Transcription
Hola, hola a todos, ¿cómo están? Espero que se encuentren muy bien.
Bueno, en esta oportunidad vamos a intentar hablar de estas dos enzimas que vamos a medir en el práctico, que juntas nos dan mucha información sobre lo que le puede estar sucediendo al paciente. Vamos a arrancar primero a conversar sobre la fosfatasa alcalina.
Acá lo que les traigo, como siempre, es una parte de lo que es el inserto. Antes del fundamento, siempre el inserto nos da información sobre cuál es la función de la fosfatasa alcalina. Eso está en muchos teóricos también que tienen por acá la vuelta en el canal, así que se los dejo para que ustedes lo vean.
¿Qué es lo que puntualmente nos dice el inserto? Bueno, primero que nada, que la fosfatasa alcalina es capaz de hidrolizar a un sustrato que ustedes ven que este sustrato me lo da un reactivo, que en este caso es el reactivo B. Este sustrato tiene la particularidad de ser incoloro, pero la fosfatasa alcalina desdobla este sustrato produciendo este otro.
A pH alcalino, este pH alcalino me lo da el reactivo A, es capaz de este producto incoloro transformarlo en color. ¿Está? Entonces, ustedes ven que acá es una técnica ya colorimétrica, porque primero que nada sabemos que va a pasar de algo incoloro a algo que forma color.
A su vez, el mismo inserto ya en el inicio nos dice que tenemos que medir este analito que se forma a 405 nanómetros en el espectro visible y que esto es proporcional a la actividad enzimática. O sea, muchas cosas ya se desprenden de acá. Primero que nada, que es una técnica enzimática colorimétrica, porque estamos en el espectro visible, y es una técnica que ya vemos que la curva de calibración va a ser creciente.
Con respecto a los reactivos, es lo que les mostraba: tenemos que el reactivo B nos ofrece el sustrato y el reactivo A nos ofrece el buffer para que esta reacción pueda llevarse a cabo. Acá simplemente lo que les intento mostrar es la fosfatasa alcalina desdoblando el sustrato en este producto que es el que nosotros vamos a medir.
Cosas interesantes. Cuando nosotros medimos la fosfatasa alcalina en la sangre, lo que estamos midiendo es la fosfatasa alcalina total. Es decir, tenemos que saber que hay fosfatasa alcalina hepática, fosfatasa alcalina ósea, fosfatasa alcalina producida por el enterocito, por el riñón y por la placenta. Lo que yo estoy midiendo en la sangre es la fosfatasa alcalina total, es decir, la actividad enzimática de todas estas enzimas en conjunto.
¿Cómo es el porcentaje? ¿Cuánto me contribuyen estas enzimas a la medición de esta fosfatasa alcalina total? Acá se los dejo. Principalmente, el 50 al 60% de la actividad de la fosfatasa alcalina total representa lo que es la isoenzima hepática y la ósea, eh, corresponde al 30-40%. Vieron que lo que contribuye el intestino delgado, el riñón y la placenta. Justamente cuando la mujer está embarazada, este porcentaje aumenta un montón.
Pero básicamente, la medición de la fosfatasa alcalina total en suero está principalmente dada por lo que es la isoenzima hepática y la isoenzima ósea, ¿no? Entonces, es importante para ver frente a qué paciente estoy. Es importante ver frente a qué paciente estoy para poder interpretar los valores de referencia, que justamente es lo que nos da el inserto.
Ustedes ven el inserto que ustedes van a utilizar tiene dos cuadrículas, una que es para valores en los adultos, donde si vamos a 37 grados, que es lo que vamos a trabajar, el valor de referencia va de 65 a 300 unidades internacionales. Pero claro, ¿qué sucede en niños y adolescentes? Justamente porque la isoenzima ósea está trabajando para que esos huesos puedan crecer. Ustedes ven que puede aumentar incluso más del doble, ¿no? 300 como límite superior en los adultos y hasta 645 en niños y adolescentes.
