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Muy buenos días. Me voy a presentar. Mi nombre es Marcelo Abdala y pertenezco a la Facultad de Ciencias Médicas y soy el director de la Carrera Nacional de Especialización en Traumatología.
Como ven ustedes allí en la presentación, hoy vamos a hablar sobre colagenopatías. Y cuando hablamos de colagenopatías, incluye una serie de enfermedades inflamatorias del tejido conectivo de curso crónico, de etiología desconocida y de génesis autoinmune. Puede tener compromiso de la mayoría de los órganos y sistemas.
Las enfermedades del colágeno, las más frecuentes o las más importantes, son: el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia, las miopatías inflamatorias idiopáticas, enfermedad mixta del tejido conectivo, síndrome de Sjogren, vasculitis y síndrome antifosfolípido.
Vamos a hablar de una donde se encuentra alterado casi todo el sistema inmunológico, como es el lupus eritematoso sistémico. El lupus eritematoso sistémico hay diferentes formas de definirlo, pero es una enfermedad diseminada del tejido conectivo de teología compleja y desconocida que afecta casi todos los órganos y sistemas del organismo. La diversidad entre característica clínica es igualado por una aparente diversidad entre los autoanticuerpos detectables en el suero. Esto quiere decir que esta patología, eh, se caracteriza por la producción de autoanticuerpos y depende de cuál es el autoanticuerpo presente, va a ser también la manifestación clínica que va a tener ese paciente. Se va a tener mayor compromiso cutáneo, mayor compromiso a nivel renal, del sistema nervioso central, mayor compromiso a nivel articular, o va a tener menos actividad, eh, en en algunos, eh, pacientes, o más, debido al autoanticuerpo que va a estar presente. O sea, el autoanticuerpo va a ser el que va a determinar la característica clínica y la manifestación, inclusive la severidad y pronóstico en el lupus eritematoso sistémico.
Esta es una representación del lupus donde se ve a una persona que está detrás de una máscara, y es porque el lupus es considerada una gran simuladora de otras enfermedades. Probablemente es mejor pensar en ella como un conjunto de desórdenes relacionados en vez de una enfermedad única. Y esto, ¿por qué es una gran simuladora? Porque a veces puede presentarse con muchas manifestaciones cutáneas y pensar que es una reacción de tipo alérgica, una manifestación de esta naturaleza. Otras veces puede interpretarse como una artritis reumatoide, porque va a afectar las mismas articulaciones que la artritis reumatoide, va a ser bilateral, va a ser simétrica, va a afectar más frecuentemente a mujeres que a hombres, personas jóvenes, y y puede llegar a confundirse, inclusive ser tratada como una artritis reumatoide. Sin embargo, estamos en presencia de un lupus. Puede presentarse con un síndrome nefrótico y estar, eh, o con una trombocitopenia, eh, una leucopenia. Uno está tratando un signo, está tratando un síntoma, y no nos damos cuenta que el problema verdadero es la alteración del sistema inmunológico. Por eso es una gran simuladora de otras enfermedades.
Sin embargo, el lupus eritematoso sistémico es una enfermedad que se conoce ya desde hace mucho tiempo. El término lupus viene del latín lobo y fue empleado por primera vez 700 años hace 700 años para definir una ulceración eritematosa en la cara de pacientes, comparándola con lesiones producidas por mordeduras de lobo. Acá tiene dos orígenes. Hay algunos que piensan que históricamente la palabra lupus viene por lobo, por las mordeduras que que se podía relacionar al lupus con las mordeduras que hacía el lobo en otras personas, en relación al lupus discoide, la lesión que produce el lupus discoide en la piel. Otros dicen que históricamente la palabra lupus viene del lobo porque el rash malar y el rash que aparece en muchos de estos pacientes en su rostro semeja a la coloración que tiene el lobo, el lobo europeo. Hipócrates, 460 años antes de Cristo, en sus escritos habla de pacientes con características muy similares a lo que es el lupus eritematoso sistémico.
Con respecto a la epidemiología, su relación, como dijimos, es más frecuente en la mujer, mucho más que en artritis reumatoidea, porque de cada 10 pacientes con lupus, nueve van a ser mujeres. Son personas jóvenes entre la segunda y la tercera década de la vida. La incidencia anual es de 27,5 por millón de habitantes para mujeres raza blanca y 75,4 por millón para las personas de color. La prevalencia es uno cada 1000 mujeres.
