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Yo soy Juan, docente de Patología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. En el día de hoy vamos a ver una patología muy importante. Si hace falta algo importante... Hola, ¿cómo están? Esto es para todos. Bienvenidos, bienvenidas.
Hoy vamos a ver lupus eritematoso. Es una patología muy importante de inmunopatología, por eso empezamos así, para que estés despierto, despierta, porque tenés que saber este tema.
Lupus es una enfermedad crónica, no se cura. Remite, recidiva, es decir, hay un momento que el paciente va a estar bien, no va a presentar síntomas, y va a haber otros momentos que sí. Bien, por eso decimos que remite, recidiva, pero no se cura. Es una inflamación crónica, acordate, esto es importante por otras cosas que vamos a ver más adelante.
¿Qué más tenemos que ver, de saber de lupus, antes de entrar en otros temas que vamos a ver a lo largo de la clase? Tenés que saber que lupus es una hipersensibilidad tipo 3, mediada por inmunocomplejos. Para saber que muchas de las lesiones que se producen es a través de mecanismos de hipersensibilidad tipo 3, de esos inmunocomplejos. Fíjate este video de hipersensibilidad, ya lo vimos. Se deposita el inmunocomplejo, produce inflamación, inflamación igual daño.
Pero también tienen un mecanismo de hipersensibilidad tipo 2, porque vamos a ver anticuerpos que van a estar dirigidos contra diferentes células, que la van a terminar opsonizando y fagocitando. Bien, se produce también lisis de esas células.
Bien, hecha esta introducción, a lo largo de este video vamos a ver cuáles son los criterios clínicos y bioquímicos para hacer diagnóstico de lupus, y vamos a ver a continuación la nefropatía lúpica. Sí, esos dos elementos importantes que vos tenés que saber y tener en cuenta en esta materia, que es Patología.
Once criterios. ¡Presta atención! "Cierre, Fea, La, Actitud". ¿Qué es esto? Cuando estás con la puerta cerrada y entrás a un lugar, a una reunión, supone una autonomía importante. Si vos metés la pata y abrís la puerta, lo normal, ¿qué sería? Que vos cierres después la puerta. Sí. Bien, en este caso vos entraste a esa reunión re importante, abriste la puerta, viste que era algo que vos no te esperabas y te fuiste, y dejaste la puerta abierta. Y ahí vienen los de "Cierre, Fea, La, Actitud". Sin la "P", "Fea, La, Actitud". Bien, ya sé que "Cierre" es con "C", pero si no, no pegaba. Bien.
Entonces, y acá vamos a sacar los once criterios para hacer el diagnóstico de lupus, en sí, donde tenemos todos trastornos, todas alteraciones.
Tenemos alteraciones de las serosas. Esto es, puedes encontrar pleuritis, puedes encontrar pericarditis. Hablando de pericarditis, el criterio clínico, el criterio para hacer diagnóstico que entra dentro de lupus, es pericarditis. Pero en el corazón, además, puedes encontrar otras afectaciones. No vas a encontrar una pancarditis, es decir, también puede tener una miocarditis y también puedes tener una endocarditis, que es la endocarditis de Libman-Sacks.
Endocarditis de Libman-Sacks. La comparamos también con la fiebre reumática. También está el video de endocarditis, míralo. Ahí hablamos de los diferentes tipos de endocarditis. Acá, importante, que son vegetaciones, son lesiones, pueden ser únicas, múltiples, son más grandes que las de fiebre reumática, de 1 a 3 milímetros sobre la superficie de la válvula. Bien, generalmente afecta la mitral y la aórtica. Esa es la endocarditis de Libman-Sacks. Bien.
La afectación cardíaca más frecuente en lupus es la pericarditis. Ahora, la más grave es la endocarditis, y la más grave es la miocarditis. Y la endocarditis es la más grande.
Tenemos la "I": son alteraciones inmunológicas. Acá vamos a tener anticuerpos anti doble cadena de ADN, anticuerpos anti antígenos Sm. Estos son, estos anti antígenos Sm, son anticuerpos contra las proteínas centrales de pequeñas ribonucleoproteínas. Estos dos anticuerpos, anti doble cadena de ADN y anti Sm, son muy característicos de lupus. Otra alteración inmunológica.
