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Boa tarde a todos e a todas e bem-vindos a mais uma sessão de aprender com os mestres. Bem, para a sessão de hoje teremos um dos nossos consultores, que é consultor no departamento de órbita e oculoplástica no Shankar Eye Centre Indore, e a Dra. Shweta falará sobre avaliação e manejo da ptose. Bem, a palavra é sua, Dra. Shweta.
Obrigada, senhor, por me dar a oportunidade de apresentar nesta plataforma. Boa tarde a todos. Espero que estejam todos bem. Então, eu estarei discutindo sobre a ptose, sua avaliação e manejo. É um tópico muito vasto, mas eu gostaria de cobrir um pouco as pérolas clínicas e os pontos chave.
Então, na minha palestra, começarei dando uma visão sobre a necessidade de entender a ptose. Cobrirei a anatomia aplicada relevante e a abordagem lógica, avaliação e documentação, etiopatogenia e classificação, e finalmente terminaremos com o manejo.
Então, por que há uma necessidade de um entendimento completo no caso da ptose? É um sintoma relativamente comum, frequentemente negligenciado e subnotificado, bem como um sinal clínico. A doença que causa a ptose pode variar em gravidade, desde processos involutivos de longa data até emergências com risco de vida. Isso não é meramente uma preocupação estética. A ptose acarreta uma morbidade significativa. Os pacientes tendem a levantar as pálpebras para ver claramente, o que resulta em dor na testa, dor de cabeça e sensação de olhos pesados. Além disso, eles desenvolvem sulcos e rugas na testa. Eles frequentemente reclamam que seus parentes, bem como seus amigos próximos, apontam para sua aparência cansada. Além disso, os pacientes também apresentam perda do campo visual superior.
Assim, blefaroptose é o termo científico descrito para a ptose da pálpebra superior, onde a pálpebra é deslocada abaixo de sua posição normal, que é de 1,5 a 2 mm inferior ao limbo superior quando o olho está na posição primária.
Então, como vocês conhecem a anatomia básica dos músculos elevador, de Müller e frontal, que são os principais elevadores da pálpebra, descreverei aqui alguma anatomia clínica relevante. À medida que o elevador entra na pálpebra, as fibras anteriores se prendem ao septo entre os músculos orbiculares. A parte posterior espessa se prende à superfície anterior da placa tarsal nos 2,5 a 4 mm da parte superior. Além disso, há projeção de algumas fibras do elevador para o ligamento suspensor do fórnice superior. Anteriormente ao elevador, há coxins de gordura pré-aponeuróticos. Existem dois coxins de gordura na pálpebra superior. Um é medial e outro é central. Há a expansão do elevador inferiormente nas expansões horizontais, o que leva à formação do corno medial e do corno lateral. Por que eles são importantes? Porque eles estão em estreita relação com o músculo oblíquo superior medialmente e com a glândula lacrimal temporalmente. Portanto, é muito importante observar essa relação quando estamos lidando com a ressecção supramáxima do elevador.
Então, mais anteriormente, esses coxins de gordura pré-aponeuróticos são cobertos pelo septo orbital por toda parte. Assim, a abordagem de um caso de ptose começa com a identificação da causa, e você deve garantir que não haja nenhuma causa neurológica subjacente grave. Portanto, é sempre aconselhável documentar a tríade de posição da pálpebra, tamanho e reatividade pupilar e motilidade extraocular.
Assim, a história completa inclui o modo de início, progressão, duração, se é unilateral ou bilateral. Se for bilateral, se é simultânea ou subsequente, e se há queixa de diplopia. Esta é a lista de verificação abrangente a ser documentada em um caso de ptose.
Então, se há algum fator precipitante, que inclui doença ocular prévia, como olho seco, alergia, VKC, GPC, doença ocular tireoidiana, ou se há alguma infecção ocular, cirurgia, trauma ou uso de lentes de contato. Há algum sintoma associado, como piscar da mandíbula, disfagia, dispneia, disfonia, qualquer fadiga, dificuldade em levantar da cadeira. O histórico de medicamentos é particularmente importante no caso de estatinas, qualquer histórico de cirurgia, qualquer histórico de variabilidade, fatores agravantes e atenuantes, gravidade e histórico familiar, que são particularmente importantes em casos de ptose congênita, miopatias e blefarofimose.
Então, este é o paciente, um menino de 10 anos que apresentou ptose no olho esquerdo há 2 anos. Ele tinha uma função elevadora muito boa e uma prega palpebral ligeiramente mais alta. Então, não estava correlacionando com a ptose congênita. Em exame detalhado e histórico, o paciente relatou histórico de coçar excessivamente os olhos devido a VKC, e as fotos antigas também não mostravam nenhum sinal de ptose congênita ou preexistente. Portanto, em tais casos, a revisão de fotografias antigas do paciente é muito importante para estabelecer um diagnóstico.
Assim como na medicina geral, você é instruído a fazer um exame completo da cabeça aos pés. Na oculoplástica, o exame é considerado completo quando feito do vértice ao queixo. Portanto, você deve sempre documentar a face. Se houver alguma assimetria facial, se houver alguma paralisia facial ou presença de espasmos. Aqui, na primeira fotografia, você pode facilmente ver e perceber a hipoplasia no lado esquerdo da face. Na segunda paciente, você pode ver que ela apresentou ptose leve no olho direito. Mas, ao examinar seu rosto completo, você pode ver que há uma leve fraqueza no lado direito do rosto e que ela tem alguma paralisia facial em evolução.
Além disso, a postura anormal da cabeça deve ser documentada em todos os casos de ptose. A fim de levantar as pálpebras, eles frequentemente usam os músculos frontais, o que leva à formação de rugas na testa. As sobrancelhas também são muito importantes para documentar em um caso de ptose e você deve documentar a posição e o contorno. Aqui, nesta segunda imagem, você pode ver que a pálpebra está em um nível mais alto e há algumas rugas horizontais tênues na testa.
Assim, os sinais de inflamação periocular e palpebral devem ser procurados em qualquer caso de ptose. Especialmente a mencionar aqui é a blefarocalase, que é a entidade de doença recorrente semelhante ao edema angioneurótico, que se apresenta com episódios recorrentes de inflamação, especialmente em mulheres jovens, e envolve um olho. Eles apresentam inchaço palpebral. Aqui, você pode ver no lado esquerdo com ptose leve e a pele da pálpebra mostra a aparência típica de papel de cigarro. Eles podem ter vasos ligeiramente dilatados sobre a pálpebra e o prolapso da glândula lacrimal. Uma vez que a doença se estabiliza e se torna inativa, você pode planejar a excisão cirúrgica do excesso de pele ou a correção da ptose necessária.
Em seguida, é muito importante diferenciar entre a ptose que ocorre devido à disfunção do complexo elevador ou a pseudoptose, que é a falsa ilusão de que a pálpebra parece estar deslocada inferiormente. Assim, a falta de volume orbital devido a enoftalmia, microftalmia e phthisis bulbi são as causas mais comuns de pseudoptose. Então, você tem que ver e se perguntar: é realmente uma ptose? Novamente, a enoftalmia pós-traumática também dá a aparência de pseudoptose, como você pode ver no olho esquerdo.
