Transcription
Buenas tardes. Gracias al comité organizador por permitirme compartir con ustedes esta jornada académica con el tema de insuficiencia cardíaca.
Cuando nosotros hablamos de insuficiencia cardíaca, siempre tenemos en la mente el cuadro clínico que presentan signos y síntomas de falla cardíaca que van desde el reposo, falta de aire, disnea en el reposo, o el ejercicio, con fatiga. El paciente nos dice: “Estoy muy cansado y no sé por qué”. Y nosotros observamos los signos de taquicardia, taquipnea, presencia de estertores y datos de congestión, ya sea manifestados por derrame pleural, elevación de la presión yugular, hepatomegalia y edema periféricos. Tradicionalmente en insuficiencia cardíaca, le hemos llamado insuficiencia cardíaca aguda y crónica. Pues en este momento vamos a hablar básicamente de insuficiencia cardíaca crónica. Sin embargo, es muy importante mencionar que la insuficiencia cardíaca aguda tiene una mortalidad al año entre el 25 y el 30%, y una muerte o reingreso al hospital de casi la mitad. Y esto constituye la masa principal de lo que en el futuro se convertirá en el número de pacientes que desarrollarán insuficiencia cardíaca y van a transcurrir en ese, en ese camino de la falla cardíaca crónica.
En los estudios de prevalencia, podemos iniciar con el clásico estudio de Framingham, donde vemos que conforme va avanzando la edad, la presencia de insuficiencia cardíaca va siendo más importante, hasta en los sujetos mayores de 80 años, hasta el 10%. En Europa se calcula que la incidencia es de cinco por cada mil adultos, con una prevalencia del 1.2% de los casos diagnosticados. ¿Qué quiere decir eso? Que, como es una enfermedad que permanece durante mucho tiempo asintomática, el 50% de los pacientes que tienen falla cardíaca pueden cursar sin síntomas, y eso nos aumentaría la prevalencia. Esta va aumentando, como se vio en el estudio también, desde el 1% en menores de 50 años hasta más del 10% en mayores de 70 años.
En México, en México no tenemos una estadística, pero cabe la pena mencionar que las instituciones de salud están trabajando en forma conjunta para hacer un diagnóstico de incidencia y prevalencia en México. Sin embargo, es un problema importante. En 2015, en una reunión científica de ambas sociedades, se, se encontró que en México, en esa época, había 750 mil pacientes que vivían con insuficiencia cardíaca, y que esta iba a aumentar aproximadamente a 75 mil pacientes cada año. El pronóstico es muy malo: solo el 25% de los hombres y el 38% de las mujeres con insuficiencia cardíaca permanecerían vivos después de cinco años; es decir, una mortalidad del 75% y del 62%, respectivamente, un comportamiento parecido al de las enfermedades malignas, de cáncer. En esta estadística, si bien no es de muerte cardíaca, pero nos habla que en el 2021, quitando los pacientes de los que murieron por la epidemia de COVID, la principal causa de muerte fueron las enfermedades del corazón; en ellas, intuimos que la falla cardíaca ocupa el principal punto. En 2020 murieron 113.899 pacientes: 51.000 mujeres y 62.000, un poco más de hombres.
La insuficiencia cardíaca es una enfermedad que es invisible y progresiva. Invisible, me refiero a que el 50% de los pacientes cursan asintomáticos un gran, grandes periodos, y muchos de ellos entran en etapa avanzada de la enfermedad cuando apenas reciben el diagnóstico y sin es el tratamiento, lo cual hace una sombría estadística de mortalidad después de la primera hospitalización. La insuficiencia cardíaca tiene una sobrevida a cinco años es solo del 30% en hombres entre 67 y 74 años, del 20% en pacientes entre 75 y 84, y en mayores de 85, del 15%.
En una reunión en la que se desarrolló lo que se llamó la insuficiencia cardíaca a la definición universal, estuvieron de acuerdo la sociedad americana, la sociedad europea, la sociedad china, la sociedad nueva de Nueva Zelanda y otras sociedades para tener una definición compartida y aceptada por todos ellos, y se las leo: “Es un síndrome clínico caracterizado por signos de congestión debido a una alteración funcional o estructural del corazón, con elevación de BNP o proBNP y/o evidencia objetiva de congestión pulmonar”. El, el, el BNP, los, los diuréticos son marcadores en insuficiencia cardíaca porque se producen tanto en el ventrículo como en las aurículas, y cualquier distensión de la fibra, ya sea por presión o por volumen, provocan que, que aumente su secreción; por eso es un marcador que muchas veces lo encontramos alto aún sin que el paciente tenga síntomas de insuficiencia cardíaca. Es un síndrome clínico, vamos a irlo desglosando esa definición, que se caracteriza por falta de aire, por disnea, inflamación de los tobillos, por fatiga, datos de presión yugular y estertores.
