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Hola, ¿cómo están? En principio, me presento: soy la doctora Adriana Text y soy profesora adjunta de la cátedra de Medicina Interna de la Universidad Nacional de La Plata. En este año, en la cursada de Semiología 2022, les voy a hablar, en esta primera clase, sobre tejido celular subcutáneo.
El tejido celular subcutáneo, que incluye además el tejido adiposo subcutáneo, tiene diferente distribución según el sexo, siendo mayor en mujeres jóvenes que en hombres jóvenes. También es diferente según la edad; en la medida que avanza la edad, se gana tejido adiposo y se pierde tejido muscular o masa magra. Depende también del estado nutricional y depende de la región corporal que se esté evaluando. No es lo mismo la cantidad de tejido adiposo del tejido celular subcutáneo que existe, por ejemplo, a nivel abdominal o a nivel de las caderas que a nivel de la cara, por ejemplo, en los párpados.
El peso es un buen indicador para valorar las alteraciones del tejido celular subcutáneo, ya sea su aumento o su disminución, siempre y cuando consideremos algunos factores de error en el peso del paciente que pueden estar representados, por ejemplo, por la pérdida o retención de líquidos. Por ejemplo, la retención de líquidos en forma de edema, en forma de derrames: otros suda 20 sos con mastitis, derrame pleural, derrame pericárdico, pueden hacer generar un incremento del peso que no es real. Del mismo modo, como contrapartida, la deshidratación de un paciente puede hacer generar una disminución del peso real. Otra cosa u otro dato que tenemos que considerar en la valor en la valoración del peso ideal del paciente es el biotipo constitucional: ¿qué características tiene el paciente?, ¿cuál es la altura?, por ejemplo, porque el peso tiene que estar acorde a su altura, acorde a su edad y acorde al sexo, como mencionamos inicialmente.
Las principales alteraciones que tenemos que considerar del tejido celular subcutáneo incluyen la obesidad, el adelgazamiento, el edema y el enfisema subcutáneo. Yo me voy a referir en esta clase a estas cuatro alteraciones del tejido celular subcutáneo.
El edema constituye el exceso de líquido, fundamentalmente formado por agua y sal, a nivel del tejido celular subcutáneo o del espacio intersticial, y que se hace clínicamente evidente cuando ocurre esto: cuando nosotros, en el examen físico, podemos evidenciar el edema. Bueno, cuando esta retención de líquido es mayor de 4 a 5 litros; por debajo de esta cantidad, el paciente tiene líquido acumulado, solamente lo vamos a poder evidenciar en el peso, y nos vamos a dar cuenta porque el paciente va a presentar un aumento progresivo de peso, un aumento diario del peso que, como les comenté al principio de la clase, el peso es el marcador ideal para poder valorar las alteraciones del tejido celular. Según la causa que origina el edema, este puede ser localizado, circunscripto, afectar, por ejemplo, un solo miembro, o puede estar generalizado y afectar todo el organismo, incluso asociarse a la presencia de derrames serosos, constituyendo lo que se denomina un edema generalizado o estado de anasarca. Cuando el líquido es poco, cuando no es un edema generalizado, tenemos que ir a buscarlo, fundamentalmente por una cuestión de gravedad, a las zonas vecinas; y es así entonces que en el paciente ambulatorio lo vamos a ver fundamentalmente a nivel de pies y tobillos, mientras que en aquel paciente que lleva días de internación, que lleva muchos días en cama, tenemos que ir a buscar el edema a las zonas sacras. En la medida que el líquido aumenta, se va generalizando, va ascendiendo hasta afectar todo el organismo y llegar al estado de anasarca.
