CAFA2026/Marzo/Clase3

Buenas tardes a todos. Siendo estamos pasados 3 minutos de la hora 19, la hora de inicio. Nos gusta ser puntuales.

E hoy estamos en el la segunda semana, la tercer fecha de este curso CAFA, que este módulo es el módulo de cirugía ambulatoria. Y para el día de hoy tengo, bueno, para mí sí es un gusto personal porque las dos son amigas muy queridas y además son excelentes profesionales que van a hablar de lo que hacen todos los días. Yo cuando las convoqué les dije, eh, no quiero que que tratemos de hacer una una curaduría de la bibliografía, ¿no? Como destilar algún concepto después de haber visto mucha bibliografía, porque es lo que cada uno de ustedes puede hacer en la casa de cada uno de ustedes con el en el tiempo que ustedes quieran y pueden obtener la misma información que obtenemos nosotros, pero creo que lo más importante que tienen ellas es poder transmitirnos la experiencia.

Entonces, desde ahí es que se abordó la clase. Así que para la primera parte, que son los procedimientos endoscópicos en pacientes adultos, tenemos a la doctora Alejandra Bzarelli. Ella es médica anestesióloga, trabaja en el Instituto Fleming y además es especialista en eh medicina del dolor y cuidados paliativos. Y después tenemos para la parte pediátrica en una conferencia que me gusta mucho como cómo eligió el el título Clarita, que es como Navegando fuera del puerto, ¿no? Una anestesia monitorizada con un rumbo seguro en los procedimientos endoscópicos pediátricos y ella va a aportar algunas cuestiones que por ahí parecen raras o poco frecuentes, pero eh al menos en en nuestro grupo es algo que vemos eh a diario, así que desde ahí les va a hablar. Clara es médica anestesióloga pediátrica, es médica de staff del hospital Pedro Elisalde y y bueno, y va a estar con nosotros, así que yo las las dejo con ellas, los dejo con con ellas.

Lo que sí les quiero pedir por favor es que traten de cambiar ahora su nombre, su apellido, que no figure un un número de de de teléfono, que podamos saber con quién estamos hablando y que por favor mantengamos siempre si vamos a hablar en algún momento, que nos acordemos de silenciar después el micrófono, así nos escuchamos todos eh bien. Bueno, gracias, gracias por estar acá. Gracias, Ale. Gracias, Clarita.

Buenas tardes, mi nombre es Alejandra Bozareli. Les voy a hablar de endoscopías en pacientes adultos. La idea de la clase, un poco como dijo Nancy, el objetivo es poder darles cuatro o cinco ideas generales de cómo mantener su paciente en el margen más estricto de seguridad. Sí, un poco viene de las guías internacionales y un poco de mi experiencia haciendo endoscopía. Hace 20 años trabajo en un centro que debe ser el que más casuística eh tiene. Así que bueno, hablarles un poco de lo que hacemos ahí.

La premisa es que un paciente que viene a estudiarse, a prevenirse una lesión en el colon, ¿sí? un probable cáncer de colon o viene para diagnosticarse de un síntoma, sí, como y me hincho, tengo gastritis y se complica dentro de una endoscopía, la complicación es sumamente difícil de explicar. Sí. Así que cuando vamos a hacer un estudio tenemos que cerrar todos los márgenes de manera que nuestro paciente esté lo más cuidado posible. Sí. Y de esto se trata un poco la clase.

Eh, a ver, en principio para ponernos en tema los procedimientos endoscópicos se hicieron estudios rutinarios en el mundo. Sí. Ampliamente pedidos de manos de la sedación anestésica. Así, porque dormir un paciente y estudiarlo bajo sedación hace que uno pueda ser muchísimo más metódico, explorar detenidamente, detenerse en una lesión y sacarla. No hay estadísticas en la Argentina acerca de complicaciones. Se supone que uno de cada tres argentinos nos hemos hecho un estudio endoscópico en algún momento de la vida. Sí, les dejo estas estadísticas que son de la sociedad eh americana. En el 2016 de 11 millones de colono de cualquier tipo, hubo unas 9,000 complicaciones, la mitad relacionadas con eventos en la sedación, unas 2000 muertes anuales de estos 11 millones de pacientes. Pero pero les dejo esta positiva que para ustedes no significa nada y para mí un montón. Son pacientes míos después de estudios selectivos en terapia intensiva esperando la recuperación. Sí. Así que uno rápidamente cae el número chiquitito de las estadísticas. La complicación está ahí esperándonos.

Las estadísticas generales depende de de la bibliografía que lean. Más o menos 0018. Uno en 10,000 pacientes de mortalidad con las videocolonoscopías. En relación al tercer cáncer más importante en el mundo estadísticamente y las 9000 muertes que produce el cáncer de colon sigue siendo un estudio ampliamente aceptado, no solamente porque diagnostica, sino que trata. Sí.

Eh, a ver, estos son los estudios endoscópicos que se me ocurrió. que en términos generales existen. Nosotros vamos a hablar de estas, las altas y bajas que hacemos en un centro angulatorio. Después si quieren en en el momento de las preguntas me preguntan de cualquier otro estudio y hablamos un ratito. Sí.

¿Qué paciente se hace un estudio por síntomas en cualquier edad? Sí, tenemos muchos pacientes jóvenes para diagnóstico de celiaquía, por reflujo, por gastritis. En el marco del screening de cáncer de colon, hace 3 años se ha bajado eh la edad a 45 años y no hay consenso hasta cuando se hace una endoscopía. Si la población anciana se encuentra en buenas condiciones, se le da la chance de volver a encontrarle pólipos y sacárselos. También tenemos muchos pacientes para diagnóstico de anemia o por eectasias vasculares pasibles de quemar con cualquiera. Si un paciente anciano se encuentra en buenas condiciones, se puede hacer en un centro ambulatorio. Sí, sin ninguna duda.

Ahora bien, y esta es la primer gran disquisición, ¿dónde hago un paciente con comorbilidades? Sí. Y claramente el estatus de asa todos lo sabemos, tiene que ver con la incidencia de complicaciones. Los pacientes con comorbilidades importantes respiratorias, cardiovasculares, renales, hepáticas, el obeso mórbido en mi centro con body index de más de 30. Sí. Eh, los pacientes que tienen antecedentes en sedaciones anteriores o en anestesias anteriores, los alérgicos a latex, siempre en un centro con complejidad, siempre. Y es es la el primer marco que ponemos para poner a los pacientes dentro de la máxima seguridad posible. No es que se van a quedar internados o que la recuperación signifique más tiempo de hospitalización, pero sí que tenemos todo para tratar al paciente si existe una complicación. Sí.

Eh eh así que siempre escaneen al paciente y elijan dónde hacerlo. ¿Cómo vienen preparados los pacientes? Debidamente informados de lo que se le va a hacer. Sí, en mi centro pueden descargar en la página web una página con preguntas y respuestas posibles acerca de las complicaciones, de la sedación que se le va a hacer. Hay un cuestionario que eh tiene unas 20 preguntas que es muy fácilmente visible para los anestesiólogos y eh rápidamente podemos saber dónde estamos parados con un paciente, si ha tenido complicaciones en anteriores, eh qué medicación toma los pacientes de venir con acompañante. Esto es una tiene una implicancia legal, pero con una base médica, ¿no? El acompañante es el soporte de nuestro paciente cuando sale por la puerta de nuestro centro de estudios y bajo los efectos de nuestra sedación camina, se va a su casa, va a desayunar. Ayuno cumplido, 2 horas de líquidos, seis de una última comida liviana. Es importante que los pacientes se hidraten hasta 2 horas antes. No solamente mejora la calidad colónica de de limpieza colónica, sino que también ayuda eh a mantener estable la hemodinamia de nuestros pacientes, en especial de los ancianos.

En nuestro centro se piden estudios complementarios bajo los reglamentos de la ciudad de Buenos Aires. Si son menores de 55 mujeres, menores de 45 hombres, sin antecedentes no se les pide. No pareciera ser eh que haya una mayor cantidad de complicaciones si no se les piden estudios complementarios y los pacientes que se van a realizar colonoscopías con su debida preparación. En mi centro se le dan polietilen glicolex, barex kit, barex plus. Son sustancias isosmóticas que atraen el contenido que hay adentro del intestino y producen diarreas profundas. No se absorben, no cambian el ionograma, son fácilmente eh dables a los pacientes que tienen asitis o insuficiencia renal. Eh, los únicos inconvenientes que encontramos a veces son aquellos pacientes que no toleran la toma de los 2 L y esto tiene implicancias en la preparación colónica, pero también algún paciente que dice estar pletórico, que le costó las últimas eh tomas, que tuvo que recurrir a antieméticos, ojo con ese paciente porque en general cuando uno le hace la endoscopía alta encuentra que tiene 2 L de varexa dentro del estómago. Sí. Así que consideren en estos pacientes que vienen eh temblorosos, muy nauciosos, háganle antieméticos, esperenlos un rato, reposiciónenlo en la camilla y finalmente con suspensión de medicación, anticoagulantes y antiagregantes, eh con indicaciones de su hematólogo, de su cardiólogo y y estas nuevas drogas. La semana pasada ya habían hablado porque lo que uno ve, la regla con las eh medicaciones del tipo de la semagutida es que el estómago siempre está ocupado eh con contenido sólido. Sí. Así que escaneen a sus pacientes y sepan si toman algún tipo de esta medicación.

¿Qué seación hacemos habitualmente? Esto es lo que encontré en la literatura universal. En mi centro se da propofol y nada más que propofol. Eh, les dejo este metaanálisis de acá abajo que va dice un poco más elegantemente lo que les voy a querer transmitir yo ahora y es que si uno tuviera en cuenta qué es lo que considera el paciente acerca del proceso de la sedación que tuvo, lo que considera el endoscopista acerca de la calidad con de la sedación al respecto de cómo pudo realizar la endoscopía y uno piensa en los efectos adversos que en general son transitorios. Sí, la el propofold dado como única droga parece que cumple eh la mayoría de los estándares haciendo que la sedación sea excelente o casi excelente. Sí.

Eh, y también les dejo esto, que es un manual que se hizo en el marco de la ciudad de Buenos Aires, se baja de nuestra de nuestra página web porque la hicieron eh colegas de nuestra casa con endoscopistas de la ciudad de Buenos Aires y rigen el marco en que un centro de endoscopía debería funcionar. Sí, mucho más allá el tema anestésico, cómo se manipulan los eh tubos de endoscopía, cómo se limpian, cómo debería ser arquitectónicamente un lugar y con qué materiales uno debería eh trabajar. Sí, cuando llega un paciente para hacerse cualquiera de las dos endoscopías, después las vamos a dividir en altas y bajas, ¿sí? Eh, se cambia, se coloca en una camilla con varandas. Esto es fundamental porque lo que uno ve en los titulares de los diarios, ¿sí? ¿Cómo se cae un paciente eh dormido después de haberse hecho una endoscopía? Así que varandas.

La mejor posición para hacer cualquiera de los dos estudios es en decuido lateral. alínea la vía aérea y disminuye la posibilidad de aspiración con una almohadita, 30 gr de elevación de la cabeza y con los monitores eh que usamos habitualmente en quirófano. El único que por reglas eh no es obligatorio es el uso de capnografía. Si bien, si bien eh en el caso de los obesos o la gente que usa algún tipo de aparatología para dormir, sí, con las maneras de sueño, tenerte eh CO2 telespirada es un indicador mucho más precoz de lo que yo veo con el paciente al respecto de la ventilación. ¿Sí? Así que antecede a las complicaciones y hace que yo pueda titular mucho mejor mi sedación.

Ahora bien, eso es una pregunta que les hago. Antes de ponerle los monitores o la vía y llega el paciente y yo le digo, "Buen día, soy Alejandra Gozareli, te voy a hacer anestesia." ¿Qué es lo primero que hago? Me gustaría verlos en el los leo en el chat. Me gusta lo que están poniendo, la verdad que sí. Por supuesto, lo primero que hago es preoxigenar. Sí, los cco 3 5 minutos con bigotera, máscara, sipap, depende lo que ustedes quieran conseguir en un paciente es la diferencia de tener que terminar rápidamente una endoscopía alta, sacar el tubo, darlo vuelta y eh ventilarlo con máscara a que yo titulo mi medicación y eh con una un cambio en la posición del tórax, subluxarlo, aumentar los flujos de oxígeno, el paciente rápidamente sale del efecto adverso de la medicación que yo estoy poniendo. Sí. Así que siempre preoxigénenlo. Sí, es una muy buena medida.