É muito importante documentar qualquer má posição do olho, porque especialmente a hipotrofia e a hipertropia estão frequentemente associadas em um caso de ptose. Então, aqui no primeiro caso, a margem da pálpebra inferior em ambos os olhos, a margem da pálpebra superior em ambos os olhos, você pode ver ligeiramente caída da posição normal. No segundo, a posição da margem da pálpebra é normal, mas você pode ver a pele pendurada sobreposta que é muito excessiva e está sobre os cílios da pálpebra superior. Na terceira parte, você pode ver que a margem da pálpebra está na posição normal e ambas as sobrancelhas estão caindo principalmente lateralmente.
Portanto, é muito importante diferenciar entre todas as três entidades clínicas porque o tratamento difere significativamente entre todas as três entidades. Para a ptose, a correção da ptose é necessária. Para a dermatocalase, a blefaroplastia é necessária. E para a ptose da sobrancelha, o lifting da sobrancelha é necessário. Se o paciente tiver todas as três entidades juntas, então devemos tentar considerar o lifting da sobrancelha primeiro, seguido pela correção da blefaroptose e dermatocalase.
Este senhor apresentou ptose no olho direito, mas o exame sugeriu proptose no olho esquerdo. Seus exames de sangue sugeriram hipertireoidismo e a tomografia computadorizada revelou doença ocular tireoidiana. Então, encaminhamos o paciente ao endocrinologista. Da mesma forma, este paciente veio com a pálpebra esquerda caída, mas você pode notar que há uma leve retração no olho direito. Há um atraso da pálpebra no olhar para baixo no olho direito. E há uma leve limitação na elevação, bem como na abdução. Este paciente, quando examinado, quando examinamos as extremidades, havia pigmentação difusa por toda parte com edema com cacifo. E seu exame de sangue também sugeriu hipotireoidismo.
Portanto, esses casos são muito importantes e devemos analisar qual é exatamente a etiologia da ptose ou se é realmente uma ptose ou uma pseudoptose. Assim, o manejo é simples. A identificação é a chave e você deve tratar a causa.
Então, vindo em seguida para os outros sinais, você deve observar o tônus do orbicular. Você deve descartar qualquer lagoftalmo preexistente porque a própria cirurgia de ptose pode ser um risco potencial para o lagoftalmo. Aqui, neste paciente, você pode ver lagoftalmo em ambos os olhos. A exoftalmometria deve ser documentada, se necessário. Após a inspeção da área periorbital, é importante fazer a palpação das pálpebras e da borda orbital. Neste paciente, no olho direito, no olho esquerdo, você pode ver inchaço difuso no lado esquerdo da pálpebra superior. No segundo paciente, a eversão da pálpebra revelou alguma massa no fórnice conjuntival na parte lateral. Portanto, tanto a palpação quanto a eversão da pálpebra são muito importantes em um caso de ptose.
Se o paciente apresenta ptose unilateral, é obrigatório descartar o componente bilateral. Aqui, quando levanto o olho direito, o olho direito ptótico, você pode ver que a retração da pálpebra no olho esquerdo é corrigida automaticamente. Aqui, neste vídeo, mostrarei que, quando levanto o olho esquerdo, a ptose no olho direito é acentuada.
O teste de Hirschberg e o teste de cobertura-descoberta são muito importantes para descartar estrabismo em qualquer paciente com ptose. Aqui, no primeiro paciente, há exotropia no olho direito. No segundo paciente, há hipertropia no olho direito. O terceiro paciente parece ortofórico na posição primária, mas quando realizamos o teste de cobertura-descoberta, você pode ver que ambos os olhos estão se dissociando e há presença de exotropia alternativa. E em histórico detalhado, o paciente relata histórico de exotropia intermitente.
Assim, os movimentos extraoculares são obrigatórios para documentar em todos os casos de ptose e estes são especialmente afetados na miastenia, paralisia do terceiro nervo e CPEO. O mapeamento da diplopia deve ser feito nos casos necessários. O fenômeno de Bell deve ser graduado de acordo com a parte da córnea que desaparece sob a pálpebra superior e são graduados como bom, razoável e ruim. Juntamente com isso, o tipo de Bell também deve ser documentado, seja normal, inverso, reverso ou perverso. O fenômeno de Bell pode ser documentado e pode ser realizado levantando a pálpebra superior para a posição não ptótica e, em seguida, pedindo ao paciente para fechar suavemente o olho. Você pode observar o movimento do globo ocular por baixo e, então, ter uma ideia sobre a graduação e o tipo de Bell.
Então, passando para as medidas, existem duas distâncias reflexo-margem, um e dois. Então, MRD1 é da margem da pálpebra superior ao reflexo luminoso corneano e MRD2 é da margem da pálpebra inferior ao reflexo luminoso corneano, como você pode ver nestas duas imagens. A altura da fenda palpebral é da pálpebra superior à margem da pálpebra inferior quando o eixo passa pelo reflexo corneano. E você deve ter em mente que, ao fazer essas medições, o olho deve estar na posição primária.
Então, como a posição da pálpebra se comporta em caso de ptose congênita e adquirida. No primeiro paciente, você pode ver que a altura da fenda palpebral aumenta mais no olhar para baixo em comparação com o olhar primário devido à falha de relaxamento do músculo LPS. Enquanto no segundo paciente, você pode ver que a altura da fenda palpebral no olhar para baixo é menor em comparação com o olhar primário. Então, essas diferenças relativas em ambas as alturas da fenda palpebral dão uma ideia da etiologia da ptose.
Assim, com base na gravidade, as ptoses são divididas em leves, moderadas e graves. No primeiro paciente, você pode ver que há cerca de 2 mm, menos de 2 mm de queda. No segundo paciente, há cerca de 3 mm e no terceiro paciente, a queda é de cerca de 4 mm ou mais, o que sugere ptose grave. Um ponto muito importante a mencionar aqui é que você deve sempre descartar a retração palpebral compensatória da pálpebra superior contralateral antes de documentar a gravidade da ptose.
Então, a função do elevador em adultos é medida pelo método de Berke, onde o paciente é solicitado a olhar para baixo e depois para o olhar extremo para baixo e, daqui, para o olhar extremo para cima, enquanto se nega a ação do frontal e a posição da cabeça deve estar no plano frontal. Assim, a função do elevador é dividida em pobre, razoável, boa e excelente, dependendo do esforço. Em bebês e crianças pequenas que não cooperam para o elevador para este método de Berke, a postura da cabeça e a hiperatividade do frontal nos dão uma ideia sobre a função do elevador. Se há uma prega palpebral bem formada, isso sugere que a ação do elevador pode ser melhor em tal caso.
O sinal da prega palpebral pode ser documentado evertendo a pálpebra do bebê quando ela está olhando para baixo e, se essa eversão for corrigida automaticamente, significa que o bebê tem uma boa função do elevador. Então, na prega palpebral superior, você deve documentar a presença, posição e multiplicidade da prega palpebral. A prega palpebral geralmente está ausente na ptose congênita e está em um nível mais alto no defeito aponeurótico.