La pregunta que surge acá, bueno, ¿qué pasa con la embarazada? No tenemos valores de referencia para la embarazada. Ustedes saben muy bien, saben muy bien que los valores de referencia se hacen con una población específica, con criterios de inclusión y exclusión, que justamente ahí es cómo salen los valores de referencia. No tenemos, por lo menos el inserto no nos ofrece valores de referencia para embarazada porque justamente ese estudio no se realizó, como sí se realizó para adultos, niños y adolescentes.
Cosas interesantes que nos dicen los libros de referencia, ya sea el Henry o el TIZ, que los dos coinciden que durante el segundo y tercer trimestre los niveles de fosfatasa alcalina aumentan. ¿Cuánto aumentan? De dos a cuatro veces, justamente por esta isoenzima placentaria que me está contribuyendo de manera importante en lo que es la medición de la actividad enzimática total, ¿está?
Entonces, si tenemos una persona embarazada, una mujer embarazada que está cursando ya al final del primer trimestre, inicio del segundo trimestre, no nos tiene que parecer anormal que la fosfatasa alcalina esté aumentada porque justamente tenemos la isoforma placentaria que nos está contribuyendo en ese sentido.
Entonces, siempre está bueno que ustedes cuando vayan a interpretar el resultado de fosfatasa alcalina, pidan la edad del paciente, pidan algún dato clínico del paciente, porque si yo les doy un valor de referencia por un valor de referencia, ¿no? Por ejemplo, un valor hallado de 450, ustedes ven que 450 es muy elevado para un adulto, pero para lo que vendría a ser un niño y un adolescente sería normal. Entonces, está bueno que siempre sepamos la población con la que estamos trabajando.
Entonces, vamos a empezar a desglosar un poquito lo que nos comenta el inserto sobre cómo vamos a utilizar los reactivos. Nosotros sabemos que podemos utilizar ambos reactivos por separado o como reactivo único, que es lo que nosotros vamos a hacer en el práctico. Y el mismo inserto nos facilita cómo es su preparación. Te dice justamente: se deben mezclar cuatro partes de reactivo A con una parte de reactivo B. Este es el dibujito que les vengo mostrando siempre porque vean que la confección del reactivo único se hace siempre igual. Este reactivo único o reactivo de trabajo es el que nosotros vamos a utilizar.
Cosas interesantes con respecto a la muestra. Vamos a utilizar suero o plasma heparinizado. Eso como siempre, suero es casi universal y el plasma en este caso es con heparina. Y otra cosa interesante que siempre los mismos interferentes son los tres: bilirrubina, triglicéridos y hemólisis. Por supuesto que hasta cierto nivel, por bueno, la propia tolerancia de la técnica.
Y acá simplemente les muestro la misma gráfica de cuánto absorbe las diferentes absorbancias a las diferentes longitudes de onda que tiene la lipemia, la bilirrubina y la hemólisis. Ustedes ven que en este caso nosotros lo vamos a medir a 405. 405 anda por acá. Ah, entonces es por eso que los triglicéridos en realidad interfieren siempre, pero ven que la ictericia interfiere fuertemente y la hemólisis interfiere fuertemente. Está hasta cierto valor, como ustedes ven acá, bilirrubina hasta 16 mg/dL, que es un montón, podemos utilizar la técnica. Lípidos hasta 1000 mg/dL podemos utilizar la técnica. Y la hemólisis moderada. Ah, es muy difícil medir la cantidad de hemólisis en nosotros en el laboratorio por técnica manual. Esto quedaría más que nada, estaría muy bueno verlo con los índices séricos, pero no vamos a profundizar en esto porque ustedes saben muy bien que los índices séricos son específicamente para el equipo automatizado.
