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Olá a todos e bem-vindos a esta apresentação sobre o diagnóstico de ansiedade e pânico no DSM-5-TR. Eu sou o seu anfitrião, Dr. Don Donnelly Snipes. Nesta apresentação, muito brevemente, vamos rever os critérios diagnósticos para transtornos de ansiedade, ou pelo menos a maioria deles, no DSM-5-TR. Então, vamos falar um pouco sobre transtornos de ansiedade em geral.
Quando falamos sobre transtornos de ansiedade, precisamos lembrar que medo e ansiedade podem ser expressos como luta, agitação, acessos de raiva, fuga, congelamento, bajulação, apego ou retirada, ou o que eu chamo de "o F final", que é, hum, educadamente, "esqueça isso", porque as pessoas simplesmente não têm mais energia. Então, elas meio que se retiram. Os transtornos de ansiedade diferem uns dos outros em relação aos tipos de objetos ou situações que causam medo, ansiedade ou comportamentos de evitação e as crenças associadas. Os transtornos de ansiedade representam uma resposta que não é desenvolvimental, cultural ou, eu também adiciono, contextualmente normativa em termos de intensidade ou duração.
Portanto, quando olhamos para o que alguém está ansioso, queremos examinar, obviamente, a cultura e o desenvolvimento. Algo que uma criança de cinco anos tem medo não é necessariamente a mesma coisa que uma pessoa de 25 anos tem medo. Também queremos olhar para o contexto. Algo que você tem medo em um contexto, você pode não ter medo em outro. Como para crianças, estar perto de estranhos pode não ser estressante para elas quando estão em casa ou quando estão na escola e alguém entra para fazer uma apresentação, em comparação com quando estão sozinhas e não têm um cuidador por perto.
Interessantemente, de agosto de 2020 a dezembro de 2020, a porcentagem de adultos relatando sintomas de um transtorno de ansiedade aumentou de 31,4% para 36,9%. Agora, quando você percorre o DSM e começa a somar a prevalência desses transtornos de ansiedade, é realmente difícil chegar a um número próximo de 36,9%. Portanto, os números no DSM e os números na Pesquisa Nacional de Saúde não parecem se alinhar muito bem.
Também temos que lembrar que durante 2020 estávamos no início da pandemia, então obviamente havia mais ansiedade. Você esperaria isso, mas mesmo os 31% que era antes de 2020 parecem ser mais altos do que o identificado no DSM. Então, acho isso interessante.
O capítulo de ansiedade no DSM-5-TR, assim como no DSM-5, está organizado em ordem de diagnóstico, que aparece primeiro em crianças. Portanto, o transtorno de ansiedade de separação aparece primeiro e o transtorno de ansiedade generalizada está um pouco mais abaixo, enquanto você poderia esperar que alguns dos transtornos "mais comuns" viessem primeiro. Mas não é assim que o DSM está organizado. No entanto, nesta apresentação, coloquei a ansiedade generalizada primeiro.
Quando falamos sobre ansiedade generalizada, estamos falando de ansiedade excessiva na maioria dos dias, por seis meses ou mais. E a ansiedade é sobre uma variedade de coisas. Não é apenas sobre uma coisa em particular, como saúde, um indivíduo ou uma fobia. É sobre uma variedade de coisas. A preocupação, além de ser excessiva para a idade de desenvolvimento, cultura e contexto da pessoa, é difícil de controlar. A ansiedade ou a sensação de ansiedade está associada a três ou mais sintomas em adultos ou um ou mais sintomas em crianças: sentir-se inquieto ou tenso, fadiga fácil, dificuldade de concentração ou mente em branco, irritabilidade, tensão muscular ou distúrbio do sono.
Quero que você pense sobre isso. A ansiedade faz parte da resposta de luta ou fuga. Portanto, esperaríamos que alguém experimentando ansiedade estivesse experimentando sintomas de ativação do eixo HPA ou ativação da resposta à ameaça, resposta ao estresse, o que você quiser chamar. Portanto, esperaríamos todos esses sintomas ou qualquer um desses sintomas, porque quando o sistema de luta ou fuga está engajado, o corpo não está focado em processamento de ordem superior, memória ou concentração. Está focado na autopreservação e proteção.
A pessoa se torna mais vigilante porque está tentando se proteger de ameaças. Ela não consegue relaxar o suficiente para ter um sono de boa qualidade porque, adivinhe, ela está tensa. Ela está escaneando por essas ameaças. Tensão muscular. E eu mencionei em outros vídeos, quando eu jogava tênis, meu treinador sempre dizia: "Não fique com os pés planos na linha de base", porque leva mais tempo e é mais difícil para você correr e entrar em ação para onde a bola vai estar. Agora, isso não é uma ameaça em si, mas o mesmo vale para pessoas com transtornos de ansiedade. Quando você está, quando você tem essa tensão muscular, é como ficar na ponta dos pés na linha de base no tênis. Você está preparado e pronto para ir, e isso torna mais fácil, teoricamente, lutar ou fugir.
Esses sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo. As pessoas podem ter transtorno de ansiedade subclínico, onde têm muita preocupação com uma variedade de coisas, mas ou não é excessivo para o que elas estão preocupadas, ou não causa sofrimento clinicamente significativo. No geral, elas relatam uma qualidade de vida decente. Não interfere no funcionamento em áreas importantes de suas vidas. E o transtorno de ansiedade generalizada, bem como todos os transtornos, não são melhor explicados por um transtorno médico, mental ou de uso de substâncias. E vamos falar no final sobre o diagnóstico diferencial dos transtornos de ansiedade em geral, porque há muita sobreposição entre os sintomas, bem como o diagnóstico diferencial e comorbidades para transtornos de ansiedade. Lembre-se, a diferença é muitas vezes o que a pessoa experimenta ansiedade e as cognições associadas a isso.
