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En primer lugar, muchas gracias por la invitación. Es un placer para mí poder estar en este tipo de distancias formativas y gracias a ustedes por tomarse el tiempo de escucharme. Esperemos que sea productiva esta charla, para ustedes, prácticamente para mejorarla, y a todo el grupo, obviamente. Conrado, a vos y a todo el grupo que hace varios años que vienen trabajando en esto y muy bien.
Así que hoy vamos a hablar sobre un tema importante, enfocado sobre hipertensión en la guardia. Las famosas denominaciones que ahora vamos a ir cerrando un poco, de urgencias y emergencias hipertensivas. Y para comenzar, no tengo ningún conflicto de interés para dar esta charla. Y un poco el mapa de ruta, los objetivos que vamos a ir desarrollando a lo largo de la misma, van a ser: entrar primero en lo que son las, y cómo deberíamos denominar todo este tipo de alteraciones que se producen en nuestros pacientes. Cómo hacer la evaluación inicial de este tipo de pacientes. Y cómo manejar estos primeros, estos grupos más importantes con una cuestionada denominación en urgencia y emergencia hipertensiva. Y vamos a cerrar con un mensaje final, con conclusión.
Si bien la denominación de las crisis hipertensivas data de hace varias décadas, donde se las comenzó a mencionar, e incluso en la actualidad, como les voy a mostrar más adelante, el concil de la Sociedad Europea de Cardiología ya habla de tratar de no utilizar las palabras "crisis hipertensiva" ni "urgencia hipertensiva", y focalizarnos sí en la emergencia hipertensiva. En modo global, creo que la definición que más se acerca a este grupo de alteraciones, denominadas crisis hipertensivas, es una elevación aguda de la presión arterial que puede llegar a producir, al menos en teoría, alteraciones funcionales y estructurales en los órganos diana, en los órganos en los cuales la hipertensión es muy dañina y genera múltiples alteraciones.
Cuáles son estos órganos diana, a modo global y de una manera sencilla, podemos llegar a utilizar este acrónimo que es B larga, A, R, K, H, que proponen varias sociedades. Es un acrónimo en inglés y representa estos cinco órganos diana que principalmente va a afectar la presión arterial, no solo de manera aguda en este grupo de patologías que vamos a abordar en este contexto, sino la hipertensión arterial sistémica de manera crónica afecta a estos órganos. Como siguiendo el acrónimo, y como son palabras en inglés, la "B" hace referencia al cerebro (Brain), la "A" a las arterias, la "R" a la retina, la "K" a los riñones (Kidney), y la "H" de "Heart" al corazón. Cualquiera de estos cinco órganos, ya sea de manera aislada o concomitante, pudiendo afectarse dos o incluso más de manera concomitante, habla de este daño, este famoso daño de órgano blanco, que hace alusión a esto que mencionamos cuando la hipertensión arterial está asociada a algún daño.
En este sentido, ustedes saben que la presión arterial se regula y tiene lo que se llama una placa homeostática, o valores dentro de los cuales se puede realizar una efectiva regulación de la misma a través de distintos mecanismos, sobre todo modificación de los diámetros arteriolares, para que yo pueda asegurar a los diversos órganos de la economía humana un flujo sanguíneo constante, sobre todo el flujo sanguíneo cerebral, que es el que vemos en esta gráfica. Por ejemplo, aquí vemos que aproximadamente entre 50 y 150 milímetros de mercurio de presión arterial media, el flujo sanguíneo cerebral se mantiene constante. Sin embargo, cuando tenemos valores de presión arterial media por debajo de 50 o por encima de 150, entramos en fase, en fases de meseta rápida, donde, por ejemplo, por encima de 150, un aumento de la presión arterial media aumenta de manera muy importante el flujo sanguíneo cerebral. Y por debajo de 50 milímetros de mercurio, una disminución de esta presión arterial media se acompaña de un, de un brusco descenso también del flujo sanguíneo cerebral, porque se pierde la famosa autorregulación cerebral a este nivel.
