Cefaleia - Podcast Estratégia MED - Aula de Neurologia para Residência Médica

Fala, fala, estrategista! Seja muito bem-vindo a mais um podcast da Neurologia. Eu sou João Paulo Tess, sou médico, Doutor em Neurologia pela Faculdade de Medicina da USP. Tô aqui com o meu amigo Lucas da André, também médico e neurologista pela USP e preceptor do hospital C Libanês. Obrigado por mais um episódio. Bora para mais um, João!

Obrigado pelo convite aí, nada. Vamos para um episódio agora muito importante, pessoal, que é o episódio sobre cefaleias. Tá, é isso. Aqui tem alta incidência em prova, alta incidência na vida também. Então, preste bastante atenção. A gente vai te dar aqui características chave para você fazer o diagnóstico, saber o tratamento das principais cefaleias, muito focado nas primárias, mas também pincelando algumas cefaleias secundárias aqui para você.

E aí já adiantei, né? A cefaleia é um grupo de doenças, né? O principal sintoma é a dor de cabeça, e a gente pode, como eu adiantei, dividi-las em primárias e secundárias, a depender da sua origem. E o que que isso significa? Existem doenças nas quais a dor de cabeça é a própria doença; ou seja, não existe uma causa clínica, estrutural ou alguma outra alteração que justifique a dor de cabeça como um sintoma. Visto que a cefaleia é um sintoma muito frequente da Neurologia, elas são mais comuns do que a secundária, né? Ou seja, é mais comum que você tenha uma dor de cabeça que a dor de cabeça é a própria doença do que você tem uma outra doença que a dor de cabeça é um sintoma. Mas é muito importante fazer essa distinção, porque se for outra doença, você precisa tratar, né? Descobrir, tratar. Qual é a outra doença? Os exemplos mais clássicos de cefaleia primária são a cefaleia tensional e a enxaqueca.

E as cefaleias secundárias podem ser secundárias a uma gama aí de coisas, né? Desde coisas graves e peragudas, como meningites bacterianas, até coisas crônicas de crescimento indolente, tumores, enfim, outras coisas aí, tá certo? Citando causas principais aí de cefaleia secundária: distúrbios vasculares, né, do crânio ou cervicais; cefaleia por conta de tumores, por conta de infecções, por alterações metabólicas. Às vezes, o problema não tá nem no sistema nervoso central, né? Mas quem nunca, né? Uma dengue, uma gripe, o paciente com algum desarranjo metabólico vai ter cefaleia também. Então, várias causas aí de cefaleia secundária. E aí, como que você pensa justamente com objetivo de fazer a diferenciação entre primária e secundária? Boa. Assim como você acabou de falar, a gente precisa saber se não tem uma doença subjacente aí que possa ter um tratamento e eu melhorar aí o prognóstico do meu paciente. Então, para isso, você precisa pensar nos sinais de alarme de uma cefaleia. E esses sinais de alarme são para diagnóstico de cefaleia secundária, e tem vários mnemônicos. Tá no livro de vocês, tem o INSIPIDA, mas o mais famoso aí que a gente tem, né, na academia de Neurologia, é o SNOOP. Tá, e ele foi até mudado pro SNOOP 10, e tem gente que fala SNOOP até com Y no final, mas o SNOOP é S-N-O-O-P, e aí 10 Ps, né? Então, vamos lá. O primeiro S seria de sintomas sistêmicos. Então, um paciente que tem febre, perda de peso, inapetência associado a uma cefaleia, você tem que pensar que possa ter uma causa secundária. O primeiro N é de história de neoplasia. Então, já tem uma neoplasia, já pode ser um implante metastático, pode ser uma carcinomatose meníngea, o que tá acontecendo, né? O segundo N é de déficit neurológico. Então, o paciente tem uma cefaleia e um braço parou de mexer; isso aí não é normal, né? Não é para uma cefaleia primária, né? Mais sugestivo de acometimento estrutural do sistema nervoso central. O primeiro O é de início agudo de onset, né? Então, início agudo, súbito; mais típico é a cefaleia thunderclap, que atinge o seu ápice de dor em até um minuto, tá? Então, thunderclap, trovoado. O outro O é mais de 65 anos, que envolve a palavra old, tá? Então, mais de 65 anos não é para ter uma cefaleia nova. Com mais de 65 anos, tem que investigar a causa secundária. E o P são vários Ps, tá? Então, tem mudança de padrão, posicional, progressiva, papiledema, puerpério, tem vários Ps, tá? Tudo que você leia e possa sugerir que aquilo tenha um substrato secundário. E duas situações importantes que o SNOOP não abrange são: o paciente que faz uso de anticoagulante, tá? Tem, tem uma cefaleia num paciente que faz uso de anticoagulante que não tinha cefaleia, tem que pensar se ele não tem um sangramento do sistema nervoso central. E a cefaleia que desperta o paciente durante a noite, tá? Dormindo e acorda com uma dor de cabeça muito forte; isso também é sugestivo de algo secundário.

