Examen físico CV central

Bueno, una vez que hemos terminado el examen del sistema vascular periférico, pasaremos al examen del sistema vascular central. Y eso es lo que trataremos en la clase de hoy: el examen físico del sistema cardiovascular central. Lo dividiremos en tres partes: en el examen de tórax fuera del local propiamente cardiovascular, la inspección y la palpación tendría acá, y en la auscultación cardíaca. Bueno, empecemos con algunos elementos del examen del tórax no cardiovascular que nos sirven para interpretar las enfermedades cardíacas.

Con respecto a este examen del tórax más allá de lo específico del corazón, en la inspección puede ser útil; puede mostrarnos una cicatriz de esternotomía, que indica que el paciente haya recibido una cirugía cardíaca. La presencia de un marcapaso está indicando la necesidad de que su ritmo cardíaco ha sido sostenido por métodos externos, o los signos de dificultad respiratorios. Podemos ver que el paciente, en ataques médicos, puede usar músculos accesorios de la respiración costal, sobre todo cuando tienes la izquierda. La percusión puede mostrar la presencia de derrames pleurales. No “me pleurales”, es una manifestación relativamente frecuente de la insuficiencia cardíaca, en general es derecha o, si es bilateral, predomina a la derecha. Y finalmente, la auscultación puede mostrar, en los pacientes a la izquierda, la presencia de crepitantes, que son un signo de que hay edema pulmonar y que hay un aumento en la presión de aurícula izquierda y de llenado del ventrículo izquierdo.

Con respecto a lo propiamente referido a la semiología del aparato cardiovascular, empecemos; vamos a empezar viendo los aspectos relevantes de la inspección de la palpación cardíaca. No nos vamos a referir a la percusión porque, realmente, la percusión cardíaca no, no tiene un lugar importante. Y con respecto a la descripción de la palpación cardíaca, tenemos que conocer cómo es el examen normal, qué datos podemos determinar que haya un agrandamiento del ventrículo izquierdo, con qué datos podemos determinar la presencia de, o un agrandamiento del ventrículo derecho, y finalmente otros latidos y lo permita la presencia de frémitos y ruido vascular. Estos son los temas que vamos a tratar. La observación y la palpación de los latidos cardíacos se ha utilizado desde la antigüedad, desde las primeras civilizaciones, y se siguió usando, como lo demuestra este grabado. Es un grabado medieval donde se muestra la palpación del área cardíaca. Lo ponemos en conjunto porque, en realidad, inspección y palpación del área cardíaca son actividades que se hacen, son complementarias, se hacen juntas, y básicamente hay dos maniobras que ustedes conocerán: una es buscar el latido de punta, que muestra dónde está la actividad del ventrículo izquierdo, y eso se hace buscando primero con el paciente acostado y después poniéndolo en decúbito lateral izquierdo. La otra maniobra importante es buscar la actividad del ventrículo derecho, o agrandamiento del ventrículo derecho, y el agrandamiento del ventrículo derecho se hace buscando un latido paraesternal izquierdo. Y este latido paraesternal izquierdo se puede buscar con el talón de la mano, con los dedos; no, no lo buscan con el talón de la mano. Es lo que van a encontrar descrito como maniobra de Levine. Es el eje. Otro hecho importante cuando uno hace la inspección y la palpación de los latidos cardíacos es entender qué relación tiene lo que estamos viendo o palpando con los otros fenómenos cardíacos. Por eso uno, como lo muestra esta figura tomada también en el libro de Carlos, un elemento importante es, mientras uno palpa el latido cardíaco, ver qué relación tiene, por ejemplo, con el pulso carotídeo o con la auscultación.

