Triage Hospitalario en Urgencias

Buenas tardes muchachos, ¿cómo están? A ver, vamos viendo, a ver si alguien se conecta por ahí para iniciar con la plática, con la transmisión.

Conecten por ahí para iniciar con la, ya iniciar con la plática, con la transmisión. A ver, a ver, ustedes me dicen si está todo bien, si se ve todo bien, por favor, ahí en los comentarios. Pánnos si ya se está escuchando, si se está escuchando bien la transmisión para poder iniciar. Sí, empezamos. Hay nuevos usuarios simultáneos. A ver, ayúdenme poniendo ahí un comentario en el chat para ver que nos están escuchando bien. Perfecto, muchas gracias, muchas gracias. Ya recibimos uno de los mensajes. Pues si ustedes están de acuerdo y no hay más, Alex, también, muchas gracias, Alex, ahí por tu comentario. Gracias por ayudarnos ahí con para verificar la transmisión. Si ustedes consideran que no hay más, bueno, podemos proceder con la, con iniciar el tema.

Bueno, me presento. Yo soy Francisco Javier Aliso Muñoz, soy médico cirujano y partero, egresado de la Universidad de Guadalajara, ahí con formación en urgencias médico-quirúrgicas en el hospital St. John's de Santa Mónica, California. Ya alrededor de 20 años haciendo medicina de urgencias. Y la intención de de sentarme con ustedes un ratito, bueno, pues es compartirles una de las grandes, uno de los temas en los que tenemos grandes deficiencias en el sistema de salud de de nuestro país, en México, que es precisamente el triaje hospitalario en urgencias.

Entonces, les voy a pasar la primera diapositiva en la que nosotros vamos a ver el objetivo del curso, que tiene como finalidad otorgar habilidades a los participantes de este curso para que con, para que ustedes obtengan el conocimiento para implantar acciones necesarias para facilitar el abordaje y la valoración inicial de los pacientes que solicitan atención en el servicio de urgencias. Eh, lo que ustedes el día de hoy eh obtengan de conocimientos les va a permitir eh que puedan determinar la prioridad de la atención para así determinar a qué área corresponde su atención o si ustedes, con base en los recursos que tienen disponibles para la atención, van a poder hacer el abordaje del paciente.

El contenido son, son 12 puntos, 12 temitas sencillitos, no complicados. El primero es una introducción a lo que es el triaje. El segundo son una serie de definiciones que iremos viendo en el transcurso del tema para entender propiamente lo que es el triaje. Vamos a ver el campo de aplicación del triaje, eh una reseña histórica y los orígenes del triaje y algunos modelos internacionales eh que están actualmente y que son vigentes. También vamos a ver los modelos o más bien la realidad en México e porque tenemos los problemas que tenemos en las bases técnico-legales del triaje, que básicamente son las guías de práctica clínica y la norma oficial mexicana 027. Eh, los modelos que utilizamos en México, desde el modelo que nos establece la guía de práctica clínica, el modelo que utiliza el INS y el modelo de SUMAR 2010, que es el el acrónimo para Servicios de Urgencia que Mejoran la Atención y la Resolución. Vamos a ver con base en este modelo de SUMAR 2010 cómo se priorizan las urgencias por aparatos y sistemas y por tipo de urgencia. También vamos a dar una repasada ya a las dos guías de práctica clínica en México, que son una guía de referencia rápida y la guía de evidencia y recomendaciones. No están actualizadas, pero pues al estar vigentes tenemos que revisarlas. Y eh uno de los temas que a mí me ha generado durante estos 20 años que tenemos en el área de urgencias más dificultad, que son las expectativas externas, tanto de los pacientes como a sus familiares y de los administradores o de la gente de la administración de los hospitales, tanto públicos como privados. Y una serie de conclusiones.

Bueno, sin más preámbulo, vamos a entrar al tema. Eh, de inicio, necesitamos entender que los servicios de emergencia son una parte importante de los sistemas de salud y durante las últimas décadas ha habido un incremento en el número de pacientes que solicitan atención, eh lo que ha dado origen a un fenómeno eh conocido como sobrecarga (overcrowding) y es el reflejo de un desbalance entre la oferta y la demanda de los servicios de urgencias. Eh, la escasa capacidad de respuesta por las unidades de atención primaria se ve manifestada en esta sobrecarga cuando no se les puede resolver el problema en sus servicios de primer contacto. Bueno, pues tenemos el el problema de de que la gente empieza a irse a los servicios de de urgencias a solicitar la atención. Esto es muy común en países en vías de desarrollo como México, Brasil, donde los servicios de urgencias, en muchas ocasiones, son la única puerta de entrada o la única puerta de acceso que tiene mucha gente al al sistema de salud.

Esta transición en los servicios de urgencias ha llevado a que tengamos nuevos retos en la atención, en lo, en especial con lo concerniente a la atención inmediata de las urgencias o las verdaderas urgencias, que se encuentran mezcladas con una gran cantidad de de pacientes que acuden solicitando atención que debiera de ser atendida en por la consulta externa. E, la respuesta de estos servicios ha sido el establecimiento de de un procedimiento que se conoce como triaje, que bueno, ya lo abordaremos a partir de este momento en detalle.

Es importante entender que los actos humanos son los que proceden de la voluntad liberada del hombre, es decir, que con nuestro libre albedrío nosotros decidimos hacerlo. No, sin embargo, no basta con ese libre albedrío, con esa libre voluntad deliberada, sino se tienen que realizar con conocimiento. Si nosotros como médicos no tenemos el conocimiento de lo que estamos haciendo, bueno, pues contribuimos a que no funcionen las cosas como están planeadas. Y eso no sucede mucho en los servicios de urgencias, porque hay gente que empieza a trabajar en los servicios de urgencias y y y no conocen qué es lo que se debe de hacer, al menos en un área de triaje. Eh, a partir de esto, nosotros eh tendemos que tener el conocimiento técnico, incluso administrativo y legal para poder hacer el abordaje desde un área de triaje. Nosotros en salud muchas veces desconocemos eh cuáles son nuestras obligaciones y nuestras responsabilidades y por eso quisimos hacerles de su conocimiento mediante esta pirámide de Kelsen en la prestación de servicios médicos de dónde, de dónde surge, de dónde surge, de dónde surge la información.

No, miren, nosotros principalmente tenemos el artículo 4 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, donde desde 1917 se establece que todos los seres humanos tenemos derecho a la salud. Pero a partir de 1948, con la formación de la Organización de las Naciones Unidas, se ha reconocido por múltiples tratados internacionales eh que todos los seres humanos tenemos derecho a la salud. Eh, México se suma a estos convenios internacionales a partir de 1983, estableciendo el derecho a la protección de la salud. Sin embargo, también es importante destacar que esto es nada más eh el como la punta del iceberg, donde se dice, eh sí, tienes derecho, pero tiene que ser bajo ciertos criterios, dentro de los cuales hay criterios administrativos y criterios legales. Dentro de estos criterios legales tenemos la Ley General de Salud, la Ley del Seguro Social, la Ley del ISSSTE. Posterior a esto, bueno, ser reglamentos específicos en materia de prestación de servicios de atención médica, los códigos civiles y los códigos penales federales. Y luego eh tenemos la legislación en salud de cada entidad federativa, los códigos civiles y penales locales de esas entidades federativas. Posteriormente vienen decretos, circulares, normas oficiales mexicanas, eh reglamentos institucionales, como el reglamento de de prestación de servicios médicos y algunos otros reglamentos donde se establece cuáles son los criterios bajo los cuales el derechohabiente va a tener acceso a los servicios de salud, bajo qué condiciones. Y hasta el final, nosotros tenemos las jurídicas individualizadas, las sentencias judiciales, las resoluciones administrativas, contratos que se van a tener en el caso de nosotros como médicos con los hospitales en los que laboremos, manuales, lineamientos y disposiciones, incluso las guías de práctica clínica, que forman parte de la Lex Artis, que es lo que nos rige a nosotros de cómo debemos de hacer ese, cómo debemos de hacer ese acto médico.

Entender que la medicina no es una ciencia, sino es una disciplina que se basa en ciencias médicas como la fisiología, la patología, las neurociencias, eh la bioquímica, la farmacología, que son ciencias puras. Sin embargo, nosotros, a pesar de que la medicina no es una ciencia, nos basamos en en este método científico para hacer eh la prestación de los servicios médicos. Eh, es importante entender que la ciencia no se define por su tema, sino por el método. Por eso debemos de ser tan respetuosos con el método que vamos a utilizar para hacer el abordaje de nuestros pacientes. Simplemente, nosotros para hacer una medicina de calidad tenemos que basarnos, o al menos, el resultado sea el modelo más eficiente hasta el momento, pues el modelo de la medicina basada en evidencia, donde primero tenemos las guías de práctica clínica, que no, que no quiere decir que sean la única opción que tenemos. Sé, o sea, no nada más las nacionales. O sea, lo que sí es un hecho es que si en un momento determinado tú decides eh no seguir la guía de práctica clínica mexicana y llega a presentarse algún evento adverso o algún resultado no satisfactorio, pues en un momento determinado, sea algún proceso legal, tú tienes la responsabilidad y la carga legal de de demostrar que la guía que tú utilizaste está más actualizada que la guía vigente en México. No, después de esto, bueno, pues tenemos eh los metaanálisis, tenemos eh también las revisiones sistemáticas, que aquí se ponen por separado porque sí necesitamos entender que todos los metaanálisis están basados en revisiones sistemáticas o son revisiones sistemáticas, pero no todas las revisiones sistemáticas son metaanálisis.

Entonces, eh tenemos primero las guías de práctica clínica, después de los metaanálisis, después de las revisiones sistemáticas. Después de estas revisiones sistemáticas tenemos ensayos clínicos controlados aleatorizados, que que los entendemos como estudios prospectivos que evalúan el tratamiento en el cual la persona que lo está desarrollando interviene en el proceso de selección de los manejos. Luego, después de esto, tenemos los famosos estudios de cohorte, que también son prospectivos, eh donde se observan los resultados, pero ahí no tiene injerencia la persona que está realizando el estudio, solamente está observando los resultados que se obtienen a través de este estudio. Después tenemos los estudios de caso-control, que son estudios retrospectivos en los que se buscan factores de riesgo, pero en sujetos ya incluidos. Precisamente esto, el que sean sujetos con ciertos factores de riesgo que ya están incluidos en el estudio, es lo que genera gran parte del sesgo que tienen estos estudios. Eh, también tenemos después los estudios de de notificaciones de caso o de series de casos, las revisiones narrativas o las opiniones de expertos y editoriales. Aquí, aquí quiero ser muy claro, porque luego ustedes como médicos en formación van a tener las opiniones de sus profes, de sus maestros en la escuela, y que les van a decir, "Hoy por la mañana acabo de leer un estudio que acaba de ser publicado en el New England, British Medical Journal, etcétera". Pero la mayoría de esos estudios son estudios de notificaciones de caso o de revisiones narrativas o incluso alguna editorial, que es la opinión de algún experto. Pero esto no implica que esta opinión de ese experto, que esta eh notificación de caso, esté por encima de las guías de práctica clínica, mucho menos por encima de las revisiones sistemáticas o de los metaanálisis.

