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[Música] Bueno, buenas tardes, buen día.
Soy la doctora Sofía Boneti, especialista en hemoterapia e inmunohematología. Eh, es un gusto poder presentar, poder compartir con ustedes algunos temas eh que me han encomendado. Eh, muy agradecida por las eh directoras y coordinadoras del curso, eh especialmente la doctora Viviana Viani, que bueno, hemos compartido trabajo eh bastante allá lo lejos, ¿no?, en la formación y bueno, un gusto poder eh poder transferir o compartir estas actualizaciones.
Eh, el tema que voy a abordar es la transfusión perioperatoria, es decir, un uso apropiado de los hemocomponentes basado eh fundamentalmente en guías y en recomendaciones de consenso eh internacional y nacional. e con un primer eh digamos unos primeros conceptos generales eh que quiero compartirles. Eh lo vamos a dar como primer ítem. El orden de los temas va a ser justamente esto, las generalidades en cuanto a a toda la actualidad, en cuanto a estudios, en cuanto a lo que significa el uso de hemocomponentes eh y los controles mayormente. Y luego abordaremos las indicaciones, una indicación adecuada para los concentrados de glóbulos rojos, para la transfusión de plasma fresco congelado, de plaquetas y de crío precipitados, es decir, centrado en los hemocomponentes que serían derivados de eh una unidad de sangre entera.
Entonces, como concepto general, esto es eh digamos una pareciera una obviedad, pero no lo es tanto, que la única fuente de obtención de la sangre es el ser humano. Eh, por lo cual los riesgos y beneficios de la transfusión nosotros eh recomendamos que se considere en cada paciente y muy cuidadosamente. Por lo cual, los objetivos de decidir indicar un hemocomponente, uno o varios hemocomponentes tiene que tener objetivos claros y tiene que estar adecuado al paciente en cuestión. Eh, digamos es una intervención. Ustedes eh piensen que decidir eh incluir un hemocomponente es una intervención considerando los beneficios, ¿no es cierto?, y los riesgos. Eh, esa elección va, digamos, idealmente estar basada en en evidencias a partir de guías, como dije anteriormente. Por supuesto que hay eh situaciones que son que no están exactamente a veces definidas y que uno se centra en el paciente, eh pero son las menos. En realidad eh más del 80% 80 90% de la intervención con hemocomponentes, o sea, de la decisión de transfundir eh son generalmente claras, ¿no es cierto?
Eh, hay un nuevo concepto que es el cuidado del paciente basado en eh en estrategias para adecuar eh transfusiones, digamos, que sean evitables. Anteriormente este concepto hablaba de ahorro de sangre, ahora tal vez no es tanto de ahorro sino de esto, de intervenir con lo necesario y evitar, digamos, lo que estratégicamente eh sería evitable. A veces no es tan fácil, pero hay que tenerlo en mente, ¿no es cierto? Y también el otro concepto muy importante que quiero compartirles es que estamos bajo un marco legal que normatiza absolutamente todo el proceso de manufactura eh hasta la hasta la utilización clínica de la sangre y sus hemocomponentes. Nosotros estamos regidos por la ley 22990, que es una ley bastante que tiene muchísimos años, pero que se va agregando reglamentaciones a medida que hay una actualización, un ajuste. Eso ha pasado con la obligatoriedad de los estudios de las de los donantes, ¿no es cierto?, para poder utilizar su sangre. eh bueno, normativas acerca de eh de pautas eh a medida que se van incluyendo a través de los años. Por eso hay decretos reglamentarios con distintos números en distintos años y nosotros vamos siguiendo eh periódicamente esta adecuación para estar eh como quien dice dentro de la ley eh y todos regulados.
Eh, estas eh un un concepto también que ustedes seguramente que lo que lo manejan muy bien es eh las actuales guías de consenso y recomendaciones para la utilización eh de la transfusión para la indicación. Eh, básicamente se basa en dos métodos, uno restrictivo versus el método liberal. Eh, digamos, esto se se adecúa más a lo que son situaciones clínicas eh acompañadas de un laboratorio determinado en un paciente, en un grupo de paciente determinado. Pero sin embargo, algunas situaciones todavía no hay evidencia suficiente para recomendar esta política restrictiva en el 100% de los pacientes. Ya lo voy a ya lo voy a tratar en en la en el tema específico cuando lleguemos. El ejemplo es eh, por ejemplo, la transfusión de rojos en un eh paciente con síndrome coronario agudo o un paciente vascular eh digamos severo o casos de trombocitopenia grave depende digamos de la etiología. O sea, no es tampoco tan tajante eh en este sentido el la transfusión de tipo restrictivo. Sin embargo, en la mayoría hoy en día sí. Y con esto si ustedes eh digamos se ven trabajos actuales, se ha reducido en un gran porcentaje una transfusión en teoría innecesaria. Hm.
Bien. Y otro concepto que quiero compartir con ustedes es el de hemovigilancia, que es eh digamos actualmente e muy recomendada. Nosotros en nuestro país tenemos eh un sitio de hemovigilancia que es todavía no obligatorio. Uno se puede adherir de manera voluntaria y es la supervisión sistemática de todas las complicaciones de la transfusión. Con análisis de estos datos y una posterior inclusión de mejoras. Eh, en el sistema europeo prácticamente en todos los países es obligatorio. Ahora les voy a les voy a compartir un dato de la Yot, que es el sistema de la del Reino Unido sumamente interesante, donde se verifican la mayor cantidad de efectos adversos en qué se puede mejorar, porque se baja a los distintos comités hospitalarios, la forma de mejorar y también los casos severos y muertes relacionadas a la transfusión.
