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Realmente? Olá, olá e uma excelente noite. Estendo as minhas calorosas boas-vindas à sessão online I Focus de hoje, episódio número 386 e módulo de oculoplástica número 61. Hoje temos a master class internacional do Dr. Richard Allen sobre as condições hereditárias das pálpebras, lacrimais e orbitais. Uma breve introdução sobre o Dr. Allen. O Dr. Allen obteve o seu MD e PhD na Baylor College of Medicine, em Houston. A sua residência em oftalmologia e fellowship em cirurgia oculoplástica na University of Iowa, sob a orientação do Dr. Jeffrey Nerad e do Dr. Keith Carter. Atualmente, trabalha como cirurgião oculoplástico na Texas Oculoplastics Consultants em Austin e professor no Departamento de Oftalmologia da University of Texas Dell Medical School. Foi o antigo Professor Carolyn E, desculpe, F. Ellis de Oftalmologia na Baylor College of Medicine, Houston, a sua alma mater. Ele foi o presidente imediato anterior da ASOPRS, editor-chefe da revista Orbit. É autor de mais de 125 publicações revistas por pares. É editor da secção de oculoplástica e órbita na Current Opinion in Ophthalmology. É membro do conselho editorial da Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery e da Ophthalmology and Therapy Journal, e é revisor de mais de 30 revistas de oftalmologia. Realizou extensas palestras a nível nacional e internacional e é conhecido pelo seu aclamado atlas de vídeo de cirurgia oculoplástica online. Muito obrigado, senhor. É uma honra tê-lo online na nossa sessão. A palavra é sua. Muito obrigado. É realmente maravilhoso estar aqui esta noite. E o que eu gostaria de falar hoje são algumas condições hereditárias que encontramos na cirurgia oculoplástica. E, sabe, eu acho que isto é algo que me é muito caro. Eu fiz o meu PhD em genética, e por isso gosto sempre de, sabe, lembrar esses dias e depois também garantir que compreendo as condições associadas a esta subespecialidade que escolhi. E eu faço muita oculoplástica pediátrica, e por isso vejo muitas condições hereditárias. E acho que é difícil porque, sabe, na cirurgia oculoplástica falamos muitas vezes sobre cirurgia. Mas hoje não vamos falar tanto sobre cirurgia. Nem sequer vos vou mostrar nenhum vídeo, o que é uma raridade nas minhas palestras. Vou falar sobre estas condições que vemos que são hereditárias. E gostaria de vos convencer de que, sabe, existe realmente uma forma relativamente simples de as recordar e também de as abordar. Não tenho quaisquer divulgações financeiras. Por isso, acho que, antes de mais, é sempre importante perguntarmo-nos, sabe, porque é que devo importar-me com isto, para além de, sabe, encontrá-lo num exame ou teste, sabe, porque é que devo importar-me com estas condições relativamente raras? Porque, realisticamente, os distúrbios hereditários devem ser raros, especialmente se afetarem a vida ou mesmo a reprodução do indivíduo afetado. Bem, antes de mais, quero dizer, um diagnóstico apropriado leva a um tratamento apropriado. E o que quero dizer com isto é que é preciso saber qual é a condição para tratar o paciente apropriadamente com isto para essa condição, e falaremos sobre isso mais tarde. Além disso, existem também algumas outras descobertas de sistemas orgânicos associadas a estas condições. Por isso, a última coisa que querem fazer é perder algumas condições potencialmente, sabe, outras condições associadas a estes problemas que poderiam causar problemas para o paciente. É sempre bom também ter uma ideia do prognóstico para as condições. Por isso, é necessário um diagnóstico preciso. É também importante para o aconselhamento de familiares. E, por último, acho que, realisticamente, sabe, mesmo que sejamos todos cirurgiões no sentido de que, sabe, estamos numa especialidade cirúrgica e a oculoplástica é uma subespecialidade cirúrgica, acho que, realisticamente, precisamos de saber que precisamos de saber que, sabe, o objetivo realmente não é tratar pacientes cirurgicamente. O objetivo realmente seria tratar muitas destas coisas medicamente. Por isso, se pudermos desenvolver tratamentos moleculares para estes problemas, seria melhor do que submeter os pacientes a cirurgia. Sei que isto soa a sacrilégio, mas quero dizer, eu acredito verdadeiramente que, especialmente no nosso tratamento do cancro, deveríamos tratar estes pacientes com terapias moleculares em vez de continuar a tratá-los com amputações essenciais. Penso que todos vós conhecem a terminologia em relação à genética. Antes de mais, modo de herança. Geralmente, vamos dividi-lo em autossómico dominante, autossómico recessivo, ligado ao X, ou mesmo potencialmente materno para distúrbios de ADN mitocondrial. Penetrância significa basicamente se um indivíduo que carrega uma mutação tem algum sinal da doença. Por isso, existem algumas doenças com 100% de penetrância, o que significa que se carrega essa mutação, mostrará algum sinal dessa doença em algum momento da sua vida. E depois tem a expressão, que basicamente significa que os sinais da doença podem ser variáveis entre os pacientes. Por isso, mesmo que os pacientes tenham a doença, mesmo dentro de uma família, a expressão pode ser diferente. Por isso, quando falamos de distúrbios hereditários que afetam a cirurgia oculoplástica, realisticamente, estamos a falar de distúrbios das pálpebras, lacrimais e orbitais. E vamos começar com as condições das pálpebras. E a forma como as classifico é basicamente congénitas, raras, não congénitas raras, congénitas muito raras, e depois não congénitas muito raras. Por isso, realmente não vamos falar sobre nenhuma das condições muito raras hoje. Vamos apenas falar sobre estas condições hereditárias congénitas e não congénitas das pálpebras que são, por definição, raras. Por isso, quando pensamos em condições congénitas raras das pálpebras, acho que as quatro mais comuns que encontro como cirurgião oculoplástico são a síndrome de blefarofimose, ptose, epicanto invertido, fibrose congénita dos músculos extraoculares, síndrome de linfedema-distiquíase, e depois a síndrome miasténica congénita. Posso dizer que a síndrome miasténica congénita, no entanto, poderia realisticamente ser uma condição muito rara. Por isso, BPES, acho que essa é a nossa condição genética clássica, realmente a nossa condição genética clássica na cirurgia oculoplástica. Por isso, estes pacientes têm blefarofimose, ptose, epicanto invertido e depois também ectrópio lateral. É uma condição autossómica dominante, e o gene foi identificado, e é o gene FOXL2. Existe uma variabilidade significativa de expressão nestes pacientes. E basicamente, quando pensamos em BPES, dividimo-los em tipo 1 ou tipo 2, dependendo da mutação que têm. É muito importante saber que em pacientes do tipo 1, as mulheres podem ter falência ovárica prematura. E isso é algo que precisa de ser discutido em qualquer paciente feminina que tenha BPES. E, portanto, isto pode levar à infertilidade feminina. Por isso, esta é uma imagem clássica de um paciente com BPES. Por isso, se olharmos aqui, ela tem ptose. Ela já fez uma cirurgia de ptose. Pode ver a cicatriz ao longo da sua pálpebra. Ela tem epicanto invertido. Ela tem este ectrópio lateral. A sua blefarofimose, no entanto, não é muito má, realisticamente. Agora, interessante, quando ela veio à minha clínica, a sua mãe trouxe-me este pedigree. E a sua mãe estava compreensivelmente preocupada. Aqui está a probanda em baixo. Aqui está a sua mãe. E se olharmos para este pedigree, o que notará é que todas as mulheres afetadas não têm filhos. Por isso, este é o tipo um. Esta é basicamente a falência ovárica prematura. Por isso, a sua mãe estava compreensivelmente preocupada com a sua filha ter falência