Después tenemos alteraciones hematológicas. (No creo que se vea, pero créeme que dice hematológicas). Estas alteraciones hematológicas: vos vas a tener anticuerpos contra glóbulos rojos, leucocitos, plaquetas, con lo cual te va a terminar produciendo anemia (es una anemia hemolítica), te produce plaquetopenia, te produce leucopenia (leucopenia: menor a 4000 glóbulos blancos), o linfopenia (linfopenia: menor a 1500 linfocitos). Sí. Bien. Entonces, te puede producir una pancitopenia. Bien.
Esta alteración, las hematológicas, son las únicas de todas las que vamos a ver que está en el cien por cien de los pacientes con lupus. O tienen anemia, o tienen leucopenia, o tienen plaquetopenia. Alguna de las tres líneas, o las tres. Sí.
Después tenemos las alteraciones renales. Y las alteraciones renales, esto lo vamos a ver después cuando veamos nefropatía lúpica.
Y después tenemos alteraciones neurológicas. Las alteraciones neurológicas: puedes encontrar convulsiones, puedes encontrar psicosis en estos pacientes. Sí.
Entonces, alteraciones: alteraciones en las serosas, alteraciones inmunológicas, alteraciones hematológicas, alteraciones renales, alteraciones neurológicas. Bien, ya vamos 1, 2, 3, 4, 5.
"F": fotosensibilidad. Fotosensibilidad hace referencia a que la exposición solar te va a generar un exantema.
Después tenemos exantema. Exantema malar y exantema discoide. Ellos son dos criterios distintos. (Esto no le preocupó, después Juan en el otro estudio lo va a mostrar. Estuve hablando con Juan, preparando todo). Exantema malar y exantema discoide. Sí.
La "A" es artritis. La artritis de lupus es una artritis que afecta a dos o más articulaciones, generalmente en articulaciones grandes: codos, rodillas y muñeca. Y es una artritis no erosiva, a diferencia de la de artritis reumatoidea, a diferencia de la de fiebre reumática, que era una artritis migratoria, que también era no erosiva. Bien.
Y después tenemos...
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Acá tenemos anticuerpos antinucleares, que son los ANA. Hay diferentes anticuerpos antinucleares. Así, vos podés tener anticuerpos dirigidos contra diferentes antígenos del núcleo. Sí, puede estar dirigido contra el ADN, puede estar dirigido contra proteínas, todas contra proteínas no histonas, pero que están unidas al ARN. Sí, son anticuerpos dirigidos contra diferentes antígenos. Bien.
Entonces, un número elevado de estos anticuerpos antinucleares también es un criterio para hacer el diagnóstico de lupus.
Y la "U" son las úlceras. Ahora, unas úlceras orales que también ahora a continuación después Juan te lo va a mostrar. Sí, las úlceras orales.
Entonces, ya tenemos los 11: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11. Con cuatro criterios de estos o más, hacés diagnóstico de lupus. Y como te dije al principio, no hace falta que sean todos al mismo tiempo. Sí, cuando él viene por primera vez el paciente a la consulta, que presente cuatro de estos, porque pueden ir apareciendo a lo largo del tiempo. Sí, son en simultáneo. Bien, pero no necesariamente lo tienen que ser.
Y agrego: hay una célula, la célula LE. Yo te la mencioné, la célula LE, que es un fagocito, que en realidad es, o puede ser, un macrófago, un neutrófilo, o sea, un fagocito que ha fagocitado un núcleo desnaturalizado. Entonces, vas a ver al núcleo que fagocitaron, lo vas a ver generalmente en el centro, y el núcleo normal de ese fagocito lo vas a tener en la periferia. Y esto es la célula LE.
En su momento, esta célula, si la encontraban en médula ósea o en sangre, en sangre, era muy característico de lupus. Ahora, la realidad es que mucho no se hace esto, pues están los anticuerpos y ya sabemos un montón con todo el resto, es algo de los anticuerpos. Pero en su momento, esta célula era muy importante, la célula LE. La célula LE, te la menciono. Bien.
Bueno, ahora vamos a hacer así. Ahora yo te voy a dejar con Juan, que ya está listo en el otro estudio para mostrarte algunas fotos de cosas que estuvimos hablando recién, para que creas un poquito más y entiendas un poco mejor todo esto. Y después vuelvo yo y vamos a hablar de nefropatía lúpica, y algo muy importante que es este criterio de las alteraciones renales. ¡Sé Juan!
Bueno, espero que estés ahí. Te dejo acá con los alumnos que están ansiosos de escucharte. ¡Todo tuyo, mano!
Hola, Juan, ¿cómo estás? Y sí, acá estamos. Bueno, mira, vamos a mostrarles...