As duas entidades a serem medidas aqui são a distância margem-prega, que é medida no olhar para baixo, o que é mostrado na primeira fotografia. Então, temos que medir da margem à prega palpebral no olhar para baixo e é de cerca de 6 a 8 mm em homens e 8 a 10 mm em mulheres. A segunda documentação importante é a exposição pré-tarsal, onde temos que medir a distância entre a margem da pálpebra e a dobra da pele na posição primária. Aqui você pode ver que o paciente tem um aumento da exposição pré-tarsal no olho esquerdo em comparação com o olho direito.
Assim, os testes de Schirmer e T-but são muito importantes, juntamente com a sensação corneana, para descartar qualquer secura. E o teste de campo visual deve ser feito no paciente para a documentação da perda do campo superior ou se há algum defeito. O teste de fenilefrina é geralmente realizado para ver se a cirurgia do músculo de Müller é viável em um caso de ptose ou não. Aqui você pode ver que a ptose do olho esquerdo, que é leve, está sendo corrigida automaticamente após a instalação de fenilefrina a 2,5% e o olho direito está mostrando retração da pálpebra agora.
Assim, o exame sistemático deve incluir a melhor acuidade visual corrigida e a refração cicloplégica, especialmente em crianças. O exame do segmento anterior deve ser abrangente, com ênfase especial nas pupilas, que estão envolvidas na síndrome de Horner e na paralisia de Turner. E no exame do segmento posterior, devemos descartar qualquer pigmentação retiniana anormal ou síndrome do cone. Juntamente com isso, se o paciente apresentar quaisquer características sistêmicas, então um exame sistêmico ou neurológico é obrigatório.
Então, após a história e o exame completos, vamos fazer uma avaliação rápida e um diagnóstico de trabalho. Então, você tem que mencionar todas essas coisas, se é unilateral ou bilateral, congênita adquirida, se é aguda ou crônica, progressiva, não progressiva, se é isolada ou complexa. O que leva ao diagnóstico etiológico. E agora estou discutindo um por um cada um deles.
Assim, a ptose miogênica em crianças é congênita isolada. É a ptose mais comum em crianças. Geralmente se apresenta ao nascimento ou logo após o nascimento. Geralmente, eles têm disgenesia do LPS ou infiltração gordurosa com redução das fibras musculares. Podem ser autossômicas dominantes ou esporádicas. A unilateral é mais comum. Se forem bilaterais, podem ser assimétricas ou simétricas. Aqui, devido à infiltração gordurosa, o LPS não relaxa, de modo que há um atraso da pálpebra no olhar para baixo.
Então, em contraste com a ptose congênita, que é muito comum em crianças, se a criança apresenta ptose adquirida, você deve descartar qualquer causa de doença grave, como metabólica, neuromuscular, muscular ou traumática. Assim, está documentado que 16% das ptoses têm fraqueza associada do músculo reto superior ipsilateral. Portanto, é obrigatório realizar a verificação dos movimentos extraoculares em todos os pacientes. Aqui, você pode ver que o paciente tem hipertrofia do olho direito e limitação no olhar para cima. Os casos unilaterais de ptose também estão associados à ambliopia se forem leves ou se forem moderados a graves.
Então, quais são as indicações para intervenção em caso de ptose congênita? Se o eixo visual estiver obscurecido, como na segunda imagem, se houver uma postura anormal da cabeça, se houver alguma ambliopia devido à privação ou astigmatismo induzido, qualquer presença de estrabismo, se estiver afetando a psicologia do paciente e o paciente estiver ficando deprimido por isso, então deve ser feito. E para fins cosméticos, se for unilateral, o paciente geralmente procura tratamento para isso.
Então, quão cedo deve ser feito? Se houver ambliopia por privação ou qualquer tipo de ambliopia, é obrigatório fazer o mais rápido possível. O tipo de cirurgia depende geralmente da ação do elevador. E a presença de outras doenças complexas, outras doenças complexas, como BPEs e Marcus Gunn. E se for ptose cirúrgica unilateral, se a cirurgia de suspensão frontal unilateral ou bilateral é necessária, é uma questão controversa. Mas o paciente em todos os casos de ptose, o aspecto muito importante de aconselhar os pais é aconselhar sobre a necessidade de tratamento da ambliopia após a cirurgia.
Então, na ptose congênita bilateral, se for leve, pode ser observada e, se necessário, corrigida cosmeticamente. Se for moderada com ação razoável do LPS, você pode planejar a LPSR bilateral simultânea; se for grave bilateral, a suspensão simultânea pode ser planejada. Se for unilateral, ptose unilateral leve, você pode observar. Se for moderada, a LPSR pode ser feita. Se for grave, então uma cirurgia de suspensão frontal temporária pode ser feita quando a criança é muito pequena. Mais tarde, durante a adolescência e a idade adulta, podemos tentar e dar uma aparência cosmeticamente melhor com cirurgias permanentes que podem ser uma LPSR supramáxima ou suspensão retiniana.
Aqui, este paciente tem ptose bilateral grave e podemos ver como ele corrige bem sua postura da cabeça e o eixo visual após a cirurgia de suspensão bilateral. Esta é a ptose unilateral no olho esquerdo que melhora bem após a suspensão de silicone. Este é o paciente com ptose no olho direito. Aqui, fiz a cirurgia de ressecção do elevador e o paciente melhorou bem e com um bom contorno e altura da pálpebra.
Então, existe outra entidade que é conhecida como distúrbio congênito de desnervação craniana, que ocorre devido a núcleos disgenéticos no cérebro. E aqui eles têm inervação anormal dos músculos oculares. Isso inclui DRS, BPES, CFEOM e o fenômeno de piscar da mandíbula de Marcus Gunn.
Então, na blefarofimose ou síndrome de BPES, há um componente de fimose. Ou seja, a fimose vertical e horizontal ou encurtamento da pálpebra, juntamente com a ptose grave, que geralmente é bilateral, e há presença de inversos epicantais também, que é a dobra de excesso de pele na pálpebra inferior indo em direção à pálpebra superior, cruzando o canto medial. Embora este paciente não tenha isso. Há telecanto e hipertelorismo associados em tais casos e o paciente pode ter hipoplasia da borda orbital superior e das pontes nasais.
Então, isso tem um componente genético e a variante tipo um desta doença geralmente tem falência ovariana prematura. Portanto, uma consulta ginecológica é obrigatória em tais casos. O tratamento por diferentes autores e diferentes cirurgiões tem sido descrito como estágio único ou múltiplos estágios. Ambos dão bons resultados. Então, em qualquer um dos procedimentos, temos que corrigir a deformidade horizontal primeiro e depois você tem que corrigir a ptose na segunda etapa.
Mas, agora, passando para a síndrome de Marcus Gunn jaw-winking, que também é um tipo de ptose complexa. Esta é uma sinquinesia congênita que ocorre devido à má comunicação entre o terceiro nervo craniano e o quinto nervo craniano. Pode envolver qualquer um dos músculos mastigatórios. Então, em qualquer caso de ptose unilateral, devemos documentar e descartar a síndrome de Marcus Gunn jaw-winking não apenas comendo ou permitindo que o paciente coma, mas você tem que fazer as diferentes manobras para descartar qualquer sinquinesia mínima.
