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Buenas tardes. Les habla licenciada Fernanda López, grado dos de hematología de la carrera de laboratorio clínico. Hoy vamos a hablar de síndrome mononucleósido.
Este síndrome es un cuadro clínico caracterizado por linfocitos reactivos y síntomas sistémicos. Los agentes etiológicos más frecuentes son virus como que infectan linfocitos B, citomegaluvirus, que afecta al sistema monocitomacrófago y otros menos comunes que incluyen HIV y parásitos como toxoplasmagondi.
Desde la perspectiva de la hematología, los linfocitos reactivos es la característica distintiva producto de la activación del sistema inmune, especialmente los linfocitos tes citotóxicos que responden eh responden frecuente a células infectadas. La infección por Epsteinberg es común en la infancia, cursando generalmente como un cuadro viral leve. En adolescentes y adultos jóvenes de 12 a 25 años puede manifestarse como la clásica mononucleosis infecciosa. Por su parte, el citomegalovirus es más prevalente en adultos mayores. Importante en laboratorio clínico es reconocer las características congénitas por cit megalovirus asociadas a hallazgos graves como microencefalia y hepatoplenomegalia que puede ser detectada mediante pruebas serológicas y PCR.
Bueno, el bar es un virus de ADN. En el laboratorio clínico es crucial conocer que este virus infecta especialmente linfocitos B de memoria, generando una respuesta inmune que activa linfocitos T citotóxicos, lo que explica los linfocitos reactivos que se observan. El virus se transmite por contacto directo, principalmente a través de la saliva.
Bueno, las manifestaciones clínicas del síndrome mononucleósico causado clásicamente por el virus de Steinbar deben eh se deben a la respuesta inmune del huésped frente a la proliferación de linfocitos B infectados y la activación de linfocitos titotóxicos. Aunque es una enfermedad autolimitada, en la mayoría de los casos puede tener presentaciones variables según la edad, el estado inmunológico y otras condiciones.
Dentro de las manifestaciones clínicas se puede presentar una tríada clásica más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes que cursa con fiebre de bajo a moderado grado, que puede ser de 7 a 14 días, como cualquier proceso viral eh autolimitado. Em, faringo migdalitis, o sea, dolor faríngio intenso, exudado eh blanco o grisáceo y hiperemia faríngea. Puede haber adenopatías cervicales simétricas. Las adenopatías son inflamaciones en los ganglios cervicales que si decimos que son simétricas, se van a generar de los dos lados de de la cadena ganglionar del cuello, que son blandas a la palpación, que son móviles, o sea, que podemos mover ese ganglio que son especial que se dan especialmente en la cadena cervical posterior, o sea, en la parte de de atrás del cuello y los síntomas generales constitucionales. pueden ser astía y adinamia intensas o moderadas, que son la fatiga muscular y el dolor, el el la limitación del movimiento, mialgia y astralgia, o sea, dolor en las articulaciones, cefalea, malestar general.
Después puede tener manifestaciones hematológicas eh como pueden ser linfocitos eh linfocitosis eh absoluta, o sea, mayor de 70% de linfocitos en el hemograma, eh trombocitopeña leve, anemia hemolítica autoinmune, que es rara, pero puede estar descrita, que es mediada por autoanticuerpos. Kums positivo, hemofagocitosis en casos graves, síndrome hemfagocítico, es plenomegalia, que puede ser palpable en el reborde costal. Después puede cursar también con hepatomal hepatomegalgia menos frecuente, puede generar una hepatitis leve que esto se cuantificaría con elevación de transaminas, fosfatasa alcalina y bilirubina y hasta podría tener un leve grado de dicteria. Manifestaciones cutáneas como como exantema máculopapular, más frecuente si se administra moxicilina u ampicilina con erupción morbiliforme, extensa no alérgica, prurito y podría tener manifestaciones neurológicas, que eso es lo más lo más raro en realidad. Meningitis aséptica, encefalitis, parálisis de nervios craneales, especialmente el séptimo par. ataxias eh cerebelosa y síndrome de barre. Puede tener también manifestaciones respiratorias y orofaringeas, obstrucción de la vía aérea superior por por hipertrofia, rinorrea, leve y toseca.
