T2 CTBMF - Módulo 20 - Dia 17/05/2024

Bom dia, pessoal. Eu vou dar início aqui à nossa conversa. Hoje a gente vai falar um pouquinho sobre cirurgia na ATM, né? As possibilidades cirúrgicas que existem para serem feitas aí na na articulação temporomandibular.

Então, a disfunção temporomandibular, ela é uma área da odontologia que ela contempla tanto a parte muscular quanto a parte articular. E existem normativas, existem eh protocolos que são estabelecidos, que foram estabelecidos ao longo dos anos, né? Nem tudo é cirúrgico e nem tudo é clínico, então precisa ter aí o bom senso para ver, fazer o diagnóstico correto pro paciente e instituir o melhor tratamento que tem pro paciente.

Então, de uma maneira geral, a DTM, ela vai afetar os músculos da mastigação, que são os músculos responsáveis pelo toque dos dentes, que é o masséter, o temporal e os pterigóideos, o medial e o lateral, mais internamente. E lá dentro da articulação existem ligamentos que são áreas que vão limitar a o movimento da mandíbula, a própria cápsula articular, que tem os ligamentos internos. A fossa articular é onde vai acontecer todo o movimento do para que ocorra, resulte na abertura da boca. E essa região é uma região que ela é resistente, mas ao mesmo tempo delicada.

Então, esse aqui é um vídeo que eu gosto muito de de colocar nas aulas, que ele é um vídeo que ele mostra como que se dá essa movimentação pelos músculos e ele vai aos poucos retirando a musculatura até chegar na articulação. Então, ele dá uma visão geral aí de como que acontece, por exemplo, começar pela abertura e o fechamento, né? O que contrai e o que relaxa aí para que o movimento aconteça.

Então, nessa nesse olhar... Oi, ainda não tá no vídeo? Tá na primeira, no primeiro slide. Sério? É para você tá assim também? Não, não. Para mim já tá no vídeo. Deixa eu ver aqui. Não tá passando para vocês, né? Isso. Ainda. [Música] Não. Aí agora tá no modo tela cheia. Coloca no vídeo, por favor. Tá. Vou passar. Tá. Tá no vídeo. Tá no vídeo. Agora tá rodando certinho. Doutora, muito... Ah, então foi. Beleza. Obrigada. Imagina. Obrigada.

Então, aí a gente tem o movimento de abertura e fechamento. Dá para observar bem a contração do masséter, do temporal. O feixe mais anterior do temporal parece trabalhar mais. E aí, agora, a parte mais interna da da articulação. Olha a contração que o pterigóideo lateral faz, né? Puxando a cabeça da mandíbula pra região anterior. E aí ele retira toda a musculatura e dá para ver a translação do disco, né? E aí, numa vista mais, uma vista infra, a contração dos músculos mais internos, o pterigóideo medial e o lateral, mais superiormente.

Então, com relação à prevalência da DTM, ela é uma alteração articular que ela afeta cerca de 25% da população ocidental. Esses números, eles não são fidedignos, né? Eles são números que são baseados na no nos tipos de protocolo da época que tem. Então, conforme vão mudando a forma dos aceites dos trabalhos publicados, esses valores também vão mudando. E com relação à parte cirúrgica, né? Menos que 1% da população vai requerer algum tipo de procedimento cirúrgico na articulação temporomandibular. Isso é meio que unânime eh cientificamente, né? O que a gente encontra nos artigos, a porcentagem, ela é muito pequena. Então, é menos que 1%.

E quais são os sinais e sintomas aí dessa DTM? Presença de sons articulares e dor, alterações na abertura. Então, ao invés do paciente abrir e fechar a boca de uma forma retilínea, ele pode abrir desviando num formato de S, ele pode abrir desviando para um dos lados, ou mesmo não abrir. Que que é o que eh resulta na limitação do movimento mandibular. Essa limitação, ela pode variar de uma total limitação, uma abertura mínima a de 5 mm, a em torno de uns 25 mm, que é o o a medida da rotação da cabeça dentro do da cavidade articular. E os o restante dessa medida é atribuído à translação, a hora que a mandíbula começa a baixar mesmo eh e e transladar na na eminência. Pode ser resultado de otalgia, então dor no ouvido, zumbido, a própria cefaleia, né? A dor de cabeça, ou a cervicalgia, que também pode acontecer. E o próprio bruxismo. Então, todos esses sinais e sintomas, eles são comuns tanto para uma DTM muscular, quanto para uma DTM articular, quanto para quem tem as duas. Então, só por isso é difícil fazer o diagnóstico diferencial das DTMs.

Então, a DTM, ela contempla tanto essa alteração articular que ela vai acontecer internamente na articulação, quanto envolver ou ser exclusivamente dessa parte muscular, que são as estruturas que fazem a articulação funcionar. É daí que dá essa diferenciação.

Então, com relação à cirurgia da ATM, que vai acontecer lá dentro da articulação, qual que é o objetivo de se fazer um procedimento cirúrgico na articulação temporomandibular? É criar um meio de reparo e adaptação pros tecidos da região da ATM. Porém, nem todos os pacientes, eles têm essa capacidade reparadora e adaptativa. Então, o objetivo é que você estabeleça uma movimentação mandibular normal para reduzir ou eliminar dor. Então, quer dizer, alguns casos, o paciente não vai ficar zero de dor, ele vai ter uma redução. E isso tem que ser muito bem conversado com o paciente, porque a expectativa deles é muito alta, né? Principalmente para quem tem dores fortes. E o objetivo também é eliminar esse desconforto ao realizar a função, então, ao mastigar, ao falar, ao engolir, que fique confortável pro paciente.

Quais são os tipos de possibilidades cirúrgicas que a gente tem? Tem toda essa lista aí, né? Então, você tem desde uma fratura da cabeça da mandíbula, artrocentese, que é lavagem, artroscopia, discectomia, discopexia, DUP, PL, ancoragem, condilectomia, e momia, e a combinação dessas técnicas que vão resultar nas cirurgias de reconstrução da articulação temporomandibular.

Então, vamos começar pela artrocentese. A artrocentese, ela foi descrita em 1990 pela Nitzan. Ela foi descrita como lise e lavagem da ATM. Então, era um procedimento que vocês conhecem, né? Colocação de duas agulhas no compartimento superior e a lavagem aí com alguma substância. Em 91, ela lançou um novo trabalho dizendo que esse procedimento, ele melhorava a abertura de boca. E por que que isso acontecia? E ela colocou nesse trabalho porque você removia as as adesões que que criavam, fazia uma lise e lavagem, e de dois a quatro meses essa abertura era restabelecida.

Quais seriam as indicações de uma artrocentese, segundo os autores, né? Para os deslocamentos de disco articular, então, tá anteriorizado, fazendo a lavagem, remove as aderências que que estão mantendo o disco numa outra posição e o deslocamento melhoraria. Pacientes com limitação da abertura de boca, a presença de sinovite ou cápsula, que são processos inflamatórios que acontecem dentro da articulação, pacientes com doenças reumatológicas, na intenção de lavar e e remover todo o processo inflamatório, e a presença de ruídos articulares que acompanham dor. Então, um estalo que provoca dor. Esse é essa é uma condição bem eh rara de acontecer. Eu brinco sempre que vem um paciente com estalo com dor por ano, né? Porque é bem pouco mesmo. Então, são pacientes em que ocorreu esse deslocamento do disco de forma abrupta e não deu tempo dos ligamentos retrodiscal na região do mento, que acontece microssangramentos dentro da articulação e aí vai resultar na hemartrose, então a presença de sangue dentro da articulação. Existe um risco aumentado para se desenvolver a anquilose. Então, nesses casos, opta por uma lavagem da articulação de forma preventiva e para dar conforto ao paciente. Então, essas seriam as indicações.

E como que se dá esse procedimento, né? A técnica cirúrgica. Aí precisa lembrar, né, que a gente vai puncionar uma região que é extremamente inervada e vascularizada. Então, a gente tem a passagem aí do nervo aurículo temporal, do temporal profundo posterior e do massetérico. Então, atingir estes nervos, né, vai resultar numa paralisia do facial, o que a gente não deseja. E aí, a gente tem algumas formas para localizar a ATM e facilitar a punção das agulhas. Existe a forma anatômica. Então, quem tá muito acostumado a palpar ATM, às vezes acaba tendo facilidade com essa técnica. Com o indicador, você palpa, localiza a ATM e você faz a introdução das agulhas, né? Essa introdução das agulhas é feita com o paciente com a boca aberta, porque a articulação é muito pequena. E a gente tem aquela demarcação que usa a como dois pontos de referência, o o trago até a comissura cantal externa do olho. Então, traça-se uma linha e aí você faz essa demarcação. Então, na região do sentido do trago para comissura cantal, você mede 10 mm, desce 2 mm e marca um pontinho, o que corresponderia ao polo posterior da cabeça mandibular. E depois, você da medida do finalização dessa medida de 10, você mede mais 10 mm e desce 10, que vai corresponder ao polo anterior da cabeça mandibular. Então, meio que você tem o contorno ali da região que tá localizada a cabeça.

E aí, a primeira, a primeira punção que é feita, ela é feita com a intenção da distensão da cápsula articular, para você aumentar o volume dessa cápsula e não lesar as estruturas anatômicas internas. E depois, você coloca uma segunda agulha para fazer a drenagem, né? Existem dois tipos de artrocentese com relação à quantidade de agulhas. Você pode fazer por punção única, então por onde o soro entra, depois ele sai em forma de jato, ou com duas agulhas, que é o que eu vou mostrar para vocês, que é a forma um pouco mais fácil. Às vezes, quando a gente tá fazendo a distensão com anestésico, a gente faz essa distensão e ao retirar a agulha, ela, ela, você vê voltando um pouco de anestésico. Então, a gente pede pro paciente protruir a mandíbula, para quê? Para que cause um espaço lá dentro da cavidade articular. Então, a cabeça da mandíbula vai se anteriorizar. Aqui a demarcação feita ali, formando o que seria, né, supostamente o contorno da articulação. Então, você faz a punção nesse ponto A, A, minúsculo e no B, minúsculo. Então, aqui a primeira, fazendo anestesia, a distensão da da cápsula articular. E aí você posicionar essa primeira agulha, essa aqui tá sendo um posicionamento anatômico, posiciona essa primeira agulha no polo posterior e uma segunda agulha na região mais anterior.

Então, qual que é a intenção? Você coloca soro por uma e vai sair aqui pela outra. E esse fluxo, ele tem que ser idêntico ao que você tá injetando. Se não tá saindo a mesma quantidade na outra agulha que você tá injetando, ela tá expandindo os tecidos aqui da região da ATM. E essa expansão, ela pode ter consequências graves, porque o teto da da cavidade articular pode conter foraminas que fazem a comunicação com a fossa craniana média. E esse soro pode extravasar para dentro do cérebro. Então, isso é um cuidado que tem que se ter, de ter certeza de que a quantidade de soro que tá sendo infundida, tá saindo também. Que a articulação, ela é muito pequena, então não tem grandes quantidades de soro para ficar lá dentro. Então, ó, a quantidade que entra, a mesma que sai aqui, o mesmo fluxo. Se isso aqui não tiver acontecendo, vai causar um edema ali bem grande na região, ou pode entrar para fossa craniana média.

E aí vem aquela grande questão, né? Soro Ringer Lactato, qual que é melhor? E qual a quantidade? Então, tem um trabalho que ele pegou todos os trabalhos publicados e foi avaliar a quantidade de soro ou de Ringer Lactato que era utilizado, né? Então, vocês podem observar pela tabela que tem uma variação muito grande. Tem autor aqui que citou usar de 300 a 500 ml de soro, outros usaram 200, outros usaram 100, 300, 200, 400. Para uma articulação que cabe menos que 1.8, que é o nosso tubete anestésico. Então, são grandes volumes que a gente tá falando aqui. Se a gente pegar aqui mais os mais, mais recentes, né, que não são tão recentes assim também, essa variação, ó, não tem consenso da quantidade que se deve usar na articulação. O que a gente sabe é que ela é pequena e com pequenas quantidades você consegue excelentes resultados e minimiza eh possíveis sequelas que o paciente pode ter, tanto da do extravasamento de soro, né, pros tecidos, a paralisia facial que pode acontecer por conta disso, ou mesmo extravasar soro ou Ringer para fossa craniana média.

E aí, na artrocentese, você também pode utilizar a associação de fármacos como corticoide, né? Que eles são excelentes para a dor, ou a ou melhorar a lubrificação com hialuronato de sódio, né? Alguns corticoides, eles são usados com a intenção de melhorar processos inflamatórios, como em pacientes com reumatismo, que você tem uma membrana que que se cria lá dentro, que é o pânus, né? Que é a proliferação da membrana sinovial. E a forma de você ir eliminando essa essa membrana de forma controlada é você fazer a aplicação de um corticoide específico.

Então, a artrocentese, ela é eficaz porque ela promove essa liberação através de lise e lavagem, né, da da articulação. O paciente volta a ter uma abertura de boca normal, ela remove componente inflamatórios e ela altera a posição da da do disco articular. É um procedimento minimamente invasivo, ele pode ser feito sob anestesia local ou com sedação, ou mesmo com a anestesia geral, vai depender da habilidade do cirurgião. Ele tem uma baixa morbidade, então assim, as consequências, né, de se fazer uma artrocentese são mínimas, desde desde que se siga os protocolos certinho, né? Se você não tem prática, faz o traçado tudo certinho, que não tem erro. E é um procedimento que dá muito conforto aí pro paciente.

Artroscopia. A artroscopia, ela nada mais é do que você pegar um artroscópio, conseguir enxergar lá dentro, né? Você vai fazer a lavagem assim mesmo como é feito na artrocentese, mas o ganho que você tem é de conseguir entrar com uma câmera dentro da articulação e poder observar coisas que a gente não consegue observar no exame de imagem. Então, ela foi descrita há muitos anos, né? Não é um procedimento novo. Ela foi descrita por Tag, em 1918. Ele usava um aparelho que é que é uma câmera que chama cistoscópio em cadáveres e ele ia observando como que eram cadáveres. Anos mais tarde, o Atan, ele lançou o Atan 24, que ele tinha um P7 mm de diâmetro, seguindo essas técnicas de Tag de 1918. E depois, mais 5 anos depois, foi começou a sair publicação no Japão a respeito de artroscopia. E só se difundiu pro mundo todo quando as publicações começaram a ser em inglês, porque nem todo mundo lê japonês, né? Então, em 1980, houve essa publicação em inglês e aí o mundo começou a ter mais contato com a artroscopia e começou a ser difundida. Então, era o Murakami no Japão, fazendo Hom Lut na Suécia. E aí os americanos também já se enveredaram por este caminho e começaram os estudos e aperfeiçoamento de técnicas e aparelhos para serem utilizados, né?

Então, a artroscopia, ela serve tanto para as disfunções e lesões internas. Ela serve para fazer casos de artrose, né? Tem paciente que tem artrose e que tem muita dor. Presença de doença reumatológica, atualmente é extremamente contraindicado, porque se tem uma piora dos dos casos, né? A doença evolui na articulação que foi mexida. A presença de tumores, alguns tumores é possível, outros não são, como por exemplo, a anquilose, que é um tumor. Então, se tem anquilose óssea, você não vai conseguir adentrar a articulação. E queixas pós-traumáticas, pelo aquele mesmo motivo da da hemartrose, você pode possibilitar a limpeza dessa região na retirada desse sangue coletado ali na ATM e observar se tem presença de alguma trinca, alguma fratura sobre a cabeça da mandíbula.

Então, as lesões internas, a gente tem aí as degenerações e os deslocamentos do disco. Para você indicar uma artroscopia, você não tem os sinais e sintomas definidos. Então, se o paciente sentir tal coisa, eu vou indicar uma artroscopia, porque se confunde muito com as as alterações eh da DTM muscular. Então, não tem uma etiopatogenia esclarecida, tanto da que que você vai alterar alguma coisa de tratamento fazendo artroscopia para enxergar lá dentro e vai mudar o teu plano de tratamento.

E aí, a gente tem duas variantes, né? Você tem a questão dos deslocamentos crônicos e dos aspectos degenerativos. A questão de dor e estalo. Na questão de dor e estalo, os sinais e os sintomas se assemelham aos achados artroscópicos. Artroscópico. Então, o que que acontece? Você vê uma ressonância com disco deslocado e o paciente tá tendo queixa de dor. A hora que você fizer artroscopia, você vai achar um disco deslocado, né? E aí, o que que vai melhorar nisso? Você vai fazer a irrigação, a lavagem de toda a articulação e você vai melhorar. Você pode melhorar essa questão da fricção, em colocando algum lubrificante, algum um hialuronato de sódio, que você vai melhorar a queixa de dor do paciente. Você muda a posição do disco articular, que vai diminuir a pressão nas estruturas retrodiscal, e aí sim, vai resultar na melhora da queixa dolorosa.

Já os deslocamentos crônicos e os aspectos degenerativos, quando você entra numa articulação assim, você não consegue saber o que é um, o que é outro, porque você tem a perda dos limites. Então, o o disco começa a fibrosar. Então, uma região ali que tá hiperêmica, e você vai fazer lise, lavagem, colocar algum medicamento, algum fármaco ali dentro para melhorar isso.

Com relação à artrose, né? Como que faz o o correlacionamento? Então, o paciente vai se queixar do quê? De uma crepitação. E isso a gente consegue palpar e sentir a crepitação na ponta dos dedos. A radiografia, ela vai mostrar uma alteração de forma da cabeça da mandíbula, seja por esclerose, achatamento ou erosão. Então, ela não vai ser uma articulação com desenho eh arredondado, liso, né? Você vai encontrar algumas alguns pontos de de formação de pontas ósseas mesmo. E na artroscopia, o que você vai ver é que vai ter um comprometimento do disco e um processo inflamatório. Então, talvez para você fazer um diagnóstico de artrose, o exame radiográfico, uma tomografia bem feita, é muito melhor.

As doenças reumatológicas. Então, as doenças reumatológicas, quando ativas, elas causam grandes destruições articulares. Elas chegam ao ponto de causar alteração no perfil do paciente. Então, a mandíbula, ela pode rodar para o lado afetado, dando mordida aberta eh do lado contralateral. Ela pode causar assimetria facial, uma série de alterações. Os sinais e sintomas de uma doença reumatológica, elas não são específicos, né? O paciente, ele vai se queixar que tá com dor na articulação, mas isso você não consegue fazer o diagnóstico diferencial para uma doença reumatológica. A imagem, ela vai se mostrar igual a de outras patologias, igual de uma artrose, por exemplo. E na artroscopia, você vai ver um grau inflamatório muito maior. Você tem o comprometimento da cartilagem. Essa cartilagem, ela pode até conter algumas perfurações. E porque a doença inflamatória, ela vai afetar diretamente os tecidos cartilaginosos. Então, disco articular, a cabeça da mandíbula, que tem restos de cartilagem, elas vão ser destruídas se o controle da doença não for feito. Eh, e a possibilidade de uma biópsia sinovial, né? Que vai diferenciar aí de outras doenças inflamatórias. Que, por exemplo, a gota, ela vai ter a presença de cristais. E pode realizar o debridamento, né? Através da remoção dessas aderências e a lavagem, e vai resultar numa melhora momentânea pro paciente. Não é algo duradouro. Atualmente, os reumatologistas contraindicam, né? Eles já orientam o paciente: "Olha, vai lá, procura o profissional, mas se ele falar para você que tem que fazer alguma abordagem cirúrgica na articulação, você não deixa fazer". Por quê? Porque você tem o agravamento da doença, né? Parece que você liga a doença ali e ela destrói a articulação mais rápido.