Y ahora vamos a dividir los eh estudios. Esto es una endoscopía alta que me filmaron la gente con la que yo trabajo habitualmente. Sí. Tanto en las endoscopías altas como en las bajas hay indicadores de calidad. En la alta sería llegar hasta Godeno y salir explorando lesiones, fotografiando cada uno de los segmentos de del tubo digestivo alto y sacando biopsias si es necesario. En general, por eh guías más o menos uno debería tardar 7 minutos en salir. Mis endoscopistas son bastante más expeditivos. Sí.

Para mí el momento álgido de la endoscopía es el pasaje del endoscopio a un chiquitito por la fauses hasta que uno enhebra el esófago. Cuando nosotros teníamos fellow en mi centro tenía un broncospasmo por tanda al respecto de una endoscopía digestiva porque la maniobra era brusca, porque pasaban cerca de las cuerdas vocales o laebraba, con lo cual o el paciente empezaba con hombrospasmo o pasaba líquido por el esófago para arriba. Sí. Y ahora trabajando siempre con los mismos endoscopistas, en general esto no me está pasando. Y acá abro un paréntesis para hablarles. Si uno trabaja siempre en el mismo centro, sabe dónde están sus cosas, eh tiene una comunicación fluida con el endoscopista y el eh la persona que asiste. En general, uno tiene más o menos el 90% de las batallas ganadas, aún que su anestesia no sea la mejor de todo. Eh, traten de siempre, si no consiguen llegar a estos niveles de calidad, mantener en forma fluida la comunicación con su endoscopista. Porque una de las dos eh cosas que yo siempre pienso cuando estoy haciendo endoscopía es una que todo el tiempo estoy actuando con la vía aérea espedita de mi paciente. Lo tengo marcado acá con un alfiler. Y la siguiente es que mientras yo estoy viendo qué es lo que está pasando, qué es lo que viene por la boca, cómo está respirando, si tiene una arritmia por el pasaje del endoscopio, el endoscopista está mirando esto que están mirando ustedes en la pantalla, 1 cm del tubo digestivo del paciente en una cámara de televisión, así que comuniquen antes de que haya una complicación. Sí, no me gusta cómo está ventilando. Vamos a cambiar el endoscopio de lugar, espirales, este contenido que tiene el intestino y probablemente ustedes así eh se anticipen a que haya un efecto adverso. Sí.

Eh, con respecto a las endoscopías altas, quiero pasarle, la incidencia de complicaciones es eh muy baja. Sí. Los cuadros más comunes que uno ve son los relacionados con la cedación eh que le hacemos nosotros, o sea, hipoxias y desaturaciones transitorias. Y los cuadres glabres como las sangrados, perforaciones o apilaciones, son con incidencias realmente bajísimas. El sangrado generalmente es un paciente que toma algún tipo de anticoración o antiregantes o tiene alguna enfermedad hematológica. Es importante decirles que para hacer una endoscopía uno debería tener más de 20,000 plaquetas y para sacar algún tipo de biopsias más de 50,000. Con respecto a la aspiración, son cuadros difíciles de ver si los pacientes cumplen con su ayuno. Si el paciente aún con su ayuno se encuentra con el estómago ocupado, es eh suficiente indicación para terminar la endoscopía. Uno semisienta al paciente y hace celic y espera que se despierte. Okay. Muchas veces lo que vemos es que un un poco de regurgitación de líquido cuando el paciente no está de con los reflejos completamente inhibidos pueden producir una neumonitis química. Y estos son los pacientes que tienen una alguna alteración en la respiración, desaturan y cuando se recuperan uno encuentra que las desaturaciones se mantienen y cuando va a esculttar el pulmón declive tiene algún real agregado. Consideren la neumonitis química, aunque cuando uno lee la biografía, las incidencias son bajas, porque este paciente hay que internarlo, darle antibióticos y hacerle una tomografía.

El riesgo de aspiración tanto las vedas como en las colonos, pueden ser eh de aspiración o de perforación, pueden ser por lesión directa del endoscopio, por un mecanismo relacionado con el gas que yo estoy ensuflando, o porque estoy sacando un pólipo y hice una microesión mientras hacía la polipectomía. Son cuadros raros de ver. En general, lo más frecuente es relacionado a la extracción de pólipos. Eh, pero en todos los casos mirar con antelación la ventilación, la hemodinamia del paciente y la eh existencia de enfema es un indicador claro de que algo está pasando con el aire que está penetrando dentro de cavidades que no debería. para ayudarlos en el momento en que el endoscopio pase por la fauses. Se me ocurrieron algunas cosas que yo utilizo habitualmente. Una es aquellos pacientes que tienen historia de broncospasmo, que vienen con su emoent. La topicación previa a la sedación es una excelente idea. Sí, no se lo hago a todos los pacientes, pero sí los pacientes que tienen antecedentospasmo inhibe eh los reflejos de la vida superior y en general hacen que la cedación anestésica de la veda sea eh más eficiente. Lo mismo hacerlecaína o en bolo previo al propofol o en infusión continua. Mantiene los pacientes hemodinámicamente estables y le disminuyen los reflejos en la vía aérea. Así que también es una buena indicación. Me quedaba una tercera que no la puse acá. Nunca es buena idea no dormir del todo un paciente. Sí, hay que titularlo de manera que cuando yo voy a pasar el endoscopio, el paciente esté dormido y con los reflejos abolidos. Sí, porque esto es algo que yo veo muy habitualmente, ¿no? Uno hace 5 cm de propofol y dice, "A ver, pasa el endoscopio y ahí empieza las complicaciones." Así que duérmanlo y titulen con una dosis correcta.

Al respecto de las videocolonoscopías, sí, también tiene indicadores de calidad. Este sería un recorrido del colonoscopio. Se llega hasta ciego eh o se entra el hilion si los pacientes tienen enfermedades inflamatorias. Una de las primeras eh cosas que deberíamos pensar al respecto de las colonoscopías es que para abrir las cavidades y poder verlas, yo necesito insuflar algún tipo de gas. Hasta hace 10 años en el centro donde yo trabajaba se usaba aire. Sí, más o menos la cantidad, no, no lo hablé en la endoscopía alta porque en la colono el el la cantidad de flujo de gas es muchísimo mayor, más o menos de 5 a 8 L por colonoscopía. Cuando usábamos aire, el aire es poco reabsorbible, con lo cual si los pacientes tenían ángulos fijos o divertículos o el estudio se extendía en el tiempo, uno lo que veía era eh que quedaban con dolor por atrapamiento aéreo. Hace 10 años se pusieron aparatos de CO2 para hacer cualquiera de los dos estudios, con lo cual uno en general no ve ahora dolor postoperatorio, dolor postendoscopía por atrapamiento aéreo y lo bueno es que digamos inh cuando el paciente finaliza su estudio con dolor ya no es un diagnóstico diferencial. ¿Okay? El CO2 es 13 meses más difusible que el aire. Eh, muy pocos pacientes y uno debería pensarlo cuando el paciente se despierta eh rubicundo, taquicárdico, a veces desorientado, puede ser que esta carga de CO2 que yo estoy poniendo eh está siendo difícil eh de de desembarazarse. Sí. Así que piénsenlo en algún retardo en el despertar anestésico, dejen el paciente monitorizado, pónganle una mascarita con oxígeno, fíjense eh la hemodinamia porque rápidamente salen de este cuadro. ¿Okay?

Eh, mi momento, algo, es lo que les decía de la insuflación, sí. La CO2 espirada ha mejorado muchísimo la recuperación de los pacientes bajo colonoscopía. Para mí el momento álgido de las endoscopías, no sé qué les pasa a ustedes, es que la presión que uno hace con el aire tiene un efecto dual, ¿no? Una es en la microvasculara, uno puede tener cierto grado de isquemia en estudios largos en pacientes panasculares, pero también este aire que yo estoy insuflando disminuye el retorno venoso, puede producir algo de hipotensión en los pacientes, sumado a que cada vez que yo quiero pasar a un ángulo, a veces puedo tener una bradicardia que es fácilmente recuperable si yo muevo el endoscopio. Ahora bien, cuando la presión que yo hago con el aire por dentro se suma a la que el asistente hace fijando la el abdomen del paciente, todo este líquido que está dentro, todo este aire mueve el líquido que está dentro del intestino en en lugares que no están siendo evaluados, el intestino delgado y el tracto digestivo alto. Y es lo que pasa, en especial cuando al paciente le cambian el decúbito y lo dejan arriba, boca arriba, que es uno ve que viene el líquido por la boca, hay mucho reflujo, a veces viene bilis, empieza a ventilar mal, desatura. Sí, es todo el líquido que está corriendo el aire desde abajo hacia arriba. Así que la indicación de alerta acerca de las presiones que uno puede hacer presionando la panza del del paciente, las debe hacer uno, sí. Antes de la complicación, fíjense que las presiones sean correctas para que esta vía aérea espedita de la que les hablé al principio eh no corra peligro. ¿Okay?

Eh, al respecto de las complicaciones que uno puede tener una vidaoscopía, las mismas que en la alta, sí. perforación, sangrado. El sangrado es algo que generalmente nosotros no vemos porque es una está relacionado a lesiones que se sacaron y que cuando los pacientes eh empiezan a tomar antiagregantes o anticoagulantes, llaman porque tienen un sangrado que puede ser hasta 4 semanas después de la endoscopía. Es raro de ver, digamos, en la sala de de endoscopías. La perforación se da en general por la estirpación de pólipos, pero a veces también tiene que ver con el varotrauma. Sí, vean a los pacientes, en especial los que tienen distensión abdominal y dolor en la recuperación anestésica. Sí, estos pacientes tienen que permanecer con una vía aérea, empezar a pasarles antibióticos y mandarlos a hacer una tomografía, aunque el cuadro se haya superado poniéndole clips, sí, o haciéndole electroforación.

Eh, un diagnóstico de diferencial que tenemos en el dolor cuando un paciente bajo una colono termina su estudio es lo que nosotros llamamos síndome postpolipectomía, que es aquel paciente que se comporta como una eh perforación, sí. Dolor abdominal, distensión abdominal, síndromes de eh traslocación bacteriana con bacteriemia. eh pueden empezar a tener fiebre. Estos pacientes cuando uno les hace una tomografía no encuentra que tengan perforación, pero el electrocauterio ha quemado la muscular de la mucosa y en grandes series se ha visto que en particular los pacientes con hipertensión arterial pueden tener la base basurum de manera que la traslocación bacteriana aún sin perforación suceda y los nervios alterados de tal manera que le ocasionen dolor. Sí. Así que en el diagnóstico diferencial son pacientes que van a ir a ser tomografiados y van a recibir antibióticos.

Eh, ahora bien, supóngase que ninguna de estas complicaciones les pasó. ¿Cómo se manda un paciente recuperado de eh que terminó un estudio a su eh sala de recuperación? Los leo. Termina el estudio, sacan el endoscopio. ¿Cómo lo llevo? Bien, con varanda, con oxígeno. Yo diría que en principio despiertos. Sí, despiertos. en especial cuando van a llamar a su acompañante. Nosotros tenemos un circuito cerrado de televisión y un eh asistente que mira a los pacientes. Sí, el paciente respondiendo. ¿Por qué? Porque muchas veces lo que veo es se llama el acompañante, sí, para que lo acompañe en el momento de la recuperación dice, "Despértalo, anda despertándolo." No, sí, nosotros no sabemos. La la monitorización de nuestros pacientes termina cuando el paciente está despierto, sí, está conectado, sabe qué es lo que le hicieron, sabe dónde está, saben que vamos a llamar a nuestro acompañante y lo dejan monitorizado. Tómense el tiempo. Esto pasa mucho en un centro ambulatorio donde uno quiere que el girocama sea rápido en la forma en que el paciente se va a levantar de la camilla y se va eh finalmente a salir por la puerta de nuestra sala. Sí, vuelvan a monitorizar lo fíjense que estén con toda su escala de eh recuperación cumplida, porque uno ve que con esta necesidad de rapidez que es que el paciente se va, se cae a la cuadra y vuelve y gran problema nos compramos. Así que ofrézcanle eh tomar algo, vuelvan a tomarle la presión hasta que el paciente esté en condiciones de caminar, irse de su rumo centro. el aldrete chequeado.