Características diagnósticas do transtorno de ansiedade generalizada. Bem, esta seção, como a maioria das seções no capítulo de ansiedade, basicamente recapitula os critérios diagnósticos e elabora um pouco. Uma característica interessante é que, para o transtorno de ansiedade generalizada, eles observaram que os adultos tendem a se preocupar com coisas da vida em geral, como pagar contas, conseguir uma promoção, ou o que vai acontecer com isso ou aquilo, ou o que está acontecendo no mundo. As crianças tendem a se preocupar com sua competência, como desempenho na escola ou sua capacidade de serem competentes em relacionamentos. Às vezes, elas se preocupam com desastres. Agora, saindo da pandemia, provavelmente podemos adicionar isso também. Mas outros desastres, como furacões, incêndios e inundações, e esse tipo de coisa, podem gerar muita preocupação em crianças. E, curiosamente, a pontualidade. Algumas crianças ficam muito preocupadas em ser pontuais.
E então é interessante notar que há uma diferença no que elas se preocupam, o que faz sentido, porque os adultos têm responsabilidades diferentes das crianças. E você nota que, com exceção de desastres, muitas dessas preocupações giram em torno das áreas de vida primárias ou funções da pessoa. Sabe, as crianças não se preocupam em pagar contas, ou em manter ou criar filhos, ou algumas das coisas que os adultos se preocupam.
Sintomas associados. Bem, deixe-me falar sobre desastres rapidamente. Estou tentando não sair muito do roteiro hoje, porque temos muito a cobrir, mas é importante reconhecer que as crianças têm dificuldade em entender a prevalência e a probabilidade das coisas. Portanto, quando há um desastre, como, sabe, tivemos vários no centro do Tennessee nos últimos dois anos, e uma criança assistindo às notícias ou ouvindo sobre as notícias pode não entender quão perto ou longe foi esse desastre, ou a probabilidade de ele ocorrer novamente. Adultos são melhores em entender, sabe, é uma inundação de 100 anos, ou as chances de acontecer novamente são, sabe, qualquer que seja a probabilidade, dependendo do que você está falando. Crianças não entendem isso. Elas veem na notícia, parece que, como está na notícia, está meio que em suas casas. Então, parece que está bem em seu espaço, e é difícil saber quando vai acabar ou quando vai acontecer novamente, o que pode levá-las a ter muito mais preocupações com desastres. Os pais podem ajudar explicando algumas coisas a elas e explicando às crianças a probabilidade de outro desastre ocorrer e, sabe, como elas estão seguras agora e os passos que podem tomar. Não fará tudo, mas é importante, novamente, reconhecer as diferentes habilidades cognitivas das crianças em comparação com os adultos.
Sintomas associados ao transtorno de ansiedade generalizada. Outros sintomas somáticos que não são tão intensos quanto os vistos no transtorno de pânico. Portanto, também veremos potencialmente coração acelerado, pele pegajosa, respiração rápida, outras coisas e um estômago revirado que não são especificamente indicados nos critérios diagnósticos, mas sabemos que acontecem quando essa resposta de luta ou fuga é acionada.
A prevalência. Lembre-se, eu disse que se você começar a somar a prevalência de todos esses transtornos de ansiedade, você terá dificuldade em chegar a qualquer coisa perto de 31%. E de acordo com o DSM-5-TR, entre 1% dos adolescentes e 3% dos adultos nos EUA experimentam transtorno de ansiedade generalizada. De acordo com o Centro Nacional de Estatísticas de Saúde em 2019, isso foi antes da pandemia. 15,6% dos adultos experimentaram sintomas de transtorno de ansiedade generalizada nas duas semanas anteriores.
Desenvolvimento e curso. O início médio raramente é antes da adolescência e é, me desculpe, o início médio é 35 e raramente antes da adolescência. Então, este é um dos transtornos que realmente tem um início muito mais tardio do que outros transtornos, o que eu achei um tanto interessante.
Agora, vamos passar para a ansiedade de separação. A ansiedade de separação é o primeiro transtorno no capítulo, porque tende a ser o que se apresenta mais cedo e pode ser diagnosticado já na pré-escola. A ansiedade de separação é caracterizada por ansiedade excessiva e recorrente, inapropriada para o desenvolvimento, sobre a separação de figuras de apego importantes. Para ser diagnosticado, a pessoa tem que ter três ou mais sintomas. Pode ser diagnosticado na infância. Pode ser diagnosticado na idade adulta. Se for diagnosticado na idade adulta, você não precisa ter um início na infância de ansiedade de separação. Na verdade, pode ter um início na idade adulta. Então, isso é algo a lembrar.
Sintomas: três ou mais de sofrimento devido a, ou na antecipação de, separação de casa ou de figuras de apego importantes; ansiedade sobre perder uma figura de apego importante ou sobre danos possíveis a ela; ansiedade sobre algo ruim acontecer com a pessoa, o paciente, o que causaria a separação de uma figura de apego; então, eles têm medos sobre algo acontecer com a figura de apego causando separação e medos sobre algo acontecer com eles mesmos causando separação; relutância, recusa em sair ou se afastar de casa por medo de separação. Agora, geralmente, isso é sair de casa e se separar da figura de apego, mas em alguns casos, pode incluir até mesmo relutância em sair de casa com a figura de apego, porque eles têm medo de que, quando estiverem lá fora, possam se separar. Agora, pense em como isso pode ocorrer se houvesse uma criança que estivesse em um carnaval e se separasse de seu cuidador. Isso pode levar a medos futuros de separação em locais públicos. Medo ou relutância em ficar sozinho ou sem figuras de apego importantes. Recusa em dormir sem estar perto de uma figura de apego importante. Pesadelos sobre separação ou queixas físicas em reação a, ou na antecipação de, separação. Então, eles têm esses sintomas fisiológicos de ansiedade.