¿Cuáles son los factores etiológicos? Los factores etiológicos son múltiples: hay factores hormonales, infecciosos, ambientales, genéticos, factores autoinmunes. Es así como se la suele representar a esta gran simuladora de enfermedades con un monstruo de la mitología griega que es la hidra. La hidra tiene diferentes cabezas y cada, por más que cualquiera quisiera matar a la hidra cortándole, eh, una cabeza o dos cabezas o todas sus cabezas, la cabeza se volvía a presentar. Y aquí lo que se quiere hacer en esta representación es decir que cada una de de estas cabezas es uno de los autoanticuerpos que presenta el lupus eritematoso sistémico, y cada uno de estos anticuerpos, como dijimos también, va a ser la manifestación clínica de una de las características que va a tener esta enfermedad. Y por más que se trate el síntoma, la enfermedad del lupus va a seguir activa. Para poder llegar a tratar el lupus, aquí al corazón de la hidra o al corazón del lupus, que es el sistema inmunológico, hay que tratar el sistema inmunológico, no únicamente las manifestaciones clínicas.
Entre los síntomas generales tenemos la astenia, la fiebre, la anorexia y la pérdida o aumento de peso con linfoadenopatía. ¿Por qué me detuve en astenia? Porque la astenia que tiene el paciente con lupus cuando se encuentra activo no es una astenia común. El paciente queda inhabilitado prácticamente para realizar otras actividades, eh, se siente cansado, agotado. O sea, que es muy característico cuando un paciente que sabemos que ya tiene el diagnóstico de lupus y nos dice que se siente con astenia, tenemos que darle importancia porque puede podemos estar en el comienzo de la actividad de la enfermedad.
Entre sus otras manifestaciones tenemos: musculoesqueléticas, cutáneas, cardiovasculares, pulmonares, renales, hematológicas, neuropsiquiátricas, entre las más frecuentes, porque el lupus puede presentar en muchas más de estas manifestaciones de acuerdo al anticuerpo que se encuentre presente.
Entre las musculoesqueléticas, ¿cuáles son las más características? Va a ser el dolor articular, lo cual conocemos con el nombre de artralgia. Pueden también podemos también tener artritis, que puede ser intermitente o puede ser una artritis persistente. Artropatía de Jaccoud. ¿Qué es la artropatía de Jaccoud? Artropatía de Jaccoud es aquel 10% de pacientes con lupus que pueden tener deformidades en las manos muy características de la artritis reumatoide. Cuando vemos esas deformidades que son raras, solo un 10% pueden estar, lo puede dar el lupus. Y saber que el lupus no produce erosiones, a diferencia de artritis reumatoidea. Solo un dos a un 3% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico, conocido como LES, puede presentar erosiones, sino una de las características que el lupus no lo presenta, a diferencia de artritis reumatoide, que en los siete primeros meses ya puede tener erosiones. Y si la artritis reumatoide es severa o de mal pronóstico, puede llegar a tener muchas erosiones. Y como hemos dicho en en la charla que que hablamos de artritis reumatoide, las uno puede después controlar la enfermedad, pero las erosiones quedan, van a cicatrizar, pero esa articulación ya va a quedar lesionada.
Aquí podemos ver las manos de un paciente con lupus. Fíjense, la primera mano es una artritis, los dedos en uso, no se puede diferenciar de lo que es una una artritis reumatoide, es exactamente igual. Si vemos la mano de al lado, ahí vemos la artropatía de Jaccoud, donde tiene las deformidades. Observen la desviación que presenta cubital que presenta la mano, eh, por las luxaciones y subluxaciones del paciente. Si uno ve esta mano, no se diferencia de una mano de artritis reumatoide. Tampoco podemos encontrar tenosinovitis y como vemos aquí una necrosis, necrosis ósea a nivel articular, que se puede dar por diferentes causas. Se puede dar porque un síndrome antifosfolípido en un paciente con lupus se puede presentar por corticoides, que también pueden producirlo, eh, por cuestiones de de otras causas de isquemia, donde, eh, hay que tenerlo presente siempre que estamos tratando esta patología.