ovárica prematura. E por isso, basicamente, enviei a filha para o endocrinologista, bem como para a ginecologista pediátrica para verificar isto. Mas novamente, algo que precisa de ser discutido com qualquer paciente feminina em particular que tenha BPES, olhe para o pedigree. Se vir que o gene foi transmitido através das mulheres, então não se preocupe muito com isso. Mas, sabe, realmente tente entender se há infertilidade feminina no pedigree. Então, como tratamos isto? Sabe, antes de mais, queremos tratar a ptose e quaisquer anormalidades cantais. E o objetivo, mais do que tudo, é preservar o desenvolvimento visual. A ambliopia é bastante alta em BPES, tão alta quanto 56%. Por isso, muitos de nós, há muitas discussões em relação à sequência de cirurgias nestes pacientes. Mas, acho que, antes de mais, vamos preservar o desenvolvimento visual. Por isso, isso significa cirurgia de ptose, depois corrigir potencialmente o canto medial mais tarde. E isso pode ser a técnica de retalho de Mustardé. Mas, realisticamente, tenho feito muita remodelação da pele da pálpebra inferior ultimamente. E depois também, a olhar para o ectrópio lateral. Por isso, aqui está um paciente antes e depois da sua cirurgia de ptose. Frequentemente, faremos algum tipo de suspensão frontal nestes pacientes, mais comumente retalhos frontais ultimamente. E depois, sabe, eu faço muitas cirurgias em que faço tanto a ptose como o canto medial ao mesmo tempo. As pessoas costumavam pensar que tínhamos de separar isso, mas acho que agora muitas vezes faço isso concomitantemente. Mas, sabe, realisticamente, o que estamos a tentar fazer é elevar as pálpebras para o desenvolvimento visual, e depois também pode ver que este paciente tem este ectrópio lateral que provavelmente precisará de ser corrigido mais tarde também. Por isso, não vou mostrar este vídeo, mas isto é apenas o antigo retalho de quatro, sabe, a técnica de retalho de quatro de Mustardé. Por isso, esta é uma dupla Z-plastia mais larga para BPES. E, sabe, realisticamente, estes pacientes vão muito bem, mas provavelmente farei mais remodelação da pele neste momento. E por isso, aqui está um paciente antes e depois. Ela teve a sua suspensão frontal refeita, teve o seu canto medial tratado, mas, sabe, novamente, parte desta pálpebra inferior lateral é quase mais um ectrópio ou retração ou blefaro inferior do que qualquer outra coisa, mas não tanta blefarofimose nela. A segunda coisa sobre a qual vamos falar é a fibrose congénita dos músculos extraoculares. Por isso, esta é uma ptose miogénica bilateral com oftalmoplegia externa restrita. Novamente, estas devem ser não progressivas, três tipos, e sabe, quando começamos a pensar em alguns destes distúrbios, realmente o que estamos a pensar são distúrbios de denervação craniana congénita. Por isso, CCDDs, que são basicamente distúrbios no desenvolvimento dos nervos cranianos. Por isso, a forma clássica de CFEOM é CFEOM tipo 1, autossómica dominante, ptose bilateral. Geralmente, os olhos estão fixos abaixo da horizontal, como vemos neste paciente, e é devido a uma mutação no gene KIF21A, que é um programa motor de cinesina, responsável pelo transporte axonal nos neurónios. Por isso, isso está de acordo com um CCDD. CFEOM tipo 2 é autossómico recessivo. Vemos estes mais em casamentos consanguíneos, oftalmoplegia externa bilateral, ptose, olhos fixos em abdução com exotropia, mutações PHOX2A, que é um programa e proteína fator de transcrição homeodomain. E novamente, necessário para o desenvolvimento dos nervos cranianos 3 e 4. Por isso, novamente, faz sentido no sentido de que este é um CCDD. CFOM tipo 3 é autossómico dominante. Alguma sobreposição fenotípica com CFOM tipo 1, mas mais, sabe, dois genes que foram identificados para isto. O tratamento para a fibrose congénita dos músculos extraoculares é realmente, antes de mais, tentar colocar os olhos na posição primária. Isto pode ser muito difícil para os cirurgiões de estrabismo. E depois, teremos de elevar as pálpebras. E por isso, frequentemente, o que faremos é, sabe, tentar resolver primeiro o estrabismo, mas o problema é que, uma vez que elevamos esses olhos, temos ptose significativa. Por isso, as cirurgias precisam de ser realizadas relativamente em breve. E a ptose é geralmente realizada com algum tipo de suspensão frontal, mas precisa de ser conservadora porque estes pacientes não têm fenómeno de Bell. Por isso, precisamos de ter cuidado com a secura. Terceira condição é a síndrome de linfedema-distiquíase. Novamente, uma síndrome autossómica dominante, distiquíase das pálpebras superior e inferior, e depois linfedema das extremidades. Esta é uma condição interessante no sentido de que verei um número razoável destes pacientes. Eles vêm, sabe, referidos geralmente para quê, sabe, mas para triquíase. E depois, olha-se para estes pacientes e vêem-se estas fileiras extras de pestanas a sair das glândulas de Meibómio. Por isso, não muitas coisas causam distiquíase em crianças que não esteja associada a esta síndrome. Por isso, FOXC2 é o gene com expressão generalizada deste gene, e acho que é realmente interessante porque quando se começa a falar com os pais, sabe, geralmente um dos pais teve este problema também, e depois pergunta-se sobre linfedema, eles geralmente negam e dizem que não, eu só tenho veias varicosas muito más nas minhas pernas. E por isso, sabe, é apenas interessante porque detetamos este linfedema de várias formas. Muita variabilidade de expressão, variação intrafamiliar. Sabe, também vi pacientes com doença cardíaca congénita, bem como fendas palatinas com este problema. Mas, isto é como a distiquíase se parece. Por isso, aqui estão as pestanas normais em cima, e depois o que vê são estas pestanas extras a sair dos orifícios das glândulas de Meibómio. Não muitas coisas causam isto, ok? E, sabe, geralmente é referida para triquíase, que, na minha opinião, a triquíase é relativamente rara em crianças, isto será geralmente distiquíase, ou, sabe, será um paciente que está a ser enviado para epiblefaron. Por isso, o tratamento para este paciente pode ser relativamente difícil. O meu tratamento atual para isto é dividir a pálpebra na linha cinzenta, e depois aplicar crioterapia na lamela posterior para matar os folículos pilosos, e acho que isso funciona muito bem. Não encontrei algo que sinta que funcione muito melhor do que isso. Por isso, esse é o meu tratamento atual para esta condição em particular. Por último, para as condições congénitas das pálpebras, síndromes miasténicas congénitas, acho que isto é relativamente raro, provavelmente não deveria ser incluído hoje. Mas, sabe, múltiplos genes estão envolvidos nas estruturas da transcrição neuromuscular. Isto pode ser pré-sináptico, sináptico ou pós-sináptico. Mas, realisticamente, mais de metade destes casos são devidos a mutações pós-sinápticas, geralmente mutações nas subunidades do recetor de acetilcolina. Por isso, esta é uma doença autossómica recessiva, na maioria das vezes. E, sabe, há um grande risco de queratopatias de exposição nestes pacientes. Eles têm um tom orbicular muito fraco. Eles têm um fenómeno de Bell fraco. E, sabe, basicamente, geralmente tento fazer cirurgia relativamente cedo nestes pacientes porque sei que a sua função pulmonar piora à medida que envelhecem. Por isso, de certa forma, parece contra-intuitivo. A cirurgia precoce é quase melhor apenas porque eles são um pouco mais saudáveis em relação à sua função pulmonar. E por isso, muitas vezes levo estes pacientes para cirurgia relativamente cedo em vez de esperar mais tarde. Então, vamos mudar de assunto e falarei sobre condições não congénitas raras. Parece que, bem, se é uma síndrome genética, deveria