A Conversation with Aaron T. Beck

Eu sou Judith Beck e hoje estou entrevistando meu pai, Dr. Aaron Beck. Nós somos, respectivamente, professor universitário emérito de Psiquiatria e eu sou professora associada clínica. Ambos estamos na Perelman School of Medicine da Universidade da Pensilvânia, e meu pai é presidente emérito, e eu sou presidente do Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy na Filadélfia. E temos uma série de perguntas que abrangem o trabalho de sua carreira.

Como você entrou na Psiquiatria?

Bem, você sabe, essa é uma história de uma grande reviravolta. Quando eu estava na faculdade de medicina, fiquei realmente desanimado com a Psiquiatria. O então chefe de Psiquiatria havia sido aluno de Kin, e ele via os pacientes psiquiátricos como caindo em uma de duas categorias: ou eles eram psicóticos, ou tinham transtorno de personalidade psicopática. Transtorno de personalidade psicopática é o que ele chamava, e nenhum dos dois era tratável. Então, essa não foi uma introdução muito favorável para alguém que queria realmente ajudar as pessoas. E então, acredito que havia um psicanalista na equipe que dava algumas aulas, e a maneira como ele falava era tão esotérica que eu realmente não conseguia entendê-lo. Então, quando chegou a hora de eu escrever um ensaio como parte do meu estágio clínico sobre um paciente psiquiátrico, eu realmente não fui capaz de fazê-lo e tive algum tipo de bloqueio mental. Então, um dos meus amigos, Marty Gorden, na verdade me ajudou a escrever o artigo.

Então, eu passei pelo meu internato e realmente não conseguia ver muito valor na Psiquiatria, pelo menos da maneira como era apresentada naqueles dias. Mas eu estava muito interessado em neurologia, e a coisa que me atraiu na neurologia foi, em certo sentido, que era tão científica. Você podia localizar uma área muito precisa no cérebro que poderia explicar uma infinidade de sintomas neurológicos, e eu achei isso muito interessante e muito envolvente. Então, decidi fazer minha residência em neurologia. Tive dois anos de neurologia e correu muito bem, e eu estava planejando ter uma carreira inteira como neurologista, talvez dar aulas e fazer algumas pesquisas, bem como prática clínica.

Então, o chefe de neuropsiquiatria decidiu que todos os residentes de neurologia deveriam fazer uma rotação de seis meses em psiquiatria. Eu lutei contra isso, mas ele disse: "Bem, você tem que fazer isso". E a razão foi que eles estavam com poucos residentes psiquiátricos na época. Então eu disse: "Ok". Então eu fiz meus seis meses e senti que tinha investido seis meses inteiros ali e realmente não tinha nenhuma noção do que se tratava a Psiquiatria, ou o que ela definitivamente tinha a oferecer. Lembro-me de vezes em que eu estava fazendo terapia de grupo com um grupo de pacientes psicóticos e eu realmente não tinha ideia do que fazer com eles. Eles ficavam sentados ali, alguns falando continuamente e outros "desligados", e assim por diante. Mas eu tinha vários amigos lá que estavam realmente muito envolvidos, muito apaixonados pela Psiquiatria. Então fui até eles e eles disseram: "Bem, por que você não faz mais seis meses?". Então, em vez de voltar para a neurologia, passei mais seis meses e, ao final desse tempo, decidi: "Bem, talvez eu volte para a neurologia, eu simplesmente não entendo a Psiquiatria". E um dos meus amigos, um bom amigo, disse: "Sabe, sua grande razão, a razão pela qual você não consegue realmente entender o que está acontecendo é que você não foi analisado". E eu disse: "Bem, o que isso tem a ver com isso?". E ele disse: "Bem, você sabe, você tem esses tipos de problemas de personalidade, e quando você está com esses pacientes psiquiátricos, eles agitam todos os tipos de conflitos inconscientes, e é por isso que a Psiquiatria é tão aversiva para você, porque está borbulhando por toda parte e você entra em todas as suas defesas, e as defesas o impedem de realmente entender o que está acontecendo".

Então eu disse: "Bem, sabe, já que investi seis meses, vou tirar uma licença da neurologia e tentar descobrir mais sobre a psicanálise". Então, fui para o Austen Riggs Center em Stockbridge, Massachusetts, e não fui analisado lá, mas havia uma atmosfera analítica e começou a amanhecer em mim que a psicanálise realmente tinha a resposta, não apenas para a neurose, mas para todos os tipos de problemas humanos. Guerra e paz e até problemas médicos como o câncer poderiam ser devidos a algum tipo de conflito psicodinâmico que as pessoas tinham. Então, quando cheguei à Filadélfia, decidi ser analisado e passei por toda a minha análise, e no final da análise, pensei: "Bem, a psicanálise é realmente ok e realmente tem muitas respostas". Mas eu não gostei do establishment psicanalítico, e então pensei que eles eram muito arbitrários e muito ritualísticos, e era um pouco como uma religião. E, de fato, solicitei credenciamento pela American Psychoanalytic Society, já tendo obtido minhas credenciais como analista, e fui rejeitado duas vezes.

Na primeira vez foi porque eu não tinha sido analisado por tempo suficiente, eu tinha sido analisado apenas por dois anos, e eles não gostaram disso. E então eu tinha tido quatro casos em análise, mas todos eles melhoraram dentro de um ano, e eles acharam que eu realmente não estava imbuído de todo o ethos psicanalítico. Então eles me rejeitaram uma segunda vez. Então, de qualquer forma, eu ainda fiquei no campo da terapia psicanalítica por um tempo, mas, de qualquer forma, essa foi minha transição da neurologia para a psiquiatria. Eles provavelmente ainda me têm nos registros em Boston como estando em licença.

Como você passou da Psiquiatria para a terapia cognitiva?

Eu passei de ser um psicanalista comprometido para ser um psicanalista não comprometido, para ser algo nebuloso, para ser um terapeuta cognitivo. Então, há uma série de estágios. E basicamente, foi devido a uma série de incidentes muito surpreendentes que ocorreram. Então, quando terminei minha análise, isso foi no final dos anos 50.

Você está falando do final dos anos 50?

Sim, no finalzinho dos anos 50. Eu tinha terminado minha análise e estava interessado em depressão por algumas razões. Uma é que eu tinha muitos pacientes deprimidos, então estava interessado em apenas poder tratá-los o melhor que podia. E, em segundo lugar, eu estava muito interessado em avaliar toda a noção psicanalítica de depressão. E naquele momento em particular, havia duas escolas de pensamento em psicologia. Uma acreditava na psicanálise, e os psicólogos mais orientados academicamente eram realmente bastante céticos em relação à psicanálise. Então, pensei que, se eu pudesse fazer uma boa pesquisa sólida sobre algumas das hipóteses psicanalíticas, isso poderia ajudar a persuadir os psicólogos acadêmicos muito céticos de que havia algo nisso. Os psicanalistas não precisavam de persuasão, eles já estavam comprometidos.

Isso me lembrou de uma história que um amigo meu contou: ele tinha feito alguns testes da teoria psicanalítica e, segundo seus testes, a noção de Freud estava correta. E ele pensou: "Sabe, devo escrever para o Dr. Freud e dizer a ele que agora confirmei uma de suas teorias?". E então ele perguntou a um de seus amigos sobre isso, e o amigo disse: "Bem, dizer isso seria como dizer ao Papa que você agora tem evidências da existência da Trindade". Interessante. E então, de qualquer forma, mas eu não fui dissuadido por isso, e pensei que seria realmente muito útil para a sociedade poder ter alguma confirmação da teoria psicanalítica.

A depressão era um ótimo tópico para pesquisar, e a razão para isso é que a teoria era muito clara. De acordo com a teoria psicodinâmica, as pessoas têm muita hostilidade por alguma razão ou outra, mas a hostilidade não é aceitável para elas, e então elas reprimem a hostilidade, e quando ela é reprimida, ela bate contra essa barra de mecanismos de defesa e é então desviada para dentro, algo que chamamos de teoria da hostilidade retrofletida. E quando a hostilidade é refletida para dentro, ela é então manifestada em uma série de sintomas, e um dos sintomas, obviamente, é que a pessoa é muito autocrítica, ela se sente muito mal consigo mesma, e mesmo na fase mais extrema, ela pode até se tornar suicida e querer cometer suicídio. E tudo isso se deve à hostilidade contra si mesmo. E fazia muito sentido clinicamente, mas o grande problema era que não havia evidências independentes para apoiar isso. Então, pensei que faria alguma pesquisa para tentar apoiá-la.

E onde procurar apoio? Aí vem a pergunta. Bem, ocorreu-me que, se eu pudesse olhar os sonhos dos meus pacientes deprimidos e compará-los com os sonhos de pacientes não deprimidos, eu poderia procurar evidências de hostilidade nos sonhos, e eu poderia então entrar no inconsciente. Como você sabe, os sonhos são o caminho real para o inconsciente. Então, trabalhei com um estudante de pós-graduação em psicologia chamado Marvin Hervic. Preparamos um manual para classificar a hostilidade nos sonhos, e passamos pelas habituais comparações científicas e análises estatísticas e assim por diante. Olhamos para os sonhos dos pacientes deprimidos e, depois de fazermos todas as análises, para minha surpresa, essa foi a primeira surpresa, os sonhos dos pacientes deprimidos mostraram menos hostilidade do que os sonhos dos pacientes não deprimidos.

E então isso foi realmente um quebra-cabeça, e parecia não apoiar realmente a hipótese, mas isso não parecia possível. Então, começamos a procurar outras explicações. Então, quando olhamos para os sonhos novamente, vimos que havia uma característica peculiar nos sonhos dos pacientes deprimidos, e era que o paciente deprimido nos sonhos era sempre sujeito a alguma ocorrência desagradável. Eles seriam rejeitados, abandonados, depreciados, desolados, doentes, o que quer que fosse. E isso parecia ser uma corrente que percorria todos os sonhos dos pacientes deprimidos. Um dos pacientes, por exemplo, teria o sonho de ir a uma dança formal e descobriria que só tinha sapatos para o pé esquerdo, ou alguém estaria em um deserto colocaria uma moeda em uma máquina de Coca-Cola no deserto e tudo o que aconteceria seria que sairia gás.