Bueno, entonces eh les comparto este este gráfico que para nosotros es eh digamos un eh super resumen de los procesos, aunque ustedes están centrados, digamos, en la en el área quirúrgica, mayormente perquirúrgica, en esta eh zona, en esta punta de la flecha, por así decirlo. Pero fíjense, para nosotros el proceso inicia en la selección del donante, que va a ser, digamos, el el inicio de de poder obtener los hemocomponentes en toda su en todo su largo proceso eh de estudios analíticos, del procesamiento o el fraccionamiento, del almacenamiento, que es muy diferente eh de un hemocomponente. de otro, eh luego de las áreas de distribución a diferentes centros para llegar a la parte final, ¿no es cierto?, lo que es el uso clínico. Eh, bueno, esto era lo que les comentaba antes. Estamos atravesados por normativas y procedimientos operativos en cada uno de estos procesos y más allá, les diría, mucho más allá, que es todo eh digamos el control de efectos adversos por la legislación, por las normas ISO, eh por las buenas prácticas de manufactura y por estándares.
Es así que les recuerdo también actualmente los estudios básicos y obligatorios en los donantes de sangre están basados en dos, como mínimo en dos pilares. Luego hay otras otras cuestiones que tienen que ver con algunas prácticas en especial, pero los básicos es el estudio serológico que es obligatorio de las eh tres eh virales HIB, hepatitis B y C eh por antígeno y anticuerpo. y el HTLV, que es un retrovirus de muy baja incidencia en nuestra población, pero se transmite por la sangre, por lo cual es obligatorio el estudio. Y luego chagas, brucelosis y sífilis. La consideración del estudio molecular de las virales que se los marqué en rojo en nuestro país aún no es obligatorio, es una fuerte recomendación, pero no obliga al estudio por PCR de las virales. Sin embargo, en nuestra zona, desde hace muchísimos años en la ciudad de Rosario, tanto primeramente desde los grupos privados y ahora desde los públicos, se cuenta con el estudio completo, también con la PCR, lo cual es una gran fortaleza porque disminuye el, digamos, el riesgo de contagio en ventana inmunológica que pudiera haber incorporado ese donante. Así que esto es una una muy buena noticia. Y el otra la otra columna de estudios básicos es la tipificación inmunohematológica, o sea, el grupo sanguíneo, el ABO, el RH, los anticuerpos irregulares, que se realiza en todos los donantes y quedan correctamente registrados y a la hora de transfundir en todos los receptores de la transfusión.
Esto rapidito, no se asusten por tanto eh por tanto número, es solamente dos conceptos para terminar en esta en esta primer parte. Eh, este es el eh la publicación de la que es el sistema de hemovigilancia del Reino Unido del todo 2024. Ellos tienen alrededor de de 2 millones y medio a tres de transfusiones en todo el Reino Unido y ellos tienen sistema obligatorio de hemovigilancia, por lo cual eh esta primer columna que tienen de efectos adversos, este cuadro es efectos adversos habituales, eh, digamos todo lo que han tenido y el este cuadro son eh muertes relacionadas a la transfusión. muy relacionadas eh en este cuadro, digamos, de mayor morbilidad, eh, pero no están solo los deberes, sino todo lo que aparece. En primer lugar están todas las reacciones febriles, eh, pero no hemolíticas, o sea, las menos graves, las alérgicas, las hipotensiones, luego la le sigue, como está ocurriendo en todo el mundo, las sobrecargas cardíacas o de volumen que hay que prestar muchísima atención y luego hemolíticas, demoras, reacciones pulmonares, no eh no TACO o No, no por sobrecarga. Eh, bueno, una serie de mucho menos frecuencia y las muertes mayormente en el año 2024 están relacionadas, por eh sobrecargas cardíacas, que esto se ve mayormente en el área clínica de la sala, no tanto en el ámbito de ustedes, pero es para tener en cuenta máxime en este grupo de pacientes de adultos mayores. Yo creo que se se centren acá muchísimo y luego e este complicaciones, ¿no?, por sobrecarga, otro tipo de disneas o cardiopulmonares eh reacciones hemolíticas muy pocas y otras no no bien determinadas. Lo que sí le quiero decir es que los mayores riesgos de la transfusión hoy en día no son por infecciones, mayormente son por otro tipo de reacciones, como ustedes ven acá las más graves y como ustedes ven acá las más comunes, pero infecciosas es muy bajo dada la la el estudio de de población de donantes, que actualmente se ha avanzado muchísimo por suerte hacia el donante repetido. Voluntarios, si es posible, y hacia la una mejora de la analítica que se realiza con técnicas sumamente sensibles y con la inclusión de la biología molecular.
Bueno, esto es simplemente para que ustedes si quieren alguna vez ver mucho más, la SHOT se presenta así, lo pueden buscar y está año a año, hay eh interesantísimos eh datos y esta es nuestra asociación del que nos nuclea que podemos empezar a hacer hemovigilancia, pero no es obligatoria, es voluntario.