Como para terminar la clase, quiero contarles, okay, esto les quiero contar este cuadro que eh pasó en mi centro hace más o menos un mes. es una mujer joven que no tenía antecedentes, que viene a hacerse un estudio doble por e antecedentes familiares. Sí. Y cuando se recupera, la paciente está letárgica. Cada vez que la quieren levantar de la camilla le sacaron ocho pólipos chiquititos en el ciego. Sí, algunos con electrofguración, algunos consa. Eh, cada vez que la quieren despertar, levantar, eh, la paciente se desmaya, se vuelve a caer en la camilla, esto pasa dentro más o menos unos 45 minutos hasta que deciden llamar a una ambulancia y mandarla a estudiar. tiene un poco de dolor en la panza, eh letárgica, pero después hemodinámicamente estable, eh respiración normal, permanece somnolienta, la mandan a hacer una tomografía y cuando ven la tomografía encuentran esto. ¿Qué es lo que veo? Se los paso de nuevo. Un poco de neumón pelito y a ver líquido. No, acá. Okay. ¿Qué hacen con esta paciente? La explora líquido libre en cavidad. Sí, un poco de peritoneo, un poco de líquido libre en cavidad. A esta altura, la familia con la con el endoscopista, el anestesiólogo estaba a los gritos. Sí. y eh la explora un grupo de cirujanos y me encantaría saber para ustedes qué es lo que les encuentro. Sí, una laporotomía. ¿Qué les parece que tuvo rotura de vaso, no? perforación de sigmodos. Uno debería pensar que está relacionado con con el colon, ¿no? Que es una lesión en una perforación. Eh, les leo la acá lo que salió de la laparoscopía. hemoperitoneo con indemnidad colónica hepática y eslénica y la presencia de un quiste folicular ovárico derecho roto. Sí, se interpreta como rotura de quiste ovárico hemorrágico. Así que las presiones del aire que le pusimos, ¿sí? Y de lo que hizo el asistente terminó con un folículo roto várico. Hm. Y estos son, les dejé dentro de la bibliografía algunas cosas que pueden pasar en las endoscopías que son completamente inusuales, pero sin embargo, mira, acá dentro de la casuística nos pasó. Okay. Bueno, muchas gracias. Los leo si me quieren preguntar algo o si algo me pase.

Muy buenas, Ale. Muy buena. A ver si no sé si abrieron la Estabas vos, Facu, hablando o alguien quiso abrir el micrófono. Quise hablar, pero está Carlos con la mano levantada. A ver, ahí lo veo. Carlos Mario, ¿cómo te va? Sí, ¿cómo te va? Eh, lo que lo que no se tocó el tema de la perforación también puede ser por los divertículos, ¿viste? Eh, la una diverticulosis de un paciente y se se insufla mucho aire, puede perforar también, ¿viste? Eh, eso también es otro otra de las causas de perforación de en colon de de poli multiverticular, no solamente colon izquierdo, sino que también en transverso, derecho, ¿viste? Eh, eso también quería aportar.

Sí, la eh sí, algunas cosas eh se me se me pasaron, pero la instancia del varotrauma, o sea, uno pone aire en el intestino, ¿sí? y produce una lesión. Está relacionado con generalmente con que el continente no permite ese pasaje de aire que uno especifica para el 100% de los pacientes. El que más uno ve es el paciente con radioterapia. Sí, porque ahí el intestino soporta esa cantidad de aire que le pasa. Y el siguiente es el de paredes con eh con una gran cantidad de divertículos porque la pared del divertículo es muy finita. Sí. Y la presión que yo hago no es la misma que sobre la muscular del intestino normal. ¿Estamos de acuerdo? Y ahí es donde uno ve bar trauma, ¿eh? Uno debería pensarlo en estos pacientes y tomar y y que el endoscopista tenga especial cuidado porque es lo que en general uno ve que se complica. Sí. Estos pacientes con estos cuadros más el de la el de la radioterapia te diría que es eh digamos como yo trabajo en un centro oncológico, lo ves mucho, pero sí, sí, gracias por tu aporte. Es cierto. ¿Algo más?

Eh, Juan Oldano, sigue. Juan, ¿queres abrir el micrófono? Eh, quería preguntarle a la doctora Alejandra si usa opioides como fentanilo en dosis baja, obviamente una gama kilo y eh algún otro coalyubante como por ejemplo también quetamina a 10 15 mg en total para cualquier paciente fundamentalmente para la videocoscopía, no para la vía alta, sino para la vía baja. eh digamos eh la bioconoscopía al eh atravesar ciertos ángulos de esplénico o hepático, por ahí suele molestar el el endoscopio. Por eso pregunto esto.

Eh, nunca en un centro ambulatorio. Sí, a veces cuando en el marco de estudios más complejos donde van a tardar, yo ya sé que tiene una lesión, uso pioides, pero nunca en un centro ambulatorio. En general la cedación con con propofol solo no hace que el paciente esté sin movilidad. Sí. Eh, y si le ha costado la endoscopía y piensan que ha quedado con algún alguna cantidad de aire atrapado, le hacemos aines al paciente. Pero ninguna otra droga en especial o pioides como fentanilo, si yo quiero que el outcome del paciente sea rápido, digamos, yo cuento con que cuando sale de la de de nuestro centro no tenga concentraciones dees en sangre, sí, no tenga complicaciones al respecto de eso. Entonces, con el propófol me quedo tranquilo y nunca necesitamos nunca nunca necesité otra droga más que hay. Okay. Bueno, bueno, muchas gracias.

Diego Salas. A ver qué me dicen acá. Eh, utiliza TCI o por bolos. También lo mismo, digamos. Eh, imagínate en 20 años tengo experiencias con con cualquiera de la de los formatos. Si los pacientes eh en especial en Fleming son estudios complejos que yo ya sé que le van a hacer eh mucosectomías amplias o recepciones transmorales, por ahí hay eh uso alguna otra modalidad, sí. Con infusiones, con TCI. en centros ambulatorios solo por bolos. Sí, es me resulta más fácil titularlo y menos costoso de tener que digamos formar tener un eh, ¿cómo se llam? Los descartables para cada uno de los pacientes en una bomba, ¿no? ¿Qué opina de la realización de estudios en centro sin úti versus centros conuti? vi que lo eh preguntaron la la semana pasada, por eso es fundamental escanear dónde está el paciente. Si el paciente asa tres, claramente en un centro con todas las eh complejidades, sí, UTI, quirófano, eh los pacientes sanos en un centro ambulatorio andan perfectos. Sí, en general no hay que derivar a nadie, no tenemos problemas. Y la titulación es un bolo con bomba de infusión. Lo mismo en el centro ambulatorio. Volo para todos los pacientes. Si los estudios van a ser más complejos, ahí por ahí pongo bomba, pongo bomba con lidocaína.

Eh, ¿les pasó síndrome compartimental abdominal agudo? Nunca. Me encantaría que me contaras, Luisina, cómo fue. La verdad que no tengo muchas eh, ¿cómo se llama?, eh, perforaciones de todo tipo, pero síndromes compartimentales, ¿no? ¿Cómo va? ¿Qué tal? ¿Cómo estás? Bien. Eh, me pasó eh, perdón y fue fue agudo, fue horrible. Era una paciente que no tenía grandes antecedentes, era asíosa, más de 65 años, eh, y en un momento Bueno, sí, bueno, pero me refiero a las patologías agregadas, hipertensión, diabetes, eso la verdad que que no. Eh, fue muy agudo y es y fue rarísimo. La paciente después con el diario del lunes otra cosa, pero bueno, fue así. El endoscopista entró, ellos hacen con CO2, eh, y empezó a desaturar, desaturar, desaturar, desaturar. Bueno, corroboro, digo que me equivoqué, si me equivoqué en la droga, yo lo hago con con la con la TCI. Y bueno, voy a sacar el el video porque estoy con mi bebé, ¿eh? ¿Y qué pasó? Le aumento la Fío 2, la trato de sentar, le digo que frene porque algo pasaba y no sabía qué era. Cuestión que empezó a saturar saturar y le levantamos la bata y estaba la panza como un globo. Le digo, "¿Para qué? Algo pasa." Eh, bueno, las piernas se le pusieron marmoreas, ¿eh? Sí. Y y bueno y la osculté y no tenía excursión pulmonar, era después buscando era un síndrome compartimental agudo por perforación, pero no sabemos como que hizo un mecanismo de válvula que entraba el aire pero que no salía. Bueno, entonces la intubé. Eh, tenemos un cirujano ahí también eh, que lo llamamos y yo no sabía qué iba a hacer, pero algo iba a perforar, pero justo llegó el cirujano y perforó en la fosil acá izquierda eh con un abocat como un globo se desinfló y ahí recuperó el color de las piernas y la ventilación y y estuvo perfecta. Eh, la trasladamos intubada para por las dudas, obviamente la extubaron al ratito, no hizo ninguna infección, no tuvo ningún problema y le hicieron antibióticos por las dudas. Eh, y bueno, eh, lo que después me refiere el gastroenterólogo que probablemente haya sido una diverticulitis que estaba perforada, o sea, que estaba muy inflamada y que por eso hizo un mecanismo de válvula. No lo sabemos. Bueno, la paciente estuvo bien y fue en 2 segundos. O sea, estaban calibrado, estaban calibradas las presiones con las de que se hace CO2. Sí, ellos tienen todo super. Sí, hay veces que por ahí ellos tienen tienen aire y CO2, pero obviamente que es uno otro, no estaba abierto solamente uno y era CO2. O sea, eso se reabsorbió. Si si vamos al caso de de la difusión que hablabas eh pero bueno, entraba y y no salía el aire y tampoco o se fue super Yo le saqué una foto a la paciente obviamente sin eh en el momento no no se publicó nada, pero bueno, fue raro. Busqué bibliografía y hay para lo que son los neonatos que suele ocurrir, pero no en algo agudo. que por ahí todo lo que encontré era de síndrome compartimental crónico, como de que se va desarrollando paulatinamente y claro, el organismo se va adaptando, pero no en esto que es tan agudo. Por eso preguntaba si les había pasado alguna vez.

Eh, no. Eh, yo compartí en bibliografía sobre casos eh inusuales de dolor eh después de videocolonoscopía. Fíjate ahí porque habla de como el caso que yo les compartí recién, ¿no?, de casos inusuales y hay uno de diverticulitis, así que ahí puedo buscar. Genial. Eh, ¿alguna historia crónica intestinal habría? Ah, okay. Gracias.

Eh, le vamos a dar la palabra a Walter y después a Diego Salas, si parece. Bueno, buenas tardes. Bueno, muchas gracias, doctora, por la clase. Muy buena. Doctora Alejandra, yo lo que le quería comentar es que si yo uso en ambulatorio uso Midasolam, titulo habitualmente 1 2 mg, después agrego opioide 1 kg mínimo, generalmente 100 microg en una persona mayor de 60 kg, voy titulando, y hago que 5 mg en las colonoscopías. Lo fui junto con la lido y voy eh requiriendo mucho menos propofol. Ahorro muchísimo propfol y en general con los endoscopistas que trabajo son pacientes que los hace de cúbito lateral. Eso me facilita muchísimo la ventilación del paciente, como usted dijo, y e coloco si es doble la endoscopía al y baja, generalmente ya le dejo puesto el mismo mordillo que en la alta durante la colonoscopía y de eso me favorece mucho más la ventilación del paciente en espontáneo. Eso en mi caso.