Então, Marvin e eu conversamos sobre isso, e então a lâmpada acendeu em minha mente, e pensamos: "Bem, ainda há a hostilidade inconsciente, mas a maneira como ela está aparecendo nos sonhos é que o paciente tem uma necessidade de sofrer, e a necessidade de sofrer está sendo expressa nesses sonhos negativos". E então chamamos isso de sonhos masoquistas, e publicamos um artigo em 1959 sobre sonhos masoquistas em pacientes deprimidos. E então parecia aqui que eu tinha alguma validação da teoria psicanalítica. No entanto, eu queria obter alguma confirmação independente de toda a teoria masoquista. Então, fizemos vários outros estudos que deveriam mostrar que os pacientes deprimidos têm uma necessidade de sofrer. Mas quando fizemos esses estudos, eram estudos não verbais, estudos experimentais de vários tipos, que, longe de ter uma necessidade de sofrer, os pacientes deprimidos mostravam uma necessidade de ser tranquilizados, de receber afeto, de receber elogios e assim por diante.

E então, se havia alguma motivação, parecia desses outros estudos que a motivação não era sofrer, mas obter algum tipo de reforço positivo. E então essa foi a segunda surpresa. Então, quando comecei a repensar isso, ocorreu-me que talvez eu devesse levar os sonhos ao pé da letra e, em vez de ver os sonhos como sendo motivados por algum impulso inconsciente, eu poderia ver os sonhos simplesmente como uma representação da maneira como o paciente se percebe e da maneira como eles percebem suas experiências, e que isso poderia ser o ponto de partida. Então, comecei a procurar e vi que na literatura havia algum trabalho feito sobre o que era chamado de cognição. Então, comecei a pensar: "Bem, talvez haja certos processos de pensamento envolvidos, e os processos de pensamento na depressão tomam um rumo negativo". E então foi o trabalho experimental que fiz, e depois continuei e fiz mais trabalho clínico.

E como você desenvolveu a teoria na terapia da depressão?

Ok, então aqui temos os primórdios da minha teoria da depressão, porque já estou começando a pensar que a depressão está relacionada a processos cognitivos. Mas essa foi apenas uma parte da ação. A outra parte da ação foi baseada no trabalho clínico que eu estava fazendo. Então, eu estava vendo pacientes duas, três, quatro vezes por semana, e eles estavam no divã, livre associando. E então, uma vez, tive uma experiência incomum para mim, incomum, em que uma das pacientes que eu estava vendo começou a me contar todo tipo de histórias sobre suas escapadas sexuais e assim por diante. E ela continuou durante toda a sessão fazendo tudo isso. No final da sessão, perguntei a ela: "Agora, como você se sente?". E ela disse: "Bem, doutor, sinto-me bastante ansiosa".

Então, eu dei a ela uma boa formulação psicanalítica e disse: "Bem, veja, o grande problema é que falar sobre sexo desencadeia ansiedade porque você considera o sexo de alguma forma inaceitável, e isso então desencadeia ansiedade e algum tipo de medo de desaprovação de mim ou da sociedade, talvez de seus pais". E ela disse: "Sim, doutor, isso faz muito sentido". Mas eu disse: "Bem, qual é o 'mas'?". Pensando que ela ia mostrar resistência agora. E ela disse: "Bem, na verdade, o que eu estava realmente pensando era que eu estava te entediando". E eu disse: "O quê?". E eu disse: "Bem, quantas vezes você teve esse pensamento?". E ela disse: "Bem, eu estava pensando nisso durante toda a sessão". E eu disse: "Oh, bem, isso é interessante. Você já tem esses pensamentos em outros momentos?". E ela diz: "Bem, eu sempre tenho isso e estou sempre ansiosa que estou entediando as pessoas".

Então, outra luz se acendeu em minha cabeça, e comecei a pensar: "Isso parece totalmente contraditório com a maneira como eu estava pensando". Porque o que ela está fazendo é relatar ter alguns pensamentos que não se encaixam na minha teoria. E são esses pensamentos em si que parecem estar agitando a ansiedade, não o material sexual, mas são esses pensamentos. E os pensamentos têm a ver com pensamentos autocríticos. Então, comecei a perguntar a outros pacientes durante a sessão que pensamentos eles estavam tendo durante a sessão, e aconteceu que eles estavam tendo o mesmo tipo de pensamentos negativos e autodepreciativos. E depois de ver isso em um número de pacientes, ocorreu-me que há um fluxo inteiro de pensamento pré-consciente que ocorre, que as pessoas geralmente não relatam ao analista, pelo menos não me relatavam. E que esses pensamentos que eles estavam tendo tinham a ver com algum tipo de sistema de comunicação interna, não as coisas que se relatam a outras pessoas, mas o tipo de pensamentos automáticos que se tem.

Como quando você está dirigindo, você tem um pensamento automático: "Há um buraco na estrada, vou desviar dele". Esses pensamentos acontecem automaticamente e são não apenas muito rápidos, mas desaparecem muito rapidamente, e as pessoas não prestam muita atenção a eles. Mas, mesmo que não prestem muita atenção a eles, eles podem desencadear todos os tipos de emoções: raiva, euforia, tristeza e assim por diante. Então, agora eu estava recebendo outra peça de material de meus pacientes. E naquele ponto, e isso tem a ver com a terapia, naquele ponto eu decidi que, em vez de tê-los no divã, eu sentaria meus pacientes e nós focaríamos em coisas em geral, mas também em pensamentos automáticos.

Então, por exemplo, uma das mulheres que eu estava tratando na época, ela estava vindo para a primeira entrevista, e ela me disse que estava realmente deprimida e sem esperança, e a razão para isso era que seu marido tinha acabado de ir para a cadeia, e ela não tinha dinheiro, ela tinha alguns filhos para sustentar. E então ela disse: "Você pode me ajudar?". E eu disse: "Bem, trabalharemos juntos, nós dois o ajudaremos com o problema". E então eu vi uma sombra passar pelo rosto dela. E eu passei para outra pergunta. Então voltei e disse: "Sabe, você parece meio triste quando fiz aquele comentário sobre trabalharmos juntos nisso". E eu disse: "Qual é a pergunta cognitiva central da terapia?", que é: "O que estava passando pela sua mente naquele momento?". E ela disse: "Bem, eu apenas pensei que você estava me dizendo que não ia me ajudar". E eu disse: "Bem, para mim, isso é uma distorção".

E então, primeiro descobri que havia pensamentos automáticos, e este foi como o pensamento que ela teve, o pensamento rápido: "Eu não ia ajudá-la", mas também foi uma má interpretação. E então, à medida que eu coletava mais material, descobri que esses pacientes estavam interpretando mal o que eu tinha a dizer para eles bastante. E eventualmente, notei que as más interpretações se enquadravam em muitas categorias. Uma foi chamada de abstração seletiva, que eu dei esse nome, onde eles pegariam um pequeno elemento e então veriam tudo através desse único pequeno elemento, como um pequeno erro, que parecia a eles representar tudo relacionado a isso. Foi uma generalização excessiva. E então notei que eles tendiam a ter pensamento dicotômico, que tudo era bom ou ruim, para cima ou para baixo, e assim por diante.

E então comecei a ver que havia uma série inteira de distorções cognitivas que estavam ocorrendo, particularmente em pacientes que estavam deprimidos. Agora, juntei tudo. Então, do meu trabalho de pesquisa, eu estava tendo a ideia de que pacientes deprimidos tinham uma representação negativa de si mesmos, como indicado nos sonhos. E então eu vi que eles estavam tendo distorções cognitivas. E então tive a noção de que as pessoas tinham crenças negativas, e as crenças negativas agiriam como uma espécie de prisma, e bloqueariam coisas positivas e permitiriam apenas coisas negativas. E também era um prisma distorcido, de modo que as interpretações que as pessoas faziam do que estava acontecendo eram distorcidas.

Agora temos as representações e temos as distorções. E então a pergunta é: o que fazer a respeito? Bem, naquele momento em particular, tomei conhecimento do trabalho de Albert Ellis. E Ellis já tinha vindo antes de mim em termos de ver a relação entre o pensamento das pessoas e seu afeto, ou seu pensamento e seu comportamento. Então, ele já tinha escrito um livro sobre isso e desenvolvido uma terapia que ele chamou de Terapia Racional Emotiva. Então, eu peguei alguns de seus pensamentos, algumas das técnicas de Ellis, e eu faria as pessoas agora começarem a examinar seus pensamentos. Eu as desafiava, que era o termo de Ellis, mas começava a explorar, investigar, avaliar seus pensamentos automáticos. E faríamos isso de várias maneiras.

Uma é, se uma pessoa tivesse um pensamento negativo como: "Minha esposa não me ama porque ela saiu sem dizer adeus". Então diríamos: "Primeiro de tudo, é a única vez que ela faz isso ou ela faz isso muito?". Segundo, "isso é abstração seletiva?". "Você está fazendo alguma declaração geral? Isso é generalização excessiva?". E assim por diante. E então dizemos: "Agora, existe alguma explicação alternativa? Ou é logicamente consequente que a razão pela qual ela saiu é porque ela não gostava de você?". Uma variedade de técnicas.