En esta primera etapa vamos a ver cómo es el choque de punta normal y los elementos que nos indican que haya agrandamiento del ventrículo izquierdo y qué elementos indican que haya agrandamiento. Puede deberse a una sobrecarga de presión o una sobrecarga de volumen. Normalmente, la actividad del ventrículo izquierdo se manifiesta por el choque de punta, y eso se encuentra en la línea medio clavicular, más en estos pacientes costados, mientras que la actividad del ventrículo derecho normalmente no se observa, y cuando está agrandado tiene sus manifestaciones en la región paraesternal. Esta área, el choque de punta normal, este se encuentra ubicado en la línea medio clavicular a la altura del quinto espacio intercostal, tiene una superficie de 2 a 3 centímetros y su palpación no se prolonga más allá de los dos tercios de la sístole, o sea, aquí, la última parte de la sístole, el último tercio de la sístole, el periodo entre el primero y el segundo ruido; este está libre de choque de punta. De punta puede palparse o no; se palpa con más facilidad en sujetos delgados y jóvenes, mientras que a medida que pasan los años o en los obesos es más difícil de palpar. En esta vía objetiva he tratado de demostrar las principales anormalidades del choque de punta. El agrandamiento del ventrículo izquierdo desplaza el choque de punta; desplaza hacia abajo y más hacia la izquierda, pero además podemos determinar otras cosas, por ejemplo, si el agrandamiento del ventrículo izquierdo se debe a una sobrecarga de presión, como por ejemplo por hipertensión arterial o por estenosis aórtica, el choque de punta obtenido dura más en el tiempo, se mete más en la sístole, lo que veíamos en la diapositiva anterior como normal. Yo que apunté en la sobrecarga de presión se desplaza, pero no tanto en la sobrecarga de volumen, por ejemplo en la insuficiencia aórtica, con los estados hiperdinámicos, observamos un choque de punta que es muy intenso, creo que se va rápidamente. Esto que se va rápidamente se extremó en la insuficiencia aórtica, que se llama choque en cúpula de bar. Además, interventricular, estados hiperdinámicos, anemia, que se expresa mucho más que la sobrecarga en depresión. En las sobrecargas de presión, como podemos observar aquí, puede haber una doble onda; la primera onda que, si ustedes ven, es precede al pulso, es presistólica y corresponde a la palpación de lo que después vamos a ver como cuarto ruido cardíaco, que corresponde a la contracción de la aurícula, de la aurícula contra un ventrículo que no está adecuadamente distensible. Esto se observa en general en las sobrecargas de presión o en la cardiopatía isquémica, y se palpa como una doble onda. Cuando uno toma el pulso, la primera onda ocurre antes del pulso. Expresa otra forma de doble onda es cuando palpamos el latido presistólico, que es la manifestación palpatoria del tercer ruido, y esto se observa más en los pacientes con insuficiencia cardíaca o en las sobrecargas de volumen.

Bueno, así como observando el choque de punta podemos tener mucha información de lo que está aconteciendo en el ventrículo izquierdo, también podemos, a través de los latidos, ver si hay agrandamiento del ventrículo derecho. El ventrículo derecho normalmente no se palpa, y cuando se palpa uno debe asumirlo como patológico. Y hay dos formas en las cuales uno puede palpar el ventrículo derecho: una es como latido paraesternal izquierdo, ya sea con la maniobra, y a veces como latido subxifoideo, debajo de la xifoides, algo que empuja desde arriba. Supongamos que ese es el paciente que está acostado; en la palpación se corresponden; entre 4 corresponde al ventrículo derecho, viene desde arriba, mientras que cuando corresponde a la aorta viene desde abajo. Más realmente podemos observar otros latidos, como usualmente corresponden a dilataciones vasculares, como por ejemplo latido supraesternal debido a un aneurisma de aorta o a disidencias, y dilataciones ventriculares. También podemos observar, palpar frémitos y aperturas y cierre valvulares. Estos son la palpación de fenómenos auscultatorios que vamos a ver en el capítulo que sigue. Cuando uno palpó un soplo, se dice que palpó un frémito, mientras que cuando uno puede palpar los ruidos, tanto sea de apertura como cierre valvular, y usualmente eso indica que el ruido está marcadamente aumentado.