Cosas interesantes que nos dice el inserto también. Vamos a utilizar plasma heparinizado, porque ¿qué pasa? Si nosotros utilizamos EDTA, citrato o fluoruro, lo que estamos haciendo es inhibiendo la actividad de la enzima. Entonces, si yo inhibo a la enzima, de alguna manera va a producir mucho menos producto que yo voy a poder medir. Entonces, me van a dar resultados falsamente disminuidos. Es por eso que no se utilizan ni EDTA, ni citrato, ni fluoruro. Está bien.
Esto también es importante. ¿Qué es lo que sucede? Nosotros tenemos que chequear de alguna manera que nuestro reactivo único que nosotros preparamos esté bien confeccionado y no esté deteriorado. ¿Cómo me doy cuenta que no está deteriorado? Bueno, vamos a ir al espectrofotómetro, lo vamos a llevar a cero con agua destilada, como dice acá, y este reactivo de trabajo lo voy a colocar en el espectrofotómetro, cuál es su absorbancia. Si la absorbancia es mayor a 0.900, de alguna manera tiene algún grado de color o de turbidez que ya me está haciendo partir de una absorbancia bastante elevada, entonces voy a estar brindando resultados falsamente elevados, porque no se olviden que a esta absorbancia se le va a sumar la de la reacción, ¿ya?
¿Se acuerdan que este mismo valor nosotros lo utilizábamos en las enzimas AS y ALT al revés? ¿Pero por qué? Porque ahí la reacción era decreciente. Yo necesito en los primeros segundos que este valor sea mayor a 0.900. Si es inferior a 0.9, me hablaba de un gran consumo enzimático. En este caso, en este caso, yo preciso de que este valor de 0.9 de alguna manera sea menor para que de alguna manera no me esté interfiriendo con la reacción, ¿está? Así que acuérdense de esto: valores mayores a 0.900 son indicio, me está indicando a mí que puede estar deteriorado este reactivo de trabajo, o lo preparé mal, o hay algo que está generando cierta absorbancia que me va a interferir en el resultado final.
Bien, eh, otras cosas que nos dice el inserto, que ya algunas hemos hablado: 405, por eso concluimos que es una reacción colorimétrica, y el tiempo de reacción es 3 minutos y 20 segundos. Esto es como un poco cortado, ¿no? Porque siempre estamos acostumbrados a 10 minutos, 15 minutos. Y esto es así por lo siguiente.
Cuando ustedes ven el inserto, vamos a hablar de la técnica con reactivo único, que fue el que preparamos. El inserto a mí me dice que tengo que preparar el reactivo único y agregar 1 ml y de muestra tengo que agregar 10 microlitros. Está esto va a pasar en lo que es el tubo desconocido. Tenemos que esperar 20 segundos y leer la absorbancia. O sea, que la primera absorbancia es a los 20 segundos, después al minuto, después a los 2 minutos y después a los 3 minutos. ¿Ea? Entonces, en realidad, lo que tenemos del tiempo de reacción son 3 minutos 20 segundos por esto que les acabo de mostrar acá.
Y después, en realidad, lo que hemos aprendido: yo voy a tener diferentes absorbancias, voy a tener que restarlas, hacer el promedio y multiplicar por un factor. Ah, entonces, ¿qué es lo que pasa? Tenemos el reactivo único, que acá quedó como blanco, pero este es reactivo único. Vamos a colocar estándar, que esto lo vamos a discutir ahora porque esto viene con trampa. Y después tenemos el desconocido, que es justamente lo que me dice el procedimiento que yo debo colocar, que todo esto me va a generar un color.