Então, você pode pedir ao paciente para abrir a boca, você pode pedir ao paciente para fazer um movimento contralateral da mandíbula, ou você pode pedir ao paciente para protrair a mandíbula. Aqui, você pode ver que o paciente tem ptose variável nas duas primeiras fotos iniciais. Então, você deve suspeitar de Marcus Gunn em pacientes com ptose variável e ação elevadora variável. Quando o paciente é solicitado a comer algo, você pode ver como melhora bem.
Assim, a sinquinesia é classificada subjetivamente dependendo da elevação máxima da pálpebra ptótica e objetivamente dependendo da amplitude da sinquinesia. Em nosso paciente, você pode ver que a pálpebra está indo além do limbo superior com amplitude objetiva de 5 mm ou mais com exposição escleral no olho esquerdo. Então, é a classificação grave.
Assim, a ptose miogênica adquirida, em contraste com a ptose congênita, é rara. Acontece devido à disfunção do LPS. Pode acontecer em crianças ou adultos. Geralmente, há ptose progressiva frequentemente associada a outras disfunções musculares sistêmicas, e eles têm ações elevadoras variáveis. As mais comuns são miastenia e CPEO.
Então, miastenia, como todos sabem, ocorre devido a autoanticorpos contra o receptor de acetilcolina. Eles se apresentam com fraqueza variável dos músculos esqueléticos. As mulheres são mais comumente envolvidas. De 50 a 80% da miastenia ocular desenvolvem doença generalizada ao longo do tempo. Eles geralmente se apresentam com fraqueza facial, fraqueza dos membros proximais, dificuldade para engolir e respirar. E os sintomas são tipicamente intermitentes. Então, se houver qualquer comprometimento respiratório em tal paciente, é uma condição com risco de vida.
Então, geralmente o paciente tem apresentação bilateral assimétrica e a ptose e a diplopia podem ser o sinal inicial da doença em 50% dos pacientes. Então, se o músculo elevador está envolvido na miastenia, então isso dá origem à ptose variável, que piora com a fadiga e à noite e melhora com o repouso. Se os músculos extraoculares estão envolvidos, então isso dá origem à diplopia e estrabismo variáveis. Se a miastenia está envolvendo o músculo orbicular, o paciente pode apresentar retração da pálpebra e fraqueza do orbicular com um sinal de espreitar.
Então, aqui você pode ver que o paciente tem ptose bilateral grave, estrabismo e movimento extraocular quase limitado em todos os olhares. Então, neste vídeo, estou mostrando a demonstração da variabilidade e do teste de fadiga. Você pode ver que o paciente tem ptose variável no olho direito com diferentes níveis em diferentes momentos. Quando o paciente é solicitado a olhar para cima e para baixo, então você pode ver que a ptose piora.
Neste vídeo, estou demonstrando o teste de repouso. Então, após 30 minutos de repouso, você pode ver como a ptose melhorou bem no lado direito, e ao longo do tempo, ela está piorando. O sinal de Cogan-Graefe é demonstrado pedindo ao paciente para olhar para frente a partir da posição para baixo, quando ele viu a posição para baixo por pelo menos 15 segundos. Então, você verá um overshoot da pálpebra superior quando o paciente move os olhos do olhar para baixo para o olhar primário. Aqui, quando o paciente está vindo para o olhar primário, você pode ver que há um rápido espasmo ou overshoot na pálpebra superior do olho direito.
Então, o teste do gelo também dá uma ideia sobre a miastenia. Este é o paciente mostrando o teste pré e pós-compressa de gelo e você pode ver a melhora na ptose em ambos os lados. O teste de neostigmina pode ser realizado e cerca de 20 a 30 minutos após a administração de neostigmina, você pode ver a melhora na ptose e nos movimentos extraoculares, se estiverem presentes.
Então, se você ainda não tem certeza se a causa da ptose é miastenia, então você pode prosseguir com o estudo de estimulação nervosa repetitiva. Este é o estudo RNS do paciente com teste de compressa de gelo positivo. Aqui você pode mostrar. Aqui você pode ver que o olho direito mostra resposta decremental no estudo RNS, enquanto o olho esquerdo não apresenta tal anormalidade. Você também pode realizar EMG de músculo nervoso único e os anticorpos anti-receptor de acetilcolina, que são quase 100% específicos, mas podem estar ausentes em alguns casos de miastenia gravis ocular.
Então, se a miastenia é recém-diagnosticada, você deve realizar uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética do tórax para descartar timoma. Se houver quaisquer sinais ou sintomas de comprometimento respiratório, então uma avaliação neurológica imediata e internação hospitalar devem ser aconselhadas. O tratamento primário para a miastenia é o tratamento farmacológico com piridostigmina e prednisolona. A cirurgia é geralmente realizada em casos estáveis e refratários após a máxima melhora médica. Geralmente, realizamos uma cirurgia de suspensão reversível com uma subcorreção deliberada porque eles têm alto risco de ceratopatia de exposição e diplopia manifesta. Se a ptose for muito grave com Bell ausente e função orbicular pobre, muletas para ptose podem ser dadas. E é muito importante aconselhar o paciente que a doença é progressiva e pode frequentemente recorrer após a cirurgia inicial.
Então, estes são os óculos com muleta. Você pode ver que na parte superior da armação há um gancho que se encaixa no sulco superior e dá a aparência de pálpebra levantada.
O próximo é a oftalmoplegia externa progressiva crônica (CPEO), onde o paciente geralmente apresenta ptose bilateral simétrica. Então, eles têm oftalmoplegia sem diplopia. Começam na infância e na idade adulta. E são gradualmente progressivos. Podem ser 50% hereditários. Então, aqui você pode ver o paciente com ptose bilateral grave com limitação do movimento extraocular em quase todas as direções. Estas são as associações que devemos descartar em todos os casos de CPEO. A biópsia muscular é o diagnóstico confirmatório em caso de CPEO. O ERG multifocal, ECG e consulta neurológica devem ser realizados no paciente que possui associações significativas.
Então, o tratamento inclui abordar a anormalidade sistêmica primeiro, seguida pela cirurgia com a suspensão com uma subcorreção deliberada e óculos com muleta.
Então, agora, passando para a ptose aponeurótica, que é o tipo mais comum de ptose que ocorre devido ao estiramento, atenuação, deiscência, desinserção da aponeurose do LPS de suas inserções tarsais. A ptose involucional é a mais comum. Eles tipicamente têm função normal do LPS, movimentos extraoculares e pupilas normais. Eles têm laxidez na pele. A prega palpebral geralmente está em um nível mais alto e podem ter múltiplas pregas palpebrais. Geralmente há um sulco superior mais profundo.
Aqui, neste paciente, você pode ver no olho direito há uma ptose que é devido ao uso constante de lentes de contato. O paciente pode ter ptose devido a coçar excessivamente, como este paciente tem no olho esquerdo. A cirurgia intraocular também foi descrita como tendo efeito na pálpebra e a incidência de ptose após a cirurgia de catarata foi mencionada em até 21%. Pode ser multifatorial e múltiplas teorias foram apresentadas na literatura. Podem ser transitórias, que melhoram ao longo de várias semanas, ou podem ser persistentes, que persistem por mais de 6 meses.