Bueno, y finalmente vamos a entrar en la auscultación cardíaca. Es un error ir a la auscultación cardíaca sin haber palpado primero e inspeccionado los latidos cardíacos, ya que cuando uno entra en la auscultación cardíaca se adentra sabiendo que ese paciente puede tener un agrandamiento de ventrículo izquierdo o puede tener un agrandamiento del ventrículo derecho, y qué es lo que podemos auscultar. Pero podemos auscultar los ruidos cardíacos normales, la presencia de ruidos agregados, la presencia de soplos o la presencia de frote. Para ello usamos focos auscultatorios. Ustedes tienen un vídeo en donde pueden observar los reparos anatómicos y los focos auscultatorios. Acá es simplemente un esquema, un pequeño esquema recordatorio. Con tenemos un foco aórtico que está en el segundo espacio intercostal a la derecha del esternón; en el segundo espacio intercostal a la izquierda del esternón está el foco pulmonar; un poco por debajo del foco pulmonar, en el cuarto espacio intercostal a la izquierda del esternón está el foco aórtico accesorio; a nivel del apéndice xifoides se encuentra el foco tricuspídeo; y donde está la punta cardíaca encontramos el foco mitral. Al igual que cuando palpamos la mancha del choque de punta, cuando auscultamos es importante tener una referencia temporal. En este caso, como vemos en esta figura acerca de perros, entonces está auscultando la punta del corazón, se palpará al mismo tiempo el pulso carotídeo. Usualmete el primer ruido coincide con el pulso carotídeo, y esta palpación es útil para identificarlo. Es importante para identificar lo que está ocurriendo mientras auscultamos. Vamos a tener un orden, y ese orden implica primero escuchar los ruidos cardíacos normales. Si nosotros queremos escuchar todos juntos, ruidos, soplos, frotes, esto nos vamos a confundir. Lo primero que hay que hacer es identificar los ruidos cardíacos. Ruidos cardíacos normales se deben al cierre valvular; la apertura de las válvulas normalmente es silenciosa, y si se escucha es patológica. El primer ruido se debe al cierre de las válvulas auriculoventriculares, mitral y tricúspide, y por lo tanto tiene dos componentes que se pueden escuchar juntos o separados, y cuando se escuchan separados hablamos de desdoblamiento. El segundo ruido cardíaco se debe al cierre de las válvulas pulmonares y aórtica, si, al igual que el primero, puede escucharse como un componente o como dos componentes, y esto se habla desde doblamiento del segundo. Mientras que el desdoblamiento del primer ruido no tiene mucha importancia, el desdoblamiento del segundo ruido hay que analizarlo con cuidado porque puede dar datos muy valiosos en cuanto a la patología del paciente. El primer ruido es más grave y duradero; la onomatopeya de que el segundo cuyo nombre está acá. El primer ruido coincide, como el pulso, como mostramos en la diapositiva anterior. El periodo entre el primero y el segundo ruido es un periodo más corto, es el periodo de la sístole, mientras que el periodo entre el segundo y el primer ruido es la diástole, y es un período largo. Por eso la onomatopeya es de un “tac-tac-doo”. El espacio entre el 2 y el tac es más corto; entre el tac y el doo. El primer ruido se escucha mejor en los focos de la punta del apex; se hace en el foco tricuspídeo y el mitral; mientras que el segundo ruido se escucha mejor en la base del corazón, en los focos pulmonares y aórticos.

