Cálculo del riesgo cardiovascular

Hola, buenas tardes. Pues estamos aquí para hablarles sobre el cálculo del riesgo cardiovascular. Porque es importante y porque es algo que deberíamos hacer todos, hasta en nuestra casa. Mi nombre es Belinda González y yo soy cardióloga intervencionista.

Bueno, pues la primera causa de muerte en el mundo y en México es la cardiopatía isquémica, junto con los eventos vasculares cerebrales. Más de 18.6 millones de personas mueren cada año en el mundo, y esto representa el 31 por ciento de los decesos o las defunciones en general. Actualmente, tanto hombres como mujeres mueren por igual, ya que se han igualado muchos hábitos perjudiciales en las mujeres y también porque nosotros hemos alcanzado, todos hombres y mujeres, una mayor posibilidad de sobrevivir. Es importante que ustedes sepan que esta enfermedad está en aumento y que esto de los factores de riesgo, identificarlos, es lo único que a lo mejor va a cambiar esta historia de la humanidad. En México, el 70 por ciento de las defunciones fueron atribuidas a infarto, al menos esto dice el INSP para el 2015. Y pues también es importante comentar que esta enfermedad tiene un gran impacto económico; no es nada más de que “ah, bueno, murió”, y ya; sino que hay muchas personas que sobreviven, pero que también llegan a insuficiencia cardíaca, daño miocárdico, arritmias, y todo esto genera incapacidades. También genera que, lamentablemente, la gente que no tenga un recurso para tener acceso a la salud, pues tenga que acudir e invertir en ello.

Eh, bueno, para el IMS, esto fue una estadística donde vemos que la enfermedad cardiovascular, cómo está distribuida la mayor causa de mortalidad, la tasa de mortalidad, es generalmente en los países del Norte, pero vemos que se ha estado disminuyendo. Aquí también, en el 2000 veíamos que estaba Veracruz y parte de la Península; sin embargo, para el 2019 sigue muy importante el área del Norte, que seguramente es más o menos similar a otras estadísticas en México. También, que es importante que todo lo que hacemos es para evitar que haya infarto, pero ya una vez que se llegó el infarto, también hay que cuidar a las personas de estos factores, porque cerca del 18.3 por ciento vuelven a tener recurrencia durante el primer año de un evento cardiovascular. Y bueno, lamentablemente, la muerte ¿qué pasa? Bueno, pues ahora sí vamos a hablar un poquito de estos factores de riesgo. ¿Qué son un factor de riesgo? Ahorita vamos a ver la definición, pero significa que es una característica o un atributo que nos va a favorecer el desarrollo de una enfermedad. Esta es una arteria, o es una imagen, un diseño de arteria del endotelio al nacer. Y pues nosotros vemos que no existe ninguna placa ateroesclerosa cuando nacemos; sin embargo, al respirar empieza la oxidación y el proceso de envejecimiento en nuestro cuerpo. Ese es un proceso natural que nos ocurre a todos. Entonces, desde infantes que ya empiezan a tener estrías grasas, y dependiendo de algunos factores pueden desarrollar o no ateromas. Y es frecuente que a partir de la cuarta década de la vida nosotros ya presentemos estos ateromas y se puedan romper, porque esto es placa que está viva; son células que han ingerido una cantidad mayor de colesterol y se depositan en nuestro endotelio. Con el estrés y con fumar, o con algunos otros factores, estas placas se pueden erosionar, y así como una herida se tienen que reparar, y por eso viene toda esa cascada de coagulación para repararla, y se forma un trombo oclusivo ocasionando la pérdida de la circulación. Así es que se hace un infarto; pero ahorita vamos a ver qué factores son los que contribuyen al desarrollo de estas placas ateroesclerosis. Para esto hay algunas calculadoras de riesgo, y vamos a aprender a usarlas e identificar cuáles son los factores de riesgo. Bueno, bueno, pues un factor de riesgo es una medida estadística y es una medida de asociación. Entonces ustedes van a verlo ahí como un riesgo relativo, una razón de momios, y es una característica que nos habla de un factor o exposición asociada a una mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad. Puede no ser causal; es decir, sí incrementa la probabilidad de que se desarrolle la enfermedad, pero no es una causa directa. También se puede definir como un atributo o exposición que aumenta la probabilidad de aparición de una enfermedad. Eso es un factor de riesgo. Para definirlo, es importante destacar que un factor de riesgo se presenta antes de que se desarrolle la enfermedad; es en sujetos sanos, ¿verdad?

