Aprendendo a Terapia Cognitivo Comportamental - Áudiobook Completo

Aprendendo a Terapia Cognitivo Comportamental. Autores: Jessie Wright, Mônica R. Basco, Michael E. Thase.

A influência e o alcance da Terapia Cognitivo Comportamental. A TCC vem se estendendo constantemente desde que esse método de trabalho foi introduzido na década de 1950. Um grande número de estudos controlados demonstrou que a TCC é um tratamento eficaz para depressão, transtornos de ansiedade e uma série de outros quadros clínicos.

Além disso, trabalhos recentes demonstraram que a TCC soma-se ao efeito da medicação no tratamento de pessoas com transtornos psiquiátricos graves, como depressão refratária, transtorno bipolar e esquizofrenia. Esses achados, combinados com as vantagens de se utilizar um tratamento que é focado, pragmático e altamente colaborativo, têm despertado interesse no aprendizado da TCC.

A inclusão da TCC no grupo de terapias para as quais os residentes psiquiátricos devem demonstrar competência deu ainda mais ímpeto ao movimento para oferecer treinamento efetivo dos métodos cognitivo comportamentais. Quando o autor principal deste livro, D.H. Wright, começou a ensinar TCC aos residentes, alunos de graduação e profissionais no início dos anos de 1980, essa abordagem era frequentemente vista como a terapia secundária ou especializada. Hoje, a TCC era amplamente reconhecida como uma das teorias e um dos métodos centrais para o tratamento de transtornos psiquiátricos.

Cursos em TCC são oferecidos em programas de residência psiquiátrica, em treinamentos de graduação em psicologia e na educação de outros profissionais de saúde mental. Programa de educação médica continuada para profissionais são oferecidos amplamente nos congressos da Associação Psiquiátrica Americana, da Associação Psicológica Americana e muitas outras organizações.

Nossos objetivos ao escrever este livro foram: fornecer um guia de uso fácil para aprender as habilidades essenciais do TCC e auxiliar os leitores a se tornarem competentes neste método de tratamento. Começamos investigando as origens do modelo de TCC e dando uma visão geral das teorias e técnicas fundamentais. Em seguida, escrevemos sobre o relacionamento terapêutico na TCC, explicamos como conceitualizar um caso com o modelo TCC e detalhamos os modos eficazes para estruturar as sessões. Se esses aspectos fundamentais da TCC forem compreendidos, terciar uma base sólida para aprender os procedimentos específicos para modificar as cognições e os comportamentos descritos nos capítulos centrais do livro. Por exemplo, métodos para modificar pensamentos automáticos, estratégias comportamentais para tratar a pouca energia, a falta de interesse e a evitação, intervenções para revisar crenças nucleares desadaptativas.

Os três últimos capítulos de "Aprendendo a Terapia Cognitivo Comportamental: Um Guia Ilustrado" são dedicados a ajudar o desenvolver habilidades avançadas para superar obstáculos ao tratamento, tratar quadros clínicos diversos e continuar a desenvolver o conhecimento e experiência em TCC. Descobrimos que a melhor maneira de se humilhar a essência da TCC é combinar leituras e sessões didáticas, seja em vídeos, role-play ou observações reais. O próximo passo é praticar esses métodos com os pacientes, idealmente com supervisão cuidadosa de um terapeuta cognitivo comportamental treinado.

Este livro foi elaborado para ajudar o aprender a TCC por meio de três maneiras principais: lendo, vendo e fazendo. Os vídeos que acompanham o livro ilustram as características chaves da TCC. Também é apresentada uma série de exercícios de aprendizagem para ajudar a desenvolver habilidades ao implementar técnicas cognitivas e comportamentais. As ilustrações dos vídeos apresentam trabalho de profissionais que voluntariamente concordaram em demonstrar os métodos de TCC comumente usados.

Os vídeos foram feitos em estilo simples, pois nossa intenção era mostrar os métodos que os terapeutas podem usar em sessões reais e não produzir vídeos profissionais ou sofisticados com atores pagos seguindo roteiros. Queríamos ilustrar intervenções reais que têm os tipos de pontos fortes e imperfeições características das sessões reais de tratamento. Assim, pedimos a quatro profissionais de diversas disciplinas para fazer o papel de pacientes com histórias e sintomas que foram baseados em casos que eles trataram.

Uma enfermeira representa paciente com transtorno de ansiedade, pelo autor principal deste livro. Uma residente de psiquiatria, Kelly Single. Terry Jones faz o papel de uma jovem com problemas conjugais e depressão, entrevistada por outro residente de psiquiatria, Joyce. Por John, outra residente, ou melhor, um psicólogo e conselheiro pastoral, Doutor Christian, representa um homem com depressão e ansiedade, entrevistado por uma psiquiatra, Bárbara Fitzgerald. E Michael, um médico com larga experiência em TCC, faz o papel do homem que está tendo dificuldades em concluir tarefas e sofrendo de baixa autoestima, entrevistado por me, M.E. T., coautor do livro.

Em vez de apresentar uma sessão inteira para cada caso, pedimos aos terapeutas para produzir em breves vinhetas de 3 a 10 minutos de duração que demonstrassem os métodos chaves da TCC, com um relacionamento terapêutico colaborativo, o estabelecimento de agenda, a identificação de pensamentos automáticos, o exame das evidências e a exposição gradual a estímulos temidos. Esse formato foi escolhido porque queríamos ilustrar pontos específicos quando eles ocorriam no livro e ligar diretamente as explicações de métodos centrais às ilustrações no vídeo.

Recomendamos que os vídeos que acompanham este livro sejam completamente assistidos, sejam complementados assistindo-se outras pessoas gravadas, de modo que seja possível ver uma amostra diferente de técnicas e estilos. As fontes para aquisição de vídeos de sessões inteiras conduzidas por terapeutas cognitivo comportamentais importantes como Aaron Beck, Christine Padesky, Arthur Freeman estão listadas no Apêndice 2, Recursos em Terapia Cognitivo e Comportamental.

As ilustrações gravadas são fornecidas em um CD. Para assistir os vídeos, coloque o disco em um computador com drive de CD. Aparecerá também um menu que lista cada uma das vinhetas incluídas no disco. Os vídeos devem ser assistidos em sequência, conforme eles aparecem no livro e no momento em que se está lendo sobre o tópico específico. Por exemplo, os dois primeiros vídeos foram colaborados para acompanhar o Capítulo 2, "O Relacionamento Terapêutico: Empirismo Colaborativo e Ação". Recomendamos que se espere até que o texto que explica os métodos demonstrados nos vídeos tenha sido lido antes de assistir.

Quando descrevemos as histórias usadas nos vídeos, apresentamos como se fossem casos reais. Na verdade, são simulações baseadas em junções das experiências do terapeuta ao tratar pessoas com problemas semelhantes. Utilizamos ao longo do livro a convenção de descrever os pacientes como se fossem reais pela facilidade de escrever e ler os casos clínicos com esse estilo de comunicação. Quando é utilizado material de casos clínicos, trocamos sexos, informações históricas e outros dados, de modo que as identidades dos pacientes que nós e nossos colegas tratamos não sejam reveladas. Além disso, para evitar o incômodo da descrição de "ele" ou "ela", alteramos os gêneros de pronomes pessoais quando não escrevemos sobre casos específicos.

A implementação da TCC pode ser aprimorada pelo uso de formulários de trabalho, listas de verificação, registros de pensamentos e outros exercícios escritos. Portanto, incluímos vários desses formulários úteis para serem usados no planejamento e na condução da TCC. São fornecidos exemplos no texto e no apêndice. Um formulário de trabalho e inventários de pensamento estão disponíveis para download gratuito em sua totalidade e em formato maior no site http://www.appi.org/pdfrite/write (conteúdo em inglês).

As habilidades específicas para realizar a TCC foram descritas pela Associação Americana de Diretores de Treinamento de Residência Psiquiátrica (AATRP). Essas habilidades são discutidas no Capítulo 11, "Desenvolvendo Competência em Terapia Cognitiva Comportamental". No entanto, preferimos não organizar o livro em torno dessas habilidades, pois queríamos escrever um guia que fosse útil para uma ampla gama de leitores, inclusive profissionais e estudantes de diversas disciplinas. Não obstante, o livro fornece informações históricas e os exercícios de aprendizagem devem ajudar residentes psiquiátricos e outros a adquirirem habilidades descritas nas competências da AATRP.

Somos muito gratos aos nossos professores e colegas por suas ideias, que foram incorporadas em "Aprendendo a Terapia Cognitivo Comportamental". Os conceitos descritos nesse livro são produtos do trabalho dedicado de milhares de pesquisadores e terapeutas que agregaram conhecimento aos fundamentos do TCC. Nossos alunos também tiveram um grande papel em nosso desenvolvimento como educadores da TCC. Esse livro é resultado dos cursos que temos ministrado na Universidade de Louisville, no Centro Médico da Universidade do Sudoeste do Texas, na Universidade de Pittsburgh e de nosso trabalho conjunto apresentando workshops em congressos de associações profissionais. Comentários e as sugestões que recebemos dos nossos alunos e colegas moldaram o nosso pensamento em muitas direções positivas.

As experiências de aprendizagem para se tornar qualificado em TCC podem ser bastante estimulantes e produtivas. Ler sobre a rica história da TCC pode ajudar a fundamentar suas intervenções terapêuticas em uma ampla abordagem científica e cultural. Estudar as teorias subjacentes à abordagem cognitiva e comportamental pode expandir seu entendimento da psicologia de transtornos psiquiátricos e desenvolver um guia valioso para a prática da psicoterapia. E aprender os métodos de TCC podem oferecer ferramentas pragmáticas e empiricamente testadas para uma ampla gama de problemas clínicos. Esperamos que você considere este livro uma companhia valiosa em seu trabalho de aprendizagem da TCC.

Jesse Wright, Mônica Basco e Michael E. Thase.

**Capítulo 1: Princípios Básicos da Terapia Cognitivo Comportamental**

A prática clínica da Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) baseia-se em um conjunto de teorias bem desenvolvidas que são usadas para formular planos de tratamento e orientar as ações do terapeuta. Este capítulo inicial tem o foco na explicação desses conceitos centrais e ilustra como o modelo cognitivo comportamental básico influenciou o desenvolvimento de técnicas específicas. Começamos com uma breve visão do histórico da TCC.

**Origens da TCC**

Os princípios fundamentais da TCC foram ligados a ideias que foram escritas pela primeira vez há milhares de anos. A TCC é uma abordagem de senso comum que se baseia em dois princípios centrais:

1. Nossas cognições têm uma influência controladora sobre nossas emoções e comportamento.

2. O modo como agimos ou nos comportamos pode afetar profundamente nossos padrões de pensamento e nossas emoções.

Os elementos cognitivos dessa perspectiva foram reconhecidos pelos filósofos históricos Epíteto, Cícero, Sêneca e outros, dois mil anos antes da introdução da TCC. O histórico grego Epíteto, por exemplo, escreveu em seu "Enchiridion" que "os homens não se perturbam pelas coisas que acontecem, mas sim pelas opiniões sobre as coisas".

Também das tradições filosóficas orientais, como taoísmo e budismo, a cognição é considerada como a força primária na determinação do comportamento humano. Em seu livro "Uma Ética para o Novo Milênio", o Dalai Lama observou que "Se pudermos reorientar nossos pensamentos e emoções e reorganizar o nosso comportamento, então poderemos não só aprender a lidar com sofrimento mais facilmente, mas sobretudo, em primeiro lugar, evitar que muito dele."

Hoje, a perspectiva de que o desenvolvimento de um estilo saudável de pensamento podem reduzir angústia e dar uma maior sensação de bem-estar é um tema comum entre muitas gerações e culturas. O filósofo persa da antiguidade Zoroastro baseou seus ensinamentos em três pilares principais: pensar bem, agir bem e falar bem. Benjamin Franklin, um dos Pais da Constituição dos Estados Unidos, escreveu extensamente sobre o desenvolvimento de atitudes construtivas, às quais ele acreditava que influenciavam favoravelmente o comportamento.

Durante o século XIX e XX, filósofos europeus, incluindo Jaspers e Frankl, continuaram a desenvolver a ideia de que os processos cognitivos conscientes têm um papel fundamental na existência humana. Por exemplo, Frankl afirmou persuasivamente que encontrar uma sensação de sentido na vida ajudava a servir como um antídoto para o desespero e a desilusão.

Aaron Beck foi a primeira pessoa a desenvolver completamente teorias e métodos para aplicar as intervenções cognitivas e comportamentais a transtornos emocionais. Embora tenha partido de conceitos psicanalíticos, Beck observou que suas teorias cognitivas eram influenciadas pelo trabalho de vários analistas pós-freudianos como Adler, Horney e Sullivan. O foco destes nas autoimagens distorcidas pressagiava o desenvolvimento de formulações cognitivo comportamentais mais sistematizadas dos transtornos psiquiátricos e da estrutura da personalidade.

A teoria dos construtos pessoais (crenças nucleares ou auto-esquemas) de Kelly (1955) e a Terapia Racional Emotiva de Ellis (1962) também contribuíram para o desenvolvimento das teorias e dos métodos cognitivos comportamentais. As primeiras formulações de Beck centravam-se no papel do processamento de informações desadaptativo em transtornos de depressão e de ansiedade. Em uma série de trabalhos publicados no início da década de 1960, ele descreveu uma conceitualização cognitiva da depressão, na qual os sintomas estavam relacionados a um estilo negativo de pensamento em três domínios: sobre si mesmo, sobre o mundo e sobre o futuro – a Tríade Cognitiva Negativa. A proposta de Beck e uma terapia cognitivamente orientada com o objetivo de reverter cognições disfuncionais e comportamentos relacionados foi então testada em um grande número de pesquisas.

As teorias e os métodos descritos por Beck e por muitos outros colaboradores do modelo cognitivo comportamental estenderam-se a uma grande variedade de quadros clínicos, incluindo a depressão, os transtornos de ansiedade, os transtornos alimentares, a esquizofrenia, o transtorno bipolar, a dor crônica, os transtornos de personalidade e o abuso de substâncias. Foram realizadas mais de 300 estudos controlados da TCC para uma série de transtornos psiquiátricos.

Os componentes comportamentais do modelo da Terapia Cognitivo Comportamental tiveram seu início nos anos de 1950 e 1960, quando pesquisadores clínicos começaram a aplicar as ideias de Pavlov, Skinner e outros behavioristas experimentais na exploração do potencial das intervenções comportamentais, como a dessensibilização, contato gradual com objetos ou situações temidos e treinamento de relaxamento. Muitas das abordagens iniciais ao uso dos princípios comportamentais para psicoterapia prestavam pouca atenção aos processos cognitivos envolvidos nos transtornos psiquiátricos. Pelo contrário, o foco era moldar comportamento mensurável com reforçadores e eliminar as respostas de medo através de exposição.

À medida que a terapia comportamental se expandia, vários investigadores proeminentes, como Marks, Bowlby, Levinson e colaboradores, começaram a incorporar as teorias e estratégias cognitivas a seus tratamentos. Eles observaram que a perspectiva cognitiva acrescentava contexto, profundidade e entendimento às intervenções comportamentais. Além disso, Beck defendeu a inclusão de métodos comportamentais desde o início do seu trabalho, pois reconhecia que essas ferramentas são eficazes para reduzir sintomas e conceitualizou um relacionamento estreito entre cognição e comportamento.

Desde a década de 1960, houve uma unificação das formulações cognitivas e comportamentais na psicoterapia. Embora ainda existam alguns teóricos que possam argumentar se é melhor utilizar uma abordagem cognitiva ou comportamental isolada, terapeutas mais pragmáticos consideram os métodos cognitivos e comportamentais como parceiros eficazes, tanto em teoria quanto na prática.

Um bom exemplo da combinação das teorias cognitivas e comportamentais pode ser encontrado no trabalho de Barlow e seus protocolos em tratamento para o transtorno de pânico. Eles observaram que os pacientes com transtorno de pânico normalmente apresentavam a constelação de sintomas cognitivos (medos catastróficos de calamidades físicas ou de perda de controle) e sintomas comportamentais (como, por exemplo, a fuga ou evitação). Pesquisas extensivas demonstraram a eficácia de uma abordagem combinada que utiliza técnicas cognitivas para modificar as cognições de medo, juntamente com métodos comportamentais, incluindo treinamento da respiração, o relaxamento e a terapia de exposição.

**O Modelo Cognitivo Comportamental**

Os principais elementos do modelo cognitivo comportamental estão esquematizados na Figura 1.1, que descreve o processamento cognitivo recebendo um papel central nesse modelo, porque o ser humano continuamente avalia a relevância dos acontecimentos no ambiente que o circunda. Por exemplo, eventos estressantes, comentários ou ausência de comentários dos outros, memórias de eventos do passado, tarefas a serem feitas, sensações corporais.

E as cognições estão frequentemente associadas às reações emocionais. Por exemplo, Richard, um homem com transtorno de ansiedade social, teve os seguintes pensamentos enquanto se preparava para participar de uma festa em seu bairro: "Não vão saber o que dizer. Todo mundo vai ver que eu estou nervoso. Vou parecer um desajustado ou travar e querer ir embora imediatamente."

As emoções e as respostas psicológicas estimuladas por essas cognições desadaptativas eram previsíveis: ansiedade severa, tensão física e excitação autonômica. Ele começou a suar, sentiu um frio na barriga e ficou com a boca seca. Sua resposta comportamental também foi problemática. Em vez de enfrentar a situação e tentar adquirir habilidades para dominar as situações sociais, ele telefonou para a pessoa que o convidou e disse que estava gripado. A evitação da situação temida reforçou o pensamento negativo de Richard e tornou-se parte de um ciclo vicioso de pensamentos, emoções e comportamentos que aprofundou o seu problema com a ansiedade social ou fobia social. Cada vez que ele fazia uma manobra para fugir de situações sociais, suas crenças sobre ser incapaz e vulnerável se fortaleciam. Essas cognições de medo, então, amplificaram seu desconforto emocional e tornaram menos provável que se envolvesse em atividades sociais.

As cognições, emoções e atitudes de Richard estão esquematizadas na Figura 1.2. A figura descreve um círculo: Evento -> Avaliação Cognitiva -> Emoção -> Comportamento.

Ao tratar problemas como os de Richard, os terapeutas cognitivos comportamentais podem partir de uma série de métodos voltados para todas as três áreas de funcionamento patológico identificadas no modelo básico de TCC: cognições, emoções e comportamentos. Por exemplo, Richard poderia ser ensinado a reconhecer e mudar seus pensamentos ansiosos, a utilizar o relaxamento ou a geração de imagens mentais para reduzir as emoções ansiosas, ou a implementar uma hierarquia gradual para romper o padrão de evitação e de desenvolver habilidades sociais.

Antes de escrever teorias e métodos da TCC mais detalhadamente, queremos explicar como o modelo descrito na Figura 1.1 é usado na prática clínica e como ele se relaciona com conceitos mais amplos da etiologia e do tratamento de transtornos psiquiátricos. O modelo básico de TCC é um construto usado para ajudar os terapeutas a conceitualizar problemas clínicos e implementar métodos da TCC específicos. Como modelo de trabalho, ele é propositalmente simplificado para voltar a atenção do terapeuta para as relações entre pensamentos, emoções e comportamentos e para orientar as intervenções de tratamento.

Os terapeutas cognitivos comportamentais também reconhecem que as interações complexas entre processos biológicos (por exemplo, genética, funcionamento de neurotransmissores, estrutura cerebral e sistemas neuroendócrinos), influências ambientais e interpessoais, e elementos cognitivos comportamentais na gênese e no tratamento de transtornos psiquiátricos. O modelo da TCC pressupõe que as mudanças cognitivas e comportamentais são moduladas por meios de processos biológicos e que as medicações psicotrópicas ou outros tratamentos biológicos influenciam as cognições.

Pesquisas confirmam esses dados. Em um estudo de tomografia por emissão de pósitrons (PET), revelou achados semelhantes de fluxos sanguíneos cerebral regional diminuído em áreas do cérebro associadas à resposta à ameaça em pacientes que responderam ao Citalopram ou à TCC para fobia social. E uma outra investigação, a normalização do metabolismo do córtex órbito frontal das imagens da PET foi positivamente associada ao grau de melhora em pacientes com transtorno obsessivo compulsivo tratados com métodos comportamentais. O estudo dos efeitos biológicos da TCC para depressão encontrou ativação cortical antes da estimulação do sistema límbico. Esses achados sugerem que intervenções biológicas e cognitivas podem interagir no tratamento de transtornos psiquiátricos.

Pesquisa sobre farmacoterapia e psicoterapia combinadas corroboraram as ideias sobre as influências biológicas na implementação do modelo da TCC. O tratamento combinado de TCC e medicação pode melhorar a eficácia, especialmente para quadros mais graves como depressão crônica ou resistente ao tratamento, esquizofrenia e transtorno bipolar. No entanto, benzodiazepínicos de alta potência como Alprazolam podem comprometer a eficácia da TCC. Para direcionar o tratamento, é extremamente recomendado uma formulação minuciosamente integrada e bastante detalhada que inclua considerações cognitivo comportamentais, biológicas, sociais e interpessoais. Métodos para desenvolver conceitualizações multidimensionais de caso são discutidos e ilustrados no Capítulo 3, "Avaliação e Formulação".

O restante deste capítulo é dedicado à introdução das teorias e dos métodos centrais da TCC.

**Conceitos Básicos: Níveis de Processamento Cognitivo**

Foram identificados três níveis básicos de processamento cognitivo por Beck e seus colegas:

1. **O nível mais alto da cognição é a consciência (estado de atenção)**, na qual decisões podem ser tomadas racionalmente. Atenção consciente nos permite primeiro monitorar e avaliar as interações com o meio ambiente, segundo ligar memórias passadas às experiências presentes, terceiro controlar e planejar ações futuras. Na TCC, os terapeutas incentivam o desenvolvimento e aplicação de processos conscientes adaptativos de pensamento, como pensamento racional e a solução de problemas.

2. O terapeuta também dedica bastante esforço para ajudar os pacientes a reconhecer e mudar o pensamento patológico em dois níveis de processamento de informações relativamente autônomo: **pensamentos automáticos e esquemas**.

3. **Pensamentos automáticos** são cognições que passam rapidamente por nossas mentes quando estamos em meio às situações ou relembrando acontecimentos. Embora possamos estar subliminarmente conscientes da presença de pensamentos automáticos, normalmente essas cognições não estão sujeitas a análise racional cuidadosa.

4. **Esquemas** são crenças nucleares que agem como matrizes ou regras subjacentes para o processamento de informações. Eles servem uma função crucial aos seres humanos, que lhes permite selecionar, filtrar, codificar e atribuir significado às informações vindas do meio ambiente. Ao contrário da terapia de orientação psicodinâmica, a TCC não postula estruturas ou defesas específicas que bloqueiam os pensamentos da consciência. Em vez disso, a TCC enfatiza técnicas destinadas a ajudar os pacientes a detectar e modificar esses pensamentos profundos, especialmente aqueles associados com sintomas emocionais como depressão, ansiedade ou raiva. A TCC ensina os pacientes a "pensar sobre o pensamento" para atingir a meta de trazer as cognições autônomas à atenção e ao controle consciente.

**Pensamentos Automáticos**

Um grande número de pensamentos que temos a cada dia faz parte de um fluxo de processamento cognitivo que se encontra logo abaixo da superfície da mente totalmente consciente. Esses pensamentos automáticos normalmente são privativos ou não declarados e ocorrem de forma rápida à medida que avaliamos o significado de acontecimentos em nossas vidas. De Leo Clark e colaboradores usaram o termo "pré-consciente" ao descrever os pensamentos automáticos, pois essas cognições podem ser reconhecidas e entendidas se nossa atenção for voltada para elas.

Pessoas com transtornos psiquiátricos, como depressão ou ansiedade, frequentemente vivenciam inundações de pensamentos automáticos que são desadaptativos ou distorcidos. Esses pensamentos podem gerar reações emocionais dolorosas e comportamento disfuncional. Um dos indícios mais importantes de que os pensamentos automáticos podem estar ocorrendo é a presença de emoções fortes.

A relação entre eventos, pensamentos automáticos e emoções é ilustrada por um exemplo do tratamento de Marta, uma mulher que apresentava depressão maior. Nesse exemplo, os pensamentos automáticos de Marta demonstraram o achado comum de cognições negativamente tendenciosas. Embora estivesse deprimida e tendo problemas com sua família e seu trabalho, ela estava funcionando, na verdade, muito melhor do que aparentavam seus pensamentos automáticos excessivamente críticos.

Um grande número de pesquisas confirmou que as pessoas com depressão, transtornos de ansiedade e outros quadros psiquiátricos têm uma alta frequência de pensamentos automáticos distorcidos. Na depressão, os pensamentos automáticos muitas vezes se centram em temas de desesperança, baixa autoestima e fracasso. As pessoas com transtornos de ansiedade normalmente têm pensamentos automáticos que incluem previsões de perigo, prejuízo, falta de controle ou incapacidade de lidar com ameaças.

Todas as pessoas têm pensamentos automáticos; eles não ocorrem exclusivamente em pessoas com depressão, ansiedade ou outros transtornos emocionais. Ao reconhecer seus próprios pensamentos automáticos e empregar outros processos cognitivos comportamentais, os terapeutas podem aprimorar seu entendimento de conceitos básicos, aumentar sua empatia com os pacientes e aprofundar a consciência de seus padrões cognitivos e comportamentais que poderiam influenciar a relação terapêutica.

Ao longo deste livro, sugerimos exercícios que acreditamos o ajudarão a aprender os princípios centrais da TCC. A maioria desses exercícios envolve praticar intervenções de TCC com pacientes ou fazer um role-play com um colega. Fazendo alguns deles, você será solicitado a examinar suas próprias pensamentos e sentimentos.

**Exercício 1: Coloque no Papel um Exemplo de Pensamento Automático**

1. Tente fazer isso para uma situação da sua própria vida. Seu exemplo pessoal não lhe vier à mente, você pode usar uma vinheta de um paciente que tem entrevistado.

2. Reconhecendo os Pensamentos Automáticos: Um Registro de Pensamento em Três Colunas.

* Desenhe três colunas em uma folha de papel e escreva em cada uma delas: Situação, Pensamentos Automáticos e Emoções.

* Agora, relembre uma situação recente – uma lembrança do evento que pareceu mexer com suas emoções (como ansiedade, raiva, tristeza, tensão física ou alegria).

* Tente se imaginar estando de volta na situação, exatamente como aconteceu.

* Quais foram os pensamentos automáticos que ocorreram nessa situação? Escreva a situação, os pensamentos automáticos e as emoções nas três colunas do registro de pensamento.

Às vezes, os pensamentos automáticos podem ser logicamente verdadeiros e pode ser uma percepção adequada da realidade da situação. Por exemplo, poderia ser verdade que Marta estivesse em risco de perder seu emprego ou que seu marido estivesse fazendo comentários críticos sobre o seu comportamento. A TCC não quer cobrir problemas reais que as pessoas estão passando. Distanciais métodos cognitivos e comportamentais são usados para ajudar a enfrentar a situação. Contudo, em pessoas com transtornos psiquiátricos, normalmente há oportunidades excelentes de apontar erros de raciocínio e outras distorções cognitivas que podem ser modificadas com as intervenções da TCC.

**Erros Cognitivos e Suas Formulações Iniciais**

Beck teorizou que existem equívocos característicos na lógica dos pensamentos automáticos e outras cognições de pessoas com transtornos emocionais. Pesquisas subsequentes confirmaram a importância de erros cognitivos em estilos patológicos e processos de informações. Por exemplo, foram encontrados erros cognitivos muito mais frequentemente em pessoas deprimidas do que em indivíduos não deprimidos. Beck e colaboradores escreveram seis categorias principais:

1. **Abstração Seletiva**

2. **Inferência Arbitrária**

3. **Supergeneralização**

4. **Maximização e Minimização**

5. **Personalização**

6. **Pensamento Absolutista**

A Tabela 1.1 traz definições e exemplos de cada um desses erros cognitivos. Como você provavelmente notará nos exemplos da Tabela 1.1, pode haver grande sobreposição entre os erros cognitivos. David, a pessoa que estava utilizando um pensamento absolutista, também estava ignorando as evidências dos seus próprios pontos fortes e minimizando os problemas do seu amigo. Fred, o homem que se tornou vítima da abstração seletiva, pode não receber um cartão de boas festas.

Ao implementar métodos de TCC para reduzir erros cognitivos, os terapeutas normalmente ensinam os pacientes que o objetivo mais importante é simplesmente reconhecer que se está cometendo erros cognitivos, e não identificar todo e qualquer erro de lógica que esteja ocorrendo.

**A Teoria Cognitivo Comportamental: Esquemas**

Os esquemas são definidos como matrizes ou regras fundamentais para o processamento de informações que estão abaixo da camada mais superficial dos pensamentos automáticos. Esquemas são princípios duradouros de pensamentos que começam a tomar forma no início da infância e são influenciados por uma infinidade de experiências de vida, incluindo os ensinamentos e o modelo dos pais, as atividades educativas formais e informais, as experiências de seus pares, os traumas e o sucesso (Young, 1999, e outros).

Young e colaboradores (1999) observaram que os seres humanos precisam desenvolver esquemas para lidar com as grandes quantidades de informações com as quais se deparam a cada dia e para tomar decisões oportunas e apropriadas. Por exemplo, se uma pessoa tiver uma regra básica de sempre planejar com antecedência, é improvável que ela passe muito tempo debatendo os meios de entrar em uma nova situação sem prévia preparação. Ao contrário, ela automaticamente começará a preparar o terreno para lidar com a situação.

Foi sugerido por De Leo, Clark e colaboradores que existem três grupos principais de esquemas:

1. **Esquemas Simples:** Regras sobre a natureza física do ambiente, gerenciamento prático das atividades cotidianas ou leis da natureza que podem ter pouco ou nenhum efeito sobre a psicopatologia. Exemplos: "Seja um motorista defensivo", "Uma boa educação é o que vale a pena lutar", "Durante uma tempestade".

2. **Crenças e Pressupostos Intermediários:** Regras e condicionais, como afirmações do tipo "Se... então...", que influenciam autoestima e a regulação emocional. Exemplos: "Tenho de ser perfeito para ser aceito", "Se eu não agradar aos outros o tempo todo, então eles me rejeitarão", "Se eu trabalhar duro, conseguirei ter sucesso".

3. **Crenças Nucleares sobre Si Mesmo:** Regras globais e absolutas para interpretar as informações ambientais relativas à autoestima. Exemplos: "Não sou digno de amor", "Sou burra", "Sou um fracasso", "Sou uma boa amiga", "Posso confiar nos outros".

Em nossa prática clínica, normalmente não tentamos explicar os diferentes níveis de esquemas (por exemplo, pressupostos intermediários versus crenças nucleares) aos pacientes. Descobrimos que a maioria dos pacientes obtém maior benefício ao reconhecer o conceito geral de que esquemas ou crenças nucleares (utilizamos esses termos alternadamente) têm uma forte influência na autoestima e no comportamento. Também ensinamos os pacientes que todas as pessoas têm uma mistura de esquemas adaptativos saudáveis e crenças nucleares adaptativas. Nosso objetivo é identificar e desenvolver os esquemas adaptativos e, ao mesmo tempo, modificar ou reduzir a influência dos esquemas desadaptativos.

A Tabela 1.2 traz uma pequena lista de esquemas adaptativos e desadaptativos.

O relacionamento entre esquemas e pensamentos automáticos foi detalhado na hipótese de estresse de Beck e outros, sugerindo que, na depressão e em outros quadros, esquemas desadaptativos podem permanecer adormecidos até que um evento estressante da vida ocorra e ative a crença nuclear. O esquema desadaptativo, então, fortalecido ao ponto em que estimula e impulsiona o fluxo mais superficial de pensamentos automáticos negativos. Esse fenômeno é ilustrado através do tratamento de Mark, um homem de meia-idade que ficou deprimido depois de ser demitido do seu emprego. Mark não estava deprimido antes de perder seu emprego, mas começou a ter muitas dúvidas sobre si mesmo depois de ter dificuldades em encontrar outro trabalho. Quando Mark olhava a seção de empregos do jornal local, era invadido por pensamentos automáticos como: "Eles não vão me querer", "Nunca vou conseguir um emprego tão bom quanto o último", "Mesmo se conseguir uma entrevista, vou travar e não vou saber o que dizer".

**Processamento de Informações na Depressão e em Transtornos de Ansiedade**

Além das teorias e dos métodos de pensamentos automáticos, esquemas e erros cognitivos, várias outras contribuições importantes influenciaram o desenvolvimento de intervenções de tratamento cognitivamente orientadas. Escrevemos rapidamente alguns desses resultados de pesquisas sobre depressão e transtornos de ansiedade para dar uma base teórica ampla para os métodos de tratamento detalhados dos capítulos posteriores. As principais características do processamento de informações patológico na depressão e transtornos de ansiedade estão resumidas na Tabela 1.3.

**A Ligação entre Desesperança e Suicídio**

Um dos achados clínicos mais relevantes provenientes de pesquisa sobre depressão é a associação entre desesperança e suicídio. Vários estudos demonstraram que pessoas deprimidas têm probabilidade de ter altos graus de desesperança e que a falta de esperança aumenta o risco de suicídio. Descobriu-se que a desesperança é o fator preditivo mais importante de suicídio em pacientes deprimidos internados e que foram acompanhados por 10 anos após alta médica (Beck, 1985). Achados semelhantes foram descritos em um estudo relacionado com pacientes ambulatoriais. Recentemente, Brown e colaboradores demonstraram que uma intervenção cognitiva comportamental, incluindo a tarefa de escrever um plano de ação anti-suicídio, reduz o risco de suicídio.

**Estilo Atributivo na Depressão**

Beck e colaboradores, além de outros, propuseram que as pessoas deprimidas colocam significados ou atribuições aos eventos da vida que são negativamente distorcidos em três domínios:

1. **Interno versus Externo:** A depressão é associada a uma tendência de fazer atribuições aos eventos da vida que são enviadas em sua própria direção (interna). Assim, indivíduos deprimidos comumente assumem culpa excessiva pelos eventos negativos. Por sua vez, pessoas não deprimidas têm maior probabilidade de ver acontecimentos nocivos como provenientes de fontes externas, como sorte, destino ou as atitudes dos outros.

2. **Global versus Específico:** Em vez de ver os eventos negativos somente como relevância isolada ou limitada, pessoas com depressão podem concluir que essas ocorrências têm implicações de longo alcance (globais, totalmente abrangentes). Pessoas que não são deprimidas têm uma capacidade melhor de isolar eventos negativos, evitar que tenham um efeito extensivo sobre autoestima e as respostas comportamentais.

3. **Fixo versus Mutável:** Na depressão, situações negativas ou problemáticas são vistas como imutáveis, improváveis de melhorar no futuro. No estilo mais saudável de pensamento, observado em pessoas não deprimidas, que acreditam mais frequentemente que as condições ou circunstâncias negativas regredirão com o tempo ("isso vai passar").

As pesquisas sobre estilos atributivos da depressão têm sido criticadas porque os primeiros estudos foram realizados com estudantes e populações não clínicas. Outras pesquisas realizadas com pacientes cuidadosamente diagnosticados com depressão também produziram resultados inconsistentes. No entanto, o peso das evidências suporta o conceito de que as atribuições podem ser distorcidas na depressão e que os métodos de TCC podem ser úteis para reverter esse tipo de processamento cognitivo tendencioso. Em nosso trabalho clínico, descobrimos que muitos pacientes deprimidos conseguem assimilar prontamente o conceito de que seu estilo de pensamento está tendencioso na direção de atribuições internas, globais e fixas.

**Distorções na Resposta ao Feedback**

Uma série de pesquisas sobre como as pessoas respondem ao feedback revelou diferenças entre pessoas deprimidas e não deprimidas, as quais têm implicações significativas para terapia. Descobriu-se que indivíduos deprimidos subestimam a quantidade de feedback positivo recebido e despender melhor esforço nas tarefas depois de lhes dizer em que seu desempenho é ruim. Indivíduos não deprimidos apresentam padrões que podem indicar um viés positivo que serve a si mesmo: eles podem ouvir feedback mais positivo do que aquele realmente dado ou minimizar a relevância de feedback negativo.

Como objetivos da TCC é ajudar os pacientes a desenvolver um estilo acurado e racional de processamento de informações, o terapeuta precisa reconhecer e abordar possíveis distorções de feedback. Um dos principais métodos para fazer isso é dar e solicitar feedback detalhado em sessões de terapia. É descrito nos Capítulos 2 e 4. Essas técnicas utilizam a experiência da terapia como oportunidade para aprender a ouvir, reagir e dar feedback de maneira apropriada.

**Pensamento e Transtornos de Ansiedade**

Pessoas que apresentam transtornos de ansiedade demonstram ter vários vieses característicos do processamento de informações. Uma dessas áreas de disfunção é um nível elevado de atenção a informações no ambiente sobre ameaças em potencial. Por exemplo, a mulher com fobia de elevador da escrita da Tabela 1.1 pode ouvir um rangido ou outros sons em um elevador que a deixam preocupada com sua segurança. Uma pessoa que não tem esse medo provavelmente prestará menos ou nenhuma atenção a esses estímulos.

Pessoas com transtorno de ansiedade também comumente veem os ativadores de seu medo como sendo perigosos de maneira não realista ou com potencial para feri-las. Muitos indivíduos com transtorno de pânico têm medo de que os ataques de pânico ou situações que os induzem possam causar danos catastróficos, talvez até mesmo ataque cardíaco, derrame e morte. Outros estudos de processamento de informações demonstraram que pacientes com transtornos de ansiedade frequentemente fazem uma estimativa reduzida de sua capacidade de enfrentar ou lidar com as situações carregadas de medo, têm sensação de falta de controle e alta frequência de autoafirmações negativas, interpretações errôneas dos estímulos corporais, estimativas exageradas do risco de gravidade e futuro.

Ter consciência dessas diferentes tipos de processamento tendencioso de informações pode ajudar os terapeutas a planejar e implementar o tratamento para transtornos de ansiedade.

**Aprendizagem, Memória e Capacidade Cognitiva**

A depressão está realmente associada a comprometimento substancial na capacidade de se concentrar e no desempenho das funções de aprendizagem e memória que exigem esforço ou abstração. Também foram observadas reduções na capacidade de resolver problemas e do desempenho de tarefas tanto na depressão como nos transtornos de ansiedade. A TCC aborda esses testes do desempenho cognitivo com intervenções específicas, por exemplo, estruturação, métodos educativos, ensaios destinados a melhorar aprendizagem e auxiliar os pacientes a aprimorar suas habilidades de solução de problemas (ver Capítulo 4, "Estruturação e Educação").

**Visão Geral dos Métodos de Terapia**

Quando começam a aprender a TCC, os terapeutas às vezes cometem o erro de ver essa abordagem como apenas um conjunto de técnicas ou intervenções. Assim, eles passam rapidamente por alguns dos ingredientes mais importantes da TCC e partem diretamente para a implementação de técnicas como registro de pensamentos, a programação de atividades ou a dessensibilização. É fácil cair nessa armadilha, já que a TCC é conhecida por suas intervenções eficazes e pelo fato de os pacientes geralmente gostarem de se envolver em exercícios específicos. Mas se você se focar prematuramente ou muito fortemente na implementação das técnicas, perderá a essência da TCC.

Antes de escolher aplicar e aplicar técnicas, é preciso desenvolver uma conceitualização individualizada que conecta diretamente as teorias cognitivas comportamentais à estrutura psicológica única do paciente e sua constelação de problemas (ver Capítulo 3, "Avaliação e Formulação"). A conceitualização de caso é um guia essencial para o trabalho dos terapeutas cognitivos comportamentais.

Outras características centrais da TCC incluem: um relacionamento terapêutico altamente colaborativo, aplicação hábil de métodos de questionamento socrático, e estruturação e psicoeducação eficazes (conforme Tabela 1.4). Este livro destina-se a ajudá-lo a adquirir as habilidades gerais cruciais na TCC, além de aprender intervenções específicas para quadros psiquiátricos comuns. Como introdução às descrições detalhadas em capítulos posteriores, fornecemos aqui uma breve visão geral dos métodos de tratamento.

**Duração e Foco da Terapia**

A TCC é uma terapia voltada para o problema, geralmente aplicada em um formato de curto prazo. Tratamento para depressão ou transtornos de ansiedade descomplicados normalmente dura de cinco a 20 sessões. Entretanto, cursos mais longos de TCC podem ser necessários se houver comorbidades ou seu paciente possui sintomas crônicos ou resistentes a tratamento. A TCC para transtornos de personalidade, psicoses ou transtorno bipolar pode precisar ser estendida para além das seguintes sessões.

Além disso, pacientes com doenças crônicas ou recorrentes podem se beneficiar com um desenho de terapia no qual a maior parte da TCC é mais pesada nos primeiros meses de tratamento (com visitas semanais), mas depois o terapeuta continua a entender o paciente com reforço intermitentes por períodos mais longos. Psiquiatras experientes desse método podem usar TCC em combinação curta durante a fase de manutenção em depressão recorrente, transtorno bipolar e outras doenças crônicas.

A TCC normalmente é aplicada em sessões de 45 a 50 minutos, mas sessões mais longas têm sido implementadas com sucesso para o rápido tratamento de pacientes com transtornos de ansiedade. Sessões de menos de 50 minutos normalmente são recomendadas para pacientes internados, pessoas com psicose e outros com sintomas graves que interferem substancialmente na concentração. Além disso, como será detalhado no Capítulo 4, sessões curtas (25 minutos) provaram serem eficazes para o tratamento de depressão se combinadas com programa auxiliar via computador.

Às vezes, eram usados propiciadas experientes em tratamento como a terapia como alternativa da tradicional hora de 50 minutos.

Positivas, negativas, educação, história de trabalho e influências sociais para entender completamente o paciente e planejar tratamento como desempensa, desamparo e libertação e por uma afirmação. Além disso, as respostas cognitivas e comportamentais a eventos são mais acessíveis a significados. Um benefício adicional de trabalhar primordialmente de um funcionamento atual é uma redução da independência e da regressão no relacionamento terapêutico.

**Confirmação de Caso**

Quando nós estamos num bom trabalho seletivos, cada pergunta, cada resposta, o número verbal, cada intervenção é um conjunto de ajustes que fazemos no estilo terapêutico para aprimorar a comunicação com o paciente. Em outras palavras, é preciso praticar e desenvolver formações que reúna informações diagnóstica, toda observações sobre o histórico específico do paciente, a teoria cognitivo comportamental e um plano de tratamento muito detalhado. Os métodos que conferem para o caso são abordados no Capítulo 3.

**Relacionamento Terapêutico**

Várias características [Música] de gerar confiança e demonstrar e quando sob pressão. Mas em comparação com outras terapias reconhecidas, a relação terapêutica na TCC se difere por ser orientada para uma alta colaboração, porque eu coloco fortemente em perigo e pelo uso de interação. Beck e colaboradores utilizam o termo "empirismo colaborativo" para descrever a relação terapêutica. Eles trabalham junto com o investigativo, desenvolvendo hipóteses sobre a acurácia ou o valor de treinamento de uma série de cognições e comportamentos.

De outras formas de terapia, eles ajudam a estruturar sessões, então feedback e orientam os pacientes sobre.

Como usar os métodos da TCC, os pacientes também terapêutica. Eles são solicitados feedback ao terapeuta. A realidade em situações da vida cotidiana. Debano geral, a relação terapêutica. Ela deve ter caracteriza, na verdade, aventura na comunicação e por abordagem para o trabalho paragmática e voltada para vocês sobre a equipe dos problemas submetido questionamento socrático a reconhecer e modificar e pensamentos.

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Uma série de perguntas para aprender palavrões disfuncionais de pensamento ou comportamento da agenda e feedback para analisar a eficiência. Organizar seus esforços em direção à recuperação. Identificar o aprendizado é feita de forma direcionamento e permitir as mensuração do progresso. Por exemplo, ele tem articulado da agenda pode desenvolver um plano para voltar no trabalho. Repetido, por exemplo, os itens bem articulados da agenda podem ser desenvolver um plano para voltar ao trabalho ou encontrar maneiras de superar divórcio.

Durante o terapêutico, ele entra o paciente de uso da agenda para explorar produtos importantes de realidade. Os objetivos do tratamento, contudo, terapeuta tem bastante espaço para desviar-se da agenda se nós tópicos ou ideias importantes foram identificados. Outros fatores não estiver produzindo os resultados desejados.

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Educativos.

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Comumente o terapeuta explicações e ela acompanhem o envolvimento do paciente e do processo de aprendizagem. Várias ferramentas estão disponíveis para auxiliar o terapeutas e ele é promover educação. Alguns exemplos são a leitura, ajuda apostilas, question avaliação e programas de computador. O capítulo 4 estudo do coração e a educação traz uma descrição completa dessa ferramenta é identificada a ajudar o paciente a reconhecer e modificar esquemas e pensamentos automáticos.

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Tradicionais e sai cognitivo. Essa é a última.

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É necessário a prática repetitiva até que os pacientes possam modificar prontamente com edições Aires.

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Submetido métodos comportamentais. Modelo de TCC. Empatia em relação comportamento é uma via em duas mãos cognitivas acima.

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Comportamento normalmente são associadas a maioria das técnicas comportamentais usadas as pessoas a primeiro ou perdedor.

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Enfrentar gradativamente situações temidas, desenvolver habilidades e quarto reduzir emoções dolorosas ou excitação. No capítulo 6 métodos comportamentais não entrem melhorando a energia, concluindo tarefas e estou falando problemas e no Capítulo 7 método contrataminais número dois reinos métodos comportamentais eficazes. Comportamental S programação de atividades e eventos e respiração e treinamento e relaxamento. Essas técnicas podem ser como ferramentas Poderosas para ajudar a reduzir sintomas e promover mudanças produtivas sobre tópicos desenvolvimento para ajudar a prevenir o risco dele. Como reconhecer e mudar pensamentos automáticos, utilizar medos comportamentais comuns e incrementar outras intervenções descritas anteriormente. Esse espírito pode ajudar a sensualizar futuramente como ativadores dos sintomas. Por exemplo, quando a pessoa que aprende a reconhecer o fogo machos pode ser mais capaz de evitar o pensamento cara das trófico em situações finais. Em geral, terapeuta se concentra especificamente de identificar problemas e potencial. Os pais têm alta probabilidade e colocar dificuldades. Depois são utilizados técnicas de treinamento para praticar maneiras eficaz de enfrentamento para alistar a prevenção de recaída. Pense no caso de uma pessoa que está recebendo alta e respeitar após uma tentativa desse vídeo. Embora do indivíduo possa estar bem melhor e não esteja te apresentando e dessa ação suicida, um bom plano de tratamento cognitivo comportamental incluiria a discussão possíveis desafios E retornar para casa e ao trabalho seguindo de orientação sobre a maneira dele lidar com esses desafios. Com esse paciente também inclui o desenvolvimento de um plano específico antes.

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TCC é uma das formas gráficos. Essa abordagem tratamento sobre a função da cognição do controle da emoção dos comportamentos condutos que ele define. Esses foram desenvolvidos por Arão nas escolas influentes a partir dos anos de 1960 por uma grande quantidade de Pesquisas básicas.

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O processo de aprendizagem para alcântanoterapeuta cognitivo comportamental qualificado envolve estudar as teoria dos métodos básicos automáticos, ela influência dos esquemas do processamento informações.

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Detalhada e ilustrações a respeito de como colocar em prática tudo.

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A relação terapêutica em ação.

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Colaborativa, simples, voltar para ação. Embora elas são muito terapêuticos principal para a mudança, como em algumas outras formas de fotografia de trabalho, era uma parte especialmente importante para mim. Assim, outras escolas importantes e psicoterapia, os terapeuta cognitivos complementares buscam propiciaram no ambiente de tratamento com autografa de intensidade, afeto, consideração positiva e baratinhas. Em comum entre todas as terapias eficazes, além dessas características específicas da relação terapêutica, aquele Caracterize por um tipo específico de aliança de trabalho, o equilismo colaborativo, que é direcionado para a produção da mudança. As pesquisas sobre a relação terapêutica em vários tipos de psicoterapia tem demorado rápido ou revestidamente uma poderosos do tratamento e a força do vínculo terapeuta e paciente. Uma revisão das pesquisas da relação terapêutica TCC também revelou que a qualidade da criança influencia resultado do tratamento.

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De psicoterapia da análise u que as medidas preconizava a melhor depressivos. Assim, a fortes evidências de pesquisa em que os esforços para construir bolsas relações terapêuticaba esquecer tem um forte impacto no curso de tratamento. Aprender a construir relações mais verificadas e paciente é um desafio para toda a vida profissional. Tudo será que eles começam com sucesso com os blocos que são básicos e suas experiências em relação anteriores para as pessoas escolherem terapia como profissão é que elas têm a capacidade de nada de entender os outros e discutir falar por no final dele carregados com sensibilidade, gentileza e serenidade.

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Discutindo brevemente as características não específicas de tratamento e depois voltamos. Voltamos para o foco principal.

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Colaboradores enfatizaram que era crucial regular adequadamente.

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Empático também pode ser contra a produção filma por muito tempo baixa com a falta do Povo básica. Por exemplo, poderia compreender essa tentativa excessivamente para caçar como eu era terapeuta está colocando tanto para me conhecer ela na própria deve ser uma solitária. O que é terapeuta de sala de comentários simpáticos também é muito importante. Um erro comum ele era muito peso essa tentativas. Assim, empatia antes de passar esse sentido que você entendeu, fica difícil situação importante de toda emocional foram ignorada, mesmo nas primeiras fases de serviço como não conectado ou não a seguir. Então, algumas boas perguntas para serem feitas assim mesmo ao Secretaria de fazer comentários empáticos e entendendo bem circunstância de vida e o sentimento o estilo de pensamentos dessa pessoa. Ele tinha nesse ponto assim que estão algumas boas perguntas para serem feitas mesmo ao se pensar em fazer comentários e práticos.

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Pode-se inadvertidamente se você tiver ouvido balançar a cabeça afirmativamente repetidas. Expresso atrativos comportamentais para romperões e a eficácia da terapia pode ficar comprometida. É a autenticidade. Terapeuta vocês iremidades são capazes de se comunicar verbal ou não verbalmente de uma maneira honesta, natural e finalmente conectada para mostrar paciência e verdadeiramente entende a situação, mas não tenta confunde ele é verdade os eventos e resultados negativos que são reconhecidos como tal.

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Socráticas e outros métodos TCC que incentive no pensamento racional e o desenvolvimento do comportamento e enfrentamento saudáveis. Muitas vezes a forma prática mais eficaz de fazer perguntas que ajudam no paciente a enxergar Nossa perspectivas em vez de experimento fluxo disfuncional e pensamento novo título. Hipismo colaborativo também a essência de trabalho juntos e Foca no pensamentos problemáticos que são então explorados empiricamente. Quando passou a validade.