Beleza? Então, acho que esse é o primeiro overview. Quando você tiver diante de uma questão de cefaleia, primeira coisa é você usar esse mnemônico, esse SNOOP ou INSIPIDA, para pensar se na questão ele quer que você vá para uma cefaleia primária ou secundária. E ele vai deixar isso bem claro na questão. Mas vamos lá, vamos falar primeiro do grande grupo que é o que mais cai em prova, que são as cefaleias primárias. E daqui a gente vai falar das três principais: tensional, enxaqueca e a cefaleia em salvas, com destaque para enxaqueca. Exatamente. A rainha aí das questões de prova de cefaleia, é um dos principais tópicos de prova de Neurologia como um todo, né? A cefaleia, na vida, ela é menos comum do que a cefaleia tipo tensão, mas ela leva uma incapacidade muito maior, e por isso as pessoas procuram mais o pronto-socorro, procuram mais o médico, e a gente é mais demandado em relação a isso, tá? E a gente divide a enxaqueca entre enxaqueca com ou sem aura. E o que que é aura, então, né? Aura é uma manifestação neurológica, é geralmente não dolorosa, que pode ocorrer antes, durante ou depois da crise de dor. Muito, muito frequentemente, e o mais clássico, antes da crise de dor, né? Um fenômeno que dura entre 5 e 60 minutos e pode ser qualquer coisa no sistema nervoso, mas o mais clássico é visual, né? Qual é a aura típica? É o paciente que vê luzinhas, né? Escotomas cintilantes, moscas volantes, tem alguma alteração de campo visual que progride aí ao longo de 5, 10, 15 minutos, no máximo 1 hora, e ele já sabe, ele fala assim: eu tenho isso, e daqui a pouco vai começar a dor de cabeça, né? Existem, eh, auras bem capciosas aí, né? Como hemiplégica, parestesias, alteração de fala, alterações de tronco. Mas elas são menos frequentes. A aura mais, mais típica, 90% dos casos, é aura visual. E aí, a vinheta clássica é o escotoma cintilante, né? Ou a alteração de campo. As, você tem alguma alteração visual, o paciente já sabe que ele vai ter a cefaleia, geralmente depois, tá? É isso. Você pode ter enxaqueca com ou sem aura, tá? A enxaqueca em si, o que é que caracteriza, né? A crise de enxaqueca é uma crise intensa, em geral incapacitante, tá? Você vai perguntar pro paciente onde é; na maioria das vezes, ele vai descrever que é de um lado da cabeça. Então, incapacitante, unilateral. Você vai, eh, descrever, né, como é a dor de cabeça; ele vai te dizer que ela é pulsátil, então fica pulsando, fica latejando ali na cabeça. Ele disse que a luz e o barulho são coisas que incomodam bastante, e que durante a crise ele tem náusea e eventualmente até pode vomitar. E com isso, você fecha os critérios diagnósticos, né, da migrânea. Você tem que ter pelo menos cinco dessas crises. São crises que duram entre 4 e 72 horas e são pelo menos duas dessas características que eu vou falar, tá? Unilateral, pulsátil, de moderada ou grave intensidade, que piora com atividade física, qualquer coisa que ele faz piora. Além disso, você tem um de dois: que é foto e fonofobia ou náusea ou vômito, tá? Então, é o paciente, em geral, ele vai te contar tudo isso aí na questão, fica bem característico. Uma coisa que, eh, vai ajudar muito no diagnóstico e nas questões, isso é deixado claro, né? Geralmente é a duração da cefaleia. A enxaqueca não tratada tem uma duração de horas, horas mais do que 4 horas. Então, o paciente fala na questão, quando ele traz que é uma dor de cabeça forte, tudo pode ter todas as características, mas que dura 10 minutos, dura 1 minuto, é muito rápido, isso não é enxaqueca, tá bom? É muito importante isso aí. Não tem outra explicação para essa dor, né?

