Blefaroplastia Inferior Transcutânea com Cantopexia e Miopexia | Aula Aberta de Plástica Ocular

Bfaroplastia inferior transcutânea. Sei que muitos de vocês estavam aguardando essa aula, tá? Viram a aula de anatomia, tudo bonitinho. Então, agora chegou o momento. Vamos estudar a mesma sequência que a gente faz na maioria das cirurgias. Considerações gerais, materiais, preparo da pele, marcação, anestesia, cirurgia, prescrição e cuidados pós-operatórios. Sempre coloca essa mensagem. Não venha direto para essa aula. Veja a aula de anatomia, de pré-operatório em plástica, de anamnésio em blefero inferior. Cada aula tem um tijolinho na parede que a gente tá criando, tá? Então assim, a gente tá construindo um negócio muito bonito, mas eu preciso que a gente comece lá de baixo, tá? Antes da gente chegar no ápice, que essa aula também realmente tá muito boa e vai trazer muitas informações legais para você.

Quem que é o paciente ideal pra blefroplastia inferior transcutânea? Vem comigo. Vetor neutro ou positivo, tá? Então, a gente sabe que para alguns autores ter vetor negativo contraindica a realização deste tipo de bléferoplasto, tá? Poucas bolsas de gordura, bastante excesso de pele orbicular e pouca flacidez horizontal. Já vou adiantar para vocês que dificilmente você vai encontrar um paciente com tudo isso, tá? Quando encontra, pô, tu pega ele no braço e não deixa ele sair do consultório. Mas é só para orientar vocês quais são os casos mais interessantes para esse tipo de cirurgia. Olha, essas três pacientes aqui, tem muita bolsa de gordura. Você vê que tem uma pele orbicular em excesso, não tem muita flacidez horizontal. Esses casos, a gente consegue entregar um resultado muito bom. Beleza?

Qual que é o objetivo dessa cirurgia? Diminuir redundância da pele. A gente mantém ou eleva o cantinho lateral e a gente suaviza a transição pálpebro malar. João, não entendi. Pálpebra malar. Transição é mudança de um pro outro, tá bom? A gente sabe que com o envelhecimento nosso rosto vai esticando, a pálpebra vai aumentando por causa da do stretch, né? Os tecidos vão ficando mais mais finos, mais esticáveis. Então, a gente diminuir essa redundância de pele e suavizar a transição, a gente age diretamente na fisiopatologia da sinescência, do envelhecimento, tá?

Então aqui é um caso muito especial para mim, que é meu próprio pai, tá bom? Eu fiz uma blefroplachia, quatro pálpebras nele, a parte inferior eu fiz transcutânea com cantopexia e miopexia. Então, consegue ver que tinha até bolsa de gordura. Mas o que chamava atenção era a questão do excesso de pele. Aqui a gente consegui um resultado bem legal depois de um mês e pouquinho. Então é uma cirurgia que pro paciente correto entrega um resultado muito, muito bom. Aqui que bonitinho. Essa é a transição pálpebraumalá. E aqui é um sinal clássico do envelhecimento inicial, né? É claro que naquele aququele paciente de 70, 80 anos vai tá tudo mais distorcido, mas a mulher de 40 e poucos, 50 e poucos, isso é clássico das a gente ver e é isso que incomoda. Então deixar essa curva mais reta é o nosso objetivo.

Agora é um ponto dessa aula que vai dar alguma discussão, mas para mim, na minha opinião, toda bléfaloplastia inferior transcutânea, você tem que fazer uma cantopexia e tem que fazer uma miopexia, tá? A gente sabe que a blefoplastia inferior transcutânea, ela traz mais problema de posicionamento cantal, traz mais problema de retração. E o meu objetivo aqui como professor é evitar que você tenha complicações, tá? Então, fazendo em todos os casos cantopexia, fazendo em todos os casos a miopexia, você vai estar muito protegido desse tipo de problema. Beleza?

Que que a gente vai precisar? Tem até uma listinha grande, mas eu vou explicando o passo a passo. Prolen 60 com agulha de 118 corte reverso ou biagulhado de 9.38 cilíndrica, tá? Esse prol 60 mais pra gente fechar a pele. Beleza? Dois prolenes 50 com agulha de 17, 3/8 ou de meio cilíndrica. Esses dois proles 50 biagulhado é para quê? É pra gente fazer a cantopexia. Então tem que ser biagulhado, tá? Então esse prol tem que ser biagulhado. Um vicil agulha de 17,5 cilíndrica. Esse vicil é pr gente fazer a ancoragem do músculo orbicular. Vocês vão entender daqui a pouco. E um Vicril 50, agulha de 16,5 com corte reverso pra gente fazer a miopexia, tá? Então é uma cirurgia que realmente usa mais fio, beleza? E não tem muito o que fazer, é isso mesmo, tá? Além disso, caixa de plástica básica, lâmina 15, gase, cotonete, calutério bipolar, calutério monopolar, tá bom? Além da lâmina 15, aqui tem que ter também a lâmina 11, beleza? Eu sei que a lâmina 15 é o comum, mas a lâmina 11 pode ajudar a gente na cantopexia, tá? E de novo o nosso eletrodo clássico aqui, eletrocirúrgico de microincisão, que ajuda muito na cirurgia.