Entonces, los factores conocidos para que nosotros lleguemos a desarrollar cardiopatía isquémica, los estudió la corte de Framingham. Este estudio de corte, que es un grupo con las mismas características, pues nos hablaba de que hay factores de riesgo menores y mayores. Los factores menores son la edad, el sedentarismo, la obesidad, el antecedente familiar de enfermedades cardiovasculares o muertes prematuras, y aquí me faltó, y muy importante, el estrés. Y factores de riesgo mayores que son la hipertensión, la diabetes, la hipercolesterolemia y el tabaquismo. ¿Qué pasa con estos factores cuando están presentes? Se incrementa la probabilidad de desarrollar estas placas ateroescleróticas que lleguen a ser obstructivas y que finalmente comprometan nuestro consumo de oxígeno. Cuando hacemos ejercicio, cuando tengamos que reaccionar ante un evento, probablemente es cuando estas placas finalmente se rompen o se erosionan. Pero estos son los factores de riesgo; es decir, estos son los atributos que nos van a sumar puntos para desarrollar enfermedad isquémica del corazón.

Quiero hablarles un poquito del estrés, que ya vimos que es un factor de riesgo asociado al desarrollo de enfermedad cardiovascular, pero también es un detonante del infarto. Actualmente está cobrando mucha relevancia porque la enfermedad, la ansiedad y la depresión después de la pandemia se ha incrementado, y también ahora va a cobrar relevancia el tomar en consideración estos factores y de alguna manera pues tratarlos, ¿verdad? El estrés generalmente se puede evidenciar como ansiedad o depresión, y muchas veces no lo vamos a ver así, que una persona te diga: “Ay, tengo ansiedad o me siento triste”, si no hay una causa, ¿verdad? Pero nosotros debemos indagar un poco más, porque a veces aparece como fatiga, insatisfacción, síndrome de desgaste emocional o algo que le llamamos “burnout”, que es el síndrome de estar quemado o exhausto. Esto lo vemos mucho en personal de la salud que, por ejemplo, puede o no atender bien a las personas, puede contestar mal, puede no querer trabajar, y esto es simplemente porque está sobrepasado, ¿verdad? Y esto se ha estudiado mucho en Estados Unidos y han observado que los médicos, entre el 30 y el 45 por ciento de las personas médicas o personal de la salud, también presentan estrés asociado a su actividad laboral.

¿Cuáles son los mecanismos fisiopatológicos del estrés? Pues que muchas veces las personas que tienen depresión, ansiedad, angustia o que está… ¿qué pasa? Cambian nuestros hábitos alimenticios y también tenemos pobre motivación para hacer actividad física, y esto pues nos lleva a otros, al desarrollo de factores de riesgo como diabetes y obesidad. En un estudio que… los japoneses son los número uno en estudiar todo esto del estrés y cómo es de… es un detonante de la enfermedad cardiovascular… nos hablan, por ejemplo, de este estudio de 7947 individuos que tenían una vida sedentaria, insomnio, y esto los llevaba a consumir alimentos en forma irregular. ¿Qué vieron? Que tenían mayor incidencia de desarrollar una enfermedad cardiovascular, llámese infarto o accidente cerebrovascular. ¿Por qué pasa esto? Cuando hay estrés, porque ya vimos que el estrés está asociado al incremento de cortisol y a un estado simpático adrenal incrementado. Esto incrementa la actividad plaquetaria y de alguna manera predispone a la activación plaquetaria y también algunos otros factores que son trombogénicos. Finalmente, vamos a estar en un estado de alguna forma proinflamatorio y trombogénico que puede favorecer que rápidamente se rompa una placa y se forme un trombo. Cuando es dentro del corazón, de las arterias, cuando el paciente está vivo, se le llama trombo; y cuando está afuera del cuerpo, se le llama coágulo. No, aquí vemos en este esquema que hay muchos factores que contribuyen a la inflamación, a la trombogenia, a la trombosis, que favorezca la obstrucción de los vasos sanguíneos.

