HEMOGRAMA

Buenos días. Soy la licenciada Fernanda López, grado dos de hematología, para la carrera de la licenciatura de laboratorio clínico, dentro de la Facultad de Medicina. Dentro del curso teórico, eh, está el tema de técnicas en hematología. Hoy, especialmente, vamos a dar hemograma, que es una de estas técnicas.

Eh, la hematología es una rama de la medicina que se encarga del estudio de la sangre, los órganos hematopoyéticos, que es un teórico que ya tienen que haber eh, visto antes de entrar en este. Porque los órganos hematopoyéticos son los que producen la sangre. Tienen que tener una idea de cómo se forman las células que vamos a estudiar con el hemograma.

Bien, en este teórico vamos a estudiar eh, los trastornos relacionados con la sangre. Esto incluye tanto la investigación de las células sanguíneas, como los glóbulos blancos, rojos y plaquetas, como las enfermedades que afectan a estos componentes.

Bueno, el hemograma es una de las pruebas de laboratorio más utilizadas en la clínica. Eh, la estadística de muchos hospitales nos dicen que del 70 al 80% de los casos en los que se realiza un análisis de sangre, eh, el pedido es para el hemograma. Bien, eso pasa desde el primer nivel de atención hasta el último, hasta los CTI, desde las policlínicas, pasando por la clínica y en los CTI. Nos da muchísimos datos un hemograma.

El hemograma nos permite evaluar los elementos formes de la sangre, las células, sí. Y estas células nos dan información de diferentes ámbitos de la persona. Si tenemos dentro del componente celular, los eritrocitos o la serie roja, los glóbulos blancos y las plaquetas, el estudio de estos nos ayudan para el diagnóstico de enfermedades. Esto en el primer nivel o mismo en la clínica. Y después nos ayudan al control y evaluación de muchas de las de lo que conlleva después del diagnóstico. Si también nos pueden ayudar a monitorear, a monitorear eh, tratamiento. Eh, como por ejemplo, si la persona está en un tratamiento por una anemia, eh, monitorear si este tratamiento está surgiendo efecto. Sí, en quimioterapias, bueno, diferentes variantes de del de la clínica.

Al momento de realizar un hemograma, vamos a tener que tener en cuenta, como en todos los análisis que vayamos a a hacer en el en el laboratorio, eh, la preanalítica. Eh, la fase preanalítica es la que comprende todas las actividades previas a la obtención de los resultados. Y eh, esta fase eh, es la que nos eh, nos proporciona directamente eh, una fiabilidad, una confianza y la posibilidad de validar estos resultados. Sí.

Lo primero que vamos a tener en cuenta es el paciente, el boleto que va a traer el paciente con el nombre, la fecha y los datos clínicos. Verificar que estos datos y que este boleto correspondan a este paciente, que esté correctamente pedido. Sí, todo en el en la preanalítica suma a una a una mejor calidad.

Lo siguiente que vamos a hacer es evaluar en qué condiciones tiene que venir este paciente o esta persona a la que le vamos a realizar una punción. Sí, en el hemograma no se pide un ayuno estricto. Lo que sí hay que tener en cuenta es que eh, si se puede tener, que no siempre es es la condición ideal, porque muchas veces en paciente internado o paciente que recién cae en una emergencia, no se da la situación óptima de un ayuno de más de 6 horas. Pero de 3 a 6 horas sería bueno tener en cuenta. Sí.

Eh, bueno, cuando el paciente cae en una emergencia, se le va a sacar un hemograma y se va a realizar de cualquier manera en el caso de que no tenga un ayuno. Eh, pero si pudiéramos pedirle de 3 a 6 horas, que no tenga ejercicio físico, eh, que no coma comidas que puedan afectar eh, directamente la lipemia de la muestra. No ejercicio intenso, no estrés. Eh, esos serían como condiciones óptimas para un hemograma.

Lo siguiente que vamos a tener en cuenta va a ser en dónde vamos a a realizar esa punción. El paciente lo vamos a tener sentado en lo que es la policlínica o acostado en lo que es el hospital. En la clínica vamos a tener en cuenta de de que el torniquete eh, esté a una distancia adecuada, cuatro dedos aproximadamente del lugar donde vayamos a hacer la punción, que sea eh, un torniquete adecuado. Intentemos no ligar con materiales que no son adecuados para esto, como guantes. E, después [Música].

E, bueno, evitar el uso excesivo de torniquete, eso también es importante. La higiene que hay que generar antes de la punción. Tener los tubos adecuados de recolección. Evaluar qué tipo de paciente tengo, qué volumen de sangre tengo, la posibilidad de sacar. Porque muchas veces tenemos que evaluar primero, bueno, frente a qué paciente estoy. Es un paciente que podría ser de difícil punción, es un niño, es un adulto, tiene venas frágiles. Ya nos trae algún dato que podamos que nos pueda ayudar a decidir cuál va a ser nuestro mejor eh, nuestra mejor eh, tubo para la recolección. Bueno, eso también siempre tenerlo en cuenta antes de la punción, antes de ligarlo y tener ver de tener los implementos en el laboratorio. Por ejemplo, eh, tubos de 0.5 ml, tubos de 1 ml, tubos de, bueno, de cuanto más pueda recolectar, mejor. Pero si tengo que tener en cuenta algún tubo de de volumen disminuido, también tenerlo al alcance.

El tubo por elección para un hemograma es el de EDTA, ácido etilendiaminotetraacético, que puede ser dipotásico o tripotásico. Este tubo es el eh, más adecuado, ya que es el que conserva mejor las células sanguíneas. En algunos casos podrían pedirnos hacer la recolección en un tubo de citrato, la cual se puede hacer. En ese tubo tendría que ser pasada en un menor tiempo y en el caso de tener que hacer un frotis, tendría que ser un frotis de punción digital o capilar o punta de jeringa, porque el tubo con el cual se puede realizar un frotis es el EDTA y el que nos permite tener más tiempo de las células con mejor formación es el EDTA. Así que siempre intentar que sea en ese tubo.

