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Hola a todos, ¿cómo están?
Hoy vamos a hablar de artritis reumatoidea. Vamos a ver un poco de la clínica de esta enfermedad autoinmune y la afición patogenia que la desarrolla.
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria autoinmune. No es una enfermedad específica de órgano, ya que puede afectar, a pesar de que su nombre se denomina artritis, a muchos órganos y sistemas.
Característicamente, se presenta como una poliartritis, que significa cuando tenemos inflamación de más de cinco articulaciones. Generalmente afecta articulaciones pequeñas, pero también puede afectar a grandes articulaciones, siendo lo más característico que comience su afectación a nivel de las manos.
Como dijimos, es una enfermedad de compromiso sistémico, ya que vamos a ver que hay muchos órganos que pueden estar afectados. Es una enfermedad crónica que, sin tratamiento, progresa y puede tener distintos grados de severidad.
Es una enfermedad que, si no es tratada de manera temprana y adecuada, puede producir discapacidad funcional y puede llevar al paciente a una disminución en la expectativa de vida.
En cuanto a la epidemiología, afecta aproximadamente al 1 por ciento de la población mundial. Podemos decir que es una enfermedad reumatológica frecuente. Puede ocurrir a cualquier edad, pero el pico de incidencia está entre los 35 y los 50 años. Esto quiere decir que afecta a personas en etapas muy productivas de su vida.
La relación entre mujeres y hombres es de 23 a 1, y es más frecuente en el sexo femenino. Como les comenté, puede afectar a las articulaciones, que es lo más común, principalmente a las metacarpofalángicas y a las interfalángicas proximales.
Pero también puede producir otras manifestaciones, como los nódulos reumatoides, que son estas estructuras que se ven a nivel de los codos o en otras partes del cuerpo. Son formaciones redondeadas y endurecidas que se producen por vasculitis.
Puede producir inflamación en el pulmón, puede producir inflamación en la piel en forma de vasculitis, puede producir inflamación en el ojo en forma de escleritis, y también un montón de manifestaciones como ojo y boca seca, compromiso neurológico, principalmente periférico, amiloidosis, y un síndrome de repercusión general que no es muy frecuente de ver, pero puede producir fiebre, pérdida de peso, malestar general, astenia, etcétera.
La enfermedad se basa básicamente en una predisposición genética y una respuesta inmune aberrante. Esto hace que haya un proceso inflamatorio, principalmente a nivel de la membrana sinovial, que lleva a una afectación del cartílago y del hueso, produciendo una destrucción de la articulación.
Generalmente dividimos a la artritis reumatoidea en una fase asintomática, lo que significa que no tenemos síntomas de la enfermedad, no hay artritis ni otras manifestaciones sistémicas que les mencioné.
Tenemos una etapa indeterminada, pero en la que ya tenemos dando vueltas algunos anticuerpos y citoquinas, y la fase ya clínica, denominada artritis reumatoidea, en la que podemos, a través del examen físico y algunos métodos de imágenes, constatar esta inflamación.
La evolución natural de la enfermedad, si no es tratada, lleva al daño articular y a complicaciones y comorbilidades que son propias de la enfermedad y también secundarias a los tratamientos que utilizamos, como el uso crónico de esteroides, que últimamente se está tratando de disminuir, pero en algún momento fue el pilar del tratamiento de esta enfermedad.
Como dijimos, esta enfermedad va a estar basada primero en una predisposición genética. Hay ciertos genes que me van a predisponer a tener esta enfermedad. Después, vamos a necesitar un gatillo, que son factores medioambientales, que van a hacer que haya un aumento en cambios de la conformación de ciertas proteínas.
Estas proteínas, que se encuentran en todo el organismo, van a ser reconocidas como no propias por tener esta conformación. Todo este proceso lleva a una respuesta innata y adquirida incontrolada, que está aumentada con gran producción de citoquinas, que hacen que exista una reacción inflamatoria muy exagerada que lleva finalmente a la destrucción articular.
Este modelo de patogenia de la artritis reumatoidea se divide en tres fases principales. Primero, la fase preclínica, en la que les comenté que no tenemos manifestaciones como la artritis u otras manifestaciones sistémicas.