Por lo tanto, y un concepto muy importante que aplica dentro de este grupo de crisis hipertensivas, de urgencias, de emergencias, es que importa no solo el valor de la presión arterial per se, es decir, el valor que tiene esa persona, no sé, por ejemplo, 200/130 de presión arterial sistólica y diastólica, sino la velocidad con la cual se instaura este, este evento, porque es un elemento clave que me va a determinar a mí esta velocidad de instauración en la generación, en la génesis del daño de órgano blanco y de la pérdida de esta famosa autorregulación. Que muchas veces, esta autorregulación en los pacientes hipertensos está desviada. Muchas veces decimos que no está desviada a la derecha, es decir, que esta placa homeostática en un paciente hipertenso no controlado está desviada a la derecha y tiene valores más elevados dentro de los cuales mantiene ese flujo constante.
Así que, en resumen de este punto, tengamos muy en cuenta que más allá del valor per se de presión arterial que tenga ese paciente al momento de la consulta, es muy, muy importante la velocidad de instauración de ese valor tensional. No es lo mismo que hasta que se haya desarrollado en minutos o en varias horas. Generalmente, tenemos un factor desencadenante de estas crisis hipertensivas que me generan múltiples alteraciones fisiopatológicas. Podemos comenzar, si quieren, en este círculo vicioso de aumento de las resistencias vasculares sistémicas, que me generan un, un importante estrés mecánico por daño a nivel de las paredes, principalmente arteriales y arteriolares, que generan esta lesión endotelial. Que la lesión endotelial activa varios mecanismos que me llevan a mí a una activación de la coagulación con necrosis arteriolar e isquemia de la misma, de la, de las paredes de la misma. Y todo esto me va a llevar a mí a una hipoperfusión de órganos, que también conlleva un aumento del sistema nervioso simpático dentro del autónomo y un aumento de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que también conlleva un aumento mayor de las resistencias vasculares y así sucesivamente. Entramos en un círculo vicioso donde una alteración potencia a la otra y así sucesivamente se va generando cada vez más daño a nivel de los órganos blancos que mencionamos previamente. Y esto, obviamente, esta hipoperfusión de órganos se manifiesta muchas veces como una emergencia hipertensiva, donde tenemos daño de órgano blanco.
Entonces, acá la clave es la definición. Decíamos, porque en realidad la respuesta a esta pregunta que figura en la pantalla de si existe unanimidad en la definición, es que no. Lo podemos ver en este recuadro. Aquí vemos distintas guías clínicas con su denominación en español y el año en que fueron publicadas, de manera cronológica, de menos a más, del 2003 hasta el 2013. Faltan las últimas, pero no ha cambiado demasiado. Fíjense que no, no se ponen de acuerdo las distintas sociedades científicas sobre los valores tensionales que me permiten a mí no mezclar a un paciente que tiene una crisis hipertensiva. Fíjense que hablamos de 180, de 210, de 200, 190, 180, 190. Si bien todas consiguen en que son valores elevados, y quizás más consenso con los valores de la tensión arterial diastólica, incluso en algunas no se especificaron cifras, pero no, no hubo un consenso unánime a la hora de la definición de estas entidades. Por lo tanto, no, no es unánime en la manera de llamar a este tipo de crisis. Incluso, como les mencioné, en la Sociedad Europea de Cardiología, en un comunicado que ha sacado hace unos años, que figura aquí, habla de que no deberíamos ya denominar "crisis hipertensivas" ni "urgencias hipertensivas", sino que deberíamos enfocarnos en identificar precozmente las emergencias hipertensivas, es decir, esas crisis hipertensivas que tienen, o esa tensión arterial no controlada que tiene daño de órgano blanco, porque es ahí donde mayormente nosotros, en una guardia, tenemos que actuar de manera muy rápida para tratar de prevenir lesiones mayores, es decir, de tener ese daño que se está generando en esos órganos blancos. Nuestra intervención en ese momento va a determinar el pronóstico de ese paciente, no solo de la mortalidad, sino de la morbilidad.
