Transcription
Sin duda, el sector salud en México y en el mundo tuvo que pasar por una dura prueba a causa de la crisis sanitaria. Frente a este escenario, surge una pregunta: ¿cuáles son los retos de este sector y las medidas para afrontarlos en la nueva normalidad? Cristian Morales, representante de la Organización Panamericana de la Salud y de la Organización Mundial de la Salud en México, nos ayudará a responder esta incógnita en la siguiente entrevista.
[Música]
Para mí, poder estar con ustedes y con todos quienes nos escuchan en este momento, creo que lo primero que tenemos que decir es que este nuevo virus y la enfermedad que produce el COVID-19, que como tú bien dijiste, es el nuevo para todos, ha sido un tremendo desafío para todos los sistemas de salud. Los más avanzados, los que llevaban camino recorrido hacia la salud universal, es decir, con mayor acceso universal de salud y cobertura universal de salud, principalmente los países europeos, todos se han visto en uno u otro momento en grandes dificultades. Lo vimos en Italia, lo mismo en España, en Francia, en Gran Bretaña, en Suecia, en fin.
El otro fenómeno interesante a hacer notar es que los países que parecieron tener una receta en algún momento, luego en otro momento ven su situación muy desmejorada en términos epidémicos. Teníamos 170 millones de casos confirmados a través del mundo y 44% de ellos en la Región de las Américas, con tres millones y medio de fallecimientos confirmados por COVID-19, de los cuales 47%, 1.650.000, eran de nuestra región. Dicho esto, significa que la Región de las Américas es la región más afectada, no sé esto por el COVID, de todas las regiones del mundo.
Pero también es importante señalar la gran diversidad que se vive en las Américas en este momento. El Cono Sur está viviendo una situación que linda con la catástrofe. Argentina experimentó ayer el más alto número de contagios de la historia de la pandemia. Chile lleva 16 semanas con más del 95% de ocupación hospitalaria, algo que nunca sucedió. Aquí en México y Uruguay, que en algún momento se decía era el país que había sido el buen alumno, está con los hospitales al borde, con una situación muy, muy compleja.
Por otro lado, México, que fue muy golpeado en dos momentos de la pandemia, en julio del 2020 y luego diciembre-enero, hacia finales de enero y principios de febrero, empieza a aflojar. Hoy día tiene un escenario marcado por un color verde y amarillo para todas las entidades federativas, salvo Quintana Roo, que están naranjas, con una ocupación hospitalaria muy baja y una situación no experta que presenta, sin embargo, mucha preocupación por su fragilidad. Estaban circulando casi todas las variantes de interés que se han identificado en el mundo, circular en la epidemia mexicana. Y entendemos que en la medida que se avanza en la campaña de vacunación, que esto es muy positivo, pero sigue siendo muy frágil. Eso es lo que la principal lección que sacamos de esta situación.
Por lo tanto, no hay que bajar la guardia. Hay que seguir desplegando una estrategia proactiva contra el virus. La letalidad y el salvar vidas no se juegan en los hospitales con esta enfermedad, se juega en la comunidad. Por eso es tan importante la estrategia comunitaria de prevención, mitigación y atención a la COVID-19 con enfoque de atención primaria a la salud, que el CONASA, es decir, todos los secretarios de salud de la federación dirigidos por el secretario Al-José, en julio del 2020 adoptaron. Entonces, es una estrategia a la cual hay que seguir apostando, junto con la campaña de vacunación.
Es decir, si un país lo ha hecho bien o no lo ha hecho bien, creo que a estas alturas todavía sigue siendo muy prematuro. Hay algunos datos duros. México tiene una mortalidad por COVID-19 de 175.2 por 100.000 habitantes. Esto lo sitúa por detrás de Brasil, que tiene 218; Bélgica, que tiene 217 por 100.000; Perú, con 212; y Gran Bretaña, con 191; y Estados Unidos, con 179. Detrás de México viene Colombia, con 174, muy seguido de Argentina, con 171; España, Francia, Chile y Panamá, entre 150 y 160 fallecimientos por 100.000 habitantes. Esto, evidentemente, es de mucha preocupación y, sin lugar a duda, constituye el desafío de salud pública más importante de la historia del mundo y, por cierto, de México.