Tenemos las manifestaciones cutáneas. Dentro de las manifestaciones cutáneas que son frecuentes tenemos la fotosensibilidad, el rash malar, el rash discoide, úlceras orales, alopecia, fenómeno de Raynaud, livedo reticularis, vasculitis. La fotosensibilidad es aquel paciente que se expone pocos minutos al sol y presenta una manifestación cutánea importante, una reacción cutánea importante a la luz ultravioleta. Obviamente, estos, eh, pacientes no están muy relacionados con un autoanticuerpo que es el Ro, y la manifestación cutánea no solo está hablando del compromiso a nivel de la piel, sino que está hablando que se está activando el sistema inmunológico y la exposición solar puede hacer que el paciente tenga una actividad general de su enfermedad, no solamente la piel. Tenemos que tener presente que la la luz ultravioleta que dan los los focos fluorescentes, por ejemplo, también pueden activar a la enfermedad porque va a actuar sobre el Ro. Anti- el rash malar, que se da en un porcentaje de pacientes, a veces no tan alto. Uno no tiene que esperar tener el rash malar para hacer diagnóstico, porque hay pacientes que en toda la vida no van a tener rash malar, y hay pacientes que tienen rash malar por otros motivos. El rash discoide, eh, que puede aparecer en diferent, puede aparecer en la cara, puede aparecer en el cuero cabelludo. Las úlceras orales, que es característico, que generalmente no son dolorosas. Cuando son dolorosas, a veces en el lupus de la infancia, porque se se sobreinfectan con la actividad, que generalmente se recupera, asimismo que hacer el tratamiento lo antes posible para recuperar. Y otra alopecia que da, por ejemplo, el lupus discoide, que así mata los folículos pilosos y es muy difícil que ese cabello vuelva a recuperarse. El fenómeno de Raynaud, con sus tres fases, ¿verdad? Eh, que también hace mucho tiempo atrás estaba como criterio diagnóstico, ya desde hace muchos años desapareció como criterio diagnóstico. Es algo mucho más característico del es la livedo reticularis, que puede aparecer en los muslos, en la espalda, y cuando está presente uno tiene que pensar que ese paciente puede tener asociado un síndrome antifosfolípido, y la presencia de vasculitis.
Vamos a ver algunas imágenes. La primera de ellas, vemos una paciente con rash malar. Si ustedes pueden observar, este rash malar va a no va a comprometer el surco nasogeniano, eh, y este rash malar no es un rash que que está un día o dos días. Cuando se presenta dura meses y a veces es uno de los últimos síntomas que o signos que uno puede llegar a controlar. Si vemos aquí en la cavidad bucal, vemos las úlceras, úlceras orales, que hay que buscarla porque el paciente puede no tener ningún tipo de de signo, puede tener dolor, ni inclusive ningún otro tipo de síntoma. Hay que buscar también el tabique nasal puede perforarse y y el paciente haber tenido un sangrado y no saber que es por este tipo de úlceras. Aquí vemos en la espalda de esta señorita el lupus discoide y en este caballero un lupus discoide muy importante que compromete casi todo su rostro. Tenemos el fenómeno de Raynaud, como ustedes pueden ver en estas dos manos, eh, con las fases, eh, la primera fase que va a ser la mano se va a poner blanca, la segunda fase, eh, se va a poner cianótica por la isquemia que se produce, y luego cuando los capilares se abren, se ponen la mano eritematosa. La alopecia en el paciente lúpico, las úlceras. En este paciente tiene una una úlcera que es por síndrome antifosfolípido, sería una pseudovulva. Tenemos aquí las características de un lupus neonatal. La mujer embarazada lúpica que tiene Ro positivo. Dentro de las características importantes es que ese Ro puede atravesar, eh, la barrera placentaria y producir manifestaciones, eh, no solo cutáneas, porque las cutáneas, como vemos aquí al lado, pasaron algunas semanas y es reversible, pero y al igual que las manifestaciones hepáticas, pero a veces también puede tener manifestaciones a nivel de la conducción cardíaca, y esto sí es irreversible. Por eso, eh, la mujer embarazada con Ro positivo, sea una mujer con lupus, es un embarazo de riesgo. Cuando tienen Ro positivo, eh, el cuidado tiene que ser mayor, con mayor monitoreo, mayores número de ecografías. Aproximadamente un 30% de la población puede tener Ro positivo de la población de Lu, de las mujeres embarazadas, pero solo un 1% de ese 30% de aumento puede llegar a producir un lupus neonatal.