ser congénita. Mas, realisticamente, temos algumas condições que afetam as pálpebras que, sabe, basicamente não se manifestam até mais tarde na vida. E por isso, geralmente é oftalmoplegia externa crónica progressiva, distrofia muscular oculofaríngea, ou distrofia miotónica. E em todas estas condições, terá uma ptose miogénica progressiva. Por isso, isso é diferente do que estávamos a falar com BPES ou CFEO no sentido de que essa ptose é relativamente estática, não realmente progressiva. Enquanto que nestas condições de início adulto ou de início mais tardio na vida, será uma ptose mais progressiva. Por isso, CPEO, oftalmoplegia externa crónica progressiva, é devido a disfunção mitocondrial, imobilidade ocular bilateral lentamente progressiva, bem como ptose. E por isso, para diagnosticar isto, ainda faço biópsias musculares. Faço biópsia do deltoide ou do vasto lateral. E basicamente, os patologistas procurarão fibras vermelhas irregulares. A razão pela qual não fazemos análise mutacional, acho que é difícil fazer análise mutacional nestes pacientes apenas porque há tantos genes que podem estar envolvidos. Doença generalizada de Knob, quero dizer, vejo pacientes que estão nos seus 60 anos que, sabe, olha-se para eles, diz-se, "Oh, eles têm CPEO." E depois temos estes pacientes de início precoce e eles têm, sabe, menos de 10 anos de idade, onde, sabe, eles têm o que é essencialmente a síndrome de Kearns-Sayre. Por isso, isso é oftalmoplegia, alterações pigmentares da retina, distúrbios de condução cardíaca, etc. Acho que é importante lembrar que se vir esses pacientes de CPEO de início precoce, eles precisam de ser enviados para avaliação cardíaca porque podem ter, podem ter bloqueio cardíaco. Por isso, é muito importante lembrar. A herança de CPEO é relativamente complexa porque basicamente este é um problema mitocondrial e, sabe, tem proteínas nas mitocôndrias que são feitas por ADN mitocondrial, mas também tem proteínas nucleares que podem afetar as funções mitocondriais. É assim que pode ter problemas de ADN mitocondrial que seriam herdados maternalmente, uma vez que obtemos todos os nossos mitocôndrias da sua mãe, ou pode ter distúrbios autossómicos dominantes ou recessivos que podem afetar a função mitocondrial. É sempre importante. Por isso, verá uma enorme variabilidade de expressão nestes pacientes. Por isso, terá membros da família que, sabe, não são afetados de todo, e depois terá membros da família que são relativamente gravemente afetados, e isso deve-se ao facto de ter múltiplas cadeias de ADN mitocondrial nas suas mitocôndrias, e depois essa proporção pode variar entre as mitocôndrias no seu corpo. E por isso, isso é basicamente heteroplasmia, bem como homoplasmia, e isso pode afetar a gravidade da doença. Por isso, mais ou menos, sabe, paciente, sabe, idade precoce, ele tem cerca de nove anos aqui, e depois aqui é mais tarde na vida. Ele fez uma cirurgia de suspensão, mas, sabe, estes são pacientes difíceis de cuidar porque, sabe, eu sempre digo que eles não conseguem mover os olhos, não conseguem fechar os olhos, e não conseguem abrir os olhos. E por isso, sabe, eles não têm fenómeno de Bell, têm função orbicular fraca, e têm ptose. E por isso, está a tentar abrir os olhos o suficiente para que possam ver, mas não tanto que cause problemas significativos em relação à secura. E por isso, agora pode ver que, sabe, a motilidade aqui está bem nesta idade precoce, mas à medida que envelhecer, essa motilidade piorará. A distrofia muscular oculofaríngea é um distúrbio autossómico dominante. Sabe, geralmente estes pacientes apresentam sintomas na quinta ou sexta década. Por isso, passam pela vida relativamente bem, mas aos 70 anos, 99% de penetrância. Classicamente, dizemos que, sabe, as maiores populações estão nos canadenses franceses, em Quebec. Depois disso, judeus Bukharan, e depois também no estado do Novo México nos Estados Unidos, pacientes hispânicos. E falarei um pouco sobre isso no sentido de que eu costumava trabalhar no Novo México, e eu literalmente costumava ver dois novos pacientes por semana com OPMD. Por isso, vi pacientes clínicos com OPMD. Isto deve-se a uma expansão de repetição curta de tripletos no gene PABPN1. E, sabe, novamente, geralmente autossómico dominante, por isso verá famílias grandes com este problema. Eles terão ptose, terão disfagia, e depois mais tarde na vida terão fraqueza muscular proximal. Por isso, os problemas de deglutição podem ser difíceis de detetar, e, sabe, os pacientes muitas vezes negam que tenham problemas de deglutição. E eu sempre digo que a melhor maneira de determinar isso é olhar para o seu cônjuge ou parceiro e perguntar quanto tempo leva para terminarem uma refeição. E, sabe, o que esse cônjuge dirá é que, sabe, estou a lavar a loiça e eles ainda estão a comer porque aprenderam a comer incrivelmente devagar para não se engasgarem. Quando fiz o meu internato no Novo México, o lugar onde realmente encontrei estes pacientes pela primeira vez foi na UTI porque estes pacientes apanhavam pneumonia por aspiração. E por isso, é muito interessante, sabe, a minha história com pacientes de OPMD porque lidei com eles durante muitos, muitos anos e encontrei-os pela primeira vez mesmo antes de, sabe, eu sabia que não era um problema ocular mais do que qualquer outra coisa. Em seguida, distrofia miotónica, novamente, uma condição autossómica dominante, expansão de repetição de tripletos em DMPK. Por isso, a diferença entre esta expansão de repetição de tripletos e a de OPMD é que esta é uma expansão de repetição de tripletos muito grande e é uma repetição instável, e o comprimento da repetição está realmente correlacionado com a gravidade e o início da doença. Por isso, se tiverem uma repetição longa, terão um início mais precoce e maior gravidade. E também, verá antecipação no pedigree, o que significa que verá expansão de repetição de tripletos à medida que avança no pedigree. Por isso, os avós serão menos afetados do que os seus netos. Sabe, a miotonia é a grande coisa sobre a qual falamos na distrofia miotónica. Por isso, esse é um atraso no relaxamento muscular após a contração. Por isso, se apertarem a mão deles, eles têm alguma dificuldade em soltar a sua mão. Também, anormalidades de condução cardíaca, cirurgiões de catarata falarão consigo sobre cataratas policromáticas ou em árvore de Natal, calvície frontal, hipogonadismo. Sabe, semelhante ao que vemos em CPEO, mas muito mais fraqueza orbicular. Por isso, muitas vezes verá estes pacientes na sua clínica e estará a tentar descobrir, ok, qual deles eles têm? Eles têm CPEO? Eles têm miotónica ou têm OPMD? Em CPEO, sabe, novamente, miopatia miotónica, eles terão eventualmente Bell e eventualmente um Bell fraco e uma função orbicular fraca. Em miotónica autossómica dominante, também eventualmente Bell fraco e também eventual função orbicular fraca, embora eu pense que a função orbicular é pior do que o que vejo em CPEO. Por isso, estas são condições difíceis de tratar, CPEO e distrofia miotónica, apenas devido a esta fraqueza orbicular. No entanto, em OPMD e também na ausência de fenómeno de Bell. No entanto, OPMD é muito mais fácil de tratar no sentido de que o seu Bell é geralmente retido e o seu orbicular é geralmente retido. Por isso, se for tratar uma destas condições facilmente, será capaz de tratar OPMD. E como digo, acredito firmemente que a ptose miogénica progressiva é melhor tratada com uma suspensão frontal primária de silicone. Sabe, gosto de silicone para adultos com este problema. Novamente, já não uso muito silicone em crianças. Uso mais retalhos frontais, mas gosto de silicone porque é elástico e também ajustável. E por isso, como disse, quando estava