Creo que en ese marco, todo el 2021 y todo el 2022 hay que mantener, por lo menos, cuatro grandes líneas de acción. La primera es el despliegue continuo de esta estrategia de prevención, mitigación y atención a la COVID-19 con enfoque de atención primaria de la salud, que busca detectar los casos en la comunidad e identificar los signos de alarma para referirnos a instituciones COVID. Mantener los servicios esenciales de salud, porque tenemos un problema de exceso de mortalidad, no solo producida por la COVID, sino que por otras causas que nos llevan, por ejemplo, a cifras muy, muy impresionantes. Si mal no recuerdo, el último boletín, han habido 313 boletines de exceso de mortalidad, nos indicaba que en México había un exceso de mortalidad al inicio de la pandemia de 48.5% más fallecimientos que los esperados para un año normal. Es decir, estamos en 467.000 muertos más que no debieron haber sucedido. De estos, una cantidad importante, de 221, 220.000 alrededor, están confirmados por laboratorios de SARS-CoV-2, o sea, de COVID-19. Hay otro tanto de sospechosos de COVID-19 y hay decenas de miles de casos de fallecimientos porque los servicios esenciales no estaban disponibles para atender, o porque la gente tuvo miedo de ir a consultar cuando tenía un dolor en el corazón y terminó con un infarto masivo al miocardio.
Y la, y el cuarto objetivo de esta estrategia es hacer una comunicación de riesgo acorde con las realidades socioeconómicas, culturales, étnicas en cada uno de los territorios de las jurisdicciones del país. Los mensajes son los mismos de salud pública: lavarse las manos, estar a distancia, uso de cubrebocas de tela de tres capas cuando no tenemos ventilación adecuada o no podemos tener más a distancia, y quedarnos en casa cuando el semáforo está en rojo. Pero eso no se dice de la misma manera en las montañas de Chiapas o de Oaxaca que en la ciudad de Monterrey o aquí mismo en Ciudad de México. No se dice igual en Tepito que en Polanco. Entonces, eso hay que seguir trabajando.
Lo segundo, continuar con la campaña universal de vacunación basada en la atención primaria de la salud. Sabemos que en un gran esfuerzo que se viene haciendo, tiene que ver el avance con la disponibilidad de vacunas, principalmente, que parece que se va a ir solucionando en la segunda parte del 2021. Llevamos 10 millones, casi 11 millones de adultos vacunados en México. Falta muchísimo todavía por hacer en ese ámbito. Y luego está la vigilancia, la vigilancia epidemiológica y la vigilancia de las variantes, vigilancia que le llamamos genómica para saber qué tipo de epidemia tenemos enfrente. Por supuesto, dentro de la vigilancia está la vigilancia de los eventos supuestamente atribuibles a vacunación e inmunización. Y cuarto, insisto en esta línea de comunicación y comunicación de riesgos adaptada a la realidad de cada uno de los territorios. Eso con respecto a lo que hay que seguir haciendo con los casos que están por venir para salvar vidas y mitigar la infección.
Ahora, los casos. Hay un fenómeno. Hay que recordar que asociamos al COVID-19 como una enfermedad respiratoria, porque ahí es donde está el mayor daño y muchas veces la causa directa de la muerte, el colapso pulmonar debido a una neumonía bilateral. Sin embargo, todos los órganos del sistema del ser humano se ven afectados por la COVID-19: el vascular, hematológico, el corazón, el sistema nervioso, el psicoemocional, la salud mental, el sistema endocrino, el sistema renal y musculoesquelético. Y ahí hay una serie de acciones que podemos tomar desde el primer nivel de atención con un enfoque de prevención y de continuidad de la atención desde la atención primaria de la salud, ayudando a una vigilancia más estrecha sobre la posible aparición de fenómenos tromboembólicos, el mantenimiento de profilaxis de heparina, por ejemplo, para lo vascular y hematológico, para el corazón, atención a posibles signos de cardiopatía, realizar electrocardiograma cada dos meses y no suspender los antihipertensivos, etcétera. Sistema nervioso: valorar la aparición o persistencia de síntomas neurológicos, incluyendo Guillain-Barré, que se ha observado en algunos casos, que es una forma muy grave de afectación al sistema nervioso. Psicoemocional: evitar la estigmatización, prestar apoyo emocional.