Tenemos también manifestaciones cardiovasculares. Dentro de las manifestaciones cardiovasculares, la pericarditis es bastante frecuente, la miocarditis, la endocarditis como afección primaria y y como afectación secundaria tenemos hipertensión sistémica, hipertensión arterial pulmonar, aterosclerosis coronaria, endocarditis bacteriana. Un dato importante de tener en cuenta es que durante los primeros años de la enfermedad del paciente que tiene lupus, la principal causa de muerte va a ser la misma actividad de la enfermedad. Después de los 10 años, las causas de muerte van a van a ser por problemas o manifestaciones cardiovasculares, eh, como pueden ser infartos. Lo mismo, ustedes saben que ocurre. Reumatoides, la principal causa de muerte va a ser cardiovascular. En artritis reumatoide, la segunda causa de muerte va a nacer la pulmonar por las intersticiopatías que el proceso inflamatorio crónico produce.
Podemos ver aquí una pericarditis, que es una manifestación, eh, frecuente, sin embargo, no con estas características, donde hay hay un verdadero derrame pericárdico, un derrame de jerarquía. El de las otras manifestaciones tenemos las manifestaciones pulmonares. Pueden ser primarias o secundarias. Dentro de las primarias tenemos la enfermedad pleural, la enfermedad directamente parenquimatosa, produce una fibrosis difusa a nivel pulmonar. Esto es importante de tener en cuenta porque las patologías reumáticas tienen también su localización. La artritis reumatoide, al igual que lupus, la manifestación o la fibrosis va a ser de tipo, eh, difuso. Lo que ocurre en la esclerodermia, que está como criterio diagnóstico de clasificación, va a ser bibasal, y en la espondilitis anquilosante va a ser apical. Y dentro de las manifestaciones pulmonares también tenemos secundarias, como son infecciones y por toxicidad por drogas. La afectación, la afectación primaria, lo más frecuente es la pleuritis con o sin derrame. Cuando tenemos un paciente dentro del laboratorio que presenta una proteína C reactiva muy elevada, si ese paciente no está infectado, las entre las causas que también tenemos que pensar es que no haya una pleuritis o no haya una pericarditis. Y como vemos también las parenquimatosas, podemos tener una neumonitis lúpica, hemorragia alveolar, que es un cuadro clínico severo, muy grave, enfermedades intersticiales y la bronquiolitis obliterante. Dentro de la afectación primaria tenemos enfermedad vascular, que es la hipertensión pulmonar, que se da aproximadamente en un 10% de los pacientes, y el embolismo pulmonar, y la enfermedad músculo respiratoria tenemos el síndrome del pulmón encogido.
Dentro de las afectaciones secundarias tenemos infecciones. Un paciente inmunocomprometido, tanto en forma humoral como en forma celular, además está con medicación que muchos de ellos son inmunoreguladores o inmunosupresores, así que es un paciente que está predispuesto para poder tener infecciones bacterianas por bacilos o por hongos. También hay toxicidad por droga. Eh, bueno, el metotrexato, hoy en día ya está discutido, porque, eh, aparentemente metotrexato no produce las lesiones de intersticiopatía que hasta no hace mucho tiempo pensábamos que producía. Hoy en día el metotrexato podría llegar a utilizarse en pacientes que tienen un proceso inflamatorio a nivel pulmonar. La ciclofosfamida sí puede producir neumonitis y también puede producir fibrosis. La afección pulmonar es una circunstancia frecuente en el lupus eritematoso sistémico. La fibrosis clínica se manifiesta por disnea, tos no productiva y roncus basales.
Las manifestaciones específicas a nivel renal. Hay que tener en cuenta mucho la parte renal, ya de que también es se da con con una forma frecuente. Y acá tenemos una de las clasificaciones que tenemos según la Organización Mundial de la Salud. De todas estas que vemos aquí, el tipo cuatro es la más frecuente de todas, la proliferativa difusa. Dentro de la proliferativa difusa es la más frecuente y la de peor pronóstico. Están afectados más del 50% de los glomérulos. La mitad de estos pacientes cursan con un síndrome nefrótico y con frecuencia presentan hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica. Son índices de actividad y cronicidad, solo para tenerlos presentes que existen. Aquí están los índices de actividad. Aquí tenemos los índices de cronicidad. Cuando se hace una biopsia, va a venir informados los los dos índices.