Walter, ¿cuánto tardas en, digamos, cuánto está eh tu paciente en la sala de recuperación? Muy poco, máximo 10 minutos. Bien, 5 o 10 minutos, lo siento. Eh, junto con la enfermera, estamos juntos siempre y una vez que está despierto, responde órdenes. Si es un paciente con algún sobrepeso, ya le dejo la misma bigotera que en la endoscopía al en la sala de recuperación y dejamos entrar al familiar cuando responde y está atento. A mí no sé qué les parece a ustedes. A mí me parece que uno tiene que trabajar con la sación que eh más le gusta, con la que más se siente cómodo. Sí. No, que me me digamos en eso me parece que no tiene no es el mejor indicador de excelencia de una endoscopía, no. Me parece que la excelencia en endoscopía va por otro lado, que es esto de lo que les hablaba, que es eh estas tres personas que están en la sala de endoscopía, tu endoscopista, vos, el asistente, los tres que se comunican y ven al paciente todo el tiempo, ¿no? Entonces, la sedación si es la que te viene bien. Yo he experimentado con un montón de cosas cuando estoy en el centro de entonación, pues un montón de cosas. eh es la que con la que uno se habitual está eh habitualmente cómodo, ¿no? Como es lo que usas, tu mecanismo de batalla, tu caballito de batalla y me parece fantástico, ¿no? Que no sea siempre la misma, que cada uno eh use lo que quiera. Me parece que eh el la recuperación anestésica en una endoscopía tiene que ver con otra cosa, ¿no? ¿Dónde trabaja, cómo se comunica, qué cuidado tiene uno, ¿no? Y de droga medio de interación porque la vida media de las drogas Ah, sí. Bueno, qué sé yo, pero acá nos dice Walter que no no para nada. La vida media de las drogas va a depender, como usted dice, del escaneo que le hago al paciente previo, la medicación que toma, eh si está con eh el bueno, siempre están depresionados de líquidos. Así que en las primeras endoscopías el cirujano me decía, "¿Por qué le colgas un SCH de 500?" y porque está depresionado. Entonces, a todo el paso 500 mínimo. Eh, salvo algunos pacientes que en el escaneo que usted también refiere, pacientes, por ejemplo, con un estén colocado de hace más de 6 meses que me tocó en una paciente, el título fue eh 20 25 microg fentanilo, 1 ml de proposfol, que son 10 mg, y la paciente me quedaba en una apnea, la saqué con una con dos o tres bolsazos. Entonces, uno ve ahí que son pacientes que son muy sensibles a las drogas. incluso con esas dosis tan bajas. Quería comentarle rápidamente una anécdota con una paciente joven de 50 años, atlética y que el día previo eh estuvo haciendo kayak, se va a hacer una colonoscopía en compañía de su padre de 70 años. Ella se lo hace y e en la recuperación manifestó cefalía intensa, de la cual no pudes eh manejar la la analgesia pese a hacerle aines, dosis baja de fentanilo. Terminó en una tomografía con una sospecha con la presión dentro de rangos normales, porque le tomábamos la presión con la enfermera cada 5, 10 minutos y la después se dio la tomografía fue normal y la paciente me manifestó una vez que se despertó e que me pudo hablar con más tranquilidad, me manifestó que al acostarse ella sintió toda una contractura en la espalda que no me lo dijo inmediatamente, pero había sido consecuencias de toda una tensión muscular que había tenido y lo relacionaba con el el exceso, el el ejercicio físico del día anterior. Okay. Sí, perfecto. O sea, que te comiste la tomografía como si fuera parte Sí, sí, justo teníamos la tomografía ahí. De hecho, fue más decisión de los cirujanos que que mía la de tomografía, eh, con el examen físico en realidad bien chequeado en el momento, pero bueno, anécdota de analgesia y me de dolor que me llamó la atención.

Acá me pregunta Adrián si uso cafeína, si usan cafeína. Yo nunca revierto. Eh, yo tampoco nada. Nunca revierto. Sí. O sea, al paciente uno lo espera. Sí. Y en el esperar eh está también, digamos, la forma en que uno recupera los pacientes. Tengo colegas que lo hacen, yo

No uso reversiones en este caso, ¿no? Porque sacarlo de la de la situación de confort que uno le otorga en la sedación, ¿sí? Dándole un bolazo de cafeína. No, no, no me parece conveniente. Me parece que uno tiene que mancarse a sus pacientes en el sentido de que los espera y que se vayan en las mejores condiciones posibles, ¿no?

Eh, consulta. ¿Los pacientes con aglutidas o similares hacen dieta líquida de 24 horas más preparación o suspenden uno eh 15 días antes para magaglutida? Sí. No sé, en estas nuevas pasé la diapositiva, si quieren después se las comparto porque no me acuerdo específicamente. Eh, para las preparaciones orales que se van a ver ahora dentro de poco, me parece que va a cambiar un poco el espectro. La experiencia también hace a la seguridad seguramente de lo ayuda, aunque tal vez deje más resaca y confusión postprocedimiento. Prefiere un perfil como el propó donde las complicaciones sean más posibles. Eh, con pacientes configural algia. No leo bien. Dice, "Ármense de paciencia en la sala de recuperación." Sí, es posible.

E Ale, bueno, no sé si habrá una alguna pregunta más, si alguien quiere abrir el micrófono, así ya después le damos paso a Clara. Estamos a 2 minutos 19:58, 2 minutos para esta esta tanda de preguntas de paciente adulto y después llevamos a la a la ponencia de de pediatrías, si les parece.

Buenas tardes, ¿cómo les va? Gracias, Nancy. Voy a compartir pantalla. Díganme si ahí la ven. Sí, se ve perfecto. Okay. Bueno, perfecto. Bien, mi nombre es Clara Molinari, soy anestesióloga pediátrica. Me desempeño tanto en el ámbito público como privado y hoy les voy a hablar de anestesia en endoscopía digestiva pediátrica. Vamos a ver la manera de planificar o una manera de planificar y conducir la anestesia fuera de quirófano, tal como si navegáramos en un barco. Por supuesto que antes de comenzar me gustaría saber si hacen anestesia pediátrica en sus centros de trabajo. Vamos a ver qué resultado arroja la encuesta. Aguardo. Mientras tanto, seguimos. Y ahora viene la pregunta interesante. ¿Qué tendrán en común estos dos escenarios? Bien, lo vamos a ir dilucidando. Tenemos un barco, es un velero y una mesa de anestesia con su monitor. En la charla de hoy vamos a enunciar los puntos claves de la agenda: planificación y preparación del paciente, monitoreo intraoperatorio, manejo de contingencias en quirófano y, por supuesto, recuperación. Si me permiten, les propongo que recurramos esta metáfora para ilustrar el concepto. Sepan que estos procedimientos no se realizan en las mismas condiciones que en la planta quirúrgica donde habitualmente nos desenvolvemos. Para nosotros el quirófano es nuestro puerto estructurado con recursos inmediatos. Tenemos la farmacia, colegas, personal que acude a ayudar ante cualquier evento y la sala de endoscopía, ahí tenemos el resultado. Gracias Facundo. Bien, buenísimo. 72% hacen anestesia pediátrica en sus centros. Me encanta. Bien. Y la sala de endoscopía para nosotros es un espacio reducido con iluminación variable, como pueden ver en la foto, accesos limitados. Entonces, tenemos que tener al alcance de la mano todo lo necesario para trabajar con nuestros pacientes. No tener que subir a una escalera, bajar ascensores, esperá que no tengo el tubo. Ah, no, hay un tubo siete, no, pero el nene tiene 3 años, no. Tenemos que tener todo al alcance de la mano. De acuerdo a nuestra casuística, nosotros trabajamos en privado con el equipo de gastroenterología del Dr. Cristian Bogio Marset, que está basada en nuestra casuística en más de 10,000 estudios en los últimos 15 años y trabajando en cuatro centros distintos. Más del 50% de las endoscopías se indican por sospecha de reflujo hablando de pediatría. Luego siguen sospecha de celiaquía, control de eso sofagitis, proectorragia, sospecha y control de enfermedades inflamatorias intestinales.

Entonces, como primer punto, definamos la fase de preparación, o sea, qué incluye nuestro plan anestésico. Ahí pueden ver evaluación y estrategia individualizada, los recursos y materiales imprescindibles y la puesta a punto con el equipo de quirófano. Aquí ya es evidente el paralelismo con la navegación antes de la salida del puerto. Nosotros chequeamos el pronóstico, los puertos alternativos, si hay tormenta y tenemos que amarrar el barco antes de de llegar a o de recorrer y finalizar nuestra ruta, el tipo de velas que vamos a usar y por supuesto el rescate siempre, chaleco, salvavidas, entre otras cosas. Bien, la información de los padres para nosotros es mandatoria. Los padres siempre tienen temor con la anestesia y está bien que así sea porque no saben de qué se trata. Ah, escucho mal, ahí está. Porque no saben de qué se trata. Nosotros tenemos un rol fundamental en aclarar esas dudas y explicar cómo deben prepararse para el estudio, más allá de la preparación específica que les da el especialista. Entonces, por lo general, llamamos a los papás uno o dos días previos al al procedimiento. Podemos hacerlo por hacerles una llamada telefónica o vieron una videollamada cuando lo amerita. Les explicamos que es una anestesia para un estudio, que no es una anestesia para una cirugía, que si bien no es doloroso como puede resultar una cirugía, es molesto y necesitamos que el paciente esté dormido, que esté confortable. Y en lo único que se parece una anestesia para una cirugía que para un procedimiento, es que utilizamos el mismo monitoreo. Sí. No subestimamos, por más que sea un estudio simple y corto, no lo subestimamos. El monitoreo es el mismo que para una cirugía simple. Allí los niños pueden eh dependiendo de su edad pueden elegir dormirse eh con una mascarita que tiene gas anestésico o bien eh a través de una vía endovenosa eh dependiendo el peso, dependiendo la edad. Hoy en día estamos tratando de que se duerman por viendo venosa, niños que los observamos, los v los vemos maduros, que acceden, hablamos con los papás, hablamos con ellos y acceden normalmente sin problema. Les explicamos además que los únicos que se van en el día son los pacientes que con sospecha de reflujo que van a necesitar colocarse una sonda en la nariz que se llama sonda de phimetría, por lo cual necesitan estar internados 24 horas. Caso contrario, les damos el alta apenas termina el estudio, luego de que se recuperen. Ahí pueden ver puntos claves que nosotros mencionamos en la evaluación preanestésica que hablamos con los papás. Bien.

Le formulo esta pregunta introductoria a un tema que todavía hoy sigue sin implementarse correctamente. Recuerden que las preguntas son anónimas, no hay ningún problema. A ver, en un paciente en plan de endoscopía digestiva alta, ¿puede tomar líquidos claros una hora antes? ¿Verdadero o falso? Vamos a ver. Por supuesto, nada que sea ni Sevenap, ni Sprite, ni Paso de los Toros, por favor, porque bebidas claras después se presta confusión. Ahora lo vamos a aclarar. Bien, continuamos.

Entonces, el ayuno es un punto clave en la preparación de nuestros pacientes. Por supuesto, la medicación habitual que ellos tomen la siguen tomando. La pueden tomar con un poquito de agua en la mañana antes de la del procedimiento. Si tienen un estudio bajo, siguen las indicaciones que les da el doctor Bogio o el gastroenterólogo acerca de la restricción de alimentos, pero en cualquier caso, sea estudio bajo o alto, es sumamente importante que lleguen hidratados a quirófano. Ahí hacemos mucho hincapié, tal como contaba Alejandra anteriormente. Entonces, les recomendamos Perfecto. 72% arrojó la encuesta, que pueden tomar líquidos claros hasta una hora antes del procedimiento. Genial. E entonces, en cualquier caso, este, les recomendamos, sea alta o baja, que pueden ingerir líquidos que llamamos claros o permitidos hasta una hora antes. Sí. ¿A qué llamamos líquidos claros? agua, soluciones electrolíticas transparentes, gate, té, jugo sin pulpa, por lo general recomendamos cepito vajeo de manzana, levité, evitar cualquier bebida láctea, bebida con pulpa, bebidas con gas que pueden retrasar el vaciamiento gástrico. Sí? Bien, aquí pueden eh pueden e leen las pautas de ayuno, que por supuesto las van a tener a disposición. La evaluación preanestésica permite conocer al paciente, identificar su riesgo y adaptar el plan anestésico tal como un traje a medida. Lo hacemos para cada paciente. Además, la charla previa con el especialista, extendiéndola a todo el equipo que va a estar en quirófano, es fundamental para anticipar eventuales complicaciones y sobre todo asegurar una atención coordinada y segura.