Beleza, fechei o diagnóstico de enxaqueca pro meu paciente. Como que eu vou tratar? Tratamento tem duas linhas: e tá com crise agora ou não tá com crise agora? Quando tá com crise, o que é que, que a gente pode fazer? É na crise, você tem que objetivar acabar com a crise o quanto antes, tá? Até porque, primeiro, o paciente tá incomodado, porque é uma dor extremamente incapacitante, e porque esse paciente tem o risco de evoluir para um status migranoso, que é o estado de mal enxaquecoso, que é quando a dor passa de 72 horas, e isso é um problema, porque além da incapacidade, ele tem um risco aumentado de fenômenos vasculares associados. Então, como que eu trato, sintomaticamente falando? Eu posso usar meus analgésicos simples: dipirona, paracetamol e anti-inflamatórios não esteroidais, do tipo cetoprofeno, naproxeno, diclofenaco, tá? Isso principalmente para dores mais leves. Se a dor foi muito intensa, eles desenvolveram alguns medicamentos que são os chamados triptanos. Eles são específicos pro tratamento da migrânea, atuam especificamente nas vias da serotonina, tá? Minimizando aí a percepção de dor e diminuindo a inflamação neurovascular que a enxaqueca causa, tá? Então, na dor fraca, analgésico simples, anti-inflamatório não esteroidal. Na dor forte, pode usar os triptanos. E também tem os ergotamínicos, que são bem interessantes, tá? Aí o paciente, e vocês vão ver falar, e já caiu em questão: quando que eu uso meu corticoide na, no paciente com enxaqueca em crise? E aí assim, gravem assim: antes de 72 horas, antes do status, o corticoide, em especial a dexametasona, mais às vezes metilprednisolona, eles são utilizados para evitar a recorrência dessa dor nos próximos dias. Não passou de 72 horas, o corticoide entra no protocolo de tratamento da dor. Então, paciente já tá num status migranoso. Questão famosa da USP de 2021, se eu não me engano, tá? Num status migranoso de 72 horas, já fez toda a escalada de, de, de medicamentos, não melhorou. Qual que é o próximo passo? É o corticoide. Na questão, ele botava a metilprednisolona, que foi bem controverso, mas é o corticoide. Então, a dexa ou a metilprednisolona. E aí, se não responder, aí você pode usar a clorpromazina endovenosa. Lembrar de sempre deixar o paciente monitorizado e deitadinho, senão ele vai ter uma hipotensão postural.

Beleza? Então, isso é o tratamento sintomático. E o tratamento profilático envolve outros medicamentos. Exatamente. Aí o profilático, qual é a ideia? Se o paciente tá tendo essa dor de cabeça em geral mais do que quatro dias por mês, ou se ele tem, ela é muito incapacitante, é você ficar só tratando a dor de cabeça quando ela acontece, não é o ideal. O ideal é você dar medicações que diminuam o número de dias por mês que ele tem aquela dor de cabeça, né? Ou seja, profilaxia, impedir que a dor de cabeça venha. E aí a gente tem algumas opções interessantes. A primeira é betabloqueador, especificamente o propranolol é o mais utilizado aí, né? Que ele diminui a frequência de crise de enxaqueca. Além disso, a gente tem alguns antidepressivos, principalmente a amitriptilina e a venlafaxina, também são medicações que fazem isso. Alguns anticonvulsivantes, principalmente o ácido valproico, valproato e o topiramato. E mais recentemente, você tem, eh, medicações que são anticorpos monoclonais antagonistas do CGRP, o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, que é uma das moléculas muito envolvidas na fisiopatologia da enxaqueca. E aí, esses: erenumab, fremanezumab, galcanezumab, são anticorpos que têm uma alta eficácia para diminuir as crises de enxaqueca. E aí, pô, falei aqui sete, oito, sei lá, medicações. Como que eu vou escolher entre elas, né? O que a gente faz é alinhar muito a escolha da medicação baseado no efeito colateral. Como assim, baseado no efeito colateral, né? Sim, diminuir as crises, elas vão diminuir em maior ou menor grau, mas a depender do paciente, você vai tentar usar o efeito colateral ao seu favor, né? Então, o, por exemplo, os betabloqueadores são em pacientes que têm, por exemplo, tremor essencial ou que tem alguma hipertensão. Óbvio que propranolol não vai ser o tratamento da hipertensão, mas vai ajudar um pouco. Por outro lado, se ele tem asma, se ele tem alguma história de DPOC, você utilizar um betabloqueador pode ser temerário. E aí você vai evitar, né? Antidepressivo tricíclico, por exemplo, a amitriptilina pode ajudar no sono. O paciente tá com insônia, ele tem alguma queixa de humor, você pode aliar essas duas coisas, mas, por outro lado, causa ganho de peso, né? Causa os sintomas relacionados à atividade anticolinérgica. Então, isso pode não ser bom, você vai retirar nesses casos. Ah, venlafaxina, mesma coisa, você pode utilizar o efeito antidepressivo, ansiolítico ao seu favor. E aí também as mesmas considerações da da amitriptilina. O topiramato, ele causa de certa forma uma lentificação um pouco cognitiva, né? Às vezes, algumas parestesias ou uma queixa de fadiga. Então, às vezes, num paciente que tem uma atividade intelectual muito demandante, ele pode não ser bom. E aí você vai escolher outro, enfim, você vai trabalhar com essas coisas ao seu favor. Que eu te digo aqui que são as principais coisas, mais comuns que a gente vai ver. Paciente tem uma comorbidade psiquiátrica importante, de transtorno de humor, a venlafaxina, amitriptilina podem ser opções boas. O paciente tem hipertensão, tem tremor essencial, propranolol pode ser uma opção boa. E esses geralmente vão ser os primeiros utilizados ali, tá bom? Paciente é epiléptico, às vezes o ácido valproico vai acabar tratando as duas coisas, e você vai pensar nisso aí, tá bom? Eh, lembrar de uma coisa aqui, uma interseção do nosso tratamento com a ginecologia: que mulheres que têm migrânea com aura é uma contraindicação absoluta a utilizar o anticoncepcional hormonal combinado, né? Ou seja, que contém estrógeno, pelo alto risco de tromboembolismo, eventos trombóticos associados, tá? Então, lembrar dessa contraindicação aí, e pode aparecer na sua prova. E lembrar que o valproato é extremamente teratogênico, né? Nessa interseção ainda, e que tanto ele quanto o topiramato devem ser evitados por gestantes. Ótimo, maravilha! Então, fechamos enxaqueca. É uma dor classicamente de forte intensidade, unilateral, pulsátil, associado a náusea, vômito, foto e fonofobia, que dura entre 4 e 72 horas. Você fez o diagnóstico, você vai partir pro tratamento, que tem duas linhas: sintomático, né, ou abortivo de crise, como a gente fala, ou e o profilático. Ó, abortivo de crise, você tem analgésico simples, anti-inflamatório, antiemético, né, que é importante porque o paciente tá frequentemente nauseado; dexametasona, principalmente para reduzir a recorrência de crise ou como tratamento no status migranoso, que é quando a crise dura mais de 72 horas; e algumas outras alternativas como triptanos, como ergotamínicos, que são menos disponíveis na prática, principalmente falando do SUS, mas que são realidade no, tá? Principalmente os triptanos. E o tratamento profilático: o paciente tem muitas crises por mês ou elas são muito incapacitantes, você vai tentar diminuir a quantidade de crises por mês. E aí você tem como principais opções para você gravar: propranolol, amitriptilina e venlafaxina, tentando brincar aí com os efeitos colaterais ao seu favor. Fechou enxaqueca, fechou enxaqueca. Vamos pra cefaleia tensional.