Então, eles tipicamente têm comprometimento mínimo ou nenhum na função do elevador. Para essas situações, temos que esperar pelo menos 6 meses a 1 ano. O retorno espontâneo do complexo de queda do músculo elevador nesta correção após a cirurgia de ptose com a inserção do elevador.
Assim, o tratamento da ptose aponeurótica depende da gravidade da ptose. Se for moderada a grave, o reimplante ou ressecção do LPS pode ser realizado. Se for leve, a miectomia pode ser feita. Eles geralmente têm um prognóstico excelente. Aqui está o paciente com ptose bilateral grave. E eu realizei uma cirurgia de ressecção bilateral do elevador neste paciente. E isso é particularmente muito próximo do meu coração porque este paciente diz que, quando viaja ou quando tem que andar, ele tem que pedir ajuda a seus familiares e parentes. Mas, após a cirurgia de ptose, o eixo visual do paciente ficou tão claro e ele pode andar sem nenhum apoio. E ele está muito feliz com isso e muito agradecido por isso.
Então, o outro tipo é a paralisia do terceiro nervo. Podemos ter, que pode acontecer devido a várias razões. Pode ser parcial ou completa. Eles geralmente têm ptose. Podem ter diplopia. Se houver ptose completa, não haverá diplopia. Podem ter oftalmoplegia externa e midríase. Aqui, neste paciente, você pode ver que há uma ptose grave no olho direito com o globo ocular para baixo e para fora. Os movimentos são limitados em todas as direções.
Então, como proceder com a paralisia do terceiro nervo? Se for uma paralisia do terceiro nervo com envolvimento pupilar, é aconselhável uma neuroimagem de emergência com angiotomografia por ressonância magnética ou angiotomografia computadorizada. Se for uma paralisia não resolvente por um período de 3 meses ou desenvolver envolvimento pupilar durante o curso, paralisia incompleta com regeneração aberrante, a neuroimagem é aconselhável. Pacientes jovens com menos de 50 anos, a menos que não tenham nenhuma doença vascular significativa, a neuroimagem é aconselhada. Se o paciente apresentar paralisia completa e nenhuma anisocoria na apresentação, o acompanhamento frequente não é necessário e esses pacientes podem ser observados de perto.
Então, em casos de paralisia do terceiro nervo, o primeiro e mais importante é descobrir a causa. Espere de 6 a 12 meses para observação, porque há grandes chances de recuperação espontânea do nervo e do músculo LPS. Até lá, você pode dar ao paciente um tampão unilateral em casos leves a moderados onde há diplopia. Se você está planejando a intervenção cirúrgica após um período de observação, você deve verificar o Bell e, se houver um Bell pobre, então você deve aconselhar a cirurgia de estrabismo primeiro e, para a ptose residual, você pode planejar a suspensão frontal com a haste de silicone.
A próxima ptose neurológica é a síndrome de Horner. Pode ser congênita ou adquirida e há múltiplas causas para estas em adultos e crianças. Então, e Horner, o que é relevante na discussão da ptose é que eles geralmente têm ptose leve na pálpebra superior com boa ação do LPS e sua pálpebra inferior também tem uma leve ptose inversa. Você pode ver no olho esquerdo aqui. Eles têm miose e anisocoria mais na escuridão. A ptose da pálpebra superior e inferior dá uma imagem de enoftalmia aparente. O teste farmacológico já foi explicado em detalhes pela Dra. Saumya.
Então, o que fazer a seguir em um caso de síndrome de Horner? Se for um diagnóstico recente, você deve realizar neuroimagem do pescoço e do cérebro e tomografia computadorizada do tórax. E a ptose leve nesses casos pode ser tratada muito bem pela cirurgia de mullerctomia.
Passando para a ptose traumática, ela pode ocorrer devido a transsecção muscular ou desinserção da aponeurose ou dano ao terceiro nervo. A avaliação detalhada deve incluir qualquer inchaço residual, cicatrizes, lagoftalmo. E um ponto que você deve lembrar é que qualquer lesão que sugira o corte direto do elevador deve ter exploração do elevador no momento do trauma, se possível. Então, muitas vezes vemos um corte de espessura total da pálpebra e perto do sulco e acima do nível da placa tarsal, então você deve pensar em qualquer lesão ou corte direto do elevador. Se não houver, você pode apenas observar por 3 a 6 meses para a recuperação espontânea e então você pode ver uma melhora muito boa no olho esquerdo neste paciente.
Então, a ptose mecânica pode acontecer devido a qualquer número de razões, semelhante às notícias sobre o coronavírus que estão se espalhando pelas mídias sociais. Então, há qualquer número de razões que incluem hordéolos e prolapsos da glândula lacrimal, blefarocalase, dermatocalase, etc. Então, para a ptose mecânica, trate a causa. Pode ser por tratamento médico ou tratamento cirúrgico e corrigir a ptose residual por avanço ou ressecção do elevador.
Assim, a abordagem cirúrgica ideal em um paciente com ptose depende de sua etiologia, gravidade, função do elevador, segurança da cirurgia e resultados esperados. E você deve esclarecer com o paciente qual é o objetivo principal da cirurgia, se o paciente deseja apenas melhora funcional ou se está preocupado com a ptose cosmética. E você deve ter em mente que a perfeição é um objetivo inatingível em um caso de ptose.
A abordagem cirúrgica da ptose depende do grau da ptose e da função do elevador. Então, se for uma ptose grave com ação pobre do LPS, a cirurgia comum é a suspensão frontal. Se for ptose leve a grave com ação do LPS de 4 a 10, então a ressecção ou avanço do elevador pode ser tentado. Se for ptose leve com excelente ação do elevador, então uma cirurgia de Fasanella e cirurgia de ressecção de Müller podem ser planejadas.
Então, há muita confusão sobre o material de suspensão ideal entre os residentes porque eles continuam vendo diferentes materiais em diferentes livros didáticos. Então, você tem que pensar que cada um deles tem suas vantagens e desvantagens e os materiais de suspensão comumente usados são a fáscia lata no material autógeno e a suspensão de silicone nos materiais sintéticos. Eles não são ideais, mas são quase ideais.
Semelhante aos materiais, existem diferentes técnicas descritas para as cirurgias de suspensão. Dentre elas, os dois métodos comuns são o Pentágono de Fox e os métodos do Triângulo de Crawford. E o autor neste artigo descreveu que o contorno da pálpebra é melhor no Triângulo de Crawford. Métodos de triângulo duplo. Oftalmologistas e sua expertise e sua preferência pelas cirurgias.
Então, passando para as vantagens da haste de silicone, ela pode ser feita em qualquer faixa etária. É barata e facilmente disponível. Não é necessário um segundo local cirúrgico. Eles têm um ótimo fechamento da pálpebra e fácil ajustabilidade pós-operatória pode ser feita e são frequentemente reversíveis, o que é importante em casos de paralisia do terceiro nervo, miastenia, CPO. Mas, por outro lado, eles têm infecção. Podem ter exposição, extrusão e formação de granuloma. Podem quebrar e podem levar à recorrência em até 30%.