Dentro de las manifestaciones específicas también tenemos las hematológicas, eh, como es la anemia, la la leucopenia y la trombocitopenia. La anemia es la alteración hematológica más frecuente en el LES, entre el 57 y 78% de los pacientes, y la presentan en un momento u en otro momento de la enfermedad. En los criterios de ACR, los criterios pasados, porque hoy día se manejan otros criterios, estaba como criterio de clasificación de la enfermedad la anemia. Podemos tener anemia por enfermedad crónica, anemia por insuficiencia renal crónica, anemia por déficit de hierro, ya sea por pérdida por el tubo digestivo, anemia hemolítica, depresión medular por droga. Dentro de los criterios de clasificación, cuando se introducía la anemia, es una anemia de tipo hemolítica. La leucopenia, podemos tenerla por anticuerpos antigranulocitos. Parecido pasa así con los con la trombocitopenia, donde uno aquí tendría que agregar también la presencia de anticuerpos antifosfolípidos.
Dentro de las neuropsiquiátricas, estas manifestaciones podemos tener manifestaciones neuropsicológicas, como es trastorno cognitivo, trastornos psiquiátricos y alteraciones del movimiento por mielitis. La mielitis transversa se da aproximadamente en un 10% de los pacientes, y la tenemos neuropatía óptica y los ACV. También estos pacientes a veces, cuando hay alteraciones de tipo alteraciones psiquiátricas, a veces hay medicamentos que pueden producir también alteraciones de este tipo. Cómo ocurre con cuando uno hace un pulso de corticoides, alta dosis de corticoides, pueden producir alteraciones de tipo psiquiátrica. Entonces, uno aquí tiene que saber diferenciar si esta alteración se debe por actividad de la enfermedad, es un síntoma de la enfermedad, o esto se da porque es como respuesta a un efecto adverso a los corticoides. Si es por un efecto sobre los corticoides, tendría que bajar la dosis. Si es por un porque se encuentra activa la enfermedad, tendría que mantener los corticoides, aumentarlo o sumarle alguna otra medicación. Generalmente, lo que se hace mientras uno estudia al paciente es mantener los corticoides, eh, porque si esa actividad de la enfermedad puede ser el resultado todavía más severo.
Dentro de las alteraciones neuromusculares tenemos la polineuropatía, miastenia gravis, que es rara pero se ve, la polimiositis, también que no es muy frecuente, pero también se ve, la meningitis aséptica. E, aquí hay que tener cuidado con algunos antiinflamatorios, por ejemplo, el ibuprofeno, que puede atravesar la barrera hematoencefálica y producir manifestaciones de meningitis, y es una meningitis aséptica, y el pseudotumor cerebral.
Dentro del laboratorio tenemos un laboratorio clínico y un laboratorio inmunológico. Nunca hay que descartar el laboratorio clínico. A veces uno se piensa que directamente en un paciente que sospecha lupus, se tiene que ir al factor antinuclear, al FAN. Sin embargo, vimos recién la importancia que tenía, eh, saber que se había leucopenia, se había anemia, se había trombocitopenia, y el laboratorio inmunológico y clínico son de gran importancia, tanto para el diagnóstico, seguimiento, pronóstico y detección de complicaciones.
Aquí tenemos los patrones y se ven los los cuatro más frecuentes, es ya sea homogéneo, moteado, nucleolar y periférico. Para el diagnóstico vamos a tener los factores antinucleares, el anti-Sm, que es patognomónico de el lupus eritematoso sistémico, el anti-DNA, que también es patognomónico del lupus. Podemos encontrar leucopenia, anemia hemolítica, proteinuria mayor de 0,5 g. Esta proteinuria estaba presente en los criterios anteriores de ACR para el seguimiento. Sabemos que un título alto de anti-DNA, si se mantiene, no hemos podido controlar la enfermedad, y lo mismo ocurre si el CH50 se mantiene bajo, el C3 o el C4. Qué importante es la cuantificación de la proteinuria para saber a nivel renal en qué condiciones está ese riñón, si está respondiendo o no. Los test de función renal y el monitoreo por posibles efectos indeseables por las drogas.
Pronóstico. La presencia de anti-Ro es un paciente lúpico embarazada, podemos tener lo que es el lupus neonatal. O sea, ahí no está dando un pronóstico. Si no logramos controlarlo, dentro de la detección de complicaciones, el laboratorio clínico nos va a ayudar a saber si hay infección. Lo con, por ejemplo, un aumento de la proteína C reactiva mayor de 100, ese paciente está infectado hasta que se demuestre lo contrario. Si es lúpico o tiene una, eh, pleuritis o una pericarditis. Otra complicación son la glomerulonefritis, la hemólisis, la vasculitis.