Hay pacientes que pueden llegar a tener anticuerpos antipas. Esos anticuerpos, obviamente, se detectan in vitro cuando se ponen en contacto con este anticoagulante en este tubo, en este en esta clase de tubos. Y bueno, al no tener otra opción, podríamos tener como segunda opción un tubo de citrato.

Otro de los componentes importantes al momento de, después de la punción, al llenar el tubo, intentar que no sea de una manera violenta. Los tubos de extracción al vacío que se llenan ya con una presión que viene calculada por el fabricante es óptima. En el caso que nosotros llenábamos poniendo la sangre adentro del tubo, intentar que no sea de una manera muy violenta y de ninguna manera pinchar con la aguja, sacar una eh, la sangre del paciente y pinchar el tubo para llenarlos nosotros. Eh, si no es un método de extracción eh, cerrado, no de ninguna manera, porque eso va a generar una presión que no va a ser la que está calculada y eso de generar hemólisis, o sea, ruptura de las células.

Lo otro que tenemos que tener en cuenta de no hacer es homogeneizar vigorosamente o muy enérgicamente el tubo. El tubo se tiene que mezclar de forma suave después de la extracción. El tubo tiene debe ser homogeneizado, pero debe ser homogeneizado invirtiendo suavemente varias veces el tubo.

Lo siguiente que tenemos que tener en cuenta es el transporte de ese tubo. Eso va a ser diferente para cada institución. Algunas instituciones tienen el laboratorio de análisis al lado de la policlínica de extracciones y en el mismo lugar, en el mismo sanatorio, en el que también se están sacando en piso muestras y su transporte es de e, de menor tiempo, son menores distancias. Pero hay lugares en los que el sanatorio y el laboratorio no quedan en el mismo lugar, o la policlínica de extracción no queda en el mismo lugar que en el que en donde se va a procesar este hemograma y hay que tener en cuenta los transportes de estas muestras, a qué temperatura y en qué tiempo pasarlos.

El hemograma habría que pasarlo lo más rápido que se pueda, no por por un tema de que se vaya a coagular después de que está la muestra bien realizada, bien homogeneizada, que fue una correcta extracción y que es el tubo adecuado y que ya verificamos que la muestra está estable. No se no va a sufrir que se coagule, pero sí va a sufrir con el tiempo una degradación de las células. Por más que el EDTA es el adecuado para para para mantenerlas en correcto estado, después de 12 a 24 horas estas células de todas maneras van sufriendo cambios y tenemos que dar el dato más cercano a cómo estaba el paciente en ese momento. Entonces, siempre es lo mejor, lo más cercano a el momento de extracción.

El hemograma se puede pasar de 12 a 24 horas, no más de eso. Y el transporte, si es un transporte rápido, podría ser a temperatura ambiente, hablando de que el ambiente sea cercano a los 21 grados. No, obviamente, si el ambiente es 36 o estamos en un lugar muy frío y estamos a 2 grados, no, bueno, eso no se llamaría temperatura ambiente, obviamente. Ah, pero pero bueno, en rangos cercanos a 21 podría ser transportado en un en un contenedor nada más. Y en el caso de que se transporte más tiempo o a lugares más lejanos o que en el lugar haya mucho calor, estemos en verano, intentar que la temperatura sea de aproximadamente 10 grados. Una temperatura de heladera de 2 a 10. No poner nunca junto a un refrigerante o a hielo. Eh, nunca congelarlos. Las células con el congelamiento se rompen o estando pegadas a algo que le genere demasiado frío, la rompe. Así que temperatura heladera y nunca pegado a lo que es un refrigerante. Está, tener eso en cuenta.

Lo siguiente es el proceso automatizado. Faltó agregar el tener en cuenta el hematocrito en esta clase de metodología. No va a ser estricto, pero sí va a ser importante el eh, no pasarse de ese hematocrito. Los tubos van a tener una medida que va a venir dada por el fabricante, que va a ser la adecuada para eh, la dilución entre el anticoagulante y la sangre que vamos a poner adentro de ese tubo. Entonces, intentar mantener esa relación va a ser que la muestra esté bien anticoagulada. Si nos pasamos de esa relación, la cantidad de anticoagulante que hay dentro del tubo no va a llegar a interactuar con toda la sangre que nosotros estamos poniendo. Y si ponemos eh, mucho de eh, o sea, si ponemos muy de menos, eh, lo que nos puede pasar es que no falte. Nos puede pasar que, eh, bueno, en cierta clase de tubos eh, exista la hemodilución. Si el anticoagulante viene en estado líquido, puede eh, resultar una hemodilución, o sea, más cantidad de anticoagulante en estado líquido que es sangre que pusimos, que se diluya. Si el anticoagulante viene impregnado en las paredes, liofilizado en las paredes, eh, no va a haber inconvenientes en en poner de menos para esta clase de técnica.

Lo otro que hay que tener en cuenta es eh, criterios de rechazo. Entre otros de los que dijimos al principio, aparte de que bueno, rechazar si viene mal rotulado, eh, los tubos, si no es consistente la información, o sea, si no podemos verificar que sea de ese paciente, eh, no sé, que esté chorreado, cierta clase de interferencias que son muy obvias. Lo otro que hay que tener en cuenta es eh, que no esté coagulado. Eso ser muy cuidadosos al antes de procesar un hemograma, porque los hemogramas coagulados, obviamente, tienen células atrapadas en el coágulo y nosotros al, bueno, al pasar un hemograma coagulado, podríamos primero tapar el equipo automatizado y segundo, vamos a estar dando un dato que es erróneo. El en ese en ese trombo eh, van a ver atrapadas plaquetas, glóbulos blancos, glóbulos rojos y va a ser e, inadecuada el procesamiento, además de inadecuado, inválido. O sea, no es lo que está pasando en ese organismo, no se correlaciona el dato con la cantidad que puede tener la persona que vino a hacerse el hemograma. Así que tener ser muy cuidadosos de, bueno, no subestimar el eh, el el coágulo que puede tener adentro. El decir, saco el coágulo y paso la muestra que queda líquida, eso obviamente no tenerlo en cuenta, porque se lo digo porque ha pasado por algunas cabezas. Y eh, y el de por qué no, porque no es adecuado está hacerlo.