Tenemos muchas pruebas diagnósticas, pues son con las que debemos iniciar, además de la historia clínica: un electrocardiograma, una radiografía de tórax, péptidos natriuréticos de los que ya hablamos, otros exámenes de laboratorio que sean necesarios, y un ecocardiograma. Este es muy importante, ya que para esta definición de cardíaca vamos a tener subgrupos que van a estar de acuerdo a la fracción de expulsión encontrada, como lo vamos a ver más adelante. Deseamos con electrocardiograma, como en este caso, en lo único que vemos es que no hay unas, no hay, no hay arritmias importantes; hay una necrosis en la cara inferior que sugiere que el paciente pudo haber tenido en antes, hace un tiempo, un infarto inferior por la presencia de Q en las derivaciones de III, aVF y el cambio brusco de la R. Debe o un electrocardiograma o una radiografía de tórax, como es en la que vemos una gran cardiomegalia con datos de congestión pulmonar secundaria. Un paciente con una cardiopatía dilatada idiopática con antecedentes familiares de haber tenido ya esta misma enfermedad en la familia y que no fue diagnosticada hasta que el paciente empezó con datos de cardíaca, básicamente de disnea y ya con la enfermedad muy avanzada. Es una anomalía estructural y funcional, decíamos, con elevación de las presiones cardíacas que provoca disfunción diastólica o sistólica y un gasto adecuado. En el eco podemos ver como el índice de masa del ventrículo izquierdo está aumentado, el índice de volumen de la aurícula izquierda aumentado, la función diastólica medida por Doppler de la relación E mayúscula/E minúscula, la elevación de los productos natriuréticos y pudiéramos tener evidencia de presión arterial pulmonar elevado, ya sea medida en forma, en forma por cateterismo cardíaco o también por el, por el ecoeléctrico.
De tal manera que tenemos el algoritmo de tratamiento en la cual empezamos con la historia clínica, el electrocardiograma, el laboratorio, el péptido natriurético, que si el péptido natriurético, ya sea el proBNP y la fracción terminal tiene 125 pg/mL o el BNP en una elevación de 35 ng/mL, esto nos habla de que el paciente tiene cifras más abajo de estas que estamos anotando aquí hacen difícil sostener el diagnóstico. El ecocardiograma transtorácico y otros exámenes si es necesario, si se sospechan patologías añadidas, nos habla de una, nos da una clasificación y nos dice que de acuerdo a la fracción de expulsión tendremos insuficiencia cardíaca reducida, ligeramente reducida o preservada, y obviamente tendremos que iniciar el manejo de estos pacientes, buscar los factores precipitantes e ir ajustando el tratamiento. No vamos a ver en la siguiente, en las siguientes imágenes, cuando hablamos de insuficiencia cardíaca con fracciones reducida, nos estamos refiriendo a pacientes que en el ecocardiograma tienen una fracción de expulsión del ventrículo izquierdo menor del 40%. Cuando está ligeramente reducida, hablamos de que es una fracción de expulsión entre el 41 y el 49%, y cuando está conservada, mayor del 50%. También hablamos de la insuficiencia cardíaca mejorada, que es aquella que una vez detectado que tiene una insuficiencia, una fracción de expulsión baja, mejora 10%. Esto nos habla de que es un continuo, el estudio, el, el paciente evoluciona en forma continua durante estos escenarios, porque el paciente puede pasar de fracción de expulsión conservada, puede pasar a ligeramente reducida o incluso a reducida, a tener menos del 40%, y cuando algunos de estos mejoran, pueden mejorar a una insuficiencia cardíaca mejorada; o sea, es un continuo entre ellos debido al manejo y el tratamiento que le damos.
