Transcription
Olá, aqui é Kari Stevens. Sou psicóloga clínica na Universidade de Washington. E este é Patrick Raue. Também sou psicólogo clínico na Universidade de Washington. E Patrick e eu vamos conversar com vocês hoje sobre habilidades relacionadas a fazer ativação comportamental com pacientes, que é um tratamento baseado em evidências para sintomas depressivos.
Este slide mostra nossos objetivos de aprendizagem para hoje. O primeiro é entender o modelo de ativação comportamental de sintomas depressivos. Em outras palavras, como esses sintomas se desenvolvem, como eles podem se manter e como a ativação comportamental pode ajudar. Em segundo lugar, descrever como desenvolver uma formulação de caso para um paciente que está experimentando sintomas depressivos elevados. Terceiro, entender o papel da evitação na manutenção de sintomas depressivos. Quarto, descrever como ajudar os pacientes a selecionar atividades que são importantes para eles e, juntos, fazer um plano semanal específico. E, por último, entender como avaliar o resultado dos esforços dos pacientes e resolver problemas de barreiras para o planejamento de ações.
Então, ao iniciarmos este treinamento, Patrick e eu queremos que vocês pensem em um exemplo de caso específico. Então, esta paciente RB é alguém que experimentou dor crônica e sintomas depressivos que surgiram após o início de sua dor. E este caso ilustrará como os sintomas depressivos realmente interferiram no tratamento bem-sucedido de sua dor e em seu funcionamento diário e nos permitirá explicar a ativação comportamental como uma intervenção baseada em evidências que ajudará com seus sintomas depressivos e funcionamento geral.
Então, vamos começar revisando exatamente quem é RB. Ela é uma mulher caucasiana de 30 anos e mãe de dois filhos pequenos, com oito e dois anos. Ela está em seu segundo casamento e não consegue trabalhar desde que sua dor começou após torcer o pescoço no trabalho, e ela tem alguma formação universitária. Quando ela veio para tratamento - esta é na verdade uma paciente que eu vi uma vez - ela disse que seu pescoço doía principalmente e que seu braço ela descreveu como estando realmente estragado, significando formigamento e dormência que desciam por seu braço, e ela queria saber o que havia de errado com ela. Ela disse que a dor estava arruinando sua vida e sua capacidade de cuidar de seus filhos. E quando a avaliamos, descobrimos que seus sintomas depressivos e de ansiedade começaram após o início de sua dor. Seu PHQ-9 basal ou questionário de sintomas depressivos era de 23, o que indicava que ela tinha sintomas depressivos graves, e seu GAD-7 também mostrava que ela tinha sintomas de ansiedade moderada. E ela avaliou sua dor em 5 de 10. Ela não estava tomando nenhuma medicação para depressão neste momento e não estava interessada em tomar novas medicações.
Então, pense neste caso enquanto o guiamos por essas diferentes etapas para a ativação comportamental.
Ok, o que é ativação comportamental? Ativação comportamental, ou AC para abreviar, é uma abordagem de melhor prática baseada em evidências para o tratamento de sintomas depressivos. A AC visa padrões de evitação, retraimento e inatividade que são comuns entre aqueles que estão experimentando sintomas depressivos. A AC é uma abordagem bastante estruturada, então, por exemplo, em cada sessão, um plano semanal é criado para os pacientes retornarem gradualmente a algumas das atividades que foram importantes para eles ou para experimentar algumas novas atividades. A AC é uma abordagem breve: demonstrou ser eficaz em apenas quatro sessões, e também é relativamente fácil para você ensinar aos pacientes e para eles usarem. A AC ajuda pessoas com sintomas depressivos a melhorar seu humor ao se engajarem em uma variedade de atividades gratificantes e significativas.
Então, algumas pessoas se perguntam, qual é a diferença entre AC e terapia cognitivo-comportamental? E a realidade é que a ativação comportamental é uma derivação da terapia cognitivo-comportamental e tem muita sobreposição com a TCC, que é realmente considerada o tratamento de primeira linha para a depressão. Quero desafiá-lo a pensar, por um minuto, se mudar o comportamento de alguém versus ajudá-los a desafiar seus vários pensamentos distorcidos, versus tomar um antidepressivo, funcionaria melhor. E a realidade é que, dessas três condições, em alguns dos melhores estudos que conhecemos, eles desmantelaram essas três coisas e descobriram que, de fato, todas as três funcionam igualmente bem.