Agora, note aqui, eles continuam falando sobre figuras de apego importantes porque, lembre-se, isso pode ser diagnosticado na idade adulta. Não estamos falando do apego primário da infância. Estamos falando da figura de apego importante atual da pessoa, seja seu parceiro, seu pai, quem quer que seja. O medo, a ansiedade ou a evitação são persistentes, durando pelo menos quatro semanas em crianças e adolescentes e tipicamente seis meses ou mais em adultos. E você descobrirá que esse é um tema comum, onde muitas dessas situações ou condições precisam durar seis meses ou mais e causar sofrimento clinicamente significativo por seis meses ou mais para que um diagnóstico seja classificado. Embora os sintomas muitas vezes se desenvolvam na infância, eles podem ser expressos ao longo da vida adulta. Pode ser diagnosticado em adultos na ausência de um histórico de transtorno de ansiedade de separação na infância. E, como eu disse, causa sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo em uma ou mais áreas de funcionamento.
A seção de características diagnósticas repete os critérios diagnósticos com alguma elaboração e exemplos. É um diagnóstico bastante direto. Em termos de desenvolvimento e curso, o início da ansiedade de separação pode ocorrer a qualquer momento, da pré-escola à idade adulta, mas geralmente antes dos 30 anos. Então, você pode ter diagnósticos de ansiedade de separação até os 20 anos. Pode haver períodos de exacerbação e remissão, embora a maioria dos casos com início na infância não experimente prejuízo clinicamente significativo contínuo. Achei isso um tanto interessante.
Características associadas. Agora, estes não são critérios diagnósticos. São características associadas à ansiedade de separação, mas não foram classificadas nos critérios diagnósticos. Tristeza ou apatia. Bem, se alguém está perpetuamente ansioso, o eixo HPA vai desregular um pouco, o que pode contribuir para a apatia. Se eles estão perpetuamente ansiosos, eles também podem começar a se sentir sem esperança e desesperançosos, o que está associado a sentimentos de tristeza e depressão. Eles podem ter dificuldade de concentração. Bem, a mente não está focada na concentração se está em um estado perpétuo de luta ou fuga. Pode haver retraimento social, apenas se afastando de tudo porque não têm energia para se envolver com os outros, porque a ansiedade é tão generalizada. Em crianças mais velhas, você pode ver saudade de casa ou anseio quando estão acampando ou algo assim. Agora, obviamente, muitas crianças que não têm transtorno de ansiedade de separação sentem saudade de casa quando estão acampando pela primeira vez. No entanto, isso também está associado à ansiedade de separação. A criança ou a pessoa pode exibir raiva ou agressão em relação aos separadores. Portanto, qualquer um que esteja causando uma separação entre o paciente e suas figuras de apego importantes pode provocar ansiedade, provocar raiva.
Perturbações perceptivas. Agora, estas não são alucinações. São quando uma pessoa está sozinha, por exemplo, à noite, e sente que alguém está observando-a, ou pensa que vê algo se movendo nas sombras. Não está realmente lá. E ao acender a luz, não há mais sombras, sabe, isso desaparece. Não é uma alucinação persistente que a pessoa está experimentando. Mas as perturbações perceptivas são mais comuns em crianças do que em adultos. E queremos ter certeza de não rotular isso incorretamente como algo relacionado a um transtorno psicótico. Crianças com ansiedade de separação tendem a ser descritas como exigentes, intrusivas e necessitando de atenção constante, de acordo com o DSM. Agora, eu argumentaria que, quando chegarmos um pouco mais adiante, isso pode ser verdade para todas as pessoas com ansiedade de separação. Adultos podem parecer dependentes e provavelmente contatarão suas figuras de apego importantes ao longo do dia e rastrearão seus paradeiros. Eles também são frequentemente superprotetores como pais e donos de animais de estimação. Curiosamente, o DSM mencionou animais de estimação, onde a pessoa com ansiedade de separação pode estar excessivamente preocupada em saber onde seu animal de estimação está o tempo todo.
A prevalência de ansiedade de separação em crianças é de aproximadamente 4%, e em adolescentes e adultos varia de 1% a 2%. Na seção de cultura, o DSM falou sobre a importância de diferenciar o transtorno de ansiedade de separação do alto valor que algumas comunidades culturais dão à forte interdependência entre os membros da família.
Fobias específicas é o próximo transtorno sobre o qual vamos falar. E uma fobia específica é bastante direta. Há um medo ou ansiedade marcados sobre um objeto ou situação. Cerca de 75% das pessoas que têm uma fobia têm mais de uma fobia. E eu acho que se você pensar sobre isso, mesmo que não atinja o nível de ser uma fobia diagnosticável, você pode pensar sobre isso. Se você tem um, o que chamaremos de medo irracional, você provavelmente tem outros dois. Quando comecei a pensar sobre isso, eu pensei: "Sim, eu tenho, eu tenho dois lá".