Para comprender mejor los mecanismos que producen edemas, tenemos que recordar algunos conceptos de la fisiología del intercambio de líquidos en el organismo. Como ustedes recuerdan, a nivel del organismo, la mayor parte del líquido está representada por líquido intracelular, mientras que el líquido extracelular corresponde a una menor proporción. A su vez, este líquido extracelular está representado en una menor cantidad por líquido plasmático, y fundamentalmente la mayor proporción de líquido extracelular está representado o corresponde al compartimiento del líquido intersticial. Entre estos compartimientos existe constantemente un intercambio de líquidos de un compartimiento hacia el otro. La presión hidrostática y la presión oncótica, que está determinada a nivel capilar, fundamentalmente por las proteínas de la sangre y dentro de estas, fundamentalmente por la albúmina, van a estar las que promueven el movimiento de agua y solutos de un espacio a otro. En condiciones normales, el intercambio de fluidos entre cada uno de estos compartimientos está equilibrado y los volúmenes se permanecen o se mantienen constantes. Sin embargo, si existe o si se desarrolla un movimiento neto de líquido desde el espacio intravascular al intersticial, se va a generar edema. Como ustedes recordarán, el intercambio de líquido entre la sangre y el espacio intersticial se realiza a nivel de los capilares, cuya pared es permeable al agua y al y a los electrolitos. Este intercambio es regulado por todos los factores que vemos en el gráfico o en la imagen del lado derecho. Como ustedes ven, la vertiente arterial, que es la de color rojo, tiene una presión hidrostática del orden de los 50 milímetros de mercurio, mientras que la presión oncótica capilar es de alrededor de 30. Esto hace que en la vertiente arterial del capilar el agua y los solutos y fluidos pasen del interior capilar al espacio intersticial. Del otro lado de la imagen, en la vertiente venosa, vemos como la presión hidrostática capilar cayó drásticamente y es superada por la presión oncótica del plasma. Esto hace entonces que el agua y los solutos vuelvan a ser atraídos hacia la circulación. El sistema linfático también contribuye para que el agua y los solutos pasen desde el espacio intersticial al espacio vascular; por lo cual, si alguno de estos mecanismos se altera, va a aparecer edema.
¿Cuáles serían entonces las causas del edema? Un aumento de la presión hidrostática intra capilar, que haría que el agua y los solutos fluidos pasen al espacio intersticial o el tejido celular subcutáneo; la disminución de la presión oncótica del plasma, que jugaría el mismo rol; el aumento de la presión oncótica intersticial; un drenaje linfático inadecuado; o un daño a nivel del endotelio capilar. Resumiendo entonces lo que les comenté hasta ahora, los factores que alteran el normal intercambio de líquidos incluyen la permeabilidad capilar, la presión hidrostática capilar, la presión oncótica del plasma, la presión oncótica intersticial y el flujo linfático. Pero además de estos factores, existen otros factores que son muy importantes también en la homeostasis hidrosalina, y solamente se los voy a mencionar porque no es el propósito de la clase extenderme en cada uno de ellos: ¿de qué depende también este intercambio hidrosalino o la homeostasis? Y en los alumnos, del gasto cardíaco, del sistema renina angiotensina aldosterona, arginina vasopresina, la endotelina 1 y los péptidos natriuréticos, entre otros. Entonces, cuando cualquiera de los factores que regulan la homeostasis hidrosalina se alteran, se va a generar edema. Esto va a ocurrir, como les dije al principio de la clase, cuando la acumulación de líquidos supere los 4 a 5 litros, que es cuando él es demasiado clínicamente evidente.
Entonces, una vez que el paciente tiene edema clínicamente evidente, aquí le tenemos que prestar atención: ¿qué es lo que tenemos que observar?, ¿qué es lo que tenemos que evaluar? Siempre les comento que la Semiología es la materia que pone a prueba nuestra capacidad de observación. Nosotros tenemos que estar capaces de poder identificar, de acuerdo a las manifestaciones que presenta el paciente o a los signos, el lenguaje de un órgano o de un sistema en telco; y para eso tenemos que tener el ojo entrenado y tenemos que prestar mucha atención a cada uno de los detalles. Respecto al edema, ¿qué es lo que nos interesa? En primer lugar, la extensión: tenemos que definir si el edema es generalizado, afecta a otras, por ejemplo, el paciente tiene ascitis, derrame pleural o hidrotórax, derrame pericárdico, o si por el contrario el edema es localizado, circunscripto, por ejemplo, un solo miembro. Tenemos que tener en cuenta la temperatura: hay que tocar el área de edema para poder definir si la temperatura es normal y por el contrario está aumentada o está disminuida; y ¿cuáles son las manifestaciones asociadas que presentan?: ¿hay dolor?, ¿hay prurito?, ¿hay lesiones cutáneas que se asocian?, ¿hay cambios en la pigmentación o en la coloración de la piel?, ¿cuál es el color que tiene el paciente este edema que apareció?, ¿es de color normal?, ¿la piel está blanca?, ¿está a su lado cianótica?, ¿está rojiza o morada? Tenemos que palpar y con nuestra mano poder definir la consistencia: si tocamos el área o la zona de edema, tenemos que poder definir si es más blando, si al poner nuestro dedo, sobre todo apoyado sobre una superficie ósea, se genera una impronta que se llama signo de la fóvea o de Godet, o si por el contrario, cuando nosotros palpamos el área de edema, además no es blando, sino que es duro, tiene tensión, la piel tiene una tensión local, no hay signo de la fóvea; y por otro lado tenemos que discernir o identificar cuál es la distribución de ese edema. Como les comenté, en general los edemas suelen ser gravitacionales, obedecen a la ley de gravedad; entonces, cuando hay poca cantidad de líquido, suele ir a las zonas declives, en el paciente ambulatorio a los pies o a los tobillos, y en el paciente internado a nivel del área sacra. Sin embargo, puede haber edemas que no respeten esta ley gravitacional y que, por ejemplo, afecten a nivel de la cara, la zona de los párpados, o que afecten un miembro superior, cuero cabelludo, cuello y cara, y no están respetando la situación de gravedad. Todos estos datos son los que nosotros tenemos que consignar al momento de evaluar al paciente para poder discernir cuál es la causa del edema.