[Música]
Ayudar a enseñar, enseñar en los autocuidados, abordar pluridisciplinarmente esta problemática. Y así para cada uno de los problemas endocrinos, renales, musculoesqueléticos, etcétera, hay una serie de acciones que podemos tomar. La clave, sin lugar a duda, incluyendo por supuesto la rehabilitación pulmonar, que también afecta hasta un año después a la gente que tuvo COVID-19 graves.
Dicho esto, significa que tenemos que continuar o debiera continuar este cambio del sistema de salud mexicano a un sistema de salud que atienda no solo la enfermedad, que se preocupen no solo de los hospitales, sino que atienda las necesidades de la persona, sus familias y comunidades, con un enfoque intersectorial, con un enfoque de prevención de la salud, de promoción de la enfermedad, promoción de la salud, atención al daño, sin lugar a duda, y con un sistema que se reorganice diferentemente. Tenemos en México un sistema organizado en función de los hospitales, como en muchos países de la región, y hay que transitar hacia un sistema que se organice en redes integradas de servicios de salud basadas en este enfoque de atención primaria de la salud, donde el primer nivel juega un rol muy importante de resolución de los problemas que puede resolver y, si no, de articulación de referencia y contrarreferencia. En este sistema de redes integradas de servicios de salud, el hospital hay que seguir reforzándolo, hay que seguir financiándolo, hay que seguir modernizándolo, pero hay que hacer una inversión muy importante en el primer nivel de atención. Y esto implica un gran desafío.
Mira, yo señalaría dos grandes aciertos y varios desafíos. Los dos grandes aciertos, sin lugar a duda, es todo el esfuerzo que ha realizado Cancillería para conseguir acuerdos bilaterales y algunos multilaterales con muy pocas vacunas que, hasta el momento, lamentablemente no ha funcionado muy bien. Pero ese esfuerzo de Cancillería de salir a buscar vacunas con las diferentes tecnologías disponibles hoy día, que generan mensajeros o virus inactivado, vector, etcétera, ha permitido a México tener una gama muy interesante de alternativas que han permitido, en uno u otro momento, ir supliendo los defectos de o la brecha con respecto a las entregas de una u otra de los laboratorios.
El segundo gran acierto es el desplegar una campaña de vacunación con un enfoque comunitario, una priorización que respeta lo que OPS o OMS hemos señalado: primero, los trabajadores de la salud que están en primera línea de combate contra la COVID-19; segundo, por grupo etario, porque ahí está partiendo de los más, las personas de mayor edad hacia abajo. Estamos en los 40-50 en este momento, porque porque le da recoge factores de riesgo como hipertensión, diabetes y otro otro padecimiento que ya se sabe son focos que predisponen a una forma grave de COVID-19. Y luego, por supuesto, el hecho de hacerlo de manera intersectorial. No es solo salud, se pone a disposición salud y se ponen a disposición de la campaña de vacunación todos los niveles: nivel federal, nivel estatal y, por supuesto, la municipalidad de los municipios. Y esos son los dos grandes aciertos.
Ahora, el término desafío, evidentemente, quizás uno de los desafíos más importantes es asegurar el aprovisionamiento adecuado de la vacuna. El segundo, y que tiene que ver con, valga decirlo aquí de manera muy clara, con el acaparamiento de algunos países, los países más ricos, no es cierto, de la vacuna. El 65% de las dosis van a través del mundo se concentran en 45 países. Y eso constituye no solo un problema de equidad, constituye un problema de salud pública gravísimo, porque en la medida que hay cientos de millones de seres humanos, miles de millones expuestos a la circulación del SARS-CoV-2, lo que propiciamos justamente es la aparición de variantes que eventualmente pueden ser más contagiosas, más letales o evadir la respuesta inmunitaria provocada por las vacunas, y que todos los países, incluyendo esos que están yendo más rápido y que tienen más vacunas, tengan que empezar de cero. Entonces, es muy, muy importante ese desafío.
