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La inmunidad es sintetizada en los linfocitos, medio que se encuentran principalmente en la lámina propia de la vía respiratoria y gastrointestinal. También se encuentra en los tejidos linfoides asociados.
La producción de la inmuno línea es estimulada por los linfocitos T y suscitó sin as, y también está estimulada por la interleuquina 6 de los fibroblastos y los monolitos. Una vez que están formados, los anticuerpos circulan en la sangre y eventualmente se unen a los receptores.
Estos pueden ser de alta afinidad, como los que se encuentran en los mastocitos y en los basófilos, y los receptores de baja afinidad que se encuentran en los cinéfilos, las plaquetas, los neutrófilos y los linfocitos.
La formación de uniones entre los receptores celulares de alta seña de los pósitos, la acción o volumen, ha de generar gen o induce la activación de distintas vías metabólicas exitoso licas que conducen a la denominada de granulación anafiláctica, con la liberación de mediadores químicos preformados como la histamina y las citocinas.
Mientras, la opinión uno, dos, tres, cuatro o cinco factores estimulantes de colonias, interferón gamma y factor de necrosis tumoral, se inicia así la síntesis de metabolitos también derivados del ácido araquidónico.
Las citoquinas liberadas afectan los tejidos circundantes y contribuyen a reclutar los leucocitos y los cinéfilos, que a su vez liberan más y toxinas. Esto favorece la progresión, la amplificación y la perpetuación de la reacción inflamatoria.
La posibilidad de liberar estas situaciones convierte a los mastocitos en los protagonistas de la inflamación alérgica, tanto aguda como crónica. Dentro de los mediadores preformados contenidos en los mastocitos, tenemos la histamina, que produce vasodilatación, broncoconstricción, secreción de moco en todo el tracto respiratorio, prurito y para esa cuestión, ácido gástrico.
También tenemos proteasas neutras como la triptasa, que es la principal proteasa eliminada por los mastocitos. También tenemos carboxipeptidasa, que libera proteoglicanos como heparina y condroitín sulfato, factores quimio tácticos como el factor quimiotáctico de oxígeno físico de la anafilaxia y el factor inflamatorio para la migración de neutrófilos.
Una vez activados, los mastocitos comienzan la síntesis de los mediadores de la inflamación derivados del ácido araquidónico, como los leucotrienos, las prostaglandinas y los tromboxanos. A este nivel actúan los corticoides.
Los corticoides son potentes antiinflamatorios que actúan produciendo diferentes funciones. Una de ellas es inhibir la fosfolipasa A2, lo que hace es modular la liberación del ácido araquidónico, bloqueando la producción de las ciclooxigenasas y las lipoxigenasas, disminuyendo así la síntesis de sustancias proinflamatorias.
Por eso es que los corticoides son muy potentes antiinflamatorios y son muy buenos. Los distintos leucotrienos, como los leucotrienos de cuatro, hacen cuatro de cuatro y cuatro, activan la emigración de los neutrófilos. Son potentes broncoconstrictores, aumentan la permanencia y también incrementan la hiperactividad de la vía aérea.
Todos los asmáticos cursan con hiperactividad bronquial. Todos los asmáticos cultos con experiencia colonial, pero la hiperreactividad bronquial no es específica del asma. También se encuentra en otras patologías, en otras citas disipativas, por ejemplo, en la fibrosis, que también cursa con hiperactividad bronquial.
Además de su potente efecto broncoconstrictor, los leucotrienos también producen edema tisular y proliferación de las células del músculo liso. Las prostaglandinas, como la prostaglandina D2 y la prostaglandina E2, tienen efecto broncoconstrictor, vasodilatador e inhibición de la agregación plaquetaria.
También encontramos el tromboxano A2, que produce vasoconstricción y favorece la agregación plaquetaria. A este nivel actúa el montelukast. El montelukast es un antagonista de los receptores de los leucotrienos que bloquea el efecto de los leucotrienos en las vías aéreas.
Los leucotrienos actúan como mediadores en el asma y en la rinitis alérgica. La utilización del montelukast provoca broncodilatación en los asmáticos con limitación del flujo aéreo.
