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Bueno, hola a todos. Mi nombre es Santiago Navarro. Yo soy médico anestesiólogo de la Asociación Rosalina de Anestesia y esta charla junto con Tomás y Sebastián vamos a hablar del módulo de vía aérea en el curso de anestesia del adulto mayor.
Vamos a empezar ahora con unas consideraciones eh generales. Los objetivos de la charla van a ser identificar las diferencias en el manejo de la vía aérea del adulto mayor, conocer los factores de riesgo del anciano en el manejo de la vía aérea, reforzar la importancia de la planificación en el abordaje de de estos pacientes y por último algunas algunas conclusiones.
Entonces, lo primero que tenemos que reconocer es que los pacientes ancianos tienen mayor posibilidad de presentar complicaciones sobre durante el abordaje de la de la vía aérea y tanto en este rango etario como en en otros algunos errores recurrentes en en la planificación y el manejo son la inadecuada valoración y la inadecuada planificación, la falta de anticipación y eh el equipamiento insuficiente.
Entonces, lo que tenemos que hacer siempre es una adecuada valoración planestésica, diagramar un adecuado plan de abordaje para nuestro paciente, prever las dificultades que puedan aparecer para poder estar anticipados a resolverlas y lógicamente conocer con los recursos que contamos y saber utilizarlos para eh para el paciente eh siguiendo las las guías de de manico.
Para empezar en lo que sería la evaluación planestésica, vamos a hablar un poquito de los que son los proyectores de de ver cultosa clásicos, que ya todos conocemos y los usamos a diario. Tenemos de izquierda a derecha y de arriba abajo el test de la de la mordida del labio superior, la distancia tiromentoniana, los criterios para una ventilación difícil con máscara facial que si bien aplican en general más en charlas de obesos, vemos que algunos eh comparten con los ancianos, como es la dentición, la edad mayor 55 años y tranquilamente podríamos tener un anciano o con obeso o con barba, el perímetro de cuello también, la distancia la distancia interincisivos, la distancia tiro external y lógicamente el el malampi.
Estos estos test son de utilidad y deberíamos utilizarlos tanto en la en el consultorio, digamos, en en la evaluación planestésica eh o a pie de cama de los pacientes, siempre que que vamos a abordarlos.
Eh, fíjense este estudio que es un estudio de la India donde se compararon los diferentes eh test, los diferentes predictores e en predecir la laoscopía difícil y esto se hizo exclusivamente en pacientes geriátricos. Este estudio tiene como eh como el colario al final que recomienda principalmente la utilización del test de la mordida del labio superior y la distancia tiromentoniana como los test que en mayor sensibilidad y mayor valor proectivo positivo para dificultar en la laringoscopía eh han demostrado. Por consiguiente nos pareció adecuado eh mencionarlos que son test que deberíamos usar siempre en eh la valoración de los ancianos que que tengamos que entrar aquí.
Todos estos predictores los vamos a usar siempre, los usamos todos los días y los vamos a seguir usando, pero es muy importante que tengamos en cuenta que el valor que tienen es muy limitado, eso ya está ampliamente demostrado y si bien son útiles, no son suficientes.
Entonces, hoy en día lo que tenemos que entender es que la valoración que tenemos que hacer previo a a entrar a quirófano con un paciente anciano y en general con todos los pacientes que tengamos enfrente, es una valoración del tipo integral, donde no solamente vamos a evaluar al paciente que tenemos, sino también al equipo, anestesiólogo y al equipo, el lugar donde estamos trabajando y lógicamente el equipamiento con el que contamos, los recursos.
No va a ser lo mismo un paciente en una institución de baja complejidad que quizás no se cuenta con ciertos recursos, donde ese paciente por ahí podría presentar una gran dificultad o incluso se recomendaría no hacerlo a ese mismo paciente en una institución de alta complejidad que se cuenta con todos los recursos necesarios y con personal capacitado donde quizás sea un paciente habitual o de todos los días.
Entonces, esa valoración integral donde no recaiga todas las dificultades en si el paciente abre o no abre la boca, si extiende o no extiende el cuello, si el malampatio 1, cu, lo que fuera, sino también entender que hay otras cuestiones que también nos van a a ayudar o no en la planificación de de este abordaje.
En cuanto a algunas e cuestiones anatómicas que tenemos que tener en cuenta de los pacientes, e los pacientes los pacientes adultos mayores, los pacientes general tienen una sifosis marcada con una disminución de la movilidad cervical. La osteoartritis, la osteoporosis son enfermedades frecuentes en los ancianos, como vemos en la en la imagen de la derecha, eh un paciente que va a a adelantar la cabeza respecto al eje del cuerpo y va a tener una hiperextensión compensatoria de la cabeza y eso nos va a determinar una alteración de la columna posterior.
En la imagen del medio vemos la el diagrama clásico que ya todos deben conocer de las tres columnas. la columna anterior que corresponde a los tejidos de del piso de la boca, la columna media, que sería la verde, que es por donde propiamente pasa el aire, y la columna posterior. Eso, las alteraciones de la columna posterior nos podrían representar una dificultad añadida a la hora de hacer del manejo de la viaria, de la instrumentación y por consciente tenemos que tenerlo en cuenta para la planificación de del abordaje.
Son pacientes que en general tienen mayor incidencia de patologías de cabeza y cuello, ya sea porque están operados previamente, porque están irradiados, porque tienen alguna cicatriz o alguna eh o alguna una masa, ya sea medial o lateral de cuello. Y eso lógicamente lo tenemos que reconocer y hacer la planificación en consecuencia para para el abordaje.
Y una cosa muy habitual es que los pacientes son desdentados o bien eh vienen a quirófano con prótesis dentarias. Siempre se recomienda quitarlas antes de la inducción, pero los pacientes desdentados nos van a presentar una dificultad adicional en sobre todo en el manejo de la ventilación con máscara facial. Generalmente lo solucionamos con eh cánula de mayo, pero tener en cuenta que la la los pacientes dentados van a van a generar una una dificultad en ese sentido.