Marcação cirúrgica. Esse slide eu sei que vocês estão cansados de ver, mas eu vou repetir para vocês, tá? Tem até uma aulinha que eu vou falar de caneta de marcação, né? Chamar aquilo de aula é muito, né? São 10, 15, 20 segundos de só eu mostrando algumas. Mas assim, o mais importante antes da gente marcar a gente desengordurar a pele, tá? Porque ali não tem caneta que resolva. Então a gente pega um cotonetinho com álcool, uma gasezinha com álcool, esfrega bem a região que a gente vai marcar, faz a marcação depois que o álcool secou para você não secar tua caneta também. Terminou a marcação, passa um clorexinho acoso para retirar resíduo de álcool. Por que, João? A gente sabe que tem um risco pequeno, mas existe de quando a gente faz alguma, passa o álcool na pele, ter até combustão ali na na região da cirurgia, uma explosão, pegar fogo, isso pode acontecer. Então o clorex acoso vai diminuir muito esse risco. Só lembrar que se a gente usa o clorex acoso depois a gente não pode usar solução iodada. Tranquilo?

Bora lá. Prestem bem atenção. Aqui é um caso clássico, maravilhoso, pra gente fazer uma blefropla inferior transcutânea com canto e miopexia. Olha como a gente vetorizar a pele, a gente relaxa o tier tr, a gente relaxa a transição, a gente melhora esse festum que ele tem, né, em última análise. Então, como é que a gente vai fazer a marcação? Nesse caso, a gente tem que fazer uma coisa, pensar bem, tá? Fazer uma coisa muito bem organizada. Primeiro a gente vê onde tá o ponto lacrimal. A gente começa a nossa marcação no ponto lacrimal 2 a 3 mm abaixo da margem, tá? A gente faz bonitinho, depois vai lá pro canto. A partir de 2 a 3 mm da margem também escolhe uma arruguinha, faz uma descidinha aí na horizontal de 0,7 até 10 mm, tá? Não passe de 10 mm. Beleza? Aí faz o nosso liga ponto. A gente une lá desde o ponto lacrimal até esse descendidinho aí de 0,8 a 10 mm. Tá bom? Aí ele tá mandando o paciente olhar para cima. Lembrar que quando olha para cima a gente consegue fazer uma estimativa mais segura, né, da quantidade de pelecar. Aí a primeira medida que ele fez foi oleômetro, né, na experiência. Fal, não, vou pegar mais ou menos ali, deve estar uns 4, 5 mm, tá, verticais. E juntei no meu ligaponto, tá bom? Isso aí você pode fazer também, porque depois, ó, com paciente olhando para cima, você vai simular se você consegue ou não fazer com que aquele ponto chegue no ponto superior. Aí ele tá completando o diamante dele. Diamante por quê? Parece um losâle, né? Um diamante deitado. E começa a reparar, né? Como é que tira muito mais pele lateral ao limbo lateral do que medial ao limbo lateral, tá bom? Isso é a parte é mais importante. Tem que fazer um pint. Então, o paciente olhando para cima, você vai unir as margens incisionais e ver se tem algum tipo de retração, tá? Eu não quero nem que o cilorice, tá bom? A gente tem que ter um um bastante segurança nesse momento. Então, ele olhando para cima, eu pego, jogo lá para cima, você consegue ver que jogando melhora a transição pálpebra lá, mantendo a pálpebra na posição bem adequada, tá? Então tá uma marcação muito segura, só que se ele abrir a boca e olhar para cima simultaneamente, aí vai sobrar muita pele, tá? Então assim, ó, você vai ver que agora ele tá só abrindo a boca, só abrindo a boca você consegue ver que tá bem bem seguro. Aí agora ele vai modificar um pouquinho para mostrar como é que influencia a gente olhando para cima e abrindo a boca. Aí se você abrir a boca e olhar para cima, cara, os dois simultâneos, você vai deixar muito a pele sempre. É demais, tá? Só você abrindo a boca ou só olhando para cima já é o suficiente para fazer uma marcação de segurança, tá bom? Por que que tem essas duas opções? Sobreto nos idosos, tem idosos que não consegue nem olhar para cima direito. Aí você fala: "Ah, olha pra frente e abre a boca". Ah, abre o bocão, você consegue fazer a marcação, tá? Então isso te dá segurança na tua marcação cirúrgica. O aspecto final fica como se fosse um losango, tá? como se fosse um diamante deitadinho e vê a zona de segurança, né, de quanto de pele que você tira mais lateral e mais medial. Ótimo. Então são as coisas que eu já comentei, né? Marcar enquanto o paciente olha para cima. Áreas seguras para retirada de pele lateral ou limbo lateral você tira mais. Medial limbo lateral é só uma faxícula, tá bom? E aqui embaixo é importantíssimo, tá? Se você for fazer uma bléf superior em concomitância com a sua bléf inferior, a distância entre a incisão inferior da blefro superior e a incisão superior da blefro inferior deve ser de no mínimo 4 mm. Por quê? Lembra aquele diamantezinho lateral, aquele triangulinho lateral, ele vai ficar mais ou menos paralelo com a incisão com com a marcação da blefra superior? Então a distância entre elas tem que ser de pelo menos 4 mm, tá? Não é uma obrigação, mas por exemplo ali no meu pai, como ele tinha muito excesso de pele superior naquela foto lá anterior, teria que teoricamente fazer uma suspensão de supercílio também. Ele não quis. Enfim, eu fiz, cheguei quase 2 mm só. Que que aconteceu? Muito mais inchaço no pós-operatório, edema linfático. Então assim, ao invés de demorar um mzinho para ter um resultado legal, demorou um mês e meio quase dois, tá? Então não é uma obrigação, mas para quem tá começando, 4 mm fica uma coisa muito segura, tá? De distância. Como sempre, tire foto após marcar, isso é a obrigação, tá? Tira foto antes, tira foto depois, filma a cirurgia durante, tanto é resguardo jurídico quanto é aprendizado para você.