Las características entonces que les mencioné recién nos van a poder ayudar a orientarnos en cuáles son las causas que han generado el edema. Así, por ejemplo, un edema que se genere por disminución de la presión oncótica de la sangre va a ser blando, va a dejar Godet o fóvea o fobia; el color de la piel va a ser normal o blanca, y la temperatura también va a ser normal; es un edema gravitacional, inicialmente va a afectar zonas declives, pero puede generalizarse, dependiendo de la concentración de albúmina sérica, afectar otras, afectar todo el organismo y convertirse en un estado de anasarca. En general, estos edemas por hipoproteinemia, blancos, blandos, con temperatura normal, están relacionados a enfermedades renales perdedoras de proteínas, a enfermedades gastrointestinales, como síndromes de mala absorción, por ejemplo, lo mismo pasa en estados de déficit nutricional o enfermedades hepáticas, ya que el hígado es el responsable de sintetizar proteínas. Otro edema que también es blando y que también es gravitacional, que inicialmente afecta a zonas declives y que puede generalizarse, es el edema que ocurre en los pacientes con insuficiencia cardíaca. En este caso, el mecanismo productor de edema o el mecanismo responsable de edema es el aumento de la presión hidrostática capilar y venosa, pero también juegan un rol en este caso la activación del sistema renina angiotensina aldosterona y el aumento de la vasopresina. Estos dos ejemplos que les mencioné: disminución de la presión oncótica de la sangre o el edema de la insuficiencia cardíaca por aumento de presión hidrostática, son los más generalizados. Ejemplo de un edema localizado ocurre en la trombosis venosa: por ejemplo, una tromboflebitis o una trombosis venosa profunda en un miembro va a generar aumento de presión hidrostática capilar proximal a la obstrucción, generando un edema localizado que, a diferencia de los anteriores, es un edema duro, indurado, que generalmente tiene aumento de la temperatura y tiene rubor, está rojizo, no es un edema blanco o con color normal de la piel. Un edema localizado e indurado se produce también en la obstrucción linfática. Estos ejemplos, tanto la trombosis venosa profunda como la obstrucción linfática, son edemas indurados que no dejan signo de la fóvea, ¿correcto? Otras causas de edema indurado ocurren, por ejemplo, en el mixedema del hipotiroidismo o en el mixedema pretibial característico del hipertiroidismo, de la enfermedad de Graves, que es un edema localizado e indurado, son edemas que no presentan signo de la fóvea o signo de Godet.
