Роберт Сапольски — Депрессия [Vert Dider]

Привет, я Роберт Сапольский. Я профессор биологии, неврологии и нейрохирургии в Стэнфордском университете. Больше 10 лет назад я выступал в Стэнфорде с докладом о биологии депрессии. Кто-то всё это заснял, а Стэнфорд загрузил на YouTube. И потом мы получили как хорошие, так и плохие новости. Хорошее в том, что за прошедшие годы эту лекцию просмотрели пять или даже больше миллионов человек, а значит, она полезна.

Плохие новости: больше 5 млн просмотров красноречиво свидетельствуют о том, каковы масштабы проблемы. Конечно, к счастью, за последние годы в этой области произошли новые открытия, и сегодня моя цель – обновить информацию, продолжить и дополнить лекцию 2010 года. Я попробую доказать, что депрессия – одна из страшнейших катастроф медицинского толка, которые грозят человечеству сегодня. Очень подробно объясню, почему я так считаю. Всемирная организация здравоохранения утверждает, что глубокая депрессия на сегодняшний день среди главных причин потери трудоспособности на этой планете. По самым точным из доступных данных, от 15 до 18% людей хотя бы однажды столкнётся с серьёзным депрессивным эпизодом.

А вот новости ещё хуже: примерно в 80% случаев человеку не поставят диагноз. Примерно треть пациентов, которые всё-таки получили диагноз, не отреагирует на медикаментозное лечение. Ещё около трети отреагируют, но с невыносимыми побочными эффектами. И только треть удастся помочь. Иначе говоря, жуткая, жуткая проблема в том, что огромное количество людей с депрессией не получают ни диагноза, ни успешного лечения. Около 80% людей сталкиваются с несколькими депрессивными эпизодами, что само по себе говорит о том, насколько важна эта тема. А вот вполне достоверный, но тревожный факт: с каждым десятилетием число случаев депрессии всё растёт и растёт.

Ладно, может, это ни о чём и не говорит. Тут есть масса тонкостей. В наши времена люди чаще сообщают о симптомах, чем в 1950 годах. Отчасти из-за этого кажется, что случаев стало больше. И всё же всевозможные очень тщательные контролируемые эпидемиологические исследования показывают рост заболеваемости этим недугом на протяжении десятилетий в разных культурах. И лучше всего этот рост виден на подростках и детях чуть младше. С каждым годом когорта людей, которым всю жизнь придётся бороться с депрессией, довольно активно пополняется подростками. Но это не только подростковая напасть. На протяжении многих лет и даже десятилетий отмечалось увеличение риска депрессии среди пожилых людей. Мы видим, что, в общем-то, совершенно предсказуемо, кто страдает глубокой депрессией. По имеющимся данным, это люди с низким социально-экономическим статусом. Таков один из важнейших предикторов.

Итак, в этой лекции я хочу осветить три важных аспекта, три невероятно важных аспекта. И первый, я очевидно подчёркиваю с самого начала: депрессия – это медицинская проблема. Бытует ужасно вредная точка зрения, которую высказывают люди, совсем не разбирающиеся в теме. Они говорят: "Да ладно, мы все впадаем в депрессию, и ничего страшного, все как-то выгребают. Возьми себя в руки, соберись, хватит уже себя жалеть". Представьте, чтобы кто-то сказал нечто подобное человеку, страдающему диабетом: "Да ладно, что ты, хватит баловать себя этими инсулиновыми штучками, просто возьми себя в руки". Депрессия, как мы увидим, – это настолько же реальное заболевание, как и диабет, и хотя у неё совершенно другая биология, речь всё равно идёт о проблеме медицинского свойства.

Следующая важная мысль: если вы возьмётесь изучать депрессию, но сосредоточитесь исключительно на биологии, химии мозга, гормонах, генах и так далее, вы не сможете эффективно бороться с ней. Эта мысль будет красной нитью проходить через обе части лекции. Изучите всю биологию, запомните все эти многосложные термины, но если решите обойтись без психологии депрессии, вы никогда ничего не добьётесь.

Теперь третье: почему я так смело говорю, что это одна из худших болезней? Дело в восприятии и в том, как люди реагируют на различные события. Представьте, что у вас неизлечимый рак, серьёзная болезнь сердца, вы потеряли конечность, что угодно. Тогда в вашей жизни появились бы значительные ограничения. Но как ни странно, мы способны и в таких обстоятельствах находить что-то хорошее. Именно в такие моменты многие осознают, как важна семья. Именно в такие моменты понимают, что обрели Бога и всё в таком духе. Среди самых ужасных бед мы способны радоваться, смиряться, находить удовольствие, спокойствие и награду. Спросите у любого, кто пережил концлагерь и сохранил ощущение себя как полноценной личности. Мы можем найти хорошее, увидеть светлую сторону в самой ужасной ситуации. Депрессия – это болезнь, при которой светлую сторону человек не видит. А что может быть хуже этого? И если бы мне пришлось дать определение депрессии в одном предложении, я бы сказал, что это биохимическое расстройство с генетическими компонентами, основное проявление которого – неспособность восхищаться радугой и закатами. А это довольно тяжело.