Então, esta é a cirurgia que fiz com sutura Ethibond em uma criança durante minha fellowship. Então, aqui você pode ver que marquei os cinco, acho que há algum problema técnico. Dra. Shweta, você poderia voltar ao slide anterior e começar de novo?
Sim, como já mencionei as vantagens e desvantagens da haste de silicone. Agora, estou mostrando a cirurgia da glândula tarsal e suspensão com Ethibond. Aqui fiz as cinco marcações diferentes. As marcações da pálpebra superior são feitas em linha com o limbo medial e lateral, cerca de 2 mm acima da margem da pálpebra. Duas incisões laterais são marcadas em linha com o canto medial e lateral, logo acima da sobrancelha e tendo em mente para proteger os folículos pilosos da sobrancelha aqui. E a central é geralmente feita entre as duas laterais, cerca de 1 a 1,5 mm acima da sobrancelha.
Agora, é importante dar infiltração local, mesmo que o paciente esteja sob anestesia geral, porque proporciona uma boa hemostasia. Depois disso, estou aplicando a pomada para lubrificação. Três incisões padrão são feitas na testa nas áreas já marcadas até o nível do periósteo. Você deve manter a hemostasia aqui e, se houver sangramento, você deve apenas pressionar. Na incisão da pálpebra superior, deve ser apenas uma incisão superficial e não profunda.
Agora, estou passando a sutura Ethibond da incisão central profunda e retirando-a da lateral e agora, depois disso, completaremos todo o pentágono a partir daqui. Retiraremos da incisão lateral aqui. Em seguida, passaremos pelo plano suborbicular. O plano é muito importante aqui. E agora, estamos retirando-o da incisão da pálpebra. Da mesma incisão, temos que novamente colocar a agulha e passar pelo tecido pré-tarsal. Aqui é muito importante não perfurar a placa tarsal, e é importante procurar qualquer perfuração de espessura total por eversão suave da pálpebra. Aqui meu assistente está vendo se a passagem é de espessura total ou não. A presença do protetor de pálpebra é de suma importância nesta etapa para prevenir qualquer lesão à córnea.
Aqui, agora estou passando isso para o lado medial e retirando da incisão lateral, e finalmente da incisão superior. Aqui, como estou usando Ethibond, não fiz nenhuma bolsa na incisão superior, mas se você estiver usando uma haste de silicone ou fáscia lata, é muito importante fazer uma bolsa superiormente para que possamos enterrar as extremidades da haste de silicone e a fáscia lata através dessa abertura, e elas possam ser seguramente fixadas lá sem causar qualquer exposição ou extrusão. Então, aqui, apenas retirar a sutura da porção superior de 1 cm é suficiente.
Agora estamos fechando em duas camadas, o tecido subcutâneo e a pele superficial. Todas as três incisões na testa devem ser fechadas meticulosamente. Depois disso, estou colocando a sutura de Frost. É muito importante em caso de ptose congênita operada sob anestesia geral. Da mesma forma, estamos fechando a ferida do olho esquerdo. E depois de aplicar a pomada, estamos mantendo ambas as suturas de Frost sobre a testa para fixá-las.
Este é o paciente com suspensão de silicone pós-operatória com uma correção muito boa. Este é o paciente com suspensão unilateral no olho direito. Então você pode ver que está fechando bem e não há lagoftalmo.
Então, passando para a fáscia lata, ela é facilmente disponível. O inchaço sobre a sobrancelha é menos palpável alguns anos depois em casos de fáscia lata porque é um material absorvível. Tem mínima recorrência e mínimas taxas de reoperação, mas há um leve desconforto transitório e cicatriz nas pernas e pode causar, às vezes, um lagoftalmo duradouro.
Então, esta é a cirurgia que fiz sob orientação endoscópica e tive a sorte de fazer esta cirurgia de fáscia lata sob a orientação do Dr. Milind. Então, aqui, ao entrarmos no tecido subcutâneo, você pode ver um tecido adiposo brilhante. Aqui você pode ver as fibras da fáscia lata. Marcaremos duas linhas paralelas aqui e as incisaremos e cortaremos até termos certeza de que atingimos o comprimento adequado. Aqui estamos separando do tecido ao redor. Aqui estamos realizando dissecção romba na parte superior da fáscia lata frontal. Você pode ver uma bela tira lá. Esta é a parte inferior da fáscia lata onde estamos separando dos músculos subjacentes.
Agora, quando você tiver certeza de que atingiu o comprimento adequado, pode cortá-lo. Separe da fáscia restante e você pode retirá-lo. Aqui você pode ver um longo comprimento de fáscia lata. Geralmente, pegamos 15 cm de fáscia lata. E a espessura depende se estamos fazendo cirurgia unilateral ou bilateral. Então, pode ser de 5 mm a 10 mm de largura da fáscia lata.
Então, estes são os passos da cirurgia enquanto fazemos a cirurgia de suspensão com fáscia lata. A diferença é que começamos aqui da prega palpebral superior com a ajuda de uma agulha reta. Colocamos a fáscia lata ao longo das incisões da pálpebra superior. Aqui você pode ver que passamos a fáscia lata pelo túnel da prega palpebral superior. Então passaremos a agulha da incisão da testa e retiraremos a fáscia lata de lá. E completando o método Fox Pentagon semelhante. E completaremos aqui e agora, estou colocando o nó. E depois que tenho certeza de que atingi o comprimento desejado, que geralmente é deixado no limbo superior no caso da fáscia lata, estou apenas apertando os dois ou três nós para que fique seguro. Depois disso, estou fixando-o com a sutura Vicryl. E enterrando-o sob a bolsa. Aqui é muito importante enterrar, o que expliquei anteriormente, para que não haja chance de extrusão ou exposição. E a ferida é fechada em duas camadas.
Então, este é o paciente com ptose bilateral grave após cirurgia facial. Você pode ver como as sobrancelhas, especialmente, estão sendo corrigidas após a cirurgia e o paciente não precisa mais usar as sobrancelhas porque já está sendo cuidado pela suspensão do músculo frontal.
Então, agora, passando para a cirurgia de ressecção do elevador. Esta é a cirurgia feita pelo Dr. Milind. Então, aqui, após a marcação adequada da prega palpebral, que geralmente é combinada com o outro olho, temos que fazer uma pequena incisão. Pode ser feita com cautério de radiofrequência ou pode ser feita com uma lâmina número 15. Depois disso, temos que fazer uma dissecção do orbicular. Agora, a dissecção é meticulosamente realizada sob o plano do orbicular e a placa tarsal é exposta.
Agora, estamos dando uma pequena quantidade de 0,1 mm de infiltração local apenas para garantir que o paciente esteja confortável. E agora estamos passando a sutura de tração para a retração da pálpebra para que tenhamos uma boa exposição. Aqui estamos separando o músculo elevador por dissecção subelevadora do músculo de Müller subjacente e da conjuntiva. E você deve ter certeza de que não está indo em espessura total aqui porque pode tocar a córnea.