Y por último, en el último nivel, tenemos los estudios de laboratorio in vitro o con animales. ¿Qué es importante entender de esta pirámide? Que entre más arriba esté de la pirámide, la evidencia es más sólida. Y mientras más se aleja de la punta de la pirámide, pues tenemos, entre más se acerca a la base, más sesgo tenemos. Es decir, la opinión que yo pudiera tener como experto especialista en urgencias, jamás, jamás de los jamases, va a estar por encima o va a tener evidencia más sólida que una guía de práctica clínica, que un metaanálisis o que alguna revisión sistemática. Eh, ¿por qué? Por porque los modelos que nosotros vemos en los metaanálisis, en las guías de práctica clínica, son modelos que ya fueron sometidos a una revisión secundaria, que fue evaluada, fue sometida a un filtro o a varios filtros, con base en los cuales se determinó que el sesgo es menor o que no tiene una tendencia, no sé, quizá una tendencia política o una tendencia económica. No, después, también tenemos que los estudios clínicos controlados y los estudios de cohorte, al igual que los estudios de caso-control, son investigación primaria, es decir, todavía no han sido sometidos a filtros. Y necesitamos entender también que los estudios de cohorte y los estudios de caso-control solamente son observacionales. Realmente ahí no hay injerencia por parte del del investigador, sino realmente se está alineando nada más a lo que alguien más decidió y está haciendo una observación de esos resultados. Sin embargo, también tenemos estudios de notificación de caso, de serie de casos, o las revisiones narrativas o editoriales, incluso las propias opiniones de experto, que necesitamos entenderlas como como esos estudios o esas evaluaciones que no tienen un diseño. Y pues no se diga en en los estudios de laboratorio in vitro con animales, en los cuales no participan humanos. Yo siempre les pregunto a los muchachos cuando los tengo aquí en las prácticas, que alguien resulte que hay un estudio que salió que al chango tal le total o que en cobayos, yo les diría, bueno, pues tú decidirías la terapéutica de tu mamá o de tu papá con base en un estudio que se hizo en changos o que se hizo en cobayos o o en ratas de laboratorio. Yo no, al menos que no tenga otra opción. Pues, ¿por qué? Porque la realidad es que lo que nosotros tenemos en una guía de práctica clínica, si bien no es inamovible y no es ley, al menos está respaldado por la evidencia, por la evidencia que se genera mediante el método científico, en el cual pues cientos de médicos en decenas de países con cientos de miles de de pacientes con al menos tres o cuatro opciones de tratamiento se observaron que que esas eran las mejores opciones.

Muy bien, y aquí cabe aclarar este, ¿cuál es la diferencia entre un hecho y una opinión? Eh, miren, es muy importante que nosotros visualicemos que los hechos son realidades, algo que ya ha sucedido, lo que va a seguir sucediendo, algo que puede ser comprobado y que va a seguir sucediendo a pesar de que estemos o no estemos. Esos son los hechos, no, como el hecho de que los gatos son un mamífero, ¿por qué? Porque nacen por el canal vaginal de la mamá, se alimentan de las mamas de la madre en la mayoría de los casos, en la gran mayoría de los casos, y eso lo vuelve un hecho. Sin embargo, también tenemos opiniones. Y las opiniones, en cambio, es una creencia o un sentimiento, es decir, una visión subjetiva de la realidad que se basa en nuestra experiencia con nuestras distorsiones cognitivas. Y también eh alguien pueda decir en este caso que el gato es bello porque se le hace acojinado, ¿cómo se dice? Este, apelmazadito. Pero alguien lo puede ver feo, ¿por qué? Porque pues el niño lo arañó un gato, le hizo heridas, lo asustó mucho, etcétera. Y esto lo único que determina es una visión subjetiva de las cosas. Eh, el problema radica cuando creemos que nuestros nuestras opiniones son hechos y que un hecho no tiene validez porque no va en contra o de acuerdo a nuestros valores o a nuestras creencias, no. Y esto es lo que muchas veces pasa con esas opiniones de expertos, que algunos expertos dicen que la guía de práctica clínica no tiene validez porque o que está mal, porque pues él no está de acuerdo con algún campo de estudio, quizá porque él no participó, no, con algún manejo, algún tratamiento. Cuando alguien les diga que ustedes deben de respetar su opinión y les pregunte que quiénes son ustedes para decirle a nadie lo que debe de pensar, bueno, pues la respuesta sería que ustedes son médicos en formación y que ustedes son expertos en salud y que sus sus juicios eh clínicos y diagnósticos se basan en hechos, no en opiniones. Imagínense ustedes que llegara algún paciente y les dijera que para su dolor de cabeza se le debe de dar Clonazepam, se le debe de dar Diazepam porque es una opinión, es una creencia de esa persona. Pero ustedes saben, con base en las guías de práctica clínica, que el primer paso para la cefalea es dar un gramo de Paracetamol o un gramo de ácido acetilsalicílico. No, ese eres tú, el experto en salud.

Muy bien, entonces, a pesar de que muchas instituciones de salud en el país, especialmente aquellas que cuentan con la especialidad de urgencias médico-quirúrgicas o especialidad de urgencias médicas, han realizado distintos modelos de triaje empíricos, la realidad es que se debe de sistematizar este proceso y en la mayoría de las ocasiones cae esta responsabilidad en en la experiencia de aquella persona que aplique el proceso. Eh, si existiera una verdadera sistematización o un modelo de calidad, esto ocasiona que los resultados que se prometen sean en general dudosos en cuanto a la seguridad del paciente a través de los métodos empleados. Eh, la de normativas poco flexibles en las instituciones y la carencia de insumos que se presenta permiten que no se invierta en sistemas de triaje establecidos y avalados en forma internacional, y esto complica la aplicación de los modelos internacionales validados. Es por eso que nosotros debemos de basar eh nuestra aplicación práctica del triaje en la evidencia que existe, que por cierto es mucha, las experiencias que se han tenido a lo largo y ancho de este país, que también son bastantes, y obviamente hasta el final vamos a dejar los valores y las preferencias tanto de los médicos como de los pacientes. ¿Por qué? Porque nuestro juicio clínico se debe de basar en evidencias que han sido demostradas como hechos a través del tiempo.

Muchachos, ¿dudas hasta aquí? ¿Algún comentario? ¿Alguna duda? Si no, para pasar al siguiente tema. No te preocupes, andamos perfecto. Aquí estoy esperando los comentarios. Los comentarios pueden hacer a través del WhatsApp o también los pueden hacer a través de la plataforma de de YouTube, para que no tengan mayor problema. Muy bien, parece que que vamos bien. Entonces, si están de acuerdo, pues vamos a continuar con con la secuencia. Eh, vamos a ver ahorita algunas definiciones que son súper importantes que nosotros las las entendamos, porque si no entendemos las palabras que estamos utilizando, pues vamos a tener problemas para poder ejecutarlas. De entrada, vamos a entender lo que es el el triaje. Si ustedes ven en la presentación, el diccionario de la Academia de la Lengua Española no presenta la palabra triaje con G. Eh, y algunos pueden decirme, bueno, pero si yo vivo en México, ¿por qué no me baso en el diccionario de la Academia de la Lengua Mexicana? Porque la Academia de la Lengua Mexicana no tiene un diccionario, se basa en el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española. Existe el sustantivo triar, que es la manera como como vamos a conjugar la acción de de de hacer triaje. Y eh eh la definición con J, la definición lingüística nos dice que es el acto eh y la acción y el efecto de triar, es decir, seleccionar a los pacientes. Eh, también se acepta como la como clasificar a los pacientes según el tipo y la gravedad de su dolencia o lesión para establecer el orden en el que deben de ser atendidos. Eh, también se se se puede considerar como triaje el lugar físico, el lugar físico donde se realiza, donde se realiza el triaje. E, en este sentido, nosotros vamos a utilizar la palabra triar, es decir, escoger, separar, entre sacar a los pacientes. Y si alguien te llega a preguntar, oye, pues, ¿dónde está? ¿Dónde está Juan? Bueno, Juan está triando, Juan está en el triaje, sería la forma correcta.

¿Cuál es la definición técnica? Es importante que la visualicemos. La palabra triaje con G es un neologismo que proviene del francés "triaj", que significa elegir o seleccionar, y ha sido aceptado para esa clasificación de enfermos. Eh, aunque el diccionario de términos médicos de la Real Academia Nacional de Medicina incluye también el término con J, eh y especifica que no es viable, no es, perdón, no es correcta la variante con G, eh se remite a un sustantivo que significa, entre otras cosas, ese proceso en el que seleccionamos y clasificamos a los pacientes y distribuimos la asistencia sanitaria a un grupo numeroso de enfermos o heridos según un sistema preestablecido de prioridades. Es decir, no lo vamos a sacar en ese momento y no va a quedar al juicio clínico ni al juicio del médico, tiene que haber un sistema preestablecido de asignación de prioridades. Y la la definición semántica, eh, es decir, qué significa propiamente esa palabra, el triaje, también conocido como triaje, trillaje, cribado, es un protocolo de intervención en el cual nosotros vamos a cribar, así como cernimos la harina, vamos a clasificar e los pacientes según su gravedad. Este término viene de de la misma de la misma raíz etimológica que trillado, que significa separar el grano de la paja. Y es un método aceptado para clasificar pacientes, empleado en enfermería, en medicina de emergencias y desastres, incluso en atención prehospitalaria, donde nosotros, con base en los recursos que tenemos disponibles, eh vamos a asignar prioridades, privilegiando principalmente la probabilidad de sobrevivencia de los pacientes, eh y eh tomando en cuenta los los eh los recursos que tenemos y las necesidades terapéuticas del paciente. Así vamos a evitar que se retrase la del paciente con lo que se empeora su pronóstico por la demora en su atención. Yo, en la práctica clínica, todos los días les digo a los muchachos, si no lo curas, no lo entretengas. Es decir, si no tienes recursos para resolverle el problema, aunque estés en una área de urgencias, no lo entretengas. Derívalo desde antes de ingresarlo. ¿Por qué? Porque si tú te esperas al sistema de atención médica de urgencias, van a pasar horas o hasta días en lo que ese paciente puede acceder a un recurso, eh siendo que si él hubiera llegado por la puerta de ese propio hospital, hubiera tenido acceso a ese recurso más rápidamente.

También tenemos una una definición en la guía de práctica clínica. Eh, en en la guía de práctica clínica ya se utiliza el vocablo triaje con G, eh de tal suerte que que esto es lo que nos permite poder utilizarlo aquí en México. Y este es un término francés utilizado para seleccionar, escoger u optimizar el servicio o la atención de los pacientes en urgencias. El triaje, entendido como un proceso de evaluación clínica preliminar, y aquí está la clave, muchachos, el triaje es un proceso de valoración clínica preliminar. Esto te permite ordenar a los pacientes en función de su urgencia y su gravedad, antes de que se haga una valoración diagnóstica y terapéutica completa en el servicio de urgencias, ¿vale? Es decir, tú no vas a diagnosticar en el triaje, tú lo único que vas a es especificar la gravedad del padecimiento o de la dolencia o de la herida que ese paciente tiene al momento. Eh, esta clasificación nos va a permitir disminuir los recursos que vamos a utilizar en su atención y esto nos va a permitir también que los pacientes más urgentes sean tratados primero. Eh, esta, esta es la definición que viene en la guía de práctica clínica y es la que nosotros vamos a, vamos a utilizar. A mí me encanta este meme porque desafortunadamente la mayoría de la gente cree que es como llegar a una panadería o una tortillería, donde van a hacer cola, eh y y con base en el turno que les tocó en esa cola se les va a atender. Y hasta se molestan, y hasta se molestan porque tú pasaste un traumatismo en un ojo antes que una uña enterrada de una semana, ¿no? Eh, y bueno, pues la realidad es que la falta de sensibilidad y la falta de empatía ocasionan que la gente se moleste, perdón, y que quieran ser atendidos primero que una urgencia real.