Hola, Juan, sí, acá estoy. Bueno, vamos a mostrarles a sus seguidores algunas fotos, pero te adelanto que las fotos que tengo preparadas de nefropatía lúpica, que es lo próximo que vas a dar, son muy buenas.
Bueno, acá tenemos una foto donde vemos el exantema malar, en alas de mariposa. Abarca este puente de la nariz. Es un criterio de lupus.
Úlcera oral es otro criterio de lupus que le estuvo hablando Juan.
El exantema discoide: esto son lesiones que las vas a ver en áreas expuestas. Sería que la estamos viendo en este paciente en el cuello. Son placas eritematosas con escamas que en el centro son cicatrizales, y van a ir creciendo por este borde eritematoso, que no sé si lo llegás a ver, así que se ve más oscuro. Por este borde van a ir creciendo estas lesiones y pueden confluir. Sí, incluso esta lesión parece ser que esta era una lesión antes y esta era otra, fueron creciendo y confluyeron. Sí, esto es el exantema discoide, que es otro de los criterios de lupus.
Como verás, las manifestaciones en piel son importantes y también son frecuentes de ver. Sí, a esto sumarle fotosensibilidad, que es esa exacerbación que cuando se expone al sol, sí, estas lesiones se exacerban. Bien.
¿Qué es esto? Cuando estuvo hablando de la célula, fíjate con alegría. Sí, estamos viendo a esta célula LE. Bien.
Ahora, quizás esto es igual, sí, te cree un poco. Pero mira la siguiente foto. Yo te puse primero esta foto de un glomérulo para que vos veas. Ahora, todavía no lo vimos, ya lo vamos a ver después en las fotos de nefropatía. Pero esto que está acá, desde ya te lo adelanto, esta proliferación de células que está acá, esto no es normal. Sí, esto es una semiluna, ya lo vamos a ver después.
Y acá tenés la célula LE. Bien, mira qué bien que se ve la célula LE. Acordate, la célula LE, como dijo Juan, es un fagocito, sí, un macrófago, un neutrófilo, o sea, un fagocito que fagocitó material nuclear desnaturalizado de otra célula. Y lo que pasa es lo siguiente: el núcleo de este macrófago, en este caso, sí, el núcleo es como que queda en la periferia, como en herradura, como abrazándolo. Y este sería el material nuclear que fagocitó. Y este es un lindo macrófago. Este es el núcleo que fagocitó y este es el núcleo del macrófago, naturalmente. Así que está la célula LE que le estuvo hablando Juan. Sí, estos son glóbulos rojos. Bien.
Bueno, y lo último que te quiero mostrar: esta lesión que, si bien no entra en los criterios de lupus, es frecuente encontrarla, para algunos autores, muy característica de lupus. Y es esta fibrosis periarteriolar, fibrosis periarterial, que se va a dar en el bazo. Sí, si bien esto no va a traer consecuencias clínicas en el paciente, sí, es como bastante característica del lupus, y esto es consecuencia de la vasculitis. Bien.
Lo que va a pasar es que vas a tener anillos concéntricos de colágeno y fibroblastos. Todos estos que están viendo son fibroblastos, fibroblastos, fibroblastos, fibroblastos. Y todos esos eosinófilos que están viendo ahí es colágeno. Y bien, como en "catáfilas de cebolla", estamos. Esa es la fibrosis periarterial. Bien.
Bueno, espero que te haya servido, que hayas refrescado un poco estos conceptos que estuvo hablando Juan cuando te habló de los 11 criterios diagnóstico de lupus. Ahora te dejo con Juan nuevamente en el otro estudio, y después nos volvemos a ver para observar y aprender imágenes de nefropatía lúpica.
Bueno, muchísimas gracias por tu aporte. Creo que de a poco se va entendiendo esta compleja patología.
Nosotros ahora vamos a seguir hablando de nefropatía lúpica. Sí, vamos a tratar de entender la fisiopatología de la nefropatía lúpica. Vamos a tener seis tipos de clases de nefropatía lúpica. Para esto, previamente, vamos a hacer un dibujo, a ver si te vas dando cuenta qué estamos dibujando. Y diría, bueno, esto es... esto es el extraterrestre lúpico. Sí, hacemos las antenitas, el extraterrestre lúpico en plena pandemia. Bien, no confundir con un receptor.
