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Ahora vamos a abrir ahora los primeros pasos del examen físico. Como ya habíamos visto, la organización del conocimiento hace que nosotros dividamos los pasos de la historia clínica en: anamnesis, interrogatorio, examen físico y la elaboración de todo lo anterior. Ahora bien, en realidad nosotros, cuando estamos haciendo la historia clínica, prácticamente desde la entrada, desde la anamnesis, ya estamos evaluando algunas de las cosas que después las vamos a registrar en el examen físico, e incluso podemos estar haciendo de entrada alguna elaboración diagnóstica.
La primera parte del examen físico tiene que ver con inspección general. Ustedes ven a cara con éxito algunos datos básicos: son la altura, el peso, masa corporal, el perímetro de la cintura, temperatura y otros signos vitales. En lo que se refiere específicamente a psiquismo, nosotros cuando iniciamos el interrogatorio, comenzando, como estamos preguntando el nombre, la fecha de nacimiento, domicilio, documento, etcétera, etcétera, toda una serie de datos que ya nos permiten de entrada evaluar si la persona está lúcida, es decir, si está despierta, si está atenta, si responde a las preguntas, si responde de manera adecuada en general. Agregamos que la persona está lúcida y ubicada en tiempo y el espacio. La historia clínica, en general, debe hacerse en un ambiente tranquilo, de cierta privacidad, buena temperatura, buena iluminación.
Específicamente en lo que se refiere a lección general, el físico, nosotros lo que hacemos es una panorámica de entrada. Nos permite clasificar cuál es la actitud de esa persona, y si está acostada, como, en qué condiciones está. Y volvamos también a algunas cuestiones generales que tienen que ver con la talla, el peso y los principales signos vitales. Y también estamos evaluando prácticamente de entrada y algunas fáciles. Las personas tienen muchas veces, y normalmente, específicamente en lo que se refiere a hipótesis diagnósticas, a acercarnos a algunas de ellas. Es altamente probable que las primeras personas que ustedes tengan que examinar en el hospital estén internadas en el hospital. Vamos a empezar analizando los decúbitos, que lo que quiere decir es que una persona se encuentra con. Para ello vamos a utilizar este esquema del Dr. Álvarez, que es una arborización o algoritmo. ¿Esto qué quiere decir? Quiere decir que lo primero que hacemos es observar si la persona está acostada y contestando a determinadas preguntas, y de acuerdo a la respuesta nos vamos hacia una rama o hacia la otra. Entonces, lo primero, la imagen, y vemos que si la persona está acostada, uno puede decir que no tiene ningún problema en adoptar esa posición, o no puede estar acostada. No puede estar acostada, por ejemplo, porque le falta el aire, tiene que estar sentada. Entonces ya no come o adopta una posición distinta porque tiene pericarditis o porque tiene un determinado dolor. Y si está acostada, vemos si es una persona que está activa, que se puede mover, o que está absolutamente quieta, y eso puede ser por, varios son, por ejemplo, que esté en coma, con parálisis, etcétera. Y si la pelota en la persona se puede mover, puede ser que sea un movimiento o un decúbito que se llama indiferente, porque puede ser, puede adoptar cualquier posición en la cama, o si tiene preferencia por alguno, en un costado, alguna posición especial porque le apetece, o si tiene que tener un decúbito obligado, necesariamente tiene que estar en una determinada posición. Y este que más se completa con algunos ejemplos de cada uno de los decúbitos activos, y ustedes en cada día positiva, la cosa que disfruta, las cosas que vemos en él.
La inspección general son las cargas de características físicas de las personas. Entonces tenemos estructura corporal, que puede ser la que se llama como norma línea, que en otros lugares ustedes lo pueden ver descripta como un cuerpo atlético, el tipo de cuerpo longilíneo o asténico, un tipo brevilíneo o pícnico, o de acuerdo a si la estructura es armónica o la estructura es más bien alargada o más bien ancha y de poca altura. Esto en alguna época se asociaba mucho con enfermedades, o sea, servía para hacer diagnósticos. Hoy los métodos de diagnóstico están, han avanzado, o sea que esto ha perdido un poco de vigencia. Para algunas cosas todavía sirve, pero sí es importante que tengamos en cuenta que, de acuerdo a la estructura corporal, la disposición y el tamaño de algunos órganos cambia. Estas figuras y, por lo tanto, las tenemos que tener en cuenta este tipo de cosas cuando hacemos el examen físico.