Muy bien, eh vamos a pasar, si ustedes están de acuerdo, al siguiente tema, que es el el campo de aplicación. De cualquier manera, pues ustedes pueden mandar ahí por el chat de, perdón, por sí, por el chat de de YouTube o por por WhatsApp, el la duda que tengan y la abordamos en cuanto, en cuanto la leamos, ¿vale? Eh, nosotros, ¿dónde podemos aplicar el triaje? El triaje tiene dos grandes campos de aplicación: el triaje prehospitalario, que se hace donde donde se da el el el evento en catástrofe o el conflicto bélico que involucra eh incidentes con múltiples víctimas, pero también se da dentro del ambiente hospitalario. En el medio, en el medio hospitalario, pues nosotros lo utilizamos en las áreas de urgencias para ver a quién vamos a pasar atención primero, pero también en atenciones de múltiples víctimas. Y también en un momento determinado lo podemos utilizar para cuando se presenta una catástrofe, algún fenómeno perturbador que ocasiona daños y nos va a servir para ver a qué pacientes evacuamos primero del hospital, tales como un incendio, un terremoto, etcétera. El el triaje prehospitalario se da precisamente en el lugar del incidente. Eh, lo realiza un técnico en emergencias médicas, un técnico en emergencias médicas, un técnico superior universitario en emergencias, rescate urbano, etcétera, etcétera. Eh, y se hace una pronta evaluación de los lesionados para dirigir un traslado rápido al centro hospitalario. El triaje secundario lo hace un un médico en emergencias o un médico cirujano en incidentes extensos donde hay falta de recursos y donde la víctima, lamentablemente, tiene que tener una estancia prolongada en el lugar del del de la catástrofe o del evento. Eh, y posteriormente tenemos el triaje intrahospitalario, que se realiza dentro del hospital para ver a quién vamos a acceder primero al quirófano, a quién vamos a pasar a la UCI. ¿Quién lo hace? Bueno, pues depende. Si el triaje para meter al paciente dentro del del quirófano, para ver quién interviene primero, pues lo hace el cirujano, ¿no? Y a quién se admite la unidad de cuidados intensivos o intermedios, bueno, pues lo va a hacer un especialista en cuidados críticos.

Vamos a una una reseña histórica chiquita, pequeña, de dónde surge el triaje, porque si no sabemos de dónde venimos, pues tampoco vamos a saber a dónde, a dónde vamos, ¿no? Quien no conoce su origen está predestinado, está predestinado a su a su extinción. Bien, vamos a empezar por el principio. Este señor, Pierre François Percy, fue un médico y cirujano francés. Fue el cirujano en jefe del de la Gran Armada de Napoleón durante las tres primeras campañas napoleónicas en Alemania y Polonia. Además, estuvo presente como médico en las batallas de de Jena y de Friedland. Eh, y posteriormente, este señor, el Barón Dominique Jean Larrey, cirujano militar, que fue quien toma la estafeta después de de Pierre François Percy, eh, y es quien empieza a crear el transporte en ambulancias, es quien introduce los los principios de la sanidad militar moderna y realizó los primeros triajes, este como un sistema de clasificación para tratar el uso en el campo de batalla, aunque no recibía todavía ese nombre. Él y su hijo, Félix Hippolyte Larrey, son dos cirujanos que han dejado un gran legado en en la en la medicina militar, porque fueron los primeros que empezaron a utilizar el triaje como como un método de selección. Se generó mucha experiencia en las trincheras como jefe de la Guardia Imperial de Napoleón y a partir de ahí se utilizó pues como una escuela y un laboratorio para implementar sus nuevas técnicas durante 25 campañas, entre las que están incluidas las de Egipto, Italia, Alemania, Rusia, Waterloo. Fueron más de 60 batallas y Y bueno, pues esto lo llevó a volverse un experto en manejo de heridas de guerra y desarrollar principios claves en cuanto a la atención médica en cualquier contexto de cualquier emergencia sanitaria. Eh, después, eh este señor John Wilson, un médico cirujano naval del ejército británico, bueno, perdón, de la naval británica, incorporó la noción de atender primero a aquellos pacientes que tenían mayor probabilidad de sobrevivir y después que se trataran estos, empezar a tratar a los a los que tenían menos probabilidades, aumentando así la efectividad de la atención. Durante la Guerra de Independencia de Grecia, incluso sus sus experiencias las registró en más de 16 tomos de memorias de cirugía naval. Eh, posteriormente, en la Guerra Civil de Estados Unidos, este señor John L. Lattimer eh se dio cuenta que había un altísimo número de bajas durante los primeros años, un altísimo número de bajas durante los primeros años de la guerra, por lo cual llevó a incorporar un sistema de de ambulancias y de atención médica de primera línea. Eh, eh, estabilizando a los pacientes en el frente de batalla a unos 100 metros del frente de batalla y posteriormente estableció más o menos como a unos a unos pocos kilómetros, dos o tres kilómetros, un centro de de estabilización. Y por último, más o menos a a unos cinco kilómetros o más del frente de batalla, establecía centros hospitalarios móviles que podían atender entre 1000 y 3000 heridos. Eh, tanto las acciones de de de John Wilson como de Dominique Jean Larrey, y como de John L. Lattimer, empezaron a mostrar una reducción en el número de bajas por muerte en el frente de batalla. Ya en la Primera y Segunda Guerra Mundiales se empezaron a utilizar eh los sistemas más contemporáneos. Por en la Primera Guerra Mundial, los heridos en el campo de batalla eran enviados hospitales, perdón, eran enviados en ambulancias motorizadas a hospitales en ambulancias motorizadas. Y ya durante la Segunda Guerra Mundial se creó una división para actividades de selección y utilización de hospitales móviles en el campo. Este sistema se fue perfeccionando durante las guerras de Corea y Vietnam, donde se empezaron a utilizar por primera vez los los helicópteros para transportar a los a los a los pacientes. En la guerra de Corea se utilizaban los helicópteros eh que que también se utilizaban para transportar tropas, que eran más pesados y que eran helicópteros que tenían que tenían este más dificultad para la movilidad. Y a partir de eh de la guerra de la guerra de Vietnam, se empezaron a utilizar helicópteros eh se empezaron a utilizar helicópteros más pequeños con mayor movilidad, que eran que eran más difíciles de ser eh dañados por por ataques tierra-aire. Eh, esto reduce los tiempos de, o redujo los tiempos de entre la lesión o la ocurrencia de la lesión y el tratamiento que recibían. Ya en en los años 60 se estableció en Baltimore, en entre 1964 y 65, por el Dr. Richard Weinerman, un modelo hospitalario que todavía no se llamaba triaje, pero bueno, ya ya funcionaba con un modelo de triaje hospitalario en el que se establecían eh niveles en el cual está el modelo emergente, la gente que estaba en paro o en paro inminente, urgente, las personas que tenían un padecimiento que representaba un riesgo para la función permanente eh de un órgano, de un aparato, de un sistema, incluso de un miembro, y los no urgentes, que eran los que se mandaba por la consulta. Después llega el padre del triaje estructurado, el padre de las urgencias, el señor el Dr. Edward B. Welch, que en el hospital Box Hill en 1975, allá en Australia, implementó el primer sistema de triaje estructurado eh que que utilizando el sistema de Medicare en en Australia, empezó a generar una evolución importante en la medicina de emergencias, eh estableciendo un sistema de cinco niveles donde establecía también el tiempo en el que estos tenían que ser tratados, el cual se fue actualizando con con los años con guías de atención aparte del sistema de colores y los cinco niveles. Eh, y en 1993, el se estandariza en toda Australia la utilización, en 1993, la utilización de este sistema de triaje ya con una serie de guías que están detrás. En Estados Unidos se utilizó a partir del 2005 como triaje estructurado por el trabajo de la Asociación de Enfermería de Emergencias y el Colegio Americano de Médicos Especialistas en Emergencias, se empezó a utilizar la la Emergency Severity Index, esta escala, y la escala canadiense, el Canadian Scale, para clasificar a los enfermos y de esta de esta manera proveer los cuidados, los cuidados necesarios para para la gente, disponiendo de los mejores recursos.

Todo bien hasta aquí, muchachos. Aquí ya ya terminamos con la historia y vamos a entrar a la carnita. Muy bien, vamos a vamos a darles unos 15 segundos para ver si hay algún comentario. Espero no estarlos mareando con tanta historia, muchos, pero sí es importante para que vean de dónde salimos. Muy bien, si están de acuerdo, continuamos, muchachos. Bien, eh tengo muchos modelos, muchos modelos. Los modelos internacionales más conocidos, más estudiados que tenemos son el el Australasian Triage System, como como ya lo comentamos, que utiliza algunas algunas escalas. Este eh tenemos el Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale, es un un sistema muy bueno, el Sistema Canadiense de Triage, el Manchester System y el Emergency Severity Index, que es muy gringo. También tenemos el Sistema Español de Triage. La verdad es que no, no me voy a enfocar mucho en este eh, ¿por qué? Porque eh realmente está basado en el Manchester, es una es una adaptación. Y lo que sí necesitamos entender es que cada quien va a utilizar el modelo que que más convenga a la institución en la que trabaje y va a depender del contexto, tanto extra como intrahospitalario, y y tiene que estar basado en en asociaciones académicas o asociaciones médicas que permitan el manejo adecuado. Eh, el Australasian System es un modelo que está basado en guías de implementación de de una escala de emergencias en el departamento de emergencias. Se desarrolló revisando y actualizando y es actualizado constantemente por la Escuela Nacional de Triage, que se desarrolla y se funda a principios de la década de los 90s, se formalizó eh y se estandarizó como un proceso de clasificación para proporcionar atención de urgencias a toda la población. Y esto le da una herramienta que brinda tanto a los pacientes como al personal de atención médica un una manera de atender a a la creciente demanda del servicio y así evitar largas esperas. Desde este desde su lanzamiento en los años 90, también en Nueva Zelanda, por ahí del 2000, se empezó a utilizar este sistema eh y se implementó y se revisó y ha incluido una serie de políticas que que se han ido actualizando constantemente. Detrás de esta escala que tiene cinco niveles, hay una serie de estudios epidemiológicos, metaanálisis, que han permitido ir mejorando, ir mejorando la atención que se les da a los pacientes.

También tenemos el el modelo canadiense, que está aprobado por todas las sociedades y grupos académicos de Canadá o de CAN para eh hacer una clasificación adecuada. Pero no debemos de olvidar que que esta es nada más como la carátula de todo el trabajo de metaanálisis y de investigación que hay detrás para determinar que estos son los niveles y a quién se le debe de atender primero. El Manchester Triage System es un sistema muy bueno, de hecho, el modelo de link se basa en este y nos habla eh del riesgo vital inmediato, desde cuándo es muy urgente la atención, cuando es urgente, cuando tiene una una prioridad normal y cuando no es urgente. Y aquí se establecen los tiempos de espera que los pacientes eh van a tener que aguantar hasta que se les dé la atención con base en la en la gravedad de su cuadro. El Emergency Severity Index es un modelo, yo personal, lo considero muy útil, porque ustedes pueden ver que si de manera inmediata se compromete la vida del paciente, eh se le asigna el nivel uno y entra directamente al área de choque, a la sala de paro, al área de trauma, al área de reanimación, como quiera que le digan donde tú trabajas. Y luego se determina si hay un riesgo inminente para la vida o si está alterado el estado mental o si hay un estrés respiratorio severo, se le asigna el nivel dos. Y luego vemos que si se necesitan muchas acciones para para determinar la gravedad, pues lo que nos basamos es en tomar los signos vitales. Si no hay compromiso, se determina nivel tres. Si si hay compromiso, se determina nivel dos. Cuando se necesita solo una acción, se le asigna el nivel cuatro. Y si no se necesita ninguna acción, se le asigna el nivel cinco de prioridad a estos pacientes. Es es un modelo muy útil porque, pues básicamente con pocas acciones y con signos vitales, tú determinas la severidad del cuadro del paciente. Y el Sistema Español de Triage, que realmente esto es una opinión individual, eh, aparentemente es una mala copia del del Manchester System. Es tan serio el problema que tenemos en Latinoamérica con la clasificación de pacientes que la Organización Mundial de la Salud, a través de su oficina para las Américas, mejor conocida como la Organización Panamericana de la Salud, ha generado o ha establecido un un manual para implementar sistemas de triaje en los cuartos de urgencias, que va dirigido sobre todo a los profesionales de la salud y al sistema sanitario en general. Eh, esos son los modelos internacionales que tenemos. Me a mí me gustaría mucho compartirles cuál es la realidad, la realidad en México, pero antes me gustaría ver si tienen alguna duda, algún comentario, algo que se se haya quedado por ahí atorado o algo que no haya comentado. Ya se Alex. Muy bien, vamos a continuar entonces. Veo que miren, el proceso de clasificar a los pacientes, el proceso de triar a los pacientes que acuden a urgencias en los servicios hospitalarios se ha convertido en una necesidad apremiante. Por una parte, hay una gran demanda de atención y saturación de los servicios, y por otra, es necesario establecer criterios claros y procesos específicos para esta atención que reduzcan la morbilidad y mortalidad de los usuarios, independientemente de la unidad hospitalaria que los reciba. Porque miren, esta es la realidad en México. La realidad en México es que hemos aprendido a boicotear los sistemas de salud. La señora que tiene colelitiasis, ella piensa que es mejor que la operen y que le quiten rápido la vesícula, y lo que hace es, pues se come unos huevos, se come un queso, eh come alimentos ricos en grasa para que le duela y así la operen más rápido. La realidad es que pues todos sabemos que una persona que hace dieta hasta por dos años tiene microlitiasis, pues generalmente lo único que necesita es, perdón, hacer su dieta por dos años y el problema se va a resolver solo. Pero no, la gente piensa que es más sencillo quitar la vesícula, pero no entienden la serie de consecuencias que hay de retirarla. Van a tardar más o menos como entre tres y cuatro años en acomodarse, porque la bilis tiene una función muy importante en el sistema digestivo. Están saturados los servicios de salud, pero precisamente por esto, no el cuate que va por un infarto tiene que esperar a que atiendan seis personas antes, uno que tiene mocos, otro que tiene gripe, uno que tiene catarro, otro que tiene gripe, uno que tuvo fiebre, uno que leyó en YouTube este, otro que su que su.