Primero que nada, esto lo que vamos a hacer, lo que estuvimos conversando: el reactivo único, lo voy a llevar al espectrofotómetro para asegurarme de que la absorbancia es menor a 0.900. ¿Qué pasa? No tengo que hacer ningún tipo de estándar, ningún tipo de factor en este tipo de técnica. ¿Por qué? Porque el fabricante, en lo que son las técnicas enzimáticas, ya me da el factor. Es por eso que yo acá en realidad se los pinté a modo de trampa, pero era para hacer el razonamiento de que no necesito ningún factor en lo que son las enzimas porque el fabricante ya me lo da. Él ya en su laboratorio genera el factor con cierto estándar, que es una concentración conocida de enzima, que de alguna manera va a desdoblar y va a formar producto y yo lo voy a medir.
Entonces, ¿qué pasa si yo aumento la cantidad de enzima? La cantidad de producto me va a aumentar. Entonces, si yo aumento dos veces la cantidad de enzima, la absorbancia del producto va a aumentar dos veces. Entonces, siempre la división va a ser igual. Entonces, el factor siempre es el mismo. La misma enzima, en este caso, la fosfatasa alcalina, siempre, siempre, siempre genera la misma cantidad de producto en el mismo minuto de tiempo. Entonces, lógicamente que esto es proporcional y el factor siempre es el mismo que el fabricante, en en ya en sus laboratorios ya lo hace y ya nos lo da.
Diferente es cuando nos da un otros eh este cuando hacemos otras técnicas que nosotros tenemos que calcular el factor porque siempre vamos a depender de la concentración del estándar. La concentración del estándar hoy puede ser de 3 mg/dL y mañana puede ser 5 mg/dL, por ejemplo. Está como eso varía, el factor lo calculamos nosotros, pero acá como la actividad de la enzima siempre es la misma, el fabricante nos lo provee. Es por eso que en este caso no tenemos estándar y solamente vamos a llevar a cabo la reacción.
¿Qué es lo que vamos a hacer? Eh, lo que ya hemos venido conversando, vamos a medir estas diferentes diferentes absorbancias a estos diferentes minutos. Vamos a hacer el delta absorbancia y lo vamos a multiplicar por este factor que, insisto, es el fabricante quien nos lo facilita.
Cosas importantes que me pareció bueno aclararlo. Cuando nosotros trabajamos con reactivo único, ustedes ven que el factor es 5460, pero cuando trabajamos con reactivos separados, vieron que el factor cambia. Atentos a esto, porque, bueno, nada, me apareció un detalle bastante importante. No es lo mismo multiplicar por 5400 que por 6800. Claramente, si yo utilizo reactivos separados y multiplico por este factor, voy a estar informando menos de lo que debería estar informando, está así que me parece cosas importantes del inserto poder desglosarlo y ver estas cosas mínimas, pero en definitiva tiene un impacto directo en lo que es el resultado final.
Vamos a imaginarnos entonces que ya eh nuestro blanco o mejor dicho nuestro reactivo de trabajo nos dio una absorbancia menor a 0.9 y por ende no está deteriorado, y el desconocido, que es la muestra del paciente, medimos como nos dice a los 20 segundos, al minuto 20, a los 2 minutos 20, a los 3 minutos 20. Acá vamos a tener cuatro absorbancias que ustedes ven acá que va creciendo porque justamente la fosfatasa alcalina va a generar producto y yo lo estoy midiendo y estas son las absorbancias que voy obteniendo.
Entonces, esto lo tienen en un librillo que yo se lo facilité. ¿Qué es lo que estamos haciendo? Estamos midiendo lo que es la fase lineal, ¿no? Acá lo que tenemos es cantidad de producto, que en este caso es este acá, la cantidad de producto en el tiempo que el fabricante me dice a los 20 segundos, al minuto 20, a los 2:20, a los 3:20. Estamos viendo en la fase lineal, donde sabemos que en esta fase lineal la cantidad de producto que se produce es directamente proporcional a la cantidad de enzima. Después tenemos una fase lag, que ya habíamos aprendido que en realidad no hay mucha formación de producto, y después tenemos el agotamiento del sustrato, donde justamente la no la enzima puede estar, pero claro, no tiene sustrato para trabajar, es por eso que la curva se empieza a achatar de alguna manera.