Otro elemento de registro es el índice de masa corporal, que es un índice que surge del peso en kilogramos sobre la estatura, la talla en metros al cuadrado. Ustedes habrán visto en los medios de difusión que el índice de masa corporal normal es el menor de 25; sobrepeso, entre 25 y 29; y obesidad, 30 o más de 30. Esto está muy difundido porque el sobrepeso y la obesidad son, en conjunto, la enfermedad metabólica más frecuente en Argentina y en otros, otros lugares, en distintos estratos socioeconómicos. Y a pesar de eso, y de masa corporal, muchas veces no se registra en la historia clínica, y cuando se registra y es anormal, no se lo establece dentro o no se considera dentro de las hipótesis diagnósticas. Esto tal vez nos esté indicando que el sobrepeso y la obesidad sean enfermedades que de alguna manera están ocultas a los médicos y médicas; no las consideramos, por lo menos de entrada. Es algo que, la obesidad sea muy severa, no lo consideramos como una enfermedad para registrarlo. Tampoco debemos olvidar que existe un índice de masa corporal que es inferior al normal. Normal habíamos dicho que era por debajo de 25, pero tienen un punto inferior que es el de 18.5; por debajo de ese índice se considera bajo peso, y ahí, al igual que con la obesidad, hay distintos grados de severidad. Del, de todas maneras, consideremos que el índice de masa corporal puede ser un dato engañoso. Es probable que ustedes hayan visto estas fotos, porque circulado por las redes sociales profusamente, que una misma persona con el mismo peso, la misma talla, tiene estructura corporal diferente en este caso, y por el photoshop, y en este otro caso generada por la realidad. Entonces vemos que hay un grupo de personas con un índice de masa corporal cuyo principal [Música] el componente es muscular y otro cuyo principal componente es tejido graso, pero las dos personas tienen la misma talla, el mismo peso y el mismo índice de masa corporal. A raíz de esto es que se cuestionó el índice de masa corporal como medida única para considerar la cantidad de grasa corporal, y se empezaron a buscar otras cosas. Y veo en lo que se considera como perímetro de la cintura. Es la circunferencia de la cintura medida en la parte más prominente del abdomen; en general es a la altura del ombligo, y eso nos permite evaluar la cantidad de grasa corporal, teniendo en cuenta que existe una grasa subcutánea, que es la que está entre la piel y la pared muscular del abdominal, que es una grasa metabólicamente menos importante, y hay otra grasa que se llama grasa intraabdominal, que es la que está por debajo, populares entre las ligeras, que esa es una grasa metabólicamente activa, proinflamatoria, y en la que genera el mayor riesgo cardiovascular. Entonces tenemos distintos valores de perímetro de la cintura, ya sea para mujeres, que es entre 80 y 88 centímetros; varones, de 94 a 102. Esto puede ir cambiando de acuerdo en las distintas regiones, pero bueno, para nuestro país, por ahora estos son los valores que tienen en cuenta, y que, como vimos, es un registro que lo debemos también considerar en el examen físico para tener una mejor valoración de la condición física de nuestra paciente.
De nuestros pasos, hablemos ahora de cómo sigue nuestro pensamiento, qué camino sigue en nuestro pensamiento para hacer un diagnóstico. En general se utilizan cuatro caminos: uno es el reconocimiento del patrón, de la forma, de que vamos a hablar luego; otro es el, el sistema o el método de la arborización o ramas múltiples o algoritmos, que es el que estuvimos viendo cuando hablamos de decúbitos; contestamos una pregunta y vamos por las distintas respuestas posibles, y ahí vamos armando y siguiendo un pensamiento; otro es el método exhaustivo, donde primero recogemos todos los datos y luego pensamos en el diagnóstico; es el método que usamos todo cuando estamos aprendiendo en nuestros primeros pasos, cuando uno tiene pocos conocimientos y poca experiencia, recoge todos los datos y después ve como los armas; y por último, el que usamos ya cuando tenemos más conocimiento y experiencia, es el hipotético deductivo, donde prácticamente de entrada empezamos a pensar en alguna posibilidad diagnóstica de acuerdo a lo que vamos viendo en nuestro examen.
