Hipertensión Arterial Sistémica

Buenas noches, buenas tardes. Yo soy el doctor Erwin Enrique González Gurrola, su cardiólogo clínico y con especialidad en cardiología intervencionista del centro médico nacional Siglo XXI. El día de hoy vamos a ver el tema de hipertensión arterial sistémica, que es el diagnóstico y manejo; algunos puntos claves de esto. Luego comenzamos.

Los principales puntos de la fisiopatología de la hipertensión arterial pues es la regulación de la misma, los factores ambientales, los factores del estilo de vida y factores genéticos. Como sabemos, la hipertensión arterial hemos clasificado siempre en primaria o esencial y secundaria. El 95% de los pacientes con hipertensión arterial sistémica tienen una etiología primaria, y este origen va a depender de una compleja interacción, siempre en un trasfondo genético, factores ambientales y un proceso del envejecimiento. Entonces, en esta filmina vemos cómo los factores de regulación de la presión, a la alta o a la baja: un óxido nítrico, la endotelina, el sistema renina aldosterona, el sistema nervioso central, el sistema parasimpático simpático, todos van a influir junto con la relación de los factores genéticos, de la carga genética que tengamos, más los factores ambientales en cuanto a los estilos y los estilos de vida, de la dieta al tabaquismo; es una interacción, la verdad, muy compleja en la cual las van a dañar la hipertensión arterial.

Siguiendo, ¿cuál es la prevalencia de hipertensión arterial? Es una enfermedad muy, muy común; casi ocho de cada diez pacientes sin consulta tenemos con hipertensión. Es muy importante su conocer su abordaje, y como vemos aquí, vemos una tabla donde podemos ver pacientes con hipertensión no diagnosticada, pacientes con diagnosticada pero no tratada, tratada pero no controlada, y solo una mínima cantidad de pacientes controlados. Esto llama la atención, debido a que es importante disminuir este factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares. Y estamos hablando de casi 300 millones de personas o billones de personas que tienen esta patología hoy en día.

¿Cuál es la relación de la presión arterial con el riesgo de eventos cardiovasculares, ya sea cerebrales o renales y cardiovasculares? Bueno, este tiene una relación continua entre el aumento de la presión y el riesgo; que podemos ver una tabla en hombres y mujeres, como a partir de un corte de 125/130, la relación entre más alta tengamos la presión es una relación más continua, es decir, más riesgo de desarrollar enfermedades como eventos cerebrovascular, infarto agudo de miocardio, enfermedad renales; entre más alto tenemos. Por eso la importancia de hacer el punto de corte aquí de diagnóstico y el tratamiento oportuno para reducir esta relación continua que hay entre la presión y el riesgo cardiovascular.

Pues la definición de hipertensión y clasificación actualmente. Estas son las guías europeas del 2018; actualmente serían las del 2023 de la asociación Europea de hipertensión y las guías americanas. Realmente no hemos cambiado en cuanto a la definición, como podemos ver; el punto de corte es de 140/90 para arriba la hipertensión arterial, y de aquí para abajo entramos en las categorías normal, menos de 120/80; normal, digo óptima, normal 120-129/80-84, y normal alta 130-139/85-89. La hipertensión la seguimos definiendo ya en grados: grado uno 140-159/90-99, grado dos de 160 a 179 y diastólica 100 a 109, y la grado tres mayor de 180/110. Y como sabemos, bueno, la sistólica aislada de mayor de 140 con menos de 90 es hipertensión.

Y la evaluación del riesgo cardiovascular total. Sabemos que la hipertensión es solo un factor de riesgo de todo esto continuo de riesgo cardiovascular total. Entonces es muy importante, en los pacientes que tengamos con hipertensión diagnosticada, estimar todo este riesgo total en cada paciente, porque esto va a ser muy relevante para el tratamiento. El tratamiento del paciente hipertenso es diferente: un paciente hipertenso de bajo riesgo, un paciente hipertenso de riesgo muy alto según estos otros factores de riesgo. Los pacientes con riesgo muy alto son cualquiera de los que tenga estas enfermedades o factores: son pacientes que ya tengan una enfermedad cardiovascular documentada clínicamente o pruebas de imágenes, es decir, que hayan tenido un infarto o una revascularización coronaria, un evento vascular cerebral, aneurismas arterial periférica. Pero estos pacientes ya automáticamente tienen un riesgo muy alto de desarrollar un nuevo evento. Pacientes diabéticos con daño ya órgano blanco, pacientes con enfermedad renal crónica con tasas de filtrado menos de 30, o score de riesgo en calculadora que tengan un riesgo de diez años más de 10%.