Después, eh, la hemólisis podría interferir. La técnica de de hemoglobina es eh, colorimétrica y bueno, eh, cuando hay mucha ictericia o mucha hemólisis en la muestra, podría llegar a interferir con la hemoglobina, que por más que tiene un filtro que es adecuado para el color de la hemoglobina, puede tener interferencias por alguna de estas dos, por hemólisis o por ictericias muy grandes.

Bueno, al momento de llegar este hemograma al sector de hematología en el laboratorio, se va a procesar en un equipo automatizado. Hay diferentes tipos de tecnologías utilizadas para estos equipos, cada vez más avanzadas, obviamente, pero en diferentes lugares se siguen utilizando algunas más antiguas, porque los conteos a veces para el dato que precisamos no es incorrecto tampoco. Así que bueno, de las primeras tecnologías que se utilizaron y que todavía tienen algunos equipos es la impedancia eléctrica, que funciona midiendo la resistencia al paso de corriente eléctrica a través de una suspensión de sangre. Es una dilución de sangre con con un diluyente, que es un una solución salina. Casi todos los diluyentes que traen estos equipos son diluciones salinas isotónicas, o sea, no pueden tener una interferencia en lo que es la osmolaridad de la sangre, porque podrían generar o eh, un aumento en el tamaño de la célula o la lisis de las células. Así que las diluciones que vamos a ver en estos equipos van a ser siempre con diluyentes eh, isotónicos, soluciones salinas.

Después, eh, tenemos dispersión de luz o dispersión óptica. Eh, este método eh, lo que hace es generar eh, haces de luz que van a ser dispersados al llegar al tener contacto con la célula. Y e, las variantes de esas dispersiones, los ángulos en los que se dispersan, van a darnos diferentes medidas.

Después, lo otro que vamos a tener son reacciones químicas. Las reacciones químicas, más que nada, se dan para medir la hemoglobina, ya que se utiliza técnicas colorimétricas eh, para medir para medir esta.

Después, citometría de flujo, en la cual se utiliza una combinación de lumínica de haces de luz, también de láseres, pero además estas células van a ir marcadas con fluorescencia, llevan fluorocromos específicos para para sectores de la célula que nos van a permitir eh, identificarlas con mejor e, determinación, más detalle, ser más precisos en qué célula es y qué formación tiene o qué estadio tiene.

Y después, eh, lo último que se está utilizando es microfluídica, que esto se está utilizando mucho en equipos point of care, que se tienen más en las policlínicas, en los CTI, como de primera de primer nivel, eh, que tienen chips, eh, son microplacas en las que pasa la sangre y detectan eh, diferencias [Música].

Eh, diferencias de impedancias. Eh, estos e, no son tan precisos como otros equipos, pero pero bueno, para un primer nivel de atención nos pueden ayudar eh, a determinar más rápido, por ejemplo, una hemoglobina, un hematocrito para una pérdida de sangre, puede ser importante. Así que bueno, le va a faltar de repente identificación celular, pero para ciertas ciertas variantes como estas que son que son variantes más químicas, eh, podría podrían funcionar. En realidad, se están utilizando.

El flujo de trabajo para estos diferentes equipos automatizados es muy similar. Primero vamos a tener eh, la aspiración y fraccionamiento, eh, en la cual vamos a tener el tubo conectado y vamos a precisar la homogeneización y aspiración manual o automática. La homogeneización puede ser manual o automática también. En el caso de que de que estemos, por ejemplo, utilizando estos equipos point of care o algún equipo chico que no esté siendo automatizado en RX, la la homogeneización va a ser manual, va a ser hecha por nosotros. Así que en este paso, en el tenemos que tener cuidado de homogeneizar sin generar burbujas. Tiene que ser una homogeneización suave por inversión, invirtiendo el tubo, haciendo rotar el tubo de una forma suave y haciendo que el contenido celular se homogeneice con el contenido plasmático que tenemos, o sea, la fase líquida con la fase sólida, la fase celular de la sangre. Nosotros cuando dejamos un tubo quieto mucho rato, las células se anclan, pasan a estar en la parte inferior del tubo y en la parte superior va a quedar la parte líquida, que va a ser el plasma sanguíneo. Nosotros al momento de querer eh, cuantificar este hemograma, lo que vamos a tener que hacer es homogeneizar. Sí.

Después, el equipo va a hacer una una aspiración y después lo va a diluir. Esa aspiración que toma de sangre, que según el equipo, según lo que toma, pero una una alícuota muy chiquita la que toman los equipos de hematología, la van a diluir. El equipo automatizado la va a diluir con el diluyente, esta solución isotónica que les decía anteriormente, y va a dividir a las diferentes válvulas, porque el conteo de los glóbulos rojos y plaquetas se hace de una manera y la de los glóbulos blancos se hace de otra, y la hemoglobina se hace de otra. O sea, que esto en una válvula que se llama válvula de segmentación, va a ser separado en diferentes en en diferentes alícuotas y va a ser procesado de diferentes maneras por el equipo automatizado.

El procesamiento, eh, bueno, como les decía, tiene una dilución isotónica. Según el el parámetro a medir, la parte de coloración es para cuantificar eh, la hemoglobina. Y para cuantificar esta hemoglobina, hay que generar una lisis y además para poder la lisis se genera para cuantificar hemoglobina y además para tener un mejor conteo de los glóbulos blancos, que no estén interfiriendo las demás series.

Después viene el recuento en la parte de medición y el equipo va a determinar el contenido celular. Este contenido celular va a ser evaluado por el equipo automatizado según los valores que él tenga como referencia puestos en un software. Sí, el software también va a generar alarmas en cuanto se le generen incongruencias a lo que tiene puesto como normal o dentro de los rangos de lo conocido para él. Así que para todo lo demás, él va a generar alguna alarma.