Esto ocurre no solo en estas situaciones, sino en múltiples entidades que tratamos en la emergencia, que ustedes han visto y continuarán viendo en las diversas clases de este curso, como por ejemplo, la sepsis, como por ejemplo, los síndromes coronarios agudos, los accidentes cerebrovasculares isquémicos, donde el tiempo es vida, donde se hablan muchas veces, vienen de los, una hora de oro, de los minutos de oro, distintas denominaciones que se le dan para que tengamos en cuenta que la celeridad con la cual nosotros actuamos va a determinar de manera muy importante el pronóstico que tengan esos pacientes. En este concil que publicó la Sociedad Europea hace un par de años, habla de "hipertensión arterial no controlada" y de identificar y hacer foco en este concepto de "emergencia hipertensiva". Entonces, fíjense la poca jerarquía que se le da a estas hipertensión arterial no controlada, que, por ejemplo, en una de las guías más importantes y más referentes en el mundo del manejo de la hipertensión arterial, como el Joint Committee número 8, que salió publicado en el año 2014, ni siquiera hace mención a las crisis hipertensivas. Es decir, es un tema en el cual faltan muchas investigaciones, un tema en el cual no se le da jerarquía en el campo de los ensayos aleatorizados y controlados para generar evidencia fuerte, por múltiples razones. Probablemente la industria no le interese la temática por la poca o pobre generación potencial de ganancias en este sentido, y en base a eso, la poca estimulación de distintos grupos de investigación en la misma, es decir, la falta de financiamiento para la investigación en esta temática. Entonces, todo eso hace que las recomendaciones que tengamos sobre la temática, en su amplia mayoría, sean recomendaciones de expertos, resúmenes de guías de consenso, como las que les mostré, que fueron saliendo a lo largo del tiempo, donde la calidad de la evidencia es muy pobre.
Entonces, terminemos basándonos en múltiples características empíricas del manejo de este tipo de crisis hipertensivas. Entonces, para hacer un consenso, perdón, un número, podemos definir una crisis hipertensiva cuando el paciente presenta más de 180/120 milímetros de mercurio de presión arterial sistémica. Y ahí la clave diferencia si tiene daño de órgano blanco o diana, como vimos previamente en estos cinco puntos que deberíamos evaluar. Si tiene daño de órgano blanco, estamos hablando de un paciente con una emergencia hipertensiva, mientras que si no lo tiene, hablaríamos de un paciente con urgencia hipertensiva. Y aquí, otra vez, hacer foco en esto que propone el concil de la Sociedad Europea de Cardiología hace unos años, de que en realidad el foco más importante que deberíamos hacer es centrarnos, buscar exhaustivamente y descartar que el paciente no tenga daño de órgano blanco, porque ahí es cuando tenemos que actuar de una manera muy, muy rápida para mejorar el pronóstico. Y cuando compartamos eso, estamos más tranquilos para trabajar ante un paciente con una urgencia hipertensiva.
Hay un grupo español, que la Sociedad Catalana de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular, que habla de un tercer grupo, además de las emergencias y las urgencias, que son las pseudo crisis o falsas crisis hipertensivas, refiriéndose a pacientes que, por ejemplo, se toman la presión de manera ocasional y tienen valores elevados, cumpliendo esta premisa de más de 180/120, y que tienen un desencadenante, como por ejemplo, algún problema emocional, una odontalgia, un cólico renal, es decir, alguna cuestión asociada que va a generar esta pseudo crisis o falsa crisis hipertensiva que le llaman ellos. No toda la sociedad científicas reconocen, sobre todo esta es la que se refiere a la misma. Por lo tanto, debemos conocerla, pero tengamos cuidado, porque algunas sociedades científicas no mencionan este tipo de crisis. Ellos dicen que son elevaciones de la tensión arterial, transitorias, a la estimulación del sistema nervioso simpático, por defectos en la técnica de medición, que es un punto que tenemos que tener muy en cuenta, porque es la clave. Es decir, trabajar sobre una medicina errónea, sobre una técnica errónea de medición de la presión arterial, es trabajar sobre un terreno en el cual no estamos realizando de manera adecuada el abordaje y diagnóstico de este, de este tipo de pacientes.
Ahora, la pregunta siguiente que les planteo es: ¿cómo identificamos este tipo de crisis hipertensivas en la consulta médica? Dijimos que estas pseudo crisis muchas veces son asintomáticas, son un hallazgo casual en un paciente que consulta por otro, por otro motivo de consulta, o incluso que le toman la presión por otro, por otra, por otra característica, y encontramos un valor tensional elevado, o el paciente que tiene esa semiología desencadenante, como les comenté, por algún dolor específico, por ansiedad, o por múltiples otros puntos que puede tener la misma. Y acá es esta cuestión de si verdaderamente existen estas pseudo crisis, por esto que les comentaba, que incluso diversas sociedades que no las tienen en cuenta, porque muchas veces aquí lo que podrían ser es un subtipo dentro de las urgencias hipertensivas, es decir, estas pseudo crisis comportarse como un subtipo dentro de las urgencias hipertensivas. Hay más preguntas que respuestas en este sentido. Y yo creo que lo más importante en todo esto es el enfoque práctico. Y como les mencioné previamente, y como el concil de la Sociedad Europea de Cardiología resalta, creo que lo más importante es que no se nos puede pasar por alto un paciente con una emergencia hipertensiva, porque es ahí donde vamos a estar empeorando su pronóstico. Probablemente lo repita de manera reiterada en la charla, pero creo que es uno de los mensajes más importantes que quiero que ustedes se lleven a la casa respecto de estos conceptos.