Após separar o elevador do tecido subjacente de todos os lados, faremos a dissecção superior do elevador, onde separaremos o elevador das estruturas sobrepostas. Agora, estamos abrindo o septo. O septo geralmente está em múltiplas camadas. Então, você tem que ter certeza de que dissecou adequadamente e completamente o septo ao longo de todo o comprimento da pálpebra e você pode garantir isso vendo o coxim de gordura pré-aponeurótico. Você pode ver aqui superiormente. Então, esta é a confirmação de que você atingiu o plano correto.
Então, antes da sutura cardinal, você pode ver a altura da pálpebra. Agora colocaremos a sutura cardinal central. Passaremos pelo músculo elevador e depois passaremos isso pela porção superior, cerca de 2 a 3 mm da borda superior do tarso, cerca de 90% da espessura do tarso. Algumas pessoas passam pelo tecido pré-tarsal também. Você deve ter certeza de que não há perfuração de espessura total nesta etapa. E agora, novamente, você pode passar pelo músculo elevador. Este é um tipo de sutura de colchão horizontal. E agora você pode colocar um nó temporário aqui e você pode ver.
Então, isso é antes da sutura cardinal. Agora estamos colocando o nó deslizante. É um tipo de nó deslizante. É um tipo de nó temporário. Apenas para ver se você alcançou e corrigiu o que desejava no pré-operatório. Se você tiver certeza sobre a altura da sua pálpebra, pode passar as suturas semelhantes medial e lateralmente. A central geralmente passamos do centro da pálpebra ou, se houver um contorno diferente da pálpebra, temos que ajustar de acordo com o contorno da pálpebra. Se houver um teto lateral, tentaremos colocar as suturas laterais ligeiramente lateralmente. E geralmente colocamos as suturas medial e lateral na junção do terço médio e terço medial e terço médio e terço lateral para ambas as suturas cardinais lateral e medial.
Então, depois de colocarmos as suturas cardinais e termos certeza de que atingimos a altura desejada da pálpebra. Aqui, a altura da margem da pálpebra está bem corrigida. Agora, vamos apertar e fixar os nós permanentes. E depois deste corte, temos que remover o coto do elevador logo abaixo das suturas cardinais. E com este coto do elevador, temos que deixar cerca de 1 mm a 2 mm e isso ajuda na formação das suturas da prega palpebral. A prega palpebral é formada passando a sutura pelo elevador, pelo orbicular. E pessoas diferentes têm técnicas diferentes aqui. Algumas pessoas passam do elevador orbicular elevador, algumas pessoas passarão apenas da borda inferior do orbicular com o elevador. Mas o que funcionar melhor para você, você pode tentar. E aqui você pode ver a ptose bem corrigida. E após completar a sutura de formação da prega palpebral, a pálpebra é fechada com suturas contínuas de prolene 6-0.
Então, você pode ver aqui uma boa correção da ptose após a cirurgia.
Então, a terceira cirurgia é o procedimento de Fasanella. É uma cirurgia do músculo de Müller tarso-conjuntival. Corrige até 2 mm de ptose. E geralmente podemos fazê-lo com um mínimo de 10 mm de ação do elevador. Aqui está a excisão da placa tarsal. Borda posterior superior da placa tarsal. Borda inferior do músculo de Müller. E a conjuntiva. Então, isso vamos cortar e suturar de volta. Geralmente, depende da escolha do cirurgião. Poucos cirurgiões não o fazem. Poucos cirurgiões se sentem muito confortáveis em fazê-lo. Então, depende da discrição do cirurgião.
Então, o piscar da mandíbula de Marcus Gunn, é um tipo complicado de ptose e considerações cirúrgicas especiais devem ser tomadas. Você deve decidir o que é mais significativo e deve perguntar e envolver os pais no aconselhamento. E você deve perguntar a eles se a ptose ou o...
A sínquese está afetando-os mais. Qual é a gravidade da ptose e a gravidade do movimento síncinético? Então, se for sínquese leve, ptose leve com sínquese leve, você pode observar ou pode fazer apenas a correção da ptose. Se for ptose com sínquese moderada a grande, há opiniões diferentes sobre a excisão unilateral do LPS com cirurgia de suspensão, excisão bilateral do levantador com cirurgia de suspensão unilateral e excisão bilateral do levantador com cirurgia de suspensão bilateral. E depende novamente da escolha do cirurgião e do que funciona melhor em suas mãos. Mas, sempre, você deve documentar e mencionar e aconselhar os pais sobre o aumento pós-operatório do movimento síncinético após a cirurgia. Portanto, no manejo cirúrgico, tudo depende do risco e benefício. E você tem que ver qual condição é, qual situação e qual procedimento cirúrgico funciona melhor em suas mãos. Assim, para resumir, a avaliação da pupila e do movimento extraocular são cruciais na avaliação da ptose. O manejo começa apenas após a confirmação da etiologia. A técnica cirúrgica depende de diferentes parâmetros, que já descrevemos e da escolha do cirurgião. E, no final, aconselhe, aconselhe e aconselhe até que o paciente entenda todas as sequelas, complicações e expectativas realistas. Assim, para levar para casa, você tem que ver: é ptose verdadeira? E a pupila? Como estão os movimentos extraoculares? E de onde veio? Muito obrigado. Muito obrigado, Dra. Shweta. Foi uma apresentação maravilhosa com muitas, muitas imagens e que retratam quase todas as condições conhecidas por causar ptose. Apresentação muito boa. Temos algumas perguntas. Sim, temos algumas perguntas. O Dr. Srinivas gostaria de saber que, na CPEO, quando você planeja uma biópsia muscular, qual biópsia muscular você prefere? Se você está planejando, pode tirar diretamente do orbicular. Se você está vendo que outros músculos também estão envolvidos na CPEO, então geralmente preferimos do levantador. Então, podemos tirar do músculo, não da aponeurose. Assim, você tem que atingir uma altura acima de Whitnall para obter a amostra de biópsia adequada. Certo. O Dr. Anand Singhi quer saber qual é a idade ideal em que uma criança deve ser operada se tiver ptose congênita, mas não houver risco de ambliopia. Se não houver risco de ambliopia, você pode esperar pelo menos 3 a 4 anos de idade. Até lá, o paciente estará confortável para as medições pré-operatórias e os acompanhamentos pós-operatórios. Então, nesse momento, você pode planejar. E se for ptose leve, eles não estão cosmeticamente preocupados, então você pode planejar na adolescência, quando o paciente tiver mais, podemos ter um crescimento completo do rosto e você pode evitar a necessidade de cirurgias múltiplas. Portanto, para a ambliopia, você pode tentar o mais rápido possível. Caso contrário, pelo menos você deve esperar 3 a 4 anos de idade. Se você estiver planejando uma cirurgia facial, para ser muito específico, você tem que esperar e deve esperar até os 4 anos de idade para que tenhamos o desenvolvimento completo de todos os músculos e fáscias nas extremidades. Certo. Como eu só quero adicionar, Dra. Shweta, a isso. Dr. Anand, sempre que planejamos uma cirurgia de ptose em um paciente com ptose congênita sem ambliopia, por que escolhemos 4 anos é porque essa é a idade pré-escolar. Bem, você pode ter uma criança que vai um pouco mais cedo ou um pouco mais tarde. A razão pela qual escolhemos a