Reloj su Smart, ¿cómo se llama el reloj inteligente? El iWatch le está diciendo que su frecuencia cardíaca está, eh, alterada y que tiene que ir a revisarse y lo considera una urgencia. Y la gente que realmente llega por una urgencia tiene que esperar el resultado de esto.

Dentro de nuestra realidad en México, es que la gente muere en las salas de urgencia tras esperar más de una hora o más de dos horas. Casos que se vuelven médico-legales, como este en el que la Comisión Nacional de Derechos Humanos at trajo el caso de un hombre que agonizó y murió en la entrada en un hospital de lims en México, en cdmx.

O también este caso que fue muy común o fue muy visto durante la pandemia, ¿no? Que gente que ya sabía que en ese hospital no los iban a recibir porque se les indicó claramente que en un hospital covid, y que se paran, llegan con un paciente en paro y dice: "No, no es covid, atiéndelo". Pero nosotros, como médicos, tenemos la responsabilidad de no arriesgar a más gente, ¿no?

También tenemos el caso en el que un hombre muere en la Salada de espera por haber cambio de turno. No se nos vuelve tan complicado el cambio de turno muchas veces por todo, eh, porque se meten los pacientes, porque no llegan a recibir turno, y la gente incluso llega a fallecer por estas situaciones.

¿Cuáles son los efectos de de estas duración de los servicios y la tardanza en la atención? Bueno, pues hay un riesgo de complicación y un riesgo para la seguridad de los pacientes. Se agrava el dolor y el sufrimiento de los pacientes y la familia. Hay largas demoras para la atención que son propicias para la insatisfacción del paciente y sus familiares. Hay un aumento en los índices de los pacientes en la sala de observación y hay falta de espacio para las verdaderas urgencias. Se prolongan los tiempos de de de estancia en las salas de observación. Hay bajos resultados en la productividad. Sumamos que hay un gran problema con el tema de la Salud Mental actualmente, la falta de oportunidad para la docencia, el entrenamiento y la capacitación, y obviamente, una mala relación médico-paciente.

Según la norma oficial mexicana 027 para los servicios de de urgencias, se menciona que un paciente tiene que ser revisado o triado, o tiene que haber pasado por triaje, en los primeros 10 minutos después de su atención. Generalmente, considera que debe ser menor de cinco, pero tiene hasta un tiempo de 10 minutos. La realidad es que menos del 2% de de de los pacientes son triados en en menos de 10 minutos, y esto se debe a que la atención médica en urgencias está sobrepasada. ¿Por qué? Por por lo mismo que ya vimos en las diapositivas anteriores.

Y si esto le sumamos que no hay criterios homogéneos ni claros que permitan atenuar en las solicitudes de de servicio en urgencia, y que, bueno, pues nu los políticos, lejos de ayudarnos a resolver el problema que tenemos, lo que quieren es quedar bien con la gente en un sentido paternalista, les dicen que los vamos a atender a todos aunque no tengamos suficiente capacidad ni infraestructura física, ni equipamiento mínimo, ni criterios de de organización para la atención. Bueno, pues resulta que tenemos servicios sobresaturados con sobredemanda, y esto nos hace enfrentarnos a situaciones como que nosotros nos vemos sometidos a presiones externas.

La la realidad es que cuando nosotros queremos mejorar los los servicios de de atención, eh, tenemos que, pues, hacerle saber —porque estoy en las normas, en la norma oficial 27 y en las guas de práctica clínica— que nosotros tenemos que decirle a los pacientes cuál es el uso racional y efectivo de los servicios de urgencias y que logren diferenciar entre una urgencia sentida. Tenemos que garantizar, como primera acción, que el arribo de los pacientes con urgencias reales sea pronto y oportuno a las salas de urgencias. Y debemos de atender a los derechohabientes de las instituciones de acuerdo a su gravedad y no su donde llegada.

Para poder reducir nosotros el el el el tiempo de espera, bueno, pues se empezó desde el 2010 con una iniciativa que se llama "Servicios de Urgencias que Mejoran la Atención y la Resolución de los Servicios". La realidad es que seguimos siendo sobrepasados por la demanda, independientemente de la severidad del de la severidad del del cuadro que presentan los pacientes.

¿Cuáles son las bases técnicas legales? Ya vimos nosotros la pirámide de kelsen al inicio de la presentación, pero ¿cuáles son esas bases técnico-legales en las que nosotros nos vamos a basar para dar una atención de calidad? Bueno, eh, nosotros tenemos estas dos guías: la Guía de Referencia Rápida y la "All de vien y Recomendaciones", que son guías para el triaje hospitalario en los servicios de urgencias de el segundo nivel, porque el primer nivel no debería de tener urgencias.

¿Qué es lo que han hecho algunas instituciones como el INS o el Iste? Han establecido, eh, algunas algunos servicios que se llaman "Atención Médica Continua". ¿Por qué? Porque, pues, es tan alta la atención y son tan pocos los recursos que tienen que que han decidido poner como una especie de servicio de consulta externa a unas. No son servicios de urgencias y están en las unidades de de de Medicina Familiar o en las clínicas de Medicina Familiar.

La realidad es que, eh, con base en las experiencias que se han tenido en el país, sí hay, eh, y estas se han basado en métodos científicos, y el problema es que se encuentran pocas difundidas. Por ejemplo, en el hospital Juárez de México, en el 2006, se hizo un desarrollo de un proceso de triaje basado en el modelo canadiense con un proceso de cinco niveles de pridad atención, basándose exclusivamente en los signos vitales, en la escala de glasgo.

Durante el 2006, también en el hospital el licenciado Adolfo López Mateos deiste, también hubo una, se hizo un estudio que se publicó con un protocolo de tres colores, realizado de manera empírica, reportando una sensibilidad del mimo del 60.2%, bastante aceptable. Y en el 2008, el Centro Nacional de excelencia tecnológica, independiente de la secretaría de salud pública, eh, de desarrolló las guías de práctica clínica de triaje hospitalario, que son estas dos que estamos viendo en el primer de primer contacto en los servicios de urgencia adultos para segundo y primer nivel.

Y se actualizó en el 2010 por la doctora greta Miranda, que trabaja en el en el Iste, logrando homologar Los criterios en el Sistema Nacional de salud para que todas las instituciones tuvieran un piso mínimo en el cual se maneje como una escala de prioridad, procurando una atención eficacia oportuna y cuando para y adecuada, perdón, para limitar el el daño, disminuir secuelas y acortar el tiempo de convalescencia. Esta guía fue aceptada por la secretaría de salud y se propone un modelo, eh, implementado Por el Iste.

Sin embargo, la mayoría de de de las revisiones emitidas en el documento, eh, no se utilizan en todas las unidades. El propio INS, aún y cuando es de cumplimiento obligatorio para todo el Sistema Nacional de salud, el propio tiene un sistema que excede por mucho esto. Sin embargo, hay sistemas como como los servicios médicos municipales o incluso las las este los hospitales privados tienen modelos que ni siquiera se acercan o distan mucho de lo que está establecid en estas guías de práctica clínica.

Eh, es importante que se homologue en todo el Sistema Nacional de salud, y no nada más en lo público, también en lo privado, un modelo de triaje, eh, donde se utilicen las mismas escalas que nos permitan establecer prioridades para identificar al paciente crítico y así asegurar una atención eficaz y oportuna, sobre todo adecuada para limitar el daño, disminuir secuelas y acortar el tiempo de convalescencia. Desafortunadamente, bueno, pues no hemos podido homologar a nivel nacional este proceso.

Eh, según según lo que está establecido en la norma oficial meana 027 sa3 2013, que es la guía que regula los servicios, eh, o estce Los criterios de funcionamiento de atención de los servicios de urgencias, deja claramente establecido que que la prioridad se tiene en emergencias o desastres, independientemente del origen. Posteriormente, queda la la demanda médica. Eh, el problema es que hay un aumento progresivo en los servicios de salud que origina que haya una sobresaturación, impidiéndonos llevar a cabo, eh, impidiéndonos llevar a cabo, pues, esta clasificación, ¿no?

¿Cuáles son nuestras funciones como médicos o como enfermeras Cent triaje? Lo primero es recibir al paciente. Se hace una inspección general así rápida del Estado general. Si se inmoviliza, se traslada al área de donde va a ser valorado, recibir el tratamiento. Se utilizan recursos clínicos sencillos y muy precisos para valorar y clasificar al paciente, entre ellos los signos vitales, la inspección general y el estado de conciencia, donde podemos llegar a utilizar la escala de glasgo por practicidad.

Y dependiendo de lo que encontremos con los signos vitales, con la inspección general y con el estado de conciencia, nosotros lo pasamos a la sala de reanimación, o a la sala de choque, o a la sala de trauma, eh, o a la sala de resucitación, como quiera que le digan donde ustedes estén. Eh, se pasa al área de observación, que son las caminas de urgencias o un consultorio, si subiera, para que reciba la atención. Se hace un registro del paciente. Se inicia el contacto desde el triaje; en la persona que está en triaje tiene que tener ese contacto con el paciente y sus familiares para informarles. Se mantiene una comunicación con los médicos del área de observación y proporciona información oportuna a los familiares. Y también informa, orienta y educa a los usuarios sobre la utilización óptima y, además, racional del servicio de urgencias.

Esta es la finalidad del triaje, son las funciones del triaje. El problema es que cuando tú le hablas a un paciente des el triaje, bueno, pues se levanta todas las personas que vienen con él, este, todas las personas que vienen con él y para para ver que para ver qué quiere, ¿No? La realidad es que, pues, con que pase el paciente, si se puede mover y está consciente, cuando pasa ese paciente, pues se le da atención y y no hay mayor problema. El problema es que todo el mundo se quiere meter porque no tienen una necesidad genuina, legítima y verdadera de recibir atención para el paciente, sino todo el mundo tiene una curiosidad morbosa de saber qué tiene y qué se de va hacer, y lo peor es que todo el mundo opina.

Muy bien, ¿dudas, muchachos, hasta aquí? A ver, vamos, vamos viendo si necesitan darnos alguna retroalimentación o algo por el estilo.

Bien, ¿estamos bien, muchachos? Voy llegar una salita.

Bueno, vamos a a pasar siguiente tema, que es los modelos en México. En México tenemos Este modelo, que es el modelo de de Atención Médica Continua. En el modelo de Atención Médica Continua que se tiene Generalmente en las en las unidades de primer nivel del INS, eh, lo que tenemos es un modelo en el cual se basa en el en el Manchester, que desde 2015 se se utilizó con base en en la fundación del Consejo mexicano de triaje, eh, donde nosotros recibimos al paciente y el paciente de triajes desde área de triaje se puede mandar a choque, se puede mandar a sala de espera, se puede mandar a la misma sala de espera externa, y de ahí van a pasar a un consultorio para que le sea atendido.