Como vemos acá, una comparativa lo que sería un paciente joven versus un paciente anciano a la derecha, paciente joven probablemente con una buena apertura bucal, con todas sus piezas dentarias. Bien, con un cuello largo, con una buena movilidad, en contrapartida, lo que sería la imagen de la de la derecha, eh lo que sería la la letra D, por ejemplo, un paciente con una apertura bucal disminuida, quizás por alguna patología de ATM con dientes, eh piezas dentarias si son propias, quizá en mal estado o flojas que podrían romperse o desfenderse durante la instrumentación.
Y eh como decíamos antes, patología tumoral, ya sea de la propia vía aérea, laringofaringia o por ahí desde patología tiroidea, chantalía media, como eh tumores laterales de cuello que podrían dificultar o eh digamos que que nos harían pensar quizás en en un abordaje distinto al al habitual.
Algunas consideraciones fisiológicas para tener en cuenta también en este tipo de pacientes. Es de gran importancia conocer que son pacientes con una disminución de la capacidad residual funcional y eso tiene que ver con el aumento de la capacidad de cierre de de estos pacientes. Como vemos en el en el gráfico que tenemos a la derecha, donde tenemos el volumen pulmonar respecto de la edad, los pacientes a medida que aumentan su edad van a teniendo una capacidad de cierre cada vez más alta y la capacidad de cierre de los ancianos arriba de 60 a 70 años siempre está por encima de la capacidad de resur funcional.
Entonces son pacientes que van a presentar a telextasas, incluso sentados, lógicamente acostados y aún más cuando están acostados y anestesiados. Esa capacidad racional funcional disminuida nos va a repercutir en un menor tiempo de amnidad segura. Menor tiempo de amnidad segura es menos tiempo eh que tenemos nosotros para para asegurar la vía aérea.
Entonces, tenemos que ser eh lo más eh precisos posible y tener la mayor salidad posible a la hora de instrumentarlo. Y para eso requerimos de una buena planificación para eh lograr el objetivo, como siempre se dice en vía aérea, en el primer intento. Siempre el primer intento tiene que ser el definitivo y tiene que ser el mejor.
Estos pacientes siempre o mejor dicho en general van a tener ciertas comorbilidades, pacientes que van a tener patologías cardiobares, patologías pulmonares, patologías neurológicas o del tracto digestivo, que también vamos a tener que tener en cuenta a la hora de valorar eh la inducción anestésica oir qué tipo de instrumentos vamos a usar, patologías como, por ejemplo, EPOC o e reflujo gastrofágico y ese tipo de cuestiones que siempre hay que tenerlas en cuenta a la hora de abordar estos pacientes.
Los tejidos suelen ser más friables, lo que podría reproducir en más chances de lesión a la hora de a la hora de instrumentarlos. Tienen reflejos laringos poco efectivos y disminución de reflejo de oxígeno, lo que podría determinar un mayor riesgo de aspiración. Y son pacientes que en general tienen una sustilidad importante de infecciones del tracto respiratorio.
No es menor los síntomas neurológicos que suelen presentar estos pacientes como por ejemplo demencia o Parkinson. La demencia es de tener en cuenta a la hora de pensar, por ejemplo, un abordaje vigil, es decir, qué drogas vamos a usar para acompañar a ese paciente en un abordaje vigil, teniendo en cuenta las demencias eh que presentan estos pacientes. Y el Parkinson en particular, que es una patología eh frecuente en en los ancianos. Eh nosotros conocemos que la levodopa tiene un tiempo de vida corto y si nosotros estamos instrumentando al paciente lejos de la última toma, probablemente podría tener una rigidez añadida que suponga una dificultad.
Por último, para dentro de lo que es la evaluación preparatoria, recordar, no lo vamos a desarrollar demasiado, pero recordar la ecografía como una herramienta de gran valor a la hora de de también de valorar previamente la viaria de los pacientes. Hay algunos predictores de viia de dificultosa por ecografía que se pueden usar en caso de creadores necesarios. se puede evaluar el contenido gástrico eh de los pacientes y en caso de que el paciente lo amerite, la marcación previa a la inducción de la membrana cricotiroida para un eventual acceso frontal del cuello.
Hola, buenas tardes. Mi nombre es Sebastián Moreno, soy médico anestesiólogo de la Asociación Sanjuanina de Anestesia y quería dar las gracias por la invitación a participar de este curso de anestesia en el adulto mayor.
Continuando con la charla de mis compañeros, vamos a hablar algunas consideraciones a tener en cuenta. que a mí me gusta siempre arrancar hablando por la receta de cocina, que la idea de esto es seguir una serie de pasos y de ingredientes para esta forma tener un buen resultado y garantizar la seguridad del paciente, optimizar nuestro desempeño como anestesiólogo y de esta forma vamos a disminuir nuestro abanico de error y aumentar nuestra tasa de éxito.
La idea es hablar de algunos temas de la práctica diaria. Uno es el posicionamiento, luego la prooxigenación, la oxigenación y ventilación con sus diferencias.
Con respecto al posicionamiento, todo paciente debe ser posicionado en rampa. Si bien la posición en rampa se describe para el paciente o eso, que la idea de la rampa es eh alinear el conducto auditivo externo con el hueco supe external. de esta lo vamos a valer de distintos dispositivos, sean almohadas, almohadones, algunas rampas con forma de cuñas, trazadas, etcétera, para elevar eh el conducto auditivo de esta forma alinear los ejes.
Si bien esto se da en el contexto de un paciente oeso, esta es una paciente que fue eh ingresada en una de las instituciones en las que trabajo eh de 65 años para eh una eh cirugía de vesícula vía laparoscópica. Vemos como con la rampa para guardar esta vía aérea eh pudimos alinear los ejes. Por lo tanto, si tenemos un paciente que pesa 70 kg aproximadamente, debemos servirnos de distintas almohadas hasta poder alinear los ex. Por lo tanto, esta es una recomendación para todo tipo de pacientes, independientemente de su edad y otro tipo de comorbilidades asociadas. Por supuesto, en el contexto del paciente obeso con mayor razón.
