Transcription
Рассеянный склероз — это, до меня, лидирующее заболевание центральной нервной системы, поражающее как головной, так и спинной мозг.
Миелин — это защитная оболочка аксонов и нейронов. Также она помогает быстрее передавать электрические импульсы. Продуцирует миелин олигодендроцит, и, вдобавок, они поддерживают нервные клетки.
Основой рассеянного склероза составляет демиелинизация. Это происходит из-за того, что иммунные клетки начинают атаковать и разрушать миелин. Нет миелина — и нарушится передача импульсов между нейронами, что приведет к различным чувствительным, двигательным, а также когнитивным нарушениям.
Нейроны мозга надежно защищены гематоэнцефалическим барьером, а значит, никакие посторонние молекулы и клетки крови пройти к ним просто так не могут. Клетки иммунной системы, например, Т- или В-лимфоциты, должны иметь определенный лиганд или поверхностную молекулу, чтобы получить доступ к мозгу. То есть, на закрытую вечеринку нужно предоставить билет.
А вот пройдя ГЭБ, Т-клетка может быть активирована чем угодно, и в случае рассеянного склероза им оказывается миелин. Активированный В-лимфоцит начинает влиять на клетки ГЭБ, и на их поверхности появляются рецепторы для привлечения других иммунных клеток. То есть, если возвратимся к аналогии, Т-клетки подкупают фейс-контроль ради своих дружков.
В основе механизма развития рассеянного склероза лежит четвертый тип гиперчувствительности, или, по-другому, клеточно-опосредованный. Ссылка на видео по этой теме есть в описании.
И так, активированные Т-клетки начинают продуцировать такие цитокины, как интерлейкин-1, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли и интерферон-гамма. Цитокины расширяют сосудистую стенку, а значит, больше иммунных клеток беспрепятственно проходит через ГЭБ и начинают повреждать олигодендроциты. Цитокины также привлекают В-лимфоциты и макрофаги — неотъемлемых участников воспалительной реакции.
В-лимфоциты начинают синтезировать антитела. В данном случае они будут маркерами на белок миелиновой оболочки. Помеченным белкам подходят макрофаги и начинают разрушать и пожирать олигодендроциты. А если нет олигодендроцитов — нет миелина. И в результате появляются очаги склероза, то есть рубцовой ткани, или так называемые бляшки.
При рассеянном склерозе такие иммунные атаки происходят волнообразно. После атаки на олигодендроциты в зону конфликта приходят регуляторные Т-клетки, чтобы подавить и снизить интенсивность воспалительного процесса. Поначалу олигодендроциты восстанавливаются и снова начинают синтезировать миелин. Этот процесс называется ремиелинизация. Но со временем, по мере все большего отмирания олигодендроцитов, ремиелинизация прекращается. Повреждения становятся необратимыми, и аксоны разрушаются.
Как и при любом аутоиммунном заболевании, не понятно, что конкретно запускает развитие рассеянного склероза. Но ясно одно: это связано как с генетическими факторами, так и с окружающей средой. К предрасполагающим генетическим факторам относятся женский пол и наличие гена HLA-DR2, необходимого для распознавания чужеродных веществ Т-лимфоцитами. К факторам окружающей среды относят инфекции и дефицит витамина D. Это объясняет, почему люди, живущие ближе к северному или южному полюсу, болеют рассеянным склерозом чаще, чем люди, живущие ближе к экватору, где солнечного света в избытке. Комбинации генетических и внешних факторов приводит к тому, что иммунные клетки, нацеленные на миелин, не уничтожаются.
Выделяют четыре основных типа рассеянного склероза, основанных на развитии клиники с течением времени. Чтобы хорошо разобраться, построим график, где на оси X будет продолжительность жизни пациента, а на оси Y — развитие инвалидности.
Первым и наиболее распространенным является рецидивирующе-лимитирующий рассеянный склероз, или РРРС. Именно этот тип мы разобрали выше. Разнообразные аутоиммунные атаки с интервалом от месяца до нескольких лет. Чем больше атак, тем сильнее уровень инвалидности. Человек во время очередного приступа может потерять зрение, но благодаря ремиелинизации в ремиссии все восстановится. Но, к сожалению, зачастую ремиелинизации не бывает окончательной, поэтому полное восстановление функций после атаки невозможно. Из каждой новой атакой повреждения центральной нервной системы будут только нарастать. При рецидивирующе-лимитирующем рассеянном склерозе в период между приступами нарушения не нарастают, поэтому периоды ремиссии отмечены прямой линией.
Вторым типом является вторично-прогрессирующий склероз, или ВПРС. Начинается все так же, как и при первом типе, но в какой-то момент аутоиммунный процесс становится постоянным, что приводит к неуклонному прогрессированию инвалидизации.
Третий тип — первично-прогрессирующий рассеянный склероз, или ППРС. Это постепенное прогрессирование заболевания без периодов ремиссии, хотя возможны временные промежутки, так называемые периоды плато, в течение которых симптоматика не нарастает. Также здесь нет четких периодов обострений.