Hay un síndrome que me gustaría comentarles, que es el síndrome de Takotsubo o corazón roto. Esto también lo describieron los japoneses, y “Takotsubo” le llaman a este jarrito que vemos, que es como un jarrito de acá de Guadalajara, la forma; pero en realidad es donde ellos cazan los pulpos, y ahí se mete el pulpo y ya lo sacan y lo cazan. Bueno, pues así se pone el corazón cuando tiene una cardiopatía por estrés. Le llaman “minoca”, y este “minoca”, vean que aquí ¿cuál es la característica? Que el paciente tiene un infarto; en realidad, aquí vemos que parte del corazón, como lo están aquí viendo, dice “ápex”, no se mueve, solo se mueve la parte superior del corazón, y hay una disfunción ventricular. Es más frecuente en las mujeres y se asocia con el estrés. Se vería algo así el movimiento normal del corazón, pues sería una cosa simétrica; y en el Takotsubo vemos que algunas partes del corazón no se mueven y de hecho hasta se ve un poco dilatado. Las arterias coronarias, cuando nosotros las exploramos, están sin obstrucción, ¿verdad? Tanto esta es la coronaria izquierda o descendente anterior, y esta es la coronaria derecha, y están limpias; pero vemos que hay trastornos de la movilidad del corazón. Esto es una cardiomiopatía por estrés que se llama Takotsubo o síndrome del corazón roto. Y aquí vemos una imagen de ventriculograma donde este es el corazón, el ventrículo izquierdo, y aquí vemos que lo único que se mueve es la parte superior y todo el ápex, la cara anterior del corazón no se mueve, justo como el jarrito que veíamos.

Otro síndrome que ya se había descrito antes, pero fue más evidente durante la pandemia, es el síndrome de Karoshi, que también es por estrés, y un estrés extremo asociado a muerte cardiovascular. ¿Qué pasa cuando la gente trabaja muchas horas a la semana y trabaja cuando debería estar en vacaciones? Bueno, pues podemos tener una sobrecarga de adrenalina y que esto lleve a una arritmia fatal y a un infarto. Y bueno, esto también lo describieron los japoneses, y en la pandemia hay descritos algunos casos porque los médicos estaban constantemente ahí, aislados; y cuando salieron a sus hogares, pues presentaron esta arritmia y fallecieron. El síndrome de Karoshi es un término médico social que comprende fallecimientos o incapacidades laborales por causa cardiovascular. Y también en el estudio INTERHEART, en 2004, se vio que el estrés psicosocial se asocia a un riesgo mayor de infarto, y el estrés mental es un disparador de estrés oxidativo. Ya vimos, ¿no?, que el estrés oxidativo forma las placas que finalmente algún día se pueden romper o ser obstructivas. Bueno, pues yo les quería compartir esto porque, como ustedes ya van a ver en todas las guías y en todos los scores, no mencionan el estrés como algo relevante, pero me gustaría que lo tomen en cuenta. Y vamos a ver que la guía europea del 2020 sí menciona que tenemos que hacer algunas medidas de higiene, tanto mental como física: ejercicio, meditación, yoga, etcétera.

Bueno, pues ahora les voy a hablar un poco de cómo es la evaluación de riesgo. Ustedes, de alguna manera, algún día han escuchado esto de la evaluación de riesgo. Bueno, casi todos los que estamos en medicina sabemos que hay factores de riesgo; ahorita ya los vimos, ya los conocimos. Pero hay varios estudios en los que se han hecho modelos matemáticos para poder nosotros calcular la probabilidad de muerte si las personas tienen uno, dos, tres o varios factores de riesgo. Entre estos, los más conocidos son Framingham Score, SCORE, ASSIGN, Global Risk, que está validado para la población de México, y estos scores, ahorita vamos a ver ejemplos, cuándo sí y cuándo no.