Bueno, en este esquema vemos que las células epitaleales faríngeas son el primer sitio de infección. Aquí elsteinbar se replica activamente fase el lítica y el resultado es la liberación de nuevos briones y viremia. Después los linfocitos B participan como célula diana de Epsteinber. El virus entra uniéndose al receptor CD21 y puede seguir tres desenlaces. La fase lítica, que es en la que hay replicación activa, ilis celular, la fase latente que el virus permanece en estado de reposo dentro del linfocito B de memoria y expresa genes como EVNA 1, LMP1 y LMP2 que pueden eh dar alteraciones del ciclo celular o promover ver eh la supervivencia y proliferación de estas células y el resultado es la latencia viral persistente, posible reactivación del virus. Y la tercer posibilidad es la transformación inmortalizante. Parece un título de de novela, pero bueno, se llama así, eh, que es la expresión de genes virales latentes que inducen proliferación de las células B. Si no se controla esta proliferación, el riesgo de hay riesgo de linfomas, por ejemplo, el de burit, hotkin, etcétera, está porque se empieza a generar una proliferación descontrolada de los linfocitos P dentro del ganglio. Y bueno, estos pueden llegar a a generar este tipo de linfomas.
Después, los linfocitos titotóxicos, los CD8, eh responden al virus eliminando los linfocitos B infectados y se activan masivamente causando linfocitosis atípica. El resultado de esto es el control parcial de la infección y síntomas del síndrome mononucleótico. Y los otras las otras células que participan son los macrófagos y las células dendríticas que presentan antígenos virales a los linfocitos T y en casos graves pueden participar eh en el síndrome hemofagocítico, fagocitando eh hematíes y células inmunes. Las otras células que participan son los natural killers, las NK, que contribuyen a la eliminación temprana de células infectadas por Epsteinber y su actividad es clave para limitar la replicación inicial.
Bueno, el resultado global de esto es en individuos sanos la respuesta inmune efectiva, la latencia por vida por vida en en linfocitos B. Este virus queda latente en los linfocitos B y en inmunodeprimidos la proliferación descontrolada de células B eh bueno, puede generar algún otro tipo de alteraciones más graves.
Bueno, la la inmunoglobulina M contra el antígeno de la cápside viral, que es esta primera que se expresa. Las IGMs son las primeras que se expresan siempre los anticuerpos que producen el sistema inmune ante una infección aguda. En ese caso se dirige contra el antígeno estructural de la cápside viral de Lepstein Bar y se le llama BCA, que es este que aparece ahí. Su aparición es de una a dos semanas después del inicio de los síntomas. Su función indica una infección primaria reciente. Su duración eh desaparece de 4 a 8 semanas y se utiliza como marcador serológico de infección aguda activa. Bien, es importante que sepan qué inmunoglobulina se expresan primero, cuándo las podemos encontrar, porque son las que después vamos a ir a buscar dentro de serología de laboratorio.
La IGG anti, que es la inmunoglobulina G contra el antígeno de la capside viral, es un anticuerpo de clase IGG contra el mismo antígeno de la cápside viral PCA, pero de aparición más sostenida de una a dos semanas más tarde que la IgMos al virus y desarrollo de memoria inmunológica. Su duración se mantiene de por vida como evidencia de una infección pasada y su uso clínico está presente junto a la IgMar infección aguda o si y si está solo, si es una infección pasada o latente.
Después tenemos la IGG anti EA, esta de acá, que es una inmunoglobulina G contra el antígeno temprano que se es un anticuerpo contra las proteínas virales expresadas tempranamente durante la fase lítica delstein bar antes de la formación completa del del virium. Su aparición es de dos a tres semanas después de la infección y eh indica actividad viral activa. Su duración puede desaparecer tras la fase aguda, pero en algunas personas persiste, lo cual sugiere reactivación viral o una forma crónica. Su uso clínico si es positivo es infección aguda y puede ser positivo persistente en síndromes crónicos o reactivación.
La IGG antiebna, himnoglobulina G contraígen nuclear del virus de Epstein Bar, eh, que es Epstein Bar nuclear antígenna. Su descripción e es un anticuerpo dirigido contra el antígeno nuclear del virus, expresado solo cuando el virus deinbar entra en la fase latente dentro de los linfocitos B. Su aparición es tardía generalmente de 6 a 12 semanas después del inicio de la infección. Su función es como marcador de transición de la latencia inmunológica y de que el paciente ha superado la infección aguda. Su duración se conserva de por vida como marcador de infección pasada y su uso clínico si es negativo e es porque la infección todavía está en agudo y si es positivo indica infección antigua o convalescencia.
Dentro del diagnóstico de laboratorio vamos a encontrar en el en el hemograma completo linfocitosis con linfocitos atípicos. En el frotis de sangre periférica vamos a poder confirmar la morfología de estos linfocitos atípicos y las pruebas serológicas e que pueden ser monospot test, que es test heterófilo e que son eh test inmunocromatográficos. e quedan eh positivos el 85% de las veces en adolescentes y adultos con estas manifestaciones. O puede serología deinbar, que era lo que estábamos hablando en la diapositiva anterior, a las cuales se puede pedir e anticuerpos Igm, Ig, Ebna. Lo otro que se podría pedir e que es muy útil es una APCR para cuantificar la carga viral, especialmente en inmunodeprimidos o sospecha de neoplasía asociada a exstainbar.