no Novo México, vi muitos pacientes. Por isso, vi algumas centenas de pacientes com este problema. Por isso, tenho muita experiência com OPMD em particular. E acredito firmemente que, mesmo que tenham boa função do elevador, trata-os com uma suspensão frontal de silicone porque sei que essa função do elevador acabará por ser fraca na sua vida. E cirurgias repetidas resultam em dificuldade de fecho, mais cicatriz, mais fraqueza orbicular. Por isso, dê-lhes uma cirurgia, dê-lhes uma suspensão frontal de silicone. Provavelmente terá de a ajustar um pouco. Se viverem o suficiente, poderá ter de a repetir, mas realisticamente, acho que uma suspensão frontal funciona muito, muito bem. Silicone. E cinco princípios, eu sempre digo fixação tarsal da suspensão, não remover muita gordura, não remover muita pele, colocação retro-septal da suspensão, e depois incorporação da aponeurose no fecho. Esta é uma das minhas fotos favoritas. Estes dois rapazes são gémeos com distrofia muscular oculofaríngea, e o da direita, ele fez a sua cirurgia, o da esquerda, ele ainda não fez a sua cirurgia. Pode realmente ver a grande diferença entre os dois pacientes, sabe, antes e depois da cirurgia. Faz uma grande diferença na vida deles quando faz esta cirurgia. Então, vamos falar sobre problemas do sistema lacrimal agora. Acho que isto é um pouco mais complexo no sentido de que há uma grande variabilidade de expressão nestas condições hereditárias do sistema lacrimal. Frequentemente penetrância incompleta, e eu sempre digo que se encontrar uma criança com alguns destes problemas, sabe, agénese punctal, sabe, qualquer coisa que possa parecer uma destas condições, olhe sempre atentamente para os pais porque eles podem ter alguns dos sinais desta destas condições. Mas novamente, há muita variabilidade, por isso eles podem nem sequer saber que têm este problema. Quando classifico estas, classifico-as realmente em relação a defeitos genéticos. E acho que, antes de mais, olhamos para defeitos no gene do fator de crescimento de fibroblastos 10 e seus recetores associados. Depois olhamos para defeitos em TP60 TP63, e depois temos questões estruturais, por isso distúrbios que afetam o desenvolvimento do aparelho branquial, e depois também distúrbios associados a disfunção autonómica, como a síndrome de Riley-Day. Antes de mais, vamos falar sobre FGF10, FGFR2 e FGFR3. Por isso, basicamente, estas são doenças realmente interessantes no sentido de que o que se vê quando se têm mutações nestes genes é que se pode ter aplasia ou hipoplasia das glândulas lacrimais, bem como de algumas das outras glândulas salivares. E também se pode ter disgenesia ou agénese do aparelho excretor lacrimal. Por isso, obstrução lacrimal. E por isso, basicamente duas condições que geralmente que estão relacionadas com genótipos. E, sabe, uma é ALSG, que é agénese das glândulas lacrimais e salivares, e a outra é LADD, que é síndrome lacrimal-auricular-dental-digital, e estas têm muita sobreposição nas suas apresentações. Por isso, ALSG é interessante. Sabe, esta é uma síndrome autossómica dominante. Ausência da glândula lacrimal, aparelho de drenagem lacrimal, ausência das glândulas salivares. Por isso, uma coisa que quero que retirem disto em relação à observação de condições hereditárias do sistema lacrimal é que olhem sempre para os seus dentes porque, sabe, quando não produzem saliva, os seus dentes são muito maus no início da vida. Eles perdem os dentes antes dos 20 anos. Ok, muitos deles. Por isso, sofrem erosão dentária, cáries dentárias, muita doença periodontal, e como disse, muita variabilidade em relação aos achados de drenagem lacrimal, e acho que tem de diferenciar isto de Sjogren's no sentido de que geralmente em pacientes com Sjogren's, as glândulas lacrimais estão aumentadas. Por isso, vamos olhar para este homem de 25 anos que veio à minha clínica a queixar-se de irritação ocular crónica, e ele disse-me: "Eu não produzo lágrimas." E ele usa lágrimas artificiais sem muito alívio, e disse que a sua irmã tem um problema semelhante. E quando palpo o saco lacrimal, vi refluxo. E por isso, é assim que o seu scan se parece, e olha-se para os seus sacos lacrimais aqui, eles estão dilatados. Por isso, ele tem obstrução do ducto nasolacrimal. Mas quando procuramos as suas glândulas lacrimais, ele não tem glândulas lacrimais. E por isso, aqui está a sua TC axial. Absolutamente nenhuma glândula lacrimal. E depois olhamos aqui, nenhuma glândula parótida. E o que realmente se nota, no entanto, é que ele tem, sabe, dizemos sempre, "Bem, o que está a faltar nesta reconstrução 3D?" As órbitas parecem bem. Tudo parece bem. Mas absolutamente nenhum dente. Bem, ele pode ter um dente aqui em baixo, um molar inferior esquerdo. Mas realisticamente, ele perdeu todos os seus dentes. E por isso, este é um homem de 25 anos. Por isso, um pouco estranho. De qualquer forma, ele teve agénese de ALSG. E, sabe, falaremos sobre formas de tratar isto. Por isso, LADD é autossómico dominante, também agénese do aparelho excretor lacrimal, aplasia ou hipoplasia das glândulas salivares, bem como das glândulas lacrimais. Por isso, muita sobreposição com LSG. Mas também tem alguns destes outros problemas, deficiência de células estaminais límbicas, bem como anomalias digitais. Por isso, um pouco mais grave do que apenas LSG comum. E por isso, aqui o que vê neste paciente. Por isso, os pontos inferiores estão bem, os pontos superiores estão ausentes. E eu sei que numa clínica movimentada, às vezes é difícil procurar os pontos superiores. Mas apenas olhe para estes pacientes que, sabe, potencialmente têm algumas destas condições. E também, olhe para os pais, sabe, porque às vezes eles estão apenas a perder um dos quatro pontos. Mas dá uma ideia de, ok, o que pode estar a acontecer nestes pacientes. Por isso, sabe, nestes pacientes que têm obstrução do fluxo lacrimal, mas também agénese da glândula lacrimal, sabe, restabelecer o fluxo lacrimal muitas vezes causa piora do olho seco. Por isso, se eles tiverem NLDO, eu faço uma dacriocistectomia porque parte do problema é que os seus olhos estão apenas a banhar-se neste refluxo mucoide do seu saco lacrimal dilatado. Por isso, a melhor coisa a fazer nestes pacientes, como eles não lacrimejam, eles têm apenas esta irritação crónica deste refluxo que eles têm do saco lacrimal. Por isso, eu faço uma dacriocistectomia nestes pacientes em vez de tentar melhorar o seu fluxo lacrimal porque sei que se melhorar o seu fluxo lacrimal, causarei um olho seco muito mau. Por isso, TP63 CREB regulador do desenvolvimento ectodérmico orofacial e dos membros. E por isso, o que vemos na doença autossómica dominante TP63? Temos basicamente muitas síndromes que têm muita sobreposição. E por isso, estas são todas doenças associadas a TP63 e todas têm alguma sobreposição em relação à sua apresentação. A coisa a lembrar nestas é que realmente não é um problema da glândula lacrimal. As suas glândulas lacrimais estão bem. Geralmente é mais obstrução do fluxo lacrimal. Mas, pode ser complicado porque eles muitas vezes têm problemas dentários também. Por isso, sabe, se tirar desta palestra que oh, se eles têm um problema lacrimal, preciso de olhar para os dentes. Se eles não têm dentes, então devem ter ALSGR LADD. Bem, isso não é verdade porque agora estamos a olhar para 63, que não causa problemas com a sua glândula lacrimal, mas realmente causa problemas com o desenvolvimento ectodérmico. Por isso, eles terão frequentemente problemas dentários não devido à falta de saliva, mas devido à displasia ectodérmica, essencialmente. E por isso, verá muita agénese punctal nestes pacientes, agénese canalicular, bem como obstrução do ducto nasolacrimal. Como