Los factores precipitantes de los que estábamos hablando, pues son la presencia de un infarto miocardio, pacientes hipertensos de larga evolución que han condicionado una miocardiopatía hipertensiva, enfermedad coronaria, los diabéticos de larga evolución, los pacientes que tienen consumo de alcohol excesivo, por supuesto, una enfermedad renal crónica que van a ser sometidos a un tratamiento con medicamentos cardiotóxicos, generalmente para el manejo de los cuadros malignos como el cáncer de mama, los pacientes que tienen una historia familiar, ya sea de cardiopatías o bien tienen una historia familiar de mal manejo de los lípidos, una hiperlipidemia familiar. Esto nos da pauta para hablar también del insuficiencia cardíaca que hemos manejado durante muchos años, definida la asociación de América de cardiología y esta divide los riesgos de insuficiencia cardíaca y tiene la importancia de que podemos detectar a los pacientes aún antes de que tengan daño estructural o síntomas cardíacos. Como por ejemplo, en el estadio A, tenemos que si el paciente tiene enfermedad de los escleróticos es muy probable que él vaya a tener en el curso de su vida alguna enfermedad cardiovascular, los diabéticos de larga evolución, así como los trastornos de obesidad y síndrome metabólico que predisponen a que el paciente pueda tener una descompensación o una aparición de falla cardíaca. Los pacientes que tienen antecedentes familiares de cardiomiopatía deben de ser pues detectados oportunamente y manejados para que no lleguen a tener enfermedades estructurales; es decir, que los que tienen aterosclerosis desarrollan un infarto previo y que en el momento, en este momento de remodelación e hipertrofia del ventrículo izquierdo o fracción de expulsión disminuida estén asintomáticos; es decir, son pacientes en estadio B, con enfermedades estructurales ya, pero aún sin signos o síntomas. De este punto los pacientes pasan al estadio B y C, perdón, C; sin embargo, pues aquí lo que tenemos que hacer es la modificación del, del estilo de vida, manejo adecuado de los factores de riesgo como son del tabaquismo, manejo adecuado de la presión, el control de los lípidos, manejar el síndrome metabólico e iniciar adecuadamente el tratamiento farmacológico para controlar la presión y la diabetes. En el estadio B, pues tenemos todas las medidas de modificación de estilo de vida e iniciamos el tratamiento con medicamentos como bloqueadores de angiotensina, inhibidores de la enzima convertidora y llegamos al estadio C, que es una enfermedad estructural y que ya tienen síntomas de insuficiencia cardíaca. Estos pacientes tienen claro cuadro de insuficiencia cardíaca con disminución de su capacidad de esfuerzo, con datos claros de congestión y que además de todo lo que hemos dado, inician el manejo, debemos de iniciar el manejo farmacológico como vamos a ver en la imagen siguiente. Y en el estadio D tenemos lo que se llama insuficiencia cardíaca refractaria o avanzada. Esta amerita el tratamiento en una unidad de, de una clínica de insuficiencia cardíaca con personal altamente especializado y que abarque muchos puntos como puede ser rehabilitación, cardiólogos, nutrición, etcétera. Los objetivos del tratamiento, pues son como han sido desde toda la vida: reducir la mortalidad, disminuir el número de hospitalizaciones y mejorar la calidad de vida.
La clasificación de insuficiencia cardíaca con fracciones de expulsión reducida estamos hablando de pacientes con fracciones de expulsión menor o igual a 40%. En los pacientes con insuficiencia cardíaca ligeramente reducida estamos hablando de fracciones de expulsión que van del 41 al 49%. Pero además tenemos lo que hemos dicho, péptido natriurético elevado, incremento de las presiones cardíacas. Insuficiencia cardíaca con fracción de expulsión preservada donde la fracción de expulsión está igual o arriba del 50%, pero tienen datos de insuficiencia cardíaca, péptido natriurético elevado, incremento de las, de las presiones. Los pacientes que tienen fracciones de expulsión menor del 40%, pero una vez iniciado el manejo mejoran al 40%, o sea, tiene una mejoría de más del 10%, entonces en ellos hablamos de insuficiencia cardíaca mejorada. Por eso hablamos de un continuo, porque los pacientes pueden pasar de un, de un esquema a otro, y va a depender mucho de cómo hagamos el manejo farmacológico, el ajuste del estilo de vida antes de iniciar las señales farmacológicas, si no fueron oncológicas, perdón, las prescripciones farmacológicas deben de iniciar y las no farmacológicas antes de tratar de negociar con la autorización de dispositivos y esto lo veremos más adelante.