Una fase clínicamente aparente, en la que ya podemos ver la inflamación articular, y en raros casos podemos ver que el paciente debute con alguna de las manifestaciones extra articulares, como por ejemplo la vasculitis o el compromiso pulmonar.
Y tenemos una fase 3, que es la que intentamos evitar con los nuevos tratamientos, que es la fase destructiva, que se genera por destrucción del espacio articular por compromiso del cartílago y del hueso subyacente, que se denominan erosiones, y hace que esa articulación pierda función.
Ahora nos vamos a focalizar en la fase preclínica. En la fase preclínica hay varios componentes que tienen importancia. Uno de ellos es la genética, el otro son los gatillos, que generalmente son factores ambientales, y este exceso de citrulinación, que ahora vamos a ver bien qué es.
Hay una ruptura de tolerancia y hay autorreconocimiento, o sea, se generan anticuerpos que reconocen estructuras propias de nuestro organismo. La genética empezó a tener importancia cuando se vio que una historia familiar de tener un familiar, generalmente de primer o segundo grado, con artritis reumatoidea hace que aumente el riesgo de padecer esta enfermedad de 3 a 5 veces.
Las tasas de concordancia en gemelos aumentan, y se vio que la heredabilidad de esta enfermedad, principalmente en pacientes seropositivos, es de alrededor del 40 al 65%. No es un solo gen el que está implicado; no es una enfermedad monogénica, sino que son muchos genes que pueden estar afectados.
Generalmente son genes que están relacionados con la producción de citoquinas proinflamatorias en distintos niveles y con distintos pesos sobre la carga de la enfermedad. Cuando hablamos de genes, tenemos dos grandes grupos que pueden estar implicados: los genes asociados a HLA y los genes no asociados a HLA.
Nos vamos a focalizar en los genes HLA. De este sistema de genes, el que va a estar relacionado con la enfermedad es principalmente el HLA-DR1, que es uno de los más importantes y está compartido con otras enfermedades autoinmunes.
Lo que sucede con estos genes es que hay unas secuencias que se repiten, la secuencia KDR, que está situada entre las posiciones 70 y 74 de la cadena beta de HLA, que se denomina a esta secuencia epítopo compartido. Esta es una secuencia que se repite y que podría tener una implicancia en la fisiopatología de la enfermedad, ya que hace que se reconozcan más epítopos propios, favorece la persistencia de clones de linfocitos autorreactivos, tiene alta afinidad por estos péptidos citrulinados que están en aumento en la artritis reumatoidea, y además podrían interactuar con gérmenes externos, facilitando lo que se denomina mimetismo molecular.
Está bien documentado específicamente que subtipos de HLA están relacionados con la artritis reumatoidea, y los relacionados son el HLA-DRB1 y el HLA-DR4. Hay ciertos tipos de secuencias de aminoácidos que aumentan la susceptibilidad, pero también se ve que algunos son protectores.
No todos los genes que están implicados son de HLA. Hay genes no HLA que están relacionados con la mayor predisposición al desarrollo de la enfermedad. Uno de ellos es el gen del receptor del TNF alfa 23 y el PTPN22, que generalmente tiene un rol en inhibir la activación de los linfocitos, pero por un polimorfismo, en este caso, lo que va a hacer es activar linfocitos.
Por otro lado, tenemos el gen de la PAD4, que es una enzima que, después, vamos a ver que tiene un rol importante en este proceso de cambio conformacional de las proteínas y hace que esta enzima actúe de forma acelerada.
Después tenemos un montón de genes que están relacionados, y si prestamos atención, son todos genes que están relacionados a la codificación de proteínas relacionadas a los procesos inflamatorios. Sabemos que tenemos una base genética predisponente, pero necesitamos un gatillo medioambiental que haga que esta enfermedad se dispare. O sea, con los genes únicamente no alcanza.
Con respecto a los factores ambientales, el más estudiado es el tabaquismo. Tenemos otros menos relacionados, como el bajo nivel socioeconómico educativo y otros factores que están asociados a esta enfermedad, que es la presencia de ciertos gérmenes, como la porfiria o monas gingivales, que hace que haya una mayor citrulinación que es aberrante y esto genere mayor autoanticuerpos.
