Introducción a la Semiología

Hola, soy Martín Salazar, profesor titular de la cátedra de Medicina Interna. Quiero darles la bienvenida a nuestra cursada de Semiología del año 2022.

Y antes de entrar específicamente en algunos aspectos de la semiología, me gustaría que hagamos juntos algunas reflexiones sobre lo que es la práctica de la medicina. Lo que les voy a mostrar ahora en la siguiente diapositiva es lo que dice al principio, en el inicio del libro—es un libro de medicina que tiene muchos años—en el libro de Harrison. Dice que ninguna oportunidad, responsabilidad u obligación mayor puede recaer en la suerte del ser humano que convertirse en médico, en el cuidado de los que sufren. El médico necesita habilidad técnica, conocimiento científico y comprensión humana. Y también dice que se espera del médico tacto, discreción, simpatía, con presión; porque el paciente no es una mera colección de síntomas, signos, trastornos funcionales, órganos dañados y emociones perturbadas. El ser humano, temeroso y esperanzado, está buscando alivio, ayuda y consuelo. Como decía, esto es lo que tiene el libro de medicina de Harrison en el principio, desde su edición del año 1950. Es así que del médico se desprenden estas frases: que debe poseer, se espera de él, unas características particulares y un grado de responsabilidad en cuanto a la medicina.

Hay algunos principios básicos que tenemos que conocer: primero, que el fin de la medicina no es curar las enfermedades, ni siquiera tampoco es prolongar la vida, sino es prolongar la vida saludable; es mantener la salud. O sea, que el fin último de la medicina es mantener la salud por el mayor tiempo posible. Para eso, lo mejor, lo más eficaz, es prevenir la enfermedad; pero cuando la enfermedad se presenta, es diagnosticarla tempranamente y tratarla eficazmente. Pero también está dentro de los fines de la medicina que, cuando nada se puede hacer, es acompañar al paciente. Ningún avance científico puede reemplazar la relación entre dos seres humanos: el médico y el paciente. Una relación de confianza entre ambos es, aún a pesar de todos los avances tecnológicos, el corazón de la atención exitosa del paciente. Y los médicos no deben olvidar que los pacientes son personas con problemas que trascienden sus dolencias físicas. El médico debe considerar el entorno en el cual se desarrolla la enfermedad, teniendo en cuenta aspectos familiares, sociales y culturales.

Un debate que frecuentemente se plantea es si la medicina es ciencia o arte. La medicina es ciencia porque requiere un conocimiento profundo y actualizado de los procesos fisiológicos y patológicos que están relacionados con la enfermedad y con la salud, así como el diagnóstico, los mecanismos para llegar para el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades. Pero también es un arte porque requiere intuición, experiencia y juicio para solucionar el problema concreto de un paciente individual. Esa es que la ciencia, el conocimiento y la actualización, si no es balanceado con el arte, no tiene sentido; así como también el arte puro, de intuición y experiencia, si no se basa en conocimientos científicos, tampoco tiene sentido. Por lo tanto, la medicina no es arte o ciencia, sino que es arte y ciencia, en el cual se combinan de forma balanceada conocimiento, actualización, intuición y experiencia.

Les comentaba hoy que, en esta cursada, en este año, en el tercer año, pasan de la teoría a la realidad. O sea, hasta ahora ustedes tienen conocimientos puramente teóricos que deben aplicados en la práctica. El pasaje tiene algunas edades porque los conocimientos teóricos uno los puede imaginar y elaborar con una libertad absoluta, pero la realidad puede ser diferente. Este año ustedes van a tener que generar un puente que les permita unir los conocimientos teóricos con la realidad de la medicina; y en ese puente hay algunos aspectos básicos que deben ser… y el primero es que la complejidad de la realidad es inmensurable; que ustedes nunca van a conocer todo, y eso siempre va a hacer que el trabajo del médico tenga algún grado de incertidumbre. Tienen que acostumbrarse a vivir con la incertidumbre, con la duda. Por otro lado, mientras que en la teoría un riñón uno lo lee y todos los riñones son iguales, cada individuo es particular y diferente; cada individuo es único y no reproducible, y no reproducible porque su contexto psicológico, social, económico, familiar es diferente; y no hay enfermedades, sino enfermos.