Bueno, ahora entonces si vamos a ir por componente de los de los cuatro grupos que les que les nombré antes eh para ir al uso de la transfusión o la indicación de los concentrados de glóbulos rojos o hematíes, eh, que yo creo que en la mayoría de las instituciones es el más utilizado, también depende del perfil de los hospitales, pero creo que ustedes también en el ámbito perquirúrgico es de mayor uso. El objetivo siempre es aumentar la capacidad del transporte de oxígeno y mejorarlo, por ende, en los tejidos en un paciente con una anemia donde los mecanismos compensatorios fisiológicos eh son inadecuados o no son suficientes para mantener una oxigenación normal. Eh, ahora vamos a ver dos situaciones que les resumí, que es en el digamos qué ocurre con la anemia aguda, cómo considerar la reposición y en en un cuadro de anemia crónica que por alguna cuestión reagudiza. Tengan en cuenta que la vida media de los glóbulos rojos que transfundimos es de alrededor de dos meses, como máximo, 50 60 días, que el volumen de cada unidad de concentrado de rojos es variable y va entre 250 y 350 ml, mucho menos que una unidad de sangre total. Acuérdense que usamos por hemocomponente, no por sangre total. Eh, la temperatura de almacenamiento para nosotros es básicamente en una heladera controlada la temperatura entre 1 y 6 grados. Y para la dosis no es fácil, digamos, eh considerar, pero sí un buen eh digamos un buen criterio es saber que con una unidad de rojos se aumenta aproximadamente 1 gramo en nivel de hemoglobina y en dos a tres puntos eh el porcentaje del hematocrito, que es estimativo, ¿no es cierto? Eso va de la mano con la dinámica de esa anemia o qué es lo que esté pasando con el paciente.
El tiempo de infusión acá vamos a hacer eh vamos a tomar en cuenta, si tenemos un adulto mayor, el tiempo de infusión medio en un paciente que tiene una buena suficiencia cardiopulmonar es de un una hora y media a dos horas. Esto es un tiempo medio para eh infundir una unidad de rojos. Esto va a tener variables. Hay pacientes que tienen buena suficiencia cardiopulmonar, pero no tienen un buen acceso eh venoso para poder hacerlo en este en este periodo y se toma más tiempo. Bueno, hay variables, puede ser también que sea mucho menos por una hemorragia aguda, pero considerar en este grupo de pacientes una media de 2 a 3 horas, o sea, prácticamente el doble de lo que veíamos como tiempo medio. Las guías hablan de un máximo de 4 horas porque es una unidad de un hemocomponente que su su almacenamiento ideal en la heladera y lo hemos sacado, lo hemos templado, por lo cual hay que tener el cuidado de que no pase más de 4 horas por día. Sin embargo, si tarda 5 a 6 horas, no va a ocurrir ningún daño y pero tener, digamos, un tiempo máximo. Eh, esto sería prevenir mayormente las sobrecargas, que hoy por hoy es el, digamos, un punto de de mayor prevención en estos pacientes. Ahora, un adulto mayor que tenga una anemia severa y que esté relacionado una pérdida con inestabilidad hemodinámica, disnea, taquicardia, hipoxia tisular, por supuesto que va a ameritar una reposición rápida e de manera de mantener, digamos, la normovolemia. Bueno, ustedes manejan muy bien eh el shock, ¿no es cierto?, por pérdida, donde una anemia se tolera mucho mejor en normovolemia que en hipovolemia. Sin embargo, si la pérdida es muy grande, más del 40%, 35, 40% para arriba, ya eh los volúmenes de reposición no van a estar centrados solamente en los cristaloides y coloides y luego la transfusión, sino que hay un protocolo de eh de inicio en estos casos graves eh con el 1:1:1 de rojos, una de plasma, una de plaquetas. Ahora se habla de 1:1:2 también en las nuevas guías e rojo, plasma y plaquetas, ¿verdad? Pero fíjense esto y presten atención a esta cuestión de los volúmenes con este tipo de pacientes.
Bueno, acá voy a ir rápidamente porque esto solo a los fines un poco de para que ustedes estén tranquilos que van a ver la mayoría de las unidades de rojos tienen por este anticoagulante que es el el CPDA, o sea, con agregado de adenina, nos está durando 35 días, pero también hay una eh un material con SAG-Manitol, que son soluciones eh aditivas que alargan la vida media, que puede durar hasta 42 días. O sea, que si ustedes digamos ven esto, no se preocupen para nada porque está perfectamente eh regulado, ¿no es cierto? Es el tiempo máximo de almacenamiento. Los circuitos abiertos, sí, una vez que hemos abierto la unidad dura hasta 24 horas y no más. El clásico ejemplo de usar glóbulos lavados, por ejemplo, y radiados dura unas eh digamos eh 7 días o más menos que la duración habitual. Bueno, esto es más que nada en pacientes oncohematológicos. Y luego sí hay una descripción de cambios bioquímicos y morfológicos por almacenamiento, que se habló mucho históricamente de la sangre fresca entre entre comillas. eh lo cual, digamos, no tiene eh en las evidencias eh por qué modificarnos nada. Podemos usar una sangre de la primer semana como de la cuarta semana de almacenamiento sin problemas, aún con todos estos cambios bioquímicos que se transforman, digamos, morfológicamente y muy de a poquito los glóbulos rojos se hacen más rígidos. Eh, se depleta el 2,3-BPG y el ATP levemente, hay un aumento de lipofosfolípidos, de potasio y de hemoglobina libre muy pero muy eh digamos en en baja concentración y la sulfatación de la hemoglobina que todo esto haría que en teoría la oxigenación no sería del 100%, pero es un porcentaje que baja lentamente sobre los últimos días. De todas maneras, la única situación para eh por evidencias de utilizar glóbulos rojos de menor almacenamiento, o sea, de menos de alrededor de 2 semanas, está evidenciada en grandes volúmenes de neonatos donde hay que transfundir a más de 25 ml/kg. Eh, entonces en neonatos sí tiene una una verdadera disquisición y además si es para un recambio de su volemia entera va a ser eh dentro de las primeras 72 horas de almacenamiento únicamente esta población de pacientes. El resto, todo esto está perfectamente controlado.