Entonces, ¿qué hacemos cuando tenemos un paciente, por ejemplo, que llega a la guardia y tiene un valor tensional elevado asociado a no algún otro? Muchas veces, colocando al paciente en reposo, en decúbito supino, en un ambiente calmo y tranquilo, que muchas veces es difícil, es complejo de tener en las guardias externas, en los distintos nosocomios y centros asistenciales, no administramos un antihipertensivo de entrada. Está discutida la indicación de un ansiolítico o un antiinflamatorio no esteroide de manera inicial. Es muy común ver que se indican ansiolíticos, como por ejemplo, benzodiacepinas. Y eventualmente, el diagnóstico, es decir, obviamente yo busco exhaustivamente que ese paciente no tenga una emergencia hipertensiva, como les mencioné. Muchas veces, esos pacientes, dejándolos un tiempo prudencial, los valores tensionales bajan. Es decir, al estar por encima de 180/120 de presión arterial diastólica, logramos en aproximadamente un tiempo de media hora, una hora, a veces quizá un poquito más, lograr que los valores tensionales bajen.
Ahora, pasamos a la siguiente pregunta que debemos hacernos: ¿cómo evaluamos a estos pacientes? De si ustedes se preguntarán, me llega un paciente con un aumento de la presión arterial y debemos evaluarlo para tratar de descartar este daño de órgano blanco. Y aquí, básicamente, el sentido común y la práctica de la medicina y la conformación de una buena historia clínica, resumida en una buena praxis médica, se llevan la amplia mayoría de la respuesta. Porque una anamnesis completa, preguntando exhaustivamente sobre la presencia de diversos síntomas, es muy importante. Es decir, si uno dice, bueno, a ver, ¿cómo manifiesta el daño a nivel cardíaco? Y bueno, podemos tener, por ejemplo, un síndrome coronario agudo. Entonces, interrogamos la presencia de dolor torácico, sobre la presencia de disnea o equivalentes anginosos, la presencia de asociación con síntomas neurovegetativos. Si nos vamos al cerebro, la presencia de alguna focalidad neurológica. Entonces, hablamos que tenga el paciente o no un foco motor, sensitivo, etcétera. Es decir, la anamnesis es un punto muy importante a la evaluación del paciente. También, obviamente, el examen físico, porque el mismo nos va a permitir diferenciar estas alteraciones que están presentes en las emergencias hipertensivas, denotando un daño de órgano blanco, versus el otro grupo de las urgencias hipertensivas, donde no se encuentran alteraciones al examen físico. Y también, en un paso próximo y orientado por la anamnesis y el examen físico, vamos a abordar los estudios complementarios que consideremos más pertinentes.
Entonces, si, por ejemplo, el paciente tiene asociado a la hipertensión arterial un foco motor neurológico y yo sospecho un accidente cerebrovascular, del origen que sea, el estudio complementario más en ese contexto probablemente sea una tomografía computada de cerebro sin contraste inicialmente. Si el paciente tiene un dolor torácico asociado a esa hipertensión, obviamente el electrocardiograma y la bioquímica de enzimas cardiospecíficas, como las troponinas, probablemente sea el estudio más indicado. Si sospecho un daño a nivel renal, el sedimento urinario, la función renal, la presencia de la LDH, la presencia de estos citoquinas haciendo me sospecharle una alteración propia, van a ser los estudios complementarios más importantes, orientados en nivel. Si sospecha un daño a nivel retiniano, el fondo de ojo me va a aportar la información muy importante al respecto. Pero siempre con criterio y orientándonos a la anamnesis, el examen físico, porque no le voy a hacer tomografía, electro, troponina a todos los pacientes si no tienen indicio en la historia clínica que yo construí a través de la análisis del examen físico. Y a veces necesito estudios de mayor complejidad, obviamente, donde a veces en el centro donde estoy trabajando no lo tengo, lo tengo que derivar. Quizás, por ejemplo, una tomografía que es computada, puede que no la tengan en el lugar donde yo esté evaluando al paciente. En el ejemplo que les comenté de un paciente con hipertensión y un foco neurológico, y obviamente voy a tener que derivar con celeridad a ese paciente para la realización de ese estudio y eventualmente descartar, como el caso que les propuse, un accidente cerebrovascular.