Otro de los aspectos que ustedes deben conocer es la fragilidad de sus hipótesis. Si ustedes van a hacer hipótesis, se van a equivocar muchas veces; y la medicina, muchas veces, va a ser más una sucesión de errores criteriosos que de aciertos audaces. El error forma parte de la medicina, y debemos acostumbrarnos a trabajar con él. También debemos conocer que nuestros conocimientos médicos son frágiles; han evolucionado en forma espectacular, pero seguirán evolucionando; y lo que hoy sabemos, probablemente mañana no sea válido, y tal vez lo que mañana aprendamos tampoco sea válido pasado mañana. En esto es importante mantener el conocimiento científico. Decíamos que la medicina es un arte, pero es una ciencia, y por lo tanto se rige de los elementos centrales del conocimiento científico, que es la duda constante, es la generación de hipótesis y la prueba y la puesta a prueba de esas hipótesis. Y finalmente, la medicina del siglo XXI: no hay forma de hacer una buena medicina del siglo XXI si uno no trabaja en equipo. Entonces debemos recordar—vuelvo a repetir—la complejidad inmensurable de la realidad, las particularidades de cada individuo, la fragilidad de nuestras hipótesis, la fragilidad de los conocimientos que tenemos y la transitoriedad de los conocimientos que tenemos, la importancia del pensamiento científico y la importancia del trabajo en equipo.

Bueno, y ahora sí vamos a hablar puntualmente de semiología. La minación de la diapositiva que sigue les voy a mostrar algunos términos para que nos vayamos acostumbrando a este nuevo lenguaje que ustedes todavía no han utilizado. Decimos que un paciente tiene un síntoma cuando tiene un dato subjetivo, es decir, el referido por el paciente y tomado por la anamnesis; por ejemplo: mareo, náuseas, vómitos. Como contrapartida al síntoma, está el signo, que es un dato objetivo. Éste puede ser hallado por el médico durante el examen físico; por ejemplo: fiebre, palidez, debilidad en una pierna, tumefacción en alguna región del cuerpo, palidez de conjuntiva de anemia, lesiones cutáneas, etcétera; o mediante exámenes complementarios; por ejemplo: eliminación de proteínas en orina, glucemia elevada, etc. Hay veces que los signos son específicos de la enfermedad, y en ese caso hablamos de signo patognomónico, único en nuestro pensamiento de diagnóstico. Vamos a agrupar los signos y síntomas en síndromes. Tenemos por síndrome un conjunto de signos y síntomas que presentan el enfermo y que pueden definir una enfermedad; por ejemplo: ictericia, que es color amarillo de las conjuntivas, acolia, que es materia fecal blanca, y coluria, que es emisión de orina oscura por bilirrubina, constituyen un síndrome; o, por ejemplo, la parálisis con hiperreflexia y signo de Babinski es un bien que corresponde a un síndrome piramidal. Nosotros agrupamos distintos síntomas para darles un sentido lógico.

Y finalmente, además de la anamnesis y el examen físico, nosotros en medicina también usamos exámenes complementarios, ya sea porque ayudan al diagnóstico, al pronóstico, al tratamiento, y los tendemos a agrupar, aunque esto es hoy es relativamente este variable, en complejidad baja, complejidad intermedia o complejidad alta. En la primera diapositiva que les mostré, y donde estaban las frases que estaban en el principio del libro de Harrison, se desprendía de ellas que el médico tenía que tener una serie de habilidades; y acá tenemos cinco habilidades fundamentales para la práctica de la medicina: realizar una anamnesis, realizar un examen físico, saber solicitar e interpretar los estudios complementarios, debe ser capaz de realizar una síntesis de esos estudios complementarios y signos y síntomas en un síndrome o en una impresión diagnóstica, y además debe tomar decisiones, tomar decisiones diagnósticas o terapéuticas y saber comunicarlas al paciente.