Las, les vamos a después tener que tener en cuenta en la impedancia eléctrica, se va a generar un campo eléctrico en el que después va a pasar por eh, la parte que se llamaría como membrana, las células de a una y estas van a generar una diferencia de potencial eléctrico al pasar. Y según el tamaño del potencial que generen, el equipo va a hacer un pico, el cual va a tener eh, una escala y según esa escala, él le va a dar un tamaño. Sí, si e, este pico de electricidad, esta impedancia es más grande, la célula va a ser más grande. Y después, lo siguiente que él puede medir es primero, qué pasa una célula cada vez que tiene impulso, genera el conteo de 1, 2, 3, 4, 5 pulsos así consecutivamente hasta llegar al conteo total de células. Ni va a poder eh, después decir cuántas células contó en tantos mililitros y después cuántos impulsos, qué impulsos le generaron qué impulsos eléctricos. Entonces, decir bueno, cuántas células y de qué tamaño es algo que dicho así es bastante fácil, eh, entiéndanlo de esa manera, es bastante fácil. [Música]

Eh, acá vemos la gráfica que se genera de de la impedancia eléctrica. Esto son cada célula que pasaron. Acá hay un montón de células que tienen este mismo tamaño de 50 a 100 fentolitros. La medida va a ser el fentolitro. Después, lo que va a decir es bueno, las que se encuentren entre 7 y 10 fentolitros van a ser plaquetas. Los que se encuentren entre 90 y 100 fentolitros van a ser eritrocitos. Y los que tengan entre 100 y 700 fentolitros van a ser leucocitos. Dentro de esos leucocitos, aproximadamente, las él va a tener estos valores para cada serie. No se respeta e, en la impedancia eléctrica estricto esto, porque podemos tener después variantes de eh, neutrófilos que sean más blastos, o sea, que sean más inmaduros y bueno, que estén más o menos en la medida de los monocitos y y algunas variantes de linfocitos que sean activados y sean más grandes. Entonces, para la impedancia eléctrica, determinar qué población de leucocitos es, es más difícil. A estos equipos les llamamos tres diferencial, en realidad van a a dividir en tres las series nada más, no van a ser como otros que pueden dividir en cinco los los leucocitos, que van a ser equipos más específicos con dispersión óptica. Pero dentro de lo que es la impedancia eléctrica, diferenciar las plaquetas, los eritrocitos y los linfocitos entre series a grandes rasgos, ya es un avance.

Otro que tienen estos equipos es el conteo de hemoglobina por colorimetría. Pero como les muestra acá, la gráfica de 2 a 10 van a ser las plaquetas, que van a ser bien dispersas porque tienen diferentes tamaños entre ellas, como ya vieron en el teórico anterior. Son fragmentos celulares, son trocitos del megacariocito, entonces pueden venir más chiquitos, más grandes, no van a ser siempre iguales. Después vamos a tener los glóbulos rojos, que sí van a tener una media un poquito más marcada, que tendrían que ser más igualitos. Y esto se llama el AD, el ancho de distribución eritrocitaria, que es la base de esta gráfica. Y después tenemos de acá de 100 en adelante, lo que serían los leucocitos.

Bueno, en la dispersión de luz o sistema óptico o dispersión óptica, vamos a tener un flujo laminar de la sangre que va a estar en una dilución con el diluyente. Esto va a ir achicando en diámetro y va a hacer eh, que las células vayan pasando en hilera en un flujo constante y de a una por eh, una tubuladura. Y en esta se va a encontrar con el rayo de láser que va a estar enfocado. Este rayo de láser enfocado va a ver de a una las células. Ya cuando pasen de a una, va a poder contar una, dos, tres, cuatro células que vayan pasando y la va a ir agrupando en una gráfica que se llama scattergrama. De este scatter, scattergrama, esta gráfica, después vamos a poder e, diferenciar e, conjuntos celulares. Pero primero vamos a tener que tener en cuenta, bueno, que este haz de luz va a tener unas que va a pasar por eh, cero grados, que nos va a decir el tamaño de la célula. Después vamos a tener unas a 10 grados, que nos va a hablar del tamaño del núcleo. Después vamos a tener un haz a 90 y, o sea, dos haces a 90 grados, que me van a hablar de la complejidad del núcleo y de los gránulos. Eh, estos dos, estos diferentes tipos de haces se llaman Side scatter y Forward scatter. En el Side scatter, eh, lo que voy a evaluar es eh, la información sobre la complejidad de estas células. Y cuando hablo de complejidad, hablo de el e, núcleo, si es polilobulado, si es mononuclear, o sea, un núcleo entero redondo, o un núcleo que está en lóbulos. Ah, me va a hablar de la complejidad de los gránulos. Y el Forward scatter me indica el volumen de la célula. Sí, así que con esos dos parámetros yo voy a poder formar un gráfico que va a ser complejidad en función de el tamaño. En estos gráficos, vamos a estar hablando siempre de leucocitos. Cuando llegan las células a este sector, los glóbulos rojos ya fueron lisados. Se intenta que no interfieran, en realidad, con con esto, con esta técnica. Eh, en algunos equipos se utiliza también el la dispersión lumínica para contar los los rojos. Eh, en otros se lisan primero y se deja pasar solamente los blancos.

Las series, después de ser contadas por estos parámetros, pueden ser separadas en cinco subpoblaciones: eosinófilos, basófilos, monocitos, linfocitos y neutrófilos. Y como les había dicho en la diapositiva anterior, hay eh, contadores hematológicos que se llaman tres diferencial, porque pueden diferenciar solamente en tres variantes los los los leucocitos. Y estos otros que pueden diferenciarlos en cinco variantes. Si no solamente va a hacerlos en mononucleares y polimorfonucleares, sino dentro de los mononucleares va a poder diferenciar lo que son linfocitos de monocitos. Y dentro de los polimorfonucleares va a poder diferenciar lo que son eosinófilos, basófilos y neutrófilos. Esto va a estar dado por la complejidad de sus núcleos y de sus gránulos, además de su tamaño.