O estímulo quase sempre produz uma resposta de medo imediata e é ativamente evitado. O medo é desproporcional à ameaça. Persiste por, adivinhe, seis meses ou mais e causa sofrimento clinicamente significativo. E eu tenho isso em negrito e itálico porque é importante lembrar que ter um medo, e eu falei em outros vídeos sobre meu medo de pontes, eu também tenho medo de espaços fechados. Eu odeio, sabe, aqueles tubos de água pequenos e túneis e coisas que me fazem sentir fechado. Isso me causa sofrimento clinicamente significativo ou me força a alterar minha vida para contorná-lo? Não. Então, não atinge o nível de fobia específica. Muitas pessoas têm medos que podem não ter uma base ou o medo pode ser desproporcional à ameaça na realidade. Nós reconhecemos isso, mas não nos causa sofrimento clinicamente significativo. Portanto, não seria diagnosticável como uma fobia específica. E a fobia específica não é melhor explicada por outro transtorno mental. E estou pensando aqui mais no transtorno obsessivo-compulsivo, mas na lista de diagnóstico diferencial dos transtornos de ansiedade, havia muitos. Então, vamos passar por todos eles no final.
As características diagnósticas novamente para fobias específicas foram praticamente uma reafirmação dos critérios diagnósticos. Características associadas. Curiosamente, para algumas pessoas, é a excitação. Bem, isso faz sentido quando o eixo HPA é acionado. Muitas pessoas têm um, hum, aumento da frequência cardíaca, uma espécie de sensação de pânico, não ao nível de um ataque de pânico necessariamente, mas elas têm esse estado de excitação em preparação para luta ou fuga. Outras pessoas podem ter o que chamam de resposta vasovagal, na qual sua frequência cardíaca desacelera, sua pressão arterial cai e elas podem desmaiar. Minha avó costumava fazer isso, meu Deus. E não estava necessariamente relacionado a fobia, mas quando ela se assustava ou se surpreendia, ela caía. E por muito tempo, os médicos não conseguiam descobrir exatamente o que estava acontecendo, mas, em última análise, minha suposição seria que isso tinha algo a ver com ansiedade ou ansiedade generalizada.
A prevalência de fobias está entre 8% e 12%. Ela atinge o pico na adolescência em 16%, então 60% dos adolescentes têm fobias específicas. O desenvolvimento e o curso. Geralmente se desenvolve antes dos 10 anos ou após um trauma. E a presença de fobias é um fator de risco para transtornos neurocognitivos em adultos mais velhos. Por que isso? Nós já falamos em outros vídeos sobre como a hiperativação desse sistema de resposta ao estresse mantém os níveis de glutamato, norepinefrina e outras coisas altos no cérebro, o que causa neurodegeneração, que pode levar a transtornos neurocognitivos. Adicionalmente, devido ao retraimento social e evitação, e à reestruturação de suas vidas diárias para evitar o estímulo fóbico, tende a haver menos estimulação para a pessoa com fobias específicas, o que também pode levar a um declínio no que eles chamam de reserva cognitiva.
E transtorno de ansiedade social. No transtorno de ansiedade social, há um medo marcado de situações sociais em que se pode ser julgado. Então, você tem ansiedade generalizada, que é ansiedade sobre muitas coisas ao longo de pelo menos seis meses. Temos fobia específica, que é obviamente algo específico, como espaços fechados, aranhas ou cobras. Ansiedade de separação, que é ansiedade ou medo de ser separado de uma figura de apego. E então ansiedade social, que é medo de estar em situações em que se pode ser julgado. Com crianças, os sintomas têm que estar presentes não apenas em relacionamentos com adultos, mas em relacionamentos com seus pares. É natural que as crianças fiquem um pouco ansiosas se estiverem interagindo com adultos. Se elas tiverem a mesma ansiedade quando estiverem interagindo com seus pares, então é realmente isso que vamos procurar como um gatilho.
A pessoa tem um medo excessivo de ser envergonhada, rejeitada ou ofender. E o ofender parece estar aumentando em popularidade, ou não popularidade, em comum, muito rapidamente com Twitter, Facebook, TikTok e todas essas outras coisas. E tentar ser politicamente correto. Muitas pessoas desenvolveram um nível de ansiedade social, talvez não ao nível de ser um transtorno, mas definitivamente um nível de ansiedade social, porque elas temem não dizer a coisa certa, porque temem ser canceladas.
Situações sociais quase sempre desencadeiam a ansiedade. E no transtorno de ansiedade social, as situações sociais são ativamente evitadas ou suportadas com medo intenso. E o nível de medo é desproporcional às consequências potenciais. As pessoas podem ter um alto nível de medo e ansiedade antes de sair e fazer uma apresentação para 10.000 pessoas. O nível de ansiedade para isso provavelmente seria diferente de fazer um discurso para seis colegas de classe. Sabe, você vê a diferença aqui. Mas uma pessoa com transtorno de ansiedade social teria o mesmo nível de medo na frente de seis pessoas que ela conhecia, em oposição a dez mil que ela não conhecia.
Persistência, novamente, por seis meses ou mais, causa sofrimento clinicamente significativo e não é devido a outra condição médica, de saúde mental ou relacionada a substâncias. Há uma nota de que o transtorno de ansiedade social pode ser apenas de performance. E você quer especificar isso se for apenas sobre fazer discursos, esportes, música, qualquer coisa assim.
A seção de critérios diagnósticos e características deu exemplos adicionais dos sintomas que foram identificados nos critérios diagnósticos. Características associadas à ansiedade social. A pessoa pode ser passiva ou tímida. Ela pode querer se misturar à parede. Ela pode ser um tanto retraída porque não quer estar sob os holofotes. Ela não quer estar nessa posição onde teme ser julgada. Do outro lado do espectro, no entanto, há uma proporção de pessoas com transtorno de ansiedade social que são altamente controladoras de situações e podem tentar controlar a conversa e controlar outras pessoas na situação, a fim de evitar se sentir fora de controle.