Los pacientes con riesgo alto son personas que tienen una elevación muy pronunciada de solo un factor de riesgo; un ejemplo, que tengan colesterol más de… que tengan hipertensión grado tres y la mayoría de los pacientes diabéticos que no tengan este daño órgano blanco. Pacientes en los que tengamos hipertrofia del ventrículo izquierdo, enfermedad renal crónica moderada, entre 30 y 59, o un score de entre cinco a diez por ciento. Posteriormente, los riesgos moderados son los pacientes hipertensos de grado dos; entran en moderado y los que tienen un score de uno a cinco por ciento. Y el resto, bueno, pues pacientes de bajo riesgo que no tienen otro factor de riesgo, que tienen colesterol elevado, su hipertensión es grado uno, no que no tengan eventos cardiovasculares documentados y bueno, su score de riesgo sea menos del 1%. Importante también saber entonces la clasificación de la hipertensión. Ya vimos que según el proceso: grado uno, grado dos, grado tres, es controlada, no controlada. Y la tercera clasificación es ¿qué fase estamos de la hipertensión? Si es una fase uno, en la cual no hay complicaciones; si es una fase dos, en la cual hay ya enfermedades sintomáticas, enfermedad crónica, diabetes mellitus y daño órgano; ya una fase tres y ya hay una enfermedad establecida, es decir, que hayamos tenido un infarto cerebral, un infarto agudo de cardio o ya una enfermedad renal crónica importante. Entonces es importante estas fases y hacer una relación con los grados de la presión arterial. ¿Por qué? Porque un paciente puede tener una presión normal alta pero ya tener un infarto agudo y aún así lo clasificamos en riesgo muy alto, y esto es importante a la hora de iniciar el tratamiento y a las metas de tratamiento de cada uno. Entonces siempre el diagnóstico de un paciente tiene esta tabla a la mano para hacer esta correlación: ¿en qué fase está?, ¿qué grados de presión?, y bueno, automáticamente el riesgo cardiovascular que tiene para el tratamiento intensivo de estos pacientes.

También tenemos las definiciones de la presión según una consulta o en la ambulatoria, que actualmente está muy dado que la consulta, como dijimos, mayor de 140/90; y cuando tomamos un monitoreo ambulatorio de vigilancia de 24 horas o varias tomas en una bitácora, tenemos que sacar un promedio; y cuando es este diurna o en vigilancia, la media más de 135/85, definimos hipertensión. Nocturna, si en estos monitores MAPA que toma la presión cada hora, nocturna más de 120/70; un promedio de 24 horas 130/80, o el promedio de la medida domiciliaria que estoy, finalmente, son las bitácoras que les mandamos si no pueden hacerse el estudio de MAPA, 135/80; es decir, baja un poquito el umbral de la consulta, pero estas son las definiciones de hipertensión en la ambulatoria, domiciliaria.

Entonces surgen estos dispositivos de monitorización ambulatoria de la presión arterial, es decir, fuera de consultorio. Tenemos el estudio MAPA y el estudio AMPA, que es la monitorización de la presión arterial ambulatoria, que este consiste en que el mismo paciente se tome su presión y haga su bitácora, y el MAPA donde es el aparatito electrónico que nosotros ponemos y que lo grabamos para que esté tomando la presión cada cierto tiempo, en la tarde y en la noche. Las ventajas del MAPA pues pueden identificar la hipertensión de bata blanca, la hipertensión enmascarada, mayor potencia pronóstica, tiene mediciones nocturnas, obviamente, debido a que es un aparato que lo programamos para la noche que sigue tomando las menciones nocturnas, tiene mediciones en situaciones cotidianas por el aparato, abundante información en una sola sesión, toda la variabilidad de la presión que tiene. Sin embargo, no es un método costoso, poco disponible y puede ser un poco incómodo para el paciente traer este monitoreo. El ambulatorio, el que el paciente puede hacerlo, bueno, igual podemos identificar bata blanca, va a enmascarada; es un método muy económico, ampliamente disponible; actualmente todos los pacientes tienen sus aparatos electrónicos, el cual están validados y pueden tomarse su consulta. Los pacientes se comprometen más a la medición de la presión arterial, es fácil de repetir y este se puede usar en largos periodos para evaluar la variedad de la presión en el día a día, a diferencia del monitoreo de 24 horas del MAPA. Sin embargo, sus ventajas, pues solo se puede medir estático, tiene que sentarse, hacerse la… puede haber errores de medición por medio del paciente y pues no registra lo que es la presión arterial nocturna, a diferencia del MAPA.