Como decíamos, la histamina es liberada por la degranulación mastocitaria. La histamina cumple un importante papel en la fase aguda de la respuesta alérgica. La histamina actúa sobre tres tipos de receptores: los H1, en los cuales, cuando se une, produce broncoconstricción por estímulo del músculo liso y edema bronquial por vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar.
En los receptores de tipo 2, estimula la producción de prostaglandinas y la secreción mucosa del bronquio. En los receptores tipo 3, inhibe la liberación de los neuropéptidos por los nervios sensoriales y modula la neurotransmisión colinérgica. También posee un efecto quimiotáctico sobre los cinéfilos y aumenta la producción de la interleuquina 6 por los linfocitos.
A este nivel actúan los antihistamínicos. Los antihistamínicos, como por ejemplo el más común que se utiliza en todas las guardias, es la difenhidramina. Son antagonistas competitivos de la histamina.
Las ocasiones se unen al receptor H1 sin activarlo e impiden así que la histamina se una y los active. La unión de muchos antihistamínicos a veces es fácilmente reversible, pero algunos de ellos no se disocian fácilmente de los receptores, por ejemplo, la cetirizina y la desloratadina.
Acá podemos apreciar que los mastocitos producen una amplia gama de citocinas que pueden ser importantes en la patogénesis del asma. Tenemos numerosas interleuquinas, interferones, factores estimulantes de colonias de granulocitos y macrófagos. También tenemos factor de crecimiento de fibroblastos y factor de crecimiento derivado de plaquetas, y ciertas quimioquinas.
La interleuquina 4, que es una de las más importantes en la respuesta de hipersensibilidad tipo 1, estimula y mantiene la proliferación de los linfocitos T helper 2 y también favorece la síntesis de inmunoglobulina D.
Como ya vemos, la interleuquina 5 es clave para la maduración, la quimiotaxis, la activación y la supervivencia de los cinéfilos, y también para la liberación de la histamina. La interleuquina 6 aumenta la producción de moco.
Los interferones intervienen en la diferenciación y la activación de los macrófagos. Una de las características primordiales de esta fase tardía es la presencia de un importante infiltrado de dos cinéfilos activados.
Las sustancias mediadoras de la inflamación y las diversas y toxinas, como por ejemplo las sustancias quimiotácticas, como la eotaxina, favorecen la diferenciación terminal y la migración de los eosinófilos.
Los eosinófilos circulantes llegan al área de la inflamación alérgica y atraviesan el endotelio vascular a través del proceso que se denomina "rolling", que es mediado por selectinas. Se adhieren al endotelio por la acción de las integrinas con las moléculas de adhesión.
A medida que ingresan al tejido, diversas y toxinas prolongan su supervivencia. Los eosinófilos colaboran con el daño tisular de la vía aérea, liberando productos como los leucotrienos y las proteínas básicas granulares que ya hablamos.
Esta fase es importante en el asma en la evolución crónica. El paciente es tratado con broncodilatadores que tratan y previenen lo que es la inflamación alérgica. Si el paciente no lo utiliza, no cumple con el tratamiento.
Esta inflamación deja de ser reversible, no se revierten con esos broncodilatadores y pasa a ser irreversible, activando estas células y produciendo no solo lo que se conoce como remodelación.
Como veníamos diciendo, la limitación al flujo aéreo en el asma es recurrente y es causada por una variedad de cambios en la vía aérea. La limitación al flujo la podemos evaluar mediante la espirometría y mediante el pico flujo.
La espirometría es un estudio rápido y no doloroso en el cual se utiliza el dispositivo manual denominado espirómetro para medir la cantidad de aire que puede retener los pulmones de una persona, que sería el volumen de aire. También evalúa la velocidad de las inhalaciones y las exhalaciones durante la respiración, que sería la velocidad del flujo de aire.
El pico flujo se utiliza para valorar el grado de obstrucción de la vía aérea. Se compara el registro obtenido en el momento de la crisis con el mejor registro personal del paciente. Es la máxima velocidad de salida de aire en los primeros 75 milisegundos de expulsión rápida, fuerte y breve del aire por la boca, previa inspiración completa.