Esto es un corte de un glomérulo. Tenemos la cápsula, la visera con los podocitos. Esta es la primera célula que, en teoría, quiero remarcar más: es la membrana basal. Estos son los capilares y estas las células. Bien.
Dijimos, seis clases de...
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Seis clases de... Entonces, tenemos la glomerulonefritis no esencial mínima. La mínima: vos lo único que podés llegar a ver, lo único que puede haber, es un depósito de inmunocomplejos en el mesangio. Y eso lo podés ver quizás a través de microscopía electrónica, con una inmunofluorescencia también. Puede ir, pero no da síntomas. Es la menos frecuente de todas estas clases. ¿Estamos bien?
Después tenemos la glomerulonefritis mesangial proliferativa.
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Proliferativa, que es la clase 2. Está la 1 y está la 2. Proliferativa: la liberación de células mesangiales y depósito de inmunocomplejos. Eso lo podés ver en la clase 2, y actualmente tampoco da síntomas.
Después tenés la glomerulonefritis focal. Depósito de inmunocomplejos en el mesangio, podés ver la liberación de células mesangiales. Además, podés ver proliferación de células endoteliales, podés ir a verlo también, trombos de fibrina, y empiezan a arribar células inflamatorias, y empiezan a liberar, a llegar, células inflamatorias. Los complejos, dijimos, que inducen inflamación. Producen inflamación y a través de ahí procede el daño. Bueno, empezaron a llegar leucocitos.
Glomerulonefritis proliferativa difusa. En la difusa podés tener lo mismo: proliferación de células mesangiales, lo mismo que la clase 3, proliferación de células mesangiales, depósito del complejo en el mesangio, con diferencias de células endoteliales. Bien, pero en las lesiones más extensas. Ahora lo vamos a ver. Lo que me interesa es que vos empieces a entender que este infiltrado inflamatorio, estos leucocitos que llegan al foco, empiezan a liberar sus enzimas, sus proteasas, empiezan a romper y romper membrana basal y exudado. Y en respuesta a ese exudado de fibrina en el espacio urinario, empieza a proliferar el epitelio parietal y tenés las famosas semilunas. La semiluna ya las podés ver en la clase 3. Es una proliferación del epitelio parietal en respuesta al exudado de fibrina al espacio. Pero ahora vas a poder encontrar depósitos. Bien.
¿Qué más tenemos? Esa era la clase 4. Proliferativas: una es focal y la otra es difusa. Todo esto va a depender, ya lo vimos en otro video cuando hablamos de nefropatía diabética. Acordate que nosotros hablamos que es focal cuando afecta menos del 50% de los glomérulos, es decir, vos tenés 4 glomérulos, si se te afecta uno es focal. Ahora, si se te afecta 3, esto es difuso. Bien.
Lo otro que tenés que saber es si es segmentario o global. Para saber si es segmentario o global, tenés que ver cómo está un glomérulo. Y si ves en los glomérulos te afecta a menos del 50%, se dice que es segmentario. Si afecta a más del 50%, casi la totalidad, es global. Sí. Bien.
Cualquiera de estas dos, la clase 3 o la clase 4, cualquiera puede ser segmentaria o global. La diferencia está en que es más difusa. En vasos vas a poder encontrar proliferación de células mesangiales, endoteliales, depósito de inmunocomplejos, trombos de fibrina, el infiltrado inflamatorio. La diferencia es que la difusa, la clase 4, es más extensa. La clase 4, de todas las que vamos a ver, es la más frecuente y la más grave. Sí.
En esta clase 3 podés encontrar una hematuria, una proteinuria leve, sí, e incluso hay casos que pueden evolucionar a una insuficiencia renal aguda. En esta clase 4 ya vas a encontrar hematuria y proteinuria más importante, hipertensión. Bien.
Después tenemos... En la clase 4 también podés encontrar depósitos de inmunocomplejos. Hasta ahora, los depósitos de inmunocomplejos venían aumentando en el mesangio. Bien. Se van a poder encontrar depósitos de inmunocomplejos a nivel del subendotelio. Ahora vamos a otro esquema, pero a nivel subendotelial, que no va a la lesión en las de ambos.
Membranosa. Pero membranosa, nosotros vamos a ver un engrosamiento difuso de los capilares, y esto se va a dar por un depósito subepitelial. Y no así en teoría, sino subepitelial. Esta membranosa es la clase 5. O sea, vas a ver, en la clase 5, los depósitos subepiteliales.
