Transcription
Đau ngực là một phàn nàn chính phổ biến với chẩn đoán phân biệt rộng bao gồm một số nguyên nhân có khả năng đe dọa tính mạng, vì vậy việc đánh giá của bạn cần tập trung vào việc loại trừ các nguyên nhân nguy hiểm này trước khi xem xét các nguyên nhân lành tính hơn. Hãy cùng xem xét cách tiếp cận này.
Bước đầu tiên của bạn trong việc đánh giá một bệnh nhân có triệu chứng đau ngực là đánh giá một cách có hệ thống ABCDE của họ, viết tắt của Đường thở, Hô hấp, Tuần hoàn, sau đó là Khuyết tật và Tiếp xúc. Điều này giúp bạn đánh giá xem bệnh nhân ổn định hay không ổn định, để bạn có thể điều trị bất kỳ vấn đề nào ở mỗi bước. Bệnh nhân của bạn có thể, ví dụ, cần đặt nội khí quản ở bệnh nhân không ổn định. Ưu tiên của bạn là ổn định Đường thở, Hô hấp và Tuần hoàn của họ.
Sau khi họ ổn định, bước tiếp theo của bạn là đánh giá các nguyên nhân gây đau ngực đe dọa tính mạng như nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên (STEMI), tràn dịch màng ngoài tim, bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi hoặc tràn khí màng phổi áp lực. Và hãy nhớ rằng, ngay cả khi bệnh nhân của bạn ổn định, điều đó không loại trừ các tình trạng đe dọa tính mạng này.
Vậy bạn làm gì trong trường hợp bệnh nhân ổn định có triệu chứng đau ngực? Việc đánh giá của bạn bắt đầu bằng một tiền sử và khám thực thể tập trung (H&P) cùng với điện tâm đồ (ECG). ECG này cần được thực hiện và diễn giải kịp thời. Bạn sẽ sử dụng nó để đánh giá bệnh nhân về một số tình trạng đe dọa tính mạng.
Đồng thời, nếu bạn nghi ngờ bệnh nhân mắc bệnh nặng hoặc có thể trở nên không ổn định, việc quản lý cấp tính sẽ được yêu cầu. Đầu tiên, đặt họ vào chế độ theo dõi tim liên tục với đo độ bão hòa oxy qua mạch và thiết lập đường truyền tĩnh mạch. Nếu họ bị giảm oxy máu, bạn cũng nên cung cấp oxy bổ sung.
Được rồi, bây giờ bạn đã thực hiện tiền sử và khám thực thể, ECG và quản lý cấp tính, đã đến lúc kiểm tra hội chứng mạch vành cấp (ACS). Tình trạng đầu tiên cần tìm là nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên (STEMI). Trên ECG, tìm kiếm đoạn ST chênh lên khu trú ở hai chuyển đạo liền kề. Nếu có, đó là chẩn đoán STEMI. Tuy nhiên, block nhánh trái (LBBB) có thể che giấu đoạn ST chênh lên, vì vậy chẩn đoán cũng có thể được đưa ra nếu có LBBB mới với biểu hiện phù hợp với ACS. LBBB điển hình biểu hiện dưới dạng phức bộ QRS kéo dài hơn 120 mili giây, sóng R trội ở V1 và sóng R rộng, khía ở các chuyển đạo bên (như V6).
Nếu không có bằng chứng ECG về STEMI, bạn cần đánh giá các phát hiện lâm sàng đối với các tình trạng đe dọa tính mạng khác ngay lập tức. Hãy nhớ rằng các phát hiện ECG vẫn có thể cung cấp dữ liệu có giá trị cho một chẩn đoán khác, vì vậy hãy sử dụng chúng kết hợp với tiền sử và khám thực thể đầy đủ hơn trong quá trình đánh giá của bạn. Các tình trạng này bao gồm tràn dịch màng ngoài tim, bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi và thủng thực quản.
Đầu tiên, hãy xem xét tràn dịch màng ngoài tim. Bạn nên nghi ngờ tình trạng này nếu bệnh nhân của bạn bị hạ huyết áp, giãn tĩnh mạch cổ và tiếng tim mờ khi khám thực thể. Bạn cũng có thể kiểm tra mạch nghịch thường (pulses paradoxus), là sự giảm huyết áp tâm thu bất thường trong quá trình hít vào, lớn hơn 10 mmHg. Trong quá trình khám thực thể, bạn cũng có thể thực hiện siêu âm tại chỗ (POCUS) để kiểm tra tràn dịch màng ngoài tim. ECG có thể cho thấy nhịp tim nhanh xoang, điện áp QRS thấp hoặc điện thế thay đổi (electrical alternans), là sự thay đổi biên độ QRS. Nếu bạn nghi ngờ tràn dịch màng ngoài tim, bước tiếp theo của bạn là nhanh chóng lấy siêu âm tim qua thành ngực (TTE). Sự hiện diện của tràn dịch màng ngoài tim với các phát hiện như sụp đổ tâm thất phải thì tâm trương, sụp đổ tâm nhĩ phải thì tâm thu và tĩnh mạch chủ dưới giãn ra với giảm biến thiên hô hấp sẽ xác nhận chẩn đoán của bạn.