Então, os tumores. Os tumores, como condromatose sinovial, né? Que é a presença de corpos cartilaginosos soltos dentro da articulação. A sinovite vilonodular pigmentada, são pontos escurecidos, pretos, dentro da articulação. Eh, você também não tem como diferenciar, porque os sinais e sintomas, eles são muito parecidos com sintomas de DTM, de artrose e de doença reumatológica. Talvez a a condromatose sinovial, quem já teve oportunidade de palpar uma, eh, quando você tem muitos corpos cartilaginosos soltos lá dentro, é um estalo diferente. Então, você já suspeita, porque o estalo, ele é seco, né? Ele faz um estalo na abertura, um estalo no fechamento, ou só na abertura, ou só no fechamento. E esse não, esse conforme o paciente vai abrindo, vai estalando, né? Ele vai estalando, estalando, estalando até finalizar a abertura. E na volta, no fechamento, acontece a mesma coisa. Então, é algo diferente, é bem marcante. Então, já dá para suspeitar. E é facilmente diagnosticado em exame de imagem. Às vezes, você tem que fazer o procedimento cirúrgico para remover esses corpos eh cartilaginosos. Eh, mas nem sempre artroscopia é a melhor opção, porque vai depender do tamanho desses corpos cartilaginosos, senão você não consegue passar pelas cânulas, né? Às vezes, tem que lançar mão de cirurgia aberta mesmo para conseguir remover. E muitas vezes, não consegue remover todos. Ele parece, sabe o que ele parece? Aquele ciso que você só tem a malformada a coroa e a hora que você vai tentar pegar com uma pinça, alguma coisa ali, ele fica rodando. É isso que dá. Então, eles são arredondados. A hora que você pega com uma pinça Kelly, um uma pinça Dietrich, você ela escapa da da sua pinça. Então, é difícil, fica até chato de você ficar tentando tirar isso daí. Então, às vezes, alguns acabam ficando.

E para queixas pós-traumáticas, né? Então, aquele trauma que é o mais comum, a lavagem para remoção da hemartrose é o que funciona extremamente bem, dá conforto pro paciente, prevenção de anquilose. Esse procedimento para pós-trauma é bem bacana.

E quais seriam as contraindicações, né? Aqui a literatura, ela diferencia em contraindicações absolutas e relativas. E aí, é só parar para pensar um pouquinho, né? Que é meio óbvio. Então, um lugar que tem infecção local, ninguém mexe, ninguém faz cirurgia. Infecção local, não eletiva, né? Não ser que sejam urgências. Presença de tumores malignos e anquilose óssea. Então, vai estar acometida ali toda por osso. E como é que você vai entrar com uma agulha, com artroscópio no osso? Não entra, né? Então, são contraindicações absolutas. Nem que você queira, você não vai conseguir entrar. E as relativas são pacientes com risco hemorrágico, que fazem o uso de anticoagulantes, mas por se tratar de pequenos pontos, eh, esse risco pode ser discutido com o cardiologista e a necessidade de se fazer o procedimento. E aí, aqui volta a infecção, porque dependendo da infecção, é muito raro ter infecção na ATM, mas ela pode acontecer. E a anquilose fibrosa, por quando você tem pequenas fibras, você ainda consegue adentrar a articulação. Quando ela ainda não foi para a fase óssea, é possível que você consiga entrar no compartimento superior, aí que ele é maior.

Então, a gente tem dois tipos de artroscopia: a artroscopia para se fazer o diagnóstico e artroscopia para se fazer tratamento. Então, o diagnóstico, né? Artroscopia de diagnóstico. O raio X, a gente sabe que ele é pobre de detalhes para se ver uma articulação, de uma articulação que é rica anatomicamente ali, e a gente precisa entender o que que tá acontecendo. Ele, por ser plano, não fornece os detalhes que nós precisamos para diagnóstico. Na ressonância, ela é o padrão ouro para a articulação temporomandibular. Às vezes, tem paciente que tem medo, né, que não consegue entrar na máquina, ou que não tem possibilidade de fazer a ressonância por excesso de peso, enfim, existem outras possibilidades, né? E a tomografia, a gente usa aí para para determinar os limites cirúrgicos e e para as doenças degenerativas, né? Tudo que a gente quiser ver de contorno ósseo, aí a gente vai lançar mão da tomografia. Então, a artroscopia, ela é bacana nesses casos onde você precisa eh ver o que que tá acontecendo, que estes exames não te proporcionaram isso, na presença, por exemplo, de sangue, que às vezes o exame não pega direito, ou você tá num pronto-socorro que a ressonância não é possível de ser feita, tem que ser agendada e tá muito lá pra frente. E aí, a gente pode lançar mão dessa artroscopia para diagnóstico.

Qual que é a diferença de uma e da outra? Diagnóstico, a gente vai fazer só dois pontos de acesso nela. Para fazer a cirúrgica, a gente precisa colocar uma terceira região, terceiro ponto de punção para entrar com o instrumental cirúrgico. Então, da mesma forma que é feito na artroscopia, na artrocentese, a gente vai precisar de distender essa cápsula articular através de anestésico ou soro fisiológico. E aí, ela também, ela não se, ela não é um procedimento de muita manipulação, então é possível ser feita com sedação e anestesia local. Tomar cuidado de novo, né, com a distensão aí da da cápsula articular, para não acontecer nenhuma iatrogenia e e acabar levando o soro ou Ringer Lactato para regiões que a gente não deseja, né? A movimentação dessas cânulas ou agulhas, elas são de forma lenta dentro da articulação. E a gente precisa ter um sistema de irrigação, porque só entrar com a câmera, ela começa a embaçar e você não consegue ver lá dentro. Então, vai sair por onde tá a câmera e precisa ter um lugar para estar essa esse soro que tá sendo injetado na articulação, né? Lembra que eu já falei para vocês que a articulação é muito pequena, então não cabe tudo isso eh lá dentro.

Essa foto, ela mostra aqui pra gente três pontos de possibilidade de adentrar a articulação no seu compartimento superior. Então, um ponto mais anterior, ou mais posterior, mais no centro aqui da da cavidade articular. Cada um deles tem um nome, mas aí também vocês não precisam decorar. Isso é óbvio, né? E aí, de preferência, entrar nesse compartimento superior, porque ele é maior e você entra com mais segurança. E aqui a região do pterigóideo lateral, aqui. Então, o soro vai adentrar onde tem essa luz branca na câmera e vai sair por aqui. Então, você vai lavando a câmera e vai vendo o que que tá acontecendo lá dentro da ATM que você tá operando. Adentrando aqui nessa região onde tem esse círculo. A imagem que a gente vai ver é essa aqui. Então, essa parte inferior é a porção da cabeça da mandíbula. E aí tem esses, opa, tem esses vasinhos e essa região de teto articular. Como que eu faço para saber o que que é teto? O que é cabeça? É só você movimentar a boca do paciente. O que movimentar vai ser a cabeça, porque o teto não movimenta. Então, ele vai estar parado lá na tua imagem. E você consegue ver. Nem sempre quando você entra com o artroscópio, você tá na posição certa, no sentido de colocar a cabeça aqui inferiormente, o teto para cima. Às vezes, tá girado. Então, você dá uma movimentada e aí acerta o o artroscópio para facilitar a visualização das estruturas, para você saber aonde está mexendo.

Já na artroscopia para se realizar tratamento, que é artroscopia cirúrgica, né? Ela é uma técnica muito mais difícil, né? Fazer a triangulação do do instrumental dentro de uma articulação minúscula. E ela requer um material específico para se fazer isso. Então, precisa ter o as brocas de desgaste, os cautérios, depende o que que você vai querer fazer lá dentro da articulação. E e quais são as indicações da artroscopia cirúrgica? Ela é muito indicada para alterar a posição do disco, né? Pode ser feito através da aplicação do de laser na região retrodiscal, ou através de sutura. Para sinovectomia, também na presença de doenças reumatológicas, onde você tem a presença de pânus, que é a proliferação da membrana sinovial. Então, a sinovectomia, você vai limpando, tirando todo aquele tecido que a doença reumatológica formou. Você vai limpando essa articulação. Esse tecido é extremamente dolorido. Então, quando o paciente tem o pânus, mesmo você não consegue nem tocar no polo lateral com o dedo, ele não deixa de tanta dor que dá. Ele não consegue falar, ele não consegue movimentar minimamente a articulação. É extremamente dolorido. Você remove esses tecidos de granulação, vai limpando e e removendo eh todo esse processo inflamatório. Isso também pode ser feito com laser, ou através da utilização de brocas específicas, né?

E qual que seria a restrição? A restrição é para os casos de hipermobilidade ou de luxação recidivante, porque algumas vezes você não vai conseguir eh diminuir fazendo só eh o que muitas pessoas fazem é queimar essa região retrodiscal para encurtar ali, criar uma fibrose e limitar o movimento. Às vezes, isso não é suficiente para que se impeça a a cabeça da mandíbula de deixar a cavidade articular, de acontecer a luxação. Às vezes, essa produção de tecido cicatricial, ela é inferior ao necessário. Então, às vezes, é feito isso como uma primeira opção e menos invasivo, e muitas vezes você tem que partir para uma segunda cirurgia. E da mesma forma que artrocentese, a gente pode usar algum fármaco lá dentro. Então, vai depender do que tá da necessidade. Então, um paciente com doença reumatológica, eu vou optar por um corticoide. Um paciente que não tem doença reumatológica, eu posso fazer uma viscossuplementação e melhorar essa fricção, diminuir essa fricção, né? Melhorando a lubrificação, o que dá conforto, eh, diminui barulho, ou mesmo zera esse barulho pro paciente.

É um é um procedimento que tem excelentes resultados. E sobre complicações de artroscopia, bom, cada dia mais a gente ouve, né, rádio peão aí contando: "Fulano foi fazer artroscopia, aconteceu tal coisa". Acho que vocês já devem ter ouvido, né? Então, conforme a gente vai fazendo mais, vai pegando mais confiança e às vezes fica um pouco relapso nos cuidados, que acaba deixando de lado. E aí que vai acontecer a complicação, né? No excesso de confiança. Então, tomar muito cuidado com isso. Essas lesões vasculares, elas acabam acontecendo mais no início, quando tá se começando esse processo de a curva de aprendizado da artroscopia. Por que que acontece isso? Porque a gente tem uma região ali, você tem a ATM muito pequena e tá passando tudo ali em cima, né? Então, você tem que fugir dessas regiões. E às vezes, isso não é possível, porque você vai cair onde você não quer. Você precisa adentrar a articulação num ponto específico. E aí, essas lesões vasculares, elas podem ocorrer em 1.8% dos pacientes. E 80% dessas lesões, elas pegam essa artéria temporal, porque ela passa, né? Ela vai, ela passa de um lado pro outro da articulação e acaba lesando e dá um sangramento bem chatinho de controlar.

Essa aqui também, paralisia do nervo facial. Ela é extremamente comum, principalmente quando acontece extravasamento de soro. Quando você tá iniciando essa curva de aprendizado, aí, tanto da artrocentese quanto da artroscopia, é comum acontecer o extravasamento. E aí, esse extravasamento vai causar essa paralisia do nervo facial. Conforme foi regredindo isso, né, vai melhorando. Mas de qualquer maneira, é um desconforto pro paciente. E o pior deles é quando você tem um erro no posicionamento das cânulas, que você atinge diretamente o nervo facial. Isso demora para voltar e às vezes não volta, né? Então, dependendo aí do ramo afetado, é um problema que a gente vai ter que carregar aí com o paciente pelo resto da vida, né? Não é legal, não desejo isso para ninguém. Mas isso pode acontecer. Então, isso requer o quê? Estudar anatomia, conhecer bem o material que tá utilizando, eh, tomar muito cuidado na hora de fazer o posicionamento dessas cânulas, se certificar que tá bem, que vai que a cânula vai estar dentro da articulação, ali, que aí você não atinge essas esse nervo, né? A não ser que tenha uma variação anatômica muito gritante aí na região.

E desgaste da cabeça da mandíbula, também acontece mais no início da curva de aprendizado. Então, essas cânulas, quando você tá colocando a cânula dentro da articulação, elas são perfurantes, elas têm uma ponta ali. E às vezes, essa ponta fica batendo na cabeça da mandíbula e vai desgastando essa cabeça. Já, já vi casos de trinca da cabeça, você vê a trinca certinho por conta de do cirurgião ficar ali forçando a cânula para entrar, não conseguir sentir que tá batendo em osso, que tem que recuar um pouquinho, mudar o posicionamento para conseguir entrar. Articulação, ou bate na cabeça, ou vai bater no teto da cavidade, né? Se o teto é mais complicado, porque dependendo do caso que você tá operando, principalmente se for relacionado a uma doença inflamatória, no caso de uma doença reumatológica, e o teto articular, ele pode ser tão fino a ponto de você conseguir perfurar com essas cânulas aí para adentrar a articulação. Então, em vez de você, você inclina numa posição tal que a hora que você faz a força para entrar, ela penetra no osso diretamente. É um problemão, por quê? Você tem que interromper a cirurgia, vai ter que pedir avaliação do neurologista para ver se aconteceu alguma coisa, porque passou ali, você tá dentro da fossa craniana média. E não é tão espesso assim como todo mundo imagina.

Outras complicações. E aí, eh, a quebra de instrumentos, né? Já ouvi falar também. E você tem que ter habilidade para conseguir, na hora que isso acontecer, abrir a articulação e remover a ponta do instrumento que tá fraturado. Então, não adianta você aprender só a fazer artroscopia, porque se você tiver alguma aplicação como essa, você tem que aprender, você tem que saber abrir a articulação. Você vai largar o pedaço dentro. Às vezes, esse pedaço você não consegue remover por via artroscópica, porque as cânulas são pequenas, né? A articulação é muito pequena. Às vezes, você tem que abrir, fazer um acesso. E tudo isso não estava programado, mas você tem que conseguir resolver bem o caso.

Infecção pós-procedimento, também já vi acontecer. É quando não se mantém cadeia estéril. E aí, essa manipulação, manipula a boca, volta lá para a articulação, isso pode contaminar. Complicações otológicas. O paciente vai falar para você: "Olha, eu tô com ouvido, sensação do ouvido tapado, eu não tinha isso antes". E não, eu bocejo, bocejo e não vai embora. Então, precisa investigar, ver o que tá acontecendo, ver se não tem perfuração, se não houve perfuração do tímpano. Ah, mas o tímpano tá longe ali? Não, não tá. E você consegue perfurar ele pela parte mais posterior da cabeça da mandíbula. Então, você palpa o polo anterior, o posterior, você caiu ali, você pode perfurar e entrar dentro do ouvido mesmo. E para cuidado auditivo, então, você tem uma diminuição da audição. Isso também pode acontecer. Então, são complicações extremamente graves e indesejáveis.

Danos intracranianos é a próxima, né, na lista nossa aí, que eu já falei bastante com vocês, que tá muito relacionado com pacientes com artrite reumatoide. Então, esses pacientes é mandatório a presença de tomografia da ATM ali, para você ver a espessura que tem de teto, porque dependendo, não vale a pena o risco. Você vai trazer mais complicações do que benefícios pro paciente, né? Como eu falei, os reumatologistas estão contraindicando veementemente procedimentos articulares.

Então, aqui o posicionamento eh das cânulas, né? Você tem aqui a câmera, você tem o orifício para drenar, e você entra com uma outra cânula aqui, que vai fazer a parte cirúrgica do procedimento.

A discopexia. Então, a discopexia, o que que é? É você pegar o disco articular e mudar ele de posição. Então, normalmente, o disco está deslocado para a região mais anterior e medial, e você vai mudar essa posição porque tá interferindo na abertura de boca, tá causando algum algum problema ali pro paciente. Ele foi descrito em 1887, né? Muito tempo atrás. Só que só em 1978, quase 10 anos depois, é que foi se tentar a descrição anatômica, a forma e função da articulação. E aí, se tinha mais segurança para realizar eh os esse tipo de procedimento cirúrgico.

E aí, eu vou nesse procedimento, a gente lança mão de uma âncora. Que que é uma âncora? É um parafuso que tem um furo no meio, e nesse furo, ou vem um fio passado, ou a gente passa um fio. Então, a âncora, ela serve para segurar o fio que vai ser no osso, e esse parafuso fica preso no osso, saindo fio pelos lados. E aí, a gente vai manipula o disco e prende esse disco em outra posição.

Então, o que que é o deslocamento do disco? Ele é uma condição que o disco está deslocado da sua posição habitual. Então, ele tem a posição habitual ali na cabeça da mandíbula. E aí, ele vai mudar. Então, ele vai para anterior, vai para medial, vai para lateral. E poucos casos, ele vai para posterior. O deslocamento do disco, ele pode ou não estar associado a uma limitação da abertura bucal, ou ele vai servir de uma barreira mecânica ou não. Quando ele serve de barreira mecânica, nem som articular produz, porque você, o paciente tenta abrir a boca e não consegue passar pelo disco articular. Então, aí você precisa lançar mão de um procedimento para mudar essa posição e fazer com que o paciente abra a boca.

Existem testes, né, para você saber se essa limitação, ela é ocasionada por uma contratura muscular ou por um bloqueio mecânico do próprio disco. Eu já, eu passei isso para vocês, né, um tempo atrás. Então, eu só vou retomar um pouquinho, só para relembrar. Eh, a gente faz um teste de propriocepção, ou faz um teste de eh um um jato frio que joga no rosto. Pode ser aquele próprio que usa para endo, né? Então, coloca um rolete de algodão de cada lado da boca, deixa o paciente ali de 10 a 11 minutos. Antes, você já tirou a medida da abertura. Depois desse tempo, remove esse rolete de algodão e mede a abertura de boca. Se for mais do que 4 mm, então, ela é uma limitação de origem muscular. Então, fazendo um tratamento clínico, você vai resolver o problema do paciente de abertura de boca. For menos que 4 mm, o procedimento é cirúrgico. Então, esse é bastante usado. Ele demora um pouco mais do que o gelo, né? Do que você resfriar a região, mas tem gente que tem medo de usar esses sprays pelo risco de queimadura no rosto. Então, se ou você resfria com um spray e aí mede antes, mede depois, e se for a abertura melhorar, você sabe que você vai ter sucesso somente com o tratamento clínico. Quando não aumenta mais do que 4 mm, aí já indicação cirúrgica direto.

E quais são as indicações da discopexia, né? Insucesso no tratamento clínico. Mas esse insucesso é bem entre aspas, né? Se você não tomou o cuidado de fazer esse diagnóstico diferencial entre uma D, uma limitação ocasionada por uma origem muscular e uma limitação ocasionada por uma barreira mecânica, por exemplo, como o disco articular, aí você vai ter insucesso no clínico, com certeza. Por isso que tá bem entre aspas, aí. Então, é um erro de diagnóstico, né? Você sabe que tá tendo alguma coisa acontecendo, mas não tomou a conduta mais adequada, não realizou testes para saber o que que o paciente responderia a tratamento. E aí, você lança mão desse procedimento. É indicado nos casos de dor localizada na ATM. Então, é aquele paciente que chega para você, ele não chega assim: "Olha, doutor, eu tenho dor", e aí ele põe a mão toda no rosto, né? Esse aí, você, ele já tá mostrando para você que a dor dele é muscular. Ele tá pegando todo lá o masseter, dói tudo isso, dói aqui. Esse paciente para indicação de discopexia, ele chega falando para você que a dor é lá dentro. Ele aponta para a ATM, fala: "Nossa, é uma dor lá dentro da articulação". Ele põe o dedo, ele não põe a palma da mão no rosto. Isso dá uma diferença gritante aí de resultado de pós-operatório, né? E dor ao movimentar a mandíbula. Então, o mínimo movimento que faz.