Aquí están, no, estos scores les voy a decir así a muy grandes rasgos. Por ejemplo, este de ASSIGN es un registro escocés e incluyó a personas de 30 a 74 años, y bueno, ya vimos que aquí están los factores de riesgo que dice que es edad, el ser fumador, diabéticos, historia familiar, antecedentes de enfermedad cardiovascular (EVC), tensión arterial incrementada, tabaquismo y colesterol total. Y los desenlaces fueron a un año: ver la mortalidad o necesidad de intervención coronaria. Sin embargo, la limitación de este estudio, de acuerdo a esta actualización del 2022 del manejo de riesgo del Colegio Americano, no está validado; entonces, pues ahí dice: “Bueno, tómalo en cuenta, no puedes usarlo, pero no está validado para otras poblaciones”. Está también esta calculadora de riesgo que es de China-PAR, y fue hecho en China, y aquí vemos algo interesante, que aquí incluyó a pacientes de 35 años a 74. Aquí sí hay, incluyeron a mujeres y diferenciaron por mujeres y agregan algo así como que mujeres y hombres y urbanización. ¿Cuál es la limitación? Que solo usa estos datos muy duros, y bueno, aquí la observación es que actualmente se puede usar el score de calcio, que no lo… y tampoco incorpora si estos pacientes ya tenían terapia previa. El estudio de Framingham, que es lo que mencionábamos, ocurrió en Estados Unidos y también incluye pacientes entre 30 a 74 años. Y aquí pues vemos que incluye la edad como factor de riesgo. Generalmente es para hombres arriba de 40 años y en mujeres arriba de 50 años, y si tenían un antecedente de tener un tratamiento previo para la hipertensión, si eran diabéticos, su colesterol HDL, que es el de alta densidad, la presión arterial, el tabaquismo y el colesterol total. Igual que la mayoría de scores, ellos buscan desenlaces como eventos cardiovasculares, pero aquí también se incluyó enfermedad periférica o algún antecedente familiar. Sin embargo, la limitación es que estos datos ya no son contemporáneos, ¿verdad? Hemos avanzado en muchas cosas y probablemente esto está ya fuera de… de… de ser un análisis real para la tecnología actual y el tratamiento actual. Hay otros scores como JBS, que es de Gran Bretaña, CURRIS de Inglaterra, y como ven aquí todos hay un “pero”. No, el que está más… pareciera este de CISK, porque incluye enfermedad renal, la raza, la etnicidad, el VIH, si hay factores inflamatorios crónicos como migraña, artritis reumatoide, hipertensión, uso de esteroides, que también eso nos va a llevar a tener altos niveles de azúcar, el tiempo de la diabetes. Sin embargo, lo consideran que está “ad”, porque no consideró un desenlace como el infarto como un punto estratégico de ver muerte cardiovascular, sino es una muerte de origen cardiovascular general. Y el score, se podría decir el score 1 y el score 2, que son europeos, y vemos que aquí, por ejemplo, la edad es personas más grandes de 40 años, los demás eran de 30, pero también acaba un poco antes, a los 64 y a los 69 años. Aquí el límite es que no incluyeron la historia familiar ni la medicación ni la etnicidad. Entonces, bueno, como ustedes ven, todos los scores tienen sus pros y sus contras; sin embargo, ahorita vamos a sintetizar esto y vamos a aprender qué vamos a usar y por qué.

Aquí está el SCORE, que es el que vamos a utilizar, uno de los que vamos a utilizar. Y bueno, estos trataron de segregar a los hombres y a las mujeres, de diferenciarlos, si hay… porque mucha gente se ha quejado de que no es incluyente el score para las mujeres, porque hay más hombres, siempre no había cardiopatía isquémica más importante en hombres que en mujeres. Sin embargo, los pros y contras son de que es un grupo limitado, de que la presión arterial que ellos midieron, la persona la decía, ellos se la autotomaron, se la autoexploraron, y entonces eso para fines prácticos de algo científico lo consideran que pudiera mejorarse. Bueno, como vemos, también es importante destacar que no hay un score que se haya hecho en Latinoamérica propiamente por nosotros, no. Entonces ahí hay un área de oportunidad.