Los cuatro pilares para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca son los inhibidores de la angiotensina del enzima convertidora de angiotensina o los antagonistas de los receptores de angiotensina, cualquiera de los dos, no se ha considerado utilizar los dos, o bien iniciar de acuerdo al tipo de paciente que vamos a manejar. Manejo de los betabloqueadores, los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, la aldosterona, los inhibidores de SGLT2 y los diuréticos si el paciente está congestivo. Sin embargo, los diuréticos de asa no forman parte de los cuatro pilares que son los esenciales para el manejo de estos pacientes. Es importante hablar del contraportador de glucosa de glucosa-sodio, porque este es el medicamento que comparten todos los pacientes con insuficiencia cardíaca independientemente del, de la fracción de expulsión con la que debuten en el, en el tratamiento, en el diagnóstico; en ellos, tanto en la reducida como en la ligeramente reducida como en la conservada. Este es el medicamento que comparten los cuatro. ¿Y por qué? Porque en este estudio, DAPA-HF y EMPEROR, se vio que en el objetivo primario, que era hospitalización y muerte cardiovascular, disminuyeron el 26% para la dapagliflozina y el 25% para empagliflozina. De tal manera que la mejoría tanto del metabolismo del, del corazón como del manejo de los pacientes con cierto daño renal, como tienen todos estos, todos estos pacientes, hacen que sea un medicamento muy utilizado en la actualidad con muy buenos resultados.
En el algoritmo de tratamiento, en este momento podemos juntar los pacientes con fracciones de expulsión reducida y que hablamos de congestión o estadio C o hablando de la clasificación funcional de la New York Heart es entre dos y tres. En este momento los pacientes deben ser manejados ya sea con IECA, inhibidores de la enzima convertidora, antagonistas de los receptores de angiotensina o bien inhibidores de neprilisina y de angiotensina. Cualquiera de esos tres va a depender mucho de la evaluación que hagamos del paciente y el inicio de betabloqueadores y de antagonistas del calcio, así como de los inhibidores de transportador de, de glucosa-sodio, el que acabamos de hablar, diuréticos sí, diuréticos cuando, cuando el paciente está congestivo, siempre los diuréticos, no suspendemos los diuréticos en cuanto el paciente mejora. Si el paciente mejora con este tratamiento estaremos hablando de un paciente con mejoría en la, en la fracción de expulsión, y lo cual nos hace pensar que este paciente debe seguir con el manejo con el que iniciamos y llegar a las, a las dosis óptimas recomendadas en la literatura para el manejo de todos estos medicamentos. Muchas veces los pacientes no llegamos a las dosis o cuando son dados de alta a los pacientes disminuyen o no tiene un seguimiento adecuado. Las clínicas de insuficiencia cardíaca se encargan de darle un seguimiento a todos los pacientes, ya sea a través de trabajo social, a través de, de personal capacitado para atender estos pacientes fuera del hospital, muchas veces en su domicilio. Si el paciente no mejora, es decir, estamos hablando de pacientes con fracciones de expulsión menor del 40% a pesar del tratamiento médico óptimo, a pesar de todas las medidas de modificación de estilos de vida y la insuficiencia persiste, tenemos tres escenarios: uno, que es en los pacientes afroamericanos con clase funcional tres y cuatro, pueden mejorar o mejoran más con el tratamiento con hidralazina. Esto se vio desde hace muchos años en los estudios que se realizaron. Y tenemos otros dos escenarios: los pacientes con clase funcional tres con fracción de expulsión baja pueden recibir un desfibrilador implantable, y aquellos que además tengan bloqueo de rama izquierda con un QRS ancho de 150 milisegundos, con muy sintomáticos, ellos pueden recibir un sincronizador implantable. Y con esto vemos cómo evolucionan los pacientes, hacia qué escenario se dirigen y cuál será el tratamiento a seguir, o bien otras opciones que veremos más adelante.
En el estadio C o insuficiencia cardíaca refractaria o insuficiencia cardíaca avanzada, en este momento es, se aconseja iniciar el tratamiento en una clínica de insuficiencia cardíaca multidisciplinario y entrenada para el manejo de sus pacientes. El tratamiento puede ser ajuste de medicamentos, ajuste de estilo de vida o bien utilizar algunos otros medicamentos que actualmente se están iniciando los tratamientos, la asistencia circulatoria, el trasplante cardíaco o bien habrá algunos que solo se podrá darles cuidados paliativos.
