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Episódio estrangeiro 332 e estamos na sessão sete do nosso módulo de oculoplástica. Hoje temos o prazer de ter Santosh conosco novamente, e ele nos ensinará não apenas por uma, mas por duas horas seguidas hoje. Ele cobrirá dois tópicos: aquele que ele deixou, uh, na primeira sessão, uh, aquele com o qual iniciamos o módulo de oculoplástica, a anatomia prática das pálpebras, parte dois, que será a primeira coisa, e também a avaliação da ptose congênita. Uma recepção muito calorosa para o senhor e passo a palavra. Obrigado. Boa noite. Acho que na última aula parei antes do septo orbital, não é? Sim, terminei até o ligamento cantal medial e o ligamento cantal lateral e parei pouco antes do septo orbital. Agora, vamos cobrir o septo orbital, os retratores da pálpebra inferior, um pouco do suprimento sanguíneo e linfático na próxima hora, ok? Titi, o que você sabe sobre o septo orbital? Uh, então é uma fina membrana de tecido conjuntivo que separa a pálpebra do resto da órbita. Origina-se, uh, em torno da borda superior da órbita e, uh, onde e então [Música] se espalha para a pálpebra superior e a pálpebra inferior. Na pálpebra superior, uh, ela se fixa superiormente à aponeurose do elevador e, na pálpebra inferior, ela se funde com a fáscia capsulopalpebral do reto inferior, mais ou menos preciso. Mas se você quiser ser um pouco mais detalhado, pode ser definida como uma fina membrana fibrosa que delimita a fronteira anterior da órbita. Nada mais é do que uma extensão do periórbita que se funde finalmente com a aponeurose do elevador na pálpebra superior e com a cabeça capsulopalpebral do reto inferior na pálpebra inferior. Portanto, seu ponto de início do septo orbital é o arco marginal, que nada mais é do que uma fusão do septo orbital com o periórbita. É um marco de tecido mole, não um marco ósseo. E quando você faz uma orbitotomia, quando você aborda a órbita, seja pela incisão do sulco palpebral ou pela incisão subciliar, quando você disseca o periósteo, você vê o arco marginal como uma linha branca brilhante. Você pode ter uma abordagem pelo arco marginal para biópsia orbital também, onde você pode facilmente biopsiar a glândula lacrimal sem ter que refletir o septo orbital. O septo orbital está medialmente aderido à fáscia lacrimal anterior e se insere na crista lacrimal anterior, isolando o saco lacrimal da pálpebra e da órbita. Ele também se insere na crista lacrimal anterior lateral, então qualquer infecção do saco lacrimal pode ser isolada na órbita anterior por causa do septo, que é uma fronteira anatômica entre a pálpebra e a órbita. Lateralmente, ele se prende ao ligamento cantal lateral e ao tubérculo de Whitnall e se funde com os retratores da pálpebra inferior e a aponeurose do elevador, como já dissemos. Agora, o importante é entender que existe algo chamado fáscia suborbicular de Putterman. É uma condensação especializada orbital, uma condensação especializada, de modo que se você a apertar durante a cirurgia do elevador, pode causar falta de tolerância. Agora, é assim que o septo orbital realmente sela a órbita dos componentes da pálpebra e dos tecidos pré-septais, exceto por uma área aqui no lado medial. Geralmente é selado, caso contrário, as áreas de defeito incluem onde quer que um nervo, artéria ou veia entre e saia, essas são as áreas de defeito. Além disso, é uma estrutura praticamente selada, embora seja muito frágil, ela cria uma fronteira entre as estruturas anteriores e a órbita. Agora, quando se prende ao elevador, o músculo de Müller superior, é um tipo de fixação inclinada. É assim que ele se inclina, se prende à aponeurose do elevador cerca de seis a oito milímetros acima da borda superior do tarso. É grosseiramente variável em asiáticos, pode ir até a superfície anterior do tarso. Em caucasianos, pode... Agora, essa fixação tem várias configurações anatômicas. Até agora, você quer explicar isso? Quais são as configurações? Está tudo escrito aí. O que você quer explicar? Como isso é praticamente importante? A maneira como o septo encontra a aponeurose do elevador. Quais são as implicações práticas disso? Uh, então, praticamente, quando estamos dissecando camada por camada em cirurgia de ptose, devemos ser capazes de identificar exatamente o que é, qual estrutura é realmente o septo, porque se realmente vermos o septo, ele deve ter a gordura que está de alguma forma refletindo atrás dele. Portanto, não devemos confundi-lo com o elevador ou alguma outra estrutura, ou durante a ressecção, especialmente. Esse é o significado prático. Tudo bem, mas e esses cinco tipos diferentes de confluência septal com a aponeurose do elevador? O septo nem sempre se fixa assim, isso é típico, não é? Então, o que é fixação rastejante? Não tenho muita certeza. Superknows sabe melhor. Em uma das cirurgias, discutimos, se a inserção do septo no elevador é difusa, dá uma configuração em forma de D. Não, não. Suponha que o septo abrace o elevador assim, com pouca gordura nele. E se a gordura tiver deslocado superiormente? Isso é chamado de fixação rastejante. Então você não encontra prontamente o coxim de gordura protuberante sob o septo. Você terá que levantar o que parece ser a fina camada de septo sob um microscópio. E se ele se levantar verticalmente, enquanto o LPS é horizontal, então você assume que é o septo e faz uma abertura muito cuidadosa e controlada nele. Então você chegará ao elevador e sanduíche entre esse septo e a aponeurose do elevador haverá uma fina camada de gordura. Essa é a fixação rastejante. Enquanto a fixação em forma de P é quando, claro, é uma fixação rastejante, mas quando tem uma protuberância assim, que está em direção à sua inserção, essa é a fixação em forma de P. A fixação em forma de D é uma cúpula assim. Isso é encontrado principalmente em asiáticos ou na população do nordeste da Índia, onde há um enorme monte de gordura bem sob o septo protuberante. Essa é uma fixação em forma de D. Enquanto um D pequeno é quando a superfície anterior ou a parte anterior está rastejando e a protuberância está um pouco mais alta. Isso é visto em idosos, onde há atrofia de gordura ou um sulco supratarsal profundo, onde a gordura é ligeiramente mais posterior e a fixação rastejante está na superfície anterior do elevador. B não é nada mais do que uma dupla protuberância assim, o que é muito incomum. Então, se você abrir a protuberância aqui, terá um longo caminho para chegar à aponeurose do elevador. Então, se houver uma protuberância como essa, uma fixação em forma de B, você tem que abrir o braço bem perto da aponeurose do elevador, para que você chegue prontamente à aponeurose do elevador e não tenha um monte de gordura na superfície anterior do elevador. Então é muito importante que, quando você fizer a dissecção suborbicular e retrair o retractor orbital, o retractor de Desmarres, você identifique que tipo de configuração septal está se fixando à superfície anterior da aponeurose do elevador e planeje sua abertura do septo. Continue a ressecção do elevador de acordo. Se for fixação rastejante, você quer ser muito cuidadoso, porque se o seu corte for ousado, você pode estar danificando a aponeurose do elevador. O coxim de gordura que amortece o elevador do septo será muito fino ou inexistente. Com o resto da configuração, é apenas uma questão de prolapso de gordura. E se você não quer muito prolapso de gordura e se isso tem que ser mais contido, então você tem que identificar o contorno do septo e abri-lo de acordo. Em seguida, vêm os coxins de gordura pré-aponeuróticos. Estas são extensões pré-septais da gordura extraconal. Antes disso, vamos falar sobre, uh, quais são as implicações práticas do septo orbital? Então, como você enumeraria as implicações práticas do septo orbital? Uma é que ele contém infecções de qualquer uma das estruturas anteriores, impedindo que entrem na órbita. Isso é chamado de celulite pré-septal. Previne a propagação de infecções pré-septais. Quero dizer, porque é uma fronteira anatômica, embora seja uma fronteira fina, é uma