Y resumiendo todo esto, la clave es el criterio clínico. Es decir, tratemos de usar estudios complementarios con racionalidad, tanto de baja como de alta complejidad, y démosle la jerarquía que tiene la anamnesis y el examen físico en la medicina en general, pero obviamente, sobre todo en de pacientes cuando nos metemos en las urgencias hipertensivas, que las definimos como esta elevación aguda de la presión arterial, pero que no produce afectación en los órganos diana de la hipertensión arterial. Que vimos el tratamiento va a ser por vía oral. Es decir, esos pacientes que no los consideramos una pseudo crisis, es decir, que a pesar del reposo no logramos disminución de las cifras tensionales, podríamos corregir con tratamiento vía oral. Y el descenso de la presión arterial debería hacerse desde horas a días. Es decir, no hay una necesidad de bajar rápidamente los valores tensionales. Y el, la cuestión de las situaciones clínicas que se pueden presentar con las urgencias hipertensivas son muy diversas. En este contexto, donde deben tratarse, el ámbito, el lugar donde deben tratarse, en general, en la atención primaria pueden tratarse. Y la cuestión está cuando tengo un fallo terapéutico, es decir, no logro en el lugar donde yo estoy manejando ese paciente el objetivo terapéutico, y ahí sí podría derivarlo a un centro de mayor complejidad, porque puede que ahí sí requiera ahondar con mayores estudios complementarios, como un laboratorio y un electrocardiograma, una radiografía de tórax, que puede que en el centro donde esté trabajando, como la atención primaria, no tenga disponibilidad de los mismos.
¿Cómo deben tratarse? Ya dijimos que generalmente con un solo fármaco por vía oral. Generalmente, aquí no hacemos combinaciones de fármacos antihipertensivos. De elección, es difícil elegir un fármaco sobre otro. La mayoría de las guías habla de estas dos, de estas dos drogas, porque son las más estudiadas, como el captopril y la nifedipina. Y es muy importante la dependencia de si el paciente recibía tratamiento previo o no, porque generalmente lo que hacemos cuando el paciente es hipertenso conocido y está ante un tratamiento farmacológico, utilizar la droga que el paciente venía utilizando. Así que es, es variable. Pero si no, generalmente las, las drogas que más recomendadas, el captopril y la nifedipina de acción prolongada. Pero podemos llegar a usar prácticamente cualquier droga, porque, por ejemplo, captopril es difícil de encontrar en los, en los medios públicos. Podemos reemplazarlo para un, por un IECA como el Enalapril, por un ARA II como Losartán, como otro calcio antagonista como la Amlodipina, es decir, podemos utilizar otro tipo de drogas. Aquí están varias de las drogas que podemos llegar a utilizar, dependiendo del grupo farmacológico, como mencionamos. Dentro de los antagonistas del calcio, la Amlodipina, la Nifedipina de liberación retardada, o la Felodipina, que es difícil de encontrar en nuestro medio. Beta bloqueantes, como el Bisoprolol, el Carvedilol, el Atenolol, es decir, tenemos varias, tenemos varias alternativas terapéuticas para lograr este objetivo. Cuando deben tratarse, acá la clave está en priorizar, es decir, tratar de evitar complicaciones. Como les dije, a veces es una cuestión de tiempo, donde logramos sin ninguna medida farmacológica antihipertensiva, el paciente logre el descenso tensional. Y aquí también entramos en un mundo, dentro de este manejo específico, porque obviamente va a depender si el paciente ya es hipertenso o si es un debut, porque deben ampliarse los estudios y debemos tabular y ver dónde estamos parados respecto a la hipertensión arterial, que obviamente es otro capítulo, porque forma parte de lo que es el abordaje de atención del paciente con hipertensión arterial sistémica en el consultorio, decir, de manera crónica y no en la guardia ante alguna de estas alteraciones.