Agora, isso é o que aconteceu, e esta foi a minha próxima surpresa: quando comecei a ter pessoas olhando para seus pensamentos automáticos, elas começaram a melhorar. E embora eu pudesse ter pacientes fazendo terapia analítica comigo por dois, três anos, após cerca de dez ou doze sessões, o paciente dizia: "Bem, doutor, você me ajudou muito, tchau, tchau". E minha carga de pacientes diminuiu, e logo eu estava com muito poucos pacientes. E naquele ponto, o chefe do meu departamento, Mickey Stein, disse: "Bem, Tim, você não parece estar indo muito bem na prática privada. Por que você não vem em tempo integral para a universidade?". E foi assim que comecei uma carreira acadêmica completa, onde fiz pesquisa, prática clínica e ensino. E esse foi o nascimento da terapia cognitiva.

Mas então você colocou a terapia cognitiva da depressão à prova e esteve envolvido em um estudo de resultados. Você pode falar um pouco sobre isso?

Sim, ok. Então, agora estou fazendo trabalho acadêmico, e ainda estou fazendo alguma pesquisa, e montei uma pequena organização que chamamos de Clínica do Humor. O que eu queria fazer era fazer mais pesquisas sobre meu modelo cognitivo de depressão, que eu tinha desenvolvido naquele momento. E eu queria fazer pesquisa, mas para fazer pesquisa, eu tinha que conseguir pacientes. Para conseguir pacientes, eu tinha que oferecer algo a eles. E então, tivemos que oferecer terapia, mas para oferecer terapia, eu tinha que ter terapeutas. Então, me conectei com as pessoas de treinamento de residência e disse: "Bem, enviem seus residentes para cá e eu os ensinarei um novo tipo de terapia".

Isso foi na Universidade da Pensilvânia?

Na Universidade da Pensilvânia. Então, tínhamos as três coisas ao mesmo tempo: eu estava fazendo pesquisa, serviço e treinamento. E então, um dia, um dos residentes chamado John Rush disse: "Bem, Tim, acho que você tem algo aí com essa terapia cognitiva". Eu já tinha dado o nome de terapia cognitiva com base no fato de que lidava com cognições. Ele disse: "Sabe, você desenvolveu uma boa terapia, mas ninguém jamais acreditará nela, a menos que você faça um ensaio clínico". Então eu disse: "Bem, sabe, eles não vão acreditar. Eu não estou interessado neste ponto em divulgá-la, estou apenas interessado em fazer a pesquisa". Ele disse: "Sim, mas é uma terapia muito boa e você realmente deveria ser capaz de disseminá-la". Então eu disse: "Ok, mas não vou fazer um ensaio clínico". Ele disse: "Vou te dizer o quê, por que você não treina o residente em terapia cognitiva e faz o ensaio clínico, faz a parte da pesquisa?". E ele fez isso. E esse foi realmente o primeiro ensaio clínico usando psicoterapia especificamente para depressão, um estudo controlado randomizado.

E o que fizemos foi comparar a terapia cognitiva com a imipramina. E dependendo de como você manipula a estatística, você poderia dizer que a terapia cognitiva se saiu tão bem, ou você poderia dizer que a terapia cognitiva se saiu melhor. Mas isso foi uma coisa meio complicada. Os pacientes estavam em tratamento por apenas 12 semanas, e ambos os grupos melhoraram em 12 semanas. E então, M. E. Kovacs fez um estudo de acompanhamento, acho que um ano depois, e aconteceu que as pessoas da terapia cognitiva ainda mantiveram sua melhora, que as pessoas tratadas com drogas não se saíram tão bem.

E eu sei que houve algumas pesquisas recentes em terapia cognitiva para depressão até mesmo muito grave. Você pode nos contar um pouco sobre essa pesquisa?

O pensamento geral na área é que a depressão é melhor tratada, pelo menos nos estágios leve e moderado, com drogas ou com algum tipo de terapia, terapia interpessoal ou terapia cognitiva. Mas para os depressivos graves, você precisa de farmacoterapia. Então, essa é a crença geral. No entanto, uma série de estudos, alguns principalmente por Rob DeRubeis, que está na Universidade da Pensilvânia, mostraram em uma série de estudos que mesmo os depressivos graves responderão à terapia cognitiva sem o uso de drogas.

No entanto, como em tudo, a terapia cognitiva tem que ser adaptada aos problemas particulares do paciente. Então, quando um paciente está em depressão grave, você não pode necessariamente começar com uma reestruturação cognitiva, como: "Quais são as explicações alternativas? É logicamente consequente?", e assim por diante. O que eles têm que fazer é serem ativados. Eles estão em um estado de torpor, basicamente. E, ao ativá-los, você pode ajudar a neutralizar suas crenças negativas sobre si mesmos, como: "Eu sou inútil, sem valor, nunca vou melhorar e as coisas só vão piorar", e assim por diante.

E então, isso é algo que descrevi em um livro que escrevi com alguns outros autores há vários anos, chamado "Cognitive Therapy of Depression". Então, usamos o que é chamado de ativação comportamental, e isso consiste em dar ao paciente uma série de atividades e fazê-los avaliar as atividades. E muitos deles terão a atitude: "Ok, então foi muito difícil para mim fazer uma ligação, mas eu segui seu conselho e fiz uma ligação, mas o que isso importa? Qualquer um pode fazer uma ligação". E então você diz: "Não, mas essa é uma experiência de maestria, porque para você fazer uma ligação é muito difícil. E então você tem uma boa experiência de maestria. Você tem que classificar isso como uma experiência de maestria". E então, a outra coisa é que faríamos com que eles anotassem qualquer coisa que fizessem que fosse prazerosa.

Normalmente, se você perguntar a um paciente altamente deprimido se ele teve alguma experiência prazerosa durante a semana, ele dirá "não". Mas, acontece que, se eles forem hora a hora, eles têm experiências prazerosas, mas não se lembram delas. E então, o que tentamos fazer é que isso realmente se fixe em suas mentes de que eles estão tendo experiências prazerosas e que a vida não é tão desagradável quanto parece. E então foi assim que desenvolvemos o corpus da depressão.

Quais formulações você fez sobre o desenvolvimento da depressão, ou seja, o modelo cognitivo longitudinal da depressão?

Oh, sim. Então, isso é algo com que lutei por muito tempo e tem a ver com toda a ideia do "jeans azul". E então, vou apenas dizer como os jeans azuis entram nisso. Bem, no início dos anos 60, quando comecei todo um programa de pesquisa sobre depressão, eu estava muito interessado em qual é o curso longitudinal da depressão. Como acontece, naqueles dias, todo o estudo da depressão era território virgem. Praticamente não havia estudos psicológicos em andamento sobre depressão. Então, havia muitas perguntas em minha mente, e não havia respostas. A noção predominante era que uma pessoa tinha algum tipo de evento desagradável que acontecia, e então ela ficava deprimida. Mas, é claro, as pessoas têm muitos eventos desagradáveis e não necessariamente ficam deprimidas.

Então, a pergunta é: as pessoas têm uma certa vulnerabilidade à depressão? Existe uma diatese para depressão, como há para outros transtornos? Então, fizemos um estudo de um número bastante grande de pacientes que eram severamente deprimidos, moderadamente deprimidos ou não deprimidos. E pegamos alguns históricos de casos. Isso foi tudo retrospectivo, embora mais tarde tenham sido feitos estudos prospectivos. E é isso que descobrimos: para o paciente severamente deprimido, houve uma incidência muito alta de perda de um dos pais na infância. A perda parental era bastante alta naqueles dias, muito mais alta do que hoje, porque muitos de nossos pacientes perderam um dos pais como resultado da Primeira Guerra Mundial ou como resultado da epidemia de gripe. Então, havia uma taxa relativamente alta de perda parental.

Agora, a perda parental ocorreu significativamente apenas nos pacientes severamente deprimidos, não tanto nos pacientes moderadamente deprimidos e minimamente nos pacientes não deprimidos. Então, pudemos obter uma boa formulação: as pessoas se tornam vulneráveis porque perdem um dos pais na infância, então elas têm algum evento desagradável que parece ser consistente com a perda precoce, lidando com separação, abandono ou perda de algum tipo. Poderia ser uma perda de status em alguns casos, e então elas ficam deprimidas. Mas neste ponto, não sabíamos a segunda parte da equação, que é a perda na vida adulta.

E então, um dos meus estudantes de doutorado, chamado DD Sethi, fez um estudo e mostrou que a perda parental também era paralela por uma perda semelhante na vida adulta. Então, há alguma correlação entre perda na infância e perda na vida adulta. Então, isso foi legal. Foi uma coisa boa e foi publicada. E isso então se torna parte da lei de que o trauma infantil pode predispor as pessoas a coisas ruins acontecerem mais tarde, a ficarem deprimidas. Mas havia uma coisa que me incomodava, e a coisa que me incomodava é que nem todo mundo que tem uma perda na infância e tem uma perda na vida adulta, os dois juntos, fica deprimido.

Então, pensei: "Bem, talvez haja algo constitucional que torne algumas pessoas muito mais vulneráveis ao trauma do que outras pessoas". E eu tive que esperar muito tempo. Acho que este artigo foi publicado por volta de 1961 ou 62. E por volta do ano 2000, um grupo liderado por Caspi, que trabalhava no Instituto de Psiquiatria, acredito que em Londres, mostrou que pessoas que tinham uma variante do gene transportador de serotonina, o que é chamado de forma curta do gene, e tinham trauma infantil, eram muito mais propensas a ficarem deprimidas do que pessoas que não tinham esse gene, que eu chamo de "gene azul".

Então, se elas não tinham o gene azul, elas não ficavam deprimidas. Se elas tinham o gene azul, mas não tinham trauma infantil, elas não ficavam deprimidas. Mas se elas tinham o gene azul e o trauma infantil, então elas ficavam deprimidas. Agora, posso dizer que há muita controvérsia sobre se essas descobertas genéticas se sustentam em alguns casos, elas se sustentam e em alguns casos não se sustentam, e assim por diante. Pessoalmente, acredito que há algo nisso, mas dependendo da natureza da amostra, você pode ou não mostrar essa influência genética.