Pero también de ahí mismo se puede reclasificar con base en los estudios, se puede reclasificar y se pasa observación intermedia, observación, y de aquí, bueno, va a pasar a a quirófano, cuidados intensivos, hospitalización. Puede ser trasladado a otra unidad si no se tiene capacidad o se puede mandar a su domicilio o a la unidad médico familiar a que reciba atención.

El modelo de linkx es un modelo, esta esta imagen está obtenida desde desde la propia página de links. Eh, Este modelo está, eh, está basado en en el Manchester, tiene cinco niveles. Llegó este, y este modelo, Este modelo es el que se utiliza en el INS para definir para definir y clasificar a los pacientes y darles la la atención. Eh, tiene un Además este un un un un poquito del modelo andorrano, pero realmente la base es el el el el Manchester System.

También tenemos en las Unidas de segundo nivel de l, eh, se utilizan para el para tensión médica continua el es el emergencia verity Index. Donde si requi restación se pasa de inmediato la sala de choque. Si tiene algo al riesgo no esperar, Se pasa a la sala de choque también. Se le clasifica como nivel dos, e, dependiendo de la cantidad de acciones diagnósticas que se requieran. Se hace una evaluación con signos vitales, se clasifica como amarillo, eh, y está basado Precisamente en el en el mer severity Index.

La secretaría de salud desde el 2010 empezó con una iniciativa, ya una iniciativa este que se terminó implementar en el 2012, donde lanza el proyecto sumar 2010, que establece que es que se llam "Servicio de Urgencias que Mejoran la Resolución y la Tensión", y propone un modelo con tres niveles, eh, solamente amarillo, rojo y verde, un, dos y tres. Siendo los verdes los que no deben de recibir atención de urgencia, los amarillos se quedan en la z de observación y los rojos los que pasan directamente a la sala de choque.

¿Cuál es son los objetivos de este modelo? Bueno, pues mejorar la efectividad de la resolución en las áreas de urgencias, apoyar a la derivación de pacientes, impulsar un modelo de gestión en el área de urgencias y promover la atención digna de los usuarios de los servicios de urgencias.

En este modelo en en primer nivel tenemos en primer lugar tenemos este, eh, que nosotros recibimos al paciente desde desde el desde el inicio y después, eh, hacemos un triaje inicial. Lo valoramos con con valoramos su apariencia, valoramos su condición general, sus os vitales, Y a partir de ahí definimos si es prioridad uno. Si es prioridad uno se aplica el abcd, se pasa a sala de choque, se toman muestras, se hace una valoración integral especializada, multiespecialidades o a la autoridad correspondiente. Luego se continúa la tensión a donde lo hayamos derivado.

Pues, posteriormente, si es nivel nivel dos, pues lo pasamos al área de observación donde se le hacen los estudios pertinentes y le damos seguimiento. Si es nivel tres, Bueno, pues lo mandamos a su unidad médico familiar o a su casita, y se le explica cordialmente que Cuál es el uso real y adecuado para los servicios de urgenci. Se explica que el nivel uno y el nivel dos tienen prioridad.

Muy bien, ¿vamos a, si están de acuerdo, muchachos, pausamos aquí poquito, damos unos unos segunditos, este, si tien alguna observación, algún comentario, lo hacen saber, eh, Para pasar ya de de lleno a cómo priorizamos con medicina evidencias, eh, los los servicios de, digo, cómo clasificamos a los servicios de urgencias por medio del triaje a los pacientes que requieren atención inmediata?

¿Vamos bien? ¿Vamos bien?

Muy bien, vamos iniciando con con el tema deción por aparatos sistemas. La primera la primera clasificación va a ser por afección del del aparato y del sistema. O sea, aquí es importante entender que si los vamos a seguir clasificando en un, dos y tres, o rojos, amarillos o verdes, pero los las afecciones cardiovasculares van a tener Primicia sobre el resto de los aparatos y sistemas. Después, los abdominales y gastro finales. En tercer lugar, los respiratorios. En cuarto lugar, los neurológicos. En quinto lugar, los músculos esqueléticos. En sexto, los oftalmicos y oculares. Los en séptimo, oído, nariz y garganta. En octavo, los urinarios. Noveno y décimo, los genitales masculinos y femeninos. En el número 11, el sistema endócrino. El número 11, perdón, 12, el sistema tegumentario: piel, anexos, mucosas. Y en el número 13, los psicológicos.

Cuando hablamos de afecciones cardiovasculares, eh, nosotros necesitamos entender que en la prioridad uno vamos a tener todos los pacios que sean relacionados con con, eh, afecciones cardiovasculares propiamente cica o algún tipo de parada cardíaca o discontinuidad cardíaca, efectos de donde se haya perdido la conciencia por aspectos vasculares. Si el paciente presenta datos de hipoperfusión como la cianosis o iciones en la tensión arterial, tanto como hipertensión, crisis hipertensiva, choque o hipotensión severa. Eh, variaciones en la presión arterial en la sistólica más de 20 mm de mercurio y más de 10 mm, más de 20 mm de mercurio la sistólica en relación al ordinario y más de 10 mm de mercurio de la diastólica. Eh, los pacientes que Lan en estado de choque con ricardia, con presencia de signos, eh, con entes de enfermedad coronaria y dolor torácico. Eh, el dolor torácico acompañado por pulsos asimétricos, esta sería la prioridad uno.

Posteriormente, veríamos afecciones que que se agravan, por ejemplo, el dolor tóxico con la inspiración, con algunos factores de riesgo torácico moderado e intenso relacionado con rotación del tronco, episodios autolimitados de palpitaciones sin compromiso, algún tipo de sangrado activo en pacientes con anen hemofilia. Eh, y también, eh, vemos datos de cefaleas; esos van por la consulta aunque tengan factores de riesgo. Dolores torácicos con características no no relacionadas con picaa o con o con problemas cardiovasculares, y pues las lipotimias en pacientes que ya tienen factores de riesgo, ¿no?

Eh, después en los respiratorios, en los respiratori nosotros, perdón, abdomen y gastrointestinal, per muchachos. Eh, Generalmente todos los todos los does abdominales que tengan datos de irritación peritoneal, que tengan signos de murpy, Giordano, dolores abdominales con trauma penetrante o o trabajo de parto en curso en periodo expulsivo, retraso menstrual con sangre vaginal y abdominal, o sea, todo lo que represente un una urgencia que ponga en riesgo inmediato la vida es lo que vamos a clasificar como prioridad uno. Eh, si puedes, Vamos a clasificar como prioridad dos este entre, eh, hemorragias moderadas. Eh, pero por ejemplo, cosas como vómito sin sin sangre, vómito sin diarrea, sino estado general sin deshidratación, esto lo vamos a mandar por la consulta.

Eh, dentro de los aparecimientos respiratorios: la apnea o la disnea súbita, sustancias químicas, disnea inicio súbito, disnea acompañada de sianosis, ciles audibles, disneas con triajes intercostales, Alo nasal y estridor, hemoptisis masiva, trauma penetrante de tórax, obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño, un tapón de moco, trauma facial Severo, oixa por inmersión o trauma cerrado, este acompañado de dolor torácico, disna súbita o respiración asimétrica, es lo que vamos a dejar nosotros.

Ya un segundito, ahorita, ahorita regreso, muchachos. Es, llegó.

No sé si me escuchen, pero, eh, ahorita el doctor regresa. Llegó un paciente con dos heridas de bala a nivel de de los ápices del pulmón. Lo que hicieron fue básicamente descartar si estaba estable o inestable. Recuerden que en heridas penetrantes del tórax se tiene que descartar, eh, se tiene que tomar los vitales y se tiene que Descargar descartar, eh, hemotórax, neumotórax simple, atención, que es lo que vamos a ver más adelante. Por ejemplo, en hemotórax, pues hay presencia de de sangre en a nivel de la cavidad pulmonar.

Entonces, eh, ¿qué esperas? ¿Qué espera? ¿Qué espera el doctor ante la auscultación? Pues es mate, que haya matidez a nivel pulmonar, lo cual es anormal, siempre tiene que ser muy vular. Y motor simple y atención, la diferencia entre los dos es que el simple no causa, lo digo, no causa inestabilidad hemodinámica, no predispone a choque obstructivo, por ejemplo. Mientras que el neumotorax atención, si hay desviación de la del mediastino, si hay compresión del corazón causando choque obstructivo y va a haber datos de inestabilidad hemodinámica, aparte de la de la triada, eh, de aire en pulmón o neumotórax, que es, eh, hiperresonancia de la percusión, eh, claro, eh, cómo lo digo, no va a ver mu muy vesicular, va a ser claro completamente, Y pues obviamente no se va a distender el pulmón afectado. En este caso las heridas de bala fueron dobles, pero bueno, ya llegó el paciente la lo desvistió por la para la exposición y, eh, y ya es todo por ahora, pero pues es esperar a que a que llegue el doctor. El paciente la lo desistieron por la para la exposición y, eh, qued.

Ya regresamos, perdón, muchachos. Tom radiografías. Perdón, perdón, retomamos. A ver, díganme, ¿estamos en vivo y a todo dolor? Bien, perdón, muchachos, andamos un balaceado, pero todo bien.

Cuando hablamos de procesos respiratorios, es importante que nosotros visualicemos que lo más común es que nos llegue mucha gente con procesos respiratorios, gente que tenga, que venga y diga: "Tengo todas si tengo fiebre". Eh, bueno, los vamos a clasificar como prioridad dos. Eh, si la Din fue moder pría, Bueno, también no clasificamos como dos, los pasamos a la sala de observación. Si tiene opisis moderada, si hay algún dolor torácico relacionado con inspiración profunda, si hay disnea progresiva en pacientes con antecedentes de poc, estos pacientes nos da tiempo de protocolizar losos, pasarlos, hacerles una radiografía de tórax, pedirles una biometria hemática para poderlos estadificar.

Importantísimo, por ejemplo, suponiendo que en este tods con espectación y fiebre que fue una neumonía, no todas las neumonías se tratan de manera hospitalaria. Ha neumonías que podemos tratar en de manera ambulatoria, Obviamente con con dependiendo de las características del paciente y dependiendo de la clasificación. También vamos ent que todo lo que tenga que ver con un proceso respiratorio totalmente agudo, Bueno, pues obviamente lo vamos a pasar a la sala de a la sala de choque porque va a necesitar seguramente reanimación, eh, respiratoria o manejo de la vía aérea.

En los neurológicos, eh, necesitamos entender que lo más común es que nos diue gente que haya convulsionado. No todas las personas epilépticas, sino todas las personas que hayan convulsionado, nosotros las vamos a ver en el área de urgencias. Vamos a poner un escenario: está epiléptico, es decir, o episodio episodio convulsivo, period posital. Eh, cuando la convulsión está en proceso, sí lo vamos a tener en observación mientras mientras, eh, eh, sede la comunición. Vemos si no hay periodo posital; eh, si hay period fital, nos esperamos. Pero si hay un estatus epiléptico, es decir, actividad epiléptica con o sin convulsiones por más de 5 minutos continuos, con o sin recuperación de la conciencia, es un estatus epiléptico, es nu definición del 2018.

Eh, la pérdida o tero progresivo del estado de conciencia con o sin trauma. Algún trauma en cráneo que haya generado pérdida del estado de alerta o déficit neurológico. Todo paciente que tenga un traumatismo de alc cinemática de trauma y que haya perdido la conciencia, se la tiene que someter a una topografía para ver que no haya algún sangrado interno, algún daño acional difuso o dea cerebral. Eh, trauma en columna con déficit neurológico. Eh, episodio agudo de de pérdida o disminución de la función motora: disartria, parecia, facia. Eh, episodios agudos de confusión, como los vijitos, esto es muy común. Episodios agudos de cefalea y cambio de estado mental. Episodio agudo de cefalea y cifras de tensión arterial alta, esto es una encefalopatía hipertensiva, es es el nombre correcto. Eh, algún trauma perante en cráneo. Todos los tromas penetrantes de cráneo, cuando haya discontinuidad del tejido óseo en cráneo y haya penetrado dentro de la cavidad craneana, se tiene que manejar en urgencias. E, pérdida súbita de la agudeza visual, vértigo con vómito incer possible, sordera súbita o trauma de cráneo en un paciente anticoagulado, grave, moderado, Severo. Ustedes siem un paciente que que sea ad anticoagulado, que sea homofil, ustedes lo van a ver, lo van a pasar inmediatamente a la sala de choque.