Pues esta es una diapositiva de cómo medirse la presión; si bien todos conocemos parte de esto, estos son los nueve pasos para medir la presión. Siempre tenemos que tener el primer paso, son las condiciones: que no la vamos a tomar en un cuarto este quieto, este confortable, este no fumar, no café, no comida, no ganas de ir al baño 30 minutos antes de la medición. Esto es importante para los pacientes, y que tres a cinco minutos deben de estar en reposo antes de empezar la medición y no hablar durante la medición de la misma. Estas son las condiciones que debemos de cumplir antes de hacerlo. Posteriormente, la postura: la postura del paciente sentado con la espalda bien recargada sobre una silla, los pies no cruzados, que estén pegados sobre el suelo y que su brazo se descanse sobre una mesa que quede cómoda. Es en cuanto a la postura y las mediciones. Pues en casa hay que tomar dos mediciones con un intervalo de diferencia, en el brazo que no salga la más alta y este hacer un promedio de las mismas; es la que vamos a anotar a la bitácora.

Siguiente, o no, el cribado diagnóstico de la hipertensión. A veces tenemos dos escenarios que quedan así como la presión: los pacientes que vienen al consultorio porque se sienten mal y que detectamos esto, o pacientes asintomáticos y que por rutina, en trabajo o en otro lado, pues se hace el screening y se toma la presión; son como los dos escenarios que nos podemos encontrar. Y en esos dos escenarios, bueno, podemos tener que el paciente tiene una presión menos de 120/80, y pues aquí la presión pues es normal y hay que medirla al menos cada cinco años en este grupo de pacientes, en el cual nos salió óptima. Cuando sale el paciente normal, lo podemos medir cada tres años para ver que no vaya elevando; y los pacientes con normal alta de 130-139/85-89, este paciente siempre hay que considerar una hipertensión enmascarada, es decir, ok, que en el consultorio está normal alta, pero fuera, en casa, siempre se mantiene más de 140/90. Entonces este escenario de más alta siempre va a ser como hacer una anamnesis mayor para ver si es necesario hacer un MAPA con una bitácora en casa para diagnosticar esta hipertensión enmascarada. Si no es así, bueno, pues ya sabemos que podemos tomarlo una vez al año. Sin embargo, bueno, el paciente que en consultorio o por screening sale mayor de 140/90, que es el umbral para diagnosticarla, sabemos que la hipertensión se define como una presión alta persistentemente elevada, no nada más en una ocasión. Por lo cual tenemos que confirmar si esa presión de mayor de 140/90 se mantiene así persistentemente elevada. Y tenemos dos opciones: uno, medir la presión arterial en varias ocasiones en la consulta, es decir, citarlo a la semana, igual volverla a medir, citarlo en otra semana, volverlo a medir, y si sigue persistentemente elevada mayor de 140/90, bueno, pues es el diagnóstico; o el otro escenario es lo hacer su bitácora, que es el AMPA, o hacer un estudio de MAPA y confirmar que esa elevación es persistentemente elevada arriba del umbral de 140/90 para establecer el diagnóstico. Es importante que una sola toma aislada de 140/90 no hace el diagnóstico; tenemos que confirmarla con varias tomas seriadas con estos dos métodos. Y bueno, las indicaciones clínicas de estos métodos de monitoreo ambulatorio para la presión arterial, pues tenemos varias entidades en la que la hipertensión de bata blanca es más común; siempre la hipertensión de grado uno, es decir, pacientes que andan en 145/95, 150/95, sean de riesgo bajo, no haya otra cosa más; estos pacientes podemos decir que está en una de bata blanca, está nerviándose aquí en el consultorio, está estresado; entonces en estos podemos hacerle un monitoreo ambulatorio en casa para ya en las condiciones de reposo, en condiciones de tranquilidad, ver que realmente no está elevada la presión. Dos entidades en la que la hipertensión enmascarada es más común, que es un paciente en donde la consulta es normal alta; entonces aquí podemos ver pacientes normal alta, sospechar hipertensión más que nada pacientes pero hipertensión grado uno, el riesgo bajo, sospechar hipertensión de bata blanca. Entonces estos dos indicados hacer el monitoreo ambulatorio de la presión arterial; pacientes con hipotensión postural o pacientes este por protección postprandial, pues esto podemos para hacer la correlación, evaluar la hipertensión resistente, valorar los pacientes cómo va su control cuando hay una valoración importante en la presión media en consulta; es importante evaluar los síntomas de hipotensión en varios pacientes que no se toleran o ya este, valorar pacientes que tengan lo que es la hipertensión nocturna del sueño. Esto son otras indicaciones.