Anestesia, como sempre, não exagere no volume porque a gente tá mexendo ali com bolsa de gordura, então a gente não pode perder muito parâmetro. Pessoalmente uso 3 4 ml por pálpebra inferior, 1 ml para fazer o bloqueiozinho infraorbitário de cada lado, dois a três até até uns 4 ml no máximo pro restante, né? E a solução que eu sempre faço nesse tipo de cirurgia, 10 ml de lidocaína 2% sem vaso, 10 ml de roupa e vacaína 10 mg por m de soro fisiológico 0,9, 0,5 ml de epinefrina 1 mg por ml 2,5 ml de transamin, tá? Lembrar que o transamin para paciente que for cardiopata, tiver algum problema de coagulação assim, um risco tromboembólico, você tem que discutir com o médico do paciente, cardiologista, anestésio, o risco benefício, tá? A gente sabe que fazer o transamin de maneira local é até mais seguro do que fazer endovenoso para esses casos, nes eventos tromboembólicos, mas a gente tem que ter essa preocupação, beleza? E lembrar sempre da aula de anestesia, né? Não é para usar aquele seringão de 10 ml para fazer anestesia, porque vai doer mais, né? Para usar aquela agulha super grossa. Us uma agulha fininha, tá bom? Todas aquelas dicas que eu dei já na aula de anestesia. Perfeito.

Bloqueio infraorbital, se já tão careca de saber, 1 ml ali bem no no infraorbital. Lembrar que eu sempre falo que eu prefiro, ao invés de fazer assim, faço de ladinho, porque se o paciente levantar eu não vou furar o olho dele, tá bom? E aquela sequência, enfim, mais clássica minha, né? Começo pelo bloqueio infraorbitário, faço uma dígito difusão ali por 20, 30 segundinhos, depois eu distribuo essa anestesia pelo local da incisão e depois da incisão até o rebordo orbitário, tá? Tem pessoas que fazem só na incisão, aí depois quando consegue expor as bolsas de gordura, para cada uma delas faz uma injeção de um pouquinho de anestésico, entendeu? Aspira e injeta. Também é bem legal porque a parte das bolsas de gordura é a parte que mais dá desconforto pro paciente. Tranquilo? Então vamos lá, mostrando aí o bloqueio infra de ladinho, do jeito que eu gosto, bem bonito. E agora na própria pele, tá? Você vê que o paciente sente dor, sente o desconforto, mesmo usando uma seringuinha de menor volume. Então você capricha nesse triangulinho lateral, que é onde você vai aprofundar mais sua incisão, e vai progredindo medialmente, tá? até conseguir anestesiar toda a região, viu que fez um bolão ali de anestesia, então pode depois pegar o dedo e fazer aquela dígito difusão, dedo de fusão e obviamente esperar os 10, 15 minutinhos para fazer a primeira incisão. João, eu sou precoce, então não seja, tá? Tem que esperar. BLFR inferior sangra sempre esperar 10 minutos sem anestesiar a primeira incisão, aquela questão toda da marcação e tal. Anestesiar antes de se escovar, por favor, gente, não é má prática. Passa um cloreéx acuoso, bota uma luva de procedimento, faz anestesia, pode ser as duas pálpebras se você quiser, já tudo bonitinho, vai se escovar, o tempo de você se escovar, seu auxiliar prepara tua mesa, depois você volta, deu 10 minutinhos ali, você já pode fazer a primeira incisão direto, tá bom?

Essa parte eu quero que vocês fiquem muito atentos. Para todo e qualquer cirurgia dentro da plástica ocular, eu odeio aqueles campos grudentos que tem aquele grudezinho, aquela fitinha que fica tudo grudado. Pô, o paciente é ótimo porque se escorrer alguma aguinha não vai entrar na orelha, não suja o cabelo de sangue, mas isso distorce a anatomia. Tem várias cirurgias, sobretudo essa que a gente faz flaps musculares, cara. Então isso pode atrapalhar muito a tua cirurgia. Então, se for aquele campo colante, você descola, ele, bota uma compressinha em cada lugar para não colar no rosto do paciente e pronto. Tá bom? Não faça cirurgia com campo grudante, não. Perfeito.

Vamos lá. Incisão. Aqui é um ponto que a gente pode ter alguma discussão, tá? Eu sempre falo que pode fazer tanto com a lâmina fria quanto com calutério monopolar, né? Parâmetro geralmente no blend dois ou três, mas nesse caso em específico, eu gosto mais de fazer com lâmina fria. Por quê? Lembra aquela incisão que a gente estende quase 1 cm lateralmente? Ali a pele é um pouquinho mais grossa. Então se você não tiver muita habilidade em passar o cautério, pode churrascar a borda da pele e ficar mais marcado. Faça com lamina fria. Se você esperar uma anestesia necessária, assim, o tempo anestésico necessário, não vai sangrar muito. Beleza? Ótimo. Aquelas dicas que parecem óbvias, mas eu gosto de falar, né? Começa sempre pela marcação inferior. Por que, João? Porque se começar a sangrar superiormente atrapalha muito e vem embaixo, tá? Sempre esticar a pele. Se você não conseguir fazer spider hand, né, de ficar esticando tudo, peça pro seu auxiliar esticar. E outra coisa que você pode fazer, que eu acho interessante na margem superior da marcação, seja bem superficial, porque a margem superior ali, dois, três mínimos, tá indo em cima do tarço, em cima do orbicular pré-tarçal, que a gente nunca tira, então ele é bem discretinho. Agora, na margem lateral, no triangulinho lateral e na margem inferior, você pode ser mais profundo, tá? Só aquela questão da correlação anatômica com a cirurgia. Aí no vídeo ele vai começar pela incisão de cima e olha o que acontece. Começou a sangrar. Então isso daí você vendo que ele tá indo muito superficial, maravilhoso, tá? para poupar esse orbicular pré-tarçal, mas aí começa a escorrer, aí fica difícil de ver em incisão de baixo, enfim, caneta some a marcação aí, ó, sendo mais profundo na de baixo, secando bem, porque a gente sabe que sangra mesmo, estica bem a pele. Tá chegando ali no vértice do diamante. Do vértice paraa lateral, você pode aprofundar bastante, tá? que vai ter uma etapa que você vai ter que chegar até no rebordo do do periócio da região. Então ali se você quiser ir com a lâmina já aprofundar, você pode. Se deixar para aprofundar depois com calotário monopolar, pode também. Perfeito.