Então, esta é uma razão pela qual Patrick e eu estamos animados para falar com vocês sobre AC hoje, porque é um tratamento tão acessível e não precisa envolver lidar com os pensamentos das pessoas, mas sim abordar diretamente estratégias comportamentais e comportamentos que queremos encorajar os pacientes a fazer. Então, muito do que focaremos hoje fornecerá estratégias práticas sobre como ajudar os pacientes a avançar realizando atividades que ajudarão a interromper comportamentos que estão interferindo em suas vidas e mantendo a depressão, bem como aumentar bons comportamentos, como Patrick acabou de mencionar.
Ok, então este slide mostra os três objetivos da ativação comportamental. O primeiro objetivo é ajudar os pacientes a aumentar atividades adaptativas para melhorar seu funcionamento e, preferencialmente, essas atividades proporcionam aos pacientes uma sensação de maestria e uma sensação de prazer ou diversão. Então, realmente encorajamos os pacientes a fazer e planejar atividades que sejam tanto agradáveis ou divertidas, mas também a fazer coisas que lhes tragam uma sensação de realização ou um senso de propósito ou significado, para que seu funcionamento seja realmente em seu nível mais alto.
O segundo objetivo da AC é ajudar os pacientes a diminuir atividades que podem manter seus sintomas depressivos e o que queremos dizer com isso? Pode ser a evitação de certas atividades ou pode ser sentar e ruminar ou perseverar e não enfrentar um desafio.
Um terceiro objetivo é ajudar os pacientes a resolver problemas de barreiras para realizar atividades importantes ou gratificantes. E então este objetivo realmente entra em jogo quando ajudamos os pacientes a criar seus planos semanais para atividades específicas e realmente os ajudamos a serem atenciosos e a pensar em como podem garantir o sucesso proativamente. E este objetivo também entra em jogo, como falaremos mais tarde, quando estivermos revisando como as coisas correram em reuniões de acompanhamento e discutirmos como podemos superar obstáculos que surgiram e que não previmos.
Então, a maneira mais fácil que acho de lembrar esses três objetivos é lembrar que o número um é fazer mais coisas boas. O número dois é fazer menos coisas ruins, e o número três é resolver os problemas um e dois.
Ok, vamos falar sobre a etapa um, que é como explicar o modelo aos pacientes sobre como os sintomas depressivos surgem e são mantidos. E acho que é útil compartilhar este tipo de gráfico simples com os pacientes quando fazemos esse tipo de educação. Então, começamos dizendo que quando as pessoas se sentem mal ou deprimidas ou com dor, elas não se sentem dispostas a fazer as coisas que normalmente gostam de fazer e evitam coisas que podem exigir algum esforço ou que elas acham avassaladoras. Ao fazer menos coisas agradáveis e evitar responsabilidades e outras atividades gratificantes, as pessoas, sem surpresa, começam a se sentir pior.
Então, você pode ver nesta representação que podemos ficar presos em um ciclo vicioso que pode realmente manter os sintomas depressivos. Então, este ciclo vicioso pode realmente sustentar a depressão ao longo do tempo e a maneira como o modelo de AC realmente ajuda e ao explicar isso aos pacientes é que vamos realmente desfazer isso. Então, em vez do ciclo de se sentir pior e fazer menos, vamos invertê-lo e trabalhar para se sentir melhor e fazer mais. Mas neste caso com a AC, vamos fazer mais primeiro e depois começar a nos sentir melhor, o que então impulsionará a fazer mais.
Então, a AC envolve definir metas de fazer pelo menos uma coisa prazerosa ou gratificante, baseada em maestria, que seja significativa todos os dias, o que inclui rastrear coisas importantes que o paciente tem evitado de sua parte para que você possa planejar como escolher quais são essas metas. E essas metas podem incluir atividades físicas, socialização ou outros tipos de atividades recreativas ou hobbies que realmente têm valor e significado para o paciente. Essa é realmente a chave: você quer escolher coisas que sejam significativas para o paciente, não necessariamente coisas que achamos que serão as mais valiosas. E voltar a certas rotinas e responsabilidades que o paciente tem evitado também pode ser muito significativo para os pacientes.
Então, sempre começamos pequeno com essas metas, porque às vezes até tarefas simples podem ser incrivelmente avassaladoras e queremos garantir que os pacientes tenham sucesso nessas pequenas metas primeiro para que possamos construí-las ao longo do tempo e ganhar impulso. Então, engajar-se em atividades como essas ajudará a quebrar esse ciclo vicioso de sintomas depressivos e melhorar o humor e, esperançosamente, o nível de interesse e energia ao longo do caminho.
Ok, na etapa dois, desenvolvemos uma formulação de caso fazendo perguntas. A etapa dois é realmente ir além de explicar o modelo aos pacientes, fazendo-lhes perguntas para ver como este modelo de AC de sintomas depressivos se aplica a eles em suas próprias vidas. É isso que queremos dizer com formulação de caso.