Uso de substâncias. O uso indevido ou abuso de substâncias é frequentemente associado a pessoas com transtorno de ansiedade social. E eu tenho entre parênteses aqui, "coragem líquida". É assim que chamávamos antigamente. Não sei se ainda é assim que chamam, mas usar substâncias para ajudar a aliviar temporariamente a ansiedade. Interessantemente, à medida que o álcool sai do corpo, as pessoas tendem a ter uma resposta de ansiedade aprimorada. Portanto, usar álcool antes de uma situação social pode acabar causando mais problemas para algumas pessoas, mas isso depende delas. Adicionalmente, você pode ver um agravamento dos sintomas de doenças físicas, como taquicardia ou tremor aumentado em pessoas com transtorno de ansiedade social. Portanto, se elas já têm algo que causa tremor ou tique, isso pode piorar. Se elas já têm algo que causa taquicardia, isso pode piorar em situações em que temem ser julgadas.
Agora, eu tenho aqui "aumento da dor?". Isso não é identificado no DSM-5-TR. No entanto, sabemos que a hiperativação do eixo HPA contribui para o desenvolvimento de inflamação sistêmica e o agravamento de doenças autoimunes. Portanto, eu estaria interessado em ver quais são os números reais para isso. E não, eu não consegui encontrar nenhuma pesquisa que realmente comparasse as taxas de aumento da dor com ansiedade social especificamente.
Prevalência. 7% das pessoas nos Estados Unidos experimentam transtorno de ansiedade social. Agora, prepare-se. Isso não é um erro de digitação. 2,3% das pessoas na Europa podem ser diagnosticadas com transtorno de ansiedade social. Então, o que é isso? Um terço? O que há de diferente nos Estados Unidos que contribui para taxas significativamente mais altas de ansiedade social e medo de ser julgado e medo de ofender as pessoas? Apenas dizendo. Adicionalmente, o transtorno de ansiedade social tende a ser mais alto em brancos não hispânicos. Então, o que há de único em brancos não hispânicos nos EUA? Deixo isso para vocês discutirem.
E transtorno de pânico. Pessoas com transtorno de pânico experimentam surtos recorrentes e inesperados de medo ou desconforto intenso que atingem o pico em minutos e têm quatro ou mais sintomas acompanhantes. Agora, eu negritei e itálico inesperado aqui. Existem ataques de pânico esperados quando você está em uma situação em que já teve um ataque de pânico antes, quando há um gatilho conhecido para o ataque de pânico. Esse é um ataque de pânico esperado. Isso não conta para o nosso diagnóstico aqui, o que eu não sei, parece um pouco estranho, mas ok. Os ataques de pânico têm que ser inesperados, ou seja, vêm do nada. E os ataques de pânico precisam ser caracterizados por quatro ou mais dos seguintes sintomas: palpitações, que é quando parece que seu coração está batendo forte, coração acelerado ou taquicardia, que é coração acelerado, sudorese, tremores ou abalos, sensação de falta de ar ou sufocamento, você simplesmente não sente que consegue respirar, sensação de engasgo, dor ou desconforto no peito, náuseas ou desconforto abdominal, tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio, calafrios ou sensações de calor, dormência ou formigamento, desrealização, onde as coisas simplesmente não parecem reais, você se sente como se estivesse em um sonho, ou despersonalização, você não se sente mais parte do seu próprio corpo, medo de perder o controle ou enlouquecer, e medo de morrer.
Agora, vou mencionar, mesmo que seja bastante óbvio, que muitos desses sintomas também são sintomas de um ataque cardíaco. É importante, se você é um clínico, não assumir que alguém que está experimentando um ataque de pânico é apenas um ataque de pânico e descartá-lo. É importante levar cada ataque de pânico a sério quando alguém o está experimentando e trabalhar com seu médico para ajudar a diferenciar entre o que é um ataque de pânico, como sei quando estou tendo outro ataque de pânico, versus como sei quando preciso ir ao pronto-socorro. E o médico trabalhará com eles nisso.
Sintomas específicos da cultura para pânico podem incluir zumbido ou toque no ouvido, dor no pescoço, dor de cabeça, gritos ou choro incontroláveis. Curiosamente, mesmo que estes sejam sintomas específicos da cultura, o DSM disse que eles não contam para os quatro ou mais sintomas necessários. Portanto, adicionalmente, pelo menos um dos ataques, ataques inesperados, foi seguido por um mês ou mais de ambos os seguintes: preocupação ou ansiedade persistente sobre ataques de pânico adicionais ou suas consequências, e uma mudança comportamental desadaptativa significativa relacionada aos ataques, evitação de situações onde eles acham que podem acontecer novamente, ou comportamento ritualizado ou supersticioso, ou comportamento extremo, como mudar completamente a dieta ou fazer algo extremo para tentar prevenir o ataque.
Portanto, o ataque inesperado acontece e, em seguida, pelo próximo mês ou mais, ambas as preocupações persistentes sobre isso acontecer novamente e mudanças comportamentais desadaptativas significativas estão ocorrendo. Tem que causar sofrimento clinicamente significativo e não é devido a outro transtorno mental, médico ou de substâncias. Interessantemente, para o ataque de pânico, não havia especificadores, mas na seção de características diagnósticas, observou-se que os ataques de pânico podem ser completos, significando quatro ou mais sintomas, ou com sintomas limitados, então não atinge todos, não atinge quatro sintomas ou mais, mas a pessoa está claramente tendo uma resposta de pânico. Se a pessoa nunca teve um ataque de pânico completo com quatro ou mais sintomas, então você não diagnosticaria transtorno de pânico.