Прежде чем рассматривать симптомы, давайте разберёмся в терминах. Некоторые говорят, что у них депрессия, но в бытовом смысле – это уныние на фоне разочарования, безответных чувств и других неприятностей. В таких случаях видно, что люди в конечном итоге приходят в себя, справляются. Сегодня мы будем говорить совсем не о тех ситуациях, когда можно сказать: "Вчера поссорился с другом, и я очень расстроился, потом весь день депрессовал". Речь пойдёт о серьёзной болезни, которая разрушает жизнь, о болезни, которая чаще многих других приводит к ограничениям трудоспособности по медицинским причинам. К сожалению, нередко подавленное, угрюмое настроение и депрессию в смысле заболевания многие называют одним и тем же словом. Сегодня мы будем говорить именно о болезни с биологическими причинами.

Прежде чем углубляться в биологию, давайте скажем о том, каковы симптомы болезни. Определяющий симптом депрессии – это ангедония. Гедонизм – это удовольствие и наслаждение, а с приставкой "ан-" ангедония – это неспособность испытывать удовольствие. В этом и заключается суть депрессии. Происходит нечто замечательное, а человек ничего не чувствует, всё пресно, повсюду тускло. Именно этот симптом делает заболевание одним из самых страшных. Но мы, разумеется, доберёмся и до тонкостей, до того, сколько всего кроется под ангедонией. Кроме того, люди в глубокой депрессии не могут перебороть уныние, не могут справиться с горем. Неккая травма всплывает снова и снова. Они испытывают чувство вины за ошибки, которые якобы когда-то совершили. И вот какова самая пагубная форма этих переживаний: "Мне так повезло в жизни, она мне столько дала, мне досталось больше, чем другим, а я трачу свою жизнь впустую, только и делаю, что грущу и купаюсь в чувстве вины".

Ещё у депрессии есть ряд симптомов, которые очень много нам о ней подсказали. С одной стороны, что такое депрессия: заболевание, связанные с настроением. А с другой – болезнь познания, мышления. И оказалось, что рассматривать её с этой точки зрения очень полезно. Познание в самом примитивном смысле. Депрессия связана с когнитивными проблемами. Люди теряют концентрацию внимания, исполнительные функции, рабочую память и тому подобное. Это нам хорошо известно. Но в конечном итоге перед нами встаёт следующий вопрос: допустим, человек плохо запоминает восьмизначные числа или что-то такое, это из-за того, что у него депрессия, или потому что у него нет мотивации, и он плевать хотел на эти числа? Там, где депрессия сказывается на познании, нельзя не упомянуть работу гиганта в этой области, его зовут Арон Бек. Он предположил, что депрессия тянет за собой когнитивную дисфункцию, а не только плохое настроение и отсутствие позитивного настроя. По Беку, депрессия – расстройство с когнитивной дисфункцией. Но что же Бек имел в виду? Его идеи, между прочим, легли в основу эффективного типа психотерапии депрессии – КПТ, когнитивно-поведенческой терапии. Что он подразумевал под когнитивной дисфункцией? Допустим, у вас случилось что-то плохое, случилось на самом деле, без шуток, но это не конец света, не неизбежная тень на будущем, не крест на вашей жизни. Страдающие депрессией видят это иначе: они чрезмерно обобщают негатив, и он пронизывает весь их мир. Ощущение Бек назвал это депрессивной триадой, негативной триадой: депрессивное восприятие себя, окружающего мира и своего будущего.

Итак, как же это выглядит, как это проявляется в когнитивных сферах? Просим человека поделиться воспоминаниями. У ребёнка, например, можно спросить, что было в этом учебном году. Если у него депрессия, то в преувеличенном виде всплывают негативные воспоминания. Можно попросить людей что-нибудь запомнить, и они уделяют непропорционально много внимания негативу. Они склонны концентрироваться только на плохих воспоминаниях и в этом ключе интерпретируют всё, что видят вокруг себя. Смотрят на абсолютно нейтральный портрет, у них спрашивают, что испытывает изображённый человек, и они неизбежно находят признаки отрицательных эмоций. Это проявляется в обработке сенсорной информации, скажем, в том, куда человек смотрит. Если показать ему две картинки, одну с грустным изображением, вторую – позитивную, можно тут же оценить направление взгляда, и на нём сказывается негативный настрой в запоминании, консолидации памяти и интерпретации того, о чём вам надо получить сенсорную информацию. Без этого депрессии не бывает. Другой способ описать когнитивную дисфункцию и депрессию – по способности или неспособности к переоценке. Например, вам испортили настроение результаты теста или что-то ещё. Очень здоровая реакция – дать повторную оценку ситуации. Может, вы придёте к выводу, что не так уж и хорошо знаете органическую химию, или вспомните, что день выдался неудачный, плохо спали, вот и посыпались на тесте. А может, просто решите, что на органической химии жизнь не заканчивается. Интерпретируя события как-то иначе, как-то по-другому, вы снижаете уровень негатива. Те, кто страдает депрессией, испытывают огромные проблемы с подобной переоценкой ситуации. И вот что тут интересно: имея более негативную интерпретацию мира, воспринимая мир в мрачных тонах, пациенты с депрессией, оказывается, временами с большей вероятностью делают правильные выводы, дают верные прогнозы. Это наблюдение успело наделать шуму. Оказывается, иногда люди с депрессией грустнее, но мудрее. Обычно человек заблуждается, потому что слишком оптимистично смотрит на мир. Если спросить, какова вероятность того или иного события, мы увидим, что при депрессии люди угадывают точнее. Ну хорошо, но погодите-ка, я ведь только что говорил о когнитивной дисфункции, связанной с депрессией, то есть примерно получается, что если с вами произошло что-то плохое, то для вашего искажённого восприятия это определяет будущее, и это проблема. Однако оказывается, что это искажение позволяет давать более точные прогнозы. Да просто искажение касается непосредственно окружающего. Люди с депрессией более трезво рассуждают о далёком, об эмоционально отстранённых для них вещах. При депрессии человек печальнее, но мудрее, если смотреть с точки зрения того, как устроен мир. Отлично, это то, что касается познания.