Entonces, decía yo que hay otro desafío también en torno a lo que es el manejo de la segunda dosis. Lo bueno de tener vacunas de diferente tecnología y diferentes tipos es esto que puede compensar la falta de un productor con otro. El desafío que plantea es que para poner la segunda dosis, la mayoría de estas vacunas necesitan dos dosis. Tenemos que tener un registro nominal de las personas vacunadas, sobre todo cuando ya se propone vacunar a mujeres embarazadas, como es el caso en este momento en México. Eso, evidentemente, es un reto. Es un reto importante que entiendo está en vías de solución, pero aún no está solucionado. Tenemos realmente no solo una base de datos donde estén el seguimiento nominal de la vacunación, sino que un sistema de información. Un sistema de información tiene que ser capaz de dar reporte a las diferentes esferas de toma de decisión en tiempo real. Y bueno, creo que ahí todavía falta mucho por hacer. Podríamos seguir hablando de otros desafíos, pero creo que esos son los principales para la vacunación.
México fue el país de las Américas que más camas hospitalarias tuvo que reconvertir para hacer frente a la pandemia. Hizo un esfuerzo increíble y se reconvirtieron. A mediados de julio del año pasado, el último dato con que me quedé, ya había 385% más de camas de cuidado intensivo con capacidad de ventilación mecánica que lo que había en enero de ese mismo año. El promedio del esfuerzo de los sistemas de salud de la región fue del 95%. Entonces, México tuvo un esfuerzo cuatro veces más grande. Esto hay que saludarlo, es una muestra del compromiso, de capacidad organizativa, de decisión política, de capacidad de poder dar respuesta. Y sin lugar a duda, el héroe de esto es la población mexicana, que durante el momento en que se estaban ampliando las capacidades para atención de forma grave de COVID-19, se quedó en casa. En la campaña "Quédate en casa", a pesar de la necesidad de salir a comer, para salir a trabajar para comer todos los días, millones de mexicanos se quedaron en casa, con consecuencias también, por supuesto, muy graves a nivel socioeconómico y de violencia intrafamiliar y otros problemas que se detectaron. Pero fue claro, mientras se hacía esta conversión.
Esto habla también de lo mal que estaba el sistema de salud mexicano, un sistema de salud mexicano que no era para nada resiliente. La definición de resiliencia, y de resiliencia, tiene que ver con la capacidad de un sistema de salud para responder rápidamente a los desafíos que se plantean por los problemas que enfrenta todos los días o algún tipo de emergencia, ya sea de orden natural o de origen humano, o en este caso de una infección, ¿no es cierto?, un brote epidemiológico de un nuevo patógeno. Entonces, un problema de resiliencia que no estaba resuelto. Se haga porque se reconvirtieron las camas. Ahora, el desafío es: tenemos que convertirlo todos, tenemos que guardar capacidades para lo que viene y para seguir enfrentando lo que veníamos enfrentando, que es todo lo que tú mencionabas: un sistema mal adaptado para esa enfermedad, para el manejo de las crónicas degenerativas, que son las principales causas de muerte en México, y por cierto, algunas transmisibles como el dengue. La gente se moría de dengue en 2019 en México, mucho por el mal manejo del primer nivel de atención.