Fizemos a incisão na pele, tá? Qual que é a próxima etapa? Excisão da pele. Geralmente a gente pode usar tesoura ou cautéria. Eu botei a tesourinha em verde, o cautério em amarelo, tá? Por que que eu prefiro a tesoura nesse momento? É, você vê que até agora eu tô mais analógico, né? Tô mais das antigas. Por quê? Eu deixei as justificativas aqui. Nessa situação, eu até gosto de usar uma tesoura de íris reta, tá? E eu inclino ela de forma que eu preservo o orbicular pretarsal e eu como um pouquinho mais do orbicular preceptal. Eu já adianto minha orbicolectomia seletiva, tá? Que vai melhorar um pouquinho aquelas salsichinhas ao sorrir. Tranquilo? Vamos lá. De excisão da pele. Fez um negócio bem legal. Ele começa com monopolar para fazer um pocket ali, um pocket pré-obicular, que depois ele entra com a tesoura e já tá na cara do gol. Que legal. Falo pré-orbicular, né? Seria pós, né? Teria abaixo, né? Suborbicular, que ele já entra com a tesoura ali, já tira pele com o orbicular junto, já resolve a vida. Ó. Pegando seu calterinho aí. Olha que ele vai entrar com a tesoura agora, ó, entra devagarzinho, ó. Abrindo e fechando, abrindo e fechando. Na aula de introdução, eu eu ensino isso, ó. Abrindo e fechando e vai entrando. Olha como é que entra fácil. E aí, olha a inclinação da tesoura, galera. Ali não tá matando nenhum orbicular pré-tarçal. Agora o préceptal, ele tá fup comendo um pouquinho embaixo. Isso dá tranquilo. Olha que bonito. Precisão de pele e de orbicularzinho, tá? Sempre tracionando bem, tá bom? Para você conseguir botar a lâmina da tesoura bem na incisão, você não errar, cortar onde não era para cortar. Ó que bonito, cara. Nesse momento você já fica feliz que você olha, putz, deu super certo. Aí ele fazendo uma cauterização, uma hemostasia. Isso é uma coisa importantíssima, né? Cada etapa dessa cirurgia faz uma revisão hemostática. Ele mostrando ali o orbicular pretar, todo preservado, bonitinho. Então assim, ali você já vê como é que a cirurgia é bonita, né? Tirou a pele, é mostazinha. Então assim, cada etapa pega teu amigo cautério bipolar e vai queimando, tá bom? Porque ter pouco sangramento torna a cirurgia muito mais fácil. Beleza? Isso aí que eu falei, sangrou, secou, usa o cautério bipolar. Lembra que cautério bipolar quando você aproxima as pontas que ele funciona. Então não fica batendo muito, não. Vai devagarzinho e sempre, obviamente, sob visualização direta só, tá? Não sai queimando que você não tá vendo não. Ah, tem muito sangue. Vou só botar o bipolar. Ele nem funciona direito. Vai com cotonetinho, primeiro com a gása, né, para secar o sangão. Secou. Vai com cotonetinho nos pin points, nos pontinhos, tirou o cotonete, bipolar. Depois disso, você faz uma suturinha de tração, tá? Aí tá como se fosse ainda sem nada, mas é só para vocês verem a sutura. Olha que legal. Você pode usar até o prol da pele, prolene 60, não tem problema nenhum. Você entra na glândula de meibômios e tem que sair na glândula de meibômios, tá? Que aí dá menos dor, menos desconforto. Aí, ó, saiu aonde? linha dos cílios, volta e passa na glândula de meibom. Sudói menos, isso causa menos roxo, menos hematoma, facilita muito a tua cirurgia, tá? Então aí vai ter até um esqueminha mostrando como é que é anatomicamente isso daí que fica mais até mais fácil de entender. Você lança a mão, você usa o arcabolso estrutural da pálpebra, que é o Tarso, para isso, ó que bonito. Você bota no orifício da glândula, passa por ela, transfixa ela e volta para outro orifício. Beleza? Então assim, fez a incisão, fez a excisão da pele, já passa a sutura de tração, porque isso vai facilitar a dissecção até o rebordo do orbitário, tá? Então ali a suturinha de tração, você pega o a pele com orbicular, traciona mais para cima e vai descendo com a caneta do monopolar. Cara, vai dar muita vontade de você já pegar essa gordurinha, mas não abre essa bolsa de gordura prematuramente, não. Não rompe o septo prematuramente, porque a gente sabe que uma manipulação septal mais inferior diminui risco de retração. Ó o rebordo bonito. Confesso para vocês que não é sempre que vai estar desse jeito, tá? Mas é possível você fazer isso. Então isso envolve uma boa sutura de tração, o auxiliar fazendo uma tração adequada ali do músculo do bicicular, você com a ponteira correta, fazendo a dissecção sem futocar as bolsas de gordura antes do do horário, tá? Ótimo. Isso aí é o que eu falei, já não rompeu o septo, uma boa dissecção facilita muito a cirurgia. Beleza, comece pela bolsa lateral. É uma dica que eu dou, tá? que ela é um, ela tende a sumir depois. Então você vai lá nela, dá um apertinho no globo, ela vai dar uma proeminência, você vai exatamente na proeminência com seu cautério monopolar, usa o COAG mesmo, discretamente tracionando, vai cortando, tracionando, vai cortando. Outra possibilidade, puxa ela, descabeça um pouquinho, aperta o globo ocular, a gordura plup vai subir. Pode usar o o bipolar, né, para fazer uma hemostasia. Assim que ficar aquela placa, né, de gordura com gordura que ficou hemostaseada, você corta. Ou terceira possibilidade, você pode tirar a cabecinha dela, ir tracionando, tirando grandes vasos, pediculando, fazer a maneira que eu julgo inicialmente mais segura, né? Que você clampeia com a Kelly, o paciente sente um pouco de dor, não tem jeito, tá? Corta com uma tesoura de íris curva, pode ficar tranquilo que a Kelly tá protegendo. Vem com bipolar e dá uma churrascadinha. Isso. Deixa bem pretinho mesmo, não tem problema. Pegou com a pinça ali, abriu a Kelly e depois devolve. Por quê? Se tiver algum sangramento depois de abrir a Kelly, você pega na Kell de novo, clampeia novamente, cauteriza mais, tá? Essa maneira eu acho que é mais segura no início, tá bom? Eu gosto muito já de usar o monopolar no COAG, que eu já vou vendo, vou coagulando, tem grande vaso, vou coagulando e vou cortando e vou puxando, tá? Mas aí vai da preferência de cada um. Então, já fez a exersa lateral, vamos pr as outras, né? Ah, só revisando, beleza? Discreta a pressão do globo, auxilia localização, somente esses ar com visualização direta, corte com a coagulação do monopolar e kelle com tesoura. Se você, ao invés de usar o bipolar para fazer aquela selagem da bolsa, você usar o monopolar, você tem que afastar a pele do paciente. Ele não pode estar tocando em nenhum outro pedaço da pele e tudo mais, porque pode queimar o paciente. Por isso que eu prefiro que use o bipolar na hora de fazer aquela selagem. antes de abrir a Kelly. Tranquilo.