Ещё один важный признак депрессии – руминация, навязчивые мысли. Вы снова и снова крутите в голове одно и то же, как корова жуёт жвачку. Вы не можете отогнать грустные мысли, не можете остановить негатив, не можете перестать думать об одной печальной ситуации. Она напоминает о другой печальной ситуации, вы не можете найти выход и тонете. И тут интересно посмотреть на нейробиологию. Давайте поговорим о части мозга, которая называется дорсолатеральной прифронтальной корой. Она очень помогает нам контролировать мысли. Так вот, этой области мозга приходится особенно усердно работать, если человек страдает депрессией. Когда вы просите его рассказать о счастливом воспоминании из детства, она напрягается изо всех сил, чтобы преодолеть руминацию. Ещё эта область мозга очень активна, когда пытается остановить негативный аффект, негативные эмоции. Если посмотреть на эту часть мозга у людей с депрессией, окажется, что она атрофируется, теряет активность. Её активность тесно связана с этим ужасным симптомом депрессии. Если у неё подавлена активность, то плохие мысли никак не кончаются, их невозможно перебороть. Под общий термин "психомоторная заторможенность" попадает целая группа симптомов. Напомню, что глубокая депрессия – это не просто: "Ой, да хватит тебе грустить", это настоящая болезнь. У людей в таком состоянии организм работает иначе, даже когда они спят или под наркозом, что ещё раз подчёркивает, что депрессия имеет чисто биологическую сторону. И психомоторные симптомы, которые при ней наблюдаются, они как будто бы сами начинают подсказывать, что происходит. Психомоторика человека замедляется, у него падает скорость сенсорной обработки, всё утомительно: думать, говорить, вставать утром, чистить зубы и вспоминать, где вы оставили ключи от машины. Всё утомительно и тяжело. И тут возникает следующая сложность: недостаток энергии на то, чтобы заниматься хоть чем-то, и отсутствие мотивации, из-за которого кажется, что не стоит и пытаться, намертво переплетаются вместе. С этим появляются так называемые вегетативные симптомы, когда организм работает по-другому. У людей с глубокой депрессией нередко нарушается режим сна. Да, большой сюрприз, у всех бывают проблемы со сном, если нас что-то угнетает. При глубокой депрессии люди склонны просыпаться раньше обычного, очень рано утром. Более того, если надеть на спящего человека датчики ЭЭГ, то можно увидеть структуру его сна, паттерны. Сон делится на стадии и циклы. При депрессии они нарушаются, человек крепко спит, а мозг у него работает не так, как надо бы. Ещё при депрессии отмечают изменения аппетита. Многие из нас в подавленном состоянии ощущают, что самое время погрызть чипсов или закусить печенькой, потому что пища с высоким содержанием жиров и крахмала снижает стресс, и даже известно, каким образом. А при настоящей депрессии идёт тенденция к потере аппетита, потере удовольствия от еды. Это часть ангедонии, часть наблюдаемых вегетативных симптомов. И вот сюрприз: кроме этого, в трубу вылетает либидо, интерес к сексу, сексуальное возбуждение, сексуальный аппетит, мотивация и так далее. Если вы никак не можете разогнать негативные мысли, секс как-то сам собой отходит на задний план.

Так, о чём ещё надо сказать? Конечно, ко всему этому прилагается настоящий кошмар – склонность к суициду и селфхарму, самоповреждению. Из-за этого глубокая депрессия – едва ли не самое опасное для жизни заболевание. По статистике, при депрессии женщины склонны к самоубийству чаще, чем мужчины, но мужчины с таким диагнозом намного чаще добиваются успеха в этом деле. Каков классический профиль человека с импульсивным суицидальным поведением? Это взрослый белый мужчина, малообразованный, с низким социально-экономическим статусом, имеющий доступ к пистолету. А вот кое-что интересное про суицид при депрессии. Представьте, что вы работаете в больнице, и вот к вам в отделение поступает пациент в глубокой депрессии. Вы думаете: у него такое тяжёлое состояние, а депрессия может подталкивать к самоубийству, надо бы присмотреть за этим человеком, чтобы он ничего не натворил. Но по правде, в этот момент беспокоиться не о чём. В состоянии глубокой депрессии человек парализован психомоторным ступором. Для него огромный труд хотя бы подняться утром с постели. Это как будто варёная креветка, которая не способна даже пошевелиться. Этот человек не в состоянии планировать, как он разорвёт простыню на полоски и сделает из неё петлю. Риск суицида высок совсем в другое время. Но если человека в тяжёлой депрессии подлечить, если давать ему лекарства (о них мы ещё поговорим), и он начнёт поправляться, вот тогда есть шанс, что психомоторная энергия вернётся. Иногда пациент всё ещё в глубокой депрессии, но уже вполне в состоянии собраться, задумать что-то, а потом пойти и наложить на себя руки. Вот когда стоит бояться возможного суицида.