Para demostrar químicamente la presencia de edema, lo que debemos hacer es ejercer presión con los dedos, preferentemente contra un plano óseo. Cuando nosotros suspendemos la presión, va a quedar la impronta del dedo, que es lo que se denomina signo de la fóvea o signo de Godet. Esto es característico de los edemas más blandos, por hipoproteinemia o por la insuficiencia cardíaca, por ejemplo, por aumento de la presión hidrostática, que, como les comentaba, son edemas que van a afectar inicialmente zonas declives, pies, tobillos, y en la medida que la enfermedad avanza pueden generalizarse. En este cuadro que extraje del libro de Harrison de Medicina Interna, se muestran las principales causas de edema generalizado. Como vemos en la columna de la izquierda, las principales causas de edema generalizado incluyen la insuficiencia cardíaca, causa hepática y compromiso renal. La historia clínica, el examen físico detallado, como les comenté, tratando de obtener todos los datos que sean necesarios, observando al paciente, obteniendo datos del examen físico y hallazgos del laboratorio, nos van a permitir orientarnos a cuál es la causa del edema. Por ejemplo, en el paciente que tiene insuficiencia cardíaca, va a ver asociados otras características u otros componentes, otros signos, otros síntomas: el paciente suele tener antecedentes de disnea, ya sea en forma de ortopnea o episodios de disnea paroxística nocturna; en el examen físico podemos encontrar, por ejemplo, ingurgitación yugular, un galope, alteración de los pulsos, cianosis; mientras que a nivel de laboratorio vamos a encontrar productos nitrogenados elevados, frecuentemente una disminución del sodio y aumento de los péptidos natriuréticos. Por el contrario, el paciente que tiene un edema generalizado por una afección hepática, la disnea es menos común, algo que el paciente tenga una ascitis muy importante que comprometa la mecánica del aparato respiratorio; lo que sí es característico en los pacientes que tienen edema asociado a una afectación hepática es la presencia de este derrame seroso a nivel del peritoneo, o ascitis; generalmente este paciente va a tener otras alteraciones en el examen físico que se asocian al compromiso hepático, como por ejemplo un color amarillento de la piel, como es ictericia, puede haber algunas lesiones cutáneas características vasculares en forma de araña, que se denominan spider naevi, puede haber alteraciones del sensorio debido a una encefalopatía hepática; a nivel de laboratorio, en estos pacientes, además de la hipoalbuminemia, vamos a encontrar una alteración a nivel de las enzimas hepáticas, por ejemplo, y una anemia asociada. En los casos de edema y ascitis en un hígado afectado por el alcohol, una anemia por deficiencia de ácido fólico y vitamina B12. En el caso del edema generalizado por compromiso renal, habitualmente aparecen síntomas de un síndrome urémico asociado, como pueden ser náuseas, vómitos; puede haber a nivel del examen físico, en grados avanzados, un frote pericárdico por uremia; el paciente puede estar con sobrecarga de volumen y tener hipertensión arterial; y dentro de los datos de laboratorio, lo característico va a ser el aumento de los productos nitrogenados y la hipoalbuminemia. En los pacientes que presentan un síndrome nefrótico, que se caracteriza por una pérdida de proteínas mayor a 35 gramos de proteínas en la orina de 24 horas, característicamente va a haber asociado a una hipoalbuminemia y una hipercolesterolemia. Es decir entonces que, prestando atención y observando los detalles del examen físico, recogiendo bien los datos de los antecedentes de la historia clínica con el interrogatorio, con los hallazgos de laboratorio, podemos orientarnos muy bien hacia la causa responsable del edema en el paciente que estamos evaluando.
Otra de las alteraciones que podemos encontrar a nivel del tejido subcutáneo es el enfisema subcutáneo. A diferencia del edema, que es retención de líquido en el tejido celular subcutáneo, retención hidrosalina, en este caso, enfisema se denomina a la presencia anormal de aire a nivel del tejido celular subcutáneo, con la consiguiente distensión de partes blandas o hinchazón. A diferencia del edema también, normalmente el enfisema no no respeta zonas declives, no es gravitacional; lo vamos a encontrar fundamentalmente en el sector superior del cuerpo, afectando tórax, cuello y cara, produciendo un aumento de volumen o una hinchazón que no se va a asociar ni a cambio de color de la piel ni a cambios de temperatura, salvo que hay una infección asociada. Si hay una infección, sí puede haber calor y aumento de cambios de color en la piel. En general, la instauración del enfisema subcutáneo es súbita, rápidamente, debido a la facilidad que tiene el gas de difundir a nivel del tejido celular subcutáneo cuando no hay barreras anatómicas en la zona, y el aire, sobre sobre todo a nivel del cuello, tejidos laxos de la cara, es muy fácilmente difusible. Al examen físico, a la palpación, en lugar de tener que diferir discernir el edema, como ya les comentaba, es duro o blando, lo que vamos a percibir a la palpación es una sensación de crepitación, que es muy característica y que en la mayoría de los casos es suficiente para el diagnóstico. La crepitación, algunos autores la refieren como si fuera la sensación que uno podría tener al palpar nieve que se cae entre los dedos. El aire del tejido celular subcutáneo puede extenderse hacia el mediastino, en general lo que se denomina un neumomediastino.