Então, como que é a cefaleia tipo tensão? A cefaleia tipo tensão, ela é a maior causa de cefaleia do mundo, né? Mas ela não é uma cefaleia que costuma fazer você procurar um atendimento médico, você trata em casa mesmo. Você dá uma alongada, toma uma dipirona e fica bem, né? Então, isso já é uma característica dela, né? É uma dor relativamente não incapacitante, você consegue viver com essa dor, apesar de incômoda, você consegue trabalhar, consegue fazer atividade física, eh, consegue não vomitar, né? Porque ela não dá náusea, né? Não dá vômito. Então, você fica de certa forma funcional, apesar da dor. Então, a gente brinca, né? A gente dá neurologia, e ela é a cefaleia do não, né? E ela é do não em comparação com a enxaqueca, tá? Então, ela é a cefaleia que é não unilateral, ela é bilateral, ela é não pulsátil, ela é em aperto, tensão, ela é não intensa, ela é leve a moderada, e ela não piora com atividade física, tá? Então, ela é a cefaleia do não. E ela não tem foto e fonofobia, é um dos dois só, e ela não tem náuseas ou vômitos, tá? Ela pode dar um pouco de náusea, mas se der náusea, ela não é para dar fotofobia ou fonofobia junto, tá? Então, é a cefaleia do não. Pensa em tudo que tem de enxaqueca, bota um não ali nas características, você vai ter já o padrão da cefaleia tensional. E tem um detalhe que ela sim pode durar minutos, em especial no critério dela é de 30 minutos até 7 dias, tá bom? Então, é uma cefaleia um pouco mais simples, né? Do ponto de vista de incapacidade funcional, é uma cefaleia relativamente comum, cujo tratamento envolve analgesia simples ou anti-inflamatório, e raramente um tratamento profilático você vai precisar, mas quando precisar, vai ser um tratamento envolvendo antidepressivos, em especial os tricíclicos, em especial a amitriptilina, tá bom? Então, não é uma cefaleia que cai muito em prova, mas pode cair aí numa questãozinha mais simples aí para você responder, tá bom? Mas não confundam cefaleia tensional com enxaqueca.