Ahora bien, ¿cuál es el monitoreo básico que vamos a utilizar? A ver, estamos hablando de un manguito de TA, un broche de oximetría de pulso, tres a cinco electrodos y una línea de camnografía. Esto resulta vital a la hora de cuidar a nuestro paciente porque así le ofrecemos seguridad. Pensemos que es un paciente que entra caminando quirófano. O sea, de todas las especialidades pediátricas que hacemos, creo, no sé, Nanan, es el único caso que el paciente entra caminando con sus padres. Inclusive hemos tenido pacientes con alteraciones del neurodesarrollo que entran con sus mascotas de acompañamiento. Hemos tenido dos chiquitos que entraron con sus perros. Entonces, no podemos minimizar un procedimiento solo porque es una desedación de 15 minutos. Justamente el engranaje debe ser perfecto y articulado para que el paciente ni más ni menos se vaya como entró. Sin este monitoreo básico es como navegar aguas abiertas en una caravela de Colón. Hoy 2026. En este contexto de monitoreo del paciente, quisiera hacer, por supuesto, especial énfasis en la en la capnografía, la cual si hacemos el paralelismo con la navegación nos alerta cuando el viento empezó a cambiar o lo que se llama bornear. Entonces ahí detectamos precozmente eventos respiratorios. En consecuencia, la oximetría va a manifestar la alteración cuando la situación ya se instaló, o sea, la desaturación ya se produjo, ¿sí? Ya llegó la sudestada 3 días después, habiendo visto como la camnografía nos alerta sobre cambios en la ventilación, es importante dirigir, por favor, ahora la atención al escenario donde muchos de estos eventos se originan. Yo no sé si ustedes recuerdan la encrucijada aéreodigestiva. Sí, ese espacio brevemente es espacio anatómico. Ahí lo pueden ver, reducido en la porción alta del cuello, donde tenemos la pared posterior de la vía aérea y la pared anterior del esófago proximal, donde ambas paredes quedan contiguas. Entonces esta proximidad implica explica por qué las maniobras en el esófago alto, sea pasaje del endoscopio, cuerpos extraños, desencadenan reflejos, faríngeos o laringos pásticos durante la introducción del gastroscopio. Aquí les presento al doctor Cristian Bogio, es con quien trabajamos, es el gastroenterólogo infantil. Entonces, el gastroscopio, en este caso pediátrico, que tiene un diámetro ultrasim, así se llama, de casi 5 a 5.5 mm, es el instrumento que transita ese entorno anatómico que se llama encrucijada, en realidad pasa por el esófago, pero cerca de la encrucijada aodigestiva. Entonces, ¿cuáles son nuestras consideraciones anestésicas? El ultraslim tiene menor ocupación orofaríngea, menos activación de reflejos, menos aumento de resistencia de la vía aérea superior, lo que se traduce en nuestro paciente en menor trabajo inspiratorio. Si bien el gastroscopio pediátrico es el instrumento ideal para este grupo etario, en la práctica, lo cierto es que nos encontramos con el gastroscopio estándar, que tiene casi 10 mm de diámetro. Este se usa a partir del año y por supuesto en adultos. Sí, es el que tenemos en la mayoría de los sanatorios.

Bien, habiendo revisado las características del gastroscopio, el foco se traslada ahora al manejo intraoperatorio que se apoya en esta tríada: titulación guiada por objetivos, la comunicación importantísima con el continua con el endoscopista y el ajuste precoz o los ajustes precoces ante eventos adversos, hablando siempre, siempre, siempre de un paciente adecuadamente monitorizado. Ahora les presento Joaquín. Joaquín tiene 3 años, pesa 15 kg, no tiene antecedentes de relevancia, es la primera vez que entra quirófano y lo hace por sospecha de celiaquía. Déjenme contarles, además, que es fanático de los dinosaurios. A continuación vamos a ver imágenes y videos de Joaquín. Por supuesto, sus padres han firmado previamente el consentimiento informado que autoriza el uso de su imagen y voz. A ver, a tres. Muy bien. Joaquín entró con su mamá que amorosamente lo acompañó en la inducción anestésica. Bien, les cuento cómo seguimos. Una vez dormido el paciente, mamá y papá salen de quirófano, colocamos una almohada siempre debajo de la cabeza con la cabeza hiperextendida en posición de el olfateo o sniffing, alineando el extremo, eh alineando el eje eh del conducto auditivo externo o trago con el esternón, lo que nos va a favorecer la alineación de los ejes faríngeos y laringeos. Como ustedes saben, siempre adaptamos la máscara de manera bien hermética para lograr una presión positiva en la vía aérea. Por ejemplo, nos ayudamos con la válvula de APL y ponemos 10 deap. Mientras tanto, vamos bajando el segorane, que en principio estaba al 8%. Controlamos además la curva camnográfica que va variando según el volumen corriente espirado que va teniendo el paciente a medida que entra en plano. Escuchamos el monitor, disponemos la máscara de manera bien hermética, como si est de manera bien hermética. Ahí les muestro lo siguiente. Si el paciente estuviese obstruido, que nos ocurre muy seguido, nunca vamos a subluxar la malindíbula haciendo presión con la punta de los dedos, porque vamos primero a provocar dolor. El paciente va a responder porque todavía no entró en plano y lo peor además es que quedan improntas en la piel, dejamos los dedos marcados. Entonces, la maniobra, como pueden ver en la imagen de la derecha, debe ser mucho más gentil para nuestro paciente, colocando la curvatura de nuestros dedos índices, como ven en la foto, abrazando y levantando levemente el ángulo maxilar. De esa manera el paciente empieza a ventilar mucho mejor, por supuesto, sobre todo en los pacientes menores de 5 años, siempre con la boca abierta. Tratemos que estén con la máscara, con la boca abierta para que vayan entrando en plano mientras logramos el acceso intravenoso. Entonces, la inducción anestésica de Joaquín fue una inducción inhalatoria gradual, oxígeno, aire, seborane. Colocamos la venoclisis, por lo general nunca colocamos un un avocat más de 22g, excepcionalmente 20G. Y ahí le indicamos a nuestro técnico de anestesia que haga la inducción endovenosa. Hacemos lidocaína, por lo general 1 mg kil, fentanilo 1 gama kil y propofol lo vamos titulando uno a un a 1.5 mg kg. Todas estas drogas se titulan. Vamos viendo cómo responde nuestro paciente. Por lo general es válido si si dejamos el cego al 1 o al 2% o bien una vez que el paciente se durmió, cerramos el CEO y hacemos la inducción endovenosa. Sí, le colocamos una línea de muestreo y la infusión de lidocaína a 1 mg kHh.

Ahora bien, una vez logrado el plano anestésico inicial, dada la interacción entre el estímulo del procedimiento endoscópico y la mayor sensibilidad que tienen nuestros pacientes pediátricos, el siguiente desafío es el control de reflejos de la vía aérea, pero sin comprometer la ventilación. Entonces, ahora les pregunto a ustedes, ¿cuál consideran la mejor estrategia para eliminar el reflejo de vía aérea? ¿lidocaína o bien propóofol? Vamos a esperar la respuesta. Gracias, Facundo. Cada de estas drogas actúa, por supuesto, por mecanismos distintos, pero ¿cuál resulta más efectiva y segura en este contexto? Continuamos mientras esperamos la respuesta. Bien. La lidocaína endovenosa se prefiere cuando se busca un efecto sostenido y gradual sobre los reflejos, faríngios y laringeos. Ahí viene el mecanismo de acción. Atenúa reflejos protectores de vía aérea, naucioso, tusígeno, reflejo laringeio y reduce la respuesta motora refleja. Entonces, ¿cómo se traduce esto? Tenemos -2, exactamente 81% lidocaína endovenosa. Gracias. tenemos -2 y menor incidencia de movimientos involuntarios en nuestro paciente. Bien, pasemos a analizar la evidencia que respalda que la adición de lidocaína se asoció con menor consumo de propóforo. Entonces, tenemos menor incidencia de hipoventilación y de saturación y menor frecuencia de estos movimientos que nombramos y reflejos durante nuestro procedimiento.

Continuemos con Joaquín. Ya anestesiado yde monitorizado, como pueden verlo ustedes, quisiera que ahora dirijan la atención a un elemento clave, clave para nosotros del monitoreo respiratorio, que es la línea de muestreo de capnografía. No sé si la conocen bien. A ver, ención fuera de quirófano, la camnografía es como nuestra brújula. Si hacemos el paralelismo con navegación. Entonces, la línea de muestreo de cnografía Sidestream es el dispositivo que nos va a permitir captar y aspirar de manera continua una pequeña muestra del aire espirado desde la vía aérea hacia un analizador externo. Ahí la pueden ver. Entonces, nos permite la medición y la monitorización del CO2 espirado en tiempo real. Aquí pueden ver que la línea de muestreo consta de el by block o bloqueal o mordillo que va a proteger el endoscopio y de soporte. Pueden ver unos un endoscopio, no, perdón, el periscopio de muestreo, que es un adaptador tubular que sitúa la punta de captura hacia la orofaringe, el puerto de muestreo, que es el orificio junto al periscopio protegido por el filtro antireflujo, el tubo sidestream flexible, ahí lo ven, que transporta la muestra al analizador y el conector estándar que se enchufa a la bomba o al monitor. de capnografía. En la práctica anestésica se fija el white block, como ven ahí en la imagen de la izquierda, y se posiciona el periscopio para garantizar captación del gas exhalado. A ver, tengo un video. ¿Ven cómo se conecta el puerto de muestro del monitor? Conectado a la salida también. auxiliar de gases, la cánula nasal. Tenemos dos conexiones, la conexión de la cánula nasal a la salida auxiliar de gases y la conexión al monitor, al módulo de camnografía. Bien, volvamos a Joaquín, lo colocamos en posición cuando se coloca el by block y la perdón. Disculpen, lo colocamos en posición. Ese es mi hijo. Cuando se coloca el by block y la línea de muestreo, las maniobras básicas de apertura de la vía aérea son esenciales. Entonces, lo colocamos en decuito lateral izquierdo. El el endoscopista introduce el endoscopio, notamos que se obstruye la vía aérea, que cambia la mecánica ventilatoria. Entonces, ¿qué es lo que podemos hacer? Hay una en la imagen a Lucas, que es el técnico de anestesia que está desobstruyendo esa vía airea superior. Entonces tenemos dos maniobras, la maniobra de empuje mandibular, que es avanzar la mandíbula hacia delante sin la extensión cervical y la maniobra de inclinación cabeza mentón de forma gentil. Ambas maniobras van a desplazar la base de la lengua y reducen el colapso retrofaringeo, optimizando así la permeabilidad orofaringa. Sí? Entonces esas maniobras las las hacemos coordinadas con nuestro endoscopista para no descolocar, por ejemplo, el Block o ese mordillo ni tampoco el periscopio de muestreo porque si no no vamos a tener la traducción en nuestro monitor. Tenemos un nuevo video. Acá observan brevemente cómo se lleva a cabo el estudio. Bien. Nuestro paciente está listo para pasar a recuperación junto a sus padres. Terminó la terminó el estudio. Ahí lo pueden ver tranquilamente dormido. En el caso de Joaquín, llegamos a destino, estamos en aguas seguras. Esa es la bolla de aguas seguras, donde las aguas son libres de peligros y obstáculos. Sí? Entonces, de no mediar ningún contratiempo, estamos hablando de que un paciente llega al sanatorio y a las 2 horas está de alta. Ahí pueden ver todo el recorrido que hace nuestra paciente desde que hace el trámite de admisión, pasa por el hospital de día donde la enfermera lo recibe, lo prepara, le pone la bata siempre, siempre, siempre al lado de sus padres, entra quirófano, de quirófano pasa una sala contigua que es la recuperación nuevamente junto a sus padres y apenas tiene los criterios de alta, se va a su casa.

Ahora vamos a hablar de Luciano. Tiene 7 años, pesa 35 kg. Es la primera vez que entra quirófano, igual que Joaquín. Presenta neumonías a repetición. La última vez estuvo internado en terapia sin requerimiento de ventilación mecánica, pero con oxígeno. La última laringitis la tuvo hace 20 días. Sufre también proncospasmos repetición. Está con preventivo de flixotide cada 12 horas. hace promedio dos por mes y el último broncoespasmo, la última crisis que tuvo fue hace 15 días. Está entrando por sospecha de reflujo y la madre me cuenta que hace un mes está con vómitos postprandiales, por lo cual tiene que cenar muy temprano y muy liviano de noche está durmiendo con dos almohadas y presenta tos habitual, que no es que tiene tos ahora, es habitual en él, que los padres suelen decirnos que tienen tos de foca o tos de perra. refiriéndose a una tos seca laringia. Bien, como dato importante, no puedo dejar de mencionar que Luciano es hincha de boca, que fue lo primero que quiso que sepamos de él. Y otro punto importante es que la mamá cuando hablamos con ella en la evaluación planestésica me contaba que ya se había suspendido dos veces. Entonces, doctora, ya se suspendió dos veces este estudio. Sigamos.