fronteira bastante reta. E muitos pacientes, se você os identificar no estágio de celulite pré-septal, não progridem para celulite orbital se você iniciar antibióticos apropriados. Qual é a segunda implicação prática do septo? Ele contém parte da gordura. E o início do septo como um envelhecimento pode levar ao prolapso da parte orbital da gordura e, subsequentemente, lidamos com isso em casos de blefaroplastia. A última parte seria indicar um septo deficiente, fraco ou fino. Qual é a terceira implicação? Terceira é, uh, em casos de orbitotomia, temos que ter cuidado ao identificar corretamente o septo e não passar diretamente por ele. Não queremos abrir o periósteo diretamente. Tudo bem. Então, se você for muito cuidadoso com o septo, especialmente se estiver lidando com um tumor da glândula lacrimal, não abra o septo descuidadamente e não lesione o elevador. Abra-o o mais alto possível e, em seguida, retraia cuidadosamente o septo e chegue à superfície anterior da glândula lacrimal. Isso está bom. Algo mais? E se houver sangramento pós-blefaroplastia? Se houver sangramento, o que acontecerá? Se você abriu o septo, suponha que você não abra o septo e faça uma blefaroplastia transseptal, como a blefaroplastia de contração assistida por radiofrequência, não uma blefaroplastia excisional, então não há chance de sangramento entrar na órbita. Mas se você abrir o septo, então o sangramento anterior pode entrar na órbita ou algo mais. Uh, existem doenças que são tipicamente pré-septais, não orbitais? Se você tem um sulco palpebral proeminente em uma criança com espessamento do tecido pré-septal e espessamento elástico do tecido pré-septal, o que você suspeita? Ou em um adulto com um tom amarelado da pele com infiltração elástica do tecido pré-septal, incluindo a pele, o que você suspeita? Como em uma criança, isso indicaria que não é infecção, inflamação, mas infiltração, como leucemia, para esse assunto. Leucemia, linfoma, qualquer distúrbio infiltrativo seria limitado ao tecido pré-septal, a menos que seja uma doença combinada orbital e anterior. Nossas gorduras pré-aponeuróticas são extensões da gordura extraconal, cercadas e delimitadas pelos elementos pré-septais. E como você mencionou corretamente, um septo fraco causaria prolapso de gordura. Esses são marcos cirúrgicos, pois uma vez que abrimos o septo e retraímos as gorduras pré-aponeuróticas, então chegamos ao músculo elevador da pálpebra superior ou aos retratores da pálpebra inferior, dependendo de qual pálpebra estamos operando. A implicação mais importante é que o septo não deve ser suturado, mesmo em um paciente com trauma. Septo, se for suturado, ou em pacientes com ressecção do elevador, ou em biópsia orbital ou orbitotomia. Se você suturar o septo, que complicação você esperaria? Dependendo de até que ponto você suturou o septo. Suponha que em um paciente com laceração por lâmina, você descubra que há prolapso de gordura sob o orbicular. O que você espera? Você tem que definitivamente retrair a gordura, procurar lesão na aponeurose do elevador e suturá-la apropriadamente, especialmente se for um corte transversal na pálpebra ou uma laceração transversal. Se for uma laceração vertical, novamente, se você descobrir que a gordura está prolapsando quando você meio que explodiu a ferida, isso significa que o septo está danificado e lesões mais profundas devem ser descartadas. E se o elevador estiver danificado, você deve suturá-lo apropriadamente. Mesmo da última vez, mencionei que existe o que é chamado de gordura subseptal, que pode descer sobre o septo e não deve ser confundida com o septo. Então, essas são algumas das implicações práticas. O que você entende por esta imagem? Sim, mostra a distribuição dos coxins de gordura na pálpebra superior. Há uma banda de gordura medial e central. E na pálpebra superior, temos um coxim de gordura medial, central e lateral, que é tipicamente dividido. O medial e o central são divididos pelo oblíquo inferior. E a cor também pode ser diferente. Principalmente na pálpebra superior, especialmente a medial tem uma origem diferente da parte central da gordura na pálpebra superior, enquanto a parte central da gordura está ausente. Origem camelo. Agora, a glândula lacrimal às vezes é coberta pela parte central da gordura, e isso acontece em cerca de 20% dos pacientes. Então, quando você não vê a glândula lacrimal ao fazer blefaroplastia, você tem que ter muito cuidado. Você sabe exatamente onde está o lobo palpável da glândula lacrimal. Você tem que ter muito cuidado ao excisar gordura no lado lateral. Às vezes, há um septo fibroso que delimita a glândula lacrimal e há cobertura da parte central da gordura em cima dela. Então, para ter muito cuidado na pálpebra inferior, sempre que você fizer blefaroplastia, você tem que ter muito cuidado para não danificar o oblíquo inferior e também as arcadas de expansão do oblíquo inferior. Estes estão em ângulo um com o outro. Este tipo corre do centro para o lateral, enquanto este corre do centro para o medial. Então, essa parte central da gordura é quase uma estrutura triangular. Há uma protuberância do coxim de gordura medial e o coxim de gordura lateral pode ser mal definido. Pode realmente transbordar a margem orbital. Então, alguns pacientes têm pulsos laterais muito pronunciados. Em tais pacientes, você tem que excisar adequadamente a parte da gordura. A implicação clínica é que, quando você faz blefaroplastia inferior, se você não for cuidadoso, ou se houver sangramento, ou se você não identificar o oblíquo inferior corretamente, então você pode lesar o oblíquo inferior. É uma boa ideia não lesar a expansão em arco do oblíquo inferior também. É mais pronunciado em pacientes que têm olhos protuberantes, como pacientes que têm órbita rasa, indivíduos do nordeste ou pacientes que têm olhos protuberantes por qualquer motivo. Então, o oblíquo inferior estará mais anterior e pode ser encontrado bem no nível da borda orbital. Caso contrário, é ligeiramente mais profundo e você geralmente não precisa vê-lo se estiver apenas fazendo uma blefaroplastia conservadora. Se você estiver fazendo uma blefaroplastia agressiva, você realmente verá o músculo oblíquo inferior e então você fará o que é chamado de manobra de gangorra. Você pega o coxim de gordura medial, pega o coxim de gordura central e levanta cada um. Eles devem se mover independentemente do oblíquo inferior. E quando você move este coxim de gordura medial, o oblíquo inferior não deve ser arrastado com ele. Então você pode usar um instrumento rombo ou um cotonete e separar o coxim de gordura e sua aderência ao oblíquo inferior. Se for o caso, antes de começar a excisar gordura para uma blefaroplastia inferior agressiva, acho que mencionei da última vez. Esta é uma questão de revisão, questão de quiz. O primeiro bolso de gordura anterior que fica entre o ligamento cantal lateral e o septo no lado lateral. Então, este triângulo de gordura é para a gordura de Hesselbach, mas pode se estender anteriormente à margem também, mas geralmente confinado ao nível da borda orbital. Esta é apenas uma pergunta curiosa e pode causar uma protuberância lateral. E se um paciente quiser alívio disso, você tem que explorar o bolso de Hesselbach e excisar essa parte particular da gordura. Estas são as fixações profundas do septo. São fixações limitantes. Você simplesmente deve estar ciente de que além do arco marginal, há o que é chamado de aderência ligamentar supraorbital e também há aderências em outros lugares que realmente ancoram os tecidos moles ao esqueleto facial. E sempre que estiver frouxo, o paciente terá flacidez dos tecidos. E isso é útil se essa anatomia for conhecida. É útil quando você faz lifting facial. O que você entende por esta imagem? Sem resposta. Mostra os retratores de ambas as pálpebras que estão sob as fixações ao tarso. Ok, então estamos mostrando aqui apenas o músculo tarsal superior de Müller e seu músculo correspondente na pálpebra inferior, que é chamado de músculo tarsal inferior de Müller. Então, o que você sabe sobre o músculo de