Então, vamos olhar para o nosso exemplo, RB, que Carrie descreveu anteriormente. Primeiro, fizemos a ela uma série de perguntas sobre seus sintomas e o impacto que esses sintomas têm em sua vida. Ao fazer isso, descobrimos que seu humor baixo a levou a ficar na cama, cochilar mais do que o normal e realmente se fechar emocionalmente quando estava com seus filhos e seu marido. E esses comportamentos ou as maneiras pelas quais ela evitou partes importantes de sua vida a fizeram se sentir mais triste, culpada, envergonhada, com raiva, assustada e impotente. E isso para ela criou esse tipo de ciclo vicioso que manteve seus sintomas depressivos.
Então, como descobrimos o que estava incomodando RB e para onde ela queria ir a partir daí? Bem, existem certas perguntas que podem ajudar ao longo do caminho que realmente o ajudarão com a formulação do seu caso. Então, no caso dela, o que fizemos foi que eu perguntei a ela várias coisas como, o que você estava fazendo mais ou menos antes de começar a se sentir realmente para baixo? O que teria ajudado você a ter uma vida mais significativa, sabe, à medida que você avança? Como seria sua vida se você não estivesse se sentindo tão para baixo? Que tipos de coisas você estaria fazendo?
Todas essas foram perguntas que realmente a ajudaram a pensar mais sobre que tipos de atividades ela estava perdendo, que tipos de coisas ela sentia que desejava estar fazendo que não pode agora. Às vezes, quando os pacientes têm muita dor, eles podem ficar muito chateados quando falam sobre essas coisas, sentindo que seus problemas médicos estão no caminho. Mas tudo bem - este é realmente um processo importante para eles discutirem e realmente pensarem sobre que tipos de atividades são significativas porque vocês resolverão juntos o que pode ser viável.
Então, vamos olhar um pouco mais de perto o papel da evitação na manutenção de sintomas depressivos. E olhando para a evitação, Kari e eu realmente vemos como a chave para tornar a AC diferente de apenas encorajar os pacientes a fazer atividades prazerosas ou coisas divertidas para eles. Então, o que é evitação? Evitação é o desconforto experimentado em uma situação particular sendo seguido por um comportamento para se sentir melhor. Por que evitamos? Evitamos porque obtemos algum tipo de ganho de curto prazo com isso, mas infelizmente obtemos uma perda de longo prazo.
Então, as pessoas muitas vezes evitam fazer atividades gratificantes e por muito boas razões. Pode ser que elas estejam evitando o esforço que isso exige, evitando dor física, evitando conflitos, e quando evitamos a curto prazo, a recompensa é que sentimos algum tipo de alívio porque nos poupamos de parte desse esforço ou parte desse possível desconforto. Mas, infelizmente, essa evitação pode manter os sintomas depressivos, como vimos no caso de RB.
Então, o que fazemos a respeito? Primeiro, identificamos quais são os comportamentos de evitação e ajudamos os pacientes a escolher comportamentos alternativos de enfrentamento: como eles podem lidar de maneiras diferentes e mais saudáveis. E descobrimos que, quando usamos a AC para ajudar os pacientes a diminuir essa evitação e aumentar atividades que, você sabe, alternativamente trazem uma sensação de maestria ou propósito, podemos criar esse reforço natural para ser mais ativo ou fazer mais coisas.
Então, enquanto eu trabalhava com RB, eu estava realmente focado em tentar descobrir o que exatamente ela estava evitando, porque muitas vezes essa é a peça fundamental, que lhe dá as pistas de como lidar com a depressão e os sintomas depressivos com as pessoas. Se você conseguir que eles parem de evitar as coisas, geralmente eles começarão a ter um monte de impulso com as diferentes atividades que vocês concordaram em fazer.
Então, no caso de RB, apenas para lhe dar essa ilustração, pense nas coisas que ela não estava fazendo. E quando investigamos as coisas, o que ela realmente explicou foi que ela não fala mais com o marido sobre sua dor ou suas frustrações com os filhos porque ela literalmente disse que sempre terminava em briga. Então ela simplesmente se retirou emocionalmente dele e não queria se envolver nessa briga regularmente. Ela também parou de fazer atividades com seus filhos porque disse que doía demais. Levantar do sofá ou se mover fazia seu pescoço doer e seu braço formigar, e era assustador para ela fazer esse tipo de atividade. E, finalmente, esta foi um pouco escondida e difícil de perceber ao longo do tempo, mas ela também disse que estava evitando realmente reconhecer quaisquer de suas próprias conquistas e a maneira como isso se iluminou para mim foi quando notei em sessão que eu falava com ela sobre as conquistas que ela estava fazendo e ela as descartava instantaneamente.