Entonces, acá estamos en otra situación. Estábamos navegando en nuestro velero y cambian las condiciones de navegación. empezó a anochecer, bajó la visibilidad, está entrando un frente frío. Entonces, tenemos tenemos que prestar atención a lo que está ocurriendo en el entorno. Ahora yo les hago la siguiente pregunta, que esta no tiene votación, pero es para para que les permita reflexionar. Entonces, ¿cuándo consideran que es el momento oportuno de entrar a quirófano de Luciano? Hago una breve pausa. Lo cierto es que la respuesta es nunca. Nunca es el momento adecuado, ideal, oportuno para que este tipo de pacientes entren a quirófano. Nan, recuerdo las veces que hablamos, que yo te llamaba, que lo consultaba con vos, con Osvaldo también, porque estos pacientes siempre nos plantean un desafío. Entonces, tenemos que tratar de encontrar esa ventana en donde poder entrar y poder llevarlo a quirófano. El doctora ya se suspendió dos veces. Si esperamos 10 días más, va a repetir la laringitis, que es el discurso que escuchamos siempre de los papás y que siempre tienen razón. Es muy importante. Entonces, estos pacientes ya hicieron un largo recorrido, otorrinos, pediatría, neumonología y necesitan tener un diagnóstico porque es eh franca sospecha de reflujo para poder recibir el tratamiento adecuado y poder cortar con estos síntomas respiratorios. Entonces, lo que es mandatorio es que no estén con fiebre ni que sea el comienzo de un cuadro de vía aérea superior, por ejemplo. O sea, el peor momento es cuando están en el inicio, que tienen la via irritada, que les pica la garganta, que tosen, que aún no está en la fase productora ni de catarro ni maduró esa tos. Entonces, si no tiene fiebre, si lleva más de tres o cu días de evolución y si duerme de noche, si por la congestión nasal y demás aún así puede conciliar el sueño, lo entramos. De esa manera no tendríamos que reportar ningún otro inconveniente. Lo recibimos a Luciano en quirófano, capo total. Acá tenemos un nuevo video. Asoplar. Muy bien. Mamá, papá y su hermanita lo acompañan en la inducción. Que duerme muy tranquilo. No quería [ __ ] me lo aclaró. Entonces accedimos y adelante de su familia se durmió con la máscara.

Bien, tenemos una nueva pregunta. ¿Qué hacemos con Luciano? ¿Lo intubamos? ¿No lo intubamos para hacer este procedimiento endoscópico? Aguardo, por favor, sus pregun sus respuestas. A ver, en nuestra práctica y casuística, estos pacientes no se intuban porque en ventilación espontánea monitorizada no tenemos casos de complicaciones. Pensemos que estos pacientes duermen así en su casa, están así en su casa, viven así en su casa. Nosotros, además de profundizar ese sueño, hablando en forma poética, les vamos a dar bien, 63% no lo intuban y casi 40% sí lo intuban. Gracias por sus respuestas. Bien, entonces les contaba que estos pacientes duermen así en su casa. Nosotros, además de profundizar ese ese sueño, les vamos a dar soporte con oxígeno, vamos a desobstruir esa vía aérea superior, vamos a darle vigilancia monitorizada. Haciendo un paréntesis, lo mismo nos ocurre con los con los pacientes neurológicos o secueles neurológicos encefalopatía crónica no evolutiva. En sus casas duermen así a los sumos los que tienen internación domiciliaria tienen un saturómetro opuesto y si necesitan oxígeno nocturno, pero no mucho más. Entonces, si nosotros logramos mantener esa fisiología de la ventilación espontánea y darles confort, son ellos los que se van a beneficiar. Entonces, esta es una baliza de peligro aislado. Atención, estos pacientes requieren que estemos en la cabecera durante todo el procedimiento. Estamos hablando de un procedimiento que en manos de nuestro equipo de gastro no dura más de 7 a 10 minutos, promedio 8 minutos tardan en hacer la endoscopía. Entonces, ni siquiera en este tipo de pacientes con esta patología y estos antecedentes de base no podemos estar sentados al lado inmediatamente escribiendo el parte anestésico. Acá se nos prenden otras alarmas. Nuevamente estamos en el verero y encontramos esta señal de peligro aislado que hace que tengamos mucho más cuidado en nuestro recorrido. Entonces, tal como vimos con Joaquín, hacemos la misma inducción anestésica a Luciana, la inducción inhalatoria gradual, como ustedes lo vieron al lado de su familia. Ha, ponemos la vía periférica, lidocaína 1 mg kil, fentanilo propofol, colocamos la línea de muestreo sideam y la bomba de difusión de lidocaína a 1 o 1.5 mg kil.

Bien, tenemos que no solo mirar el monitor en estos pacientes, sino que mirar al paciente. Ahí brevemente les explico cómo hacen las endoscopías. Las las biopsias toman dos o cuatro biopsias de esófago, estómago, duodeno. El especialista clasifica la eso esfagitis según el grado, manda las muestras para correlacionar con anatomía patológica y por lo general siempre les dejan una sonda de phimetría quedando 24 horas internados en el sanatorio para luego darles de alta. Estos pacientes tenemos que estar al lado en la cabecera. observando qué mecánica respiratoria tienen, cómo expande ese tóx, si se taquicardiza, si aumentan los ruidos por secreciones en la vía a alta porque se está saliendo de plano, si empieza a taquicardizarse, si necesita repetir drogas y hacer otro vuelo de propófolde de denidocaína, todo eso lo vemos antes que nuestro paciente empiece a desaturar. Por eso es que nos avisa, nos da signos y tenemos que saber leer esos signos. Lo mismo ocurre con la sudestada que les contaba anteriormente. No viene de golpe la sudestada. Tarda dos a tres días en desarrollarse. No, no fue mala suerte. Tardó dos a tres días. Nos fue avisando que iba a llegar. Entonces, el equipo que está presente en quirófano, que nunca somos más de cinco personas, que estamos, recordemos que estamos fuera de quirófano, o sea, estamos en una e sala anexa de quirófano, alejada a dos o a tres pisos de distancia, sin nada más a nuestro alcance. Entonces, el equipo tiene que saber con qué paciente estamos tratando. Esto se habla siempre antes de ingresar el paciente. Chicos, tenemos este paciente, tengamos especial cuidado, tiene estos antecedentes, puede pasar esto, esto y esto. Y si pasa esto y esto, vamos a tener plan A, plan B y plan C. Y todos tenemos que hablar el mismo idioma. Los cinco que somos en quirófano tenemos que valer por 10 porque no tenemos más recursos a nuestro alcance y la ayuda que pidamos no va a llegar en menos de 5 minutos y ya es tarde.

Entonces, volvamos a Luciano. Durante el estudio, Luciano comienza a tocer, o sea, él estaba dormido en cuito la lateral izquierdo con su bip block colocado, la línea de muestreo, todo el monitoreo, igual que vieron a a Joaquín. Cristian ingresa con el gastroscopio. Luciano empieza a toser. Entonces ahí hablamos con Lucas, que es el técnico. Luis, hacerle un poquito más de propo. ¿Cuánto? ¿Cuánto pesa? 35. Hacele 1 mg kil más. 30 mg totales de propofol. Un poquito de lidocaína, 10 mg. Hacemos un un bolo. Lo podemos hacer con la jeringa o bien con la bomba que tenemos colocada. No cede, sigue tociendo. Lu, por favor, un poquito más de propo. 20 30 mg más. ¿Qué es lo que ocurre? Amnea, cambia nuevamente el panorama. entra un frente de tormenta. Nuestro paciente está en amnea, en degúbito lateral izquierdo, con el gastroscopio progresado hasta esófago, casi estómago. ¿Qué hacemos? ¿Qué hacemos? Abortamos el estudio, Cristian, salí. Esta es la misma fragilidad que tiene nuestro paciente en este momento, la misma que un barco de papel. Habíamos salido en un velero precioso con dos velas bárbaras en una tarde soleada que de pronto se hizo de noche y ahora estamos con la fragilidad de un barco de papel en el sentido de que es sumamente importante la toma y ejecución de decisiones rápidas en este momento. Entonces, lo intuban nuevamente les pregunto si me lo permiten. Vamos a esperar unos segundos. Voy a proseguir. Bueno, podemos decir en este momento no. El 74% dice que no y el 26% dice que sí. La primera causa por paro cardiorrespiratorio en pediatría es por hipoxia. Tenemos que partir de esa evidencia. Entonces, para eso tenemos que tener preparada pr preparado el plan A, B y C listos para ser ejecutados. Ustedes le van a brindar al paciente la técnica anestésica con la que se sientan más confiados y que por sobre todo le dé seguridad. Acá no tenemos repercusión hemodinámica, está en apnea, entonces nos permite seguir actuando y resolver la situación sin todavía tener que instrumentar la vía. Entonces, ¿qué es lo que hacemos? Estamos frente a una nea transitoria para situarnos en el escenario con monitoreo óptimo. Todavía no desaturó, todavía no tenemos bradicar, todavía no tenemos repercusión. Entonces, lo primero que hacemos es aumentar el flujo de oxígeno por nuestra cánula nasal. Y en decúbito lateral izquierdo, como está posicionado, realizamos compresiones torácicas anteroposteriores acá en el tórax bajo gentiles, hasta evidenciar la respuesta de de curva camnográfica, actuando como bomba ventilatoria. Y en contexto de monitoreo óptimo, esperamos que recupere en minutos la ventilación espontánea. ¿Por qué no debería recuperarla? Es un paciente que fuimos haciendo una anestésica eh una inducción anestésica titulada, después tosió. hicimos un poco más de propofoli de lidocaína, pero es un paciente que en minutos debería estar volviendo o restaurando su ventilación espontánea. Lo podemos esperar mientras el monitor y el paciente nos lo permitan. Lo esperamos asistiéndolo de forma externa. Mientras tanto, el endoscopista continúa con su estudio. Sí. Y si no lo hiciera, si no cede por alguna razón necesita más minutos, podemos también reposicionarlo en en degudito dorsal. Cristian, por favor, retira el gastroscopio. Colocamos la máscara facial, lo recuperamos con tranquilidad, con tranquilidad, siempre encima del paciente. Entonces, estamos navegando y alguien se cae al agua, no se sigue navegando, se activa el protocolo de rescate inmediatamente. Acá entró en apnea y estamos todos encima del paciente. la circulante que está escribiendo el parte de gastos que ya sabe, por favor, atención, acá lo comunicamos, hacemos un trabajo en equipo coordinado y comunicado todo el tiempo porque somos cinco nada más, no tenemos más ayuda. Entonces, evaluamos la situación, definimos roles y esperamos recuperación de nuestro paciente como única prioridad. Mientras que se pueda proseguir el estudio se lo hace. Y si no, le pedimos al endoscopista que retire. Bien, tal como es el caso de Joaquín, pudimos proseguir, se despertó tranquilo, pasó con su familia la recuperación, llegamos a destino, estamos en aguas seguras, donde las aguas son libres de peligros y obstáculos.

Entonces es importante leer e interpretar a nuestro paciente tal como leemos el pronóstico meteorológico previo a salir a navegar. Muchas condiciones, la marea, cómo está la presión, si bajo sube la marea, la temperatura, si hay pronóstico mal tiempo, si va a llover, ni hablar si hay tormenta eléctrica. Sí, todo eso lo vamos a ver al lado de nuestro paciente. Durante la tormenta no se discute el rumbo. Entonces se acuerda antes de zarpar. Si nosotros estamos navegando o vamos a zarpar y tenemos pronóstico de tormenta, tenemos que saber qué vamos a hacer si eso ocurre. Entonces es importante en la charla previa con el equipo, tener un plan A y B de manejo de vía aérea, señales clares, claras de pausa. Por favor, Cris, espera, retirá, sigamos, no sigamos, sí, seamos claros en la comunicación. Entonces, tenemos que poder coordinar maniobras con el endoscopista, como les contaba, por eso es vital la comunicación con el equipo. Completado el procedimiento, el último tramo de nuestro viaje es la recuperación del paciente hasta su alta segura. Por supuesto están los criterios de alta, que el paciente esté estable, que empiece a tolerar, que primero empieza con con líquidos claros, le dan un poco de agua, después progresa a semisólidos, se sienta, se viste, se para, no está mareado, está todo okay, no tiene náuseas, la enfermera le retira la vía periférica, le damos información a los papás y se van de alta.