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Quando são detectados defeitos reais, só planejadas e praticadas estratégias. No entanto, a principal função do relacionamento terapêutico enxergar as explorações cognitivas e os padrões comportamentais para o desenvolvimento e mais racionalidade dos sintomas e é melhor eficaz. O estilo empírico da relação terapêutica de tratamento desse livro por meio de uma série de breves que demonstram os métodos centrais. Sugerimos mostram o tratamento de Gina como mulher, um transtorno de ansiedade, quando Doutor right do primeiro livro do Dr rightiano sintomas dessa intervenções específicas TCC. Terapeuta e pacientes estão construindo um relacionamento. Ele permite que ele faça um programa empírica para modificar um conjunto de como emissões. Uma boa aliança terapêutica essencial para realizar esse tipo de trabalho terapêutico. Sugestões sobre como extrair o máximo dessas demonstrações como observado prefácio. Nosso objetivo ao produzir o vídeo foi oferecer exemplos poderiam implementar. Os vídeos não são utilizados para serem perfeitas ilustrações da única maneira possível de tratar a casa. Embora tenhamos terapeuta, você pode pensar em métodos ou variações alternativos no estilo de terapia que ele pode funcionar melhor. Quando apresentamos vídeos em nossas aulas, mesmo para reproduzir.

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Quando oportunidades para fazer as coisas e modo diferente. Portanto, recomendamos que faça a si mesmo esse tipo de perguntas nesse livro.

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Outras ideias para intervenções a partir do ponto do livro e que você tiver lendo, sobretudo método específico demonstrado no vídeo. Informa que no vídeo 1 contra avaliando os sintomas, modificando os pensamentos automáticos.

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Eficazes.

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Como foi mexe, não sei. Eu tentei, mas estava muito cansado quando chegava em casa à noite. Parece que nunca tinha tempo para trabalhar nisso hábitos.

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Dele. A primeira coluna tem uma situação. Minha esposa me disse que não era mais divertido. A segunda da coluna pensamentos está em branco e ele percebeu a coluna incluindo a classificação do seu sentimentos tristeza.

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Você acha que estão totalmente precisos?

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Assumindo um papel muito antigo, algo que aquele cara conceitos demonstrar princípios centrais do TCC e auxiliar a paciência se envolver e completamente no processo de tratamento. Você deve ter notado fisioterapeuta falou mais do que mexe durante boa parte dessa conversa. Paciente para paciente e de exceção para sessão a respeito do quanto precisará falar que pode ser na minha casa por segmentos com grau relativamente alto verbal por parte de terapeuta. Geralmente a medida é capaz de só observar, demonstrar empatia e seguir adiante com a terapia com menos palavras. Um novo título, o terapeuta como professor treinador. Você gosta de ensinar? Ela tem experiência pessoas ou se alimenta? É a importância significativa da organização o relacionamento do relacionamento tem mais uma qualidade e aluno que na maioria das outras bom professores vereadores da TCC transmite conhecimento de uma maneira altamente colaborativa, utilizando métodos podem promover o ensino e o treinamento.

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Pode promover o ensino e o treinamento efetivos. Atributo número 1, amigáveis como pessoa, familiares, simpáticas, não admiram ele, provam ou ela não gostam excessivamente. Eles transmitem informações positiva e construtiva. Do número dois, envolvido.

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Não sobrecarregar com mais material ou mais complexidade. Colaborativo.

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Monocular modelos.

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Enxergar a situação e buscar soluções que susitem a própria credibilidade do paciente e coloque esses pontos fortes para trabalhar literalmente os problemas. Atributo muito 4, oferecer paciência e ferramentas que lhe permitam operar mudança significativas. O caráter capacitação depende muito da natureza educativa da relação terapeuta. Atributo número 5, orientação para ação. Aprendizagem na poltrona terapeuta trabalho juntos para adquirir conhecimento que possui em ação e situações da vida. No sentido, o uso do Humor na TCC. Que serve lá em consideração o uso do humor. Nossa paciência enfrentando sempre problemas com.

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Morteiro, doenças médicas e as devastações de doenças mentais. Será que essa tentativas como se você estivesse andando paralisar, negar ou ignorar gravidade dos problemas? Será que o paciente seu esforço demonstrar amor ou como uma desvalorização?

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Muito cuidado para reconhecer as armadilhas. Ele medir a capacidade do paciente beneficiar com injeção de humor no relacionamento. No entanto, o morro pode ter muitos efeitos coletivos de Treinamento altamente terapia. Os paciente geralmente já perderam pelo menos um grande parte do amor principais para se utilizar.

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Podem ajudar a promover o caráter amigável e colaborativo.

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Extremos enxergar situações será mais provado do paciente puderem mudanças cognitivas, habilidades e interesses como um importante recursos para combater os sintomas e enfrentar o estresse. O humor TCC raramente igual entre terapeuta e paciente, contando piadas muito mais aprovado envolve o mundo e perdem a descrição do impacto ativas ou ele persistirem padrão comportamental rígido e ineficaz. Elemento Chaves características desse tipo de humorção. Número um, espontâneo e Genuíno. Número dois, construtivo. Número 10, tem um problema externo em um modo de pensamento incongruente. Vem de uma fraqueza pessoal. Humor segue essas diretrizes. Repetindo, humor que segue as diretrizes podem aliviar o peso do conjunto rígido funcional compressões e comportamentos. O vídeo de dois inclui vários modelos de uso terapêuticos. Terapia constrangedor ou difícil, o humor né? Sem dúvida é um parque essencial. Portanto, se você não gosta de empregueão empregado humor ou não tem essas habilidades, podem tirar a ênfase aspecto da terapia, se concentrar em outros elementos do relacionamento epico colaborativo. Quando tudo ainda se recomendamos que perguntas paciência se o centro do amor e os ajudam a utilizar como uma estratégia positiva de enfrentamento. Um novo subtítulo, flexibilidade e sensibilidade. Os pacientes experiências de vida, sintomas e traços de temperaturas individuais na medida que tem como desenvolver relações de trabalho eficazes terapêutica que se encaixa qualquer situação flexível e personalizado e seja sensível as características únicas delicadas paciente. Sugerir alterar as influência dos três economias principais do interesse Clínico personalizar aliança terapêuticas. Primeiro, questões situacionais. Segundo, históricos sócio cultural. Terceiro, diagnósticos e sintomas. Submetido questões situacionais. Tensões atuais da vida como luto, querido, celebração, perda de emprego, problema financeiro ou enfermidades. No relacionamento terapêutico, um exemplo e nossa prática e tratamento de mulheres do seu filho adolescente por suicídio. Ele virou profundo da paciente, terapeuta precisava concentrar esforço para ser empático, compreensível e dar apoio. Interessantes como registro de pensamentos não foram aplicadas na parte Inicial desse tratamento, pregando empatia e humano, ouvindo, usando o endereço da comportamentais para ajudar a recuperar seu funcionamento do dia a dia. Influências ambientais estressores podem às vezes nerivado um pacientes relacionamentos. Mulheres solicitações Logo no início da terapia é aceitar atender as expectativas dos paciente.

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Profissionais considerar. Então vamos fazer isso pode reais potencialmente solicitações sejam diretas e maior amizade. Alguma solicitações mais longas para além do tempo normal ou abundância delegações telefônica do paciente negativo extraordinárias para justificar essa demandas presentes e conceder favores especiais. Submetido questões sócio acessibilidade autênticas E altamente funcionais entre outras pessoais. Sexo, alegria, a idade, a situação sofre Econômica, a religião, a orientação sexual, as deficiências físicas e o grau de escolaridade. Poli influenciar tanto terapeuta como um paciente construiu uma relação terapêutica. Embora terapeuta normalmente parciais e respeitosos em relação a diferenças diferentes Histórias de Vida, as crianças são comportamento podemos ter pontos cegos ou falta de conhecimento e podem interferir do vínculo do tratamento ou medo fazendo completamente em nossas esforços e nos relacionamos com o paciente.

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Existem várias estratégias para sincronizar repetindo. Existem várias estratégias para se sintonizar com o impacts culturais com paciência com diversas histórias de vida totalmente sensível e tolerante com a universidade sobre pacientes. Parece muita atenção afiações negativas culturais estão limitando seu trabalho terapêutico. Você está tratando de dificuldade para expressar empatia com determinado paciente especialista do atendimento com esse paciente. Essas reações podem estar relacionadas a sua descendências pessoais. Se você perceber, faça um plano para modificar suas negativas a fim de ser mais compreensível e aceitar o paciente para melhorar seu conhecimento sobre as diferenças culturais influenciar a relação terapêutica. Por exemplo, um terapeuta treinamento ilimitado sobre cultura e que seja para receber uma reversão por trabalhar com pacientes homossexuais ou lésbicas poderia ler bibliografia sobre experiência como se fala passar no shopping destinados a melhorar a sensibilidade e assistir a filmes que tem uma intenção da compreensão de questões relacionadas com a orientação sexual. Religiosas Filosofia de vida religiosos históricos espirituais ICMS nossas experiências e várias regiões. Você é uma inclinação religiosa específica sugere que a compreensão a tolerância e o respeito por diferentes estruturas religiosas normalmente promovem boas alianças terapêuticas. Também deve ser bem engraçados ligeiro que possam diferenciar o processo de tratamento. A língua da leitura do treinamento acessibilidade.

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Cultural com colegas e amigos para adquirir uma Total perspectiva dessas experiências potencial na relação terapêutica tem muito valorizado, especialmente que fazem comentários sobre as nossas atitudes. Eles teremos ajudado a aprofundarmos a consciência de como a etnia, o sexo e outros fatores podem enfrentar o processo terapêutico. Quando ela possíveis influências, ele pode deixar a paciência descobertais planejada para acomodar pessoas com deficiência físicas ou muito acima do peso. A Revistas na sala espera transmite algum tipo de preconceito. O pessoal que tá todos os pacientes com o mesmo respeito e atenção no consultório transmite um significado não intencional que possa humilhar as pessoas de certas e definidas ou culturas. Se você reconhecer qualquer característica do seu consultório que possa ter um impacto negativo trabalho para corrigir e melhorar o ambiente de tratamento. Personalidade e conjunto dos sintomas.

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Altamente significativo do trabalho terapeuta e estabelecer uma aliança eficaz paciente independente. Ele pode querer criar dependência uma pessoa com transtorno de personalidades para expressar a emoção na interdelação terapêutica. Um paciente pode ser muito defensivo e ter problemas para confiar no terapeuta e claro, uma pessoa transtorno de personalidade borderline provavelmente ela é passado por relacionamento caóticos mensais e podem ser levado para o cenário terapêutico. Modificações dos métodos para quadros clínicos específicos, inclusive transtornos de personalidade são detalhadas no capítulo 10. Tratando o transtornos graves complexos. Estratégia nenhuma identificar problemas em potencial. Esteja atento para vocês influências De sintomas e diferenças abertos personalidade. Esteja pronto para tratar comportamento para lidar com essa diferença. Por exemplo, pode ser necessário prestar atenção especial no desenvolvimento cada confiança com a pessoa traumatizada que esteja passando por transtorno de estresse pós-traumático ou talvez seja recomendável Ou melhor, ou talvez seja recomendado a minimizar a atenção utilizar.

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Totalmente honesto com você sobre a extensão do seu comportamento não saudável. Por exemplo, diagnóstico alcoólico ou dependente de uma maneira pejorativa. Atitudes negativas em relação a esses comportamentos podem ser Fuxico.

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Um relacionamento torce mais distante de intenso. Terapeuta pode colocar menos para trabalhar com sintomas e é provável que a qualidade da terapia. Estratégia número 3, em Place pela serenidade. Identificar a calma no olho do furacão. Seja objetivo, ele é uma erosão firme para terapia, mesmo quando estiver lidando emocionalmente carregados, o filme desafiado por um pacientes. Gente trabalho para desenvolver situações clínicas e tipos de liberação. A sua capacidade de seriedade é desenvolver habilidades para reconhecer lidar com as reações de transferência e contra a transferência. Onde Como o título a transferência.

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Como em outra terapias, os fenômenos como a rejeição a relação terapêutica e elemento chave e relacionamento importantes. Por exemplo, pais, professores, chefes, amigos, mas o foco nos Estados Unidos consciência de transferência ou nos mecanismos de defesa. A sigla da bandeira da capiturar e agir que são repetidos. Por exemplo, se o homem tem uma criança familiar profunda ali que deve estar no controle e palavrões de comportamento carregado e controlar os outros, ele pode reproduzir essas mesmas como missões comportamentos ou relacionamento terapêutico. Como uma TCC no tratamento de curto prazo, como amanhã sempre paciência terapeuta ou também corporativa e direta.

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A intensidade da transferência normalmente é muito mais baixo do que na psicoterapia de orientação para Além disso, não é vista como mecanismo necessário.

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Terapêutica e modificar os padrões disfuncionais de pensamento. Falando que eles podem ter importância. O terapeuta servos esquemas, os palavrões Associados e comportamento e provavelmente.

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Foram desenvolvidos dentro do contexto de relacionamento importantes do passado. Essa oração que é duas funções primordiais. Primeiro, terapeuta consegue organizar a relação terapêutica para aprender a cerca das crianças.

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Examinar envio os efeitos dessa comissões do comportamento do paciente Em relacionamentos importantes. Seriam muito Terapeuta pode planejar a intervenções para reduzir os efeitos negativos da transferência no vínculo terapêutico.

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Positivo, positivo. Número dois, você acha que ela é potencial para efeitos negativos? Talvez a situação atual da transferência quando identificar. Por exemplo, estabelecer limites diretrizes apropriadas terapêutica pode ajudar a evitar problemas futuros bloqueando o progresso ou tendo um efeito discutivo terapia. Ela precisa tomar medidas imediatas. Podem incluir psico de educação sobre o fenômeno da transferência, o uso de técnicas padrão TCC para modificar pensamentos automáticos e esquemas envolvido na transferência, a prática de comportamentos alternativos mais saudáveis e o comprometimento em limitar ou eliminar certos comportamentos. Substituto, caso clínico. O tratamento de Karla, uma mulher de 25 anos como depressão Severa por um terapeuta de meia idade, inclui o trabalho de trazer a luz uma reação transferencial e usar a transferência para ajudar a paciente a mudar as crenças nucleares da paciente. Por exemplo, nunca vou conseguir ser uma pessoa competente, nunca vou conseguir agradar meus pais, sou um fracasso. Estavam afetando o negativamente a relação porque é paciente se comparava com a terapeuta, uma profissional bem sucedida. Carla também tinha pensamentos automáticos e que é terapeuta estava jogando pensando que ela era preguiçosa ou burra porque ela nem sempre conseguia mostrar sucesso na implementação de métodos de autoajuda da TCC. Consequentemente, que não gostava muito dela. Terapeuta reconheceu que as experiências de Carla de ter pais extremamente críticos e de sempre acreditar que era inferior aos outros levou-a a ter uma relação terapêutica tensa. Portanto, discutiu abertamente a reação transferencial e depois utilizou o métodos para corrigir distorções que estavam prejudicando o vínculo colaborativo. Algumas das cognições específicas acercas das terapeutas que foram objeto de mudança eram as seguintes: ela tem tudo, eu não tenho nada. Um pensamento automático como eu cognitivo maximizar os pontos positivos dos outros e Minimizar seus próprios pontos fortes. Se realmente me conhecer, ela vai perceber que sou uma farsa, um esquema desatativo que estava levantando uma barreira entre a paciente e a terapeuta. Depois de explicitar essas comissões, A Terapeuta explicou como os pensamentos automáticos, as crenças nucleares e os comportamentos de outros relacionamentos podem ser reproduzidos na terapia e em outras situações interpessoais atuais. Ela então tranquilizou o cara e que a entendia e a respeitava, Mas queria ajudá-la a desenvolver sua autoestima. Elas concordaram que uma maneira de melhorar a autoimagem de Carla seria conversar regularmente sobre a aliança terapêutica e testar seus prepostos sobre as atitudes expectativas da terapeuta. A medida que o tratamento progredir, a relação terapêutica tornava-se um mecanismo saudável para Carla ver-se de maneira precisa e desenvolver atitudes mais funcionais e realistas. Subtítulo, a contra transferência. Outra responsabilidade dos terapeutas cognitivos comportamentais é buscar possíveis reações contra a transferência que possa estar interferindo no desenvolvimento de relações terapêuticas colaborativas. A contra transferência ocorre na TCC quando a relação com o paciente ativa no terapeuta pensamentos automáticos e esquemas E essas cognições tem um potencial diferenciar o processo de terapia. Como os pensamentos automáticos e os esquemas podem operar fora da sua plena consciência, uma boa maneira de identificar possíveis reações e contra transferência é reconhecida emoções, Sensações físicas ou respostas comportamentais que possam ser estimuladas por suas cognições. Com os indicadores comuns de que pode estar ocorrendo contra a transferência são: ficar com raiva, tem o sul frustrado com paciente, sentir-se entediado no atendimento, aliviado quando o paciente se atrasa o Cancela a sessão repetidamente, encontra dificuldades para trabalhar com determinado tipo de doença conjunto de sintomas ou dimensão e personalidade, ou começa a se sentir especialmente atraído ou inclinado por um determinado paciente. Ao suspeitar de que pode estar se desenvolvendo contra transferência, pode se aplicar as teorias e os métodos da TCC descritos ao longo de todo esse livro para entender melhor e lidar com essa comece por tentar identificar seus pensamentos automáticos e esquemas. Depois, se for clinicamente indicado e viável, você pode trabalhar na modificação das comissões. Por exemplo, se você tiver pensamentos automáticos como como por exemplo, este paciente não tem motivação, tudo que ele faz é se lamentar durante toda a sessão, essa terapia não está indo a lugar algum, você pode tentar identificar seus próprios erros cognitivos, por exemplo, pensamento do tipo Tudo ou Nada, Ignorar as evidências, tirar conclusões apressadas e mudar seu modo de pensar para refletir uma visão mais equilibrada dos esforços e do potencial do paciente. Substituindo, resumo do Capítulo. Uma aliança eficaz entre terapeuta e paciente é uma condição essencial para implementação dos métodos específicos da TCC. A medida que os terapeus envolve os pacientes no processo da TCC, eles precisam demonstrar compreensão, empatia e afeto pessoal adequados, flexibilidade ao reagir as características singulares dos sintomas, das crenças e das influências socioculturais de cada pessoa. O bom relacionamento terapêutico no TCC caracteriza por um alto grau de colaboração e um estilo empírico de questionamento e aprendizagem. Aliança de tratamento colaborativa, empírica e paciente em um esforço conjunto para definir problemas e buscar Soluções. Capítulo 3, avaliação e formulação. Um processo de avaliação dos pacientes para terapia cognitivo comportamental. A TCC e de realização de conceitualizações E caso baseia-se em um modelo abrangente de tratamento. Embora os elementos cognitivos e comportamentais para compreensão do transtorno do paciente recebo a maior ênfase, também as influências ideológicas e sociais são consideradas. Características essenciais da avaliação e formulação. Este Capítulo discutiremos as indicações para TCC, as características dos pacientes que são associadas a uma afinidade com essa abordagem e elementos principais que avaliam adequação para terapia. Também apresentamos um método pragmático para organizar as conceitualizações de caso e desenvolver plano de tratamento. Avaliação Para TCC começa com os aspectos fundamentais utilizados em qualquer forma de psicoterapia. Uma anamnese completa e um exame de estado mental deve-se dar atenção aos sintomas atuais do paciente, suas relações interpessoais, sua base sociocultural e seus pontos fortes pessoais, além de levar em consideração o impacto da história de seu desenvolvimento, da genética, dos fatores biológicos e das doenças médicas. Avaliação detalhada das influências múltiplos domínios permitirá produzir uma formulação de caso multidimensional como detalhado no próximo tópico. Conceitualização de caso TCC. Uma vez que as indicações para TCC baseiam-se amplamente um diagnóstico, a realização de uma entrevista padrão diagnóstico multiaxial fornecerá muitas informações necessárias para avaliar adequação do paciente para TCC. Desde a década de 1980, o modelo da TCC vem sendo adaptado e modificado para uma grande variedade de quadros clínicos, ampliando os papel higência para além do tratamento de transtornos depressivos e ansiedade leves e moderados. Leves a moderados, por exemplo, no capítulo 10 tratando transtornos crônicos graves ou complexos, examinamos as modificações de TCC para o transtorno bipolar, a esquizofrenia, o transtorno da personalidade borderline, além de outros quadros de difícil tratamento. Sugerimos portanto que a maioria dos pacientes avaliados para o tratamento psiquiátrico são candidatos ou melhor serão candidatos e potencial para TCC, seja isoladamente ou combinado com a farmacoterapia adequada. A TCC é a forma de psicoterapia mais bem estudada. A eficácia da TCC para diversos transtornos do eixo 1 já foi demonstrado em mais de 300 estudos controlados e randomizados. A eficácia como monoterapia, isto é, sem farmacoterapia concomitante, foi estabelecida para uma série de quadros clínicos, sendo a TCC considerado um dos tratamentos de eleição para o transtorno de depressão maior, os transtornos de ansiedade, a bulimia nervosa e vários outros quadros clínicos. Embora TCC não seja um monoterapia, uma monoterapia adequada para pacientes com esquizofrenia ou transtorno bipolar, foi demonstrado que tem utilidade para esse problemas Quando combinada com farmacoterapia. Ver também o capítulo 10 tratando transtornos crônicos graves ou complexos. Além disso, uma forma modificada da TCC demonstrou ser útil no transtorno da personalidade borderline e foram descritos métodos de tratamento para outros transtornos do eixo 2 e transtornos por uso de substâncias. Existem poucas contraindicações para o uso da TCC. Por exemplo, demência avançada, outros transtornos amnésicos severos, estados de confusão mais transitórios como Delírio com intoxicação por drogas, Pessoas com transtorno de personalidade antissocial grave, a simulação ou outros quadros clínicos e comprometam marcadamente o desenvolvimento de uma relação terapêutica colaborativa e baseada na confiança também não são bons candidatos para TCC. Os fatores que limitam o uso da TCC esses quadros também se aplicam a outras formas de psicoterapia. Discutiremos o uso de modelos mais prolongados da TCC para tratar pacientes com transtornos mais graves ou outros quadros complexos no Capítulo 10. Nosso enfoque neste capítulo é identificação de tipos de pacientes para os quais pode se esperar que a TCC funcione dentro de um período de dois a quatro meses. Para este fim, partimos das primeiras contribuições da psicoterapia psicodinâmica breve e também do trabalho minucioso de safran e Segal. Safra e Segal desenvolveram uma entrevista sem me estruturada para avaliar adequação dos pacientes atcc de tempo limitado. Embora essa entrevista tenha excelentes características psicométricas, aplicação do método de Safra e Segall em praticável fora dos locais de pesquisa, pois o questionário consome nenhuma a duas horas para ser preenchido. As recomendações que fazemos aqui se derivam parcialmente das contribuições de safran e Segal. Ação pensadas para integrar avaliação Inicial como parte da variação psiquiátrica padrão. Quem são os candidatos ideais para tratamento único com TCC? Até certo ponto, a TCC com o tempo limitado é mais adequada para pessoa protótica. Repetindo, é mais adequada para pessoa protótica protótipomente de fácil tratamento. Isto é, um adulto saudável com transtorno de ansiedade aguda ou depressão não psicótica que tem boas habilidades verbais, obteve algum sucesso nos relacionamentos no passado, está motivado para aproveitar a terapia. É claro que estás indivíduos tem provavelmente mais chance de responder a qualquer forma de intervenção Profissional ou nesse sentido, uma maior probabilidade de ceder espontaneamente sem nenhum tratamento. Aí esses indicadores genéricos de bom prognóstico adicionamos fatores como recursos financeiros adequados, moradia segura e o apoio de familiares ou amigos. Felizmente, a boas evidências de que a utilidade da TCC não se limita apenas aqueles casos fáceis de tratar. Foram discutidas a seguir várias outras dimensões e adequação para terapia de tempo limitado. A primeira dimensão observada na tabela 3.1 é o indicador prognóstico geral. A cronicidade e complexidade dos problemas do paciente deve-se seguir a sabedoria corrente de que problemas presentes há muito tempo normalmente demandam cursos mais longos de terapia. O mesmo pode ser dito para o tratamento de transtornos depressivos ou de ansiedade que são complicados por abuso de substâncias, transtornos de personalidade importantes, uma história de trauma com negligência precoce ou outros quadros como órgãos dimensões a se considerar ao avaliar pacientes para terapia cognitivo comportamental. Segundo a tabela 3.1, cronicidade, complexidade, otimismo em relação as chances de sucesso na terapia, aceitação de responsabilidade pela mudança, compatibilidade com a linha de raciocínio cognitivo comportamental, capacidade de acessar pensamentos automáticos. A história de tratamento de paciente pode indicar pistas importantes sobre tratamento. Se você for o décimo segundo Terapeuta em 25 anos ou por solicitado a tentar uma nova abordagem depois do fracasso de longos períodos de farmacoterapia e psicoterapia, adequação de oferecer um Programa de Treinamento com duração de 12 a 16 semanas poderia ser questionada. A segunda dimensão, otimismo em relação as chances de sucesso na terapia, também é um indicador prognóstico Global, tanto para ajudar os relacionamentos em geral como para TCC em particular. A dois caminhos pelas quais altos níveis de pessimismo podem reduzir a capacidade de um paciente e responder a terapia. Por um lado, o pessimismo pode refletir avaliação válida do paciente que tem certa dificuldades, especialmente quando há uma história de tratamentos anteriores mal sucedidos. Realmente, a depressão tende a remover a tendência comum das pessoas minimizarem seus problemas e valorizarem mais seus pontos fortes. Por sua vez, a desmoralização de Poli debilitar a capacidade do paciente que se engajarem em exercícios terapêuticos ou graças a uma profecia auto-realizável desprezar as evidências de progresso. Como pessimismo está associado tanto a desesperança como a ideação suicida, deve-se ficar atento a possibilidade de que em alguns pacientes um grau marcado de pessimismo possa determinar a mudança de tratamento ou hospitalização. No sentido mais extremo, o pessimismo Pode esconder delírios ninelistas, o que indica necessidade de medicação. A terceira dimensão, aceitação de responsabilidade pela mudança, está ligada ao modelo de motivação descrito por casca e de Clemente. Embora Originalmente utilizado para avaliar pessoas com abuso de substâncias, essa abordagem está sendo aplicada cada vez mais em outros tratamentos. Faça as seguintes perguntas assim mesmo: porque essa pessoa veio para o tratamento? O que ela quer conseguir? Até que ponto ela quer exercer seus próprios esforços no processo de mudança? Em seguida, direcione sua entrevista do aspecto geral, por exemplo, Como é seu entendimento das causas da depressão ou qual é o papel que o paciente tem na terapia? Para questões mais específicas da TCC, por exemplo, Com base no que você sabe sobre o transtorno de pânico, Quais são as suas impressões sobre o tipo de tratamento que poderia funcionar melhor para você? Pacientes que acreditam que seu quadro clínico é causado por um distúrbio hormonal ou um desequilíbrio químico podem não ficar muito entusiasmados com a TCC. Pacientes que manifestam fortes por um modelo de tratamento médico eu realmente preferia apenas tomar remédio, mas meu médico me mandou aqui porque ele acha que a terapia é melhor solução, por exemplo, da mesma forma tendem a ser mais céticos em relação as suas perspectivas para psicoterapia. Por sua vez, pessoas que estão prontas para mudar e expressam o interesse Genuíno examinar as suas influências sociais os sintomas podem ter maior probabilidade de aceitar e se beneficiar com a TCC. A quarta dimensão da avaliação está intimamente relacionada com a terceira. A compatibilidade com a linha de raciocínio cognitivo comportamental diz respeito às impressões específicas tanto do paciente como do terapeuta sobre adequação da TCC. Assim como na vida cotidiana, as primeiras impressões são importantes. De fato, dois estudos demonstram que os pacientes que deram notas altas para TCC Antes de iniciar terapia responderam significativo significativamente melhor do que pacientes que tinham impressões mais neutras ou negativas. Outro aspecto específico da compatibilidade é a disposição para realizar os exercícios de autoajuda ou tarefa de casa. Como já enfatizamos, a tarefa de casa é um componente essencial e determinante da TCC. Há muitas evidências de que os pacientes que não fazem as tarefas de casa regularmente Têm sim fica ativamente menor resposta Terapia Do que aqueles que as fazem. O interessante, porém, é que compatibilidade não significa que o paciente tenha que possuir processo de pensamentos carregados de erros lógicos e distorções cognitivas. Embora os terapeutas sem muita experiência geralmente pensam que os pacientes que relatam um alto grau do pensamento disfuncional negativo seja um candidatos perfeitos para TCC, a evidências muito consistentes de que tais pacientes então responde então bem quanto aqueles com graus menos extremos de perturbação coletiva. Você pode achar mais útil trabalhar os pontos fortes pacientes em vez de tentar corrigir ou superar suas fraquezas mais pronunciadas. Coerente com esse ponto de vista, paciente severamente deprimidos com graus mais altos de utilização dos recursos apreendidos a tendência de pensar que os problemas têm soluções e de utilizar métodos de ativos de solução de problemas responderam melhor TCC do que os pacientes com graus mais baixos e utilização dos recursos apreendidos. Embora o pessimismo extremo e os grãos marcadamente altos e atitudes potencialmente negativas. A quinta dimensão, capacidade de acessar pensamentos automáticos e identificar as emoções que os acompanham, reflete uma aptidão real para TCC. Ao manter ponto de vista de que a terapia se constrói sobre os pontos fortes, você descobrirá que o paciente que os pacientes que conseguem identificar e expressar seus pensamentos automáticos negativos durante períodos de humor depressivo ou ansioso normalmente são capazes de começar a utilizar os registros de três e cinco colunas mais cedo no curso da terapia como meio para ajudar a trazer à tona pensamentos automáticos negativos. Pode ser útil perguntar ao paciente na avaliação Inicial quais pensamentos e sentimentos ele teve enquanto ia para sessão ou aguardava na sala de espera. Perguntas para fundar ainda mais a capacidade do paciente identificar e expressar pensamentos automáticos negativos, por exemplo, o que você está pensando durante essa situação ou que pensamentos passaram por sua cabeça quando você está se sentindo tão triste, também são normalmente utilizadas avaliar adequação. A dificuldade para identificar situações nos estados emocionais é uma desvantagem na TCC, pois o paciente perderá a oportunidades de identificar pensamentos quentes, isto é, pensamentos negativos automáticos ocorridos em consonância com fortes estados emocionais e praticar maneiras de melhorar o humor com métodos de reestruturação cognitiva. A sexta dimensão relevante ao avaliar adequação do paciente para terapia de curto prazo trata-se da capacidade para envolver-se em uma aliança terapêutica. Safran e Segall sugere que tanto observação do comportamento nas sessões como as perguntas sobre a história do paciente em seu relacionamento em seus relacionamentos íntimos podem apresentar pistas importantes de sua capacidade de desenvolver uma relação terapêutica eficaz. Durante a sessão inicial, a solicitação direta de feedback, por exemplo, como você se sente em relação a sessão de hoje, e observação da capacidade do paciente de se conectar, por exemplo, o contato visual, postura e grau de conforto em relação ao terapeuta, são utilizadas para medir a capacidade de se encaixar em uma aliança. Aliança de trabalho. Perguntas sobre a história pertinentes a qualidade dos relacionamentos com os pais, irmãos, professores, treinadores e parceiros conjugais podem fornecer informações úteis, especialmente quando são revelados padrões repetitivos de decepção, rejeição ou exploração do mesmo modo. Se o paciente estiver experiências anteriores com psicoterapia, suas impressões sobre a qualidade daquela diante provavelmente transmitirão algumas informações sobre o que o futuro Possivelmente reserva. A sétima e última dimensão a ser considerada é a capacidade do paciente do paciente para manter e trabalhar dentro de um foco orientado para o problema. Do ponto de vista de Safra e legal, essa dimensão tem dois componentes: operações de segurança e foco. O primeiro refere-se ao uso pelo paciente de comportamentos potencialmente destrutivo disruptivos na terapia para restaurar uma sensação de segurança emocional quando psicologicamente ameaçado. Alguns exemplos são tentativas de controlar excessivamente o compasso ou os tópicos da conversação. Durante a entrevista número um, né, esse é o número 1. Número 2, evitação de material emocionalmente carregado. Número 3, o uso de discurso prolixo e tangencial. O foco, ao contrário, refere-se a capacidade de trabalhar dentro da estrutura das sessões TCC e de manter uma atenção ou a atenção em um tópico relevante do começo ao fim. Subtítulo, conceitualização de caso na TCC. Conceitualização de casa ou formulação é um mapa de orientação para o seu trabalho com paciente. Reúne informações de 7 domínios importantes ou sete domínios principais. Primeiro, diagnóstico e sintomas. Segundo, contribuições das experiências da Infância e outras influências do desenvolvimento. Terceiro, questões situacionais interpessoais. Quarto, fator fatores biológicos, genéticos e médicos. Quinto, pontos fortes e qualidades. Sexto, padrões típicos de pensamentos automáticos, emoções e comportamentos. Em suma, todos os achados importantes de sua variação do paciente são considerados do desenvolvimento de uma formulação de caso. A primeira vista, Pode parecer uma tarefa desaventadora sintetizar todas essas informações ao elaborar um plano específico para um paciente. No entanto, o sistema que descrevemos nesse capítulo fornecerá um método pragmático e fácil para organizar formulações de caso. O passo fundamental na concentração conceitualização de caso é a formação de um hipótese de trabalho. O terapeuta utiliza quando frutos cognitivos comportamentais para desenvolver uma formulação teórica individualizada referente a combinação e sintomas problemas e recursos tem um determinado paciente. Essa hipótese de trabalho é então utilizada para direcionar as intervenções e tratamento do início da terapia. A conceitualização de casa pode ser apenas um esboço ou rascunho. Talvez você não tenha certeza diagnóstico ou ainda esteja correndo partes cruciais. Talvez você também esteja apenas começando a tentar algumas intervenções da TCC, mas é vital começar a pensar sobre a formulação desde os primeiros momentos do tratamento. Do tratamento, a medida que aprende a conhecer melhor o paciente, mais observações e níveis de complexidade pode ser acrescentadas na formação. Você poderá testar suas teorias para ver se elas são acuradas e descobrirá se seus métodos de tratamento estão corretamente direcionados. Caso contrário, a formulação precisará ser realizada. Por exemplo, começar a reconhecer características de dependência carregadas que estão impedindo o progresso. Você precisará considerar alterar o plano de tratamento. Você pontos fortes não reconhecidos anteriormente se tornaram visíveis. O curso da terapia pode ser mudado para aproveitar esses recursos. Por volta das fases intermediária e final da TCC, a conceitualização de caso deve amadurecer em um plano bem orquestrado e confira um direcionamento coerente e eficaz para cada intervenção da terapia. Fiz amizade nasce uma sessão gravada. Essa parte da terapia e parasse a fita em um ponto crítico, você deveria ser capaz de explicar a sua linha de raciocínio para seguir o caminho que está tomando no momento e por todo o curso da terapia. Idealmente, você também seria capaz de descrever os obstáculos a serem enfrentados para obter os melhores resultados em um plano para superar esses obstáculos. O sistema que recomendamos para desenvolver uma conceitualização de caso baseia-se em diretrizes estabelecidas pela academia de terapia cognitiva. O site dessa organização.

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Acadêmico ou fct.org. Repetindo, acadêmico ou fct.org traz instruções detalhadas para construir formulações que atentam os padrões para certificação e Terapia cognitiva. Também são apresentados vinhetas de casos clínicos. Começamos os principais aspectos das diretrizes para conceitualização de caso da academia de terapia cognitiva e o formulário de.

Conceitualização de caso na Figura 3.2. Formulários de trabalho e inventários para Cópias em branco desse formulário para preencher a ficha de formulação de casa. Será preciso ser capaz de realizar uma avaliação detalhada, como descrito neste capítulo, e conhecer as teorias e os métodos centrais da TCC. Como talvez você ainda não tenha todas as informações e habilidades necessárias para desenvolver conceitualizações de caso totalmente prontas, nosso objetivo, esse povo do livro, é modesto. Queremos introduzir métodos de formulação e dar alguns exemplos que demonstraram como os construtos da TCC podem ser usados no planejamento do tratamento. Com o decorrer do livro, à medida que for ganhando mais experiência em TCC, você poderá obter conhecimento especializado para elaborar conceitualização de caso.

A Figura 3.2 mostra uma ficha de formulação de caso do Dr. White, desenvolveu para o tratamento de Gina, uma senhora digna, cujo caso é apresentado no vídeo. Subtítulo: Caso Clínico Gina. Escreveu uma série de sintomas relacionados a ansiedade, inclusive ataques de pânico, suor, evitação e preventilação de situações temidas, ou melhor, evitação e evitação de situações de vida. Exemplos: estarem multidões, comer em locais públicos, dirigir carros e pegar elevadores. Ela disse ter sintomas há mais de três anos. Não havia um participante claro, ou melhor, não havia um precipitante claro, mas ela observou que a ansiedade começou a aumentar depois de ela ter conseguido um novo emprego que exigia que ela dirigisse em tráfego pesado para ir à cidade e trabalhar e movimentado o prédio de escritório.

Várias influências desenvolvimentais dos primeiros anos de vida de Gina pareciam ter voltado sua vulnerabilidade a sintomas de ansiedade. Gina era a segunda de duas filhas, criadas em um ambiente familiar amoroso, com ambos os pais presentes em casa. Embora não tenha relatado nenhum trauma específico na infância, ela tinha lembranças da chegada da sua avó do hospital depois de uma operação de câncer, quando Gina tinha cerca de 7 anos. Sua avó estava tão doente que não conseguia mais cuidar de si mesma, por isso ficou na casa de Gina até morrer, cerca de seis meses depois. Gina lembrava que sua avó sentia muita dor e muitas vezes chorava à noite. Além disso, a mãe de Gina ficou muito nervosa durante essa doença e por muitos anos mais.

A visão de mundo de Gina também foi influenciada por ter uma irmã mais velha com uma doença cardíaca congênita. Seus pais sempre diziam à sua irmã para tomar muito cuidado para não exagerar e para evitar o estresse. Sua mãe foi descrita como extremamente preocupada, preocupava-se especialmente com Gina quando a filha estava aprendendo a dirigir, dando instruções repetidamente para tomar cuidado por causa do alto risco de um acidente com motoristas adolescentes. Embora nunca tivesse recebido tratamento para ansiedade, sua mãe era uma mulher tensa que parecia se preocupar excessivamente com o perigo e passou a mensagem para suas duas filhas de que o mundo é um lugar perigoso.

Felizmente, tinha vários pontos fortes que podiam ser incluídos no processo de TCC. Ela estava genuinamente interessada em aprender sobre a TCC e disposta a se engajar na terapia, disposição o elemento chave do TCC para transtornos de ansiedade. Ela era articulada, inteligente e tinha um bom senso de humor. Ela não apresentava problema de eixo dois e tinha excelente apoio do seu noivo e familiares. No entanto, tinha sintomas de ansiedade há muito tempo instalados, com padrões bem arregados de evitação, os quais provavelmente necessitariam de TCC extensiva para sua resolução. Também parecia que seu noivo, os colegas de trabalho e os amigos estavam reforçando inadvertidamente a ansiedade ao participarem de seus métodos elaborados de evitação, por exemplo, levando-a de carro para o trabalho, protegendo-a de ir sozinha ou ao refeitório, fazendo pequenas tarefas na rua para ela, como mostrado nos vídeos 1 e 2.

Gina era capaz de colaborar de maneira eficaz no trabalho direcionado a seus objetivos de: primeiro, reduzir os ataques de pânico para um por semana ou menos; segundo, conseguir ir a lugares movimentados como o refeitório sozinha, sem ficar nervosa ou ter um ataque de pânico; conseguir pegar elevadores; e quarto, dirigir para onde quiser. Repetindo: primeiro, reduzir os ataques de pânico para um por semana ou menos; segundo, conseguir ir a lugares movimentados como o refeitório sozinha, sem ficar nervosa ou ter um ataque de pânico; terceiro, conseguir pegar elevadores; e quarto, dirigir para onde quiser. Seu diagnóstico era Transtorno do Pânico com Agorafobia e Fobia de Elevador.

Suas diretrizes para conceitualização de caso. A Academia de Terapia Cognitiva recomenda que os terapeutas adotem um ponto de vista tanto seccional quanto longitudinal dos fatores cognitivos e comportamentais que podem estar influenciando a expressão dos sintomas. Análise seccional da formulação envolve observar os padrões atuais pelos quais os principais precipitantes, por exemplo, grandes estressores como rompimento de relacionamento, perda de emprego e o reinício de uma doença grave, e situações ativadoras, como eventos como discussões com o cônjuge, pressões no trabalho, desencadeante de sintomas recorrentes de ansiedade que estimulam pensamentos automáticos, emoções e comportamentos. O ponto de vista longitudinal leva em conta eventos durante o desenvolvimento e outras influências evolutivas, especialmente pertencentes à moldagem de crenças nucleares ou esquemas.

A formulação de caso na Figura 3.2 trazem análise seccional de três eventos típicos do ambiente atual de Gina estão associados às cognições, emoções e comportamentos desadaptativos. Em relação ao primeiro evento, o refeitório movimentado, ela tem pensamentos automáticos como: "Vou derrubar minha bandeja", "Vou desmaiar", "Vou morrer". As emoções e reações físicas associadas a essas cognições são ansiedade, pânico, mãos suadas e respiração acelerada. Sua reação comportamental típica é evitar totalmente ir ao refeitório ou se envolver em comportamentos de segurança, ações que diminuem a ansiedade, mas impedem que ela verdadeiramente confronte seus temores, como ir de manhã cedo, antes da multidão, ou pedir que um amigo a acompanhe.

O segundo e o terceiro exemplo de situações que acionam os pensamentos automáticos e a ansiedade: pegar um elevador e dirigir até o trabalho têm os mesmos resultados. Suas cognições centram-se em alto risco ou perigo e sua incapacidade de lidar com a situação, por exemplo: "O elevador vai cair", "Vai estar cheio e vou ficar presa ou desmaiar no meio do caminho", "Ou ter um ataque ou matar alguém na rua". Do ponto de vista longitudinal, tinha experiências anteriores, por exemplo, a doença e a morte da sua avó, uma mãe tensa e preocupada, que pareciam ter contribuído para o desenvolvimento de crenças nucleares desadaptativas sobre a periculosidade do mundo ao seu redor e sobre sua vulnerabilidade de sofrer um acidente, por exemplo: "Eu sou a pessoa que vai se envolver em um acidente", "O mundo é um lugar muito perigoso, é preciso se proteger".

Reunido todas essas observações, desenvolveu uma hipótese de trabalho que incluía as seguintes características chave: o primeiro, Gina exibe as clássicas características cognitivas comportamentais dos transtornos de ansiedade: temores irreais de situações, subestimação da sua capacidade de controlar ou lidar com essas situações, excitação emocional e autonomia intensa, e irritação da situação temida. Segundo, o histórico familiar evolutivo de tensão, vigilância contra o perigo, doenças e mortes de entes queridos, uma história familiar de possível transtorno de ansiedade em sua mãe, provavelmente contribuíram para o transtorno. Terceiro, fatores situacionais atuais: um novo emprego e a pressa para dirigir podem ter tido papel de acionamento dos sintomas.

O plano de tratamento organizado pelo Dr. White estava diretamente ligado a essa hipótese de trabalho. Ele decidiu se concentrar na modificação dos pensamentos automáticos catastróficos de Gina por meio de questionamento socrático, exame das evidências e registro dos pensamentos. Ele também planejou fazer com que ela repetisse. Que também planejou fazer com ela o treinamento da respiração para reduzir ou resolver a hiperventilação que ela sentia durante os ataques de pânico. A parte mais importante do programa era dessensibilização aos estímulos temidos por meio do desenvolvimento de uma hierarquia para exposição gradual e a modelagem de novos comportamentos para lidar com ansiedade nas situações temidas. Esses métodos são explicados detalhadamente e ilustrados nos vídeos no Capítulo 5, "Trabalhando com Pensamentos Automáticos", e no Capítulo 7, "Métodos Comportamentais Número 2: Reduzindo a Ansiedade e Rompendo Padrões de Evitação".

Embora o Dr. White acreditasse que essa experiência de Gina, por exemplo, a doença e morte de sua avó, a doença cardíaca congênita de sua irmã, as mensagens de sua família sobre a vigilância contra o risco, a tenham preparado para ter crenças nucleares relacionadas com livrar-se da ansiedade, ele optou por dedicar a maior parte dos seus esforços de tratamento à utilização de técnicas cognitivas a fim de identificar e modificar os pensamentos automáticos e implementar estratégias comportamentais para romper seu padrão de evitação. Esses métodos são consistentes com o modelo cognitivo comportamental para o tratamento de ansiedade.

Mas adiante na terapia, ele conseguiu ajudar Gina a entender e modificar seus esquemas sobre vulnerabilidade ao perigo. Outro caso apresentado nos vídeos que acompanham este livro demonstram como desenvolver conceitualização para uma pessoa com depressão. O Capítulo 4, "Estruturação e Educação", Capítulo 6, "Métodos Comportamentais Número 1: Melhorando a Energia, Concluindo Tarefas e Solucionando Problemas", e o Capítulo 8, "Modificando Esquemas", trazem vídeos do tratamento de Edge, um editorialista de jornal de meia-idade que ficou deprimido depois do rompimento do seu relacionamento com a namorada. Recomendamos que você espere até os capítulos 4, 6 e 8 para assistir aos vídeos do tratamento de Edge pelo Dr. Davis, pois serão dados exemplos específicos de como conduzir as técnicas descritas nessas sessões do livro. Contudo, escrevemos brevemente o caso aqui como um outro exemplo de formulação de caso na TCC. Essa conceitualização deve ajudá-lo a entender melhor os métodos escolhidos pelo Doutor Davis.

Este exemplo de TCC para depressão. Subtítulo: Caso Clínico Edge. É um homem de 42 anos que começou o tratamento com TCC depois de passar por um segundo episódio de depressão. Sua primeira crise depressiva ocorreu cerca de cinco anos atrás, quando atravessava um divórcio. O tratamento com antidepressivo e a terapia de apoio foi útil para reduzir os sintomas da depressão. No entanto, Edge lembra que perdeu muito de sua confiança após o divórcio e nunca voltou ao estado de bem-estar que havia conquistado antes de ter dificuldades conjugais. Ele parou de tomar os antidepressivos depois de cerca de nove meses de tratamento.

Edge estava morando com a namorada. Edge estava namorando com ela há cerca de dois anos e achava que o relacionamento estava indo bem. Assim, a decisão dela de terminar o relacionamento porque "não estava levando a nada" pegou de surpresa. Durante os três meses que se seguiram ao rompimento com Wendy, Edge percebeu um aumento constante dos sintomas da depressão. Tinha muito pouca energia, uma falta de interesse por suas atividades habituais como jogar tênis com os amigos, ler e cozinhar. Dormia mal à noite, uma tendência a querer ficar na cama de manhã, dificuldade para se concentrar e organizar seu trabalho, e isolamento social. Sua autoestima sofreu abalo considerável com o rompimento e agora Edge estava tendo muitos pensamentos automáticos negativos sobre sua competência básica e o merecimento de ser amado. Felizmente, não estava tendo pensamentos suicidas. Ele dava grande valor ao seu relacionamento com sua filha e também tinha orgulho do seu trabalho como editorialista de jornal. Edge estava esperançoso de que poderia se beneficiar com o tratamento e aprender a controlar sua depressão.

A infância de Edge foi marcada por um relacionamento problemático com seu pai. Embora relatasse que amava seu pai, estava aposentado e vivendo em outro estado. Sua vida familiar foi dura. Seu pai passara por grande instabilidade profissional, sendo demitido de muitos empregos diferentes e também sofrer depressão por muitos anos intermitentemente. Edge se lembrava de seu pai como homem muito negativo, que estava quase sempre irritado e às vezes extremamente crítico e verbalmente abusivo. Enquanto crescia, Edge preferia passar o tempo na casa do seu amigo Kevin. Ele parecia ter tudo: uma ótima família, dinheiro, talento atlético, entre outras coisas. Edge devia-se a sua família como fracassados. Apesar dos seus problemas em casa, Edge se saiu bem no colégio e teve sucesso na equipe de atletismo. Ele continuou a participar do atletismo quando foi para a faculdade, mas nunca ficava satisfeito com seu desempenho. Durante seu primeiro ano na faculdade, teve alguns problemas acadêmicos. No entanto, entre eles, trouxe muito por jornalismo. Começou a escrever para o jornal da escola e conseguiu melhorar substancialmente seu boletim de notas. Nos últimos 12 anos, Edge tem sido editorialista de um jornal.

A conceitualização de caso mostrada na Figura 3.3 reúne as principais observações do Doutor Davis sobre a história, a patologia cognitiva e comportamental de Edge para desenvolver uma hipótese de trabalho e um plano para implementar TCC. Como se observa, o Doutor Davis decidiu acrescentar um antidepressivo ao tratamento. Ele tinha depressão recorrente, a forte história familiar dessa doença estava apresentando sintomas suficientes para sugerir que uma abordagem combinada poderia ser a melhor escolha. Os elementos cognitivos comportamentais do plano terapêutico foram direcionados para reverter os baixos níveis de atividade, a falta de interesse e o isolamento social, além de ajudá-lo a melhorar sua autoestima e modificar crenças nucleares negativas.

Os dois exemplos de formulações de caso apresentados aqui demonstram conceitualização típicas da TCC. Repetindo, os dois exemplos de formulações de caso apresentados aqui demonstram conceitualização típicas da TCC para o tratamento de transtornos de ansiedade e depressão. Em cada exemplo, o terapeuta reúne observações do funcionamento atual do paciente, sua história durante o desenvolvimento e seu histórico biomédico, articulando em hipótese consistente com o modelo cognitivo comportamental. Os planos de tratamento decorrem diretamente da hipótese de trabalho e fundamentam-se em construtos específicos da TCC para o tratamento de ansiedade e depressão.

Recomendamos que você comece a utilizar a ficha de conceitualização de caso de TCC agora, preenchendo o Exercício 3.1, e que continue a desenvolver habilidades na realização de conceitualizações à medida que for ganhando mais experiência na TCC. O Capítulo 11, "Construindo a Competência em Terapia Cognitivo Comportamental", inclui exercícios para escrever conceitualizações completas de caso e realizar autoavaliações em sua capacidade de desempenhar essa importante função.

Exercício 3.1: Registro de Formulação de Casa em TCC. Número 1: Use a ficha de formulação de caso na TCC (ver Apêndice 1) para desenvolver uma conceitualização para um paciente que esteja tratando. Número 2: Tente preencher a ficha o máximo possível, mas se você nunca fez conceitualização de caso ou não tem experiência na TCC, não se preocupe se a conceitualização não estiver completa. Se possível, identifique pelo menos uma situação que acione pensamentos automáticos, emoções e uma resposta comportamental. Também tenta identificar pelo menos um esquema subjacente. Se seu paciente ainda não tiver relatado nenhum esquema, você pode teorizar sobre esquemas que podem estar presentes. Número 3: Rascunho uma hipótese de trabalho preliminar e um plano de tratamento baseado em seu conhecimento atual do paciente e dos conceitos básicos da TCC que você já aprendeu. 4: Continue a usar a ficha de formulação de caso conforme trata outros pacientes com TCC.