Теперь ещё один вегетативный признак депрессии. Вот у нас человек в психомоторном ступоре, он не может встать с постели, у него ни на что нет сил. Опять же, представьте себе какое-нибудь беспозвоночное, которое только и может, что доползти до края кровати. Если измерить у них частоту сердечных сокращений, мышечный тонус и различные гормоны, то станет очевидно, что нейрохимически депрессия – это хроническое состояние стресса, тревоги и бдительности. Об этом мы поговорим ещё не раз. Так или иначе, психомоторное истощение происходит от того, что у человека в голове идёт постоянная борьба 24/7. Неудивительно, что у него нет сил вставать по утрам, не говоря уже о том, чтобы давить из себя улыбку.

Дальше ещё одна проблема, и мы всё ещё говорим о биологии, в том, что есть разные типы глубокой депрессии, скажем так, разные оттенки. Классическая дихотомия, и тут люди спорят: реально она или стоит говорить о континууме? Это разница между реактивной депрессией, когда мы грустим в ответ на печальное событие, но потом приходим в себя через пару недель, и другим вариантом, когда человек погружается в глубокую депрессию. Реактивная депрессия и эндогенная депрессия. С некоторыми происходят депрессивные эпизоды, хотя ничего плохого не случилось. Есть и другие подтипы депрессии, например, так называемая атипичная депрессия, при которой преобладают психомоторные факторы. Такие люди после жизненных потрясений меньше беспокоятся, меньше страдают от ангедонии, руминации и прочего. Но что интересно, атипичная депрессия, по-видимому, биохимически похожа на синдром хронической усталости. Это занятно. Стали появляться предположения, что она похожа на постковидный синдром, который даёт о себе знать ещё годы после выздоровления. Есть ещё психотическая депрессия, и страдающие от неё бредят настолько серьёзно (мы обсудим, с чем это может быть связано), что у них появляются серьёзные когнитивные проблемы. "Отлично, меня повысили, но всё равно рано или поздно уволят". Это искажённое мышление, но совсем не то же самое, что бред при психотической депрессии. Возможно, кто-то из вас помнит Андрею Йейтс и жуткую трагедию, которая из-за неё произошла. Эта женщина, в тяжёлой психотической послеродовой депрессии, утопила своих детей. Прошло несколько судебных заседаний, и только тогда разобрались, что у неё очень тяжёлое расстройство. Почему она утопила своих детей? Она принадлежала к одной из фундаменталистских христианских церквей и выросла на учении, согласно которому её дети практически наверняка обречены попасть в ад. Утопить их, как ей казалось, значило спасти их от будущих грехов. Вот как выглядит психотическая депрессия. Она совершенно искренне следовала тому, во что верит. Для всех причастных – душераздирающее происшествие.

Итак, разные по типу депрессии. У некоторых есть свой ритм, то есть бывают циклические депрессии. Человек впадает в депрессивное состояние на несколько недель, потом сам приходит в себя, потом депрессия возвращается, и так по кругу. Другой вариант: у некоторых депрессивные периоды выпадают только на определённое время года. Это называют сезонными эффективными расстройствами. В основном люди, которые от этого страдают, впадают в депрессию в зимние месяцы. Может быть такое, что у человека в июле происходит какое-то несчастье, у него наступает реактивная депрессия, есть ощущение подавленности и всё прочее, но он понимает, что жизнь на этом не заканчивается, и приходит в себя. А потом наступает январь, у этого человека объективно всё прекрасно, но он впадает в глубокую депрессию, как и семь зим подряд до этого, и его надо вести в больницу. Ритм. И оказывается, эти сезонные эффективные расстройства, эти зимние депрессии, похоже, во многом связаны с воздействием света. К ним имеет отношение гормон мелатонин. Ну ладно, но что здесь главное? Выясняется, что если взять людей, которые страдают разными подтипами депрессий, нейрохимия у них будет отличаться. Есть человек, у которого даже пусть лето не задалось, всё отлично, а зимой они разваливаются, как бы дела не шли. Здесь мы имеем дело не с одной болезнью, а с целым набором заболеваний. И это биология, а не "ой, да хватит себя жалеть".