Beleza. Vamos pra bolsa central agora. Só aperta o globinho, vê onde tá pulando mais a bolsa. Faz inicialmente essa essa ruptura, né, da cápsula. Viu o grande vaso, cara? Pega o bipolar, seca o grande vaso. Você tá começando, vai com respeito. Olha que lindo. Isso deixa sua cirurgia muito mais bonita, cara. Sequela, pega a tesoura, cortou e não tem pressa para você cauterizar porque tá quelado aquele tá presa ali. Pode pegar teu bipolar tranquilo. Churrasca, pode churrascar. Isso aí. Segurou, abriu, viu, não tem nenhum sangramento, devolve para dentro, tá? Vê como é que ele churrasca bem, não tem problema. É para fazer isso. Perfeito. Bolsa nasal, mesma coisa. Vai mudando demarre de posição. Aperta o globo, vê onde tá indo essa a gordura. Tá projetando. Primeiro corte inicial. A gordura vai pular, traciona um pouquinho, vê o grande vaso, pega, dá uma calerizadinha com bipolar, pedicula, bota kell. O paciente vai sentir desconforto, acontece. Tesourinha de íris, curva, corta, não precisa de estresse, calutteriza com bipolar. Vai separando essas bolsinhas, né? Nasal, central, lateral, de cada um dos lados para você ter uma comparação, tá bom? Mas eu nem confio muito nisso. Eu gosto mais de devolvendo a pálpebra pro lugar e vendo como tá o contorno, tá bom? Beleza? Então isso daqui é uma dica interessante pra gente não esqueletizar muito ali aquela região, não deixar muito profundo, muito sulcado. Que que eu faço? Vou tirando a bolsa, vou vendo, obviamente. Mas assim, terminei de tirar a bolsa, devolvi a pele, tô vendo como tá o contorno. Quando eu volto, o que que eu faço? Eu dou uma apertada no globo e o que que eu tolero? Que a bolsa chegue até o nível do rebordo, não do rebordo total, mas ali no arcos marginales, mais ou menos ali, quando chega naquele nível com eu apertando, eu paro, porque eu sei que quando o paciente tiver em ortostase, a bolsa vai chegar no máximo ali. Então vai suavizar essa transição, porque se ficar muito profundo, a gente não vai conseguir suavizar a transição, vai ficar muito solcado, tá bom?

Revisão de hemostasia, você faz um flush de um soro fisiológico gelado, tá? Para dar uma limpeza geral. Passa o magazzinho para ver se tem algum sangramento. Isso é importante. Cada etapa você tem que revisar a hemostasia, tá bom? Beleza.

Vamos lá. Respira um pouquinho porque assim, como eu falei, é uma obrigação que você faça uma cantopexia e uma miopexia na blefroplastia inferior transcutânea, tá? Então, quando que você faz? Depois de retirar as bolsas. Então, qual que é o racional da cantopexia? Tem uma aula só de cantopexia, então não vou ficar explicando muito aqui, tá? Mas via de regra, o que que eu faço? Eu dou um, faço uma aplicatura, eu meio que tensiono o tandão cantar lateral, tá? Aí eu posso angular ou não esse esse ângulo lateral de acordo com a minha com a maneira que eu vou anodar esse ponto no periótico. Na aula de canto pixel, eu explico como, tá? Mas em resumo é isso, eu dou uma sustentação tanto vertical quanto lateral da pálpebra inferior, tá? Então aqui no vídeo ele faz com a lâmina 15, mas geralmente a lâmina 11 vai ali na bem na extremidade da pálpebra inferior, né? extremidade lateral, passa o primeiro braço do Prolen 50, que lembra que ele é bem agulhado, tá bom? Aí você pesca ele na incisão da BFR superior, tá bom? Testa, você vê como é que aumenta a tensão do local, você ancora esse ponto no periósteo e depois você dá seu nozinho. João, eu tenho que fazer uma incisão da blefro superior. Cara, você não precisa ter feito uma blefro superior para fazer uma cantopexia. Tem cantopexia que você faz que precisa de ter uma incisão superior, tem cantopexia que não. Mas de novo, veja a aula de cantopexia, beleza?