Resumo do Capítulo. Avaliação para TCC inclui todas as tarefas habituais para realizar uma avaliação inicial, incluindo obter uma história detalhada, avaliar os pontos fortes do paciente e realizar um exame do estado mental. No entanto, é dada atenção especial à evocação dos padrões típicos de pensamentos automáticos, esquemas e comportamentos de enfrentamento, e ao discernimento da adequação do paciente para TCC. Como TCC demonstrou ser eficaz para uma grande variedade de quadros clínicos, incluindo depressão maior, transtorno de ansiedade e transtornos alimentares, e pode somar-se aos efeitos da medicação no tratamento de transtornos psiquiátricos graves (por exemplo, esquizofrenia e transtorno bipolar), há muitas indicações para essa abordagem de tratamento. É sugerido um ponto de vista cognitivo, comportamental, social e biológico amplo para formulação de caso e planejamento do tratamento. Para desenvolver uma conceitualização refinada e altamente funcional, os terapeutas precisam: dois pontos. Primeiro, realizaram uma avaliação detalhada. Segundo, desenvolveram análise seccional dos elementos cognitivos comportamentais das situações estressoras típicas na vida atual do paciente. Terceiro, considerar as influências longitudinais, isto é, do desenvolvimento das crenças nucleares e estratégias comportamentais habituais do paciente. Quarto, formular uma hipótese de trabalho. Quinto, elaborar um plano de tratamento que direcione as técnicas eficazes da TCC para os problemas chave e pontos fortes do paciente.

Capítulo 4: Estruturação e Educação. Para entender o valor da estruturação na terapia cognitivo comportamental, coloque-se por um momento no lugar de um paciente que acaba de começar o tratamento. Tenta imaginar como seria uma pessoa com depressão profunda, que está arrasada pelos estresses da vida, tendo problemas para se concentrar e que não tem a menor ideia de como será a terapia. Soubesse a essa mistura de confusão e angústia, uma sensação de desmoralização, uma crença de que exauriu todos os ou quase todos os recursos pessoais e não tem conseguido encontrar uma solução para seus problemas. Você está se sentindo amedrontado e não sabe onde buscar ajuda. Você estivesse nesse estado mental, o que acha que estaria procurando em uma terapia? Claro que você ia querer um terapeuta gentil, empático, sábio e altamente qualificado, como discutido no capítulo 2. Mas provavelmente também estaria procurando direcionamento claro, um caminho de esperança e força na direção à recuperação de seus sintomas.

Métodos de Estruturação. Começando pela formulação de metas e pelo estabelecimento de agenda, pode ter um grande papel no objetivo da mudança. Se o paciente estiver se sentindo derrotado por um problema, oprimido por sua incapacidade de superar uma insônia, os métodos de estruturação podem passar uma mensagem poderosa: mantenha-se focado nas palavras ou nos problemas chave e as respostas virão. A psicoeducação passa uma mensagem concomitante de esperança. Esses métodos podem funcionar para você. Tabela 4.1: Métodos de Estruturação para Terapia Cognitivo Comportamental incluem: estabelecimento de metas, estabelecimento de agenda, realização de avaliação, checagem de sintomas, ligar as sessões ou fazer uma ponte entre as sessões, dar feedback, dar compasso às sessões, prescrição de tarefa de casa, uso de ferramentas terapêuticas.

Recorrendo à estruturação e à educação, andam juntas na TCC porque esses processos terapêuticos se complementam na promoção da aprendizagem. Técnicas eficazes de estruturação intensificam a aprendizagem, mantendo o tratamento bem organizado, eficiente e focado. Boas intervenções psicoeducativas, como os exercícios de casa e o uso de caderno de terapia, contribuem como elementos importantes para estruturação ou para a estrutura da TCC. As metas gerais da estruturação e da educação são: gerar esperança, impulsionar o processo de aprendizagem, melhorar a eficácia da terapia e ajudar o paciente a desenvolver habilidades eficazes. Durante a primeira parte do tratamento, o terapeuta pode fazer uma grande parte do trabalho de estruturação e educação, mas à medida que a TCC segue em direção ao seu término, o paciente assume cada vez mais responsabilidade pela definição e pelo manejo dos problemas, permanecendo na tarefa de trabalhar em direção à mudança e aplicando os conceitos fundamentais da TCC na vida cotidiana.

Subtítulo: Estruturação da TCC. Estabelecimento de Metas. Processo de Desenvolvimento de Metas e Tratamento. Dá uma grande oportunidade de ensinar ao paciente o valor de estabelecer alvos específicos e mensuráveis para mudança. Normalmente, a primeira intervenção de estabelecimento de metas é realizada no final da primeira sessão, quando já se avaliou os principais problemas, pontos fortes e recursos do paciente e se começou a construir um relacionamento empático e colaborativo. O fisioterapeuta tira alguns momentos para educar o paciente sobre o estabelecimento eficaz de metas. O processo pode ser mais suave, demandar menos tempo e levar a um melhor resultado. O caso clínico a seguir demonstra como apresentar o estabelecimento de metas na primeira sessão.

Subtítulo: Caso: Janete. Uma mulher de 36 anos que terminou recentemente um longo relacionamento com o namorado. Ela disse ao terapeuta que o relacionamento "não estava levando a nada". Janete decidiu fazer a mudança porque acreditava que já tinha perdido muito tempo. Apesar de acreditar que tinha tomado a decisão certa, estava muito deprimida. Ela se culpava por ter sido "burra" de ficar com ele por tanto tempo e por ter tolerado um fracasso. Sua autoestima estava no fundo do poço. Ela se via como uma pessoa que nunca encontraria felicidade na vida e estava fadada a ser rejeitada por qualquer um que ela realmente quisesse. Desde o rompimento há seis semanas, Janete havia parado de se exercitar e se socializar com os amigos. Ela dormia ou tentava dormir boa parte do tempo em que não estava no trabalho. Felizmente, não pensava em suicídio.

Durante o início da sessão, Ela contou ao terapeuta que sabia ter de superar o rompimento e recompor a vida. Terapeuta: "Acho que você está se subestimando, Mas vamos tentar chegar a algumas metas que lhe deem um direcionamento que vão apontar uma saída para sua depressão." Janete: "Não sei, acho que só quero ser feliz de novo. Não gosto de me sentir desse jeito." Terapeuta: "Se sentir melhor pode ser uma meta final do tratamento, mas o que mais poderia ajudar agora é escolher alguns objetivos específicos que nos digam em que queremos nos focar nas sessões de terapia. Seria bom tentar escolher algumas metas de curto prazo que poderíamos alcançar em breve e algumas metas de prazo mais longo que nos levarão a continuar trabalhando nas coisas que são mais importantes para você." Janete: "Bem, quero fazer alguma coisa com minha vida agora além de tentar tirar isso da minha cabeça. Uma meta poderia ser voltar na minha rotina de exercícios e preciso encontrar alguma coisa para fazer com meu tempo e tirar o relacionamento com o ranking da minha cabeça." Terapeuta: "Essas são duas boas metas para curto prazo. Podemos colocar no papel que você vai retomar os exercícios regularmente e desenvolver interesses positivos ou atividades positivas para ajudar a superar o relacionamento." Janete: "Claro, gostaria de fazer as duas coisas." Terapeuta: "Também seria bom colocar as metas de uma maneira que possamos saber quando estamos fazendo progressos. Que tipo de marcadores poderíamos estabelecer para nos alertar como estamos indo?" Fazer exercícios pelo menos três vezes por semana. Terapeuta: "E quanto aos prazeres e atividades?" Janete: "Bem, sair com amigos pelo menos uma vez por semana e não passar muito tempo na cama." Terapeuta: "Essas metas vão nos dar um bom começo. Você pode tentar colocar no papel mais algumas metas de curto prazo antes da nossa próxima sessão." Janete: "Tudo bem."

Terapeuta: "Agora vamos tentar estabelecer algumas metas para um prazo mais longo para trabalharmos. Falamos sobre sua baixa autoestima. Você quer fazer alguma coisa a respeito desse problema?" Janete: "Sim, gostaria de me sentir bem comigo mesma de novo. Não quero passar o resto da vida me sentindo um fracasso." Terapeuta: "Você pode colocar a meta em termos específicos. O que você quer conseguir?" Janete: "Viver como a pessoa forte que vai ficar bem com ou sem um homem em minha vida." O diálogo terapêutico seguiu-se contrapeuta dando a Janete feedback positivo, feedback positivo por particular metas claras que poderiam ajudar a fazer mudanças produtivas. Depois, o terapeuta ajudou a Janete articular outras metas antes de encerrar a sessão com a prescrição de tarefas de casa relacionadas aos objetivos gerais da terapia. A técnica usada aqui, ativação comportamental, é abordada mais detalhadamente no Capítulo 6, "Métodos Comportamentais Número 1: Melhorando a Energia, Concluindo Tarefas e Solucionando Problemas".

Terapeuta: "O que você poderia fazer nessa próxima semana para fazer progressos em direção às suas metas? Você consegue pensar em uma ou duas coisas que poderia fazer?" Ele faria sentir melhor se conseguisse realizar boa academia de ginástica depois do trabalho pelo menos duas vezes e vou ligar para amiga para minha amiga Terry para ver se ela quer ir ao cinema. As metas devem ser revistas e revisadas a intervalos regulares, pelo menos a cada quatro sessões, durante todo o processo de tratamento. Às vezes, as metas estabelecidas no início do tratamento tornam-se menos importantes à medida que as questões ou preocupações são resolvidas ou à medida que se conhece melhor o paciente. Podem surgir novas metas conforme a terapia progride. Hipótese: ser necessários ajustes dos métodos de tratamento para superar as barreiras que se interpõem à conquista das metas. Muitos terapeutas cognitivos comportamentais criam um sistema de lembretes para manter os centrados na definição e conquista das metas durante todo o curso do tratamento. Se você tiver página de rosto no arquivo de pacientes, podem incluir o plano de tratamento que relacione as metas e as datas que foram revistas. Um de nós utiliza um prontuário médico eletrônico com uma sessão na primeira página para metas de tratamento, que é aberta a cada sessão. Você também pode pedir aos pacientes que anotem suas metas de tratamento em um caderno de terapia (ver a sessão psicoeducação mais adiante nesse capítulo).

Alguns princípios básicos para o estabelecimento eficaz de metas. Dicas para estabelecer metas na terapia cognitiva comportamental. Tabela 4.2: Estupra o paciente sobre as técnicas de estabelecimento de metas, tendo que evitar metas muito generalizadas e abrangentes que possam ser difíceis de definir ou atingir. A formulação de metas desse tipo pode fazer com que o paciente se sinta pior, pelo menos temporariamente, se elas parecerem pesadas ou inatingíveis. Seja específico. Oriente os pacientes a escolher metas que tenham a ver com preocupações ou problemas significativos. Escolha metas de curto prazo que você acredite terem probabilidade de serem alcançadas no futuro próximo. Desenvolva algumas metas de longo prazo que exijam um trabalho mais extensivo na TCC. Tenta usar termos que tornem as metas mensuráveis, ajudando a medir o progresso.

Um substituto: Estabelecimento de Agenda. O processo de estabelecimento de agenda ocorre paralelamente ao estabelecimento de metas e utiliza muitos dos mesmos princípios e métodos. Ao contrário do estabelecimento de metas, que abrange o curso inteiro da terapia, o estabelecimento de agenda é usado para estruturar cada sessão. Como observamos ao escrever os métodos de estabelecimento de metas, os pacientes normalmente precisam ser instruídos quanto aos benefícios e métodos de preparar uma agenda produtiva. Durante as primeiras sessões, o terapeuta pode precisar tomar a frente na modelagem da agenda, mas a maioria dos pacientes aprendem rapidamente o valor de uma agenda e vêm sessões subsequentes preparados para refocar preocupações específicas. As agendas das sessões que são especialmente eficazes e incluem algumas das seguintes características: Primeiro, os tópicos da agenda se relacionam diretamente com as metas gerais da terapia. As agendas das sessões devem ajudar a atingir as metas do tratamento. Se você achar que um tópico da agenda não está ligado às metas gerais da terapia, considere revisar a agenda da sessão ou a lista de metas. Talvez o tópico da agenda seja supérfluo ou tenha relevância limitada para o curso geral da terapia. Por outro lado, a sugestão de um tópico sugerido da agenda poderia apontar uma meta nova ou reformulada.

Número 2: Os tópicos da agenda são específicos e mensuráveis. Tópicos bem definidos da agenda podem ser, por exemplo: desenvolver maneiras de enfrentar a irritabilidade do chefe, reduzir a procrastinação no trabalho e conferir o progresso com a tarefa de casa da semana anterior. Tópicos vagos ou excessivamente gerais que exigiriam maior definição ou reformulação podem ser: "minha depressão", "sentir cansado o tempo todo" e "minha mãe". Os tópicos da agenda podem ser abordados durante uma única sessão, havendo uma probabilidade razoável de que se tire algum benefício. Tente ajudar o paciente a selecionar os tópicos ou redefinir os tópicos de modo que o progresso seja possível em uma única sessão. Se o tópico parecer muito grande ou exagerado, pegue uma parte dele para trabalhar na sessão ou refaça o tópico em termos que sejam mais manejáveis. Para ilustrar, um tópico difícil de manejar sugerido por Janete: "não quero me sentir rejeitado o tempo todo" foi reformulado para tornar o possível de ser trabalhado em uma única sessão: "desenvolver maneiras de enfrentar o sentimento de rejeição".

Os tópicos da agenda contêm um objetivo atingível em vez de ser simplesmente um item de discussão, por exemplo: "problemas com filhos", "meu casamento", "lidar com estresse". O tópico inclui alguma possível medida de mudança ou leva o terapeuta e o paciente a trabalhar em um plano específico de ação, por exemplo: "o que fazer contra os problemas da minha filha na escola", "discutir menos e dividir algumas atividades com meu marido", "a esposa reduzir a tensão no trabalho". Embora a agenda seja um pilar do processo de estruturação, podem haver inconvenientes ao se seguir uma agenda dogmaticamente. Estrutura de mais pode ser algo ruim se isso bloquear a criatividade, dar um tom mecanicista à terapia ou impedir que você e o paciente sigam temas valiosos. Ao se utilizar a agenda e outras ferramentas de estruturação para se atingir melhores efeitos, esses instrumentos devem ser permeáveis para que permitam a espontaneidade e aprendizagem criativa. Atingir o equilíbrio certo é ter estrutura e expressividade tem sido um tema recorrente em arte, música, arquitetura, psicoterapia e outros campos importantes da vida. Por exemplo, o sucesso de um dos mais famosos parques do mundo é frequentemente atribuído à interação entre uma estrutura final de cercas vivas, árvores, estátuas e as plantações abundantes de flores coloridas que crescem. Vemos agenda e outras ferramentas de estruturação da TCC como promotoras dos aspectos mais criativos da terapia, de modo que a estrutura de uma sinfonia, um quadro, um jardim permite que a parte emocionalmente ressonante da composição tenha um impacto maior. Para aplicar esse conceito de maneira prática na TCC, fugimos que o terapeuta estabeleça e siga agendas rotineiramente, mas lembre-se de que essas estruturas não são imutáveis. Seu único propósito é ajudar o terapeuta e o paciente a concentrar suas energias em obter insights e aprender novas maneiras de pensar e se comportar. Se falar sobre um item da agenda não estiver ajudando e for provável que o trabalho com essa questão naquele dia dê frutos, parte para outro tópico. Se uma nova ideia surgir durante uma sessão e você acreditar que haveria um grande potencial para alterar a agenda, discuta suas observações com o paciente. Ele decide de maneira colaborativa se é melhor seguir naquela direção. No entanto, mantenha-se na agenda quando ela estiver funcionando e use para moldar seu trabalho em ajudar os pacientes a mudarem. Com estabelecimento de agenda é um componente. Repetindo, como o estabelecimento de agenda é um componente importante da TCC, incluímos uma vinheta em vídeo desse procedimento. Essa vinheta, a Doutora Spurgeon demonstra o estabelecimento da agenda durante a segunda sessão. Neste momento da terapia, a paciente Rose está se sentindo de certa forma sobrecarregada por uma série de problemas, incluindo o recente fim de seu casamento. A Doutora Spurgeon começa explicando rapidamente o valor do estabelecimento de uma agenda e pedindo a Rose para tentar definir algumas questões para o trabalho dessa sessão. Rose responde dizendo ao terapeuta que quer trabalhar sua depressão. Embora Rose certamente esteja deprimida e precise encontrar maneiras de aliviar seus sintomas, o tópico que ela escolhe, "depressão", é geral demais para dar um objetivo acessível. Como você verá, a Doutora ajuda a desmembrar essa preocupação geral em problemas mais específicos que eles possam abordar de maneira produtiva durante essa consulta. Embora não incluam objetivos mensuráveis, explorar o impacto de ser deixada pelo marido sobre o aumento da depressão, trabalhar com a baixa autoestima desencadeada pela escolha do seu filho de passar um tempo com seu pai, e controlar a ansiedade associada à procura de um emprego são itens adequados para a fase inicial da terapia e dão à paciente e à terapeuta uma boa estrutura para a sessão. A Doutora Sturgel planeja ensinar Rose a desenvolver itens mais refinados e detalhados da agenda das sessões posteriores e aprimorar suas habilidades para organizar o trabalho para a mudança.

Subtítulo: Subtópico: Avaliação de Sintomas. A estrutura básica das sessões TCC inclui vários procedimentos padronizados que são realizados a cada vez que o paciente vem a terapia. Além do estabelecimento de agenda, a maioria dos terapeutas cognitivos comportamentais inclui uma breve avaliação dos sintomas no começo da sessão. Normalmente, pede-se aos seus pacientes que classifiquem seu grau de depressão, ansiedade ou outros estados de humor em uma escala de 0 a 10 pontos, em que 10 é igual ao grau mais alto de angústia e zero é igual a nenhum angústia. A variação do humor dá uma estimativa valiosa do progresso, além de acrescentar um item importante de estruturação para a seção de terapia. Existem várias opções para parte da sessão de avaliação de sintomas. Pode-se realizar uma avaliação do humor por meio de escala de pontos, como sugerido anteriormente, ou uma revisão mais detalhada dos sintomas e das mudanças que ocorreram desde a última sessão. Geralmente, preferimos fazer perguntas suficientes para obter um quadro acurado de como o paciente está indo, avaliar o progresso e saber sobre os novos desenvolvimentos. Esse segmento da sessão de avaliação de sintomas e prévia atualização costuma levar apenas alguns minutos. Um outro método para avaliar os sintomas é administrar uma escala de avaliação com o Inventário Beck de Depressão antes de cada sessão e depois de revisar as respostas com o paciente. Alguns terapeutas cognitivos comportamentais costumam estabelecer agenda antes de avaliar os sintomas e, assim, incluem a variação dos sintomas como um item padrão da agenda. Outros fazem a avaliação dos sintomas logo no começo da sessão, como preâmbulo ao processo de estabelecimento de agenda. Dos modelos para as estruturas de sessões fornecidos mais adiante neste capítulo, ver como estruturar sessões durante todo o curso da TCC. Nesses modelos, utilizamos a estratégia de realizar uma breve avaliação dos sintomas como o primeiro elemento da sessão. Repetindo, nesses modelos, utilizamos a estratégia de realizar uma breve avaliação dos sintomas como o primeiro elemento da sessão.

Um novo subtítulo: Ontem entre as sessões. Embora a maior parte do trabalho de estruturação que seja focada no manejo do conteúdo da sessão, normalmente é útil fazer algumas perguntas que ajudarão o paciente a revisar questões ou temas da sessão anterior. As tarefas de casa, um dos elementos padrão da estruturação, fazem a ligação entre as sessões e mantêm a terapia focada nas questões chave ou intervenções chave que fluem por várias sessões. No entanto, recomendamos que você vá além da verificação da tarefa de casa para ter certeza de que questões importantes das sessões anteriores ou de questões importantes das sessões anteriores não foram colocadas de lado ou esquecidas pela pressão de questões mais recentes. Uma maneira útil de fazer a ponte entre as sessões é tirar alguns minutos antes da sessão para revisar suas anotações e pedir ao paciente que revise seu caderno de anotações em busca de itens a serem revisados na agenda do dia. Em algumas formas de psicoterapia, é dada pouca ênfase em dar feedback ao paciente. No entanto, os terapeutas cognitivos comportamentais se esforçam bastante para dar e solicitar feedback a fim de ajudar a manter a sessão estruturada, construir a relação terapêutica, dar incentivo adequado e corrigir distorções no processamento de informações. Costuma-se recomendar que os terapeutas cognitivos comportamentais parem em vários pontos de cada sessão para obter um feedback e verificar a compreensão. São feitas perguntas ao paciente, por exemplo: "Como você acha que a sessão está indo até agora?", "Antes de continuar, quero fazer uma pausa para ver se estamos indo pelo mesmo caminho.", "Você poderia resumir os principais pontos que estamos tratando hoje?", "O que você gosta na terapia ou quais são suas sugestões para coisas que você gostaria que eu fizesse diferente?". Também é dado ao paciente feedback construtivo e de apoio a intervalos frequentes. Muitas vezes, o feedback é apenas uma frase ou duas no contexto da sessão. Por exemplo, o terapeuta pode dizer: "Estamos progredindo bastante hoje, mas acho que aproveitaremos melhor a sessão se atirarmos a discussão sobre o seu emprego até a próxima semana e nos concentrarmos no problema com sua filha." Certamente seria melhor acompanhar uma afirmação como esta com um pedido de feedback por parte do paciente: "O que você acha disso?". Ao dar feedback, pode haver uma linha tênue entre dar incentivo adequado e fazer afirmações que poderiam ser percebidas como sendo extremamente positivas ou críticas. Essas sugestões podem ajudá-lo a dar feedback aos pacientes de uma forma que seja bem recebido e que deve a terapia adiante.

Muito da atenção que se dá ao processo de feedback na TCC veio dos estudos extensivos acerca do processamento de informações na depressão. Repetindo, então esse último tópico, esse é seu último parágrafo, né? Muito da atenção que se dá ao processo de feedback na TCC veio de estudos dos estudos extensivos acerca do processamento de informações na depressão. As evidências provenientes dessas pesquisas sugerem que pessoas com depressão ouvem menos feedback positivo do que indivíduos não deprimidos e que esse viés do processamento de informações pode ter um papel na persistência de cognições depressogênicas. Além disso, estudos de pessoas com Transtorno de Ansiedade descobriram que esses transtornos estão associados com estilo rígido de processamento de informações desadaptativo. Por exemplo, uma pessoa com agorafobia pode ter ouvido muitas vezes de familiares e amigos que seus medos são infundados, mas a mensagem não é processada. Sugerimos manter esses achados de pesquisas em mente ao dar feedback aos pacientes. Pode ser necessário ajudá-los a entender que a depressão ou ansiedade pode colocar um filtro em suas percepções e que as coisas que você e outras pessoas dizem podem não ser ouvidas da forma como se pretendia. Também pode ser que você queira ajudar seus pacientes a trabalharem nas habilidades de dar e receber feedback adequadamente. Uma maneira especialmente útil de fazer isso é a modelação das formas eficazes de processar o feedback na relação terapêutica.

Subtítulo: Compasso. Qual é a melhor forma de aproveitar o tempo das sessões? Quando se deve passar para um novo item da agenda? Por quanto tempo deve-se continuar a trabalhar em um tópico quando parece que você está estagnado ou tendo problemas para fazer progressos? Até que ponto deve se guiar o paciente para manter o foco na questão atual? Você está indo tão rápido que o paciente está tendo problemas em assimilar e lembrar os conceitos-chave? Seria bom voltar para um tópico para revisar o que foi aprendido? Estes são tipo de perguntas que você precisará responder para dar como passo as sessões a um grau máximo de produtividade, ao mesmo tempo em que mantém uma excelente relação terapêutica. Nossa experiência com a supervisão dos alunos de TCC descobrimos que, ao ler sobre terapia, é difícil aprender a habilidade de como passar a sessão. Aprende-se melhor as nuances. Repetindo, aprende-se melhor as nuances e achar o momento certo das intervenções de terapia e fazer perguntas que moldem efetivamente a estrutura das sessões por meio da prática continuada do roleplay, recebendo supervisão de sessões de terapia e assistindo a vídeos de terapeutas experientes. A principal estratégia trimente ao trabalhar no andamento é o uso eficaz de um estilo de questionamento voltado para o problema ou para a meta. Terapeutas não cognitivistas podem simplesmente seguir o que o paciente fala ao longo da sessão. No entanto, se estiver realizando TCC, você precisará planejar ativamente e concentrar-se na linha de questionamento com base na formulação de caso. Você orientará o paciente em direção à discussão produtiva de tópicos específicos e normalmente se manterá em um tema até que uma intervenção produza resultados, um plano de ação possa ser desenvolvido, um experimento possa ser elaborado. Sinais de que há problemas com o compasso das sessões podem incluir o seguinte: Número 1: Tempo da terapia utilizado de maneira ineficiente. Você percebe que há muitas diferenças e que as sessões carecem de clareza, foco preciso. As soluções possíveis incluir: intensificar a atenção no estabelecimento de uma agenda bem sintonizada, solicitar e dar mais feedback, revisar as metas gerais da terapia para ver se você está mantendo no caminho, está se mantendo no caminho para atingir tais metas, e revisar uma sessão com um supervisor para identificar e corrigir ineficiências.

Número 2: Somente um item da agenda é coberto, enquanto dois ou três itens importantes são negligenciados ou se dá a eles atenção apenas superficial. Algumas ocasiões em que a decisão de passar uma sessão inteira em um item da agenda é o melhor caminho a tomar. Nessa situação, outros itens da agenda podem ser adiados até a próxima sessão. Contudo, um padrão geral de não abordar os itens listados da agenda sugere que você não está pensando adiante e tomando decisões estratégicas quanto a como utilizar o tempo da terapia. Tente discutir com o paciente no início da sessão sobre dividir o tempo da terapia para cada item da agenda. Você não precisa cronometrar minuciosamente, mas pode tentar priorizar os itens e obter uma ideia geral de quanto tempo cada item deveria tomar.

Você tem dificuldades em tomar decisões de maneira colaborativa sobre o direcionamento da terapia? Esse é o número 3. Número 3: Você tem dificuldades em tomar decisões de maneira colaborativa sobre o direcionamento da.

Terapia. As decisões quanto ao compasso e o time estão sendo tomadas somente por você. O paciente não foi solicitado a dar feedback ou aceita passivamente todas as suas decisões e está satisfeito em deixar você sempre no lugar do condutor.

O paciente está controlando boa parte da sessão, falando incessantemente sem ouvir ou aceitar seu feedback. Esse tipo de situação é um problema de equilíbrio na relação terapêutica. O fluxo e o compasso das sessões são otimizados quando a relação promove a tomada de decisão em conjunto, quanto à escolha de tópicos, quanto tempo e trabalho são gastos com tópico e quando passar para um outro tópico.

Então, agora o número 4, né? Do tópico "Sinais de que há problemas com compasso das sessões podem incluir". Número 4: A sessão termina sem nenhuma sensação de movimento ou ação que possa levar ao progresso. Sessões bem com passadas são normalmente direcionadas para mudanças que o paciente pode fazer para ajudar a aliviar os sintomas, manejar o problema ou prepará-lo para uma situação futura. Se achar que suas sessões estão terminando sem qualquer sensação de resolução ou movimento para frente, reveja a formulação do caso. Elabore algumas estratégias para mudança e planeje-se com antecedência para a próxima sessão. Você está sugerindo experiências que ajudam o paciente a seguir as lições aprendidas nas sessões? Terapia? Em caso negativo, aprimore restrições das tarefas e inclua um plano de ação para mudança.

Número 5: Você desiste prematuramente de um tópico promissor. Esse problema de compasso é comumente observado em sessões conduzidas por alunos de TCC. De modo geral, o aproveitamento de uma sessão de terapia é maior quando um pequeno número de tópicos é discutido em profundidade do que quando uma grande quantidade de itens é abordada superficialmente.

Número 6: Suas habilidades em elaborar as perguntas e manejar as transições da terapia precisam ser mais desenvolvidas. Embora alguns terapeutas pareçam ter muito talento nato para formular as perguntas certas para fazer as sessões fluírem tranquila e eficientemente, a maioria de nós precisa de prática. Observar a nós mesmos em fitas de vídeo e obter boa supervisão antes dominarmos as técnicas de entrevistas na TCC. Assistir a fitas de vídeo de sessões é um método especialmente importante para adquirir habilidade com compasso e time. Ao observar as sessões gravadas, tente identificar as áreas em que você poderia ter melhorado o foco do questionamento. Pare a fita de vídeo ou áudio ou DVD. Pare e pense em várias opções diferentes para as perguntas que você poderia ter feito. Assista também às fitas de sessões conduzidas por terapeutas com objetivos comportamentais experientes para ter ideias de como fazer as perguntas mais eficazes. Há várias ilustrações em vídeo e CD que acompanham o livro que demonstram as técnicas de dar compasso na TCC. Sugerimos ter em mente as questões de ritmo e tempo ao assistir as vinhetas incluídas nos capítulos posteriores. As fontes para outros vídeos de TCC, incluindo sessões conduzidas por terapeutas mestres como Aaron Beck e Christine Padesky, são apresentadas no apêndice 2.

Recursos de Terapia Cognitivo Comportamental: Subtítulo Tarefas. As tarefas intercessões servem a muitos propósitos na TCC. Sua função mais importante é desenvolver habilidades para lidar com problemas em situações reais, mas também é usada para dar mais estrutura à terapia, ao fazer da tarefa um item rotineiro de agenda para cada sessão e ao servir como uma ponte entre as sessões. Repetindo, a tarefa também é usada para dar mais estrutura à terapia, ao fazer da tarefa um item rotineiro de agenda para cada sessão e ao servir como uma ponte entre as sessões. Por exemplo, se foi sugerido na sessão anterior o preenchimento de um registro de pensamentos para uma situação estressante prevista (por exemplo, reunir-se com o chefe, tentar enfrentar uma situação social temida ou tentar resolver um conflito com um amigo), essa tarefa seria colocada na agenda para a sessão atual. Mesmo se o paciente não completar a tarefa ou vou ter dificuldade em realizá-la, geralmente há benefícios em discuti-la. Quando as tarefas funcionam bem, pode-se fazer uma revisão de questões trabalhadas, de modo que o aprendizado é reforçado durante a sessão. Vinculações: A agenda da sessão atual ou as ideias e questões que foram estimuladas pela tarefa de casa podem sugerir novos itens de agenda. Quando são encontrados problemas para realizar as tarefas de casa, geralmente é útil explorar os motivos pelos quais elas não foram feitas ou não funcionaram como planejado. Talvez você não tenha explicado claramente a tarefa. É possível que tenha sugerido uma tarefa que foi percebida como muito difícil, muito fácil ou irrelevante para o paciente. Uma estratégia que normalmente funciona bem é explorar quaisquer barreiras que o paciente tenha na realização da tarefa. Ele estava se sentindo tão sobrecarregado de trabalho que achou que não conseguiria tirar um tempo para fazer a tarefa? Ele temia que seus colegas, filhos ou outras pessoas vissem sua tarefa? Ele se sentia tão exausto que não conseguiu se organizar para começar o exercício? É um padrão crônico de procrastinação? A expressão "tarefa de casa" pode ter ativado algumas associações negativas com as experiências na escola. Podem haver várias razões para os pacientes não fazerem suas tarefas. Se conseguir discernir porque isso acontece, você tornará a tarefa de casa uma experiência mais bem sucedida. Discutimos a tarefa em vários pontos desse livro, por ser esta uma das ferramentas mais úteis da TCC. O Capítulo 9, "Problemas e Dificuldades Comuns: Aprendendo com os Desafios da Terapia", traz uma sessão com instruções detalhadas para resolver problemas com a realização da tarefa. Além disso, diversas intervenções para modificar cognições e comportamentos desadaptativos (por exemplo, registro de pensamento, exame das evidências, programação de atividades, exposição e prevenção de resposta), descritas em capítulos posteriores, são usadas extensivamente como tarefas. Embora seu foco principal seja praticar ou ajudar o paciente a enfrentar uma situação problemática, tem que ter sempre em mente a importância da estrutura e o papel central da tarefa de casa no fortalecimento dessa estrutura.

Subtítulo: Como Estruturar as Sessões. Durante todo o curso da TCC, alguns elementos da estrutura da sessão são mantidos durante todas as fases da TCC, mas as primeiras sessões normalmente caracterizam-se por possuir mais estrutura do que as sessões posteriores. No início da terapia, os pacientes estão normalmente mais sintomáticos, podem ter mais dificuldade de concentração e memória, podem estar se sentindo desesperados e ainda não adquiriram as habilidades da TCC para organizar o trabalho de enfrentar problemas. Por volta das últimas etapas da terapia, em geral, é necessária uma estrutura menor porque os pacientes terão progredido na resolução de sintomas, adquirindo conhecimento para usar os métodos de auto-ajuda da TCC, e estarão assumindo maior responsabilidade pelo controle da sua própria terapia. Como já observamos, uma das metas da TCC é ajudar os pacientes a se tornarem seus próprios terapeutas. Ao final do tratamento, a seguir, nas tabelas 4.4, 4.5 e 4.6, apresentamos modelos de estruturas das sessões nas fases inicial, intermediária e final da TCC. Cada sessão inclui as características comuns de estabelecimento de agenda, avaliação de sintomas, revisão de tarefas de casa, trabalho nos problemas e nas questões, prescrição de uma nova tarefa de casa e feedback. A quantidade de estrutura e o conteúdo da sessão variam à medida que a terapia amadurece. Esses modelos são apresentados apenas para orientação geral e não são planejados para serem utilizados como um sistema a ser usado em todos os casos para estruturação da terapia. No entanto, descobrimos que essas descrições básicas podem ser personalizadas para atender às necessidades e atributos da maioria dos pacientes e para prover estruturas que ajudem a atingir as metas de tratamento.

Subtítulo: Esboço da Estrutura de uma Sessão Inicial do Tratamento. Tabela 4.4: Número 1: Cumprimento e o paciente. Número 2: Realize uma variação dos sintomas. Número 3: Estabeleça a agenda. Número 4: Revise a tarefa da sessão anterior. Número 5: Conduza o trabalho da terapia cognitivo comportamental com os itens da agenda. Número 6: Eduque o paciente para o modelo cognitivo, ensine os conceitos e métodos básicos da TCC. Número 7: Desenvolva nova tarefa de casa. Número 8: Revise melhor, revise os pontos chave e solicite feedback e encerre a sessão. Observe exemplos do trabalho de TCC na fase inicial. A terapia inclui identificação das mudanças de humor, identificação de pensamentos automáticos, registro de pensamentos de duas ou três colunas, identificação de erros cognitivos, programação de atividades e ativação comportamental. Há uma ênfase nas fases iniciais da TCC em demonstrar e ensinar o modelo cognitivo básico. Normalmente, dá-se e solicita-se feedback várias vezes durante a consulta e no final da sessão. Alguns terapeutas preferem estabelecer a agenda antes de realizar a avaliação dos sintomas. A tarefa de casa pode ser revisada ou e ou prescrita em vários momentos da sessão.

Tabela 4.6: Esboço da Estrutura de uma Sessão na Fase Final do Tratamento. Número 1: Cumprimente o paciente. Número 2: Realize uma variação dos sintomas. Número 3: Estabeleça agenda. Número 4: Revise a tarefa da sessão anterior. Número 5: Conduza o trabalho de terapia cognitivo comportamental com os itens da agenda. Número 6: Trabalhe na prevenção da recaída, prepare para término da terapia. Número 7: Programe nova tarefa de casa. Número 8: Revise os pontos chave e solicite feedback e encerre. Observe exemplos do trabalho de TCC na parte final da terapia. Inclui a identificação e modificação de esquemas, registros de pensamentos de cinco colunas, desenvolvimento de planos de ação para lidar com problemas ou prática de esquemas revisados e praticar exposição. As metas da terapia são revistas periodicamente durante toda a fase final e são formuladas metas para serem trabalhadas depois da terapia. Há um foco na identificação de ativadores em potencial da recaída e na utilização de procedimentos como um ensaio cognitivo comportamental para ajudar o paciente a ficar bem depois de a terapia terminar. A quantidade da estrutura é reduzida na fase final da TCC, à medida que o paciente assume cada vez mais a responsabilidade pela implementação de métodos da TCC na vida diária.

Subtítulo: Exercício 4.1: Estruturação da TCC. Número 1: Recrute um colega de curso, colega de trabalho ou supervisor para auxiliá-lo a praticar os métodos da estruturação da TCC. Utilize o roleplay para exercitar o estabelecimento de metas e agendas em diferentes fases da terapia.

Número 2: Peça seu auxiliar para fazer o papel de um paciente que tem dificuldades para estabelecer agendas. Discuta opções que você possa ter para ajudar o paciente a definir itens produtivos de agenda. Depois, tenta implementar estratégias.

Número 3: Utilize o exercício de roleplay para desenvolver a prática de lidar e receber feedback. Peça seu auxiliar para fazer críticas construtivas a você. Pode falar o número 3 se o auxiliar o ver como alguém que dá feedback claro, útil e que dá apoio.

Número 4: Ensaiar combinar tarefas de casa novamente. Peça ao seu auxiliar para fazer uma avaliação honesta de suas habilidades. Ele tem alguma sugestão de como você poderia melhorar a prescrição de tarefa de casa?

Número 5: Implemente os métodos de estruturação escritos nesse capítulo no trabalho com seus pacientes. Discuta suas experiências com o supervisor ou colega.

Subtópico: Agora, né? Um novo subtítulo: Ciclo Educação. Existem três razões principais pelas quais aprimorar suas habilidades para ensinar podem ajudar a maximizar sua eficácia como terapeuta cognitivo comportamental. Primeiro, a TCC baseia-se na ideia de que os pacientes podem aprender habilidades para modificar cognições, controlar estados do humor e fazer mudanças produtivas em seu comportamento. Seu sucesso como terapeuta reside em parte em quão bem você ensina essas habilidades. Segundo, a psicoeducação eficaz durante todo o processo da terapia deve instrumentalizar os pacientes com conhecimento e os ajudará a reduzir o risco de recaída. E finalmente, a TCC é dirigida para ajudar os pacientes a se tornarem seus próprios terapeutas. É preciso educar os pacientes sobre como continuar a utilizar os métodos de auto-ajuda cognitivos e comportamentais após a conclusão da terapia. Alguns métodos para dar essa educação estão delineados na tabela 4.7 e descritos nas subseções a seguir.

Subtítulo: Ocasiões nas Sessões em que Breves Explicações e Ilustrações de Teorias ou Intervenções da TCC Podem Ser Utilizadas para Ajudar o Paciente a Entender os Conceitos. Evita-se um estilo de tipo palestra nessas mini aulas, optando-se por um modelo educacional amigável, envolvente e interativo. Pode-se utilizar questionamento socrático para estimular o paciente a se envolver no processo de aprendizagem. Diagramas, escritos, outras ferramentas de aprendizagem também podem intensificar a experiência educacional. Frequentemente utilizamos um diagrama circular que nos mostra a ligação entre eventos, pensamentos, emoções e comportamentos quando explicamos o modelo cognitivo básico pela primeira vez. Essa técnica funciona melhor se o terapeuta consegue fazer um diagrama com um exemplo real da vida do paciente. Duas ilustrações em vídeo trazem exemplos de intervenções psicoeducativas da TCC. A primeira vinheta mostra a Dra. Spurgeon educando Rose sobre o modelo cognitivo comportamental básico. Você já viu anteriormente nesse capítulo (11) desenvolvendo uma agenda durante uma segunda sessão (ver vídeo 3). Um dos itens da agenda foi começar o trabalho sobre a associação entre os problemas conjugais e Rose e sua depressão. Mais adiante, nessa mesma sessão, a Dra. Spurgeon ajuda a paciente a entender o modelo de TCC básico para depressão, colocando em um diagrama as reações de Rose ao acordar de manhã sem que seu marido do lado (Figura 4.1). A compreensão adquirida com essa intervenção psicoeducativa pode preparar o terreno para o empenho em ajudar Rose a modificar suas cognições autocondicionatórias e enfrentar melhor sua perda. Como os vídeos da Spurgeon e Rose são utilizados somente para demonstrar os procedimentos de estruturação e educação neste capítulo, não haverá mais vídeos deste caso, mas você terá oportunidade de assistir a várias outras vinhetas que mostram maneiras de implementar a mudança. Citando aqui o exemplo de um diagrama: Primeiro ponto: Evento. Eu acordo e meu marido não está aqui. Rose diz assim. Segundo ponto: Avaliação cognitiva. Ele realmente foi embora? Não vou conseguir viver sozinha. Como vou sair e encarar o mundo? Terceiro ponto: Emoção. Deprimida, solitária, com raiva. Quarto ponto: Comportamento. Quer ficar na cama o dia todo. Então, a Figura 4.1: Diagrama de Rose: Modelo de Terapia Cognitivo Comportamental. O segundo vídeo de psicoeducação na TCC mostra o tratamento que o Dr. Kitz está fazendo com Ed, um editorialista de jornal que, como Rose, está sofrendo com o fim de um relacionamento. Os métodos da TCC utilizados para tratar Ed também são descritos no capítulo 6 (Métodos Comportamentais: Melhorando a Energia, Concluindo Tarefas e Solucionando Problemas) e no capítulo 8 (Modificando Esquemas). O capítulo 3 (Avaliação e Formulação) traz uma formulação de caso detalhada para o tratamento de Ed. Nessa vinheta sobre psicoeducação, o Dr. Kitz primeiro evoca alguns dos pensamentos automáticos de Ed sobre o fim do relacionamento com sua namorada: "O que fiz de errado? Não sei o que eu possa ter feito. Não fiz nada certo. Como pude estragar tudo?". Ele então explica a natureza dos pensamentos automáticos e a conexão entre cognições e humor deprimido. A vinheta termina com a prescrição de uma tarefa para começar a registrar os pensamentos automáticos e um registro do pensamento de três colunas.

Subtítulo: Modelo de Exercício. Uma boa forma de educar os pacientes quanto aos métodos da TCC é escrever um exemplo de um exercício em uma sessão de terapia e, ao mesmo tempo, explicar como o procedimento funciona. O exercício escrito então pode ser dado ao paciente como um modelo para o trabalho futuro e pode-se fazer uma cópia para arquivo. A visualização do método por escrito pode ajudar os pacientes a aprender o conceito rapidamente e retê-lo. Algumas aplicações possíveis dessa técnica incluem: desenhar um diagrama do modelo da TCC (como ministrado no vídeo 4), escrever um registro de pensamentos automáticos (ver Figura 5.2 no capítulo 5, Trabalhando com Pensamentos Automáticos), fazer um exercício de exame das evidências (ver Figura 5.3) ou preencher um cartão de enfrentamento (ver Figuras 5.6, 5.7 no capítulo 5 e a Tabela 8.5 no capítulo 8, Modificando Esquemas).

Subtítulo: Caderno de Terapia. Pode-se organizar em um caderno de terapia os exercícios escritos das sessões, tarefas de casa, apostilas, escalas de avaliação, anotações sobre insights importantes e outros materiais escritos ou impressos. Somos fortes defensores do uso de caderno de terapia, pois promovem aprendizagem, podem melhorar a realização das tarefas de casa e ajudar os pacientes a lembrar e utilizar os conceitos da TCC por muitos anos depois da terapia terminar. Por exemplo, um homem que nós tratamos no passado telefonou para marcar uma sessão após um divórcio. Ele não era atendido há 10 anos, mas relatou que consultava rotineiramente seu caderno de terapia para auxiliá-lo no uso da TCC para lidar com os estresses de sua vida. Embora perturbado pelo divórcio, ele utilizou com sucesso os métodos da TCC para não cair em depressão novamente. Depois de uma sessão de reforço, ele decidiu que continuaria a utilizar as técnicas de auto-ajuda da TCC e não precisaria mais de terapia contínua. Normalmente, apresentamos a ideia de um caderno de terapia durante a primeira ou segunda sessão e depois reforçamos a importância desse método durante todo o curso de tratamento. Um outro ponto positivo do caderno de terapia é que ela ajuda a estruturar a TCC. Se for consultado e complementado como uma parte rotineira de cada sessão, esse recurso é também extremamente valioso para o trabalho de TCC com pacientes internados, no qual o trabalho na terapia individual ou tratamento em grupo, sessões de revisão de tarefa e outras atividades podem ser organizadas e melhoradas com esse método de registro.

Subtítulo: Leituras. Livros de auto-ajuda, apostilas e outros materiais disponíveis impressos ou na internet são frequentemente utilizados na TCC para instruir os pacientes e envolvê-los em exercícios de aprendizagem fora das sessões de tratamento. Normalmente recomendamos pelo menos um livro de auto-ajuda às nossas pacientes e damos orientação sobre quais capítulos podem ser úteis em diferentes momentos da terapia. Por exemplo, o livro "Get Your Life Back Right" (Basco, 2001) tem dois capítulos introdutórios que ajudam as pessoas a avaliarem sintomas e estabelecerem metas úteis. Esses capítulos apresentam um bom ponto de partida para uma pessoa que está no estágio inicial da terapia.

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Repetindo o nome do livro: "Get Your Life Back: The Complete Guide to Recovery from Depression" (Basco, 2001). Este livro são então recomendados capítulos sobre pensamentos automáticos, crenças nucleares e exercícios comportamentais à medida que a terapia aborda esses tópicos. Pode ser sugerido a leitura desse livro no capítulo sobre medicações, quando os pacientes estiverem recebendo macroterapia ou estiverem interessados em aprender sobre o tratamento biológico para depressão. Ao sugerir leituras, tem que escolher materiais que sejam apropriados para o estágio da terapia, para o grau de instrução do paciente, sua capacidade cognitiva e sofisticação psicológica, e para o tipo de sintomas que estão sendo vivenciados. Além disso, os materiais devem ser selecionados para atender às necessidades específicas do paciente. Pode ser necessário a impressão em letras grandes se os pacientes tiverem problemas de acuidade visual. Pode ser preciso fitas de áudio e vídeo para pessoas que não conseguem ler. Temos em mente muitas opções a utilizarmos leituras para aprimorar a TCC. O apêndice 2, "Recursos de Terapia Cognitivo Comportamental", traz uma lista de leituras recomendadas e sites para pacientes. Alguns dos livros populares de auto-ajuda da TCC são: "Feeling Good" (Burns, 1980, já citado) e Basco (2001), "A Mente Vencendo o Humor" (Greenberg e Padesky, 1996, na mesma editora deste livro é Copywrite). "Depression Deck", um pequeno panfleto fácil, pode ser uma ferramenta educativa útil para pessoas com depressão severa. Vários livros de auto-ajuda da TCC são voltados para transtornos ou problemas específicos. (2000) traz exercícios úteis para pessoas que lutam pelo perfeccionismo. Repetindo o livro (em inglês): "Never Good Enough". Bons livros para pessoas com transtornos de ansiedade incluem também (em inglês): "The Mastery of Your Panic" (Barlow e Wilson, 1991). Sugerimos que você leia vários dos livros de auto-ajuda e examine alguns dos outros recursos relacionados no apêndice 2, de modo a estar preparado para discutir materiais educacionais específicos com seus pacientes. Os sites identificados no apêndice 2 também podem dar informações valiosas sobre a TCC. A Academia de Terapia Cognitiva tem um excelente site, o endereço eletrônico www.acad.tcc.org.br, que traz materiais educacionais tanto para profissionais quanto para leigos. O site do Instituto Beck, www.beckinstitute.org, apresenta sugestões de leitura e tem uma livraria de TCC. E o site Mind Street fornece materiais para TCC assistida por computador, o endereço eletrônico www.mindstreet.com.br. Além de informações sobre os conceitos básicos da TCC, tornar-se experiente com educação requer tanto conhecimento quanto prática. O próximo exercício de aprendizagem pode ajudá-lo a adquirir experiência no aprendizado de ser um bom professor e treinador de seus pacientes.

Exercício 4.2: Psicoeducação em TCC. Número 1: Faça uma lista de pelo menos cinco componentes principais (repetindo: faça uma lista de pelo menos cinco componentes principais) da TCC para os quais você acredita que deve aplicar psicoeducação rotineiramente (por exemplo, modelo cognitivo comportamental básico, natureza dos pensamentos automáticos). Quais são as lições essenciais que você quer comunicar?

Número 2: Acrescente à lista ideias específicas para educar os pacientes em cada uma das áreas que você identificou. Leituras e outros recursos educativos sugeridos para cada tópico.

Número 3: Peça a um colega de trabalho, um colega de curso ou supervisor para ajudar a fazer o roleplay dos métodos para desenvolver psicoeducação. Preste especial atenção para manter a relação empírica-colaborativa e evitar o modelo de ensino excessivamente diretivo.

Subtítulo: TCC via Computador. Você já pensou em como os programas de computador podem ajudar a conduzir TCC? A psicoterapia tradicional conta totalmente com o terapeuta para treinar o paciente nos princípios da terapia, facilitar insights, medir o progresso, dar feedback e fazer sugestões para desenvolver habilidades na TCC. No entanto, há um crescente interesse em ideias para integrar a terapia via computador ao processo de tratamento. Em um estudo recente, a TCC via computador como um programa de multimídia denominado "Good Days Ahead" (2004) comparou em eficácia a TCC tradicional no tratamento de sintomas depressivos em pacientes não medicados. Apesar de reduzir o tempo total do terapeuta para quatro horas ou menos, a abordagem via computador foi mais eficaz que a TCC padrão no auxílio aos pacientes na aquisição do conhecimento sobre a terapia e na redução das medidas de distorção cognitiva. As aplicações da tecnologia computacional da TCC foram além de prover psicoeducação, ao incluir uma ampla gama de experiências terapêuticas. Utiliza vídeo repetido. "Good Days Ahead" utiliza vídeo, áudio e uma série de exercícios interativos para ajudar os pacientes a aplicarem os princípios da TCC na luta contra a depressão e ansiedade. Esse programa também acompanha as respostas do usuário, inclusive com gráficos de humor deprimido e ansioso, lista de pensamentos automáticos e esquemas, planos de ação para enfrentar problemas, além de outros dados para ajudar o terapeuta a monitorar o progresso e orientar o paciente sobre como utilizar o software. Foram estudados dois outros programas multimídia para TCC em ensaios controlados que estão sendo utilizados na prática clínica. Desenvolvido no Reino Unido, o "Free-Fighter" software Free-Fighter, desenvolvido no Reino Unido, dirige-se primordialmente à aplicação de métodos comportamentais para transtornos de ansiedade. Também o "Beat the Blues", um outro programa do Reino Unido, tem produzido efeito adicional à farmacoterapia em pacientes ambulatoriais com depressão.

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Uma das principais aplicações mais interessantes da tecnologia computacional na TCC é o uso da realidade virtual para auxiliar as terapias de exposição para fobias e outros transtornos de ansiedade. Tem sido desenvolvidos e testados programas para fobias de alturas, medo de avião, agorafobia e transtorno de estresse pós-traumático, entre outros transtornos. A realidade virtual é usada para simular situações temidas, de modo que o terapeuta possa conduzir a terapia de exposição vivo no consultório, para situações como andar em um elevador de vidro ou viajar de avião. Em um programa especialmente engenhoso, o Virtual Vietnam, Hot Ball e seus associados criaram a simulação de experiências de guerra que pode ser aplicada para auxiliar no tratamento de veteranos com transtorno de estresse pós-traumático. Nome do software: Virtual Vietnam. O uso da tecnologia computacional para ajudar terapeutas a ensinar e a tratar pacientes é um dos desenvolvimentos mais recentes da TCC. Embora alguns profissionais tenham questionado se o software poderia comprometer o relacionamento terapêutico ou ser visto pelo paciente como uma maneira negativa, estudos de TCC via computador demonstram excelente aceitação por parte dos pacientes. Tal como qualquer outra ferramenta terapêutica, você poderá tirar grande proveito dos programas de computador se fizer empenho para familiarizar com seu uso na prática clínica. O apêndice 2 traz uma lista de sites com informações sobre programas de computador para TCC. Acreditamos que o uso crescente de computadores na sociedade, a falta de acesso a psicoterapias testadas empiricamente e as evidências de eficiência e eficácia da TCC via computador levaram ao aumento do uso dessa abordagem no futuro.