Dos: cuando tenemos el paciente ya hipertenso que confirmamos que está arriba de 140/90, es una relación persistente que no es bata blanca ni… bueno, pues tenemos que hacer su evaluación clínica y ver si esa hipertensión ha causado daño ya en algunos órganos, que es el daño orgánico clínico subclínico. Entonces, pues siempre la anamnesis es hacer una interrogatorio: ¿hábito tabáquico?, ¿su dieta?, ¿consumo de alcohol?, ¿qué ejercicio hace?, ¿antecedentes de disfunción eréctil?, ¿antecedentes de alteración del sueño o antecedentes de hipertensión en el embarazo?, ¿historia familiar?, ¿hermanos?, ¿padres de primer grado?, bueno, familiares de primer grado que hayan tenido hipertensión de muy jóvenes. Entonces esto es muy importante para ir clasificando a nuestros pacientes y síntomas de daño orgánico o no. ¿Al corazón se ha tenido el paciente dolor?, ¿tenía antecedentes de cefalea?, ¿de amaurosis?, ¿de datos renales?, ¿nicturia?, ¿poliuria?, ¿extremidades?, ¿datos de material periférica como es la claudicación intermitente, dolor al caminar, reposo?, ¿y antecedentes familiares de enfermedad renal crónica? Siempre también preguntar intencionalmente si sientes una posible hipertensión secundaria, episodios de sudoración, ansiedad, no, estos datos clínicos que nos digan una enfermedad tiroidea, pero hipotiroidismo, si sientes de apnea del sueño. La unidad del sueño es muy importante en pacientes hipertensos que no se controlan, a otros pacientes muy obesos que hay mucha roncopatía, que tengan mucha somnolencia todo el día; eso es importante y pues principalmente sospecharla en pacientes de aparición temprana y en atención grado dos o tres como a los 30, 35 años, es importante pensar en esto, así como algunos medicamentos que hayan tomado, no presente o haber pasado, e intolerancia. Lo mismo, seguimos con la evaluación clínica, nuestra exploración física: peso y talla para verle el índice de masa corporal, a ver si están en sobrepeso, obesidad, circunferencia de cintura, algunos signos de daño órgano con una exploración neurológica importante, un fondo de ojo para ver la retinopatía hipertensiva, auscultar el corazón, palpar las arterias periféricas, medir la presión en ambos brazos, pues ayudar al menos en una ocasión para ver si hay una diferencial importante, y ya una exploración física un poco más dirigida buscando causas secundarias: ¿es un paciente joven o no?, pues siempre ver si hay datos de soplos cardíacos o soplos a nivel de interescapular como coartación aórtica, ver lo que es el pulso radial femoral para ver esa diferencia; nos proporciona datos de coartación aórtica o datos clínicos de un paciente con acromegalia que realmente son importantes pero su prevalencia es muy baja en las consultas; a menos del 1% podemos tener como hipertensión secundaria.

Posteriormente, este paciente que ya lo hemos evaluado, hablamos, diagnosticado, tenemos que hacer una serie de pruebas de laboratorio, en la cual nos va a ayudar a clasificar al paciente en un… es decir, tenemos que decirle al paciente que es un paciente hipertenso, el cual le tenemos que poner apellidos en cuanto a: ¿controlado?, ¿qué fase estás?, ¿y qué riesgo cardiovascular tienes? Son los tres apellidos que le tenemos que poner a un paciente hipertenso. De resistencias, bueno, vas a poder sacar el riesgo cardiovascular; tenemos que tomar una serie de laboratorios para ver si hay daño de la hipertensión o ver si hay un factor de riesgo muy, muy elevado. Entonces tenemos que pedir glucosa plasmática, el perfil en ayuno, si es diabético, no diabético, colesterol, triglicéridos, electrolitos séricos, creatinina, funciones hepáticas, análisis de orina, electrocardiograma de dos derivaciones, siempre. Entonces todo esto nos va a orientarnos si el paciente ya tiene datos de hipertrofia izquierda en el electrocardiograma, si tiene el colesterol súper elevado que nos vaya a clasificar en riesgo muy alto. Entonces esta serie de laboratorios son muy importantes en todos los pacientes de hipertensión de reciente diagnóstico. Algunas otras pruebas básicas para ver si hay daño a órgano a blanco, pues son estas cuatro: creatinina, el cociente de la urea y la creatinina, electrocardiograma de dos derivaciones y fondo de ojos. Estas cuatro son básicas que podemos tener a la mano y nos dicen si hay ya datos de daño a órgano blanco: simplemente el electrocardiograma, hipertrofia del ventrículo izquierdo, detección de enfermedad renal crónica, la creatinina, y datos de retinopatía hipertensiva. Si todo esto bueno nos sale alterado, vemos podemos hacer ya algo más específico, lo mismo, como un ecocardiograma transtorácico, una ecografía de las carótidas abdominales para enfermedad periférica, pruebas de función cognitiva, pruebas de imagen cerebral; que esto de entrada no va a depender del escenario clínico, pero un paciente de entrada no están tan indicadas, a menos que escuchemos otros datos clínicamente que nos pueden orientar a esto, pero sí estas primeras cuatro básicas a todos tenemos que realizarlas.