Este es un paciente en el hospital Rousen donde trabajo, que fue ingresado para una cirugía de colon videolaparoscópica y se lo colocó en rampa. También un paciente de 70 años iba a ser intervenido quirúrgicamente. ¿Y qué hicimos? Hicimos por su eh vía aérea dificultosa se decidió hacer una intubación vigil. Secó colocaron los monitoreos básicos con una eh cánula nasal convencional que tenemos en cualquier quirófano y el monitoreo de sedación. Una vez que se realizó la maniobra con el anestesiólogo de frente, esto permite tener comunicación directa con el paciente, se colocó el tubo, se conectó el corrugado, se chequeó capnografía y se produjo a la inducción y posterior relajación.
Siguiendo con esta receta, otro de los pasos es la proxigenación. Este es un paso que es bastante subestimado por el anestesiólogo en la práctica diaria y como vemos puede ser otro de los pasos, no solamente el posicionamiento. Eh, recordemos que el posicionamiento es fundamental eh como cualquier procedimiento que vamos a hacer cuando vamos a hacer una RAI, necesitamos que el paciente esté bien posicionado porque si no no tenemos e forma de poder acceder a los espacios intervertebrales. En este tipo de paciente, cuando vamos a abordar la vía aérea, sucede lo y con respecto a la proxigenación, ¿por qué proxigenamos? Básicamente para aumentar la capacidad de oxígeno a la hora de manipular la vía aérea.
Este es un paciente que se encuentra respirando aire ambiente. Vemos que presenta un total de 1.5 L de oxígeno, pero cuando preoxigenamos con oxígeno al 100%, aumentamos esta capacidad a 4.25 L. Por lo tanto, aumentamos nuestras reservas de oxígeno.
Con respecto a la curva de la hemoglobina, vemos que en el paciente obeso, por ejemplo, que presenta más de 130 kg, por ejemplo, comienza a desaturar por debajo de los 90, luego de los 2 minutos, incluso a partir de los 30 segundos, suelen desaturar lo mismo que sucede con los pacientes pediátricos. Ahora, el paciente añoso por lo general se comporta de la misma manera, eh, teniendo en cuenta por un lado, las consideraciones anatómicas de la vía aérea mencionadas anteriormente, eh pero son pacientes que presentan una eh capacidad residual funcional disminuida, por lo tanto comienzan a saturar rápidamente, no así con un paciente sano, normo peso, eh, de 50 años o de 40 años, que podemos llegar a tener hasta 89 minutos de tiempo de amn media seguro.
Uno, una de las condiciones eh fundamentales para preoxigenar nuestro paciente es asegurarnos del sellado perfecto de la máscara facial. Muchas veces pasa que el paciente le da impresión eh o el anestesiólogo no quiere eh generar ese impacto en el paciente y le aleja la máscara, lo tiene a 10 cm del rostro. Este no es el verdadero concepto de proxigenación. Por lo tanto, ya estamos colocando un palo en la rueda y nosotros empezamos a complicar lo que por ahí es una vía aérea fácil y la convertimos en una vía aérea difícil por nuestro accionar. Por lo tanto, máscara facial 100% deseñado.
Ahora, ¿cuál es el objetivo de la proxigenación? desnitrogenar el alveolo. Recordemos que los gases están distribuidos en un 70% aproximadamente de nitrógeno, eh un 21 o 25% de oxígeno y el resto 4 o 5% entre CO2 y agua. De esta manera vamos a aumentar nuestra capacidad residual funcional y vamos a aumentar el tiempo de apnea seguro para poder instrumentar la vía aérea.
¿Cómo lo vamos a hacer? Con las técnicas que ya sabemos. paciente de ventilación espontánea con fío de 1 a 5 L durante 3 a 5 minutos o le pedimos que realice ocho inspiraciones profundas con sus aspiraciones profundas Fo 100% a 5 L durante 1 minuto. Si bien está descrpto hacerlo a la mitad, se ha visto que no eh sería beneficioso ni superaría ninguna de estas dos. Por lo tanto, la primera y la segunda técnica son las que son conocidas eh de manera óptima para eh preoxigenar nuestros pacientes.
Y hay otra herramienta que tuvo mucho auge luego de la pandemia, que es la oxigenación nasal de alto flujo o la CAFO, como lo habrán sentido por ahí. Hay que hacerla con CPAP o PIP en PCB para aumentar la capacidad residual funcional y reducir el colapso alveolar. Por lo tanto, la proxigenación es una recomendación en todos los pacientes, independientemente de su edad, por supuesto en el adulto mayor, por supuesto, si es un paciente que presenta comorbilidades como EPOC, alguna patología pulmonar e incluso la obesidad que hoy es tan común en los pacientes que llegan al quirófano, por lo menos en las instituciones donde yo trabajo.
Luego pasamos a la oxigenación. El objetivo de la oxigenación es administrar oxígeno durante el tiempo de apnea del paciente. ¿Cuál es la diferencia con la ventilación? Que la oxigenación es que el oxígeno llegue al alveolo y de esta manera difunda el capilar y llegue a los tejidos y así a la mitocondria. La ventilación es por un medio mecánico hacer que ese oxígeno llegue al alveolo. ¿Que cómo se logra? A través de los movimientos respiratorios se produce el intercambio de oxígeno por CO2. Entonces tenemos eh una ventilación, pero con un paciente que está respirando.
En esta forma eh muchas veces tenemos un paciente que está en apnea, por lo tanto, vamos a ver cómo se lleva a cabo la ventilación apneica. Lo podemos hacer a través de una cánula de bajo flujo o la cánula o naricera de alto flujo. Nos va a permitir una intubación otraqual más segura, disminuyendo el riesgo de hipoxia y aumentando nuestro tiempo de apnea seguro que mencionáamos recién a la hora de preoxigenar.