Para falar, para mastigar, para engolir, provoca dor. Então, você descarta a possibilidade de doença reumatológica. Não tendo doença reumatológica e tendo esse tipo de dor, também é outro processo para indicar o da discopatia. Depois, passar meu Insta para ela.

Então, aqui a gente tem, coloquei para vocês uma foto de uma âncora que foi extremamente utilizada, uma âncora de mytec. Ela tem essas aletas aqui na parte posterior. Elas abrem. Essa aleta abre dentro do osso. Se você um dia precisar remover uma âncora de mytec, você não vai conseguir tirar por causa dessas aletas. Ela parece um anzol. Ela abre ali no osso e crava que você não consegue tirar. Se você inserir ela numa posição errada, já era também, você não consegue reposicionar. Só que a gente tem que lançar mão para esse tipo de procedimento porque você não tem onde passar o fio.

Então, essas âncoras, elas têm uma perfuração e aí você passa o fio nela e aí o fio fica preso ali para você conseguir fazer a sutura no disco articular. Ela vai dar uma maior estabilidade quando você reposiciona, né?

Então, aqui uma imagem de ressonância mostrando aqui, ó, disco articular anteriorizado. A boca tá aberta. Quando abre a boca, ó, o disco dobra lá na frente e não consegue passar o centro da eminência articular. Então, o paciente apresenta uma limitação ali ocasionada pelo disco articular. Ele não passa o vértice da eminência.

E aqui, na posição de boca fechada, você vê o disco aqui, ele já tá numa posição mais próxima, né, de aquele formato de gravata borboleta. E aqui, hora que abre, você empurra o disco, mas não consegue chegar ao centro da eminência.

E aqui, nessa outra imagem, a boca aqui tá fechada. Disco articular aqui, o formatinho da gravata borboleta. Cabeça da mandíbula completamente sem, sem disco articular em cima. Então, ele tá totalmente deslocado. A hora que abre, você empurra, ó, você até sobe na borda posterior do disco, mas não chega no vértice da eminência.

Então, são pacientes que o disco tá servindo como uma barreira mecânica. Para confirmar isso, se você faz o teste ou da própria seção ou de resfriamento, e aí se ele abrir menos que 4 mm, a indicação é cirúrgica por você precisa mudar essa posição. Ó, essa aqui do disco articular e essa posição para que o paciente passe e abra a boca.

Aqui também, ó. Mais um caso. Tem aqui uma efusão, conteúdo de líquido dentro da articulação. O disco com formatinho de gravata borboleta. Cabeça da mandíbula posicionada mais posterior dentro da articulação. Meato acústico. E aqui, o paciente tentando abrir a boca, ele não chega nem perto do disco articular. Ele só tá rotacionando, não tá transladando. Aqui a vertente posterior da eminência articular. Então, ele não consegue fazer a abertura da boca.

Aquele caso que eu comentei com vocês no início, que ele só faz a rotação. Então, ele abre em torno no máximo de 20 a 25 mm, não passa disso. Ele não tá, a mandíbula dele não baixa, né? Só tá rotacionando. Então, a mandíbula rotaciona de 20 a 25. Falta ela transladar pela pela eminência articular para que a boca abra.

Então, aqui eu sobrepus as imagens que vai ficar fácil de vocês verem a aderência do disco. Ó, a cabeça da mandíbula, ela movimenta, mas o disco não movimenta. Ele não sai do lugar. Ó, ele permanece no lugar. Então, casos assim também, ou você pode fazer artrocentese ou fazer a própria artroscopia e remover fibrose, espessamentos que tem aqui para melhorar essa condição para o paciente.

Então, por que que a gente deve realizar a discopatia? Se é só você mudar um pouquinho a posição do disco que ele vai, ah, melhorar essa questão da abertura da boca, né? Principalmente a discopatia, você vai pegar o disco, vai colocar em cima da da cabeça da mandíbula, né? Quando você termina a cirurgia, você tem certeza que deixou tudo amarrado bonitinho, que ficou bem posicionado, sua cirurgia foi linda, tudo. E aí, um tempo depois, o paciente começa a se queixar de que de estalo. Ai, agora tá instalando. Por que que isso acontece, né? Esses estalos, eles são do disco articular. O disco, ele acabou saindo de novo da posição, mas o paciente tá mantendo abertura de boca.

Então, o disco, para ele se manter na posição, ele precisa ter qualidade de cartilagem, ele precisa ter qualidade de lubrificação, ele precisa ter toda a estrutura óssea, tanto de teto quanto de cabeça de mandíbula, de forma saudável. Não pode ter essas irregularidades como tá mostrando aqui nessa imagem. Presença de osteófitos no polo lateral, um aumento do tamanho aqui da cabeça. Qualquer coisa que aconteça com a cabeça ali de alteração de forma, o disco não tolera, ele acaba se deslocando e mudando de posição. É uma posição adaptativa. Então, ele se adapta frente ao que tá acontecendo na articulação, frente aos hábitos do paciente, a todos os anos aí de vida que o paciente teve.

E aí você vai lá e muda essa posição. Você deixou bonitinho lá na cirurgia, vai ficar? Não vai ficar. Ele vai deslocar. Você vai proporcionar abertura de boca porque você vai mudar a posição dele. Ele não vai ficar normo posicionado para igual como você vê numa ressonância de alguém que nunca teve problema articular. Então, você muda essa posição para devolver ao paciente a mobilidade.

Então, é aquilo de quando se indicar a cirurgia, você vai diminuir ou zerar a dor e você vai dar condições de abertura, fechamento e deglutição. Então, você nunca diga para o paciente que você vai reposicionar e que ele vai ficar na posição normal. Porque ao fazer a ressonância, mais da metade, ela vai vir com o disco deslocado. O laudo vai estar escrito lá. E às vezes o paciente vem te cobrando isso. Ó, você me indicou cirurgia porque estava fora da posição e continua fora da posição. Agora eu vou ter que operar de novo. Aí, como é que você vai explicar isso para o paciente?

Então, são essas coisas que vocês têm que ter o entendimento do que que acontece lá dentro da articulação para não serem surpreendidos com esse tipo de questionamento. E vai depender também da forma que vocês vão conversar, da forma que vocês vão conduzir essa conversa com o paciente.

Além dessa adaptação que tem na articulação, alguns pacientes apresentam alongamento dos ligamentos. Então, qual que é a função do ligamento? O ligamento, ele tá ali para limitar o movimento. Então, existe o ligamento da mandíbula, existe o ligamento da articulação, existe o ligamento do disco. Quando você tem o alongamento do ligamento, você tem um movimento maior. Então, às vezes o disco, ele tem um movimento maior e às vezes esse movimento maior provoca estalos que pode levar o paciente a buscar tratamento, né? É o estalo sendo o clássico mesmo do dia a dia. E aí, isso você vai conseguir resolver fazendo um procedimento cirúrgico.

Você pode até fazer, só que ele vai ficar extremamente dependente do fio que você passou ali, do tipo de sutura que você fez durante o procedimento cirúrgico. Esse alongamento dos ligamentos nem sempre ele é deletério, né? Às vezes ele se alonga por hábitos que o paciente tenha. Então, se você não fizer correção desses hábitos e operar o paciente, você vai acabar caindo em erro. Por quê? Porque vai voltar tudo ao normal, ao normal no sentido adaptativo, né, que foi se adaptando aos movimentos que o paciente faz com a boca.

No caso de hiperfunção do pterigóideo lateral, vale lembrar que existem fibras do pterigóideo lateral que chegam no disco articular. E aí, é aquele tipo de contração que faz o disco sair do lugar. Então, paciente, aquele paciente que tem mania de ficar apertando o dente. Então, ele morde, ele encosta os dentes e fica pressionando, fazendo esse movimento. O que que ele tá fazendo? Ele tá trabalhando o pterigóideo lateral. E o pterigóideo lateral, ele tá inserido no disco. Então, ele vai fazer o quê? Ele vai tirar o disco da posição.

Adianta reposicionar um paciente que tem hiperfunção de pterigóideo lateral? Não. Você vai fazer a miotomia seletiva do pterigóideo lateral. Mas pode ocorrer a inserção ali e aí o disco vai acabar saindo da posição novamente.

Um outro, um outro, uma outra causa de deslocamento de disco é o trauma, né? Então, agressões, acidentes, qualquer trauma. Às vezes, até cabeçada. Você tá segurando uma criança pequena no colo, ela se movimenta de um jeito que bate a cabeça, principalmente na região do mento. Esse trauma pode deslocar o disco.

Alguns pacientes falam que estavam comendo alguma coisa dura, um pé de moleque, comendo torresmo, e sentiram um negócio estranho, deu um estalo dentro da articulação, né? Isso também pode ser causa de deslocamento do disco. Vai causar uma dor aí de dois a três dias, uma dor forte. Eles acabam se automedicando e depois isso volta, a dor desaparece. Às vezes fica a presença de estalo, às vezes não. Aí vai depender se o paciente ficou fazendo algum movimento para facilitar esse deslocamento, como um bruxismo. Se ele tiver bruxismo, provavelmente o estalo vai perpetuar.

E como que é o procedimento cirúrgico aí da discopatia? O passo a passo. Então, aqui no A. Ó, aqui basicamente você vai fazer, você vai soltar essa inserção do pterigóideo lateral no disco articular, porque senão você não consegue tracionar o disco para a região superior aqui para ele vestir a cabeça da mandíbula. Essa parte, essa fase da cirurgia, ela tem que ser feita com bastante calma, porque se você não fizer essa miotomia seletiva bem na junção disco-músculo, existe um sangramento bem chato e que impede você de continuar com a cirurgia, porque você não consegue visualizar.

Então, ela é feita com bastante cuidado. Tem gente que faz com bisturi elétrico, tem gente que faz com bisturi frio, tem gente que faz com tesoura. Qual técnica é melhor? Não tem técnica melhor, é que você acha mais fácil de fazer e a que você tem maior habilidade. Então, você tem que fazer isso porque você traciona o disco e ele não, não mexe, simplesmente não mexe conforme você vai soltando. Às vezes você não precisa soltar tudo, às vezes são só algumas fibras, o suficiente para que ele tenha mobilidade ali, você consiga vestir o disco com a cabeça, a cabeça da mandíbula com o disco articular.

Aqui no B, a inserção da âncora, né? Então, o parafuso aqui, ó, que tem o fio passado dentro. Ela tem que ser inserida. Ela não pode ser inserida numa superfície articulável. Ela tem que ser inserida mais posterior, porque se o paciente passar por um processo de reabsorção de cabeça, essa âncora estando mal posicionada, ela pode bater no teto da cavidade. E aí, para tirar isso é bem complicado. Eu já tive que tirar algumas e é uma destruição bem grande.

Porque existem dois tipos, né, de material para âncoras: metálicas e as absorvíveis. Quando é utilizada essas metálicas e elas estão mal posicionadas, às vezes não sei o que acontece, mas ela fica aqui na imagem de dado, ó. Ela às vezes eles colocam mais para cá, não sei qual motivo. E aí acontece uma reabsorção e fica batendo metal na no teto da cavidade.

Aqui no C, a sutura realizada aqui, ó. Essa sutura mais espessa é da discopatia e essa outra sutura que é o fechamento por planos. Então, como que é feito? A gente pode lançar mão de dois tipos de incisão: uma incisão pré-auricular reta, aqui que tá meio marcadinho, e essa, esse tipo de incisão, ela dá um campo cirúrgico maior. Então, dependendo do tipo de procedimento, da habilidade do cirurgião, ele opta por essa por ter um campo cirúrgico maior. E a uma incisão endo-aural modificada, que é uma incisão bem estética, né, que normalmente a maioria dos casos são mulheres que a gente acaba operando. Então, essa incisão, ela fica escondidinha aqui, ó, na região do trago da orelha, não fica visível. Ela é muito, só que ela limita um pouquinho o campo operatório, né? Às vezes você, às vezes ampliar ela é uma boa alternativa do que uma pré-auricular, mas aí vai da experiência também e do que do que é o objetivo da cirurgia.

Então, ali delineado de branquinho. Então, o primeiro passo depois da incisão é a divulsão de pele e subcutâneo. Você precisa soltar bem essa pele, porque tem uma tendência, conforme você for abrindo os planos, a essa região ficar afunilada. E aí, a hora que você vai abrir a articulação propriamente dita, você não tem espaço para colocar o afastador ou você coloca o afastador ou você coloca a tesoura. E aí você tem que voltar passos. É uma cirurgia rápida para quem tem habilidade para fazer, mas voltar passos requer mais tempo. E aí voltar passos estende tempo cirúrgico, né? Então, não é bacana por conta disso.

Então, divulsiona bem a pele, o subcutâneo, deixando espesso, né, para que não haja necrose das bordas. A cartilagem do trago, ela fica no, não fica nessa parte da pele, ela fica lá na região. Então, localiza ela, passa por cima dela e deixa ela quieta lá.

Então, aqui, ó, uma pré-auricular. Você não tem que tomar esse cuidado com a região do trago. Pele bem solta, pele subcutâneo, mesma coisa. Aqui, ó, a cartilagem do trago está aqui, mantida. Pele bem solta, né? Tem gente que usa esse tipo de fio de algodão para fazer reparo para a pele ficar invertida, tem gente que não usa. Tudo questão de preferências do cirurgião.

E aí você vai atrás do quê? Da fáscia do músculo temporal. Ela é branca, então é facilmente localizada ao você divulsionar uma região mais anterior ali. Aqui, ó, tá nessa imagem, tá bem claro. Então, coloca um afastador para marcar para você onde você está. E aí você já tem essa localização que você pode mexer em todo esse tecido que está para cá com segurança. Então, localiza essa fáscia aqui, é branca, e procede a divulsão por planos.

Então, essa imagem está até melhor, ó. Localizou lá a fáscia, você vai divulsionando com cuidado. Tudo porque aqui nesse meio tem o nervo facial localizado. Então, o nervo facial, ele vai estar passando por aqui. Então, fazendo essa divulsão bem fininha, bem delgada, você consegue visualizar se tem a presença de algum raminho do facial. E aí você vai descendo as camadas.

Oi, você pode repetir essa parte do nervo facial nessa região, se a questão da profundidade? Ó, vamos voltar aqui. Então, tanto faz a incisão, tá? Se ela for uma endo-aural ou se ela for uma pré-auricular. O que que é importante nesse passo? Você soltar bem a pele. Por quê? Você soltando bem a pele, você vai pegar um afastador e vai tracionar, pedir pro teu auxiliar tracionar bem essa região aqui, ó. Por quê? Que você vai buscar aqui, bem próximo ao afastador, a região da fáscia do temporal. A região da fáscia do temporal, ela é facilmente identificada porque ela é branca. Então, é muito fácil de localizar. Aqui, ó, tô com uma tesoura curva, então, de ponta romba, sempre. Então, eu abro a tesoura aqui até achar esse branco e desço o meu afastador aqui pro meu auxiliar segurar, marcando essa região aqui para mim. Então, eu sei que tudo que tiver aqui, eu vou ter facial. No meio, para cá, eu já não tenho. Então, é importante localizar essa fáscia do temporal, que ela é um marcador bem específico.

Então, aqui, ó, aqui tem um afastador marcando a fáscia do temporal. A pinça aqui pegando o tecido para começar a abrir essa região com, com. Tem gente que gosta de usar o Kelly. Esse Kelly tá aqui, ó, porque provavelmente eu peguei algum vaso. Então, a gente não precisa queimar essa região, você só prende o Kelly, deixa um tempinho que ele vai parar o sangramento. E aqui, com a tesoura de ponta romba, você vai fazendo a divulsão por planos, bem fininho, que se tiver algum facial nesse meio, você consegue visualizar.

E aí, é isso que a gente se depara algumas vezes. Você cai bem numa região aí que fica bem aflorado todos os ramos do facial para você e você tem que passar nesse meio. Então, onde que tá a marca do temporal? Tá aqui, ó. Uma tá aqui nesse, nesse afastador e nesse aqui, para cima, praticamente nada. Então, você vai abrindo e você vai deixar isso tudo bem, a face exposta, ó, tanto aqui quanto aqui. A hora que você chegar nessa região, aí você já consegue palpar o arco zigomático facilmente e você consegue localizar onde está a curvatura da eminência articular.

Então, você incisa o arco zigomático e continua divulsionando a região. Aqui é um tecido mais endurecido, você sente uma resistência maior aqui. Então, aqui já foi feita a incisão, foi feito o descolamento da região do arco zigomático e aí você consegue delimitar, ó, aqui essa região aqui é o osso, você tem aqui, ó, a cavidade e a cabeça tá aqui, ó. Aí o osso, né, o arco zigomático com o osso, a cápsula articular. Aqui, ó, o descolador aspirador, ele tá palpando o polo lateral da cabeça da mandíbula. E aí, o que que a gente vai fazer? A gente precisa acessar essa região aqui. Então, a gente vai começar a divulsionar agora, localizando o osso para você conseguir delimitar bem o disco articular.

E aí se procede o quê? A miotomia seletiva do pterigóideo lateral. Aquilo que eu expliquei para vocês anteriormente. O disco, ele fica deslocado, mas ele não fica com essa mobilidade a ponto de você pinçar o disco, tracionar para posterior e ele vir facilmente. Então, você tem que fazer essa miotomia seletiva. Ela não, você não pode cortar na região da cartilagem. E se você cortar na região do músculo, você tem sangramento. Então, existe uma junção ali que praticamente, quando você acerta essa região, praticamente não sangra, mesmo você fazendo com bisturi frio ou com tesoura, né? Tem gente que é mais afoito, não tem paciência, já vai com bisturi elétrico ali, passa e dá sequência na cirurgia.

Então, feito esse passo, você já está com a cabeça da mandíbula visualizada, disco articular ali, já está com mobilidade para ser reposicionado. O próximo passo é você inserir a âncora. Algumas âncoras, elas são auto-rosqueáveis. Então, elas vêm montadas e aí vem com fio passado dentro, e você só com a força mesmo da mão, você vai inserindo a âncora e ela é auto-rosqueável. E você vai colocar ela na posição mais inferior da cabeça da mandíbula para fugir daquela região articular.

Ou se ela for um tipo de âncora que precisa de perfuração, essa perfuração, ela pode ser manual, não é um osso que é resistente para isso. Então, ele vem com um perfurador que é esse aqui, ó. E aqui é onde, onde você coloca, encaixa a âncora, que é essa figura de baixo, para depois você inserir. Então, aqui está perfurando para colocar. E esse tipo de âncora aqui, ela entra por pressão. Então, você pode bater com a sua própria mão para inserir, ou você bate com o martelinho. E aí ela tem essa parte que está, que onde prende, ela fica presa aqui, né? Ela desmonta e a outra parte fica rosqueável. Ela fica presa.

Então, aqui, perfuração feita. Esse descolador aspirador está empurrando a cabeça da mandíbula para frente. E aí eu estou fazendo aqui, ó, a perfuração. Aqui, a âncora está montada com o fio passado. Então, essa parte aqui pequenininha vai entrar ali naquele orifício. E o que está preso aqui na chave, a gente balança a chave e ela quer igual um montador de implante.

Essa âncora aqui é uma âncora absorvível, ó. Então, onde a pinça está segurando é a parte que vai quebrar dela. E essa parte pontudinha aqui, onde vai ser inserida no orifício. Aqui nessa outra foto, aqui mostrando a inserção da âncora. Então, colocado sob pressão, ela vai ficar como se fosse um botãozinho ali. E esse pedaço aqui, onde tem a pega do na chave, ela fica presa na chave e volta junto a hora que você retira a chave.