¿Cuánto debemos descender las cifras de tensión arterial en las urgencias hipertensivas? Dijimos que lo hacemos de manera gradual, en algunas horas, incluso días. Es decir, vamos a llegar a hacerla hasta en 24, 48 horas, y más o menos necesitamos reducir entre un 20, un 25% del valor inicial que tenía el paciente de presión arterial, sí, tanto sistólica como diastólica, si tomamos alguna de ellas. Y aquí, creo que la clave de las nuevas emergencias hipertensivas, o sea, estas urgencias o pseudo crisis, como dice el grupo Catalán, es que muchas veces también este tipo de patologías están atravesadas por el contexto social de los, de nuestros pacientes, que es muy importante y que genera mucha angustia, no solo en los propios pacientes, sino los familiares de los pacientes, pues genera mucha preocupación esta cuestión del aumento de la presión arterial. Así que también es muy importante la comunicación en este contexto. O sea, ser claros con los pacientes, llevarle palabras de tranquilidad en el contexto de una urgencia hipertensiva, porque la palabra, la comunicación que nosotros tengamos en medicina, forma parte de nuestra propia terapéutica y de una buena praxis médica, que le va a generar mucho alivio, va a evitar múltiples problemas que puedan producirse en la relación médico-paciente. Así que considero que es un punto muy importante en este contexto.
Pasando así ya a las emergencias hipertensivas, definidas como una elevación aguda de la presión arterial que sí produce afectación grave en los órganos diana de la hipertensión arterial que mencionamos previamente, como el cerebro, el corazón, la retina, las arterias y los riñones. Estos órganos blanco afectados pueden manifestarse de diversas maneras. Es decir, puedo tener un paciente con una encefalopatía hipertensiva o un ACV, traduciendo un daño a nivel cerebral. Puedo tener un paciente con un síndrome coronario agudo, traduciendo un daño a nivel cardíaco, o un edema pulmonar agudo. A nivel renal, puedo tener un paciente también con una falla renal aguda. Incluso, en el contexto del embarazo, puedo tener una mujer con una preeclampsia o una eclampsia. Incluso un síndrome HELLP, puedo tener una anemia hemolítica microangiopática en este contexto. O incluso también a nivel cardiovascular y arterial, una disección aórtica, con cada una de sus manifestaciones dentro del famoso síndrome aórtico. Es decir, son múltiples las traducciones clínicas que puede tener estas emergencias hipertensivas.
La clave está en que el tratamiento que debemos hacer aquí es por vía intravenosa, no por vía oral. Y necesitamos monitorear los signos vitales y monitorear el tratamiento y la sintomatología y las tecnologías que tengan nuestros pacientes. Y la clave es empezar a bajar la presión dentro de los minutos que logramos identificar la misma. Más o menos entre minutos y una hora a horas, deberíamos descender entre el 20 y el 25% del valor tensional. Aquí este porcentaje va a depender también del tipo de entidad clínica que se asocia a la emergencia hipertensiva. Es decir, no es igual si el paciente tiene un ACV isquémico o hemorrágico, un edema o de pulmón. Es decir, depende de cada una de estas entidades, porque hay diferentes tipos de estas emergencias hipertensivas.
El fármaco ideal para manejar estas emergencias hipertensivas es un fármaco que debería cumplir estas tres premisas: que el inicio de acción sea rápido en segundos, minutos; el, la semi vida sea corta para que pueda ser fácilmente titulable, es decir, si yo quizás descendí de manera excesiva, o sea, por encima de ese 20-25% que yo estoy buscando, rápidamente puedo bajar la dosis de la infusión intravenosa de ese fármaco o incluso suspender la temporalmente, y eso me permite seguir titulando y corrigiendo la dosis que va necesitando el paciente en diversos momentos. Como les dije, obviamente necesito un monitoreo multiparamétrico de los, de los signos vitales de esos pacientes de manera constante para que esto pueda realizarse de manera adecuada.