disse, há muita sobreposição entre estes. Por isso, displasia ectodérmica, fenda labial e palatina, e depois tem defeitos nos membros. E por isso, em cada uma destas síndromes terá alguma sobreposição. E por isso, pode, acho que não é realmente importante dividir estas em condições relacionadas com TP63, mas apenas para entender, ok, TP63 apresenta-se de forma um pouco diferente dos problemas relacionados com FGFR10 e seus recetores. Por isso, sabe, é assim que estes dentes se parecem. Por isso, esta é uma criança que tinha apenas, acho que ela tinha, sabe, 10 ou 11 anos, e sabe, é assim que vemos, vemos estes dentes que são simplesmente maus. Por isso, ela não está a perder os dentes devido a um problema com a produção de saliva. Ela está a perder os dentes devido a uma displasia ectodérmica, essencialmente. Verá estas anormalidades nos membros e displasia ectodérmica, por isso, mais ou menos o que chamamos de anormalidades em garra de lagosta. E depois pode até ver este anquiloblépharon que vemos em AEC. Por isso, como disse, a produção de lágrimas é geralmente normal em doenças relacionadas com TP63. Basicamente, o que está a tentar fazer é restabelecer o fluxo lacrimal, mais do que qualquer outra coisa. Por isso, em FGF R 10 e seus recetores relacionados, geralmente farei uma dacriocistectomia para esses pacientes porque eles não têm lágrimas a serem produzidas, e não lacrimejam. Eles apenas têm irritação do seu refluxo mucoide do saco lacrimal. Enquanto que em doenças relacionadas com TP63, sabe, a drenagem lacrimal é afetada, mas a sua produção lacrimal está realmente bem. Por isso, coisas a pensar em relação a estas. Sabe, distúrbios associados ao aparelho branquial são realmente defeitos estruturais. Por isso, estes são, sabe, vemos a síndrome brânquio-ocular-facial e algumas destas outras. Sabe, estas são muito raras. Não vejo muitas destas, mas sabe, isto não se deve a um problema primário com as glândulas lacrimais ou com o fluxo lacrimal. Isto deve-se mais a problemas estruturais relacionados com as fendas que se vê nestes problemas. Agora, em relação a distúrbios associados a disfunção autonómica, sabe, temos a síndrome tripla A, que é autossómica recessiva, e depois também temos a disautonomia familiar, que é a síndrome de Riley-Day. E por isso, Riley-Day será aquela sobre a qual, sabe, ouvirá mais. Autossómica recessiva, mais, sabe, vista em judeus Ashkenazi. Gene IKAP, e, sabe, basicamente neurodesenvolvimento acessório e autonómico incompleto. Por isso, alacrimia, anestesia da córnea, isso é difícil de tratar porque, sabe, pacientes que não produzem lágrimas e não sentem quando os seus olhos estão em apuros. Por isso, as glândulas lacrimais são histologicamente normais nestes pacientes. Por isso, se fizer um scan, verá glândulas lacrimais, mas elas simplesmente não estão inervadas. Por isso, eles têm alacrimia, mas não devido à ausência de glândulas lacrimais, mas devido a uma inervação fraca das glândulas lacrimais. Por isso, isso é basicamente tudo para distúrbios lacrimais. Por isso, novamente, pense nisso como genes FGFR10 e seus recetores relacionados. Isso causará agénese das glândulas lacrimais e salivares, bem como problemas com o fluxo lacrimal. Geralmente tratará isso mais com uma dacriocistectomia em vez de tentar melhorar o fluxo lacrimal. Depois, tem TP63, e que é mais como problemas ectodérmicos, problemas de desenvolvimento. E, sabe, isso é mais problemas de fluxo lacrimal, mas as glândulas lacrimais estão bem. Por isso, vai tratar isso tentando restabelecer o fluxo lacrimal. Depois, tem. É mais sobre os problemas estruturais, e depois tem disfunção autonómica. Por isso, acho que se pensar em problemas lacrimais hereditários dessa forma, é simplista, mas acho que é para o que precisa de saber, acho que é realmente a coisa mais importante a saber para estes pacientes porque não quer perder, sabe, coisas como disautonomia. Quero dizer, esta é uma doença potencialmente fatal. Por isso, sabe, síndrome de Riley-Day, queremos ficar de olho. Tudo bem. Por último, vamos falar sobre distúrbios orbitais hereditários. E por isso, quando divido estes, divido-os realmente num problema de proliferação, significando genes supressores de tumor ou arresto. E o que quero dizer com isto é que o processo de desenvolvimento é prematuramente terminado. E isto pode ser tecido mole ou pode ser ósseo. Por isso, quando falamos de distúrbios de proliferação, neurofibromatose tipo 1, neurofibromatose tipo 2, síndrome de nevo basocelular, síndrome de Muir-Torre, polipose adenomatosa familiar, querubismo, osteopetrose, e depois temos alguns destes sarcomas que estão relacionados com o retinoblastoma, e depois tem a síndrome de Li-Fraumeni, que é também uma espécie de sarcoma precoce associado a mutação de gene supressor de tumor. Por isso, sabe, NF1, algo que acho que definitivamente encontrará na sua carreira, mesmo que não faça cirurgia oculoplástica, apenas porque, sabe, estes pacientes desenvolvem glaucoma, podem ter outros problemas, e sabe, verá isto. Por isso, sabe, condição autossómica dominante, 100% de penetrância até aos cinco anos de idade. Por isso, se tiver a mutação no gene, terá penetrância até mostrar evidências da doença até aos cinco anos de idade. No entanto, há uma variabilidade significativa de expressão. Tem pacientes que são relativamente leves, e tem pacientes que são muito mais graves. Sabe, eles têm estes neurofibromas plexiformes, que para mim é uma das coisas mais difíceis que cuido. Pode ser extremamente desafiador tratar cirurgicamente neurofibromas plexiformes, displasia do asa do esfenóide, e sabe, o gene foi identificado, um dos primeiros genes identificados por análise de ligação ou clonagem posicional no final dos anos 80. Gene supressor de tumor neurofibromina, ciência RAS ativada. Por isso, este é um proto-oncogene, RAS. Acho que é bom conhecer os critérios de diagnóstico de NF1, apenas porque é um dos distúrbios genéticos mais comuns. E acho que precisa de ter, bem, os critérios de diagnóstico são que tem de ter pelo menos dois dos seguintes. Seis ou mais manchas café com leite, dois ou mais neurofibromas, ou um neurofibroma plexiforme. Sardas nas regiões axilar ou inguinal, glioma do nervo óptico, dois ou mais nódulos de Lisch, lesões ósseas distintas, como displasia do asa do esfenóide, e/ou um parente de primeiro grau com NF1. Por isso, sabe, sempre que estas crianças vêm à minha clínica, eu tiro-lhes a roupa. Sabe, acho que os pais estão sempre a tentar perceber porque é que quero que tirem a camisola. Bem, vou procurar manchas café com leite, vou procurar sardas axilares. E por isso, e é um pouco embaraçoso quando se descobre isto na sala de operações porque é quando eles tiram a camisola, e diz-se, "Oh, há sardas, há muitas manchas café com leite ou há sardas axilares, e eu perdi." Por isso, sabe, nestas crianças, sabe, que suspeita, sabe, você é um médico antes de mais, e por isso, sabe, tire as camisolas, olhe para as axilas, olhe para as costas, para o tronco, procure manchas café com leite. Os nódulos de Lisch aparecem mais tarde, e depois obviamente gliomas ópticos, não vai detetar realmente sem imagem. Por isso, sabe, isto pode ser complicado. Por isso, esta é uma criança que veio com ptose congénita. E, sabe, numa clínica movimentada, seria muito fácil ignorá-la e dizer, "Oh, ptose congénita, vamos levantar a pálpebra." Mas, sabe, precisa de olhar para a forma dessa pálpebra. Precisa de notar que, caramba, ela tem uma queda temporal bastante significativa. Quase mesmo uma ligeira curva em S na sua pálpebra. Mas, ela tem um neurofibroma plexiforme que está a causar isto, e ela tem uma mãe com NF1. E por isso, sabe, sem