Aqui já está passado o fio, ó, pelo disco. É difícil essas de fotografar isso aqui. Então, aqui disco articular, o fio passado. E aqui, preparando para fazer o nó. E aqui, passando a agulha pela porção mais posterior, aí do disco articular para se realizar a sutura. Então, sutura finalizada, ó. Passado aqui duas vezes. Você faz um teste para ver se o disco está preso. Às vezes, você passa uma vez, não é suficiente. A hora que você puxa os fios, você vê que o disco movimenta. E você passa mais uma para tentar vestir a cabeça da mandíbula.

E aqui é aquela âncora absorvível, ó. Então, ela fica igual um botãozinho. Depois de 9 meses, ela começa a degradar e se transforma em água. Então, radiograficamente, o que que você vai ver? Só vai ver a perfuração. Ela não é radiopaca. E aí o fio aqui mantendo o disco articular na posição. O que que vai acontecer com esse fio? Ele vai criar uma fibrose em todo ele, em volta aqui, e vai manter o disco na posição.

Essa daqui já é uma âncora de titânio. Então, ela vem montada, né? Isso aqui é grande, né? Essa parte da pega da chave, ela entra. Essa aqui entra você rosqueando. Alguns, algumas empresas mandam um perfurador para você não ficar fazendo muita força. Só tem que tomar cuidado a hora de perfurar para que o motor não, a broca não enrosque nesses tecidos, né? Porque aqui está todo o facial enroscando aqui, pode ter algum problema.

Então, ela está sendo colocada na parte mais inferior aqui da cabeça. E aí você desmonta essa parte branca aqui da chave. Ela vem encaixada como se fosse um ovo de Páscoa, assim que você abre, né? Então, você abre um lado, abre o outro, e aí você desenrola o fio. E aí você começa a parte da sutura do disco articular.

Então, aqui, ó, a âncora de metal, ela fica com uns 2, 3 mm para fora do osso. Mas não pensa que esses 2, 3 mm facilitam alguma coisa. Se você tiver um paciente para remover uma âncora dessa, você não consegue pegar com porta-agulha, com Kelly, com nada. Às vezes, você tem que, ou você alisa isso, para deixar nível ósseo, ou você tem que fazer uma osteotomia em volta para remover. A âncora, ela tem cerca de três, depende da marca, de 3 a 5 mm.

E aqui os fios passando pelo disco articular. Feito isso, a gente, próximo passo, né? Lava, remove toda, todas as sujeiras, faz a limpeza ali da cavidade articular, tudo da limpeza cirúrgica. E já começa a realizar o fechamento, né? Aqui nessa imagem é aquela âncora de mytec, que ela abre aqui as aletas. Então, está posicionada. Um fio passa para cá, o outro para o outro lado, dando estabilidade para os dois lados. Aí, na hora da sutura, então, aqui a agulha passando e o nó vai ficar virado para dentro, aqui para baixo.

Em uma outra vista, então, âncora posicionada. Essa âncora de mytec, ela fica a nível ósseo, ó. Ela não fica com, igual aquela que eu mostrei anteriormente para vocês, que fica com a parte posterior dela aqui para fora, né? Saem os fios dela. Faz-se a sutura dos fios aqui, ó, sutura do disco articular com esses fios. E daí você faz o fechamento por planos da cavidade do acesso cirúrgico.

E aí, por fim, a sutura da pele e subcutâneo. Você pode fazer uma sutura contínua aqui, que não, que não fica ruim a cicatrização. Você não precisa fazer um intradérmico. Mesmo a pré-auricular, você pode fazer esse tipo de sutura, que a cicatriz fica, não é uma área de tensão, então ela não fica espessa, a não ser que o paciente tenha algum problema de cicatrização, queloide, essas coisas. Mas normalmente, a gente acaba sabendo antes de levá-los para o centro cirúrgico.

E aí, a gente faz um curativo pós-operatório com faixa crepe, na intenção de você controlar, jogar esse edema para outra região, porque o edema nessa região, ele pode promover a paralisia facial. Se você consegue jogar o edema para outra região, você minimiza esse risco, né? Às vezes, tem esse, a paralisia facial super transitória, de três, quatro dias, no máximo, já está voltando ao normal. E aí, a gente remove esse curativo 48 horas depois da cirurgia.

E aqui, ó, paciente fazendo o bico, mas ela não está franzindo a testa, né? Então, pegou alguma coisa aqui de. E ela está fechando os olhos, que é um comum também. O frontal é o mais atingido, depois vem o palpebral e depois o comissural. Aqui, então, aqui pegou o frontal, não pegou pálpebra e não pegou o canto da boca, né? Que dos dois pacientes, estão olhinhos fechados, está tudo certinho aqui no primeiro dia de pós-operatório.

E aí, com 7 dias, a gente pode remover essa sutura, de 7 a 15 dias. Ó, a sutura, ela fica bem discreta. Essa endo-aural modificada, não fica uma cicatriz visível. Boa abertura de boca. E aqui, a também, ó, depois de 15 dias, ó, bem discretinha também. Foi feita endo-aural modificada nesse caso. Eu prefiro ainda a endo-aural modificada do que a pré-auricular.

E cuidados pós-operatórios. Então, o paciente que faz um tipo de cirurgia desse tipo, a gente tem que ter investigado previamente tudo que pode acontecer com relação a trauma, macro, microtrauma, que o mais frequente aí é o bruxismo. E se ele tiver algum tipo dessas alterações, elas precisam ser cuidadas prévia e no pós-operatório. Então, uso de dispositivos interoclusais, então placas de mordida, que é o dispositivo de bruxismo da vigília, que já deve ter sido controlado antes. Processo de fisioterapia, principalmente para quem tem a limitação da abertura de boca. Ele não vai sair abrindo a boca sem por, depois da cirurgia. Passou muito tempo com a boca fechada, é a mesma história. Quando você quebra um braço, você quebra um braço, colocou o gesso, ficou com o braço lá, o gesso em L, e aí você tira e já sai fazendo movimento? Não, não sai. Então, a mesma coisa para a boca. Vai precisar fazer fisioterapia e fazer reabilitação oral.

Então, paciente desdentado, precisa reabilitar os dentes. Tudo isso, por quê? Para que ele distribua a carga mastigatória na boca e não fique concentrada numa região só. Então, isso é muito importante para o sucesso do procedimento.

E aqui tem um artigo, né? Quanto tempo que dura a âncora de mytec ou qualquer âncora, né? Né? Quanto que dura, na verdade, um procedimento cirúrgico desse? A gente não tem isso, não tem como falar para o paciente quanto tempo dura. Porque se é um paciente que tem muitos hábitos, muitas manias, muita coisa para ser cuidada, isso não foi cuidado antes, consequentemente, vai perder essa cirurgia mais fácil, né? Essa cirurgia, quando bem indicada, ela funciona extremamente bem. Mas quando mal indicada, traz consequências terríveis para o paciente. Ela pode resultar até em casos de anquilose. Uma cirurgia dessa que é mal feita.

Bom, agora a gente vai para um outro tipo de procedimento, que é a discectomia. Que que é discectomia? Essa discectomia, atualmente, ela é pouco utilizada, mas nos casos de reconstrução, ela é bastante utilizada. Então, a discectomia é você remover o disco articular. Então, quando que a gente faz isso? Quando o disco ele está tão alterado morfologicamente que ele está servindo de obstáculo, o paciente não consegue abrir a boca. Existe, existe uma escola europeia que eles não fazem discopatia, eles fazem discectomia. Então, se o disco está servindo como barreira mecânica, você vai lá e tira ele, porque você tem restos de cartilagem na cabeça da mandíbula que vão fazer a função do disco articular. E não é um problema isso ficar atritando com o teto da cavidade articular. Então, qualquer coisa que tenha de disco, eles vão lá e retiram. Tem sucesso também. Tem, mas assim, é uma cirurgia que não tem volta, né? Você remover o disco articular. Então, tem que tomar bastante cuidado com isso.

Então, ali, ó, o disco, ele, na verdade, aí ele não está nem servindo de barreira mecânica, ele está tão destruído que ele está sem função ali, né? Então, está com uma perfuração enorme que não possibilita o reparo, dado o tamanho da perfuração, né? Então, aqui, ó, essa toda essa porção lá para dentro, não tem mais disco. Então, às vezes, você opta pela remoção do disco articular. E aí, para se chegar nesse ponto, a via de acesso é igual à da discopatia que eu mostrei para vocês, que ela é uma via de acesso boa, que deixa uma cicatriz mais favorável, né, para o paciente. Normalmente, a maioria é mulher mesmo. Que fosse homem, a gente tem que ter todo esse cuidado, né, de não deixar cicatrizes visíveis, né? A cicatriz vai existir, mas ela pode ficar escondidinha.

E aí você pode fazendo todo aquele passo para adentrar a articulação e fazer a remoção da cartilagem articular. Um outro procedimento feito é a dupla ancoragem. Então, ao invés da gente utilizar uma única âncora para ancorar o disco, é utilizado duas âncoras nos casos de luxação recidivante mandibular. Então, o paciente que, que eles, pessoal fala aí, que cai o queixo, né? Então, o paciente tem mais de três episódios de luxação ao ano. A literatura já recomenda procedimento cirúrgico. Sempre tem que verificar na tomografia ou em radiografia a presença de alterações anatômicas para determinar se, porque às vezes o paciente tem uma cavidade articular rasa. Então, não é fazendo esse procedimento que você vai conseguir ajudar o paciente, né? Na verdade, seriam outros procedimentos.

Então, se a cavidade articular tem uma anatomia normal, uma profundidade que a gente considera fisiológica, você pode fazer esse procedimento para limitar a abertura de boca. E aí, aqui, na radiografia, né, que dá para visualizar no raio X. Às vezes, você não tem uma tomografia à disposição ou vai levar muito tempo, você pode verificar nessas radiografias transcranianas ou não. E a dupla ancoragem, o acesso é igual à da discopatia, não precisa mais que aquilo, tá? Aquele tipo de acesso é suficiente. Só que a gente vai colocar duas âncoras. Uma âncora é colocada na mandíbula, né, no igual à da discopatia. E a outra âncora é colocada na região do arco zigomático. E aí você abre, abre a boca do paciente, você observa a cabeça da mandíbula e até o vértice da eminência, e você amarra esses dois fios.

Então, o que que vai acontecer? Assim como na discopatia, vai acontecer a fibrose ali desses fios. Os fios fibrosam e você acaba limitando a abertura de boca. Claro, você tem que orientar o paciente, olha, se você for bocejar, qualquer coisa assim, você vai ter que segurar, porque precisa do período de cicatrização aqui para limitar o movimento. Então, ó, uma âncora aqui, uma âncora aqui, e aí você amarra essa âncora, não deixando passar ali o vértice da eminência articular. E aí o paciente, depois do tempo de cicatrização, ele fica com abertura normal, vamos colocar assim.

Então, aqui mostrando, essa aqui é uma âncora absorvível, ó. Tem uma aqui e tem uma aqui. Aqui foi feito, ó, a discopatia, que está passando aqui, e depois amarrou uma âncora na outra. Então, de tanto a discopatia quanto a dupla ancoragem, a gente faz aquele curativo de 24 horas ou 48 horas e faz, tem que ter o cuidado de fazer fisioterapia pós-operatória no intuito de ensinar o paciente até onde que ele vai abrir. Precisa lançar mão de dispositivos interoclusais quando indicado e fazer a reabilitação oral. Porque se o paciente começar a ter sobrecarga mais de um lado que o outro, coisas desse tipo, ele vai comprometer tudo que foi feito.

Então, tem essa frase aí que é bem interessante, né? Que nenhuma técnica, seja em qualquer área, ela se perpetua ao longo dos tempos sem reabilitação. Então, mesmo na neurocirurgia, na cardiologia, qualquer coisa assim, tem que reabilitar o paciente, tem que dar condições do paciente voltar a ter uma vida o mais próximo do normal.

A condilectomia, condilectomia é um procedimento que às vezes ele é utilizado nos casos de luxação recidivante. Foi utilizada por muitos anos aí. Hoje em dia, ela é uma associação, é utilizada uma associação de técnicas para se fazer a reconstrução da ATM, com a utilização de próteses. Você precisa fazer a remoção da cabeça da mandíbula, seja por tumor, seja por alteração de forma, seja por qualquer outro tipo de fratura, que dá essa alteração de forma que você precisa fazer a remoção do côndilo. Então, é uma osteotomia completa que é feita aqui onde está essa linha vermelha, e aí você remove a porção aí da cabeça articular.

Então, a condilectomia, ela foi extensivamente utilizada nos casos de luxação recidivante. Então, vai lá e simplesmente corta a cabeça. Ou você faz a eminectomia, que o paciente, não é que o paciente vai deixar de luxar, ele não vai travar para fechar a boca. É uma outra forma de pensar nos casos de anquilose, tanto a fibrosa quanto óssea. Que o foco lá do tumor pode ser tanto a cabeça quanto a cavidade articular. E nos casos da hiperplasia da cabeça da mandíbula, nos casos que estão ativos. Então, acontece alguma coisa, né, que a gente não, ainda não tem a parte científica ainda não chegou nisso para saber qual que é a causa que isso acontece, né? Então, alguma coisa dá o start no crescimento aí da cabeça da mandíbula e pode crescer qualquer porção, pode ser cabeça, pescoço, ali, qualquer parte pode crescer.

Quando é a cabeça, você pode fazer o que a gente chama de uma condilotomia alta. Você não vai remover a cabeça, você vai simplesmente fazer um pequeno desgaste, um shave ali, remover essas células que estão com potencial de crescimento e você estabiliza. Então, ela para de ativa e ela estabiliza e para esse crescimento. E para saber se essa hiperplasia condilar está ativa ou não, o único exame que mostra isso é a cintilografia. E o próprio paciente acaba falando: "Eu sinto que o meu rosto está entortando todos os dias um pouquinho". Esse tipo de fala já liga um sinal de alerta. Ou você mesmo observar, se ele não prestou atenção nisso, você observar a desoclusão dos dentes, né? Então, um lado desoclui, o outro oclui. Isso aí está ativo, não deu tempo, não é tão lento assim o crescimento a ponto da maxila compensar.

Então, isso aqui é um exame de cintilografia. Você tem, você tem aqui a ATM, ó, um lado que fica com maior quantidade de pontinhos pretos e o outro não tem. Então, esse lado aqui é o lado que está ativo, que é o lado esquerdo. Ele mostra uma hipercaptação. Então, ele capta, quando é feito o contraste, quando for solicitar esse tipo de exame, tem que especificar a região, porque eles não fazem a cintilografia da cabeça, eles fazem mais do pescoço para baixo.

E aí, aquela o procedimento da condilotomia alta, que muitas vezes ela já vai causar uma assimetria de face, dependendo aí do tempo de crescimento. E aí você pode associar o procedimento a uma cirurgia ortognática para a correção da deformidade. Então, aqui, ó, foi removido a porção, a porção mais superior do côndilo da mandíbula. E o restante fica aí. Você coloca o disco articular aqui em cima, prende com uma âncora, faz a sutura da região, como eu já mostrei para vocês, e faz a cirurgia ortognática de forma convencional.

E um outro procedimento também feito em associação com outras técnicas para reconstrução da ATM, a eminectomia. Que que é eminectomia? Simplesmente a remoção da eminência articular, que pode ser usada nos casos de luxação. Então, a mandíbula, ela fica sem essa ter que passar, ultrapassar essa lombada. Ela, o paciente fica luxando, mas não tem o travamento na hora de fechar a boca. Então, é a remoção total. E aí ela vai permitir o deslizamento sem que a cabeça tenha barreiras.

Aqui tem uma forma de fazer, bem tupiniquim. Faz três, faz os furinhos aqui e depois com auxílio do cinzel remove essa porção. Hoje, a gente tem instrumentais muito mais seguros para fazer isso, como um peso que você vai e faz o corte aqui, que é bem mais preciso. Então, pode ser utilizado no caso de luxação recidivante e para instalação de próteses custom próteses. E aí fica como fica assim, ó. Tá vendo que essa parte aqui, a parte medular, vai dar acesso lá à fossa craniana média. Então, tem que tomar cuidado aqui.

Fraturas da cabeça da mandíbula. As fraturas, elas podem ser em qualquer nível aqui, mas o mais comum é ela pegar nessa chanfradura. Existem as intracapsulares, que passam batida a maior parte do tempo, e as extras, a gente consegue visualizar melhor nos exames. Você pode ter pequenas fraturas, as intracapsulares, como você pode perder toda a parte superior aqui da cabeça. E aí você, às vezes, precisa, quando o fragmento está solto, você precisa abordar e remover essa região fraturada. Você pode fazer uma artrocentese para remoção da hemartrose ou mesmo uma artroscopia. E você pode tratar conservador com ortopedia. Isso aqui, a escolha por essas técnicas vai da vivência de cada um, da experiência de cada um aí com qual, com cada técnica, com o tipo de fratura.

Que tá tendo? Que teve na cabeça da mandíbula para você selecionar e ver o que que vai ser feito, né? Para as fraturas de cabeça de mandíbula, não existe uma regra. Você depende da cooperação do paciente. Você tem que ver muitos fatores para escolher qual que vai ser o melhor tipo.

E para as fraturas, né, baixas extracapsulares, a gente vai sempre tentar fazer a fixação, porque ela tem um prognóstico muito favorável, né? Então você faz um acesso cirúrgico que vai estar na dependência da localização da fratura. Normalmente, nessa região aqui, você já tem o tronco do facial passando, né, entre o lóbulo da orelha e a região do trago. E aí você vai trazer o quê? Você vai trazer todo o facial para cima. Ele está nesse afastador aqui. E aí, sempre fixar com duas placas, né, 2.0, porque é uma região que recebe muito impacto e é uma região que dissipa força. Você colocar uma placa de 1.5, 1.6, ela acaba recidivando a fratura, ela entorta a placa.

E aí depende, né? O acesso submandibular vai depender da altura que está essa fratura, né? Ele fica bem disfarçado aqui, né, na região submandibular. Então é um acesso bem legal, só que depende da altura da fratura. Não adianta eu querer fazer um acesso submandibular se a fratura está mais alta que o lóbulo da orelha, porque o acesso vai ficar restrito e vai dificultar a fixação.

E aí, sempre, sempre, sempre tomar cuidado com a oclusão, né? Um côndilo, uma fratura de côndilo mal posicionada, você vai ter uma oclusão mal posicionada, né? Se ela fica, às vezes ela fica com uma mordida aberta ali, porque a fratura não está bem posicionada. Então, sempre fazer bloqueio maxilomandibular para esses casos de fratura de mandíbula.

Bom, vamos fazer um intervalinho. Que horas são? São 10:35. Então a gente volta às 10:50. Pode ser?

E a gente retoma daqui. Então, em primeiro lugar, eu queria agradecer muito o convite da Dra. Sandra. É um prazer estar aqui com vocês hoje. A ideia é a gente conversar um pouquinho sobre os conceitos e as principais vias de nutrição dentro do ambiente hospitalar dos pacientes internados. Eu sou a Fernanda, eu sou enfermeira do time de terapia nutricional lá do IEN, e a gente vai passar hoje à tarde juntos.

Então, discutir um pouquinho sobre o tema. Eu estava até conversando com a Paloma, que eu falei que eu não gosto de falar sozinha. Então, se alguém estiver aqui com a gente agora, se tiver dúvida, mais tarde, assim, para alguém que tiver dúvida, então fiquem à vontade para me interromper e me questionar no momento que for da aula, tá?

Então, a gente vai começar falando um pouquinho. Essa é a agenda que a gente tem de proposta para hoje. E normalmente, a gente não consegue começar a falar do conceito de nutrição, falar do conceito das vias de nutrição sem a gente entender como que é o cenário da desnutrição dentro do ambiente hospitalar, tá? Então, eu trouxe aqui para vocês esse estudo que ele é bem famoso e bem impactante, tá? Que é o Ibra Nutri.

