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Hola, yo soy Bárbara y la derecha especialista en energía inmunología clínica.
En esta teoría vamos a dar las reacciones de hipersensibilidad.
La hipersensibilidad es una reacción desmedida producida por un antígeno que produce un daño psicológico, una lesión en los tejidos.
Las reacciones de hipersensibilidad siempre requieren que el hospedador haya sido previamente sensibilizado y que haya sido expuesto al menos una vez al antígeno en cuestión.
Siempre se involucra tanto la unidad inmune como se luna.
Por ejemplo, cuando nos pica una abeja, la primera vez no tenemos ninguna manifestación crítica, no pasa nada.
El organismo comienza a producir Ig específica para esa proteína de la abeja y en un segundo contacto, esta proteína, este antígeno, se une específicamente con la Ig específica que está fija en mastocitos que producimos en el primer contacto con el antígeno.
Esto, dos sustancias al penetrar en un organismo maduro, lógicamente provoca una respuesta inmunitaria y reacciones específicamente con los productos de estas respuestas.
Hay dos cualidades importantes de los antígenos: una es la antigenicidad, que está relacionada con la cualidad de reaccionar con los productos de la respuesta inmune, y la inmunogenicidad, que es la capacidad de provocar una respuesta inmune.
Recuerden siempre que las proteínas son los mejores antígenos y los más potentes.
A estos le siguen los polisacáridos.
No hay que confundirse antígeno con alérgenos.
Alérgeno es toda sustancia o partícula que produce una reacción alérgica.
Por lo general, son proteínas derivadas de plantas, animales, hongos, bacterias.
Por ejemplo, la alergia a la proteína de leche de vaca que se da en los recién nacidos y lactantes.
Estos pacientes tienen una hipersensibilidad a la Ig específica de la proteína de la leche de vaca.
Por eso, como tratamiento, se les da generalmente leches especiales que son hidrolizadas parcial o totalmente o los aminoácidos.
En esta diapositiva, vamos a ver la clasificación de las reacciones de hipersensibilidad, también denominadas de HELP.
Se las clasifica según el mecanismo patogénico en cuatro tipos.
La tipo 1, también denominada inmediata, atópica o anafiláctica, es mediada por la inmunoglobulina E.
Como ejemplo, tenemos la conjuntivitis alérgica, la rinitis alérgica, el asma, la anafilaxia.
La tipo 2 está mediada por anticuerpos IgM.
Como ejemplo, tenemos la anemia hemolítica autoinmune, el síndrome de Goodpasture, que es un daño renal grave con hemorragias pulmonares, la miastenia gravis, la enfermedad de Graves.
La tipo 3 es la mediada por complejos inmunes, donde el antígeno se une al anticuerpo y permanece en diferentes tejidos.
Como ejemplo, tenemos el lupus eritematoso sistémico, la alveolitis alérgica, la enfermedad del suero, la reacción del pulmón del granjero.
La tipo 4 es la que está mediada por células, a diferencia de las otras tres que son mediadas por anticuerpos.
También se denomina retardada, mediada por células.
El ejemplo clásico es la reacción de contacto.
También tenemos la dermatitis atópica, la diabetes tipo 1, el rechazo de trasplante, la enfermedad celíaca, la enfermedad de Graves.
Recuerden siempre que las patologías no son exclusivas de un mecanismo patogénico.
Por ejemplo, en la enfermedad de Graves, pueden ser producidas por un mecanismo patogénico tipo 2 o por anticuerpos, y también tipo 4, mediado por células.
La hipersensibilidad tipo 1 corresponde a las reacciones de hipersensibilidad inmediata que se producen dentro de los 15 minutos desde la interacción del antígeno con la inmunología reformada en personas previamente sensibilizadas.
Este antígeno, en primer lugar, se produce la entrada del antígeno por las mucosas del tracto respiratorio o intestinal y son captados por las células presentadoras de antígenos que estimulan a los linfocitos T.
Esto hace que se secreten un patrón de citoquinas que a su vez estimulan a los linfocitos B para producir Ig específica.
Esta se fija en los receptores de los mastocitos y de los basófilos.
En esta primera etapa se produce la sensibilización.
El alérgeno, cuando se halla nuevamente expuesto al antígeno, se produce la unión del mismo a la inmunoglobulina específica fijada a la membrana de dichas células y conduce a la degranulación.
