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Hola a todos, ¿qué tal? En esta ocasión vamos a ver insuficiencia renal crónica.
Esta se define como la pérdida lenta, progresiva e irreversible de la función renal. Las causas principales son la diabetes mellitus, las vasculares (sobre todo hipertensión arterial), glomerular es, intersticiales y la enfermedad poliquística del adulto.
Entonces, se le considera como crónica cuando es más de tres meses, pero esto no es lo más importante. Lo más importante es tener evidencia estructural y funcional de que estamos en crónica. Entonces, estructural es mediante biopsia y examen de histología, y en los exámenes de imagen, donde vamos a encontrar un riñón que es modular, fibroso, pero principalmente disminuido de tamaño. Si, cuando es menos de 10 centímetros, él considera disminuido de tamaño.
Y funcional, tenemos las siguientes categorías que son los estadios del 0 al 5, que son 6. Y tienes que el 0 y el 1 son con filtrado glomerular normal, o sea, lo normal es 125, pero puedes tolerar y este por arriba de 90 como normal. Pero se considera si solo hay factor de riesgo para daño. Uno es si es que hay daño renal demostrado según estas especificaciones que tenemos aquí abajo. Luego ya va bajando, unos 60-89, 30-59, 15-29 y menos de 15. Esto es importante porque menos de 15, o las 5, que ya es la terminal, esta ya es indicación directa de diálisis o de trasplante renal o de tratamiento definitivo.
Estos de acá, en cambio, a medida que va bajando el filtrado glomerular, vamos a tener clínica diferente que ya vamos a ver ahora. Entonces, el riñón principalmente tiene estas funciones que les pongo en la pantalla y que nosotros vamos a buscar hallazgos sobre el deterioro de cada una. Por ejemplo, en eliminación de los productos de desecho, vamos a buscar primero la hiperazoemia. Vamos a pedir que tienen urea y si es que estas están aumentadas, quiere decir que se están quedando en la sangre y no se eliminan. Entonces, ya tenemos un hallazgo.
Otro sería que el riñón regula el equilibrio hidroelectrolítico. Entonces, si es que el paciente tiene evidencias de sobrecarga de volumen, es decir, disnea por edema de pulmón, o tiene el edema renal, que es el edema en la cara al levantarse, entonces eso ya este indica que hay en el riñón no está filtrando el líquido y que este se está acumulando en el cuerpo.
Otra cosa que hace el riñón es regular el equilibrio ácido-base. Entonces, si no funciona el riñón, va a centrar en acidosis metabólica crónica.
También, en cuanto a función hormonal, tienes síntesis de eritropoyetina. Si ya no hay esta, vas a entrar en anemia. Si es que también hay alteraciones del sistema renina-angiotensina-aldosterona, disminución de la conversión de T3 a T4.
Síntesis de vitamina D. Es importante porque en el riñón se sintetiza la 1,25-dihidroxivitamina D3. Si esto no ocurre, vas a tener alteraciones tempranas del metabolismo óseo-mineral.
También, algo importante es que el riñón es el que degrada la insulina y el alcohol. Esto es importante porque si el paciente tiene diabetes y el riñón entra en insuficiencia crónica, ya no podrá degradar la insulina. Esta se va a quedar más en el cuerpo y si tú dabas una dosis determinada, vas a tener que disminuir la dosis porque la insulina se va a quedar más tiempo en el cuerpo y va a quedar y va a generar complicaciones agudas como, sobre todo, la hipoglucemia. Entonces, tienes que ajustar la dosis en paciente renal si es que es diabético. Igual el alcohol, el alcohol se va a quedar más tiempo en el organismo y va a causar más estragos.
También vas a tener alteraciones de sedimento urinario y pérdida de proteínas, que son cosas que tienes que investigar.
Ahora, aquí les pongo un cuadro cheverísimo que es en cuanto al filtrado, qué clínica aparece. Que debemos recordar que de 30 a 50, lo primero que se va a observar es la nicturia y alteraciones del metabolismo óseo-mineral, que son aumento de pH de fosfato, es hiperfosfatemia con hipofosfatemia y disminución de calcio y también de 1,25-dihidroxi. Que vas a hacer aquí el monitoreo, si es que es necesario, sacarlos para tiroides, das análogos de vitamina D3 y mandas al paciente a tener un consumo proteico por la eliminación de proteínas.
Cuando el filtrado baja de 30, pero está entre 15 y 30, aparecen las complicaciones de anemia, ya sea normocítica, normocrómica o microcítica, hipocrómica, y que estas las vas a resolver con eritropoyetina, suplementos de hierro, vitaminas, en cuanto como tú veas los parámetros. Y la acidosis metabólica crónica, que la debes corregir si es que es necesario con bicarbonato.
De 10 a 15 aparece la uremia, es decir, los estragos en cada órgano y sistema de la uremia, que vamos a ver más adelante. Y menos de 10, ya aparecen las complicaciones que matan al paciente, que son la principalmente la hiperpotasemia y la retención hidro-salina. Es decir, estas son las que matan al paciente y por eso es que menos de 10 o menos de 15 ya es indicación de diálisis.
Ahora, para especificar un poco mejor esto de la uremia, les vamos a dividir por aparatos y sistemas y vamos a decir que lo más importante en digestivos, cuando hay uremia, el paciente tiene mal sabor de boca, tiene un hedor urémico que es un olor característico, va a ver anorexia, náusea, vómitos y disminuye la absorción de nutrientes. Aquí en digestivo, la uremia aumenta el riesgo de úlcera péptica y de sangrado digestivo.