Exatamente, perfeito. Vamos pra terceira e última. Essa que na vida é bem mais rara, mas na prova, acho que pela apresentação bem típica, por um tratamento bem específico, ela é uma queridinha, né? Ela cai bastante em prova: é a cefaleia em salvas. É uma cefaleia primária também, né? Então, o problema é a própria cefaleia. E por que que vem esse nome de cefaleia em salvas, né? Porque geralmente existe uma história natural de que o paciente tem diversos episódios de cefaleia num determinado período, né? Ou seja, um período de salva, né? Salva de cefaleias, e depois ele tem um período sem cefaleias. Isso, às vezes, tem descrições clássicas de ser associado a uma época do ano. Então, o paciente tem salvas no verão, por exemplo; ele começou ali, tava bem, aí começa a ter, tem várias, tem dois, três meses, e depois ele diminui até para de ter a cefaleia, e isso recorre no ano seguinte ou recorre depois de um tempo, enfim. E por isso o nome cefaleia em salvas, tá bom? É o nome em inglês às vezes é utilizado por pessoas, mesmo em textos em português, né? Que você falei cluster, que também é a mesma coisa, né? Você tem um cluster de, de episódios de cefaleia. Então, só fique ligado que isso pode acontecer aí. E aí, qual é a característica da dor? Que, como eu falei, é tão marcada que isso cai em prova, porque é bem, bem típico, né? Você tem crises que são geralmente fortes ou muito fortes. A gente falou da enxaqueca que a crise é incapacitante; na cefaleia em salvas, é comum o relato de: meu Deus, eu quero bater a cabeça na parede, eu quero apagar, eu quero morrer, porque eu não aguento, eu quero arrancar meu olho fora, porque ela é muito forte. Já falei, então, onde é a localização? Geralmente ela é orbitária, né? Ou supraorbitária ou temporal, muito próximo do olho, unilateral. Geralmente a duração, e aqui, olha, uma característica chave, pessoal, para diferenciar da enxaqueca: ela dura de 15 a 180 minutos, não tratado obviamente a crise, né? Então, perceba que o tempo máximo da cefaleia em salvas, pelo critério diagnóstico, é 180 minutos, 3 horas, enquanto o tempo mínimo de uma crise de enxaqueca não tratada, pelo critério diagnóstico, são 4 horas. Isso te ajuda bastante a diferenciar, porque às vezes: ah, é uma dor forte, é unilateral, OK. Talvez não tenha fenômeno autonômico tão exuberante, você pode ficar na dúvida; a duração vai te ajudar bastante, certo? Já adiantei de novo. Outra característica bem típica: os fenômenos autonômicos unilaterais, ipsilaterais à cefaleia, né? Então, você tem frequentemente olho vermelho, né? Hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, edema da pálpebra, sudorese, miose, ptose, todos os fenômenos geralmente ipsilaterais à cefaleia, tá? Uma sensação de inquietude, agitação pela intensidade da dor, o paciente não consegue ficar parado, quer bater a cabeça na parede, é muito, muito incapacitante, e acontece geralmente uma a duas, né? Uma, uma vez por dia, uma vez a cada dois dias, até no máximo oito vezes por dia. Então, não é uma cefaleia também que acontece ali de cinco em cinco minutos, não, para o dia inteiro, tá? São algumas crises por dia, geralmente em clusters, agrupados no tempo aí, tá? E como toda cefaleia primária, se não tem uma explicação melhor para essa dor, né? Uma causa subjacente. E aí, eh, temos uma historinha aqui interessante, né? Para, para gravar, é guardar essa cefaleia. Qual que é a historinha? Então, a historinha é, é assim: imagina que tem uma luta de MMA com cinco rounds de 3 minutos que ocorre na madrugada, tá? Então, pensa nos dois lutadores sendo golpeados na região orbitária, supraorbitária, temporal. Isso dói muito, né? Tomar um soco nessa região dói muito. Então, região perto do olho, com uma dor muito intensa. Pronto, aí você já sabe que a cefaleia em salvas dói nesses locais, pelo menos. A duração da luta: ó, cinco rounds de 3 minutos são 15 minutos, boa. E são umas salvas porque são vários socos, né? Na, na região. E, e por ser uma, uma campeã da audiência, imagina que o lutador perde a luta e perde o cinturão. Então, ele vai ficar muito triste e vai chorar, com isso que é um fenômeno que acompanha a cefaleia em salvas, que é o lacrimejamento, os fenômenos autonômicos. E ao final da luta, você perdeu a luta, tomou um monte de soco no olho, doeu para caramba, tá lacrimejando, você vai ter também um edema palpebral associado. E esse edema é muito comum nos pacientes com a cefaleia em salvas. E durante o intervalo da luta, cada lutador vai para o seu corner. Ou seja, paciente em salvas pode apresentar a síndrome de Horner. Então, é essa historinha banal, mas é uma historinha que ajuda a lembrar aí as principais características da, nossas CR aqui é o professor Vitor Fiorini, um grande abraço, grande neurologista aí e um poeta basicamente, né? Fazendo essas analogias aí, aos nossos mnemônicos da Neurologia, bastante coisa legal que a gente tem aqui no Estratégia. Eu acho que mais poético ainda é a forma de tratar na fase aguda, que é uma forma até bizarra, assim, de se pensar, né? Como é que seria isso? Verdade. Uma das coisas, isso cai, viu, pessoal? Isso aqui cai bastante na prova. Quando você tá com crise de salvas, um tratamento clássico e super efetivo é a oxigenioterapia, tá bom? É o tratamento mais eficaz pro alívio imediato da cefaleia. É torar o oxigênio mesmo, 100% de concentração, eh, você usa uma máscara não reinalante, então, né? Um dispositivo de alto fluxo e com alta concentração de oxigênio durante 20 minutos, aí. E isso em quase 80% dos casos resolve a crise de cefaleia, tá? Hoje em dia, com o advento dos triptanos, eles também são utilizados para abortar a crise de cefaleia em salvas, com uma eficácia grande também, aí em torno de 75%. Isso, como eu falei, bastante cobrado em provas. Então, como é a questão típica? Essa historinha aí clássica que você viu: a dor em volta do olho, lacrimejamento, ptose, hiperemia muito, muito forte, e ele tá te perguntando lá o que é que você faz. E uma das alternativas é oxigênio a 100%. Se você tiver muitas crises ou naquele período que você sabe que vai ter muitas crises, semelhante aí à enxaqueca e à tensional, também tem tratamento profilático, né? Que é realizado com qual medicação? Com verapamil, né? Que é um bloqueador de canal de cálcio. Perfeito. Então, lembrar disso que também pode ser cobrado. E aí é diferente da enxaqueca, né? Enquanto amitriptilina você pode usar pra tensional, pode usar pra enxaqueca, o verapamil ele é bem específico da cefaleia em salvas. Acabamos as principais primárias, e aí vamos fazer uma comparação de algumas características que vão te ajudar a diferenciá-las na prova, né? Porque se óbvio, se tiver todas as características, é fácil, mas algumas provas, né? Podem dificultar isso, dando só algumas das características, e aí você precisa ter uma ideia, né? A mais comum é tensional, a segunda é enxaqueca, as salvas é muito menos. Predomínio da enxaqueca e da tensional: mulheres; das salvas: homens. Localização: enxaqueca, hemicraniana, unilateral; a tensional, bitemporal, né? É bem característico aqui nos dois lados, mas gravar o bilateral. E a em salvas na região periorbitária ou temporal, muito próximo à órbita, tá? Intensidade: a em salvas é aquele negócio de bater a cabeça na parede; a enxaqueca é aquele incapacitante, a pessoa fala que vai pro quarto, vai apagar a luz, vai deitar na cama e doer e ficar ali recolhida; e a tensional é aquela pessoa que tá trabalhando e fala assim: tô com a dozinha de cabeça aqui na cabeça toda, mas tô seguindo a minha vida. Esses fenômenos que acompanham e são bem característicos da enxaqueca é a foto e fonofobia, náusea e vômito; da cefaleia em salvas são os fenômenos autonômicos ipsilaterais: lacrimejamento, rinorreia, edema palpebral, hiperemia conjuntival. E a duração da em salvas é uma coisa muito típica: de 15 a 180 minutos; enxaqueca, também muito típica: de 4 a 72 horas; tensional já é um intervalo mais largo aí, entre 30 minutos e 7 dias. Fechamos as primárias. Fechamos as primárias. Vamos agora então para as cefaleias secundárias. Aqui vai ser pu pu...