saber que a sua mãe tinha neurofibromatose tipo 1, é muito possível que eu pudesse ter perdido isto na clínica. E por isso, sabe, mantenha o seu nível de suspeita elevado. Sabe, realmente, sabe, tente não, é fácil perder estas. Sabe, eu nunca vou culpar alguém se perder uma NF1 precoce porque pode ser realmente fácil de perder. Mas, ao mesmo tempo, apenas, sabe, tenha, sabe, esse nível de suspeita elevado nestes pacientes, especialmente quando têm mais uma ptose temporal, especialmente, sabe, quando tem uma ligeira anormalidade em S no nervo. Sabe, isto é imagem para plexiforme, e isto também pode ser complicado. Isto pode ser complicado, sabe, porque já tive radiologistas a lerem isto mal como hemangiomas capilares. Sabe, a diferença entre hemangiomas capilares e plexiformes é que, sabe, este plexiforme geralmente crescerá com o tempo, e aparecerá mais tarde na infância. Enquanto que, sabe, os hemangiomas capilares devem ser algo que aparece por volta dos 2 meses de idade. Por isso, um pouco diferente, mas pode ser difícil às vezes, sabe, se tiver um paciente que tenha um plexiforme precoce, e estiver a tentar descobrir, ok, isto é um hemangioma capilar, ou isto é um plexiforme? Mas, tenha sempre isso em mente. Sabe, gliomas do nervo óptico têm este kink no nervo óptico lá, sabe, patognomónico para um glioma do nervo óptico, sabe, por isso mantenha estes em mente e, sabe, isto é apenas um exemplo do tipo de anormalidade óssea que pode obter nestes pacientes. Por isso, reconstrução 3D neste lado, no lado esquerdo, a funcionar absolutamente bem. Pode ver a displasia do asa do esfenóide. Isso é geralmente devido a uma expansão do nervo trigémeo que passa pela fissura orbital superior. Por isso, sabe, é realmente displasia do asa do esfenóide ou é apenas uma expansão desse forame devido ao forame devido a, sabe, expansão do nervo trigémeo do neurofibroma plexiforme que eles também têm. Mas pode realmente ver, sabe, quanta distorção do osso este paciente tem da sua doença. Quero dizer, esta pode ser uma doença desfigurante. Como disse, a cirurgia nestes pacientes é geralmente muito pouco gratificante, na minha opinião. Sabe, é realmente raro para mim fazer cirurgia num paciente que tem um grande plexiforme e no final dizer, uau, foi um sucesso. Fiz um ótimo trabalho. Sabe, é realmente tipo, mm, ok, fizemos tudo bem, mas, sabe, de forma alguma diria que é perfeito. Uma das coisas excitantes que está a surgir é que os inibidores de MEK estão a mostrar sucesso na diminuição do volume de neurofibromas plexiformes. Por isso, nesses pacientes, agora envio-os para possível tratamento com selumetinib. Por isso, envio-os para o oncologista pediátrico e vejo se podemos obter alguma melhoria. Prefiro fazer isso do que tentar fazer cirurgia nestes neurofibromas plexiformes. Por isso, sabe, isto é do artigo do New England Journal. Não estou a ver este tipo de respostas. Estou a ver estabilização, talvez uma pequena melhoria, mas, sabe, não estou a ver estes enormes sucessos que estamos a ver aqui nestas imagens. Agora, NF2, acho que é uma das piores doenças que vejo. Acho que odeio NF2. Realmente odeio. Porque mata pacientes. Por isso, NF2, sabe, NF1 geralmente não mata o meu paciente, mas NF2 pode matar os meus pacientes, ok? Eles desenvolvem meningiomas graves, eles, sabe, têm muitos problemas graves que ocorrem mais tarde na vida. Quero dizer, se há uma doença para a qual desejo uma cura, seria NF2. Esta é uma doença autossómica dominante, gene neurofibromina 2, gene supressor de tumor, schwannomas vestibulares bilaterais, por isso perdem a audição. Frequentemente perdem a função do nervo facial, meningiomas, ependimomas, neurofibromas, e depois cataratas subcapsulares posteriores, e também membranas epirretinianas. Por isso, isso é outra coisa que se vê. Por isso, meningioma do nervo óptico aqui, e depois tem este paciente que tem meningiomas significativos da base do crânio, sabe, com NF2. Por isso, doença realmente frustrante de tratar, sabe, quando e por que tratamos estes pacientes? Bem, vemos muitas paralisias do nervo facial nestes pacientes, vemos muitos meningiomas do nervo óptico nestes pacientes, e eu até já vi schwannomas orbitais nestes pacientes. Por isso, o problema é que realmente precisamos de ter cuidado com a visão destes pacientes, porque eles frequentemente têm deficiência auditiva. Por isso, eles vão perder a audição frequentemente devido ao seu neuroma acústico, e depois frequentemente terão problemas com paralisia do nervo facial. E por isso, estes rapazes, estes são dois irmãos com NF2, e sabe, ambos têm paralisia do nervo facial, ambos estão a ter dificuldades. Por isso, geralmente envio estes pacientes, eu coloco lentes de contacto superiores, mas geralmente envio-os para terapia com lentes esclerais também. Acho que as lentes esclerais salvaram as minhas vidas nestes pacientes. Por isso, NF2, doença realmente frustrante, e estou esperançoso de que teremos um melhor tratamento molecular desta doença com o tempo. Síndrome de nevo basocelular, novamente, autossómica dominante, múltiplos carcinomas basocelulares, e o gene inibidor é conhecido PTCH1. Sabe, quais são os achados nestes pacientes? Vemos estes pacientes e, sabe, isto é novamente uma espécie de espectro de doença. Vejo pacientes precoces com este problema a desenvolverem basocelulares, sabe, antes dos 10 anos e depois vejo pacientes que estão nos seus 30 anos que começam a desenvolver muitos basocelulares que, sabe, também têm síndrome de nevo basocelular. Queratocistos odontogénicos das mandíbulas, covinhas palmares ou plantares, e por isso muitos outros achados que veremos nestes pacientes. Por isso, olhe para eles. Sabe, olhe para as suas mãos. Sabe, é realmente interessante. Sempre que vejo um paciente com síndrome de nevo basocelular, quero sempre olhar para as suas palmas, ver se têm estas pequenas covinhas palmares. Mas pode ver neste paciente múltiplos basocelulares já. E basicamente, sabe, a forma como isto foi tratado foi, sabe, apenas excisão lenta de muitos destes basocelulares. Por isso, tratamento não ideal para estes pacientes nos tempos antigos. Também verá estes cistos tarsais. Adoro ver este achado. Adoro mostrá-lo aos meus residentes porque acho que posso mostrá-lo a vocês e perguntar-vos que doença eles têm porque não muitas coisas fazem isto, exceto a síndrome de nevo basocelular. A beleza do tratamento agora é que temos um tratamento melhor para isto do que a cirurgia. E por isso, vismodegib e sonidegib, estes são inibidores da via de sinalização hedgehog. Sabe, a grande coisa sobre isto é que definitivamente ajuda nestes pacientes com síndrome de nevo basocelular. A coisa má é que eles têm, que você tem efeitos colaterais significativos dos medicamentos. E tanto assim que cerca de 30% dos pacientes param a medicação devido aos efeitos colaterais. Mas isto veio, isto é de, sabe, uma das publicações originais do New England Journal. Paciente antes e depois do tratamento com vismodegib, paciente com síndrome de nevo basocelular. Por isso, nenhuma cirurgia, encolhimento disto, mas novamente, sabe, muitos efeitos colaterais deste medicamento. Por isso, acho que é um momento excitante. Quero dizer, tenho tratamentos muito melhores do que os antigos. Eu, infelizmente, sabe, há 15 anos tive um paciente que cometeu suicídio porque tinha síndrome de nevo basocelular. E por isso, não é uma doença muito agradável de se ter. Não sei se alguma vez há alguma doença agradável de se ter, mas esta é uma que basicamente o desfigura. E por isso, não é uma boa doença para se ter nestes pacientes. Por isso, estou muito esperançoso de que a terapia médica, como o vismodegib, irá melhorar ainda mais.