No entanto, o que isso tem a ver com a terapia cognitiva ou o modelo cognitivo? Bem, é isso que tem a ver: se as pessoas têm esse gene azul, a forma curta do transportador de serotonina, crianças têm isso e são submetidas, se elas então recebem certas manipulações psicológicas, é mostrado que elas já naquela idade têm um viés cognitivo negativo. Ou seja, elas são muito mais propensas a ver, em um nível pré-consciente, em um nível sub-limiar, rostos negativos do que rostos felizes, e em um nível muito mais baixo do que pessoas que não têm o gene.

Então, já parece haver alguma predisposição cognitiva que é representada em um viés cognitivo negativo. E quando essas crianças são acompanhadas, elas são muito mais propensas a serem aquelas que desenvolvem sintomas depressivos mais tarde. Além disso, e chegarei a isso mais tarde, espero, é que elas também mostram atitudes negativas. Há uma escala que desenvolvemos, que é chamada de Escala de Atitudes Disfuncionais. Ela foi desenvolvida para crianças, e tem muitas atitudes negativas na escala. E se elas têm o gene azul e têm o viés negativo, elas também são mais propensas a ter as atitudes negativas e são mais propensas a ter sintomas depressivos mais tarde, se forem submetidas a tipos particulares de estresse.

Então, de qualquer forma, isso agora une observações que fizemos muitas décadas antes, e agora temos uma espécie de explicação biológica para isso, e uma espécie de explicação neurobiológica, a saber, o viés cognitivo negativo agora é demonstrado como parte de todo o quadro. Então, agora temos uma imagem muito mais completa de como a depressão se desenvolve, e agora inclui o biológico, bem como o psicológico.

Alguns pacientes deprimidos se tornam suicidas. Você pode descrever as várias investigações sobre o comportamento suicida?

Estudos sobre suicídio, para mim, foram os estudos mais elegantes que fiz, porque foram feitos em uma sequência muito específica. É o único grupo de estudos que planejei com antecedência e que se estendeu por muitas décadas, e então chegou a resultados muito bons.

Então, quando comecei meu trabalho sobre suicídio, havia muito pouco na literatura que lançasse luz sobre o que acontece com pessoas suicidas e muito pouco sobre como tratá-las. No entanto, em meu trabalho com pacientes deprimidos, fiz as seguintes observações: se eles eram suicidas, eles tinham um nível muito alto de desesperança. Eles viam o futuro como algo doloroso, interminável e insuportável, estendendo-se totalmente para o futuro. Então, fiz a observação de que havia uma conexão entre sua depressão, sua desesperança, e mesmo que eles não estivessem muito deprimidos, se eles tivessem alta desesperança, mesmo que seu diagnóstico principal pudesse ter sido ansiedade, se eles tivessem alta desesperança, eles eram muito mais propensos a serem suicidas.

Então, embarquei em um programa. Primeiro, foi a classificação. Criei um sistema de classificação e depois um sistema de avaliação, avaliação do suicídio e, em seguida, validação dos instrumentos suicidas que eu havia desenvolvido. Em seguida, previsão de suicídios futuros e, finalmente, tratamento.

Então, a classificação aconteceu assim: o NIMH, o National Institute of Mental Health, tinha uma força-tarefa sobre classificação de suicídio. Naquele momento, todos os tipos de comportamento suicida eram agrupados. Pessoas que pensavam em suicídio eram agrupadas com pessoas que realmente tentavam suicídio, e às vezes eram agrupadas com pessoas que realmente se matavam. Então, criamos um sistema de classificação. Falamos sobre ideadores de suicídio, pessoas que pensam sobre isso e têm o desejo de fazê-lo. Pessoas que tentam suicídio, chamamos de tentantes. Então, os ideadores são os tentantes, e as pessoas que completaram o suicídio são as completoras.

Então, temos o sistema de classificação. Mas não havia como, naquele ponto, avaliar o grau de ideação suicida, seja em pessoas que eram apenas ideadoras ou pessoas que eram tentantes, e então medir o grau de ideação suicida daqueles que haviam completado o suicídio, onde teríamos que obter a informação não do paciente, obviamente, mas poderíamos obter essa ideação suicida da família. Então, o próximo passo foi desenvolver instrumentos para essas três categorias.

Então, descobrimos que havia uma correlação definida entre o grau de ideação suicida e a probabilidade de a pessoa tentar suicídio, e o grau de ideação suicida e a tentativa, e a probabilidade de ela fazer uma tentativa futura. Então, entramos na previsão. Tínhamos as escalas que então previam o suicídio final ou tentativas de suicídio.

Agora, onde a desesperança entra nisso? Descobrimos que a desesperança se correlacionava com a ideação suicida e também era um dos melhores preditores que tínhamos na época de suicídios finais. Então, fizemos um acompanhamento de 10 anos em pacientes que tinham alta ideação suicida e desesperança, e descobrimos que a desesperança era capaz de prever o suicídio final. Eu trabalhei com Amy Whel e fizemos um acompanhamento de 50 anos desses pacientes, e descobrimos que era uma previsão muito boa de nossas variáveis.

Então, aqui temos uma boa quantidade de material sobre previsão, mas ainda não temos nada sobre tratamento. E o tratamento em si é como um quase-experimento. Se você tem uma hipótese sobre o suicídio e ataca a hipótese durante o tratamento e obtém bons resultados, então você tem um sucesso. E eu me juntei, acho que por volta de 2005, muitos anos depois de termos formulado isso, quando conseguimos financiamento para uma intervenção de suicídio. E tivemos um estudo de intervenção de 10 sessões para pessoas que haviam tentado suicídio, e elas tiveram a intervenção de 10 sessões de terapia cognitiva. E então as acompanhamos por um ano após a intervenção e tivemos um grupo de controle. E em comparação com o grupo de controle, as reincidências de suicídio foram cerca de metade. Então, conseguimos salvar cerca de metade das pessoas que reincidiriam de realmente fazê-lo. Então, isso finalmente confirmou tudo. Então, fomos passo a passo ao longo de muitas décadas e finalmente confirmamos tudo.

Este último estudo sobre o qual você acabou de falar foi realmente um estudo marco no campo da psicologia, psiquiatria e suicidologia. Acredito que você o fez com Greg Brown?

Sim, esse foi um estudo de Greg Brown e foi considerado um marco. Foi publicado no Journal of the American Medical Association, que foi a única vez que tive um artigo publicado lá. Foi considerado um marco e de interesse geral.

Então, falamos muito sobre depressão, muito sobre suicídio. Quando você começou com o modelo cognitivo e suas teorias cognitivas, e você desenvolveu um tratamento para depressão, você alguma vez pensou que você ou alguém aplicaria isso a uma condição como a esquizofrenia?

Bem, em 1952, publiquei um estudo de psicoterapia com um paciente com esquizofrenia. E este foi um jovem que tinha a crença de que estava sendo seguido pelos "g-men", os predecessores do FBI. E ele pensava que os g-men o seguiam por toda parte, e particularmente no local de trabalho onde seu pai trabalhava e ele trabalhava para seu pai. E eu desenvolvi um relacionamento terapêutico muito forte e crescente com ele, e senti que o relacionamento terapêutico teve muito a ver com sua melhora final.

Mas uma das técnicas que usei com ele foi a seguinte: eu disse: "Sabe, você tem esses g-men seguindo você por toda parte, mas como eu saberia como eles são se eu fosse, sabe, se eu quisesse te ajudar, talvez de alguma forma te ajudar com eles?". E ele disse: "Bem, não consigo te dizer exatamente, mas apenas sinto que essa pessoa é assim". Então, pedi a ele para descrever um dos g-men. E então ele veio com uma descrição. Ele começou a olhá-los e descrevê-los. E cada vez que eu perguntava, eu pedia a ele para continuar procurando por eles, para que pudéssemos identificá-los e ver quem eles eram. Mas à medida que ele conseguia realmente focar neles, ele não os via exatamente da mesma maneira.

E então ele começou a discriminar entre o g-man e o não-g-man. E quanto mais ele discriminava, menos havia. E finalmente, ele ficou com apenas três. E naquele ponto, ele pensou que, com o tempo, eles desapareceriam. Ele já estava começando a ter a sensação de que talvez estivesse interpretando mal o que estava acontecendo. E então eu escrevi isso. E então um longo tempo se passou, e eu não fiz mais trabalho nesse campo. E eu, embora tenha tido sucesso com esse caso, realmente me perguntei se a terapia cognitiva poderia ter algum efeito duradouro em pacientes com esquizofrenia, além talvez de alguma estabilização, alguma melhora, mas nada muito drástico.

E então, um grupo de... Eu estava uma vez em uma reunião em Brighton, Inglaterra, uma reunião do Royal College of Psychiatrists, e vi um pôster lá, e dizia: "60 pacientes tratados com sucesso com terapia cognitiva". E eu não sabia nada sobre o estudo. 60 pacientes esquizofrênicos? 60 pacientes esquizofrênicos, sim, tratados em um dos hospitais estaduais na Grã-Bretanha. Então, consegui rastrear os autores. Eram Trickington e Kington, os dois autores. E uma das coisas que me intrigou sobre isso foi que eles citaram meu artigo de 1952.

Então, verifiquei com eles, e aconteceu que eles estavam usando técnicas cognitivas, particularmente com os sintomas positivos, com a depressão... Desculpe, eles usavam técnicas de depressão com os delírios, as alucinações e até mesmo com o transtorno de pensamento. Mas predominantemente com os delírios e alucinações. E eles faziam perguntas como: "Qual é a evidência para sua crença? E existem outras explicações alternativas?". E então, em relação às alucinações, eles perguntavam sobre crenças sobre as vozes e assim por diante, mas dentro de um quadro empático fácil e gradual. E então, subsequentemente, muitos outros grupos na Grã-Bretanha, quase simultaneamente, estavam usando terapia cognitiva ou o que eles chamam de terapia cognitivo-comportamental com seus pacientes. E então, finalmente, percebi quantos grupos na Inglaterra estavam usando terapia cognitiva.