En el diagnóstico de clasificación, una clasificación antigua, como les decía, de 1982, donde el paciente se caracterizaba por tener rash malar, rash discoide, fotosensibilidad, úlceras orales, artritis, serositis, desorden renal, desorden neurológico, desorden hematológico, desorden inmunológico y anticuerpos antinucleares. Con cuatro de estos criterios se decía que ten que tenía criterio de ACR para la clasificación del lupus eritematoso sistémico.
También tenemos algunos subgrupos clínicos del lupus: la mujer embarazada con lupus, el lupus infantil, el lupus inducido por fármacos, el lupus neonatal y el lupus tardío.
Cuando hablamos de tratamiento, ahí lo vemos a Hércules, que fue el que mata la hidra. La complejidad del lupus hace difícil establecer pautas únicas del tratamiento o protocolizar el tratamiento de esta enfermedad. Lo que sí hay que tratar es el sistema inmunológico, más allá de las manifestaciones clínicas, porque uno puede estar tratando un síntoma, un signo, y nos olvidamos que tenemos que tratar, eh, el sistema inmunológico. La forma en la cual venció Hércules fue dándole en el corazón de la hidra. Hay algunas medidas generales en el tratamiento, como es educar al paciente y a su familia para conseguir la comprensión de la situación. Ustedes saben lo que pasa hoy en día, escuchan una enfermedad o quieren averiguar algo, lo primero que se hace es ir a internet. A veces hay información seria, pero a veces uno puede encontrar muchas cosas y el paciente a veces viene aterrado. En estos pacientes, lo más importante es que se estén que estén contenidos, que se pueda contener al paciente, se puedan contener a la familia. Se debe evitar la exposición solar, por lo que dijimos, no solo se activan las manifestaciones cutáneas, sino que también va a haber actividad de todo el sistema inmunológico. Adecuar la actividad física y tener en cuenta el régimen alimentario en aquellos pacientes con otro compromiso. Un paciente que tiene hipertensión arterial, eh, o que tiene, eh, un compromiso renal, obviamente su parte alimentaria va a tener que estar también reglada de acuerdo al compromiso que tenga en estos sistemas.
Para el tratamiento, la forma leve, el AINE, tratando de evitarlo al máximo, porque justamente inhibe las prostaglandinas y puede afectar a nivel renal. Antipalúdicos de síntesis. Los pacientes, todos los pacientes lúpicos, ya sea leve, moderado o severo, tienen que recibir hidroxicloroquina. Y en estos casos se puede utilizar corticoides a bajas dosis. En la forma más severa, bueno, tenemos hoy contamos con inmunosupresores como la azatioprina, el metotrexato, la ciclofosfamida, la terapia de pulso de metilprednisolona, ciclofosfamida, el rituximab, realizar plasmaféresis, trasplante renal. Todo esto hay que tenerlo en cuenta y obviamente, antes de utilizar alguna de estas drogas, estar seguro de que la paciente no está embarazada y también alguna de estas drogas, como la metilprednisolona, tiene que hacerse bajo monitoreo cardíaco.
La medida de la actividad tenemos diferentes formas de evaluar la actividad del lupus. Uno de ellos es el SLEDAI y tenemos el ECLAM. Aquí en la Argentina, más utilizado es el ECLAM, donde tenemos un puntaje para cada una de de las manifestaciones que el paciente puede tener, ya sea convulsiones, ocho puntos, al igual que la psicosis, síndrome orgánico cerebral, retinopatía. Y esto se va, estos puntos se van sumando. Cada uno no pueden pasar más de 15 días entre uno y otro. La presencia de artritis, miositis, de cilindro. Fíjese, la alopecia tiene un un puntaje de dos, eh, la leucopenia de uno, y el score máximo es de 105. O sea, rarísimo que alguien tenga 105, pero generalmente el paciente tiene 8, 10, 12 de de score. Esto es para poder, si muchas veces se hace cada, cada servicio lo adopta o cada médico lo adopta, adapta como ellos le parece, y se hace cada tres meses aproximadamente el score para ver cómo fue evolucionando el paciente.