¿Cuál es la diferencia entre una cánula y la otra? Que la cánula de bajo flujo es un tiene un gas no acondicionado, presenta bajo flujo entre 4 a 15 L, es un gas frío, seco, que puede lesionar mucosas y es mal tolerado por el paciente y puede producir broncoconstricción. Por otro lado, la cánula de alto flujo presenta un gas acondicionado en flujos de entre 20 y 70 L. Es un gas caliente, húmedo, no lesiona las mucosas, es mejor tolerado por el paciente y fisiológico.
Y tal es así que en la actualización del 2019 de la DAS en la técnica de intubación vigil sugiere oxigenar de forma temprana con oxigenoterapia alto flujo entre 30 L y continuar durante todo el procedimiento. ¿En qué consiste la oxigenación? Bueno, es una oxigenación nasal de alto flujo donde tenemos oxigenación amnéica, paciente que no respira, ventilación amnaica, paciente que nos respira y tenemos presión positiva. Es condición sinecuan que tengamos una vía aérea mayor o superior permeable, ya sea desde la boca o desde la nariz. Recordemos que un paciente añoso eh en anestesia general tenemos descenso de la lengua y descenso del paladar blando y esto produce compresión de la vía aérea. Por lo tanto, no vamos a poder utilizar esta herramienta.
Esta es una vista lateral donde tenemos nuestro paciente con una naricera. Todo esto que está en rojo es acumulación, no espacio muerto con acumulación de CO2. Una vez que aumentamos el flujo a 30 L por minuto, comienza a producirse un lavado de este CO2 y a 60 L vemos como todo este espacio que era muerto actúa ahora como reservorio de oxígeno hasta nivel supraclótico.
Entonces con este dibujito vamos a explicar un poquito en qué consiste la oxigenación amneica. Tenemos un flujo de oxígeno masico y con masico me refiero a una masa de oxígeno a alto flujo que llega desde la vía superior al alolo. Una vez que está en el alviolo, difunde al capilar pulmonar y a través de este al tejido para llegar a la mitocondria. Por lo tanto, tenemos un transporte de oxígeno hacia el alviolo cuando tenemos el paciente en apnea. Por lo tanto, se produce una oxigenación apnéa, a su vez difunde CO2 desde el capilar pulmonar. hacia el alveolo. Esta difusión o este intercambio eh de oxígeno por CO2 eh tendría que ver entonces con la ventilación almnéica. Por lo tanto, se produce ventilación con un paciente en amnea y esto estaría dado. Si ven estas ondulaciones en color rojo eh coinciden con las oscilaciones cardíacas que estos movimientos del corazón cuando está eh bombeando favorecería este intercambio gaseoso. Todo este espacio muerto, que decíamos de CO2 se lava por el alto flujo y este alto flujo a su vez nos permite mantener la vía aérea permeable. Por lo tanto, esta presión positiva que produce nos va a favorecer la llegada del oxígeno hacia el alveol.
En esta imagen vemos como normalmente difunden 250 ml por minuto de oxígeno al capilar y al tejido. Y desde el tejido viene la misma cantidad, 250 ml por minuto de CO2. Ahora, cuando tenemos el paciente en apnea, van a difundir 250 ml de oxígeno hacia el tejido, pero desde el tejido, des el capilar solamente difunden de 8 a 20 ml por minuto de CO2. Esta difusión o este esta diferencia que se produce genera un gradiente de presión negativa, ¿sí? Entonces, al haber menor presión, esto hace que el oxígeno sea como absorbido hacia el alveolo debido a este gradiente de presión negativa. Por lo tanto, vamos a tener mayor concentración de oxígeno disponible a nivel del alveolo. Por lo tanto, la oxigenación amneica es una excelente herramienta a la hora de oxigenar y ventilar los pacientes cuando se encuentran en apnea. Y las recomendaciones utilizarlas en todos los pacientes, sobre todo pacientes críticos eh o pacientes que van a ser sometidos, por ejemplo, un estudio de broncoscopía o una endoscopía, pacientes, por supuesto, el adulto mayor con comorbilidades, eh por ejemplo, alguna alteración a nivel pulmonar, EPOC, obesidad, etcétera.
En este estudio, Anil Patel es un anestesiólogo que estudiaba la utilización del cafo de la oxigenación nasal de alto flujo, plantea si no es tiempo de generar un switch de la máscara facial a la oxigenación de alto flujo y presenta este gráfico en donde tenemos un periodo de proxigenación, ya sea en el contexto de una secuencia de intubación rápida, o una cirugía electiva, utiliza la oxigenación y ventilación con máscara facial o La oxigenación es el de alto flujo en ambos contextos. Ahora bien, una vez que pasamos el periodo de preoxigenación, hacemos la inducción de la anestesia, colocamos o realizamos el bloqueante neuromuscular y comienza nuestro periodo de apnea hasta que el paciente empieza a desaturar. En este tiempo en la cirugía electiva podemos oxigenar y ventilar de manera apneica con la CAFO o a través de máscara facial. Ahora, cuando tenemos un paciente que tenemos estómago lleno y tenemos que hacer una secuencia de inducción rápida, no ventilamos nuestro paciente. Entonces ahí ya tenemos una desventaja de utilizar máscara facial versus oxigenación nasal de alto flujo. De esta forma podemos incluso mantener la oxigenación y la ventilación durante el periodo que no ventilamos con máscara facial y a su vez cuando vamos a instrumentar la vía aérea haciendo una laringoscopía directa, también podemos seguir oxigenando y ventilando nuestro paciente con la CAFO versus cuando lo hacemos con máscara facial que tenemos que dejar de ventilar y de oxigenar, ahí entramos en un periodo de apnea certero. Entonces cuando instrumentamos la vía aérea no tenemos oxigenación ni ventilación, ¿no? Sí, cuando utilizamos oxigenación nasal de alto flujo, entonces surge el concepto de perxigenación, que la peroxigenación entonces consiste en oxigenar nuestro paciente tanto en la preoxigenación durante el periodo de apnea y en una tercera fase que va a ser a la hora de extuar y posextuación de nuestros pacientes.