A frequência pode ser relativamente regular, como uma por semana, ou pode vir em surtos, onde eles têm múltiplos muito próximos um do outro, e então ficam semanas, meses ou até anos sem tê-los, e então têm outro surto de ataques de pânico. E também pode haver instâncias onde eles apenas têm um ataque de pânico e então podem passar alguns anos ou mais antes de terem outro. Ainda se qualifica como transtorno de pânico. Não há código para remissão de transtorno de pânico. E a expectativa é, infelizmente, que se alguém teve transtorno de pânico em algum momento, provavelmente terá outro ataque de pânico em outro momento. Lembre-se que ataques de pânico esperados ocorrem com gatilhos conhecidos e há muitas questões diagnósticas relacionadas à cultura devido a gatilhos esperados.
Portanto, se você ler a seção de questões diagnósticas relacionadas à cultura do DSM-5-TR, você encontrará que eles falam sobre muitos gatilhos ligados à cultura que podem causar um ataque de pânico em pessoas. Características associadas. Pessoas que têm ataques de pânico, transtorno de pânico, também podem ter ansiedade intermitente sobre saúde ou saúde mental. Elas tendem a ser mais sensíveis somaticamente, o que significa que estão mais cientes do que está acontecendo em seus corpos. Bem, isso faz sentido. Se seu corpo já enlouqueceu uma vez, faz sentido que você seja um pouco mais hipersensível a isso acontecer novamente. Elas podem ter aumento da ansiedade sobre a capacidade de tolerar o estresse diário. Muitas vezes, isso pode decorrer do medo de que, se experimentarem muito estresse, isso desencadeará outro ataque de pânico. E elas podem ter comportamentos mais extremos para controlar o pânico.
A prevalência de transtorno de pânico é aproximadamente a mesma, 2% a 3% tanto nos EUA quanto na Europa. Na Europa, o único transtorno que teve uma diferença acentuada entre os EUA e outros países, curiosamente, foi o transtorno de ansiedade social.
O desenvolvimento do transtorno de pânico. A idade mediana é de 20 a 24 anos nos EUA e 32 anos mundialmente. Então, isso é um pouco divergente. Sabe, a prevalência, o número de pessoas que o experimentam mundialmente é bastante comparável, mas a idade mediana para transtorno de pânico é muito mais jovem nos EUA do que em outros países. Adicionalmente, eles especulam que adultos mais velhos podem atribuir sintomas a condições médicas, então eles podem estar sub-representados nas taxas de prevalência, porque quando estão tendo esses sintomas de pânico, eles os atribuem a efeitos colaterais de medicamentos ou outras condições de saúde que já têm.
Então, vamos falar sobre alguns dos fatores de risco e prognósticos para transtornos de ansiedade em geral. Transtornos de ansiedade frequentemente se desenvolvem após um estresse da vida. Isso pode ser uma morte, uma doença grave, um desastre, uma grande mudança, tornar-se pai ou experiências adversas na infância (ACEs), apenas para citar alguns. Obviamente, essas não são todas as causas, mas acho interessante que se tornar pai estivesse lá como um estresse da vida que frequentemente desencadeia o desenvolvimento de transtornos de ansiedade. Quer dizer, eu sou pai, eu posso ver como isso poderia acontecer, mas não é algo que eu tinha realmente considerado no passado como um fator de risco para o desenvolvimento de transtornos de ansiedade. Pessoas que foram vítimas de bullying têm um risco aumentado de desenvolver transtornos de ansiedade. A herdabilidade dos transtornos de ansiedade varia entre 30% e 75%. Achei isso interessante, mas eles não explicaram em nenhum dos diagnósticos se estavam olhando para gêmeos criados na mesma casa ou gêmeos criados em casas diferentes. Se eles são criados em casas diferentes, isso dá mais credibilidade a um componente genético. Se eles são criados na mesma casa, então eles experimentam os mesmos estressores psicossociais ambientais, ambos. Então, eu não sei qual é o dado real sobre isso.
Pessoas com afetividade negativa, elas tendem a ser mais melancólicas, mais deprimidas, mais irritáveis. Pessoas que são mais autoconscientes, pessoas que ruminam mais, também, todas essas coisas meio que se combinam, frequentemente referidas como neuroticismo, estão em maior risco para o desenvolvimento de transtornos de ansiedade. Viés atencional para a ameaça foi notado no transtorno de ansiedade generalizada como uma característica associada, mas a pesquisa realmente mostra que pessoas com qualquer transtorno de ansiedade tendem a ter um viés atencional mais forte para a ameaça, o que significa que elas tendem a ser mais hipervigilantes, elas tendem a estar mais cientes quando há ameaças no ambiente.
Transtornos de ansiedade, em geral, tendem a ser muito mais frequentes em mulheres do que em homens. Interessante. Não tenho certeza por quê. Novamente, minha suposição é que isso se refere a pessoas que são biologicamente mulheres e parece ser consistente em todas as culturas. Portanto, estou me perguntando qual pode ser a predisposição genética que causa isso. Parece ser menos sobre o ambiente, moldagem e treinamento comportamental, e mais sobre uma resposta fisiológica. Mas adicionalmente, e estes dois últimos não estavam no DSM, mas eu fiz uma busca no PubMed por fatores de risco para transtornos de ansiedade, e aqueles que têm um locus de controle mais externo, o que significa que eles acreditam que as coisas acontecem no mundo por destino, por acaso, não há muito controle ou capacidade de mudar o que está acontecendo, o destino é predeterminado, etc. Pessoas com essa perspectiva, que têm um locus de controle mais externo, tendem a ter taxas muito mais altas de transtornos de ansiedade e depressão. E novamente, não no DSM, mas no PubMed, na literatura, pessoas que têm falta de apoio emocional também tendem a ter maior risco de desenvolver transtornos de ansiedade. Parece bastante autoexplicativo.