Entonces, se preguntarán, ¿cuáles son los fármacos de los cuales debería utilizar y de los cuales dispongo? También aquí, en general, depende del tipo de emergencia hipertensiva que presenta nuestro paciente, porque dependiendo de esto, voy a preferir una droga por sobre otra. Y obviamente, también va a depender de la disponibilidad que yo tenga en el centro donde estoy trabajando. Por ejemplo, con las emergencias neurológicas, como la encefalopatía hipertensiva o ACV isquémico o hemorrágico en fase aguda, la Labetalol es una droga muy noble, es un betabloqueante que tiene un inicio de acción en pocos minutos, que también es fácilmente titulable y, sobre todo, y no menos importante, que está en general muy disponible en la amplia mayoría de los centros asistenciales donde atendemos a nuestros pacientes en nuestro país. Una alternativa, según el método, por cierto, sódico, pero en general no lo preferimos porque está menos disponible, el costo en general es mayor, y los efectos adversos y los cuidados con la infusión, como la fotoprotección que debemos hacer, en general, son, son muy importantes. Así que la Labetalol, si usted me preguntan qué droga les recomiendo, es una droga muy noble para manejar las mismas.
Ahora, pasando al nivel cardiovascular, si estamos bastante con un síndrome coronario agudo, ahí sí, obviamente, vamos a preferir la nitroglicerina, si es ese vaso y la tabla, ese nitrito que me genera a mí una importante o vasodilatación y que además de disminuir la presión, se va a comportar como un fármaco antianginoso, porque va a mejorar probablemente la sintomatología del dolor torácico que tenga ese paciente. Si el paciente tiene un edema agudo de pulmón, voy a preferir la asociación de, por ejemplo, de la nitroglicerina con un diurético potente, un diurético de asa, como la furosemida. Si tengo una disección aórtica aguda, en general, la asociación de la Labetalol, sobre todo, está este beneficio donde generan los beta bloqueantes en la disección aórtica aguda, asociado al nitroprusiato, también es importante. Y obviamente, dependiendo de los otros casos, también voy a tener disponible distintos tipos de drogas y algunas incluso específicas, como por ejemplo, cuando tengo un paciente con un exceso de catecolaminas circulantes, como un feocromocitoma, la droga de elección va a ser la fentolamina. Si tengo una preeclampsia grave, preeclampsia, en general, también preferimos la Labetalol o, si no disponemos, la hidralazina. Así que tengamos en cuenta estos puntos que les menciono, dependiendo de la disponibilidad en el centro donde estoy trabajando y del daño de órgano blanco que tiene ese paciente asociado a esa emergencia hipertensiva.
Aquí están las maneras de administrar cada fármaco, tanto la dosis inicial y posterior, como el inicio de acción. Fíjense que todos su inicio de acción generalmente es en minutos, incluso el nitroprusiato sódico es en segundos el inicio de acción, pero la mayoría son minutos. Y obviamente, tienen sus propios efectos adversos y contraindicaciones que debemos conocer al respecto. Si, si ustedes me preguntan, ¿y cuál es el mejor fármaco o elegir en algunos fármacos? Yo creo que con la Labetalol y la nitroglicerina, con esos dos fármacos, podríamos atender la amplia mayoría de las emergencias hipertensivas. Como les dije, por ejemplo, si tienen un paciente que ya saben que tiene un exceso de catecolaminas, porque tiene una crisis por un feocromocitoma, y deberíamos utilizar la fentolamina, porque sería el fármaco de elección en este contexto. Pero la Labetalol y la nitroglicerina son drogas muy nobles y de amplia disponibilidad para manejar estas emergencias.
Aquí les muestro un algoritmo de manejo, donde comenzamos con un paciente que tiene una presión arterial sistólica mayor a 180 o diastólica más de 120. Evaluamos clínica, síntomas de signos de gravedad, la historia clínica, como dijimos previamente. Si no tiene en la anamnesis y examen físico, esta sugestión, sugerimos e indicamos este reposo de 30 minutos. Y eventualmente, si, por ejemplo, el paciente, o sea, no se tiene un cólico renal, tratamos la sintomatología. No se tiene un dolor, una odontalgia, tratamos la sintomatología, porque probablemente si no mejoramos el dolor, tampoco va a mejorar el manejo tensional. Pero si con ese reposo logramos disminuir la tensión arterial, según el grupo Catalán, estamos ante una pseudo crisis y el paciente lo podemos dar de alta y controlar de manera ambulatoria. Y si no logramos ese control, lo encasillamos en lo que es una urgencia hipertensiva. Y aquí tenemos distintas aristas, dentro de estas distintas caminos, donde podemos tener síndromes hiperadrenérgicos, donde podemos hacer tratamiento específico, pacientes con antecedentes ya conocidos de enfermedad cardiovascular, y administramos este antihipertensivo, como mencionamos previamente, pacientes con síntomas inespecíficos que no, o sea, no entran dentro de una emergencia hipertensiva, y siempre asociamos el reposo en este contexto. Y eventualmente, obviamente, buscamos la disminución tensional. Y si lo logramos, remitimos con control en 24 horas y ajustes del fármaco y estudio posterior, sobre todo del daño de órgano blanco. Y si no logramos hacerlo, podemos remitir a un lugar que tenga mayor complejidad para eventualmente hacer estudios complementarios para evaluar que no tenga alguna complicación y continuar controlando. Y ahí ya podemos incluso agregar otro, otro antihipertensivo vía oral diferente al anterior, si es necesario, para tratar de lograr el control tensional, que la mayoría de las veces sucede. Y no caer en este contexto donde no logramos, a pesar del pasaje del tiempo y el manejo y el tratamiento, donde eventualmente necesitaremos ingresar al paciente.