Hay otros agentes infecciosos, como el propio mirabilis, la Escherichia coli y el virus Epstein-Barr, que también se proponen como gatillantes de esta enfermedad. El aumento de estos complejos inmunes, por ejemplo, ante la presencia de infecciones, hace que se secreten mayores anticuerpos anti-péptidos citrulinados de la inmunoglobulina, que se denominan factor reumatoideo.
El factor reumatoideo, hasta hace muy poquito tiempo, era uno de los marcadores más importantes de la enfermedad y además está relacionado con la fisiopatogenia, porque por la formación de complejos autoinmunes puede activar al complemento, y esto llevará a más proceso inflamatorio.
Como dijimos, los factores ambientales lo que hacen, en definitiva, es activar a esta enzima, que es la péptido arginina deaminasa, que transforma a la arginina en citrulina, produciendo un cambio conformacional en la proteína. Este proceso, que se llama citrulinación, es un proceso normal en el organismo.
El problema es que en la artritis reumatoidea esta transformación de la proteína en citrulina está aumentada, y lo que realmente es patológico es que se generan anticuerpos contra estas proteínas citrulinadas. A todo este grupo de anticuerpos que reaccionan contra este tipo de proteínas con esta nueva conformación se los denomina ACPA, que actualmente son los marcadores de la enfermedad más específicos que tenemos para la artritis reumatoidea.
O sea, que vamos a tener un factor gatillante, como el tabaco, ciertas infecciones o cambios en la microbiota, que hacen que este proceso de citrulinación esté acelerado. Como respuesta a este proceso de citrulinación, se generan anticuerpos, y se cree que esta respuesta está principalmente dada en el pulmón, y este sería el nexo entre el tabaquismo y la formación acelerada de estos autoanticuerpos.
Entonces, vamos a tener, por un lado, formación de complejos inmunes por estos anticuerpos anticitrulinados con antígenos que contienen la citrulina y que también pueden unir al factor reumatoideo y activar al complemento. Por otro lado, estos anticuerpos anticitrulinados van a actuar frente a muchos autoantígenos, como la vimentina, la alfa-1-antitripsina, la fibronectina, fibrinógenos, las histonas y el colágeno, generando una respuesta inflamatoria porque ya no reconoce a estas sustancias como propias.
Es importante tener en cuenta que estos anticuerpos, los ACPA, pueden estar presentes hasta 10 años antes del desarrollo de la artritis reumatoidea. Por lo tanto, toda esta formación de autoanticuerpos se genera mucho tiempo antes que la manifestación clínica, que es la artritis.
Para que esto se produzca y haya anticuerpos autorreactivos, hay una ruptura de la tolerancia. Lo que se vio es que en la artritis reumatoidea hay muchos más anticuerpos autorreactivos generados por un linfocito T autorreactivo que en la población sana.
En el timo, los linfocitos T que reconocen a los péptidos propios se asocian a las moléculas HLA de clase 2, que son presentadas por las células presentadoras de antígeno, y generalmente mueren en apoptosis. Hay una falla en esta selección clonal negativa en los pacientes con artritis reumatoidea, que hay una mayor supervivencia en el número de linfocitos T autorreactivos.
Estos linfocitos T, después del reconocimiento de un antígeno, se van a diferenciar a linfocitos T productores de citoquinas, como el interferón alfa y la interleuquina 2, generando una respuesta de tipo Th1. También podemos tener una respuesta Th17, principalmente en las fases muy iniciales de la patogenia de la artritis reumatoidea.
Y vamos a tener interacción de los linfocitos T con los linfocitos B, con mayor producción de autoanticuerpos. Toda esta producción de autoanticuerpos se va a generar en esta fase preclínica. Algunos ya lo denominan pre-artritis reumatoidea.
Una vez que tenemos todos estos anticuerpos generados en nuestro organismo, podemos gatillar la fase clínicamente aparente, que es la inflamación articular, y es la que va a estar desregulada y actuando de manera no controlada tanto la inmunidad adaptativa como la inmunidad innata.
En esta fase inflamatoria, vamos a tener tumefacción articular, y esto se produce porque hay leucocitos que llegan al tejido sinovial después de migrar desde el compartimento sanguíneo a la articulación. Vamos a tener leucocitos que atraviesan los microvasos sanguíneos, esto guiado por moléculas de adhesión y quimiocinas que se expresan en las células endoteliales.