O Ibra Nutri, ele é um estudo que ele já é antigo, é de 1996, mas ele foi revisado. E mesmo nessa revisão que foi realizada, os dados eles não continuam diferentes do que eles eram, tá? Então, o que que eles encontraram quando eles foram avaliar a taxa de desnutrição dentro dos hospitais do sistema único aqui no dos hospitais brasileiros? Foi encontrada uma taxa de 48.1% de desnutrição dos pacientes internados. Então, se a gente for parar para pensar, quase 50% dos nossos pacientes dentro dos ambientes hospitalares, eles têm desnutrição.

Se a gente for parar para pensar também, esse estudo de 1996, quantas coisas que já mudaram de lá para cá? Então, se a gente for parar para pensar em coisas simples, o nosso celular hoje, a tecnologia que tem, e como que ele era naquele tempo, os carros. E quando a gente para para pensar na desnutrição, que é um, é um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, 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Colocam-se a terapia nutricional enteral. Ela pode ser utilizada com uso de droga vasoativa. E qual que é a resposta que eles trazem para essa pergunta clínica? Que deve ser adiado para pacientes hemodinamicamente instáveis até que o paciente esteja adequadamente ressuscitado com o restabelecimento dessa micro e macrop perfusão tecidual. Tá tudo bem até aqui? Então, a gente viu o cenário de desnutrição. A gente viu que a gente precisa alimentar esses pacientes o quanto antes, mas a gente também tem que respeitar a condição clínica desse paciente. E agora, a gente vai entrar, eh, propriamente dito, na via de nutrição enteral.

Então, o conceito de nutrição enteral. Então, ela é uma fórmula para nutrição enteral, é um alimento para fins especiais que ela pode ser industrializado para ser feito por tubo e, opcionalmente, por via oral. Embora, de verdade, eu nunca tenha visto nenhum paciente consumir por via oral. Ele pode ser consumido sob a orientação médica ou de nutricionista. Ele pode ser processado ou elaborado para ser utilizado de uma forma exclusiva ou complementar na alimentação desses pacientes que, ou eles não conseguem alimentar, ou eles não conseguem ingerir, digerir, absorver ou metabolizar esses alimentos pela forma convencional. Tá?

Que que existe, eh, que vocês podem ver às vezes por aí? Eh, hoje em dia, a gente vem num movimento muito grande de das nutrições de laboratório. Então, aquelas que já vêm nas caixinhas prontinhas. Quando é em casa, a gente, a gente tem elas em tetrapar. Nos hospitais, são aquelas bolsinhas que ficam penduradas. Raramente, atualmente, a gente utiliza as dietas que são, eh, artesanais que a gente fala. Então, é quando a família opta por bater frango com legume, porque é muito difícil da gente conseguir atingir as necessidades nutricionais do paciente através das artesanais. Tá? Então, por isso que hoje a gente não vem, eh, realmente nessa movimentação.

A administração, ela pode ser feita de forma contínua ou intermitente. Então, quando eu falo contínua, é a mesma coisa que um paciente tá lá recebendo flúor por 24 horas. Então, aquela dieta, aquele volume que a gente programou para um paciente, vai ficar pingando ali por 24 horas. Ou então, intermitente, eu falo que ela se associa muito ao que a gente faz. Então, por exemplo, a gente toma café da manhã, almoço, jantar, e sei lá, café da tarde, jantar. Então, elas são doses de dieta num volume maior, num espaço de tempo menor, para que esse paciente realmente vá se alimentando. Tá?

Quais são as indicações para a terapia nutricional enteral? Então, eu pros pacientes que não conseguem ingerir ou digerir as quantidades suficientes do alimento, então que a gente estava vendo menos que 60% das necessidades nutricionais por mais que três dias. Pacientes que têm como fonte única de nutrição ou para suplementar ingestão oral em pacientes de condições clínicas especiais. E os pacientes que eles têm, têm função mínima do trato gastrointestinal e permite a digestão e a absorção dessas fórmulas enterais. Porque se esse paciente não tiver função mínima, eu não tenho como administrar a terapia nutricional.

Quais são as contraindicações? Eu falo que às vezes eu gosto mais de saber para quem eu não posso fazer do que para quem eu posso fazer. Então, se o paciente tiver ausência de função intestinal, não consigo, porque ele não vai absorver. Isquemia gastrointestinal, então, se eu tenho isquemia, eu não tenho uma perfusão adequada, não consigo fazer. Vômitos incoercíveis e diarreia persistente. Então, pode ser que eu até consiga administrar, mas esse paciente vai vomitar, ou então ele vai acabar escoando se a diarreia tiver muito intensa. Estase gástrica no pós-operatório. Então, os pacientes que às vezes fazem doses muito altas de opioides, de algum anestésico, que vai acabar deixando ainda essa, essa perfusão prejudicada ali no estômago. E daí, esse paciente, ele não consegue absorver. Obstrução intestinal completa, porque a não vai conseguir passar. Inviabilidade de acesso ao intestino. Fístula intestinal de alto débito, porque foi o que eu falei, se a fístula for baixa, porque se ela for um pouquinho mais alta, eu consigo passar a sonda pela fístula e nutrir esse paciente mais para baixo.

Quando que a gente inicia, então, a terapia nutricional? Então, dentro da diretriz brasileira de terapia nutricional, eles colocam aqui que eles sugerem o início precoce. E quando a gente fala precoce, é de 24 a 48 horas. Então, paciente internou, de 24, 48 horas, a gente deve começar a terapia nutricional enteral. Vocês vão ver que a maioria das referências, quando a gente fala de terapia nutricional enteral, elas são, eh, de pacientes graves. Por quê? Normalmente, é nesse cenário que a gente tem a maior parte de pacientes com sondas. Então, ou é dentro de UTI, quando a gente fala dos hospitais, ou então são pacientes, às vezes, idosos que estão fazendo fecho, diagnóstico de alguma demência, tá, com comprometimento de deglutição, e daí acaba passando a sonda. Mas, acho que 80% da nossa volumetria, por exemplo, na instituição que eu trabalho, dos pacientes com sonda, eles ficam dentro das UTIs. Tá?

Que que a gente precisa ter como crucial? É ver se realmente esse paciente tem hemodinâmica suficiente pra gente começar a terapia nutricional. E aqui, eu trouxe para vocês algumas, eh, recomendações de umas das principais diretrizes, né, sociedades. Então, tem a brasileira, tem a europeia e a americana. E todas elas recomendam, se a gente for parar para observar, entre uma média de 24 e 48 horas. Então, é mais ou menos essa média que a gente tem que a gente fala que a gente tá fazendo uma nutrição enteral precoce. Isso por quê, gente? O que que acontece? Na fase, eh, extremamente aguda, esse paciente, ele tem uma produção de energia endógena muito grande e o metabolismo dele não precisa tanto assim, eh, dessas calorias. Por conta dessa produção, por ele estar nessa fase mais aguda, o metabolismo dele acaba diminuindo um pouco. E ele começa a reverter esse quadro a partir do terceiro ao ao sétimo dia de internação, que é onde ele começa nessa fase latente. E daí, ele acaba aumentando ainda mais quando ele está nessa fase de reabilitação, ou então ele fica mais baixo, que for aqueles pacientes crônicos que acabam às vezes vegetando, não tem muita, muito cognitivo ali preservado. Tá? Então, ele funciona dessa maneira. Porque às vezes as pessoas entendem que o paciente está grave, precisou de sonda, ele precisa de muita caloria de cara, e não funciona dessa maneira.

Quando a gente pensa em terapia nutricional precoce, qual que é a nossa ideia? A gente mantém a integridade funcional e o trofismo. E quando eu falo trofismo, é a musculatura do trato gastrointestinal. A gente, com colocando dieta ali, a gente consegue manter um fluxo sanguíneo ali mais adequado. Com isso, a gente tem liberação de hormônios. Então, a gente tem gastrina, ácidos biliares e a colecistocinina. A gente impede que aconteça uma quebra de barreiras de células epiteliais. Então, aqui nessa imagem, a gente consegue ver. Então, aqui é a mucosa intestinal, aqui são todos os filamentos, e aqui eu tenho quebras. Quando eu tenho essas quebras, pode acontecer o que a gente chama de translocação bacteriana. Então, a gente dá uma dieta enteral para esse paciente, por mais que seja num volume pequeno, ajuda a gente a manter toda a nossa parte imunológica em dia, reduz o metabolismo e catabolismo, e também previne o que a gente chama de síndrome de realimentação.

A terapia nutricional, ela pode ser hipocalórica ou trófica. Quando eu falo hipocalórica, trófica, o que que eu tô querendo dizer com isso? Que vamos supor, eu tenho um paciente que está muito grave, que ele fez uma cirurgia, e ele, a gente passou a sonda para garantir, porque a localização da da cirurgia, a gente não ia conseguir passar uma sonda depois sem ter uma visualização adequada da para onde estava indo essa sonda, e não ia dar para passar endoscópio. Então, é quando a gente consegue dar o mínimo de dieta para esses pacientes, eh, para ter essa dieta pingando ali pelas vias, eh, por conta das questões que a gente discutiu anteriormente. Então, eu deixo um volume bem pequenininho de dieta, que não é o que ele realmente precisa, mas pelo menos eu consigo atenuar todos esses fatores que eu falei para vocês. E quando a gente tem a dieta plena, são pacientes que realmente a gente já está conseguindo atingir as metas nutricionais. Então, a gente consegue dar toda a alimentação que esse paciente precisa, a gente consegue já ser um pouco mais agressivo em relação às metas.

Quando a gente pergunta em relação à oferta de energia ideal para esse paciente, o que que eles recomendam? Se o paciente é crítico, a gente começa com menos caloria, por conta daquela fase aguda que a gente comentou aqui. E assim, tomem para vocês, na fase extremamente aguda, é onde esse paciente usa sedação, usa droga vasoativa, e todas essas medicações, a gente dilui com soro glicosado. Isso acaba contando como caloria para esse paciente. Tá? Então, é um agravante. Eh, e depois, esse paciente estabilizando, eu passo dessas 15 a 20 calorias para 25 a 30 calorias, e isso que eu vou avaliando. Daí, depois, cada paciente. Se eu tiver instrumentos, eh, como calorimetria direta, que a gente vai falar, aí a gente consegue. Para eu dar a dieta desses pacientes, eu preciso ter uma meta calórica e proteica. Tá? E assim, como que a gente faz, né, o cálculo da meta calórica e proteica para esses pacientes?

Então, na verdade, o nosso gasto energético basal, ele é a energia necessária que a gente tem para manter a atividade metabólica celular básica. Então, respirar, manter temperatura. Então, isso é o que a gente chama de gasto energético basal. Gasto energético de repouso, ele compreende a 2/3 do gasto energético total. Então, são variações do paciente. Então, por exemplo, se ele fizer febre, se ele fizer taquicardia, se ele tiver taquipneia, ele vai aumentar um pouquinho esse gasto energético. Então, esse é o gasto energético de repouso. E o que a gente chama de gasto energético total, então, são o, é o gasto que eu tenho para manter as funções básicas, mas essas alterações que a gente pode ter aí do estado do paciente.

E aí, como que a gente pode fazer os cálculos para esses pacientes? A gente pode fazer ou através de fórmulas preditivas que a gente tem disponível na literatura, mais de 190 fórmulas publicadas. Elas estimam o gasto energético. Então, quando eu falo isso, o que que eu tô querendo dizer para vocês? A ideia não é que vocês saiam daqui fazendo cálculo, mas só para vocês entenderem como que a gente faz para que o paciente realmente receba o que ele precisa. Então, por exemplo, eu, Fernanda, vamos supor que eu estou pesando 65 kg. Se pegar um paciente de 65 kg, eh, diferente da patologia, normalmente todas as fórmulas preditivas, e ou no começo, ou daqui a quatro dias, elas vão chegar numa meta calórica de 25 calorias por quilo de peso. Se eu faço 25 calorias por quilo de peso vezes 65, eu chego num total de 1625 calorias. Então, é dessa forma que as nutricionistas fazem os cálculos para os pacientes. Tá? De uma forma genérica. Tá, gente? Tiver tal patologia, então, por exemplo, se eu for na UTI, no começo, eu começo com menos calorias. Se for um paciente que já está numa outra fase, eu coloco mais calorias. Mas só para vocês entenderem que é dessa forma que a gente acaba fazendo dentro do ambiente hospitalar.

Só que vocês concordam comigo que, vamos supor, que o Laércio pese a mesma coisa que eu? O Laércio também pesa 65 kg e ele também está internado. Então, 25 calorias para mim por quilo por dia e 25 para ele. Vocês concordam comigo que o meu metabolismo não é o mesmo que o Laércio? Que às vezes o Laércio pode fazer um monte de atividade física, ele pode fazer, eh, uma dieta mais restritiva. Então, tudo isso vai mudando o metabolismo das pessoas. E a gente, eu falo que quando a gente tem fórmula preditiva e a gente não tem outro mecanismo de avaliar esse paciente, a gente acaba colocando todo mundo dentro da caixinha. Ó, esse daqui é caixinha das das 20 calorias, das 25, ou então das 30 calorias. Eu pego esse total de calorias que a gente fez as contas aqui, e eu vejo dentro das dietas que eu tenho disponível no mercado, qual se encaixa mais aproximada do que eu preciso dar para esse paciente. E isso também confrontando tipo de proteína. Então, a gente vai ter que avaliar ela de uma forma bem completa. Tá? Aqui eu estou falando para vocês de uma forma mais superficial.

O que que a gente tem? A Harris-Benedict é a fórmula que é mais utilizada em todos os hospitais. Só que os estudos mostram é que normalmente, quando a gente faz, eh, o cálculo calórico para esses pacientes através desse, eh, dessas fórmulas, a gente subestima o gasto energético desses pacientes ou superestima. Então, hoje em dia, fala-se muito de calorimetria indireta. Não sei se alguém aqui já viu, já conheceu. Mas a calorimetria indireta, ela é um exame onde a gente consegue aferir, eh, o gasto energético do paciente. Então, através da respiração, eu tenho ali respiração de oxigênio, produção de CO2, e daí o aparelho consegue ver essa diferença, essa diferença de calor de troca gasosa, e ele consegue me dar exatamente o gasto energético desses pacientes. E daí eu deixo de ter. Então, por exemplo, se eu pegar o exemplo que eu dei, eu e o Laércio, os dois 65 kg, os dois 25 calorias. Eu posso ter, por exemplo, um gasto energético de 900. Então, ia estar dando 600 calorias a mais para mim. E o Laércio, às vezes, que a gente calculou 1.600, ele faz academia, faz um monte de coisa, o gasto energético dele é de 2.200 calorias. Então, a vantagem da calorimetria é que a gente consegue fazer isso de uma forma mais direcionada. E a gente consegue fazer para quase todos os pacientes dentro do ambiente hospitalar e também para paciente ambulatorial. Então, às vezes tem paciente que quer ajustar a dieta, não está conseguindo emagrecer, aí esses pacientes também fazem esse exame.

Para quem que a gente não consegue fazer dentro do hospital para fazer isso guiado de uma forma, eh, mais detalhada? Então, pros pacientes que são pediátricos. E quanto menores esses pacientes, menos chance de fazer. Por quê? Por conta de leitura de software, ele não lê. Então, para esses pacientes, infelizmente, a gente ainda às vezes acaba ficando com as fórmulas de bolso. Eh, ela é um método que ela não é invasiva, é considerado padrão ouro para determinar o gasto energético. E o que todas as diretrizes brasileira, americana, europeia, canadense falam é que a gente deve utilizar calorimetria indireta. Só que ela não é uma realidade em todos os hospitais. Então, aqui no Brasil, a gente vem num movimento com a calorimetria em torno de 3 anos. Então, hoje em dia está mais comum, mas não são todos os hospitais que têm. E na ausência, a gente vai utilizar o que a gente tem de melhor para trabalhar, que são as fórmulas. Tá?

Aqui, só um resumo do quanto a gente pensa aí de caloria, dependendo da sociedade, dependendo da fase do paciente. Então, aqui a gente começaria com menos caloria e depois chegaria aqui a 30 calorias por quilo por dia para esses pacientes. Tá?

O que que a gente precisa considerar, então? Se eu começo com menos caloria para esse paciente que teve uma complicação depois da cirurgia, por exemplo, eh, eu vou aumentar a caloria depois. Só que o que que eu preciso pensar? Que quando esse paciente está na fase inicial crítica, ele tem uma produção de energia endógena que a gente comentou, ele tem um risco muito maior de hiperalimentar, e ele produz, e ele também recebe mais energia exógena. Então, às vezes o paciente dialisa, ele está recebendo mais caloria porque no citrato da diálise tem caloria. Propofol, que é a sedação que ficou super conhecida depois que um artista morreu por conta do excesso dessa medicação, o propofol, ele é extremamente calórico. Então, às vezes 1 ml desse propofol, ele tem muito mais caloria do que 1 ml de dieta, dependendo do tipo da dieta que eu estiver utilizando. Então, a gente precisa também calcular essas calorias não nutricionais para esses pacientes para não hiperalimentar. Então, não posso dar nem mais, nem menos. E aí que eu acho que casa muito bem o exame da calorimetria.

Outro fator que é extremamente crucial para os pacientes dentro do ambiente hospitalar é a quantidade de proteína. Então, qual que é a quantidade ideal de proteína? Qual que é a fase da doença que ele está? Como que a gente vai infundir? Eu consigo fazer tudo isso através da dieta. Então, por exemplo, eu consegui um frasco de dieta que tem as 1600 calorias que eu preciso, só que eu preciso de 80 g de proteína por dia, e nesse frasco tem 70. Então, como que eu vou fazer para esse paciente também atingir? Então, normalmente a gente faz essas caixinhas de dieta e a gente faz o que a gente chama de modular. Então, por exemplo, eu vou modular proteína nesse paciente. Então, na mesma forma que a gente, depois de um treino, toma proteína, esses pacientes, depois da fisioterapia, a gente acaba às vezes fazendo uma dose de proteína para esses pacientes para a gente conseguir chegar nessa dose proteica.

Qual que é o momento de atingir essa meta proposta? Qual que é o efeito a longo prazo da terapia nutricional hiperproteica? Então, tudo isso a gente precisa, eh, pensar e medir. Então, a recomendação é que a gente gire de 1.2 a 2 g por quilo por dia. Ah, começar com menos proteína e depois a gente pode aumentar a proteína, porque a proteína ajuda na cicatrização. Qual que é o racional? Se a gente tiver um incremento dessa proteína, ele ajuda a diminuir a morbidade. Então, a gente consegue devolver pacientes mais parecidos do que quando eles chegaram para a gente no hospital. Quanto maior a oferta proteica, maior que 1.5, a gente tem uma melhora do balanço nitrogenado. Ou seja, a gente excreta menos proteína no xixi. A gente consegue ter uma maior sobrevida desses pacientes e uma melhora de capacidade funcional e qualidade de vida. Porque para a gente, às vezes, pode ser simples levantar de uma cadeira, mas para um paciente que passou 15 dias dentro de um hospital, isso às vezes já não é tão simples. Então, a ideia, quando a gente pensa em atingir caloria e a proteína, é a gente tentar devolver esse paciente tão funcional quanto ele chegou, e não só vivo, mas ele funcional para a sociedade.