Então, em minha mente, o que estou pensando em tratar parte da depressão, eu olho para isso através de uma lente de evitação e penso, por que ela está fazendo isso, e meio que jogando fora essas conquórias como se não importassem. E investigando isso com ela, o que ela disse é que isso a fazia sentir-se culpada sobre o quanto sua dor havia realmente impactado toda a sua família e, para ela, não parecia certo reconhecer essas conquistas se, ao mesmo tempo, ela também estava tendo esse impacto horrível em sua família.
Então, parte de obter uma boa formulação de caso é ajudar os pacientes a fazer um brainstorming de uma variedade de atividades gratificantes e significativas e ajudá-los a sintonizar o quão difícil eles veem essas atividades dado como eles se sentem atualmente. Lembre-se, nosso objetivo é ajudar os pacientes a identificar atividades que envolvam tanto uma sensação de maestria quanto prazer, e você pode ver vários exemplos nesta lista. Por exemplo, levar os filhos ao parque envolve se divertir com os filhos, mas também uma sensação de realização no papel de RB como mãe deles. E se olharmos para classificações de fácil, médio e difícil, isso pode realmente nos ajudar em nossa próxima etapa, onde encorajamos os pacientes a começar devagar e a escolher atividades para fazer na próxima semana que eles sintam que são viáveis para eles. E tenha em mente que estes são objetivos iniciais e eles lançam as bases para enfrentar objetivos maiores ou atividades mais difíceis.
Ok, então este slide mostra os três objetivos da ativação comportamental. O primeiro objetivo é ajudar os pacientes a aumentar atividades adaptativas para melhorar seu funcionamento e, preferencialmente, essas atividades proporcionam aos pacientes uma sensação de maestria e uma sensação de prazer ou diversão. Então, realmente encorajamos os pacientes a fazer e planejar atividades que sejam tanto agradáveis ou divertidas, mas também a fazer coisas que lhes tragam uma sensação de realização ou um senso de propósito ou significado, para que seu funcionamento seja realmente em seu nível mais alto.
O segundo objetivo da AC é ajudar os pacientes a diminuir atividades que podem manter seus sintomas depressivos e o que queremos dizer com isso? Pode ser a evitação de certas atividades ou pode ser sentar e ruminar ou perseverar e não enfrentar um desafio.
Um terceiro objetivo é ajudar os pacientes a resolver problemas de barreiras para realizar atividades importantes ou gratificantes. E então este objetivo realmente entra em jogo quando ajudamos os pacientes a criar seus planos semanais para atividades específicas e realmente os ajudamos a serem atenciosos e a pensar em como podem garantir o sucesso proativamente. E este objetivo também entra em jogo, como falaremos mais tarde, quando estivermos revisando como as coisas correram em reuniões de acompanhamento e discutirmos como podemos superar obstáculos que surgiram e que não previmos.
Então, a maneira mais fácil que acho de lembrar esses três objetivos é lembrar que o número um é fazer mais coisas boas. O número dois é fazer menos coisas ruins, e o número três é resolver os problemas um e dois.
Ok, estamos passando para a etapa três do processo e isso envolve ajudar os pacientes a selecionar atividades que eles gostariam de agendar para a próxima semana e ser o mais específico possível neste planejamento. Descobrimos que quanto mais detalhado o plano, maior a probabilidade de os pacientes realmente o seguirem.
Então, aqui estão algumas perguntas relevantes para fazer para tornar este plano mais específico. Então, o que você fará? Em que dia da semana você fará isso? Até que hora do dia você começará isso? Com que frequência você fará isso? Por quanto tempo você gostaria de fazer isso? Alguém mais está envolvido neste plano? E, finalmente, peça aos pacientes que pensem em quaisquer obstáculos que possam impedir que eles tenham sucesso nisso e planejem em torno disso e pensem em alguns Planos B. É realmente útil ser proativo dessa maneira.
Finalmente, ao final do desenvolvimento de um plano semanal, é útil revisá-lo com os pacientes e descobrir seu nível de confiança nesta longa lista de novas atividades que eles farão e perguntar a eles, sabe, o que você fará se não se sentir como fazendo isso, se você estiver se sentindo particularmente deprimido ou desmotivado? E como você pode se ajudar a realmente ter sucesso em fazer isso? Se os pacientes não se sentirem confiantes, você pode revisar o plano e pedir que eles criem um plano diferente que seja talvez mais simples ou reduzido ou que tenha uma maior probabilidade de sucesso.