En las nuevas generaciones de equipos automatizados, vamos a tener combinaciones de tecnologías que nos van a permitir hacer más detallado la definición de las células. Por ejemplo, en el CBS se combina la dispersión lumínica con la radiofrecuencia para poder determinar mejor qué es lo lo que está adentro de esa célula. En la dispersión óptica vemos a grandes rasgos nada más lo que puede dispersar, pero en la radiofrecuencia hay una mayor dispersión de los rayos e, de dos tipos, e, como ustedes saben, el sonido puede pasar la masa, pero va a generar una interferencia al contacto con ella. Por ejemplo, piensen en las ondas de, bueno, de sonido, como las de la radio. Ellas pasan por los diferentes lugares, pero van muchas veces teniendo una un un regreso. Es la frecuencia toca la el núcleo, los gránulos, y así como ese impulso llega hacia ahí, vuelve cuando toca un organelo o el citoplasma. Entonces, bueno, lo que regresa de ese impulso es lo que se mide.

Para los conteos automatizados, en el software del equipo tiene que haber sido validado previamente eh, una una referencia. Le tengo que poder decir al equipo antes, bueno, con las características de cierto tamaño y un núcleo de tal tamaño y gránulos de otro de otra característica, ciertas clases de gránulos está. O por ejemplo, para los citómetros, qué marcadores eh, fluorescentes existen en qué membranas, para que estos equipos después puedan decir, bueno, pertenece a esta población o no. Así que es importante también para nosotros tener en cuenta qué características tiene cada población, porque después pueden surgir algunos errores al momento de que las células no son constantes en la sangre, tienen diferentes estadíos de maduración, hay células también que pueden aparecer que en estados normales no no están y en estado patológicos sí. Entonces, bueno, tener en cuenta de que eh, no todas las variantes se pueden agregar en el equipo, que algunas eh, se encuentran en los mismos lugares que que otras variantes. Entonces, se pone lo más común y lo más cercano a un paciente sano, pero después en en otras opciones eh, hay que verificar todo esto, porque se pone este esquema, generalmente está de esta evolución de células sanguíneas. Por eso es importante que ustedes sepan, bueno, que los neutrófilos pueden pasar de de tener un núcleo encallado e, hacer polimorfonucleares, o sea, hacer células eh, menos complejas a más complejas. Los los linfocitos pueden ser células más chiquitas y con poco citoplasma, hacerse células grandes y con mucho citoplasma, entonces van a formar acúmulos en el gráfico en diferentes lugares. Los monocitos pueden ser también, por ser una célula grande con núcleos grandes, con con vacuolas adentro y a veces con alguna algún punteado basófilo, confundido con alguna célula que sea blasto, alguna célula inmadura. Eh, los eosinófilos son de las células que pocas veces se equivoca un equipo, porque son muy diferentes a las demás. Sus gránulos son únicos y su núcleo, o sea, es muy definido, así que es muy difícil que el equipo se equivoque con algún otro serio, un eosinófilo. Y los basófilos, eh, también tienen características bastante peculiares como para que los confundan con otras series. Pero en las anteriores series sí pueden pueden existir confusiones que después tenemos que tener la la buena noción de decir, bueno, amerita un frotis o no.

Para el conteo de los eritrocitos, el equipo va a hacer una gráfica totalmente diferente a la anterior que veíamos en los leucocitos, ya que no tiene que hacer complejidad por tamaño, eh, porque la complejidad en realidad es menor para el eritrocito. No hay gránulos, no hay núcleo, o por lo menos no tendrían que pasar células eritrocitos nucleados a la sangre periférica. Sabemos que pasan en ciertas edades, por ejemplo, en los bebés, hay eritrocitos circulantes y no es patológico. En los adultos, los los eritroblastos, estaba, corrijo, eh, eritroblastos circulantes en bebés son cierta cantidad, es normal. En adultos, los eritroblastos no están dentro de los valores de referencia ni dentro de la normalidad. Eem, así que no tendríamos que tener células nucleadas circulando en sangre periférica en un adulto. Los eritrocitos no tienen gránulos y eh, tienen eh, una un volumen corpuscular bastante constante. Eh, van a pasar a ser contados y eh, de a uno eh, en el esto que decíamos que siempre van a pasar, o sea, impedancia eléctrica o eh, o dispersión lumínica, cada pulso va a ser contado de uno. Y después vamos a tener el conteo del tamaño, o sea, lo otro que va a medir es el tamaño de cada célula. De esto va a sacar una campana en la cual eh, la base va a estar dada por el ancho de distribución, eh, en lo que se dice ancho de distribución eritrocitaria o RDW, que es qué tan diferentes son entre ellos. Y después el volumen corpuscular medio va a ser de la media de todos estos, bueno, de ahí sale el volumen corpuscular. Por más que hayan algunas variantes, eh, la media de esto es el volumen corpuscular medio, el la el tamaño que se repite mayoritariamente.

Después vamos a tener la hemoglobina, que va a ser colorimétrica, medida en gramos por decilitro, gramos de hemoglobina en decilitro. El hematocrito, que es el volumen que ocupan las células sanguíneas, los eritrocitos, en un volumen total eh, de plasma. Después el número de glóbulos rojos, que es por cantidad, unidades por 10 a la 6, o sea, que son millones. El volumen corpuscular, que va a ser este tamaño que tienen la la mayoría de los eritrocitos que están en este conteo, que se va a dar en fentolitros, como hemos visto cada vez que vemos tamaño. Y después vamos a tener hemoglobina corpuscular media, eh, concentración de hemoglobina corpuscular media, eh, que son eh, calculados en el hemograma.