Su valor está relacionado con el calibre de las vías aéreas grandes y medianas. Como decíamos, el asma es una enfermedad inflamatoria crónica que se caracteriza por esa hiperreactividad que tenemos en la vía aérea inferior, provocando diferentes cambios histopatológicos como el edema de la mucosa bronquial, el aumento de las secreciones bronquiales y la contracción de la fibra del músculo liso bronquial.
Esto condiciona a la limitación del flujo de aire. Tenemos diferentes manifestaciones clínicas. No siempre están todas. A veces un paciente se manifiesta solamente con tos, otros con dificultad respiratoria. A veces hacemos roncos, las sibilancias a veces están los roncos solos y no están las sibilancias.
Recuerden que el ronco es un ruido grave continuo que predomina en la espiración y las sibilancias son ruido agudo que es como si fuera un silbido que predomina siempre en la inspiración.
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Ahora vamos a evaluar los diferentes cambios fisiopatológicos que van ocurriendo. En condiciones normales, el flujo aéreo es una función de la resistencia de las vías aéreas y del gradiente de presión.
La resistencia del flujo aéreo depende sobre todo de la luz de las vías aéreas y de los volúmenes pulmonares. Aunque el diámetro de los bronquios terminales es mucho menor que el de la tráquea, que va de 0.5 milímetros frente a los 2 centímetros de la tráquea, aproximadamente, por ser cerca de 50 milímetros, lo determina en un área mayor para el flujo aéreo.
Por lo que el flujo turbulento de la tráquea se hace laminar al alcanzar las ramificaciones bronquiales más distales. La obstrucción o la limitación al flujo aéreo podría considerarse como una reducción del flujo aéreo máximo desproporcionada con respecto al volumen de aire que el paciente puede desplazar desde los pulmones.
La obstrucción bronquial es el final común al que conducen los cambios fisiopatológicos en el asma y el origen de la mayoría de los síntomas asmáticos. Sin embargo, la limitación al flujo aéreo y los síntomas que se desencadenan pueden resolverse de forma espontánea o en respuesta a la medicación, e incluso pueden permanecer ausentes durante algún tiempo en un paciente determinado.
Cuando hablamos de exposición a una variedad de estímulos, nos referimos a los ácaros, al polen, los sonidos de la humedad, el epitelio de los animales. Siempre el asma alérgico es dependiente de IgE.
Por otro lado, tenemos el asma no alérgico, que no es dependiente de IgE. Acá tenemos, por ejemplo, lo que es el asma inducida por aspirina o por antiinflamatorios no esteroideos, como el ibuprofeno o el diclofenac.
El asma inducida por aspirina es más frecuente en mujeres y es poco frecuente en los niños asmáticos. Si bien la sintomatología es similar a la de las reacciones de hipersensibilidad, el mecanismo de producción no es inmunoalérgico, no es mediado por inmunidad, no se activan los mastocitos, pero se desconoce por qué mecanismo se activa ese mastocito.
Por eso es que genera la misma reacción. Esta reacción no está mediada por inmunoglobulina y no existe una reacción antígeno-anticuerpo, y por lo tanto, los test cutáneos de hipersensibilidad no tienen utilidad como prueba diagnóstica.
El mecanismo de producción se relaciona con la inhibición de las enzimas ciclooxigenasa de las células epiteliales respiratorias y la disminución de las prostaglandinas, con la posterior activación de la enzima 5-lipoxigenasa, que aumenta la síntesis de leucotrienos y otros mediadores de la inflamación.
Por lo tanto, como este mecanismo es común a todos los analgésicos inhibidores de las ciclooxigenasas, pueden haber reacciones cruzadas entre ellos. Por eso es que se le dice al paciente que no consuma ningún antiinflamatorio no esteroideo, como ibuprofeno, diclofenac, naproxeno, y que no utilice ninguna de esa familia.
Después tenemos también el ejercicio intenso, el frío y el estrés, que también pueden desencadenar el broncoespasmo. El asma bronquial se caracteriza por la obstrucción reversible y ocasional de la vía, que si no se trata adecuadamente puede llevar a una obstrucción permanente.