Bueno, el inicio ahora del tratamiento del hipertensivo. Tenemos un paciente, diagnosticamos hipertenso, ya lo confirmamos, mayor de 140/90, una elevación persistente, ya lo clasificamos, ya le pusimos apellido: no es que un paciente hipertenso, un grado dos, descontrolado, un riesgo cardiovascular alto y este en fase dos, no son los apellidos que tenemos que poner. Bueno, entonces tenemos que plantearle ahora el inicio del tratamiento. ¿Por qué es importante el inicio? Porque sabemos que en metaanálisis, grandes estudios de ensayos clínicos y autorizados se ha demostrado una evidencia científica muy clara que la reducción de la presión arterial mínimo de 7 milímetros de mercurio va a reducir sustancialmente los eventos cardiovasculares; es decir, va a reducir que este paciente hipertenso se infarte en años posteriores, tenga infartos cerebrales, enfermedad renal crónica; lo vamos a… prácticamente la historia natural de estas enfermedades. Entonces es muy importante el inicio del tratamiento hipertensivo y el impacto que tienen en su paciente. Entonces tenemos varios: cuatro grupos, dieta, ejercicio, dejar de fumar, no tabaquismo, son muy importantes los estilos de vida. Sin embargo, en hipertensión grado dos y tres tenemos que tratar farmacológicamente inmediato a todos nuestros pacientes y tener un objetivo de controlar la TA dentro de los primeros tres meses. Generalmente yo lo que hago, bueno, este paciente tiene que llegar a su objetivo de presión en las cuatro semanas desde que se inicia el tratamiento; si no llega al objetivo a las cuatro semanas hay que ajustar el tratamiento, pero tenemos que llegar al objetivo antes de los tres meses, pero viéndolo cada cuatro semanas. El escenario es diferente en parte en su grado uno: todos los pacientes con hipertensión grado uno pero lo clasificamos en riesgo alto, muy alto, tenemos que iniciar tratamiento; pero los pacientes, directrices, el paciente no tiene colesterol elevado, no tiene nada más, tiene 40 años, bueno, dices ok, aquí podemos esperar tres a seis meses que haga ejercicio, baje de peso, haga todos estos estilos de vida para que se reduzca solo la presión; y si después de esto no mejoró, hay que iniciar el tratamiento farmacológico. Y algunos pacientes, dependiendo como veamos realmente si van a hacer estos cambios de estilos de vida, probablemente podemos empezar y vamos a ver que no va a ser posible. Hipertensión en cada uno de los pacientes con normal alta no se tratan farmacológicamente a menos que tengan un riesgo cardiovascular muy alto, es decir, que ya hayan tenido un infarto, que hayan tenido una enfermedad renal crónica; estos pacientes y si siguen ahí tienen los… fuera de estos pacientes no se trata, se hacen intervenciones de estilo de vida y nada más. El umbral de tratamiento: ¿cuándo vamos a iniciar el tratamiento en esos pacientes? Bueno, de los 18 a los 79 años, como si tiene hipertensión ya es iniciar tratamiento, a diferencia de los pacientes octagenarios, mayor de 70, 80 años; ahí nuestro umbral de iniciar tratamiento es menos estricto y estos pacientes toleran más las presiones más altas y bajarlo mucho a estos pacientes les va mal. Entonces, que más de 155/160 es donde ya podamos iniciar algún tratamiento farmacológico en nuestros pacientes octagenarios.