Sabemos que esta migración se va a ver favorecida por el aumento de angiogénesis que se produce generalmente por este aumento de la hipoxia en este contexto de inflamación, el aumento de citoquinas, y además porque vamos a tener una angiogénesis insuficiente que no permite esta renovación celular.
Todo este reclutamiento de células inflamatorias desde los vasos sanguíneos hacia el compartimento sinovial se denomina direccionamiento o holding. Como dijimos, va a estar regulada tanto la inmunidad adaptativa como la inmunidad innata.
¿Qué señales tenemos de que es importante la inmunidad adaptativa? Por un lado, vimos que los genes HLA de clase 2 son los que están más implicados, y vimos que hay, a nivel de la sinovial reumatoidea, un gran aumento de linfocitos de tipo T.
Estos linfocitos que son reclutados a partir de los vasos sanguíneos se organizan en agregados de tipo linfoide y son linfocitos T cooperadores de memoria. Estos linfocitos que tienen memoria pueden activarse nuevamente por células presentadoras de antígeno a través de la famosa cooperación.
Para recordar este punto tan importante, que es la activación de las células, vamos a tener una célula T de memoria y vamos a tener que esta célula T va a estar activada nuevamente por una célula presentadora de antígeno.
¿Qué procesos son necesarios para que esta célula T de memoria se active? Para que la activación inmunitaria sea eficaz, se requiere la participación de dos grupos de receptores de membrana en la célula presentadora del antígeno.
El primero es el complejo mayor de histocompatibilidad, que está presente en la membrana de la célula presentadora, que va a presentar este antígeno que va a gatillar esta activación. Este receptor de la célula presentadora de antígeno se va a unir al receptor del linfocito T, pero sabemos que esta señal 1 no es suficiente para que el linfocito se active.
Vamos a necesitar una señal 2. Esta señal 2 requiere que, desde la célula presentadora de antígeno, el receptor CD80/CD86 se una al receptor de la célula T, que se denomina CD28. Una vez que esta señal 2, tanto la señal 1 como la señal 2, están activadas, esta célula T lo que va a producir es activarse, se va a activar, va a proliferar y va a producir mediadores de inflamación, que son todas estas citoquinas que están aumentadas en la artritis reumatoidea y producen tanto inflamación local a nivel de la articulación como un montón de síntomas sistémicos.
Como sabemos, hay mecanismos para detener esta activación de las células que autolimitan, y hoy contamos para la artritis reumatoidea con fármacos que simulan esta vía de inhibición de la señal 2, y que de esta manera disminuyen la cascada inflamatoria y sirven para mejorar los síntomas de la artritis reumatoidea.
Estos linfocitos T que están activados van a producir citoquinas de tipo Th1 y Th17, que van a activar a las células residentes de la sinovial. No tenemos linfocitos B, macrófagos, células endoteliales y fibroblastos que van a generar quimiocinas, factores de crecimiento y moléculas de adhesión, y finalmente se van a reclutar más células inflamatorias que amplifican esta cascada de inflamación.
Todo esto a nivel de la sinovial articular. También dijimos que es importante la inmunidad adaptativa. En este caso, el protagonista es el linfocito B.
¿Qué rol tiene el linfocito B en la parte de la inmunidad adaptativa de la artritis reumatoidea? En un principio, se pensó que solamente era por la producción de autoanticuerpos, como los que vimos, el factor reumatoideo y el ACPA, pero la realidad es que los niveles de anticuerpos pueden variar entre los pacientes.
Entonces, se cree que no es el único mecanismo por el que actúa el linfocito B. Uno de los mecanismos fundamentales es actuar como célula presentadora de antígeno, y además porque directamente produce interleuquinas proinflamatorias, como interleuquina 6, TNF alfa y linfotoxina beta, todas moléculas que producen más inflamación.
Con respecto a la inmunidad innata, también se vio que los linfocitos B pueden unirse a estos péptidos citrulinados y activar la producción de TNF alfa por los macrófagos. Como sabemos, este TNF alfa es una de las citoquinas más importantes en el proceso inflamatorio de la artritis reumatoidea.