Vamos a tener los índices hematimétricos, que van a ser eh, estos índices que yo les decía que son calculados, como eh, bueno, el volumen corpuscular medio, que puede ser dado por esta ecuación o que puede ser eh, medido por el equipo. Después la hemoglobina corpuscular media. Entonces, lo que siempre tenemos que tener en cuenta cuando un índice es calculado es que, por ejemplo, que la hemoglobina no esté bien calibrada en mi equipo y esté dando por encima o por debajo de su valor real, me va a estar afectando además la hemoglobina corpuscular media, el la concentración de hemoglobina corpuscular media. Tener en cuenta que el conteo total de glóbulos rojos me va a estar afectando estas mismas en la inversa. Está el ancho de distribución también se va a ver afectado, porque todo lo que es calculado va a depender de la medición adecuada de los otros factores.

El hematocrito, como decíamos, es la relación porcentual entre los eritrocitos y el plasma. Es el resultado de dividir el volumen porcentual ocupado por los eritrocitos entre el volumen total de sangre, lo que equivale al 100%. Vamos a tener que un tubo de sangre tiene un 100% de contenido y el hematocrito va a ser la parte celular. O sea, el hematocrito es el recuento de glóbulos rojos por el volumen corpuscular medio dividido 100. Va a tener en cuenta el volumen corpuscular eh [Música] porque porque estos le ayudan a calcular el espacio que este ocupa, que estas células ocupan dentro de el del contenido plasmático. Este hematocrito nos puede estar hablando muchas veces de una hemodilución, o sea, más contenido de plasma o líquido, una hemoconcentración, o sea, más contenido de células que de líquido. Esto puede darse por diferencias hídricas o por contenido celular, o sea, eh, un aumento de las células por eh, alguna patología, o una disminución del líquido por algún trastorno.

También la técnica del lauril sulfato de sodio para determinación de hemoglobina en el hemograma se basa en cómo este compuesto interactúa con la hemoglobina. Lo primero que ocurre es e, que el sulfato de sodio eh, lisa los glóbulos rojos y los blancos y libera el contenido intracelular, incluido la hemoglobina. Posteriormente, eh, los grupos hidrofóbicos no solubles en agua de la molécula de de lauril sulfato de del sulfato de sodio se unen a la hemoglobina, específicamente a los a los grupos globina y eh, rodean la eh, la proteína del hierro. El cambio de configuración al unirse el SLS, o sea, el sulfato de sodio a la hemoglobina, provocan un cambio de la estructura de la molécula del hierro y lo pasan de estado ferroso a estado férrico. Esto es la oxidación del hierro. El hierro que normalmente está en su estado ferroso, pasa a estar eh, se oxida y y pasa a estar en estado férrico. Y la formación de este complejo da en realidad forma un complejo coloreado y el equipo lo puede determinar con un espectrofotómetro.

Para la determinación de plaquetas, como en la serie roja, vamos a tener eh, un elemento de baja complejidad, que en este caso ni siquiera es una célula, es un fragmento celular, el cual no tiene núcleo. Sí, eh, tiene [Música] e, mayor complejidad su citoplasma porque sí tiene gránulos, pero no hay un núcleo. Su tamaño es muy pequeño y y el equipo lo va a determinar por eh, también va a ser hacer una campana eh, de tamaño en función de la cantidad nada más. No vamos a a menospreciar las plaquetas para nada, pero es un conteo un poco más simple. E, vamos a tener a las plaquetas que van a estar antes que los glóbulos rojos por acá. Y por ejemplo, esto que está acá, está, vamos a tener e, de las plaquetas eh, un conteo de por unidad, cantidad de plaquetas, un tamaño de estas plaquetas, el volumen plaquetario medio y un ancho de distribución de plaquetas, eh, o sea, lo que tan diferentes son las plaquetas entre sí.

Bueno, después de que el equipo contó todos estos parámetros, los puso a todos en una en un esquema, tenemos que ver cómo miramos ese esquema, qué importancia le damos a cada parámetro, cómo lo interpretamos. Es eh, no es solamente ver datos aislados, es el entender que bueno, tenemos una serie blanca, una serie roja, una serie plaquetaria, que las vamos a tener que ir evaluando a a las tres por separado. Nos vamos a fijar, bueno, primero que nada, el lo que habíamos visto eran contadores hematológicos. Que hablamos de contadores hematológicos diferentes, según el que tengamos, vamos a tener mantenimientos diferentes y vamos a tener sí, para todos, controles, controles de calidad. Antes de poder evaluar un hemograma, como tenemos acá, eh, vamos a tener que ver primero si el equipo en el que los estamos pasando eh, está eh, adecuado para poder eh, validar un hemograma, para tomarlo como referencia, para poder decir que esos datos son correctos. Entonces, vamos a tener diferentes tipos de controles. Vamos a tener controles internos, controles externos. Dentro de los controles internos, vamos a tener controles que nos da el fabricante del equipo, que nos van a ayudar a a determinar si está leyendo bien cada parámetro. Si en los controles internos suelen ser matrices mixtas, o sea, no suele ser sangre biológica humana, suele ser algunos componentes que son partículas de látex que simulan ser células, puede tener algún componente biológico pero animal. Y ese conjunto nos va a generar un control interno que el fabricante nos va a decir eh, entre qué rangos es aceptable. Sí, así que antes de eh, pasar a evaluar un hemograma, tenemos que saber que nuestro eh, equipo está dentro de los parámetros adecuados para el fabricante. Y si tenemos controles externos, o sea, algún control de tercera opinión que evalúe nuestro equipo eh, con alguna sangre que que ellos e, mandan a diferentes laboratorios y nos pueda comparar con la media de los laboratorios que se están utilizando, si estamos dentro de los mismos rangos, ahí vamos a poder decir, bueno, este hemograma que yo paso en este momento es un hemograma validable, es adecuado, voy a estar dando un buen dato al paciente, o sea, o al clínico que va a estar tratando este paciente.