El reconocimiento del patrón de la forma tiene una primera, un primer componente que es reflejo, es decir, que si nos presenta inmediatamente al ver algo, no pensamos en ello, sino que se nos presenta de golpe. En general el sentido que utilizamos es el de la vista; se pueden utilizar los otros sentidos, pero el que más comúnmente usamos es el sentido visual. Una cosa importante es que se aprende con pacientes y aprende viendo ese patrón, esa forma, mucho más que en el aula. Como habíamos dicho, a medida que uno tiene más experiencia y más conocimientos, los puede utilizar con más facilidad. Si bien, como habíamos dicho, esta estrategia diagnóstica se sospecha con solo mirar al paciente; inmediatamente lo asociamos con alguna cosa que ya hemos aprendido. Y dijimos también que esto aumenta con la experiencia. La experiencia suele tener algunos problemas también, para encontrar varias frases, varias reflexiones sobre este tema, dónde actuar solo con experiencia nos puede llevar a cometer errores, a veces esos prismas con mayor grado de confianza. Por eso la experiencia siempre debe y conjugarse, combinarse con el conocimiento, y esta estrategia diagnóstica debe ser el inicio de nuestro razonamiento y no el fin. Y por eso, y esa era esa visión, y debe tener alguna posibilidad y que nos permita reflexionar un poco acerca de lo que estamos viendo.
Como ejemplo de este tipo de estrategia, si ustedes tocará ver pacientes en internación que están en decúbito, que no están lúcidos y que están con deterioro de la conciencia, uno puede observar, por ejemplo, algunas de estas, el tipo de respuesta. Son figuras de Thomas del libro ante un estímulo doloroso o ABC de otro tipo. Hay una respuesta que se llama una rigidez de decoración, normalmente flexora; hay una flexión de los antebrazos sobre los brazos, flexión plantar de los pies; o también puede haber una respuesta diferente cuando las personas tienen hemiplejías, esto es la parálisis de la mitad del cuerpo, en este caso la mitad izquierda, y cuando hay un estímulo a esa mitad del cuerpo no se mueve al contrario de la otra. Y cuando el daño cerebral, cuando la conciencia es más profundo, se puede ver lo que se llama rigidez de decoración, y esto es una respuesta extensa. Ahora se extiende en los antebrazos de los brazos y también hay una flexión palmar tanto de las manos como de los pies.
Otro de los, de los elementos que evaluamos en esta primera impresión general es la facies, o sea, o sea que lo que evaluamos es el aspecto y la configuración de la cara y de la expresión facial o la fisionomía de la persona. Para ello evaluamos la simetría facial, y acá hay que hacerlo cuando la cara está en reposo, pero hay que hacerlo también cuando y tratamos de que de algún nuevo alimento con la cara que utiliza, por qué algunos problemas se ven solamente cuando ponemos en juego la musculatura de la cara. También evaluamos otras características: la frente, las cejas, los párpados, enrojecimiento, en fin, todos los distintos componentes de la cara y también la expresión que tiene la persona.
Como ejemplo también de esta estrategia de diagnóstico por la forma, tenemos las fases en las fotos de arriba. En la foto de la izquierda, a una persona se le pide que haga movimiento con la cara, como por ejemplo arrugar la frente o hacer algún movimiento con la boca, y las personas, como este varón, cuando se les pide eso y tienen una parálisis facial periférica, lo que se ve es que no tienen movimiento en la mitad de la cara paralítica, al revés de lo que pasa en la otra mitad. Otro ejemplo de identificación por la forma es en pacientes que tienen exoftalmos, es decir, ojos saltones, donde los párpados no cubren el iris, y eso suele ser hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves Basedow 2. Estas personas además tienen otras características del hipertiroidismo en general, como por ejemplo que son delgadas –acá se nota que es una mujer delgada– y son ansiosas, quien habla y se mueve de manera rápida, que están sudorosas. Otros detalles que nos permiten también ir pensando en un cartel mismo en la foto de abajo, y la mujer de la izquierda, que los párpados se le han caído sobre el iris. Esa es una fase que se asocia con la enfermedad miastenia gravis de la unión neuromuscular, que una de las características que tiene es ir perdiendo la fuerza, la fuerza muscular a lo largo del día, y principales manifestaciones en los párpados que se caen y tienen este, este aspecto característico. La última foto es una foto donde se ve un enrojecimiento de la piel en la zona malar, en el dorso de la nariz. Esto es lo que se llama el eritema en alas de mariposa [Música], una imagen que se ve en el lupus eritematoso sistémico, que se hace más evidente a la exportación de luz solar. Es un sistema, como dijimos, rojizo, con las piernas descamativas, y que se asocia el lupus eritematoso, o también con otras manifestaciones clínicas, pero esta imagen nos hace pensar en esa enfermedad, al menos de entrada. Bueno, hasta acá llegamos con este tema. Les recomiendo, como ya lo he dicho otras veces, que complete en el análisis el estudio de estos libros de texto y ustedes ya conocen, y bueno, nos vemos en una próxima oportunidad.