E então eu os convidei a todos para virem à Filadélfia, para virem ao Beck Institute. E pela primeira vez, esse grupo realmente começou a conversar uns com os outros. E então eles desenvolveram um grupo de pesquisadores de terapia cognitiva ou TCC da esquizofrenia. No entanto, o único aspecto da esquizofrenia que eles não abordaram muito, embora o tenham feito um pouco, mas não tinham manuais para tratar esse grupo, eram as pessoas com sintomas negativos. E os sintomas negativos consistem principalmente em um tipo de retraimento social, eficiência de trabalho muito pobre, inércia geral e assim por diante.

O paciente típico com sintomas negativos seria sentado em casa, fumando e assistindo televisão, tipo totalmente retraído da corrente principal da sociedade. Um esquizofrênico de baixo funcionamento?

Muito baixo funcionamento. Exato. Eles são de baixo funcionamento. E a crença geral na época, e ainda hoje, é que tudo isso se deve a certos problemas neurocognitivos que eles têm. Eles têm grandes dificuldades de atenção, memória, função executiva e flexibilidade cognitiva, e assim por diante. Eles simplesmente não estão funcionando bem e não conseguem se concentrar por muito tempo em coisas e assim por diante. E, na verdade, há uma correlação muito boa entre essa disfunção neurocognitiva e o comportamento que eles mostram.

Mas isso não me pareceu plausível. Pode haver uma correlação, mas eu não conseguia ver como a dificuldade de concentração levaria necessariamente uma pessoa a se retrair socialmente e não conseguir fazer nada, nada mesmo. Então, ocorreu-me que há um elo perdido. E o elo perdido tem a ver com a motivação. A razão pela qual eles se retraíram dessa maneira, em certo sentido, se embrulharam em um casulo, é que eles desistiram. E se eles desistiram, então eles não são motivados a fazer as coisas. Então, eles podem ter uma capacidade oculta que vai muito além do que eles mostram.

Então, a questão é: como acessar essa capacidade oculta? Bem, primeiro, tivemos que descobrir o que está por trás dessa perda de motivação. Por que eles estão tão aparentemente complacentes com sua condição? Então, desenvolvemos uma série de escalas. Trabalhei com Paul Grant nisso. E uma escala foi chamada de Escala de Atitudes Derrotistas, que tem a ver com desempenho, desempenho e ambição. Você poderia dizer uma deficiência de desempenho, e há atitudes lá, como: "Não adianta tentar nada porque só vou falhar", ou "Falhar em uma coisa é o mesmo que falhar em muitas coisas". Então, desenvolvemos essa escala.

Então, fizemos um estudo e o que mostramos foi que as atitudes derrotistas eram uma variável mediadora entre o neurocognitivo e o desempenho real. Ou seja, se você colocar na equação a pontuação nas atitudes derrotistas, ela absorve muito mais da variância do que o neurocognitivo em termos de desempenho. Então, agora vemos que as atitudes derrotistas são uma parte muito importante de por que eles não estão se apresentando.

Então, como você explica como as atitudes derrotistas entram lá? Bem, na história dessas pessoas com sintomas negativos, você descobre que elas sempre estiveram funcionando, ou talvez começando na escola, funcionando em um nível um pouco mais baixo do que seu grupo de pares e seus irmãos. E, com o tempo, elas têm uma série de fracassos e se decepcionam consigo mesmas, e sua família se decepciona com elas. E elas também são sujeitas a bullying e depreciação, e desenvolvem uma imagem de si mesmas realmente negativa. E empilhada nessa autoimagem está a atitude: "Não faz sentido fazer nada, não faz sentido tentar, porque só vou falhar". E mais tarde, quando desenvolvem suas ilusões e alucinações positivas, isso tende a acentuar suas atitudes negativas e elas se tornam estigmatizadas e assim por diante. Então, as atitudes negativas sobre si mesmas realmente crescem e depois se tornam congeladas.

Então, isso tem a ver com o desempenho. Mas também tínhamos uma escala em termos de ajuste social, e elas tinham atitudes negativas sobre relações sociais também. Então, agora as temos congeladas com essas atitudes negativas sobre lidar com outras pessoas, o que explica o retraimento, e atitudes negativas sobre o desempenho, o que explica sua inércia, desempenho muito pobre.

Bem, então a pergunta é: a terapia cognitiva pode fazer algo por elas? Bem, atitudes negativas, essa é a essência da terapia cognitiva. Nada que você goste mais do que atitudes negativas. Algo que chamamos de esquemas. Nada como a terapia de esquemas para lidar com isso. Então, depois que fizemos uma série de estudos como este, e não vou entrar em detalhes, tivemos uma formulação muito boa do que...