En insuficiencia cardíaca ligeramente reducida, es decir, pacientes con fracciones entre el 41 y el 49%, sintomáticos, nuevamente diuréticos si es necesario por la presencia de congestión, y como decíamos los inhibidores del transportador de glucosa-sodio tienen una indicación 2a y de acuerdo a la evolución del paciente, como lo estamos viendo cuando estemos revisando el paciente, decidiremos si asociamos inhibidores de, de receptores de mineralocorticoides y de angiotensina o empezamos con un inhibidor de enzima convertidora de angiotensina o un receptor de, de los receptores de angiotensina, y luego pasaremos a los inhibidores de, cuando iniciamos los antagonistas de mineralocorticoides como la espironolactona o hasta cuándo la iniciaremos, igual no sucede con el manejo de los betabloqueadores.
En el algoritmo de tratamiento de insuficiencia cardíaca con fracción de expulsión preservada, es decir, más del 50%, si hay congestión, usar diuréticos, y hay que ver si existe disfunción miocárdica, si existe hipertensión arterial pulmonar, enfermedad valvular, o auricular. Estos son puntos que nos pueden desencadenar que el paciente a pesar de tener la fracción de expulsión preservada desarrollan insuficiencia cardíaca. Muchas veces incluso será necesario realizar un cateterismo cardíaco o bien pensar en otras causas poco comunes como son amiloidosis, la sarcoidosis cardíaca. Al mismo tiempo tenemos que prestar atención al manejo de las comorbilidades, buen manejo de la hipertensión, de la diabetes. Básicamente en los pacientes con la fracción de expulsión mayor del 50%, nuevamente diuréticos si es necesario por la presencia de congestión, y utilizaremos inhibidores del transportador de glucosa-sodio. El inicio de, de inhibidores de neprilisina y de angiotensina que tiene una indicación 2b, tal vez sería 2a para las mujeres en los estudios que se han hecho en ellas, ellas tienen mejor, mejor que, que los hombres. Yo creo que en ellas podrían iniciarse junto con los, con los inhibidores de transportador de glucosa-sodio y, y tal vez solo, tal vez iniciar el mineralocorticoides, inhibidores de mineralocorticoides también con una indicación 2b.
Cuando nos enfrentamos a insuficiencia cardíaca avanzada, en la cual a pesar de optimizar el tratamiento médico, el tratamiento farmacológico, modificar los factores de riesgo, modificar el entorno del paciente, el paciente permanece con síntomas severos en clase tres y cuatro con fracciones de expulsión menores de 30%, insuficiencia cardíaca derecha, lesión valvular o enfermedad congénita no operable, muchos de ellos permanecen en el hospital dependientes de inotrópicos o de vasopresores y no es posible destetarlos de ellos. Otros pacientes que tienen fracciones de expulsión incluso mayor de 40%, pero tienen una gran disfunción diastólica con péptidos muy elevados y con pobre o poca respuesta al tratamiento farmacológico; aquellos pacientes que tienen congestión continua y que necesitan estar hospitalizados y que hacen datos de bajo gasto y que ameritan el uso continuo de inotrópicos o bien desarrollan arritmias malignas durante toda la evolución de su cuadro, estos pacientes ameritan un tratamiento en una unidad de insuficiencia cardíaca donde se les podrá ofrecer alguna otra alternativa. Los pacientes con limitación severa para realizar actividad física, como caminata de seis minutos, en seis minutos hacen menos de 300 metros o bien su consumo de oxígeno es menor de 12 a 14 mililitros, ellos hablamos en insuficiencia cardíaca avanzada. Y si además los pacientes tienen enfermedad pulmonar severa, cirrosis no cardíaca o enfermedad renal severa, estamos ante un paciente con una insuficiencia cardíaca avanzada y que necesita un tratamiento multidisciplinario.