Vamos a empezar con la anamnesis. Mi profesor de semiología, el doctor Mancilló, decía: “el elemento diagnóstico más importante que existe en la medicina sigue siendo la silla”. Sigue siendo así, con toda la tecnología, con todos los avances en medicina, nada reemplaza a la silla. Porque la silla nos permite sentarnos y charlar con el paciente; y la anamnesis, un interrogatorio, permite determinar una serie de elementos fundamentales para la evaluación clínica del paciente. El primero es el motivo de consulta, que es básicamente por lo que viene el paciente. La pregunta es, usualmente: “¿Usted, ¿por qué viene? ¿Qué es lo que le pasa?” La respuesta a eso usualmente tiene adentro el motivo de consulta. Ocasionalmente el paciente necesita internarse, y hablamos ahí de motivo de internación. Motivo de consulta y motivo de internación pueden coincidir, pero muchas veces no coinciden, porque es algún elemento que nosotros encontramos que dice que este paciente está grave y que necesita ser internado. Lo que sigue es, sin duda, lo más importante de la anamnesis: el informe, el hecho y sus antecedentes. La enfermedad actual tiene que ser un relato cronológico de los signos y síntomas del paciente. Usted tiene que contar la enfermedad actual como si estuvieran contando una película; y como una película, usted dice: “manos comienza cuando…” Cuentan una película: comienza… comienza a determinar rápidamente si el paciente tiene una enfermedad aguda, una enfermedad aguda, una enfermedad crónica. Cuentan en esta enfermedad actual cómo se van desarrollando los síntomas, la aparición de nuevos síntomas, en la secuencia que van apareciendo; y a veces, sobre todo enfermedades crónicas o sobre todo enfermedades recidivantes, uno agrega los antecedentes de la enfermedad de actual; por ejemplo, relató una crisis de apendicitis, dice: “No, yo también tuve en la niñez”, y esto puede ser considerado… bueno, lo ponen como antecedentes personales, pero a veces es más práctico ponerlo como antecedentes de la enfermedad actual. Siempre en la enfermedad actual hay que relatar si tuvo repercusión general y síndrome febril, y esto hay que preguntarlo puntualmente porque cambia sustancialmente la impresión diagnóstica en muchas circunstancias. Luego preguntamos los antecedentes personales y los hábitos; preguntamos los antecedentes heredofamiliares y preguntamos los antecedentes socioeconómicos. Con antecedentes personales, los hábitos, los antecedentes heredofamiliares y los antecedentes socioeconómicos, terminamos de hacer la película en el escenario en el cual está transcurriendo la enfermedad que relatamos en la enfermedad actual. Pero esto es simplemente para decirles que la semiología es una herramienta, y ustedes no van a aprender semiología ni en el libro ni en estas clases, van a aprender semiología en los trabajos prácticos. Sin embargo, en los minutos que siguen yo les voy a dar algunos tips sobre semiología que me parece que pueden ser útiles.

Bueno, los primeros tips son sobre la anamnesis: la anamnesis debe ser capaz de detectar todos los acontecimientos significativos de la vida del paciente; debe tener un tiempo para que el paciente se explaye libremente y otro tiempo de interrogatorio dirigido. Luego de finalizado este el interrogatorio, el relato de la enfermedad actual debe hacerse una revisión rápida y sistemática de las manifestaciones de los principales aparatos y sistemas. Pues les mencionamos siempre preguntar si tuvo repercusión general y fiebre, pero además uno rápidamente puede preguntar: “bueno, ¿tuvo dolor en algún lado?”, “¿tuvo esto?”, y en 45 minutos uno puede revisar los principales este órganos y sistemas. Observarse el lenguaje corporal durante el relato es muy importante; mantener la vista con con el paciente y no distraerse ni en una computadora ni en un teléfono. Hay que recordar que pueden ser muy utilizables los datos aportados por personas cercanas al paciente. Muchas veces dan datos que hacen el diagnóstico, el paciente los obvió o porque no se dio cuenta o porque no los quiso contar; y la esposa, el familiar, el amigo… sano, pero además tenía tal cosa. Cuando uno termina la enfermedad actual y empieza a recabar los antecedentes familiares, personales, socioeconómicos, termina de remediar la imagen del paciente, una red de habla del paciente; y al final de la anamnesis, el médico debe ser capaz de entender de qué es lo que el paciente piensa de su enfermedad, cómo percibe su enfermedad y qué espera del sistema de salud. Y finalmente, la anamnesis es el comienzo de la relación.