Ещё вот какой момент: с точки зрения представлений о том, как выглядит депрессия, она очень часто идёт рука об руку с тревожным расстройством. И что это значит? Тревога, гипервозбуждение, так называемая ажитация, неясный страх, и ещё "тревога ожидания" – у меня в записях это так называется. Наблюдается, что около половины людей с серьёзным тревожным расстройством, особенно с социальной тревожностью, страдают клинической депрессией. 50% страдающих депрессией имеют серьёзные проблемы с тревогой. Любопытно, что эти диагнозы во многом пересекаются. Один из вариантов, почему так происходит, в том, что оба эти заболевания связаны с ангедонией. Сложно, когда в голове постоянно крутятся грустные мысли, тяжело волноваться 24 часа в сутки. Но в чём разница? Тревога – это ангедония на фоне состояния гипервозбуждения и бдительности. Депрессия – это ангедония без них. Ещё кое-что по этому поводу замечено: что обычно первой появляется тревожность. Вот вероятное толкование: тревогу – это сверхвозбуждённое состояние, можно представить себе как огонь, как пожар. Тревожность – это жаркие языки пламени, которые вспыхивают повсюду, куда не глянь. А депрессия – это своего рода ответ. Депрессия – это толстое одеяло, которым накрывают огонь, чтобы перекрыть доступ к кислороду. То есть депрессия – это своего рода попытка обуздать тревожное возбуждение, подавить его. Да, можно представить её себе так, здесь легко придумать метафору. Однако важно отметить ещё одну особенность, которую наблюдают, когда всё начинается с тревожности, а потом доходит до депрессии. Тревога зачастую возникает на фоне неприятностей, что у крысы, что у человека. Если их время от времени бить током… Тревога связана с попытками справиться, применить одновременно много-много разных способов, большинство из которых противоречат друг другу. Попытки продолжаются, даже когда прекращается неприятное воздействие, потому что есть стремление получить контроль и оставить неприятный опыт позади. При депрессии человек больше не борется, неприятности никуда не делись, но вы и пальцем не пошевелите. Этот переход от тревоги к депрессии обсудим в части о психологии. Тревога – это дезадаптивная попытка справиться с ситуацией. При депрессии вы научились быть беспомощными, вы научились быть безнадёжными, и в обстоятельствах, в которых могли бы справиться, могли бы улучшить ситуацию, вы даже не пытаетесь. Или если у вас случайно что-то получится, вы даже не заметите свой успех. Вот таким образом тесно переплетаются депрессия и тревожность. Но про биологию тревожности я сегодня говорить не буду.

Итак, мы рассмотрели симптомы, сопутствующие заболеванию и прочее. Что же происходит в мозге во время глубокой депрессии? Начнём с нейрохимии, рассмотрим химических посланников депрессии. А для этого нам понадобится первый слайд, с которым знакомится каждый, кто изучает введение в нейробиологию: изображение синапса. Есть два нейрона, один нейрон посылает сигналы другому, у другого сигналы идут сюда, и информация передаётся от первого нейрона ко второму. Первый нейрон получил какие-то захватывающие сплетни, и это его возбудило – такая вот клеточная версия возбуждения. Он, в свою очередь, передаёт возбуждение следующему нейрону в очереди. Сплетни не расходится, и сейчас вы видите на рисунке… Так, я здесь вижу только хромокей, поэтому я не знаю, показываю ли я на синапс или нет. Так или иначе, должно быть видно, что нейроны не соприкасаются. Место передачи сигнала называют синапс. Происходит вот что: возбуждение идёт от первого нейрона слева направо (так рисуют, когда идёт возбуждение), оно не может просто перепрыгнуть через щель и возбудить следующий нейрон. Возбуждение электрическое по своей природе, надо перевести в какую-то другую форму. Первый нейрон высвобождает особые вещества, которые проходят через щель, связываются со специализированными рецепторами, и соседний нейрон узнаёт, что там за сплетни. Эти вещества называются нейромедиаторами, и очень скоро они помогут нам разобраться в механизмах глубокой депрессии.