Müller? É um músculo liso que começa na borda superior da órbita, que fica sob a aponeurose do elevador. Às vezes, a hipótese é que é realmente a parte inferior do músculo elevador. O que é isso? Quando basicamente o músculo, o músculo elevador se converte na aponeurose do elevador, logo abaixo disso, o músculo de Müller viajará junto com a aponeurose do elevador e às vezes se hipotetiza que pode ser uma porção inferior do músculo elevador também. Às vezes, é hipotetizado assim. É um músculo liso e, uh, sim, viaja junto com a aponeurose do elevador e basicamente se fixa acima do tarso, três a quatro milímetros acima do tarso. Três a cinco milímetros é isso? Qual é a sua inervação? Simpática. É um músculo liso e a origem é suposta ser a superfície inferior do músculo elevador da pálpebra superior e anterior ao segmento vital. Ele se interdigita com o elevador, desce cerca de 8 a 12 milímetros, essa é a faixa. E a espessura é muito, muito pequena, meio milímetro a um milímetro de espessura, mas é bastante largo, 15 a 20 milímetros de largura, tão largo quanto a aponeurose do elevador. E sempre viaja posterior ao músculo elevador da pálpebra superior e se insere na borda tarsal superior anterior. Então, se você olhar para esta imagem, é muito claro que, como você disse corretamente, ele se origina em algum lugar perto do ligamento de Whitnall, abraça a aponeurose do elevador posteriormente, corre através dela e se insere na borda tarsal superior anterior. E há realmente um tecido fibroso ou tecido areolar que separa o elevador de Müller, mas isso é muito fino. E similarmente, uma camada de tecido areolar separa Müller da conjuntiva. Então você realmente tem um plano de clivagem, mas às vezes é muito difícil fazer dissecações subconjuntivais separando Müller. Então, sempre que você faz ressecção do elevador, às vezes Müller fica com a conjuntiva, às vezes pode vir com o músculo elevador da pálpebra superior. Essa manobra em particular é bastante incontrolável, apesar do seu melhor esforço na cirurgia. Agora, esta é uma imagem de dissecação cadavérica que mostra o músculo de Müller. Você pode ver que esta sonda foi colocada bem sob o músculo de Müller e você pode ver que ele está realmente se fixando à borda superior, superfície anterior do tarso. Essa é a sua fixação. E as fibras são bastante verticalmente orientadas. É um músculo muito fino. E aqui você pode ver que o elevador foi ressecado aqui em cima. Este é o músculo elevador da pálpebra superior. E você pode ver esta é a borda superior do tarso. E essas bandas diáfanas não são nada mais do que fibras muito finas e atróficas de Müller. Então, isso é de uma dissecação cadavérica. Agora, estas são algumas das teorias sobre Müller. Que é realmente chamado de fáscia pré-tarsal. E é uma teoria de Haramoto que diz que Müller é o músculo que realmente suspende o tarso, não o elevador. E o elevador suspende os elementos anteriores, incluindo a órbita e a pele. Esta é uma teoria que não foi comprovada. É controversa. A inervação simpática já foi mencionada. É da cadeia simpática paravertebral via plexo carotídeo interno. Mas como essa inervação simpática chega a Müller não é muito claro. Pode vir ao longo de alguns vasos sanguíneos, alguns nervos sensoriais e até mesmo ao longo do músculo elevador da pálpebra superior. Todas essas são postulações. Exatamente como a inervação simpática chega a Müller não foi completamente rastreada. Sua função é que ela causa elevação sustentada da pálpebra após o elevador levantá-la por cerca de dois milímetros. Mas a teoria atual é que ela age como um motor de partida. Ela inicia a elevação. E por que essa teoria? Porque sempre que um paciente tem a síndrome de Horner, ele tem ptose. Se a função real do músculo de Müller é a elevação sustentada da pálpebra após o elevador levantá-la, então você não pode explicar adequadamente essa ptose de dois milímetros em um paciente com a síndrome de Horner. Se ela inicia a elevação, então talvez isso possa ser explicado. Então, de qualquer forma, essa é novamente uma postulação de que ela age como um motor de partida para a elevação da pálpebra. Ela inicia a elevação e levanta até dois milímetros. Por que esses dois milímetros? Porque com estimulação ou contração adequada do músculo de Müller, você obtém cerca de dois milímetros de elevação da pálpebra. Em um paciente com ptose leve, se você aplicar fenilefrina ou fizer o teste de fenilefrina, Müller contrairá e levantará a pálpebra em cerca de dois milímetros, o que é uma indicação para cirurgia de mulerectomia. Então, isso é novamente um entendimento. Então, basicamente, Müller levanta a pálpebra, é o que se sabe. Levanta até cerca de dois milímetros. Esta é a vista de trás. Novamente de Ducto, que mostra que este é o músculo de Müller, que envia na verdade uma faixa para o ligamento cantal medial. Essa é a porção central do músculo de Müller, fixada a quase toda a extensão do tarso, exceto pelo ligamento cantal lateral. E este é o músculo elevador da pálpebra superior. Então, ele começa onde a porção muscular do elevador termina e corre ao longo do componente aponeurótico e se fixa à borda superior do tarso. E o músculo tarsal inferior de Müller é um conglomerado de Müller. Ele imita exatamente o músculo de Müller na pálpebra inferior e também tem exatamente a mesma função. Ele causa retração da pálpebra inferior. Então, é um dos retratores da pálpebra inferior. Então, as implicações práticas do músculo de Müller são que o teste de fenilefrina, se for positivo, então você pode fazer mulerectomia. Então, em pacientes com síndrome de Horner, há ptose, ptose leve de cerca de dois milímetros. Em doenças da tireoide, devido à superestimulação de Müller, os pacientes têm retração palpebral. Alguma parte da retração palpebral em pacientes com doença da tireoide é contribuída por Müller. E em pacientes com retração palpebral, você pode fazer recessão do músculo de Müller. Essa é uma das cirurgias que podem ser recomendadas sem perturbar a aponeurose do músculo elevador da pálpebra superior. Outra cirurgia em pacientes com retração palpebral devido à doença da tireoide é, claro, a recessão do músculo elevador da pálpebra superior. Além disso, se um paciente tiver retração palpebral leve, você pode simplesmente recessar o músculo de Müller. Antes de mostrar o slide, vou pedir para você falar sobre o elevador. Quem quer falar sobre o elevador? Este é o músculo mais importante para um cirurgião oculoplástico, certo? Você deve saber tudo sobre este músculo. Então, quem quer falar sobre o elevador por cinco minutos sem parar? É o principal elevador da pálpebra superior. Origina-se na curva posterior do esfenóide e, basicamente, quando viaja na órbita, é horizontal. Quando atravessa a órbita, no início tem 4 milímetros de largura, no meio da órbita tem cerca de 8 milímetros de largura. E quando atinge a borda superior da órbita, basicamente o músculo se converte em uma aponeurose, que é uma aponeurose limitada, e desce. Então, basicamente, e tipicamente a fáscia ao redor dele será espessada, o que forma o ligamento de Whitnall. Então, o ligamento de Whitnall é realmente um ligamento de freio e uma polia que de alguma forma transfere a força, a força vetorial de ação do músculo. Então, ele desce na pálpebra e, à medida que desce, como falamos, é acompanhado pelo músculo de Müller ao descer e se fixar à pálpebra. Quando na órbita, é basicamente quando atravessa horizontalmente, o músculo reto superior está em contato próximo com o elevador. E às vezes existem bainhas fasciais ao redor dele, tornando-o um complexo elevador e reto superior. Isso explica quando, na verdade, na elevação do olhar, a pálpebra se eleva. Essa fáscia ao redor, tornando-o um complexo elevador e reto superior, explica essa função. E se fixa ao tarso, à superfície anterior do tarso. Três minutos, acho que está bom. Você se saiu bem. Origem, como você disse, fossa posterior do esfenóide, acima da órbita, supralateral ou supratemporal ao canal óptico. Então, se um paciente tem neurite óptica, a implicação clínica