Entonces, estas son las absorbancias que nos facilitó el espectrofotómetro. Y lo que tenemos que hacer nosotros ahora es simplemente completar y hacer esta cuadrícula. Nosotros sabemos que tenemos que restar a una absorbancia, la anterior, y a esta la anterior y así. Entonces, ¿qué es lo que tenemos? 1.5 le resto 1.2 y me da este resultado. A 1.2 le resto 1 y me da este resultado. Y a 1 le resto 0.7 y me da este resultado. Sabemos que ya tenemos la diferencia. Lo que tenemos que hacer ahora es el promedio, o sea, sumamos y dividimos. Y este es el delta absorbancia promedio que yo tengo.
Este delta absorbancia promedio que lo voy a colocar acá, lo voy a multiplicar por 5.460, que es lo que ustedes ven acá. Y el resultado final de la fosfatasa alcalina es 1452 unidades internacionales. Lo bueno de este valor es que yo ya sé que por más que sea embarazada, bueno, en realidad tendría que fijarme los valores de referencia para la embarazada que no están hechos, pero por ejemplo, por más que sea adulto o por más que sea niño o adolescente, yo ya sé que esto está más más de lo normal, está por los valores de referencia que nosotros vimos.
La cuestión acá es que yo me tengo que preguntar cuál es la linealidad de la técnica porque este valor es bastante elevado. Entonces, ustedes ven que la linealidad es hasta 1500 y eventualmente tendría que diluir si este valor hubiese superado los 1500, cosa que no pasó. Este es el resultado que nosotros vamos a tener que informar.
Si hacemos un resumen, tenemos un método que es colorimétrico porque se mide a 450. Tenemos un método que es enzimático porque justamente participa la fosfatasa alcalina, que es de monitoreo continuo porque vieron que tengo que monitorizar la reacción mínimo cuatro veces, y es creciente por dos cosas: primero que nada, porque eh genera un color que es proporcional a la cantidad enzimática y eh justamente me genera esta curva que ustedes ven acá. Y eh, bueno, es creciente porque justamente a medida que voy aumentando las absorbancias, ustedes ven que el valor de las absorbancias va aumentando, ¿está?
Entonces, tenemos que es un método enzimétrico, eh, colorimétrico enzimático, vamos de vuelta. Colorimétrico, enzimático de monitoreo continuo y es una gráfica creciente.
Vamos a hablar entonces un poquito de lo que es la gama GT. ¿Qué tenemos de la gama GT? También tenemos una enzima que está en muchos lados, principalmente los canalículos biliares, que tiene una función básicamente de transferir grupos glutamil entre aminoácidos y proteínas, ¿está? Básicamente lo que hace la gama GT es eso.
¿Qué es todo esto que ustedes ven acá? Que se los desgloso acá. La gama GT, ¿qué es lo que va a hacer? Este grupo, o mejor dicho, esta molécula L-gamma-glutamil-3-carboxi, que me lo da el reactivo B. La gamma-glutamil transferasa lo que va a hacer es agarrar esta gran molécula y pegársela a lo que es la glicina, ¿está?, que es como el aceptor, si se quiere, de este grupo glutamil. Esta glicina está en lo que es el reactivo A.
Entonces, lo que va a hacer la gama GT es unir. Básicamente, vieron que acá ustedes lo tienen con colores, va a unir este el grupo glutamil a lo que es a la glicina y se va a formar en definitiva un compuesto que es el que nosotros vamos a terminar midiendo y eh vamos a poder medir en laboratorio para obtener la absorbancia y obtener, en definitiva, la concentración de la gama GT.
Como siempre, eh, podemos hacerlo de dos maneras. Acá insisto con esto, el fabricante nos da cómo preparar el reactivo único, que es figurita repetida en todas las enzimas que vamos a medir. Vieron que mezcla cuatro partes de reactivo A con una parte de lo que es el reactivo B y acá tenemos ya pronto el reactivo de trabajo para poder trabajar, valga la redundancia.