fazer sobre pacientes com esquizofrenia e, neste ponto, uh, quando tínhamos a formulação toda preparada e Paul Grant e eu e mais duas pessoas realmente escrevemos um livro sobre todo esse tópico, uh, então nos sentimos preparados, uh, para fazer um, uh, um estudo e verificamos com outras pessoas e as pessoas dizem que nunca seremos capazes de conseguir financiamento porque ninguém vai acreditar que a terapia cognitiva possa ajudar essas pessoas e, então, eu consegui financiamento de uma variedade de fontes menores e começamos um estudo e nós, uh, tínhamos 30 pacientes no Grupo de Terapia Cognitiva e 30 no tratamento habitual e, uh, então aplicamos a técnica de terapia cognitiva de lidar com as atitudes negativas, dando às pessoas, dando aos pacientes muitas experiências positivas. Agora, eu tive que me basear no que falei com você anteriormente sobre ativação comportamental, tivemos que usar muitas técnicas comportamentais para, uh, fazer os pacientes se verem sob uma luz diferente e não há nada que suceda como o sucesso para esses pacientes e, então, jogávamos videogames com eles, passeávamos com eles e assim por diante e os fazíamos, uh, de uma maneira muito sutil, ter uma série de experiências positivas que, por si só, neutralizariam as atitudes negativas que eles tinham e, ao final da terapia, descobrimos que os pacientes em geral melhoraram em uma ordem de magnitude além de onde estavam antes, uh, então, se o paciente estivesse em casa sem fazer nada, talvez colocá-los em uma condição de vida de apoio ou talvez vida independente e conseguir um emprego de meio período ou um trabalho voluntário e assim por diante e, e assim por diante, dependendo do nível em que começaram, eles foram capazes de subir para o próximo nível. Que ideias você tem sobre a abordagem transdiagnóstica que se tornou tão popular recentemente? Sim, bem, a abordagem transdiagnóstica é interessante e, de certa forma, tem a ver com os "lumpers" (agrupadores) e os "splitters" (divisores) uh, mas voltarei a isso em um minuto, uh, em certo sentido, uh, a terapia cognitiva sempre teve uma abordagem transdiagnóstica, uh, mas também teve uma abordagem de especificação e, então, ambas as coisas são consistentes e deixe-me, uh, explicar o que quero dizer, uh, antes de tudo, a mente não é dividida em certas áreas, com cada área tendo a ver com uma categoria diagnóstica particular, uh, a mesma mente está operando, seja esquizofrenia ou depressão ou ansiedade ou transtorno obsessivo-compulsivo e assim por diante e, então, com cada um dos transtornos, haverá algum efeito, provavelmente em diferentes, uh, funções, diferentes funções cerebrais ou mentais, como atenção e memória e foco, uh, e crenças e motivação e comportamento, então qualquer abordagem tem que levar em conta, uh, que todas essas funções ou qualquer, qualquer ou muitas ou todas elas podem ser afetadas dentro de um quadro de diagnóstico particular. Agora, o modelo cognitivo genérico, uh, é uma espécie de modelo e, dado este modelo, pode-se procurar características específicas em qualquer um dos transtornos e, em seguida, olhar para o que é realmente específico para um determinado transtorno e, muitas vezes, uh, quando eu fiz um workshop, as pessoas diziam, bem, eu tenho que aprender algo novo para cada um dos transtornos, uh, ou existe alguma maneira mais fácil de fazer isso? E minha resposta é que existe este modelo cognitivo genérico que se aplica a todos os transtornos, mas há uma diferença para cada um dos transtornos, uh, que pode explicar o transtorno, e isso são os significados que os pacientes atribuem às suas experiências e os significados têm a ver com as crenças que as pessoas têm, então os transtornos são semelhantes de muitas maneiras, mas são diferenciados pelas crenças específicas que as pessoas têm. Agora, a primeira pessoa a lidar com isso foi, na verdade, Albert Ellis e ele, uh, postulou o que ele chamou de ABC dos transtornos mentais, A de estímulo ativador, B de crença e C de consequências e, então, se uma pessoa é exposta a um estímulo particular, digamos que seja um alcoólatra, uh, uh, ele está em um bar, isso estimula a crença de que eu tenho que beber ou, certo, eu não consigo controlar isso e eu tenho que ter isso, uh, uh, então o estímulo ativador é o cheiro do álcool, a crença é que eu tenho que beber e as consequências, então, são que, uh, ele bebe. Agora, eu expandi isso e meu próprio trabalho para o seguinte: ainda obtemos o estímulo ativador, o estímulo ativador, no entanto, é frequentemente interno, em oposição a, uh, externo, então pode ser um estímulo ativador interno, uh, ativador, como o estômago roncando e você pensa, meu estômago está roncando, uh, isso pode ativar a crença de que vou ter colite ou vou ter câncer no estômago ou algo dessa natureza, então pode ser um sintoma fisiológico, pode ser um sintoma fisiológico, pode ser qualquer tipo de sensação, tenho uma dor nas costas, uh, e isso pode desencadear a crença, uh, de que essa dor vai piorar, qualquer dor é uma representação de patologia grave e assim por diante, uh, se alguém tem um transtorno de dependência, poderia ser simplesmente o cheiro ou poderia ser pó branco, uh, que quase por uma ação reflexa, uh, estimularia o desejo de usar cocaína, cocaína e assim por diante, então você obtém sua ativação, você obtém seu estímulo ativador interno ou pode ser um estímulo ativador externo, como um aluno recebe um C em um boletim escolar, então o próximo é uma crença e a crença seria em termos do boletim escolar, uh, que eu sou um fracasso, eu sou um fracasso total, eu sempre serei um fracasso, eu vou acabar em situação de rua. Essa crença, agora, o que é importante sobre as crenças é que elas atribuem significado a um estímulo particular, então você obtém seu estímulo ativador e, em seguida, obtém seu reflexo, que é o significado que é atribuído a qualquer que seja o estímulo, uh, e, em seguida, você obtém uma sequência inteira depois disso e, então, você pode obter, uh, no caso do boletim escolar, ansiedade ou tristeza e, em seguida, finalmente, a consequência, uh, no caso do alcoólatra, a consequência obviamente é que ele bebe, o caso do aluno que não se sai bem, a consequência é que, uh, ele fica triste e deprimido e retraído e não vai para a escola ou o que quer que seja. Agora, por muitos anos, esse foi o modelo que usei, mas então me ocorreu que há algo mais que é muito importante e isso é algo que chamei de fixação atencional e isso realmente me atingiu quando eu estava lidando com pacientes com pânico. Então, agora, com pacientes com pânico, uh, o estímulo ativador pode ser algo como qualquer tipo de sensação somática ou algum tipo de sensação psicológica pode ser o gatilho e, então, pode ser algo como dor no peito ou pode ser uma sensação de desmaio ou uma sensação de despersonalização, qualquer coisa que pareça um pouco estranha ou preocupante para o paciente e isso variará de pessoa para pessoa. Agora, agora, o que acontece em seguida é que uma crença particular é ativada e uma crença pode muito bem ser algo como, uh, uh, desmaio pode ser um sinal de ter um derrame ou pode ser um sinal de ter um ataque cardíaco e, então, o paciente, uh, obtém a crença, oh, eu posso estar tendo um ataque cardíaco ou eu posso estar tendo um derrame ou eu posso estar morrendo disso e os pacientes realmente sentem como se estivessem morrendo, como se estivessem realmente tendo um ataque cardíaco, então a imaginação começa a desempenhar um papel nisso e alguns, muitos desses pacientes realmente têm imagens dessas coisas acontecendo com eles. Tive pacientes que até tinham a imagem de si mesmos tendo o ataque cardíaco e acabando em um caixão e eles rapidamente obtêm essa imagem e, então, você obtém o estímulo, você obtém sua crença que dá o significado e o significado, então, pode sair em forma imagética, pictórica e apenas em forma verbal e, então, a coisa importante é o foco, então a atenção que se concentra no estímulo e quanto mais se concentra no estímulo, pior fica, quanto mais pensam no desmaio, uh, quanto pior se sentem e, então, a consequência disso é que eles vão correr para a sala de emergência ou ligarão para alguém e obterão tranquilidade de que isso não está acontecendo. Agora, através de algo que os teóricos da aprendizagem chamam de, uh, reforço, reforço positivo, enquanto os pacientes buscam tranquilidade, isso tende a manter o ciclo em andamento e, então, a própria consequência, o reforço ou a tranquilidade que eles obtêm, uh, tende a impedi-los de trabalhar a realidade. Agora, então a terapia, então, segue logicamente deste, uh, deste pequeno paradigma. Vamos apenas dizer que o estímulo da ativação pode ser uma dor no peito, digamos, e, claro, você quer obter liberação médica se você estiver realmente trabalhando com tais pacientes, mas eles podem, na maioria das vezes, a dor no peito pode ser simplesmente na caixa torácica e você pode reproduzir essa pequena dor no peito. As pessoas sentem essas pequenas dores muitas vezes, mas não estão cientes disso, a menos que sejam hipersensíveis, hipervigilantes, então você pode obter, você pode reproduzir a dor às vezes pressionando, uh, o peito e, então, você tem que dar ao paciente uma explicação diferente para o que está acontecendo. As pessoas que se sentem desmaiar podem ter algo chamado hipotensão postural, que significa que sua pressão arterial cai e você pode fazê-las, uh, parar a sensação de desmaio apertando uma bola de borracha, digamos, e não é apenas uma questão de fazer a coisa parar, uh, é tentar apenas confirmar essa crença que eles têm, então você apenas confirma a crença através da reestruturação cognitiva. Agora, outra coisa, como eu disse, eles se concentram no sintoma, então outra técnica a usar é ensiná-los a se concentrar em outra coisa. Quando eles se concentram em outra coisa, o ataque de pânico tende a diminuir ou desaparecer e, às vezes, se uma pessoa está no metrô, digamos, peça para ela se concentrar nos, uh, uh, nos anúncios perto do teto do metrô e eles dizem, bem, suponha que eu esteja em uma sala de aula e eu tenha, uh, eu tenha esse ataque e eu digo, uh, uma das técnicas que usei com meu pessoal, eu disse a eles, revise em sua mente os nomes dos presidentes começando com George Washington e algumas dessas técnicas verbais, uh, serão suficientes como distração, removem o foco do sintoma que eles estão tendo para outra coisa e quando eles removem esse foco, o sintoma diminui. Agora, isso em si é aprendizado experiencial porque significa que se eles, apenas mudando o foco, podem aliviar isso, então significa que não pode ser uma doença fatal que ameace a vida e, em seguida, a próxima coisa é a ansiedade que eles sentem e eles podem lidar com isso através de, uh, algo que chamamos de relaxamento aplicado. Agora, a consequência é a coisa de buscar tranquilidade, então você tenta fazer o paciente usar qualquer uma ou todas essas técnicas, você os treina com técnicas ou você faz isso em seu consultório, você demonstra a eles, uh, como as técnicas funcionam e você tenta fazê-los não ir à sala de emergência ou não ligar para o médico e isso, então, remove o, uh, o reforço que eles estavam recebendo. Então, é aí que você pode usar este modelo, uh, para ansiedade, mas o que é específico então sobre a ansiedade é a crença, a crença de que eles têm uma condição imediatamente fatal, mas então há outras condições que não são imediatamente fatais, como dor nas costas. Então, uma proporção bastante significativa da população é incapacitada ou certamente muito disforica por causa de, uh, dor crônica nas