Vamos a hablar de otra patología, de otra enfermedad del colágeno, como es la esclerodermia. Y están los dedos azules, porque como dije al comenzar la charla de lupus, eh, si bien el lupus puede tener, eh, fenómeno de Raynaud, lo más característico no es que lo tenga el lupus, sino que lo tenga esta enfermedad, que es la esclerodermia. Y si definimos la esclerodermia, la esclerodermia es una enfermedad de tejido conectivo cuya manifestación clínica más frecuente y característica es el engrosamiento y la fibrosis de la piel y el compromiso en mayor o menor medida de ciertos órganos internos, especialmente corazón, pulmón, riñón y tracto digestivo.
Si vemos la esclerodermia en su etiopatogenia, vamos a tener trastornos en la síntesis del colágeno, anomalías inmunológicas y alteraciones vasculares. La epidemiología podemos decir que en la Argentina, en 1999 a 2004, hay hubo una incidencia de 21,2 millones y una prevalencia de 296 por millón. Se entendió, ¿verdad? La incidencia 21,2 por millón y una prevalencia de 296 por millón. La relación masculino-femenino, masculino es de tres o a ocho a uno, y la edad de inicio es de 35 a 65 años.
La forma, tenemos la esclerodermia y la la clasificación y el síndrome esclerodermiforme. Tenemos la esclerodermia sistémica, que puede ser difusa o limitada. La esclerodermia localizada, que es la morfea, que puede ser lineal, generalizada. Tenemos la alteración esclerodermiforme por inducida por sustancias, como ustedes pueden ver ahí, y síndromes pseudoesclerodermiformes, como la más característica de la fascitis eosinofílica.
Tenemos los criterios EULAR 2013 ACR EULAR, que son los que ustedes pueden ver aquí presentes en lo que es la clasificación de la esclerodermia. Nuevamente la clasificación para que de una forma más, eh, diagramada, para que puedan entenderse mejor cómo se puede presentar esta enfermedad.
Aquí, entre las manifestaciones clínicas, obviamente lo más frecuente en la piel, porque es el endurecimiento de la piel. Tenemos el fenómeno de Raynaud con la primera etapa de isquemia, la segunda de hipoxia, donde vemos los dedos cianóticos, y la tercera, cuando, eh, se abren los capilares, en la hiperemia, la parte donde los dedos se ponen eritematosos. Un estudio importante de hacer es la capilaroscopia, eh, como ustedes pueden ver ahí, lo que es una capilaroscopia, eh, normal, una temprana, la que es tardía, cuando hay actividad de la enfermedad. Esto nos va a ayudar mucho en algunos casos donde tenemos duda con respecto al diagnóstico. Fenómeno de Raynaud no solo es en las manos y en los pies, sino también puede afectar, como vemos aquí, nariz y orejas. Inclusive, a veces puede haber Raynaud a nivel de las coronarias. En cuando esto se mantiene en forma crónica y el paciente no se no está medicado o no está con la medicación correcta, pueden aparecer estas úlceras digitales que se llaman mordedura de ruta. Eh, puede producir inclusive la gangrena o sobreinfectarse, eh, la piel.
La esclerosis cutánea, observen los dedos en salchicha, la mano en garra, y ya al final la fase atrófica de la enfermedad. Eso es lo que se ve. Los niños, eh, el golpe de sable. Eh, observen este, esta, esta niña, eh, son dos señoritas diferentes, cómo tiene esa manifestación a nivel, eh, de su rostro, llamada como dice allí, golpe de sable. Aquí tenemos algunos, eh, índices para poder evaluar al paciente y para poder hacer un seguimiento. Siguiendo viendo la esclerosis cutánea, observen la cara de pájaro. El paciente tiene, aparte, dificultad para poder abrir la boca, es lo que se conoce que en bolsa de marinero es la microstomía que tiene el paciente. Aquí tenemos otra paciente con igual características. Las cejas, lo que se conoce como en sal y pimienta, donde van a aparecer en la cara, como pueden aparecer también en el tórax.
Las calcificaciones, la calcinosis. Observen las manos y el antebrazo de este paciente. La presencia de calcinosis en el aparato digestivo. Las manifestaciones que pueden aparecer a nivel de la submucosa, del sistema nervioso entérico, muscular externa o las serosas, todas pueden estar comprometidas. Las manifestaciones clínicas, el paciente va a tener disfagia. A diferencia de la dermatomiositis, que la disfagia es alta, en estos pacientes la disfagia va a ser baja. Vemos aquí las manifestaciones que de de lo que va a tener el paciente, va a hablar de reflujo, va a tener reflujo con dolor retroesternal, pirosis, plenitud, y en algunos casos puede estar asintomático. A nivel del estómago, tenemos encontrar la estasia vascular y antral gástrica, que esto nos puede llevar a una anemia ferropénica. Puede producir náuseas, vómito, plenitud gástrica, dolor epigástrico, pérdida de peso. Aquí podemos ver el estómago de sandía, como así se lo describe, y una centellografía donde se ve una gastroparesia.