Y para revisar entonces la evidencia y las recomendaciones para decidir transfundir, eh no, es aunque no existe un nivel universal de hemoglobina y hematocrito para la indicación, hablábamos mucho de las guías donde se evalúa la clínica, la etiología de la anemia, si es aguda o crónica, qué volumen, si hay una pérdida, qué volumen de hemorragia hay, qué velocidad, qué grado de anemia, ¿Qué comorbilidades tiene ese paciente? Acá cuenta el adulto mayor, ya van a ver que está muy relacionado muchas veces a a eh no cuenta, digamos, con una suficiencia cardiopulmonar eh de un alto porcentaje, sino que empieza a disminuir más otras comorbilidades, otras alguna arritmia. el hecho de ser en esta etapa de la vida también de por sí tiene mayor riesgo, enfermedades vasculares, eh medicaciones, eh otras, las manifestaciones clínicas de la anemia cuentan la probabilidad de una nueva hemorragia cuando estamos en un paciente ahí saliendo del quirófano o que puede volver con un riesgo inminente de volver a ingresar y la posibilidad de tratamiento farmacológico de la anemia. Hm. Eh, esto eh hay un ensayo muy nuevo, uno de los más nuevos, que es un ensayo TRICC, eh donde describe requerimientos de transfusión en cuidados críticos, h en la sala de cuidados críticos de 838 pacientes todos estables con donde se digamos se midió la transfusión con hemoglobina menor a nueve, llevarlos a 10 versus transfundirlo con un nivel de de menor a siete. O sea, acá tenemos una un método restrictivo, el segundo versus un liberal. Y la mortalidad a los 30 días no arrojó resultados, diferencias significativas, salvo la observación de mejor sobrevida en los más jóvenes y en las enfermedades menos agudas. Hm. Acá ya nos está hablando de algo de la de los adultos mayores, ¿verdad? es lo que vemos en es lo que vemos habitualmente, donde tomamos prácticamente este nivel eh dada las comorbilidades que hablábamos antes en un en un estudio FOCUS que evaluó resultados de pacientes cardiovasculares sometidos a reparación quirúrgica de fracturas de cadera, acá también se valoró la transfusión liberal para mantener hemoglobinas eh de por lo menos 10 g versus una restrictiva de ocho. y no hubo diferencia en este grupo de pacientes. Sin embargo, lo que adelanté antes, el síndrome coronario agudo, pacientes con infarto agudo de miocardio, angina de pecho inestable, es todavía objeto en curso y sin embargo, también ha habido un estudio TRICC donde resultaron con peor sobrevida con la transfusión restrictiva estos pacientes que tener niveles más altos de hemoglobina. Hm. O sea, restrictiva es menor e indicar con eh un nivel de hemoglobina de siete o menos y no más.
Entonces, para continuar, digamos, y para cerrar este concepto en las anemias que generalmente son agudas del perquirúrgico, los pacientes sin descompensación cardiopulmonar podemos esperar a un nivel de 7 a 8 para transfundir, para indicar la transfusión de rojos y los pacientes con insuficiente función cardiopulmonar tomar un nivel de 9 como mínimo y indicar la transfusión de rojos. Eh, hablamos de ICC, de lo que lo que comentamos recién, isquemia miocárdica, enfermedad coronaria, isquemia cerebral, eventos trombóticos previos, una hipotermia y una hemodilución muy prolongada, quirúrgica, ¿no es cierto? El uso de agentes vasoactivos. Esto en sí está en las guías actuales, ¿no es cierto?
Y ya vamos a la crónica, donde la anemia crónica es una anemia normovolémica que nos dio posibilidades de ir tratando al paciente. Por eso se habla mucho de disminuir las transfusiones en pacientes que van a ir a cirugía y los hay posibilidad de tratarlos de acuerdo al déficit y al tipo de anemia que tenga, ¿no es cierto? si es ferropénica, si es una megaloblástica, si es eh un renal crónico, ahora que se transfunden mucho menos por el uso de eritropoyetina, ¿no es cierto? Eh, sí transfundir en los crónicos que están adaptados a la anemia eh cuando se agrava por enfermedades concomitantes, eh por ejemplo infecciones o algún evento que haya tenido o riesgos de ICC o justamente adultos mayores donde aparece con sintomatología de anemia que no la tenía hasta ese momento y el orientativo para eh para indicar la transfusión estaría basado siempre en Bueno, acá tenemos tres grupos. Si es menor a 6 g, por supuesto que sí se transfunde. Sin duda. Si es de 7 a 8, es una decisión que vamos a valorar. lo que hablábamos antes, la clínica, el la condición del paciente, la historia de la de la anemia y entre 9 y 10 g es, digamos, más infrecuente transfundir, excepto en estos pacientes eh eh adultos mayores con comorbilidades hasta un nueve, les diría yo. y dos situaciones que acá se las comparto, que son los síndromes isquémicos activos coronarios y los pacientes oncológicos que reciben radioterapia, que por una por una fundamentación de tipo completamente eh física de este tratamiento requieren una hemoglobina de por lo menos 10 g para que este tratamiento sea eh beneficioso. Hm.