Este mismo anestesiólogo utilizaba y estudiaba a través de este concepto de drive, que era intercambio ventilatorio de rápida insuflación transnasal humidificado. Básicamente usaba CAFO, estudiaba la acumulación del CO2 y se vio comparando con estudios anteriores donde utilizaban bajo flujo y pacientes que producían obstrucción de la vía aérea. Recordemos que era condición sin ecuaranón, sí o sí tener eh una vía aérea superior permeable y se veía que acumulaban entre 3.4 4 o 3 mm de mercurio por minuto de CO2. Luego otro estudio eh que se realizó utilizaba cánula nasal de bajo flujo y se veía que se acumulaba 1.8 mm de mercurio por minuto. Ahora bien, Patel con su equipo, con el concepto este de Stripe, utiliza la CAFO y se ve que el CO2 solamente se acumula 1.1 mm de mercurio por minuto. Tal es así que se llegaron a realizar cirugías de más de 60 minutos con el paciente en amnea, sin desaturación y sin grandes acumulaciones de CO2, quizás hasta 45 o 50 mm de mercurio máximo. Pero luego viene Watson en otro estudio en donde vio que la acumulación de CO2 era mucho menor, de 0.6 6 mm de mercurio, pero acá ya colocaba un catéter intra trraaquial con alto flujo.
Otro de los ingredientes importantes a la hora de abordar eh la vía aérea en el adulto mayor es la ventilación. La ventilación, ¿cómo la hacemos habitualmente? Con una mano mono eh mono manual. aplicamos eh presión sobre la máscara y con la otra mano eh ventilamos utilizando la bolsa. Otros anestesiólogos ventilan eh bimanual, ¿sí? Con una correcta eh colocación de la máscara, un correcto sellado. Eh y es importante saber que eh tenemos que tener la vía aérea permeable. Recordemos como dijimos recién que ante una anestesia general, sobre todo en el paciente añoso, el palabra blando y la lengua descienden y colapsan en la vía aérea. Entonces acá se presentan dos posibles obstáculos a la hora de ventilar nuestros pacientes.
Esta es una vista endoscópica, esta es transnasal y esto es a través de la boca. Y vemos cómo está reducida la vía aérea luego de una anestesia general. Entonces, hay que saber que cuando cae este paladar blando, luego en anestesia general, en el paciente añoso, la vía aérea eh se puede colapsar en un 97%, no así a nivel de la boca que se colapsa solamente un 53%. Por eso es importante una vez que ventilamos nuestros pacientes tratar de hacerlo con la boca abierta. Y muchas veces eh puede que resulte un poco difícil ventilarlo, pero como todo es cuestión de práctica, eh los japoneses clasificaron eh el nivel de dificultad a la hora de ventilar, guiándose por eh la forma de la camnografía.
Este es un paciente que se ventila eh perfecto con máscara facial eh clasificado B1. Después tenemos apenas una muesca del CO2, es un B2 y cuando no tenemos curva de capnografía, a pesar de nuestros intentos de ventilar, es un B3. En este caso, por ejemplo, vemos el anestesiólogo cómo ventila con una mano. Tenemos una curva de capnografía apenas como una muesca, no es perfecta. Y una vez que decide ventilar eh bimanual con un correcto so la máscara, vemos cómo mejora esa curva de camnografía y pasa a convertirse en un B1 o grado 1. Por lo tanto, la ventilación, la recomendación es ventilación con dos manos a todos los pacientes. Volvemos a decir, esta es la receta de cocina, por lo menos es son los pasos que sigo en mi práctica diaria y siempre hay que ventilar los pacientes con dos manos, sea paciente añoso, asociado a cualquier morilidad, sobre todo al paciente obeso, que son dos condiciones que uno suele ver bastante seguido en eh quirófano. Y por supuesto está todo e apoyado por la bibliografía.
Los japoneses en su guía plantean eh la ventilación entre dos operadores y uno. Como vemos acá en el dibujito, eh siempre que vamos a ventilar eh bianual, quizás hay otro anestesiólogo que está sujetando la bolsa. Por lo tanto, necesitamos dos personas. No podemos realizar control de la presión pico porque uno está eh con la máscara facial y el otro está apretando la bolsa sin saber hasta dónde. Esto puede generar eh o favorecer eh la insuflación eh del estómago y la aplicación de PIP es muy difícil. Ahora bien, ellas plantean que ventilando al paciente con el respirador bimanual, vemos que no necesitamos de un anestesiólogo eh adicional. Se puede eh realizar control de la presión pico inspiratorio. Podemos evitar la insuflación eh gástrica y la aplicación de PIP es mucho más fácil. Debemos ventilar en PCB con PIB alto y una presión inspiratoria, pico máximo limitado.