¿Cuáles son las causas por las cuales aparece aire a nivel del tejido celular subcutáneo? Bueno, en aquellos pacientes de EPOC que tienen muchas bullas, por ejemplo, estas se pueden romper y pueden dejar liberado el aire hacia el espacio pleural y de allí al tejido celular subcutáneo. Otra causa es que el aire se escape por un canal, en traumática, por ejemplo, una herida de arma blanca, un puntazo con un cuchillo, puede hacer escapar aire del pulmón hacia el tejido celular subcutáneo. Algunos gérmenes que producen infección son productores de gas y también pueden generar enfisema; en este caso el enfisema suele ser más localizado. También puede haber causas iatrogénicas, por ejemplo, en procedimientos odontológicos, al colocar un tubo orotraqueal, en una intubación, o un endoscopio a nivel digestivo, se puede generar una perforación que genere escapes de aire hacia el tejido celular subcutáneo; y también cuando se hace determinada fuerza, por ejemplo, al toser, al vomitar, maniobras de Valsalva, pueden ser responsables de la ruptura de algunas bullas y el escape de aire hasta el tejido celular subcutáneo. Como les comentaba, en general la palpación de la crepitación que produce el aire bajo la piel es muy característica y suficiente para el diagnóstico, pero de todas maneras también la radiografía aporta una imagen típica que confirma el diagnóstico del enfisema. En la radiografía de tórax podemos observar la presencia de aire claramente afectando o comprometiendo las partes blandas. Como ven en la radiografía del lado izquierdo, se ve la acumulación de aire en en la zona lateral del tórax y también en la parte superior; en la parte superior del pulmón vemos claramente la presencia de aire que ha difundido en todas las partes blandas, fundamentalmente del hemitórax izquierdo de este paciente.
Bueno, para ir terminando, las dos alteraciones que nos quedan mencionar del tejido celular subcutáneo incluyen el adelgazamiento y la obesidad. El tejido adiposo subcutáneo forma parte del tejido celular subcutáneo y, como les comenté, la distribución y el grosor varían característicamente con la edad y el sexo. Puede haber una distribución que se denomina ginecoide, que hace referencia a la acumulación de grasa, de tejido adiposo, fundamentalmente a nivel de las caderas, o una distribución más androide, que hace referencia a la acumulación de tejido adiposo fundamentalmente a nivel abdominal. La distribución de este tejido adiposo depende también de la constitución del individuo, de la región del cuerpo que estamos evaluando, no digamos todo el tejido adiposo está distribuido de manera uniforme en el cuerpo, y además depende también del estado nutricional. Esta distribución, como les comentaba, puede ser no uniforme en algunas afecciones, como por ejemplo la lipodistrofia, que genera una escasez y una atrofia del tejido celular subcutáneo en una región determinada. También el tejido celular subcutáneo puede estar aumentado de manera característica, por ejemplo, en aquellos pacientes que son portadores de un síndrome de Cushing, tanto primario como iatrogénico, que tienen un aumento de grasa corporal característica a nivel de la cara, que se le denomina “cara de luna llena”, en la zona del tronco, una giba de grasa dorsal. El adelgazamiento, por el contrario, implica que hay una disminución generalizada del tejido subcutáneo. El adelgazamiento puede involucrar también pérdida de masa muscular, y se va ahí va a estar relacionado con una disminución de la ingesta, con enfermedades crónicas, oncológicas y con enfermedades mentales. La obesidad es el exceso del tejido celular subcutáneo y constituye una alteración metabólica sumamente frecuente que tiene un alto impacto en la salud del individuo. El índice de masa corporal es un indicador valioso para poder evaluar el exceso de peso y el riesgo cardiovascular; es muy fácil de calcular, dividiendo el peso corporal del individuo en kilos dividido en la altura por metro cuadrado, como muestra la fórmula que les pongo en la diapositiva. En base a esto podemos definir que un paciente tiene un peso normal cuando el índice de masa corporal está entre 18.5 y 24.9; por arriba de 25 es sobrepeso; por arriba de 30 es obesidad; y más allá de 40 estamos hablando de obesidad extrema. Por el contrario, en el otro extremo, un paciente que presente un índice de masa corporal menor a 18.5 está adelgazado, tiene adelgazamiento o bajo peso. Bueno, la pérdida de peso o el adelgazamiento es uno de los signos principales del síndrome de caquexia. El síndrome de caquexia está caracterizado por una conjunción de signos y síntomas, entre los cuales el signo principal es la pérdida de peso por disminución de tejido celular subcutáneo, asociado a anorexia, astenia, harina. Generalmente la pérdida de peso en cualquier sujeto es presagio de una enfermedad grave subyacente. Cuando consideramos que la pérdida de peso es importante, cuando el paciente nos refiere que ha perdido entre un 5 a 10 por ciento de su peso habitual en un plazo de 6 a 12 meses, y que esta pérdida de peso obviamente no se asocia a una dieta hipocalórica o a ingestión de diuréticos, no es adelgazamiento o no se define como adelgazamiento a la pérdida de masa muscular aislada, la sarcopenia aislada, ni tampoco a la pérdida de peso por pérdida de líquido, por deshidratación. Para definir adelgazamiento, pérdida de peso, tiene que haber pérdida del tejido celular subcutáneo, que puede estar asociada a pérdida de masa muscular y puede estar asociada también a deshidratación, pero éstas no pueden estar independientemente. La pérdida de peso se asocia con múltiples complicaciones: el individuo está más débil, tiene más frecuencia de caídas, con esto más riesgo de fracturas; puede haber úlceras por presión o por decúbito en los pacientes que están en cama, deterioro de la función inmunológica, disminución de la capacidad funcional o en su estado funcional, y mayor mortalidad. Es por esto que es importante identificar la pérdida de peso, pesando al paciente, así de sencillo, y poder revertir o tratar esta pérdida de peso.