Bien, prevenir siempre entonces las TACO, las eh la sigla en inglés de las sobrecargas de volumen cardíacas, ver los tiempos de infusión y si ustedes lo tienen a lo mejor en un postquirúrgico y lo quieren eh no en un sangrado inminente, sino que lo están corrigiendo a lo mejor en el periquirúrgico, pueden ver no solo el tiempo de infusión, sino también el agregado de un diurético que lo hacemos habitualmente en este grupo de pacientes eh e una dosis baja de furosemida eh posterior a la transfusión de rojos.
Bien, rápidamente dos situaciones e dos situaciones muy especiales que no voy a dar porque ya de por sí son una clase para cada una, pero sí que ustedes pueden tener eh no no es frecuente, pero pueden recibir eh digamos un paciente que viene con una anemia hemolítica en tratamiento, que está con un con inmunosupresores. Bueno, son pacientes que pueden tenerlo en forma, es una entidad que puede ser primaria con desarrollo de autoanticuerpos antieritrocitarios o puede estar relacionado a alguna patología y ser una anemia hemolítica secundaria que requiere también de un evento quirúrgico y estamos complicados. Ustedes solicitan sangre al servicio de hemoterapia y el servicio de hemoterapia les dice, "No tenemos unidades compatibles." Eh, yo les muestro acá solo para que ustedes tengan lo recuerdan en forma visual, lo que tiene que dar una compatibilidad negativa nos da eh positiva, que es esto acá, que es una aglutinación in vitro y que lo y que nos aparece con el test de Coombs directo positivo. Sin embargo, una anemia hemolítica autoinmune, si es severa y potencialmente puede incidir en la vida del paciente, no vamos a dejar de transfundirlo, vamos a trabajar internamente para conseguirle la la menos incompatible. Vamos a trabajar con fenotipos idénticos al paciente y vamos a transfundir a dosis mínima. Tampoco lo vamos a querer llevar a una hemoglobina cercana. a lo normal ni mucho menos, pero sí a la que mejore eh esa esa oxigenación tisular. Eh eh bueno, eso es un concepto.
Y el otro concepto que también les comparto rápidamente es la transfusión de emergencia, donde no hay tiempo para compatibilizar, ¿no es cierto? está en todas las guías eh internacionalmente aceptadas, donde la conducta terapéutica es es eh utilizar unidades de grupo O, idealmente RH negativas. Sin embargo, RH negativas, solo estamos obligadas para eh salir, digamos, de mejorar estos cuadros en mujeres, niñas, adolescentes y en edad fértil para evitarle una sensibilización al RH, al antígeno D. Sin embargo, para todos otros pacientes hemos tenido últimamente casos de adultos mayores, varones, hm eh varones en cualquier edad, donde se puede eh iniciar con unidades O RH positivas sin problema, no va a producir ningún tipo de daño y estos pacientes eh que pueden ser negativos y uno le está incluyendo un antígeno eh que no posee como el RH, eh si no tiene anticuerpos previamente específicos, eh esta unidad va a ser viable, los glóbulos rojos van a tener la vida media exactamente igual que otro y se puede sí eh verificar la posibilidad de que haga esos anticuerpos en un futuro donde los volvemos nosotros hacemos seguimiento para constatar si lo hacen o no. en las en los últimos trabajos con mucha, digamos, una muy buena noticia es que la tasa de sensibilización que describen los últimos trabajos es mucho menor del 34,9% sobre una serie de 335 pacientes y otra del 7,8% para que aparezcan anticuerpos a futuro no inmediatos. Así que se puede transfundir tranquilamente en esa emergencia. cuando no hay stock disponibles.
Bueno, pasamos a la transfusión de plasma fresco congelado. La transfusión de este hemocomponente ha disminuido por por suerte una grata digamos noticia en todas las instituciones porque se fue digamos referenciando a adecuarse a las guías aunque hay casos que son difíciles como vamos a ver ahora. Recuerden que es la fuente de factores de coagulación, los lábiles y los estables, de albúmina y de inmunoglobulinas. Eh, su conservación es hasta un año a -30. Una vez que lo descongelamos para usarlo a estado líquido, no podemos volver a congelar, pero sí podemos almacenarlo en la heladera hasta 5 días, sin embargo, no va a tener el total de factores de coagulación. O sea, el uso es en las primeras 24 horas, en las primeras horas vamos a tener todos los factores. Ya luego de eh 8 horas, 10 horas, no vamos a tener los más lábiles, no vamos a tener el factor 5C ni el ocho, pero vamos a tener todo el resto de grupos de factores. El volumen es de 200 a 300 ml, se separa a partir de sangre total y hay lugares donde realizan la separación por plasmaféresis. Nosotros no es habitual esta obtención, solo utilizamos prácticamente la de sangre total. Existe un plasma fresco congelado inactivado que reduce patógenos eh con medidas adicionales que no lo tenemos en este momento disponible en Argentina. Y existe el concentrado de complejo protrombínico, que es justamente los factores un complejo eh como a nivel medicamento, ¿no es cierto? Es un hemoderivado, ya no es como el plasma a partir de de miles de litros de plasma humano, pero inactivado, que viene como un medicamento donde posee los factores 2, 7, 9 y 10, eh, que ya viene, digamos, en frascos como los frascos de albúmina. eh como los frascos de inmunoglobulinas que reemplazaría el plasma, pero que bueno, para nosotros, para nuestra economía y nuestra organización no es tan frecuente este uso como en algunos países, ¿no es cierto?