Este esquema trata de demostrar los ruidos cardíacos normales y su relación con la inspiración y espiración, hacia con los ciclos respiratorios. Para esto es importante que el paciente realice una maniobra de respiración un poco más profunda que la normal, pero no, no mucho más. Escuchamos durante la inspiración el primer ruido y el segundo ruido como un componente único, dado que aórtico y pulmonar se escuchan juntas. El espacio entre el primer ruido y el segundo ruido es la sístole, mientras que el espacio entre el segundo y el primero en áreas tales como pueden observar el gasto, es mucho más prolongada que la sístole, pero esta diferencia se acortará a medida que la frecuencia cardíaca aumenta, dado que cuando aumenta la frecuencia cardíaca lo hace a expensas básicamente de la diástole. Entonces esto es poco lo que se pueda cortar. En inspiración, como vemos aquí, los ruidos cardíacos pulmonares y aórtico se separan, y esto es lo que se denomina desdoblamiento fisiológico del segundo ruido, sería de un “tac-tac” de un “tac-tac”. Esto ocurre porque el pulmonar está después del aórtico, y al inspirar aumenta el retorno venoso y todos los fenómenos del corazón derecho se identifican. Entonces tenemos en espiración “expulsión” de un “tag”, y en inspiración “expulsión” de un “tac-tac”. Esto es desdoblamiento fisiológico del segundo ruido. Como vas a ver en las diapositivas siguientes, el desdoblamiento del segundo ruido puede tener características patológicas. Bueno, una de las formas de desdoblamiento patológico del segundo ruido es el desdoblamiento amplio, en donde se exagera lo normal. Vemos acá el primer ruido y, en inspiración, la segunda relación poquito separados. Cuando inspiramos el segundo pulmonar se aleja aún más, desdoblamiento que puede ser persistente, pero que se aleja claramente, cambia claramente con la inspiración. Sería la onomatopeya ya de un “tac-tac-tac-tac”, o sea, si se aleja el segundo ruido pulmonar aún más del aórtico. Esto ocurre cuando hay un retraso en la eyección del ventrículo derecho, que es el estrés; puede ser eléctrico, por ejemplo en el bloqueo de rama derecha, o mecánico, como la hipertensión pulmonar, en la estenosis pulmonar o en la insuficiencia mitral. Otra forma de desdoblamiento patológico del segundo ruido es el desdoblamiento fijo, o sea el desdoblamiento es amplio y se encuentra en la misma distancia tanto en la inspiración como espiración: “tac-tac” de “tac-tac”, es lo mismo; el paciente está inspirando o está espirando; esto es bastante característico de la comunicación interauricular. Hay veces en que el segundo ruido se escucha muy fuerte, casi único, prácticamente sin desdoblamiento y con un segundo componente pulmonar que se destaca en el foco pulmonar, en el segundo espacio intercostal del lado izquierdo, más fuerte. Esto es bastante característico de la hipertensión pulmonar. Finalmente, hay veces en que el componente aórtico se retrasa y está después del pulmonar, por eso cuando ocurre esto en expiración escuchamos desdoblamiento, mientras que inspiración, en inspiración cuando el pulmonar se retrasa por el aumento en el retorno venoso, se juntan. Este tipo de desdoblamiento se denomina desdoblamiento paradójico del segundo ruido, y se debe a lo que ve a los elementos que pueden retrasar la eyección del ventrículo izquierdo, como el bloqueo de rama izquierda o la estenosis aórtica severa.

También pueden detectarse alteraciones en la intensidad de los ruidos. El primer ruido puede estar aumentado en la estenosis mitral, bastante característico sobre todo como manifestación temprana, y también los estados circulatorios hiperdinámicos. Este primer ruido puede estar disminuido en los estados en los que hay una prolongación del PR, entre otras causas. La intensidad del primer ruido depende del grado de apertura con lo que encuentra este antes de la sístole a la válvula auriculoventricular, y hay ocasiones en la que ese grado de apertura es diferente de latido a latido, y en este caso no hablamos de un primer ruido variable. Como formas más típicas de primer ruido variable están la fibrilación auricular, las extrasístoles y en el bloqueo auriculoventricular, en los cuales aurículas y ventrículos cuentan disociados. El segundo ruido puede estar aumentado, y puede estar aumentado el componente pulmonar del segundo ruido, y eso se escucha básicamente en el segundo espacio intercostal del lado izquierdo del corazón, en la hipertensión pulmonar. En este caso puede tener un primer ruido único y casi fijo, como veíamos hoy, también por estar aumentado el componente aórtico, y este se observa en la hipertensión arterial, en la esclerosis de la válvula aórtica. En este caso el aumento se observa básicamente en el segundo espacio intercostal del lado izquierdo o en el foco aórtico accesorio. El segundo ruido también puede estar disminuido, y las estenosis de las válvulas, sin ideas, disminuyen el segundo ruido; te enteras; y órticas tienes pulmonar. Y finalmente todos los ruidos pueden estar apagados en los casos en los que estén alejados de las costillas, del estetoscopio, como ocurre en el enfisema.