Хорошо, теперь затронем тему уборки, потому что это тоже важно. Первый нейрон в восторге от любой новости и сбрасывает в синапс массу нейромедиаторов, которые находят в себе рецепторы, взаимодействуют с ними и передают сообщения. Но что происходит с этими нейромедиаторами потом? Они отрываются от этих рецепторов и плавают в синапсе. Но вообще-то надо поддерживать чистоту в широком смысле. Нейроны делают это двумя способами: первый – если они заботятся об экологии, то перерабатывают нейромедиаторы. Первый, пресинаптический нейрон, специальными насосами закачивает обратно нейромедиаторы, которые сделали своё дело, а потом использует их повторно. А можно не заботиться об окружающей среде, наполнить синапс ферментами, которые расщепят нейромедиатор, а потом выбросить то, что осталось, в мусор. Что делать с мусором из синапса? Этот мусор попадает в мозг, а затем в спинномозговую жидкость, кровь и мочу, как будто специально, чтобы мы могли измерить уровни продуктов распада нейромедиаторов в моче и получить какое-то представление о том, что у нас в голове. Итак, первый нейрон возбуждается, высвобождает нейромедиаторы, которые возбуждают следующий, или добавим интересный поворот – которые могут снизить возбудимость второго нейрона. Есть возбуждающие нейромедиаторы, а есть тормозные нейромедиаторы. Синаптическую щель от них очищают либо обратным захватом, либо разрушением. Итак, имея это в виду, давайте взглянем на конкретные нейромедиаторы. Название одного из них мы слышим снова и снова – это серотонин. О нём говорили ещё 25 лет назад и уже считали важным в теме депрессии, вместе на втором или на третьем, сейчас он прочно занял первое место. Серотонин, именно на него воздействуют антидепрессанты наиболее эффективного класса – класс препаратов, которые называют СИОЗ, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Самый известный – Прозак, но вообще их развелось целый зверинец. СИОЗ – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Как они работают? Нейрон выбрасывает серотонин в синапс, и потом этот нейромедиатор обычно возвращается обратно, но тут вмешивается Прозак и блокирует насос обратного захвата. Но что же потом? Повторного захвата не происходит, серотонин остаётся в синапсе, а поскольку делать ему больше нечего, он связывается с рецепторами во второй, в третий и в сотый раз, и люди, как правило, чувствуют себя менее подавленно. К каким же выводам это может нас подтолкнуть? Раз при депрессии помогает препарат, из-за которого серотонин дольше задерживается в синапсе, чаще активирует следующий нейрон, и от этого человеку становится лучше, наверняка причина недуга в недостатке серотонина. Так, отсюда вытекает серотониновая гипотеза, которая доминирует в области… Ну вот и прекрасно. Но вот что здесь очень интересно: серотонин, похоже, работает в той части коры головного мозга, которая во многом связана с блокировкой навязчивых мыслей, руминации. То есть предположительно корень проблемы в том, что этого нейромедиатора слишком мало. Селективные ингибиторы действуют только на серотониновую систему. Вообще-то это неправда, но пока сделаем вид, что всё верно. Итак, ингибирование обратного захвата: если вещество дольше задерживается в синапсе и даёт больше сигнала, человек чувствует себя лучше. Единственный вывод: изначально не хватало серотонина. Отсюда вырастают две проблемы. Первое приводит в недоумение всех причастных: СИОЗ начинают работать через несколько минут или часов после приёма, но состояние улучшается, как правило, только через несколько дней или даже недель. То есть мы видим некоторую задержку по времени. Есть модель, которая вроде как её объясняет, но эта модель такая запутанная, что я её поместил в приложении к лекции, в самый конец. Нырнуть в этот омут решится только безрассудный. Запомним пока: первая проблема – задержка по времени. Другая проблема коренится в истории серотонина. Когда-то он считался вторым или третьим по важности нейромедиатором, а затем и вовсе прочно обосновался на первом месте в этом списке. Появилось искушение назначить его единственным нейромедиатором, который имеет отношение к депрессии. Но и в наши дни все споры крутятся вокруг того, можно ли считать проблемы с серотонином необходимыми и достаточными для объяснения депрессии. Дело в том, что лекарства, воздействующие на серотониновую систему, помогают далеко не всем. То есть возможно, у этих людей нарушено что-то другое. Отсюда и выросло своего рода бунтарское мнение, что якобы вся история серотонина – бессмыслица и тарабарщина. И что бы вы думали? Проблема действительно не только в нём. Настало время поговорить о втором важном нейромедиаторе. Он называется норадреналин. О том, что норадреналин и депрессия как-то связаны, было известно довольно давно. Самые первые лекарства для лечения депрессии, разработанные ещё в шестидесятых годах, работали не с серотониновыми синапсами, а как раз с норадреналиновыми. И что же они делали? Некоторые блокировали насосы обратного захвата норадреналина – это так называемые трициклические антидепрессанты. Другие мешали работать ферменту, который расщепляет норадреналин. Это приводило к тому, что норадреналин дольше задерживался в синаптической щели и оказывал больший эффект. И если человеку становилось лучше, то вот чего ему не хватало: норадреналина. Норадреналиновая гипотеза возникла в шестидесятых и доминировала до тех пор, пока толком не изучили серотонин. Но логика была абсолютно та же самая. Как известно, норадреналин, похоже, наиболее актуален в части мозга с довольно странным названием: "Голубое пятно" (на латыни там совсем непонятно). Эта часть мозга отвечает за возбуждение, бдительность и тому подобное. Когда человек испытывает стресс, активируется система, истощается норадреналин. Это суть гипотезы: недостаток нейромедиаторов, пациенту не хватает норадреналина, и что тогда происходит? Человек впадает в психомоторный ступор, и тому есть масса подтверждений.

Интересен третий нейромедиатор, который когда-то считался самым важным. Он называется дофамин. Все слышали, что такое дофамин. Дофамин связан с удовольствием, с наградой. Кокаин, например, как и многие другие эйфорические наркотики, воздействуют на дофаминовые рецепторы. Смотрим на это и кажется: вот оно, дофамин, вознаграждение, удовольствие. Конечно, появились препараты, которые блокируют обратный захват, блокируют деградацию. О, вот у кого-то маловато дофамина, от этого у него и ангедония, человек страдает от недостатка дофамина и утратил способность получать удовольствие. Но давайте посмотрим на дофамин современным взглядом. Да, мы знаем, что дофамин отвечает за удовольствие. Дайте человеку, обезьяне или крысе, что-нибудь приятное просто так, и дофаминовые рецепторы, о которых мы ещё услышим, выделяют много дофамина. Да, они придут в радостное возбуждение. А теперь давайте усложним: возьмём человека, обезьяну или крысу и дадим им тренировочное задание. Поместим в комнату, где загорается лампочка. Каждый раз, когда загорается лампочка, им надо 10 раз нажать на рычаг, и тогда они получат награду. Пусть хорошенько потренируются: загорается свет, работа, награда, сигнал, работа, награда. Отлично, идём. Итак, поместили подопытных в эти условия. Но когда же выделится дофамин? Если он отвечает только за награду, то сигнал, работа, вознаграждение, повышение уровня дофамина. Но всё дело в том, что картина

Не такая. Когда же повышается дофамин? Когда появляется сигнал о чём это говорит? Дофамин выбрасывается из нейронов когда зажигается лампочка, и когда наш подопытный как бы сообщает: "Лампочка загорелась, я знаю, что делать. Сейчас возьму и подёргаю за рычаг, а потом будет мне награда". То есть, да, в каком-то смысле дофамин отвечает за удовольствие и вознаграждение, но даже в большей степени за предвкушение этих переживаний. И что удивительно, если заблокировать высвобождение дофамина, то испытуемый не будет нажимать на рычаг. Дело не только в предвкушении, но ещё и в работе, которую подопытный готов выполнить ради будущей награды. Речь уже о мотивации, о целенаправленном поведении.