costas, então eles começam a sentir dor nas costas e, em seguida, têm o pensamento, a crença então é que a dor nas costas é terrível, é incontrolável, uh, eu não vou conseguir fazer nada, uh, eles então se sentem tristes e, em seguida, se retraem e, nesses casos, você frequentemente tem que trabalhar com a retirada total que eles têm e fazê-los não se retrair porque eles ainda podem ter capacidade para coisas novas, então isso pode então, uh, neutralizar a ideia de que isso é uma deficiência e, na verdade, fizemos algumas pesquisas sobre isso, é por isso que estou falando sobre isso, uh, eles frequentemente se tornam muito autocríticos, eles pensam que sua outra crença é, eu sou apenas, uh, uma anomalia, uh, e, uh, sou diferente de todo mundo, não vou conseguir fazer coisas para minha família e eles se tornam muito autocríticos e, então, você pode lidar com os componentes depressivos. Então, esses são dois elementos com tipos totalmente diferentes de crenças. Ah, outro, outro que se encaixa no modelo, o modelo está lá, mas as crenças diferem. Outra coisa é, uh, tive uma paciente uma vez que tinha, tinha dor nas costas e sempre que tinha dor nas costas, ela tinha o pensamento de que tinha câncer de rim e ela passou por todos os tipos de exames e continuou fazendo exames, mas, uh, não a levava a lugar nenhum e, então, o que eu fiz com ela foi dizer, bem, olhe, você tem feito exames há quantos anos? E ela disse 15, 20 anos. Eu disse, que tal se você fizer um acordo com seu médico de que não fará exames por cerca de 6 meses e veremos o que acontece? Bem, essa simples intervenção a ajudou porque quando ela parou de ir ao médico e removeu esse reforço que ela tinha e uma vez que o reforço foi removido, ela foi capaz de encarar a realidade e começou a ver que a dor nas costas era devido à dor nas costas e não a um câncer de rim. Então, de qualquer forma, é isso. Então você pode usar o, uh, você pode usar o modelo geral para todas as condições, mas você tem que ser capaz de especificar os diferentes significados que acompanham cada condição. Como o modelo cognitivo explica as comorbidades, por exemplo? Sim, fico feliz que você pergunte isso porque isso vem diretamente da pergunta anterior. Então, vamos pegar depressão e ansiedade. Mencionei anteriormente que temos "lumpers" e "splitters". No final dos anos 20, 28 e 29, houve um grande debate na Grã-Bretanha. Uma escola de pensamento acreditava que depressão e ansiedade eram agrupadas e eram basicamente a mesma condição, e a outra escola acreditava que depressão e ansiedade eram dois transtornos separados. Agora, avançamos para o presente, com licença, e houve um, uh, um grande movimento para agrupar, uh, várias condições que têm uma certa quantidade de sobreposição, juntas, e isso é chamado de abordagem transdiagnóstica, uh, e, então, os vários transtornos de ansiedade agora estão sendo agrupados por alguns dos pesquisadores como se houvesse uma única coisa de ansiedade que se aplica a todos os casos e há essa comorbidade entre depressão e ansiedade, uh, que também levanta questões sobre por que isso é agora. Primeiro de tudo, então, isso é o agrupamento. Primeiro de tudo, eu diria que há uma diferença entre depressão e ansiedade e em nosso trabalho inicial, em nosso trabalho inicial, tivemos uma grande amostra para lidar e descobrimos que poderíamos separar pacientes que tinham depressão sem ansiedade e ansiedade sem depressão, mas as duas coisas muitas vezes andam juntas e a questão é por que as pessoas, por que depressão e ansiedade andam juntas tanto? Bem, isso é porque elas estão lidando com a mesma coisa, basicamente. Depressão e ansiedade têm a ver com danos à sua autoestima, ou seja, danos psicológicos, ou têm a ver com danos físicos. Agora, no caso da depressão, o dano já ocorreu, então a pessoa tem um viés negativo e verá tudo em termos de "eu sou, eu sou inútil, eu sou sem valor, eu sou inferior, eu sou inadequado, eu sou estúpido" e assim por diante. É assim que elas se veem e é assim que interpretam vários eventos. Elas interpretarão seletivamente os eventos de acordo com essa autoimagem negativa. Agora, com os pacientes ansiosos, quando há ansiedade, é a mesma coisa, exceto que ainda não aconteceu. Elas sabem que ainda não se veem como diferentes de outras pessoas, como inadequadas, estúpidas, uh, sem valor e assim por diante, mas interpretam situações futuras como possivelmente mostrando isso. Então, um paciente deprimido em uma situação social pensará: "Eu estou fora disso, as pessoas veem que eu sou inútil e eu sou sem valor e assim por diante." O paciente ansioso pensará: "Eu estou na situação social, se eu me arriscar, posso ser mostrado como sem valor, estúpido, inadequado e assim por diante." Então, elas têm medo de algo que pode acontecer com elas, têm ansiedade sobre o que pode acontecer, são vigilantes sobre o que pode acontecer, mas com o paciente deprimido, isso já aconteceu e quando pensam no futuro, sempre pensam no futuro em termos de algo que definitivamente acontecerá. Agora, para ser um pouco mais específico, então você sabe que as pessoas têm uma tendência a catastrófizar, a pensar na pior coisa que poderia acontecer. Então, fizemos um estudo em que pedimos às pessoas para terem imagens, terem imagens da pior coisa que poderia acontecer com elas em situações particulares. Então, tínhamos pessoas deprimidas que eram altas em depressão e pessoas que eram altas em ansiedade. Agora, as pessoas que eram altas em depressão atribuiriam uma probabilidade muito alta de, digamos, acabar em situação de rua se tivessem algum tipo de perda de dinheiro ou problema de emprego. Você dá o mesmo cenário aos pacientes ansiosos e diz, qual é a pior coisa que pode acontecer se você perder seu emprego ou perder seu dinheiro? E elas também se veem acabando em situação de rua, mas quando você pergunta aos pacientes ansiosos quais são as probabilidades disso acontecer, elas dirão talvez 40%. Se você perguntar aos pacientes deprimidos qual é a probabilidade, elas dirão 100%. Então, os pacientes ansiosos ainda veem isso como uma possibilidade no futuro. Os pacientes deprimidos veem isso como uma certeza. Então, o que você está tendo então é que entre depressão e ansiedade, você terá pessoas que podem flutuar de tempos em tempos em termos de quanto acreditam que são inadequadas ou quanto acreditam que podem ser mostradas como inadequadas, uh, e, então, elas podem ter depressão e ansiedade acontecendo ao mesmo tempo, ou outra maneira de ver isso é que existem esquemas depressivos e existem esquemas ansiosos e os dois conjuntos de esquemas são muito próximos em termos de conteúdo, um tendo a ver com o futuro, o outro tendo a ver com a certeza do presente e, como eles se sobrepõem um pouco, não é surpreendente que as pessoas tenham ambos. Então, é por isso que você obteria comorbidade lá. Agora, vamos pegar essa noção transdiagnóstica de, uh, essa única grande ansiedade que se manifesta em ataques de pânico e, uh, transtorno de ansiedade generalizada, talvez fobias específicas, por exemplo, um paciente pode ter, então um paciente particular pode ter ansiedade social, que é sentir ansiedade em situações sociais, sentir que, uh, ele será desprezado, ele será percebido por outras pessoas como desajeitado e inepto e, uh, não socialmente desejável, pode ter uma fobia de túnel, pode ter ataques de pânico, pode ter pânico, uh, pode ter ansiedade de falar em público. Então, é verdade que uma pessoa particular pode ter qualquer uma dessas coisas ou pode ter apenas uma delas. Agora, se elas tiverem alguma delas, qual é a explicação para isso? A explicação tem a ver com uma coisa: elas se sentem vulneráveis e têm uma crença muito forte sobre vulnerabilidade e que elas se veem como de alguma forma muito frágeis e, portanto, sujeitas a muitas coisas diferentes, ou, e/ou, elas veem o mundo exterior como muito ameaçador e, então, elas podem ter qualquer uma dessas coisas se tiverem um esquema amplo ou crença ampla em termos de vulnerabilidade e uma crença ampla de um mundo perigoso, ou pode ser então, isso é tipo o tipo "lumper" que pode acontecer na natureza, mas também você pode obter o específico, então alguém pode ter uma fobia de túnel ou uma fobia de ponte ou fobia de facas e não ter mais nada, então elas apenas têm uma vulnerabilidade muito específica. Então, você obtém comorbidade quando há uma generalização ampla da vulnerabilidade ou você obtém uma vulnerabilidade específica quando, uh, tem a ver apenas com situações específicas, isso é algo que chamamos de fobias. O que está sendo feito em termos de disseminação da terapia cognitiva? Bem, fico feliz que você pergunte isso porque a disseminação é muito importante. Então, uma das minhas preocupações tem sido que escrevemos esses artigos e, eventualmente, eles podem ser encadernados em volumes e juntar poeira na prateleira de alguém ou ocupar espaço nos computadores das pessoas, mas nunca faz bem a ninguém porque não chega à comunidade e indivíduos em particular na comunidade que mais me preocupam são os indivíduos de baixa renda que, em geral, não estão recebendo, uh, terapia atualizada. Principalmente, eles estão sendo tratados por terapeutas de nível mestre que ainda não receberam nenhum, uh, uh, nenhum treinamento baseado em evidências, quando estavam na escola e, então, felizmente, uh, temos um contrato com a cidade da Filadélfia com uma subsidiária da cidade da Filadélfia que fornece serviços nos vários Centros Comunitários de Saúde Mental e, então, estamos engajados há vários anos no treinamento desses terapeutas de nível mestre em terapia cognitiva e, então, isso se divide em dois tipos de treinamento ou três tipos de treinamento. Um é que temos feito workshops para eles e provavelmente demos workshops para bem mais de mil, talvez dois mil, uh, dos terapeutas e, então, temos feito treinamento intensivo com revisões semanais de fitas. Eles enviam suas fitas e, uh, as fitas são avaliadas e eles recebem feedback toda semana sobre as fitas e originalmente eles recebiam um ano de treinamento. Agora estamos fazendo um estudo para ver se eles podem atingir a competência em seis meses e, então, suas fitas são avaliadas no início de seu treinamento e, em seguida, no final do treinamento e cerca de 90%, cerca de 90% atingiram a competência e cerca de 10%, e uma certa porcentagem, cerca de 10%, não atingem ou desistem e, então, fizemos muito, muito bem nisso. Agora, o terceiro tipo de treinamento é um treinamento baseado na web onde eles assistem por 26 semanas, uh, eles assistem a um programa baseado em computador sobre terapia cognitiva e estamos tentando ver o quão eficaz isso é. Então, essa é uma forma de treinamento. Agora, também há pessoas e muitas delas estão, na verdade, em nível de doutorado, pós-doutorado, que nunca receberam treinamento em tratamentos baseados em evidências enquanto estavam na escola ou não receberam o suficiente. Há também pessoas de nível mestre, semelhantes ao que eu estava falando, que estão na prática e não receberam treinamento e, então, há vários centros de pesquisa nos EUA onde eles podem obter treinamento e isso é muito importante. Agora, por exemplo, no, uh, no Beck Institute for Cognitive Therapy, uh, temos uma série de workshops mensais que incluem tanto o básico quanto outros workshops avançados. Então, tentamos ensinar as ferramentas básicas para as pessoas que vêm ao workshop e, em seguida, temos workshops de especialidade, digamos, para crianças ou transtornos alimentares, que é muito importante como prevenção e, uh, esquizofrenia e assim por