é que o paciente também pode ter ptose ou dor ao movimento da pálpebra, além de dor ao movimento do olho. O paciente com neurite óptica também pode ter dor orbitária inflamatória ao movimento da pálpebra, porque está muito perto do canal óptico. Origem, ou melhor, inserção. E com isso, é um músculo muito fino, mas é muito eficaz. Você pode ver que tem apenas 4 milímetros na origem. Você deve lembrar 4, 8, 16, 20, 24, 32. Oito milímetros no meio da órbita, 16 milímetros posterior à borda orbital, 20 milímetros anterior à borda orbital, 24 milímetros no tarso. E dependendo da idade e raça do paciente, pode se expandir de 28 a 32 milímetros em sua inserção terminal no tarso. Então, é como um funil. Começa muito fino e depois gradualmente começa a aumentar onde se insere no tarso. E em algum lugar aqui estaria o ligamento de Whitnall, bem na margem superior da órbita. O comprimento é de cerca de 36 milímetros. Não há controvérsia sobre seu comprimento. Há também uma faixa de 32 a 40 milímetros, mas o comprimento pode ser considerado cerca de 36 milímetros. Mas a proporção de aponeurose e músculo pode variar. A aponeurose pode variar de 12 a 18 milímetros, e o comprimento do músculo pode variar proporcionalmente de 18 a 24 milímetros. No total, cerca de 36 milímetros. Em alguns pacientes, o componente aponeurótico é mais longo. Em alguns pacientes, o componente muscular é mais longo. Às vezes, há uma fusão indistinta entre a porção aponeurótica e muscular. As fibras musculares continuam a viajar ao longo da aponeurose, às vezes até a borda superior do tarso. A distinção é bastante clara em cerca de 50% dos pacientes, especialmente quando operamos ptose. Então, é uma anatomia anormal de qualquer maneira. É muito clara, mas em 50% dos pacientes é uma fusão muito indistinta. Enquanto Whitnall é apenas um indicador de que o componente aponeurótico ou muscular terminou e o tarso é maior. É apenas um indicador. Whitnall não tem nada a ver com a transição do componente muscular para o componente aponeurótico. Você deve lembrar disso, porque alguns livros escrevem que Whitnall é a junção do componente muscular na componente aponeurótica. Isso está absolutamente errado. Whitnall não tem nada a ver com essa transição. É apenas um indicador. Não, esta é a origem. Você pode ver a origem do músculo elevador da pálpebra superior. E isso é de uma dissecação cadavérica. Você pode ver que na origem é muito fino, 4 milímetros, e gradualmente começa a aumentar em sua extensão e parece um funil. E é em sua fixação terminal ao tarso que é mais largo, 28 a 32 milímetros. Há algo chamado bainha facial conjunta. É um ligamento de freio, filamentos fibrosos do sistema facial superior. Um terço anterior do elevador está posterior ao reto superior. Envolve o elevador e o reto superior e suporta movimentos coordenados do reto superior e da pálpebra superior como um complexo. Você esqueceu a pálpebra superior, porque algumas dessas faixas realmente vão para a pálpebra superior e são chamadas de ligamentos suspensores da pálpebra superior. Então, quando o paciente olha para cima, a pálpebra fica tensa. Quando o paciente olha para baixo, a pálpebra fica rasa. Isso ocorre por causa da fixação da pálpebra do elevador. E a mesma bainha facial conjunta que une o reto superior e o elevador como um complexo também vai para algumas dessas faixas para a pálpebra superior, e isso é chamado de ligamento suspensor da pálpebra. Então, sempre que você faz ressecção do elevador, quando você separa a conjuntiva do elevador posteriormente, uma das principais complicações da ressecção supramaximal costumava ser o prolapso da pálpebra. E isso acontece porque você teria perturbado a fixação da pálpebra do elevador. Então, como você se impede de perturbar a fixação da pálpebra do elevador? Uma é não dissecar além de, digamos, 10-12 milímetros no plano entre a conjuntiva e o elevador. Segundo, as fibras devem ser verticais. Se esta é a aparência de trás, então esta é a borda do tarso e você está separando o elevador da conjuntiva. As fibras devem ser verticais. E à medida que você decide, se as fibras se tornam oblíquas e cruzadas, se você encontrou de repente uma mudança na configuração das fibras de vertical para oblíqua e cruzada, isso significa que você está se aproximando da pálpebra. Se você apenas passar por essa área, haverá uma liberação repentina e você irá direto para a órbita anterior. Então, se você vir qualquer mudança na orientação das fibras verticais, você deve parar imediatamente, porque você está se aproximando da fixação da pálpebra do elevador. Caso contrário, você pode ter o risco de ter prolapso da pálpebra no primeiro dia pós-operatório. Isso é apenas para mostrar que, veja, esta é a aponeurose do elevador. Em algum lugar aqui estaria o reto superior. E você pode ver que a bainha facial conjunta aponta. Esta é a aponeurose do elevador. A bainha facial conjunta une a aponeurose do elevador com o reto superior. E em algum lugar aqui está a pálpebra superior. Então, a pálpebra superior fica entre o músculo elevador da pálpebra superior e o músculo reto superior. Então, essa bainha de septos realmente se fixa e mantém a pálpebra superior firme e inamovível. Então, quando você começa a dissecar nesta camada, você pode ver que de repente você está encontrando algo que é oblíquo. E isso não é nada mais do que a mudança na orientação das fibras. E sempre que você a encontrar, se você não parar aqui, você estará desprendendo a pálpebra superior, porque estará perturbando essas fixações. Agora, esta é uma nova cirurgia que foi descrita, relativamente nova, que eles chamam de plicatura da bainha facial conjunta. Então, esta é uma cirurgia onde a ptose pode ser corrigida simplesmente passando um fio e plicando a bainha facial conjunta. Mas isso pode prejudicar o reto superior, porque você está realmente puxando o reto superior indiretamente. Segundo, é que se você estiver fazendo ressecção supramaximal, o que significa que você está indo além do ligamento de Whitnall para a porção muscular e dissecando, você pode lesar o músculo reto superior. Então, a chance de lesar o músculo reto superior é real se você estiver fazendo ressecção supramaximal e você deve ser muito cuidadoso ao fazer a dissecção posterior ao ligamento de Whitnall. Então, o que você sabe sobre o próprio ligamento de Whitnall? É o ligamento transverso superior. É isso. Silêncio. Alguém quer completar? Você quer responder? Apenas descreva Whitnall em um minuto, não cinco minutos, apenas um minuto. Ligamento transverso superior. É onde você começa. Você também pode dizer que é uma condensação da bainha facial ao redor do elevador. É ao redor do elevador. Sabemos apenas que está na superfície anterior, mas também está na superfície posterior. O componente anterior do ligamento de Whitnall é mais pronunciado. Suponha que esta seja a aponeurose do elevador. O componente anterior é mais pronunciado. É em forma de triângulo ou pirâmide. O componente posterior tem a forma de uma placa. Mas é como uma manga ao redor. Suponha que esta seja a aponeurose do elevador verticalmente. Isso é como uma manga ao redor da aponeurose do elevador anterior e este é o componente posterior. O componente anterior é mais pronunciado. O componente posterior é menos pronunciado, mas é visto como uma linha branca muito proeminente em apenas cerca de 40 a 50% dos pacientes. Em outros pacientes, pode ser visto como uma linha branca muito fina ou indistinta. Não é sempre muito clara em todos os pacientes. Isso é apenas por dissecação cadavérica. Esses dados foram gerados. Mas sempre que fazemos dissecação cadavérica, esses pacientes tendem a ser idosos. Então, é possível que o ligamento de Whitnall sofra atrofia ou algum tipo de mudança involutiva. Mudanças involutivas. Sempre que você disseca ou opera um indivíduo idoso, em pacientes jovens, especialmente crianças, sempre que fizemos ptose, sempre percebemos que o ligamento de Whitnall é mais pronunciado e mais proeminente e espesso. Enquanto na ptose aponeurótica, sempre que vimos o