Во время глубокой депрессии происходит истощение в области мозга, о которой мы ещё поговорим. Особенно характерна потеря острых пиков в выбросах дофамина. Уровень допамина всегда имеет некоторую фоновую динамику, связанную с предвкушением, но теряются именно пики. Человек лишается не ощущения удовольствия, а предвкушения, готовности работать, чтобы его получить. То есть, как мы видим, вопрос не столько в стремлении к счастью, сколько в счастье стремления, предвкушении. Итак, мы разобрались с тремя нейромедиаторами, но знаете, что получается? Кто бы мог подумать, дело не только в них. У меня на слайде есть ещё некоторые нейромедиаторы, без которых тоже не обходится. Ничего не записывайте, потому что скорее всего всё это успеет устареть к концу лекций. Здесь у нас самые разные игроки. Большой сюрприз – дело не только в серотонине, да и кажется, что дело даже не в трёх нейромедиаторах, но и во множестве других важных соединений.

В последние годы на первый план среди них стал выходить ещё один второстепенный игрок, потому что вопросы с динамикой никуда не делись. Если одним лекарством повысить уровень серотонина, другим – норадреналина, и то же самое с дофамином, содержимое синапсов изменится за часы, если не за минуты, но пациенту станет лучше только через несколько дней или недель. Это несоответствие совершенно озадачивает. Последние годы появился новый препарат, и он произвёл своего рода революцию в методах лечения депрессии. Он называется кетамин. Кетамин оказался антидепрессантом, он действует буквально через несколько минут. Сейчас он только набирает известность. Он работает с нейромедиатором под названием глутамат. Итак, внезапно на сцену выходит глутамат. Хорошо. Итак, у нас масса разных нейромедиаторов. Какую же роль играет, например, серотонин? Похоже, он связан с руминацией, так решили, потому что СИОЗС помогают облегчить другое связанное с ней заболевание – обсессивно-компульсивное расстройство. При депрессии мы постоянно прокручиваем в голове грустные мысли. При обсессивно-компульсивном расстройстве постоянно думаем о том, выключили духовку или нет, нужно ли поровнее расставить посуду и так далее. Но в обоих случаях человек будто приклеился к полу, как муха к липучке, застрял в зыбучих песках. И там, и там помогают СИОЗС. То есть серотонин, похоже, я сейчас упрощаю до предела, имеет прямое отношение к навязчивым мыслям. Но норадреналиновая система, по-видимому, как-то связана с психомоторными проблемами, а дофамин, вероятно, каким-то образом связан с ангедонией. По поводу глутамата обсуждения продолжаются. Вряд ли можно предложить более понятное обобщение, но учтите, что я говорю очень упрощённо, конечно. С точки зрения нейрохимии мы сейчас примерно на этом этапе. Но вот что ясно: существует целый ряд причастных нейромедиаторов, они по какой-то причине истощаются. Некоторые лекарства имеют тенденцию обращать этот процесс вспять. Таков взгляд на биологию депрессии с точки зрения химических соединений в мозге и нейронов, которые обмениваются сигналами.

А как насчёт самой структуры мозга? Где корень проблем? Где именно они берут начало? Что происходит при глубокой депрессии и в каких областях мозга? Лет 13 назад в аналогичной лекции я бы вполне вероятно говорил о какой-то отдельной части мозга и о доказательствах того, что в ней происходит что-то странное – в этой части мозга, то в другой. Это, но огромного прогресса добились, когда поняли, что такая стратегия даёт не так уж много, а нужно разбираться в коннектоме, связях между разными областями мозга. И уже удалось совершить некоторое открытие. Чтобы понять их суть, давайте взглянем на классическую модель работы мозга. Хотя, если вы изучали базовую нейробиологию не больше тысячи лет назад, вы это уже знаете. Триединая, три единая. Итак, триединая модель функции мозга, три слоя функций мозга. Эту модель придумал Пол Маклин, новатор шестидесятых годов. Она не имеет никакого отношения к тому, как нейроны соединяются и кто кому передаёт нейромедиаторы. Просто это удобный способ схематично изобразить три уровня нейронных функций. Слой номер один, его Маклин назвал рептильным мозгом. То есть, как бы рептильная часть вашего мозга. Поймайте на улице ящерицу, рассмотрите её мозг и найдёте там в основном те же отделы: гипоталамус, средний мозг, ствол мозга. Что же делает этот рептильный мозг? Решает задачи, с которыми сталкиваются рептилии. Становится жарко – вы потеете (может, рептилии и не потеют, но мы, например, да). Если холодно – вы дрожите. Если давно не ели – высвобождаются гормоны, которые вызывают аппетит. При потере крови рептильный мозг сжимает кровеносные сосуды, чтобы кровотечение остановилось. Так что же делает рептильный мозг? Здесь речь только о регуляции, о маленьких петлях обратной связи.