Só para vocês, eh, entenderem um pouquinho, tá? A fórmula da nutrição enteral, ela é composta de proteína, de lipídio e carboidrato, sendo que a maioria da porcentagem é carboidrato. E ela pode ser adicionada a fibra. Então, pode ter qualquer tipo de micronutriente específico adicionado. Eh, ela precisa ter ausência ou ela pode ter ausência ou redução ou aumento de algum nutriente específico. Então, por exemplo, se eu falar que é uma dieta hiperproteica, ela, eu posso reduzir o nutriente, aumentar a proteína dessa dieta. Isso os laboratórios. E as modificações, elas são destinadas a atender as necessidades nutricionais específicas. Então, que nem a gente falou, ah, o paciente vai fazer um preparo para cirurgia, então a gente vai usar a imunomodulação para esse paciente. Então, o ômega-3 precisa ter nessa fórmula. Então, isso a gente consegue desenhar. Permite o uso de substâncias e probióticos, desde que validados pela Anvisa. E os rótulos, eles não podem conter frases que tragam falso consentimento. Então, na época do Covid, eu lembro que tinha até iogurte que falava, ah, eh, o uso deste produto, eh, diminui o risco de infecção por Covid. Então, gente, é uma coisa que assim, não era possível. Então, a gente não pode ter essas frases de falso conceito de vantagem. Tá? E nenhum das dietas.

Quando a gente fala, eh, na densidade, então, você lembra que eu falei que a gente tem dieta que às vezes tem pouca caloria, dieta que tem mais caloria? Que que eu quero só que vocês entendam? Que a gente tem desde 1 ml, eh, da dieta que tem uma caloria, até 1 ml da dieta que tem duas calorias. Então, quando eu falo de densidade, quanto mais calorias eu tenho dentro desse mesmo frasco de 1 litro, maior é a densidade. Então, isso é o aumento de calorias pelo volume desses pacientes. Tá?

Quando eu vou fazer a dieta para esses pacientes, eu preciso me atentar também à osmolaridade dessa dieta. Porque se eu faço uma dieta, dependendo do tipo de micro e macronutriente que eu coloco, se a osmolaridade é muito alta ou muito baixa, eu vou ter melhor aceitação dependendo da localização. Então, uma dieta que tem uma osmolaridade mais alta, se eu fizer e a sonda estiver no intestino, o paciente vai ter diarreia, ele não vai, eh, absorver nada. Mas, em compensação, eu posso fazer no estômago. Então, a ideia é só a gente pensar que às vezes, se vocês, por acaso, tiverem algum paciente que estão com, eh, algum tipo de diarreia, e conversar com a nutricionista, vamos ver a posição da sonda. Então, a ideia é que vocês também, eh, saibam dessa informação. Então, a gente pode ter tanto a formulação padrão, quanto a formulação especializada. E elas podem ser nutricionalmente completas ou então só como suplemento nutricional, que é onde a gente falou que o paciente come por via oral e a gente suplementa. Tá?

E aí, a gente vai falar um pouquinho agora da escolha dos dispositivos. Tá? Então, quando a gente vai escolher qual que vai ser o tipo da sonda, a gente precisa pensar na condição de absorção e presença da patologia do trato gastrointestinal. Qual que é o aspecto da dieta? Então, as dietas que a gente falou agora, viscosidade. Qual que é o conforto do paciente? Então, eu vou ficar pouco tempo com essa sonda ou não? É uma dieta que a gente está começando agora, mas a perspectiva é que ele fique pelo menos seis meses, porque ele não vai ter condições de utilizar a via mastigatória para ingerir os alimentos. Então, tudo isso a gente tem que discutir em equipe quando a gente vai pensar em fazer uma sonda.

Então, as principais diretrizes, elas concordam que o tubo digestivo, ele tem que ser a primeira opção de terapia nutricional. Então, foi aquilo que a gente conversou no começo da aula. A gente sempre quer tentar manter o mais fisiológico possível. Então, se eu não consigo utilizar a boca, o mais fisiológico é enteral. E aí, dentro dos acessos enterais, a gente tem duas divisões. Então, a gente tem um acesso enteral de curta duração, que são as sondas que a gente vê nasais. Então, elas, a indicação delas são quatro a seis semanas. E elas podem terminar, como a gente viu, tanto no estômago, quanto no intestino. Ela não é indicada por um tempo muito prolongado pelo risco de infecções de seio da face. Eu posso fazer sinusite, eu posso ter lesão, eu posso perder essa sonda muito mais fácil do que as gastrostomias, por exemplo. E a gente tem o acesso enteral de longa duração, que é quando a gente tem uma programação já sabida desde o começo que esse paciente ele não vai ficar menos do que seis semanas para essa dieta enteral. Tá? Daí são as gastrostomias e as jejunostomias.

Então, a gente vai falar um pouquinho do dispositivo de curta permanência. Então, são essas sondas aqui que a gente vê normalmente nos hospitais. Tá? Então, a gente vê assim nos pacientes. E elas são normalmente, dá para ver aqui que elas são todas graduadas, né? Então, isso daqui serve para que a gente saiba até onde a gente vai inserir, depois que a gente fizer a medida no paciente, e para que a gente consiga acompanhar qual que é a altura dessa sonda. A gente tem tanto sonda bem pequenininha para paciente neonato, quanto sonda maior para paciente adulto. Normalmente, gente, quando ela é uma sonda destinada para alimentação, elas são todas radiopacas. Tá? Embora algumas tenham esse material na ponta, não quer dizer que é só isso que é radiopaco. Então, quando a gente faz uma radiografia de abdômen para ver a localização da ponta, a ideia é que a gente consiga ver o caminho inteiro dessa sonda e não só a ponta.

A sonda nasogástrica ou orogástrica é uma atividade exclusiva do enfermeiro, de acordo com a resolução do COFEN de 2019. E aqui é só uma imagem para vocês entenderem. Eu não sei se essa era a sua dúvida, Lais, mas aqui é a forma como a gente mensura para passar a sonda nos pacientes. Então, a gente vai desde o ápice do nariz, lóbulo da orelha, apêndice xifoide. E quando chega no apêndice xifoide, a gente calcula mais 10 cm. Tá? Então, de uma forma geral, nos pacientes adultos, é dessa forma que a gente faz. Quando a gente fala de crianças, tem um método diferente para fazer essas medidas. Era essa a sua dúvida, Lais, ou não? Aqui, mas aí se ele ver e depois tiver dúvida, aí pode entrar em contato comigo. Então, de uma maneira geral, é dessa forma que a gente faz a mensuração.

Gente, a passagem de sonda nasoenteral, ela tem que estar em prescrição médica. Então, eu, como enfermeira, não posso tomar essa iniciativa. Então, ela tem que ser uma discussão multi. Quem pode passar? A lei. Então, normalmente quem passa é o enfermeiro. As instituições precisam se respaldar para que exista um treinamento para esses enfermeiros, porque embora pareça, ela não é um procedimento simples. Eu tenho risco, eu tenho risco de fazer falso trajeto, eu tenho risco que vá para o pulmão. Então, eu posso ter uma série de complicações com esse procedimento. Lá na instituição onde eu trabalho, a gente diminuiu o número de tentativas para ser feita a passagem. Então, lá só podem ser feitas duas tentativas. Não conseguir passar o que a gente chama de nasogástrica, depois dessa medida até onde eu medi, a gente encaminha esse paciente para endoscopia. Ou então, se eu tiver, por exemplo, uma lesão obstrutiva, se eu tiver, eh, uma lesão de mucosa por cáustico ou alguma outra dessas complicações, aí eu já mando direto esse paciente para endoscopia. Isso tudo pensando sempre em manter a segurança desses pacientes. Tá? Então, a sondagem nasoenteral, acho que é o método, acredito que seja o método mais usual da terapia nutricional enteral, através de sondas, e é o que a gente acaba tendo na maior parte da população.

Quais são as vantagens e as desvantagens, né? Então, quando a gente fala da posição gástrica, que é no estômago, ela pode ser feita a beira leito. Então, dificilmente um enfermeiro não vai conseguir deixá-la bem posicionada. Ela utiliza processo digestivo, hormonal e bactericida. Ela permite alimentação em bolos, que é aquela alimentação no volume maior que a gente falou. O posicionamento é fácil. Eu, com isso, eu consigo começar muito rápido a dieta enteral, porque eu não preciso esperar tempo de jejum, ou então não preciso esperar agenda de endoscopia para a gente começar a nutrir esse paciente. E eu tenho uma boa aceitação de fórmulas hiperosmolares. Qual que é a desvantagem? Como elas caem no estômago, eu tenho um risco alto de broncoaspiração para paciente que já tem uma gastroparesia, mas de repente a gente não sabe. Tá? Então, como é órgão de reservatório, aquela dieta pode ficar acumulando ali, e daí se a gente deita, decúbito desse paciente, esse paciente pode virar.

Para quem que a gente precisa deixar essa sonda depois do estômago? Então, é quando ela passa do estômago e vai na primeira porção intestinal. Isso a gente chama de pós-pilórico. Então, pros pacientes que têm distúrbio neurológico, paciente que não pode ficar com a cabeceira reta, paciente que não tem proteção de via aérea, paciente com mais de 70 anos, paciente que já tem gastroparesia ou um refluxo gastroesofágico importante. Então, esses pacientes a gente indica o posicionamento pós-pilórico. E isso, gente, vem da diretriz brasileira de terapia nutricional, da diretriz, eh, europeia de endoscopia e do guideline também, eh, europeu de de nutrição enteral e parenteral. Então, o que que eles trazem pra gente, né? A recomendação que assim, se a gente tiver a opção de começar pela via gástrica, é muito mais fisiológico. A gente consegue nutrir esse paciente de uma forma muito mais assertiva. Eh, e que hoje em dia, administração de dieta enteral, ela é mais fácil e pode diminuir o tempo dessa nutrição. Então, eu não preciso esperar, porque dentro dos hospitais, dependendo do hospital que você trabalha, eh, eles acabam às vezes querendo sempre que a da pós-pilórica. Só que nem sempre a gente vai conseguir deixar essa sonda pós-pilórica. Aí tem que mandar para endoscopia, e aí tem todos esses entraves aí, eh, na vida do paciente.

Qual que é a vantagem, né, da sonda enteral pós-pilórica? Então, ela reduz o risco de aspiração, porque eu já estou fazendo a dieta direto no intestino, ela não passa pelo estômago. Eu tenho uma melhor tolerância e pressão precoce na pancreatite aguda. E a desvantagem é que eu preciso que a ponta passe pelo piloro, que é aquele, aquela junção ali entre o estômago e intestino. Ela requer uma localização específica da sonda. Então, eu vou precisar de endoscopia. Necessita da infusão contínua da dieta. E se sair, por exemplo, a sonda, porque ela fica na maioria das vezes fixada com adesivo ou então com freio nasal, que é uma tecnologia nova, mas se essa sonda ficar fixada e de repente ela for tracionada e a gente não perceber, a gente pode fazer dieta no estômago, e esse paciente às vezes não pode tolerar e pode ter uma série de complicações.

A gente tem também, além dessas sondas convencionais, a sonda de descompressão gástrica e alimentação intestinal. Qual que é a vantagem? Vou mostrar a imagem para vocês, que eu acho que fica mais fácil. Então, aqui eu tenho uma sonda. Por essa via, eu tenho alimentação. Que essa via é mais fina. Então, a alimentação é o que vai aqui embaixo. Essa sonda, ela tem 154 cm, se eu não me engano. A via da alimentação é mais fina. Ela tem essa outra via aqui, que é onde tem essas cinco aberturas, que fica no estômago. Ou seja, se esse paciente tem uma gastroparesia, ou seja, gastroparesia, ele não consegue esvaziar o estômago. Se eu colocar dieta ali, ele vai vomitar e vai pro pulmão. Então, eu preciso deixar essa sonda mais baixa para alimentar ele. Então, tem que passar o estômago. E daí, o bom dessa sonda é que eu consigo alimentar por aqui e drenar essa parede aqui por esses cinco pontos. Então, evita às vezes com que eu deixe uma sonda em cada narina do paciente. Tá? Então, eu otimizo isso com essa sonda de descompressão gástrica e alimentação intestinal.

Que que também precisa estar claro? Que depois de todas as passagens, indiferente do modelo da sonda, a gente precisa dos testes de confirmação do posicionamento. E no mundo inteiro, o que a gente chama de padrão ouro é a radiografia de abdômen. Fora do país, existem alguns métodos. Então, por exemplo, eu trouxe aqui para vocês o eletromagnético. Então, como que funciona isso daqui? Isso evita e faz com que eu não faça o procedimento às cegas. Então, eu coloco essa bolachinha, essa bolachinha aqui no abdômen do paciente, e aqui no aparelho, a sonda, ela tem um sensor, e ela vai fazendo o desenho. Então, aqui, imagina que ela está passando pela traqueia, pelo esôfago, e aqui faz a curvinha do estômago. Então, por exemplo, se eu estiver passando essa sonda, ela desvia pro pulmão, eu consigo ver aqui em cima, e daí eu retiro essa sonda, não atinge o pulmão, e evito o risco para o paciente. Então, a ideia desses aparelhos é que a gente realmente traga mais segurança para o paciente. E às vezes, fora do país, que aqui no Brasil a gente ainda não tem, quem utiliza isso daqui diminui a radiação dos pacientes, por exemplo. Então, são propostas. Você acredita em alguns anos, talvez a gente consiga trazer pro Brasil.

Quais são os cuidados que a gente precisa ter com essas sondas? Então, verificar o posicionamento desses cateteres. Então, lembra que eu falei da graduação? Então, antes de qualquer medicação, de dieta, eu preciso checar a altura dessa sonda. Manter sempre esse paciente com decúbito mais elevado, porque se ele recebe a dieta deitado, ele tem risco de às vezes não tolerar, vomitar e acabar aspirando pulmonar. Gente, essa dieta, caso o cateter não tenha a graduação, o que que a gente recomenda? Medir com a fita diariamente e algumas vezes durante o dia. Eh, dúvidas sobre o posicionamento do cateter. Ah, eu achei que deslocou um pouco, eu não lembro exatamente qual que era a graduação que estava. Sem discutir com a equipe para ver se a gente repete essa, eh, essa radiografia, porque acho que mais vale a gente pecar pelo excesso do que a gente de repente ficar com essa dúvida e infundir a dieta. E a dieta agora estava, por exemplo, super alta, estava no esôfago, o paciente vomitou, teve, pode até ter uma parada cardíaca. Então, pode ter uma série de complicações. Tudo bem até aqui, gente? Alguma dúvida? Se vocês quiserem mandar no chat também, fica à vontade. Tá?

Agora, a gente vai falar um pouquinho de dispositivo de longa permanência. Então, vamos supor, eu tenho aquele paciente que ele tem indicação da nutrição, mas eu fiz uma cirurgia super complicada e ele vai ficar mais do que seis semanas com terapia nutricional enteral. Então, a indicação já não é mais da sonda, a indicação seria de uma estomia. Tá? Uma gastrostomia e uma jejunostomia. Quando eu falo gastrostomia, ela está situada no estômago. Quando eu falo jejunostomia, ela está no jejuno. Então, é isso que vai diferenciar e que a gente traz em relação à indicação.

Então, quanto que está indicada a terapia nutricional por gastrostomia nos pacientes idosos? Então, o que que esse guideline ele traz pra gente como resposta? Que os pacientes eles necessitam de terapia nutricional por mais de quatro semanas e que eles não desejam ou não toleram a sonda enteral, eles devem ser submetidos a gastrostomia endoscópica percutânea. Só que eles também recomendam, eh, realizar gastrostomia precocemente, antes que ocorra o agravamento do estado nutricional ou comprometimento da função respiratória. Que que a gente, gente, vê muito acontecer nos hospitais? Às vezes, a família não aceita a gastrostomia porque acha invasivo demais, ou o paciente às vezes também não quer, ele consegue opinar e não quer, ou às vezes realmente a gente não tem essa identificação logo de cara. E aí, a gente opta por passar sonda e o paciente tira várias vezes aquela sonda, e com isso a gente não consegue nutrir ele de uma forma adequada. Com isso, a gente tem todas as complicações de infecção, de não cicatrizar cirurgia, de desenvolver lesão por pressão, e a gente vai perdendo muscularidade, como a gente falou. Então, a ideia é que a gastrostomia, ela seja precoce.

Que que a gente vê muito culturalmente? No Estado de São Paulo, não é indicada tão precocemente. No Rio de Janeiro, por exemplo, ela já tem uma cultura muito mais pró gastrostomia do que a gente aqui em São Paulo. Tá? Mas assim, a recomendação que a gente tem na literatura é mais de que se semanas. A indicação é gastrostomia, tanto que vai de encontro com prazo de validade das sondas também. Então, qual que é a indicação? Eu preciso ter funcionamento do estômago, porque não adianta eu colocar uma sonda lá e não ter funcionamento do estômago. A terapia nutricional enteral, ela é necessária por um tempo prolongado. E o que que é a gastrostomia, né? Então, ela é um orifício criado artificialmente na altura do estômago, e ela tem o objetivo de comunicar a cavidade do estômago com o meio externo, tá, desse paciente. E esse orifício, ele cria essa ligação direta, eh, para realizar. Então, pode ser realizada por forma endoscópica, por forma radiológica, ou então por cirurgia. Atualmente, o que é mais utilizado é a endoscopia, porque a cicatrização é melhor. Então, ela pode ser indicada para paciente que a gente só precisa, eh, descomprimir o estômago, então, tanto definitivo, temporário, pode ser para alimentação, e pode ser para a mesma causa daquela sonda quando a gente faz a descompressão gástrica e alimentação regional.

Quando a gente fala da gastrostomia endoscópica, qual que é a vantagem? Então, aqui a foto, como ela fica. Aqui é o estoma, aqui a gente tem a camada do estômago, a gente tem aqui pele, gordura, músculo, e aqui é o que a gente vê por fora. Então, a gente tem menos risco de infecção de sítio cirúrgico, porque eu não tenho mais a sonda ali. E a indicação, a vantagem é que eu posso fazer uma terapia aí com tempo prolongado. Qual que é a desvantagem? Eu tenho um cuidado direcionado para esse tipo de dispositivo. Aqui, só para vocês entenderem, então, como que funciona. Aliás, eu vou passar um vídeo que acho que vai ficar mais fácil para vocês entenderem. Ela é a mais utilizada por endoscópica. Ela pode ser realizada a beira leito. Se for feita numa UTI, ela precisa de sedação e anestesia local, e ela é guiada pelo endoscópico. Aqui, que é a imagem que vocês estão vendo, tá?

Quais são as contraindicações absolutas? Então, se eu tiver obstrução do trato gastrointestinal, obstrução pilórica, ascite volumosa, que são aqueles pacientes hepáticos que ficam com aquele abdômen, eh, cheio de líquido, distúrbio de coagulação não corrigida, porque se eu fizer, o paciente pode sangrar até morrer, obesidade mórbida e paciente terminal, também é contraindicação à gastrostomia. Relativas: se eu tiver cirurgia prévia abdominal ou no andar superior do abdômen, se eu tiver hepatomegalia, se eu tiver doença neoplásica com infiltração, estomatite, candidíase, porque eu posso deslocar esse fungo, risco de peritonite, ou doenças respiratórias graves. Tudo isso a gente vai ter que pesar por conta da sedação. Talvez esse paciente vá para o tubo. Se a gente pensa cirúrgica, endoscópica, endoscópica hoje, ela é muito mais realizada.

Qual que é o preparo? Eu falo que o principal é o social. Então, aceitação do paciente e família em relação àquela gastrostomia. Precisa de um jejum de 8 horas. Precisa suspender a anticoagulação e a gente checar esses exames desses pacientes. É feito um antibiótico de amplo espectro dentro da endoscopia. Lá na nossa instituição, mas ele tem até uma hora, pela literatura, para ser feito. Por mais que esse paciente já esteja usando antibiótico, ele precisa dessa dose extra. Tá? Sedação e monitoramento desses pacientes. E o posicionamento que ele fica em decúbito dorsal elevado e depois lateralizado. Tá? As sondas, elas variam de tamanho. Então, vai depender muito da idade do paciente, mas o que a gente mais utiliza para pacientes adultos são as de 24 French. Então, elas são bem calibrosas.