Entonces, tenemos nuestro paciente 70 años que ingresa para cirugía de colombiaroscópica, paciente diabético, hipertenso, toma polimedicado para el corazón, también presenta, como vemos, eh obesidad. ¿Qué vamos a hacer? Lo que dijimos principalmente, posición en rampa, seguimos la receta de cocina, sí o sí, alinear los ejes, conducto aditivo con el hueco supraesternal. Ventilar con dos manos bimanual. Tenemos que hiperextender la cabeza, abrir la boca un poquito y subluxar la mandíbula. De esta forma, este correcto sellado nos va a permitir ventilar nuestro paciente de manera óptima. Recuerden que tienen eh sus características a niveles eh anatómicos. la falta de dientes. Por ahí podemos tener rigidez de la columna cervical. Podemos ayudarnos de una cánula de Gedel en el caso que sea necesario y siempre contar con dispositivos supralóticos. Nunca sabemos cuándo podemos llegar a necesitarlos para rescatar una vía aérea. Eh, por ahí muchas veces eh se dificulta la ventilación monomanual, ni hablar, la ventilación bimanual. Entonces, podemos valernos de un dispositivo supraótico de segunda generación. Eh, si es eh permite la máscara laringia poder intubar el paciente, mejor. Entonces, de esta forma, ventilamos nuestro paciente con la máscara laringia, esperamos el tiempo del relajante y una vez que está el paciente para intuar, podemos hacerlo a través de la misma colocando el tubo o bien si tenemos un fibro, nos metemos con el fibro por dentro de la máscara y de esta manera podemos intubar nuestro paciente. No tenemos esto, directamente retiramos la máscara y realizamos la laringoscopía. Una vez que ventilamos con las dos manos, tenemos que tener en cuenta de tener una onda de camografía lo más fisiológica o perfecta posible, como se describen como cuando el paciente está intubado. El respirador debemos setearlo en PCB con pip menor de 20 y una pip alta de 10 cm de agua. Evitar las inducciones lentas, sobre todo en este contexto. Recordemos que estos pacientes, por lo general, por su estado hemodinámico, muchas veces realizan hipotensiones eh en la inducción. Por lo tanto, vamos a valernos eh de utilizar un eh vaso contrictor de entrada para estrecer volumen y de esta forma contrarrestar esta posible eh hipotensión inicial, porque recordemos que nosotros estamos ante una vía aérea dificultosa en un paciente añoso con todo el resto de comorbilidades que pudiese llegar a presentar. Debemos siempre realizar la dosis óptima del relajante neuromuscular. Recordemos que el reajante ideal hoy por su perfil hemodinámico es el rocuronio y lo que lo hace ideal es su reversor, el sugama ex. Podemos encontrarnos con un paciente que presenta barba como tip adicional. Podemos barernos de un tegaderm, lo colocamos sobre la zona del bigote. Hacemos un tajito a nivel de la boca. Entonces acá tenemos nuestro paciente masculino con barba. Fíjense que el anestesiólogo ventila bimanual con un buen sellado de la máscara, con el gaderm y con una canulita de geder. Eso es para finalizar y les quería mostrar este es un paciente que ingresó para una cirugía de tórax. se le colocó un catéter peribral torácico a nivel de T2, T3 y se le realizó una eh intubación con un video laringo. Se colocó un tubo doble luz, pero vemos que es un paciente también de 703 años aproximadamente eh que tenía rigidez cervical. Si bien se habían colocado almohadas, cuando uno le retiraba la almohada, vemos que este paciente la cabeza la sostenía en el aire sin necesidad de la misma porque tenía una eh fijación eh patológica de su columna cervical. No obstante, se tomaron todas las medidas necesarias para poder abordar este paciente y que pueda ser operado y de esta manera disminuir cualquier tipo de riesgo y garantizar la seguridad del mismo.
Bueno, este es un caso de un paciente que tuvimos en el hospital Rouson, un paciente de 70 años que fue intervenido en la mañana eh por una cirugía de revascularización y que hizo un taponamiento cardíaco por el transcurso de la tarde. fue reintervenido y tenía un catéter peridoral y nos valimos más allá de todos los pasos que estuvimos mencionando de la utilización de la oxigenación nasal de alto flujo. Tal es así que por su cuestión hemodinámica decidimos hacerlo con oxigenación nasal de alto flujo, con sedación y con la utilización de la peri torácica. Eh, la Peri estaba colocado a nivel de T2 T3 con una infusión de lidocaína de 1.5 mg KH. Se hizo una dosis de carga de 1 mg kil a 1 y5, 50 g de fenta. Largamos con la CAFO, monitorización básica y e la cedación. Y el resultado fue este, nuestro paciente Tomás con la oxigenación. Eh, propofol lo teníamos en TCI 1 y en esa dosis incluso llegó a alcanzar un bis de 44 45. Vemos como está ahí con la CAFO a full y le están operando el corazón en realidad drenando el taponamiento con la utilización de eh la peri torácica.
Bueno, eso es todo.
Hola, soy Tomás Colovini. eh anestesiólogo de Rosario y continuando un poco con la presentación de mis colegas, llegamos hasta este punto de la charla hablando de consideraciones durante el manejo y el abordaje de la vía aérea en el adulto mayor.
Vamos a hablar un poco de lo que es la inducción en estos pacientes y al momento de ir construyendo la charla se me ocurrió separar esta esta parte en una perspectiva más general quizás y una perspectiva que se puede aplicar a situaciones particulares que se nos pueden presentar en la práctica habitual en este grupo etario.
Desde un punto de vista general, como veníamos diciendo y como que como vienen manifestando mis colegas, tenemos que abordar a estos pacientes como pacientes vulnerables, frágiles y por lo tanto vamos a tener que optimizar todas aquellas maniobras que nos permitan obtener un resultado mejor, porque sabemos que son pacientes con una capacidad residual funcional disminuida. Sabemos que son pacientes cuyos valorreceptores tienen la sensibilidad disminuida lo que van a hacer que presenten una peor respuesta hemodinámica. Y además esto se conjuga con distintas consideraciones anatómicas que van a ir haciendo que eh estos pacientes sean más difíciles en su abordaje al momento de la inducción y las intervenciones farmacológicas.
Por eso la importancia de formular estrategias, entendiendo estas estrategias como una serie de pasos concatenados que nos permitan llegar a un objetivo previamente establecido y que en este caso ese objetivo va a ser el de mantener un mayor tiempo de oxigenación y de mantener una estabilidad hemodinámica y aquellas condiciones fisiológicas que el paciente presenta para que este momento de la inducción no sea tan abrupto.
Por eso me parece muy útil llegar a este momento tratando de recordar y hacer un muy breve repaso por lo que venían comentando mis colegas, eh, la importancia de tener quizás un checklist mental incorporado que hagan hincapié en el correcto posicionamiento en el periodo de peroxigenación, bueno, distintas cosas que que ya vienen mencionando los chicos.
Y abordando ya algunas cuestiones particulares, me parecía interesante poder e describir técnicas que ya probablemente todos conozcan, pero ir haciendo menciones a algunas situaciones que pueden ser más frecuentes en este grupo de pacientes.