Então, realmente a chave aqui é ajudá-los a fazer um plano que tenha uma probabilidade muito alta de sucesso.
Então, apenas um breve comentário sobre essas várias etapas: elas não são necessariamente lineares ou específicas de sessão. Você pode estar passando por essas etapas de forma fluida dentro de uma sessão enquanto trabalha na AC, mas queremos dividi-las onde você realmente obtém essa formulação de caso, obtém as generalidades do que impulsionará um paciente, e então, como Patrick disse na etapa 3, estamos realmente entrando nos detalhes.
Então, uma das armadilhas em que gostamos de gastar um pouco de tempo extra é o que eu carinhosamente chamo de evitar o Monte Everest. E a maneira como isso funciona é geralmente quando você se senta e pergunta a um paciente: "O que você acha que é algo em que você poderia trabalhar?" depois de passar por todas as peças que discutimos até agora, e eu sempre assumo que a primeira coisa que eles dizem é um Monte Everest. Então, mesmo que eles digam: "Bem, eu vou descarregar aquela cesta de roupa suja", ou "Eu vou levar meus filhos ao parque", em minha mente eu imediatamente digo - e na verdade geralmente em voz alta para o paciente - "isso é ótimo, mas provavelmente é muito grande. Então, qual é uma parte menor do que você pode fazer que é uma parte disso?"
Então, novamente, como Patrick disse, podemos garantir que eles tenham sucesso em qualquer coisa que façam. É sempre melhor se você planejar uma tarefa que foi muito fácil para eles realizarem e eles puderem vir e relatar ter feito mais do que você atribuiu do que o contrário, quando você pede para eles fazerem algo, eles voltam e dizem: "Eu não fiz isso", e eles sentem que a culpa e a vergonha aumentam em vez do contrário.
Então, certifique-se de ajudar a quebrar essas tarefas muito, muito pequenas, em pequenas partes, e como Patrick disse, peça a eles que lhe digam o que e como eles vão fazer a tarefa. Detalhes, detalhes, detalhes é a ideia a ser retirada dessa longa lista que Patrick lhe deu. Peça a eles que lhe digam exatamente como vão fazer e quando vão fazer, e certifique-se de que você se sinta convencido de que sabe exatamente como isso vai acontecer na próxima semana. E então ajude-os a resolver problemas ao longo do caminho se eles estiverem levantando questões ou entrando em um obstáculo de como isso vai acontecer. Isso também lhe dará uma ideia de quão motivados eles estão e quão engajados, quão engajados eles estão, na verdade, em fazer esse tipo de tratamento com você e se você precisa voltar ao raciocínio e realmente trabalhar nesse engajamento.
Ok, e este slide eu acho que reforça algumas das coisas que Kari estava falando e dá algumas ideias sobre como podemos ajudar os pacientes a reduzir algumas das tarefas e atividades que são importantes para eles, para realmente garantir que eles tenham sucesso no que querem seguir.
Então, você pode - se você tem um paciente que você sabe que realmente quer voltar à academia e realmente acha que seria ótimo se ela pudesse passar duas horas lá, você pode dizer, sabe, esse é um ótimo objetivo. Estou ciente do fato de que talvez você não vá à academia há cerca de seis meses e parte disso é por se sentir tão para baixo e sem energia para fazer isso, e esse é um ótimo objetivo para alcançar. Talvez possamos pensar em reduzir e definir uma meta mais viável para você na próxima semana. Isso pode ser algo tão simples quanto caminhar pelo bairro por 15 minutos ou até mesmo para pessoas que estão mais debilitadas, caminhar pela casa por apenas cinco minutos para realmente construir algum sucesso. E descobrimos que, se os pacientes obtiverem sucesso nessas metas menores, isso pode realmente aumentar sua confiança em enfrentar coisas mais difíceis.
Tenha em mente que é muito melhor se os pacientes superarem uma meta - eles voltam e dizem a você que fizeram mais do que se não atingiram a meta ou não tentaram. Então, realmente queremos encorajar os pacientes a anotar quaisquer conquistas que fizeram e depois discuti-las com você na próxima reunião.
Ok, então vamos voltar ao exemplo de caso de Kari, RB, e olhar para alguns dos alvos que ela ajudou RB a definir para si mesma. E pode ser útil pensar em quais atividades RB poderia fazer para substituir algumas das coisas que ela estava evitando. Por exemplo, reserve um momento para pensar sobre o que RB poderia fazer em vez de evitar discussões com o marido, evitar expressar suas emoções a ele, e quais coisas simples ela poderia fazer em vez de evitar.