Bueno, aquí tenemos una combinación de los principales grupos de fármacos que tenemos para tratar la hipertensión: diuréticos, lo que es beta bloqueantes, calcio antagonistas, IECA, sartanes, como principales. Podemos ver contraindicaciones importantes, tenerlas, las absolutas: pacientes con gota, con episodios de gota importante, pues no podemos darle los inhibidores de la xantina oxidasa; pacientes bloqueadores beta o pacientes con bradicardia menos de 40 latidos, pues también está contraindicado; pacientes que tengan bloqueo auriculoventricular está contraindicado los bloqueadores beta; pacientes con hiperpotasemia, igual, llegar a… son como los dos de la misma familia, pero tenerlas a la mano siempre, es contraindicaciones absolutas y relativas de los principales grupos de fármacos que tenemos para tratar la presión. Esos son los algoritmos que tenemos para la estrategia básicas del tratamiento farmacológico para la hipertensión, las combinaciones y todo esto. Entonces, como podemos ver, siempre el tratamiento inicial es combinación doble, siempre, no en monoterapia.

Es algo que vemos. Nosotros, los cardiólogos, que nos llegan muy descontrolados a la presión; y bueno, son pacientes que siempre se les inició monoterapia toda su vida, y actualmente la recomendación es siempre combinación doble; es decir, ya sea IECA o ARA II combinado con un betabloqueador o un diurético, pero siempre combinado. Puede ser la dosis mínima, las dos combinadas y en un comprimido, siempre para que mejore la adherencia; es decir, por ejemplo, mucho Enalapril más Lisinopril, con Amlodipino, no sé, 45 que entrada tan hidroxidada, pero siempre una combinación. O Enalapril con Amlodipino o Hidroclorotiazida, no siempre una combinación, pero siempre tratamiento doble de inicio. Posteriormente, paciente dos o cuatro semanas, iniciamos esa terapia doble, dosis bajas; un ejemplo, cuatro semanas, no llega al objetivo de tratamiento, bueno, subimos a 80 o 25, que son dosis máximas; no llegamos, bueno, pues ya hacemos el paso dos, que agregamos un tercer comprimido, si ya hacemos una combinación del que nos falta, IECA, betabloqueador, diurético; en este caso, si puede terminar, bueno, pues agrego Amlodipino y este, en el 60% de los pacientes se controlan con un comprimido, el 90% con una combinación triple y el 95%, bueno, pacientes que aún con tres fármacos, muy bajo; cuatro es la Espironolactona, es otro algoritmo, resalto, y muy, muy similar al previo, pero paso uno siempre combinación dual, en la mayoría de los pacientes, siempre van a, no el monoterapia, 60% se controlan con el primer paso con la combinación dual, 90% combinación triple y hasta 5% de la la resistente.

Después tenemos varios efectos de pacientes: soy hipertenso pero tengo enfermedad coronaria; soy hipertenso pero tengo enfermedad renal; y hipertenso pero tengo falla cardíaca. Bueno, ahí va en este grupo, escenario que es como un grupo pequeño de pacientes, va a depender cuál usas mejor o no, son los fármacos, pero en vez de un paciente que no tenga esta patología, por ejemplo, paciente con hipertensión, enfermedad coronaria, bueno, y acá betabloqueador, pero siempre igual combinando. Perdón, calcioantagonista, pero que aquí en este grupo de pacientes, combinando con un betabloqueador; como sabemos, en estos pacientes tiene un el que está bloqueador, entonces podemos iniciar un IECA, por ejemplo, en este grupo, escenario que tenga enfermedad coronaria y posteriormente vamos aumentando la dosis, y si no, la combinación triple. Paciente con tratamiento hipertensión, enfermedad renal crónica; en estos pacientes, bueno, llega ahora, aumenta betabloqueador más un diurético, dependiendo su tasa filtrado, en menos de 30, más de 30, y si no, bueno, pues agregamos algún otro o diurético; y en pacientes este que es muy resistente, los los la el tratamiento de la hipertensión en este grupo es hay que agregar un bloqueador alfa, que es la Prazosina, en en que es muy, muy útil en pacientes con enfermedad renal crónica. Pacientes con enfermedad este con insuficiencia cardíaca, reducirán diurético, IECA, betabloqueador como el tratamiento inicial, y si no, bueno, agregamos la Espironolactona, que es el antagonista receptor de mineral corticoide. Pacientes con hipertensión y fibrilación auricular, de inicio betabloqueador que yo a la frecuencia o un calcioantagonista no dihidropiridínico. Entonces, si se fijan, el 95% es el el algoritmo primero que dijimos, IECA o ARA II, antagonista o diurético tiazídico, y algún grupo bajo, cinco por ciento son estos escenarios, hipertensión con alguna patología más, que puede cambiar un poco el orden de cómo va estos fármacos.