Y después tenemos la glomerulonefritis esclerosante avanzada, en donde vamos a tener una esclerosis total de más del 90% de los glomérulos. No funcionan, no funciona. Sí, eso es una nefropatía terminal. Bien.
Nos vemos en tiendas. Yo voy a borrar esta parte que no te va a servir, y lo que voy a hacer es un corte acá. Yo estoy mirando porque en cualquier momento se queda sin batería. Mirando, por favor, aguanta un poco más la cámara. Si quieres, podés poner pausa y yo en este momento... Bien.
Entonces, te voy a hacer, te voy a ampliar eso. Acá tenés el capilar, acá tenés la membrana basal, y acá tenés el podocito en el epitelio visceral. Sí.
Entonces, los inmunocomplejos en el glomérulo, en el paciente, se pueden depositar en el mesangio, como venimos viendo. Se puede depositar entre el endotelio y la membrana basal. Estos son depósitos subendoteliales, por debajo. Y después se pueden depositar entre el epitelio y la membrana basal. Estos son los depósitos subepiteliales, sí, por debajo del epitelio. Bien. Y está por debajo del endotelio.
Estos depósitos subendoteliales, que se ven en la microscopía electrónica, y ahora en un rato lo vamos a ver gracias a Juan que nos está esperando ahí en el otro estudio, estos depósitos, sí, te van a dar una imagen en la microscopía de luz que va a aparecer que es la pared del capilar está engrosada, como si fuera un asa de alambre. Eso es lo que serían las lesiones en asa de alambre. Pero no es que la pared del capilar está engrosada. A veces la electrónica no es tan engrosado el capilar, pero sin embargo, la microscopía de luz parece que el capilar está engrosado, y esas son las lesiones en asa de alambre.
Las semilunas y las lesiones en asa de alambre marcan actividad de la enfermedad. Eso significa que cuando se hizo la biopsia a ese paciente y se vio esto, para ver cuál es el nivel de afectación renal, en ese momento el lupus era activo. ¿Viste que dije al principio de la clase que el lupus remite y recidiva? Bien, significa que en el momento que se hizo esta biopsia, ahí el lupus estaba remitiendo, estaba atacando.
Bueno, esta es la nefropatía lúpica. Es muy importante que las sepas, cada una de las clases que hay, qué es lo que va pasando en cada una. Yo lo fui explicando para que nos vayan entendiendo cuál es el mecanismo y relacionando con la hipersensibilidad tipo 3. La realidad es que no es tan así como un cuentito, pero está buena para que uno empiece a entender la fisiopatología de esta enfermedad y la importancia del depósito de inmunocomplejos y la hipersensibilidad tipo 3 generando lesión por inflamación. Bien.
Bueno, hasta acá llegamos. Yo ahora te dejo con Juan para que te muestre varias fotos de esta nefropatía lúpica, así entendés un poquito más. Y después volvemos. ¡Gracias, Juan!
Bueno, yo te estuve siguiendo atentamente a medida que ibas hablando de cada una. Espero que tus seguidores también. Ahora les voy a mostrar a tus seguidores unas fotos para que complementen esto que estás diciendo.
Fíjense, esto es un glomérulo. Bien. Esto que ustedes están viendo acá, esta cantidad de células que están viendo acá, esto es la proliferación de células mesangiales. Vamos, si nosotros estamos viendo proliferación de células mesangiales, ya vamos a pensar en una clase 2. Bien. No hay ninguna semiluna, después vamos a ver qué es. No hay semiluna y tampoco hay lesiones en asa de alambre. Cualquiera de esas dos cosas ya tendríamos que pensar, de última, clase 3 o 4. Bien. Pero acá lo que se ve bien es la proliferación de células mesangiales, por eso decimos que esto es una clase 2. Bien.
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Fíjense lo que tenemos acá: esto son trombos hialinos. Juan estuvo comentando que pueden ver en la luz del capilar estos trombos hialinos, aunque en realidad esto no son trombos verdaderos, como venimos viendo siempre, sí, sino que son depósitos inmunes. Lo vas a encontrar ahí. Incluso, si vos a esto le hacés una inmunofluorescencia, vas a saber que son inmunocomplejos. Sí, no es el trombo que vimos de la tríada de Virchow. ¿Estamos bien?