Cosas interesantes. Al igual que en la fosfatasa alcalina, yo lo debo pasar por el espectrofotómetro. Llevo el espectrofotómetro a cero con lo que es el agua y si obtengo valores de absorbancia de reactivo de trabajo mayor a 1.3, digo que ya está deteriorado. Insisto con esto, a partir de un valor de absorbancia sin ver la reacción sería un problema, por lo mismo que la fosfatasa alcalina. Si yo parto de un valor de absorbancia elevado y después le asumo el valor de la reacción, voy a estar informando mucho más de lo que el paciente tiene, ¿está? Así que es un buen control de calidad, si se quiere, este hacer esta práctica de medir la absorbancia de lo que es el reactivo de trabajo.
Seguimos. ¿Qué tipo de muestra vamos a utilizar? Suero, plasma. El plasma va a tener que ser con EDTA en este caso, no con heparina como es la fosfatasa alcalina, pero para medir las dos enzimas podemos utilizar suero y ya está.
Las sustancias interferentes. Vean ustedes que siempre en los métodos que utilizamos luz, está el espectrofotómetro, las interferentes son los mismos: bilirrubina, hemoglobina y triglicéridos. Y la técnica tolera, en este caso nos dice hasta 280 mg/L de bilirrubina, triglicéridos hasta 5.4 g/L y hemoglobina hasta este valor. Insisto con esto, nosotros en el laboratorio no tenemos los índices en la parte manual, por ende nos hace muy difícil valorar la cantidad de bilirrubina, de triglicéridos y de hemoglobina.
Condiciones de reacción. Ya lo habíamos hablado, 405 nanómetros es lo que vamos a utilizar para medir la gama GT. Así que ya sabemos que es una técnica enzimática, creciente, colorimétrica. Y en este caso lo que vamos a ver es que tenemos 3 minutos en la reacción. Vamos a ver por qué.
Tenemos, vamos a hacer exactamente lo mismo. Tenemos el blanco, en realidad no es el blanco, este es el reactivo de trabajo, el estándar que va con trampa, y lo que es el desconocido. ¿Qué pasa? El reactivo de trabajo lo que vamos a hacer es medirlo por esto que les comentaba de que si superaba lo que es 1.3 de desvío óptico, me indica que es deterioro de lo que es el reactivo. El estándar no lo vamos a hacer porque el fabricante, al igual que la fosfatasa alcalina, ya me da el factor, está, me facilita en ese sentido. Entonces, el estándar para nosotros no existe.
¿Qué es lo que va a existir? Medidas de lo que es la absorbancia. ¿Por qué tengo tres? Porque en realidad el fabricante me dice que mida al minuto, a los 2 minutos y a los 3 minutos. Vean que es una técnica que no tiene cuatro absorbancias. No medimos a los 20 segundos. Ah, la primera absorbancia me la medimos al minuto, a los 2 y a los 3 minutos. Acá me dice qué cantidades tengo que poner de reactivo único y de mezcla y de muestra, perdón. Y después tengo que hacer exactamente los mismos cálculos.
Voy a restar eh la a una absorbancia, le resto la anterior y eh voy a hacer las diferencias, ¿dad? Entonces, ¿qué es lo que hacemos? A 1.5 le resto el anterior, me da 0.3. A 1.2 le resto el anterior y me da 0.2. Esto acá lo sumo y lo divido. Sumo y divido. Y lo que obtengo es que el delta absorbancia es de 0.25. Esto 0.25 por el valor del factor que me da el fabricante me da 289 unidades internacionales.