Y cuando de entrada tenemos signos, sintomatología de una emergencia hipertensiva, derivación a un centro de urgencia hospitalaria para tratamiento específico, o si nosotros estamos en este centro específico, tratarlo ahí. El ámbito donde manejamos las emergencias hipertensivas, en general, es la unidad de cuidados intensivos. Es decir, los pacientes en general entran por la guardia, presentan la sintomatología o semiología de la emergencia hipertensiva, obviamente asociada a estos valores tensionales elevados, completamos la anamnesis y el examen físico y los estudios complementarios iniciales, y estos pacientes los manejamos en las unidades de cuidados intensivos, donde yo puedo monitorear de manera multiparamétrica todas estas variables fisiológicas y signos vitales y poder titular el tratamiento. Porque algo que no mencioné es que las emergencias, cuando utilizamos fármacos intravenosos, es de buena práctica y de elección utilizar bombas de infusión continua para que yo pueda titular de una manera mucho más precisa la dosis de esos fármacos y no andar utilizando los diversos conteos temporales de gotas que me llevan a dosis más erráticas. Lo ideal es tener bombas de infusión continua para manejar estos fármacos ante una emergencia hipertensiva.
¿Cómo concluimos esta charla? Y luego vamos a pasar a un espacio de preguntas. Los mensajes más importantes que considero que deben llevarse de esta charla es que hay escasas novedades sobre la temática a lo largo de los años, incluso de las últimas décadas no ha habido mayores novedades. Hay un valor pronóstico negativo sí de las crisis hipertensivas, es decir, hay mayor riesgo de progresión del daño de órgano blanco e incluso de más riesgo de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular y muerte, asociado a estas crisis hipertensivas o esta hipertensión arterial no controlada. Muchas veces se le llama el "pariente pobre" dentro de la hipertensión arterial a esta hipertensión arterial no controlada, por demasiado empirismo y por la falta de investigaciones, como les mencioné, por múltiples las causas en este contexto, porque deberían realizarse ensayos controlados randomizados aleatorizados para poder generar una evidencia mucho más confiable en este sentido y que no nos basemos en recomendaciones de grupos de expertos y guías basadas en evidencias muy débiles.
Y creo que uno de los mensajes más importantes también que quiero que se lleven es que teníamos que centrar nuestra atención como profesionales sanitarios, cuando abordamos un paciente con hipertensión en la guardia, en reconocer las emergencias hipertensivas, en buscar la emergencia hipertensiva, porque acá el lema "tiempo es vida" aplica de una manera muy importante, relevante y con mucha fuerza. Y todo lo que nosotros hagamos, cuando identificamos un paciente, desde el hecho de no demorar la identificación del paciente, identificarlo obviamente cuando lo tiene y manejarlo, tratarlo en consecuencia con los distintos estudios complementarios y tratamientos farmacológicos correspondientes, vamos a estar mejorando el pronóstico, es decir, disminuyendo la morbimortalidad de este grupo de pacientes. Así que aquí, este lema "tiempo es vida", que creo que lo he repetido de manera reiterativa durante la charla, pero porque considero que es un tema muy relevante, deberíamos darle mucha jerarquía en el contexto del manejo de las emergencias hipertensivas.
Muchas gracias. Ante cualquier consulta, más allá de la que vamos a hacer en este espacio, este es mi correo electrónico.