Pues los objetivos de presión, ¿cuáles son nuestros objetivos de depresión en este grupo de fármacos, en este grupo de edad, y si son diabéticos, enfermedad crónica? Todo esto fueron pacientes, un ejemplo con diabéticos, el objetivo es menos de 130, y si se tolera este, bueno, 120/80, pero nunca menos de 120; se ha visto que aumenta el riesgo cardiovascular cuando hay un control muy, muy estricto de presión de 100, 120 de su grupo de pacientes, 65-79 años, 130/80-89, siempre mantenerlos y si se tolera, e igual, más es más de 80 años, nuestros este umbrales son son más, más este bajos; pues entonces, 65 para arriba, 130/80, mantenerlo, son los objetivos de tratamiento ideal que se tienen que alcanzar a los cuatro meses después tienen su tratamiento, y la hipertensión, el diagnóstico. Tenemos hipertensión en circunstancias específicas, que es uno de la hipertensión resistente, aquel paciente que ya le di todo y sin elevado, elevado. Bueno, pues, ¿cómo lo clasificamos este paciente con hipertensión resistente? O es un paciente que ya tenemos triple terapia en fármacos más este Espironolactona; bueno, la definición es triple terapia, fármacos que incluye un diurético y aún no llega a su control de de menos de 140/90; entonces, la característica estos pacientes que tienen personas resistentes son pacientes obesos, edad avanzada más frecuente de raza negra, no, y que tengan una ingesta de sodio excesivo. Las causas más comunes, o apnea del sueño es una muy importante, estos pacientes que Bear si es rocopatías, muchas somnolencia, porque si estos pacientes hasta el 80% tiene una hipertensión resistente y siempre buscar fármacos que no se estén elevando, como anticonceptivos, descongestionantes, eritropoyetina, algunos esteroides; pacientes, muchas mujeres que toman píldora, no, todo esto es fármacos van a hacer que que siga elevada la la persistentemente la presión arterial elevada y que sea resistente. Entonces tenemos que hacer esta búsqueda para hacer estos cambios, y el otro escenario específico es la hipertensión secundaria, decirle personal que tiene una una causa, no es como la primaria o esencial, que es toda una interacción compleja hasta que hay una causa, o no. Los pacientes en los que lo debemos sospechar son pacientes jóvenes, siempre pacientes menos de 40 años que se debutan con la hipertensión grado dos o tres, hay que pensar en esto, hipertensiones resistentes, elevación repentina de la misma hipertensión grado tres o que se presenta con emergencia hipertensiva, pacientes que tienen daño a órgano excesivo o que tienen ya uno características de clínicas o bioquímicas con con algunas causas endocrinas de la misma de las causas este comunes del partido secundaria. Bueno, obstructiva del sueño, 5-10%, como lo sospechamos, pacientes ronquido, obesidad, cefalea, siempre tiene sueño todo el día y algunos productos privados, o puede que se le esta escala de cuál escala de un cuestionario, y bueno, la polisomnografía que es el el diagnóstico. Enfermedad del parénquima renal, las instituciones asintomático tienen datos ahí urinarios, hay que tomar la creatinina. Pues solamente es una ecografía renal. Pacientes con enfermedad esclerótica o disfraza fibromuscular, son pacientes que tienen mucha enfermedad renales, causas endocrinas, el aldosterismo primario es la principal causa endocrina, sintomático, realmente se presentan algo debilidad muscular, y bueno, ya hay que sospecharlo cuando hay un paciente tenga hipopotasemia, por eso la importancia de los electrolitos en el diagnóstico inicial, y ya después todas estas causas, se promocitomas, síndrome de Cushing, feocromocitoma, hiperparatiroidismo, bueno, son causas muy, muy menos frecuentes, de menos del 1%, pero que tienen síntomas muy específicos de cada cada enfermedad este que hay que estar alerta, pero sin embargo en la consulta se presentan muy, muy en poca frecuencia, una que sí puede ser más frecuente, la coartación aórtica; son pacientes de entre 20, entre 25 años con hipertensión muy descontrolada. Bueno, siempre hay que pensar en esto y que hay una alteración en la presión en las extremidades, ya sea en piernas y y brazos, y esto que son ecocardiograma. Los grupos de edades en lo que hay que sospecharla, como dijimos, en menos de 12 años nos sospechamos estas causas, coartación, enfermedad de parénquima; 12 a 18 años, mal parénquima, coartación aórtica, vertical, ya de 19 a 40 años, pues ya enfermedad de parénquima, displasia fibromuscular, principalmente mujeres, la renales; entre 41-65, los todos los las causas endocrinas; y mayor de 65, pues ya enfermedad tiroidea o enfermedad este renovasculatura esclerótica, y puede haber una una imagen en cuanto a los años donde hay que sospechar estas causas secundarias de cada uno de este grupo etario. Fármacos y otras sustancias que pueden aumentar, como dijimos, bueno, anticonceptivos orales, muchos pacientes este 5% que la toman, personalmente los que tienen estrógenos aumenta la la presión, de no es tan grave sino hay elevaciones que puedan de presión alta a presión en grado uno, bueno, y hay que tratar de hablar más conscientes, si hay que hacer un cambio de en cuanto a anticonceptivos que no tengan estrógenos, descongestionantes nasales, sustancias estimulantes, medicaciones inmunosupresoras, todos estos fármacos pueden elevar la presión arterial. Otra causa específica, ya vimos de circunstancia específica la presión, ya vemos, resistentemos, secundaria, ahora crisis hipertensión. La crisis hipertensiva se tiene arriba de 180/110, y las dividimos en crisis en urgencias, urgencia; ese paciente que anda con 190/110 pero no no no trae datos de honor de pecho, encefalopatía hipertensiva, deterioro de parálisis cerebral, no, pero hay que valorarlos en en urgencias haciendo todo este este serie de Laboratorios para descartar que se trate de una emergencia hipertensiva, debido a que la emergencia hipertensiva, bueno, el tratamiento tiene que bajárselo durante las primeras horas, a diferencia de la urgencia que hay que hacer un cambio en la medicación oral e irla bajando poco a poco. Aquí podemos ver las emergencias que requiere una reducción inmediata la presión a un paciente que llega a urgencias con un ejemplo 207 y trae un infarto cardio, bueno, hay que bajarle la la es una reducción inmediata, pacientes con hermagudo, disección aórtica, preeclampsia, encefalopatía hipertensiva, renal aguda; estos pacientes con emergencia hipertensiva, o sea, se tratan en la unidad de este de cuidados intensivos, una coronaria donde tenemos que bajar inmediatamente la la presión arterial.