Esto da lugar a la liberación de los mediadores más activos inflamatorios que causan vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y secreción glandular, contracción del músculo liso, infiltración tisular de los eosinófilos y otras células inflamatorias responsables de la sintomatología.
Estas reacciones tempranas se acompañan luego de unas horas de una reacción de fase tardía que se produce después del contacto con el antígeno, con infiltración de células inflamatorias.
Tenemos diversas manifestaciones clínicas que están mediadas por la inflamación, como la rinitis alérgica, la conjuntivitis alérgica, el asma alérgico, la alergia a fármacos, la más común en la paracetamol y los analgésicos como ibuprofeno, la alergia a las picaduras de insectos, la alergia al látex.
La anafilaxia es una reacción alérgica sistémica provocada por la liberación de histamina y otros mediadores, con un inicio súbito y una duración de 24 horas, produciendo síntomas que pueden amenazar la vida.
En las enfermedades alérgicas, es importante el diagnóstico mediante una buena historia clínica.
Hay que consignar los antecedentes personales y familiares.
También es útil la recolección de datos de la prueba de laboratorio, como el eosinófilo y los niveles de IgE total, que son inespecíficos, pero a veces ayudan.
El diagnóstico diferencial, por ejemplo, si tenemos una alta de eosinófilos, tenemos que descartar lo que es la parasitosis, que se llama sin chiquitos.
Los niveles de IgE total altos siempre van a ir acompañados de alguna manifestación clínica para poder llegar a algún diagnóstico.
Tenemos también las pruebas cutáneas que tienen una excelente aplicación en la identificación de los alérgenos y nos permiten confirmar la hipótesis diagnóstica.
También son útiles para el diagnóstico diferencial entre los cuadros alérgicos y no alérgicos.
Tenemos la prueba de punción, que se denomina prick test, que consiste en colocar una gota del extracto del alérgeno sobre la piel y luego con una aguja hipodérmica fina se atraviesa la gota insertándola en la epidermis.
En 15 a 20 minutos, más o menos, tenemos el resultado.
Esto se utiliza mucho en la rinitis alérgica.
Cuando el paciente viene con esa rinitis, estornudo, picazón en los ojos, le solicitamos un nivel de IgE total que a veces da alto, a veces no.
Igualmente, las células permitas cutáneas con la sintomatología que tiene y evaluamos, por ejemplo, los pólenes, los diferentes ácaros, los epitelios de los animales.
También tenemos las pruebas intradérmicas, donde se inyecta una dosis de una dilución en el tracto estéril suficiente para provocar la formación de una pápula.
Es más sensible que el prick test, pero además es dolorosa y causa irritación, y tiene mayor riesgo de reacciones anafilácticas.
Después tenemos la prueba que se denomina provocación, que es un método alternativo utilizado para el diagnóstico de la alergia alimentaria.
Consiste en usar un alimento con una lanceta y luego realizar un pinchazo en la piel del paciente.
Tiene alta sensibilidad, pero también tiene riesgos graves y puede producir anafilaxia en los pacientes que están hipersensibilizados.
Después tenemos la hipersensibilidad tipo 2.
Los tres mecanismos de lesión mediada por anticuerpos son la citotoxicidad dependiente de anticuerpos, que no implica la fijación del complemento, sino que exige la cooperación de los leucocitos, como por ejemplo neutrófilos y células natural killers.
Estas células se unen a sus receptores para la IgG que se halla fija en la segunda diana y producen la lisis celular sin fagocitosis.
Después tenemos las reacciones dependientes del complemento, en las cuales se puede producir la lisis directa con el anticuerpo IgG o en una línea de metro reacciona con el antígeno presente en la superficie celular y activa al complemento.
O bien, las células se están sensibilizando para ser solicitadas por la fijación del anticuerpo o del fragmento C3 a la superficie celular.
Muchos medicamentos también inducen este tipo de hipersensibilidad, provocando anticuerpos dirigidos contra receptores o sobre la superficie de la plaqueta.
Después tenemos las reacciones de hipersensibilidad anti-receptor, donde los anticuerpos están dirigidos contra el receptor de la superficie celular, pudiendo alterar o modificar su función.
Cabe destacar que este tipo de hipersensibilidad se ha implicado en la patogenia de numerosas enfermedades autoinmunitarias, donde los anticuerpos son dirigidos contra antígenos propios, atacando y destruyendo diferentes tejidos.