A modo de conclusión podemos destacar algunos puntos fundamentales enumerados en el slide: planificación, la disponibilidad del instrumental pediátrico, el monitoreo básico indispensable, la camnografía como nuestra brújula en el barco, el trabajo coordinado y comunicado con el equipo. En el caso de que intubemos a un paciente, que ustedes decidan con criterio intubarlo o porque ustedes consideren que es la técnica más segura para el paciente o con la que se sientan más confiados, todo relajante muscular lo vamos a revertir. ¿Por qué? Porque son procedimientos que pueden tarder de 15 a 20 minutos o 30. Y si no tenemos un TOF, no tenemos la seguridad de que el paciente esté siga todavía relajado. Y lo que más queremos es cuando el paciente se despierte defienda la vía aérea o y y esté listo para irse. Entonces, por favor, recordemos, tenemos que revertir todo relajante muscular. Tenemos que ver si es un estudio programado urgente y en base a eso evaluar ayuno y estrategia, los planes de rescate y sobre todo una técnica anestésica segura. Acá el paciente es el que nos marca el rumbo y nosotros somos como timoneles los que ajustamos las velas en ese rumbo. Sí, siempre el paciente es el que manda.

Vamos a ver el próximo video. Los invito a imaginar un escenario diferente al de Juaco y Luciano, como es la endoscopía digestiva alta de urgencia por cuerpo extraño. Les voy a contar una serie de casos. No sé cómo estamos con el tiempo. Bien, métele, ponele un 2x Clarita, así después te hacen preguntas. Dale. Sábado 23 horas, niña de 4 años 20 kg. Al cuidado de su abuela, presenta broncospasmos repetición. Está conalorrea, disfagia y tos hace 3 horas, tiene ayuno cumplido. Me llama Cristian, me manda esta imagen y yo le digo, "¿Esto es real? Yo no lo podía creer. Tienen una radiografía de tórax, el cuerpo extraño en la línea media proyectado a nivel de la porción alta cervical clicofaríngeia. Bien, ¿ustedes qué harían? ¿La intuban? ¿No la intuban? Esa fue la pregunta que yo me hice el sábado a las 11 de la noche y en pandemia, porque me acuerdo que fue en pandemia ese caso. Bien, sigamos. Recordemos al escenario nuestra encrucijada digigestiva, como habíamos mencionado. Sí, avanzamos con la intubación, ya que se encontraba este dije. En realidad no era un dije, era la virgencita que tenía la abuela en su mesita de luz y la nena se le había bien. La 60% dice que la intuba. Perfecto. entúamos ya que se encontraba atascada a nivel del segmento cricofaríngio y por supuesto la la extracción iba a ser dificultosa con riesgo de colapso de vida aérea. Martes 9 de la noche, niño de 2 años, nos consultan en el hospital con trastorno del espectro autista, tienen ayuno de 3 horas, nos muestran esta imagen, esta placa, se tragó un tornillo. Bien, ¿qué hacemos? Ustedes pueden ver a B y el tornillo en intestino. No hacemos nada. Es un objeto punzante que se saca si es mayor a 6 cm de largo o más de o tiene más de 2,5 cm de ancho y como este parece ser menos de 6 cm se dejó transitar y el niño finalmente no entró quirófano. Otro caso, domingo 10 de la noche nos llaman por un niño de 5 años, previamente sano, sin antecedentes, que a la tarde fue al cumpleaños de su primo y había cotillón luminoso y se tragó esa pila botón. Ahí viene el signo patoomónico de la pila botón, que es el dobleo. Se tragó la pila del anillito del de colores. Bueno, ¿qué hacemos? La pila está en intestino, no hacemos nada porque está en intestino. Entonces, si estuviera en estómago, se esperan 24 horas y si no transita se extrae. Ahora, pila botón. Si está en esófago, no se espera el ayuno. Es uno de los poquísimos casos. en los que tenemos que intubar a nuestro paciente. No podemos esperar el ayuno. ¿Por qué? Porque hay que sacarla en 3 horas, ya que en 6 horas perfora la mucosa esofágica. Tiene que entrar sí o sí al quirófano. Sábado 11 de la 11 de la mañana, nena de 3 años que estaba jugando con su hermanita, está con un cuadro de vía aérea de hace de 4 días de evolución con fiebre, mucho moco, tos y tiene ayuno de 2 horas. ¿Qué hacemos ahí? Pueden ver que es un dije, una coronita que está a nivel del tercio medio del esófago. Por lo general se suelen atascar a esta altura porque están debajo del callado aórtico. Entonces acá sí podemos esperar el ayuno. La intubamos, ya que por la edad y el tamaño del cuerpo extraño es muy posible que fuera dificultosa la extracción. tiene 3 años la nena y había nuevamente riesgo de colapso de vía aérea. Sí, ahí lo pueden ver, el tamaño que tenía el dije a modo de finalizar, solo para mencionar después de la excelente clase que dio Ale, que si bien prevalecen en nuestro caso en pediatría los estudios altos, hay que tener estas consideraciones para los estud para las videocolonoscopías. Sí, la preparación es fundamental, se la indica el especialista. Hay muchos casos, sobre todo lo vemos en el hospital, donde los pacientes se internan para hacer la preparación por sonda nasogástrica, por la edad, por el medio social. tienen un promedio de duración de 20 a 40 minutos, dependiendo qué es lo que hay que hacer, si hay un pollipo, si hay que extraerlo. Y nos planteamos la dualidad entre intubarlos o no intubarlos, depende la insuflación, depende cuán relajado necesitan ese abdomen. Nosotros lo que hacemos siempre es hacerlos, como les conté, la endoscopía digestiva alta, los hacemos en ventilación espontánea, bajo sedación monitorizada.

Entonces, repasando, paciente en plan de videocolono, no puede tomar líquidos claros una hora antes del procedimiento. ¿Verdadero o falso? Vamos a ver qué votan. Muchas gracias, Facu. Bien, quiero agradecerles mucho por su atención, destacar que muchas veces los procedimientos ambulatorios programados pueden complicarse y acá los invito a reflexionar acerca de lo importante que es estar atentos, anticiparse, observar cómo se va comportando nuestro paciente durante la sedación y durante el estudio y por supuesto tener la contingencia o capacidad para reaccionar. Muchas gracias. Muy bueno, Clarita, muy bueno, Ale, las dos. Me encantó. Yo te fui, le fui le fui dando al chat un poquito, le fui contestando, pero si quiere ahora alguno de los que les dije lo vemos después. E abran el micrófono y le pueden hacer la pregunta a Clarita. Yo mientras está ahí está Juanito Oldano. Sí, ahí está Juancito Oldano. Sí, te quería preguntar, Clara, al no tener el aparato para medir camografía eh con una sonda nasal, ¿se puede hacer con un abocat y midiendo camografía con la máquina de anestesia propiamente dicho o no sirve? ¿Cómo estás, Ju? Sí, gracias por la pregunta. Por supuesto, no va a tener la misma fidelidad. Podemos improvisarlo, podemos improvisarlo de esa manera, pero no tiene la misma fidelidad, no es una no está conseguida como una línea de muestreo sidestream con el puerto, con el periscopio que va a captar esa muestra de gas y la va a llevar al monitor. Es muy errático. Entonces ahí lo importante es eh poder estar al lado del paciente y hacer mucha semiología. O sea, no te puedo recomendar improvisar con la con la cánula y y la pinchando con un avocat la línea de capno. Errático. Bien. Bueno, gracias por la contestación. Si si tuvieras recupero de carnografía durante la antes de comenzar, podés probar antes de de hacer la cedación, pero imagínate que el volumen corriente va a bajar de nuestro paciente paciente, imagínate si ni hablar si tiene 15 kg, 18 kg, el volumen corriente baja durante la cedación, ¿no? Exacto. Entonces no vas a tener recupero de tomografía. mucho. Sí, sí, entiendo. Eh, yo vi un par de veces, no hacemos pediátricos, nosotros hacemos adulto, pero un par de veces vi con esa con esa guía haciendo carnografía de esa manera, digamos. Así que es lo que tenemos.

¿No? No tenemos el aparato este que mencionaste vos. Sí. Así que por ese mismo motivo, ¿no? Eso lo conseguimos nosotros, ¿no? Un solo lugar nos nos lo compran, el resto lo lo conseguimos nosotros. Y ahí alguien preguntaba, Clara, porque vos no leías, yo le iba contestando, me dicen, "La reutilizan". Y digo, "Te tengo que decir que no, pero sí, obvio. A ver, es es imposible. En realidad están concebidas como líneas de muestrado descartables. Deberíamos tirarlas después de cada procedimiento, pero pero no lo hacemos porque no tenemos no contamos con tantas. Lo que sí nos aseguramos es de, por supuesto, higienizarlas y de contaminarlas después de cada procedimiento antes de utilizarlas en el próximo paciente. Eso siempre, siempre lo hacemos. Eh, después también le querían preguntar. Ah, bueno, ahí está. Silvia Lenas levantó la mano. Está muteada, Silvia. Eh, Silvia, ¿estás con el micrófono apagado? Ay, no te veo. No, quedó la mano alta, ¿no? Bueno, e una de las cosas e que A ver, está ah, Juancito Oldano, vos levantaste de nuevo la mano. Ah, no, estás aplaudiendo. Okay.

Una de las cosas también Clara que era eso, remarcar, porque ahí preguntaban, "Nosotros en general no intubamos a nadie e y justamente los pacientes que vienen con mucha con mucha secreción y muchas cosas siempre tratamos de". Me preguntaban, "¿Por qué Clara no?". Porque Clara es prolija, pero yo cuando vienen esos pacientes así le engancho cuatro de cebo y ocho, pero y le pongo la vía casi corcobeando porque me quiero sacar el cebo de encima. Y otra cosa que acá vamos a abrir una polémica, digo, no crean, o sea, estas cosas que nos vinieron repitiendo siempre que el cebo es broncodilatador, es cuando vos tenés una concentración alta. Para el momento que la concentración es alta y el paciente lo tenés en plano cono, a esos pacientes los tenés llenos de secreciones. Entonces, no es una buena alternativa, por más que esté escrito así, porque hay cosas que se escriben y que no se vuelven a revisar y uno cuando con el uso, con la práctica, se va dando cuenta que no. Entonces es casi casi que corcobeando el paciente, pónganle la vía. Eh, yo ahora ya los trato de convencer a todos, les hago un verso, nada, hago que los padres les den premio y le pongo vía. Este, le pongo vía a veces a chicos de 3 años, eh, y hago todo endovenoso, pero por eso no usamos el cebo con ese fundamento de que vaya a ser eh broncodilatador, porque no lo ves, o sea, de verdad no lo ves. No, no.

El cebo es la herramienta o el puente para dormirlos en los casos que no acceden al acceso intravenoso al comienzo. Pero pero exactamente lo que decía Nancy, ¿no? No. Y si los dormimos con cebo, es el momento de empezar a conocer cómo se va a comportar nuestro paciente. Es muy importante ver la secuencia de la inducción anestésica con cebo. Ahí los conocemos, ahí vemos y proyectamos cómo se va a comportar el paciente, cómo se va a obstruir, cómo va a manejar esos ruidos espantosos, esa movilización de secreciones que tiene la vida en la vida respiratoria alta, pero aún así no los intubamos, son los que estamos en la cabecera. Tenemos estamos navegando y tenemos la bolla de peligro aislado, estamos al lado asistiéndolos. Ahí te preguntan para ecocopías si los intubamos. Yo la verdad que a mí no me tocó hacer nunca, así que no tengo la más pálida idea. No sé, no no sé si Ale para vos. Sí, en adultos no son estudios sumamente sencillos. Les diría que eh a veces hacen punciones, ¿sí? en la misma o es una ecografía o a veces le hacen punción eh para sacar una muestra, pero son estudios que dura 10 minutos también, sí, no tienen no tienen más eh no tienen diferencia con una endoscopía digestiva alta, les diría. Así que no no no intubamos, eh, no.