Bueno, pues, ya para terminar, mensajes para llevar a casa: la hipertensión es muy prevalente, afecta alrededor de mil millones de personas en el mundo, a medida que la población envejece, y tenemos pues estilos de vida muy sedentarios actualmente, pues va a seguir aumentando esta esta patología, y podemos llegar hasta mil quinientos millones en en 2025. Es la importancia en la evaluación del riesgo cardiovascular total y la detección de daño a órgano; es importante no saber que la hipertensión es solo un factor, pero igual ahora el colesterol, si tiene diabetes, hipertrofia el ventrículo izquierdo, todas estas causas para calcular el riesgo cardiovascular y ver si ya hay algo de daño blanco, iniciar el tratamiento en los menores, los pacientes con dos fármacos, eso es un mensaje muy importante, en lugar de uno, siempre combinación dual de inicio, siempre, siempre, porque hay una mejor control, mejor adherencia y llegamos al objetivo más rápido de tratamiento con una combinación, siempre el tratamiento y la importancia de la hipertensión, la importancia de las intervenciones en el estilo de vida, ejercicio, dieta, no fumar, eso es un muy, muy importante, estos cambios en el estilo de vida acompañados obviamente del tratamiento farmacológico. El algoritmo simplificado, quedarse con ese algoritmo inicial que puse, simplificado exactamente farmacológico, una un comprimido, terapia dual con esta combinación de estos tres, vamos aumentando dosis máximas, sino agregamos un tercero, sino buscamos causas de hipertensión resistente, es decir, si es una enfermedad; mucha información, pero en este algoritmo simplificado nos va a ayudar a controlar hasta el 95% de los pacientes con si si seguimos esta este algoritmo. Y tratar el riesgo de de del riesgo de cardiovascular en los pacientes hipertensos, mayor más allá de la presión; es decir, tratamos esta presión con el algoritmo simplificado, pero vemos que trae colesterol elevado, que es diabético o no, también trabajar estos otros factores de riesgo para disminuir el riesgo cardiovascular total y este así al final del día, al final de la consulta, tenemos que llamar a nuestro paciente que es un paciente hipertenso controlado, de riesgo bajo y este que esté en fase uno, o como los objetivos de de control de nuestros pacientes este hipertensos. Bueno, pues nada, esto sería todo de mi parte, este.