mais no tratamento destes pacientes. Eu menciono a polipose adenomatosa familiar apenas porque às vezes vemos lesões orbitais, em particular osteomas. E então, se você tem aquele paciente que tem um osteoma na órbita, ou se eles têm múltiplos osteomas, sempre recue um pouco e tente perguntar a si mesmo se eles poderiam ter este problema. E eles também, você sabe, isso é algo classicamente ensinado em oftalmologia, essas CHRPEs que você verá. E então, você sabe, sempre dilate esses pacientes se você suspeitar que eles podem ter FAP. Síndrome de Turcot, menos comum, autossômica dominante, inchaço facial, granulomas reparativos de células gigantes. E então, apenas mantenha em mente que nesses pacientes que têm granulomas reparativos de células gigantes e também inchaço facial, que eles podem ter a síndrome de Turcot.
Com relação aos sarcomas hereditários, acho que os vejo mais comumente em pacientes com retinoblastoma. Então, sempre tenha em mente em seus pacientes com retinoblastoma que eles têm a possibilidade de segundos tumores primários. Sempre dizemos que aqui nos Estados Unidos e na maioria das nações, o retinoblastoma primário não mata nossos pacientes. São os sarcomas secundários que aparecem mais tarde na vida. E basicamente, dizemos que o risco para isso é de 1% por ano de vida.
Aqui está um paciente com um meningioma que apareceu. Ela foi enucleada do outro lado. Agora, aqui está o seu meningioma. E você sabe, estes sempre parecem aparecer no lado do olho restante. Nunca aparece no lado da órbita anoftálmica. Aqui está um paciente, um paciente realmente infeliz. E então, este é apenas um exemplo de um paciente que teve retinoblastoma descendo pelo nervo óptico e intracraniano. Então, um caso terrível, terrível de extensão. Novamente, outro paciente. Aqui está o lado anoftálmico dela à esquerda. E então, é claro, apareceu este lipossarcoma no lado do único olho que ela via. Então, realmente frustrante de ver. E vemos essa predisposição em pacientes com retinoblastoma.
Com relação aos sarcomas hereditários, acho que isso é algo a se ter em mente, especialmente se você vir um paciente jovem com um sarcoma. E eu não estou falando de um rabdomiossarcoma. Estou falando de qualquer um dos outros sarcomas, lipossarcomas, osteossarcomas, etc. Então, você sabe, existem essas síndromes de câncer autossômicas dominantes por aí. Então, se você vir esse paciente com um sarcoma precoce, sempre faça um check-up.
Você sabe, TP53. Então, este não é o TP63 que discutimos anteriormente para problemas lacrimais. Este é o TP53 que predispõe, se você tiver mutações neste gene, você está predisposto a desenvolver sarcomas. E o que eu acho realmente importante lembrar, e se você lembrar de uma coisa desta síndrome, é que se você suspeitar disso, não os trate com radiação porque jovens pacientes com sarcoma, se eles já tiverem um golpe neste PTTP53 e você os tratar com radiação, você definitivamente causará problemas para eles mais tarde na vida em relação a desencadear mais sarcomas.
Então, estas podem ser situações muito difíceis de cuidar porque, basicamente, você terá um ou dois anos de idade com um sarcoma. Você os examina para o TP53. Eles têm uma mutação TP53 e, você sabe, o tratamento para isso, se você for tentar evitar o sarcoma, será a excisão radical. E então, você está falando sobre a exenteração de uma criança de 2 anos, que é uma discussão difícil com os pais. Mas, novamente, eu faria tudo o que pudesse para tentar não tratar esses pacientes com radiação neste momento até que tenhamos melhores tratamentos médicos para este paciente.
Com relação ao mosaico somático, estes são pacientes que realmente não têm mutações germinativas. Eu apenas adiciono isso para completude. Então, estes são pacientes que têm uma proporção, você sabe, basicamente após o desenvolvimento ou durante o desenvolvimento, eles desenvolvem uma mutação em uma população de suas células em uma proporção de suas células. Então, coisas como McCune-Albright, Sturge-Weber, síndrome de Proteus, estes são mais mosaicos somáticos. Também veremos mosaicos somáticos em NF1 no sentido de que, você sabe, isso é o que chamamos de NF1 segmentar, onde você vê o paciente, eles têm esse plexiforme enorme, você diz, "Isso é NF. Isso é NF1." Eles não têm mais nada em seus corpos que tenha, você sabe, nenhuma mancha café com leite, nenhum nódulo de Lisch em lugar nenhum, nenhum outro sinal de NF1. E então, diremos, "Bem, isso é um mosaico somático. Isso é uma NF1 segmentar."
Então, coisas para pensar. Apenas um dos meus pacientes com McCune-Albright, você sabe, múltiplos ossos, displasia fibrosa poliostótica. Pacientes muito difíceis de tratar, você sabe, de cuidar. Por último, falaremos sobre distúrbios secundários à parada de desenvolvimento em alguns minutos.
Com relação ao tecido mole, isso será microftalmia. Com relação ao osso, isso será realmente cranioestenose, ok? Microftalmia, falha do desenvolvimento da vesícula óptica. Isso pode ser unilateral, bilateral, colobomas da coroide, cistos orbitais. Muitos genes envolvidos, você sabe, mais de 10 a 20 genes envolvidos com microftalmia. Muitos genes homeobox, muitos genes de desenvolvimento. Aqui está um olho microftálmico de um paciente. Eles têm este pequeno cisto atrás dele. Então, você pode ver o olho pequeno em comparação com o outro lado.