ligamento de Whitnall, ele é encontrado como menos proeminente e mais fino. Então, possivelmente, há alguma mudança involutiva que ocorre no ligamento de Whitnall. Existem duas partes: o ligamento transverso superior típico e a camada posterior, que está conectada ao ligamento conjunto do complexo de Strümpell-Holl. E a camada posterior também envia fibras para a pálpebra superior e a mantém firme. E resulta no movimento para cima e para baixo da pálpebra superior. Isso é apenas para mostrar uma imagem do ligamento de Whitnall, apenas para mostrar que é um tanto relativo à junção da transformação do músculo elevador da pálpebra superior da porção muscular para a porção aponeurótica. Mas não é a fronteira. Isso não é. Whitnall não está dentro do músculo elevador da pálpebra superior. Está ao redor dele. Está fixado a ele, mas não é uma parte direta ou distinta do músculo elevador da pálpebra superior. Então você não deve confundi-lo. E você também não deve, apenas porque você vê Whitnall, isso não significa que a porção aponeurótica começou e a porção muscular terminou. Nesta paciente, você pode ver que nesta imagem, você pode ver que ainda há cerca de dois milímetros de porção muscular estendendo-se à frente do ligamento de Whitnall. Uma visão mais detalhada do ligamento de Whitnall. Você pode ver que ele tem alguma elevação que, em corte transversal, pode parecer triangular ou piramidal ou até globular. E sob isso está a aponeurose do elevador. A função do ligamento de Whitnall é controversa. Supõe-se que seja uma polia, um pivô ou um fulcro que transmite ou transforma o elevador horizontal. Então, na órbita, o elevador é quase horizontal. E quando chega à pálpebra, transforma sua configuração em vertical. Então, se Whitnall está aqui, então ele realmente age como uma polia para transferir a força horizontal em vertical. Essa é uma teoria que não é comprovada, porque Whitnall não está exatamente na área onde essa mudança no contorno da direção do elevador acontece. Então, é controverso. Que é um ligamento de freio não é controverso. Porque ele segura o elevador na posição. Mudança de vetor é definitivamente controversa. Mas, na prática, sempre que fazemos cirurgia, se você danificou o ligamento de Whitnall, é sempre que o paciente tem subcorreção. Então, é possível que o dano ao ligamento de Whitnall negue totalmente sua função como ligamento de freio. E a segunda coisa é que, sempre que cortamos o ligamento de Whitnall, muito do elevador do aspecto posterior, da porção orbital do elevador, prolapsa e seu efeito cirúrgico é muito menor. Você acaba com subcorreção apesar da ressecção excessiva. Então, possivelmente, ele age como um fulcro ou uma polia ou um pivô. Então, é isso que eu disse. Dano a Whitnall fará com que a parte muscular do elevador prolapse anteriormente e resultará em subcorreção. E o sling de Whitnall é uma cirurgia onde você suspende o tarso ao ligamento de Whitnall ou ao redor do ligamento de Whitnall, pegando um fio ao redor ou através do ligamento de Whitnall em pacientes com ptose severa e pouca ação do elevador, que podem não usar o frontal, seja porque têm ambliopia profunda, eles podem não ter nenhum estímulo para usar o frontal ou sua função frontal é pobre. Então, o sling de Whitnall é uma cirurgia que você pode realizar em pacientes com pouca ação do elevador que provavelmente não usarão o frontal. Sobre os cornos. Os cornos são o próximo componente do elevador. Os cornos são elementos fortes, especialmente o corno lateral. Ele divide a glândula lacrimal em lobo orbital e palpável. Ele também envia cornos laterais e faixas para os ductos laterais, funde-se com a fáscia capsular da pálpebra e se insere através do tubérculo lateral. Então, o corno medial é relativamente mais fraco. Ele se funde com o septo orbital e se insere posteriormente à crista posterior do tendão cantal medial e à crista lacrimal posterior. Agora, os cornos medial e lateral são gentilmente cortados sempre que fazemos ressecção do elevador. Se você não cortar os cornos, a chance de lag palpebral em adução e lag de termo será ligeiramente maior. Mas você não deve ser muito agressivo em cortar os cornos, especialmente ao cortar o corno lateral. Especialmente ao cortar o corno lateral, como a glândula lacrimal estará bem sob suas tesouras, não deve ser direcionada lateralmente. As tesouras devem ser, ou qualquer eletrodo de RF que você usar, perpendicular. Se você direcioná-la lateralmente, você pode estar danificando a parte lateral da glândula lacrimal. E o corno medial está em relação à porção refletida do tendão do oblíquo superior. Então, quando você corta o corno medial, se o seu instrumento for direcionado medialmente, você pode danificar a porção refletida do tendão do oblíquo superior. Novamente, quando você corta o corno medial, suas tesouras devem estar absolutamente retas. Alguns defendem que, de fato, eles realmente fazem isso, não danificamos os cornos de forma alguma. Não cortamos os cornos de forma alguma, especialmente quando fazemos plicatura ou reanexação. Realmente não cortamos os cornos. Isso lhe dará uma melhor correção. Então, se você não cortar os cornos e fizer cirurgia, especialmente no sling de Whitnall, você não corta os cornos de forma alguma, você obtém uma correção definitivamente melhor em termos de elevação da pálpebra, mas com um componente de lag palpebral em adução e lag de termo. Então, o que se sabe sobre os cornos é que ele distribui as forças do elevador para facilitar a estabilidade medial e lateral da pálpebra e uma elevação central na pálpebra. A elevação máxima ocorre ligeiramente fora do centro ou no centro. E ele facilita, afirma que ao ancorar a pálpebra muito bem no lado lateral e não tão bem no lado medial. Então, você deve ter visto que a fenda palpebral desce lateralmente. A estabilidade lateral está definitivamente lá. Medialmente, não é tão estável. No entanto, a elevação central é muito boa porque distribui as forças dessa maneira. E o segundo componente dos cornos é que o componente funcional mantém a pálpebra oposta à córnea e auxilia no resurfacing do tfl. Então, sempre que você corta os cornos em pacientes com laxidade palpebral horizontal ou síndrome da pálpebra frouxa, então a possibilidade de afastamento da pálpebra ou a superfície posterior da pálpebra não tocar a córnea é definitivamente real. Esses pacientes também podem acabar com ectrópio. Então, sempre que você tiver um paciente com pálpebra frouxa ou laxidade palpebral superior horizontal, você deve evitar cortar os cornos para evitar esse tipo de complicação. Já mencionado que não cortar os cornos pode causar relativamente mais lag palpebral e lag de termo. E também mencionamos não danificar a glândula lacrimal e a porção refletida do tendão do oblíquo superior ao cortar os cornos. Essas são as implicações práticas dos cornos. Agora, sobre o componente aponeurótico do músculo elevador da pálpebra superior. Deixe-me verificar a hora. Estamos no horário? Não quero demorar muito para isso. Sim, são 19h45. Ok. A aponeurose é de camada única em caucasianos. A maioria dos estudos de dissecação em caucasianos mostrou que a aponeurose do músculo elevador da pálpebra superior é de camada única. Mas a maioria dos estudos asiáticos mostrou que ela pode se dividir em camada anterior e posterior, três a quatro milímetros abaixo da borda superior do tarso, e enviar faixas para o orbicular e se fixar indiretamente à pele para formar o sulco palpebral superior. Então, ela envia faixas para o orbicular e se fixa diretamente à pele para formar o sulco palpebral superior. Esta é a camada anterior. Na elevação da pálpebra superior, as faixas retraem a pele e o músculo para evitar o excesso. Essa é uma das funções das faixas. Agora, sempre que há deiscência ou desinserção do músculo elevador da pálpebra superior, o sulco palpebral sobe mais. Essa é uma das indicações de que o paciente tem desinserção do músculo elevador da pálpebra superior ou ptose. E ela avança para se fixar à borda superior e às superfícies anteriores do tarso. E na