Dos: Bueno, pues si hay gente que tiene cinco que lipotimia con recuperación total sin déficit neurológico, lo dejas en observación un ratito, pero lo puedes seg regresar. Trauma en cráneo sin pérdida de la conciencia ni déficit neurológico. Cefala intensa en pacientes con historia de migraña. Antecedente convulsión con recuperación total sin déficit neurológico. Vértigo sin vómito. Disminución progresiva en la fuerza, la sensibilidad de uno o más extremidades. Cefaleas asociadas a fiebre y vómito. Y obviamente, si llega un señor que dar la cabeza y qué más, es que soy hipertenso y tomar sus cifras de atón arrol hipertensivo, no lo tienes que ingresar, tiene que dar seguimiento por la consulta. Dolor crónico o parestesia en extremidades. Parestesias asociadas a ansiedad, hiperventilación, mal llamado pH, alias por histeria, tampoco lo vamos a ver en urgencias.

Cuando hablamos de procesos músculos esqueléticos, esto es bien importante. Hay en traumatología ortopedia solamente hay tres urgencias reales: uno, artritis séptica; fractura expuesta o fracturas de huesos largos. Sale, obviamente, la amputación traumática. Dolor Severo en una extremidad con compromiso circulatorio, es decir, que ya tenga síndrome comportamental. Trauma por aplastamiento con dolor Severo o compromiso vascular neurológico. Deformidad en articulación con dolor intenso, es una luxación que pueda ser reducida. Fracturas múltiples. Trauma en cadera con dolor intenso, limitación para la movilización y lesión por aplastamiento prolongado. Estas son que tiene que ver de manera quirúrgica el traumatólogo porque se van a desangrar.

Eh, la pridad do se alía con un extremidad, deformidad y est tolerable y no déficit neurológico ni circulatorio. Bueno, pues incluso est por la consulta se le puede ver. Dolor lumbar moderado, medas inferiores y persistente. Dolor articular en paciente hemofílico, mucho cuidado. Trauma cerrado de mano o de pie sin compromiso neurovascular. Lesiones en las puntas de los dedos, contusiones o traumas menores.

La prioridad: Bueno, pues cualquier dolor lumbar sin síntomas asociados, c estad musculares, dolor en el dorso localizado, dolor muscular, edema sin trauma, limitaciones funcionales crónicas y artralgias o con artralgias con hipertermia, es decir, gente quería que las articulaciones y tenga fiebre.

Vamos a pasar a los oculares, oftálmicos. Realmente no podemos hacer mucho. Si tú no tienes un oftalmólogo en tu unidad, no te lo quedes, le pones un par y lo mandas a una unidad de Tercer nivel Donde ha traumatólogo, digo, donde haya oftalmólogo 24 horas. Un trauma ocular con químicos o físicos. Dolor agudo ocular o retroocular. Visión borrosa o disminución súbita de la agudeza visual. Trauma penetrante y pérdidas súbitas de visión. Ojo, aclaro esto: cuando el problema está en los ojos, ¿sale?

En la pridad dos, pues vamos a ver, vamos a tener ifema, es decir, sangre en la cámara anterior. Eh, algún cuerpo extraño que se resuelve quitando. Dolor punzante asociado a cefalea y diplopia. Miren, el tema de los cuerpos exos es bien curioso porque no es que no lo sepamos quitar, es que generalmente no tenemos Con qué quitarlos. ¿Por qué? Porque hay que poner un medio contraste, una luz especial para que haga el contraste y retirarlos con la punta de una agujita, pero de preferencia Ten una lámpara de hendidura fija que nos ayude a hacer el proceso. Cuando la gente te llega con hemorragia subconjuntival, este cambios gabones en la visión, secreción ocular o prito, es decir, ito, es decir, una, eh, conjuntivitis, edema palpebral, trom ocular agudo sin síntomas, ardol ardor ocular, este ver luces o algú ver puntitos, este lagrime o alos alrededor de las luces, pues no lo tenemos que ver nosotros, men es por la consulta que le de seguimiento.

Cuando hablamos de nariz y garganta, Bueno, pues amputación traumática de la nariz, este ón traumática de la aurícula, otorragia, otoliquia, algún trauma craneal. Eh, otalgia severa en niños. Rinorrea con sangre o cristalina posterior a trauma de cráneo. Trauma con obstrucción de la via aérea o riesgo de obstrucción. Epistasis asociada a la presión arterial alta, o se es un dato de alarma, realmente no es por por el sangrado de la nariz, yo es por las cifras de tensión arterial. Sangrado abundante que no puedas detener. Amputación de la lengua, orías de la mejilla con colgajo. Eh, disfonía, eh, con historia de trauma laringo o con quemadura con sustancias químicas o temperatura. Eh, odinofagia o calor exidor. Eh, Esto lo vemos mucho en los niños, es el crupo traqueitis. Eh, disnea, disfagia de instalación súbita con estridor. Sangrado activo de una cirurgía reciente de boca, nariz o garganta. Eh, cuerpo extraño en faringe asociado a disne.

Prioridad dos, prioridad amarilla: hipoacusia aguda poer un trauma, tinitus, vértigo y fiebre. Cuerpo extraño en oído o molestia. Otalgia o torrea y fiebre. Alguna epistasis intermitente con historia de trauma o hipertensión arterial. Eh, trauma asociado a dificultad respiratoria leve. Cuerpo extraño de nariz con dolor, dificultad respiratoria leve. Y alguna via por punción en el paradar Duro o blando. Si Conan consumido de oídos, algún cuerpo está oido sin molestia que dicen que dejaron de oír. Alergia súbita, este, perdón, con alergia y fiebre con con congestión nasal. Algún trauma sin dificultad respiratoria, rinorrea, tos, dolor frontal o fiebre. Cuerpo ex, pues realmente esto se puede atender sin problema por la consulta, ¿no?

Los urinarios: Bueno, eh, el dolor Severo en la fosa renal con hematuria, eh, Y con irradiación hacia fos ilíaca sugiere un cólico reno reral, alguna sugiere la presencia de algún cálculo renal atorado. Dicen los que saben que es el dolor más intenso que se puede sentir por alguna enfermedad, eh, incluso que las mujeres que han tenido Dolores que han parido y que han tenido dolores de cólico Ren leteral refieren que es muchísimo más intenso un cólico renol leteral. La retención aguda de orina es una urgencia real. Si alguien les dice que no puede orinar y compruebas que tiene el globo vesical, lo ingresas, le pones una sonda y le vas haciendo un vaciado, eh, Por partes. Trauma de pelvis con hematuria o anuria, ahí hay daño de la vejiga o de las o de las de los y hematuria franca. La hematuria franca por sí sola es una urgencia y se tiene que ingresar Porque si es sangrado un paciente puede chocarse por la por vía urinaria.

Prioridad dos: el un cuerpo extraño en uretra, hematuria leve con disuria, po curia, fiebre, vómito y escalofrío. Estamos hablando de una sepsis urinaria, se tiene que pasar al área de observación. Eh, si alguien llega y dice queene dificultad para urinar, isuria, polua, sin fiebre ni vómito ni escalofríos, este de flujo urinario, urinaria, secreción de pus, Bueno, pues obviamente no lo vamos a ver en las áreas de urgencias.

Vamos a ver ahora las las urgencias del de los genitales masculinos. También es Es importante saber diferenciar cuando si es una urgencia y cuando no. Cuando duele un dolor, cuando cuando duele un testículo, hay un dolor testicular Severo con edema y ha hipopigmentación, es una urgencia de inmediato al cirujano y al urólogo. Algún tra emp pene el escroto con dolor Severo de inflamación. Dolor testicular moderado de varias horas. Abuso sexual y el priapismo. El priapismo, la lesión permanente continuada, es una emergencia y tiene que vaciarse, se puede hacer necrosis. Eh, tenemos que mandar lo coner uro; si tienes uro, quédatelo, si no, manda a un hospital donde sepas que tiene un neurólogo.

Dos: Pues un dolor testicular leve con fiebre y sensación de de masa, pu una epidermitis. Edema del pene, cuerpo extraño con molestia. Obviamente, si el cuate tiene secreción purulenta, algún cuerpo ex sin molestia, eh, rash perineal, prurito, algún trauma menor, alguna masa o impotencia, bueno, obviamente no lo vamos a ver en urgencias, ¿no? Quizás urgencia para él, pero para el sistema no.

Los genitales femeninos: Ya vimos, ¿no? Trabajo de parto en curso, sanado vaginal uretral Severo posterior a un trauma, retraso menstrual con donor abdominal Severo ir radiación hacia los hombros, hemorragia vaginal severa durante el embarazo en cualquier escenario que sea, es decir, de cuatro toallas en una hora. Entonces, si ustedes multiplican cuatro toallas son de de hasta 30 ML, son 120 ML cada hora, saquenle cuentas en 4 horas, este, son casi 800 ML, o sea, sí es importante que que lo atendamos.

La menor espontánea en el embarazo, eh, Perdón, amniorrea espontánea durante el embarazo. Trauma abdominal durante el embarazo. Hipertensión en el embarazo. Convulsiones en paciente embarazada. Choque en las pacientes embarazadas. Y abuso sexual menor a 72 horas. Algún trauma o hematoma con laceración genital. Obvio, si no tienes Gina, ni te metes en bronca, si no tienes ni comoo diagnosticarlo, no te metes en broncas, dería donde sí haya.

Abuso sexual de más de 72 horas es una urgencia. Sangrado vaginal de más de 10 toallas por día. Sangrado vaginal post aborto o posterior al parto, eh, sin hipotensión o taquicardia. Cuerpo extraño con molestia. Dolor en mamas y fiebre, una mastalgia. Eh, Esta puede ser una mastitis, esto puede ser una, puar una sepsis. Dolor abdominal acompañada de fiebre y flujo. Dolor abdominal de e en, eh, en postparto con fiebre y coágulos fétidos. Disminución de los movimientos fetales. Do abdominal quirúrgico. Signos de infección, hería quirúrgica y síntomas en una urinaria en una mujer embarazada.

Eh, en Ela endócrino: Bueno, pues la deshidratación pue echada los pacientes, polipnea y respiración de cusma, hipotermia, diaforesis profusa en generalizado, mixedema, taquicardia importante, exoftalmos con taquicardia, temblor que podía considerarse una tormenta tiroidea. Poliuria, polidipsia, diaforesis, temblor, deshidratación moderada y palpitaciones con temblor pudieran pasarse a las salas de observación. Pero, pues el resto de intolerancia Al Calor al frío, pérdida de peso, polifagia, obesidad oas de calor o teta, no, no lo vamos a ver en urgencias.

Casi al último, ¿no? Mordeduras con sangrado abundante, se de animal o de persona. Mordedura con con herida de cualquier ataque de animal. Este, picadura de animal con soños o de menos de 4 horas de evolución con respuesta alérgica sistémica. Hipotermia, rash comp petequias y fiebre. Quemaduras por calor con con deshidratación, con compromiso del Estado general del paciente. Quemaduras en cara, cuello, manos, pies y genitales son consideras una urgencia. Herida penetrante exanguinante. Lesión en algún nervio, ter vaso. Reacción alérgica con compromiso ventilatorio hemodinámico. Y toda quemadura de cualquier tipo de más del 20% de la superficie corporal en adultos y más de 10% en niños.

En la primad dos tenemos mordeduras de animales sin heridas. Muras de serpiente o Araña asintomáticas Sin reacción alérgica. La hipotermia, la palid, la cianosis localizada sin dolor. R cutáneo, dolor exom muscular generalizado con fatiga y fiebre. Quemadura sin compromiso del Estado general del paciente y dolor tolerable. Lesiones en piel sin compromiso del Estado general. Eh, Ya las picaduras menores, dolores leves, laceraciones, heridas, este, por punción, eh, revisión de suturas o revisión de puntos, herida infectada localizada, todo esto es por la consulta sin mayor problema. O sea, si alguien va y pone una denuncia —porque no son demandas, pone una denuncia— en contra porque no quista tener una herida infectada de varios evolución, Mira, tú te vas a basar en esta guía de práctica clínica y te vas a quitar de problemas.