Resumo do Capítulo: A estruturação e a educação são processos complementares na TCC (repetindo: a estruturação e a educação são processos complementares da TCC). A estruturação pode gerar esperança, organizar um direcionamento da terapia, manter as sessões voltadas para atender as metas e promover aprendizagem das habilidades da TCC. A psicoeducação está primordialmente voltada para o ensino dos conceitos fundamentais da TCC, mas também agrega a estrutura da terapia. A utilização de métodos educacionais como os cadernos e Terapia em cada sessão. Os terapeutas cognitivos comportamentais dão mais estrutura ao tratamento ao estabelecer metas e agenda, realizar avaliação de sintomas, dar e receber feedback, prescrever e verificar as tarefas de casa e dar andamento às sessões de maneira eficaz. Outra parte do papel do terapeuta é ser um bom professor ou treinador. Dentro da estrutura do método socrático, os terapeutas dão mini aulas, sugerem leituras e podem utilizar métodos de ensino inovadores como a TCC via computador. A estruturação e o ensino de métodos funcionam melhor quando são integrados habilmente na sessão e utilizados para dar apoio e facilitar os componentes mais emocionalmente carregados e expressivos da terapia.

Capítulo Número 5: Trabalhando com Pensamentos Automáticos. Trabalhando com Pensamentos Automáticos. Os métodos para descobrir e modificar os pensamentos automáticos desadaptativos encontram-se no cerne da abordagem cognitiva comportamental. Um dos construtos básicos mais importantes da terapia cognitiva comportamental (TCC) é que existem padrões distintivos de pensamentos automáticos nos transtornos psiquiátricos e que o trabalho de modificar esses estilos de pensamento pode reduzir significativamente os sintomas. Portanto, os terapeutas cognitivos comportamentais geralmente dedicam grande parte das sessões à tarefa de trabalhar com os pensamentos automáticos. Há duas fases sobrepostas na abordagem da TCC para os pensamentos automáticos: primeiro, o terapeuta ajuda o paciente a identificar os pensamentos automáticos; depois, o foco volta-se para os métodos de aprendizagem para modificar os pensamentos automáticos negativos e direcionar o pensamento do paciente para uma forma mais adaptativa. Na prática clínica, raramente há uma divisão clara entre essas fases; a identificação e a modificação ocorrem juntas como parte de um processo progressivo de desenvolvimento de um estilo de pensamento racional. As tabelas 5.1 e 5.2 trazem os métodos comumente usados para identificar e modificar os pensamentos automáticos.

Subtítulo: Identificação de Pensamentos Automáticos e Conhecimento das Mudanças de Humor. Nos estágios iniciais da TCC, os terapeutas precisam ajudar os pacientes a entender o conceito de pensamentos automáticos e a reconhecer algumas dessas cognições. Normalmente, apresentamos esse tópico na primeira sessão ou em uma das primeiras sessões, quando o paciente exibir um leque de pensamentos automáticos que levam a uma intensa resposta emocional. Uma boa regra é considerar qualquer amostra de emoção como sinal de que ocorreram pensamentos automáticos. Terapeutas experientes aproveitam essas mudanças de humor para ajudar a trazer à tona pensamentos automáticos salientes e ensinar os pacientes o modelo cognitivo comportamental. Uma vinheta em vídeo do tratamento de Chris com a Dra. Fitzgerald demonstra como usar essa técnica. Chris é um supervisor de linha de montagem de uma fábrica que está tendo problemas no trabalho, depressão e irritabilidade foram desencadeadas pelos estresses no trabalho, incluindo reduções no número de operários na linha de montagem e pressões dos seus chefes para atingir as metas de produção. Ele também estava tendo conflitos com sua esposa, que o criticava por chegar tarde do trabalho e não participar das atividades familiares. Essa vinheta de uma sessão inicial com a psiquiatra Dra. Fitzgerald observou uma mudança de humor quando Chris começou a falar da situação no trabalho. Depois de notar que ele parecia triste e perturbado, ela pediu para identificar os pensamentos automáticos que passavam por sua cabeça quando o seu humor começou a mudar. Chris pôde então lembrar dos seguintes pensamentos: "Eu estrago tudo. Não consigo fazer nada certo. Não importa o que eu faça, não é suficientemente bom. Este é um trabalho estúpido que não leva a lugar algum." Mais adiante no capítulo, você verá como a Dra. Fitzgerald ajudará Chris a modificar esse estilo negativo de pensamento. A mudança de humor é um método especialmente útil de descobrir pensamentos automáticos porque normalmente gera cognições que são emocionalmente carregadas, imediatas e de alta relevância pessoal. Beck observou que a emoção é a estrada real para a cognição (repetindo: Beck observou que a emoção é a estrada real para a cognição), porque os padrões de pensamento ligados à expressão emocional intensa e carregada são oportunidades ricas para trazer à tona alguns pensamentos automáticos e esquemas mais importantes do paciente. Outra razão para focar nas mudanças de humor é o impacto da emoção na memória. Como a carga emocional tende a aumentar a memória da pessoa para os eventos, as intervenções terapêuticas que estimulam a emoção podem intensificar a lembrança e, portanto, tornar mais provável que o paciente assimile e utilize o conceito de pensamentos automáticos.

Tabela 5.1: Métodos para Identificar Pensamentos Automáticos:

* Reconhecimento das mudanças de humor

* Psicoeducação

* Descoberta guiada

* Registro de pensamentos

* Exercícios de imagens mentais

* Exercício de roleplay

* Uso de inventários

Tabela 5.2: Métodos para Modificar Pensamentos Automáticos:

* Questionamentos socráticos

* Uso de registro de mudança de pensamento

* Geração de alternativas racionais

* Identificação de erros cognitivos

* Exame das evidências

* Descatastrofização

* Ensaio cognitivo

* Uso de cartões de enfrentamento

Subtópico: Educação. Os métodos educacionais escritos no capítulo 4 podem ter um papel importante em ajudar os pacientes a aprender sobre pensamentos automáticos. Geralmente dedicamos algum tempo do início da terapia a breves explicações sobre a natureza dos pensamentos automáticos e como eles influenciam a emoção e o comportamento. Essas explicações podem funcionar melhor se seguirem-se à identificação de uma mudança de humor ou estiverem relacionadas com o fluxo específico de pensamentos que foram descobertos durante a sessão. Os vídeos 4 e 5 mostrados no capítulo 4 demonstram a psicoeducação acerca dos pensamentos automáticos. Se você ainda não viu esses vídeos, sugerimos que os assista agora.

Subtítulo: Descoberta Guiada. A descoberta guiada é a técnica mais frequentemente usada para identificar pensamentos automáticos durante as sessões de terapia. Um pequeno excerto do tratamento ilustra o questionamento com o método simples de descoberta guiada.

Subtítulo: Caso Clínico. Ana, uma senhora de 60 anos com depressão, descreve-se como sentindo desconectada tanto de sua filha quanto do seu marido. Ela estava triste, solitária e derrotada. Depois de se aposentar de um emprego como professora, ela tinha a esperança de viver bons momentos com sua família, mas agora ela pensava: "Ninguém mais precisa de mim. Não sei o que vou fazer com o resto da minha vida." Segue um diálogo com seu terapeuta:

Terapeuta: Você tem falado sobre como o problema com sua filha tem incomodado você. Consegue se lembrar de um exemplo de uma coisa que aconteceu recentemente?

Ana: Sim. Tentei ligar para ela três vezes ontem. Ela só me ligou de volta às 10 horas da noite e parecia irritada porque fiquei ligando o dia todo.

Terapeuta: O que ela disse?

Ana: Algo como: "Você não sabe que eu passo o dia ocupada com meu trabalho e meus filhos? Não posso largar tudo para ligar para você imediatamente."

Terapeuta: E o que passou por sua cabeça quando ouviu isso dela?

Ana: Ela não precisava mais de mim. Ela não se importa comigo.

Terapeuta: E você teve algum outro pensamento, ideias que vieram à sua cabeça naquele momento?

Ana: Acho que me decepcionei comigo mesma. Fiquei pensando que eu não tinha muito valor, que ninguém precisava mais de mim. Não sei o que vou fazer com o resto da minha vida.

O capítulo 2 apresentou o método geral de questionamento na forma da descoberta guiada, mas algumas estratégias para trabalhar com os pensamentos automáticos são apresentadas aqui. Essas diretrizes não são regras absolutas, mas são apresentadas como dicas para detectar pensamentos automáticos por meio da descoberta guiada.

Subtópico: Descoberta Guiada para Pensamentos Automáticos: Estratégias Altamente Produtivas.

Número 1: Faça questionamentos que estimulem a emoção. Lembre-se que emoções como tristeza, ansiedade ou raiva são sinais de que o tópico é importante para o paciente. Cognições carregadas de afeto podem servir como balizas que mostram que você está no caminho certo.

Número 2: Seja específico. Questionamento para descobrir pensamentos automáticos é quase sempre melhor se for focado em uma situação claramente definida e memorável. A discussão de tópicos gerais geralmente leva a relatos de cognições difusas ou amplas que não dão o detalhamento necessário para intervenções totalmente eficazes. Exemplo de situações específicas que podem levar à descoberta de pensamentos automáticos importantes são: "Fiz uma entrevista para um emprego na segunda-feira passada", "Tentei ir a uma festa, mas fiquei tão nervosa que não consegui" ou "Minha namorada terminou comigo e estou totalmente infeliz."

Número 3: Focalize em eventos recentes, não no passado distante. Às vezes, é importante conduzir o processo de questionamento para acontecimentos remotos, especialmente se o paciente estiver com transtorno de estresse pós-traumático relacionado a questões de longa data, um transtorno de personalidade ou um quadro clínico crônico. No entanto, questionamento sobre eventos recentes normalmente tem a vantagem de dar acesso aos pensamentos automáticos que, na verdade, ocorreram na situação e que podem ser mais passíveis de mudança.

Número 4: Mantenha-se em uma linha de questionamento e um tópico. Tenta evitar pular de um tópico em tópico. É mais importante fazer um trabalho completo de trazer à tona uma série de pensamentos automáticos em uma única situação do que explorar muitas cognições sobre diversas situações. Se puderem aprender a identificar totalmente seus pensamentos automáticos para um determinado problema, os pacientes terão maior probabilidade de conseguir fazer isso por si mesmos em outras questões importantes em suas vidas.

Número 5: Vá fundo. Os pacientes comumente relatam apenas alguns pensamentos automáticos ou parece entrar em contato com cognições superficiais. Quando isso acontece, o terapeuta pode fazer outras perguntas que ajudem o paciente a contar a história toda. Outras perguntas devem ser feitas de uma maneira sensível, de modo que o paciente não se sinta pressionado. Pode ser útil as seguintes perguntas: "Quais outros pensamentos você teve na situação?", "Vamos tentar nos manter nisso um pouco mais, tudo bem?", "Você se lembra de um outro pensamento que pudesse estar passando por sua cabeça?". Se essas perguntas simples não produzirem resultados, o terapeuta pode tentar seguir um processo usando questionamento socrático, o qual estimula uma sensação de indagação. Por exemplo:

Paciente: Quando soube que Georgete estava se mudando para Chicago, fiquei arrasada. Ela é minha única amiga de verdade.

Terapeuta: Você teve mais algum pensamento sobre sua mudança?

Paciente: A verdade não. Só sei que vou sentir saudades dela.

Terapeuta: (Nota que a paciente está muito triste e suspeita que haja mais pensamentos automáticos intensos sobre a superfície) Terapeuta: Tenho um palpite que você pode ter pensado de outras coisas quando você soube que ela estava indo embora. Que pensamentos vieram à sua cabeça sobre você mesmo? Como você se viu logo depois de receber essa má notícia?

Paciente: (Depois de uma pausa) Não sou boa em fazer amigos. Nunca mais vou ter uma amiga como ela. Minha vida está uma porcaria.

Terapeuta: Se esses tipos de pensamentos são verdadeiros, o que irá acontecer com você?

Paciente: Vou acabar sozinha. Acho que não tem jeito. Nada nunca vai mudar.

Número 6: Utilize suas habilidades de empatia. Tenta imaginar-se na mesma situação que o paciente. Coloque-se no lugar da pessoa e pense como ela pode estar pensando. Fazendo isso com muitos pacientes, você conseguirá desenvolver suas habilidades para entender as cognições que são comuns a uma série de quadros clínicos e se tornará mais eficiente na capacidade de perceber os pensamentos automáticos dos pacientes.

Número 7: Conte com a formulação de caso para saber que caminho tomar. A formulação de caso, mesmo se estiver no estágio inicial de desenvolvimento, pode dar uma ajuda inestimável para decidir sobre quais formas de questionamento seguir. O conhecimento de fatores precipitantes e estressores surgidos sugerirão tópicos importantes para discussão. Avaliação dos sintomas, dos pontos fortes, das vulnerabilidades e do histórico permitirão que o terapeuta personalize as perguntas ao paciente. Dos aspectos mais úteis da formulação é o diagnóstico diferencial. Se houver suspeita de transtorno de pânico, as perguntas podem ser dirigidas para descobrir os pensamentos automáticos acerca de previsões catastróficas de lesão corporal ou perda de controle. Se seu paciente parece estar deprimido, o questionamento normalmente levará temas sobre autoestima, visões negativas do ambiente e desesperança. Quando da presença de mania ou hipomania, o terapeuta precisará ajustar as técnicas de questionamento para dar conta de uma tendência de externar a culpa, negar a responsabilidade pessoal e ter pensamentos automáticos de grandiosidade. Recomendamos frequentemente que os terapeutas que estejam aprendendo TCC adquiram um bom entendimento do modelo cognitivo comportamental para cada um dos transtornos psiquiátricos importantes (ver Capítulo 3, Avaliação e Formulação, e Capítulo 10, Tratando Transtornos Crônicos Graves ou Complexos). Essas informações podem proporcionar um excelente guia para o uso de descoberta guiada para identificar pensamentos automáticos. Em outra vinheta no tratamento de Chris, a Dra. Fitzgerald faz uma série de perguntas sobre o pensamento que ocorre quando ele dirige para o trabalho de manhã. Mesmo antes de chegar ao trabalho, ele já está tendo um fluxo de pensamentos automáticos negativos, por exemplo: "Não consigo fazer isso. Sou incompetente. Sou incompetente. Outro chefe de equipe consegue, mas eu não consigo." Este exemplo de descoberta guiada. A Dra. Fitzgerald consegue ajudar Chris a entender que seus pensamentos automáticos negativos estão contribuindo para sua depressão e sua irritação no trabalho. Eles concordaram que essas cognições negativas devem ser o primeiro alvo das intervenções de terapia.

Subtítulo: Pensamentos Registrar. Registrar os pensamentos automáticos no papel ou em um computador é uma das técnicas da TCC mais úteis e mais frequentemente usadas. O processo de registro chama atenção do paciente para cognições importantes, dá um método sistemático para praticar a identificação de pensamentos automáticos e frequentemente estimula a indagação sobre a validade dos padrões de pensamento. Somente o fato de ver os pensamentos descritos no papel geralmente dá início a um bem espontâneo de rever ou corrigir cognições adaptativas. Além disso, o registro de pensamentos pode ser um trampolim para as intervenções específicas do terapeuta a fim de modificar os pensamentos automáticos (ver Registros de Mudança de Pensamento mais adiante neste capítulo). O registro de pensamentos normalmente é representado na fase inicial da terapia de uma maneira simplificada que ajuda os pacientes a aprenderem sobre os pensamentos automáticos sem sobrecarregá-los com muitos detalhes. O registro de pensamentos mais elaborado, com características como nomear os erros cognitivos e gerar alternativas racionais, normalmente é adiado até que o paciente adquira a experiência e confiança na identificação de pensamentos automáticos. O método comumente usado no começo da terapia é pedir aos pacientes para usarem duas ou três colunas para registrar seus pensamentos, primeiro na sessão e depois como tarefa de casa. Depois, como tarefa de casa, um registro de pensamentos de duas colunas pode incluir listagens de situações e pensamentos automáticos, ou pensamentos automáticos e emoções. Um registro de três colunas poderia conter espaços para anotar situações, pensamentos automáticos e emoções. A Figura 5.1 mostra um exercício de registro de pensamentos do tratamento de Ana, a senhora de 60 anos com depressão, escrita anteriormente em descoberta guiada.

Subtítulo: Imagens Mentais. Quando os pacientes têm dificuldades para elaborar seus pensamentos automáticos, um exercício de imagens mentais geralmente pode produzir resultados excelentes. Essa técnica consiste em ajudar os pacientes a reviver eventos importantes em sua imaginação para entrar em contato com os pensamentos e sentimentos que tiveram contra os eventos ocorreram. Às vezes, tudo que se precisa é pedir aos pacientes que voltem no tempo e se imaginem na situação, mas geralmente é útil preparar o terreno utilizando lembranças ou perguntas para reavivar suas memórias dos eventos. Métodos de utilização de imagens mentais para identificar pensamentos automáticos são demonstrados pela Dra. Fitzgerald em sua sessão com Chris. Nessa vinheta, Chris observa que ficou muito aborrecido depois de chegar em casa do trabalho e ser...

Criticado por sua esposa por não comparecer à luta de boxe de seu filho, a princípio, ele não foi capaz de resgatar os pensamentos automáticos que ocorreram na situação. No entanto, quando a doutora ajudou a recriar a cena, fazendo uma série de perguntas que estimularam imagens vividas, Cris conseguiu lembrar de pensamentos como: "Sou um péssimo pai. Ela está certa, não consigo ser um bom pai." A capacidade terapeuta de explicar e estimular a geração de imagens mentais pode fazer uma grande diferença no modo como os pacientes mergulham na experiência. Compare, por exemplo, uma intervenção que inclui pouca ou nenhuma preparação com imagens mentais, seguida de uma frase um tanto mecânica, por exemplo: "Pense na época em que você cometeu o erro no trabalho. Descreva o que passava por sua cabeça." Com as técnicas de orientação e questionamento evocativos utilizadas pela Doutora do vídeo, a Tabela 5.3 traz uma lista de estratégias para intensificar a eficácia das imagens mentais.

Tabela 5.3: Como ajudar os pacientes a utilizar imagens mentais

A. Explique o método.

B. Ouça um tom de voz incentivador. Aqui, demonstre acolhimento. Qualidade de sua voz e o seu estilo de questionamento devem transmitir a mensagem de que a experiência é segura e será útil.

C. Sugira ao paciente que tente lembrar o que estava pensando antes do incidente, o que levou para essa situação, o que se passava em sua mente quando estava na situação, como estava se sentindo antes da interação começar.

D. Faça perguntas que estimulem a lembrança da ocorrência, como: Quem estava lá? Como a outra pessoa apareceu? Como era o lugar? Você se lembra de algum som ou cheiro naquele momento? O que você estava vestindo? O que mais você consegue lembrar da cena antes que tenha sido ou antes que tenha sido dito qualquer coisa?

E. Conforme a cena for se formando, utilize perguntas estimulantes que intensifiquem a imagem e ajudem o paciente a ir mais fundo a lembrar dos pensamentos automáticos.

**Role Play**

No role play, o terapeuta faz o papel de uma pessoa na vida do paciente, como o chefe, a esposa, um dos pais ou um filho, e depois estimula a interação que possa trazer à tona os pensamentos automáticos. Os papéis podem também ser invertidos, ou seja, o paciente faz o papel da outra pessoa e o terapeuta o papel do paciente. Essa técnica é menos frequentemente usada do que outras, como descoberta guiada e geração de imagens mentais, porque requer um esforço especial para ser iniciada e implementada. Além disso, as implicações para a relação terapêutica e os limites entre paciente e terapeuta precisam ser levados em consideração ao resolver utilizar essa abordagem. Algumas perguntas que você pode fazer a si mesmo antes de empreender um exercício de role play são as seguintes:

1. Como o role play nessa situação específica com essa figura importante na vida da paciente afetaria a relação terapêutica? Por exemplo, as vantagens de você fazer o papel do pai agressivo desse paciente superariam as desvantagens de ser visto sob uma luz negativa ou possivelmente ser identificado como o pai? O role play teria influência favorável na relação terapêutica? O paciente será capaz de perceber que você está dando apoio e ajuda ao fazer esse papel? O teste da realidade do paciente é forte o suficiente?

2. O teste da realidade do paciente é forte o suficiente para ver essa experiência como uma dramatização e retornar ao trabalho depois? Deve-se tomar cuidado se o paciente estiver com problemas lógicos importantes, como transtorno da personalidade borderline, tiver passando por abuso severo ou tiver características psicóticas. No entanto, terapeutas cognitivos experientes aprenderam como usar o role play de maneira eficaz nessas condições. Recomendamos que os terapeutas cognitivos iniciantes utilizem role play primordialmente com pessoas com problemas como depressão aguda ou transtornos de ansiedade. Para tais pacientes, a experiência de fazer o role play normalmente será vista como uma tentativa simples e direta de ajudá-los a entender seu modo de pensar.

3. Esse role play tocaria em questões relacionais de longo tempo ou seria focado em um evento mais restrito? Via de regra, é melhor fazer role plays que lidem com preocupações do aqui e agora. Após terem adquirido experiência em fazer role play como algo específico em situações atuais específicas, terapeuta e paciente podem usar esse método para explorar pensamentos automáticos associados a tópicos emocionalmente carregados, como se sentir rejeitado ou não amado por um dos pais. Levando-se em conta essas precauções, role play pode ser um método especialmente útil para revelar pensamentos automáticos e normalmente é visto como demonstração positiva do interesse e preocupação do terapeuta.

Mais adiante, este capítulo discutirá como role play pode ser usado para modificar pensamentos automáticos (ver Geração de Alternativas Racionais). Você também terá oportunidade de usar o role play como método para aprender. A TCC pode ser um excelente método para os alunos praticarem as técnicas de TCC. Uma grande variedade de interações em terapia pode ser simulada, interrompida e reiniciada, tentada de uma maneira diferente, discutida e ensaiada. Além disso, fazer o papel do paciente para treinamento desse método pode ajudar os terapeutas a sentir um pouco do que os pacientes vivenciam no processo de TCC. Sugerimos que você trabalhe no desenvolvimento de suas habilidades de TCC para identificar cognições, fazendo o seguinte exercício 5.1.

**Exercício 5.1: Identificando os Pensamentos Automáticos**

1. Peça a um aluno de TCC, um supervisor ou um colega para ajudá-lo a praticar a identificar pensamentos automáticos. Faça uma série de exercícios de role play nos quais você tenha oportunidade de ser o terapeuta e seu colega um paciente. Depois, inverta os papéis para expandir suas experiências no uso das técnicas.

2. Utilize uma mudança de humor para descobrir pensamentos automáticos.

3. Implemente os princípios da descoberta guiada descritos anteriormente neste capítulo. Por exemplo, concentre-se em uma situação específica, desenvolva uma formulação para nortear o questionamento e tente ir mais fundo para trazer à tona outros pensamentos automáticos.

4. Pratique o uso de imagens mentais para uma situação para a qual o paciente está tendo dificuldades de reconhecer os pensamentos automáticos. Faça uma série de perguntas que estabeleçam o cenário e ajudem a invocar memórias do evento.

5. Faça um role play dentro do role play. Para esta parte do exercício, peça ao seu colega para construir um cenário no qual você instruirá o paciente no método de role play e, então, use os métodos de role play para explicitar os pensamentos automáticos.

6. Depois de praticar esses métodos como colega, implemente com seus pacientes.

**Inventário de Pensamentos Automáticos**

O inventário mais extensivamente pesquisado para pensamentos automáticos é o Questionário de Pensamentos Automáticos (ATQ, em inglês) de R. L. Kendall (1980). Embora venha sendo usado primordialmente em pesquisas para medir as modificações nos pensamentos automáticos associados ao tratamento, esse questionário também pode ser usado no consultório quando os pacientes tiverem dificuldades para detectar suas cognições. O ATQ (Questionário de Pensamentos Automáticos) tem 30 itens, por exemplo: "Sou mal", "Não aguento mais isso", "Não consigo terminar essas coisas", os quais são classificados quanto à frequência de ocorrência em uma escala de cinco pontos, de 0 (nunca) a 4 (o tempo todo).

O programa de computador "Good Days Ahead" tem um longo módulo sobre pensamentos automáticos que ensina os pacientes a reconhecer e modificar essas cognições. Um componente desse programa é o desenvolvimento de listas individualizadas de pensamentos automáticos negativos e de pensamentos positivos compensatórios. Os usuários desse programa podem extrair cognições de um inventário de pensamentos automáticos comuns, além de poderem inserir qualquer outro pensamento que venham identificar. A Tabela 5.4 traz o inventário de pensamentos automáticos do "Good Days Ahead", que também está disponível no site www.appi.org/pdf/right (conteúdo em inglês).

Repetindo o site: www.appi.org/pdf/right (conteúdo em inglês).

**Tabela 5.4: Inventário de Pensamentos Automáticos**

**Instruções:** Marque um X ao lado de cada pensamento automático negativo que você tenha tido nas duas últimas semanas.

1. Eu deveria estar me dando melhor na vida.

2. Ele ou ela não me entende.

3. Eu o(a) decepcionei.

4. Eu simplesmente não consigo mais achar graça em nada.

5. Porque sou tão fraco(a)?

6. Eu não sei, eu sempre estrago tudo.

7. Minha vida está sem rumo.

8. Não consigo lidar com isso.

9. Estou fracassando.

10. Isso é demais para mim.

11. Não tenho muito futuro.

12. As coisas estão fora do controle.

13. Tenho vontade de desistir.

14. Com certeza alguma coisa de ruim vai acontecer.

15. Deve ter alguma coisa de errado comigo.

*Nota: Adaptado com permissão de White, A. I., & Burns, D. D. (1980). The automatic thoughts questionnaire. In P. C. Kendall & S. D. Hollon (Eds.), *Cognitive-behavioral interventions: Assessment, research, and practice* (pp. 27-41). Academic Press.*

**Modificação de Pensamentos Automáticos**

**Questionamento Socrático**

Enquanto estiver aprendendo a ser um terapeuta cognitivo comportamental, será fácil cair na armadilha de se desviar do questionamento socrático e preferir o registro de pensamentos, exame das evidências, cartões de enfrentamento ou outros métodos da TCC como forma ou procedimentos específicos. No entanto, colocamos o questionamento socrático em primeiro lugar em nossa lista de técnicas para modificar pensamentos automáticos, pois o processo de questionamento é a espinha dorsal das intervenções cognitivas para mudar pensamentos disfuncionais. Embora seja um pouco mais difícil de aprender a implementar com habilidade do que intervenções mais estruturadas, o questionamento socrático pode render grandes dividendos em seu trabalho em modificar pensamentos automáticos. Alguns de seus benefícios são: intensificação da relação terapêutica, estimulação da indagação, melhor entendimento de cognições e comportamentos importantes, e promoção do engajamento ativo do paciente na terapia.

Os métodos para o questionamento socrático são explicados no Capítulo 1 e no Capítulo 2. A seguir estão listadas algumas das características chave do questionamento socrático que devem ser lembradas ao se utilizar este método para modificar pensamentos automáticos:

1. Faça perguntas que revelem oportunidades de mudança. Boas perguntas socráticas geralmente abrem possibilidades para os pacientes usarem como guia um modelo básico da TCC: os pensamentos influenciam as emoções e os comportamentos. Tem que fazer perguntas que ajudem os pacientes a ver o quanto a modificação do pensamento pode reduzir emoções dolorosas ou melhorar sua capacidade de enfrentamento.

2. Faça perguntas que tragam resultados. Pacientes desenvolvem alternativas razoáveis e produtivas, novas percepções e a modificação do pensamento está associada a uma mudança emocional positiva. Por exemplo, humor ansioso ou deprimido é melhorado. Se seu questionamento socrático parecer não estar produzindo qualquer resultado emocional ou comportamental, recue, revise a formulação de caso e reveja sua estratégia.

3. Faça perguntas que envolvam os pacientes no processo de aprendizagem. Um dos objetivos do questionamento socrático é ajudar os pacientes a se especializarem em pensar sobre o pensamento. Suas perguntas devem estimular a curiosidade dos pacientes e incentivá-los a olhar através de novas perspectivas. O questionamento socrático deve servir como modelo para perguntas que os pacientes podem fazer a si mesmos.

4. Elabore perguntas de forma que seja produtivo para o paciente, levando em consideração o nível de funcionamento cognitivo, os sintomas e a capacidade de concentração do paciente. Formule perguntas que sejam um desafio suficiente para fazer com que o paciente pense, mas que não o façam sentir-se pressionado ou intimidado. Questionamento socrático eficaz deve fazer com que o paciente se sinta melhor a respeito de suas habilidades cognitivas e não como burro ou estúpido. Faça perguntas socráticas que você acredita que o paciente tenha boas chances de ser capaz de responder.

5. Evite fazer perguntas de comando. Não se deve usar o questionamento socrático para estabelecer o terapeuta como um expert, isto é, o terapeuta sabe todas as respostas e comanda o paciente a essas mesmas conclusões. Mas deve ser um método para aumentar a capacidade do paciente de pensar de maneira flexível e criativa. Certamente você terá alguma ideia sobre onde o questionamento socrático pode levar e quais resultados você espera obter, mas faça perguntas de uma maneira que respeite a capacidade dos pacientes de pensarem por si mesmos. Deixe os pacientes fazer o trabalho de responder às perguntas sempre que possível.

6. Use perguntas de múltipla escolha. Normalmente, o bom questionamento socrático é feito de perguntas abertas, onde é possível um grande número de respostas ou mudanças nas respostas. Embora as perguntas do tipo sim ou não ou de múltipla escolha possam ser eficazes em algumas ocasiões, a maioria das perguntas socráticas deve deixar espaço para várias respostas.

**Registro de Mudanças de Pensamento**

O auto-monitoramento, um elemento chave da TCC, é totalmente feito através dos registros de pensamento com cinco colunas e métodos semelhantes de registro de pensamentos designados para ajudar os pacientes a modificarem os pensamentos automáticos. Um Registro de Pensamento Disfuncional (RPD) – um registro de pensamentos de cinco colunas – foi recomendado como um procedimento de alto impacto por Beck e colaboradores em seu clássico livro *Terapia Cognitiva da Depressão*. Repetindo a frase: o Registro de Pensamento Disfuncional (RPD) – um registro de pensamentos de cinco colunas – foi recomendado como procedimento de alto impacto por Beck e colaboradores. Esse é o clássico livro *Terapia Cognitiva da Depressão* e continua sendo muito utilizado na TCC. O RPD incentiva os pacientes a:

1. Reconhecer seus pensamentos automáticos.

2. Aplicar muitos dos métodos descritos nesse capítulo, por exemplo, identificar erros cognitivos, testar as evidências, gerar alternativas racionais.

3. Observar resultados positivos em seus esforços para modificar seu pensamento.

Normalmente sugerimos que os pacientes preencham os RPDs regularmente como tarefa de casa e que tragam esses registros às sessões de terapia. Às vezes, os pacientes conseguem utilizar sozinhos o RPD e obter mudanças substanciais no pensamento. Em outras ocasiões, podem ficar estagnados e incapazes de gerar alternativas racionais. Independentemente do grau de sucesso na utilização dessa ferramenta fora das sessões, o RPD muitas vezes proporciona material importante para discussões em terapia e serve como trampolim para futuras intervenções para modificar pensamentos automáticos.

Ao registro de três colunas, normalmente usado para identificar pensamentos automáticos, são adicionadas duas colunas: Pensamentos Racionais e Resultado. Os pacientes são instruídos a usar a primeira coluna para escrever uma situação ou a lembrança de uma situação que estimulou os pensamentos automáticos, e a segunda coluna é usada para registrar os pensamentos automáticos e o grau de crença nesses pensamentos no momento em que ocorreram. As emoções são registradas na terceira coluna. A classificação em uma escala de 0 a 100 de quantos pacientes acreditam que seus pensamentos automáticos são verdadeiros, assim como o grau de emoção associado a eles, são a parte vital do processo de modificação de pensamento. Frequentemente, no início da terapia, os pacientes acreditam 100% ou quase 100% em seus pensamentos automáticos. Depois de preencher o resto do RPD e explorar formas de mudar os pensamentos, eles normalmente conseguem produzir reduções drásticas no grau de crença em seus pensamentos automáticos e obtêm uma melhora substancial na angústia emocional associada aos pensamentos. Observar essas mudanças no RPD pode ser um reforço poderoso para praticar os métodos da TCC e usá-los diariamente.

O grau de crença nos pensamentos automáticos também pode dar ao terapeuta informações significativas sobre a maleabilidade ou resistência à mudança dessas cognições. Agrupamentos de pensamentos automáticos nos quais os pacientes continuam acreditando fortemente, apesar de evidências contraditórias, podem surgir. Podem sugerir que um esquema mantido mais profundamente, que um padrão de comportamento arraigado, precisará ser abordado. Ainda que será necessário um trabalho mais rigoroso para usar métodos como reestruturação, role play ou ensaio cognitivo. Além disso, pensamentos que persistentemente geram emoções desagradáveis ou tensão física podem ser alvos de intervenções mais intensas.

A quarta coluna, Resposta Racional, é a parte central do RPD. Essa coluna é usada para registrar alternativas racionais para pensamentos automáticos e para classificar os pensamentos modificados quanto ao grau de crença. Pode-se desenvolver alternativas racionais por meio do uso de vários dos métodos discutidos em sessões posteriores neste capítulo, mas o RPD sozinho geralmente estimula os pacientes a considerarem alternativas e desenvolver um estilo mais racional de pensamento. Alguns terapeutas cognitivos comportamentais sugerem que a quarta coluna do RPD seja usada para notar erros cognitivos identificados nos pensamentos automáticos, promovendo assim a análise desses erros lógicos como a maneira de construir o pensamento racional. Contudo, você pode recomendar que os pacientes evitem ou de nomear os erros cognitivos no RPD se achar que esse processo sobrecarregaria ou não seria benéfico no momento.

A quinta e última coluna do RPD é usada para documentar o resultado do trabalho do paciente para mudar pensamentos automáticos. Em geral, pedimos aos pacientes para colocar no papel as emoções da terceira coluna e avaliar novamente a intensidade de seus sentimentos em uma escala de 0 a 100. A última coluna também pode ser usada para observar quaisquer mudanças no comportamento ou registrar planos que foram desenvolvidos para enfrentar a situação. Na maioria dos casos, haverá mudanças positivas anotadas na coluna Resultado. Em situações nas quais há pouca ou nenhuma melhora registrada na coluna Resultado, o terapeuta pode usar essa informação para identificar obstáculos e ultrapassar esses obstáculos (ver Capítulo 9, Problemas e Dificuldades Comuns).

Aprendendo com os Desafios da Terapia: A Figura 5.2 ilustra um RPD completo do tratamento de Richard, um homem com fobia social descrito no capítulo 1. Desse exemplo, Richard teve uma profusão de pensamentos automáticos negativos enquanto se preparava para ir a uma festa. Embora normalmente evitasse ir a eventos sociais, recusando convites de imediato ou dando uma desculpa de última hora, Richard tentava aplicar os princípios da TCC para dominar seu medo. Observe que Richard era capaz de gerar alternativas racionais para seus pensamentos automáticos e começar a desenvolver habilidades para enfrentar a ansiedade (ver Capítulo 7, Métodos Comportamentais).

**2. Reduzindo Ansiedade: Rompendo Padrões de Evitação**

Para transtornos de ansiedade, as técnicas comportamentais trazem um RPD em branco para você fazer cópias do RPD e usarem sua prática clínica.

**Exercício 5.2: Utilizando o Registro de Pensamento Disfuncional**

1. Faça cópias do RPD em branco no Apêndice 1: Formulários de Trabalho e Inventários.

2. Identifique um evento ou situação de sua própria vida que provocou ansiedade, tristeza, raiva ou alguma outra emoção desagradável.

3. Preencha o RPD, identificando pensamentos automáticos, emoções, pensamentos racionais e o resultado do uso do registro de pensamentos.

4. Apresente o RPD a pelo menos um de seus pacientes em uma sessão de terapia. Peça a essa pessoa ou pessoas para preencher um RPD como tarefa de casa e revisá-lo em sessões posteriores.

5. Se os pacientes tiverem problemas para implementar o RPD ou não estiverem fazendo muito progresso com esse método como esperado, busque soluções para essas dificuldades.

**Geração de Alternativas Racionais**

Ao ensinar os pacientes a desenvolverem pensamentos lógicos, é importante enfatizar que a TCC não é a força do pensamento positivo. Tentativas de substituir pensamentos negativos por outros positivos e reais são fadadas ao fracasso, especialmente se o paciente estiver sofrendo perdas ou traumas reais, ou se estiver enfrentando problemas com alta probabilidade de resultados adversos. Pode ser que o paciente tenha perdido o emprego devido ao declínio em seu desempenho passado, pelo rompimento de um relacionamento importante, ou esteja tentando lidar com uma doença física grave. Em tais situações, não é realista tentar mascarar o problema, ignorar possíveis dificuldades pessoais ou minimizar riscos genuínos. Ao contrário, o terapeuta deve tentar ajudar o paciente a enxergar a circunstância de forma mais racional possível e, depois, trabalhar maneiras adaptativas de lidar com problemas.

No livro *Get Your Life Back* (Kids, 2001), sugerimos várias maneiras de geração de alternativas racionais. Você pode pensar nessas opções ao treinar seus pacientes no desenvolvimento de pensamentos lógicos.

Exemplos:

1. **Abra sua mente para as possibilidades.** Incentive seus pacientes a se abrirem para um grande leque de opções. Sugira que tentem pensar como um cientista, um detetive, alguém que evite tirar conclusões apressadas e, sim, buscar todas as evidências. Eles também podem imaginar que têm um ótimo treinador que está desenvolvendo seus pontos fortes, ajudando-os a enxergar alternativas positivas e também apuradas. Ou podem imaginar o que diria a um amigo. Repetindo: podem imaginar o que diria a um amigo confiável, um membro da família, sobre eles. Cada uma dessas estratégias estimula os pacientes a saírem de sua estrutura de pensamento atual e considerarem outros pontos de vista que podem ser mais racionais, adaptativos e construtivos.

2. **Pense como pensava antes.** Tem que ajudar os pacientes a entrar em contato com a maneira como se viam antes de ficarem deprimidos ou ansiosos. Aproveite a tendência de lembrar de eventos altamente emocionais com mais detalhes do que os eventos comuns do dia a dia. Se conseguirem lembrar de cenas nas quais obtiveram sucesso, os sentimentos positivos (por exemplo, quando se formou na faculdade, casou-se, teve um filho, recebeu um prêmio, foi contratado para um novo emprego), os pacientes podem conseguir acessar pensamentos adaptativos que foram esquecidos com o peso de problemas atuais. Peça para os pacientes fazerem perguntas como: "Quais alternativas eu enxergaria antes e que, por estar deprimido, não estou enxergando? Que conselho eu me daria antes?"

3. **Faça um Brainstorm.** Explique a técnica de brainstorm. Observe que artistas, escritores, executivos de sucesso e outras pessoas criativas muitas vezes tentam deixar sua imaginação fluir livremente para chegar a uma grande quantidade de possibilidades diferentes. O primeiro passo é fazer uma lista de todas as ideias possíveis, sem considerar se são factíveis ou não. Depois, o paciente pode examinar as possibilidades para ver quais podem ser alternativas lógicas. O brainstorm pode ajudar os pacientes a ultrapassar sua visão de túnel para enxergar opções que de outra forma passariam despercebidas.

4. **Aprenda com os outros.** Muitas vezes, pessoas com depressão, ansiedade e outros quadros clínicos se voltam para dentro e chegam a conclusões sem o benefício da opinião ou de sugestões de outras pessoas. Certamente, há riscos em impedir a opinião de outras pessoas. Pode ser que diga a uma pessoa que esteja pensando que será demitida ou que não é amada que sua percepção está certa. No entanto, os pacientes podem ser treinados a conferir se sua forma de pensar está certa com as pessoas adequadas. Faça perguntas como: "Até que ponto você pode confiar que essa pessoa dirá a verdade a você e, ainda assim, lhe dará apoio? Quais são os riscos ao pedir uma opinião a essa pessoa?" Você também pode fazer antecipadamente cenários possíveis a fim de preparar o paciente para fazer perguntas eficazes. Ensine o paciente a estruturar perguntas que protegerão seus interesses e, ao mesmo tempo, chegarão à verdade.

O próximo vídeo mostra a Doutora ajudando Cris a desenvolver habilidades para gerar alternativas racionais. Nesse exemplo, Cris recorda de um incidente quando chega tarde em casa depois do trabalho (demonstrado no exercício de imagens mentais no Vídeo 8). Depois de sua esposa criticá-lo por ter perdido a luta de boxe do filho, Cris teve vários pensamentos automáticos negativos: "Sou um péssimo pai. Não consigo fazer nem isso direito. Ele vai me odiar. Vou estragar a vida dele." A Doutora, que começou o processo de geração de alternativas racionais, pediu a Cris para cortar os fatos. Cris respondeu com mais cognições de tom negativo, por exemplo: "Nunca estou lá quando ele precisa." A Doutora então utilizou a estratégia de voltar no tempo e pedir a Cris para pensar como seu antigo eu. Essa tática funcionou melhor, já que Cris começou a falar de boas lembranças de acampar, participar de eventos esportivos e outras atividades vividas com seu filho. Em seguida, a Doutora pediu a Cris para olhar para a situação do ponto de vista de outra pessoa que o conhece bem. Quando começou a falar sobre seus amigos, seu amigo Joe, ou o que seu amigo Joe pensaria, os pensamentos de Cris sobre esse mesmo mudaram de forma adaptativa. A intervenção foi concluída com Cris conseguindo gerar uma alternativa racional para seus pensamentos automáticos negativos. Em vez de se colocar para baixo, ficar mais irritado e deprimido, ele disse a si mesmo que era um pai estressado, mas não um mau pai. Essa alternativa o estimulou a pensar em maneiras de melhorar seu relacionamento com seu filho.

**Identificação de Erros Cognitivos**

Definições e exemplos de erros cognitivos comuns encontrados no Capítulo 1. Para ajudar os pacientes a identificar erros cognitivos, primeiro será necessário ensiná-los quanto à natureza dos problemas no raciocínio lógico. Descobrimos que solicitar ao paciente que leia sobre erros cognitivos em um livro escrito para o público geral (por exemplo, *Feeling Good* de David Burns, 1980, e *The Mind Over Mood* de Greenberger & Padesky, 1996) ou mesmo usar um programa de computador para terapia cognitiva como o "Good Days Ahead" (2004) normalmente é o modo mais eficaz de transmitir esses conceitos. Você pode tentar explicar os erros cognitivos em sessões de terapia, mas os pacientes em geral precisam de outras experiências de aprendizagem, como aquelas observadas anteriormente, antes de poderem assimilar completamente essas ideias. Além disso, dar explicações de erros cognitivos em sessões de terapia pode consumir muito tempo e desviar seus esforços de outros tópicos ou itens de agenda importantes. Portanto, normalmente explicamos rapidamente os erros cometidos em uma sessão quando há um exemplo óbvio de uma dessas distorções da lógica, e então sugerimos uma tarefa de casa para promover o processo de aprendizagem. Você pode fazer cópias dos nomes, definições e erros cognitivos no Capítulo 1 para usar como material de apoio para seus pacientes.

O trabalho de ensinar um paciente a identificar erros cognitivos é ilustrado no caso a seguir.

**Caso Clínico: Max**

Max, um homem de 30 anos com transtorno bipolar, relatou uma explosão de raiva e irritação intensas durante uma briga com sua namorada, Rita. Sua namorada telefonou para Max para contar-lhe que ela ficou presa no trabalho e se atrasaria mais ou menos uma hora para sair para jantar. Eles tinham uma reserva para as 19h, mas Rita chegou em casa já era quase 21h. A essa altura, Max já estava enfurecido. Ele relatou que gritou com ela por 30 minutos, depois foi para um bar sem ela.

A sessão terapeuta observou que Max tinha vários pensamentos automáticos entrelaçados com erros cognitivos.

**Terapeuta:** Você pode pensar naquela situação e me contar os pensamentos automáticos que passaram por sua cabeça? Tem que pensar em voz alta agora para que possamos entender por que você ficou tão irritado.

**Max:** Ela só pensa nela mesma. E eles são maravilhosos, o emprego dela. Ela nunca pensa em mim. Esse relacionamento não vai dar nada. Ela me faz parecer um idiota.

**Terapeuta:** Você me disse que se sentiu culpado hoje de manhã e achou que exagerou pelo fato dela ter se atrasado. Você também disse que a ama e quer um relacionamento, quer que o relacionamento dê certo. Acho que seria bom examinar o que você estava pensando na situação. Parece que você teve um olhar extremado do comportamento dela.

**Max:** Sim, acho que realmente exagerei. Às vezes fico assim, ultrapassa os limites.

**Terapeuta:** Uma das coisas que parecia estar acontecendo era que você estava pensando em termos extremos. Às vezes chamamos isso de pensamento do tipo "tudo ou nada" ou absolutista. Por exemplo, seu pensamento automático "ela só pensa nela mesma" é muito absolutista e não me deixa espaço para considerar qualquer outra informação sobre o modo como ela trata. Como esse tipo de pensamento faz você se sentir e agir?

**Max:** Enfureci, disse coisas realmente horríveis para ela. Se eu continuar fazendo isso, vou destruir o relacionamento.

O terapeuta então explicou o conceito de erros cognitivos e como a identificação dessas distorções poderia ajudar Max a lidar melhor com suas emoções e comportamentos.

**Terapeuta:** Falei a você sobre essas coisas que chamamos de erros cognitivos. Você estaria disposto a ler alguma coisa sobre eles antes da próxima sessão? Você também poderia tentar identificar alguns erros cognitivos em seus registros de pensamentos.

**Max:** Claro, acho uma boa ideia.

Podem haver vários oportunidades para ajudar os pacientes a aprenderem como identificar erros cognitivos e reduzir a frequência e intensidade dessas distorções na lógica. Como mencionado anteriormente, na sessão de registro de pensamentos, pode-se usar um RPD para identificar erros cognitivos e pensamentos automáticos específicos. Também pode ser reconhecer erros cognitivos em outras intervenções, como no exame das evidências e na reestruturação. Para muitos pacientes, identificar uma das partes mais desafiadoras do desenvolvimento de habilidades da terapia cognitiva. Esses erros no modo de pensar foram repetidos durante muitos anos e se tornaram automáticos no processamento de informações. Portanto, o terapeuta pode precisar chamar atenção do paciente repetidamente para esse fenômeno e sugerir várias maneiras de treinar uma maneira mais equilibrada e lógica de pensar.

Às vezes, os pacientes podem ficar confusos em seus esforços para identificar erros cognitivos. As definições dos diversos erros cognitivos podem ser difíceis de entender e pode haver uma sobreposição considerável entre os diferentes tipos de erros no raciocínio. É uma boa ideia explicar antecipadamente que é possível levar algum tempo até ganhar experiência na identificação de erros cognitivos. Dizemos aos pacientes que não é importante nomear os erros exatamente toda vez. Por exemplo, discriminar entre "ignorar as evidências" e "hipergeneralizar" ou reconhecer todos os erros cognitivos que poderiam estar envolvidos em um pensamento automático. Muitos pensamentos automáticos incluem mais de um tipo de erro cognitivo. Tentamos transmitir a mensagem de que eles não devem se preocupar em captar essa parte da TCC de maneira exata. Reconhecer qualquer erro cognitivo pode ajudá-los a pensar de maneira mais lógica e lidar melhor com seus problemas.

A estratégia de examinar as evidências pode ser um método poderoso para ajudar os pacientes a modificar pensamentos automáticos. Essa técnica consiste em elaborar uma lista da evidências a favor e contra a validade de um pensamento automático ou outra cognição, avaliar essas evidências e, então, trabalhar na modificação do pensamento para que seja consistente com as evidências recém-descobertas.

Duas vinhetas em vídeo para ilustrar a utilização do exame da evidências para modificação de pensamentos automáticos. No primeiro, a Doutora Fitzgerald mostra Cris como conferir a validade do seu modo de pensar sobre uma visita de executivos da empresa à fábrica. Embora tivesse sido capaz de identificar muitos pensamentos automáticos (por exemplo, "eles vão gritar comigo", "vou perder meu emprego", "não consigo fazer nada direito", "sou um fracasso"), ele não conseguiu gerar ideias para a coluna de resposta racional do RPD. Para ajudar Cris a fazer isso, a Doutora pediu-lhe que escolhesse dois dos pensamentos automáticos negativos para usar como exercício para examinar as evidências. A Figura 5.3 traz anotações no primeiro formulário para exame de evidências de Cris. No segundo, mostra o Doutor Wright trabalhando com Gina para testar a validade de seus pensamentos automáticos sobre a probabilidade de se constranger na lanchonete. Essa vinheta foi mostrada anteriormente no capítulo 2 como um exemplo de uma relação terapêutica empírico-colaborativa. Sugerimos que você assista esse vídeo novamente agora, com atenção voltada para os modos de aprender a implementar a técnica de examinar as evidências, que não incluíram um formulário escrito.

O exame das evidências pode ser realizado rapidamente como parte de uma série de interligações terapêuticas, como nesse exemplo, ou pode ser feito de maneira mais detalhada com formulários, como mostrado no tratamento de Cris pela Doutora. Em geral, recomendamos que o exame das evidências seja implementado em sua pressão completa, com a lista de evidências por escrito, pelo menos uma vez na parte inicial da terapia para ensinar os pacientes a usar esse método. Exercícios de exame das evidências também dão excelentes tarefas de casa. O Apêndice 1: Formulários de Trabalho e Inventários traz uma cópia em branco do formulário.

**Tópico: Pensamento Automático de Cris: "Vou perder meu emprego."**

**Evidência a favor do pensamento automático:**

1. Produtividade da minha linha de produção caiu.

2. Recebi uma advertência.

3. Não atingimos nossa meta agora.

**Evidências contra o pensamento automático:**

1. A fábrica já está com poucos operários; eles não vão mandar mais gente embora por enquanto.

2. Estou lá há 10 anos e minha ficha é boa.

3. Não estamos muito atrás nas metas de produção.

4. A empresa não tem o histórico de demissão de pessoas sem uma boa razão.

5. Ninguém me falou nada sobre perder meu emprego.

**Erros cognitivos:** Ignorando as evidências. Tive somente uma chamada de atenção em 10 anos.

**Pensamentos alternativos:** É improvável que eu perca meu emprego. Eles não vão me demitir. Eles estão apenas tentando ver como melhorar a produção.

**Descatafização**

As previsões catastróficas sobre o futuro são muito comuns entre pessoas com depressão e ansiedade. Essas previsões são frequentemente influenciadas pelas distorções cognitivas observadas nesses transtornos, mas às vezes os medos têm razão de ser. Assim, o procedimento de descatafização nem sempre tenta negar o medo catastrófico. Ao contrário, o terapeuta pode preferir ajudar o paciente a trabalhar maneiras de enfrentar uma situação temida, caso ela se torne real.