R de causas tá bom, pessoal. Aqui não vale a pena é quando cai. Você fala secundária, geralmente é para você fazer o diagnóstico e aí o que você precisa é gravar as características principais de cada um e conhecer essas doenças. Vamos pra primeira? Bora lá!

Então, a primeira vinhetinha vai chegar um paciente de mais de 50 anos de idade e começa a apresentar um quadro de um, um cansaço, a mastigar, um pouco de dor, uma claudicação mandibular. Às vezes, ele vai ter uma dor muscular inespecífica em todos os músculos, associada a momentos em que ele tem perda visual. E essa perda visual pode ser fixa ou pode ser fuga, uma, uma orose fuga. E aí, no exame físico, você vai lá e palpa a região temporal; ele tem dor no couro cabeludo e, às vezes, você pode palpar um cordão, né, de um vaso aqui, um cordão varicoso que a gente chama de artéria temporal, né, palpável. E aí ele vai te dar no, no exame complementar que esse paciente tem uma elevação do VHS ou das provas inflamatórias PCR, VHS. E aí o diagnóstico desse paciente seria, então, a arterite de células gigante. Tá? Então, lembrar que é uma doença; há muita cefaleia, tá? É um dos principais sintomas da arterite de células gigantes: a cefaleia. É uma doença sistêmica, por isso tem esse quadro polimático reumático; pode ter alteração de outros vasos, tá? Então, pode ter alteração renal, pode ter alteração aórtica. Tem muito associada essa lesão de, de espessamento do, do cordão vascular aqui na região temporal e, às vezes, vem uma foto com uma artéria temporal bastante espessa e pode vir associada com perda visual. Sim, é muito importante lembrar disso, e é importante lembrar disso porque o tratamento precisa ser rápido, precisa ser com corticoterapia, precisa imunosuprimir esse paciente porque é uma doença autoimune cujas sequelas são bem graves. Um exemplo dessas sequelas graves é a cegueira. Tá bom? Então, esse é o primeiro quadro aí que a gente quis elencar para vocês: arterite de célula gigante, e é uma cefaleia secundária que pode cair na sua prova.