Depois da canto, que que tem que fazer? A miopexia. Aqui tem só uma diquinha que vai est também na aula de cantopexia, mas quando você vai passar no perioócho, na verdade, o que eu posso falar para vocês, eu vou até generalizar. Toda a passada de agulha no periócho de preferência para fazer de dentro para fora, tá? para fugir do olho. Ah, se eu botar de fora para dentro, colocar uma placa de jager, aquela plaquinha que protege, né? E para evitar de pegar o globo, pode, cara. Pode, mas foi de dentro para fora, custa nada. Tá bom? Depois da cantopexia, a gente tem a miopexia. João, eu nunca lembro qual que é o primeiro. O C vem antes do M, tá? Então, cantopexia antes da miopexia. Qual que é o racional? Na cantopexia eu tracionei esse tendão cantal lateral, né? Botei ele mais verticalizado, deixei uma tensão maior na pálpebra paraa gente ter uma sustentação palpebral inferior, paraa gente diminuir o risco de retração, que é o grande medo que a gente tem na blefroplastia inferior transcutânea. A miopexia vai dar mais ancoragem ainda, vai pegar o orbicular que tá mais soltinho aqui e vai tracionar ele para ancorar ele no rebordo orbitário e de quebra ele vai ajudar a relaxar o tiertrof porque tracionando aqui você diminui o suco que tá aqui. Beleza? Então só tem vantagens, tá? Vamos fazer a miopexia. Que que a gente faz? Pega o vicril 50, tá bom? Passa no rebordo orbitário, no periócio de dentro para fora. Falei para vocês já de dentro para fora. Esse perió ele tá exposto por lembra que a gente aprofunda naquele triângulo lateral a gente consegue chegar lá no periócho tranquilo. Então passa de dentro para fora, seu virio 5 zer tá bom? Uma agulha maior pr você não sofrer na hora de pegar. Passou. Beleza? E agora você vai ter que escolher qual o ponto que você vai pescar do orbicular. Ah, isso é importante, tá? Ele tá tracionando assim a cabeça do paciente para ver se realmente pegou no perióo. Quando pega no perióo, você sente que é bem forte a pega, tá? Agora sim, ele vai escolher em qual ponto do orbicular que ele vai ancorar. Isso você pode uma simulação. Você pega um pouquinho do orbicular, traciona, vê se você gosta. Olha que legal, ó. Como é que relaxa o tiertrof? Essa maneira de como você pesca o orbicular, cara, é só pescar uma quantidade adequada do tipo, pode ser de cima para baixo, de baixo para cima, de um lado pro outro, isso não muda, tá? O que você não pode fazer é pegar muito profundo, porque se for muito profundo de dentro para fora, você pode fazer puxar a pele para dentro, entendeu? É só isso. Olha que legal, ele já simulou a pega, já viu que tá agradando. Que ele vai fazer? Vai dar o nozinho dele e na hora do nozinho pega pro seu auxiliar, pede pro seu auxiliar levantar ali igual tá mostrando, porque não é incomum pegar pele nesse momento, enfim, pegar alguma outra estrutura. Olha que lindo. Olha como a pálpro inferior, olha como a pele infraciliar já tá quase grudada. Não precisa nem de dar ponto aí. Brincadeira, precisa. Mas olha como é que quando você chega nesse ponto da cirurgia, tu já abre o sorriso, fala: "Caraca, mano". Realmente tô operando bem porque você vê na hora, fica muito feliz. Então aí você dá um pontinho só, tá? Não precisa de dar mais. Outra possibilidade, você pode começar pelo próprio flap do orbicular. Você passa ali, ó, na hora ele tá passando de fora para dentro aí no no orbicular, não tem problema. Isso aí independe. Agora, quando vai passando o periósto, periósto inferior, né? Mas é mais elevado de dentro para fora, tá bom? Então, passa no rebordo periosteal, pesca a agulha, pede pro teu auxiliar levantar um pouquinho a pálpebra superior para você não sair imbricando estruturas. Olha como é que fica bonito, cara. Até para quem não tem o tier tr muito marcado, pô, dá um sinal de juventude sinistro, fica muito legal, tá? Então, como eu falei, né, serve para relaxar tier trof isso é importante, eu não falei uma barreira a mais para recorrência de bolsa. Porque assim, vou falar para vocês, tem autores que suturam o septo, tá? Então você até você pensa, pô, faz sentido, né, João? Você tirou ali, vai ficar aquele buraco aberto, mas assim, não tem nenhum estudo que fala que tem que suturar. E a maior parte dos cirurgiões legais tops que eu conheço não suturam sep, entendeu? que eu acho interessante que a própria miopexia tensionada ali é uma barreira para esse prolapso de gordura. Então tem funcionado muito bem, tá bom? Tanto não suturar o cépto quanto confeccionar essa miopeixia de rotina, tá bom? Beleza.