Las causas de pérdida de peso son múltiples e incluso puede haber más de una causa en un mismo paciente. En general, en la mayoría de los estudios se demuestra que la causa más frecuente de pérdida de peso son las neoplasias, seguido de una enfermedad orgánica crónica, causas psiquiátricas, medicamentos y causas inciertas o desconocidas. Acá a la derecha les traje también otro cuadro que extraje del libro de Harrison, donde muestra las diferentes causas de pérdida de peso. Como ven a la cabeza, las enfermedades neoplasias: cáncer de colon, hepatobiliar, hematológico, de pulmón o mama; enfermedades gastrointestinales, como por ejemplo síndromes de mala absorción, úlcera péptica, pancreatitis; enfermedades endocrinas, entre las cuales destacan el hipertiroidismo y la diabetes; enfermedades cardíacas, respiratorias, enfermedades renales o infecciosas crónicas, como el VIH, la tuberculosis, la endocarditis bacteriana subaguda; diferentes medicamentos; alteraciones de la boca, por ejemplo, la ausencia o la pérdida de piezas dentarias dificulta la alimentación y puede traer aparejada una pérdida de peso; factores relacionados con la edad; factores neurológicos; causas sociales; enfermedades psiquiátricas, entre las que destacan los trastornos alimentarios, como anorexia, bulimia, pero también cualquier estado de depresión puede llevar al individuo a perder peso; y también por último, a veces la pérdida de peso es de causa incierta o idiopática.
Las manifestaciones entonces que se van a presentar asociadas a la pérdida de peso incluyen sarcopenia, que es pérdida de la masa muscular; anorexia, que es ausencia o pérdida del apetito; deshidratación; y acá tex, ya la caquexia es un síndrome que se refiere a un estado de profunda inanición con desaparición de la grasa corporal y con desaparición también, no sólo de la grasa corporal, sino pérdida de músculo, de tejido de tejido muscular, o severa sarcopenia. En estos pacientes, los globos oculares están hundidos en la órbita, desaparece el tejido adiposo a nivel de las mejillas o bola de Bichat, y por eso las los pómulos se hacen prominentes, el abdomen está excavado y por debajo de la piel hay prominencia de todas las estructuras óseas. La caquexia en realidad es un síndrome de extrema pérdida de peso, de extrema emaciación, que combina pérdida de peso severa, pérdida de tejido muscular o sarcopenia, pérdida del tejido adiposo, anorexia y debilidad. Algunas imágenes que reflejan lo que hemos comentado hasta recién: vemos en esta imagen, por ejemplo, a nivel de la cara, el pómulo prominente por desaparición de la bola de Bichat; vemos como a nivel toráxico se ha disuelto la grasa, dejando ver prominencia de la parrilla costal y un abdomen excavado. En esta otra imagen vemos la disminución no sólo del tejido celular subcutáneo a nivel de miembros inferiores, sino también muscular, la desaparición de los cuádriceps, con una sarcopenia extrema; y en las otras dos imágenes vemos también cómo se hacen prominentes las distintas realidades.
Socios, el abdomen excavado. El paciente se encuentra en un estado de caquexia de máxima emaciación, con consumo tanto del sector muscular como de la grasa del tejido subcutáneo.
Bueno, con esto finalizamos esta clase. Les he dejado mi email para cualquier consulta o contacto en la primera diapositiva, y les he tratado de desarrollar las principales alteraciones del tejido celular subcutáneo.