**Caso Clínico: Ted**

Ted, um homem deprimido de 52 anos, que estava em seu segundo casamento, expressava grande ansiedade quanto à possibilidade de sua esposa deixá-lo, pois o relacionamento parecia instável. Seu terapeuta decidiu usar a técnica do "cenário da pior hipótese" para ajudá-lo a descatafizar e lidar melhor com a situação.

**Ted:** Acho que ela está por um fio comigo. Eu não conseguiria sobreviver a outra rejeição.

**Terapeuta:** Dá para ver que você está muito preocupado e aborrecido. Na sua opinião, quais são as probabilidades de vocês continuarem juntos?

**Ted:** Meio a meio.

**Terapeuta:** Como você está prevendo uma alta probabilidade de um rompimento, poderia ser útil pensar na frente sobre o que aconteceria se ela pedir o divórcio. Qual é o pior resultado que você poderia imaginar?

**Ted:** Eu ficaria destruído. Para casar duas vezes sem nenhum futuro. É tudo para mim.

**Terapeuta:** Sempre seria muito difícil se o seu casamento acabasse em divórcio, mas vamos pensar em como você poderia lidar com isso. Podemos começar verificando suas previsões. Você disse que ficaria destruído. Vamos dar uma olhada nas evidências para ver se isso seria verdade.

**Ted:** Acho que não ficaria totalmente destruído.

**Terapeuta:** Quais aspectos de você ou de sua vida ficariam destruídos?

**Ted:** Meus filhos ainda me amariam e meus irmãos não me abandonariam. Na verdade, alguns deles acham que eu ficaria melhor sem meu casamento.

**Terapeuta:** Algum outro aspecto de sua vida ficaria bem?

**Ted:** Meu emprego. Desde que eu não fique deprimido a ponto de atrapalhar o trabalho, posso continuar a jogar tênis com meus amigos. Você sabe que o tênis é um grande, é como uma grande terapia para mim.

O terapeuta então prosseguiu com perguntas para ajudar Ted a modificar seus pensamentos catastróficos e absolutistas. Ao final dessa conversa, Ted já havia desenvolvido uma visão diferente de um possível divórcio.

**Terapeuta:** Antes de continuarmos, você pode resumir o que aprendemos sobre como você poderia reagir se tivesse que enfrentar um divórcio?

**Ted:** Seria um grande tormento, não quero que isso aconteça, mas eu tentaria me voltar para todas as coisas que eu tenho em vez de pensar somente no que perdi. Ainda tenho minha saúde e o resto de minha família. Tenho um bom emprego e alguns amigos próximos. Ela tem sido uma grande parte da minha vida, mas não é tudo. A vida continuaria. Talvez fosse melhor para mim a longo prazo. Como diz meu irmão.

O terapeuta então sugeriu que eles trabalhassem um plano de enfrentamento a ser colocado em prática caso o divórcio realmente acontecesse (ver as sessões de Cartões de Enfrentamento mais adiante neste capítulo para mais informações).

A descatafização também é uma técnica valiosa para ajudar indivíduos com transtornos de ansiedade. Por exemplo, pessoas com fobia social comumente têm medo de se exporem e parecerem socialmente incompetentes, e de que essa exposição seja dolorosa demais para suportar. Você pode tentar seguir essas perguntas para reduzir as previsões catastróficas na fobia social: "Qual é a pior coisa que poderia acontecer se você fosse à festa? O que há de terrível em não ter o que dizer? Você conseguiria aguentar isso por pelo menos 15 minutos? Em comparação com outras coisas, como ter uma doença séria ou perder um emprego, como é se sentir ansioso em uma festa?" A força motriz dessas perguntas está em ajudar os pacientes a desenvolver a confiança de que eles conseguem lidar com situações temidas.

A vinheta em vídeo do Dr. Wright ajudando Gina em relação ao seu medo de comer em um refeitório (ver Vídeo 2) mostra uma combinação de métodos de exame das evidências e descatafização desenvolvidos para ajudar a paciente adquirir habilidades para confrontar a situação.

**Atribuição**

No capítulo 1, escrevemos as pesquisas sobre tendências atributivas na depressão. Atribuições são significados que as pessoas dão a eventos em suas vidas. Para refrescar sua mente ou para refrescar sua memória, resumimos brevemente as três dimensões de atribuições distorcidas:

1. **Interno versus Externo:** Pessoas deprimidas tendem a internalizar a culpa ou responsabilidade por resultados negativos, enquanto pessoas não deprimidas fazem atribuições equilibradas ou externas.

2. **Geral versus Específico:** Na depressão, as atribuições serão mais provavelmente devastadoras e globais do que específicas a um defeito, falha ou problema.

3. **Invariável versus Variável:** Pessoas deprimidas fazem atribuições que são invariáveis e preveem pouca ou nenhuma chance de mudança (por exemplo, "nunca mais vou encontrar um amor"). Em contraste, pessoas não deprimidas têm mais probabilidade de pensar "isso também vai passar".

Uma série de métodos que podem ajudar os pacientes a fazerem atribuições mais saudáveis a eventos importantes em suas vidas. Qualquer uma das outras técnicas descritas neste capítulo pode ser empregada, como questionamento socrático, o RPD ou exame das evidências. Entretanto, normalmente iniciamos a retribuição explicando rapidamente o conceito e depois fazendo um gráfico em uma folha de papel para demonstrar as dimensões das atribuições (Figuras 5.4). Em seguida, formulamos perguntas que estimulam o paciente a explorar e possivelmente modificar seu estilo atributivo.

**Caso Clínico: Sandy**

Sandy, uma senhora de 54 anos, estava tendo problemas para lidar com a revelação de que sua filha casada, Mariuti, estava tendo um caso. Ela se culpava excessivamente e acreditava que sua filha estava estragando toda sua vida e achava que o futuro de Mariuti era muito cinzento. A terapeuta começou com perguntas focadas na correção das atribuições. O gráfico na Figura 5.4 foi usado para registrar as respostas de Sandy.

**Terapeuta:** Quanto você se culpa pelos problemas de sua filha agora?

**Sandy:** Muito provavelmente 80%. Eu nunca deveria ter apoiado aquela ideia de ir para faculdade. Ela enlouqueceu lá e desde então não é mais a mesma. Eu sabia que casar com quem não era uma boa ideia. Eu deveria ter dito a ela o que eu pensava sobre ele. Ele não tem nada em comum.

**Terapeuta:** Verificamos, ou melhor, verificaremos toda essa culpa que você está pondo em você mesma mais tarde, mas agora você pode fazer uma marca no gráfico para mostrar quanto você acha que é responsável pelo problema.

**Sandy:** (Faz uma marca mais ou menos em 90%).

**Terapeuta:** Está bem. Agora vamos tentar pensar qual seria um grau saudável de culpa. Onde você gostaria que a marca estivesse no gráfico?

**Sandy:** Sei que me culpo demais, mas acho que ainda deveria tentar ajudar. Eu deveria assumir alguma responsabilidade, provavelmente 25%.

Embora acreditasse que Sandy ainda estivesse assumindo culpa demais para a situação, a terapeuta não forçou a questão naquele momento. Elas continuaram a fazer gráficos para outras dimensões e atribuições (ver Figuras 5.4) e depois começaram a discutir maneiras de colocar as atribuições no ponto desejado.

Uma das técnicas que pode ser usada para modificar atribuições é pedir ao paciente para fazer um levantamento sobre os possíveis fatores que contribuem para os resultados negativos. Como os pacientes geralmente têm uma visão em túnel focada em seus próprios defeitos, pode ser útil fazer perguntas que os estimulem a pensar a partir de diferentes perspectivas. Por exemplo, e quanto às outras pessoas que poderiam influenciar a situação? Os parentes? Seus amigos? O papel da sorte ou do destino? Pode ser genético? Depois de examinar uma série de perguntas desse tipo, às vezes usamos o gráfico em forma de pizza para ajudar os pacientes a ter uma visão multidimensional da situação. A Figura 5.5 mostra um gráfico que Sandy construiu para suas atribuições acerca da culpa pelos problemas da sua filha.

**Exercício 5.4: Examinando as Evidências, Descatafização e Retribuição**

1. Novamente, peça a um colega para ajudá-lo a aprender os procedimentos da TCC fazendo o exercício de role play. Peça ao seu colega para dramatizar uma situação na qual se poderia usar o exame das evidências, a descatafização ou a reatribuição para modificar o pensamento automático.

2. Depois, experimente sequencialmente cada uma das técnicas.

3. Ao aplicar o exame das evidências, utilize um formulário (ver Apêndice 1). Escreva as evidências a favor e contra o pensamento automático, em seguida, tente identificar erros cognitivos, se houver algum, na coluna de evidências a favor. Agora, ajude o paciente a revisar e registrar um pensamento modificado.

4. Ao praticar a descatafização, concentre-se na correção de previsões distorcidas, mas também trabalhe para preparar o paciente para enfrentar possíveis resultados adversos.

5. Escolha então...

Um pensamento automático que poderia ser modificado como intervenção de retribuição. Explique as tendências de atribuição de atribuição e depois utilize um gráfico como na figura 5.4 ou um gráfico em pizza como na figura 5.5 para ajudar o paciente a fazer atribuições mais saudáveis.

E número 6, o último passo nesse exercício de aprendizagem é implementar todos os três procedimentos com pacientes reais e discutir o seu trabalho como supervisor cognitivo.

Quando está enfrentando uma reunião ou tarefa importante, você alguma vez pensa com antecedência no que vai dizer? Você ensaia seus pensamentos e comportamentos de modo a ter mais chances de sucesso? Nós certamente utilizamos essa estratégia em nossas próprias vidas e descobrimos que isso pode ajudar os pacientes a levar os aprendizados da terapia para situações do mundo real.

Quando explicamos essa técnica aos pacientes, frequentemente usamos o exemplo de atletas, como esse criadores que conseguem visualizar os desafios de uma situação de competição e preparar suas mentes para pista à frente. O esquiador poderia usar imagens mentais para pensar sobre como reagiria diante de certas situações, como ele resolveria seu problema se batesse em um bloco de gelo ou começasse a soprar um vento forte. Mas que a dor provavelmente também se treinaria para manter uma mente positiva e acalmar sua ansiedade e se concentrar na competição.

Ensaio cognitivo é normalmente introduzido em uma sessão depois do paciente já ter feito algum trabalho com outros métodos para modificar pensamentos automáticos. Essas experiências iniciais preparam paciente para lançar mão de tudo a orquestraram uma resposta adaptativa a uma situação potencialmente interessante.

Uma maneira de fazer o ensaio cognitivo é pedir ao paciente para seguir estes Passos:

Primeiro, pense sobre a situação com antecedência.

Segundo, identifique possíveis pensamentos automáticos e comportamentos.

Terceiros, modifique os pensamentos automáticos fazendo uma uma rpd aplicando uma outra intervenção da TCC.

Quarto, ensaio modo mais adaptativo de pensar e se comportar em sua mente.

Quinto, implemente a nova estratégia.

Evidentemente, isso em geral ajuda a treinar os pacientes em métodos que os auxiliam aumentar a chance de atingir seus objetivos. Pode-se fazer questionamento socrático com eles para ajudá-los a enxergar opções diferentes. Minha intervenções didáticas podem ser usadas para ensinar-lhes habilidades. Experimentos podem ser tentados para testar possíveis soluções. No entanto, a técnica geralmente mais útil é ensaiar uma sessão antes de experimentar o novo plano ao vivo. A Doutora usou esse método com Cristo para ajudá-lo a se preparar para uma futura visita de executivos da empresa.

### Cartões de Enfrentamento

O uso de cartões de enfrentamento pode ser uma maneira produtiva de ajudar os pacientes a praticarem as principais intervenções da TCC aprendidas na terapia. Podem ser utilizados cartões maiores ou cartões menores como um cartão de visitas para escrever instruções que os pacientes gostaríamos de dar a si mesmos para ajudá-los a enfrentar questões ou situações importantes. Quando bem utilizados, os cartões de enfrentamento identificam uma situação ou problema específicos e depois detalhes fundamentalmente uma estratégia de enfrentamento. Alguns sinais ou com alguns itens que focalizem os fundamentos do plano.

A tabela 5.5 apresenta algumas dicas para ajudar os pacientes a escreverem cartões de enfrentamento que funcionem. No vídeo 11, a Doutora Fitz ajuda a Cris a registrar as ideias de um exercício de ensaio cognitivo e um cartão de enfrentamento. Crise escreveu essas cognições adaptativas em um cartão de enfrentamento e planejou guardar o cartão em sua carteira, de modo que pudesse ler frequentemente antes de os executivos da empresa visitar em sua fábrica.

Figura 5.6. Um outro exemplo de cartão de enfrentamento vem do tratamento de Max, o homem com transtorno bipolar, que relatou raiva intensa em seu relacionamento com sua namorada. Figura 5.7. Outras intervenções descritas nos Capítulos sobre métodos comportamentais poderiam ser adicionados mais tarde para ajudá-lo a lidar de maneira mais eficaz com sua raiva.

### Exercícios 5.5: Ensaio Cognitivo e Cartões de Enfrentamento

1. Identifique uma situação em sua própria vida para qual o ensaio prévio Poderia ajudar a ser mais eficaz ou ficar mais tranquilo. Agora examine a situação em sua mente, identificando possíveis pensamentos automáticos, emoções, pensamentos racionais e comportamentos adaptativos. Em seguida, exercite pensar e agir de maneira mais adaptativa que puder imaginar.

2. Explicite os esforços do seu ensaio cognitivo e um cartão de enfrentamento. Siga as dicas da tabela 5.5 para escrever cartões de enfrentamento. Escreva itens específicos que o treinador da melhor maneira para lidar com a situação.

3. Exercite um ensaio cognitivo como pelo menos um dos seus pacientes. Escolha uma situação com a qual você acredita que o paciente lhe daria melhor se fosse considerada como antecedência. Também tem que escolher oportunidades de ensaio que possam reduzir o risco de piora ou recaída de sintomas, por exemplo, voltar ao trabalho, saber notícias ruins sobre a saúde de um parente ou ser criticado por uma pessoa importante para ele.

4. Escreva pelo menos três cartões de enfrentamento com seus pacientes. Estimule o uso dos cartões pedindo aos pacientes para implementarem as estratégias de enfrentamento como tarefa de casa.

### Tabela 5.5: Dicas para Desenvolver Cartões de Enfrentamento

1. Escolha uma situação que seja importante para o paciente.

2. Planeja intervenções da terapia como objetivo de produzir cartões de enfrentamento.

3. Avalie seu paciente está pronto para implementar estratégias com cartão de enfrentamento. Não tem que fazer uma coisa rápido demais ou muita coisa rápido demais. Comece com uma tarefa administrativo, deixe para mais tarde trabalhar com preocupações ou questões muito grandes até que o paciente esteja preparado para enfrentar esses desafios.

4. Seja específico na definição da situação e dos Passos a serem seguidos para lidar com problema.

5. Filtros instruções até a sua essência. Instruções facilmente memorizadas têm maior probabilidade de solidificar.

6. Seja prático. Sugiro estratégias que tenham alta probabilidade do Sucesso.

7. Defenda o uso frequente do cartão de enfrentamento em situações da vida real. Por exemplo, uma exemplificando né com alguns pacientes.

### Elaboração de um Cartão de Enfrentamento

**Situação:** Executivos da empresa estão chegando para fazer o levantamento do nosso problemas de produção.

**Estratégia de Enfrentamento:** Lembrando a mim mesmo que estamos muito pró-ata e atingir a nossa meta de produção. Outros grupos de trabalho em minha fábrica estão muito piores do que nós. Eles não estão preocupados comigo. A pressão cairá sobre o meu chefes. Eles só vão fazer uma ou duas perguntas. Eles não vão me interrogar.

### 5.6 Cartão de Enfrentamento de Crise

**Situação:** Minha namorada chega tarde ou faz alguma coisa ou outra coisa. Repetindo: Minha namorada chega tarde ou faz alguma outra coisa que me faz pensar que ela não se importa comigo.

**Estratégia de Enfrentamento:** Perceber meu pensamento estremado, especialmente quando o empregar palavras absolutistas como "nunca" ou "sempre". Distanciar-me da situação e verificar meu pensamento antes de começar a gritar ou se tratar. Pensar nas coisas positivas do nosso relacionamento. Acho que ela realmente me ama. Estamos juntos há quatro anos e quero que dê certo. Dar um tempo se eu começar a me oferecer. Dizer a ela que Eu Preciso de Um Tempo Para me acalmar. Dar uma volta ou ir para outra sala.

### Resumo do Capítulo

A TCC focaliza-se edificação e modificação de pensamentos automáticos porque essas cognições Têm uma forte influência sobre as emoções e o comportamento. Durante a fase inicial do trabalho com os pensamentos automáticos, os terapeutas ensinam os pacientes sobre esse fluxo de comunicações privadas, geralmente não reconhecidas, e os ajudam a se ligar nesse diálogo interno. A descoberta guiada é o método mais importante usado para revelar pensamentos automáticos, mas existem muitas outras técnicas. Reconhecer uma mudança de humor é uma maneira poderosa de mostrar aos pacientes o impacto do modo de pensar automático sobre seus sentimentos. Outros métodos valiosos para evocar pensamentos automáticos inclui o registro de pensamentos, com a geração de imagens mentais, o roleplay e o uso de inventários.

Depois do paciente aprender a identificar os pensamentos automáticos, o trabalho terapêutico pode se voltar para o uso de intervenções para modificar essas coisições. Questionamento socrático é eficaz, a pedra fundamental do processo de mudança. Também são usados excessivamente na TCC os registros de modificação de pensamento para ajudar os pacientes a desenvolverem no estilo de pensamento mais lógico e adaptativo. Os terapeutas podem escolher entre uma série de outras técnicas úteis, como o exame das evidências, a desca das tropização, a reatrição, o ensaio cognitivo e os cartões de enfrentamento para rever os pensamentos automáticos. Conforme a TCC passa de uma fase para outra, os pacientes adquirem habilidades para modificar os pensamentos automáticos, as quais eles podem aplicar por si mesmos para reduzir sintomas, enfrentar melhor os estresse da vida e diminuir as chances de recaída.

### Capítulo 6: Métodos Comportamentais: Melhorando a Energia, Concluindo Tarefas e Solucionando Problemas

Energia baixa, capacidade diminuída de desfrutar das atividades e dificuldade de concluir tarefas ou resolver problemas são queixas comum de pessoas com depressão. Embora possa parecer necessário para uma pessoa que está com depressão diminuir o nível de atividades, isso geralmente resulta em um agravamento dos sintomas. Pode-se dar continuidade a um ciclo vicioso no qual o menor envolvimento em atividades estimulantes em ações produtivas para lidar com os problemas é seguido de mais falta de interesse, maior desamparo ou autoestima mais baixa. O indivíduo pode chegar à conclusão de que é incapaz de sentir prazer, concluir tarefas ou resolver problemas. Pacientes com casos mais graves de depressão podem perder a esperança e desistir de tentar mudar.

Os métodos cognitivos comportamentais para tratar a depressão e outros transtornos psiquiátricos inclui intervenções específicas elaboradas para reverter níveis diminuídos de atividade, depressão da energia, piora da anatomia e capacidades ou resolver problemas. Esse capítulo vamos apresentar apresentar e exemplificar algumas das intervenções comportamentais, mas úteis para ajudar as pessoas com essa dificuldades. Embora seja mais frequentemente utilizadas, repetindo, embora sejam mais frequentemente utilizadas no tratamento da depressão, as técnicas descritas aqui também podem ser aplicadas com sucesso na terapia cognitivo comportamental a TCC para outros quadros, como transtornos de ansiedade, transtornos alimentares e transtornos de personalidade (ver Capítulo 10: Tratando Transtornos Crônicos Graves ou Complexos).

Ao implementar procedimentos comportamentais, é importante lembrar o princípio de que as mudanças comportamentais positivas provavelmente estão associadas a autoestima mais elevada ou atitudes mais adaptativas. Do mesmo modo, as modificações dos Pensamentos automáticos ou esquemas negativos podem ajudar a promover o comportamento adaptativo. Assim, os métodos comportamentais são aplicados em consonância com as técnicas cognitivas como uma estratégia global para alcançar os objetivos do tratamento. Os casos clínicos neste capítulo ilustram como os intervenções comportamentais e cognitivas frequentemente incrementam uma das outras e como terapeutas podem mesclar essas técnicas na prática clínica.

### Ativação Comportamental

Utilizamos o termo ativação comportamental para descrever um procedimento simples que envolve o paciente, envolve o paciente em um processo de mudança e estimula o movimento positivo e a esperança. O terapeuta ajuda o paciente a escolher uma ou duas atitudes que poderiam fazer diferença no modo de como ele se sente e em seguida ajuda a trabalhar em um plano breve para realizar atividade. Ativação comportamental normalmente é utilizada na primeira sessão em outras sessões iniciais, antes de se realizar análise ou intervenções comportamentais mais detalhadas, por exemplo, programações de atividades, tarefas graduais. Contudo, também descobrimos que essa técnica pode ser aplicada em outros estágios da terapia quando uma ação comportamental objetiva descomplicada pode ser usada peneticamente.

O exemplo a seguir demonstra como um método de ativação comportamental pode ser utilizado para rapidamente envolver os pacientes em atividades produtivas logo no início da terapia.

### Caso Clínico

Durante sua primeira sessão, um homem solteiro, 37 anos, escreveu a evolução de sua depressão e começaram após ter fechado de seis meses. Sua autoestima estava tão abalada pelo que passou, o que ele sentia vergonha de encontrar sua família e seus amigos. Quando passava a maior parte dos seus dias no seu apartamento assistindo à televisão ou lendo, em vez de cozinhar ou sair para jantar com os amigos, Jeremy ficava em casa, experimentava de comida congelada ou sanduíches. Desde que parou de se exercitar na academia local, engordar é mais de 9 KG. Ele se via como um fracasso, rejeitado, e seu comportamento era consistente com essas crianças.

Perto do fim da primeira sessão, o terapeuta utilizou a ativação comportamental para ajudar a Jeremy começar a reduzir os sintomas da depressão.

**Terapeuta:** Sinto que estou desperdiçando minha vida. Que ideias você teve sobre coisas que poderia fazer para mudar a situação?

**Jeremy:** De não sei bem. Acho que preciso sair dessa rotina, mas não sei porque por onde começar. Pois que meu negócio faliu, eu meio que desisti.

**Terapeuta:** Fiquei pensando se haveria alguma coisa que você poderia fazer neste momento que fizesse com que sentisse se sentisse melhor. Talvez haja uma mudança que pudesse fazer com que não envolvesse atacar todo o problema, mas que mesmo assim fizesse você seguir em frente. Que atitude você poderia ter nos próximos dois dias que começasse a fazer a diferença?

**Jeremy:** Após parar para pensar, eu poderia telefonar para Meu velho amigo Vince e perguntar se ele quer sair para jogar um sinuca ou ir ao cinema. Sempre nos divertimos juntos. Já faz mais de dois meses que eu não saio com nenhum dos meus amigos.

**Terapeuta:** Uma boa ideia. Pelo que me falou, parece que ficar sozinho o tempo todo tem feito você piorar. Tem mais alguma coisa que você poderia fazer na próxima semana que eu ajudasse a começar a sair da rotina?

**Jeremy:** Sim, quando eu estava ali contando que eu só como sanduíches o tempo todo, fiquei pensando em voltar a cozinhar. Costumava gostar de cozinhar, mesmo quando comia sozinho. Sei cozinhar coisas que não engordam.

**Terapeuta:** Outra boa ideia. Então, vamos tornar seu plano mais específico. Já decidimos marcar uma outra sessão na próxima semana. O que você vai fazer antes de nos encontrarmos?

**Jeremy:** Telefonaria para Vince, vou combinar alguma coisa para fazer nesse fim de semana. Não puder ou Telefonar para outro amigo.

**Terapeuta:** Ótimo. Enquanto a sua ideia de voltar a confiar que você gostaria de cozinhar, que você pretende fazer?

**Jeremy:** Dinheiro em mim, estou pronto para cozinhar para ninguém, mas posso dar uma olhada em minhas receitas e comprar os ingredientes para fazer algumas boas refeições para mim mesmo.

Estava severamente deprimido e tendo dificuldades para se envolver em qualquer atividade. Ele desce uma sensação de bem-estar ou prazer. O terapeuta tomou cuidado para evitar sugerir um plano de ativação comportamental que fosse muito desafiador ou improvável de se realizar. Ser realizado neste caso, o paciente escolheu algumas ações que estavam dentro do seu campo do seu alcance, tinham boas chances de estimular com a maior sensação de prazer e era improváveis e levar a mais experiência de fracasso. Se o paciente tivesse sugerido o comportamentos que fossem especialmente difíceis de executar ou apresentar assim alto risco de resultados negativos, o terapeuta teria ajudado a escolher algumas outras opções com melhores chances de sucesso.

Quando vem para sua primeira sessão, os pacientes normalmente estão interessados em fazer mudanças. Eles querem começar a se movimentar positivamente, estão procurando orientação para os passos que podem começar a dar. Portanto, quando o terapeuta sugere tomar uma ação comportamental imediata, mesmo que seja primária, essa sugestão normalmente é bem recebida pelos pacientes como sinal de que serão capazes de trabalhar junto com o terapeuta para obter mais ganhos e para resolver problemas maiores.

Ativação comportamental não é uma técnica sofisticada ou complicada. Pode ajudar os pacientes a começar a romper os padrões de isolamento ou inatividade, mostrar-lhes que é possível fazer Progressos, estimular a esperança de recuperação. Esse tipo de intervenção também pode ser aplicada com um bom efeito em estágios mais adiantados da terapia ou na fase de manutenção do tratamento de Quadros crônicos.

Uma mulher com transtorno bipolar estava sendo atendida por um psiquiatra com especialização em TCC. Iniciações de 20 minutos. Isso é psiquiatra tivesse recentemente medicamentoso de lítio e espiritona virgem apresentada sintomas depressivos moderados por mais de dois meses quando relatou que havia parado de cantar no curso igreja, desistido das aulas de educação para adultos e passava muito mais tempo dormindo durante o dia do que o normal. Sou psiquiatra ficou preocupado que a atividade reduzida se tornasse parte de uma curva descendente que agravaria ainda mais a sua depressão. Em vez de utilizar as técnicas mais detalhadas de programação de atividades e tarefas graduais descritas mais adiante neste capítulo, ele preferiu tentar um exercício de ativação comportamental simples.

**Terapeuta:** Estou preocupado que é interrupção de suas atividades favoritas, como cantar no couro e assistir as aulas, possa acabar fazendo com que você se sinta pior. O que você acha?

**Georgina:** Acho que você tem razão, mas quando estou deprimida, simplesmente não tem energia para fazer todas essas coisas. Sinto que fico enrolando em casa e não encara o mundo.

**Terapeuta:** E o que acontece quando você passa a maior parte do dia na cama ou no sofá?

**Georgina:** Me sinto melhor no começo, mas depois começa a pensar que não tem importância ou que ninguém se importa comigo.

**Terapeuta:** Você consegue pensar em alguma coisa que poderia fazer no próximo semana para passar menos tempo no sofá? Se você não está animada para voltar ao couro, aposto que tem alguma outra coisa que poderia fazer que vale a pena levar em consideração.

**Georgine:** Entendi o que quer dizer. Desistir de tudo não é uma ideia muito boa. Perdi apenas duas aulas, voltarei a elas na quinta-feira.

O terapeuta tinha um sólido relacionamento terapêutico com Georgino, a conhecia bem e conseguiu implementar rapidamente uma tarefa de ativação comportamental que potencialmente poderia ajudar a reverter seu declínio para uma depressão mais profunda. As sugestões relacionadas na tabela 6.1 podem ajudar uma implementar planos eficazes de ativação comportamental.

### Programação de Atividades

Quando a fadiga e a necromia evolui a ponto de pacientes se sentir exaustos e acreditarem que podem obter pouco ou nenhum prazer, eles podem se beneficiar com a programação de atividades. Esse método comportamental sistemático é frequentemente usado na TCC para reativar pessoas e ajudá-las a encontrar maneiras de melhorar seu interesse pela vida. A programação de atividades é mais frequentemente aplicada em pacientes com depressão de moderada a grave, mas também pode ter seu espaço no tratamento de outros pacientes com dificuldade para organizar seus dias ou se envolverem atividades produtivas.

A programação de atividades foca-se na avaliação de ações e no aumento de habilidades e de prazer. Esses métodos apresentados no caso de Juliana, a seguir, são descritos mais adiante após o relato do caso clínico.

### Caso Clínico

Juliana tinha depressão grave, era boa candidata para programação de atividades. Ela era uma jovem em porto-riquenha de 22 anos e solteira que sofria pela perda de seu irmão em um acidente de carro um ano antes dela Começar o tratamento com a TCC. Após a morte do seu irmão, Juliana desistiu da faculdade para voltar para casa e confortar seus pais. Passou o próprio luto era intenso e contínuo. Ela foi incapaz de voltar à faculdade, não ser meta o seguinte. Seus pais entenderam o luto de Juliana e não a forçaram a retomar os estudos ou procurar um emprego. Seus amigos tentaram me dar apoio por muitos meses depois da morte de seu irmão, mas quando ela passou a recusar constantemente fora e parou de retornar as ligações, eles acabaram por se afastar.

Juliana era bem barata para sua família, ela não tinha necessidade real de trabalhar, portanto não eram impostas exigências a ela. Depois de cerca de um ano, seus pais pensaram que ele já havia superado muito sua tristeza pela morte do seu irmão, mas ainda assim ocorreram uma mudança muito distinta em seu comportamento. Ela havia desenvolvido Uma postura mais séria com a preferência pela solidão e uma maior tendência para introspecção. Os pais de Juliana se sentiram bem e deixar Juliana em casa enquanto indo trabalhar ou viajar, pois ela parecia melhor. No entanto, uma noite sua mãe chegou em casa cedo do trabalho e encontrou Juliana se preparando para se enforcar em seu closet.

Após uma breve hospitalização e início de farmacoterapia, Juliana melhorou a ponto de poder ser encaminhada um terapeuta cognitivo comportamental para tratamento ambulatorial. Data celebridade do seu sintomas ou das primeiras iniciativas do tratamento foi aumentar as atividades de Juliana de modo que ela pudesse obter benefício do apoio de amigos, sentir-se melhor a respeito sua aparência pessoal, praticar suas habilidades sociais e se sentir mais como era no passado. A intervenção começou com uma avaliação do seu grau atual de atividades, as coisas que lhe davam prazer e a quantidade de habilidades que possuía anteriormente.

Pacientes deprimidos tendem a minimizar as experiências positivas, enfatizar as percepções negativas e se concentrar mais nos fracassos do que nos sucessos. Ou auto relatos podem não ser tão precisos quanto uma planilha de atividades preenchida ao longo de uma semana entre as sessões de terapia. O registro semanal de atividades apresentado na figura 6.1 pode ser combinado com a tarefa de casa, mas deve ser iniciado na sessão para garantir que o paciente entender os conceitos. O registro também está disponível em um formato maior no site www.appi.org/pdf/right.

[Música]

Se optar por aplicar o registro no dia da terapia, peça o paciente para preencher as atividades para cada espaço de tempo antes da sessão de Treinamento ou repetindo antes da sessão de tratamento. Incentive a escrever as atividades que realmente ocorreram, tão importantes forem, muito triviais. Por exemplo, as atividades podem incluir tomar banho, vestir-se, alimentar-se, viajar, conversar com outras pessoas pelo telefone ou pessoalmente, assistir a televisão e dormir. Seu paciente estiver expressado perda de energia ou dificuldade significativa para se concentrar, pode ser recomendável pedir o que registre a programação de apenas um dia ou de uma parte do dia. Para pacientes internados, a aplicação do registro de atividades geralmente é diária em vez de semanal.

Para determinar o impacto das atividades listadas em um registro semanal ou diário, desta o paciente para classificar o grau de prazer experimentado e cada ação, bem como a percepção de habilidade ou domínio associado a ela. Pode se usar uma escala de classificação de 0 a 5 ou de 0 a 10. E uma escala de 0 a 10, o grau zero quem habilidade sugere que a atividade não trouxe a sensação de prazer, enquanto a classificação 10 indica que houve uma grande sensação de prazer. Alguns pacientes darão uma classificação baixa para tarefas simples, como lavar a louça ou preparar uma xícara de café, porque eles não consideram Essas atividades importantes. Quando isso ocorrer, ajude os pacientes a entender tudo a variação das escalas de habilidade e Prazer.

Os pacientes devem tentar se avaliar positivamente por pequenas realizações, pois o progresso é em geral feito em pequenos Passos progressivos. Algumas tarefas simples podem receber alto grau para habilidade. Por exemplo, após ser imobilizado pela depressão por algum tempo, fazer o café da manhã pode ser um grande feito e, portanto, poderia receber um grau 8 ou 9. O exemplo da monitoração das atividades e Juliana é apresentado na figura 6.2. Para ela, retornar ligações foi uma realização importante, já que havia evitado fazer isso por vários meses. Portanto, quando conseguiu fazer algumas ligações, ela se deu um grau de habilidade 8 em um escala de 0 a 10. No passado, Juliana teria classificado o seu retorno das ligações apenas com quatro para habilidade, pois exigiria muito pouco esforço.

Quando os sintomas de da depressão são moderados a graves, deve-se esperar baixos graus de habilidade por duas razões: primeira, normalmente é pouco envolvimento em atividades que a maioria das pessoas consideraria altamente para Ferozes; e segundo, a capacidade de sentir alegria e Prazer normalmente está embotada. Se um evento que normalmente faria o paciente rir ou sorrir evocar Não mais do que o entendimento intelectual do que o estímulo foi divertido, é provável que receba baixo grau para prazer.

Ajude o paciente a reduzir suas expectativas de sentir prazer até que a depressão melhore. Como alternativa para o sentimento de decepção com os eventos e o grau zero, incentive o paciente a dar pelo menos um grau de uma três se tiver sentimentos mínimos de prazer. Juliana deu o fato de jantar com seus pais uma classificação de apenas um para prazer. Quando questionada a respeito dos itens do jantar que mais gostou, ela alistou o conforto de estar com sua mãe, o purê de batatas com manteiga e o pudim de banana, seu Favorito na infância, que comeu de sobremesa. Quando o indagada porque sobre o porquê de três coisas prazerosas diferentes resultaram a classificação número 1 para prazer, reconsiderou a classificação e subiu para quatro. Era difícil para ela não estar consciente da ausência de seu irmão nas refeições familiares e pensar em sua perda fazia seu humor cair. Mas quando o pessoal melhor nas partes positivas da refeição, esta apareceu mais agradável. De modo geral, com isso em mente, Juliana reclassificou algumas pessoas atividades. Isso é o registro aumentou as classificações de prazer.

As perguntas na tabela 6.2 foram elaboradas para ajudá-lo a avaliar e modificar os graus de atividades dos pacientes. O exercício de monitoramento de atividades de Juliana revelou um padrão de maior prazer quando se envolvia em atividades fora de casa ou quando tentava fazer o contato com os amigos. Dar telefonemas, por exemplo, ela deu uma das classificações mais altas para prazer. A tarefa de passar com o cachorro, por outro lado, as classificações mais baixas para prazer foram dadas a ficar em casa sozinha sem nada para fazer. Como seu envolvimento em atividades produtivas havia caído em um grau tão baixo, suas classificações para habilidade eram geralmente meninas. As classificações de habilidade também parece ter sido influenciadas pela falta de objetivos Para o Futuro. Juliana queixava-se que sua vida não possuía sentido. Ela tinha poucas responsabilidades em relação a casa, estava mais estudando, não tinha um emprego, tinha perdido contato com seus amigos e não tinha perspectivas Claras de se tornar mais Envolvida com a vida. Portanto, ela precisava encontrar atividades ou compromissos que ele deve ser uma sensação de propósito e completude.

Outra estratégia para o uso da técnica de registro de atividades é pedir ao paciente para classificar seu humor em uma escala de 0 a 10. Ao se envolver em cada uma das atividades no nível 12, o total tease examina as classificações de humor de Ed para cada atividade a fim de ajudar a explicar como os eventos podem afetar o humor. As atividades foram planejadas para aquelas tarefas que tinham maior potencial para melhorar o humor. No caso de Edge, uma delas era voltar a cantar no chuveiro. Embora para algumas, para alguém que não esteja com a nectomia, repetindo, embora para alguém que não esteja com anedonia, Tais atividades comuns possam parecer triviais ou de pouca consequência, elas podem ajudar pessoas deprimidas a romper os padrões negativos de comportamento e a começar a sair da de pressão.

### Aumentando as Habilidades e o Prazer

Se você tiver ter terminado que a destes na percepção de habilidade ou prazer na vida cotidiana de um paciente, você pode auxiliá-lo programando atividades entre as sessões que o farol sentiu-se bem consigo mesmo. Comecem gerando uma lista de atividades prazerosas. Inclua aquelas do exercício de monitoramento que tiveram as classificações mais altas para trazer. Também façam Brainstorm com o paciente aprende a fim de produzir uma lista de algumas ideias novas que possam valer a pena tentar. Ver as perguntas na tabela 6.2. Em seguida, de maneira colaborativa, determine quais atividades acrescentar o dia a dia da pessoa. Selecione horas específicas e anote-as na programação como plano para semana seguinte. Depois utilize o exercício de monitoramento de atividades para ajudar a determinar o tipo de atividades que pareça produzir. Por exemplo, o registro de atividades de Juliana pela figura 6.2 apresenta scores mais altos de habilidade quando ela era responsável por fazer seu próprio jantar e quando fazia suas próprias tarefas. Pode ser recomendar que o paciente continue às atividades existentes que tem altos scores em habilidade ou modifique as atividades atuais para aumentar seu valor para o paciente.

Se o paciente estiver completado uma lista de metas, o esforço para conclusão de qualquer uma das metas estabelecidas pode ser acrescentada ao registro de atividades. Após a conclusão do registro, verifique as previsões do paciente quanto ao sucesso e modificar seu grau de atividade. Avalie quaisquer pensamentos automáticos negativos que sejam relatados antes de seguir para outro item da agenda. Pergunte sobre fatores que poderiam interferir na capacidade do paciente de cumprir a programação de atividades planejada. Preparem uma estratégia para superar quaisquer possíveis obstáculos da Adesão e crie também um plano bem para o caso de fatores não previstos. Pedirem o paciente desenvolver e algumas atividades planejadas com essas repetindo instrumentado com essas informações, combine a nova programação para a semana seguinte e peça ao paciente para classificar cada evento.

[Música]

A classificar cada evento quanto à habilidade e o prazer. Revive o plano na próxima sessão e o modifique de acordo com a necessidade. Normalmente, o registro de atividades é utilizado na fase inicial da terapia e pode ser interrompido quando o paciente For Capaz de realizar espontaneamente atividades com prazer e habilidade. Entretanto, às vezes utilizamos o registro de atividades mais adiante a terapia quando há problemas persistente de anatomia, de organização de planos comportamentais eficazes ou de procrastinação.

### Exercícios

1. Complete e pelo menos um dia de um registro de atividades para sua própria vida. Revise as classificações de habilidade e Prazer.

2. Desenvolva um registro de atividades em um exercício de holi play com um colega.

### Planejamento de Tarefas Graduais

O planejamento de tarefas graduais (PTG) é um método para fazer com que tarefas muito grandes para isso mais administrados mediante a sua divisão em partes menores e assim ser mais facilmente realizada. Pode ser aplicada juntamente com o registro de atividades a fim de aumentar a percepção de habilidade, sendo especialmente útil quanto aos pacientes estiverem Quando os pacientes estiverem atrasados e suas atividades, por exemplo, arrumação da casa ou trabalho no Jardim, adiando tarefas difíceis que tem prazos, por exemplo, pagar outros pagar contas ou impostos, ou quando os objetivos que desejam realizar são complicados e querem esforços continuados, por exemplo, entrar em forma, receberam certificado de curso, diploma de faculdade, entrar com papéis e divórcio.

Se a percepção de entulho das tarefas estiverem pedindo os pacientes que agir, o planejamento de tarefas graduais pode funcionar. Comece o planejamento de tarefas graduais explicitando as percepções dos pacientes sobre as tarefas que exigem atenção. Observe os pensamentos automáticos e avalie sua validade antes de começar o planejamento de tarefas atuais. Pensamentos catastróficos e o pensamento do tipo Tudo ou Nada podem interferir nas iniciativa. Peça aos pacientes para notarem seus pensamentos codificados e revisarem essa análise cognitiva antes de iniciarem os exercícios comportamentais. Sujeira que fixa escrito como lembrete para um caso e os pensamentos negativos voltarem a seguir.

Um excerto do tratamento de Robert ilustrar ilustra o valor de explicitar os pensamentos automáticos acerca de ações comportamentais.

### Caso Clínico

**Terapeuta:** Quando você pensa em fazer a declaração de imposto de renda, o que passa por sua cabeça?

**Robert:** Dá um branco. Não sei por onde começar.

**Terapeuta:** Fale um momento. Imagine se casa e vendo um comercial da Receita Federal na televisão, o que você pensaria?

**Robert:** Sinto um aperto na garganta. Tem vontade de mudar de canal.

**Terapeuta:** Mudar o canal? Porque você pensa, você pensa o quê quando isso ocorre?

**Robert:** Eu sei que tenho que declarar meu imposto de renda. Não entreguei no ano passado e sei que a Receita Federal vem atrás de mim se eu não entregar a deste ano. Não sei como começar. Não tenho os formulários. Não posso pedir para ninguém me ajudar, pois teria de contar que não entreguei no ano passado. Isso seria muito constrangedor. Isso é tudo. Isso tudo é demais para mim nesse momento.

**Terapeuta:** Então, quando você lembra que tem que fazer essa reação Imposto de Renda, você fica bastante aborrecido.

**Terapeuta:** E quando você fica aborrecido, o que acontece com sua motivação para começar a trabalhar na declaração?

**Robert:** Não quero ter que fazer. Adio para outro dia.

**Terapeuta:** Se você achasse que teria capacidade de lidar com estresse de fazer a declaração do Imposto de Renda, você estaria disposto a começar a enfrentar o problema?

**Robert:** Tenho que fazer alguma coisa a respeito.

**Terapeuta:** O que aconteceria se nós pudéssemos encontrar um jeito de tornar isso mais fácil para você?

**Robert:** Se fosse mais fácil, acho que eu poderia ser capaz de lidar com isso, mas não é fácil.

**Terapeuta:** Acho que sem um jeito de ajudar.

Robert está se sentindo angustiado pelo pensamento de fazer a declaração do imposto de renda, em parte porque não tinha certeza sobre como começar. Ele também tinha feito uma série de pressupostos sobre as reações dos outros caso eu pedi isso ajuda. O terapeuta começou a trabalhar com Robert na modificação da crença de que ele não podia pedir ajuda. Quando isso foi conseguido, Eles foram capazes de dividir a tarefa em partes menores e fazer uma programação para sua execução.

Componente comportamental do PTG consiste em fazer uma lista das partes de uma tarefa e depois colocá-las em uma ordem lógica. Como normalmente existe muitas maneiras de enfrentar uma tarefa não concluída, geralmente é o último discutir várias abordagens possíveis antes de criar um plano de ação específico. Robert achou melhor começar por encontrar alguém para ajudar com a declaração de imposto de renda. Sua Irmã Celeste ajudou, que seria achou que seria melhor para Robert organizar seus papéis e obter os formulários apropriados antes de pedir ajuda alguém. Sua mãe Brenda sugeriu que ele começasse telefonando para a Receita Federal para descobrir se seria melhor enviar a declaração do ano anterior primeiro ou a fazer deste ano depois. Discutir essas opções com seu terapeuta, Robert decidiu seguir sua primeira tendência e pedir ao Senhor. Ele estava se sentindo tão angustiado com a tarefa que não achava que poderia começar as coisas por si mesmo. Assim, decidiu pedir ajuda Celeste como seu primeiro passo.

Os passos restantes eram: encontrar os papéis que tinham em casa e organizá-los, baixar os formulários apropriados do site da Receita na internet, marcar um horário com Celeste para começar a preencher formulários, preencher todos os formulários e Telefonar para a receita para discutir os impostos do ano anterior. Como ele tinha dúvidas sobre a ordem dos Passos a serem tomados e achava possível que houvesse outras coisas que precisaria fazer, Robert pediu o conselho de Celeste sobre a organização de outros das outras tarefas e também sugestões sobre qualquer outro passo que pudesse ser necessário.

Quando os pacientes relatam seus Progressos e sessões posteriores, deve-se elogiar seus esforços e perguntar o que essas ações os fizeram sentir a respeito de si mesmos. Reforce o modelo cognitivo comportamental, explicando mais uma vez que as mudanças positivas na ação ajudarão a melhorar o humor, por fortalecerão autoestima e criaram otimismo em relação aos esforços futuros. Pergunte sobre sua motivação para dar o próximo passo e explicitar e modificar pensamentos negativos, se necessário.

Depois dos primeiros itens do PTG terem sido realizados, alguns pacientes podem sentir se capacitados para completar as outras tarefas sem o filho do terapeuta. Outros precisarão de orientação continuada do terapeuta para manter o progresso. À medida que os níveis de energia e a motivação foram voltando ao normal, a tarefa gradual pode não ser mais necessária para iniciar atividade. Haverá ocasiões em que o PTG não terá sucesso. Motivo comum que os passos são complicados demais para o paciente realizar ou requerem mais energia do que o paciente possui. Esses casos as tarefas tem de ser divididas em pequeno subpassos. Você terá que encaixar a tarefa de acordo com o nível de energia e o tempo disponível do paciente.

O outro motivo comum é que a pessoa está mergulhada em pensamentos automáticos que a desanimam ou interferem na tomada de ação. Quando as tarefas são difíceis, as tentativas iniciais e realizadas podem não ser totalmente bem sucedidas. A pessoa tendenciosa o pensamento do tipo Tudo ou Nada Pode não valorizar um progresso feito em direção a Meta. Em vez disso, o sucesso parcial é visto como um fracasso. Ao elaborar uma intervenção de PTG, deve tomar cuidado para manter cada passo dentro da capacidade do paciente. Quando em dúvida, é melhor planejar uma tarefa muito fácil de realizar do que uma muito difícil.

No vídeo 13, o Dr crise utiliza uma combinação de planejamento de tarefa gradual como programação de atividades para ajudar Edge a fazer planos para executar um trabalho importante. É um editorialista de jornal que tem um prato para entregar um trabalho. Ele se tornou lento para depressão, mas ainda possui muitos vigores que podem ser organizados em um planejamento de tarefa gradual. A divisão de cada atividade em comportamentos mais distintos e o planejamento do tempo para sua execução aumentaram as chances de Edge conseguir levar esse trabalho a uma conclusão bem sucedida.

### Ensaio Comportamental

Qualquer plano comportamental que você queira que o paciente faça fora da terapia pode ser o primeiro ensaiado na sessão para primeiro verificar a capacidade do paciente de realizar a atividade, segundo praticar as habilidades comportamentais, terceiro dar feedback ao paciente, quarto identificar possíveis obstáculos, quinto treinar o paciente para garantir que o plano terá um Resultado positivo.

O próximo caso mostra como um ensaio comportamental poderia ser usado para ajudar um paciente a ser assertivo em uma situação interpessoal.

Berenice ou melhor pernice era uma mãe solteira de um menino de 5 anos, bem que às vezes era difícil de controlar. Bernice, sua família se penalizavam por ele, pois o pai os deixar quando bem ainda era nem andava. Eles então exageraram no Amor em relação a ele para tentar compensar a ausência do pai. Bem era bastante esperto, tem que perceber aqui se sua mãe não desse o que ele quisesse, seu avô daria. Por exemplo, ele disse: "Você não pode pular na cama", mas bem implorou: "Por favor, por favor, por favor" e começou a chorar. Bernice tentou manter permanecer firme, mas percebeu mais tarde que seu pai permitiria que bem pulasse na sua cama, mesmo sabendo que não permitia. Tá o comportamento no passado, eu disse acabaria cedendo em estabelecer limites mais consistentes. Ela precisava que seu pai fizesse o mesmo. Elas não sabia como falar com ele sobre isso sem deixar ele triste ou colocar uma defensiva. Ela então não disse nada e permitiu que seu filho continuasse a manipular a situação e a manter um padrão duplo de comportamento.

Confrontar alguém enquanto as suas ações não é uma coisa fácil de se fazer, especialmente quando a pessoa pode não aceitar bem e as Crianças deferir os sentimentos dela parecem grandes. Pernice estava nesse tipo de situação com seu pai. Ela queria ser assertiva na educação de bem, a se preocupava em deixar tenso o seu relacionamento com seu pai. Depois de pensarmos prós e contras de se expressar sobre uma questão importante, pode ser útil para os pacientes praticar o que irão dizer e receber um feedback do terapeuta. Essa é uma das aplicações como momento utilizadas do ensaio comportamental. Esses Passos podem ajudar as pessoas a planejarem ensaiarem Como comunicar uma mensagem difícil.

### Um Exemplo de Ensaio Comportamental: Ser Assertivo ao Comunicar-se com os Outros

1. Comece com a ideia geral: Peça ao paciente para descrever o que idealmente gostaria de comunicar a uma outra pessoa se a circunstâncias permitisse.

2. Ajude o paciente a mudar sua ideia e uma linguagem Clara. Desestimule a Inovação ou qualquer linguagem que seja vaga ou ambígua. Essa o paciente para articular a mensagem a ser comunicada e depois de feedback sobre o que você ouviu. Em seguida, modifique a mensagem até que esta comunique especificamente o que o paciente quer dizer e tem uma probabilidade razoável de atingir os resultados desejados.

Pernice começou com o seguinte: "Papai, quero conversar sobre o hábito de bem de querer as coisas sem limites. Você sabe como ele é. Acho que não deveriam sempre dar o que ele quer." Embora esse discurso escreva parte do problema, ele evita dizer diretamente que é seu pai quem precisa mudar de comportamento. Quando ela tentou essa abordagem no passado, seu pai respondeu: "Como está bem, querida, concordo."

Depois de trabalhar mais em suas habilidades de comunicação, Berenice Chegou a mensagem que transmitia seus principais pontos: "Papai, quero conversar com você a respeito da minha nova estratégia para lidar com o bem quando ele quer fazer as coisas que não Gostaríamos que ele fizesse, por exemplo, pular na cama. Quero dizer não e ficar firme, mesmo se ele chora Mingau implorar. Ele precisa aprender a respeitar o que eu digo Nessa idade, de modo que quando for crescendo já tenhamos estabelecido um padrão de educação, mas eu preciso de sua ajuda para isso funcionar. Sempre que me ouvir está..."

Parecendo limites, preciso que você me apoie e o trate da mesma maneira, mesmo se não concordar comigo ou se achar que estou sendo muito dura. Você está disposto a fazer isso?

Número 3.

11 Métodos de Frases Positivas. Frases Negativas, Frases Positivas e Comunicação. Estimule o paciente a começar a conversar com uma frase positiva ou elogio. Ouvinte, ele deve continuar a conversação com o componente assertivo ou confrontador da mensagem, seguido de outra frase positiva.

Exemplo de frases introdutórias positivas: "Obrigada por concordar e me encontrar hoje." "Agradeço pelo seu tempo." "E você está fazendo um bom trabalho." "Que era o que..." "Saiba que agradeço tudo que você fez que você faz por mim."