Psicológicos, aguas, cuidado por los que chinos debemos de quedar: son intentos de suicidio o ideación suicida, agitación psicomotriz como el que tuvimos ahorita aquí en la en la cama tres, estado confusional agudo y alucinaciones. Prioridad dos: Bueno, pues depresión, pacientes que desea ser evaluado, ansiedad, trastornos de la Alimentación, abuso de sustancias, insomnio y un estado conversivo, lo que conocemos como muchas veces como crisis histéricas, ¿no?, crisis de ansiedad. Estos son los que nos vamos a quedar en urgencias, eh, Hasta que se les de el manejo adecuado.

¿Dudas hasta aquí, muchachos? Ah, discúlpenme que haya tenido que salir a a ver ese balaceado, pero son del oficio. ¿Cómo ven? ¿Cómo vamos, nanc? ¿Cómo estás? Oye, mira, eh, puede puede ser un neurosis, e, precisamente por eso la irradiación al hombro. Es raro, pero muy seguramente es un error de de captura por parte de las personas que hicieron en el sumar 20 10 la transcripción. Te comparto, Mira, me voy a regresar poquito aquí. Estas imágenes yo tengo la costumbre, no sé si sea buena o mala, de sacarlas directamente de la Fuente para no alterar nosotros En un momento determinado el el origen del de la información, pues. Eh, Sí pudiera darse el escenario en el cual una una urosepsis, una pielonefritis pudiera darte una irradiación extraña hacia el hombro, pero no, no, más bien yo Considero que es un error de de de captura. Pero para ser respetuosos con la Fuente lo tengo que pasar tal cual. ¿No sé si si quedó explicada tú tu pregunta? Vamos esper que no respond. Ah, Perfecto, nanc, muchísimas gracias. Mira, insisto, Eh, sí puede darse el escenario, pero yo sí creo que más un fue un error de de tipeo ahí de captura, pero este, no tengo manera de comprobarlo.

Guías de práctica clínica. Miren, la días de práctica clínica realmente son una herramienta, eh, que con herramientas de evaluación inmediata, eh, vamos a tener, eh, una valoración de la gravedad del paciente y nos va a poder Mostrar la condición de vida del paciente para que nosotros lo mandemos al lugar donde se le va a dar la intervención terapéutica adecuada y no necesitamos otra cosa más que los signos vitales, ¿sale? Eso es superimportante.

Eh, cuando nosotros tenemos un paciente con que con base nuestra escala de gravedad es una urgencia calificada, lo vamos a pasar a la sala de observación de urgencias, que es donde tienen los encamados en urgencias. Si es una emergencia, siempre se le va a pasar a sala de trauma o a sala de choque. Va. Este Este primer contacto del triaje nos permite establecer con un proceso evaluación clínica preliminar una nos va a dar una valoración de los pacientes sin tener un diagnóstico todavía, sin saber nosotros Qué tratamiento se le va a dar, pero sí vamos a saber a qué área de urgencias lo vamos a mandar. Para eso nos sirven las escalas de fraje, importantísimo.

Necesitamos entender que en segundo y tercer nivel el 80% de las urgencias son sentidas, es decir, son condiciones que no implican un riesgo grave a la salud y mucho menos a la vida, eh, Y se recomienda acudir a las unidades de médico familiares donde hay servicio de atención médica continua. Y la urgencia real es todo padecimiento que sí pone en peligro de muer al usuario o al derecho aviente o en riesgo alguno de sus órganos aparatos o sistemas o alguna extremidad y solamente son el 20% de las atenciones que damos en urgencias. Esto es de lo más común.

Eh, la realidad es que luego la gente llega gritando haciendo muchos aspavientos, es muy común y se meten directo a la sala de choque pensando que se están muriendo. Y, Bueno, pues este nosotros tenemos que mandar al triaj a esas personas. Una, yo yo tengo una frase y y el doctor Alex no me va a dejar mentir, les digo que: "Dependiendo el tamaño del grito o la fuerza del toquido es inversamente proporcional a la gravedad del padecimiento". La gente grave llega sin energías para poder gritar o para poder exagerar, esa es una realidad. La gente que tiene una emergencia médica es bien difícil a veces ni te pueden hablar.

Según la la guía de práctica clínica nosotros tenemos o las dos guías de práctica clínica nosotros tenemos tres niveles. Esta es la estandarización, Este es un diagrama que que es un diagrama de flujo que nos describe la ruta del paciente de acu su prioridad de atención. Este es el piso, Este es el mínimo minimorum, mínimo aceptable que debe tener un sistema de urgencias, ya sea público o privado. Si alguien hace más que esto como en el INS que utilizan una escala propia basada en el Manchester, bienvenida. En el en el en el is, por ejemplo, servici de urgencias de list se utiliza esta y la finalidad es facilitar la aplicación y evitar con fusiones al establecer estos tres niveles de prioridad. No es que dese no es que se desechen las posibilidades de un sistema de cuatro o cinco niveles, sin embargo, este es como como el piso que se ha demostrado con los estudios y la experiencia de los que ya les comentaba al inicio de la presentación. Se han desarrollado estrategias y han mostrado ser de Gran utilidad, ¿vale? Eh, También es.

Importante que nosotros identifiquemos este flujograma donde se nos dice cómo atenderlo. No llega el paciente, el paciente solicita atención. La persona de triaje se toman los datos, signos vitales. Si hay alguna alteración significativa de los signos vitales, bueno, pues se define qué manejo se le va a indicar. Si requiere reanimación, observación o manejo quirúrgico, se ingresa al área de choque o de observación, se le vigila. Si no la requiere, bueno, se le da de alta y se manda por referencia a su unidad médico familiar.

Y eh, eh, si sí lo requiere, bueno, un trabajo social junto con el personal administrativo, eh, hace el seguimiento de los procesos administrativos que se requieren. Si no requiere hospitalización, se da de alta. Si sí requiere y se tiene capacidad de hospitalización, se hospitaliza. Si no, pues se manda a otra unidad, segundo o tercer nivel, para que reciba atención este paciente.

Muy bien, miren. ¿Cuál es el proceso de asignación de prioridades según la guía de práctica clínica? Muy sencillo, doctores. Ustedes ven la apariencia general del paciente. Si el paciente se está muriendo, se le va a anotar así de sencillo. Y si se está muriendo, si tiene fasis agónicas, si lo ven eh, si ustedes lo ven todo morado, si lo ven pálido, este, pues obviamente lo pasas directito a sala de choque. Si ves la circulación espontánea, no, que que lo ves pálido y lo ves que el llenado capilar tarda más de 3 segundos o ves un trabajo respiratorio difícil, no necesitas ni tomar los signos vitales para darte cuenta que ese paciente tiene que pasar a sala de reanimación.

Okay, si todo esto lo pasa, bueno, pues a tomarle sus signos vitales. Miren, los signos vitales depende del autor que consulten, pero en general los signos vitales son la frecuencia cardíaca, el pulso, que es distinto a la frecuencia cardíaca, el pulso es la fuerza con la que se mide, las características, si es filiforme, no es filiforme. También vamos a medir la tensión arterial, la presión arterial. Vamos a medir también eh, su frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno, vamos a ver su nivel de glucosa en sangre, la temperatura. Y algunos autores consideran como un signo vital el dolor. Y yo también, fíjense, porque porque pues a los muertos no les duele nada. Entonces, pues parte del signo vital es el dolor, ¿no? Ahí podemos utilizar la escala analógica visual.

Ya que viste su apariencia, que y sus signos vitales, ahora te vas a hacer el ABCDE. Valoras la vía aérea, valoras las características de la respiración, la circulación espontánea, si presenta algún déficit neurológico y por último, si ha estado expuesto a algo. Sale. Eh, el lo primero es una evaluación rápida de la vía aérea, la ventilación y circulación. Segundo es el motivo de consulta, un análisis rápida dirigida que nos permite identificar de manera oportuna la causa de la consulta. Y conforme a lo que refiere el paciente y los rasgos clínicos que veamos, evaluamos sus signos vitales y les asignamos como cuarto una área donde va a ser atendido el paciente.

Eh, este en este cuadro ustedes ven las clasificaciones que pone la guía de las guías de práctica clínica, ¿no? Donde se clasifica en rojo como emergencia, amarillo como una urgencia y verde como como una no urgencia, ¿no? Como una urgencia sentida. Eh, posteriormente, pues vemos eh, el proceso de triaje según práctica clínica, que prácticamente es igual a los que hemos revisado. Llega el paciente, se clasifica, se tría. En el triaje, si el paciente es verde, se manda al control a la sala de espera o al consultorio de primer contacto y generalmente se le va a mandar a su unidad médico familiar.

Es importante que después de primer contacto, si se le hicieron estudios o algo, el paciente se puede reclasificar y puede pasar a observación. Los pacientes que nosotros metemos a observación pueden irse a hospitalización, a quirófano, a la unidad de cuidados intensivos, puede trasladarse a otra unidad, puede mandarse a la consulta externa, a su unidad médico familiar o a su domicilio. Y los pacientes que mandamos a reanimación, generalmente los mandamos a hospitalización, al quirófano, a la UCI, a otra unidad o al mortuario. Bien fácil, o se los mandamos a a la morgue para que los evalúen ahí.

Dependiendo la propia evolución, es importante entender. Nosotros vamos a clasificar una emergencia como roja, que es un evento que pone en peligro la vida o la función de algún órgano, aparato, sistema de forma inmediata y debe ser atendido desde los primeros 10 minutos. Seguramente ustedes les van a sonar estos signos vitales, por ejemplo, una sistólica de menos de 90, una diastólica de menos de 60, una sistólica de más de 200, una diastólica de más de 120, una frecuencia cardíaca por debajo de 40 o arriba de 130, o una frecuencia respiratoria por debajo de 10 o arriba de 30, temperatura axilar por debajo de 35.5 o por encima de 40, y saturación de oxígeno menos de 70.

Estos eran los datos de alarma que les dábamos a los pacientes cuando tenían la COVID. Esto viene desde el 2010, se viene trabajando 2010, 2012 con el SUMAR. 2010 de ahí se sacan estos signos vitales. O por ejemplo, una urgencia, urgencia real, en las cuales el paciente puede deteriorar, si puede llegar a poner en peligro su vida o la función de algún órgano. Eh, el paciente es atendido entre 30, 60 minutos. Pues ahí vemos los signos vitales, ¿no? Menos de 110 la la sistólica, más de 160 la diastólica, menos de 80 o la diastólica más de 100, menos de 60 latidos por minuto, más de 110, la respiratoria menos de 16 o más de 24, la temperatura axilar más de 38, menos 35.5, la saturación de oxígeno, siempre y cuando no tenga EPOC, entre 89 y 71, glicemia capilar de 60 o más de 180, escala de Glasgow de 9 puntos o de 12.

Muy bien, estas son las urgencias que vamos a meter a la sala de observación y que vamos a protocolizar y les vamos a hacer algunas radiografías y les vamos a hacer algunos estudios de sangre. No quiere decir que no sean tan graves, ¿no? Pero tenemos tiempo para hacer un abordaje adecuado. Y obviamente, las que no son urgencias, las que no son urgencias calificadas, pues son los que tienen los signos vitales normales, ¿no?

Eh, de todas maneras, al rato le pasan a ya sus sus correos electrónicos, les vamos a hacer llegar esta presentación para que para que la puedan revisar y analizar. En este sí, con el acceso al Drive, les mandamos el acceso del Drive para que de ahí la descargue. Sí, de preferencia con Gmail, muchachos, para poderles dar el acceso. Por ahí hay algunas condiciones clínicas, creo que nos ha quedado más claro con con las que vimos en en la priorización por aparatos y sistemas. Ahí mismo en el en el Drive les vamos a poner las cuentas bibliográficas, muchachos, no más para hacer un preámbulo. Aquí les vamos a poner las fuentes bibliográficas porque sí es importante. Eh, hay muchas cosas que no están actualizadas, pero no porque no estén actualizadas no quiere decir que estén mal, sino que no ha habido alguna revisión sistemática, algún metaanálisis o algún estudio que haya demostrado mayor beneficio que lo que estamos usando hasta ahorita. No quiere decir que no sea investigado.