En este cuadro, nos tenemos un esquema muy simplificado de lo que sucede, tanto en la parte superior con la inmunidad adquirida y en la parte inferior con la inmunidad innata, y vemos cómo su activación va a llevar al aumento de un montón de citoquinas que generan inflamación, que generan daño a nivel del fibroblasto, de los condrocitos y los osteoclastos, generando destrucción celular.
En la parte superior, tenemos cómo la célula presentadora de antígeno activa el linfocito T. Tenemos cómo el linfocito T activa la célula B, activa la respuesta humoral, produciendo anticuerpos y complejos inmunes que activan al complemento.
Por otro lado, tenemos los monocitos y macrófagos que liberan un montón de citoquinas, como IL-1, TNF alfa, IL-6, IL-8, entre otros, que activan a todas estas células que están entre el cartílago y el hueso, produciendo destrucción articular.
Como vimos, el fin último de toda la activación de todas estas vías es la producción de citoquinas, que para nosotros los reumatólogos son muy importantes porque se han generado un montón de tratamientos que lo que hacen es inhibir tanto a estas interleuquinas como a sus receptores.
Lo que se genera es un desequilibrio entre las citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias, predominando las primeras. Todas estas citoquinas proinflamatorias inducen la síntesis de mediadores primarios de inflamación, como prostaglandinas, óxido nítrico, y generan radicales libres, tanto como acción autocrina como paracrina en las células vecinas, y generan más inflamación y daño articular.
Las estrellas de las citoquinas y estrellas de esta enfermedad son la interleuquina 6, TNF alfa y la interleuquina 1. Para que tengan en cuenta, los inhibidores de TNF alfa y los inhibidores de la interleuquina 6 son uno de los tratamientos más eficaces para la artritis reumatoidea porque generan daño.
Todas estas citoquinas, el TNF alfa, como ya vieron previamente, activan a leucocitos, a células endoteliales, a los fibroblastos, induciendo la producción de citoquinas, quimiocinas, moléculas de adhesión y enzimas de la matriz, y una supresión de las células T reguladoras.
Activan a los osteoclastos, que degradan el hueso, reabsorben el cartílago y el hueso, y además producen una disfunción metabólica y también generan un daño cognitivo en estos pacientes.
La interleuquina 1 tiene como función activar a los leucocitos, también a las células endoteliales y a los fibroblastos, y además va a producir enzimas que degradan a los condrocitos. También activa a los osteoclastos, generando daño óseo, produce fiebre, que en algunos pacientes, principalmente en los gerontes, puede producirse en los inicios de la enfermedad, aumenta el metabolismo de la glucosa y también reduce la función cognitiva.
La interleuquina 6 también activa leucocitos y fibroblastos, participa en la diferenciación de los linfocitos B, tiene un rol muy importante en los reactantes de fase aguda. La interleuquina 6 hace que se libere proteína C-reactiva, que es uno de nuestros marcadores de actividad de la enfermedad, y además está relacionada con el desarrollo de anemia crónica.
La interleuquina 6 también puede producir una disfunción del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal y está relacionada con uno de los síntomas más importantes de la artritis reumatoidea y que más molestia le genera a los pacientes, que es la fatiga.
Como sabemos, una vez que están liberadas las citoquinas, lo que va a producir toda esta cascada de citoquinas es actuar sobre un receptor. Generalmente son receptores de membrana, y lo que se vio es que todos estos receptores de membrana, de alguna manera, lo que van a producir es aumentar todas las señales intracelulares que tienen algún tipo de impacto en la transducción y en la transcripción de ciertos genes, que por lo general son genes que codifican para más citoquinas proinflamatorias, o sea, que perpetúan todo este proceso inflamatorio.
Tenemos muchos receptores de membrana, como pueden ver en la imagen. Una de las vías más estudiadas es la vía de JAK, ya que tenemos fármacos que inhiben a este receptor, inhibiendo toda esta cascada inflamatoria.
Lo que se genera es que, una vez que una citoquina proinflamatoria se une a algunos de esos receptores de membrana, se va a producir una señal que puede ser en la célula por contacto directo o por efecto de esta citoquina en activar alguna de estas vías intracelulares.