Cuando hablamos de una secuencia de inducción rápida, obviamente eh más allá de aquellas atenciones que se enen la urgencia y que no tengan un ayuno que nosotros podamos corroborar, tenemos que tener en cuenta que en estos en este grupo etario existen distintas patologías que van a a retardar el vaceo gástrico. Existen, por ejemplo, un aumento de la incidencia de de enfermad por reflujo gastrozofágico, aumento de la incidencia de hernias iatales. También puede haber secuelas con respecto a un accidente cerebovascular o secuelas por una enfermedad de Parkinson que alteren la correcta disfunción, la correcta función orofaríngea, ¿s? Eh, lo cual va a hacer que estos pacientes sean propicios de recibir una técnica de secuencia de inducción rápida. Y sí, me parece importante remarcar en el checklist correspondiente a esta técnica la parte de optimización fisiológica que hace referencia justamente a todo lo que veníamos hablando, pero tener una especial consideración en estos pacientes, tanto el periodo de preoxigenación como al eh al mantenimiento del gasto cardíaco. Sí. E también remarcar que al momento de establecer este tipo de técnicas, no caer en la visión en túnel de solamente mirar la vía aérea y tratar de instrumentarla lo más rápido posible, sino que tener consideraciones muy especiales en cuanto a la estabilidad hemodinámica.
Siguiendo después con lo que con lo que podíamos mencionar como una técnica de inducción retardada, esta esta se basa en la administración de fármacos que nos permitan dar un estado de sedación o ansiólis al paciente, pero que mantengan el los reflejos protectores de la via, como puede ser eh dosis bajas de quetamina en combinación con dexemedetomidina y esto no nos va a permitir prolongar el periodo de de preoxigenación y optimizarlo, ¿sí? asegurando el el adecuado delivery de oxígeno del paciente, ya sea con una máscara facial o con cánulas nasales. Y un poco yendo a ejemplos que nos podemos encontrar, podrían ser útil en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva, crónica e que se nos presente con un aumento del trabajo respiratorio con hipoxemia, que sabemos que son dos condiciones que juntas pueden resultar caóticas y que no se no se dejen preoxigenar cómodamente con una máscara facial o pacientes con delirio o pacientes con deterioro cognitivo que que no van a ser colaborativos en el periodo de preoxigenación y ya finalmente eh repasar un poco la técnica de entubación traqueal vigil o más que repasar mencionarla. Sí, porque sabemos que muchas veces en aquellos pacientes que se que presenten una vía aérea difícil anticipada es una estrategia sumamente válida que tenemos que estar eh tenemos que estar de muchos, tenemos que poder manejarla y en este en estos pacientes ten la consideración, como dijimos antes, los pacientes con demencia, el paciente con deterioro cognitivo, considerar la importancia de una correcta cedación y una correcta topicalización para poder implementarla.
Todo esto obviamente eh englobado en lo que en lo que podemos llamar una estrategia de titulación, ya sea para las inducciones en general o para cualquiera de estas técnicas que estamos nombrando en particular, tenemos que entender que las condiciones fisiológicas que presentan estos pacientes no las vamos a contrarrestar con mayores dosis farmacológicas, sino que por el contrario tenemos que acompañarlas para que esto nos permita ganar tiempo. Ganar tiempo, como decimos, de oxigenación, ganar tiempo de amnidad segura, ganar tiempo de estabilidad hemodinámica y esto solamente lo vamos a poder lograr ajustando nuestras dosis y titulándolas. Sí.
Después e también hacer una breve mención a la importancia de todos los monitoreos con los que podamos contar, ya sea un neuromonitoreo o el monitoreo de bloqueo muscular, bloqueo neuromuscular e a la hora de de aplicar cualquiera de estas técnicas.
Siguiendo un poco con la secuencia a la que estamos acostumbrados, después de de mencionar el proceso de de inducción, pasamos a el momento de la intubación propiamente dicha y ya a esta altura de los acontecimientos nos cabe la responsabilidad de mencionar la vidaringoscopía como el gol estándar, siempre que hablemos de abordaje de la vía aérea. ¿Sí? ¿Por qué? porque aumenta las chances de que nuestro primer intento sea más exitoso, porque va a mejorar la visión del operador, no solamente del operador, sino también del grupo que esté acompañando al operador en el momento de la intubación, del equipo que lo esté asistiendo. Esto también, obviamente, disminuye las chances de intubofágica y disminuye los eventos de hipoxemia.
Acá algunas imágenes alusivas al al uso de de biolaringoscopía. Sí, es importante e en este paso destacar el proceso de elección de de aquellos equipos que nosotros tengamos disponibles. Sí, porque no para todos los pacientes va a ser el mismo violencoscopio. Como estuvimos viendo, existen distintas variantes que pueden presentar los pacientes ancianos que los van a ser eh más susceptibles de de ser mejor instrumentados con un con un biolingoscopio u otro. Acá, por ejemplo, podemos ver como el uso también de coachubantes eh para complementar la biolaringoscopia muchas veces termina siendo eh termina siendo termina empeorando la maniobra. Sí, cuando no sabemos muy
Bien, con qué dispositivo combinar nuestros biolaningoscopios. Muchas veces la técnica puede verse, eh, puede verse prevista de mayor dificultad. También hacer una mención a a la utilización de un fibro golocoscopio. Y por último, también no olvidar que muchas veces existen, existen distintas vías de abordaje que con un laringoscopio convencional muchas veces nos va a hacer sentir más cómodos.
También, también mencionado como una herramienta válida y cada vez que estemos hablando, obviamente, del proceso de intubación, nos vemos obligados, a pesar de ser reiterativos, a mencionar la camnografía como, como el estándar para corroborar el correcto posicionamiento de, de nuestro dispositivo de oxigenación.
Este es un trabajo que nos, nos pareció propicio traer a mención. Sí, donde se compara la biolaningoscopía con la laoscopía directa para adultos. Sí, el objetivo era ver en aquellos adultos que requieren intuación trqual, cuál de las dos técnicas reduce la, la falla en comparación una con la otra. Y lo que pudimos, lo que se pude observar en este trabajo y como conclusión de los autores es que las videolanoscopías, cualquiera sean sus características, mejoran los, los primeros intentos, como veníamos diciendo, y hace una distinción entre las los biolingoscopios de tipo maintos que reducen las tasas de eventos hipoxémicos, mientras que los videobolanoscopios hiperangulados reducen las tasas de intubación esofágica. concluye que la lengoscopia ofrece un perfil de riesgo más seguro en comparación con la galingoscopia directa. Esto un poco, eh, como soporte de lo que veníamos diciendo.