Los cambios que vamos a dar incluyen lo que es el edema de la mucosa e inflamación, y para esta, creciente muy poco, formación de tapones de moco espeso, cambios estructurales e hipertrofia e hiperplasia del músculo liso.
Acá observamos los mecanismos de obstrucción de la vía aérea. La contracción del músculo liso bronquial ocurre como respuesta a múltiples mediadores y neurotransmisores con efecto broncoconstrictor, y es el mecanismo principal en el estrechamiento de las vías respiratorias, que es en gran parte reversible con medicamentos broncodilatadores.
Como decíamos, a veces puede llegar a ser irreversible si el paciente no utiliza la medicación como corresponde, no cumple con el tratamiento. A veces puede llegar a ser irreversible.
El edema de la vía aérea se debe al exudado microvascular en respuesta a mediadores inflamatorios. Es particularmente importante durante las exacerbaciones agudas. Este edema y la hipersecreción de moco se producen por el aumento en el número de las células caliciformes en el epitelio y por el aumento en el tamaño de las glándulas.
El tromboxano puede producir la oclusión de la luz de las vías respiratorias. Cambios estructurales de la vía aérea, como fibras y su epitelial, por depósito de las fibras del colágeno y por otros glicanos bajo la membrana basal, y por otro, primer plano en un cúmulo liso, y aumento de la acción en los vasos sanguíneos de la parte bronquial, con aumento de la permeabilidad.
La hiperrespuesta bronquial es otra característica de la fisiopatología del asma. Ocurre un estrechamiento de las vías respiratorias en respuesta a estímulos que son inocuos en personas sin asma. No conduce a una limitación variable al flujo aéreo y a la aparición de síntomas intermitentes.
La hiperactividad bronquial está vinculada con la inflamación y con la reparación de las vías respiratorias, y es reversible parcialmente con el tratamiento. El grado de hiperactividad bronquial se correlaciona parcialmente con la gravedad clínica del asma y con marcadores de la inflamación.
El tratamiento antiinflamatorio a veces mejora el control del asma y reduce la hiperactividad bronquial, pero no la elimina totalmente. Los mecanismos de la hiperrespuesta bronquial son variados.
Tenemos, por un lado, lo que es la inflamación. La contracción excesiva del músculo liso de las vías respiratorias resulta del aumento del volumen o de la contractilidad de la célula del músculo liso bronquial.
Hay un desacoplamiento de la contracción de la vía respiratoria como resultado de los cambios inflamatorios en la pared de las vías respiratorias, que pueden conducir a un estrechamiento y a una pérdida del nivel máximo de contracción que puede encontrarse en las vías respiratorias sanas cuando se inhala una sustancia broncoconstrictora.
Tenemos lo que es la neuroregulación y funcional. Hay nervios sensoriales que están sensibilizados, que pueden aumentar su sensibilidad por la inflamación, produciendo una broncoconstricción exagerada en respuesta a estímulos sensoriales.
Y después tenemos cambios estructurales, como engrosamiento de la pared del área respiratoria, el edema y los cambios estructurales amplifican el estrechamiento de la pared bronquial debido a la contracción de la musculatura de las vías respiratorias.
En general, estos cambios estructurales son reversibles con o sin tratamiento. Sin embargo, a medida que la enfermedad progresa, esta reversibilidad característica del asma se va perdiendo, ya que la estrechez de la vía aérea se vuelve más progresiva y constante.
Esto es lo que se conoce como remodelación. La fase tardía de la respuesta alérgica puede convertirse en la inflamación de tipo crónico si la estimulación de los alérgenos persiste y el daño en los tejidos no es controlado.
Esos cambios estructurales incluyen el engrosamiento de la membrana basal, la fibrosis subepitelial, la hipertrofia y hiperplasia del músculo liso, la proliferación y la dilatación de los vasos sanguíneos, la hiperplasia de las glándulas mucosas y la hipersecreción.
Bueno, acá les dejo mi email por si quieren hacer alguna consulta. Nos encontramos en el próximo teórico. Un saludo para todos.