Eu fiz a retirada do excesso de bolso de gordura, eu fiz a cantopexia, fiz a miopexia. Que que eu faço agora? Eu retiro o excesso de pele. Presta atenção. Até tô deixando meus instrumentos aqui. Quando você faz a canto e a miopexia, dependendo do ponto que você pegou o orbicular, você aproximou às vezes um ponto que tá aqui, aqui no periódico. Então vai sobrar pele orbicular. Você pode esizar com segurança, pode retirar com segurança essa pele, esse orbicular, mas eu não quero que você olhe para aquilo já sai tirando. Tem uma técnica que é a técnica dos dois triângulos que eu acho muito legal, que você pode fazer pouco a pouco. Basicamente, como vai ter um triângulozinho de pele orbicular sobrando, você faz uma incisão vertical. Aí você vai dividir um triângulo em dois triângulos, né? Um triangulinho divide em dois triângulos, tá? E aí você tira um pouquinho de um, tira de outro, aí você bota de novo e vê. Dá para tirar mais? Dá. Faz outraisão vertical, tira um pouquinho de um lado, um pouquinho do outro, tá bom? Não tenta tirar o excesso de vez, não, porque se tirar demais pode ser problema, tá? Deixa eu pegar de novo nos meus instrumentos de trabalho. Vamos lá. Técnica dos dois triângulos. Ó, cortou vertical, ficou dois triângulos. Cortou de um lado, tirou o excesso do outro. Ficou ótimo. Mais uma vez, mais um exemplo, né? Olha ele demonstrando aí como é que você tira. Sobra muito mais na região temporal do que na região mais central. Faz o quê? Dois triângulos. Segurou corte vertical. Pode pegar uma pincinha, um ganchinho para fazer com que o corte seja linear. Pega tua lamininha, uma tesoura, tirou um triângulo. E do outro lado pode pegar uma tesourinha mesmo, ó. Ó o triangulinho. Tirou. Ficou ótimo. Mais uma alternativa para vocês aí. Só um excessinho discretíssimo de pele. Traciona, tira direto. Só um cheirinho. Tira outro. Consegue cortar com tranquilidade e é bem seguro. Vai no pouco a pouco. Ai, João. Nossa, mas ele tirou tão pouquinho. Cara, você tem que fazer desse jeito no começo, tá bom? Porque se não tirar demais é problema. E tente inclinar a lâmina da tesoura de forma com que você tire mais orbicular do que pele, tá? Sei que é difícil entender quando eu falo assim, mas leva esse conceito pra cabeça. Na hora, dependendo da maneira que você inclinar a tesoura, você consegue poupar mais pele, tá bom? Porque nessa situação você não pode faltar pele, não, tá? Perfeito. Então, como eu já falei com vocês, como sobra ali pelear, você pode tirar o pele orbicular preceptal e esse usar sempre de maneira fracionada. Pronto.

Então, você já fez a miopexia, a cantopexia, já retirou o excesso de pele e agora você vai fazer mais uma coisa para dar mais suporte para inferior. A cantopexia já dá suporte para o brabral inferior. A miopexia já dá. Tu vai fazer uma ancoragem de orbicular. Que que é isso, João? Lembra que você tirou um triângulo lateral? Tem orbicular na parede inferior do triângulo, tem orbicular na parede superior, você vai ancorar essas paredes. É mais um suporte ainda, tá bom? Por isso que essa cirurgia é muito segura. Olha que bonito. Aí você vai pegar o vicriler, vai dar um ponto sepultado, ponto invertido, tá? Então você começa pela parte de cima, de dentro para fora, depois na parte de baixo você vai de fora para dentro. Não pega pele, nesse caso é só orbicular, tá? E você vai ancorar o orbicular. Ah, João, mas pô, tem miopexia, tem cantopexia nessa região, vai ficar dolorido, vai ficar uma placa endurecida no começo? Com certeza você vai avisar pro paciente já que é pra segurança dele, entendeu? E o fato de ancorar o roicolar faz com que seja uma que a cicatriz da pele nessa região fique muito bonita, porque você tá fechando por camadas, né? Ó que bonito. Mais uma vez, como coralicular. Aí ele não tá dando ponto invertido, né? Tá dando ponto normal, né? Com nó para cima. Mas só para você entender o racional, como é que traz ainda mais segurança para essa cirurgia. Perfeito. Então, como eu falei, é mais um vetor de proteção. Cantopexia, miopexia e ancoragem orbicular. Ufa. Tá acabando.