Então, vamos olhar quais foram os alvos específicos de RB, assim como Patrick nos desafiou a fazer, e pensar sobre o que realmente trabalhamos quando ela e eu decidimos definir quais seriam seus alvos de AC.
Em relação à primeira questão sobre questões com o marido, os tipos de coisas que discutimos foram falar explicitamente com o marido sobre frustrações. Isso é algo que planejamos para ela fazer pelo menos uma vez na próxima semana, então novamente pense nisso como uma parte muito pequena e ela poderia escolher qualquer frustração que quisesse, de pequena a grande, e levantá-la e ver o que acontecia, o que foi muito interessante porque acabou em uma briga explosiva. E isso nos permitiu trabalhar na próxima sessão resolvendo problemas, o que significou fazer pausas durante a briga e planejar realmente quando ela iria reengajar ele nessa conversa e aprender algumas habilidades de comunicação sobre como se afastar dentro de uma briga, mas também como voltar juntos depois que a calma de todos proverbial mente volta. Também resolvemos alguns problemas praticando escuta reflexiva e vendo como isso iria quando o marido expressasse frustrações de volta e vendo se ela poderia apenas sentar nesse espaço de escuta reflexiva, em vez de ficar defensiva e reagir a isso.
Um dos outros objetivos divertidos que ela propôs foi realmente aumentar a intimidade física entre eles. Então, isso era algo que ela sentia muita falta e sabia que ele acharia muito gratificante, então estabelecemos isso como um alvo real e ela não sentiu que sua dor atrapalharia isso, então uma parte muito importante para manter um relacionamento.
Na segunda caixa aqui você vê parar atividades com crianças. A maneira como as abordamos é que realmente tentamos focar em algo que seria puramente divertido - nada que fosse combinado com lição de casa ou uma tarefa baseada em tarefas com crianças, mas realmente dançar com elas. Uma das coisas que ela fez em sessão com um pescoço rígido foi que ela ficou completamente parada como um robô, sem mover o pescoço, então mesmo em sessão eu a fiz mover o pescoço porque não havia dano quando verificamos com seu médico de dor física sobre isso. E não havia limitação que os provedores médicos tivessem com ela fazendo isso, ela simplesmente estava fazendo isso como um comportamento de proteção. Então, uma das coisas que ela fez em casa foi dançar com seus filhos e realmente teve que fazer danças malucas com o pescoço para se acostumar a usar essa parte do corpo novamente e reduzir essa proteção. Então, novamente, o ritmo com as crianças e as atividades foi importante em como prescrevemos isso e discutimos como fazer parte disso, mas também permitir que ela descansasse depois.
Em termos de suas conquistas reais, trabalhamos para que ela trabalhasse em validações internas sobre sua maternidade e suas conquistas, escrevendo explicitamente essas coisas ou praticando dizer essas coisas em sua cabeça. O que ela acabou fazendo com isso - e é isso que você verá com a AC quando ela realmente começar a funcionar e o impulso aumentar - é que ela começou a fazer extras e começou a vir para a sessão, notei com maquiagem e com o cabelo arrumado e usando roupas diferentes, sabe, onde ela realmente estava se esforçando, e isso foi novamente por sua própria vontade, onde ela percebeu que queria começar a colocar mais energia nessas coisas, bem como organizar e decorar sua casa. Então, isso foi muito emocionante e coisas que, como terapeuta, você realmente quer recompensar quando ouve essas partes acontecendo que são espontâneas e refletem aquele momento.
Ok, então aqui está um formulário que você e seus pacientes podem achar útil para agendar essas atividades semanais e, como você pode ver com esses exemplos de RB, realmente encorajamos os pacientes a agendar pelo menos uma atividade por dia, além de sua rotina normal, mesmo que essa atividade seja apenas por 10 minutos ou mais. Os benefícios de usar esse tipo de formulário é que ele ajuda a tornar os planos um pouco mais concretos e incentiva os pacientes a tratar esse plano quase como uma consulta médica ou um compromisso que eles fazem consigo mesmos para fazer essas atividades.
Eu também gosto de falar sobre essas atividades como se fossem um antidepressivo, não uma pílula, mas algo que os pacientes podem fazer para autogerenciar seu humor e outros sintomas depressivos como uma forma de obter um impulso de humor ou um impulso de energia. Ao olhar para esta lista, você verá que algumas das atividades não são necessariamente divertidas ou agradáveis, mas podem ser importantes para o paciente e dar-lhes uma sensação de realização. E, como mencionamos anteriormente, o melhor são atividades que combinam maestria e prazer.