Tiếp theo là bóc tách động mạch chủ. Những bệnh nhân này thường có biểu hiện đau xé lan ra sau lưng. Tiền sử bệnh lý của họ có thể đáng kể đối với các tình trạng như tăng huyết áp hoặc rối loạn mô liên kết. Bệnh nhân có thể có các dấu hiệu thần kinh khu trú, tiếng thổi mới hoặc mạch không đối xứng khi khám thực thể. ECG thường không chẩn đoán. Nếu bạn yêu cầu chụp X-quang ngực, bạn có thể thấy các dấu hiệu gợi ý như trung thất rộng ra, nhưng X-quang ngực bình thường không loại trừ chẩn đoán. Vì vậy, nếu bạn nghi ngờ bóc tách động mạch chủ và bệnh nhân ổn định, bước tiếp theo là chụp CT mạch máu ngực ngay lập tức. Điều này sẽ cho thấy một vạt bóc tách nội mạc và một lòng thật và lòng giả. Nếu bệnh nhân không ổn định, xét nghiệm ban đầu tốt nhất sẽ là siêu âm tim qua thực quản (TEE).
Một nguyên nhân phổ biến khác và đôi khi đe dọa tính mạng gây đau ngực là thuyên tắc phổi (PE). Bạn nên nghi ngờ PE ở bệnh nhân có biểu hiện đau ngực khởi phát đột ngột kèm theo khó thở, giảm oxy máu, ho và ho ra máu, đặc biệt nếu họ có các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch như ung thư đang hoạt động, phẫu thuật gần đây, bất động kéo dài, mang thai hoặc sử dụng thuốc tránh thai đường uống. Phát hiện ECG phổ biến nhất đối với PE thực sự chỉ là nhịp tim nhanh xoang. Một phát hiện ECG hiếm gặp nhưng đặc hiệu đối với PE là S1Q3T3, là sóng S nổi bật ở chuyển đạo I, sóng Q ở chuyển đạo III và sóng T đảo ngược ở chuyển đạo III.
Bây giờ, nếu bạn nghi ngờ PE, bạn nên tính điểm Wells của bệnh nhân trước. Điều này cho biết nguy cơ mắc PE của họ. Ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp, hãy yêu cầu xét nghiệm D-dimer. Nếu D-dimer bình thường, bạn đã loại trừ PE với giá trị dự đoán âm tính xuất sắc. Nếu D-dimer tăng, hãy chụp CT phổi hoặc CTPA. PE sẽ hiển thị dưới dạng các khuyết lấp đầy trong hệ thống mạch máu phổi.
Chụp cản quang tĩnh mạch chống chỉ định ở một số bệnh nhân, như những người mắc bệnh thận, vì vậy chúng ta có thể yêu cầu chụp thông khí tưới máu (VQ scan). Quét sẽ cho thấy thông khí bình thường trong phổi nhưng tưới máu giảm nếu có thuyên tắc. Điều gì sẽ xảy ra nếu điểm Wells đặt bệnh nhân vào nhóm có nguy cơ cao mắc PE? Trong trường hợp đó, xác suất trước xét nghiệm mắc PE rất cao, vì vậy bạn bỏ qua D-dimer và đi thẳng đến chụp CT phổi hoặc VQ scan.
Một nguyên nhân khác có thể gây đau ngực khởi phát đột ngột là tràn khí màng phổi áp lực. Đây là một loại tràn khí màng phổi đặc biệt nghiêm trọng, nơi không khí bị mắc kẹt trong khoang màng phổi, làm dịch chuyển các cấu trúc trung thất và gây mất ổn định huyết động. Bệnh nhân có thể có biểu hiện đau ngực khởi phát đột ngột kèm theo khó thở, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, âm thở không đều với âm thanh giảm ở phổi bị ảnh hưởng, lệch khí quản và mạch nghịch thường. ECG có thể cho thấy nhịp tim nhanh xoang, trong khi X-quang ngực có thể cho thấy phổi bị xẹp và lệch trung thất ra xa phía bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, tràn khí màng phổi áp lực là một trường hợp cấp cứu y tế, vì vậy bạn nên đưa ra chẩn đoán dựa trên lâm sàng mà không cần chờ X-quang ngực. Sau khi chẩn đoán được đưa ra, hãy điều trị ngay lập tức bằng cách giải áp bằng kim.