También quiero que veas, fíjate cómo está la parietal, este epitelio plano, muy característico, muy característico. Y ahora se ve esta proliferación de células, o sea, esta proliferación de células que esta es una semiluna. Está claro, acordate, la semiluna se da por proliferación del epitelio parietal de la cápsula de Bowman. Ahora, vos acá tenés proliferación de células, sí, de esta capa parietal. Fíjate que no se ve el espacio de Bowman, no se observa el espacio de Bowman. Sí, esto, reconozco, no es una tinción H&E, como están acostumbrados. Esto es un tricrómico de Masson para ver colágeno. Sí, esto es fibrosis. Pero fíjate, el espacio de Bowman se ve acá, esto que se ve acá ópticamente negativo, es que va acá. Después tenés toda una proliferación de este epitelio parietal. Sí, para que sea considerada una semiluna, en esta lesión tiene que, por lo menos, por lo menos, afectar, comprometer al 25% de la circunferencia del espacio de Bowman. Claro, está claramente ocupa mucho más del 25%. Sí. Bien, acordate que es proliferación del epitelio parietal. Bien.
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Y fíjate esto: esto es una semiluna que se fibrosa. Sí, con tricrómico de Masson vas a ver el colágeno, esta fibrosis. La semiluna, cuando sigue, después cura, resuelve, resuelve con fibrosis. Sí, es lo que estás viendo acá.
Otra lesión que te había comentado Juan son las lesiones en asa de alambre. Es este engrosamiento que se ve en la microscopía óptica del capilar. ¿Ven? Esto es un capilar, esta pared del capilar está engrosada, se ve engrosada. Aparentemente, acá estamos en este corte, tenía con H&E. Esto, acordate, que se da por depósitos de inmunocomplejos subendoteliales. Ya la microscopía óptica te daba esta imagen en asa de alambre, sí, que parece que están engrosados los capilares. Fíjate esta otra lesión, quizás a lo mejor acá lo tenés bien engrosado al capilar. La lesión en asa de alambre, que es la célula endotelial. Sí, lo mismo acá estamos. Este tiene, fíjate esta, mira este capilar, la pared está engrosada, este glomérulo no es normal y tenés dos células endoteliales. Ahora, en realidad, la pared del endotelio no está engrosada, sí, ahora vamos a ver también, pero vos así, en la microscopía óptica, lo ves engrosado. Vamos.
Fíjate lo que pasa realmente. Esto es microscopía electrónica. Está la luz del capilar, esta es la célula endotelial, esto que te estoy marcando ahí es la membrana basal, esto que se ve electrón denso, esto son los depósitos de inmunocomplejos. Entonces, entre el endotelio, entre el endotelio y la membrana basal, se van a depositar estos inmunocomplejos. Esto es lo que en la microscopía óptica te da las lesiones en asa de alambre. Pero fíjate que están bien, bien localizados entre el endotelio y la membrana basal, diferente de fuera. Si estaría entre epitelio y la membrana basal, esos son los subepiteliales. Bien. Esta lesión en asa de alambre se da por este depósito de inmunocomplejos a nivel subendotelial. Es esto que está acá.
Y finalmente tenemos esta última imagen en donde vamos a ver un engrosamiento de las paredes de los capilares. Todos los capilares que vos ves están engrosados. Acordate que la clase 5, la membranosa, vas a tener un engrosamiento en las paredes de los capilares. Esta es una tinción, sí, que también de metenamina plata. Sí, todo lo que estás viendo es el engrosamiento
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difuso de las paredes de los capilares. ¿Estamos? Esta es una clase 5. Bien.
Bueno, espero que te haya quedado un poco más claro la nefropatía lúpica con estas imágenes, que hayas podido reconocer las lesiones en asa de alambre, las semilunas. Acordate que son lesiones que marcan actividad de la enfermedad en el paciente. Bien.
Bueno, esto fue todo por mi parte. Ahora te dejo para que termines con Juan. ¡Chao!
Bueno, Juan, muchísimas gracias por tu aporte. Fuiste muy importante. Creo que ahora los alumnos creen en varias cosas que les estuve explicando acá en el pizarrón. Te agradezco nuevamente tu aporte.
Esto fue todo. ¡Hasta la próxima! Espero que estés... Te agradezco por haber visto el video. Espero que lo hayas entendido, que haya sido claro. Es una patología compleja. Si te gustó, ponle "Me gusta", compartilo con un amigo, con una amiga. Si no te gustó, ponle también "Compartir", pero en el mío. Suscribite. Zapato para todos, es gratis. Te vas a enterar primero de los próximos estrenos, de las transmisiones en vivo que vamos a hacer. ¡Hasta la próxima!
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