La transfusión de plasma fresco está indicada para pacientes con sangrados con múltiples deficiencias de los factores de coagulación. También si sabemos que tiene déficit de uno o dos y no tenemos el componente específico, también lo podemos usar. Este es un concepto también, el segundo importante, la profilaxis con plasma fresco para procedimientos invasivos con el objetivo de prevenir sangrado no está demostrado actualmente con estudio de evidencia de alta calidad. eh esos eh esas anomalías muy leves, modestas que habla la guía de TP o Tasa o Quick, el INR y el aPTT. [Música] No demuestran que vamos a mejorar y vamos a prevenir sangrado. Si digamos en pacientes complejos donde tienen niveles muy alargados de este coagulograma y una historia, digamos, e donde realmente no se donde hay que intervenir eh para poder eh para poder intervenir en la coagulación, ¿no es cierto? Eh, por eso estas guías, sin embargo, van a dar eh una terapéutica orientativa para casos en este contexto, ¿no es cierto? no tan eh no no tan bien demostrado, pero sin embargo en quienes sí habría que usarlo. La dosis es bastante variable, depende del grado, digamos, de déficit de factores y también del sangrado. Va de 10 a 20 o 30 ml por kilo de peso, depende eh la severidad. Hay algunos cuadros que yo se los nombro donde el uso de plasma fresco prácticamente siempre se utiliza, que es las hemorragias graves, agudas, donde se transfunden masivamente, ¿no es cierto? Eh, hay un una transfusión masiva, es cuando cuando sangra una volemia en menos de 24 horas o se utilizan más de 10 unidades en un adulto en este tiempo. Generalmente va a haber coagulopatía secundaria a las pérdidas y dilución, además de los factores también eh aportan, digamos, a esta a este consumo la hipotermia y la acidosis. Eh, serían hemorragias de más de 100 ml/minuto o sangrado microvascular difuso y un laboratorio con una Tasa de menos del 50%, un aPTT prolongado mayor a 45 segundos y un fibrinógeno menor a 100 mg. Eh, estamos ante este cuadro, sea la edad del grupo de pacientes que sea, eh, jóvenes y adultos.
Acá tenemos un caso de adultos mayores muy frecuente que es la reversión de la anticoagulación de anticoagulantes tradicionales en eh casos de pérdidas o en cirugías de urgencia, ¿no es cierto? Eh, muchísimos pacientes eh adultos mayores están bajo anticoagulación los anticoagulantes tradicionales o ahora los eh los nuevos anticoagulantes orales donde ya la reversión es diferente. Previo a la cirugía, cuando tenemos un anticoagulante tradicional, o sea, un antagonista de la vitamina K, se va a intentar corregir la anticoagulación con plasma fresco más vitamina K, casos de INR mayores a 1 y medio a dos en dosis 15 a 20 ml por kilo y monitorear muy bien la sobrecarga de líquidos en estos vuelvo a estos pacientes y se renales años. Eh, la vitamina K endovenosa revierte entre 6 y 12 horas, pero la oral tarda bastante más, eh, hasta 24 horas. Por eso el uso de plasma h si uno lo quiere revertir rápidamente, sangrados graves, anticoagulación oral y cuantidad INR, está indicado. y tener en cuenta que en ausencia de reversores específicos de los nuevos anticoagulantes como el Dabigatrán, que tiene un reversor específico que es el idarucizumab o inhibidores de los factores 10, el andexanet alfa, no conviene utilizar plasma fresco congelado, sino complejos de protrombínicos, eh el que viene como un medicamento y uno puede tener hacer pedido a la farmacia. Hm.
En las hepatopatías, recuerden ustedes que los hepatópatas graves tienen síntesis alterada de los factores, pero también tienen menos factores anticoagulantes, por lo cual viven en una en una cierta hemostasia, ¿no es cierto? En un cierto equilibrio. Por lo cual el laboratorio del coagulograma no refleja bien el riesgo de hemorragia. Hm. Eh, consideren también el estado de hipervolemia que tienen, por lo cual, cuidado los volúmenes de plasma fresco a transfundir en estos pacientes. Se transfunde, sí, cuando tienen eh una hemorragia o en en digamos intraquirúrgica o en el o posterior, ¿no es cierto? fijarse drenajes, etcétera. Cuando el coagulograma está muy lejos del mínimo que se sabe hasta el momento que estaría, digamos, más relacionado a una hemostasia insuficiente, que es un Quick menos del 50%, sabemos que estos pacientes no van a producir factores h eh en forma profiláctica, sin sangrado y con leves alteraciones del coagulograma. Eh, no se recomienda no hacerlo eh preventivamente ni para eh procedimientos menores hm quirúrgicos menores, sí, a lo mejor tener un SOS, sí, tenerlo tipificado, sí, avisado al servicio de hemoterapia para poder utilizarlo, hm, para poder indicar la coagulación intravascular diseminada, que es una complicación grave, ¿no es cierto?, con hemorragia agravada, con una alteración de la coagulación eh severa, sí va a recibir plasma fresco en altas dosis hasta alcanzar niveles donde mejoren el TP, la Tasa y el fibrinógeno. Y este cuadro de púrpura trombótica trombocitopénica que se realiza es una entidad muy compleja, no frecuente en los adultos mayores, la verdad que se da en grupos de jóvenes eh con déficit de una proteína, la ADAMTS13, donde se realiza plasmaféresis con eh recambio por plasma donde vamos a aportar esta proteína deficiente. Pero no me voy a detener tanto en esto si en las en las dos situaciones anteriores que quisiera que ustedes eh puedan tener eh más en cuenta.