Exemplos de frases positivas de encerramento: "Obrigada por me ouvir hoje." "Agradeço sua boa vontade de me ouvir." "Eu sabia que poderia contar com você." "Sinto bem, muito melhor depois de conversar com você."

Número 4.

Faça um "vale play" da interação com paciente. Após formular um diálogo, prepare um ensaio comportamental pedindo ao paciente para descrever como o ouvinte provavelmente responderá. Evoca um cenário para melhor hipótese, um para pior hipótese e o cenário mais provável.

Faça o "roleplay" do cenário da melhor hipótese para dar uma chance ao paciente de praticar e feedback sobre o resultado. Treine a pior hipótese, desafie o paciente a se manter em seu discurso, mesmo diante da sua reação negativa, enquanto você faz o papel do ouvinte. Ajude o paciente a preparar e treinar sua resposta. Em seguida, faça o "roleplay" do cenário mais provável.

Número 5.

Evoca as previsões do paciente para o evento. Para qualquer previsão negativa, faça um bem externo sobre as maneiras de evitar que a intervenção dê mal. As ideias podem incluir a escolha cuidadosa do momento e do lugar para interação. Faça um plano para recuperar de uma interação que não ocorre bem.

O início. Sabia que não era boa ideia levantar tópicos com seu pai quando ele estava com fome ou com pressa. Ela planejou conversar com ele depois do almoço de sábado, quando estaria mais relaxado e bem dormindo. Se não se saísse bem, rapidinho desculpas por aborrecê-lo por ser uma flor tão bom e sugeriria conversar novamente mais tarde.

O ensaio comportamental tem muitas aplicações da TCC. Por exemplo, você pode praticar o treinamento de respiração para reduzir a ansiedade, o treinamento de exposição para superar o pânico e a evitação, ou estratégias para acessar rituais compulsivos.

Primeiro Capítulo 7.

Métodos Complementares. Reduzindo a ansiedade e rompendo padrões comportamentais que possam aumentar a adesão medicamentosa. Por exemplo, utilizar comunicação eficaz com o médico que prescreve, organizar um esquema complexo de tomadas de medicações, implementar um sistema de lembretes. Também pode ser ensaiado em uma sessão.

Outras formas de aplicar o ensaio comportamental podem incluir um "halley" de um plano elaborado, um exercício de resolução de problemas (ver o exercício de aprendizagem 6.2 a seguir), ou praticar habilidades para controlar a ansiedade social, por exemplo, como estabelecer um bate-papo.

Exercícios 6.2. Conclusão de Tarefas.

Número 1. Em um exercício de "holly play" com um colega, objetivo é uma tarefa desafiadora ou difícil.

Número 2. Primeiro, pratique o método de planejamento de tarefa gradual a fim de elaborar um plano para concluir a tarefa.

Número 3. Depois, aplique e ensaie o comportamental para desenvolver habilidades ou identificar possíveis problemas ao realizar o plano.

Número 4. Faça um "roleplay" de outro exercício de ensaio comportamental.

Quando as pessoas têm dificuldades em resolver seus problemas, isso pode ter fé sim, parcialmente, é um teste de desempenho ou é um déficit de habilidade. Aqueles com déficit de desempenho possuem habilidades adequadas de solução de problemas, mas devido à depressão, ansiedade, estresse extremo ou sentimentos de desamparo, têm dificuldade em acessá-las e utilizá-las.

Por sua vez, pessoas com déficit de habilidade pode ser incapazes de analisar clareza de um problema que parece não conseguir chegar a boas ideias para resolvê-lo. Indivíduos com habilidade frequentemente têm problemas para resolver problemas em muitas áreas específicas de suas vidas ou repetidamente escolhem soluções que não funcionaram, o que pioraram as coisas.

Pessoas com desempenho podem ser ajudadas por meio da identificação e modificação, sempre que possível, os fatores que impedem que elas utilizem suas habilidades existentes. No entanto, pacientes com textos de habilidade podem precisar de treinamento básico em métodos de solução de problemas.

Trabalhando com a solução de problemas. Déficits de desempenho. Alguns dos fatores mais comuns que interferem na solução eficaz de problemas estão listados na tabela 6.3. Essa lista inclui obstáculos que podem estar associados aos sintomas de uma doença mental ou física. Por exemplo, a depressão frequentemente compromete a concentração e interfere no funcionamento cognitivo necessário para resolver problemas.

Outras barreiras ocorrem quando os pacientes não têm recursos para abordar seus problemas de maneira apropriada, por exemplo, limitações financeiras, intelectuais ou físicas, ou buscam soluções ideais ou perfeitas quando tais padrões não são atingíveis.

Subtítulo: Comprometimento Cognitivo.

Quando o grau de atenção impede que uma pessoa seja capaz de focar sem nenhum problema, podem ser necessários medidas de controle de estímulos. Repetindo a frase: "Quando o grau de atenção reduzido e a concentração comprometida impedem que uma pessoa seja capaz de focar sem problema, podem ser necessárias medidas de controle de estímulos."

Os procedimentos de controle de estímulos envolvem organizar o ambiente físico de tal maneira que os estímulos que poderiam interferir na realização de uma tarefa são limitados ou evitados, enquanto os fatores ambientais que podem facilitar a realização da tarefa são identificados e melhorados. Se a concentração for um problema, um ambiente barulhento e confuso pode distrair a pessoa de uma tarefa, ao passo que a paz e o silêncio podem facilitar a conclusão da tarefa.

[Música]

Subtítulo: Caso Clínico.

[Música]

Jonathan estava tão preocupado pensando se seria possível pagar todas as suas contas que não conseguia dormir. Estava distraído no trabalho por inquietar-se com as finanças e sentia dores de cabeça frequentes. Ele precisava resolver o problema examinando quais contas precisavam ser pagas, quais podiam ser deixadas para depois, quando elas venceriam e qual a quantia total que devia. Ele sentou para trabalhar nisso a mesa da cozinha depois de jantar. Depois do jantar, mas não conseguiu se concentrar o suficiente para fazer o trabalho.

Quando o seu [Música] terapeuta perguntou o que acontecia a sua volta enquanto ele tentava organizar as contas, Jonathan descreveu uma sala de jantar barulhenta com sua esposa tirando os pratos da mesa. A televisão estava ligada e seus filhos estavam assistindo uma comédia, rindo. Historicamente, embora desejasse que eles ficassem quietos, ele sabia que eram apenas crianças e que o som de suas risadas lhe fazia bem. Sua filha mais velha normalmente estava na cozinha ao telefone. Ele nunca ficava ouvindo suas conversas, mas se preocupava que ela pudesse estar fazendo com um rapaz mais velho que lidava carona de vez em quando.

Terapeuta concluiu que o ambiente não era propício para a concentração e a solução de problemas. O controle de estímulos pode facilitar a concentração e a solução de problemas ao reduzir as distrações e criar um ambiente que torna mais provável atingir o objetivo. Jonathan precisava de um lugar para trabalhar que estivesse livre de estímulos visuais e auditivos externos. Ele precisava de um espaço físico de tamanho suficiente para examinar suas contas, de materiais para realizar tarefa como papel, lápis e uma calculadora, e tempo e energia suficientes para concluir essas condições.

Essas condições eram difíceis de obter durante a semana, pois sua casa era pequena e não havia um lugar silencioso para trabalhar. Ele estava sempre cansado no fim do dia. Quando não estava deprimido, de hora que conseguia se desligar em todos e fazer o trabalho, mas agora sua concentração estava baixa e ele não percebia que seu ambiente era parte do problema.

[Música]

Depois de um terapeuta telesclado os princípios do controle estímulos, Jonathan concluiu que precisava separar um tempo no sábado logo cedo para organizar suas contas. Ele escolheu um horário antes das crianças acordarem e antes de sua esposa começar a preparar o café da manhã. Os estímulos que interferem na concentração pode ser visuais, assim como auditivos. Criar um momento tranquilo com poucas distrações auditivas pode melhorar a concentração, assim como criar um ambiente com poucas distrações visuais. Esses esforços são especialmente úteis para pessoas que trabalham em uma mesa cheia de materiais. Para controlar os estímulos visuais, peça o paciente para limpar o espaço, organizar pilhas de materiais e trabalhar em uma coisa de cada vez.

Subtítulo: Sobrecarga Emocional.

Minimizar a intensidade da emoção também pode facilitar a solução de problemas. Os métodos de reestruturação cognitivas a seguir no item distorções cognitivas estão entre as principais técnicas de solução de problemas utilizadas para reduzir emoções dolorosas ou sobrecarregadas. Várias outras ideias podem ser tentadas, como exercícios de relaxamento, rezar, ouvir música, exercícios físicos, massagem, yoga ou cuidados consigo mesmo que induz a sensação temporária de bem-estar. Pode incluir também dar um passeio, tomar um banho quente, comer uma comida favorita ou sentar em um jardim. Objetivo é reduzir a tensão e não incentivar se esquivar da tarefa. Quando a pessoa se sentir mais tranquila, ela pode começar a enfrentar o problema. Se sentir sobrecarregada novamente, deve fazer um breve intervalo para reduzir a tensão.

Subtítulo: Distorções Cognitivas.

A chave para utilizar métodos de reestruturação cognitiva. Primeiro Capítulo 5. Para solução de problemas é ensinar os pacientes como levar os aprendizados da terapia para a situação da vida real. Depois de aprendendo um tratamento como reconhecer os pensamentos automáticos negativos e como corrigir as distorções cognitivas, os pacientes podem começar a aplicar esse conhecimento para conceitualizar e enfrentar seus problemas ao seu redor.

Uma boa ilustração da utilidade da reestruturação cognitiva é a aplicação de métodos para identificar e corrigir erros cognitivos. Pacientes com depressão podem exagerar a seriedade dos problemas, minimizar seus recursos ou vigores para enfrentar a dificuldade, assumir ocupe excessiva pela situação e generalizar um problema que, quando este pode ter relevância circunscrita. Se conseguir reconhecer e revisar esses erros cognitivos, a pessoa será capaz de desenvolver um quadro mais claro dos desafios a enfrentar e visualizar formas de resolver o problema.

Subtítulo: Evitação.

Técnicas apresentadas neste capítulo. Ver programação de atividades e tarefas graduais descritas anteriormente podem ser utilizadas de maneira eficaz para ajudar as pessoas a superar a evitação. No Capítulo 7, métodos comportamentais, número dois, reduzindo ansiedade e rompendo padrões de evitação, discutimos outros métodos comportamentais que podem ajudar os pacientes a enfrentar os problemas de evitação associados a transtornos de ansiedade. Todos esses métodos comportamentais envolve a organização de um plano sistemático que supere a sensação de desamparo ou medo paralisante e a utilização de métodos graduais de ação.

Subtítulo: Fatores Sociais.

Quando pedem conselhos de outras pessoas, os pacientes podem receber uma série de sugestões que podem ser úteis. No entanto, os conselhos podem ser conflituosos, ineficazes ou prejudiciais. Para ajudar o paciente a discernir os conselhos recebidos, pode ser recomendar que ele analise os prós e os contras de cada sugestão dada pelos outros, bem como quaisquer ideias que ele mesmo possa ter. Elabore uma solução que apresente o maior número de vantagens e o menor número de desvantagens.

Seu paciente não tiver certeza se a pessoa se ofenderá com a sua não aceitação, algumas pessoas que se pede conselhos sentem uma com uma questão pessoal a solução do problema e pode, portanto, pressionar mais com suas sugestões. A possibilidade de decepcionar os outros por não seguir seus conselhos pode criar um novo problema para o paciente indeciso e com baixa autoestima. Assim, pode ser preciso treinar o paciente em habilidades para comunicar-se de maneira eficaz com essas pessoas.

Algumas das barreiras mais difíceis para resolver problemas são: primeiro, falta de apoio social; segundo, críticas e depreciação por parte de familiares, amigos ou outras pessoas; terceiro, esforço ativo de outras pessoas para bloquear a solução de problemas. Bom exemplos deste último item acontece quando cônjuge em um caso de divórcio recusa a mediação e parece determinada provocar maior angústia possível ao paciente; um filho que continua a usar drogas ilícitas, apesar dos intensos esforços feitos pelo paciente para ajudá-lo a se tratar; com o chefe que é isso extremamente crítico, que não está disposto a dar ao paciente nenhuma ideia construtiva e como satisfazer suas expectativas.

[Música]

Alguns desses problemas não podem ser facilmente resolvidos, se é que podem ser resolvidos. Portanto, a estratégia deve incluir uma avaliação realista das chances de ocorrer alguma mudança nos recursos que o paciente dispõe para resolver o problema e ideias alternativas que talvez ainda não tenham sido tentadas. Pode ser necessário aconselhamento de um especialista. Paciente também pode obter ajuda lendo livros, assistindo a fitas de vídeo, participando de grupos de apoio, consultando o assistente social em um programa de assistência ao trabalhador ou utilizando outros recursos para ter ideias sobre como lidar com a situação.

[Música]

Subtítulo: Problemas Práticos.

Quando o funcionamento declina durante um longo episódio de depressão, não é raro descobrir que o paciente desenvolveu uma problema repetido. Quando o funcionamento declina durante um longo episódio de depressão, não é raro descobrir que o paciente desenvolveu problemas práticos significativos, especialmente quando os sintomas foram bastante graves para interferir em sua capacidade de manter o emprego. Dificuldades financeiras podem rapidamente se acumular. Problemas de saúde podem ser negligenciados devido à falta de convênio médico. A moradia pode estar em risco, abertura de uma incapacidade de continuar a fazer os pagamentos de aluguel ou de parcelas do financiamento.

O desespero dos pacientes dessas situações pode ser desalentador para os terapeutas. Se suas cognições começarem a refletir a desesperança do paciente, você pode começar a perder a capacidade de ser objetivo e criativo na solução de problemas. Portanto, ao fim de defrontar com o paciente com recursos limitados para resolver seus problemas, é importante processar seus próprios pensamentos automáticos negativos quanto à dificuldade da situação. Se conseguir terminar o razoável de otimismo e que é possível encontrar soluções, será mais provável que você consiga ajudar o paciente a ser perseverante.

Ajude-o a pensar em ideias para enfrentar o problema. Se as ideias não vierem de forma fácil, pergunte ao paciente o que ele teria feito em relação ao mesmo problema e o momento de sua vida em que não estava deprimido, ou pergunte o que um amigo com um bom senso talvez recomendasse. Não permita que o paciente descarte de soluções tão rapidamente. Mantenha uma lista contínua de ideias. Espere até que o "brainstorm" tenha terminado para avaliar o potencial de cada sugestão.

Quando estão deprimidas, as pessoas frequentemente sozinhas e seu sofrimento. Elas esquecem que a pessoas em seu mundo que poderiam ajudar elas, se soubesse que tem uma necessidade. A maioria dos pacientes concordariam ajudar outras pessoas em situações em situações semelhantes. Se as soluções consideradas pelo paciente não incluir e pedir ajuda da família, de amigos, de comunidades religiosas ou de agências de serviço social, e sentido a pensar nessas possibilidades. O constrangimento e o orgulho podem pedir que os pacientes peçam ajuda, mas em momentos difíceis, o paciente pode precisar abrir mão temporariamente de um estilo independente e resolver problemas.

Subtítulo: Fatores Estratégicos.

Quando deprimidas ou ansiosas. Repetindo: Quando deprimidas, ansiosas, algumas pessoas descartam as soluções óbvias por parecerem simples demais ou procuram soluções que sejam perfeitamente pensadas ou garantam sucesso. Às vezes, elas procuram pela solução mágica que resolverá várias questões simultaneamente.

Subtítulo: Caso Clínico.

O Lívia havia perdido seu emprego e estava procurando uma recolocação. Ela tinha dois filhos na escola primária. Os três viviam com sua avó, que tinha desenvolvido recentemente alguns problemas de saúde. O Lívia precisava ganhar dinheiro suficiente para tentar seus filhos, mas também precisava de um emprego que fosse perto da escola, de modo a poder chegar logo no caso uma emergência. Ela precisava de um cheque compreensivo que lhe permitisse mais tempo de almoço para ver se estava tudo bem com a sua avó. Ela não queria contratar uma enfermeira para cuidar da avó e preferia colocar seus filhos em uma creche a contratar uma babá. O emprego perto da escola possibilitaria que ela buscasse seus filhos quando a creche fechasse. O pai das crianças saía do trabalho mais cedo, mas Olívia não confiava nele para buscar a tempo. Ela era bem qualificada profissionalmente e poderia conseguir o emprego melhor, mais longe de sua casa. Ela poderia pedir para sua irmã ajudar com avó em vez de assumir toda a responsabilidade por seu cuidado, a sentir-se obrigada a fazer isso sozinha porque sua avó tinha ajudado muito quando ela precisou.

Pensar em como juntar todas as peças deixou o livre exausta. Consequentemente, ela desistiu de ler os classificados e mergulhou nas tarefas domésticas. A resposta para um dilema como um Lívia é ajudar a mudar as estratégias de solução de problemas. Em vez de tentar encontrar uma solução abrangente, trabalhe com paciente para solucionar os problemas. Encontrar uma solução que cubra o maior número possível de áreas. Destaque suas habilidades de solução de problemas, identifique os principais recursos e apoios e treine de maneiras de simplificar o plano ou de dar um passo de cada vez.

Subtítulo: Trabalhando com Déficit nas Soluções ou Melhor Trabalhando com Déficits nas Habilidades de Solução de Problemas.

As habilidades de solução de problemas normalmente são apreendidas durante a infância e aprimoradas durante o início da idade adulta, quando se está batalhando com as transições da vida e os estressores psicossociais. Se tiver tido bons exemplos, a pessoa provavelmente aprendeu vendo os outros lidando sistematicamente com problemas e giramos soluções. Além disso, se o paciente teve experiências iniciais nas quais foi capaz de resolver problemas de maneira eficaz, ele pode ter que desenvolvido né a autoconfiança e a competência necessárias para enfrentar dificuldades futuras.

Infelizmente, os pacientes podem não ter adquirido habilidades eficazes de solução de problemas, talvez porque não tiveram exemplos eficazes, foram protegidos pelos pais que resolvem os problemas por eles, ou estavam deprimidos demais quando estavam crescendo para desenvolver essas habilidades.

Quando o paciente teve experiências limitadas e confidencializar lidar com os problemas de maneira eficaz, a TCC pode ser usada para ensinar habilidades básicas para a solução de problemas. Uma forma útil e ajudar os pacientes a adquirir essas habilidades é mostrar o modelo de estratégias de solução de problemas as sessões. Por exemplo, as etapas listadas na tabela 6.4 podem servir para auxiliar os pacientes a organizar um plano para enfrentar uma das dificuldades e sua lista de problemas. A estrutura feminina ajuda os pacientes se organizar seus pensamentos, abordar o problema de modo objetivo e levar o processo até o fim.

Número 1. Acalme-se. Tente discernir quando descreve sua dificuldade psicossociais nas sessões, os pacientes podem pular de um tópico a outro enquanto descreve um problema. Outros, eles apresentam uma lista desconexa em questões, todas podendo parecer igualmente estressantes e angustiantes. Eles podem ver ligações entre os problemas e os graus de complexidade presentes na situação, suas envolvidas, o significado mais profundos por trás de tudo e as implicações para o futuro. Quando os problemas são relatados desse modo, a solução dessa dificuldade pode parecer distante, sem solução. A primeira coisa a fazer é desacelerar o processo, definindo o número e a amplitude dos problemas e a urgência de resolver. Você pode pedir ao paciente para fazer uma lista escrita dos problemas. Isso é um caderno terapia. Depois que o paciente terminar os problemas, peça que ele faça um resumo, lendo novamente a lista. Seja empático, pois deve ser angustiante enfrentar tantos desafios ao mesmo tempo. Em seguida, siga as próximas etapas do processo de solução do problemas.

Número 2. Escolha um alvo. Em cinco paciente a como organizar a lista com priorização dos problemas. Por exemplo, peça-lhe para arriscar da lista qualquer problema que já tenha sido resolvido, o que esteja atualmente depois. Peço ao paciente para eliminar itens sobre os quais ele não tem controle ou problemas que pertencem a outras pessoas e não pode ser resolvido por ele. Ajude o paciente a separar o restante dos itens em problemas que precisam ser abordados no futuro próximo e aqueles cuja solução pode ser adiada por algum tempo. Em seguida, peça o paciente para considerar os problemas mais imediatos e colocá-los em ordem de prioridade com base em sua importância. A parte final desta etapa é selecionar um item entre os dois ou três primeiros como alvo inicial para terapia.

Número 3. Defina o problema de modo preciso. Se os problemas puderem ser expressas em termos claros, é mais provável que os pacientes queiram soluções específicas. Você pode auxiliar os pacientes a definir os problemas de forma precisa, ensinando os princípios de estabelecimento de metas e de agenda descritos no Capítulo 4. Também pode ser útil fazer perguntas que ajudem os pacientes a melhorar suas definições. Exemplos desse tipo de perguntas seriam: "Como você poderia definir esse problema de modo a saber se está fazendo progressos e resolvi?" "Como você poderia expressar esse problema em poucas palavras de modo que outras pessoas soubessem exatamente o que você está passando?" Ou "Parece que há muitas questões diferentes envolvidas nesse problema, como você poderia definir o problema de modo a chegar na questão central?"

Número 4. Mulheres. Normalmente há muitas formas diferentes de resolver qualquer problema. As pessoas às vezes fixam na primeira solução que vem à mente e se convencem que é o único modo de enfrentar eficaz o possível de implementar, achando difícil mudar de direção. Eles podem vacilar ou desistir totalmente de tentar resolver o problema. Tem que ajudar o paciente a aprender a ser criativo ao buscar Soluções. Por exemplo, utilize as técnicas de "brainstorm" ou de questionamentos socrático que estimula uma criatividade. Os pacientes podem considerar ideias como: letra a) utilizar a ajuda de outros; letra b) pesquisar em livros ou na internet ou buscar recursos da comunidade; letra c) adiar a implementação do plano; letra P) considerar não resolver o problema, mas aprender a viver com ele. Também pode ser útil acrescentar suas próprias sugestões a lista, mas apenas depois de paciente ter chegado à conclusão de várias possibilidades.

Selecione a solução mais razoável. Ajudo o paciente a eliminar da lista qualquer solução que ele conclua se ele Realista e pouca utilidade, que não possa ser facilmente implementada no presente, o que poderia causar mais problemas do que resolver. Peça o paciente para escolher a solução que acredita ser mais provável de ser bem sucedida e que esteja disposto a implementar. Às vezes, os pacientes fazem escolhas que, ao seu ver, falharam. Em vez de desestimular o paciente dizendo sua opinião, ajude a escolher uma ou duas possibilidades e depois avalia as vantagens e desvantagens de cada uma. À medida que as soluções são comparadas, é melhor a melhor opção normalmente se torna evidente. Guarde a lista original de opções para o caso de ser necessário no futuro.

Número 6. Implemente o plano. Uma vez selecionada uma solução, aumente as chances de sucesso pedindo ao paciente e selecione um dia e hora para testar seu plano. Podem ser usados métodos de "holly play" ou de ensaio para treinar os pacientes nas habilidades de solução de problemas. Elimina obstáculos perguntando sobre a circunstâncias que poderiam interferir no sucesso e desenvolva um plano para enfrentamento das adversidades.

Número 7. Avalie o resultado e repita as etapas se necessário. Apesar do planejamento, as soluções às vezes falham. Podem haver circunstâncias imprevistas ou elementos do problema que não foram completamente considerados. Quando surgirem dificuldades para pôr em prática um plano, ajuda os pacientes avaliar os pensamentos automáticos automáticos sobre seus esforços para resolver o problema e auxilia os a corrigir qualquer distorção. Além disso, reveja a maneira pela qual a solução foi implementada para determinar se seria necessário o maior treinamento de habilidades. Revise o plano se necessário e tente novamente.

Subtítulo: Resumo do Capítulo.

Todos os pacientes têm problemas de redução da atividade, baixa energia, falta de interesse e conclusão precária de tarefas. Os métodos comportamentais podem ajudar a restaurar o funcionamento saudável. A técnica mais fácil de ser implementada é ativação comportamental, um exercício simples no qual o terapeuta e paciente escolhe uma ou duas ações concretas que parecem ser possíveis de se empreender imediatamente e que provavelmente irão melhorar o humor e autoestima. O registro de atividades, um método mais sistemático de registrar e moldar o comportamento, geralmente é muito útil quando os pacientes estão passando por reduções moderadas a graves da energia e no interesse.

Outra técnica comportamental, o planejamento de tarefa gradual, pode ajudar os pacientes a organizar um plano passo a passo para lidar com tarefas difíceis ou desafiadoras ou para reverter padrões de procrastinação e evitação. O ensaio comportamental é comumente usado na TCC para ajudar os pacientes a desenvolver planos de ação, fortalecer habilidades e identificar antecipadamente. Essa técnica envolve a prática de métodos comportamentais nas sessões e depois a realização do plano como tarefa de casa.

A solução de problemas é outro método comportamental básico para ajudar os pacientes a enfrentar seus estressores. Embora alguns pacientes tenham boas habilidades básicas de solução de problemas e precise de ajuda apenas para superar obstáculos para aplicar seus pontos fortes, outros podem precisar selecionados os princípios de solução eficaz de problemas. Os métodos comportamentais escritos nesse capítulo podem ter um impacto positivo no nível de atividade, no humor, na efetividade ao lidar com desafios e na esperança para o futuro do paciente.

Capítulo 7. Métodos Comportamentais. Reduzindo a ansiedade e rompendo padrões de evitação.

Os aspectos cognitivos e comportamentais dos transtornos de ansiedade, medos irreais de objetos e situações, superestimar o risco ou perigo, subestimar a capacidade de enfrentar ou lidar com os estímulos temidos e padrões repetidos são descritos no Capítulo 1. Voltamos agora a explicar a base teórica para a utilização de técnicas comportamentais em transtornos de ansiedade e para discussão de métodos específicos para superar problemas como fobia, pânico e transtorno de estresse pós-traumático. Focaremos os princípios gerais e as técnicas que podem ser aplicadas em diversos transtornos de ansiedade.

Subtítulo: Análise Comportamental.

Os métodos comportamentais normalmente utilizados na terapia coletivo comportamental deriva originalmente do modelo da teoria da aprendizagem, que produziam os primeiros desenvolvimentos da terapia comportamental (ver o Capítulo 1). À medida que a terapia comportamental e a terapia cognitiva amadureceram, essas duas abordagens se fundiram da proposta cognitivo comportamental mais abrangente que descreveremos nesse livro. Para explicar o raciocínio lógico para os métodos comportamentais para ansiedade, detalhamos rapidamente os conceitos da Teoria de Aprendizagem que fundamentam a aplicação contemporânea dessas intervenções.

Pacientes com transtorno de ansiedade normalmente relatam experiência subjetivas intensas de medo, acompanhadas de sintomas físicos de excitação psíquica quando expostas a um estímulo. Por exemplo, uma pessoa com a fobia de altura, ao estiver enfrentando a perspectiva de subir uma escada alta, podem ter pensamentos automáticos provocadores de medo (por exemplo, "Vou desmaiar", "Vou cair", "Não aguento isso", "Tenho que descer já!"), além de emoções intensas e ativação fisiológica (por exemplo, ansiedade, coração disparado, respiração acelerada, suor frio).

A teoria da aprendizagem objetivo ou circunstância temida é o estímulo e a reação de ansiedade evocada pelo estímulo é a resposta, como se segue: EC (Estímulo Condicionado) -> RC (Resposta Condicionada).

O estímulo original que levou a pessoa a ter medo é chamado de estímulo não condicionado (UNC). Exemplos de estímulos não condicionados são lugares onde a pessoa teve um ataque de pânico pela primeira vez, eventos que foram traumáticos (como assalto, um acidente grave com pessoas que magoaram), angústia. A resposta original do medo (RNC) é chamada de resposta não condicionada.

Coisas que lembram ao paciente esses estímulos também podem invocar uma resposta de medo. O termo "generosa" generalização de estímulos é utilizado para descrever desencadeamento de ansiedade por essas lembranças associadas. À linguagem da teoria da aprendizagem, essas lembranças são chamadas de estímulos condicionados (EC) e ansiedade e invocada por eles de resposta condicionada (RC).

Cada vez que o estímulo condicionado (EC) se apresenta, ocorre a RC. E pessoas entre com transtornos de ansiedade, as respostas emocionais e fisiológicas temidos normalmente são tão aversivas que aqueles que a sofrem farão tudo que for necessário para evitar passar por essa situações novamente. Assim, as pessoas com fobia social se manterão longe de eventos ou lugares em que possam se sentir expostas às pressões sociais. Aquelas com fobias específicas, como evitarão alturas, lugares fechados, elevadores ou outros desencadeantes da sua ansiedade. Pacientes com transtorno de estresse pós-traumático tentarão se isolar das condições que elas lembres traumáticas, por exemplo, deixaram de dirigir, não voltarão ao trabalho ou evitarão namorar outra relacionamentos interpessoais.

Pessoas que têm transtorno de pânico, como agorafobia, tomarão muito cuidado para não passar por situações que desencadeiam ou melhor, por situações que desencadeiam seu medo, como a evitação. A evitação é recompensada com alívio emocional, é mais provável que o comportamento evitativo ocorra novamente quando a pessoa for confrontada com as mesmas circunstâncias ou circunstâncias semelhantes. Por exemplo, quando uma pessoa com fobia social deixa de ir à festa e sente alívio imediato da ansiedade, sua evitação é reforçada. A próxima vez que receber um convite para um evento social, a pessoa provavelmente continuará o padrão de evitação como forma de controlar a ansiedade associada ao julgamento social, o qual ela prevê que irá acontecer. Cada vez que ela evita uma situação social, seu comportamento tópico e suas cognições disfuncionais sobre o desempenho social são ainda mais reforçados e seus sintomas se tornam mais profundamente e clicados.

Os vídeos um e dois já sugeridas anteriormente (ver capítulo 2, 3 e 5) mostra uma variação de sintomas e as intervenções de reestruturação cognitiva utilizadas no tratamento de Gina, uma mulher com sintomas de pânico, agorafobia e medo de estar em elevadores. Outros vídeos de tratamento de higienização mostrados mais adiante desse Capítulo. Gina associava seus ataques de pânico a qualquer lugar fechado ou de onde seria difícil escapar. Elevador e se tornaram dos estímulos condicionados para seus ataques de pânico. Regina restringiu seu medo de elevadores subindo e descendo pelas escadas e evitando pegar o elevador sempre que possível. Como seu terapeuta reconheceu que a evitação estava perpetuando o seu medo, ele é estimulou a utilizar métodos comportamentais para se expor a situação temida.

Outro exemplo do Poder reforçador da evitação observado no transtorno obsessivo compulsivo (TOC). Quando ocorre em pensamentos sobressivos em pessoas com TOC, geralmente são realizados rituais compulsivos para acessar os pensamentos. Quando a obsessão é neutralizada e assim evitada, como comportamento comportamento compulsivo, ansiedade diminui. Assim, o ato compulsivo fica reforçado como uma estratégia de enfrentamento, pois ele reduz ou desliga o pensamento obsessivo. Devido ao reforço, a próxima vez que as obsessões ocorrerem, é provável que o ritual compulsivo se repita.

Resumo: Aspecto Chaves das contribuições da teoria de aprendizagem ao modelo TCC para transtornos de ansiedade são:

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Número 1. Estímulo não condicionado inicial provoca uma resposta não condicionada de medo que se torna generalizada a outros estímulos condicionados, os quais, por sua vez, produzem respostas condicionadas.

Número 2. Um padrão de libertação dos estímulos temidos reforça a crença do paciente de que ele não consegue lidar com objeto ameaçador.

Número 3. O padrão de imitação deve ser rompido para o paciente conseguir superar a ansiedade.

Estudos dos processos cognitivos em transtorno de ansiedade (ver o capítulo 1) e o desenvolvimento de métodos cognitivos para ansiedade têm enriquecido esse modelo comportamental básico de várias maneiras importantes. Em primeiro lugar, numerosas pesquisas demonstraram que os pensamentos automáticos de pessoas com ansiedade caracteriza-se pelo raciocínio e lógico, por exemplo, maximização do risco nas situações, minimização das estimativas da capacidade da pessoa de enfrentar a situação, previsões catastróficas de efeitos prejudiciais daquela situação. Segundo, a teoria do desenvolvimento repetido, segundo a teoria do desenvolvimento, sugere que as cognições de medo podem ser moldadas por muitas experiências de vida, incluindo o aprendizado de pais ou outras pessoas que ajudam a criar crenças nucleares sobre risco, perigo e a capacidade da pessoa de lidar com essas demandas. Finalmente, o estímulo original de medo que desencadeou padrão de estímulos condicionados e irritação não pode ser identificado em muitos transtornos de ansiedade, especialmente casos de transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de pânico e TOC. Portanto, recomenda-se uma formulação mais complexa que podem incluir os efeitos das experiências de aprendizagem durante o crescimento e o desenvolvimento, impacto de pensamentos automáticos e crenças nucleares e outras influências em potencial, por exemplo, toda uma gama de fatores biopsicossociais, como discutido no Capítulo 3.

Por meio da TCC, aqui concentramos em escrever os elementos comportamentais do modelo geral da TCC. As intervenções cognitivas para ansiedade são mais detalhadas nos Capítulos Um, Cinco e Oito.

Visão Geral dos Métodos de Tratamento Comportamental.

Os métodos comportamentais para ansiedade são focados em romper romper a ligação entre repetido. Os métodos comportamentais para ansiedade são focados primordialmente em romper a ligação entre o número 1 (UNC ou EC) e a resposta do medo (RNC ou RC). Na teoria da aprendizagem, esse processo é chamado de despareamento do estímulo-resposta. A evitação reduz o medo evocado pelo EC no curto prazo, mas não desfaz a conexão entre o UNC/EC e a RNC/RC. Para romper essa conexão, a evitação deve ser substituída por um comportamento mais adaptativo.

Subtítulo: Rompendo a Conexão Estímulo-Resposta.

Os procedimentos Gerais mais comumente utilizados para desfazer o pareamento UNC/EC e RNC/RC são inibição recíproca e exposição. A inibição recíproca é definida como um processo de redução da excitação emocional ao ajudar o paciente a vivenciar Uma emoção positiva ou saudável que se contrapunha a resposta disfórica. O método habitual de implementação da inibição recíproca é induzir um estado de profundo relaxamento da musculatura voluntária, produzindo assim estado de calma altamente incompatível com ansiedade ou excitação. Quando uma pessoa fica profundamente relaxada na presença de um estímulo temido (estímulo), e a resposta pode ser despareados. Quando esse método é praticamente praticado regularmente, o poder do estímulo de invocar o medo e evitação pode diminuir ou ser eliminados.

A exposição. A exposição produz o espalhamento da conexão estímulo-resposta de maneira diferente. Como estratégia de enfrentamento, a exposição tem os efeitos opostos da imitação. Uma pessoa se expulsa intencionalmente um estímulo provocador de medo, ela provavelmente sentirá medo. No entanto, o medo geralmente tem tempo limitado, pois a excitação fisiológica não pode ser mantida em um estado elevado indefinidamente. Ocorre fadiga e, na ausência de novas fontes de excitação, a pessoa começará a se adaptar à situação. Por exemplo, são pessoas têm medo de altura. Repetido, são uma pessoa que tem medo de altura for levada ao último andar de um prédio alto e solicitada a olhar pela janela, Ela ficará apavorada ou até mesmo em pânico, mas em algum momento a resposta de medo se esgotará, um estado homeostático normal se estabelecerá. Com a repetição da exposição, a resposta fisiológica a situação temida deve diminuir à medida que a pessoa conclui que o estímulo pode ser enfrentado e controlado.

As técnicas de reestruturação cognitiva pode ajudar no processo de despareamento da resposta de medo do estilo ameaçador, ao facilitar a resposta de relaxamento e por promover o envolvimento. Intervenções baseadas na exposição. Métodos que reduzem ou desligam os pensamentos negativos podem baixar os níveis de tensão, ajudando assim a pessoa desfrutar de sensações físicas e emocionais de relaxamento. A parada do pensamento é um método comomento utilizado para realizar esse objetivo. Essa técnica não requer análise dos pensamentos automáticos negativos como descrito no capítulo 5. Ao contrário, é feito o esforço Consciente e deliberado de substituir as punições de medo por pensamentos mais agradáveis ou calmantes, como por exemplo, imagens mentais relaxantes.

Um outro método de reestruturação cognitiva que pode ajudar a desparear as respostas de ansiedade e seus estímulos é a "descartarização". Uma técnica que ajuda o paciente a primeiro avaliar sistematicamente a probabilidade de um resultado catastrófico ocorrer ao se expor ao estímulo, segundo, desenvolveram um plano para reduzir a probabilidade de que tal resultado ocorra, e terceiro, criar uma estratégia para enfrentar a catástrofe caso esta ocorra. Os procedimentos para promover a parada de pensamentos e descartarização estão descritos mais detalhadamente na sessão.

Passo 3. Treinamento de Habilidades Básicas.

Neste capítulo.

Subtítulo: Fazendo a Sequência de Intervenções Comportamentais para Sintomas de Ansiedade.

A sequência de intervenções comportamentais é semelhante no tratamento de diferentes transtornos de ansiedade. Primeiro, sintomas, os gatilhos de ansiedade, que as estratégias de enfrentamento existentes. Depois, são definidos alvos específicos de intervenção que irão nortear o curso da terapia. Em seguida, ensinam-se habilidades básicas ao paciente para enfrentar os pensamentos, sentimentos e comportamentos que caracterizam o transtorno da ansiedade. Finalmente, essas habilidades são usadas para auxiliar o paciente a se expor sistematicamente às situações que provocam ansiedade.

Passo Número 1. Avaliação de Sintomas, Gatilhos, Estratégias de Enfrentamento.

Ao avaliar transtorno transtornos de ansiedade, é importante delinear claramente: número 1, os eventos com memórias de eventos ao fluxos de cognições que servem como gatilhos para resposta de ansiedade; número 2, os pensamentos automáticos, erros cognitivos, esquemas subjacentes envolvidos a reação exagerada ao estímulo temido; número 3, as respostas emocionais e fisiológicas; número 4, os comportamentos habituais como sintomas de pânico ou evitação. Assim, todos os elementos do modelo cognitivo comportamental básico são avaliados e considerados ao se desenvolver a formulação e o plano de tratamento.

Os métodos de avaliação geral utilizados na TCC estão detalhados no capítulo 3. A principal forma de avaliação é uma entrevista minuciosa voltada para identificação dos sintomas chave, dos gatilhos de ansiedade e das cognições e comportamentos mais importantes (ver vídeo). Medidas diagnósticas e de avaliação especializadas também pode ser úteis na fase de avaliação do trabalho com pacientes com transtornos de ansiedade. A entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV-TR pode ajudar os profissionais a fazer diagnósticos. Além disso, medidas de autoavaliação (A Escalada de Medo, A Variação Negativa, O Inventário de Ansiedade do Estado-Traço, Escala de Avaliação Clínica) podem ser usadas para medir a gravidade dos sintomas de ansiedade.

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O registro de pensamentos descrito no capítulo 4 pode ser uma ferramenta útil para avaliar situações provocadoras de ansiedade, pois proporcionam estrutura para o relato de eventos desencadeadores, assim como de pensamentos automáticos associados a tais eventos. A identificação de lugares, situações e pessoas que focam ansiedade ajudará na preparação de intervenções de exposição. A identificação de erros cognitivos pode dar de dicas ao terapeuta e possíveis intervenções de reestruturação cognitiva.

Uma outra estratégia útil a pedir aos pacientes que tome nota das coisas que acham que causam ansiedade e classifique a intensidade da reação de uma escala de 0 a 100, sendo 100 o grau de emoção mais extrema. Classificações desse tipo pode ser usadas para avaliações basais e para medir o progresso no alcance das metas de tratamento.

Avaliação do componente comportamental da resposta de ansiedade deve ir além da identificação de reações de evitação, incluir uma análise mais detalhada das ações do paciente para enfrentar a ansiedade. Por exemplo, podem haver estratégias saudáveis de enfrentamento que estão sendo usadas (por exemplo, solução de problemas, emprego de senso de humor, meditação) e que poderiam ser fortalecidas ou receber mais ênfase. Contudo, pacientes com transtorno de ansiedade frequentemente desenvolve comportamentos de segurança, ações que podem parecer de franca evitação, as que mesmo assim perpetua uma reação de ansiedade. Para ilustrar isso, a pessoa com fobia social pode ser capaz de se forçar a ir a festas ocasionais, mas enfrenta ansiedade recorrendo imediatamente, ingere mais comida do que normalmente comeria, ficar ao lado da esposa para que ela assuma conversa e vai ao banheiro com mais frequência que é necessária para fugir da multidão. Embora esteja participando da festa, essa pessoa está sumindo comportamento de segurança que fazem parte do seu padrão de evitação. Para ser bem sucedido na sua operação de problemas, tais como ansiedade social, deste paciente, terapeuta precisará obter um quadro Global das estratégias de enfrentamento, tanto adaptativas como desadaptativas. Elaborar intervenções que ajudem o paciente a identificar todos os comportamentos evitativos, ensiná-lo a se expor totalmente para enfrentar e manejar a situação temida.

Um tipo especialmente importante de comportamento de segurança ocorre quando o paciente envolve um familiar ou amigo para ajudá-lo a lidar com as situações. Às vezes, o apoio da família pode ser bastante útil para superar a ansiedade, mas ao risco de que as tentativas de outras pessoas em ajudar possam ir na divertidamente recompensar ou reforçar o comportamento irritativo e assim perpetuar os sintomas de ansiedade. Por exemplo, quando os ataques de pânico de Gina deixaram com medo de dirigir o carro ou enfrentar multidões, seu noivo ajudou levando de carro para o trabalho. Além disso, seus amigos iam com ela o refeitório ou traziam um almoço para ela (ver o vídeo um e a formulação no Capítulo 3).

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Quando uma consequência positiva se segue a um comportamento, é provável que o comportamento ocorra novamente. Esse fenômeno é chamado de reforço positivo. Embora os esforços feitos pelo noivo e pelos amigos de Gina para ajudar com tivessem a intenção de servir de recompensas, Tais esforços, entretanto, proporcionaram reforços positivos e

Podem ter desempenhado o papel de manutenção dos seus sintomas. Ao planejar intervenções para sintomas de ansiedade, é preciso levar em consideração as contingências ambientais. Se não for considerada toda gama de reforçadores da ansiedade, seu trabalho me ajudar o paciente a conseguir ficar mais livre do medo pode facilmente ser frustrar frustrado por comportamentos sutis de segurança que eles escapam ou por um membro bem intencionado da família que reforça a evitação como estratégia de enfrentamento, repetindo que reforçam a evitação como uma estratégia de enfrentamento.

Passo 2: Identificação de alvos para intervenção. Não é raro que o indivíduo tenha múltiplas manifestações de ansiedade. Gina, a paciente das vinhetas em vídeo, tinha medo de dirigir, de estar em elevadores ou no meio da multidão, de ser variada socialmente, ele ter mais ataques de pânico, como demonstrado nos vídeos 1 e 2. O que funciona frequentemente, ou melhor, o que frequenta, o que frequentemente funciona melhor é começar trabalhando um sintoma ou meta que seja mais facilmente realizável, de modo que o paciente possa construir confiança a obter sucesso logo de início. Além disso, o que foi aprendido com as experiências do manejo de uma situação temida frequentemente pode ser generalizado para usar estratégias eficazes de enfrentamento para outras ansiedades.

Quando o Dr. White pediu ajuda para priorizar seus alvos para superar ansiedade, ela decidiu adiar seu maior medo até que pudesse fazer algum progresso na redução, na redução de ansiedade em relação a ir ao refeitório onde ela trabalhava. Seu medo de comer em um refeitório cheio se originava de uma noção irracional de que ela se humilharia deixando a bandeja cair, quebrando os pratos e fazendo com que as pessoas olhassem para ela e rissem. Embora o problema de ir ao refeitório fosse modesto em comparação com sua ansiedade em relação a dirigir, foi uma boa oportunidade para aprender os métodos básicos da TCC e obter uma percepção de realização a utilizar.

Às vezes, os pacientes preferem começar atacando o seu problema mais desafiador por este ser vitalmente importante para eles, porque as pressões do meio estão exercendo alguma pressão. Por exemplo, a ansiedade em relação a entrevista de emprego quando o paciente está desempregado e quase sem dinheiro. Se seu julgamento, paciente, precisar de mais alguma experiência antes de conseguir acordar de maneira eficaz, você pode dividir o problema global em partes menores, de uma maneira semelhante à abordagem do planejamento de tarefas graduais descritas no capítulo 6. Estabeleça como objetivo uma determinada parte do problema para a tensão imediata, seja começando por atacar a situação mais difícil ou por facilitar o caminho para terapia de exposição de uma maneira gradual. O treinamento das habilidades básicas descrito a seguir poderá dar aos pacientes ferramentas para superar sua ansiedade.

Subtítulo: Passo 3: Treinamento de habilidades básicas. Várias habilidades básicas do TCC podem ajudar os pacientes em transtornos de ansiedade a se envolverem com sucesso em intervenções baseadas na exposição. Detalhamos a seguir cinco desses métodos: treinamento de relaxamento, número 1; treinamento de relaxamento, número 2; parada de pensamentos, número 3; distração, número 4; desse catástrofeção, e cinco, reinamento da respiração.

Subtítulo: Treinamento de relaxamento. O objetivo do treinamento de relaxamento é ajudar os pacientes a aprenderem atingir uma resposta de relaxamento, um estado de calma mental e física. O relaxamento muscular é um dos principais mecanismos para atingir a resposta de relaxamento. Ensina seus pacientes a liberar sistematicamente atenção em grupos musculares por todo o corpo. À medida que a tensão muscular diminui, o sentimento subjetivo de ansiedade normalmente também se reduz. O método comum para ensinar os pacientes ao relaxamento profundo dos músculos é seguir os passos na tabela 7.1. Algumas terapeutas também acham úteis ler as instruções de indução de relaxamento aos seus pacientes ou pedir que ouçam a fita de áudio com essas instruções. Básico no Breno apresenta um exemplo de um roteiro para leitura das instruções de relaxamento para os pacientes.

Exercício 7.1: Treinamento de relaxamento.

1. Teste as instruções de relaxamento descritas na tabela 7.1 em você mesmo. Procure atingir um estado de relaxamento muscular profundo.

2. Em seguida, pratique o procedimento de indução de relaxamento com um ou mais dos seus pacientes com sintomas de ansiedade.

Tabela 7.1: Um método para treinamento de relaxamento.

1. Explique a linha de raciocínio do treinamento de relaxamento. Antes de começar a indução do relaxamento, deu paciente uma visão geral das razões para usar o treinamento de relaxamento. Também explique rapidamente o método geral.

2. Ensine os pacientes a classificar e atenção muscular e ansiedade. Use uma escala de 0 a 100, na qual zero equivale a nenhuma tensão com ansiedade e sem representa a tensão com ansiedade máxima.

3. Explore a amplitude da atenção muscular. Como foco do treinamento de relaxamento está primordialmente na redução da tensão muscular, isso em geral é o último pedido ao paciente que tem que apertar o punho ao nível máximo e depois soltá-lo completamente relaxado até uma classificação de zero ou um nível mais baixo de tensão que conseguir. Em seguida, pode se pedir ao paciente para tentar apertar uma mão a um nível máximo, ao mesmo tempo relaxando a outra mão o máximo possível. Esse exercício normalmente mostra o paciente que ele pode ganhar controle voluntário sobre o seu estado de tensão muscular.

4. Ensine o paciente métodos para reduzir a tensão muscular, começando pelas mãos. Procure ajudar o paciente a alcançar um estado de relaxamento total, classificado como zero ou perto de zero. Os principais métodos utilizados na terapia cognitiva comportamental são:

a. Exercer o controle consciente sobre os grupos musculares por meio do monitoramento da atenção e dizendo assim mesmo para relaxar os músculos.

b. Alongar os grupos musculares realizados até a sua amplitude total de movimento.

c. Fazer uma automassagem delicadamente para abrandar e relaxar os músculos rígidos.

d. Usarem imagens mentais tranquilizadores.

5. Ajude o paciente a relaxar sistematicamente cada um dos grupos musculares do corpo. Depois que o paciente atingir um estado de relaxamento profundo das mãos, peço-lhe que permita que o relaxamento se espalhe por todo o corpo, um grupo muscular de cada vez. Uma sequência comumente usada é: mãos, antebraços, braços, ombros, pescoço, cabeça, olhos, rosto, peito, costas, abdômen, quadris, coxas, pernas, pés e dedos dos pés. No entanto, pode escolher qualquer sequência que você e o paciente acredita funcionar melhor para ele. Durante essa fase da indução, todos os métodos do PS4 que provaram ser úteis podem ser repetidos. Em geral, descobrimos que alongar permite que o paciente encontre grupos musculares especialmente tensos que podem exigir maior atenção.

6. Sugiram imagens mentais que possam ajudar o relaxamento e ajudar no relaxamento. As imagens mentais que você sugerir ou que forem invocados pelo paciente podem desviar a tensão de pensamentos de preocupação e ajudar você concentrar em alcançar uma resposta de relaxamento. Por exemplo, a indução recomendada por Básico (2007) contém instruções como:

a. Imagine os músculos dos seus ombros sendo torcidos como um pano de prato molhado. Solta os seus ombros como se estivesse distorcendo e sacudindo o pano de prato.

b. Deixe suas tensões derreterem e escorrerem por seus dedos, caindo no chão como gelo derretendo lentamente.

Houve um tom de voz calmo, suave e genuíno ao sugerir essas imagens.

7. Peça o paciente para praticar o método de indução de relaxamento regularmente. Em geral, leva um bom tempo de prática até que os pacientes possam dominar a técnica de relaxamento profundo. Portanto, é útil sugerir que os pacientes realizem os exercícios de achamento como tarefa de casa. Quando o relaxamento faz parte do plano de tratamento para transtornos de ansiedade, é importante conferir o progresso do paciente na aplicação dessa técnica.

Exceções posteriores.

Subtítulo: Parada de pensamentos. Como já observado, ver "Rompendo a conexão", resposta neste capítulo, a parada de pensamentos é diferente de intervenções mais cognitivas no sentido de que não envolve uma análise dos pensamentos negativos. Seu objetivo é interromper o processo de pensar negativamente e substituir por pensamentos mais positivos ou adaptativos. Parada de pensamentos pode ser útil para alguns pacientes com transtornos de ansiedade, como fobias e transtornos do pânico. No entanto, estudos de pacientes com TOC mostraram uma intensificação de obsessões quando o paciente faz um esforço consciente para suprimi-las. Portanto, se separado de pensamentos não for útil para ajudar o paciente a reduzir os pensamentos de preocupação, tente outra técnica.

Os procedimentos para parar de pensamentos:

1. Primeiro, reconheça que está ativo um processo de pensamento disfuncional.

2. Segundo, de um auto comando para interromper o pensamento. Por exemplo, diga a si mesmo em tom de comando: "Pare!" ou "Deixe de pensar assim!". O comando pode ser um pensamento interno ou ser falado em voz alta.

3. Terceiro, evoque uma imagem visual para reforçar um comando com um sinal de pare, um semáforo vermelho ou a mão de um guarda de trânsito.