superfície anterior do tarso, pelo menos três a quatro milímetros são cobertos. Às vezes, pode ir até a margem tarsal inferior. Então, está meio que rastejando na superfície anterior do tarso. Pelo menos três a quatro milímetros do tarso são cobertos pelo componente aponeurótico. Vimos isso durante a cirurgia, especialmente para pós-graduandos. Esta é uma pergunta comum. Quais são as cinco inserções do músculo elevador da pálpebra superior? Já mencionei todas elas. Pálpebra superior, com certeza, por faixas do ligamento conjunto. Ele mantém a pálpebra superior em posição. Mudança na direção das fibras indica que estamos nos aproximando da pálpebra superior, especialmente quando estamos separando a conjuntiva da aponeurose do elevador. Você tem que ter cuidado lá. Corno medial, através do qual se fixa ao tendão cantal medial e à crista lacrimal posterior. Através do corno lateral, ele se fixa ao tubérculo lateral. Isso estabiliza o elevador e facilita a elevação central, enquanto as partes medial e lateral das pálpebras se elevam, mas não tanto quanto em relação à elevação central. Ele se fixa à pele indiretamente através de faixas que viajam através do orbicular, formando o sulco palpebral. E também se fixa ao tarso, à superfície anterior da placa tarsal. Estas são as cinco fixações ou inserções do músculo elevador da pálpebra superior. Em analogia ao músculo elevador da pálpebra superior, na pálpebra inferior, temos a fáscia capsulopalpebral. É o retrator da pálpebra inferior. Origina-se definitivamente do reto inferior e também tem fixação ao ligamento de Lockwood e à cápsula do reto inferior e também ao oblíquo inferior. E onde quer que esteja firmemente associado ao reto inferior, é chamado de cabeça da fáscia capsulopalpebral. É simplesmente chamado de cabeça capsulopalpebral. Não é uma estrutura nodular, mas é uma estrutura em placa onde se origina do reto inferior e se funde com o septo orbital, quatro a cinco milímetros abaixo do tarso em caucasianos. Mas, na prática, sempre que fizemos cirurgia de entrópio palpebral inferior, procedimento de Jones, percebemos que essa fixação é, se é que é, muito frágil. De fato, o septo orbital pode ser facilmente recessado da fáscia capsulopalpebral inferior desinserida. Então, essa fixação pode existir, mas é muito frágil e há um plano de separação entre o septo orbital e a cabeça capsulopalpebral do músculo reto inferior. E isso é de importância prática, pois sempre que reanexamos o retrator da pálpebra inferior à borda inferior do tarso, esperamos que o septo seja separado, caso contrário, você carregará o septo junto com o retrator da pálpebra inferior para a borda inferior do tarso, causando volume na pálpebra inferior. O paciente não ficará feliz com isso. Esta inserção conjunta da pálpebra inferior na borda inferior do tarso e na superfície anterior do tarso é o que está descrito no livro. Novamente, na prática, sempre que fazemos cirurgia de entrópio palpebral inferior, descobrimos que a inserção conjunta realmente não existe. O septo ainda está em sua posição e o retrator da pálpebra inferior teria se desinserido da parte inferior do tarso. Então, encontramos o septo muito em posição na parte inferior do tarso, enquanto o retrator teria se desinserido. Isso significa que eles se inserem separadamente na borda inferior e na superfície inferior do tarso. Ele envia faixas para a pálpebra inferior e a pele, causando um sulco palpebral inferior fraco, mas definitivamente presente, e também mantém a pálpebra inferior em posição. Ele também envia uma faixa medial para o tendão cantal medial, que continua como os músculos de Horner para se fixar à crista lacrimal posterior, o que funciona para o mecanismo da bomba lacrimal. Então, sempre que um paciente tem laxidade palpebral inferior, o mecanismo da bomba lacrimal pode ficar atenuado ou enfraquecido. Esta é uma dissecação cadavérica do retrator da pálpebra inferior. Este é o músculo reto inferior. E isso é chamado de cabeça capsulopalpebral, espessamento apoloide na junção do reto inferior e na origem do retrator da pálpebra inferior. Assim como o elevador, pode ter duas camadas. Uma delas é esta camada anterior. E você também pode ver uma camada posterior. Então, exatamente como o elevador, pode ter duas camadas, especialmente em asiáticos. E este diagrama também retrata que existem duas camadas. Você pode ver a fáscia capsular. Esta é a camada anterior. Esta é a camada posterior. E esta é a... As faixas para a pálpebra inferior estão faltando. Uh, implicação clínica da fáscia capsulopalpebral. Uma posição mais alta da pálpebra inferior e uma pálpebra inferior profunda indicam que normalmente os detectores estão deiscentes ou fracos. Especialmente em um paciente com entrópio palpebral inferior, se você descobrir que a pálpebra inferior está cobrindo o limbo inferior ou mais alta que o limbo inferior, isso significa que a posição da pálpebra inferior está mais alta. Isso também é chamado de ptose invertida da pálpebra inferior. E a pálpebra inferior profunda, então há possivelmente cap... desculpe, deveria ser pálpebra inferior rasa. Então, é possivelmente uma desinserção da fáscia capsulopalpebral após a recessão do reto inferior. A fáscia capsulopalpebral está definitivamente envolvida sempre que a cirurgia de recessão do reto inferior é realizada. Há retração palpebral inferior porque, juntamente com a recessão do reto inferior, a fáscia capsulopalpebral também é recessada. O cirurgião de estrabismo deve cuidar disso. Eles devem separar gentilmente o reto inferior da fáscia capsulopalpebral e fixá-la, para que isso previna a retração palpebral inferior em pacientes que sofrem recessão do reto inferior. E também em pacientes que têm abordagem cutânea ao assoalho orbital, especialmente fratura do assoalho orbital ou orbitotomia, há retração palpebral inferior. Isso ocorre porque eles suturam o septo e também suturam o retrator da pálpebra inferior antes de suturar a pele. Então, sempre que você fizer uma abordagem cutânea ao assoalho orbital, você não deve suturar o septo de forma alguma. E você pode nem mesmo suturar o retrator da pálpebra inferior, especialmente se você deixou os aspectos medial e lateral do retrator da pálpebra inferior fixados. Ele ainda funcionará, estabilizando a pálpebra inferior. E esses pacientes geralmente não tendem a ter entrópio palpebral inferior. A etiologia do entrópio involucional e do ectrópio tarsal e o papel da fáscia capsulopalpebral são muito bem conhecidos. Sua inserção ou deiscência desta fáscia capsular resulta em entrópio involucional. O tratamento seria
Aplicação ou reinserção tarsiana do entrópio também se supõe que resulte do mesmo mecanismo de desinserção associado à laxidade horizontal da pálpebra inferior. Esta é apenas uma imagem para mostrar o retrator palpebral inferior juntamente com o tarso inferior. Agora, sobre o tarso, apenas um pouco. É o esqueleto da pálpebra. Não é nada mais do que tecido fibroso denso simulando cartilagem, mas na verdade não é cartilagem. É curvo para o contorno da córnea, de modo que a oposição da pálpebra à superfície anterior da córnea seja real e clara. Bem, o comprimento é de cerca de 22 a 28 milímetros. O comprimento médio é de cerca de 25 milímetros. A altura varia de 8 a 12 milímetros na pálpebra superior, menor em orientais e menor no gênero feminino e em crianças. Claro, de três a cinco milímetros na pálpebra superior e suas porções terminais, porções terminais medial e lateral, têm um tarso muito fino, que é de cerca de dois milímetros. Existem cerca de 20 a 25 glândulas sebáceas, mais na pálpebra superior, cerca de 25, e menos na pálpebra inferior, cerca de 20. Neste ácido pegajoso, especialmente, há metaplasia regressiva de uma glândula sebácea especializada de volta a unidades sebáceas pilosas. Portanto, sempre que você encontrar folículos ciliares na margem medial ou nas pálpebras, especialmente em pacientes que têm triquíase congênita ou adquirida, isso significa que há metaplasia regressiva de glândulas sebáceas em unidades sebáceas pilosas.