Los pasos para mejorar el manejo inicial de los factores de riesgo. ¿Qué es bueno? Según la Academia de Endocrinólogos en el 2020 dice esto: 1. Confirmar que no tengan diabetes de larga evolución. ¿Cuándo es larga evolución en diabetes tipo 2? Que sea 10 años, y en diabetes tipo 1, 19 años. O sea, yo puedo utilizar los scores si mi persona o mi paciente no es diabético o no tiene una diabetes de larga evolución. Para eso me sirve el score. Ese es el uno. El dos es que no tenga una enfermedad cardiovascular previa establecida. Si ya tuvo un evento, si ya tiene unas placas, ya no me sirve el score, y ahorita les voy a explicar por qué. Y entonces estimo el score. Este es el score primero que hubo, el… y aquí, por ejemplo, lo divide en hombres y mujeres, fumador, no fumador, y la presión arterial y el nivel de colesterol. Aquí vemos, ¿no?, 150, 200, 250 en el eje de las x, y en el eje de las y vemos la edad también y la hipertensión. Entonces, por ejemplo, aquí en el círculo sería muy fácil calcular para nosotros, por ejemplo, un individuo de 40 años con colesterol total de 200, y la presión descontrolada, la presión sistólica de 180, pues ya lo posiciona en un riesgo aquí amarillo de 3, ¿no?, que es equivalente a una persona de 60 años que está controlada de la presión y que no es fumador. Entonces, aquí vemos como el riesgo individual de cada individuo le va sumando puntos para que esos riesgos individuales lo pongan en una situación de riesgo importante, ¿no? Por ejemplo, este individuo de 40 años pues tiene un riesgo similar a un individuo casi sano de 60 años; es decir, está casi perdiendo 20 años de vida, ¿verdad? Entonces, bueno, pues esta tablita así la pueden utilizar y podría ser un primer abordaje. La otra tablita, y aquí tengo la liga que también está disponible, son gratuitas, es GlobalRisk, y este está validado para México. Entonces, aquí, por ejemplo, pones país, escoger México, tu altura, el peso, el género, la edad, si fumas o no, y la presión arterial, y ya te saca el riesgo. Entonces, sería una buena estrategia que por curiosidad ustedes se calcularan su riesgo y a lo mejor el de algunos de sus familiares arriba de 45 años.