Tenemos como ejemplo las reacciones de transfusión, la enfermedad hemolítica del recién nacido, la púrpura trombocitopénica inducida por anticuerpos, la anemia perniciosa, el síndrome de Goodpasture y el rechazo del injerto agudo, por ejemplo, en un riñón trasplantado.
El síndrome de Graves o la enfermedad de Graves es una diabetes.
Para poder determinar este mecanismo de lesión, se disponen de diferentes pruebas.
Por ejemplo, la prueba directa, la prueba indirecta de la anti-globulina, el microscopio fluorescente, las pruebas anti-receptor.
Estas pruebas las vamos a detallar después en otro teórico.
Después tenemos la hipersensibilidad tipo 3, en la cual los complejos inmunes se forman por la unión del antígeno al anticuerpo, ya sea en la circulación o en localizaciones extravasculares, donde se localiza primero el antígeno.
Los inmunocomplejos serán patógenos de acuerdo a sus características físico-químicas, dependerán de la carga, si son aniónicos o catiónicos, de la valencia del antígeno, de la afinidad del anticuerpo por los distintos componentes tisulares y de diversos factores hemodinámicos.
También son determinantes el estado funcional del sistema inmune y el tamaño del complejo.
Si son pequeños, serán eliminados por la sangre; si son de gran tamaño, serán captados por los fagocitos.
Pero si son de tamaño intermedio, circularán por la sangre y pueden depositarse en diferentes tejidos, provocando lesiones.
Los inmunocomplejos activan el complemento, lo que desencadena una secuencia de reacciones que llevan a la migración de células polimorfonucleares y la eliminación en los tejidos de enzimas proteolíticas, lisosomales y factores de permeabilidad responsables de la inflamación aguda.
Las enfermedades pueden ser generalizadas, donde los complejos se forman en la circulación y se depositan en muchos tejidos, como en arterias de pequeño calibre, los riñones y la membrana sinovial de las articulaciones.
Por lo que las manifestaciones clínicas corresponden a procesos más políticos, nefríticos y artríticos.
O pueden ser localizadas, cuando el depósito se realiza en un tejido determinado.
Acá tenemos como ejemplo la enfermedad del suero, la dermatitis cutánea de contacto o el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoidea.
Las pruebas diagnósticas que actualmente se han desarrollado para detectar los inmunocomplejos dependen de la capacidad de estos para reaccionar con el complemento.
Por ejemplo, la prueba de unión al complemento o bien la interacción de los inmunocomplejos que contienen componentes del complemento con los receptores celulares.
Hay pruebas con células Raji.
Y por último, tenemos la hipersensibilidad tipo 4, que es un proceso de hipersensibilidad tardío mediado por linfocitos T y sus productos solubles.
Se trata del reclutamiento de linfocitos T específicamente sensibilizados e inducidos a producir citoquinas que median la inflamación local.
En la fase de sensibilización, comienza cuando el alérgeno ingresa en la piel por primera vez.
El procesado es presentado a los linfocitos T que reconocen el antígeno junto con las moléculas de clase 2 del complejo mayor de histocompatibilidad en una célula presentadora de antígeno.
Esto induce a la diferenciación de células T hacia las células T helper 1, quienes liberan citoquinas importantes para el desarrollo de la hipersensibilidad.
Este periodo dura de 1 a 2 semanas y, a medida que transcurre la respuesta inmunitaria, el antígeno es eliminado.
Sin embargo, quedan las células de memoria específicas capaces de reconocer el antígeno.
A estas, estimuladas por el antígeno, se les induce a diferenciarse y proliferar en células efectoras.
Por lo tanto, tras un segundo contacto con el antígeno, los linfocitos de memoria específicos los reconocerán y, en una rápida acción, determinarán la cascada de eventos que dará lugar a una respuesta inflamatoria típica de la sensibilización tardía.
Para este segundo periodo, requiere unas 24 horas para que la reacción sea evidente y al máximo se produce entre 48 y 72 horas.
La inflamación generada en este caso se caracteriza por un gran infiltrado de células mononucleares, con predominio de linfocitos T.
Para la hipersensibilidad retardada se describen cuatro criterios imprescindibles:
Las células T, el segundo, las células T se observan en la misma lesión, el tercer criterio es imposible la sensibilización en individuos con la plasticidad química, y el cuarto criterio es que las sensibilizaciones previas se bloquean mediante tratamiento con suero anti-linfocítico.