Agora você vai pra estrutura de pele lateral. Então aquela lateralzinha do diamante que você pode fazer, dá uns pontinhos simples, tá? Mas o legal, pega o orbicular também, não precisa pegar sua pele, não. Pega o seu prolo, dá uns dois ou três pontos simples nessa região, mas pega mais profundo. Mais uma sustentação. Sustentação nunca é demais e faz com que a borda fique mais revertida, que a gente sabe que com o tempo ela fica no mesmo plano. Então aí tende a cicatrizar muito bem. No começo vai ficar mais marcado, o paciente pode reclamar, depois de um mezinho vai tá bem legal, tá? A gente sabe, sobretudo pras mulheres, que depois de 14, 15 dias pode passar uma maquiagem na região, então essa linhazinha vai sumir, tá bom? Então você viu aí que é que é bem tranquilo, tá? Dois ou três pontinhos nessa região que já resolve. Agora você vai estruturar a pele infraciliar aqui. Depois de tanto ponto que você fez, cara, eu aposto que já vai estar grudado. A cola de fibrina do sangue já vai ter grudado, mas tem que dar ponto. Então você faz uma sutura contínua com prolo, tá? Pode dar ponto bem espaçado, tá? Não precisa sair passando um do ladinho do outro. Isso é bem tranquilo. E a dica que eu dou é o quê? Não para essa sutura contínua antes de chegar nos pontos simples do triângulo lateral. Não, ultrapassa eles, termina esse contínuo lá no final. Por quê? Mais um suporte pra região. Você vê que a gente tem um receio, né? A gente tem um respeito por essa cirurgia, porque a gente sabe que é uma cirurgia que foi escanteada nos últimos 10, 15 anos. Por quê? Falou: "Pô, tem um monte de retração." Aí começaram a pensar, como evitar de ter essas retrações, né? Então, tornou uma técnica muito segura, desde que você respeite todos esses dogmas que a gente conversou, né? Todas essas regras. Então, ele tá fazendo um ponto num paciente muito educado, que tá fazendo um ponto contínuo que ele não vai nem dar um nozinho no final. Olha o que ele vai aprontar. É uma possibilidade. É, você vai fazer isso, não? Tá? Ó que bonitinho. Aí ele puxa. Como será que ele vai fixar um stter strip? Quem não sabe, o ster strip é essa esse bandadezinho, tá bom? É estéreo, gruda bem pra caramba, tá? É a dica que eu dou antes de botar o ster strip é você passar um alquinho na região que você vai usar. Como ali tá perto do olho, pega um cotonete, dá só uma molhadinha no álcool, passa só na região que você vai grudar ele, que cara, às vezes fica 5, 6, 7 dias tranquilamente, tá bom? E tem que orientar o paciente que ele não pode tirar, tá? Então, no caso, você não é que você pode, você deve ultrapassar os pontos simples laterais. Por quê? Para ser mais uma maneira de você ancorar e dar suporte pra pálpebra inferior. Tranquilo, rapaz?

Nossa senhora. Aula grande, tá? Aula grande é um tema extremamente importante, galera. Sei que é difícil, mas eu quero que vocês vejam e revejam essa aula, tá? Ficou muito grande. Eu não vou botar o vídeo cirúrgico aqui também depois, porque eu sei que vocês viram cada passinho, mas no portal vai ter o vídeo completo para vocês acompanharem depois de vocês terem estudado bastante, tá? Falta ainda então prescrição e cuidados pós-operatórios, mas aqui é tranquilinho, tá? É o de sempre.

Vamos lá, prescrição. Eu gosto muito da cefadroxila de 500 mg, um comprimido de 12 em 12 horas por 7 dias, tá bom? Passe uma dipironinha SOS, obviamente, desde que o paciente não seja alérgico a de pirona. Passe um colírio lubrificante sem conservante em uma gotinha de 4 em 4 horas. Prescreva um epitelis, uma gota de 8 em 8 horas em ambos os olhos, porque é um um colío lubrificante gelatinoso que ele dura mais tempo do que o lubrificante comum. Então o paciente gosta, tá? Pra noite antes de dormir, uma pomada lubrificante, um lipoicque, um vidzique, um epitegel. E como a gente fez essa cantopexia, que é algum tipo de manipulação ali da conjuntiva, da lamela posterior, talvez, então assim, é de bom tom passar um colírio combinado, um maxfoolox d, um celocorte, uma gota de seis em 6 horas por 7 dias, tá? E após duas a três semanas, como essa cirurgia tem aquele diamantezinho lateral que pode ficar mais visível, é legal passar pro paciente um protetor solar, tá? Pode ser uma opção com ou sem cor. Com cor alinádicos em bastão. É bem legal. Sem cor são max sensitive. Gosto de começar a passar um dia depois de retirar o ponto, orienta duas vezes ao dia, tá bom? E se porventura depois de 30, 45 dias tiver mais elevadinho aqui esse cantinho lateral, pode orientar passar um kelocot gel UV, tá bom? De 12 em 12 horas por 30, 45, no máximo 60 dias. Só cuidado para não passar muito próximo do olho que pode arder.

Cuidados pós-operatórios, isso daqui é importante, prestem atenção, tá? Inicialmente pode ter algum lado que sangrou muito mais do que o outro. Então eu já falei nessa aula que o paciente ele pode ficar igual um losango, igual um diamante mesmo. Cabeção inchado aqui na região malar. Então um lado pode ficar mais inchado do que o outro. O próprio edemia malar aqui no cantinho pode demorar uns do tr meses para se resolver por completo. Isso é normal porque a gente corta muito linfático, tá? Então paciente tem que ter paciência. Orientar que pode ter um desconforto no ponto da cantopexia, na ancoragem que a gente faz, que eu não falei na aula, mas na aula de cantopexia eu falo que a ancoragem via de regra, é no reboro orbitário superior, tá bom? Eh, esse canto, esse ponto da cantopexia, ele relaxa com umas três, qu semanas. Então, às vezes o paciente sai super japonesinho, super com cantinho muito elevado, então fala: "Cara, tranquilo, depois de três, quatro semanas vai ficar mais natural". Tá bom? E obviamente que essa cicatriz lateral da Bf que eu falei, esse cantinho do diamante, com 2 tr meses, vai ficar muito, muito legal. Quando que você vai tirar os pontos? Eu sempre falo isso, galera, não tem correria para tirar ponto, ainda mais dando ponto com Prolen, nada justifica você tirar qualquer ponto com menos de 7 dias. João, eu quero tirar o ponto infraciliar com quatro ou cinco dias. Pode? Com certeza pode, mas não tira, você não vai ganhar nada com isso, tá? Então ali dos infraciliares, sete dias, tá ótimo, tá bom? Esses laterais aqui pra gente dar um suporte bem legal, geralmente com duas semanas, beleza? Se quiser tirar tanto o infraciliar quanto lateral com duas semanas, pode tirar com coração tranquilo. Ótimo.

Acredito que a gente matou tudo, tá? Então agora vocês tiveram uma aula extremamente completa e complexa de blefoplastia inferior transcutânea. Estudem, revisem, beleza? Um abração.