Vì vậy, chúng ta đã nói rất nhiều về các vấn đề tim mạch và phổi quan trọng, nhưng đừng quên rằng các bệnh lý tiêu hóa cũng có thể biểu hiện bằng đau ngực. Bạn nên xem xét thủng thực quản ở bệnh nhân bị đau ngực phát triển sau khi nôn hoặc gắng sức hoặc trải qua can thiệp thực quản như nội soi thực quản dạ dày tá tràng (EGD). ECG thường không chẩn đoán. Nếu nghi ngờ, bước đầu tiên của bạn là yêu cầu chụp X-quang ngực. Điều này sẽ cho thấy tràn khí trung thất, tràn khí dưới da, tràn dịch màng phổi hoặc tràn khí tràn dịch màng phổi. Trong hầu hết các trường hợp, bước tiếp theo tốt nhất là chụp thực quản có cản quang. Nếu có sự thoát thuốc cản quang ra khỏi thực quản, bạn đã đưa ra chẩn đoán của mình.
Sau khi bạn đã loại trừ các tình trạng đe dọa tính mạng ngay lập tức, đã đến lúc đánh giá các phát hiện lâm sàng đối với các tình trạng có khả năng đe dọa tính mạng như hội chứng mạch vành cấp không có đoạn ST chênh lên (NSTE-ACS). Hai loại NSTE-ACS là nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên (NSTEMI) và đau thắt ngực không ổn định, nơi có thiếu máu cơ tim nhưng chưa có nhồi máu. Kiểm tra ECG để tìm các dấu hiệu thiếu máu cục bộ như đoạn ST chênh xuống, đảo ngược sóng T hoặc sóng Q bệnh lý. Hãy nhớ rằng một số trường hợp NSTE-ACS có thể không cho thấy bất kỳ bất thường ECG nào. Nếu vậy, hãy xem xét những điều sau: Bệnh nhân của bạn có bị đau ngực tim điển hình không? Họ có các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành như tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, tiểu đường, béo phì hoặc hút thuốc không? Nếu ECG hoặc H&P gợi ý hội chứng mạch vành cấp không có đoạn ST chênh lên, bạn nên yêu cầu xét nghiệm máu để kiểm tra các dấu hiệu tổn thương cơ tim như troponin. Nếu mức troponin tăng, bệnh nhân của bạn bị NSTEMI, trong khi mức bình thường chỉ ra đau thắt ngực không ổn định. Hãy nhớ rằng kết quả thường không có sẵn trong vài giờ. Ban đầu bạn sẽ không biết đó là NSTEMI hay đau thắt ngực không ổn định. May mắn thay, cả hai đều có các bước tiếp theo trong quản lý giống nhau, vì vậy bạn không nên trì hoãn quản lý trong khi chờ kết quả.
Chỉ sau khi xem xét các tình trạng đe dọa tính mạng, bạn mới nên đánh giá bệnh nhân về các chẩn đoán thay thế ít nguy hiểm hơn cho đau ngực. Hãy chắc chắn xem xét các nguyên nhân tim mạch như viêm màng ngoài tim và viêm cơ tim. Các nguyên nhân khác bao gồm tràn khí màng phổi đơn giản, viêm phổi, viêm màng phổi và ung thư liên quan đến thành ngực. Co thắt thực quản, bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) và bệnh loét dạ dày tá tràng (PUD) là những ví dụ về các bệnh lý tiêu hóa khác có thể biểu hiện dưới dạng đau ngực. Các nguyên nhân phổ biến khác gây đau ngực bao gồm viêm sụn sườn, gãy xương sườn, zona thần kinh và cơn hoảng loạn. Bạn nên tiếp cận một cách có phương pháp các chẩn đoán này bằng cách có các yếu tố trong tiền sử và khám thực thể của bạn hướng dẫn các cân nhắc chẩn đoán và đánh giá của bạn.
Được rồi, tóm tắt nhanh. Đau ngực là một phàn nàn chính rất phổ biến và có khả năng đe dọa tính mạng. Công việc đầu tiên của bạn là đánh giá một cách có hệ thống ABCDE của họ và đảm bảo bệnh nhân ổn định hoặc ổn định họ nếu cần. Bước tiếp theo của bạn là lấy ECG để loại trừ STEMI. Nếu không có STEMI, bạn muốn xem xét các chẩn đoán đe dọa tính mạng khác. Sử dụng tiền sử và khám thực thể của bạn để hướng dẫn việc xem xét và đánh giá của bạn đối với tràn dịch màng ngoài tim, bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi áp lực và thủng thực quản. Nếu những điều này được loại trừ, bạn sẽ tiếp tục đánh giá chẩn đoán phân biệt của mình bằng cách đánh giá các chẩn đoán có khả năng đe dọa tính mạng như NSTE-ACS, NSTEMI và đau thắt ngực không ổn định. Cuối cùng, đánh giá các nguyên nhân khác phổ biến và ít nguy hiểm hơn gây đau ngực, bao gồm viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, tràn khí màng phổi đơn giản, viêm phổi, viêm màng phổi, ung thư thành ngực, bệnh lý tiêu hóa, viêm sụn sườn, zona thần kinh và cơn hoảng loạn. Giúp các bác sĩ lâm sàng hiện tại và tương lai tập trung, học hỏi, ghi nhớ và phát triển. Tìm hiểu thêm.