La pregunta es, ¿se me va de linealidad? Es la pregunta que no tenemos que hacer siempre después que tenemos un resultado. En este caso es claro que el fabricante nos dice que la linealidad va hasta 250. Entonces, a mí me dio 289. ¿Qué es lo que yo tengo que hacer acá? Una dilución. Una dilución que la podemos hacer eh de arrancar uno al medio. Eh, no vamos a arrancar hacer una dilución uno en 100 porque ya aprendimos que si yo hago una dilución muy grande, puedo caer en una parte de la curva donde de alguna manera ni siquiera la detecte la técnica. Entonces, en este caso podríamos arrancar, por ejemplo, con una dilución uno en dos, eh, ver si entramos en lo que es la curva de calibración, vemos el resultado que nos da y este resultado lo tenemos que multiplicar por dos.
Si hacemos un resumen, ¿qué tenemos? Tenemos un método que es colorimétrico porque se mide a 450. Tenemos un método que es enzimático porque de alguna manera participa la propia enzima, la gama GT. Es de monitoreo continuo porque vieron que monitorizamos la reacción durante 3 minutos a intervalos de 1 minuto cada uno. Y es un método que es creciente porque justamente las absorbancias que yo voy obteniendo van en a medida que pasa el tiempo van creciendo y este es directamente proporcional la cantidad de enzima que nosotros encontramos en la muestra.
Insisto con esto, lo que vamos a monitorizar es eh cuánto aparece la absorbancia de este compuesto, 5-amino-2-nitrobenzoato, que es el producto final que la gama GT nos termina brindando para nosotros poder medir.
Después vamos a despedirnos con un caso, como siempre, para que ustedes tengan ahí alguna información. Por supuesto que esto debe ser eh de alguna manera profundizado con algún otro material teórico. Esto es para un poquito facilitarles a ustedes y que lo tengan más a mano siempre este tipo de videos para consultarlo cuando quieran.
Tenemos que se realiza la cuantificación de fosfatasa alcalina y gama GT y tenemos que el valor obtenido por el equipo de fosfatasa alcalina es de 450 y de gama GT es de 300, está, cuando el valor de referencia es menor a 55. ¿Qué opinión le merece el resultado? ¿Qué causas de aumento de fosfatasa alcalina y gama GT conoce? ¿Y cuál es la utilidad clínica?
Como siempre, ya saben, ponen pausa, lo intentan responder ustedes y después ven la respuesta que se las doy a continuación.
Entonces, el paciente lo que tenemos que decir es que presenta un aumento de ambas enzimas. Acá la trampa viene con lo siguiente. ¿Qué pasa? Como el mismo ejemplo que les ponía anteriormente, la fosfatasa alcalina que yo les doy es de 450, pero no les digo si es un adulto o si es un niño o es un adolescente, porque si es un niño o un adolescente, ese valor es normal, pero si es un adulto, ese valor está claramente aumentado. Entonces, lo vamos a presuponer. Esto está bueno que ustedes en eventualmente en algún examen lo comenten, para porque demuestra conocimiento, ¿verdad? Eso está está bueno que lo puedan hacer.
Vamos a imaginarnos que estamos frente a un paciente adulto, entonces claramente 450 está por encima de lo que es 300. E, ¿cuáles son las causas de fosfatasa alcalina aumentada? La colestasis. Ah, cuando yo tengo, por ejemplo, una colangitis que se me obstruye por un cálculo el colédoco, porque puedo llegar a traer cálculos en lo que es la vía, lo que es la vesícula biliar, esos cálculos migran y se se quedan ahí impactados en el colédoco. Entonces, ¿qué es lo que pasa? La fosfatasa alcalina está en la luz de lo que es todos los conductos biliares. Entonces, seguro, ¿qué sucede? Como la bilis no puede pasar al duodeno, refluye todo para atrás y yo lo encuentro en sangre. Es como que la fosfatasa alcalina está como prendida en lo que es la luz de los canalículos y cuando viene toda la bilis que refluye hacia atrás, como que se la lleva, la desprende y la encuentro en sangre. Entonces, la colestasis es un aumento, es una causa de aumento de la fosfatasa alcalina. La adolescencia y el embarazo, claramente cualquiera de los dos. La adolescencia por la isoenzima ósea y el embarazo por la isoenzima placentaria. Entonces, insisto con esto, vale la pregunta: ¿cuál es la edad del paciente? ¿Cuál es la clínica del paciente? Y si tengo algún dato clínico, por ejemplo, a ver si está embarazada o no.