Ahí Clarita preguntan si intubamos a los niños pequeños. No, no. Eh, hacemos pacientes de una, yo el paciente más chiquito que tuve 9 meses, no no no lo intubé. E pero bueno, pero creo que también e tiene que ver con esto con esto que decía Ale, ¿no?, que es eh hace, no sé, casi 20 años que laboramos con el mismo gastroenterólogo, nos conocemos. Eh, yo no sé si les recomendaría a alguien, o sea, si ustedes van con alguien que no lo conocen y es la primera vez y no no es que hacen todo el tiempo paciente pediátrico, tal vez para ese paciente lo más seguro cuando uno lo pone en contexto de de pensarlo en seguridad, o sea, enfocados en seguridad y tal vez lo tengas que que intubar, pero no es la la técnica con la que estén ustedes confiados y le demos seguridad al paciente o como decía Ale en su charla, nuestro caballito de batalla, ¿cuál es? sinarlo. Bien, vamos por ahí. Vamos por ahí. Hay una mano levantada. Nancy. E, hola chicas. Eh, gracias por la clase, Clara. Eh, otra ventaja también menor, digamos, que podemos ponerle de condimento es la ventaja de tener un técnico de anestesia. Eso yo me parece que le doy un punto más ahí. E doc, hubo una pregunta con respecto a la lidocaína en spray para los tópicos. Yo supongo que coincido quizás en que es mejor la endovenosa a los fines de la atopicación. Por ahí puede llegar a estimular en el momento algún reflejo. Puede ser. O lo hacen con topicación. El el estudio lo hacemos con lidocaína endovenosa. Hoy te escuchaba este cuando le preguntabas a Ale acerca de de tu técnica anestésica que es combinar lidocaína y propofol y ahí yo les les citaba la evidencia de que se asocia asociando eh o adicionando lidocaína al propofol se asocia a menor desaturación, menores apneas porque necesitamos menos dosis. Sí, como coadyuvante. Exacto. Sí, sí. Tal cual. En este caso, como la topicación es más errática y nosotros en estos pacientes necesitamos abolir el reflejo de vía aérea y hacerlo más seguro, lo usamos eh de forma endovenosa. Perfecto. Coincido con lo endovenoso.

Bien, yo quiero agregar una cosa que es que eh en los pacientes ancianos usar lidocaína, aparte de disminuir la titulación de propofol, hace que estén hemodinámicamente más estables durante todo el estudio, ¿veda o colonoscopía, cosa que nos importa un montón porque con la sedación y la disminución del retorno venoso, los mayores de 70 se ponen hipotensos durante la colonoscopía, así que es una buena idea. Si coincido, Alejandra y aparte también la reducción del midazolam. Yo en esos casos los ancianos uso 1 mg como mucho, ¿eh? Y yo no lo o no lo hago. Sí, total, total. Walter, ahí están preguntando si no tenemos las ondas de muestreo. Bueno, yo le contesto que tenemos siempre porque yo tengo una bolsa acá llena en mi cuarto y reparto para dónde vamos. Ya le dije, de un solo lugar nos compran. Pero pero yo siempre les doy, es más, es el regalo que se llevan, es el regalo que le hago a los residentes cuando terminan de rotar. Se llevan esas y vienen con mordillo y vienen sin mordillo, que también tienen doble muestreo, se toman para medir CO2 y también aportan oxígeno cuando hacemos otros procedimientos que tenemos nosotros que necesitan una sedación mínima, porque el paciente no se va a quedar quieto, pero que tienen que ser con eso, pero siempre, siempre, siempre, siempre controlamos el CO2 y también lo hacemos con un fin, o sea, para mí es un además de que por supuesto es mucho más rápido, como decía Ale al comienzo, e el monitoreo, o sea, te pone ponen la alerta precozmente. Eh, yo creo que con los tiempos que corren nosotros y viendo que hay hay mucha gente que quiere apropiarse de de este de este tipo de procedimientos sin ser anestesiólogos, yo creo que nosotros eh una de las políticas, y esto lo digo a título personal, ¿no? Pero una de las políticas que podemos implementar es que nosotros hagamos un monitoreo completo. Porque si ustedes miran y pueden recordar las veces que han ido a la terapia, díganme cuánto cuántas veces vieron que un paciente en cuidados críticos, incluso en cuidados críticos usen CO2 espirado. Los que usamos CO2 telespirados somos nosotros y a mí me parece que ponerlo en ese contexto de de además de aumentando los aumentar el margen de seguridad también nos posiciona a nosotros estratégicamente como para defender un lugar que definitivamente tiene que ser nuestro porque eh las cosas van muy bien hasta que empiezan a estar muy mal. y sobre todo en estas situaciones donde nadie espera el resultado adverso. Eh, así que nada, yo creo que hay que hacer una campaña con esto. Nosotros incluso lo estamos pensando institucionalmente si salimos a hacer realmente una una propuesta para que esto se difunda. Eh, y bueno, nada, eh, mientras más usemos vamos a hacer que que baje el precio, así que hay que hacer un poco de presión.

Coincido, Nancy, con tu opinión con respecto a las sedaciones en odontología, por ejemplo, porque me tocó a mi madre hacerle, bueno, yo le hice una pequeña sedación o premedicación previa a dos implantes odontológicos y en la charla con el odontólogo eh surgió esto. Ellos coincidían también en que no tiene que estar en manos de de otros médicos que no sean los anestesiólogos. Así que comparto totalmente esa cuestión de la política y que también quizás años atrás, no lo sé, quizás vos, Nancy, podés responder en este grupo, si antes, antiguamente, los anestesiólogos tenían ese espacio también para trabajar, que son los espacios odontológicos, ¿no? Nosotros en pediatría sí, porque tenemos mucho paciente discapacitado y además mucho paciente con fobia. Entonces si lo hacemos, o sea, tenemos un lugar, dos sanatorios así cerrados donde trabajamos con con odontólogos. Eh, sí, o sea, a mí me parece que sí. Además, siempre son pacientes súper complejos esos eh los que van ahí son pacientes polimedicados. Y otra pregunta es el uso del óxido nitroso, que yo cuando inicié la residencia teníamos y lo y hicimos en algún momento inducciones con óxido nitroso y oxígeno eh para que usar el cebo en brevemente para colocar vías junto con el óxido nitroso para hacer el efecto de segundo gas que ya los residentes ya nos lo están viendo a eso. el efecto del segundo gas que con el óxido nitroso sí en algún centro se sigue usando o se descartó el óxido nitroso en muchos de los lugares. Eh, nosotros por lo menos donde trabajamos nosotros no tenemos óxido nitroso. No sé. Ale, vos. Okay. Vos, Ale. No, no, no. No, no. Aparte con gases inertes para dilatar las vísceras no es un no es un No, seguro que no para no. Bien. Sí, sí. Eh, mejor no tenerlos, digamos, trabajar con solamente. Eh, yo tengo una pregunta para vos, Ale. A ver, e si observaron, ¿viste que hay un mecanismo por el cual se produce dolor en la cirugía laparoscópica? El insuflar el el CO2 con la humedad de la cavidad abdominal, reacciona con la humedad que hay en el aire, forma ácido carbónico, se disocia y ese hidrogenión produce la una peritonitis que es química, que está autolimitada, que dura 6 7 horas y es la la que genera muchísimo dolor en el postoperatorio, además de la mágica que tiene que ver con un tema de de la distensión de la de la cerosa, ¿no? o el estiramiento de la cerosa. Pero si esto es una una viñeta la que voy a decir, pero a mí se me ocurrió por las veces que me hicieron endoscopía, que me hicieron con CO2, en el momento no te duele, ¿verdad? Porque no estás distendida, pero al día siguiente tenía una inflamación en el intestino y y vos recién ahí mostraste que en el intestino tenés el CO2, tenés la humedad dentro. Entonces digo, capaz que pasa lo mismo. O sea, vos ves o o los pacientes le refieren que tienen dolor así intestinal al día siguiente, generalmente no. Mejor lo v generalmente no. Uno debería pensar que si tiene dolor en el segundo día algo tiene que más complejo, ¿no? Así que ahí se comunica con el endoscopista en especial si hubo alguna complicación en el pasaje o hubo polipectomía. Uno debería pensar que es por el váx que te tomaste, ¿entendés? Que tenés distensión abdominal y cierto grado de parálisis y que eso es la la implicancia de tu dolor en el segundo día. Sí. Eh, no no no está en la bibliografía y la verdad es que no lo vemos esto de que el paciente se queje. Vos vos estás pensando que algo te hicieron que te No, no, no, no. Yo pienso que es la reacción del CO2 igual como pasa en el en el neumoperitoneo, que es lo que pasa en la luz intestinal porque irrita el ácido en general. En general como los volúmenes son muchísimo menos que cuando haces una laparoscopía, ¿sí? No debería pasar de ser una cosa espontánea, rápida y que te digo porque lo estuve leyendo para esta clase que es uno supondría que después de 2 horas de estudio ya no tiene CO2. Sí, el paciente después de una colonoscopía, ¿entendés? Que algún paciente puede tenerlo hasta tres en estos casos de que tienen alguna complicación para eh eliminar el dióxido de carbono de su de su cuerpo intestino.

Bueno, nada, tengo que ir a hacerme de nuevo. Lo estoy esquivando. Eh, acá hay una pregunta de el líquido, agua con el que lavan, ¿saben si hay algo para controlar la temperatura? No, no sé a qué se refiere. Luisina Calza. Lavan con agua a temperatura. Ah, si lavamos con agua a temperatura ambiente que los dispositivos, los mordillos. Eso me estás diciendo. No, me parece que para lavar. No, estoy estoy hablando, me estoy refiriendo si para cuando hay una un estudio muy largo que lavan, lavan, lavan, lavan. Ah, y el paciente se despierta temblando. Obviamente le pones la mantita térmica. Suero fisiológico calentito, pero bueno, en pacientes años, qué sé yo, puede repercutir probablemente. Entonces, se me ocurrió en algún momento, a ver, tenerlo un poco más caliente, pero bueno, no sí algo que existe, un que se levanta flor, perdón. Eh, digamos lo primero que uno piensa es que está sufriendo una bacteria, ¿no? Digamos después de una colonoscopía y más si hubo extracción de lesiones, porque a veces pasa esto, le sacan un pólipo grande, paciente con temblor, ¿viste? signo de ponerse en alerta a ver si pasó algo. Lo que te pregunto, Luisa, ¿cuánto tardan o con cuánto con cuánto lavan, porque la verdad para eh Sí, hay veces que mucho cuando es un estudio nunca son largos, pero hay veces que alguna vez dura dos horas probablemente porque son, no sé, mucosectomía, más polipectomía, zonas peligrosas con pacientes con pacientes sin intubar, decí. Sí, sin sabes que nosotros en nuestro centro ahora porque viste, no hay indicaciones hasta cuándo sabemos cuánto sería la excelencia en hacer un estudio, si 12 minutos, pero no hasta cuando uno puede estar con un paciente sedado haciéndole una colonoscopía en nuestro centro nos estamos poniendo de acuerdo porque la verdad tampoco, digamos, uno entiende que las complicaciones de los estudios también dependen de del tiempo. que un procedimiento se extiende, ¿no? O con o cuántas lesiones se pueden sacar, porque sangre una lesión y uno cuando entra ya no sabe qué lesión eh hace eh quemar o poner un clip. Entonces, nos estamos poniendo de acuerdo con eso. Ahora, un estudio endoscópico de más de una hora y cuarto con un paciente despierto y viste, sería como para hablarlo con los endoscopistas, ¿no? Me parece un montón. Eh, sí, la sí es así, pero bueno.

Bueno, gente, en ser puntuales 21:08, o sea, no sé si alguien eh no sé que me dice en niños es mucho, montón. No sé qué dice Walter, ¿a qué se refiere? No, el tiempo que dice. Mucho tiempo. Demasiado. Sin duda. Planificar otro día. Eh, no era para adultos, me referíamos, no para niños. Adultos. Ah, okay, okay. Bueno, che, bueno, muchísimas gracias. Espero que se hayan quedado tan contenta como yo. Gracias, Ale, gracias Clari, estuvieron geniales, me encantaron las las ponencias y y me gustó mucho también el intercambio. Gracias a ustedes, chicas. Muchas gracias. Gracias a todos. Chao. Adiós. Chao.