Dentro de las complicaciones que pueden darse por esta enfermedad, por mononucleosis, por citomalovirus, eh pueden ser complicaciones que incluyen anemia molítica, trombocitopenia o síndrome de barre, especialmente relevante en pacientes postransplante donde la reactivación del citomegalovirus puede ser grave y en el laboratorio clínico juega un error clave eh mediante la PCR cuantitativa para el monitoreo en estos pacientes.
Bueno, existe asociación con neoplasios eh posteriores al a la expresión de estos virus, en especial del exstein bar y se han vinculado causalmente con varios tipos de neoplasias linfoides, lo cual es de alta relevancia hematología. Por ejemplo, el linfoma de Burkit, el linfoma de Hotkin, que es de tipo de tipo celularidad mixta y tipo rico en linfocitos. También se ha asociado con linfomas T y e NK, natural killer de tipo nasal. Eh, linfoproliferación es posttransplante, especialmente en pacientes inmunosuprimidos y eh carcinoma nasofaríngio no hematológico, pero exsteinbarga relacionado.
Bueno, dentro de la mononucleosis por citomegalovirus. E el citomegalovirus es un herpes virus humano, es de la clase herpes virus humano y se y puede causar un síndrome inmonucleósico en adultos inmunocompetentes. Aproximadamente el 10% de los casos de mononucleosis infecciosa son atribuibles al citomegalovirus, siendo el resto mayoritoriamente por el virus de Steinbar. Y las manifestaciones hematológicas suelen ser muy parecidas a las delsteinbar, linfocitos atípicos presentes en la mayoría de los casos, aunque menos pronunciada que en la infección por exsteinbar. Elevación de transaminas común indicando afecciones hepáticas leves a moderadas. Trombocitopeña, raro, pero puede presentarse en algunos casos. Anemia, también infrecuente, pero documentada en ciertos pacientes. se suele dar por diagnóstico serológico. Como vimos anteriormente, la IgMección reciente, la Igica infección pasada o inmunidad y hay pruebas de anticuerpos heterófilos e que son monospot, generalmente negativas en infecciones por citomal virus, a diferencia de las infecciones por exsteinbard, donde suelen ser positivas.
El diagnóstico diferencial es crucial en entre los la mononucleosis por citomegalovirus y por epsteinbar, especialmente cuando las pruebas de anticuerpos heterófilos son negativas. La presencia de linfocitos atípicos y síntomas sistémicos puede ser común en ambas, pero e la afectación faríngea y linfadenopatía cervical son más características en Epsteinbark.
El manejo clínico en pacientes inmunocompetentes, la infección por citomalovirus suele ser autolimitada y no requiere tratamiento antiviral específico. Y en pacientes inmunocomprometidos como receptores de trasplante hematopoyético e en citomegalirus puede ser causa de complicaciones graves y requiere profilaxis y tratamiento antiretroviral adecuado.
Bueno, después en pacientes inmunocompetentes, la mononucleosis clásica por citomegalovirus suele generar un síndrome monucleósico prolongado, fiebre, fatiga, linfocitos atípicos que pueden durar semanas, hepatitis leve, como ya habíamos dicho, elevación de la de las transaminas, alt, rara vez, siericia, anemia molítica, autoinmune, poco frecuente, como habíamos Hemos dicho, trombocitopeña leve y transitoria y e neutropeña benigna reversible y sin repercusiones clínicas. A nivel neurológico, muy rara vez, pero puede presentar meningitis as séptica, síndrome de barré, encefalitis leve autolimitada y en pacientes inmunosuprimidos, eh, que pueden ser por trasplantes, como habíamos dicho en la diapositiva anterior, pero también podrían ser VIH sida o algún cáncer. Las infecciones sistémicas suelen ser un poco más graves, pueden cursar con neumonitis. eh grave y potencialmente mortal, colitis o esofaguitis por citomalovirus que genera e ulceraciones con sangrado y dolor abdominal. Rinitis por citomegalovirus en pacientes con VIH sida avanzado puede causar ceguera, hepatitis fulminante, encefalitis por citomegalovirus y miocarditis y pericarditis. raras pero graves. Y en recién nacidos, eh, que la infección puede ser congénita, eh puede generar microencefalia, calcificaciones eh perventriculares, sordera neurosensorial, retraso en el desarrollo psicomotor y hepatoesplenomegalia e y trombocitopenia congénita. manchas purpuricas tipo petequias.
Sí. Bueno, eh importante para el para la hematología, bueno, poder diferenciar eh estos síndromes y tener en cuenta las características en frotisférico. Y bueno, cualquier consulta quedó a las órdenes. Y esto es todo. Muchas gracias.