Las metas, pues vamos a hablar personas como ustedes que se cuidan, sin alto riesgo, es prevenir, ¿verdad?, un aumento ulterior de riesgo cardiovascular, aumentar la toma de conciencia sobre el peligro del riesgo, mejorar la comunicación; es decir, conocer acerca del riesgo y promover medidas de prevención primaria. ¿Cuáles son estas? La dieta, el ejercicio, los hábitos saludables. Las guías recomiendan no fumar ni exponerse a ambientes donde se fuma, el hacer ejercicio de 2.5 a 5 horas durante la semana, y si no llegamos a esos niveles, pues al menos hacer diario 30 minutos. ¿Quiénes? Y por eso ahí la recomendación era de que primero veamos si es diabético, si no es diabético, si es de larga evolución, porque ¿quiénes no requieren que calculemos nada? No requieren un score. Pues los diabéticos. Si hay un diabético tipo 1, tipo 2 de larga evolución (10-19 años), no tenemos que calcular nada; inmediatamente estos pacientes los consideramos alto riesgo cardiovascular. Aquellas personas con enfermedad cardiovascular ya documentada, aunque sea limítrofe, intermedia, ya son alto riesgo. Y como vimos el ejemplo, niveles altos de riesgo individual: el que fuma, el que está descontrolado de su colesterol, el que está descontrolado de su hipertensión, su riesgo individual lo lleva a alto riesgo. La enfermedad renal crónica se posiciona en alto riesgo cuando la tasa de filtración glomerular es menor a 60 ml/min, y antecedente de enfermedad cardiovascular en México. Porque la diabetes es un problema, y ya vimos que ya no requiere un score; simplemente el ser diabético te posiciona en un alto riesgo cardiovascular. Y como vimos que el factor de riesgo predispone, no es causal, o sea, algunos iban a desarrollar, otros no; por eso tenemos que seguir previniendo. Pues la Organización para el Desarrollo Económico (OCDE), a la cual pertenecemos, tiene como una media de esos países 7% de prevalencia de diabetes, y nosotros tenemos 15%. Y alguna de las explicaciones es por nuestros hábitos alimenticios y mayor sobrepeso y obesidad. En México observamos que el 33% de las personas arriba de 15 años, es decir, adolescentes, ya presentan obesidad, y el 0.4% de los niños ya presentan diabetes. La diabetes por sí misma nos lleva a alto riesgo; no tenemos que considerar ningún score, simplemente ya hay que tomar medidas ya más estrictas; ahorita vamos a hablar de eso. Entonces, la diabetes mellitus por sí misma puede doblar el riesgo cardiovascular generalmente. ¿Por qué? Porque coexiste con hipertensión, dislipidemia, obesidad abdominal, que es la más aterogénica, y hay otros factores que actualmente los debemos considerar, como ya vimos, ¿verdad?, la historia de diabetes, cuántos años, ¿verdad?, el antecedente, por ejemplo, 10 años para la tipo 2 y 20 años para la tipo 1, ya quiere decir riesgo alto, riesgo, albuminuria, que eso lo podemos ver rápidamente con un examen general de orina, la tasa de filtración glomerular con la depuración de creatinina. Bueno, ya cuando hay retinopatía, neuropatía, y por ejemplo aquí dice en un índice brazo-tobillo menor de 0.9, que nos habla de enfermedad arterial periférica, pues entonces eso ya realmente es una bomba de tiempo en el que se va a presentar la enfermedad cardiovascular. Enfermedades endocrinológicas como el Cushing y otras, que vamos a ver un poquito más adelante, también nos confieren riesgo. Que vamos a estar ahorita jugando con eso, ¿no? Vamos a ver riesgos en quiénes se calcula y en quiénes no. Ya dijimos el diabético, el renal, el que tiene antecedente cerebrovascular, no necesitan un cálculo; son de alto riesgo. Y esta es la…

Actualización: No aquí, por ejemplo, pues han tratado de ser ya muy incluyentes porque ahora pues hay mucha información científica sobre eh la hipercolesterolemia. Por eso incluyen individuos aquí en la esquina superior izquierda: mía eh la edad de 0 a 19 años con hipercolesterolemia familiar; hay que dar estatinas. Entre 20 y 39 años eh se considera con historia de hipercolesterolemia familiar, pues también hay que dar tratamiento. Y de 40 a 75 años podríamos hacer esto que dijimos: calcular el riesgo, siempre y cuando los individuos no sean diabéticos. Ahí dice "no without diabetes", o sea, sin diabetes; tenemos que hacer todo esto de calcular el escore y entonces situarlos en alto riesgo, riesgo intermedio o bajo riesgo. No, entonces el de bajo riesgo, que es un individuo normal, pues vigilarlo; del que está borderline, a lo mejor le das tratamiento muy suave con estatinas; y el de alto riesgo o riesgo intermedio es el que nosotros, los cardiólogos, tenemos que verlo, ¿verdad?, porque tenemos que hacer algo para reducir el riesgo. O también ustedes, como médicos de primer contacto, es importante comentarles que aquí en la esquina superior derecha pues ya nos marca no que aquel que tiene colesterol LDL (que ahorita vamos a ver por qué es la diana terapéutica, que es el colesterol malo que le llaman, o de baja densidad) mayor de 190 se considera de alto riesgo. ¿Por qué? Porque está asociado ese nivel de mayor de 190 a una epidemia familiar; nosotros podemos sospechar cuando hay este colesterol LDL mayor de 190, decimos: "puede ser un colesterol ya familiar". La diabetes y la diabetes de larga evolución pues ya vimos que es de alto riesgo y ya no requiere ningún cálculo.