Finalmente podemos encontrar ruidos agregados; ruidos, otros ruidos además del primero y el segundo ruido, y estos ruidos agregados se dividen en ruidos musculares, que vamos a observar aquí, y ruidos valvulares. Los ruidos más musculares son el cuarto ruido cardíaco o ruido presistólico, provocado por la contracción auricular ante un ventrículo usualmente por poco distensible. El cuarto ruido cardíaco es casi siempre patológico y corresponde a estos fenómenos que hacen el ventrículo rígido, como son la hipertrofia ventricular, las sobrecargas de presión y la isquemia, básicamente sobrecarga de presión, isquemia son las causas del cuarto ruido cardíaco. El cuarto ruido cardíaco puede ser palpado, como veíamos hoy en el latido, como un impulso presistólico, y equivale al cuarto ruido cardíaco en la onda de helio grama que veíamos en la clase anterior. Finalmente, la actividad auricular también se manifiesta eléctricamente y es la onda P del electrocardiograma, o sea que cuando la actividad auricular desaparece desaparece el cuarto ruido, desaparece la onda en el pulso yugular y también desaparece la onda P en el electrocardiograma. El otro ruido cardíaco muscular es el tercer ruido cardíaco, que se produce básicamente en la mitad de la diástole, corresponde a un ventrículo usualmente un poco distensión al límite en la fase de llenado rápido del ventrículo, y las causas más frecuentes son las sobrecargas de volumen y la insuficiencia cardíaca. Hay que destacar que mientras el cuarto ruido siempre es patológico, el tercer ruido puede ser escuchado normalmente, especialmente en jóvenes, gente joven y atletas. Cuando estos ruidos cardíacos se agregan a una frecuencia cardíaca aumentada puede aparecer lo que se denomina ritmo de galope, que es bastante característico de la insuficiencia cardíaca. El ritmo de galope, el más común es que sea por cuarto ruido, a veces es por tercer y cuarto ruido, y a veces es por ambos juntos, sobre todo cuando hay mucha taquicardia, es el que se denomina galope suma. Además de estos ruidos cardíacos musculares hay ruidos cardíacos valvulares, y estos ruidos valvulares tenemos, corresponden a la apertura de válvulas que normalmente, como decíamos hoy, es silenciosa. Dentro de los ruidos valvulares tenemos los clicks, y acá tenemos el clic de eyección, que corresponde a la apertura de la válvula aórtica o de la válvula pulmonar, y los clics tele sistólicos, mesoteles sistólicos, son bastante característicos del prolapso de la válvula mitral. El ruido de apertura de la válvula, de las válvulas auriculoventriculares, especialmente de la válvula mitral, se produce un poquito después del segundo ruido y en lo que se denomina chasquido de apertura. Estos son los ruidos valvulares fundamentales dentro de la sistémica; y que les eleccion y hoy día, clic de prolapso mitral y chasquidos de apertura. Hay un ruido que no es estrictamente valvular, que es pulmonar realmente, pero que lo colocamos acá, que tiene características bastante agudas, mientras que los ruidos musculares son más graves; estos son clicks más agudos, más cortos, y es el knock pericárdico, que aparecen más o menos en el tiempo de la diástole temprana y corresponde al choque del ventrículo durante la fase de llenado contra el pericardio que no esté distensible.