Em termos de pensamentos suicidas, a ansiedade em si aumenta o risco de pensamentos suicidas. Todos os seus transtornos de ansiedade carregam consigo um risco aumentado de pensamentos suicidas. Pessoas com ansiedade de separação têm esse risco aumentado relacionado à ansiedade generalizada. Mas pessoas com fobias específicas, curiosamente, têm uma transição aumentada da ideação para a tentativa. Em um estudo que foi citado no DSM, bem, mencionado no DSM, mas eles não disseram qual era o estudo, eles olharam para adultos e descobriram que até 30% das pessoas que tiveram sua primeira tentativa de suicídio estava relacionada, elas também tinham uma fobia específica ou estava relacionada a essa fobia específica. Então, 30% é um número grande, quando estamos falando especialmente sobre suicídio, tentativas de suicídio e ideação suicida. Se você tem alguém com uma fobia específica, muitas vezes minimizamos isso porque pensamos que é apenas um medo disso ou um medo daquilo, mas esse medo pode parecer muito limitante e opressor para muitas pessoas. E novamente, 30% delas, 30% das pessoas que tentaram suicídio também tinham fobia específica.
Consequências funcionais. Agora, eu poderia fazer um discurso sobre as consequências funcionais dos transtornos de ansiedade. O DSM não disse muito sobre isso. Então, vamos falar sobre algumas dessas atividades independentes limitadas. Isso é especialmente verdadeiro na agorafobia e ansiedade de separação. Pessoas que têm medo de sair de casa por medo de serem separadas de seu parceiro significativo ou por medo de serem separadas de seu lugar seguro. E pessoas que têm ansiedade social, que temem estar em situações sociais, podem ter muitas restrições em suas atividades de vida e atividades limitadas que se sentem seguras ou confortáveis fazendo sozinhas.
Não no DSM-5-TR, mas na literatura, também as consequências funcionais de relacionamentos prejudicados. Pessoas com transtornos de ansiedade podem, devido às suas restrições nas atividades de vida e sua potencial necessidade de saber onde as pessoas estão e sua ansiedade de separação, etc., muitas vezes pessoas com transtornos de ansiedade lutam em seus relacionamentos porque pode ser avassalador para os parceiros. Como mencionei anteriormente, pessoas com transtornos de ansiedade têm taxas mais altas de problemas autoimunes. Níveis contínuos ou excessivos de hormônios do estresse contribuem para a inflamação sistêmica, que desencadeia depressão ou está associada ao desencadeamento de depressão e associada ao agravamento de condições autoimunes. E obesidade. Achei isso interessante, mas faz sentido quando você olha para isso. Pessoas com transtornos de ansiedade, que muitas vezes são restritas em suas atividades de vida, podem se sentir desgastadas e exaustas por estarem estressadas o tempo todo, podem não ter muita energia para fazer outras coisas, tendem a ser mais propensas a desenvolver obesidade. Então, essa é uma consequência funcional interessante.
Agora, diagnóstico diferencial. Eu disse a vocês que havia uma lista de lavanderia deles. Transtorno de ansiedade generalizada. No TAG, a ansiedade excessiva é sobre uma variedade de coisas por pelo menos seis meses. Ansiedade de separação. A preocupação ou a ansiedade é sobre a separação da figura de apego. Ok, isso é bem claro. Agorafobia. O medo é sobre estar preso ou indefeso em situações em que a fuga é difícil. O medo gira em torno de estar longe de seu lugar seguro, não de estar longe de uma pessoa. Quer estar em um lugar onde se sinta seguro. E não precisa ser específico para um ambiente. Portanto, estar preso ou indefeso em uma situação. Eu dou o exemplo de uma ressonância magnética. Aquelas ressonâncias magnéticas fechadas. Meu Deus, eu não as suporto. Eu as temo. Mas isso é específico para um ambiente, e eu não tenho medo de sair de casa por medo de ficar preso ou indefeso em uma situação. Ansiedade social. A ansiedade é sobre ser julgado negativamente. E ansiedade por doença. E essa ansiedade por doença, na verdade, se enquadra nos transtornos somáticos. Mas na ansiedade por doença, a preocupação é sobre a doença, não sobre separação, julgamento ou estar longe do seu lugar seguro. Então, esse é o diagnóstico diferencial dos seus transtornos de ansiedade básicos.
Em termos de outros transtornos, porque há o critério "não é melhor explicado por outro transtorno mental ou médico". Transtornos psicóticos. Pessoas que têm alucinações e delírios também podem ter ansiedade, mas sua preocupação ou medo gira em torno de alucinações ou delírios e não é revertido pelo contexto ou pela presença de uma figura de apego. Portanto, uma pessoa com transtornos psicóticos, se sua figura de apego principal aparecer, isso não a ajuda a se sentir mais confortável. Se ela acender a luz para eliminar as sombras, isso não a deixa mais confortável. E as alucinações não são devido a, com transtornos psicóticos, as alucinações não são devido a algo que está realmente presente.
Transtornos alimentares. O comportamento de evitação está relacionado apenas a alimentos e pistas relacionadas a alimentos, de acordo com o DSM. No entanto, um dos principais critérios para transtornos alimentares é um medo excessivo sobre peso, forma e tamanho. E é importante reconhecer isso, porque pessoas com transtornos alimentares podem evitar espelhos, balanças e comida, obviamente, certos alimentos. E tudo isso pode estar relacionado ao seu transtorno alimentar.
Transtorno dismórfico corporal. Os medos estão relacionados apenas a pessoas serem ofendidas por uma falha particular percebida.