Bueno, los siguientes tips van a ser sobre el físico. El examen físico debe primero centralizarse en las hipótesis que surgieron en la anamnesis. La anamnesis nos sugirió que el paciente podía tener determinadas enfermedades, tengo que ir a buscarlas; pero luego tenemos que hacer un examen razonablemente completo, de la cabeza a los pies. Es importante recordar que los signos suelen cambiar con la evolución de la enfermedad, por lo cual es importante repetir el examen tantas veces como sea necesario. Aunque las habilidades clínicas aumentan con la experiencia, la dedicada dedicación es el factor más importante. Sin duda, el médico que está más tiempo con el paciente es el que, en general, llega al diagnóstico. Las dificultades, porque a veces no es fácil interpretar una… un signo físico; hace previsión en el examen físico suele ser importante. Hoy es común, con la gran disponibilidad de tecnología, que el paciente venga con exámenes complementarios; puesto que eso no elimina la necesidad de un examen completo. Nosotros podremos ver los exámenes complementarios, pero después igual debemos ir a revisar al paciente; y siempre debemos tener en cuenta el confort y el pudor del paciente. Finalmente, decíamos que la anamnesis es el principio de la relación médico-paciente, bueno, pero está demostrado que el tocar al paciente también afianza la relación médico…

Bueno, quiero hacer un paréntesis acá. De mencionado de esa relación médico-paciente, y quería leerles textualmente lo que decía Francis Peabody en 1927 en la escuela de medicina de Harvard sobre la relación médico-paciente: “La importancia de la íntima relación personal entre el médico y el paciente no se puede enfatizar lo suficiente, ya que en un número extraordinariamente grande de casos tanto el diagnóstico como el tratamiento dependen directamente de ello”. La tecnología no cambió nada, esto sigue siendo así: no hay nada que pueda reemplazar la relación médico-paciente. Por eso, interrogar al paciente, mirándolo a los ojos, examinándolo y tocándolo son fundamentales, y no hay ningún estudio complementario que pueda reemplazarlo.

Bueno, el médico también debe ser capaz de solicitar e interpretar estudios complementarios; y también les voy a pronosticar sobre esos. En general, los estudios complementarios deben solicitarse en forma ordenada, en base a las hipótesis que surgen en el examen clínico. En general, también ordenarse de menos invasivos a más invasivos; deben interpretarse teniendo en cuenta las limitaciones del test en el contexto clínico. Los exámenes complementarios no son infalibles; tiene falsos positivos y falsos negativos. Un examen complementario muchas veces obliga a volver a interrogar o volver al examen físico. Una vez una placa de tórax no… no había encontrado nada en el examen físico, pero de una manera… no tiene que volver a revisar el paciente. Algunos se solicitan sin síntomas, como pruebas de tamizaje; se describen en búsqueda de factores de riesgo de enfermedad. El avance de los métodos de diagnóstico por imágenes en los últimos 20 años es impresionante, y ha permitido un profundo conocimiento de la anatomía de nuestros pacientes. Eso, primero, no implica que no lo tengamos que tocar igual. Aunque tengamos una ecografía abdominal, tenemos que ir a revisar la panza; y además tenemos que recordar que muchas veces se traen hallazgos inesperados que deben ser interpretados con prudencia, pues no pueden ser hallazgos sin importancia. Y por último, siempre debemos tener en cuenta el costo de los métodos complementarios.