Acho que o importante a lembrar é que dependemos de um olho de tamanho normal para o desenvolvimento ósseo ao redor dele. Então, nós, você sabe, neste adulto, você pode ver como tudo deste lado do rosto dele é menor. E então, é por isso que é tão importante tratar esses pacientes com expansão. Então, como tratamos esses pacientes? Expansão conservadora com conformadores de ampliação. Eu coloco muitos enxertos de derme e gordura se eu achar que a expansão conservadora não está funcionando. Eu sempre tenho esses pacientes avaliados por genética e sempre faço exames de imagem nesses pacientes.
Com relação à parada óssea ao redor da órbita, isso é cranioestenose, fendas e também hipertelorismo. Você sabe, cranioestenose sindrômica que vemos que afeta os olhos. Você sabe, estes são geralmente genes autossômicos dominantes do receptor do fator de crescimento de fibroblastos. Então, semelhante ao que discutimos anteriormente com ALSG e LAD D, mas em um diferente. Muitos receptores do fator de crescimento de fibroblastos. Síndrome de Apert, síndrome de Crouzon, síndrome de Pfeiffer.
Com relação às fendas, Treacher Collins, Goldenhar, displasia frontonasal. E este é apenas um exemplo de uma paciente com síndrome de Treacher Collins não tratada, infelizmente, mais tarde na vida, ela está no início dos seus 20 anos. Eu escrevi um pouco sobre isso e, você sabe, isso foi apenas uma revisão desses três artigos. Se você quiser, você sabe, pesquisar um pouco mais, eu coloquei isso de volta na Current Opinion in Ophthalmology há pouco mais de 10 anos ou cerca de 10 anos, apenas olhando para cada uma das condições hereditárias da pálpebra, sistema lacrimal e distúrbios orbitais. Então, se você quiser entrar em mais detalhes sobre isso, sinta-se à vontade para ler esses artigos.
Foi realmente ótimo estar aqui. Agradeço muito a atenção. Muito obrigado pelo convite. Adoraria conversar mais em outro momento, se você quiser, e ficarei feliz em responder a quaisquer perguntas, se houver. Muito obrigado. Muito obrigado, senhor. Foi uma apresentação maravilhosa. Anomalias congênitas são uma tarefa e um caso muito desafiador para nós lidarmos e tratarmos, e você cobriu isso lindamente. Especialmente os exemplos que você deu e as experiências pelas quais você passou, acho que nos ajudarão também, porque essas são as coisas reais e práticas nas quais precisamos realmente nos concentrar. Temos algumas perguntas, senhor. Posso fazê-las com sua permissão? Absolutamente. Ok.
A primeira pergunta é qual o papel das terapias médicas sistêmicas, como terapias moleculares direcionadas ou imunoterapias, no manejo de um tumor orbital avançado ou irressecável em pacientes com NF1, pacientes com neurofibromatose? Sim, NF1. Então, imunoterapia, quero dizer, realmente será o selumetinibe. Inibidores de MEK, acho que seria o que eu... Essa é a única coisa que existe no momento que é comprovada. Então, imunoterapia, eu não acho que tenha nenhum papel no tratamento de... Então, você está falando de inibidores de checkpoint, seja através da via CTLA4 ou PD-1. E eu acho que nenhum papel com relação à NF1 que eu saiba, que eu conheça qualquer evidência. No momento, a maioria das evidências, a maioria do que as pessoas estão falando são inibidores de MEK. Então, esse é o selumetinibe. É difícil, você sabe, não é difícil, mas como eu disse, eu acho que quando eu tenho meus pacientes tratados com isso, eu não vejo uma reversão enorme, se alguma coisa, eu vejo uma estabilização, talvez uma pequena melhora. E eu espero que com o tempo tenhamos um tratamento melhor para isso. Com inibidores de MEK, é sempre importante lembrar que você tem que ter esses pacientes com um exame dilatado a cada, sabe, 4 a 6 meses, porque você pode ter essa retinopatia associada a MEK e basicamente é um descolamento seroso da retina. Ok. Isso pode ser difícil em crianças, sabe, então para detectar isso você tem que fazer OCT basicamente. Ok, senhor.
A segunda pergunta é qual a abordagem ideal de tratamento em um paciente com síndrome de Crouzon? Com Crouzon? Sabe, eu deixo isso para meus cirurgiões craniofaciais, sabe, então eu sou bastante secundário com relação a esses. Então, sabe, eles farão, sabe, muita expansão orbital e eu realmente deixo para eles. Eles fazem a cirurgia primária e depois, mais tarde, faremos muitas revisões com relação às pálpebras ou às anormalidades cantais. Mas geralmente, pelo menos na minha prática, eu tenho, sabe, eu tenho a sorte de ter alguns cirurgiões craniofaciais muito bons com quem trabalhar que estão disponíveis e me ajudarão nesses pacientes. Mas, quero dizer, em primeiro lugar com esses pacientes, quero dizer, você pode ter alguns problemas no nervo óptico, obviamente. Muito disso é proteção da córnea, e então, desde cedo, sabe, estamos realmente tentando proteger a córnea mais do que qualquer outra coisa, e então eventualmente eles terão a cirurgia craniofacial realizada. E então, depois disso, é geralmente quando eu estarei envolvido. Desde cedo, a única vez que eu realmente estou envolvido é se, sabe, eles tiverem uma exposição muito ruim, eles estiverem esperando pela cirurgia, e eu farei talvez uma tarsorrafia apenas para proteger o olho mais do que qualquer outra coisa. Novamente, você não pode fazer uma tarsorrafia completa nesses pacientes. Geralmente será lateral para proteger a córnea, mas, sabe, obviamente também temos preocupações com ambliopia. Ok, então e a última pergunta é se anomalias orbitais podem ser detectadas por ultrassonografias fetais? E se sim, quando devemos fazê-las idealmente? Quais anormalidades? Todas elas? Sinto muito. A maioria das anomalias orbitais herdadas. Sim, essas podem ser detectadas. Você tem que fazer rastreamento? Sabe, existe algum rastreamento que você faria? Estas também são raras que você não as rastrearia, a menos que tivessem uma predisposição ou uma predisposição a isso devido a, sabe, um de outros membros da família que foram afetados. E então talvez você, sabe, você se coloque um pouco mais alerta com relação a conversar com o obstetra/ginecologista, mas realisticamente, estas também são raras. Elas podem ser detectadas? Sabe, incidentalmente, absolutamente, e, sabe, então você pode ter um plano após o nascimento. Ok.
Muito obrigado, senhor. Foi maravilhoso tê-lo conosco e dedicar seu precioso tempo discutindo um tópico tão específico. Esperando vê-lo em breve, senhor, na próxima conferência. Muito obrigado. Eu realmente gostei do convite. Realmente aprecio o convite. E, sabe, espero ver todos vocês novamente em breve, ok? Sim, senhor. Obrigado, senhor. Obrigado, Dr. Agarwal. Tenha um ótimo fim de semana. Obrigado, você também. Tchau, tchau.
Um lembrete gentil, ainda temos nossas vagas abertas para o I Focus offline, e desta vez será realizado de 9 a 16 de junho em Hyderabad. Apresse-se, as inscrições são limitadas a apenas 300 candidatos e estão fechando muito em breve. Começamos em 2 de agosto de 2023, e hoje chegamos ao último episódio de Oculoplástica. Cobrimos múltiplos tópicos, desde anatomia, experiências cirúrgicas, vários casos clínicos e discussões. Tivemos mais de 50 palestrantes prolíficos, tanto nacionais quanto internacionais, que se juntaram a nós, compartilharam suas experiências e nos ensinaram muitas coisas. Por enquanto, faremos uma pausa para a conferência nacional da AIOS por uma semana. Nosso próximo módulo é sobre Lente e Catarata, e começaremos em 20 de março. Tenha um ótimo fim de semana, esperamos vê-lo na próxima aula. Obrigado.