Em seguida, sobre a inervação, indo rapidamente porque estamos com pouco tempo. Inervação sensorial da pálpebra superior, de lateral para medial: zigomático ou temporal, lacrimal, supraorbital, supratroclear e, extremamente medial, na verdade, suprida pelo infraorbital também. Na pálpebra inferior, novamente de lateral para medial: zigomático-facial, infraorbital e infratroclear. Para olhar a distribuição dos nervos, você vê que este é o nervo zigomático ou temporal, nervo supraorbital, nervo supratroclear, e qual é aquele nervo onde a seta está apontando? É o nervo frontal, certo? Portanto, sempre que fazemos um bloqueio frontal, como chamamos na cirurgia de ptose ou qualquer cirurgia que fazemos para a pálpebra superior, na verdade não estamos anestesiando o campo frontal. Agora, não vamos tão fundo. Estamos apenas fazendo um bloqueio do nervo supraorbital porque estamos indo apenas cerca de 1 a 1,5 centímetro de profundidade. Um pouco mais profundo também está bom, mas não estamos realmente anestesiando o nervo frontal. Mas o ponto onde ele se divide é muito variável. Claro, nossa profundidade é sempre padrão. Às vezes, o nervo se divide mais anteriormente, às vezes o nervo pode se dividir mais posteriormente, dependendo disso, a anestesia pode ser mais profunda. Mas nossa ideia é entender tanto o nervo supraorbital quanto o supratroclear. Então, ao depositar anestesia aqui, tem o potencial de anestesiar ambos os componentes. E quando você anestesia isso, a anestesia se estende até a sutura lambdoide. Portanto, qualquer cirurgia supraorbital ou qualquer cirurgia na testa pode ser facilmente realizada fazendo um bloqueio do nervo supraorbital ou um bloqueio frontal.
Aquele é o nervo infratroclear. Mas você pode ver que o nervo infratroclear também anestesia, também carrega sensação para o componente extremamente medial da pálpebra superior, juntamente com o componente extremamente medial da pálpebra inferior também. E este é o nervo infraorbital. Sempre que você faz anestesia infraorbital, vamos cerca de quatro a cinco milímetros abaixo da margem infraorbital, palpamos a incisura e no momento em que encontramos a incisura, ela é palpável, especialmente em pacientes que não são muito volumosos. Caso contrário, você pode simplesmente ir pela medição e pelos marcos anatômicos e injetar nessa área para obter anestesia da pálpebra inferior e da região da bochecha. Este é o nervo zigomático-facial. Geralmente não precisamos anestesiar, mas os nervos zigomático-facial e zigomático-temporal são severamente afetados quando você faz orbitotomia lateral ou descompressão orbital. Assim, o paciente pode acabar tendo anestesia semipermanente ou permanente do aspecto lateral da pálpebra e da área temporal porque você danificou esses dois nervos durante a orbitotomia, o que é deliberado, porque sem cortar estes, podemos não ter acesso a toda a órbita lateral, especialmente ao fazer a descompressão, e para a orbitotomia lateral, definitivamente o nervo zigomático-temporal tem que ser cortado, caso contrário, você não pode ir realmente mais fundo. Assim, esses dois nervos são danificados durante essas cirurgias.
Isso é para mostrar em uma dissecação categórica a orientação vertical dos nervos da aparência da cabeça. Ele sai aqui, mas também tem esses ramos verticais que vão suprir a pálpebra inferior. Assim, às vezes a pergunta ou a confusão é que se você fizer um bloqueio do nervo infraorbital, seria apenas um bloqueio a jusante? Isso significa que a pálpebra inferior não recebe espaço suficiente? Na verdade, não, porque quando você o bloqueia, você vê que as fibras estão realmente subindo verticalmente. Assim, quando você o bloqueia aqui, toda a região é anestesiada. Não é apenas um bloqueio a jusante.
Inervação motora. Orbicular é inervado pelo ramo temporal e zigomático do nervo facial. Corrugador superciliar tem inervação dupla: temporal e também nervo angular. Procerus é inervado pelo nervo angular. Levantador superior da pálpebra é inervado pela divisão superior do nervo oculomotor e o retrator da pálpebra inferior pela divisão inferior do nervo oculomotor. Músculos de Müller e tarsais inferiores têm inervação simpática.
Isso é apenas para mostrar a inervação do orbicular. Ramos zigomático e temporal do nervo facial inervam o orbicular. E você também pode ver que o nervo bucal continua aqui, e isso é na verdade um precursor do nervo angular. O nervo angular origina-se do ramo bucal do nervo facial, e você pode ver que ele está indo medialmente para suprir o corrugador superciliar e o procerus. Estas são algumas das variações no suprimento nervoso, não muito relevantes, mas se você estiver fazendo um lifting facial, etc., e se estiver fazendo uma dissecação lateral, então algumas dessas podem se tornar relevantes. Caso contrário, você pode causar anestesia ou parestesia sem qualquer dano a esses nervos.