Bueno, y finalmente vamos a hablar de los soplos. La circulación usualmente no genera sonidos audibles, y es silenciosa. Sin embargo, cuando la circulación está demasiado acelerada, el flujo es turbulento, pueden aparecer ruidos, cuyo manifestaciones auscultatorias son los soplos. Los soplos pueden corresponder a patología estructural, y acá dentro de dos grandes categorías: patología estructural de las válvulas y adyacencias valvulares, supra valvular o infra valvular, y comunicaciones anormales entre cavidades, comunicaciones entre los ventrículos, interventricular, entre las aurículas, interauricular, o entre la arteria aorta y la pulmonar, el ductus arterioso persistente. Pero muchas veces, la mayoría de las veces, los soplos son benignos o inocentes, y uno de los elementos más importantes es definir si un soplo corresponde a patología estructural severa del corazón o pues simplemente un soplo benigno que no hay que hacer absolutamente nada. Algunos datos que tenemos que conocer de los soplos benignos, inocentes, es que los soplos inocentes usualmente son sistólicos; la mayoría de los soplos diastólicos se asocian a patología estructural severa; son usualmente efectivos, o sea, sistólicos y efectivos, dado que los soplos de insuficiencia en general hablan de que la válvula o los mecanismos adyacentes de la válvula están dañados. Los soplos además no suelen tener frémitos de menor magnitud y no suelen tener solamente, cuando se emiten, ingeniería, indica patología orgánica; y además no se manifiesta más acompañan de otras manifestaciones de enfermedades cardíacas que ahora vamos a ver. Tres preguntas son fundamentales para definir de qué estamos hablando: primero, el tiempo, sistólico, diastólico o continuo; segundo, el mecanismo, de eyección o de regurgitación; y tercero, de qué lado del corazón que está produciendo es, un soplo originado en el corazón derecho o en el corazón izquierdo.

Bueno, y empecemos hablando de los soplos sistólicos. Los sistólicos pueden ser de eyección o de regurgitación. El soplo sistólico de eyección usualmente es un soplo de forma romboidal y que aparece separado del primer ruido, claro, porque después del cierre auriculoventricular está el periodo isovolumétrico sistólico en el cual no hay eyección efectiva y por lo tanto no puede haber soplo. Es una característica importante para diferenciar un soplo sistólico de eyección de un soplo de regurgitación, es que está separado del primer ruido. Otra característica fácil de detectar de los soplos sistólicos es que aumentan significativamente en el latido cuando, en cuando en un periodo largo previo, por ejemplo en el latido post extrasistólico o luego de un periodo largo en la fibrilación auricular, claro, hay mayor volumen diastólico y de alguna forma es más la cantidad de sangre que pasa en el latido después de una pausa larga. El soplo de regurgitación empieza con el primer ruido, por qué al cerrarse la válvula el ventrículo se vacía; el área ahí está insuficiente, y ahí mismo empieza a soplar, y es un soplo en barra; no es un soplo creciente y decreciente como el soplo sistólico de eyección, si no hace un soplo en barra. El ejemplo que mostramos en la diapositiva anterior es el soplo de una insuficiencia.

Crónica de las válvulas auriculoventriculares: Es un soplo solo sistólico en barra. Sin embargo, a veces la regurgitación de las válvulas auriculoventriculares es, y la regurgitación mitral puede tener características diferentes. Uno es en la insuficiencia mitral aguda, en la cual, por ejemplo, por un infarto, por una disfunción de un músculo papilar, una ruptura de cópala papilar, la válvula mitral se vuelve rápidamente incompetente y regurgita sobre una aurícula izquierda que no tiene tiempo de dilatarse, generar mecanismos de compensación, y eso hace que el soplo sea mucho más corto, siendo un soplo producto, protomesosistólico. Otro soplo de regurgitación que deben conocerse: el prolapso mitral. La prolapso mitral, la válvula auriculoventricular, se irradia normalmente. Tenemos el primer ruido y en algún momento en la sístole, una válvula anterior o posterior prolapsa. Ese problema se genera, implica, y luego del clic, un soplo que es meso o telesistólico, como vamos a ver en una diapositiva posterior. Este prolapso característicamente se mueve con las maniobras que achican o agrandan el ventrículo izquierdo.