Después de que yo tengo la certeza de que este equipo funciona, empiezo a evaluar el hemograma, empezando primero que nada por la serie blanca, que es la primera que aparecen casi todos. Ah, y voy a determinar, bueno, si el parámetro leucocitario, o sea, el WBC, los leucocitos totales, e, son están dentro de un del valor de referencia o no. Si corresponde la gráfica, esto es un hemograma normal, con que están los valores de referencia dentro de los rangos esperados, de dentro del valor de referencia para una persona sana, tiene una gráfica que está perfectamente definida. Entonces, yo voy a tener que ir evaluando, bueno, eso, qué parámetros entran dentro de este hemograma, qué parámetros están fuera. E, vamos a ver en esta clase este ejemplo de un hemograma normal y después les voy a subir algunas variantes de hemogramas patológicos. Y en la y en el taller vamos a ver hemogramas patológicos. Sí. E, el WBC es el total de todos estos puntos que se muestran acá. Esto es cada cada parte de esta gráfica está formada por puntos, que cada punto es una célula. Sí, y el total de todos estos son el WBC, está los leucocitos que van a estar clasificados en complejidad y tamaño. Así que esto sería mayor complejidad y para este lado mayor tamaño. Está, cuanto más arriba, mayor tamaño. Acá abajo vamos a tener los linfocitos, que son las células de menor tamaño, menor complejidad, o sea, son núcleo mononuclear, citoplasma sin gránulos y más chiquitos. Así que van a ir en este sector. En este sector de acá van a ir los monocitos, o sea, células más grandes pero con poca complejidad también, porque son solamente un núcleo mononuclear que que no está lobulado y no va a tener gránulos. Más arriba, los neutrófilos, mayor tamaño y mayor complejidad. Sí, y en este sector de acá, los eosinófilos y basófilos podrían estar acá entre medio, porque en realidad son unas células un poquito más chiquitas.

Después vamos a tener la gráfica de los glóbulos rojos, como vemos acá, es una gráfica que se ve con una sola, un [Música] solo valle, vendría a ser eh, un ancho de distribución chico, que está dentro de lo normal y con el tamaño adecuado. Después vamos a tener las plaquetas, que como ven tiene dos picos, pero es puede tener más, porque en realidad, como son fragmentos e celulares, podría tener mayor variabilidad. El ancho es más grande porque son más variables entre ellas y tiene una cantidad óptima.

Después, lo siguiente que podemos ver es la lobularidad de los glóbulos blancos, pero iríamos siempre en, bueno, a fijarnos primero los leucocitos, están aumentados o disminuidos. Y si están aumentados, ¿cuál de las series me lo está aumentando? Para poder decir, bueno, tengo un aumento de linfocitos, un aumento de monocitos, de eosinófilos y poder guiarme en un algoritmo a alguna patología. Después, en la serie roja o también en la serie blanca, e, continúo, disculpen, e, me importa también si están disminuidas. Los aumentos y las disminuciones me importan, porque si están aumentadas, tengo que ver qué proceso me está.

Aumentando si es un proceso inflamatorio viral, bacteriológico, para, para, paritario, o una proliferación celular eh indiscriminada, alguna leucemia. Está, pero cualquiera de los aumentos me van a a llamar la atención y voy a tener que que verificar. Y eh las disminuciones también me tienen que llamar la atención porque en realidad eh tenemos que tener un rango para saber que la persona está dentro de eh una inmunidad adecuada. Eh Y en el caso de que estén disminuidos podemos pensar que está inmunodeprimida. Sí.

Después, dentro de lo que es la serie roja, lo primero que vamos a ir a verificar es la hemoglobina porque es la primera que nos va a definir las anemias. Después vamos a ver si si es adecuado el conteo de rojos o no, pero para definir una anemia, lo primero que vamos a tener en cuenta es la hemoglobina. Así que el primer valor que voy a ir a ver en los rojos es hemoglobina. Después, bueno, el total, el volumen corpuscular para poder definir esa los índices hematimétricos y el ancho de distribución. Y después en las plaquetas también eh voy a tener que ver si están más que nada disminuidas porque podríamos tener e pseudo plaquetopenias, o sea, podríamos tener una plaquetopenia real o una pseudo plaquetopenia para después tener que verificarla. Las plaquetopenias nos interesan porque tenemos que tener un conteo adecuado de plaquetas para poder formar un un tapón hemostático y en el caso de una injuria. Así que bueno, para no sufrir un sangrado en casos de injurias importantes, obviamente está tener un conteo adecuado de plaquetas. Y como el equipo podría tener algunas interferencias que les voy a decir después, eh bueno, es importante verificar que este conteo sea real.

Bueno, para poder evaluar correctamente los valores de referencia, vamos a tener que tener en cuenta la edad. Son diferentes los valores de referencia para los niños que para los adultos. Y en los adultos, para la hemoglobina, vamos a tener que tener eh valores de referencia para hombre, mujer, y dentro de la mujer, mujer embarazada y no embarazada. Sí. Así que a tener en cuenta que eh varían según el estado de la persona y la edad. Estos valores los van a tener que conocer y tener bastante presentes. Y y saber, además de que estos valores pueden cambiar mínimamente según la institución, el país, el equipo automatizado que se esté utilizando. O sea, que no es algo que yo ahora les pase esto y sea para siempre este valor. En algunos lugares les pueden pasar otros y está correcto.

Acá tenemos un ejemplo de un hemograma. Esto es lo que tendríamos como resultado después de de pasar una muestra. Lo primero que hay que hacer es bueno, identificar que sea el hemograma del paciente que estamos analizando para saber si coinciden o no los datos. O sea, para poder darle además un valor de referencia, o sea, identificar los parámetros claves. Pero eh al momento de eh comprobar valores de referencia, tenemos que saber para qué población nos estamos utilizando. Esto es un hombre, una mujer, un niño. Esa si es una mujer está embarazada, no está embarazada. Sí. O sea, para poder tener un valor de referencia, tenemos que tener datos. Sí. Tenemos que verificar las alarmas también. El hemograma nos puede ya estar mostrando eh bueno, si hay presencia de blastos o si le está llamando la atención alguna serie en particular que que que quiere que verifiquemos por un frotis. Así que frente a las alarmas vamos a tener que tener en cuenta bueno, si no parece que corresponde o no al hemograma y de si precisamos verificarlos con un frotis. Sí.