Siguiendo con con las consideraciones, bueno, los principales riesgos que nos vamos a encontrar en este punto crítico del paciente geriátrico va a ser la disminución de la saturación durante la inducción, la probabilidad de ácidois respiratoria progresiva por la hipercamnia, ¿sí? la hpoxemia, estabilidad hemodinámica y los estados de hipoxia de baja profusión que pueden llevar a un colapso. Y nos pareció importante destacar el alto porcentaje de, eh, pacientes críticos que terminan en una situación de disminución de, de saturación.
Prosiguiendo un poco con con esta secuencia lógica de inducción, intubación y extubación, ahora me parece pertinente hablar de la extubación en todos los pacientes frágiles, pero obviamente haciendo especial énfasis en los adultos mayores, entender la extuación como un proceso, no como un epílogo, no como un simple paso en una cadena de eventos, sino que es un proceso en sí mismo, eh, la etapa de la extción. Por eso, eh, tratamos de optimizar, así como tratamos de optimizar el, el la manera en la que el paciente llega a la inducción y a la intubación, tenemos que tratar de optimizar la manera en que el paciente llega al proceso de la extubación.
Esto lo vamos haciendo, lo vamos a hacer garantizando el oxígeno suplementario, manteniendo la importancia de, eh, de esta estrategia de perioxigenación, no solo de preoxigenación. Vamos a optimizarlo también a través de mayores de reclutamiento, a través de la posición, a través de la correcta reversión farmacológica y siempre haciendo una especial mención a la vigilancia estrecha. No es un proceso que culmine solamente cuando se retira el dispositivo de oxigenación de la vía aérea del paciente, sino que va a continuar con nuestra vigilancia estrecha para ver cómo ese paciente se adecúa al medio ya sin, sin el dispositivo de oxigenación.
Y nos pareció oportuno, eh, traer a traer la colección o hacer mención a la guía DAS para la extubación, que lo que hace es una invitación, esto a leerla, ¿no? Obviamente, pero lo que hace es buscar una estratificación de riesgo de, de los pacientes para el proceso de la, la extuación. Y es por eso que nos parecía, eh, relevante, porque dentro de estos criterios de riesgo para los pacientes se encuentran muchas situaciones y muchas características que este tipo de pacientes puede presentar. Y obviamente tener siempre en consideración que dentro de, el planeamiento de la, de la extubación podemos encontrarnos con, eh, con distintos planes que pueden incluir el uso de la clostomía o inclusive, eh, obviamente el paciente que tiene que permanecer intubado para poder recuperarse en, en otro, en otro lugar, ¿no?
En otra sala, hacer una breve mención a lo que es un equipo de emergencia, ¿sí? porque está compuesto por un carro de para un carro de vía aérea difícil que tiene que estar disponible por el personal que tiene que estar entrenado en técnicas avanzadas y siempre recordar el plan de vía airea quirúrgica mencionado como plan de en la guía de la DAS, ¿no? Recordar también que no hay equipo de emergencia que sirva si no estamos interiorizados en su uso, si no está bien organizado, si nosotros no estamos familiarizados con él. Sí, por eso es la importancia. Eh, afortunadamente, como su nombre lo menciona, el equipo de emergencia no es un equipo que que usemos habitualmente y eso es lo que no nos exige, eh, tratar de buscar activamente desde nuestra parte la interiorizarnos con, con sus componentes y, y con la manera de usarlos.
Ya llegando a la parte de las conclusiones, lo que nos fuimos dando cuenta con, con los colegas, ¿no?, es, eh, un poco la dificultad que tuvimos para poder encontrar guías o algoritmos que hagan mención a, a este grupo etario en particular. Sí. eh como como establece del en este trabajo que, que una dirección, una revisión de, de distintos algoritmos de vía aérea difícil lo que hace es recabar, eh, muchos estudios y segmentarlos por grupo o por condiciones, ¿no? Entonces, lo que podemos ver es que para adultos en general hay muchos algoritmos establecidos, para pacientes obtétricas también, para pacientes de trauma, bueno, etcétera. Como, como vengo diciendo, no encontramos uno que, que se oriente puntualmente a, a este grupo etario, pero por eso la invitación a tratar de conocer en profundidad los algoritmos disponibles para poder ver al mismo tiempo cómo adaptarlos teniendo en cuenta las consideraciones que venimos viendo, ¿no? Cómo adaptarlos a este grupo etario que es el que nos interesa en esta oportunidad.
Es un poco un trabajo quizás, eh, más laborioso desde nuestra parte en el sentido de ir combinando distintas estrategias, ir tratando de fusionar los conocimientos que vamos adquiriendo para hacerlos aplicables a las, a las distintas consideraciones particulares. Y como conclusión, bueno, volver a mencionar, eh, la fragilidad que tienen estos pacientes. Esto hace que el margen de seguridad sea mucho más estrecho. también estar atentos, no perder de vista que se pueden producir secuelas que nosotros no vamos a poder valorar en el largo plazo. Eh, esto hace que tengamos que, como veníamos diciendo, tratar de optimizar los resultados a través de, de plantear estrategias que, que nos permitan hacer de nuestras prácticas prácticas más seguras.
Y a repaso, como repaso final, no olvidar nuestro objetivo como anestesiólogo que es mantener la oxigenación, provar de oxígeno al alvéolo y de esta manera la mitocondria. La importancia del posicionamiento en, en estos pacientes, de la oxigenación apnéa, de la estrategia de perxigenación, que no es solamente preoxigenación, e, a través de cánulas nasales, a través de la ventilación con máscaras faciales, recordar el uso de las guías y las ayudas cognitivas, tenerlas siempre a mano, estar familiarizados también con su uso y, y cómo se desarrollan, familiarizarse también con el equipo, con las técnicas disponibles y la continua formación, el continuo entrenamiento en habilidades técnicas, no técnicas y el trabajo en equipo.
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