Bueno, con la anamnesis, con el examen físico, los estudios complementarios, usualmente uno hace es una impresión diagnóstica. Éste está puesto como al final de la mesa: el examen físico y los exámenes complementarios; pero realmente en la práctica no funciona así, sino que es un proceso mucho más dinámico, en el cual uno va tirando hipótesis ya desde el interrogatorio y la va descartando o manteniendo de acuerdo a los hallazgos después del examen físico y en los exámenes complementarios. Por eso, en la diapositiva que sigue les voy a mostrar cómo me parece a mí que se pueden construir las hipótesis diagnósticas de una forma mucho más interactiva. O sea, nosotros realizamos el interrogatorio; el interrogatorio: al paciente nos cuenta sus síntomas. Decíamos que los síntomas son las manifestaciones subjetivas; y con esos síntomas ya nosotros ya juntamos y hacemos una hipótesis transitoria. Por ejemplo, el paciente dice que le falta el aire. Yo digo: “bueno, puede tener una escardilla o un problema respiratorio”. Y vamos al examen físico con nuestra hipótesis. En el examen físico detectamos los signos; o sea, tiene signos: índice cardíaco, que tener una patología pulmonar o una… y juntando los signos y los síntomas constituimos un síndrome, que es nuestra primera hipótesis diagnóstica más firme, pero aún así este síndrome no es… no es una hipótesis demostrada, y tenemos que ponerla a prueba. ¿Y cómo se pone a prueba una hipótesis? La hipótesis se pone a prueba de tres formas fundamentales: o pedimos unos métodos complementarios, o esperamos un tiempo y reevaluamos al paciente—muchas veces uno en una sola entrevista no puede hacer el diagnóstico, entonces recita al paciente para verlo nuevamente y ver cómo evoluciona su enfermedad—o, a veces, sin necesidad de más, hacemos una prueba terapéutica. Por ejemplo, ahora pongamos un ejemplo. Por ejemplo, el paciente en sus síntomas dice que tiene frío, gritos; mi hipótesis respiratoria transitoria es: si tiene fiebre, que tiene una infección; y si estos… que están en el punto… voy al examen físico y el encuentro… reales: crepitantes, soplo… varios pacientes tienen síndrome de neumonía; un síndrome de condensación pulmonar; es mi hipótesis diagnóstica, y yo lo puedo poner a prueba, pidiendo… bueno, lo puedo poner a prueba teniendo un método complementario, en una radiografía, o evaluando posteriormente, a un mes. Es como sería en este caso. Si yo estoy seguro de que tiene fiebre y todos… y encontré reales… casi seguro de que tiene una neumonía, y puede ser una prueba terapéutica, y tratarlo con antibióticos. A través del pedido de métodos complementarios, a través de la revaluación o a través de la prueba terapéutica, nosotros vamos recién en ese momento a tener la hipótesis aceptada o la hipótesis rechazada. Como ven, esto es algo mucho más interactivo que el poner una impresión diagnóstica simplemente al final. Yo no digo: “hay que hacerlo, poner una impresión de nuevo; mostrar una agrupación sindrómica”; pero en realidad, durante el proceso de interrogatorio uno ya tiene hipótesis y va al examen físico con esas hipótesis. Por eso se acuerdan que le decía que uno de los elementos de hacer bien el examen físico es primero ir a buscar al examen físico no a ciegas, sino con lo que pensamos por el interrogatorio que el paciente tiene.

Y el médico debe tomar decisiones; está entre su responsabilidad tomar decisiones constantemente; está tomando decisiones: decisiones diagnósticas, pidiendo un estudio complementario; o decisiones terapéuticas; y tiene que, además, esas decisiones comunicadas al paciente. Y yo, como no soy muy bueno con las palabras, pues voy a utilizar algunas figuras del maestro Kuno que yo creo que son muy gráficas. El paciente necesita que se le comunique qué es lo que tiene, y la información tiene que ser correcta. Ya les doy algunos tips sobre cómo debe ser la información que debe transmitirse al paciente: debe ser clara, transmitida en forma tranquila, coherente… es importante que el mensaje sea consistente. A menudo es necesario repetir la información; nosotros pensamos que el paciente ha entendido, pero muchas veces no nos entendió; tenemos que repetirlo; y aunque a veces parezca innecesario, porque uno lo repite y se cuenta que presentan entendido lo que nosotros le dijimos, eso no es culpa del paciente, pues la culpa es nuestra, que lo transmitimos mal; pero es importante que sea repetida la información. Tener presente que, para los pacientes, el ambiente médico en general representa un entorno intimidante, a la defensiva; y aquí y apreciar la perspectiva del paciente, tras haber captado… y esforzarse por guiar al paciente a través de su experiencia con la medicina, para hacer la situación lo menos estresante que sea posible. Esto, sin duda, va a mejorar las posibilidades de que el paciente tenga cooperación óptima. Pero la pregunta es: ¿quién termina tomando la decisión? La decisión la termina tomando el paciente, porque el paciente es autónomo, y esto lo tenemos que saber. Por eso es muy importante transmitirle qué es lo que nosotros pensamos y esto y pedirle el consentimiento para lo que pensamos hacer, ese diagnóstico terapéutico. Por eso hablamos del consentimiento informado, que no necesariamente tiene que ser escrito; en algunas circunstancias es importante que sea escrito, pero en la práctica de medicina uno está trabajando con consentimientos informados, porque el paciente toma la decisión, pero ustedes son los que tienen el conocimiento. Esto es muy complejo, pero tienen que aprender a hacerlo con la práctica.