E pasamos a la transfusión de plaquetas. Las plaquetas rápidamente comentarles que tenemos dos fuentes de plaquetas. Algunos son los concentrados plaquetarios de banco, serían estos, la unidad clásica de plaqueta de digamos eh obtenida de cada unidad de sangre. Un volumen de 30 y 50 ml tiene cada una. Se transfunde en pools. Ahora vamos a ver la dosis. Se almacenan a temperatura ambiente. En realidad el ambiente es alrededor de 22 a 24 grados. Esto es un agitador de plaquetas con control de temperatura, ¿no es cierto? Puede que algún servicio no tenga el agitador de plaquetas, pero no debe tener una temperatura exageradamente, digamos, por debajo de 20 ni eh por arriba de de 25 grados porque va a digamos a impactar sobre la sobrevida, la función de esta plaqueta. Hm. Eh, la plaqueta el otro es la fuente por aféresis, que es de donante único. Ustedes sabrán sabrán en algunas instituciones están los separadores celulares. Es bastante más común. Esta plaqueta se utiliza más en enfermos eh digamos que utilizan muchas dosis, los onco mayormente hematológicos en peritransplante de médula, etcétera. Eh, digamos un es un muy buen recurso para también ahorro de donantes eh habituales, ¿no es cierto? A este donante de aféresis se le extrae la cantidad de seis a ocho, una dosis entera para un adulto o dos a tres para dosis de un pediátrico.
Para el uso terapéutico de plaquetas hay un, digamos, mucha discusión si se quiere, pero estamos coincidiendo en que hay que considerar otros factores, además de la plaquetopenia en un paciente, como por ejemplo que tenga alteración de la función por defectos intrínsecos o extrínsecos. En el caso de ustedes, por ejemplo, se ve con el uso de bombas extracorpóreas en las inicios cardio cardiovasculares, eh los recambios valvulares también depende el tipo de válvula porque ahora se han modificado, también ha habido una mejora. Para otro tipo de pacientes hay funciones plaquetarias, eh, digamos defectuosa en por ejemplo en las mielodisplasias o por medicaciones, los antiagregantes plaquetarios que tenés número normal, pero una defecto en la función, también defectos hemostáticos, eh, y como les decía, producto de la enfermedad o de los propios tratamientos, ¿no es cierto? También el paciente anémico, muy anémico asociada a la trombocitopenia, también es para considerar. Y tenemos dos tipos de por así nombrar de transfusión que sería la profiláctica y la terapéutica. Y el otro gran tema es los umbrales, a partir de cuándo vamos a indicar la transfusión. Hay dos enfoques que después de analizar mucho, mucho y de ver en la en la clínica, digamos, en lo diario, habría que tomarlo a los dos. Uno es el enfoque clínico basado en el tipo de manifestación, si es que tiene una manifestación de sangrado por trombocitopenia y el otro es la guía por niveles, por contajes de plaquetas en ese paciente con esas características. Sería un mix entre las dos situaciones, eh, entre las dos valoraciones, mejor dicho.
Este es un cuadro de la valoración de según el sangrado de la OMS, donde se digamos se describen las manifestaciones del uno al cuatro eh del tipo de sangrado y acá se plantea transfundir con trombocitopenia a partir del del grado dos de sangrado, ¿verdad? Del dos, del tres y por supuesto del cuatro. pero no del uno, excepto que sea, digamos, una trombocitopenia menor a 10,000, como vamos a ver ahora en un basal, en un paciente estable con esta situación. si no, no si no sería eh digamos valorando en de acuerdo a la severidad del sangrado. Y esta sería la otra, el el enfoque para hacer el mix, que sería el tipo de escenario clínico de nuestro paciente con el recuento que tiene ese paciente. Acá tiene descrita la recomendación y la calidad de evidencia. Por ejemplo, una trombocitopenia tipo proliferativa que no va a producir una anemia plásica, por ejemplo, con recuento de 10,000 o menos, es una fuerte recomendación y una moderada calidad de la evidencia. Pero acá si tienes un paciente 5000, vamos a saber que vamos a tener que hacer una transfusión profiláctica, ¿verdad? Fíjense, colocar catéter en vías centrales, 20,000 eh depende también del paciente. Hablamos entre 20 y 30,000 en los pediátricos, en los adultos mayores, estamos acá. Funciones lumbares, cirugía mayor no neuroaxial, cirugía cardíaca con bypass, con cualquier eh trombocitopenia y sangrado perioperatorio. Sin embargo, acá también ver la evidencia que hay disfunción plaquetaria, no solo el recuento. Acá guías de unos años anteriores hablan de menos de 100,000. Hm. Y acá también menos de 100,000 en entre estas dos. Sin embargo, se aplica criterio médico para pacientes con recuentos plaquetarios entre 20 y 50,000. que fíjense que acá hay un rango que no vamos que no quisiéramos discutir, pero que nos basamos mucho en nuestro paciente y también en el grado de sangrado y en los riesgos que tengan, pero es, digamos, una guía interesante de las últimas que les he traído. Hm.