Inervação sensorial e motora. Suprimento sanguíneo. Suprimento sanguíneo para a pálpebra. Você pode descrever isso? Tenho o prazer de lhe perguntar. Discutimos isso tantas vezes durante a cirurgia. Você pode descrever isso para quebrar a monotonia? O suprimento principal da pálpebra é da artéria oftálmica, que é da artéria carótida interna. Assim, temos duas arcadas que devemos conhecer anatomicamente: a arcada marginal e a arcada periférica. A arcada marginal fica a dois milímetros acima da margem da pálpebra, e como mostrado aqui, é o ramo terminal das artérias oftálmicas, que são a artéria palpebral medial e a artéria palpebral lateral, que basicamente formam a arcada marginal superior, que fica a dois milímetros acima da pálpebra superior. Onde exatamente ela está localizada? Entre aqui e a arcada superior? A arcada superior está localizada entre o músculo de Müller e o elevador. Sim. A arcada marginal está entre o tarso e a órbita. Correto. Então, elas são interconectadas por esses canais verticais, certo? Assim, sempre que você faz uma dissecação suborbital, esses vasos sanguíneos verticais devem ser mantidos com as camadas orbitais e você não deve ir no plano, porque então haverá sangramento incessante. Admire o bloqueio de hidrocortisona, essa é uma das implicações, certo? E o que vem a seguir? E a artéria palpebral superior e como ela supre a pálpebra? Existe algo chamado arcada pré-septal? Esta é a arcada pré-septal. Assim, a artéria palpebral superior, você pode ver que ela corre horizontalmente assim, correto? E ela usa ramos verticais que dividem alguns desses ramos terminais que estão acima do septo. Assim, sempre que você faz uma dissecação de clareza suborbital, às vezes você encontra isso e você o pré-cauteriza. Quando você abre o septo, você tem que ter cuidado para não danificar nenhum desses vasos. E se esses vasos estiverem formados na área onde vamos abrir o septo, tome precauções, caso contrário, começará a sangrar. Assim, a artéria palpebral medial não é nada mais do que o ramo terminal da artéria oftálmica. Ela vem do lado medial, e as artérias palpebrais laterais são ramos da artéria lacrimal, que é o ramo terminal da artéria oftálmica. Ok, do sistema carotídeo interno. A artéria lacrimal é um ramo da artéria oftálmica. Existe alguma anastomose carótida interna-externa na pálpebra? Sim, existe. Onde é isso? Os ramos supraorbital, supratroclear e nasal dorsal. Assim, existem tantos desses. Este é do trabalho de dissecação de Harry. Você pode ver que o sistema carotídeo interno e o sistema carotídeo externo têm muitas comunicações ao redor da pálpebra. Assim, isso torna a pálpebra extremamente vascular, como você disse corretamente. A artéria lacrimal é um ramo da artéria carótida interna, mas pode ter anastomoses com qualquer um desses. Você pode ver anastomoses enormes com o suprimento da artéria carótida externa. Assim, isso é algo muito único para a pálpebra porque é extremamente vascular e há muitos pontos de anastomose entre a artéria carótida interna e a artéria carótida externa. Essa é a razão pela qual há excelente cicatrização de feridas na pálpebra, mesmo que alguma parte da pálpebra pareça desvitalizada durante, digamos, o reparo de uma laceração palpebral, etc., ela cicatriza maravilhosamente bem. Assim, não há razão para sacrificar o que parece desvitalizado, a menos que tenha se soltado completamente. Você simplesmente o sutura de volta no lugar e ele cicatrizará. Projetar retalhos na pálpebra também é muito interessante porque esses retalhos têm um bom suprimento sanguíneo e pegam muito bem sem muita cicatriz ou contração. E se você conhecer o suprimento sanguíneo, especialmente esse suprimento arterial, se você se lembrar desta imagem em particular, você pode projetar suas incisões de tal forma ou dissecar de tal forma que o sangramento intraoperatório seja muito menor. Assim, você deve sempre lembrar qual é a anatomia normal da arcada arterial ao redor da pálpebra, para que você possa fazer suas incisões para evitar essas áreas, se possível, ou dissecar no plano em que esses vasos sanguíneos não sejam danificados e minimizar o sangramento intraoperatório.
As veias também seguem exatamente um sistema semelhante. Esta é a drenagem venosa da órbita. Você pode descrever isso, Subha? Estou mostrando uma imagem que é muito descritiva de qualquer maneira. Se você quiser verbalizar isso. A veia supraorbital e a veia supratroclear e a veia oftálmica superior, a confluência das quais forma a veia angular. A veia fica em relação ao ligamento cantal medial, cerca de seis a oito milímetros do canto medial e medial ao canto medial. E devemos ter cuidado com ela ao fazer nossas incisões em cirurgia DCR. Porque sua incisão na cirurgia DCR é ao longo da crista lacrimal anterior e todo o retalho virá na parte anterior. Você nem verá a veia angular, então você não a corta. Você não tende a cortá-la, desde que sua incisão esteja ao longo da crista lacrimal anterior ou da prega palpebral inferior. E quanto a isso? Você pode começar falando sobre, sabe, a anastomose de, ou qual é o tributário de qual veia e, finalmente, o que acontece? Existe alguma conexão com a veia oftálmica superior? Existem implicações práticas? Sim, senhor. As veias da face, em si, são valvedas. E a veia palpebral superior drena para a veia supraorbital. As veias supraorbital e supratroclear drenam para a veia oftálmica superior. A veia oftálmica superior continua a drenar para o seio cavernoso e, portanto, também para o plexo superficial de veias, há um plexo mais profundo com o plexo pterigóideo. Assim, de tal forma que qualquer infecção na face, por ser um canal valvedo, pode ser levada ao seio cavernoso, levando à trombose do seio cavernoso. Ou existem duas comunicações venosas profundas que são canalizadas: uma é a raiz superior da veia oftálmica superior e a raiz inferior da veia oftálmica superior. A raiz inferior da veia oftálmica superior é a veia infratroclear, enquanto a raiz superior da veia oftálmica superior é gerada perto da confluência da veia supratroclear e da veia supraorbital. Assim, estas são comunicações venosas mais profundas e elas vão diretamente para a veia oftálmica superior. E como essas veias não têm válvulas, há a possibilidade de transmissão de infecção para os canais mais profundos e também trombose do seio cavernoso. Anastomose superficial-profunda é algo com que você tem que se preocupar, porque isso é como uma rodovia transportando infecção. Assim, esta é uma área perigosa da face. Não se estende à pálpebra inferior ou superior, mas como essas áreas também são bastante arriscadas, qualquer infecção nesta área deve ser tratada adequadamente.
E os linfáticos? O que você sabe sobre os linfáticos da pálpebra? Ela não respondeu nada. Então, ela possivelmente está online? Sim. Fale sobre os linfáticos. Desculpe, você quer uma imagem? Então, é tão simples quanto isso. Esta é a descrição padrão do livro, não é? A parte medial da pálpebra superior e um terço medial da pálpebra superior e os dois terços mediais da pálpebra inferior drenam para os gânglios submandibulares. Os dois terços laterais da pálpebra superior e um terço lateral da pálpebra inferior drenam para os gânglios pré-auriculares. Certo. Mas isso não é tão simples quanto isso. Porque atualmente, o que se entende é que cada camada pode ter uma drenagem linfática diferente, especialmente na metade medial da pele da pálpebra superior e a conjuntiva drenam para diferentes grupos de gânglios linfáticos. Assim, não é nem tão nítido quanto este diagrama mostra. É bastante complicado. Assim, é realmente muito simples representá-lo desta forma. Isso é bom para estudantes de pós-graduação, mas como colega, você deve saber que é mais intrincado. Embora esta seja uma representação muito simples, pode ser tão intrincada quanto esta ou ainda mais intrincada. Não há limites, na verdade. E você deve realmente examinar todo o espectro de gânglios linfáticos em um paciente que tem um tumor palpebral, não apenas o grupo para o qual você acha que ele drenaria.
Esse é o último slide. Tão anatômico quanto sua cirurgia. Assim, você deve investir muito tempo lendo e entendendo a anatomia para que, quando você realmente fizer cirurgia em um paciente, ela se torne bastante preditiva. A anatomia em si tem muitas variações, variações de paciente para paciente, variações bilaterais. Mas se você conhecer a anatomia clássica, pelo menos, e a gama de variações, você será capaz de esperar isso em um determinado paciente durante a cirurgia e prevenir alguns dos danos inadvertidos aos nervos ou sangramento, ou explicar ao paciente que estes são os efeitos colaterais que são possíveis. E, claro, otimizar seus recursos. Muito obrigado. Muito obrigado, senhor. Aqueles que estão na plataforma Zoom, acho que vamos...