Bueno, y voy a utilizar esta imagen de Kuno para… es mostrar… una forma de ver la medicina que ya no es la que se utiliza actualmente. Acá vemos un médico solitario en su consultorio, está en una lucha quijotesca contra la muerte; y esto, en realidad, ha cambiado sustancialmente. Bueno, esto ha cambiado sustancialmente, y yo creo que para bien. Hoy el paciente recibe la influencia de múltiples médicos: de su médico de cabecera, de diversos especialistas, de enfermeros, de profesionales no médicos; interactúa con su kinesiólogo, le pregunta a su nutricionista, le pregunta a su farmacéutico. Eso está bien; esto es realmente trabajar en equipo, pero implica ciertas particularidades a tener en cuenta. Y además, no solamente recibe las influencias del trabajo en equipo médico que vemos en azul, sino que recibe influencias extraprofesionales: de sus familiares, de los medios de comunicación. Hoy es lo más frecuente: si uno le dice a un paciente que usted tiene tal diagnóstico, lo primero que va a hacer es ir a buscarlo en Google, y todo esto hay que coordinarlo. Y yo creo que esta es una de las funciones fundamentales del médico clínico, del médico de familia, del médico general: es coordinar toda esta información, coordinada a través de canales de efectiva comunicación hacia… consistente… priorizar… es importante esto; no es importante: “el cardiólogo me dijo que da tal cosa”, no, pero estamos en otro tema más importante… éste… tratar de conseguir una consistencia en el mensaje; muchas veces el mensaje es contradictorio: un especialista dice una cosa, el otro, otra; el farmacéutico le dice otra cosa… donde se busca una consistencia en el mensaje; y tienen que llegar así… entonces que el paciente pueda entender, para lograr así el mejor cuidado de la salud. Y el otro elemento, además de tener múltiples profesionales y múltiples fuentes de información, el paciente transita por distintos escenarios: no solamente por consultorios, va a la sala de emergencias, lo pueden tener en una sala de observación, puede estar internado en una sala general, o puede tener una cirugía y estar parte de su enfermedad en un quirófano; del quirófano, salida a terapia intensiva, comenzó ya la recuperación; puede estar en una enfermedad crónica y necesitará un hospital de día. Por supuesto que esto requiere que se generen canales de continua información y comunicación; y yo creo que hoy los registros electrónicos son la forma mejor, pero no todos tenemos registros electrónicos; todos los servicios, todos los hospitales tienen registros electrónicos. Pero además de los registros, yo creo que acá nuevamente el médico de cabecera o el principal o el que lleva la bandera de esta enfermedad tiene que proveer una guía cohesiva de cómo transita el paciente su enfermedad en estos distintos escenarios.