Una vez que las citoquinas se unen a este receptor de membrana, va a producir una modificación en la conformación del receptor que da lugar a la fosforilación de este receptor o de alguna enzima que esté asociada a este receptor.
Esta primera fosforilación lo que va a provocar es que se active toda una cascada de enzimas que se llaman quinasas, que a su vez activan a estos genes de transcripción. Lo que pasa es que se fosforila este factor de transcripción y permite la translocación desde el citoplasma al núcleo, o aumenta también la afinidad del ADN por algún cambio conformacional.
Estos factores de transcripción regulan de este modo la síntesis proteica al fijarse sobre el promotor de algunos genes. Una de las vías más conocidas de señalización son las implicadas en la inflamación, y entre ellas, por ejemplo, la activación del factor NF-kB.
Como dijimos, esta enfermedad va a tener una fase preclínica con producción de autoanticuerpos, una fase clínica en la que se genera el proceso inflamatorio, y una fase muy importante que nos marca a nosotros si realmente tuvimos éxito en la terapéutica, que es evitar la fase destructiva.
Radiológicamente, como para que tengan una idea de qué es lo que buscamos, nosotros en la articulación vamos a tener una parte central y vamos a tener una parte periférica que está marcada en amarillo. Lo que pueden ver marcado en amarillo es que falta un pedacito de hueso. A esto se le denomina erosión.
Generalmente se utilizó la radiografía, como podemos ver en la imagen, para determinar si hay erosiones, pero actualmente tenemos métodos más sensibles, como la ecografía o la resonancia magnética, a pesar de ser más costosos, que nos muestran que incluso estas erosiones, que siempre se creyó que eran un evento tardío en la fisiopatogenia de la enfermedad, pueden estar presentes incluso antes de lo que aparece en la radiología.
O sea, que este proceso erosivo no es tan tardío como se cree, sino que ya puede estar presente incluso en los primeros seis meses de la enfermedad. ¿Por qué se producen estas erosiones? El sistema que va a estar afectado principalmente es el sistema de RANK-L, que lo que lleva es a la reabsorción ósea subcondral, o sea, por debajo del cartílago, que es típica de la artritis reumatoide.
El ligando del receptor activador para TNF, llamado RANK-L, es también una citoquina. Esta se expresa en la superficie de células de la línea osteoblástica, pero también se encuentra en la superficie de los linfocitos activados, como vemos en la imagen.
Lo que hacen estos RANK-L y estas citoquinas es unirse a su receptor RANK. La unión de estas citoquinas a este receptor, que este receptor va a estar presente en los osteoclastos, lo que hace es que se favorezca la diferenciación y la activación de los osteoclastos.
Como sabemos, la función de los osteoclastos es reabsorber la matriz ósea. En los pacientes con artritis reumatoidea, por todo este aumento de citoquinas, va a haber un aumento del RANK-L y unión del RANK-L al RANK.
Otra vía que está actuando de manera defectuosa en los pacientes con artritis reumatoidea, principalmente en el sitio de las erosiones, es un aumento del DKK1, que lo que hace es inhibir, cuando está aumentado, a los osteoblastos. O sea, que además de tener reabsorción por estar activados los osteoclastos, voy a tener inhibida, por aumento del DKK1, la diferenciación de los osteoblastos.
Esto genera también que en las zonas cercanas al margen articular tenga osteopenia en bandas. O sea, que voy viendo que falta ese relleno óseo porque no vamos a tener osteoblastos que generen el material.
Obviamente que todo este proceso de erosión va a llevar a esta destrucción articular, con el deterioro de la articulación y de perpetuarse este mecanismo. Vamos a tener que las articulaciones van a estar disminuidas en su actividad, y va a ser difícil que el paciente pueda movilizar.
Hasta ahora vimos que todas estas citoquinas actúan a nivel de la membrana sinovial, pero tenemos que tener en cuenta que todas estas citoquinas están aumentadas de manera también sistémica. Esto se vio que genera que aumente la resistencia a la insulina, que aumente los reactantes de fase aguda, como la proteína C-reactiva, que se sintetiza en el hígado, que aumente la aterosclerosis.
Por eso es tan importante tener en cuenta que estos pacientes tienen el riesgo cardiovascular aumentado, con más riesgo de infarto y de ACV. Además, todas estas citoquinas, como les mencioné previamente, pueden producir estrés, deterioro cognitivo, ansiedad y depresión.