Los factores que precipitan la insuficiencia cardíaca son la anemia, las infecciones, por supuesto, la fibrilación auricular u otras arritmias son una, una entidad que es que debemos de tener mucha atención porque es muy común que los pacientes tengan una fibrilación auricular permanente que muchas veces es difícil de controlar. Obviamente que tenemos que tener en cuenta que el paciente anémico puede precipitar una falla cardíaca, así como aquellos pacientes que tienen enfermedad tiroidea. Tenemos que revisar con las, en la clínica de insuficiencia cardíaca que el paciente no sea un transgresor que haga la dieta y que no tenga falta de adherencia al tratamiento, que también puede suceder, y que no consuma medicamentos con efectos no deseados, como vamos a ver adelante, o que tengan otras enfermedades cardíacas. Estos son los medicamentos que debemos evitar que los pacientes consuman, como son los AINEs que inhiben prostaglandinas y provocan aumento de la retención de sodio y agua, para su construcción y que la respuesta al diurético sea pobre; las glitazonas, la saxagliptina, que últimamente se ha prescrito mucho y que tiene puede precipitar en forma muy importante un cuadro de insuficiencia cardíaca por un mecanismo que sabemos de hace mucho tiempo, que tiene un efecto trópico negativo y proarrítmico, y que tiene un efecto inmediato e intermedio, igual que la disopiramida. El sotalol también puede tener un efecto inmediato en el cuadro para desencadenar un cuadro de insuficiencia cardíaca. La carvedilol que en muchos de los cardiólogos usamos para el manejo de los pacientes con arritmia crónica, tener en cuenta que es un paciente que tiene un efecto negativo. Los antagonistas del calcio, que ya sabemos, el verapamilo y diltiazem tienen un efecto inotrópico negativo, algunos más marcado que otros. Finalmente, los pacientes en el estadio D, avanzado o refractario, algunos podrán ser seleccionados para llevarlos a un trasplante cardíaco. Actualmente la sobrevida en el mundo tiene 12 años, 12 años sobrevive un paciente con trasplante de corazón. Si ese mismo paciente en estadio D no se le ofrece ninguna otra alternativa, el tratamiento médico óptimo tiene una sobrevida apenas de dos años, y con los aparatos de asistencia mecánica de la circulación puede tener una sobrevida de tres a cuatro años. Como ven, las indicaciones para trasplante cardíaco son las siguientes: el dato de falla cardíaca o choque cardiogénico.
Refractario de tratamiento porque el paciente tenga la necesidad de estar en soporte mecánico, o que el paciente esté limitada en su actividad y que no se le puede ofrecerle vascularización o alguna otra cirugía que le pueda modificar su cuadro clínico. Las arritmias refractarias a tratamiento y las cardiopatías en fase terminal sin otra posibilidad de tratamiento que tengan menores de 50 y cinco años, que tengan estabilidad psicológica evaluada por psiquiatría, que tengan una red familiar adecuada, que el estudio de trabajo social en su domicilio sea apto para que el paciente pudiera recibir un trasplante. Si el paciente tiene estos criterios de exclusión, pues automáticamente no es llevado a un trasplante; por ejemplo: neoplasias malignas o posibilidad de resintiva en empatía obstructiva crónica severa, una infección activa no controlada. Los pacientes que tengan daño renal, una creatinina mayor de tres miligramos, que tengan una pobre función renal pueden ser considerados siempre y cuando se piense la posibilidad de hacer un trasplante cardíaco y renal simultáneamente. Pacientes con sangrado activo, pacientes con alteraciones hematológicas muy severas o pacientes que no pudieran, que por motivos psiquiátricos se rechazan, ya sea alcoholismo, abuso de drogas, coeficiente intelectual o que no tengan una red de apoyo familiar. De tal manera que hay un sinfín de pacientes que no cumplen los criterios para recibir un trasplante de corazón, y en ellos se les puede ofrecer la colocación de un equipo de asistencia mecánica de la circulación prolongada que tiene una indicación; uno, y aquellos pacientes con insuficiencia o fracciones de expulsión bajas y en clase y persisten en clase cuatro después de completar el tratamiento y que no es posible incluso que abandonen el hospital, se les puede poner una asistencia mecánica de la circulación prolongada. Y esto ha sido estudiado y referido por Intermacs, que es el registro internacional de equipos de asistencia mecánica.
Esta última imagen con la cual terminó la plática es porque en la actualidad el manejo de los pacientes con incidencia cardíaca crónica es multidisciplinario, que incluye no solo los médicos, enfermeras, personal de laboratorio, trabajo social, maestros, psicólogos, etcétera, nutriólogos, rehabilitadores. Gracias. Solamente concluir con: la insuficiencia cardíaca es una enfermedad grave, crónica y mortal, para la cual no hay cura y que, si queremos realmente tener una incidencia sobre de ella, tenemos que iniciar ya, desde hace mucho de haber iniciado el manejo de los factores de riesgo coronario que impiden que el paciente tenga deterioro cardíaco y llegue a las instancias de insuficiencia cardíaca. Gracias.