Então, alguns exemplos: dançar com as crianças ou levar as crianças ao parque pode combinar ambos. Então, o formulário pode ser tanto um auxílio de memória para os pacientes quanto um motivador para seguir em frente. E você também verá alguns espaços à direita onde pedimos aos pacientes para marcar se eles realmente fizeram a atividade e quão satisfeitos eles estavam com seus esforços.
Então, uma das coisas a enfatizar aqui é que você não quer dar a alguém uma lista de tarefas que seja toda chata. Neste caso, você vê o exemplo de organizar papéis por 30 minutos quando chegam em casa. Certifique-se de que haja outras atividades também lá ou que talvez essa atividade seja divertida para eles - provavelmente raro, mas pode ser uma que eles realmente gostem - porque se você der a eles apenas tarefas que estão relacionadas a tarefas que não têm prazer e você está apenas começando este tratamento, provavelmente eles vão cair e não seguirão essas tarefas.
A outra coisa a enfatizar é que muitas dessas tarefas e alvos são pequenos, certo? Nós dissemos muito conscientemente a vocês anteriormente para começar pequeno, mas sempre tenham em mente que estes são pequenos objetivos, mas o que estamos procurando é impulso - para realmente construir mais e mais atividades que lançarão as bases para os pacientes alcançarem seus objetivos maiores, seja se exercitar mais ou seja eventualmente retornar ao trabalho como RB, que estava fora do trabalho por causa de seus problemas de dor.
Uma das minhas partes favoritas da AC é a parte em que meu paciente me diz: "Mas meu problema é que não me sinto como fazendo nenhuma dessas coisas." Isso inevitavelmente acontece com todos os pacientes que tratei que vêm com sintomas depressivos e minha resposta a eles é: "Bem, isso é perfeito porque este tratamento é exatamente para esse problema." A depressão rouba nossa motivação para as coisas - rouba nossa energia para fazer as coisas e, portanto, o que este tratamento é, e eu vou dizer isso diretamente a um paciente, é realmente sobre vir de fora para dentro em vez do contrário, onde geralmente nos levantamos e fazemos as coisas porque nos sentimos como levantar e fazer as coisas. Neste caso, temos que fazer o oposto, e às vezes ajuda usar uma metáfora e perguntar aos pacientes se eles se lembram de quando eram adolescentes ou se conhecem algum adolescente que este é um cenário muito típico, certo? Onde aquele adolescente não quer lavar a louça ou fazer a lição de casa ou qualquer que seja a próxima tarefa, mas eles se esforçam para fazê-lo de qualquer maneira.
Então, este tratamento é realmente sobre tentar convencer as pessoas de que este é um momento em que elas têm que se comprometer com o dever de casa que vocês dois arranjaram para elas fazerem, que elas terão que adotar essa abordagem de fora para dentro e se comprometer a se esforçar para tentar essa tarefa muito pequena, mesmo que não se sintam como isso. E eu acho que esse tipo de psicoeducação é tão importante na primeira sessão. Eu também acho que é importante trazer em sessões posteriores, particularmente durante a revisão do dever de casa, se os pacientes estiverem lutando com a motivação ou não tiverem o sucesso que desejam, lembramos a eles que não esperamos que você se sinta motivado antes de fazer essas atividades, apenas depois, sabe, esperamos que haja um impulso no humor e na motivação e na energia depois que você experimentar essa nova atividade. E, na verdade, mais uma coisa a acrescentar é que às vezes eles não sentem motivação depois da primeira. Às vezes, leva algumas tentativas. Então, você também pode informá-los que a motivação não é instantânea à medida que retorna, mas com o tempo ela voltará.
Então, agora estamos prontos para a etapa final da AC: etapa quatro. E é realmente sobre acompanhamento, o que significa avaliar o que está acontecendo com o dever de casa, como foi, qual é o resultado e, em seguida, resolver problemas de barreiras. Agora, eu sempre digo, o pior erro que você pode cometer ao fazer o tratamento de AC é esquecer de perguntar como foi o dever de casa. E admito que sou culpado disso - acontece com os melhores de nós, especialmente quando estamos fazendo várias coisas e sessões além da ativação comportamental.
Então, tenha em mente que esta é uma peça realmente importante para você rastrear e pode ajudar a documentá-la, mas sempre pergunte como as coisas correram depois que você se reuniu com o paciente e definiu essas metas. E espere que os pacientes possam não fazer as atividades, então não os julgue quando eles vierem. Na verdade, eu espero que eles voltem e digam que não fizeram necessariamente tudo o que tentamos e eu procuro todas as recompensas que posso por dizer, você pensou sobre isso? Caiu da lista de alguma forma? Foi importante? Bem, talvez não tenha se encaixado - qualquer coisa que eu possa fazer para validar essa experiência e reforçar quaisquer partes que foram um sucesso. Então, mesmo que eles tenham pensado sobre isso, mas não o seguiram.