Este patrón de respuesta inmunitaria es fundamental frente a diversos patógenos intracelulares, virus, hongos y parásitos.
Sin embargo, en determinadas circunstancias, se puede producir daño estético, dando lugar a diferentes eventos clínicos, como en la dermatitis de contacto, la neumonitis por hipersensibilidad, el rechazo del injerto, la vacunación antirrábica, algunas enfermedades autoinmunitarias como esclerosis múltiple, tiroiditis, y otros.
Siempre es la hipersensibilidad por medicamentos, en la cual la reacción aparece solo después de haber estado expuesto al fármaco.
Y una vez desarrollada la hipersensibilidad, las pruebas que podemos tener para evaluar la hipersensibilidad retardada se realizan a través de métodos de punción, como es el test del parche o intradérmicos.
En las pruebas epicutáneas, se utilizan los supuestos alérgenos responsables sobre la piel del paciente, empleando depósitos y manteniendo el contacto durante 48 horas.
Luego se retiran los alérgenos y se evalúa la respuesta entre media hora a una hora, y se revalúan a las 72 a 96 horas.
La respuesta es positiva si se presenta una reacción en el lugar de la prueba, consistente en una lesión con cierta inflamación y, en ocasiones, formación de vesículas.
En las pruebas intradérmicas, el prototipo es la reacción de tuberculina y el método utilizado es la reacción de Mantoux, que consiste en la inyección intradérmica de 0,05 a 0,1 mililitros de solución antihigiénica, utilizando aguja con el bisel hacia arriba en un ángulo de 15 a 20 grados con respecto a la piel.
La reacción comienza en horas y alcanza su máxima a las 48 horas, un momento para realizar la medición, teniendo en cuenta solamente la pápula.
Ahora vamos a ver algunos conceptos que son importantes para entender este teórico.
La alergia es una reacción inmunológica de hipersensibilidad tipo 1, manifestada por síntomas típicos de las enfermedades alérgicas que requieren de la sensibilización previa, como habíamos dicho.
Además, la presenta solo un grupo de pacientes que genéticamente y bajo condiciones ambientales desencadenan este tipo de síntomas de hipersensibilidad.
En el interrogatorio, siempre va a haber algún familiar que sea alérgico.
Por ahí no lo saben y te dicen que no tienen antecedentes familiares, pero siempre hay alguna base genética dando vuelta.
Y por el otro lado, tenemos las condiciones ambientales, que son la exposición a los alérgenos, ya sean los ácaros, el polen.
La sensibilización es el sistema de defensa que tiene el organismo para que aprenda a reconocer como no propio a ese antígeno y a reaccionar intensamente en contactos posteriores.
La atopia se aplica a este término a las personas que tienen la capacidad de producir IgE en cantidades excesivas y anormales, siendo un factor este para padecer alguna de las enfermedades alérgicas.
Siempre el paciente produce exageradamente IgE.
Los individuos que tienden a desarrollar reacciones de hipersensibilidad potente son los atópicos.
Es el paciente que viene a veces con todo el combo: que es asmático, que tiene dermatitis atópica, que tiene rinitis alérgica.
Vamos a repasar un poquito los linfocitos T.
Una vez efectuado el reconocimiento entre la célula T y la célula presentadora de antígeno, establecen los contactos adherentes y antígeno-dependientes.
La célula T se activa y pasa a diferenciarse hacia uno de los dos tipos de células T, ya sean efectoras o colaboradoras, que son fundamentales para el desarrollo de la respuesta inmune o adquirida, dependiendo del microambiente de citoquinas y el tipo de célula presentadora de antígeno que los activa.
Los linfocitos T CD4 pueden dar lugar a las células T helper 1, que producen grandes cantidades de interferón gamma, con el que activan propiedades microbicidas en los macrófagos y así resisten a las infecciones intracelulares de los patógenos facultativos y obligados, como las bacterias intracelulares.
Las células T helper 2 son productoras de citoquinas, como IL-4, IL-5 y IL-13, que permiten reclutar otros leucocitos para resistir a infecciones producidas por helmintos, así como cooperar con los linfocitos B para producir diferentes tipos de inmunoglobulinas.
Este es el caso de la alergia, que produce exageradamente IgE específica.
Y las células T helper 17 son las que se encargan de reclutar los neutrófilos para eliminar las infecciones producidas por bacterias extracelulares y hongos mediante la producción de IL-17.