4. Quarto, mude a imagem de um sinal de pare para uma cena agradável ou relaxante. A imagem dele será algo criado em sua mente, como a lembrança de umas férias, o rosto de uma pessoa agradável, com uma fotografia ou quadro que tenha visto. A imagem positiva pode ser ampliada pelo relaxamento muscular profundo e pelo embelezamento da imagem com detalhes como a hora do dia, as condições do tempo e os sons associados à imagem.

Cada passo deve ser errado na sessão, pedindo seu paciente para primeiro gerar pensamentos de preocupação e depois implementar as estratégias de parada de pensamentos. Peça para o paciente comentar sua experiência e então faça qualquer ajuste necessário aos procedimentos. Por exemplo, se tiver sido difícil criar ou sustentar a imagem positiva, escolha uma outra cena ou modifique a imagem para tornar mais vida. Teste modificação do plano ainda na sessão, antes de prescrever como tarefa de casa.

Subtítulo: Distração. A técnica de geração de demais mentais descritas anterior parada de pensamentos é um método de distração da TCC comumente utilizado. Na geração de imagens mentais, também pode ser aplicada para incrementar outras intervenções comportamentais, inclusive o retroinamento da respiração (ver vídeo 14). Ao utilizar imagens mentais, procure ajudar o paciente a gerar várias cenas positivas e calmantes que ele possa usar para relaxar e, pelo menos temporariamente, até no ar intensidade dos pensamentos guiados pela ansiedade. Existe um leque de outras possibilidades para ajudar os pacientes a usar abstração para diminuir o impacto de pensamentos intrusivos ou de preocupação. As distrações como mente usadas são: ler e ir ao cinema, envolver-se com hobby ou um trabalho manual, socializar-se com amigos ou entrar na internet.

Quando a empregada distração, o terapeuta precisa ser cuidadoso e monitorar as atividades de modo que não sejam usadas para evitar as situações temidas ou para escapar de métodos baseados na exposição descritos mais adiante neste capítulo. O uso eficaz de distração deve facilitar na participação na exposição e em outras intervenções comportamentais ao reduzir a frequência ou intensidade de pensamentos automáticos, baixar atenção física e angústia. Alguns estudos sugeriram que a distração pode ser mais útil do que a parada de pensamentos para reduzir os pensamentos.

Subtítulo: Descatastrofização. Os princípios gerais para o uso de métodos da descatastrofização são explicados no Capítulo 5 e estão ilustrados no vídeo 2. Essa vinheta mostra o Dr. White trabalhando com Gina para revisar seus pensamentos automáticos sobre os desastres que a paciente prevê que acontecerão se ela enfrentar a multidão no refeitório. Se as técnicas usadas nesse exemplo não estiverem frescas com sua memória, pode ser útil rever o vídeo 2 para aprender os métodos de reestruturação cognitiva para pessoas com transtornos de ansiedade. Além disso, assistir o vídeo 2 pode trazer informações básicas úteis para entender os métodos demonstrados nos outros vídeos que acompanham este capítulo.

Aqui estão alguns dos procedimentos que podem ser usados para evitar os pacientes a reduzir em suas previsões catastróficas:

1. Faça uma estimativa da probabilidade de ocorrer um resultado catastrófico, pedindo aos pacientes para classificar em sua crença em uma escala de 0% (totalmente improvável) a 100% (certeza absoluta). Anota as respostas para avaliações futuras.

2. Nos resultados, avalia as evidências a favor e contra a probabilidade de acontecer um evento catastrófico. Monitória ocorrência de erros cognitivos dos pacientes e utilize o questionamento socrático para ajudá-los a discriminarem entre temores e fatos.

3. Revive a lista de evidências e peça aos pacientes para refazer as estimativas de probabilidade que ocorreram a catástrofe. Normalmente, deve haver uma queda do valor original no Passo 1. Ativa de probabilidade aumentar e a preocupação se tornar mais incrível e dar-lhe sobre as evidências do Passo 2 que fizeram com que o resultado temido parecesse mais provável. Aplique os métodos de reestruturação cognitiva do Capítulo 5, trabalhando com pensamentos automáticos, se necessário.

4. Avalia a percepção do controle. Peça aos pacientes para classificar em até que ponto acreditam ter controle sobre a ocorrência o resultado do evento. Utilize um sem controle e 100% controle total. Anote esse valor para revisão futura.

5. Cria um plano de ação, fazendo um brainstorming das estratégias para redução da probabilidade e que a catástrofe ocorra. Peça ao paciente para colocar no papel as ações que poderia realizar para melhorar ou evitar o resultado temido. Desenvolva um plano para enfrentar a catástrofe.

6. Reavalia a percepção da probabilidade do resultado catastrófico, bem como o grau de percepção do controle sobre o resultado final. Compare essa avaliação com as avaliações originais e discuta quaisquer diferenças.

7. Façam uma análise perguntando ao paciente como foi falar sobre seus pensamentos catastróficos. Dessa maneira, reforça o valor da descatastrofização como parte do plano de tratamento.

Subtítulo: Treinamento da respiração. O retreinamento da respiração geralmente é utilizado no tratamento do transtorno de pânico, pois a hiperventilação é um sintoma frequente dos ataques de pânico. A estratégia mais frequente usada para o entre treinamento da respiração para ataque de pânico começa por pedir ao paciente para aumentar o ritmo da respiração antes de reduzir. O paciente pode ser instruído a respirar rápida e profundamente por um curto espaço de tempo, o máximo de um minuto e meio, para reproduzir a respiração na vivência de um ataque de pânico. O próximo passo é pedir ao paciente para tentar respirar lentamente até recobrar o controle normal sobre sua respiração. A maioria dos pacientes com transtorno do pânico relata que esse exercício se aproxima muito do sentimento de um ataque de pânico. Assim, é útil organizar os tempos tróficos como em relação aos resultados possíveis, explicando o que acontece fisiologicamente quando uma pessoa hiperventila. Terapeutas podem ajudar os pacientes aprenderem a controlar sua respiração por meio do ensino de métodos para desacelerar a respiração, como contar as relações e exalações e restaurações, usar o ponteiro de um relógio para cronometrar nossas operações e evocar imagens mentais positivas para abrandar pensamentos ansiosos.

O vídeo 14 mostra o Dr. Wright simulando a hiperventilação que geralmente o corpo ocorre em ataques de pânico, impedindo a Gina para que faça o mesmo. Em seguida, eles trabalham para normalizar os padrões de respiração e utilizam a geração de imagens mentais positivas para intensificar os efeitos do controle da frequência respiratória. Uma vez dominados na sessão, os exercícios de treinamento da respiração são recomendados para serem praticados como tarefa de casa. Eles devem ser ensaiados diariamente até que se ganhe confiança no uso da técnica. Os pacientes também devem ser instruídos a tentar utilizar esse método em situações que provocam ansiedade, como advertência de que sua expectativa do controle da ansiedade deve ser moderada até que habilidade tenha se desenvolvido completamente.

Exercício 7.2: Treinamento da respiração.

1. Ou primeiro, após sentir ouvido o vídeo 14, pratique o retreinamento da respiração fazendo um roleplay com um colega.

2. Ele sai e respirar exageradamente e depois desacelerar a frequência respiratória para cerca de 15 inalações e exalações por minuto.

3. E terceiro, pratique o uso de geração de imagens mentais para reduzir a ansiedade e facilitar o retreinamento da respiração.

Exposição a estímulos provocadores de ansiedade é o passo final do rompimento da conexão entre estímulo e resposta do transtorno de ansiedade. Nos transtornos de ansiedade, para combatê-los de reforço causado pela evitação, o paciente é auxiliado a confrontar situações estressantes enquanto aplica os métodos de estruturação cognitiva e de relaxamento descritos em Passo 3, treinamento de habilidades básicas. Embora alguns sintomas de ansiedade, como fobia simples, possam ser tratados em uma única sessão com terapia de inundação, o paciente é encorajado a enfrentar diretamente o estímulo temido enquanto o terapeuta modela o enfrentamento da situação. A maioria das terapias de exposição utilizam o método de o método de dessensibilização sistemática. Esse procedimento envolve o desenvolvimento de uma hierarquia de estímulos temidos, que é então usada para organizar o protocolo de exposição gradual para superar a ansiedade em um passo de cada vez. O restante desse capítulo é dedicado ao detalhamento dos métodos específicos da terapia de exposição e técnicas relacionadas.

Subtítulo: Desenvolvendo uma hierarquia para exposição gradual. O sucesso da dessensibilização sistemática ou exposição gradual geralmente depende da qualidade da hierarquia que é desenvolvida para esse procedimento. A tabela 7.2 traz algumas sugestões para desenvolver hierarquias. Para desenvolver hierarquias adequadas, o vídeo 15 mostra o Dr. Wright construindo uma hierarquia para Gina mudar seu padrão de limitação no refeitório no trabalho. Ela estava passando por altos graus de ansiedade e ataques de pânico associados a seu medo de estar rodeada por outras pessoas e se constranger durante a sessão. Do Dr. White e Gina começaram a desenvolver a hierarquia gerando sete itens e observando-se seu grau de ansiedade era influenciado por fatores como horário do dia que é o refeitório, o número de pessoas que se encontravam que encontrava lá e o tipo de pratos com que se servia (por exemplo, de papel ou de porcelana) e se uma amiga acompanhava ou não. Depois de eles estarem classificarem os sete itens, toda mulher aqui com 10 a 12 itens como tarefa de casa.

Ao assistir o vídeo, você também observará que o Dr. White perguntou a Gina se ela podia prever uma atividade de exposição que estivesse acima de todas, uma atividade que causaria tanta ansiedade e uma classificação de cena e hierarquia atual seria baixa para descrever a intensidade da experiência. Depois de pensar por um momento, Gina respondeu que deixar a bandeja cair de propósito provocaria tanta ansiedade que ela precisaria classificá-la com aproximadamente 125 em uma escala de 0 a 100. O Dr. White sugeriu anteriormente que ela poderia considerar confrontar seu maior medo a fim de melhorar o controle da sua ansiedade (ver vídeo 2). A estratégia de pedir aos pacientes para gerar ideias para atividades que justificariam a classificação, classificações de ansiedade acima do máximo, pode ter vários benefícios: primeiro, as classificações para outros itens em hierarquia podem ser corrigidas para baixo, parecendo assim; segundo, a identificação de atividades que provocam medo extremo pode estimular o paciente a pensar em outros itens para a hierarquia que provocam menos ansiedade; terceiro, o sistema o melhor os itens acima do máximo podem acabar sendo adicionados da lista de atividades de exposição e assim auxiliarem o paciente a confrontar totalmente os estímulos temidos.

Subtítulo: Exposição imaginária. Dois tipos de exposição no imaginário e enfim. Quando é utilizada a geração de imagens mentais para exposição gradual, o terapeuta pede ao paciente para tentar entrar na cena e imaginar como ele poderia reagir. São usados gatilhos para tentar o paciente a vivenciar os estímulos relacionados à ansiedade de maneira mais vívida possível. A técnica de exposição de imagens mentais foi aplicada em uma sessão de terapia para ajudar todo longe, um homem que desenvolveu transtorno de estresse pós-traumático após um acidente de carro.

Subtítulo: Caso Clínico. Donald apresentava ansiedade extrema associada a uma evitação total de dirigir. O terapeuta trabalhou com Donald para desenvolver toda uma hierarquia para que ele voltasse a dirigir normalmente, mas Donald relatou que ainda não estava preparado para colocar em prática a hierarquia em situações da vida real. As primeiras quatro etapas na hierarquia e suas classificações de ansiedade eram:

1. Ligar o carro, sair da garagem, dirigir até a rua e depois voltar para a garagem.

2. Dirigir em volta do quarteirão de manhã cedo, quando ainda não há muito trânsito.

3. Dirigir por 6 quarteirões até o posto de gasolina e voltar para casa.

4. 12 quarteirões passando por dois semáforos até a mercearia e voltar para casa.

Parte do diálogo realizado durante a exposição no imaginário de Donald é mostrado abaixo:

Terapeuta: Etapa você gostaria de ensaiar aqui na sessão de tratamento?

Donald: Vamos tentar aquela de dirigir até o posto de gasolina.

Terapeuta: Tudo bem. Tem que se imaginar entrando no carro e saindo da garagem. Que você está vendo? Como está se sentindo? O que está pensando?

Donald: Estou segurando na direção com tanta força que meus dedos estão ficando brancos. Estou pensando que não consigo lidar com isso, vou pirar, vou perder o controle ou alguém vai virar em esquina toda velocidade e bater em mim.

Terapeuta: Agora tenta identificar as previsões. Até que ponto elas estão corretas?

Donald: Há poucas chances de algo assim acontecer. Só estou abalada por causa do acidente.

Terapeuta: O que você pode fazer para se acalmar e continuar o caminho do posto de gasolina?

Donald: Respirar fundo, viver a mim mesmo para parar de ter pensamentos, lembrar a mim mesmo que eu sei dirigir, que as chances de acontecer outro acidente são poucas.

Terapeuta: Você consegue continuar dirigindo? Você consegue chegar na rua?

Donald: Sim, eu quero fazer isso.

O terapeuta continua ajudando a utilizar nas imagens mentais para continuar a viagem até o posto de gasolina e também a se expor ao medo associado à próxima etapa, dirigir até a mercearia. Por fim, Donald foi capaz de usar a exposição em vivo e concluir sua recuperação do transtorno de estresse pós-traumático desencadeado por um acidente de carro traumático.

A exposição imaginária pode ser especialmente útil no tratamento do transtorno de estresse pós-traumático, no qual o pensamento sobre o trauma irritados entenda sim seu valor provocador de ansiedade. Repetindo, a geração de imagens mentais também pode ser benéfica na terapia de exposição para TOC. Pode-se invocar pensamentos obsessivos na percepção e depois acalmá-los utilizando o relaxamento e distração. Além disso, pode-se trabalhar com exposição e prevenção de resposta por compulsões, primeiramente com imagens mentais e modo ajudar o paciente a adquirir habilidades e confiança na capacidade de abandonar esses comportamentos. Também pode se pode considerar o uso da exposição no imaginário quando situações desencadeantes forem difíceis de se reproduzir, por exemplo, fobia simples como medo de sangue ou medo de objetos que raramente pode ser encontrado.

Alguns dos pontos importantes a ser a se ter em mente ao utilizar a exposição no imaginário são os seguintes:

1. Formular gatilhos ambientais para criar imagens vívidas dos estímulos temidos.

2. Utilizar a reestruturação cognitiva, relaxamento, parada de pensamentos ou outros métodos da TCC para diminuir a ansiedade e dissipar a imagem negativa.

3. Apresentar as imagens de maneira hierárquica, pedindo ao paciente para assumir a liderança na escolha dos alvos específicos.

4. Orientar o paciente nos modos de lidar com ansiedade.

5. Repetir a exposição no imaginário até que a ansiedade tenha se extinguido.

Como terapia de exposição pode ser mais eficaz se o paciente puder confrontar os estímulos temidos em situações reais, também é aconselhável tentar fazer com que o paciente se engaje subsequentemente na exposição em vivo sempre que possível. O tratamento da ansiedade envolveu a utilização de exposição imaginária como método para se preparar para exposição experiências reais de dirigir. Outros exemplos de aplicação de imagens mentais para ajudar os pacientes a fazer a transição para exposição vivo inclui o trabalho com medo de viajar de avião, por exemplo, conduzir exercícios de imagens mentais no consultório seguidos de viagens de avião reais, e agora fobia, por exemplo, praticar etapas para ir ao shopping center com imagens mentais e depois implementar a hierarquia vivo.

Subtítulo: Exposição in vivo. A exposição vivo consiste na confrontação com estímulo que suscita medo no paciente. Dependendo dos recursos do seu local de trabalho, é possível conduzi-la durante a sessão. Pode ser criar um medo de altura, de elevador e de algumas situações sociais, e o terapeuta pode acompanhar o paciente à medida que ele se envolve as experiências de exposição. A presença do terapeuta durante a exposição vivo tem vantagens e desvantagens. Os aspectos positivos dessa abordagem incluem:

1. A oportunidade de o terapeuta primeiro modelar técnicas eficazes e controle da ansiedade.

2. Encorajar o paciente com plantar seus medos.

3. Fornecer psicoeducação de maneira oportuna.

4. Identifique melhor modificar cognições catastróficas.

5. Dar feedback construtivo.

No entanto, o acompanhamento pelo terapeuta pode fazer com que uma situação ameaçadora, assim como a presença de um amigo ou um parente, pode reduzir os níveis de ansiedade. Portanto, deve-se tomar cuidado que as ações do terapeuta não estimule o padrão de evitação. Para concluir o processo de exposição, normalmente será necessário trabalhar mais fora das sessões, quando o paciente está desacompanhado. O filho de 16 mostra o Dr. White ajudando Gina a realizar a exposição em vivo para o seu medo de andar de elevador. Ele aproveita essa oportunidade para modelar para ela maneiras de lidar com situações e faz a reestruturação cognitiva no local para auxiliar no processo de exposição.

A maioria das aplicações da exposição vivo é realizada como tarefa de casa, sem a presença do terapeuta. Para implementar esse tipo de exposição em vivo de maneira eficaz, é preciso envolver o paciente em um processo de exposição hierárquica, começando pela exposição a estímulos classificados com graus baixos de dificuldade com ansiedade e progredir até situações mais ameaçadoras. O paciente deve avaliar seu grau de ansiedade antes e depois do exercício de exposição e manter um registro da quantidade de redução de ansiedade. Cada experimento subsequente deve ter como objetivo reduzir um pouco mais a ansiedade até que a situação não reforce mais o medo. Para agregar valor a essa intervenção, peça o paciente para fazer uma previsão do grau de ameaça que a exposição terá e até que ponto ele acha que conseguirá lidar bem com ela. Estrutura e exposição como experimento para testar essas previsões.

Após prescrever a exposição em vivo como tarefa de casa, será preciso revisar a tarefa com paciente na próxima sessão. Peça ali para comparar suas previsões com o resultado real. Se a situação tiver sido menos ameaçadora e melhor controlada do que o previsto, pergunta e o que acha que isso significa em relação a esforços futuros para enfrentar a sua ansiedade. Seu paciente achar que a situação foi mais difícil do que o previsto ou que lidou com ela pior do que esperava, torne a próxima etapa mais fácil de realizar ou revise os métodos utilizados para controlar o medo. Seu mais difícil foi aplicar as estratégias de enfrentamento. Pratique essa sessão. Se obstáculos imprevistos tornaram a situação mais complexa, procure ajudar o paciente a encontrar uma maneira de superar esses problemas.

Subtítulo: Prevenção de resposta. Pregação de resposta é um termo geral para métodos utilizados para ajudar os pacientes a interromper comportamentos que estejam perpetuando o seu transtorno. A TCC para transtornos de ansiedade, a exposição e a prevenção de resposta são normalmente aplicadas juntas. Os pacientes são encorajados a se exporem às situações temidas ao mesmo tempo concordando e não utilizar sua resposta habitual de evitação. Por exemplo, as intervenções de prevenção de resposta no tratamento TOC pode ser tão simples quanto sair do ambiente onde um ritual compulsivo ocorre (por exemplo, se afastar da pia depois de lavar as mãos de uma vez) ou aceitar participar em um comportamento alternativo para comportamentos de checagem. A pessoa pode concordar em sair de casa depois da primeira checar ali e não voltar durante um período específico, apesar de sentir a primícia de fazer. Os métodos de prevenção de resposta geralmente funcionam melhor se forem determinado de maneira colaborativa em vez de ser uma prescrição do terapeuta. Paciente-terapeuta decide junto sobre os objetivos específicos para prevenção de resposta, então paciente se encaixa para seguir o plano.

Subtítulo: Recompensas. O reforço positivo aumenta a chance de que o comportamento recompensado ocorra novamente. Portanto, ao desenvolver o trabalho de exposição, pode ser útil considerar o papel do reforço positivo ao incentivar o comportamento adaptativo, como se aproximar das situações temidas. Parentes e amigos podem elogiar o paciente e dar recompensas ou incentivos pela realização dos objetivos da exposição. Por exemplo, eles podem levar o paciente para jantar fora para comemorar a conquista e o importante marco no processo de exposição. Os pacientes também podem recompensar a si mesmo por suas realizações no combate ao medo. As recompensas podem ser qualquer coisa que os pacientes acham prazeroso ou positivo. O tamanho da recompensa deve estar de acordo com o tamanho da realização. Recompensas menores, como comidas, por exemplo, tomar sorvete preferido, podem ser empregadas para etapas iniciais ou intermediárias. Recompensas maiores, por exemplo, comprar algo especial, fazer uma viagem, podem ser planejadas por ser obstáculos mais difíceis.

Substitua dando ritmo da terapia de exposição. Pesquisa sobre a TCC para transtornos de pânico, fobia social e TOC tem demonstrado reduções substanciais nos sintomas com protocolos de tratamentos relativamente breves, mas o número de sessões necessárias para o tratamento eficaz podem variar desde uma única visita para fobia simples até protocolos mais extensos para pessoas com TOC refratário. Ao tomar decisões sobre o ritmo da terapia de exposição, leva em conta o diagnóstico, a presença ou ausência de condições como comorbidades (por exemplo, outros transtornos de ansiedade, depressão, abuso de substâncias, transtornos da personalidade), os pontos fortes do paciente (como inteligência e resiliência), a motivação, prontidão do paciente para mudança e as respostas do paciente ao iniciar o trabalho de exposição.

Alguns pacientes assimilam rapidamente o conceito da exposição que se forçam empreender os desafios. Gina, por exemplo, foi rapidamente capaz de desenvolver de forma produtiva no paradigma de exposição. Se estiverem respondendo favoravelmente as primeiras etapas da exposição, os pacientes podem ser incentivados a seguir mais adiante. Contudo, outros pacientes podem ter problemas de ansiedade mais carregados e mais difíceis de tratar (por exemplo, medo de contaminação, de contaminação, colecionismo do TOC) que retardaram o progresso na hierarquia de disposição. Ao implementar protocolo de exposição, os terapeutas precisam determinar o andamento das intervenções a um ritmo que não force os pacientes além da sua capacidade de mudar.

Exercícios 7.3: Terapia e disposição.

1. Peça um colega que faça o papel de um paciente com transtorno de ansiedade ou faça esse exercício com um dos seus pacientes.

2. Usando as dicas da tabela 7.2, coloque no papel hierarquia para exposição a uma situação temida específica.

3. Identifique pelo menos oito etapas diferentes, variando em graus de dificuldade desde até alta.

4. Escolha um alvo inicial para terapia e disposição.

5. Utilize a exposição no imaginário para ajudar a preparar a pessoa para exposição vivo.

6. Procure identificar problemas em potencial para colocar em prática os planos de exposição e oriente a pessoa nos métodos de superação dessas dificuldades.

7. Continue praticando os métodos de terapia e disposição até que tenha dominado essa técnica comportamental fundamental.

Subtítulo: Resumo do Capítulo. Os métodos cognitivos comportamentais para transtornos de ansiedade baseiam-se no conceito de que as pessoas com esse transtornos desenvolvem medos irreais de objetos ou situações, respondem aos estímulos temidos como ansiedade excessiva ou ativação psicológica, então evitam os estímulos desencadeantes para fugir da reação emocional desagradável. As intervenções comportamentais descritas neste capítulo são dirigidas principalmente para interromper a evitação, ensina seus pacientes como reduzir a excitação emocional, moderar as cognições disfuncionais que amplificam ansiedade e se exporem sistematicamente às situações temidas. É utilizado o processo de quatro etapas como modelo geral para intervenções comportamentais para transtornos de ansiedade:

1. Avaliação dos sintomas, dos desencadeando ou melhor desencadeadores da ansiedade e dos métodos de enfrentamento.

2. Identificação e priorização de alvos para terapia.

3. Treinamento de habilidades básicas para controle da ansiedade.

4. Exposição aos estímulos estressores até que a resposta de medo seja significativamente reduzida ou eliminada.

Esses métodos são praticados primeiro nas sessões de terapia e depois são aplicados como tarefas de casa para extrapolar os ganhos do tratamento para a vida diária do paciente.

Subtítulo: Modificando esquemas ou melhor um novo capítulo é Capítulo 8: Modificando esquemas. Quando ajudamos as pessoas a modificar esquemas, estamos trabalhando nos alicerces do seu alto conceito e o modo de viver no mundo. Esquemas são crenças nucleares que contêm as regras fundamentais para o processamento de informações. Eles são uma matriz para:

1. Primeiro, selecionar e filtrar informações do meio ambiente.

2. Segundo, tomar decisões.

3. Terceiro, direcionar os padrões característicos de comportamento.

O desenvolvimento de esquemas é moldado pelas interações com pais, professores, colegas e outras pessoas importantes na vida da pessoa, além de eventos da vida, traumas, sucessos e outras influências evolutivas. A genética também tem um papel na produção de esquemas, contribuindo para o temperamento, o intelecto, as habilidades especiais ou a falta de habilidades (por exemplo, habilidade eclética, forma física, atratividade, talento musical, capacidade de resolver problemas) e a vulnerabilidade biológica a doenças (tanto mentais quanto físicas).

Várias são as razões pelas quais é importante entender os esquemas subjacentes de seu paciente:

1. Primeiro, uma teoria básica da terapia cognitivo comportamental (TCC) a hipótese.

2. Repetindo, a hipótese estresse específica que crenças nucleares que podem fazer sobre a superfície e ter relativamente poucos efeitos negativos durante o período de normalidade podem ser ativadas por eventos estressantes e se tornarem fortes controladoras do pensamento e comportamento durante episódios da doença. Assim, o trabalho de revisar esquemas disfuncionais pode gerar benefícios positivos em duas áreas principais: primeiro, alívio dos sintomas atuais; segundo, melhor resistência às três flores no futuro. A TCC tem demonstrado ter fortes efeitos na redução do risco de recaída, embora os mecanismos exatos para a existência dessas características ou dessa característica da TCC então sejam conhecidos. Para os homens que a modificação de esquemas esteja envolvida no processo.

Outra razão para focar as intervenções de tratamentos nas crenças nucleares é que os pacientes normalmente tem uma mistura de diferentes tipos de esquemas. Mesmo pacientes com sintomas mais graves tem esquemas adaptativos que podem ajudá-los no enfrentamento. Ainda que os esquemas adaptativos possam parecer atuar a todo vapor durante um episódio de doença, o trabalho de trazer à tona e fortalecer crenças positivas pode ser bastante produtivo. Portanto, é importante explorar e lapidar os aspectos adaptativos das estruturas cognitivas básicas dos pacientes.

A teoria cognitiva comportamental da personalidade, conforme articulada por Beck e Freeman (1990 ou 1990), especifica que o autoconhecimento, o autoconceito, outros tipos de caráter e os padrões habituais de comportamento podem ser melhor entendidos ao examinar, por exemplo, uma pessoa com traço de personalidade obsessiva compulsiva pode ter esquemas profundamente carregados como: "Tenho que estar no controle" e "Se quiser as coisas feitas direito, faça você mesmo". É provável que essa pessoa tenha um repertório comportamental, por exemplo, rigidez, tendência a ser controladora em relação às outras pessoas, dificuldade em delegar autoridade. Conforme essas crianças, uma outra pessoa que tem um conjunto de esquemas relacionados a dependência (por exemplo, "Preciso dos outros para sobreviver", "Sou um fraco", "Não consigo me virar sozinho") vale a pena pode apegar-se outros e parecer de assertividade nos relacionamentos interpessoais. Por outro lado, um grupo mais adaptativo de esquemas como "Consigo dar um jeito nas coisas", "Sou capaz de lidar com estresse", "Gosto de desafios" estaria associado a comportamentos adequados para a solução de problemas.

A TCC para transtornos do eixo 1 normalmente é direcionada para o nível de sintomas e não para mudança de personalidade. Todavia, análise das crenças nucleares e estratégias comportamentais compensatórias que contribuem para a formação da personalidade do paciente podem ajudar na construção de uma formulação mais profunda e ajudar a elaborar intervenções de tratamento que deem conta todas as vulnerabilidades e vigores do paciente. Além disso, alguns pacientes com transtornos do eixo 1 podem ter objetivos de tratamento que incluam elementos de crescimento pessoal. Eles podem querer se tornar mais flexíveis (como ter padrões de independência excessiva) ou superar problemas de autoestima presentes há muito tempo. Em tais casos, o processo de tratamento pode ser enriquecido para discussão e revisão de esquemas que podem bloquear o caminho para realização desses objetivos. No capítulo 10, delineamos brevemente algumas modificações recomendadas da TCC para o tratamento de transtornos da personalidade. Se tiver interesse em aprender mais sobre a TCC para transtorno do eixo 2, recomendamos os excelentes livros de Beck e Freeman (1990) e de Linehan (1993). Nossa ênfase primordial aqui é ajudado a aprender como identificar esquemas em pacientes com quadros clínicos do eixo 1 e como usar TCC para modificar essas crenças nucleares.

Subtítulo: Identificando esquemas utilizando as técnicas de questionamento. A descoberta guiada e a geração de imagens mentais, o roleplay e outras técnicas de questionamento usadas para os pensamentos automáticos também são utilizadas para revelar esquemas. No entanto, são utilizadas várias técnicas diferentes de questionamento ao trabalhar no nível dos esquemas do processamento cognitivo em comparação com trabalho com os pensamentos automáticos. Como os esquemas podem estar prontamente acessíveis ao paciente ou não ser revelados pelo questionamento padrão, deve-se desenvolver uma hipótese sobre quais crenças nucleares podem estar presentes. O terapeuta então pode estruturar perguntas que apontam na direção do supostos esquemas. Esse tipo de descoberta guiada é ilustrada no caso clínico a seguir.

Tabela 8.1: Métodos para identificar esquemas. São eles:

1. Utilizar diversas técnicas de questionamento.

2. Realizar padrões de pensamentos automáticos.

3. Quando viram a revisão da história de vida.

4. Usar inventários de esquemas.

5. Manter uma lista pessoal de esquemas.

Subtítulo: Caso Clínico. Alison era uma moça de 19 anos com depressão e bulimia e foram hospitalizada após uma tentativa de suicídio.

Terapeuta: O que você estava passando? Ou melhor, o que estava passando por sua cabeça antes de você tomar a overdose?

Alison: Que não dava para continuar a vida, para simplesmente demais para mim. Eu não conseguia agradar ninguém, sentindo um fracasso.

Terapeuta: Deve ter sido muito duro para você pensar que você não conseguiria agradar ninguém, que era um fracasso. Que estava acontecendo em sua vida que você achou que essas coisas eram verdadeiras?

Alison: Traga ela tudo mais que eu tente. Nunca consigo satisfazer meus pais ou qualquer outra pessoa. Eles querem que eu namoro um cara perfeito e nem sempre pareço com cara. Eu sempre pareço com cara fracos. Pelo menos eu fosse tamanho 38, 46. Talvez as coisas tivessem bem. Embora pudesse ter começado a trabalhar imediatamente nas crenças diárias são de que ela não conseguia agradar as pessoas e de que era um fracasso.

O terapeuta decidiu continuar a usar a descoberta guiada para buscar um esquema subjacente sobre o perfeccionismo. A formulação de caso, a essa altura, incluía a hipótese de que a depressão, a tendência ao suicídio e a bulimia de Alison estavam sendo largamente influenciadas por uma crença nuclear que ela tinha que fazer as coisas de maneira perfeita para ganhar a aprovação ou atingir o sucesso.

Terapeuta: Parece que você tem que atingir altos padrões para se sentir bem a respeito de si mesmo. Será que você tem uma regra básica em sua cabeça sobre o que você tem que fazer para ser amada?

Alison: Outras sucesso. Sei que nunca fico feliz a menos que consiga as coisas que as coisas estejam certas. Durante meu crescimento, sempre tinha de tirar as melhores notas, sempre eram inspiradas notas 10, e minha mãe estava sempre me colocando de dieta após como eu era a única na escola que tinha que contar calorias.

Terapeuta: Deve ter sido difícil satisfazer todas essas expectativas. Pelo que você me disse sobre a sua situação atual, parece que você ainda está lutando para tentar ser melhor. Falei sobre uma regra básica agora pouco. Tenho impressão de que você desenvolveu uma crença fundamental sobre a maneira como você precisa agir para ganhar aprovação dos seus pais ou de qualquer outra pessoa importante em sua vida. Que regra você imagina que seja essa?

Alison: Eu tenho que ser perfeita. Se não for perfeita, não seria aceita.

Esse exemplo de descoberta guiada, o terapeuta tinha uma tarefa bastante fácil de ajudar Alison a proferir uma crença nuclear que estava tendo um forte efeito no seu comportamento. Geralmente, o processo de questionamento levará mais tempo ou precisará passar vários caminhos, ou melhor, ou precisará passar por vários caminhos antes de chegar a um esquema importante. As mudanças de humor podem ser boas pistas de que um esquema esteja em operação. Essas demonstrações repetidas de sentimentos intensos podem servir como os excelentes pontos de entrada para uma série de perguntas dirigidas à descoberta de uma crença nuclear. Um outro esquema de Alison foi identificado graças a uma mudança de humor durante um exercício de geração de imagens mentais.

Terapeuta: Como você está se adaptando no hospital? Todos têm sido gentis. Gosto mais das enfermeiras. Ela parece calma, ele levemente feliz, mas não suporto quando eles trazem a bandeja. Levantar porque toda aquela...

Comida ou humor dela fica muito mais ansioso nesse momento. Terapeuta, percebi que você ficou bastante nervosa quando falou da bandeja de comida. Aquele aborrece no jeito que servem as refeições aqui. Todo mundo come tanto e a pessoa que serve simplesmente coloca um monte. Não consigo me segurar se entrar nessa comilança.

Terapeuta: Você consegue se imaginar na fila para ser servido na bandeja de comida? Tenta se ver em pé na fila. Quais os pensamentos que estão passando por sua cabeça?

Alison: Vou comer tudo que tem lá ou perder totalmente o controle.

Terapeuta: Até que ponto você acha que você tem controle sobre o seu comportamento?

[Música]

Um dos modelos mais populares de TCC para descobrir esquemas é a técnica da seta descendente. Ela envolve uma série de perguntas que revelam níveis cada vez mais profundos de pensamento. As primeiras perguntas normalmente são dirigidas aos pensamentos automáticos, mas o terapeuta infere que está presente um esquema subjacente e constrói uma série encadeada de perguntas interligadas que desenvolvem pressupostos a serem testados e modificados posteriormente. De que as cognições dos pacientes estão mostrando uma representação precisa de si mesmo. A maioria das perguntas segue esse formato geral: "Se esse pensamento que você tem sobre si mesmo é verdadeiro, o que isso diz sobre você?"

Com a técnica da seta descendente, requer repetindo como a técnica da seta descendente requer que o paciente assuma, para fins de intervenção, que cognições negativas ou dolorosas são realmente verdadeiras. Esse método não deve ser tentado antes de ser estabelecido um bom relacionamento terapêutico e ter obtido sucessos anteriores da terapia na modificação de cognições desadaptativas. O paciente deve estar totalmente ciente de que o propósito do questionamento é trazer à tona crenças nucleares que provavelmente precisarão ser mudadas e que o terapeuta não está tentando convencê-lo da validade de esquemas problemáticos. Um tom gentil e empático e questionamento, às vezes um leve toque de ar ou humor, pode ajudar a fazer com que a técnica tenha o melhor efeito.

O vídeo do doutor disse "Descobrindo o Esquema de Edge" mostra como aplicar essa técnica de maneira eficaz. Redi foi apresentado no capítulo 3, no qual foi desenvolvido uma formulação de caso para o seu tratamento. O caso também ilustrou os capítulos 4 (Seleção), psicoeducação e 6 (Sessões de programação de atividades e tarefas graduais). Ao assistir o vídeo 17, preste atenção ao modo como doutor tease inicia uma intervenção por meio da identificação de alguns pensamentos automáticos a respeito do fim de um relacionamento importante. O doutor teve Edge já vinham trabalhado na modificação de pensamentos automáticos, portanto, é de sabia que a identificação de uma cognição adaptativa pode ser um passo importante para obter alívio dos sintomas.

[Música]

Na figura 8.1, pode levar algum tempo de prática até que você se torne profunda na utilização da técnica da seta descendente. O aprofundamento do seu conhecimento sobre os esquemas comuns nos transtornos do eixo 1 e nos tipos de personalidade pode ajudá-lo a formular o questionamento. Adquirir experiência em saber quando exercer pressão para seguir de ativante e quando recuar ajudará a ser mais eficaz no osso do método encadeamento de inferências. É importante manter o tom emocional de forma que conduza para aprendizagem e seja útil para o paciente. Ainda assim, o processo de descobrir esquemas adaptativos geralmente gera sentimentos. Repetindo, ainda assim, o processo de descobrir esquemas desadaptativos geralmente gera sentimentos dolorosos.

Terapeutas cognitivas comportamentais experientes que utilizam a técnica da seta descendentes procuram fazer perguntas no nível certo para auxiliar o paciente a revelar uma crença nuclear importante, fazendo do processo de questionamento uma experiência altamente terapêutica. Recomendamos praticar os exercícios para aprender como trazer à tona os esquemas e revisar a lista de dicas para a utilização da técnica da seta descendente apresentada na tabela 8.2, subtítulo "Ensinando os Esquemas para os Pacientes". A psicoeducação acerca de esquemas em geral é implementada de forma concomitante com os métodos de questionamento descritos anteriormente, utilizando as técnicas de questionamento, além de breves explicações nas sessões. Frequentemente recomendamos leituras ou outros materiais educacionais para ajudar os pacientes a aprenderem sobre seus esquemas identificados.

O livro "A Mente Vem Sendo Humor" de Greenberry e Padesque traz exercícios voltados para ensinar os pacientes a reconhecer em seu seus pressupostos e suas crenças nuclear nucleares. O livro "Kething Your Life Back" de Right e Básico (2001) inclui exemplos de esquemas, tanto adaptativos quanto desadaptativos, e podem ajudar os pacientes a reconhecer suas próprias regras básicas de processamento de informações. O programa de computador contém várias situações elaboradas para promover a descoberta e a modificação de esquemas. Até ser via computador pode ser especialmente útil para ensinar os pacientes sobre as crenças nucleares, porque utiliza experiências estimulantes de aprendizagem via multimídia que podem apontar o caminho para as conexões que não sejam visíveis na superfície. Além disso, a TCC via computador emprega técnicas de aprendizagem que promovem o ensaio e a memória. Em um estudo controlado, TCC via computador em comparação com a TCC padrão, descobriu-se que os pacientes que utilizaram o programa "Good Days Ahead" aprenderam maior melhora na escala de atitudes disfuncionais. Repetindo, apresentaram maior melhora na escala de atitudes disfuncionais, uma medida de crenças nucleares, do que aqueles que receberam a TCC padrão.

### Identificando Padrões de Pensamentos Automáticos

Se forem reconhecidos temas recorrentes dos pensamentos automáticos, geralmente isso indica que uma crença nuclear está por trás desses agrupamentos de competições mais superficiais, específicas à situação. Há vários métodos bons para encontrar esquemas e padrões de pensamentos automáticos.

Primeiro, reconhecer um tema durante uma sessão de terapia. Utilizar descoberta guiada ou outros métodos de questionamento. Preste atenção em temas que se repetem. Explorar tais temas frequentemente leva às esquemas chave. Por exemplo: "Eu não me respeito", "Meus filhos nunca me ouvem", "Não importa o que eu faça no trabalho, eles sempre me tratam como se eu não existisse". Esse padrão de pensamentos automáticos pode ser estimulado por crenças nucleares como "Sou um Zé ninguém" ou "Eu não mereço respeito".

Número dois, revisar registros de pensamentos na sessão. Os registros de pensamentos podem ser um tesouro escondido de material que ajudará a encontrar esquemas. Compare vários registros de pensamentos de diferentes datas para ver se para ver se existe algum padrão recorrente em pensamentos automáticos. Peça ao paciente para ver se consegue reconhecer temas consistentes. Em seguida, utilize a descoberta guiada ou a técnica da seta descendente para trazer à tona crenças nucleares relacionadas.

Número três, passar como tarefa de casa uma revisão dos registros de pensamentos. Após examinar um registro de pensamento na sessão, explicar o processo de identificação de esquemas. Peça ao paciente para examinar, entre as sessões, outros registros e notar qualquer crença nuclear que venha reconhecer. Tais tarefas de casa podem trazer muitos benefícios, incluindo:

a. Identificação de esquemas que podem não estar aparentes durante a sessão.

b. Maior consciência dos poderosos efeitos das crenças nucleares.

c. Aquisição de habilidades de autoajuda para revelar esquemas.

Número quatro, rever uma lista escrita ou inventário gerado no computador de pensamentos automáticos. Se o seu paciente tiver respondido um questionário de pensamentos automáticos ou produzido uma lista abrangente dos seus pensamentos automáticos comuns, pode ser útil verificar esse inventário para ver se algum grupo de pensamentos automáticos está vinculado às crenças nucleares. Considere usar procedimentos alternativos se estiver tendo problemas para identificar esquemas por meio da descoberta guiada e outros métodos de questionamento. Visualizar um grande número de pensamentos automáticos pode ajudar a identificar crenças que continuariam não sendo reconhecidas de outra maneira.

Apresentamos na página a seguir um exercício que pode ser empregado para descobrir esquemas subjacentes aos padrões de pensamentos automáticos. Esse exercício também pode ser aplicado para ajudar os pacientes a adquirir habilidades para reconhecer suas crenças nucleares.

### Fazendo uma Revisão da História de Vida

Como os esquemas são engendrados pelas experiências da vida, o método valioso para trazer à tona essas regras básicas é pedir ao paciente para voltar no tempo e lembrar as influências que possam ter promovido o desenvolvimento de crenças, sejam adaptativas ou adaptativas. Esse exame retrospectivo pode ser utilizado por meio de descoberta guiada, roleplay e tarefas de casa. Assim como os outros métodos de identificação de esquemas, uma formulação em profundidade pode ajudar a apontar uma direção que dará frutos. Em vez de fazer um exame global da história do desenvolvimento, procure concentrar-se nos relacionamentos interpessoais, eventos ou circunstâncias que têm se mostrado anteriormente tópicos quentes.

Por exemplo, se seu paciente já tiver contato que nunca se sentiu confortável com seus pares, esses escondia das interações sociais, você pode concentrar seu questionamento nas relações sociais mais marcadamente lembradas da infância ou adolescência. Seu objetivo com essa linha de questionamento seria evocar esquemas sobre competência pessoal e aceitação pelos outros. Eventos traumáticos, relacionamentos problemáticos ou defeitos auto percebidos de personalidade ou físicos podem ser altos óbvios para os exames históricos da formação de esquemas, mas é importante não esquecer as influências positivas que podem ter promovido o desenvolvimento de crenças adaptativas.

As seguintes perguntas podem ser realizadas para auxiliar os pacientes a fazer contato com as experiências de vida que tiveram um papel no desenvolvimento de seus esquemas:

Número um: Pergunte sobre pessoas influentes. Quem foram as pessoas que fizeram a maior diferença em sua vida, além de sua família? Tem algum professor, treinador, amigo, colega ou líder espiritual que influenciou o modo como você pensa? Pessoas que lideram trabalho ou deixaram para baixo? Quem foram as pessoas que impulsionaram sua confiança?

Número dois: Pergunte sobre crenças nucleares que possam ter sido desenvolvidas por essas experiências. Quais foram as mensagens negativas que você recebeu sobre si mesmo de todas as discussões com sua família? Como o divórcio de seus pais afetou sua autoestima? Quais foram as crenças afirmativas afirmativas que surgiram de seus sucessos na escola? O que você aprendeu sobre si mesmo ao passar pelo divórcio e sair do relacionamento abusivo?

Número três: Pergunte sobre interesses, trabalhos, práticas espirituais e outras atividades que são importantes para o paciente. De que maneira seus interesses e habilidades em música mudaram o modo como você se vê? Quais são as crenças nucleares que você tem a respeito de suas qualificações profissionais? Como a maneira que você se vê foi influenciada por suas crenças espirituais e o envolvimento com a vida artística, viagem ou passatempos? Essas atividades podem ter afetado o conceito que você tem de si mesmo.

Número quatro: Perguntas sobre influências sociais e culturais. Que impacto sua formação natural teve na maneira como você vê o mundo? De que maneira ter crescido como uma minoria afetou o conceito que você tem sobre si mesmo? Que crenças podem ter sido influenciadas por viver em uma pequena cidade a vida inteira e ser tão próximo de sua família e amigos?

Número cinco: Pergunte sobre educação, leituras e estudos. De que maneira o tempo que passou na escola influenciou suas crenças básicas? Que livros podem ter mudado a maneira como você pensa sobre si mesmo? Que ideias você desenvolveu com esses livros? Você se lembra de algum aprendizado que fez a diferença em suas atitudes em relação à vida?

Número seis: Pergunte sobre a possibilidade de experiências transformadoras. Você teve alguma experiência que mudou a sua vida e que você ainda não me contou? Pode ter a vida um evento que abriu seus olhos para uma maneira totalmente nova de viver o mundo? Que atitudes ou crenças surgiram dessa experiência?

### Usando Inventário de Esquemas

Os inventários de crenças nucleares são uma outra forma útil para ajudar os pacientes a identificar seus esquemas. Esses instrumentos incluem a Escala de Atitudes Disfuncionais, um longo questionário aplicado primordialmente em pesquisas, e uma outra escala altamente detalhada, o Questionário de Esquemas de Young (Young e Brown, 2001). O inventário mais breve de esquemas foi desenvolvido para o programa de computador "Good Days Ahead" (2004). Fornecemos esse inventário de esquemas no exercício 8.3 e não atende-se um demônio que você terá essa ferramenta disponível para a prática clínica.

Os inventários de esquemas podem ser úteis quando os pacientes estiverem em dificuldades com dificuldades para reconhecer suas crenças nucleares. Ver a série de esquemas possíveis pode estimular seu pensamento e ajudar a reconhecer crenças que podem estar causando problemas, o que poderiam ser reforçadas para desenvolver a autoestima. Preencher um inventário de esquemas pode ser especialmente útil para gerar uma lista de crenças adaptativas. Em nossa experiência de supervisionar terapeutas em treinamento, frequentemente descobrimos que não se dá atenção suficiente à identificação de regras positivas no modo de pensar. Administrar o inventário de esquemas garante que você passará algum tempo rastreando o sistema de crenças do paciente em busca de pontos fortes e de oportunidades para o crescimento. Mesmo quando os pacientes parecem identificar prontamente suas crenças nucleares por meio da descoberta guiada e outras técnicas de questionamento, a administração de um inventário de esquemas pode dar mais profundidade à sua formulação. Normalmente descobrimos que os pacientes endossam todos os esquemas negativos, como os positivos que não haviam sido identificados anteriormente. Além disso, a discussão das reações ao preencher o inventário de esquemas pode levar à descoberta de outras informações valiosas sobre as crenças nucleares. Às vezes, um esquema subjacente não está listado no inventário, mas as crenças que estão incluídas desencadeiam uma série de pensamentos que revela um dos mais importantes pressupostos subjacentes do paciente.

Para o próximo exercício, gostaríamos que você seguisse o inventário de esquemas adaptativo, o melhor adaptado de alguns de nossos trabalhos anteriores. Como a lista foi elaborada para ser usada para pessoas com depressão ou ansiedade graves, muitos dos esquemas disfuncionais são expressos em termos absolutos. Contudo, nossa experiência clínica e pesquisas com inventário indicam que os pacientes frequentemente endossam os esquemas dessa adaptativos dessa lista. Recomendamos que você comece a administrar o inventário de esquemas aos pacientes que está tratando com TCC e que discuta as respostas em suas sessões.

### Mantendo uma Lista de Esquemas Pessoal

Precisamos várias vezes neste livro que colocar no papel o material apreendido nas sessões e nas tarefas de casa pode ser um passo crucial para ser capaz de lembrar e aplicar de maneira eficaz os conceitos da TCC. Ao trabalhar com crenças nucleares, é especialmente importante enfatizar o valor de manter um registro escrito e revisar regularmente essas anotações. Como os esquemas geralmente são latentes ou estão abaixo da superfície do pensar no dia a dia, a consciência das atitudes nucleares pode se desfazer rapidamente se não for reforçada. Em nossa prática clínica, já vimos várias situações em que trabalhamos muito para identificar um esquema chave em uma sessão, mas com a pressão dos eventos ambientais diários e a passagem do tempo, os pacientes parecem esquecer essa crença nuclear, a menos que chamamos sua atenção para ela.

**Exercício 8.3: Fazendo um Inventário de Seus Esquemas**

Instruções: Utilize o inventário para procurar possíveis regras subjacentes no seu modo de pensar. Assinale cada esquema que você acredite ter.

**Duas listas aqui:**

**Esquema Saudáveis:**

1. Não importa o que aconteça, posso enfrentar de alguma maneira.

2. Se trabalhar duro em alguma coisa, posso dominá-la.

3. Sou um sobrevivente.

4. As pessoas confiam em mim.

5. Sou uma pessoa íntegra.

6. As pessoas me respeitam.

7. Eles podem me derrubar, mas não me derrotar.

8. Importa-me com os outros.

9. Se me preparar antes, normalmente me dou melhor.

10. Eu mereço ser respeitado.

11. Eu gosto de ser desafiado.

12. Pouca coisa me assusta.

13. Sou inteligente.

14. Consigo resolver as coisas.

15. Sou amigável.

16. Consigo lidar com estresse.

17. Quanto mais difícil o problema, mais duro me torno.

18. Consigo aprender com meus erros e ser uma pessoa melhor.

19. Sou um bom cônjuge, pai e mãe e amigo.

20. Tudo vai acabar bem.

[Música]

**Esquemas Disfuncionais:**

1. Tenho que ser perfeito para ser aceito.

2. Se eu decidir fazer alguma coisa, tenho que ter sucesso.

3. Sou um idiota.

4. Sem uma mulher (um homem, depende do caso), não sou ninguém.

5. Sou uma farsa.

6. Nunca demonstre fraqueza.

7. Então, sou digno de ser amado. Cuidado, se cometer um erro, vou perder tudo.

8. Nunca vou me sentir à vontade com as pessoas.

9. Nunca consigo terminar nada.

10. Não importa o que eu faça, nunca dá certo.

11. O mundo é muito assustador para mim.

12. Você pode confiar nos outros.

13. Tenho sempre que estar no controle.

14. Não sou atraente.

15. Nunca demonstre suas emoções.

16. Os outros estão se aproveitar de mim.

17. Sou preguiçoso.

18. Se realmente me conhecesse, as pessoas não gostariam de mim.

19. Para ser aceito, sempre tenho de agradar os outros.

Uma lista de esquemas personalizada pode ser um excelente método de registrar, guardar e reforçar o conhecimento que você e o paciente adquiriram sobre as crenças nucleares adaptativas e desadaptativas. Na fase inicial no trabalho nos esquemas, pode haver apenas alguns itens nessa lista, mas à medida que a terapia progride, serão adicionados mais esquemas e as crenças nucleares desadaptativas serão modificadas com as técnicas descritas na próxima sessão.

**Modificando Esquemas**

Portanto, a lista de esquemas personalizada é passível de modificações durante todo o curso da TCC.

**Exercício 8.4: Desenvolvendo uma Lista de Esquema de Esquemas Personalizadas**

Número um: Utilize os métodos descritos nesse capítulo para desenvolver sua própria lista personalizada de esquemas. Procure colocar no papel a maior quantidade de esquemas adaptativos e desadaptativos.