Exatamente aí, em segundo lugar, aqui a gente vai falar de algumas doenças que tem um quadro clássico que é a, a síndrome de hipertensão intracraniana, né, que é a cefaleia com papiledema. Papiledema, lembrando, é um sinal quando você faz o fundo de olho e você vê um borramento da, das bordas, né, da papila do nervo óptico, né, mostrando que você tem um aumento da pressão intracraniana. Então, quais são algumas das causas de cefaleia com hipertensão intracraniana? Tumor, abscesso, hematoma, qualquer coisa crescendo dentro do cérebro, né, que causa um aumento da pressão, vão causar e uma cefaleia. E a cefaleia com hipertensão intracraniana tem uma fenomenologia que vai te dar a dica de que tem uma hipertensão intracraniana, além do papiledema, né, que você pode ver no fundo de olho. Você tem uma cefaleia que piora geralmente depois de o paciente ficar deitado durante muito tempo e também piora muito no período matinal. E por que que isso acontece? De noite a gente tem uma hipoventilação fisiológica e a gente aumenta o CO2, que é o principal vasodilatador intracerebral. Então, você já tem muito conteúdo dentro do crânio, ainda aumenta o conteúdo sanguíneo; essa cefaleia piora durante o período matinal, né, geralmente. Depois de ficar muito tempo deitado, muito tempo deitado também vai aumentar um pouco a pressão do compartimento supratentorial, enquanto você é de pé, né, em ortostase, você tem um escoamento para as cisternas lombares. Isso também é, é uma característica, né? O cefaleia que piora com o decúbito, né, altera com a posição e geralmente esses processos são processos progressivos, né, ou crônicos em que você tem a cefaleia que vai piorando ao longo do tempo, piorando, piorando, tá?

E falando aqui de duas etiologias que são importantes para você lembrar: um é o pseudotumor cerebral, é uma doença que basicamente está associada à obesidade, né? É mais comum em mulheres, mulheres jovens e pacientes bastante obesos que vão causar um aumento da pressão intracraniana sem um tumor cerebral, por isso esse nome meio chucro de pseudotumor cerebral, porque é um quadro todo como se fosse um tumor, né? Quando você lá na 1900 e Bolinha não tinha tomografia, não tinha nada, você não ia conseguir distinguir isso de um tumor, mas hoje você faz tomografia e vê que não tem o tumor ali, né? E você tem também e a, os sintomas, né? Toda essa cefaleia, você tem, pode ter papiledema, pode ter alterações visuais e na hora que você faz o exame de licor você tem um aumento da pressão intracraniana, tá? E pode vir com outro nome na prova, exatamente que a hipertensão intracraniana idiopática é o nome mais adequado, mais atual, tá bom? O tratamento é com a acetazolamida para baixar essa pressão intracraniana e você pode, em casos refratários, fazer derivação ventrículo peritoneal, tá bom? Para impedir a grande complicação que é a perda visual. Que o principal tratamento, principal tratamento de todos, é a perda de peso, né? Esses tratamentos que eu falei, a acetazolamida e a DVP, então para você impedir naquele momento agudo, né, uma perda visual e melhorar a cefaleia, mas o tratamento mesmo que vai curar a doença é a perda de peso. Além disso, você tem outra que é a trombose venosa cerebral, né? Uma trombose de algum dos seios venosos das veias, né, intracranianas e tá muito associado a anticoncepcional ou trombofilias. É uma doença que acomete mais mulheres e você vai ver na tomografia de crânio, né, com anjo ou na ressonância com anjo ou na angiografia uma falha de enchimento nos seios. O sinal clássico aí é na tomografia sem contraste, o sinal do delta cheio, que é quando você vê aquele triângulozinho na parte posterior do crânio. Quando você vai descendo os cortes, que é o seio sagital superior, você tem uma hiperintensidade que é sinal de um trombo agudo ou quando você tá fazendo a anjo. Aí, ao contrário, o sinal do delta vazio porque você tem uma redução do escoamento do, do contraste porque você tem um trombo ali e aí aquele delta vai tá vazio onde ele deveria estar cheio de contraste. Beleza? Aí o tratamento é anticoagulação para a trombose venosa cerebral. Não tem uma alta incidência em prova; questão muito complicada, geralmente é relacionado ao diagnóstico, né, da TVC.