En neurológicos, lo que vamos a buscar es el paciente cansado, asténico, que puede tener síndrome de piernas inquietas y, perdón, inquietas y neuropatía periférica principalmente. También puede haber calambres. Por los calambres, más se deben cuando el paciente ya entre en hipocalcemia.
Si bien en piel, lo que vamos a buscar es que los pacientes adquieren en su piel una coloración cetrina. Dice que es por la anemia y por el sur o cromos. La coloración cetrina es como un color como que café pálido con gris, más o menos se ve así. No puede conseguir una imagen y tampoco habían pacientes así, que eso tendrán que ir a buscar. También va a haber prurito. ¿Por qué prurito? Porque por las fosfatemias. Además, también se puede ver la escarcha urémico. A esto ya no se ve tanto porque los pacientes se los trata mejor, pero era un polvo fino que se les sale en la piel con la evaporación del sudor. Ese es el la escarcha urémico.
En cuanto a nutricionales, vamos a encontrar que hay obesos más nutridos, hay predisposición a infecciones, heridas, baja la masa muscular por la proteinuria y hay acumulación de la grasa. Es por eso aquí debes dar bastantes proteínas.
Inmunológicos, se le considera que el paciente urémico es inmunodeprimido, así que hay que tener mucho cuidado con infecciones y ajustar las dosis de los tratamientos porque también hay fármacos que pueden empeorar la función renal, sobre todo antibióticos como los aminoglucósidos.
En cardiovascular, lo que vamos a encontrar es que el daño renal genera hipertensión a la larga. La hipertensión va a generar hipertrofia ventricular izquierda, luego va a generar insuficiencia cardíaca y luego va a generar enfermedad coronaria. Siempre cardiovascular y renal siempre tienen que ir de la mano.
En hematológicos, como ya les dijimos, la anemia principalmente. También otra cosa que pueda aparecer es la trombopatía urémica, que no necesariamente está, es más aguda e insuficiencia crónica no parece tanto.
Y finalmente, en endocrinos, vamos a tener las alteraciones del calcio, como dijimos, que va a haber la hipofosfatemia y la hiperfosfatemia, la disminución de eso, de perón, de calcio y de vitamina D. 20.000, perdón, 1,25-dihidroxivitamina D3, es que trabalenguas. En el metabolismo de la glucosa, vas a tener aumento de la insulina porque no se elimina por riñón y ahí tienes que ajustar la dosis, tienes que bajarle. También en lo que es GH, se entorpece por la la hormona del crecimiento, va a tener menos acción porque ya hay menos proteínas transportadoras. Y en sexuales puede aparecer amenorrea y disfunción eréctil, o sea, causas de infertilidad en las personas, así que eso también toca investigar.
Ahora, ¿qué hacemos con cómo le tratamos? Primero, la diálisis solo se reserva para pacientes que tengan filtrado glomerular menos de 10. ¿Por qué menos de 10? Porque menos de 10 aparecen las que matan y queda el exceso de potasio y la retención hidro-salina. Pero se ya será diálisis en filtrado glomerular menor a 15 si es que tienen diabetes. Este es factor de riesgo.
¿Cuándo damos diálisis? ¿Cuáles son las indicaciones? Son hiperpotasemia refractaria a tratamiento médico, acidosis metabólica refractaria a tratamiento médico, sobrecarga de volumen refractaria a tratamiento de lo que dijimos, el edema, la disnea, todo eso. Y cuando hay clínica de uremia grave, como encefalopatía urémica, pericarditis, coagulopatía, todo eso.
Entonces, aquí tenemos una imagen de qué es lo que se hace. Entonces, se supone que en la diálisis tenemos que sacar la sangre, pasa por un filtro, metemos, quitamos el agua, quitamos los excesos y metemos lo que hace falta, como calcio, por ejemplo. Aquí tenemos un ejemplo de diálisis peritoneal. Ya no es vena-vena, si no metemos para la cavidad peritoneal para que el peritoneo sea una membrana permeable, perdón, semipermeable, por la cual también el organismo vea qué es lo que necesita y qué es lo que no necesita.
Y finalmente, tenemos el trasplante renal. El trasplante renal tiene un menor costo sanitario. Usted me han decir, no, pues la cirugía cuesta más, pero yo les digo, no, muchachos, porque si trasplantes el riñón, sola es como que ahí ya se soluciona el problema, más o menos digámoslo así. Pero si el paciente tiene que ser diálisis tres veces por semana toda su vida, eso le va a costar más a la larga que la cirugía. Tiene una mejor calidad de vida y supervivencia. Sí, que es lo que tenemos que tener muy en cuenta.
Para trasplante renal, es que igual tú pones un riñón y lo colocas en un sano, en un paciente joven que tenga las indicaciones en la región pélvica y dejas estos acá. No es como pensaban que quito uno y pongo uno ahí mismo, no, porque esto puede generar riesgo de estenosis en los vasos, sino solamente pones este aquí abajo y lo conectas a los vasos y te ayuda a suplir la función.
Aquí les pongo las contraindicaciones absolutas y las relativas. Y eso es todo, muchachos. Espero que les haya servido bastante. Muchas gracias.