Número dois: Pratique o desenvolvimento de listas de esquemas personalizadas com um ou mais dos seus pacientes. Reveja a lista regularmente nas sessões de terapia. Edite e modifique as listas à medida que fizeram progressos e mudar esquemas.

### Modificando os Esquemas

Depois de ter ajudado seu paciente identificar esquemas subjacentes, é possível começar a trabalhar na mudança de regras básicas disfuncionais no seu modo de pensar e de se comportar. Quando estiver fazendo isso, é aconselhável lembrar que os esquemas geralmente estão profundamente carregados e vêm sendo repetidos e reforçados há muitos anos. Portanto, é improvável que os pacientes os modifiquem drasticamente apenas por terem tido insight. Para modificar esses princípios operacionais, os pacientes normalmente precisam passar por um processo concentrado de exame das crenças, geração de alternativas para os níveis, ensaio em situações reais do esquema revisado.

### Questionamento Socrático

O bom questionamento socrático geralmente ajuda os pacientes a enxergarem consistências em suas crenças nucleares, avaliarem o impacto dos esquemas sobre as emoções e o comportamento, e começarem o processo de mudança. Um dos objetivos principais do questionamento socrático é estimular a indagação, distanciando assim o paciente de uma visão adaptativa fixa de si mesmo e do mundo, levando ao estilo cognitivo mais questionador, flexível e que promova o crescimento.

A seguir, apresentamos algumas sugestões para fazer um questionamento socrático que possa ajudar os pacientes a serem mais abertos ao exame de suas crenças nucleares:

Número 1: Se envolvam na formulação para mostrar sua linha de questionamento. Tenha uma boa noção sobre o rumo que está tomando. Mestres de xadrez planejam muitas jogadas antecipadamente e têm uma série de estratégias em mente para reagir a possíveis ações do outro jogador. Acha como um grande jogador de xadrez e planeja com antecedência. Certamente seu questionamento socrático será colaborativo e não competitivo.

Número dois: Utilize perguntas para ajudar os pacientes a identificarem as contradições em seu modo de pensar. Os pacientes normalmente têm várias crenças nucleares, algumas das quais eles dão mensagens concorrentes. Em uma fita de vídeo clássica, Aaron Beck pediu a um paciente que estava enfrentando uma crise conjugal para explicar a contradição entre sua crença de que não conseguiria viver sem seu marido e outra crença de que era mais feliz e mais saudável antes de se casar. Esse tipo de pergunta pode levar rápidos avanços no entendimento e é uma disposição para se encaixar em planos de ação para mudança.

Número 3: Faça perguntas que estimulem o paciente a reconhecer crenças adaptativas. Em geral, é mais provável que as crianças adaptativas sejam totalmente endossadas, lembradas e implementadas. Seu paciente fez um trabalho de trazer à tona esquemas com valência positiva. Enfim, os pacientes que eles têm atitudes saudáveis, pontos positivos a serem usados no combate de seus problemas. Procure fazer um questionamento socrático que os envolva firmemente na articulação de crenças nucleares adaptativas.

Evite fazer perguntas de comando. Mesmo que você tenha um bom plano, qual gostaria que o paciente visse ou fizesse, não faça perguntas de uma maneira que transmita a ideia de que já sabe a resposta. Mantenha um estilo colaborativo e empírico da TCC. Mantenha-se aberto para seguir o modo de pensar do paciente.

Número 5: Lembre-se de que perguntas que ativam emoções podem aumentar o aprendizado. Se conseguir fazer um questionamento socrático que estimule a excitação emocional ou que reduza drasticamente a dor emocional, a experiência de aprendizagem pode ser mais significativa e memorável para o paciente.

Número 6: Faça perguntas que sirvam como um trampolim para implementação de outros métodos de modificação de esquemas. O bom questionamento socrático geralmente prepara o caminho para outros métodos mais específicos para modificar crenças nucleares. Pense no questionamento socrático como a chave que pode abrir portas para aprendizagem. Após fazer um questionar um questionamento socrático eficaz, esteja preparado para implementar outros métodos como exame de evidências, a geração de crenças alternativas ou uso do cognitivo cognitivo, todos descritos nas próximas sessões.

### Evidências no Capítulo 5

Explicando como examinar as evidências dos pensamentos automáticos, os procedimentos para examinar as evidências dos esquemas são muito semelhantes. Contudo, por serem as crenças nucleares desadaptativas arraigadas há muito tempo e geralmente reforçadas por resultados negativos, críticas, relacionamentos disfuncionais ou traumas reais, o paciente pode ser capaz de gerar muitas evidências de que a crença é verdadeira. Um homem que acredita que é um fracassado pode ter vivido muitas situações com resultados negativos, como perdas de emprego, rompimentos conjugais, problemas financeiros. Uma mulher que ele diz que é incapaz de ser amada pode narrar uma série de rejeições afetivas.

Portanto, ao examinar as evidências dos esquemas, talvez você precise admitir que houve problemas e ser empático da vida do paciente. Mesmo quando os pacientes produzem evidências plausíveis de que as crenças disfuncionais têm algum grau de validade, geralmente há muitas formas de ajudar esses indivíduos a interpretar o significado dos resultados negativos, encontrarem evidências para contrabalançar a crença e trabalhar para modificar comportamentos e ter mais sucesso no futuro.

O Dr. Teens mostra como fazer isso no vídeo 18. O exercício de édio para examinar as evidências é apresentado na figura 8.2. Como Drift demonstra no vídeo, o exame de evidências é poderoso. Repetindo, como doutor tease demonstra no vídeo, o exame de evidências pode ser um agente poderoso para mudança. Ou implementar o método para examinar as evidências com seus próprios pacientes. Tenha em mente as sugestões relacionadas na tabela 8.4.

Segue-se então um exemplo de mudança de esquemas:

**Esquema que quero mudar:** Sou cheio de defeitos.

**Evidências a favor deste esquema:**

1. Joguei fora meu trabalho.

2. Tive um casamento que fracassou.

3. 100% que minha máscara ia cair, estou frito.

4. Tive problemas na escola e em atletismo.

5. Minha família era uma bagunça, eu sempre senti que sou um deles.

**Erros cognitivos:** Maximização, Ignorar as evidências e hipergeralização.

**Agora evidências contra este esquema:**

1. Fiz um trabalho decente, recebi um prêmio de jornalismo.

2. O casamento foi bem por algum tempo, minha esposa gostava de muitas coisas que eu fazia.

3. Não perdi tudo.

4. Ganhei honra ao médico e atletismo na faculdade.

5. Tenho um relacionamento positivo com minha filha.

**Esquema modificado:** Sou uma pessoa com alguns pontos fortes e alguns pontos fracos. Sou capaz de superar momentos difíceis.

Então, esse é o exame de evidências de esquemas, né? O exemplo de Edge já citado na figura 8.2. Agora, a tabela 8.4 traz o tópico "Como examinar as evidências dos esquemas". São 10 pontos aqui:

**Como examinar as evidências dos esquemas:**

1. Explique rapidamente o procedimento antes de começar o exame de evidências.

2. Utilizam abordagem empírica. Envolva o paciente no processo de olhar com honestidade em relação à validade do esquema.

3. Escreva as evidências em uma folha. Pode funcionar melhor se, na primeira vez, você escrever as evidências. Transfira assim que possível a responsabilidade de escrever ao paciente.

4. O trabalho pode ser iniciado na sessão e depois completado como tarefa de casa, deixando assim o paciente totalmente envolvido no processo de geração e registro da evidências.

5. Geralmente, as evidências que confirmam os esquemas são absolutistas e são endossadas por erros cognitivos e outros processamentos de informações disfuncionais. Ajude os pacientes a identificar esses erros de raciocínio.

6. Quando houver evidência de que os pacientes tiveram problemas recorrentes com relacionamentos, aceitação, competência, habilidades sociais e outras funções chave, utilize as informações para elaborar estratégias de intervenção. Por exemplo, uma pessoa com crenças nucleares negativas sobre sua competência social pode ser ajudada por meio de métodos comportamentais que rompam os seus padrões de evitação e ensino de habilidades necessárias para ser adequado em ambientes sociais.

7. Seja criativo na geração de evidências contra crenças nucleares desadaptativas. Façam questionamento socrático que estimule diferentes maneiras de ver a situação. Como os pacientes podem ter uma visão negativa fixa de si mesmos, é importante sua energia e imaginação para ajudá-los a encontrar motivos para mudar.

8. Colhem o máximo possível de evidências contra esquemas disfuncionais. Essas informações ajudarão os pacientes a refutar crenças nucleares, além de proporcionar a abertura importante para outras intervenções cognitivo comportamentais.

9. Utilize o método de exame de evidências como a plataforma para ajudar as pacientes a fazerem modificações específicas às crenças nucleares. Depois de examinar as evidências com os pacientes, percebe-se para refletir a respeito de possíveis mudanças que levaram às regras mais saudáveis de pensamento. Escreva essas ideias na folha de exame de evidências e faça o acompanhamento com outras intervenções descritas neste capítulo.

10. Desenvolva uma tarefa de casa para aumentar o sucesso do exercício de exame de evidências. As possibilidades podem incluir acrescentar mais evidências na folha, identificar erros cognitivos, pensar em esquemas alternativos ou sugerir uma tarefa comportamental para praticar uma maneira nova que seja consistente com a crença modificada. Por exemplo,

**Modificação de Esquemas**

**Esquema que quero mudar:** Tenho de ser perfeita para ser aceita.

**Evidências a favor deste esquema:**

1. Meus pais sempre me impressionaram para ser a melhor em tudo que eu faço.

2. Os homens querem mulheres magras que parecem perfeitas.

3. Quando eu tirava notas altas na escola, ganhei uma bolsa de estudos. Todo mundo dizia que eu era uma ótima aluna.

4. Preciso me sobressair para ser popular. Quem quer ser amigo de alguém que é apenas mediano?

**Evidências Contra esse Esquema:**

1. Embora meus pais tenham padrões elevados, acho que eles me aceitariam se eu não for perfeita. Eles próprios não são perfeitos e, mesmo assim, eu amo apesar de todos os seus defeitos.

2. Tenho algumas amigas que estão acima do peso e têm relacionamento excelentes com seus namorados.

3. Algumas das pessoas mais felizes que conheço não são obcecadas por perfeição.

4. Outras pessoas que não são perfeitas parecem ser aceitas do jeito que são. Talvez algumas pessoas ficariam mais confortáveis em um relacionamento com uma pessoa que não é perfeita.

**Erros cognitivos da coluna de evidências a favor:** Pensamento do tipo "Tudo ou Nada", Maximização, Ignorar as evidências e generalização excessiva.

### Relacionando as Vantagens e Desvantagens

Alguns esquemas não mantidos por anos. Repetindo, alguns esquemas desadaptativos são mantidos por anos porque têm ganhos. Embora possa estar carregado de efeitos negativos, o esquema também pode ter benefícios que induzem a pessoa a manter o modo de pensar e agir, mesmo do mesmo jeito disfuncional. O esquema de Alison, onde ser prefeito para ser aceita, é um bom exemplo desse tipo de crença nuclear. Seu impulso para o perfeccionismo fez dela uma pessoa extremamente triste, mas ela também teve sucesso importantes que derivaram parte do seu comportamento perfeccionista. Esses esquemas com dois lados são muito comuns, mesmo em pessoas sem qualquer sintoma psiquiátrico.

Talvez você tenha algumas crenças que tragam tanto vantagens quanto desvantagens. Você consegue identificar algum desses esquemas em sua lista personalizada?

**Exercício 8.5: Encontrando Esquemas com Vantagens e Desvantagens**

Número um: Examine sua lista personalizada de esquemas do exercício 8.4.

Número dois: Identifique um esquema que pode ter lhe servido bem, mas que também pode ter um lado negativo. Talvez um esquema tenha lhe influenciado a trabalhar duro, mas também tem provocado tensão ou cobrou um preço em sua vida social. Ninguém tem um conjunto completo de esquemas adaptativos, portanto, tenta encontrar um que tenha produzido efeitos tanto positivos quanto negativos.

Terceiro: Faça uma lista das vantagens e desvantagens para essa crença nuclear.

**Aplicação Clínica da Técnica**

Fazer uma lista das vantagens e desvantagens consiste em muitas das mesmas etapas existentes no exame de evidências. Primeiro, você deve explicar rapidamente o procedimento, de modo que o paciente saberá qual o objetivo. Em seguida, façam as férias de perguntas dirigidas para o desenvolvimento de um registro escrito das vantagens e desvantagens. Depois, use as análise para considerar as modificações que tornaram o esquema mais adaptativo e menos pesado. Finalmente, elabore e implemente uma tarefa de casa para praticar os novos comportamentos.

A comparação das vantagens e desvantagens do esquema tem vários benefícios em potencial. É possível observar toda a gama de efeitos do esquema e a exploração desses diferentes efeitos pode estimular ideias criativas para mudança. Certamente, relacionar os efeitos deletérios do esquema podem ressaltar o lado negativo e manter a crença, mas é igualmente importante conhecer as vantagens do esquema. É improvável que os pacientes abram mão de esquemas desadaptativos e comportamentos associados que eles dão grande reforço positivo, a menos que essas vantagens também estejam presentes na crença modificada.

Quando tentamos gerar esquemas alternativos, geralmente sugerimos que os pacientes pensem em mudanças que eliminarão ou reduzirão substancialmente os efeitos negativos do esquema anterior, mas ao mesmo tempo mantenham pelo menos alguns dos benefícios deste. O esquema de Alison sobre o perfeccionismo era um alvo lógico para esse tipo de intervenção. A lista das vantagens e desvantagens trouxe várias boas ideias para revisões de sua crença nuclear.

Seu trabalho número 1 ao paciente automático.

[Música]

Responsabilidade deles.

[Música]

Desculpas demais.

[Música]

[Música]

[Música]

[Música]

Que é difícil tratamento.

[Música]

Mais comum.

[Música]

Em breve essas coisas importantes.

[Música]

[Música]

[Música]

[Música]

[Música]

[Música]

[Música]

[Música]

Com paciência maior ou um dos traposos.

[Música]

Características.

[Música]

Podem ser perguntados para trabalhar com pacientes como inferioridades e recursos, principalmente biológica para qual é mais adequada da organização graficamente.

[Música]

[Música]

[Música]

Sintomas e a minha capacidade no início do processo de tratamentos como duas ou três 1991 de 2001 conjunto diferente sua faculdade potenciação em mim.

[Música]

[Música]

[Música]

[Música]

[Música]

Alimentação reflexão da globalsas por exemplo.

[Música]

Dois registros específicas que normalmente ocorrer do aniversário sobre comunicar essas técnicas possa ter encontrado em 1996 importantes do ponto de vista.

[Música]

[Música]

[Música]

[Música]

É possível que de 30 a 60% dos pacientes com transtornos de humor e de ansiedade também preencham os critérios para um ou mais transtornos da personalidade relacionados no DSM-IV-TR (Associação Americana de Psiquiatria, 2000). Embora nem todos os estudos estejam em concordância, os transtornos do eixo 2 normalmente têm prognóstico negativo, diminuindo a probabilidade de resposta ao tratamento para transtorno de humor de ansiedade, tornando a recuperação mais lenta ou aumentando a probabilidade de recaídas.

Interessante que os achados de vários estudos da TCC para transtorno depressivo maior sugerem que o transtorno da personalidade comórbido pode não afetar adversamente a resposta à terapia. Embora esses estudos não tenham levado em conta pacientes com transtornos da personalidade mais graves, os achados sugerem que os métodos estruturados utilizados na TCC podem ser especialmente adequados para pacientes com transtornos do eixo 2.

A presença de um transtorno da personalidade geralmente se evidencia no início da idade adulta. Contudo, a patologia da personalidade não é um processo estático, podendo ser exagerado pela ansiedade (por exemplo, maior evitação), depressão (por exemplo, maior dependência), exacerbação de traços borderline ou hipomania (por exemplo, maior estratos narcisistas ou histriônicos). Se o seu paciente se apresentar para tratamento de um transtorno do eixo 1, geralmente é útil adiar a variação definitiva de transtornos de eixo 2 até resolver, pelo menos parcialmente, o transtorno de humor ou da de ansiedade. Às vezes, as evidências clínicas de um transtorno da personalidade não são visíveis até que o tratamento já tenha sido iniciado.

10. Casos: Seu plano de tratamento pode precisar ser realizado. O modelo da TCC para o tratamento de transtorno da personalidade coloca seu foco nas interações entre as crenças ou esquemas do indivíduo que norteiam um comportamento, as estratégias interpessoais disfuncionais e tipicamente excessivas, e as influências ambientais. Transtornos da personalidade são originados de experiências adversas durante o desenvolvimento. Yang (1990) escreveu cinco áreas temáticas: primeiro, desconexão e rejeição; segundo, autonomia e desempenho prejudicados; terceiro, limites prejudicados; quarto, orientação para o outro; e quinto, super vigilância e inibição.

A terapia de transtornos da personalidade em geral utiliza muito dos mesmos métodos desenvolvidos para o tratamento de transtornos de humor e de ansiedade, mas com maior ênfase no trabalho com os esquemas e do desenvolvimento de estratégias de enfrentamento mais eficazes. Outras diferenças entre a TCC para o tratamento de transtornos da personalidade e a TCC para o tratamento de depressão e ansiedade são as seguintes:

Primeiro, a duração da terapia é normalmente é mais longa.

Segundo, é dada mais atenção ao relacionamento terapêutico e às reações de transferência.

Terceiro, é necessária a prática repetida de métodos da TCC para modificar problemas crônicos relativos ao conceito de si mesmo, relacionamento com os outros, regulação emocional e habilidades sociais.

Algumas das crenças nucleares predominantes, crenças compensatórias e estratégias comportamentais comuns associadas aos transtornos específicos da personalidade são apresentados na tabela 10.3. Uma vez identificados um esquema ou uma crença nuclear problemática, estratégias da TCC como exame de evidências e considerar explicações alternativas podem ser implementadas.

A Terapia Comportamental Dialética (DBT), deline (1993), é uma das principais adaptações da TCC para transtornos da personalidade, desenvolvida especificamente para o tratamento de indivíduos com transtorno da personalidade borderline. A DBT distingue-se por quatro características chave: primeiro, aceitação e validação do comportamento da pessoa naquele momento; segundo, ênfase na identificação e no tratamento de comportamentos que interferem na terapia; terceiro, uso do relacionamento terapêutico como veículo essencial para mudança de comportamento; e quarto, foco nos processos dialéticos definidos logo a seguir nesta sessão.

As evidências de ensaios clínicos controlados e randomizados de que a DBT pode reduzir efetivamente o comportamento autodestrutivo e para suicida estimulam uma utilização ampla desses métodos na prática clínica. Mais recentemente, a DBT foi adaptada com sucesso para o trabalho com pacientes com transtornos alimentares e abuso de substâncias comorbidade e eixo 2.

O termo "dialético" ajuda a definir e nomear a DBT. Linear escolheu esse termo para descrever uma abordagem holística à psicopatologia, aproximando-se tanto da filosofia ocidental como da oriental. Em vez de ver o comportamento disfuncional simplesmente como um sintoma de uma doença, a DT segue o princípio de que mesmo comportamento muito problemático serve a certas funções. Por exemplo, a manobra do paciente ele dividir os diversos profissionais ou cuidadores pode minimizar, pelo menos no curto prazo, as chances de receber críticas e comentários não desejados e podem maximizar a chance de obter o resultado desejado. Uma estratégia semelhante é às vezes referida no mundo dos negócios como "acender uma vela a Deus e outra ao diabo".

O progresso na terapia inclui ajudar o paciente a reconhecer seus objetivos finais e ser capaz de considerar e implementar, por fim, os métodos alternativos, mas socialmente aceitáveis, de conquistar esses objetivos. A DBT também treina o paciente a aquisição de uma melhor percepção do equilíbrio entre objetivos concorrentes, por exemplo, entre aceitação e mudança, flexibilidade e estabilidade, ou chamar atenção e obter autonomia. São enfatizadas estratégias referentes à atenção plena para ajudar a alcançar esses objetivos. O conceito de atenção plena refere-se a ensinar os pacientes a se focarem melhor na atividade do momento, em vez de ficarem inundados por fortes emoções.

Os terapeutas utilizam também utilizam métodos comportamentais como treinamento de relaxamento, parada de pensamentos e treinamento da respiração para auxiliar os pacientes no manejo de sentimentos dolorosos e regulação de suas respostas emocionais. Além disso, são empregadas estratégias de treinamento de habilidades sociais, incluindo ensaio cognitivo e comportamental, para ajudar os pacientes a aprenderem métodos mais eficazes de lidar com os embates interpessoais.

### Transtornos por Abuso de Substâncias

Evidências quanto à utilidade das terapias cognitivas comportamentais para transtornos por abuso de substâncias têm surgido lentamente desde meados da década de 1980. Embora haja relativamente poucos estudos utilizando o modelo de TCC totalmente desenvolvido por Aaron Beck e colaboradores, vários estudos documentam a utilidade de métodos comportamentais como controle de contingências, treinamento de habilidades sociais e a prevenção de recaídas.

Descobriu-se que o modelo de tratamento de Beck tem efeito significativo entre os dependentes de heroína tratados com metadona com níveis mais altos de psicopatologia, embora não entre aqueles com níveis mais baixos de sintomas psiquiátricos. Mas pouco benefício agregado foi documentado colaborativo qualquer tratamento. Estudo do Lida, na qual foram adicionadas sessões individuais de TCC ao aconselhamento em grupo de dependência química. De fato, tanto a TCC como uma segunda forma de psicoterapia profissional, a terapia psicodinâmica de apoio e expressão, foram sim criativamente menos eficazes do que o aconselhamento individual, mesmo entre o subgrupo de pacientes com níveis mais altos de sintomas psiquiátricos.

Analisando retrospectivamente, é provável por terapeutas cognitivas psicodinâmicos que participaram desse estudo carecem de experiência suficiente no trabalho com essa população de pacientes suburbanos com múltiplos problemas. Com essas advertências em mente, o leitor interessado encontrará descrições mais detalhadas da TCC para transtornos por abuso de substâncias em publicações de Aaron Beck e colaboradores (1993 e 13, 1997).

A figura 10.3 ilustra a natureza recíproca e altamente interdependente dos sentimentos, dos comportamentos e das cognições associadas ao uso de substâncias. Embora haja diferenças sócio-demográficas, fisiológicas e clínicas importantes entre os diversos transtornos por abuso de substâncias, o modelo cognitivo comportamental postula que um processo subjacente comum liga o ato de usar substâncias químicas às crenças subjacentes, premissas e fissuras, revoltadas por gatilhos em pensamentos automáticos negativos.

Para as tarefas importantes precedem o início da terapia formal com TCC para abuso de substâncias:

Primeiro, seu transtorno se caracterizar por um símbolo de abstinência potencialmente perigosa. Pode ser necessária a hospitalização e um programa de desintoxicação com supervisão médica.

Segundo, a prontidão do paciente para mudança deve ser avaliada. Motivação para terapia deve ser entendida como ocorrendo em um contínuo, partindo da pré-contemplação, passando pela repetindo a motivação para terapia deve ser entendida como ocorrendo em um contínuo, partindo da pré-contemplação, passando pela contemplação, pela preparação, até chegar à ação. Os métodos de entrevista motivacional são especialmente adequados para ajudar os pacientes a passagem dos estágios de pré-contemplação e contemplação para os estágios de preparação e ação.

Um terceiro, uma terceira pré-condição: Repetindo, uma terceira pré-condição é estabelecer um contato ou um contrato de abstinência. Especificamente, os pacientes devem se comprometer a não comparecer às sessões sobre o uso de drogas ou algo. E os terapeutas precisam aprender a se sentirem confortáveis em dizer "não hoje não" quando esse contrato for violado.

Um aspecto importante do modelo da TCC é ajudar o paciente a reconhecer que suas premissas e fissuras em beber álcool ou usar drogas geralmente estão associados à ativação de crenças relevantes sobre o abuso de drogas ou algo. As cognições relativas ao abuso de substâncias podem ocorrer quase simultaneamente em resposta aos gatilhos relevantes para o indivíduo. Embora a distinção seja algo artificial, as premissas podem ser conceituadas como as predisposições cognitivas e comportamentais para usar drogas ou álcool, enquanto as fissuras são as experiências afetivas e fisiológicas que acompanham as premissas. Além dos gatilhos situacionais (como passar por um bar ou assistir a um comercial de televisão), premissas e fissuras também podem ser ativados por devaneios, lembranças ou emoções disfóricas (mais comumente raiva, ansiedade, tristeza ou mesmo tédio).

Exemplo de crenças relevantes para o início ou manutenção dos transtornos transtornos por abuso de substâncias são apresentados na tabela 10.4. À medida que a frequência e intensidade do abuso da substâncias aumentam, um papel repetindo a medida que a medida que a frequência e intensidade do abuso de substâncias aumentam, mais mudanças cognitivas podem desempenhar um papel na evolução do transtorno. Por exemplo, pode haver uma tendência para desvalorizar crenças sobre metas e conquistas mais convencionais, incluindo o desejo de manter o amor, o apoio e a aprovação das pessoas importantes. Da mesma forma, crenças sobre consequências adversas das drogas e álcool tendem a ser minimizadas pelas atitudes.

Pertinentes aos efeitos positivos de beber ou usar drogas são exageradas crenças secundárias ou permissivas. Por exemplo, "Possam ficar alto essa última vez e retomar meu programa de abstinência amanhã" e "Quando começar a usar, não consigo parar. Então, passa muito bem ir em frente e curtir." Também tende a se desenvolver. Tais crenças ajudam a explicar a tendência muito comum de um único uso ou lápis evoluir para uma franca recaída.

A terapia, portanto, segue duas direções simultâneas. Primeiro, alcançar e manter a sobriedade. Segundo, identificar e modificar as crenças relevantes que predispõem e mantêm o uso problemático de substâncias. Conforme se obtém sucesso nessas áreas, podem ser abordadas outras metas da terapia e alcance mais amplo, incluindo mudanças vocacionais e no estilo de vida.

A pedra angular da TCC bem-sucedida para abuso de substâncias é a prevenção de recaída. Os métodos de prevenção de recaída incluem tanto as estratégias comportamentais para minimizar a probabilidade de enfrentar ânsias e fissuras, como exercícios de reestruturação cognitiva para combater pensamentos negativos distorcidos sobre beber ou usar drogas. Geralmente, também é uma boa ideia incentivar os pacientes a participarem de programas de autoajuda, como usar Alcoólicos Anônimos sobre o abuso de substâncias, conforme a Tabela 10.4.

"Não tenho nenhum controle de fissuras. Repetindo, não tenho nenhum controle das fissuras."

"Número 2: Depois que começou, o único jeito de lidar com a fissura é curtir."

"Número 3: Passei do ponto de retorno. Nunca vou conseguir parar de beber."

"Número 4: É preciso ter força de vontade para parar de beber e eu não tenho."

"Número 5: Não consigo me divertir senão bebendo."

"Número 6: Minha vida já está estragada e eu vou ficar é alto. Auto entre aspas: Ninguém manda em mim. Vou parar quando estiver pronto."

**Tabela 10.4 Crenças sobre o Abuso de Substâncias**

**Subtítulo: Transtornos Alimentares**

A TCC tornou-se aceita como um dos métodos principais de tratamento para transtornos alimentares. Segundo o grupo de trabalho da Associação Americana de Psiquiatria sobre Transtornos Alimentares de 2000, estudos controlados de bulimia nervosa e transtorno de compulsão alimentar encontraram fortes evidências de sua eficácia. Vários estudos descobriram que a TCC tem efeitos adicionais quando aplicada em combinação com medicações antidepressivas. A efetividade da TCC para anorexia nervosa ainda não foi estabelecida.

O modelo TCC para transtornos alimentares baseia-se na noção de que crenças disfuncionais sobre a magreza e insatisfação com a forma e o peso corporais norteiam e mantêm um comportamento alimentar anormal e as características associadas, como purgação e abuso de laxantes, diuréticos e remédios para emagrecer. Padrões contemporâneos da sociedade que reforçam metas não realistas em relação a magreza têm interagido com as vulnerabilidades individuais, por exemplo, perfeccionismo, dificuldade de regular os sentimentos ou propensão para depressão, e provocado um aumento substancial da incidência desses transtornos.

Antes de trabalhar com um indivíduo com transtorno alimentar, pode ser útil rever os resultados do clássico estudo de Keys e colaboradores, que examinou os efeitos da semi-inanição nas atitudes e nos comportamentos de homens jovens saudáveis. Embora esses voluntários praticamente não ocorressem nenhum risco de desenvolver espontaneamente um transtorno alimentar, durante o curso da restrição calórica marcante e perda significativa de peso, eles desenvolveram preocupações com a comida, tiveram a libido diminuída, perturbações de sono e humor, e intolerância ao frio. Quando a restrição calórica experimental terminou, desenvolveram comportamento de compulsão e purgação, acumulação de alimentos e sensações desordenadas de fome e saciedade. A maioria dos indivíduos recuperou o peso acima do que havia perdido e levou semanas para se estabilizar totalmente. Essas observações salientam o fato de que, qualquer que seja a vulnerabilidade do indivíduo, o processo de sentir fome e comportamento alimentar desordenado pode ter um papel significativo na manutenção do transtorno alimentar.

A abordagem da TCC é necessariamente multimodal e inclui aconselhamento nutricional, além de psicoeducação, automonitoramento, intervenções cognitivas e comportamentais. Em geral, é uma boa ideia trabalhar com um nutricionista experiente. O objetivo inicial do tratamento é determinar de maneira colaborativa uma faixa de peso almejado e um plano de refeições. Embora os valores normativos relativamente altos das tabelas de peso da Metropolitan Life Insurance Company muitas vezes provoquem um choque, é imperativo que seja identificada uma meta realista e seja implementado um método consistente para monitorar o peso. Em geral, é suficiente medir o peso semanalmente.

O plano de refeições geralmente consiste em três refeições regulares e pelo menos dois lanches, dividindo as calorias para minimizar as sensações de fome. Durante a negociação dessas combinações de tratamento, você terá grandes oportunidades de discutir qualquer preocupação do paciente de que o plano não dê certo. Além disso, compartilhar o fato sobre a inutilidade das estratégias comuns que supostamente facilitam a perda de peso, como purgar ou usar laxantes, é um aspecto importante da psicoeducação.

O automonitoramento inicialmente requer o acompanhamento dos horários das refeições e do comportamento alimentar problemático, bem como potenciais e gatilhos ambientais. Posteriormente, são utilizados registros de três colunas para ajudar a estabelecer as ligações entre pensamentos negativos, sentimentos disfóricos e comportamento alimentar problemático. São aplicadas várias estratégias para mudar ou, se necessário, evitar respostas aos gatilhos. A prevenção de resposta (ver Capítulo 7) é uma ferramenta importante para ajudar os pacientes a aprenderem a prolongar o intervalo entre a ânsia comer compulsivamente, purgar ou restringir, e o comportamento problemático. São então empregados exercícios de reestruturação cognitiva para ajudar os pacientes a lidar com pensamentos negativos distorcidos sobre as consequências e a não se envolverem em comportamentos alimentares desordenados.

**Esquizofrenia**

A esquizofrenia está associada a uma probabilidade significativamente maior de incapacidade e uma probabilidade menor de período de remissão continuada e completa do que a maioria dos outros transtornos psiquiátricos graves, incluindo o transtorno bipolar. O caráter crônico dessa doença devastadora proporcionou um impulso para o desenvolvimento de terapias psicossociais avançadas. Essa necessidade persistiu apesar da introdução de uma geração mais nova de fármacos antipsicóticos. Há uma história relativamente longa de pesquisas que avaliaram abordagens comportamentais para esquizofrenia, inclusive estratégias de controle de contingências e treinamento de habilidades sociais. Embora inicialmente tenham ficado para trás, várias aplicações do modelo da terapia de Beck já surgiram. Em meados da década de 1990, já haviam surgido na década de 1990.

Hoje, existem fortes evidências provenientes de uma série de ensaios clínicos de que a TCC individual tem efeitos significativos na redução de sintomas, tanto positivos como negativos, da esquizofrenia. Assim como a TCC para o transtorno afetivo bipolar, a terapia não deve ser iniciada até que o paciente tenha começado a se estabilizar na medicação psicotrópica. As sessões podem ser breves no início. Em alguns casos, duas ou três sessões de 20 minutos durante uma semana ou duas pode ser mais úteis do que uma única sessão de 45 a 50 minutos. Também é razoável prever que um curso ideal da terapia será mais longo do que seria indicado para o transtorno depressivo maior ou transtorno de pânico.

Além de estabelecer um relacionamento terapêutico, os objetivos iniciais normalmente incluem psicoeducação sobre o transtorno, incluindo evocar as crenças do paciente sobre a natureza da esquizofrenia e seu tratamento, maior envolvimento em atividades e melhor adesão ao tratamento farmacoterápico. À medida que a terapia progredir, o trabalho muda para a identificação e modificação de delírios e em ajudar o paciente a reduzir ou lidar com as alucinações.

Os delírios podem ser vistos como a forma extrema do erro lógico de tirar conclusões apressadas, no sentido de que o indivíduo faz inferências com base em uma avaliação incompleta dos fatos, ignora ou minimiza as evidências não confirmatórias. Se for possível estabelecer uma relação terapêutica colaborativa, o paciente pode ser capaz de se beneficiar com o uso de métodos de análise lógica, como exame de evidências e a busca de soluções alternativas.

A Figura 10.4 traz um exemplo de um exercício de exame de evidências feito por um homem de 27 anos com esquizofrenia. Ele faz trabalho voluntário na secretaria de um centro de saúde comunitário e desenvolveu delírios sobre esse local. Um dos desencadeadores foi o aparecimento de uma mensagem diária na tela do seu computador. Embora a mensagem diária, normalmente uma citação humorística, fosse enviada para todos os computadores do lugar, Ted interpretou as mensagens de uma forma delirante. Ele também começou a pensar que havia um complô da máfia, uma agência de inteligência estrangeira, para tomar o Centro de Saúde Comunitária. A técnica de exame de evidências o ajudou a reconhecer as distorções em seu modo de pensar e a desenvolver uma maneira alternativa de enxergar a situação. Nesse caso, Ted foi estimulado a rotular o delírio como um pensamento perturbado e aplicar métodos padrão da TCC para testar sua cognição.

Ao tratar alucinações, normalmente é útil introduzir um raciocínio normalizador com a ideia de que, digamos, todo mundo experimenta alucinações em circunstâncias extremas, por exemplo, intoxicação por drogas ou privação marcante de sono. São os exemplos. Esse conceito pode ajudar as pessoas com esquizofrenia a se sentirem menos estigmatizadas e se disporem a prestar atenção a possíveis influências ambientais que poderiam estar agravando as alucinações ou a explorar explicações alternativas para o seu surgimento, para substituir conceitos como "é o demônio", "Deus está falando comigo" ou "a voz de uma mulher está me torturando".

Os objetivos gerais ao tratar as alucinações com a TCC são ajudar o paciente a primeiro aceitar um modelo explicativo racional para as alucinações (por exemplo, raciocínio normalizador ou uma vulnerabilidade biológica) e segundo, desenvolver métodos para reduzir ou limitar o impacto dessas alucinações. Quantas estratégias mais úteis para trabalhar com as alucinações é gerar uma lista de comportamentos que silenciem as vozes ou as tornem menos intrusivas ou controladoras. O paciente também pode se beneficiar com a elaboração de uma lista de atividades que pioram as vozes. Ele pode então desenvolver um plano comportamental para aumentar os comportamentos úteis e diminuir as atividades que amplificam as alucinações.

Um exemplo de lista de comportamentos representado na Figura 10.5. Bárbara, uma mulher de 38 anos com esquizofrenia, fez essa lista de comportamentos que ajudavam a lidar com as vozes. Ela conseguiu identificar várias estratégias, incluindo atividades de lazer, treinar a si mesma sobre a natureza de sua doença (por exemplo, "tem um desequilíbrio químico e não precisa prestar atenção nas vozes") e uma técnica de geração de imagens mentais que elaborou sozinha, sem ajuda do seu terapeuta. Seu plano incluía também aprender a lidar melhor com situações e questões que pareciam agravar suas alucinações.

**Figura 10.5 Ações que fazem as vozes melhorarem ou piorarem (Exemplo de Bárbara)**

**Primeiro: Ações que amenizam as vozes ou as fazem sumir**

1. Ouvir música suave.

2. Fazer trabalhos manuais.

3. Imaginar que as vozes estão entrando em um armário de minha casa, um cobertor é colocado sobre elas e a porta é trancada.

4. Fazer um trabalho voluntário na igreja.

5. Assim ler uma revista ou um livro.

6. Dizer a mim mesma que tenho um desequilíbrio químico e não preciso prestar atenção nas vozes.

7. Ir a terapia de grupo no centro de tratamento.

**Agora: Ações que estimulam as vozes ou as deixam mais altas**

1. Discussões com minha namorada ou parentes.

2. Dormir pouco.

3. Esquecer de tomar a medicação.

4. Assistir a filmes violentos ou perturbadores ou seriados de TV.

Sintomas negativos podem ser abordados com uma programação de atividades, prescrição de tarefas graduais, o ensaio comportamental, o treinamento de habilidades e estratégias relacionadas. Mas os especialistas do tratamento da esquizofrenia com a TCC geralmente recomendam uma abordagem de ir devagar, na qual se dá ao paciente bastante tempo para começar a modificar sintomas como isolamento social e a falta de iniciativa. Deve ser ter em mente que, embora os sintomas negativos possam muito bem refletir a neuropatologia subjacente, indivíduos que apresentam formas ainda mais gritantes de lesão cerebral, incluindo acidente vascular cerebral ou esclerose múltipla, podem aprender a usar estratégias compensatórias de enfrentamento e abordagens sistemáticas de reabilitação (ver capítulo).

Os métodos cognitivos comportamentais foram desenvolvidos e testados para uma ampla gama de transtornos psiquiátricos graves, como a depressão, o transtorno bipolar, os transtornos da personalidade e a esquizofrenia. Além disso, as técnicas de TCC são um tratamento de primeira linha para bulimia nervosa, podendo oferecer ferramentas úteis para o manejo dos problemas de abuso de substâncias. Embora muitos dos métodos cognitivos e comportamentais padronizados para depressão e ansiedade também possam ser utilizadas no tratamento de transtornos que são mais difíceis de tratar, são recomendadas modificações específicas para aplicações avançadas da TCC.

Este capítulo escrevemos as pesquisas que dão variedade de aplicação da TCC para doenças mentais crônicas e graves e detalhamos brevemente algumas das estratégias que podem ser empregadas para atender o desafio de se trabalhar com esses transtornos. No Capítulo 11, escrevemos leituras adicionais, workshops e supervisão clínica que podem ser úteis para desenvolver competência na utilização da TCC para transtornos psiquiátricos.

**Capítulo 11: Desenvolvendo Competência em Terapia Cognitivo Comportamental**

Este livro faz parte de uma série de livros chamada "Core Competence". Editor da série dedicada a ajudar os leitores adquirir qualificação em psicoterapias básicas. A criação da série foi motivada em parte por ter a Associação Americana de Diretores de Treinamento de Residência em Psiquiatria (AADP) adotado uma política de estabelecer requisitos de qualificação em várias psicoterapias fundamentais, incluindo a Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) e a Terapia Psicodinâmica para os graduandos nos programas norte-americanos de residência psiquiatria.

Até aqui, neste livro sobre a TCC, não nos focamos especificamente nas competências. Nós tentamos apresentar informações sobre os fundamentos da teoria e a técnica necessárias para se tornar um terapeuta cognitivo comportamental qualificado. Neste último capítulo, damos detalhes das diretrizes de competências recomendadas pela AADP, escrevemos métodos para avaliar seu progresso no aprendizado da TCC e sugerimos algumas maneiras de continuar seu desenvolvimento como terapeuta.

**Subtítulo: Competências Essenciais na TCC**

Os critérios de competências essenciais da AADP para residentes de psiquiatria estão resumidos na Tabela 11.1 e também estão disponíveis no site da AADP.

www.abprt.org

Os critérios são bastante amplos e devem ser úteis para professores e alunos de TCC de várias disciplinas. As competências estão agrupadas em três categorias: conhecimento, habilidades e atitudes. Ao revisar essa lista, você verá que os critérios estão diretamente conectados aos conceitos e métodos descritos neste livro. O principal valor nos critérios de competência da AADP está no estabelecimento de metas específicas para aprender essa forma de terapia. Se você leu os 10 capítulos anteriores desse livro, fez um curso básico em TCC e recebeu feedback e previsão de suas habilidades clínicas, então deve estar apto para satisfazer os requisitos de competência da AADP.

Para ter uma ideia de onde você se encontra no aprendizado da TCC, sugerimos que faça o exercício a seguir.

**Exercício 11.1: Autoavaliação da Competência em TCC**

1. Examine cada item na Tabela 11.1.

2. Avalie seu conhecimento, suas habilidades e atitudes na TCC, dando a si mesmo a nota "Excelente" (E), "Satisfatório" (S) ou "Insatisfatório" (I) para cada item. Então, "Excelente" (E), "Satisfatório" (S) ou "Insatisfatório" (I) para cada item.

3. O padrão correto para sua autoavaliação não deve estar no nível de terapeuta mestre, mas sim no de um profissional que concluiu o curso de residência, treinamento em curso de graduação e outros cursos educacionais de TCC.

4. Se você observou problemas no conhecimento, nas habilidades ou atitudes para qualquer um dos itens, pense em um plano para elevar sua competência. Algumas ideias incluem: reler as pessoas desse livro, estudar as anotações de aula, obter supervisão adicional ou estudar outros materiais substitutos.

**Tornando-se um Terapeuta Cognitivo Comportamental Competente**

Embora não haja recomendações publicadas para o treinamento padronizado em TCC, os professores mais experientes dessa forma de psicoterapia acreditam que é necessária uma combinação de experiências de aprendizado para estudantes graduandos, residentes ou outros profissionais em treinamento. Essas experiências normalmente incluem:

1. Um curso básico (a Academia de Terapia Cognitiva - ACT recomenda pelo menos 40 horas de curso).

2. Leituras obrigatórias (pelo menos um texto principal sobre a teoria e os métodos da TCC, como este livro, e outras leituras para tópicos especiais).

3. Formulações de caso por escrito.

4. Supervisão de caso (seja em formato individual ou em grupo, ou ambos).

5. Uso de sessões gravadas em vídeo ou áudio, que são revisadas e pontuadas por um terapeuta cognitivo comportamental experiente.

6. Prática significativa no tratamento de pacientes com TCC (tratamento de 10 casos ou mais com diagnósticos variados, incluindo depressão e diferentes tipos de transtornos de ansiedade).

Estão disponíveis numerosas opções para profissionais que concluíram sua residência ou se formaram em programas de treinamento e que acreditam que precisam de treinamento adicional para se tornar qualificados na TCC. Um programa mais rigoroso e bem estabelecido de treinamento para profissionais é o Instituto Beck na Filadélfia, Pensilvânia. É oferecido treinamento no local com um programa "extramuros". Em cada um desses programas, o terapeuta recebe extensa instrução didática por pelo menos seis meses, além de supervisão individual semanal. No programa "extramuros", a supervisão é dada por telefone, depois que o supervisor interamina fitas das sessões do participante.

Outros centros para terapia cognitivo também oferecem cursos básicos e avançados e supervisão em grupo ou individual. Alternativa para aperfeiçoamento de terapeutas é realizar um programa de treinamento customizado, organizado por uma instituição ou associação. Por exemplo, um de nós (Jesse Wright) desenvolveu um curso de um ano para terapeutas de um grande centro de saúde mental comunitário. Nenhum dos terapeutas do curso havia sido anteriormente ou havia tido anteriormente qualquer treinamento substancial em TCC. Como parte do curso, 4 terapeutas seniores realizaram o programa "extramuros" do Instituto Beck e depois tornaram-se assistentes do autor na condução do treinamento para um grupo de mais de 40 profissionais. Esse treinamento iniciou como workshop de 8 horas ministrado pelo autor e por Judith Beck do Instituto Beck. Esse workshop foi seguido por aulas semanais dadas pelo autor, 4 seminários intensivos adicionais e supervisão semanal fornecida por terapeutas treinados no programa "extramuros". Ao final desse ano de treinamento, terapeutas do programa "extramuros" estavam capacitados para continuar o ensino dos outros terapeutas na instituição, fazendo supervisão de caso contínua. Embora fosse necessário recursos significativos para implementar esse programa de treinamento, ele foi bem-sucedido em treinar um grande número de terapeutas em TCC.

Outros terapeutas vêm obtendo competências básicas em TCC ao participar de workshops importantes, encontros científicos, assistir fitas de vídeos de terapeutas mestres, participar de retiros ou acampamentos planejados para ensinar a TCC na organização que certifica terapeutas. Repetindo o site da ACT: www.academyofct.org. Repetindo o site da ACT: www.academyofct.org. A organização que certifica terapeutas em TCC traz uma lista de locais de treinamento e uma lista de terapeutas cognitivos comportamentais certificados que podem oferecer supervisão ou outro treinamento.

**Subtítulo: Avaliando o Seu Progresso**

A comunidade da TCC destaca-se por ter uma longa tradição de avaliar as habilidades de terapeutas e fornecer feedback construtivo. Está disponível em uma variedade de escalas de classificação, inventários e testes. Aqui escrevemos quatro instrumentos que podem ser úteis para avaliar seu progresso no aprendizado da TCC.

**Subtítulo: Escala de Terapia Cognitiva**

A principal medida utilizada para dar feedback sobre a proficiência em TCC é a Escala de Terapia Cognitiva (ETC). Desenvolvida por Young e Beck em 1980, a ETC contém 11 itens (por exemplo, estabelecimento e estruturação de agenda, colaboração, ritmo e uso eficiente de tempo, descoberta guiada, foco nas principais cognições e comportamentos, habilidade em aplicar técnicas da TCC e tarefa de casa). São usados para classificar o desempenho de um terapeuta em funções cruciais da TCC. São dados até seis pontos a cada item da TCC, produzindo assim um score máximo de 66 pontos. Normalmente, considera-se que um score geral de 40 representa desempenho satisfatório em TCC. A ACT exige que os candidatos à certificação atinjam um score de 40 na pontuação da ETC e uma sessão gravada em vídeo. Além disso, comumente é exigido um score entre 40 na ETC como medida para qualificar-se como terapeuta cognitivo comportamental para pesquisas que estudam a efetividade dessa abordagem. A ETC pode ajudá-lo a aprender sobre seus pontos fortes e fracos ao realizar TCC, além de estimular ideias para fazer melhorias.

No próximo exercício de aprendizagem, você deve pontuar uma de suas sessões na ETC e discutir essa pontuação com um colega ou supervisor.

**Exercício 11.2: Aplicando a Escala de Terapia Cognitiva (ETC)**

1. Grave uma de suas sessões de TCC em vídeo ou áudio. Essa sessão deve preferencialmente ser com um paciente real, mas também se pode usar um role-play em uma sessão para esse exercício.

2. Faça uma autoavaliação dessa sessão aplicando a ETC. Peça também a um supervisor ou colega para pontuar a sessão.

3. Discuta as pontuações com seu supervisor ou colega.

4. Identifique algum dos seus pontos fortes na sessão.

5. Se você é um colega ou supervisor, identifique alguma área que você poderia melhorar seu desempenho. Faça uma lista de ideias para fazer as coisas de maneira diferente.

6. Faça regularmente outras avaliações gravadas em áudio ou vídeo até que possa pontuar rotineiramente um score de 40 ou mais nessa escala.

**Escala de Avaliação de Formulação Cognitiva (EAFC)**

A ACT desenvolveu diretrizes específicas para redigir conceitualizações de caso e satisfazer seus critérios para a certificação em TCC. Instruções detalhadas para formular casos e planejar tratamentos podem ser encontradas no site da ACT (novamente, www.academyofct.org). Também é apresentado um exemplo de formulação de caso no site. Vários programas de treinamento em TCC adotaram as diretrizes e o sistema de pontuação da ACT para conceitualizações de caso e exigem o preenchimento de uma ou mais formulações por escrito. O sistema para formular casos que apresentamos no capítulo 3 baseia-se diretamente nas diretrizes da ACT. Portanto, você já deve conhecer os fundamentos do desenvolvimento de conceitualizações de caso que satisfazem os padrões da ACT.

As pontuações dos componentes de conceitualização de casos são feitas em uma escala de 0 a 2 (0 = não presente, 1 = presente inadequado, e 2 = presente e adequado). Repetindo, as pontuações das competências da conceitualização de caso são feitas em uma escala de 0 a 2 (0 = não presente, 1 = presente inadequado, e 2 = presente e adequado). São avaliadas três áreas gerais de desempenho na Escala de Avaliação de Formulação Cognitiva (EAFC):

1. História do caso (2 itens).

2. Formulação cognitiva (5 itens).

3. Plano de tratamento e curso de terapia (5 itens).

O requisito da ACT para aprovação é de 20 em 24 pontos possíveis. Os critérios para pontuação nessa escala estão disponíveis no site da ACT. Descobrimos que redigir formulações de caso é um dos exercícios mais valiosos para aprender a TCC. Se você dispensar tempo para refletir cuidadosamente sobre as formulações, colocá-las no papel e obter feedback de supervisores ou outros terapeutas cognitivos comportamentais experientes, você será capaz de desenvolver considerável sofisticação e habilidade nessa abordagem de tratamento. Embora redigir conceitualizações exija algum esforço, a recompensa pode ser grande.

**Exercício 11.3: Aplicando a Escala de Avaliação de Formulação Cognitiva**

1. Baixe as instruções para redigir uma conceitualização de caso no site da ACT. Também revise o exemplo de uma formulação redigida e os critérios de pontuação fornecidas no site.

2. Baseie-se no sumário de formulação de caso para organizar suas principais observações e planos. Depois, siga as diretrizes da ACT para escrever uma conceitualização de caso completa.

3. Utilize os critérios de pontuação da EAFC para realizar uma autoavaliação de sua conceitualização de caso.

4. Peça a um supervisor ou terapeuta cognitivo comportamental experiente para dar um score para sua conceituação e discutir suas ideias para entender e tratar esse caso.

**Subtítulo: Escala de Conhecimento da Terapia Cognitiva**

Embora a Escala de Conhecimento da Terapia Cognitiva (ECTC) tenha sido originalmente desenvolvida para avaliar o conhecimento dos princípios da TCC em pacientes tratados com essa forma de terapia, ela passou a ser usada em programas de treinamento como pré e pós-teste de conhecimento. Os conceitos e termos básicos da ECTC. Não é uma medida abrangente de conhecimento da TCC, mas pode ser útil para mensurar o progresso no aprendizado das teorias e dos métodos principais. A escala inclui 40 perguntas do tipo verdadeiro ou falso sobre tópicos como pensamentos automáticos, erros cognitivos, esquemas, registro de pensamentos, programação de atividades e identificação de distorções cognitivas. É dado um ponto para cada resposta correta. As 40 perguntas da ECTC, portanto, pode-se esperar um score de 20 se a pessoa que está fazendo o teste não tiver conhecimento anterior da TCC. O score máximo nessa escala é de 40. Pesquisas da ECTC com pacientes mostraram momentos significativos.