Transtorno obsessivo-compulsivo. O medo é um objeto ou situação como resultado de obsessões. Portanto, se eles começarem a pensar sobre germes em suas mãos e continuarem pensando sobre isso, então eles começam a desenvolver medo de pegar germes em suas mãos. Então, o medo se torna o objeto de suas obsessões, ou suas obsessões se transformam no que eles estão pensando em se tornar um medo.
Espectro do autismo. A pessoa carece de relacionamentos adequados à idade e capacidade de comunicação social suficientes. Em transtornos de ansiedade, a pessoa frequentemente tem relacionamentos adequados à idade e pode se comunicar socialmente, entender os outros muito bem. O que estamos olhando na ansiedade é o medo de ser julgado.
Transtorno de conduta. A evitação escolar é um sintoma muito comum do transtorno de conduta, mas a evitação escolar não se deve à preocupação ou ao medo no transtorno de conduta. A evitação escolar no transtorno de conduta é devido a não querer receber ordens. Muito obrigado.
Transtorno desafiador oposicional. Os comportamentos opositores ocorrem em resposta a múltiplas situações, não apenas separação ou ansiedade situacional, não apenas em resposta a uma ameaça que provoca ansiedade. Portanto, se alguém tem ansiedade de separação, pode se tornar opositor em sair de sua figura de apego importante. Se alguém tem fobia social, pode se tornar opositor em se envolver em situações que provocariam essa ansiedade. Ou se eles têm uma fobia específica, talvez eles tenham medo de cobras, eles podem se tornar opositores em fazer algo como fazer caminhadas, porque eles estão ativamente evitando esse estímulo fóbico. Se eles estão ativamente evitando um estímulo fóbico ou um estímulo que provoca ansiedade, provavelmente não é desafiador opositor. Agora, você pode ter ambos. Você pode tê-los coexistindo, mas você quer diferenciar o que é a causa do comportamento.
Luto prolongado. É caracterizado por um anseio e desejo intenso pelo falecido, não medo de separação deles. Agora, você pode ter luto prolongado e ansiedade de separação coexistindo. Você não pode ter alguém que desenvolve medo de separação de outros após uma perda particularmente traumática. Isso pode acontecer, mas você quer diferenciar e diagnosticar apropriadamente.
E depressão e bipolar. Muitas pessoas que estão em um episódio depressivo maior podem ter relutância em sair de casa, mas isso se deve à falta de motivação e energia para se envolver e apatia. Não se deve ao medo de algo lá fora. Eles simplesmente não se importam ou não têm energia.
Personalidade dependente. A pessoa com personalidade dependente confia demais nos outros. Não é que elas temam sua segurança ou a perda de figuras de apego. E transtorno de personalidade evitativa. Padrões de evitação mais amplos e um conceito negativo de si mesmo generalizado diferenciam o transtorno de personalidade evitativa dos transtornos relacionados à ansiedade.
Não está no DSM. Estou trazendo para diagnóstico diferencial. A ansiedade está relacionada à apreensão e vigilância de sensações fisiológicas e pode ter um início após uma concussão. POTS é taquicardia postural ortostática e quando as pessoas a têm, quando se levantam, sua frequência cardíaca aumenta em 30 ou mais batimentos apenas ao passar de sentar para ficar em pé. E isso pode parecer muito assustador. Elas também podem ficar tontas, podem desmaiar. Hipoglicemia também pode produzir sintomas de ansiedade, sudorese e agitação em pessoas. Portanto, queremos diagnosticar diferencialmente. Acredito que li um estudo que diz que mais de 25% dos americanos são pré-diabéticos e não sabem.
Comorbidade. Transtornos de ansiedade são comórbidos entre si. Portanto, se você tem um, provavelmente tem alguns de seus "amigos". Também é comórbido com depressão, bipolar, TEPT, luto prolongado, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva, transtornos relacionados a sintomas somáticos, portanto, qualquer um dos seus transtornos de sintomas físicos. Antissocial, especificamente ansiedade social, pode comumente coexistir com transtorno antissocial, desafiador oposicional e transtornos de uso de substâncias.
Fisicamente. Doenças autoimunes podem aumentar o risco de transtornos psiquiátricos, parcialmente devido à disfunção tireoidiana. Quando esse eixo HPA sai de funcionamento, ele também afeta o funcionamento da tireoide. Problemas cardiovasculares como taquicardia supraventricular também podem ser mal diagnosticados e são frequentemente mal diagnosticados como transtorno de pânico. Flutuações hormonais, especialmente flutuações hormonais extremas, podem contribuir para sintomas relacionados à ansiedade. Altos níveis de estrogênio ou testosterona. Deficiências ou toxicidades nutricionais, então muito ou pouco de certas vitaminas e minerais também podem causar sintomas semelhantes à ansiedade.
Ambientalmente. Pobreza é um fator de risco alto para o desenvolvimento de transtornos de ansiedade por razões óbvias. E socialmente, experiências adversas na infância que incluem abuso, negligência, abandono ou doença mental na casa são todos fatores de risco para o desenvolvimento de transtornos de ansiedade mais tarde na vida.
Transtornos de ansiedade representam uma resposta de ansiedade que é excessiva desenvolvimental, cultural e contextualmente. É persistente ou recorrente e causa sofrimento clinicamente significativo. Portanto, isso o diferencia da ansiedade comum das pessoas, se você quiser. Múltiplos transtornos de ansiedade são comuns. Esta apresentação cobriu alguns dos transtornos de ansiedade mais comuns, mas não cobriu mutismo seletivo, ansiedade induzida por substâncias ou outros transtornos de ansiedade especificados e não especificados. Finalmente, é importante descartar ou diagnosticar comorbidade quaisquer causas fisiológicas de sintomas de ansiedade, incluindo problemas cardiovasculares, POTS ou diabetes.