Последним типом является прогрессирующий с обострениями рассеянный склероз. Здесь тоже идет постоянная атака, или ремиссии нет, но есть периоды обострения, благодаря которым инвалидизация наступает гораздо быстрее.
Симптомы у каждого человека разные, так как все зависит от расположения очага демиелинизации. Зачастую данное заболевание появляется у людей в возрасте от 20 до 40 лет. Во время обострения симптомы могут нарастать в течение недели и продолжаться месяцы.
Без лечения тем не менее, при рассеянном склерозе есть три общих симптома, так называемая неврологическая триада Шарко. Она включает дизартрию, проявляющуюся нарушением произношения вследствие нарушения иннервации речевого аппарата; нистагм, то есть быстрые непроизвольные движения глаз; а также интенционный тремор — нарушение мелкой моторики конечностей, проявляющееся в виде дрожания конечностей под конец целенаправленного движения.
Развитие дизартрии связано с демиелинизацией ствола мозга. Это приводит к поражению нервных волокон, отвечающих за мышцы рта и горла, что само собой влияет на сознательное движение при приеме пищи, общении. Может появиться заикание и непроизвольное глотание.
Нистагм появляется при демиелинизации нервов, отвечающих за движение глазного яблока. Если произойдет демиелинизация зрительного нерва, будет наблюдаться потеря зрения одного или двух глаз. Этот процесс называется неврит зрительного нерва. Также он может проявляться размытием, скотомой, или по-другому, слепым пятном, а также сужением поля зрения. Помимо этого, если в процесс вовлекаются глазодвигательные мышцы, появится боль при движении глазного яблока, а из-за нескоординированности мышц в глазах начнет двоиться.
Интенционный тремор, в свою очередь, может быть обусловлен демиелинизацией двигательных путей в спинном мозге, что приводит к нарушению иннервации скелетных мышц. Двигательные симптомы включают в себя мышечную слабость, спазмы, тремор и атаксию, то есть нарушение равновесия и координации. Иногда может развиваться паралич.
При поражении чувствительных путей нарушаются восходящие сигналы. Это приводит к развитию чувствительных нарушений, анестезии, парестезии, то есть чувства покалывания, болезненного зуда или жжения. Иногда возникает специфический симптом — Лермитта, внезапная кратковременная боль, возникающая при наклоне головы вперед и распространяющаяся сверху вниз по позвоночнику, напоминающая удар электрическим током.
Не обходит стороной демиелинизация и вегетативную нервную систему. Появляются нарушения со стороны кишечника и мочевого пузыря, например, запоры, недержание мочи. Помимо этого, может развиться сексуальная дисфункция.
Наконец, может наблюдаться нарушения высшей нервной деятельности, и тогда появятся нарушение концентрации и критического мышления, депрессия и тревога.
Рассеянный склероз следует подозревать в тех случаях, когда неврологические симптомы наблюдаются в разных областях, то есть наблюдается многоочаговость, а также когда есть связь их появления с периодами обострений и ремиссий.
Диагностика рассеянного склероза основывается на результатах МРТ, где обнаруживают поражение центральной нервной системы в виде очагов демиелинизации. При исследовании цереброспинальной жидкости можно выявить высокий уровень антител, который отражает интенсивность аутоиммунного процесса. Также существует метод вызванных потенциалов, которых несколько видов. Зрительные вызванные потенциалы позволяют выявить нарушение в передаче нервных импульсов от сетчатки глаз к коре головного мозга, отвечающей за зрение. Благодаря ЗВП невролог может диагностировать невриты, демиелинизирующие заболевания, повреждение мозга и оценить функциональные и органические зрительные нарушения и провести их детальное изучение.
Что касается лечения, против рассеянного склероза нет лекарства. Тем не менее, разработана терапия для лимитирующего типа, благодаря которой снижается частота обострений и их тяжесть. Для ослабления аутоиммунного процесса используют кортикостероиды, цитостатики, а также внутривенный иммуноглобулин. Довольно эффективным является плазмаферез, который отфильтровывает циркулирующие антитела.
Поддерживающая терапия рассеянного склероза включает иммуносупрессоры, например, рекомбинантные бета-интерфероны 1а и 1б. Они снижают уровень воспалительных цитокинов и повышают работу регуляторов. Некоторые иммуносупрессоры блокируют поверхностные молекулы Т-клеток, как мы помним, они помогают им пройти сквозь ГЭБ. Но, к сожалению, при прогрессирующем течении рассеянного склероза вариантов лечения не так много. Зачастую терапия просто направлена на симптоматическое лечение, например, лечение депрессии или дисфункции мочевого пузыря. Реабилитация помогает при нарушениях чувствительной, двигательной и когнитивной функции. Большой интерес привлечение также представляет витамин D.
Резюмируем: рассеянный склероз — это хроническое, прогрессирующее аутоиммунное расстройство. Наиболее часто встречается рецидивирующе-лимитирующая форма, характеризующаяся периодами обострений и ремиссий с постепенным ухудшением состояния. Во время обострения Т-клетки вызывают воспаление и повреждение олигодендроцитов в ЦНС, после которого остаются участки демиелинизации или бляшки. Клиника будет зависеть от того, где эти очаги расположены.