Muy bien, eh, este es el tema. Yo yo como la parte preocupante que que más preocupante que veo, se los decía al inicio de de la plática cuando les decía que los actos humanos proceden de la voluntad humana y del conocimiento. Pues hay gente que no sabe ni lo que es una urgencia o no, y lo dejas a cargo del triaje. Creo que sería uno de los principales problemas que tendríamos, ¿no? Muchachos, ¿ustedes qué opinan?

Eh, miren, esto no, o sea, perdóname por no atender rápido tu resfriado, ¿no? Tu resfriado no, estamos ocupados en algo. O sea, pues está complicado, ¿no? Que pasemos por un resfriado, una tos y dejemos un paciente así. Eh, el problema es este, el problema que yo veo, muchachos, son las expectativas externas, este, las expectativas de los familiares, los pacientes, pero incluso también de la gente de los administradores, de los jefes, de los gerentes de los servicios. La gente tiene ideas erróneas que sacan de aquí, de P. Fiction, de de Friends, de las series que ven, ¿no? O sea, vean dónde tienen los electrodos, ¿no? O sea, un cuate que está en coma y ni siquiera tiene tubo. Cosas raras, ¿no? Vean, ese señor está poniendo el estetoscopio y ni siquiera tiene las las olivas en las orejas. Yo no sé qué le está escuchando.

Entendimiento a veces no les da para mal, muchachos, o sea, les explicamos y les volvemos a decir, yo llegar primero, o sea, es es una constante. Y todo esto se debe a que ellos creen que cuando llegan gritando, nosotros vamos a salir corriendo como en Doggy House o en ER, en Chicago Med, en The RS Scrub, o que vamos a hacerle como The Good Doctor con un bisturí, vamos a liberar un neumotórax a tensión, ¿no? Como en el capítulo uno, ¿no? O sea, la verdad es que es una pena, pero esta es lo que las personas creen de la atención médica en general. Lo que ven en telenovelas, en series, en películas, genera una expectativa distinta a la realidad. Y necesitamos entender que no todo lo grave es urgente y no todo lo urgente es grave. Todo tiene que pasar por el triaje y con base en lo que acabamos de ver y las guías internacionales que también realizamos, vamos a definir quién pasa.

Voy a ponerles un ejemplo muy claro. Claro que es muy grave que este señor esté muy, muy, muy grave, pero realmente va a marcar la diferencia lo que nosotros hagamos de urgencias con un paciente en estas condiciones. O sea, un paciente en en una fase terminal no necesita atención médica en urgencias. La intervención clínica que hagamos no va a mejorar las expectativas de sobrevida, va a dar lugar a un encarnizamiento terapéutico y y obviamente luego nos sorprendemos porque el paciente, llegamos al turno de la tarde, oye, sigue aquí, pues sí, lo tienes con 16 de de norep, o sea, lo tienes con todos los tubos del mundo, o sea, realmente el paciente persiste porque porque tiene todos sus equipos, ¿no? Porque esté sobreviviendo por sí mismo. En estos casos, el triaje nos va a facilitar identificar eh, eh, los casos que sí ingresar o no, reduciendo intervenciones necesarias, permitiendo también así tener una una muerte digna a los pacientes, este, con un apego a los aspectos éticos y legales que deben de primar en la sociedad.

Esta guía tiene aplicación en cualquier servicio de urgencias de adultos, segundo, tercer nivel, y nos va a facilitar el abordaje inicial por parte del personal de salud, eh, determinando una prioridad de la atención para derivar a un área correspondiente. Pero miren, simplemente yo yo les quiero platicar, ya 20 años de experiencia en urgencias como como adscrito, como titular, como especialista, y otros seis como residente. La la realidad es que eh, a los pacientes ancianos ni siquiera es recomendable darles esa reanimación, ¿o se? Ya están fusionadas las costillas con el esternón, con las vértebras, están muy débiles esos huesos y acabas despedazando todo el tórax. Queda como un mazapán, como una especie de gelatina del tórax, y la verdad la sobrevida es bajísima, es bajísima en esos pacientes. Y lo único que va a hacer es un encarnizamiento terapéutico. Desafortunadamente, ya no estamos tratando al paciente para que obtenga una mejor calidad de vida, sino para incrementar la cantidad de vida. Y somos tan egoístas que prolongamos la agonía de pacientes porque tenemos un apego, un apego muy feo. Y cuando tú hablas con los familiares de los pacientes, bueno, desafortunadamente en esta vida postmoderna, la gente se se hace la ofendida muchas veces. El solicitante del servicio quiere que se satisfagan sus deseos y no las necesidades generales. Y y obviamente lo anterior depende o surge de una perspectiva errada y distorsionada que tiene de la realidad debido a la información que tiene por los medios de información masiva, negándose a recibir una información que sí es correcta porque no le gusta o no está de acuerdo. Y esto es lo que estamos viviendo como Carlos, no, perdón, como Sofía, aunque su respuesta fue correcta, como Carlos se hizo el ofendido. El punto es para él. Y desafortunadamente, van se quejan a la administración, van, dicen que los ofendimos, y vamos a tener que terminar ingresando a su familia y en muchas ocasiones hasta enfrentando un proceso legal porque no le gustó a esa persona cómo como como se le atendió.

Muy bien, vamos bien, muchachos. Vamos a vamos a con el último tema que son las conclusiones. Este, ¿alguien alguien quiere compartirnos algo antes de de pasar al al último tema de las conclusiones? Porque sí, vamos a entrar a la pura carnita, muchachos. Estamos muy bien. Perfecto, entonces voy a voy a proceder.

Miren, muchachos, importantísimo, pero super importante. Eh, todos los pacientes que llegan en ambulancia son para ingresar a observación. La verdad es que no, o sea, el hecho de que una persona llegue en ambulancia no implica que nosotros lo tengamos que meter a la sala de observación. Tiene que pasar por el proceso de triaje y su padecimiento, su estado general, su condición de vida y sus signos vitales nos van a decir si el paciente requiere ser ingresado o no al área de observación o al área de choque, o si le vamos a dar atención nosotros en urgencias.

Importantísimo, el triaje se basa en una evaluación de signos vitales, condiciones generales de vida como el pulso, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la mecánica respiratoria, la tensión arterial, la saturación de oxígeno, la glicemia capilar, el estado neurológico basándonos en la escala de Glasgow y el dolor. Es una evaluación dinámica y esta y esta categorización en triaje se debe de modificar dependiendo del estado de conciencia del paciente, utilizando pues se puede utilizar la escala de Glasgow, ¿no?

Eh, todos los pacientes con traumatismo craneoencefálico deben de ser valorados y evaluados por un miembro del equipo médico, por un médico que haya tenido entrenamiento a los 15 minutos de su llegada a urgencias. Eh, el médico es la persona indicada para hacer el triaje. En las personas cardiópatas, cualquier persona que tenga alguna alteración de cardiopatía, lo tienen que evaluar ustedes, muchachos, independientemente de que el dolor sea característico o no. Nosotros a todos los dolores torácicos, a todos los dolores torácicos les vamos a hacer un electrocardiograma. Y el binomio médico y enfermera, eh, es es el personal indicado para estar en triaje. Mientras el médico dirige el interrogatorio, la enfermera está tomando signos vitales. Esto es lo que ha demostrado que funciona más en el triaje.

De acuerdo al nivel de triaje, se va a asignar al paciente un área donde va a ser atendido y de acuerdo a este nivel de triaje, el paciente se va a determinar si el paciente puede esperar o pasar a la sala de observación. Este nivel de triaje determinará si el paciente requiere atención inmediata o puede esperar. Después de realizar evaluaciones de gabinete, de laboratorio y de imagen, se puede reclasificar al paciente, puede ser recategorizado, pero estos pacientes de inicio no pueden ser clasificados como nivel uno, sale, si acaso como nivel dos, tres, este, incluso cuatro, pero pero generalmente nosotros vamos a hacer la evaluación del paciente con los signos vitales, con su estado general.

El triaje nos permite una reducción de los tiempos de espera de los pacientes, una mejor administración de la emergencia. En pacientes que acuden a urgencias por presentar dolor, se recomienda que al paciente se le informe cuál es el uso correcto del servicio de urgencias. En triaje, y es importante promover en toda la población general cuándo es cuando deben de acudir con nosotros. Si es importante también, muchachos, que que le hagamos saber a la gente que esperar es bueno, o sea, cuando la gente tiene que esperar significa que no se va a morir. La persona por la que deberían sentir pena es por aquella que que que llega a urgencias y de inmediato la ingresamos, o sea, pero bueno, eh, busquemos la manera de hacerlo.

Y super importante, muchachos, yo se los he dado como recomendación, eh, los científicos publican en revistas académicas, sale, y siguiendo pues la pirámide de la medicina en evidencia. No está bien, a veces hacemos, eh, eh, sesiones como estas en YouTube, ¿no? Pero no vamos a tomar de de aquí de lo que acabamos de ver, no vamos nosotros a a tomar eh, todo lo que hagamos, les vamos a compartir la bibliografía para que ustedes la tengan, para que la lean y nos den retroalimentación. Y si ustedes tienen alguna bibliografía mejor, más nueva, basada en este método científico, pues les agradeceremos que nos la compartan.

Eh, a ver, muchachos, ¿dudas, comentarios, chismes, sugerencias, reclamaciones o declaraciones de amor? Ahora sí, somos todos suyos Alex y yo para para responderles sus dudas. Generalmente las sesiones, las sesiones presenciales son un poquito más más este extensas porque aclaramos dudas más en contacto, pero cualquier cosa, pues este, ya están ahí en el grupo.

[Música]

¿Cómo ven? ¿Les agradó, no les agradó la dinámica? Y discúlpenos, tenemos algunos temas logísticos que no dependen ahorita de nosotros, algunos temas que no son académicos que ya les platicaremos luego cuando estemos en vivo, eh, pero lo que queremos es no dejarlos sin clases y no dejarlos sin sin las herramientas para que ustedes eh, pues sigan aprendiendo con nosotros. Y gracias por dejarnos compartir, muchachos. Muchísimas gracias.

Pues si no hay dudas, muchachos, ¿les parece si damos por terminada la sesión? Nosotros, este, les agradecemos el tiempo que que estuvieron con nosotros. Ahí tienen la presentación. Ahorita les mandamos el enlace cuando quede subir en YouTube para que puedan repasarlo. Pásenle su correo de Gmail a Alex, un mensaje privado por ahí con su nombre para poderles hacer llegar eh, desde el Drive la la presentación. Se lo vamos a compartir original, no le vamos a mover nada, se lo vamos a mandar en PowerPoint. La intención, pues, de esto es que que ustedes tengan acceso completo a la a la información, eh, que tengan acceso completo a la información y y que tengan de primera mano, que tengan de primera mano esto. Esperemos que que les haya gustado mucho.

No sé si quieras agregar algo, Alex, para para cerrar la sesión. No, todo bien. Perfecto. Pues cualquier cosa, muchachos, estamos a sus órdenes. Les agradecemos su tiempo. Sabemos que es domingo, en algunos casos familiar, en algunos otros de descanso. Eh, nos vemos pronto en en presencial también. Compartirles que que estamos viendo ya la posibilidad de hacerlo presencial porque insisto, tenemos algunos temas logísticos que que realmente no son de nosotros, no fue falta, no fue un problema de de lo que nosotros proyectamos o programamos, este, pero algunos de las personas que intervienen en el en la implantación del diplomado hicieron solicitudes de último minuto y bueno, pues este, tuvimos que que detenernos un poquito.

Muchas gracias, muchachos. Nos dio gusto saludarlos.