Eem, saber también qué interferencias puede tener, por ejemplo, en la serie plaquetaria, eh si pueden existir acúmulos plaquetarios. O sea, si esta serie estuviera disminuida, eh que está acá, bueno, que se encuentra bien, pero si estuviera por debajo de las 100,000 plaquetas, por ejemplo, eh decir, bueno, es una plaquetopenia real o es una interferencia porque las plaquetas sufrieron e sufrieron acúmulos posteriores, obviamente a la extracción de sangre. Después podríamos tener alguna interferencia en los glóbulos rojos como las crioaglutininas. Y bueno, cuestiones a tener en cuenta al momento de empezar a evaluar eh el hemograma. Sí, además de ir comprobando los parámetros. Sí.

Acá les estoy mostrando alguna de las interferencias que que me parecen importantes que tengan en cuenta. Van a encontrar en su vida como licenciados un montón de interferencias más, pero por ejemplo, en la serie plaquetaria, los acúmulos plaquetarios son algo que todavía seguimos verificando que no hemos podido quitar como interferencia del hemograma. Eh las e megacariocitos, plaquetas grandes, eh macroplaquetas o como las van a encontrar de diferentes nombres en diferentes eh bibliografías, pero bueno, les podemos llamar macroplaquetas. Eh que muchas veces como llegan casi al tamaño de un eritrocito, el el equipo automatizado no sabe verdaderamente en dónde en dónde situarlas. O sea, si son un eritrocito chico o una plaqueta muy grande y las no las determinan, entonces nos genera ahí un espacio vacío y una falta de plaquetas, obviamente en el conteo. Después los acúmulos plaquetarios, algo que tampoco puede contar. Después lo otro que podría terminar contando son fragmentos celulares. Esto, por ejemplo, es un eritrocito roto que para él podría ser contado como una plaqueta. Esto podría pasar en pacientes con grandes quemaduras que pasan a tener fragmentos de eritrocitos en la sangre. Em, en pacientes eh con quimioterapias también podrían pasar a tener algunos fragmentos citoplasmáticos. Así que bueno, siempre ir teniendo en cuenta qué tipo de paciente tengo, me ayuda muchísimo tener eh un boleto con con algún dato clínico. Muchas veces para poder evaluar que si el conteo está aumentado por algo o disminuido por algo, eh el dato clínico nos ayuda un montón.

En la serie roja podemos tener interferencias como la crioaglutinina, que es una interferencia que se da por el frío, es in vitro y se da por anticuerpos, inmunoglobulinas que actúan contra el eritrocito que causan aglutinación. Esto se puede corregir identificándolo tempranamente eh o sabiendo, bueno, si ya sabemos que el paciente genera e la variable porque el hemograma recién sacado está a la temperatura corporal y se puede pasar enseguida. Y en el caso de que veamos que la hemoglobina, corpusculares, parámetros y que esto temperando a 37 grados durante 30 minutos aproximadamente corrige, bueno, podríamos decir que estamos en presencia de una crioaglutinina. Eh y ese hemograma es válido.

Dentro de la serie blanca, los interferentes que podríamos encontrar son eh células nucleadas, eh eritrocitos nucleados que en el adulto no tendrían que encontrarse. En el niño eh hay un porcentaje que es aceptable, pero para muchos equipos automatizados todavía no hay cómo definirlos dentro de las gráficas. Así que e una célula que es chiquita y con un núcleo y con un citoplasma sin eh gránulos, para podría ser un linfocito y en realidad esto es un eritroblasto, un eritroblasto. Acá hay más, no, pero para el equipo es muy difícil definirlos. Y lo siguiente que está acá abajo es un monocito y un linfocito reactivo que H ya mismo para para el ojo parecen similares, pero eh no lo son para el equipo también y los puede llegar a poner en el mismo lugar. Sí.

[Música]

Eh, esto no se asusten porque en realidad cuando tengan casos de estos, van a tener también un dato clínico y y el dato clínico eh nos va a ayudar también a guiarnos a si es real eh, por ejemplo, la monocitosis o no, o si estos son células nucleares eh o linfocitos eh chiquitos en el hemograma. Em, y nos van a a llevar a hacer un frotis. Después en el frotis, sí, es más fácil. Esto es un frotis sanguíneo y obviamente ya viéndolos ahí es algo un poco más fácil de definir. Sí, pero pero después en la creación del frotis, vamos en el teórico de frotis, se les va a mostrar bien el de por qué llego a realizar un frotis.

Bueno, frente a las incertidumbres que nos planteábamos en las diapositivas anteriores, podemos tener el criterio de realizar un frotis sanguíneo frente a valores anormales del hemograma, aumentos o disminuciones en valores de referencia, podríamos generar un frotis, sospechas de alteraciones morfológicas son estas que les decía, algo que no esté situado en la gráfica donde realmente de estar o que esté corrido y que digamos, bueno, pero esta célula en realidad está, este grupo celular está de mayor tamaño, lo quiero verificar, o está muy por debajo, lo quiero verificar, desconfianza diagnóstica inicial, o sea, un hemograma que me dice que hay mucha cantidad de plaquetas o poca cantidad de plaquetas y yo considero que no es de esa manera, puedo verificarlo con un frotis, y monitoreo de enfermedades hematológicas, como por ejemplo, enfermedades oncológicas. Eh, es muy, se saca mucha información de lo que es un frotis sanguíneo. En el siguiente teórico vamos a hablar de frotis sanguíneo y ahí les vamos a contar un poquito más de esto.

Bueno, espero que se haya entendido el teórico y por cualquier consulta me la realizan por el Eva. Sí. Bueno, saludos.