Entonces, ¿qué pasa? Un sistema de salud que está enfocado en la enfermedad, es decir, en el episodio agudo de la enfermedad, en la hospitalización, y no en la persona y en su condición de alguien que vive con una enfermedad crónico-degenerativa, ya tiene un problema. Un sistema que entonces también está fragmentado, altamente fragmentado, con subsistemas que se inventan según que tengamos empleo formal o no. Para qué vamos a ahondar en eso, pero que insiste y xavi ahora con lo de los llamados "no derechohabientes", Sedena, etcétera, Pemex, todos tienen un gasto per cápita diferente y no se puede esperar que alguien que tiene tres veces más gasto per cápita por sus sistemas tenga los mismos servicios de la misma calidad que otra persona que está en otro subsistema en una situación de mejorada. Y hay 32 sistemas de salud diferentes en el país, uno por cada entidad federativa. Entonces, esa fragmentación y segmentación es otro de los grandes problemas de la salud de México que no se ha logrado revertir, a pesar de que hay un proyecto de transformación del sistema de salud que apunta justamente a corregir estos y otros problemas.
El problema del financiamiento, yo creo que es muy importante tomar la coyuntura de hoy. Creo que sería un momento inmejorable para que todos nos pongamos de acuerdo: los empresarios, los industriales, el sector académico, la sociedad civil, el gobierno, para darle una mayor prioridad fiscal a salud. México tiene estancado su gasto público en salud en 2.8% desde hace 15 años. Cuando nació el Seguro Popular, se vio un salto muy importante en el aumento del gasto público en salud con respecto al Producto Interno Bruto, pero el Seguro Popular había en su momento prometido un aumento de por lo menos 1% de gasto público en diez años. No sucedió. Fueron unas décimas de por ciento importantísimas, por cierto, pero no sucedió. No ahora que estamos con otro esquema, porque podríamos debatir largamente de lo apropiado de haber eliminado el Seguro Popular, pero ese no es el caso. No existe el Seguro Popular. Ahora hay otro sistema, pero el gasto público no ha avanzado. Sigue en el mismo 2.8% con respecto al PIB, cuando la OPS, desde el año 2014, en acuerdo con los estados miembros, incluyendo México, propone que haya un gasto público del 6% con respecto al PIB.
¿Por qué es tan importante este gasto público? Porque es el que va a permitir hacer el cambio del modelo de atención a un modelo centrado en las necesidades de la persona, a su familia y comunidades, organizado en redes integradas de servicio de salud que están más y mejor adaptadas para entregar servicios integrales y oportunos en el nivel de atención adecuada cuando las personas lo requieren. Entonces, ese gran cambio implica una gran ganancia de eficiencia también. Y hay que seguir aumentando la lucha contra la corrupción. Se ha hecho mucho con eso, se ha aumentado la eficiencia del gasto, pero la gran ganancia de eficiencia que tiene por delante el sistema de salud mexicano es cambiar a una organización de redes integradas de servicios de salud basada en atención primaria, promoviendo, ¿no es cierto?, una mayor participación comunitaria, una visión intersectorial, poniendo al centro el derecho a la salud, las necesidades de las personas, como decía, y sus colectivos: inmediato, familia, comunidad. Entonces, yo creo que por ahí va el diagnóstico.
Igual, dos desafíos. El desafío es avanzar hacia la salud universal. Hubo en 2019, recordaremos todos aquí en México, el lanzamiento del informe "Salud Universal a 40 años de Alma-Ata", que preparamos. Se le encargó a una comisión que dirigió la expresidenta de Chile, Michelle Bachelet. Se entregó en México a 32 ministros de salud en Palacio Nacional, con presencia de la directora Carissa Etienne del PAHO y, por supuesto, el señor Presidente de la República, Andrés Manuel López Obrador. Entonces, las recomendaciones de cómo avanzar hacia un sistema más moderno, más eficiente, más equitativo, como el que existe en la mayor parte de los países. Y en eso, no nos confundamos, más de 100 países del mundo, los países del G7, salvo los Estados Unidos de Norteamérica, son todos países que tienen sistemas de salud altamente socializados, con un fuerte enfoque de atención primaria de la salud. Y hacia donde hay que avanzar, lo sabemos desde hace mucho, mucho tiempo, y sabemos cómo avanzar. El tema hoy día, yo creo que es más bien político, y creo que la coyuntura de la COVID-19 nos permite lograr esos consensos más allá de los partidos políticos, consensos de sociedad, consensos de Estado, consensos de futuro para que haya más salud y más bienestar en el futuro de los mexicanos y las mexicanas.
[Música]