diante. Mas nossa esperança é que o PTI, que o terapeuta também se inscreva em um programa de um ano ou seis meses, receberá o mesmo tipo de revisão de fita que temos na comunidade e, então, eu acho que isso é realmente importante e muitas das pessoas que passaram por este programa de treinamento se tornaram treinadores e treinarão outras pessoas e, então, tivemos pessoas de todo o mundo e uma das coisas interessantes é que o maior interesse, na verdade, vem dos países islâmicos ou muçulmanos onde a terapia cognitiva, por alguma razão que eu não sei, parece se encaixar melhor com sua cultura do que certamente a terapia psicodinâmica. De qualquer forma, estamos interessados agora não apenas em espalhá-la pela América do Norte, mas pelo mundo e, e até agora tem sido muito bem-sucedido. Há alguns lugares como Austrália e Nova Zelândia onde a terapia cognitiva não é a terapia dominante, pelo que ouvi, é a única terapia que está sendo usada e recentemente estabelecemos um, estamos em processo de estabelecer um programa na China. Já houve uma grande quantidade de disseminação, uh, uh, pela Ásia, por lugares como Coreia do Sul, Japão, Singapura e Hong Kong e, então, está se movendo para lá. Mas o outro problema é que muitas seguradoras hoje em dia tendem a favorecer os tratamentos baseados em evidências e, então, muitas pessoas se autodenominam terapeutas cognitivos e nós vamos a workshops e perguntamos quantos, quantos de vocês realmente fazem uma lista de problemas ou definem uma agenda no início? Quantos dão feedback e assim por diante? Acontece que eles não estão realmente fazendo terapia cognitiva, uh, uh, e, e, uh, então surge um problema quando alguém de Iowa quer uma indicação, o que fazemos sobre enviar uma indicação? Para resolver esse problema, estabelecemos, uh, participamos com nossos ex-alunos na criação de uma organização chamada The Academy of Cognitive Therapy e a Academy of Cognitive Therapy então certificará terapeutas. Eles têm que ser capazes de apresentar suas credenciais e, e, então, estamos tentando obter pessoas certificadas não apenas na América do Norte, mas em outros países do mundo que serão capazes de fazer isso. O que você acha do futuro da terapia cognitiva? Bem, acho que a grande questão é qual é o futuro da terapia e qual é o futuro da psicoterapia. Então, no que diz respeito à psicoterapia, acho que o futuro dependerá realmente de terapias que sejam talvez uma terapia no futuro, tudo se juntará, que será baseada na ciência e por ciência, quero dizer o seguinte: tem que haver uma ciência da psicopatologia e a ciência da psicopatologia tem que ser baseada não apenas em uma série de hipóteses, mas essas hipóteses têm que ser confirmadas. Então, tem que ser uma base empírica. Então, as terapias têm que ser consistentes, pelo menos consistentes com a teoria da psicopatologia e, idealmente, devem ser deriváveis da teoria. Da teoria baseada em evidências, então as próprias terapias têm que não apenas, elas têm que ser derivadas da teoria, que então lhe dá o modelo, como mencionei anteriormente, mas as próprias terapias têm que passar por validação. Agora, existem também outras formas de tratamento. Existem uma variedade de tratamentos biológicos, não apenas terapia farmacológica, mas também terapia magnética transcraniana, uh, e assim por diante. Então, a questão é quais terapias são melhores para os indivíduos e Rob DuRubis tem feito algum trabalho tentando mostrar que certas configurações psicológicas parecem prever melhor a resposta das pessoas à farmacoterapia ou à terapia cognitiva, então pode haver um grau de personalização no futuro, mas há outro tipo de personalização e isso tem a ver com os genes. Agora, pode ser que as pessoas sejam geneticamente mais bem construídas para responder à terapia cognitiva, ou podem ser mais bem construídas para responder, digamos, à farmacoterapia ou a algum outro tipo de tratamento. Não sabemos. Pode ser que isso seja apenas uma moda, a ideia do que eles chamariam de psicogenômica pode ser uma moda ou pode haver algo nisso e pode ser que algumas pessoas não respondam a nenhuma terapia, embora esse seja um ponto de vista niilista. Qual é a sua esperança para a evolução da terapia cognitiva? Bem, eu acho que a co-terapia evoluiu e ao longo dos anos o que eu fiz pessoalmente foi tentar incorporar cada vez mais as descobertas que vieram de várias das disciplinas psicológicas e, então, fui bastante influenciado, digamos, pela psicologia cognitiva e psicologia social e psicologia experimental e todas essas disciplinas têm descobertas que são relevantes para o que eu consideraria a teoria geral. Então, acho que à medida que surgem novas descobertas em psicologia, isso se refletirá em uma expansão da teoria por trás da terapia cognitiva. Quanto às técnicas, muito do que é usado realmente depende do que o terapeuta se sente confortável, do que o terapeuta aprendeu e também da capacidade de resposta dos pacientes. Provavelmente é ideal para o terapeuta ideal se ele tiver uma série de abordagens e, então, com alguns pacientes, por exemplo, que tratei no passado, que são muito orientados intelectualmente e muito interessados em causalidade, podemos alcançar muito da reestruturação cognitiva falando sobre experiências da infância, digamos, ou mostrando a relação, não falando sobre elas porque falar sobre elas não adianta nada, mas tentando mostrar a relação entre as experiências da infância e, uh, quais são seus problemas particulares agora, como as imagens que eles desenvolveram na infância como crianças agora estão produzindo o tipo de vieses cognitivos que estão ocorrendo agora. Então, para voltar à sua pergunta, como vejo isso evoluir? Eu vejo isso como usando cada vez mais a pesquisa que está em andamento e, em seguida, incorporando a pesquisa em todo o corpo da terapia cognitiva. Como a terapia cognitiva vê o relacionamento terapêutico? Bem, eu costumava pensar, por muitos anos, até décadas, eu costumava pensar que o relacionamento terapêutico era um veículo crucial, uma parte crucial da terapia e, uh, um pouco como um cirurgião usando anestesia, a anestesia é essencial para aplicar as técnicas. Lá atrás, lembro de ter debates com Jerry Frank, que era um grande defensor do poder curativo do relacionamento terapêutico em si. Eu sentia na época e ainda sinto hoje que os aspectos técnicos são realmente cruciais, mas que o relacionamento terapêutico pode ser um facilitador extremamente importante para poder entregar as técnicas particulares. Mas recentemente, uh, houve uma série de sistemas de entrega diferentes que foram discutidos e eles também, os diferentes sistemas de entrega também parecem ser eficazes. Agora, o trabalho mais importante nessa área foi feito na Grã-Bretanha e lá, os clínicos britânicos, uh, usarão o que é chamado de intervenções de baixa ou alta intensidade, uh, uh, para seus pacientes. Agora, intervenções de baixa intensidade são usadas, digamos, para depressão leve ou moderada e com baixa intensidade, pode não haver nenhum terapeuta envolvido. Os pacientes podem receber biblioterapia, podem receber terapia por computador, uh, podem receber instruções sobre várias organizações de saúde mental para onde podem ir para educação e assim por diante. A alta intensidade, é claro, seria relevante para ter uma aliança terapêutica. Agora, também, então essa é uma questão, um ponto é que a terapia pode ser entregue com sucesso, uh, através de métodos que não envolvem relacionamento terapêutico, embora me tenham dito que mesmo pessoas que recebem um desses programas de computador para terapia desenvolvem um relacionamento com o computador ou com a terapia com um terapeuta, tipo, que escreveu o programa, uh, então elas têm um tipo de relacionamento remoto. Ok, agora há duas coisas sobre o relacionamento terapêutico em si quando ele acontece. Uma é que, embora originalmente eu sentisse que era essencial para o paciente ser caloroso e empático, uh, e sintonizado com os sentimentos do paciente e que isso era realmente, que um relacionamento caloroso, empático e de apoio era crítico para melhorar, descobri que, após um certo período de tempo, trabalhando com pacientes, havia alguns pacientes que não queriam o tipo de "boa maneira de cabeceira". O que eles queriam era saber quais eram as ferramentas. Eles aplicariam as ferramentas. Eles vinham às sessões. Quando a sessão terminava, eles ficavam felizes em ir embora. No final da sessão, eles faziam o dever de casa muito bem. Eles melhoravam muito rápido. Eles não tinham grande afeição por mim. Eles estavam satisfeitos com o terapeuta e seguiram seu caminho. E então havia outras pessoas para quem o relacionamento terapêutico era muito importante e elas se agarravam ao final da sessão, faziam ligações entre as sessões. Então, fiz um estudo de pesquisa, um pequeno estudo de pesquisa e, uh, nós, uh, descobrimos que existem dois tipos de pessoas, aproximadamente: há os autônomos e há os dependentes, e os autônomos se saem muito bem se você apenas der a eles as técnicas e eles não estão interessados em mais nada, e os dependentes estão largamente interessados no relacionamento e você tem que encaixar as técnicas como parte do relacionamento. Então, de qualquer forma, imagino que pode ser que os pacientes autônomos se saiam melhor com os outros tipos de sistemas de entrega que mencionei. Agora, há uma grande escola de pensamento que acredita que a aliança terapêutica é a coisa chave, mas novamente, voltando a algum trabalho feito por Dar Rubis, ele descobre que a aliança terapêutica não vem antes da melhora, mas vem depois da melhora, ou para colocar de outra forma, uma vez que o paciente começa a fazer as técnicas terapêuticas e desenvolve certas habilidades e vê que as habilidades são eficazes, então o paciente começa a sentir que tem uma aliança de trabalho com o terapeuta. Então, a co-sensação da aliança vem depois que o paciente está realmente passando e praticando as técnicas. A outra escola de pensamento, que é a dominante, é que você tem que ter a aliança de trabalho primeiro e, então, o paciente começará a usar as técnicas. De qualquer forma, ainda é uma questão em aberto e há alguns pacientes que melhoram apenas com base em, uh, os vários fatores terapêuticos, como calor e empatia e assim por diante, eles melhoram, mas a questão é se eles ficam melhores e é isso que a pesquisa terá que mostrar. Acreditamos que as pessoas que aprenderam as habilidades terapêuticas são as que têm menos probabilidade de recair mais tarde, porque terão essas habilidades e poderão continuar exercendo-as pelo resto de suas vidas. Então, de qualquer forma, é assim que as coisas estão com a aliança terapêutica. Bem, muito obrigado por todas as coisas interessantes que você disse hoje. Você contou algumas histórias que nem eu tinha ouvido falar e, uh, eu, uh, gostaria de agradecer em nome realmente do mundo psicoterapêutico pelo trabalho que você fez. Recebemos e-mails constantemente no Beck Institute de quão gratos tanto profissionais quanto consumidores são pelo trabalho que você fez. Bem, bem, obrigado pela entrevista, na verdade. Tem sido uma viagem pela memória para mim, voltando muitas décadas em alguns casos e suas perguntas me ajudaram a juntar coisas em que pensei, mas que realmente não juntei antes. Então, muito obrigado por esta oportunidade e, uh, você celebrou seu 90º aniversário este ano. Parece que você tem a mente de uma pessoa muito mais jovem, certamente a energia e o trabalho, e eu sei que você ainda trabalha praticamente 24 horas por dia, 7 dias por semana, certo? Bem, obrigado.