Algunas otras cosas que podemos considerar y que ahorita voy a explicar es el score de calcio, porque está siendo muy relevante últimamente. Bueno, ¿por qué nosotros decimos que el colesterol es importante? Pues porque en diferentes estudios, ensayos clínicos aleatorizados (que esto es como lo más alto en cuanto a evidencia científica), con más de 52,000 pacientes eh se observó lo siguiente: que todos los pacientes que tenían un tratamiento intensivo, como ven aquí. Esta es una, un diagrama, una cajas eh y bigotes le llaman, y todo lo que es menor de uno es protector y todo lo que es mayor de uno es de riesgo. Entonces, como ustedes ven aquí, estas personas, más de 52,000 individuos que tenían un tratamiento de ese factor de riesgo que era el colesterol, pues no desarrollaron eventos cardiovasculares; todos están abajo de uno. Entonces, por eso la evidencia científica dice: "Ah, bueno, cuando tú tienes un paciente de estas características, dale tratamiento". En resumen, el tratamiento intensivo del colesterol malo o LDL o colesterol de baja densidad en su fase temprana reduce el riesgo cardiovascular y evita que los pacientes desarrollen un infarto o un síndrome coronario. También se observó que los individuos que tienen mayores niveles iniciales de riesgo, como ese paciente que veíamos de riesgo individual muy alto y muy descontrolado, a mayor reducción de este colesterol tienen mayores beneficios. Y las guías dicen que se recomienda usar el colesterol de baja densidad como una diana terapéutica, es decir, como nuestro meta, ¿verdad? También vemos que esto no está en los, en los scores; está el colesterol total. A mayor riesgo, pues tenemos que llevar una meta más estricta; por ejemplo, si es un individuo sin riesgo o de bajo riesgo, no tenemos que darle una bomba de, de, de estatinas, pero si es un individuo de alto riesgo tenemos que llevarlo a metas, es decir, dar todos los recursos que nosotros tenemos. Por ejemplo, aquí dicen el riesgo extremo, que sería un paciente diabético, renal y con antecedente de enfermedad cardiovascular, pues tenemos que llevarlo a metas muy estrictas de colesteroles LDL hasta menores de 55. Todas las guías de lípidos nos dan este abrigo científico de decir: "Esa es la meta, esto nos va a ayudar a disminuir el riesgo cardiovascular".

Y ahora vamos a hablar un poco del score de calcio. El score de calcio ahora lo vemos mucho porque hay personas que se hacen tomografía de coronarias y eh pues nos lo llevan a la consulta. ¿Qué es lo que hay que hacer relevante de esta guía? Pues que esto es válido en individuos de riesgo intermedio, ¿verdad?, y con un score de calcio entre 1 a 99 pues le damos tratamiento; no es significativo, pero hay placas de 100 a 299, hay que darle tratamiento. Y hasta aquí se sugirió en esta actualización que hay que dar aspirina, probablemente si nosotros evaluamos el paciente y obviamente que un score de calcio mayor de 300, que ya nos habla realmente de, de un paciente que tiene un problema significativo. Pues así hay como en el otro, ¿no?, que dice el riesgo extremo, hay que dar tratamiento intensivo. Entonces aquí eh la guía dice: hay que dar dosis adecuadas de hipolipemiantes para el colesterol LDL, hay que dar aspirina y hay que llevar la presión arterial a menos de 120 mm de mercurio, como si el individuo fuera diabético. Acuérdense que todos estos de los scores y de los, de las calculadoras de riesgo no son diabéticos, porque el diabético ya por sí mismo es alto riesgo. Entonces esto es referente a los pacientes y el uso de score de calcio. Entonces quedaría así: pacientes con riesgo bajo y un score de calcio de cero, lo puedes repetir de 5 a 7 años. Si el paciente tiene riesgo y un score de cero, repetir de 3 a 5 años este score. Y si el paciente tiene alto riesgo y es diabético, pero tiene un score de cero, entonces darle seguimiento de 3 a 5 años. Actualmente el score de calcio es considerado un estándar de oro para el manejo de la ateroesclerosis subclínica y no está indicada una terapia con en todos, pero debe individualizarse. Los individuos de riesgo intermedio y el score de calcio mayor de 300 ya vieron: no, aspirina, estatinas, control estricto de la presión y de todos los demás factores de riesgo que era la dieta, el ejercicio y el no exponerse a fumar, al tabaquismo.