Então, para ser concreto: se o objetivo não for alcançado, em outras palavras, se o dever de casa de AC, a tarefa que vocês criaram não aconteceu entre a última vez que você os viu e agora, nesta próxima vez que você estiver falando com eles, há realmente três perguntas que você quer percorrer. A primeira é perguntar a si mesmo, eles compraram o tratamento? Eles realmente sentem que isso vale a pena? Às vezes, a melhor maneira de descobrir isso é simplesmente perguntar a eles, você acha que este dever de casa sobre o qual falamos seria útil ou você sentiu que talvez fosse apenas, apenas foi meio sem sentido? Não tenha medo da resposta deles, porque você sempre pode voltar à psicoeducação do modelo de tratamento e apenas falar sobre como talvez o alvo não estivesse exatamente certo.
Então, é claro, sempre pergunte, eles simplesmente esqueceram? Porque algumas dessas sessões que você terá com os pacientes podem ser bastante cheias. Pode haver muitas coisas sobre as quais você está falando e pode ser difícil para seu paciente acompanhar os detalhes do que exatamente eles concordaram em fazer. E então, é claro, há meu Monte Everest, certo? A tarefa foi muito difícil? Na maioria das vezes, é realmente por isso que os pacientes falham em vir e relatar que foram capazes de fazer o dever de casa.
Então, se você tem um paciente que volta na próxima sessão e não completou um plano específico, é comum que ele se sinta como se tivesse falhado de alguma forma. Mas colocamos falha aqui entre aspas de propósito porque realmente queremos reformular essa experiência como uma oportunidade de aprendizado. Então, se escolhermos o plano errado, precisamos escolher outro. E a partir deste processo, podemos aprender o que funcionou para o paciente e o que não funcionou. Acho que é realmente importante incorporar essa mensagem cedo também - que o que acontecer está tudo bem, quero que você volte e me conte sobre isso na próxima sessão e aprenderemos com isso.
Então, enquadrar as coisas também como um experimento - "veremos como isso funciona para você" - é realmente importante.
E este slide mostra algumas das características essenciais a serem lembradas para garantir o sucesso com os planos de atividade dos pacientes. Como eu estava dizendo, enquadramos os planos como um experimento. É um teste, não é algo que temos que fazer para sempre, vamos ver como isso funciona. Sugerimos que os pacientes ajam primeiro e vejam o que acontece, vejam o que eles notam. Também é importante elogiar genuinamente qualquer sucesso que os pacientes façam, mesmo que seja muito pequeno. Sabemos que quando ficamos deprimidos, tendemos a descontar o que estamos fazendo, então é nosso trabalho destacar os sucessos e melhorias que os pacientes fizeram. E, finalmente, ir devagar e começar pequeno, o que é semelhante ao que Kari estava dizendo, que isso lança as bases para objetivos cada vez maiores.
Então, vamos encerrar este treinamento compartilhando com vocês qual foi o resultado do tratamento de RB ao longo do tempo. Então, você pode ver neste gráfico que temos seus sintomas depressivos traçados em amarelo e temos seus sintomas de ansiedade traçados em vermelho. Curiosamente, ambos acompanharam de forma semelhante, e é isso que a base de evidências nos diz: se tratarmos a depressão, ela melhora a ansiedade e se tratarmos a ansiedade, ela melhora a depressão. Então, essa é outra pequena pérola para saber, que se você tem alguém com ambos os problemas, você pode escolher um e geralmente o outro melhorará ao longo do caminho.
Então, este é um tratamento realmente eficaz com RB, como acontece, e nós literalmente apenas trabalhamos em melhorar esses diferentes comportamentos e fazê-la construir sobre esse repertório ao longo do tempo. E isso realmente resolveu sua depressão: ela passou de um estado grave de depressão para quase nenhuma, na verdade, de forma bastante notável. Não estou dizendo que todos os casos funcionarão assim, mas é um bom exemplo para compartilhar como um exemplo desse tipo de tratamento.
A outra coisa a notar aqui com dor crônica - que você veria em verde e laranja - é que os níveis de dor em si não diminuíram realmente. Isso é bastante normal no tratamento da dor crônica. Na verdade, não temos tratamentos realmente eficazes que diminuam significativamente a experiência de dor crônica de muitas pessoas, mas você vê a interferência de sua dor e realmente sua qualidade de vida geral é o que melhorou ao longo do tempo.
Patrick e eu gostaríamos de agradecer muito por nos ouvirem hoje.