Todo lo que le acontece al paciente debe estar registrado en forma escrita. Este registro escrito de los acontecimientos relevantes para la salud del paciente, realizado por el médico, es lo que denominamos la historia clínica. Idealmente debiese haber una historia clínica única; sin embargo, debido a la segmentación en la atención que mencionábamos, esto es una utopía. Pero bien, éste… vamos a tratar sobre la historia clínica, de contestar estas preguntas en primer instancia: ¿qué es?, ¿a quién pertenece?, ¿qué importancia tiene?, ¿qué tipo de historia clínica? Con respecto a ¿qué es la historia clínica?, es el relato escrito por el médico de los aspectos relevantes de la salud del paciente, como mencionábamos hoy. Recalcó que debe ser escrito. Con respecto a ¿a quién pertenece la historia clínica?, la historia clínica le pertenece al paciente; o sea, el médico la realiza y tiene la guarda de esta historia clínica, pero le pertenece al paciente; o sea, no se le puede negar al paciente, si es paciente, pide un pedazo, toda la historia clínica, uno debe dárselo, porque es propiedad del paciente. La historia clínica es una parte fundamental de la práctica médica. La historia clínica tiene importancia existencial: las decisiones que hoy tomemos se registrarán en la historia clínica, y decisiones futuras probablemente estarán influenciadas por los datos que tengamos en las historias clínicas. Tiene importancia científica: con las historias clínicas se pueden hacer trabajos; de esos trabajos, sacar conclusiones que pueden beneficiar a futuros pacientes. Tiene importancia legal: de hecho, es la herramienta legal fundamental ante un conflicto; es un accidente, un conflicto médico legal, por ejemplo; el juez lo que va a decir… en la historia clínica, y las decisiones que van a tomar van a estar basadas en lo que encuentra en la historia clínica. Y por último, también tiene importancia económica, pues los prestadores públicos y privados frecuentemente facturarán a las obras sociales de acuerdo a los datos que en la historia clínica encuentra.

Bueno, y por último hay diferentes tipos de historias clínicas, y pueden ser clasificadas por el soporte en el que se encuentran, por la ubicación del paciente o por el enfoque de la historia clínica. Con respecto al soporte: tenemos la historia clínica en papel, tradicional, que hoy está siendo reemplazada por los registros electrónicos. Con respecto a la ubicación del paciente, tenemos una historia clínica usualmente más completa, más larga, que es la que se encuentra en internación; e historias clínicas más breves, que son las que se utilizan en los consultorios. Y por el enfoque, tenemos una historia clínica tradicional, que se usa generalmente en internación; y una historia clínica… me gusta mucho, que es muy…

Útil para los consultorios, que es enfocada en problemas; o sea, el determinó cuáles son los problemas activos y pasivos del paciente, y de acuerdo a ello va desarrollando la evolución de los mismos. Bueno, y acá tenemos los componentes de una historia clínica tradicional de internación, donde tenemos los datos de identificación, el motivo de consulta, el motivo de internación, la enfermedad actual y sus antecedentes, manifestaciones de repercusión general, los antecedentes personales, los hábitos, los antecedentes hereditarios y los antecedentes socioeconómicos.

Luego pasamos al examen físico, donde tenemos inspección general, psiquismo, países, talla, perímetro de la cintura y temperatura; la descripción de piel y faneras, tejido celular subcutáneo, el sistema a valorar, el sistema osteoarticular. Y luego pasamos a la el análisis de cabeza, cuello, tórax, aparato cardiovascular: primero periférico y luego central, la toma de la presión arterial; el examen del abdomen, con el examen del bazo y el hígado; el examen del aparato urogenital, en el sistema nervioso central y el periférico.

Pasamos luego de tener canales y selección el físico, momento de síntesis, hipótesis. En realidad, esto lo venimos desarrollando, pero en la historia clínica se plasma al final, donde hacemos el resumen, se biológico, hacemos un agrupamiento en síndromes, se adjuntamos los signos y síntomas en un síndrome que tenga alguna coherencia, alguna lógica. A partir de ese síndrome hacemos diagnósticos diferenciales, diagnósticos presuntivos y desarrollamos un plan de estudio.

Luego tendremos una propuesta terapéutica, y en base a eso veremos cómo el paciente se evoluciona en el tiempo, y tenemos la evolución, la aparición de nuevos estudios, la aparición de nuevos diagnósticos y tratamientos. Y cuando el paciente se deba de alta, le daremos una epicrisis, que es un resumen de lo que ocurrió en la internación y los diagnósticos finales o definitivos. Es conveniente que todo paciente que se va de alta tenga una epicrisis y se lleve esa epicrisis, aunque la historia clínica completa en general queda en custodia del establecimiento. Es importante que el paciente tenga una epicrisis de qué es lo que ocurrió para futuras consultas o para consultas con otros profesionales.

Y nos vemos en los ateneos, donde vamos a tratar de aplicar los conocimientos teóricos que hoy tuvimos. Saludos.