Bueno, diversos estudios o metaanálisis (que es este conjunto de revisión que hay de los ensayos clínicos) nos dicen que entre más agresivos seamos en el tratamiento vamos a beneficiar más a los pacientes. Y actualmente vemos factores de riesgo asociados a enfermedad cardiovascular que no son los típicos de Framingham, que son los que yo ya había dicho, ¿no?, que era diabetes, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, sedentarismo. Ahora se está proponiendo en esta nueva guía 2022 que se toma en consideración el ser hombre menor de 55 años, mujeres menores de 65 años con historia cardiovascular prematura, es decir, que en su familia haya un, una persona, un familiar de primer grado que tuvo un evento cardiovascular prematuro menor a esa edad. Entonces, si esto ocurrió, hay que tomarlo en cuenta. Luego también hay razas que tienen mayor predisposición al desarrollo de esclerosis, y en el ejemplo nos ponen a los asiáticos. También nosotros, por ejemplo, vemos que la raza afroamericana también tiene mayor predisposición para la hipertensión maligna, comorbilidad con hipercolesterolemia primaria, síndrome metabólico, enfermedad renal crónica y, como ya dijimos, algunas enfermedades crónicas que nos producen inflamación, como es el lupus, el HBV de más de 19 años y la artritis reumatoide. Y algunas causas que ahorita ya se venían viendo en los estudios, pero se les está dando cierto peso y que nosotros como personal de salud tenemos que considerar: la menopausia prematura y alguna enfermedad del embarazo como la preeclampsia. Estas personas tienen una predisposición también; todavía no están calificados como tales, pero eh se están considerando como factores asociados a enfermedad cardiovascular. Y va a llegar un momento en que también tengamos una herramienta que son los biomarcadores, así como la troponina es para el infarto, nosotros pues ahorita el colesterol no, pero también ya se habla aquí de la hipertrigliceridemia primaria persistente, la elevación de la proteína C reactiva de alta sensibilidad, la elevación del Lp(a), la elevación de ApoB y, como ya dijimos, el índice brazo-tobillo menor a 0.9, porque esto nos habla es una medida indirecta de enfermedad arterial periférica.

Entonces, se acuerdan aquel cuadrito que puse al principio donde dice: para utilizar el score de riesgo cardiovascular tenemos que confirmar que primero el paciente no es diabético de larga evolución, ni diabético ni de larga evolución o un diabético reciente. Pues sí le podemos calcular, luego confirmar no tener una enfermedad previa cardiovascular, estimar el riesgo, considerar los factores de riesgo no convencionales que son todos estos que anuncié. Y entonces cuando estas personas están en riesgo intermedio podemos considerar, como ya vimos, hacer o mandarlo a una tomografía para medir el score de calcio y entonces dar tratamiento. Conclusiones: pues la enfermedad cardiovascular es la primera causa de morbimortalidad en el mundo y en México. ¿Qué necesitamos? Pues hacer algo de prevención primaria debido al incremento de la incidencia de diabetes y obesidad en México; esto nos predispone más al desarrollo de enfermedad cardiovascular. Existen factores de riesgo ampliamente conocidos, sin embargo hay nuevos factores a considerar y comorbilidades que incrementan este riesgo, como vimos: la preeclampsia, el ser una menopausia prematura, el tener una dislipidemia hasta una hipertrigliceridemia. Algunos avances en la tecnología ahora nos permiten monitorear el riesgo a través de marcadores bioquímicos que se obtienen en la sangre, como es el colesterol LDL, la ApoB, el Lp(a), la proteína C reactiva y también la tecnología en imagen que es el score de calcio. Y una pregunta para ustedes y tarea: ¿qué porcentaje de la población que estamos en la salud, incluyendo los estudiantes, utilizan alguna calculadora de riesgo en su práctica o al menos para practicar ahí en su escuela, en su casa? Y bueno, pues la tarea. También faltan scores hechos en Latinoamérica y propuestos también por nosotros; no significa que estos no se puedan utilizar, pero algunos no están validados para nuestra población. Bueno, pues un gusto estar con ustedes y agradezco a todo el equipo eh que, porque somos todo un equipo los que estamos aquí eh y pues quedo a sus órdenes. Hasta luego.