Además, todas estas citoquinas también lo que van a producir es no solamente una pérdida de masa ósea a nivel de las pequeñas articulaciones, sino también un aumento de la osteoporosis por un defecto en la mineralización ósea.
Para que tengan en cuenta, porque en definitiva conocer una enfermedad nos va a hacer que podamos diagnosticarla antes, y diagnosticarla antes significa que vamos a hacer un tratamiento oportuno y vamos a prevenir todas estas complicaciones que les mencioné.
Tenemos que tener en cuenta que estos pacientes, en sus etapas tempranas, tienen dolor, principalmente a nivel de las manos y de los pies. Cuando este dolor de manos, porque sabemos que el dolor de manos es un síntoma muy común en toda la población, nos tiene que hacer sospechar de que puede ser un dolor que va a desarrollar artritis reumatoidea.
Cuando este dolor articular tiene poco tiempo de evolución, o sea, que tiene menos de un año, cuando los síntomas están localizados principalmente en las articulaciones metacarpofalángicas, cuando el paciente tiene rigidez matinal en las manos, o sea, se levanta con las manos entumecidas y este entumecimiento dura más de una hora, cuando los síntomas predominan bien temprano en la mañana, como todo lo que sea inflamatorio, cuando tenemos algún familiar de primer grado con artritis reumatoidea, y en el examen físico son pacientes que van a tener dificultad para cerrar el puño.
Cuando presionamos, esto se llama test de squeeze, y cuando presionamos a las metacarpofalángicas se genera dolor. A estos pacientes son a los que tenemos que estudiar para una probable artritis reumatoidea.
Por otro lado, como saben, en reumatología nos basamos mucho en criterios de clasificación. Generalmente son criterios que utilizamos para homogeneizar grupos de estudio. No es que tengamos que usarlos siempre en la práctica clínica, pero está bueno tenerlos en cuenta a la hora de tener enfrente a un paciente para recordar los signos y síntomas.
Cuanto más articulaciones tengamos comprometidas y cuanto más pequeña sea este score, suman más puntos. Cuando tengamos el factor reumatoideo a títulos altos o el ACPA a títulos altos, también suman más puntos. Tener niveles de alimentación o proteína C-reactiva alta también suma puntos, y si los síntomas son mayores a seis semanas, suma un punto.
Con este sistema, lo que hacemos es juntar seis puntos, y con esto podríamos hacer el diagnóstico de artritis reumatoidea. Sin embargo, es importante tener en cuenta que el diagnóstico es clínico. Nos apoyamos en los métodos de laboratorio, pero el diagnóstico es esencialmente clínico.
Para concluir, la artritis reumatoidea, como dijimos, es una enfermedad común. Afecta a personas en edades productivas de su vida. Es una enfermedad con múltiples causas; no hay una sola cosa que gatille la enfermedad.
La genética es muy importante como predisponente de la enfermedad. Tenemos que tener otros mecanismos que gatillan. Muchos no son modificables, pero el tabaquismo sí lo es, y es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de artritis reumatoidea.
Es uno en el cual nosotros podemos influir, dando la consejería del cese tabáquico. Tanto la inmunidad innata como la adquirida están relacionadas en la fisiopatogenia de esta enfermedad. Todo este proceso inflamatorio y de activación de la inmunidad innata y adquirida generan citoquinas proinflamatorias, y las más importantes para nosotros, porque tenemos tratamientos para inhibirlas, son la interleuquina 6 y el TNF alfa.
Es una enfermedad que, sin tratar, puede generar ilusiones, que para nosotros es un marcador de mal pronóstico, y este está dado por el sistema RANK-RANKL. Es importante conocer la fisiopatogenia porque nos ayudó muchísimo a generar tratamientos, y todavía tenemos muchos pacientes que son refractarios a todos los tratamientos que les fui mencionando alrededor de la clase.
Así que es importante conocer la fisiopatogenia para poder desarrollar nuevas estrategias terapéuticas y darle la oportunidad de un tratamiento a muchos pacientes que todavía no lo tienen.
Muchas gracias por su atención, y cualquier duda pueden escribirme a este mail.