Causas de aumento de la gama GT: la colestasis también. ¿Por qué? Porque la gama GT, al igual que la fosfatasa alcalina, están prendidas en lo que es la luz del canalículo. Entonces, cuando la bilis vuelve todo para atrás, me la lleva y la encuentro en sangre. También la gama GT, a saber que cuando consumimos ciertos fármacos aumenta, porque es una gran enzima que detoxifica a lo que son los fármacos, y también en pacientes alcohólicos las vamos a ver aumentadas por justamente aumenta para poder detoxificar este alcohol.
Utilidad clínica. ¿Para qué? Para muchas cosas. Ambas enzimas cuando uno las junta son un fuerte indicador si están aumentadas de lo que es la colestasis. Por supuesto que nosotros la tríada colestásica: fosfatasa alcalina aumentada, gama GT aumentada y bilirrubina total aumentada, expensas de la directa. Claramente, eso es el patrón colestásico que nos pone en pista de que el paciente puede llegar a tener una obstrucción, puede llegar, no tiene una obstrucción lo que es la vía biliar, ¿ya está?
Entonces, son dos enzimas fuertemente indicadoras de ese tipo de enfermedades. Por supuesto, como les pongo acá, se debe valorar con otros analitos del perfil hepático, como es la bilirrubina total y la bilirrubina directa. En pacientes alcohólicos, la gama GT es un buen marcador a ver si el paciente de alguna manera dejó de consumir alcohol. Está. Si nosotros un paciente es un paciente alcoholista de larga data, la gama GT la va a tener elevada y si el paciente cesa el consumo de alcohol, eventualmente la gama GT tendría que en el tiempo disminuir. Son marcadores que muchas veces el médico pide para ver si el paciente básicamente sigue algún tratamiento o no.
Lógicamente, tenemos que preguntarle al paciente o el médico le tiene que preguntar al paciente si no consumió ningún otro fármaco, porque justamente puede haber dejado de tomar alcohol, pero si sigue consumiendo algún otro fármaco que estimula la síntesis de la GGT, es como que en realidad no voy a poder ver esa disminución de la gama GT porque está consumiendo ese fármaco que les comento que hace que esta enzima esté elevada, cuando en realidad es verdad que dejó el alcohol, pero bueno, me está interfiriendo ese fármaco que hace que la gama GT esté elevada.
Así que bueno, acá les dejo un dibujito que me pareció bastante bueno, donde están las enzimas citoplasmáticas, la LDH, AST y ALT. Se acuerdan que tenemos una AST mitocondrial y acá tenemos que entre los hepatocitos tenemos los canalículos, ¿verdad? Y dentro de los canalículos está la gama GT y la fosfatasa alcalina, que cuando la bilis en vez de ir al duodeno refluye todo para atrás por un tema de derivación bilio-linfo, vamos a encontrar a la fosfatasa alcalina y a la gama GT en sangre junto con la bilirrubina. Por eso que acá tenemos lo que es la tríada colestásica. Acá bilirrubina directa, ¿verdad? Porque ya pasó por lo que es el hígado, tendría que estar esa bilirrubina en la vesícula y porque tiene un stop a nivel del colédoco, por ejemplo, refluye todo para atrás y lo encontramos en sangre.
Chicos, nada, cortito, intenté poner lo más importante. Cualquier cosa, como siempre, me escriben, me mandan mail, mensaje, lo que quieran, lo discutimos. Así que bueno, gracias por todo. Saludos.