Vamos pro próximo grupo. Bom, próximo da, a gente acabou de falar de um exemplo ali do pseudotumor cerebral, né, que tem uma hipertensão intracraniana, TVC, o tumor. Agora a gente vai falar das cefaleias por hipotensão liquórica, né? Então, é, são as cefaleias cuja sintomatologia envolvem uma piora do, do enquadro cefaloálgico ou da cefaleia quando ele tá em pé e melhora quando ele deita, certo? Então, pensa que a pressão é o contrário de tudo que você pensou para hipertensão intracraniana; na hipotensão é o contrário. Então, piora em pé, melhora deitado e é uma cefaleia que não tem muita característica típica assim de topografia de, na cabeça que dói, mas normalmente eles vão te dar na historinha que o paciente fez uma punção lombar, fez uma raquianestesia. E aí, depois de algum tempo, ele desenvolve essa cefaleia que piora quando ele tá em pé e aí o tratamento é, a gente vai ser bem direto nessa porque ela realmente cai muito pouco: tratamento é repouso, analgesia e hidratação e dá para fazer o blood patch, que é você pegar um pouquinho de sangue desse paciente, injetar no espaço intratecal, na região que você acha que possa ter mais e possa ter esse vazamento liquórico, né, que normalmente é por um vazamento e não precisa necessariamente ser guiado o blood patch, né? Perfeito. E aí acho que tem uma última cefaleia aí que a gente vai falar secundária porque ela é bem típica, cai bastante em prova também e a gente vai distender melhor em outros episódios, né? Na verdade, a, a etiologia subjacente que é a em thunderclap. Quando a gente fala cefaleia thunderclap ou cefaleia-trovoada, é uma cefaleia que, por definição, atinge sua maior intensidade em menos de um minuto depois do seu início. Frequentemente, ela já começa na pior intensidade da vida. E aí a etiologia mais classicamente associada a cefaleia thunderclap é a hemorragia subaracnóide, né, que nos tem muitos casos que são traumáticos, mas aí OK, a outra, o TCE. Nos casos não traumáticos, a principal causa é a ruptura de um aneurisma intracraniano. E aí o que que você vê? Você vê o paciente que tem essa cefaleia absurda, que é a maior, talvez de todas que a gente tá falando, mais intensa; frequentemente o paciente desmaia, frequentemente o paciente perde a consciência, muitas vezes o paciente morre no evento, né? Em torno de 1/3 aí morre antes de chegar ao hospital. E aí vai chegar no hospital, quando ele chega com vida, com rebaixamento do nível de consciência, rigidez de nuca, muitas vezes, né, porque tem uma irritação do espaço subaracnóide pelo sangue, né, que irrita ali. E aí você causa rigidez de nuca, sinais de irritação meníngea. E aí a tomografia de crânio mostra a hiperdensidade nas cisternas da base, né? Na maioria das vezes é quando muito intenso aquele sinal do “caranguejo da morte”, né, que fala que é um ali banhando em volta do mesencéfalo nas cisternas da base causando essa hiperintensidade no espaço subaracnóide. Tá bom? Se você tem o quadro clínico típico, faz a tomografia e vem normal, ainda pode ser hemorragia subaracnóide; aí você precisa fazer o licor para confirmar, né, que você tem um sangramento ali que não melhora com o tempo quando você vai retirando mais líquor. Tá, mas isso vai ser detalhado melhor em outro episódio aí, especificamente sobre esse sangramento. Fechou! Só uma ressalva, então, para todos esses casos é que lembra no começo do podcast do Snoop 10 e cada uma dessas que a gente falou vai ter alguma dessas letrinhas alteradas do Snoop, tá? Seja sistêmico, seja neoplásico, seja da idade, começar mais idoso, seja do padrão thunderclap e de sintomas neurológicos outros. Perfeito.

Maravilha! E agora a gente vai, eh, falar de uma entidade de um último grupo, né, que aí não entra exatamente nos grupos que a gente já falou: o grupo das algias crâniofaciais. E tem uma entidade que pode cair porque também ela é bem característica, que é a neuralgia do trigêmeo, né? Como que é a dor da neuralgia do trigêmeo? Aquela historinha clássica. A historinha clássica é uma dor em choque muito forte, muito forte mesmo, de curtíssima duração, dura um a dois minutos e começa rápido e vai embora da mesma forma que começou rapidamente e normalmente associada a um gatilho, né? E gatilho tátil, o mais comum é um paciente que tem essa dor quando vai escovar o dente, quando encosta no rosto, tanto que ele evita que você encoste no rosto dele para não dar a dor, né? Porque ele pega as divisões do trigêmeo e as principais que ele pega são V2 e V3, então fica na região próxima à arcada superior dentária, arcada inferior dentária, às vezes mais difícil pegar região de V1, que é a região que pega principalmente o olho, tá? Ah, então essa dor em choque de curta duração com o estímulo tátil, ele vai te dar isso tudo porque lembra é uma coisa mais difícil de cair, então ele vai te dar o quadro bem clássico. E o tratamento da neuralgia do trigêmeo, como é uma doença por um distúrbio de canais, especificamente canal de sódio, você vai tentar usar os bloqueadores de canal de sódio, que seriam para tratamento a longo prazo: carbamazepina. E na emergência ali, você pode se utilizar de fenitoína ou até mesmo de lidocaína ali para minimizar o quadro. E a parte que não deve cair, mas o tratamento definitivo nos casos de neuralgia do trigêmeo que são secundários a um distúrbio eh estrutural é uma cirurgia para você tirar um contato neurovascular do nervo trigêmeo com a artéria que fica próxima ao trigêmeo e seria a forma de você evitar eh a recorrência da dor, mas isso não deve cair para você.

Exatamente, pessoal. As questões que tem de neuralgia do trigêmeo é a historinha bem clássica: essa dor lancinante num território específico, muitas vezes associado a um trigger, né, com um pequeno período refratário e que você vai instituir o tratamento inicial com carbamazepina, mas a maioria das questões, mas ainda é sobre o diagnóstico, tá? E não é tão comum quanto questões sobre outras cefaleias que a gente falou aqui. Beleza? Beleza! Fechamos então mais um episódio e agradecer a audiência de vocês. Um abraço e até a próxima! É isso aí, valeu pessoal! Um grande abraço e nos vemos no próximo!