Aqui, eu vou colocar um pedaço do vídeo só para vocês entenderem como que é feita essa gastrostomia. Tá, gente? Encontre seu caminho, faça sua história. Universidade Cruzeiro do Sul quer dar o próximo passo do seu negócio com o Sinerg. O ABS Alent Aerick P comúnmente utilizado es método de empuje durante este procedimiento el médico insertar un endoscopio conna adjunta endoscopio producir Imes del interior del esto que visualizas un monitor video. Luego el médico insertar una aguja a través de la Piel en estago se colocar tubo Peg mientras hace eso el médico utilizará el endoscopio para ubicar el extremo de la aguja dentro del estómago Y encerrar con una Malla de alambre. Luego un cable Delgado esa aguja hacia interior del estómago adjuntar el endoscopio al cable Y tirará endoscopio Y cable hacia Fuera de La Boca. En ese momento un alambre Delgado irá ingresando por la parte delantera del abdomen hacia el interior del estómago Y Continuará subiendo hacia La Boca. El médico adjuntar el tubo de alimentación Peg al cable afuera de la boca.

Tirando do extremo do CIC, tu continuar tirando até a ponta do tubo saia. Incisões do esten. Uno adun del tuent delo lo lugar. A parte exterior do tubo também é assegurada com um to e uma G. Est coloc.

Na verdade, que eu queria que vocês vissem toda a manipulação que é feita nessa parte da boca desses pacientes. Então, às vezes, quando a gente vê só sonda lá no estômago do paciente, a gente não tem noção se ela passa pela boca. Então, até o balão interno, quando não é balão de água, quando é o que a gente chama de anteparo interno, ele passa realmente por toda essa parte aqui. Então, às vezes, ele vai batendo em algumas extremidades. Então, às vezes, depende que que a gente precisa ter como cuidado.

Então, supervisionar a graduação da mesma forma que a sonda, então, ou através da da medida, ou através de fit métrica. Observar como que tá a pele, porque a gente pode ter uma série de complicações ali ao redor dessa pele. Utilizar sempre o que a gente chama de fixação com méo, que é essa fixação aqui, onde a gente consegue manter essa curvatura de 90º, tá? Porque se eu não mantenho essa curvatura de 90º, é lesiono por dentro, lesiono por fora. E com isso, a gente começa a ter uma série de complicações com as sbas.

Se o paciente tiver sinal de agitação, que a gente chama de delírio nos hospitais, eu falo que essa alça é um convite para puxar. E ao mesmo tempo, eu não posso pôr nada em cima, porque ela precisa dessa angulação, senão eu machuco o paciente e tenho outra complicação. Então, sempre ficar atento pros sinais de agitação. Seguir os padrões de diluição de cada medicação e sempre lavar muito bem essas sondas para que a gente evite obstrução, tá?

E sempre educar o paciente, família. Então, lá na instituição, todas as vezes que o paciente passa uma sonda de gastrotomia, a gente, depois de 48 a 72 horas, a gente vai abal fazer essa avaliação de como que tá indo isso. Então, isso é uma atribuição da equipe da mtn. E a gente já começa a educação da família nesse momento. Então, é importante que daí alguém já sabe que vai ter que cuidar em casa. Então, a gente começa a introduzir já como vão ser esses cuidados em casa. E até a gente vê se a equipe assistencial realmente tá fazendo o que deveria.

Quando a gente passa de um tempo, então, seis a o semanas, se a gente tiver uma cicatrização bem adequada desse túnelzinho que forma dessa comunicação, a gente pode migrar porque a gente chama de gastrostomia tipo botão, que é baixo perfil a nível da pele, que são essas daqui. Então, elas são muito mais bonitinhas. Eu falo que pros pacientes que têm uma dativa que trabalham, que às vezes não conseguem comer por conta de alguma coisa temporária, mecânica e tudo mais, é legal que o botão, eles não são aparentes. Então, raramente alguém vai descobrir que você tem uma gastrostomia. É mais confortável, é muito mais fácil manuseio. Eu tenho menos risco de tração acidental, porque não fica aquela alça ali convidando o paciente a tirar.

Qual que é a grande dificuldade? Porque isso daqui a gente mede esse telzinho, qual que foi a distância que ficou. E a gente põe um botão que tenha 0,5 cm, 0,5 cm a mais, porque se eu deito, eu tenho uma pressão abdominal. E se eu levanto, eu tenho outra pressão. Então, a ideia é não machucar o paciente também. O a outra gastrostomia que a gente estava vendo, eu consigo ajustar isso de fora. Então, consigo ganhar esp para dentro ou então deixar mais justinho. Então, aqui eu não consigo fazer esse ajuste.

Quais são os cuidados? Então, depois do sétimo dia, a gente precisa girar diariamente esse dispositivo. A gente não pode colocar nenhum curativo espesso entre o botão e a pele do paciente. Os pontos, se tiver ponto, normalmente eles caem. Se não cair, a gente precisa sinalizar pra equipe. E sempre se atentar para ponto de pressão ali para não lesionar essa pele.

A gente pode ter a gastrostomia também cirúrgica, que normalmente é feita por laparotomia. Então, a gastrostomia cirúrgica, ela acontece quando a gente não tem o que a gente chama às vezes de janela. Então, o que que é não ter janela? O paciente desce endoscopia, ele faz o exame, mas vocês lembram que na hora que ele tá translin ali, o estômago às vezes pode ter alça intestinal por cima. E daí eu não posso furar o intestino, certo? Então, a gente não tem janela. Desceu alguns dias, não tem janela, vai para isso. Ou então, eu tenho alguma patologia, algum tipo de câncer, eh, de algum tumor que impeça essa comunicação. Então, aí a gente vai para cirurgia aberta mesmo. Ela é extremamente menos usual. As complicações normalmente estão relacionadas a prisão e elas variam muito de 4 a 74%, né? Então, elas não têm aí, eh, tem uma taxa de variabilidade bem alta.

E o que a gente tem também de indicação são as gastrojejunostomias. Então, que é o mesmo caso da cela sonda, que tem duas vias. Então, se eu tenho um paciente que ele tem uma intolerância gástrica e vai fazer uma alimentação enteral a longo prazo, eu posso passar uma gastrojejunostomia. O que que significa isso? Que eu tenho essa via aqui que fica no estômago, então eu drino por aqui. E essa outra via que vai mais longa. E o que que é legal? Chegou recentemente no Brasil, e muito recentemente mesmo, tipo um mês, o botão de gás para jejuno. Porque essa daqui que era a única que a gente tinha disponível no mercado brasileiro, ficava com a alta. E às vezes, quando o paciente é muito idoso, sem demência, ele puxava. Então, era o que a gente chama maior índice de tração. E agora, com o botão de gastro jejun, a gente espera diminuir isso.

Mas lá na instituição que a gente que eu trabalho, a gente começou os testes, porque ele é extremamente novo no Brasil. Então, a gente tá vendo se realmente a gente vai ter esse resultado. Eh, a desvantagem é a complexidade no cuidado, porque diferente do botão normal, eu não posso girar. Porque se eu girar, eu tiro aquela pontinha que tá no jejuno e volta pro estômago. Eu tenho maior risco de obstrução da via, porque ela é mais fininha. E eu tenho risco de lesão associada ao dispositivo, tá?

Quais são os cuidados que a gente precisa ter? Então, manter sempre a curvatura com medo. Manter sempre esse começando a ficar justo, eu tenho que entrar em contato com o médico, porque a gente vai ter que trocar o botão. Então, não existe como eu ajustar, mas a gente vai ter que fazer uma uma nova troca de botão. Então, vai ter um custo para esse paciente. ã, após o sétimo dia, eu giro as gastrostomias gastro jejum. Nunca giro pelo risco de tração.

E aí, a gente vai só propriamente para jejunostomia. Então, é quando eu tenho algumas contraindicações de acesso gástrico. Então, essas são cirurgias gástricas, algum tipo de neoplasia, uma gastroparesia extremamente importante, que eu não consigo acessar essa sonda. Ela vai direta no jejuno. PR cima ter nacidade de uma gastrostomia prévia, igual a gastro jejuno que a gente falou. Então, a inserção, ela já acontece aqui no intestino. A sonda e o procedimento, eles são semelhantes ao da gastrostomia. Porém, o aparelho, ele tem que ser muito mais longo para ser realizada essa jejunostomia.

Qual que é a vantagem? Eu tenho menos risco de aspiração, porque não vai nada pro estômago. Qual que é a desvantagem? Eu preciso da infusão contínua. Experiência insertador. E normalmente, a gente não tem nenhum dispositivo. Então, eu não tenho uma sonda de jejunostomia no Brasil. Por quê? A indicação de jejunostomia é muito baixa. Então, todas as empresas, elas acabaram, eh, retirando do mercado aqui no Brasil. Então, acabava vencendo, era um produto caro. E hoje em dia, quando a gente tem uma jejunostomia, é mais uma a de alguma outra sonda ou de alimento nasal, ou de alimentação, eh, de gastro mesmo, que é adaptada para isso.

E aí, a gente vai com as complicações e adaptações desse dispositivo em cada paciente, porque normalmente nunca é fácil. Aqui é só um resumo para vocês entenderem. Então, quais são as posições das sondas? Então, tanto a nasal, onde que ela vai, onde que ela termina. Então, acho que é legal para vocês terem isso, dependendo aí do paciente que vocês forem atender. E em relação a nutrição, então, a gente viu o que que é a nutrição enteral. A gente viu quais são as vias de acesso. E aqui, quais são as atribuições da equipe, né? Então, quem vai prescrever a dieta é o médico, mas ele prescreve ela de uma forma genérica, porque quem vai indicar o produto é a nutricionista. Porque a gente tá falando de alimentação. A enfermagem é responsável por checar prescrição, instalar dieta e dar todos os outros cuidados.

Que que é importante saber? A fórmula nutricional, essas de laboratório, elas são estéreis, tá? Ela tem validade de 24 horas depois que a gente conecta o o equipo. E a gente não pode desconectar dieta dos pacientes no ambiente hospitalar, porque a gente chama aquilo de sistema fechado para diminuir o risco de contaminação. Então, você ficar desconectando e conectando, eu aumento ali o risco de contaminação desses dispositivos. Qual como que funciona? Então, lembra que a gente falou lá no começo que a gente não pode fazer a dieta de uma forma, eh, muito agressiva, porque o paciente tem aquela fase que ele não precisa de tanta caloria? São todas as principais diretrizes recomendam que a gente faça uma progressão da dieta enteral. Então, o paciente internou. Como que a gente faz lá na instituição de outro trabalho? A gente começa com um volume de 25 ml/h, que no total do dia dá 600 ml por dia. Ninguém precisa só desse volume por dia. Então, a meta, a ideia é que a gente chegue na meta calórica e proteica desse paciente em torno do terceiro pro dia, do terceiro pro quarto dia. Só que daí, a gente vai ter que avaliar, né? Então, essa progressão é feita 5 ml a cada 8 horas. Na instituição que eu trabalho, acho que é uma das únicas, porque a gente já fez alguns bmicos, é a única que é onde a enfermagem faz essa progressão. E depois, a gente só vai comunicando a nutricionista, porque quem tá ali a beira, olhando o abdômen o tempo inteiro do paciente e eh, manejando esse paciente, é a enfermagem. Então, se não tiver nenhuma intercorrência, a gente progride 5 ml a cada 8 horas.

Então, tá no meu período agora, às 16, eu ia progredir, mas esse paciente, ele teve uma instabilidade. Achei que o abdômen dele tá mais estendido. Eu não progrido e eu só escrevo em prontuário porque que eu não evoluí. Então, isso lá na instituição, ela fica totalmente na mão da enfermagem. Então, a gente vai avaliar sinais de intolerância à dieta, distensão abdominal, náusea, vômitos e diarreia, tá? Então, é preciso, eh, uma equipe multiprofissional para que a gente tenha essa coesão aí entre todos os membros, para que a gente consiga monitorar de uma forma assertiva essa terapia nutricional.

Quando que a gente pausa a dieta lá? Então, por exemplo, pausar a dieta enteral não é uma rotina lá, eh, porque a gente entende que cada pausa, será que a gente precisa dessas pausas? Pausa pro banho, precisa? Não precisa? Será que a gente não vai estar deixando de nutrir o paciente? Se a gente for computar no final do dia, quantas pausas foram feitas, talvez esse paciente não receba o que ele precisa para ele se reabilitar. Então, lá, a gente desenvolveu um guia de quando a gente pausa e quando não pausa para evitar essas confusões.

Então, quando que a gente tem a indicação de pausa? Para banho no chuveiro de pacientes crônicos com alta dependência, então, pacientes moradores que têm gastro, que às vezes têm uma série de cateteres, então, às vezes fica complicado levar pro chuveiro assim. H, se tiver interação medicamentosa, então, vai receber o medicamento que tem interação com a dieta, então, a gente pausa por 30 minutos a dieta, faz a medicação, deixa mais meia hora e depois retorna dieta. Só que nesses casos, a gente discute e a gente aumenta o volume de infusão. Então, tudo isso já é calculado pro paciente realmente não receber. Ael fono, se tiver solicitação em prescrição médica. Exame, só se tiver solicitação de jejum. Se o paciente for fazer uma ressonância de crânio, ele tá recebendo dieta, não tem. Tá intubado, tem proteção de via aérea, não tem necessidade de pausar essa dieta. ã, mudança de decúbito, se for prona, que a gente viu muito no covid, que é virar o paciente de barriga para baixo, aí a gente pausa duas horas antes e religa depois. Se pronou o paciente e para retornar da prona, a gente pausa uma hora antes, por conta dessa movimentação muito brusca com o paciente. Se eu tiver um resíduo gástrico muito importante com sintoma, então maior do que 500 ml, a gente também pausa nutrição enteral. E se eu tiver intubação, então o paciente fez algum procedimento, estava intubado, vou retirar o tubo e essa sonda, ela tá na posição gástrica. Por que que a gente pausa? Porque na hora que você tira o tubo, existe o risco de você deslocar essa sonda. Tá? Fora isso, nas outras situações, a gente não pausa dieta enteral. Tá? Então, banho no leito, não pausa. Não tem essa necessidade por conta do tempo de esvaziamento gástrico, que não seria suficiente. Essas pausas previamente à mobilização dos pacientes. Então, assim, a terapia nutricional enteral, ela deve ser mantida até que os pacientes tenham condições seguras, eh, sejam identificadas para reintrodução dessa alimentação por via oral.

As fases de reintrodução da alimentação, elas são gradativas. Então, não adianta, por exemplo, a gente passou a sonda. Ah, a manhã liberou água, chá e gelatina. Ah, vamos tirar do paciente. Que é muito ruim, gente. Eles não estão conseguindo receber tudo que eles precisam de nutrientes. Então, precisa ser uma transição realmente. E o desmame, ele deve ser realizado em consenso com o time de terapia nutricional, porque a gente vai avaliar função gastrointestinal, determinar as necessidades nutricionais e ver o quanto esse paciente tá conseguindo ingerir.

A recomendação pro desmame, de acordo com a Sociedade Brasileira de Geri geria, é que a gente consiga atingir entre 50 a 55% das necessidades nutricionais e uma deglutição efetiva e segura para a gente pensar aí em começar esse desmame. Tem que ter estratégia para estimular a ingestão por via oral. Então, pausa dieta uma hora antes, às vezes, das principais refeições. Então, vai almoçar, pausa dieta. Ontem programar, então, infusão cíclica noturna. Então, em vez do paciente ficar recebendo 40 ml do dia todo, e recebe 80 ml só nas 12 horas noturna. Então, isso às vezes são formas que a gente faça com que o paciente tenha uma maior aceitação durante o dia. Isso, lógico, quando a gente tá dependendo da, eh, da vontade do paciente. Discutir com a equipe, se o paciente faz uso de medicação, então, hipoglicemiante, a gente vai ter que ficar de olho, porque se a gente faz estratégias, ele pode fazer hipoglicemia. ã, monitorar a aceitação. Então, a gente faz uso daquele, eh, record alimentar que a gente já mostrou aqui no começo, por três dias. E aqui, eu tenho um protocolo que a gente utiliza lá no hospital. Então, a enfermagem vai causar a al nas grandes afeições. E a gente vai ver se o paciente, ele tá aceitando mais que 60% da oral. Se sim, a gente reduz a enteral para 50% e já introduz o suplemento oral. E daí, a gente acompanha no outro dia. Tá aceitando a oral mais o suplemento mais que 75%? Sim, eu suspendo a enteral. Não, eu mantenho esse 150%. Então, por isso que é muito bom que toda a equipe saiba que a gente não pode simplesmente liberar uma dieta e já tirar a sonda. A gente precisa esperar para ver como que esse paciente vai se alimentar. Tudo bem até aqui, gente? A gente pode ir direto ou vocês querem fazer uma pausa? Eu vou entender como se a gente pudesse direto, então tá.

Poar. Então, agora a gente vai falar um pouquinho da terapia nutricional parenteral e as vias de acesso. Então, a gente tá indo da mais fisiológica para menos fisiológica. Então, a parenteral, ela é uma solução ou emulsão. Ela tem ali dentro os macronutrientes. Então, ela tem carboidrato, ela tem aminoácido, lipídio, tem vitaminas, minerais. Ela é estéril e livre de qualquer tipo de contaminação. Ela pode ser acondicionada tanto em vidro quanto em plástico. Isso é a definição da da portaria 272. Só que se a gente for ver atualmente, ninguém mais utiliza vidro, tá? Normalmente é plástico mesmo, são as embalagens plásticas. E a ideia da parenteral é que ela possa ser utilizada tanto no ambiente hospitalar, no ambiente ambulatorial e domiciliar. E a ideia é sempre manter a manutenção dos órgãos e tecidos ou sistema.

A gente tem dois tipos de formulação de parenteral. Então, a gente tem o que a gente fala de pronta para uso. O que que são as prontas para uso? Então, por exemplo, eu tenho aqui uma garrafa de água ou então uma garrafa de suco, que seja. Aqui eu tenho a quantidade de carboidrato, a quantidade de proteína. Então, essas são as prontas para uso. Eu tenho na farmácia, precisou, eu vou lá e pego. Normalmente, elas têm essa carinha aqui. Elas são tricompartimentais. Então, aqui vem, por exemplo, lipídio, carboidrato e aminoácido. Então, tem que romper e misturar para que a gente consiga fazer a nutrição esse paciente. Ou então, a gente tem as nutrições parenterais individualizadas. O que que são as individualizadas? Então, por exemplo, eu tenho um paciente que tem uma restrição, eh, que ele não pode receber potássio. Então, eu tenho as farmácias de manipulação que fazem essas bolsas. E daí, lá eu entro, eu coloco o que que eu quero de aminoácido, o que que eu quero de glicose, qual que é a porcentagem de concentração da glicose, qual que é a porcentagem de concentração do meu lipídio. Então, eu coloco todas as vitaminas, minerais. Então, eu vou escolhendo ali tudo que eu quero dentro daquela nutrição parenteral. E a carinha delas é mais ou menos essa daqui, tá? Ela já vem misturada.