En cuanto a los soplos diastólicos, decíamos que los soplos diastólicos prácticamente siempre corresponden a la enfermedad estructural del corazón. Y tenemos un soplo diastólico de disección que en general tiene dos componentes: un ruido áspero, que no es tanto como que sopla, sonidos rueda, trate de dibujar como irregular, este meso diastólico, seguido de un refuerzo presistólico que corresponde a la contracción auricular. En las circunstancias en las cuales se pierde la contracción auricular, este refuerzo presistólico desaparece. Estos son los de disección. Sobre las válvulas auriculoventriculares corresponde al extenso: imitaron la estenosis de costillas. La regurgitación, soplo de la solicitación de astori co, corresponde a la insuficiencia de la válvula aórtica o pulmonar. Empiezan inmediatamente después del segundo ruido, son aspirativos, decreciendo, es más o menos la norma tope ya esté, y la longitud del soplo depende de la severidad de la insuficiencia. Decíamos que los soplos inocentes son usualmente sistólicos, sifilíticos, y el soplo valvular importante que probablemente, más frecuente, con más frecuencia se tenga el médico general que enfrentar es eso. Pero la estenosis aórtica es uno de los elementos diagnósticos más importantes y diferenciar en un soplo eyectivo, si ese soplo eyectivo es un soplo inocente arriba o corresponde a una estenosis aórtica. ¿Y cuáles son los elementos que nos permiten diferenciar el soplo eyectivo inocente de la estenosis aórtica? Bueno, algunos son más culturios. La estenosis aórtica, en la apertura valvular, como la válvula está afectada y muchas veces es sonora, y aparece un clic de eyección. Ximo idea, el super es usualmente más intenso y tiene una más tardío, cuando más tardío es en general más general es dosis, y frecuentemente se asocia de un cuarto ruido relacionado con la hipertrofia. Se acuerdan de las sobrecargas de presión generaban sobre todo cuarto ruido. Pero además hay elementos fuera del corazón que nos permiten decirnos este soplo tengan cuidado porque correspondieron en esta necesidad óptica. Una vez que el choque de punta sea patológico sin sorpresa, y no centre, choque de punta no debiese ser patológico. Y como decíamos frecuentemente en esta sobrecarga de presión tengo un doble componente. ¿Cuál es el primer componente? Presistólico, que es equivalente al cuarto ruido, expuesta todo. Y la otra es que permite en general los soplos inocentes. Esto tiene la intensidad suficiente como para fermentar aunque un soplo experiencias aórtica puedes confrontar, o sea el permito es un dato positivo pero no tiene valor la ausencia de crédito. Y la otro elemento que es de mucho valor para sospechar que el software sea efectivo corresponde a una estenosis valvular aórtica es la presencia de un pulso para los citados.

Y como para recordar, decíamos que lo que tenemos que identificar nosotros: los históricos diastólicos si era efectivo, resurgir ante. Y el tercer elemento es si es generado en el corazón derecho o en el corazón izquierdo. Y acá les voy a mostrar algunos datos que los pueden ayudar para esta última tarea. Los fenómenos, tanto los soplos como los ruidos del corazón derecho aumentan con la inspiración y de la inspiración sean inspiración. Los otros aumentan, y los ruidos del coral del lado derecho también. Los fenómenos del corazón derecho aumentan tempranamente cuando se levantan las piernas, cuando aumentamos el retorno venoso tempranamente se exagera todo lo que aparece en el corazón derecho, porque con las maniobras que aumentan las cargas, como hungry co, hacer fuerza con las manos aumentan los soplos de regurgitación izquierdos, sentencia aórtica en su ficción literal y comunicación interventricular, y en general los soplos del derecho se asocian a otras manifestaciones muy visibles como es la turgencia yugular, la epa numeral dolorosa y el latido hepático y el latido irregulares históricos positivos que son datos patagónicos de la insuficiencia entre comedia de que estos elementos nos permiten decir si el soplo se origina del lado derecho como de la des quiero esto de ocultar mientras se le pide al paciente que respire la sangre se llama auscultación dinámica. Y yo quería mostrarles otro aspecto de la cuestión dinámica. Esto está sacado del libro de pelos y muestra como el prolapso mitral cambia sustancialmente con los cambios de posición. Cuando uno está acostado el retorno venoso es mayor, el ventrículo es más grande y el prolapso es más tardío. Ahora, cuando uno se sale, se sienta y sobre todo cuando uno se para, disminuye el retorno venoso, el ventrículo se achica y el progreso es más temprano, por eso hay clic y el soplo se mueven hacia el primer ruido.