idade pré-escolar é porque, ou pouco antes de irem para a escola, é porque as crianças podem ter muitos problemas psicológicos porque parecem diferentes. Assim, crianças que parecem diferentes tendem a ser negligenciadas por outras crianças e podem ter graves problemas psicossociais. Essa é a razão pela qual tendemos a intervir pouco antes de começarem a ir para a escola. É por isso que a idade é de cerca de 4 anos e eles tendem a ser muito cooperativos em fornecer uma boa avaliação também. Obrigado. A Dra. Preeti quer saber quais medidas preventivas um cirurgião de catarata deve conhecer para evitar o risco de ptose em pacientes. Então, há várias teorias que foram explicadas que causam ptose transitória e persistente. Eu dei o link lá. Você pode apenas ler os artigos. Mas para resumir, existem os diferentes efeitos devido à anestesia local. Se você estiver dando anestesia peribulbar, se houver algum hematoma na cirurgia, se você estiver colocando alguma sutura que possa irritar o músculo levantador. E novamente, uma coisa é uma e a mais importante é o método de aplicação do espéculo também afeta o complexo do músculo LPS e reto superior. Assim, se o espéculo for muito apertado, ele pode levar a uma leve lesão no músculo reto superior e no complexo do levantador. Então, se houver uma lesão, ela pode levar à ptose. Novamente, se você estiver fazendo uma cirurgia SICS e estiver fazendo uma sutura de bridle do reto superior, então isso pode causar lesão no músculo levantador. Assim, é menor em casos se estivermos operando sob anestesia tópica, porque não haverá efeitos colaterais do dano ao levantador devido a agentes anestésicos locais. E você deve sempre documentar se há alguma ptose pré-existente porque geralmente vejo muitos pacientes que simplesmente vêm e dizem que a ptose e essa queda aconteceram apenas após a cirurgia. Assim, como cirurgião de catarata, você tem que e deve mencionar se há algum componente de ptose leve para que você possa mostrar ao paciente por meio de suas fotografias que há uma ptose pré-existente e você pode aconselhar o paciente de acordo. Certo. O Dr. Dibangshu tem uma pergunta. Ele está perguntando: "Ao realizar a suspensão frontal com Ethibond, qual é o tamanho da agulha e qual é o grau da sutura? E como você decide isso?" Grau de sutura porque precisamos para a cirurgia frontal, precisamos de uma sutura resistente. Assim, usamos 3-0 e 4-0. Se a criança tiver cerca de um ano ou mais, geralmente preferimos sutura 3-0. E se for menos de um ano, usamos sutura 4-0. As vantagens da sutura Ethibond aqui são que é mais barata em comparação com o silicone. E tem menos chances de recorrência e deslizamento. Assim, se estivermos levando o paciente sob anestesia geral, uma criança pequena que quer evitar cirurgias repetidas, então podemos considerar a sutura Ethibond. A agulha vem embutida com a sutura Ethibond e não usamos nenhuma agulha separada. Certo. A Dra. Preeti tem duas perguntas. Ela está perguntando se você pode explicar a fisiologia e o mecanismo de Bell. Dra. Preeti, acho que estará além da sessão. Então, vamos pular esta pergunta. Você pode perguntar a ela pessoalmente. A outra pergunta é como o astigmatismo e a ptose estão relacionados, exceto em pacientes com alergia ou VKC. Assim, a ptose geralmente causa alguma compressão da parte superior da córnea. Assim, geralmente leva ao tipo de astigmatismo com a regra. E assim, temos que levantar a pálpebra sempre que estivermos verificando a refração ou fazendo a refração cicloplégica em um paciente, você deve levantar a pálpebra e depois fazer a refração. Além disso, agora você pode fazer um Pentacam ou qualquer topografia corneana para ver qualquer erro refrativo ou qualquer astigmatismo existente lá. Assim, certo. Ok. O Dr. Sriramcharan tem uma pergunta. Ele diz que em relação ao MRD1 de sua filha. Ele diz: "Durante a avaliação para MRD1, negamos a ação do músculo levantador da pálpebra superior antes da medição no caso primário?" Você não tem exatamente que negar a ação do levantador. Você tem que negar a ação do frontal, na verdade, e você tem que ter certeza de que a sobrancelha está no nível normal. Assim, se você estiver posicionando no lado da ptose onde você está medindo o MRD1, você tem que fixar a sobrancelha, e então você tem que posicioná-la na posição normal em comparação com o outro olho, então você tem que medir o MRD1. Assim, você obterá a gravidade correta. Em vez disso, se for devido a uma sobrancelha levantada, você obterá um MRD1 falsamente baixo. Certo. A Dra. Preeti quer saber que, quando estamos fazendo uma suspensão frontal sob GA, você marcaria suas incisões antes da indução da GA. Dra. Preeti, se você estiver fazendo uma cirurgia de suspensão frontal em uma criança, se ele for cooperativo, então você pode planejar na posição sentada. Mas geralmente, se estivermos operando o paciente sob anestesia geral, preferimos fazer a marcação na posição deitada apenas porque afeta pouco as posições das marcações, e não há muita diferença nas duas entidades. Mas definitivamente, para as cirurgias do levantador, como estamos marcando o sulco palpebral, devemos preferir a posição sentada. E ela também gostaria de saber quando você está fazendo as medições, há alguma especificação para a linha dos cílios ou a linha cinza? Acho que ela quer saber algo sobre ptose de cílios, eu acho. Assim, você tem que passar as suturas 2 mm acima da margem da pálpebra. E se você for mais para baixo ou mais para cima disso, então você não conseguirá um bom contorno dos cílios depois. E se você tiver ptose de cílios, o que é comum em casos de suspensão frontal e ressecção supramaximal do levantador, você pode fazer uma rotação tarsal, você pode colocar uma sutura de rotação tarsal ou você pode excisar uma parte da pele orbicular que está logo acima do sulco palpebral para que isso cause uma cicatriz lá e não cause ptose palpebral. Certo. O Dr. Anand gostaria de saber qual é a diretriz básica ou manejo para ptose em uma criança de 3 anos? A diretriz em si deve começar com o histórico e o exame que eu já cobri. E depois de ter feito um histórico completo e todas as medições e descartado todas as outras causas significativas ou graves, então você pode olhar meu slide sobre as indicações para intervenção. Assim, se houver alguma indicação existente, então você pode pensar em ir e planejar a cirurgia. E se não houver tal caso e você puder esperar, então é melhor esperar pela cirurgia até que o paciente atinja 3 a 4 anos de idade. Certo. Muito obrigado, Dra. Shweta. Foi uma palestra maravilhosa, fotos e vídeos maravilhosos. Realmente gostei da palestra. Obrigado. Muito obrigado, senhor. E tenho certeza que os alunos de DNB e os fellows definitivamente se beneficiarão disso. Obrigado, senhor. Muito obrigado. Obrigado, senhor. E para a sessão de amanhã, teremos uma discussão sobre entidades de uveíte posterior que será apresentada por nossa consultora em Uveíte e Retina, Dra. Nidhi, que é consultora em Uveíte e Retina no Hospital Shankara, Bangalore. O link permanece o mesmo e o horário é das 12:00 às 13:00. Então, obrigado a todos e fiquem seguros e adeus.