A nutrição parenteral, ela é considerada pelo Instituto de Práticas Seguras na Administração de Medicamentos, medicamento de alta vigilância. Então, ela exige dupla checagem. O que que é a dupla checagem? É a gente confrontar a pulseira do paciente, eu e mais um colaborador, a leitura do rótulo. Então, realmente, lei, ó, essa parenteral, ela tem isso, isso do paciente Fulano. O rompimento dos compartimentos faz parte da dupla checagem. Instalação em via exclusiva. Então, eu não posso colocar parenteral ali correndo com uma esada, porque eu tenho risco de contaminação. E a programação da bomba de infusão. Então, todo esse ciclo, ele precisa ser feito em dupla checagem. Só que cada instituição decide quais são suas medicações de alta vigilância. Então, por exemplo, no IING, para parenteral, a gente não faz dupla checagem, por a gente tem um sistema eletrônico de checagem de ficamento. Se a gente seguir ali todos os passos, a gente não vai cometer o risco. Lógico que se eu burlar o sistema eletrônico, da mesma forma que eu vou falar que eu vou fazer dupla checagem e burlar, eu vou ter ali uma quebra de barreira e eu posso sim ter algum evento. Então, se eu seguir os passos lá, a gente não tem esse risco, tá?

Quais são as indicações da nutrição par? Então, se eu tiver gastro, pastro, gastrointestinal não funcionante, aí eu tenho risco que eu preciso ir para uma parenteral. E isso, assim, vamos se dizer, ah, o paciente fez uma cirurgia, ele só vai ficar dois dias sem conseguir se alimentar pelo trato gastrointestinal, preciso por uma parenteral? Se ele tiver uma condição nutricional adequada, não precisa. Eu posso esperar até pelo menos sete dias. Então, a ideia é que a gente só comece para esses pacientes que realmente não vão conseguir se alimentar nos próximos 7 dias, ou que tem um risco nutricional, uma desnutrição, uma coisa grave, tá? Se eu tiver síndrome do intestino curto, tem indicação de parenteral. Por quê? Eu tenho um espaço muito pequeno de intestino, então, por mais que eu faça, o paciente não consegue absorver. Fístulas digestivas de alto débito, doença inflamatória intestinal, que foi o que a gente já falou aqui. Íleo paralítico, obstrução intestinal sem indicação imediata de cirurgia. Se eu tiver pré-operatório de pacientes desnutridos graves com impossibilidade de receber dieta parcial ou total pela via digestiva, eu faço sim a parenteral para melhorar esse paciente para cirurgia. Síndromes desabsortivas, pancreatite aguda que o paciente não tolere alimentação pelo trato gastrointestinal, diarreia de difícil controle. Então, só para vocês entenderem, lá a gente já chegou a fazer para uma paciente que tinha crom, porque a gente fazia enteral, ela tolerava, só que ela expolavras aguda da doença, a gente foi aí com a parenteral. Lactentes prematuros e de baixo peso. E Opa, inadequação ou fracasso da terapia nutricional enteral. Ou então, da mesma forma que é enteral, eu posso fazer a parenteral de uma forma suplementar. Então, eu tenho um paciente que tá tolerando 60% da enteral, mas todas as vezes que eu aumento, ele vomita, ele tem diarreia. Eu deixo nesse 60% e faço o restante aí com a parenteral pro paciente não ter nenhuma outra complicação.

Quais são as contraindicações, gente? Então, o paciente que tem instabilidade hemodinâmica e pacientes em cuidados terminais de vida, porque os fins não justificam os meios, tá? Aqui a indicação, porque da mesma forma que a enteral, a parenteral, ela também tem algumas particularidades. Então, assim, eu posso fazer tanto por via periférica, que são esses acessos que vocês podem ver nos braços, ou então em acessos que a gente chama de centrais, que são acessos que são em vasos profundos. Então, o que que vai definir que eu posso fazer na via periférica ou nos vasos profundos é a osmolaridade da dieta e o tempo aproximado da terapia. Então, se eu for utilizar ela por mais que 14 dias, indiferente da osmolaridade, a ideia é que use um vaso de grande calibre, um vaso profundo. Não, a ideia é usar menos de 14 dias. Então, eu posso pegar um acesso periférico, contanto que eu tenha osmolaridade menor, tá? Então, eu preciso avaliar isso, esses dois fatores.

Quais são as responsabilidades da equipe frente à nutrição parenteral? A prescrição é do médico. E os exames laboratoriais também. Diferente da enteral, a nutrição parenteral, ela é medicação. Então, a atribuição de prescrição de escolha e e de verificação diariamente dessa nutrição é do médico, tá? O enfermeiro vai fazer a coleta de exames laboratoriais, vai instalar e monitorizar a infusão da parenteral. O técnico de enfermagem, ele vai monitorar a infusão, vai zerar a bomba pra gente ver se realmente tá recebendo, ele vai registrar o que foi infundido no balanço hídrico. O farmacêutico, ele faz o controle de qualidade de compatibilidade, tá? Então, se a gente pode realmente fazer essa parenteral, se não pode, se tá entrando em falta outra parenteral. E o nutricionista, ele vai fazer o acompanhamento das metas e do monitoramento das ofertas e nutrientes desses pacientes.

Quando a gente pensa em acesso periférico, qual que é a vantagem? Então, eu tenho acesso. Então, qualquer técnica de enfermagem, enfermeiro consegue pegar um acesso periférico. O custo é baixo, se eu comparo com com cateter venoso central. Eu tenho menos risco de complicação na inserção do cateter. Qual que é a desvantagem? Com o passar dos dias, eu posso ter complicações, que é a infiltração, ou seja, quando essa nutrição parenteral, ela começa a extravasar ali do tecido subcutâneo, e isso começa a provocar ali uma certa inflamação. Com isso, eu posso ter que trocar frequentemente o meu acesso. E daí, quando eu for decidir pegar um vaso de maior calibre, às vezes eu já acabei com a minha rede venosa. Porque a gente poderia utilizar o que a gente chama de PICC, que a gente usa aqui um vaso de inserção periférica, mas que chega, eh, na rede central.

Os acessos centrais. Então, quais são as vantagens? Que a gente pode fazer uma solução hiperosmótica. A gente não tem um limite de utilização de tempo. E a desvantagem? O custo é elevado, a técnica é complexa, eu tenho maior incidência de complicações mecânicas, então, pneumotórax e hemotórax. E também posso ter complicação infecciosa. E aí acaba sendo um pouco mais grave. Eh, se a gente for pensar no cateter venoso central, de uma forma geral, ele é introduzido pela veia subclávia, preferencialmente, para a prevenção de infecção sistêmica, porque se eu pego aqui pela subclávia, eu tenho menos risco do que aqui na jugular. Por na jugular, o paciente pode babar, às vezes tem traqueostomia, pode contaminar aqui. O tempo de duração é limitado a 30 dias, tá? Esses tipos de cateter. E ele pode ser posicionado a beira leito.

O PICC, que é o cateter de inserção periférica. Então, a inserção em uma veia da área tico-vital aqui do braço, tá? E ainda é introduzida através da subclávia, até que a ponta seja locada no átrio interior, no interior da veia cava, tá? Preferencialmente na junção do átrio direito. E esse cateter, ele é considerado de longa duração. Então, ele pode durar tanto dias quanto semanas, meses. Então, quando a gente tem paciente, por exemplo, da falência intestinal, que vai para casa com parenteral, às vezes a gente passa o PICC. Proline, que de inserção é aqui na subclávia. Então, esses pacientes, eles se dão muito bem com esses cateteres.

A gente tem o que a gente chama de cateter semi-implantado tunelizado. O que que acontece? São cateteres de longa duração. E esses cateteres, eles nunca são indicados para uso no ambiente hospitalar. Então, quem vai utilizar esses cateteres são pacientes que normalmente estão fazendo tratamento com quimioterápico, eh, pacientes que estão fazendo algum tratamento com imunoglobulina, ou então com nutrição parenteral prolongada. Por quê? E a inserção é no tecido subcutâneo e fica exposta apenas essa parte aqui de sal, tá? Paraar, aliás, e ela faz como se fosse esse túnelzinho mesmo aqui. E para que que serve esse túnel? Ele reduz o risco de contaminação bacteriana no cateter, tá? Então, por isso que a gente não utiliza ele dentro dos hospitais, porque ele é um cateter aí para longa duração.

E a gente tem um cateter totalmente implantado. Então, são os portacath. A inserção é sobre a pele, no tecido subcutâneo, onde também é colocado o port. Então, aqui é esse reservatório que vocês veem. E aqui é a pontinha do cateter que vai lá pro lado, tá? E daí, ao longo do tratamento, essa que a gente vê por fora é esse daqui, como se fosse um botãozinho. E daí, eles vão fazendo aí as punções e as punções são trocadas a cada sete dias dentro desse reservatório, tá? Então, esses cateteres também são indicados para pacientes oncológicos, habitualmente.

Quando a gente vai instalar, então, a gente viu os acessos, a gente vai instalar b. Então, o que que é importante a gente saber? Que a bolsa pronta para uso, ela tem que ser toda rompida. Parece besteira eu falar isso, gente, mas a gente já teve eventos de chegar e a bolsa tá instalada exatamente da forma que ela vem. Então, realmente, a gente precisa romper para que todos os nutrientes sejam aí, eh, administrados nos pacientes.

A gente pode ter, quando a gente tem a parenteral individualizada, que é aquela de farmácia de manipulação, a gente pode ter a nutricional completa, que aqui eu tenho todos os macros e micronutrientes. E aqui tem lipídio, por isso que ela tem essa coloração mais clarinha, parecendo complexo vitamínico. Então, se o paciente tiver alguma alteração, eh, de enzimas hepáticas e tudo mais, às vezes acaba tirando um lipídio por alguns dias. Então, ela pode vir com essa coloração. Quando ela vem da farmácia de manipulação, ela precisa de refrigeração. Então, durante o transporte, eu preciso manter ela de 2 a 20 graus. E o máximo de tempo de transporte que eu posso ter são 12 horas. Então, por exemplo, se eu precisar mandar de carro uma nutrição parenteral daqui para outro estado, eu preciso pensar na logística, porque de carro, talvez não seja o melhor momento. E armazenar ela dentro, por exemplo, chegou no hospital, eu preciso deixar ela de 2 a 8 graus, no máximo em 24 horas. Por quê? 24 horas a partir do momento que ela é dispensada, ela tem a validade de 48 horas, tá?

Qual que é o ideal que a gente faça o degelo para administrar nesse paciente? Então, a gente tira uma hora e meia antes, deixa ali fora, distante de de qualquer tipo de luz, porque ela tem vitamina ali, tem risco de oxidar. E a gente deixa ali para que não tenha, eh, para que a gente não administre extremamente gelado nesse paciente. A ideia é que a bolsa atinja de 15 a 30º.

Quais são os cuidados que a gente precisa ter? Então, a parenteral individualizada, ela tem o prazo de validade de 48 horas depois que que é manipulada. A instalação, qualquer uma delas, validade máxima de 24 horas. Quando tiver, eh, eh, atraso na entrega individualizada, o que que a gente precisa pensar? Vamos supor, o paciente já estava recebendo ali uma quantidade alta de glicose na veia. Se eu tirar do nada, ele pode fazer uma hipoglicemia. Então, a gente coloca normalmente um soro glicosado na mesma velocidade de infusão, ou seja, se ele estava recebendo 30 ml, eu coloco um soro glicosado a 10% do 30 ml até que essa bolsa chegue. Deve ser usado equipo por bolsa. Então, todas as vezes que a gente troca a bolsa, a gente troca os equipos e os conectores também. Isso é uma definição tanto da Anvisa quanto também saiu uma nota da Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral.

E aqui é só para, eh, trazer para vocês o que um pouco do que a gente faz no hospital. Então, por exemplo, lá, as as nutrições prontas para uso, na verdade, de uma forma, eh, geral, elas não precisam de equipo fotosensível, tá? Porque elas não têm vitaminas ali dentro. Quando a gente pensa nas bolsas de parenteral individualizada, elas têm as vitaminas aqui dentro e tem algumas vitaminas que têm o risco maior de oxidação. Só que tudo vai depender do volume que é infundido. Então, por exemplo, se eu tenho um paciente adulto, eu posso ter infundindo tanto de 40 ml por hora, que passa ali por aquele equipo, quanto de 80, 110 ml por hora. Quanto mais rápido passar, menos ele fica exposto, tem menos risco de oxidar. Pelo sim, pelo não, lá no hospital, a gente optou, e a maioria das instituições aqui de São Paulo também fazem dessa maneira, todo mundo utiliza o equipo fotossensível quando a gente fala da parenteral individualizada, pensando em minimizar o risco de oxidação dessas vitaminas, tá? Porque não existe nenhuma evidência. Então, por isso que as farmácias de manipulação, elas não recomendam fortemente. Elas recomendam para pacientes neonatos, porque o tempo de exposição que fica ali realmente é grande. Agora, para paciente adulto, eles não têm isso muito bem definido. A gente não tem evidência científica suficiente, gente, para provar que sim ou que não.

Quais são os cuidados que a gente precisa ter também? Desconectou a bolsa, o equipo tem que ser descartado. Então, gente, a gente não desconectou, a gente não pode reconectar, porque existe um risco muito grande de contaminação. Pesar o paciente, então, conforme unidade da, a rotina da unidade, então, sempre consultar no seu hospital, seus pacientes, pelo menos uma vez por semana. Realizar glicemia capilar desse paciente, então, que tiver recebendo parenteral, então, é um cuidado que a gente precisa ter diário. E a gente vai precisar ver com o médico como que ele vai querer fazer isso. Se eu tiver algum exame que tem necessidade de desconectar para enteral, então, por exemplo, a ressonância magnética, que a bomba não entra, então, a gente tenta programar normalmente pro período de troca dessas bolsas, tá? Então, para evitar, porque uma bolsa de parenteral, ela custa, eh, tem um custo extremamente elevado, tanto pro hospital ou às vezes pro paciente. Não coletar exames de sangue da via da parenteral, porque a gente tem risco de contaminação. Então, não falei que ela tem eletrólitos? Então, a gente tem potássio, a gente tem magnésio. Então, se eu coleto o exame de sangue dessa via, eu vou dar cometa na parenteral. Então, às vezes, vai vir como se o paciente tivesse altos níveis de alguns eletrólitos. Então, não pode coleta de exames de sangue. E pausas para cirurgia. Então, coleta de exame, a gente sempre faz antes de iniciar a parenteral. E os exames, a gente faz diariamente para ver se realmente esse paciente, ele tá tendo algum distúrbio importante. Em relação às cirurgias, então, cirurgia de grande porte, a gente faz interrupção pré-operatória e redução no pós-operatório. Para procedimento cirúrgico de repetição, então, por exemplo, paciente queimado, neonato queimado, que vai de duas a três vezes por semana procedimento cirúrgico, a gente não pausa, a gente mantém durante todo o procedimento, tá?

Aqui é só uma foto do perfil parenteral que a gente utiliza lá. Então, é uma forma de facilitar para todo mundo. Então, já fica no sistema perfil parenteral. Então, o médico só vai lá e coloca, ele checa se tem todos os exames que ele precisa. E se tiver algum que ele não queira, ele tira o flag e pede para solicitar os exames.

Qual que é a diferença da progressão da nutrição parenteral? A nutrição parenteral, como ela é uma medicação, a gente vai começar. O médico normalmente começa com 50% da meta desse paciente. E daí, a gente vai avaliar diariamente se tem síndrome da suspeita, eh, se tem suspeita da síndrome de realimentação. A síndrome de realimentação é quando a gente tem uma baixa muito abrupta desses eletrólitos pela infusão de nutrientes para esses pacientes. Então, às vezes, esses pacientes passam muito tempo de jejum e quando ele começa a receber caloria, ele puxa tudo para dentro da célula. Isso faz uma baixa abrupta. Qual que é o problema de eu ter essa baixa abrupta desses eletrólitos? Que eu posso ter uma parada cardíaca, eu posso ter uma parada respiratória. E às vezes, a gente nem sabe se é por conta da nutrição parenteral. Então, por isso que todos os dias os médicos vão checar todos os eletrólitos para ver se tá tudo ok. E daí, no segundo dia, ele progride para 75%. E no terceiro dia, 100%. Aí, visando também atingir a meta entre o terceiro e o quarto dia, que é o que recomendam as grandes instituições.

A administração de vitaminas e oligoelementos. Então, a individualizada, que essa que vem da farmácia, já tem tudo ali dentro. A pronta para uso, a gente normalmente faz a parte. Então, a gente faz 30 minutos antes. Só não pode ser na mesma via que tá sendo administrada a parenteral. Então, tem que ter uma via paralela. Aqui é um estudo que eu trouxe para vocês em relação ao risco de oxidação dessas vitaminas. Então, as vitaminas que têm maior risco de oxidação são as vitaminas A, C, E, K, tá? Então, são as mais vulneráveis. Então, por isso que a gente lá na instituição que eu trabalho, a gente optou, quando a gente tem a parenteral individualizada, a gente usa equipo fotossensível. ã, a prescrição da parenteral individualizada, como ela é de farmácia de manipulação, ela tem que ter sempre um horário máximo para ser produzida, tá? As prescrições precisadas após esse horário, a gente tem que conversar com o farmacêutico, às vezes até com a própria farmácia, para não ter atraso na entrega. Porque nesse sistema, a gente tem toda uma logística. Então, por exemplo, o médico prescreve, cai pra farmácia de manipulação, farmácia de manipulação executa, eh, dispensa, chega no hospital, tem a distribuição dentro do hospital. Então, se a gente for ver só nisso daí, vão quase 8 horas por dia nesse sistema. Então, por isso que a gente precisa ter essa comunicação extremamente assertiva em relação a isso, para que o paciente não fique sem a nutrição que ele tá precisando.

Reavaliação diária da possibilidade de terapia nutricional enteral. Então, pacientes estáveis estão com melhor. É avaliado diariamente, a gente discute se a gente pode voltar pra via mais fisiológica. Então, falo que normalmente a gente sempre entra com as vias, eh, acessórias, pensando em retornar mais precocemente pro mais fisiológico possível. Então, tem condições de enteral, vai para enteral. Tem condições de oral, vai pro oral. E a gente vai introduzindo isso de uma forma e tirando a parenteral de outra forma. ã, o desmame, ele deve ser, ele deve ser interrompido quando o paciente demonstrar a capacidade de tolerar e utilizar os nutrientes, eh, via enteral. O que determina a interrupção da nutrição parenteral é a restauração da função do trato gastrointestinal. E a interrupção abrupta da parenteral, ela não é recomendada, porque ela pode oferecer risco pro paciente, descompensação metabólica, tá bom? E às vezes, até uma hipoglicemia extremamente grave. Então, o que que é recomendado? Fazendo desmame progressivo, de acordo com a evolução e oferta nutricional por via oral ou enteral. Fazer infusão de soro glicosado, caso a terapia parental seja causada para realização ou de exame ou algum procedimento ou atraso da individualizada.

Isso que eu tinha para falar com vocês. Foi bem, eh, profunda a aula, assim, mas eu espero que vocês tenham. Se vocês tiverem qualquer dúvida, qualquer coisa que vocês queiram saber um pouquinho mais, ou então, Fernanda, não ficou claro para mim, tá aqui meu e-mail. Eu tô extremamente à disposição. Se alguém aqui tiver alguma dúvida que queira tirar agora, também tô à disposição. E agradecer mais uma vez aí pela. Obrigada, professora. Muito parabéns. Obrigada. Se vocês quiserem mandar por e-mail, então no chat, gente, fiquem à vontade, tá? Muito obrigada. Obrigada, gente. Eu vou parar aqui então compartilhamento. Paloma, obrigada aí pela companhia aí. Qualquer dúvida, qualquer coisa, eu tô à disposição, tá bom? Combinado. Doutora, caso eles tenham alguma dúvida e me transmitirem aí ao longo do período, eu replico para você e faço essa comunicação aí também, tá bom? Combinado. Obrigada, gente. Boa tarde. Tchau, tchau. Obrigada. Tchau, tchau, pessoal.