Bueno, y a manera de resumen, vamos a combinar todos los elementos que mencionamos: el tiempo sistólico diastólico, el mecanismo y el lado para determinar cuál es la patología más frecuente. Esta, esta dispositiva se debe, se relaciona fundamentalmente con anormalidades estructurales del corazón, o sea que acá eliminado los soplos inocentes. Dentro de las anomalías estructurales, decíamos que los dos mecanismos más importantes por soplos relacionados con anormalidades en las estructuras valvulares, su valvular, valvular mismo o por comunicaciones anormales entre cavidades. Los soplos valvulares estructurales sistólicos pueden ser efectivos o regurgitantes. Tanto normalmente el sol, la válvula que está abierta en la sístole es la válvula auriculoventricular, por lo tanto los soplos sistólicos efectivos se generan en las válvulas aurículas ventriculares. Es así que si es el lado izquierdo hablamos de estenosis aórtica y si es lado derecho mucho más raro está en ese pulmón. Los otros sistólicos resultantes se deben porque una válvula que debía estar cerrada, que el auriculoventricular se ha hecho insuficiente, y del lado izquierdo en evidencia mitral y el lado derecho en la insuficiencia de la tricúspide. Una lógica similar podemos utilizar para los soplos diastólicos. El soplo diastólico efectivo es porque pasa por una válvulas que tendría que estar realizando el, pero ¿qué es esto? En óptica del lado izquierdo estenosis mitral y del lado derecho estenosis tricúspide, mucho también mucho más rara. En general la estenosis mitral se veía más frecuentemente en la en el pasado porque tiene prácticamente una sola causa que es la fiebre reumática que vaya a desaparecido. Soplo diastólico regurgita antes se producen porque una válvula que tendría que estar cerrada, en este caso de la auriculoventricular de la pulmonar idea durante la diástole se ser es insuficiente, se mantiene parcialmente abierta. Del lado izquierdo hablamos de insuficiencia aórtica mientras que del lado derecho hablamos de suficiencia pulmonar. Los soplos de por comunicaciones anormales en general se producen por comunicaciones de las cavidades de alta presión hacia baja presión, ósea de izquierda a derecha sí este, y este pueden ser sistólicos o diastólicos. Si este sistólico efectivo es el soplo de la comunicación interauricular. Sistólico resultante es el de la comunicación interventricular. El soplo sistólico diastólico, o sea continuo más frecuente es el ductus arterioso persistente donde la aorta se con de alta presión se conecta con la arteria pulmonar de presión más baja. Cuando se desarrolla hipertensión pulmonar estas otras tienden a desaparecer. Pero que este resumen les haya servido, pero aquí terminamos las tres clases teóricas de semiología cardiovascular. Saben ustedes cómo todo depende básicamente de un buen enfoque del paciente en la anamnesis. Nosotros en la anamnesis determinamos los pacientes el riesgo de los padres padecer una enfermedad cardiovascular o si tienen síntomas a una enfermedad cardiovascular y de acuerdo a eso decidimos cuál es la profundidad que con la cual vamos a realizar un examen cardiovascular. Si el paciente tiene riesgo de enfermedad cardiovascular o tiene síntomas que son compatibles con la vida cardiovascular debemos hacer un examen completo, y ese examen completo siempre empieza por el periférico y después al central. Y dentro del central es muy importante no tirarse ajustar a la pileta, ajustar rápidamente sido previamente analizar los latidos cardíacos, porque con relativos cardíacos podemos tener idea si hay un agrandamiento de matrícula izquierdo del ventrículo derecho de ambos, y entonces cuando entra vamos a ocultar vamos con la hipótesis de que tiene un agrandamiento de ventrículo izquierdo, una sobrecarga de presión será una impertinencia tener un este lanzador de los estamos yendo a buscar acá. Finalizamos. Espero que este material les sea útil y nos vemos con casos clínicos de enfermedad cardiovascular en los próximos.