Eh, entonces en trombocitopénicos con sangrado, esto es no profiláctico, sino ya la transfusión terapéutica. Siempre que tenga tratar de mantener un valor de 50,000 o más con sangrado y en sangrado y disfunción plaquetaria cualitativa más si está en antiretroviral o en bypass cardiopulmonar se recomienda la transfusión aún con recuentos normales porque el riesgo de sangrado de seguir digamos y de no poder contenerlo es mayor. Entonces está indicado dosis para terminar con plaquetas y ya vamos resumiendo. Eh, esto pasamos por a lo largo de los años por una dosis que era muy eh digamos muy mayor a la que a la que usamos ahora. Pasó de preparación de pools para un adulto de 10, de ocho y en en actualmente estamos basados en seis y hay discusiones si podríamos hacerlo con cuatro y la dosis y la indicación histórica era una unidad cada 10 kg de peso. Se lo recuerdan que eso ya en las vías actuales ya no lo vemos. Hm. eh saber que el aumento del rendimiento de los equipos de aféresis son dan productos muy concentrados, por lo cual a veces ustedes van a ver un volumen pequeño de aféresis, pero que tiene el contenido para ese paciente, h ya no es por volumen. Y lo otro para decirles es que hay un estudio donde valoró un estudio que demostró que la dosis mediana se relaciona a mayores intervalos en días para transfundir y eh un aumento del incremento corregido que es la digamos en cuánto nosotros elevamos el recuento de plaquetas de ese paciente. Dosis va a haber, van a ver que hay en este estudio hablaba de una dosis mínima, una dosis mediana y una dosis alta. Eh, bueno, es este ECA multicéntrico eh que hizo con una gran cantidad de pacientes. Hablaba de dosis bajas, mediana y alta, y se vio que la dosis mediana era la recomendada porque la dosis muy baja hacía que se tuviera que transfundir con alguna otra eh dosis posterior. Eh, entonces parece ser que la mediana es la más recomendada. ¿Cuánto es una dosis mediana? Esto no lo tomen en cuenta porque es e esto es por contaje de 10 a la 11. 2 a la 2 10 a la 11 por m². Esto es complejo para ustedes. Traducido a la práctica sería en un adulto usar cuatro o seis unidades de plaquetas o una dosis de aféresis y en pediatría 0,5 ml por kilo de peso o 10 a 20 ml por kilo de peso, perdón, 0,5 por 10 a la 11. Discúlpenos el contaje, que esto lo sabemos nosotros, o 10 a 20 ml/kg en un neonato, nosotros sacamos la cuenta. Esto les interesa a ustedes. Seis es el el lo que vemos nosotros de de beneficioso, eh, no de más, no de menor. Muy bien.
Bueno, vamos terminando ya. Espero que no les haya que les haya resultado provechoso hasta el momento y al final igualmente quedo eh seguramente para consultas o bueno, veremos la dinámica. El crío precipitado, ustedes saben, de mucho menor uso, es la fuente de factor 8, eh, y fundamentalmente actualmente se utiliza para fibrinógeno, para aporte de fibrinógeno, ¿no es cierto? También tiene factor 13, factor von Willebrand. Eh, está congelado actualmente, por eso eh bueno, tiene una forma de fraccionamiento que que es más complejo que las otras que los otros hemocomponentes. Tiene un volumen muy pequeño, se transfunde en pools también. Cada unidad tiene alrededor de 20 ml y la dosis es 10 unidades para un adulto según guías, pero puede ser de 8 a 10. También existe un concentrado de fibrinógeno reducido en patógenos, que es un hemoderivado, viene como un medicamento actualmente, así como el complejo protrombínico para factores eh de coagulación, viene el fibrinógeno como hemoderivado también y se utiliza para tratamiento mayormente de hemorragias por hipofibrinogenemia o difibrinogenemia con fibrinógeno menor a 100. Alrededor de menos de 100. Eh, y los clásicos ejemplos son trasplante de hígado y hemorragias postparto, es donde nosotros, digamos, hay mayor cantidad de trabajos y donde el uso estaría eh correctamente indicado. Hemorragias masivas, también coagulación intravascular diseminada con gran consumo de fibrinógeno, factor 13. En realidad se consumen todos. Cirugía cardiovascular con sangrados muy severos también y profilaxis o tratamiento del factor 13 que no tiene el factor individual para poder eh para poder reponer para la enfermedad de von Willebrand también, aunque el von Willebrand es una entidad que tiene varios grados de severidad y muchas veces no es necesario el crío precipitado ni el factor 8 y von Willebrand, sino que se utilizan fármacos que elevan al nivel de este factor. Así que bueno, es un tema aparte también.
Acá les dejo nombrada alguna bibliografía de lo digamos de de donde nos basamos. Eh, yo revisé muchísimo este material que por suerte está recién llegadito de la Asociación Americana de Bancos de Sangre, edición 2024 y las guías eh que ya tienen sus años, pero que siguen siendo la base, ¿no es cierto? Eh, sin embargo, he ajustado mucho a todas las nuevas. Hm. Eh, hay mucho más. Podemos compartir lo que les interese también sería algo en especial. Y les agradezco muchísimo. Espero haber sido clara y que les sea provechosa. [Música]