Después también tenemos las células reguladoras.
Algunas células T CD4 son inducidas a producir IL-10, diferenciándose en células con capacidad de suprimir la función de las demás, o sea, suprimen a las T helper 1 y T helper 17.
A partir de ahora, vamos a estar un poco más enfocados en la reacción de hipersensibilidad tipo 1.
Las enfermedades por hipersensibilidad inmediata se inician con la introducción de un alérgeno, por ejemplo, en este caso, una partícula de polen.
La proteína ingresa aleatoriamente, llega al epitelio respiratorio.
La célula presentadora de antígeno le presenta el antígeno a los linfocitos T helper 2, que comienzan a producir citoquinas.
Comienza a producir IL-5, que activa los eosinófilos maduros y estimula el crecimiento y la diferenciación de los basófilos.
También se produce IL-4, que estimula el crecimiento de la clase de cadena pesada de inmunoglobulina en el linfocito B hacia el isotipo IgE.
Se comienza a producir esta IgE, que queda fija en los mastocitos.
En una segunda exposición con el antígeno, esta partícula se une específicamente a esa inmunoglobulina que está fija en los mastocitos y ahí es cuando se produce la liberación de los mediadores en los mastocitos.
Y ahí se activan las citoquinas.
La IL-4 también estimula el desarrollo de los linfocitos T helper 2, funcionando como un factor de crecimiento autocrino para los linfocitos T helper 2 diferenciados.
Entonces, ¿qué hace para potenciar más la reacción?
La producción de los linfocitos T helper 2, la IL-4, IL-13 contribuyen a la activación alternativa del macrófago y estimulan el peristaltismo del tubo digestivo.
La IL-13 también aumenta la secreción de moco en las células epiteliales de la vía respiratoria y del intestino.
Siempre es importante interrogar y revisar al paciente.
Esto porque se los digo: una vez había un paciente que había consultado en una guardia porque tenía urticaria.
La urticaria son los habones en la piel, las ronchas.
Si es permanente, la 10º en roncha.
Entre nosotros hablamos de agones, sí.
Y para que quede más claro, la urticaria es el aumento de la permeabilidad vascular en los tejidos, como son los párpados, en la boca, las manos, los genitales, los pies.
Este paciente había consultado, pero hay además racial y vertical, como en todas las guardias.
Se le da corticoides y Benadryl (difenhidramina) y se va a la casa.
Siempre hay que dar un poco de antihistamínicos por unos días hasta que vuelva a consultar con el alergólogo, hasta que se le vaya la reacción.
Porque no se le va a ir en el mismo día, a las horas.
Este paciente comienza de nuevo con ronchas en la piel, con habones, y comienza con dificultad respiratoria.
Entonces vuelve a consultar a otra guardia y en esta guardia, con dificultad respiratoria, que ha indagado en el interrogatorio, surge también que tiene diarrea.
Esta diarrea se produce por la IL-4 y la IL-13, que como decíamos, aumentan el peristaltismo del tubo digestivo y aumentan la secreción de moco.
Por eso es importante siempre interrogar y realizar un examen físico a los pacientes.
Si llega con ronchitas a la guardia, hay que colocar en chad.
Y si hay que abrir la boca, hay que abrirla.
Si no tiene además de Google, así no, no tiene además de paladar blando, que ese es el pródromo para el edema de glotis.
Hay que revisarla en la espalda para ver si no tiene ruidos respiratorios.
Por ahí no viene con unas silenciadas importantes, pero por ahí tiene algunos ruidos internos.
A ver si tiene diarrea.
Este paciente está en shock anafiláctico, que es cuando el antígeno ingresa a la circulación sistémica y se afectan varios órganos.
En este caso, el paciente había consumido dos horas antes analgésicos, ibuprofeno.
Hoy en día, el ibuprofeno es la medicación, igual que la penicilina, la amoxicilina, son los fármacos más frecuentes.
Y el ibuprofeno, ven, porque es de venta libre a veces.
Y el paciente dice: "Nada, pero yo siempre tomo ibuprofeno".
No, por eso, con más razón, de tanto sensibilizarse y de tanta exposición, que todo un día hizo la reacción.
Si no es que todos los que tenemos seguro, pero no todos vamos a tener alergia.
No siempre.
Recuerden que hay una predisposición genética.