También podemos encontrar manifestaciones a nivel del intestino delgado, quizás no es tan frecuente como en los otros órganos. A nivel del colon, también es característico a veces la constipación, la dilatación colónica, que lleva a producir melena, anemia, la pseudo obstrucción intestinal, como ven aquí, la neumatosis intestinal. A nivel cardíaco, puede llevar a una insuficiencia cardíaca. Fíjense que la mayoría de los pacientes con con colagenopatías, inclusive la artritis reumatoide, lupus, como hablamos ahora, la esclerodermia, pueden tener como causa, eh, también manifestaciones a nivel cardiovascular. Como dijimos, a nivel de los pulmones, es muy característico la intersticiopatía que se produce, la fibrosis pulmonar con que esto va a llevar una hipertensión pulmonar. También la fibrosis generalmente bibasal. La zona de vidrio esmerilado es el indicio de una alveolitis activa, y la imagen del lado, cuando ya está la típica fibrosis pulmonar avanzada.
Tratamiento. Hay un tratamiento general y un tratamiento por cada órgano que se afecta. A nivel general, obviamente, hay que tratar el sistema inmune, eh, es una alteración a nivel inmunológico, como dijimos. Hay que tratar la parte vascular y también la parte de fibrosis. Tenemos diferentes drogas que pueden ser utilizadas en estos casos, como vemos aquí, para la parte general, para la parte vascular, también para tratar de evitar el síndrome de Raynaud, la isquemia y el daño que va ir produciendo a medida que van pasando los años. Y tenemos aquí en la parte general, también para la fibrosis. Lamentablemente, cuando ya está establecida la fibrosis, se limita mucho lo que uno puede llegar a hacer, sin embargo, más que nada cuando esa fibrosis llega a nivel pulmonar, bueno, es una situación muy delicada. En estos pacientes tenemos lo recomendado para las recomendaciones para las diferentes los diferentes sistemas y órganos, algunas actualizaciones y algunas actualizaciones también para la medida farmacológica, que ustedes la pueden ver, la pueden encontrar aquí, para el fenómeno de para las úlceras digitales, como dijimos hace un momento, para la piel y el pulmón. El tocilizumab, que es un tratamiento biológico, es un inhibidor de interleuquina 6, que se le utiliza principalmente, está fue creado para artritis reumatoide, pero también hay trabajos donde se ve que para lo que es pulmón, manifestaciones pulmonares y piel, tiene también buen buena respuesta. Lo mismo para el aparato digestivo, ustedes pueden leer aquí, pueden buscar algunas actualizaciones que hay. Lo mismo en el tratamiento a nivel cardiovascular y lo que puede estar asociado como comorbilidades: diabetes, dislipidemia, obesidad, dejar de fumar, realizar actividad física, alimentos saludables. Argentino de esclerodermia, este fue el último del año 2013 con respecto al tratamiento a la esclerodermia. También se se ha visto que la esclerodermia se asocia al cáncer en un porcentaje importante. Uno tiene que saber a veces si la si también si la presencia de la esclerodermia no es una manifestación paraneoplásica, como pasa también con otras patologías.
Hemos llegado a la finalización. Eh, son muchas las colagenopatías. Eh, como dijimos al comenzar, tenemos las miopatías inflamatorias idiopáticas, la enfermedad mixta del tejido conectivo. La enfermedad mixta del tejido conectivo tiene características de la esclerodermia, características de artritis reumatoide, de la dermatopolimiositis, pero tiene algo una característica que la distingue de las demás: la presencia únicamente como autoanticuerpo del RNP. El RNP mayor a 1:1600, 1:1600 como único marcador es, eh, lo que va a ser distintivo con el resto de las enfermedades.
Ante cualquier duda, eh, me pueden hacer preguntas a través del correo electrónico. Mi correo electrónico es, si lo quieren anotar, es reuma.dr@gmail.com. Cualquiera que me quiera hacer alguna pregunta, lo puede hacer por este medio. Yo le voy a responder.
Muchísimas gracias. Que tengan muy buen día.