece que está todo contestado. Agradezco los agradecimientos y nos vemos la próxima. Muchas gracias.