Над ним находится второй слой – лимбическая система. По сути, о лимбической системе стоит говорить, начиная с млекопитающих. Что же даёт лимбическая система? Эмоции. Это неудивительно. Те же рептилии не славятся своей эмоциональной жизнью, а вот у млекопитающих появляется часть мозга, которая активируется при сексуальном возбуждении, при страхе, при гневе. Представьте, что вы самец со своей территорией. Вдруг появляется незнакомый крупный самец, мочится повсюду, заявляет свои права и бросает вам вызов. И вот вы на взводе благодаря как раз лимбической системе. Третий слой – он появляется по сути уже только у приматов – неокортекс, или новая кора полушарий мозга. Она расположена сверху и связана с мышлением, познанием, памятью, оценкой информации, уплатой налогов и так далее. В общем, такова сильно упрощённая модель: рептильная часть – автоматическая регуляция; эмоции и мысли. И конечно же мы понимаем, что это по сути ложное деление, потому что все эти части обмениваются сообщениями друг с другом. Например, на вашей территории появился страшный дикий зверь и бросился метить всё вокруг. Появляется опасность потерять территорию, и в лимбической системе разгораются эмоции. Но происходит и другое: у вас начинает быстрее биться сердце. Эмоциональный лимбический мозг приказывает регуляторному рептильному скорректировать режим работы. Вы-то пока просто стоите и смотрите на нарушителя вашего покоя, а второй слой в мозге приказывает первому активироваться – не от того, что вы бежите вверх по лестнице, а потому что эмоционально возбудились. Таким образом, второй слой влияет на первый. Третий слой тоже может влиять на первый. Например, никакой большой страшный зверь вам не угрожает, но перед сном вы вспоминаете о нём или о том, как вы из-за этого расстроились. Тогда третий слой активирует эмоциональную лимбическую систему, второй слой, и уже он заставляет ваше сердце биться быстрее. Это всего лишь средство, с помощью которого мысли и воспоминания причудливым образом заставляют организм работать иначе. Команды для регуляции нередко спускаются сверху вниз и наоборот – команды снизу вверх. Рептильный мозг командует лимбической системой; регуляция организма влияет на эмоции. Вот вам пример: проголодавшись, люди становятся менее склонны к сотрудничеству, сочувствию, зато чаще жульничают в экономических играх. Первый слой: "Ох, кажется, в крови упал уровень глюкозы. Это обстоятельство влияет на эмоции". Первый слой вполне влияет на сознательное суждение, на когнитивные способности. Классический пример: несколько лет назад проводили удивительное исследование, в нём рассматривалась группа судей, которые принимали решение об условно-досрочном освобождении – либо решали, что человека можно освободить, либо оставляли его в тюрьме. Что имеем? Сотни и сотни решений, вынесенных в рамках судебной системы. Что же было самым надёжным предиктором решения, которые вынесет судья – на свободу или обратно в тюрьму? То, сколько времени назад судья последний раз ел. У судьи, который только что поел, у заключённого был примерно шестидесятипроцентный шанс на УДО. Через 3-4 часа он падал до нуля. Что же получается? Что уровень глюкозы в крови как-то влияет на суждение. Потом берём судью и спрашиваем: почему одного он освободил, а второго нет, хотя заключённые совершили одно и то же? Конечно, ответы о том, что всё дело в глюкозе, вы не добьётесь. Скорее судья перескажет вам едва не весь известный ему курс философии. Так вот, первый слой может влиять на третий. Кстати, в качестве сноски: о том исследовании про голодных и сытых судей очень много писали в СМИ, и это здорово, потому что работа фантастически интересная, хотя с ней не всё так просто. Кто-то замечал: вот тут недостаток, тут ошибка. Но на мой взгляд, авторы оригинального исследования вполне достойно ответили на возражения, да и результаты на сегодняшний день воспроизводятся. И наконец, второй слой общается с третьим: эмоции сообщаются с когнитивным слоем. Что это значит в повседневной жизни? Например, что в те моменты, когда мы кипим от эмоций, мы принимаем ужасные решения. Да, именно поэтому, если эмоции бурлят по какому-то поводу, мы совершаем глупости, о которых будем сожалеть всю жизнь, хотя нам казалось, что мы всё делаем правильно. Эмоции как будто задавливают нашу рациональную кору. И вот что касается депрессии: рационально можно рассудить, что нет оснований ожидать от будущего одних только неприятностей, и объяснить себе почему это так. Но эмоциональная негативная предвзятость, которая охватила весь второй слой, диктует собственные выводы о вашем прошлом, настоящем и будущем, подавляя эти рациональные мысли. Вот так можно широкими мазками наметить основу: три слоя мозга. Повторюсь, это только грубая схема. Теперь посмотрим на некоторые связи, актуальные для нашей сегодняшней темы. Начнём с первого контура. Здесь у нас то, что касается удовольствия, предвкушения, мотивации – это всё важные аспекты, которые несомненно связаны с ангедонией и дофамином. Эта часть мозга называется (не записывайте) мезолимбическая дофаминовая система. Я опять же только догадываюсь, что там на слайде. Эта система охватывает две области: вентральную область покрышки и прилежащее ядро (опять же, не записывайте). Эта часть мозга управляет ожиданием и тому подобным. Поэтому, если в системе не хватает дофамина или нейроны теряют чувствительность к нему, наблюдается потеря ощущения предвкушения, и мотивации, и удовольствия – ангедония. Как это всё получается при депрессии? Становятся чрезмерно активны две области мозга, передающие сигналы в мезолимбическую дофаминовую систему. Первая – амигдала, или миндалевидное тело, или миндалина. Активируется в ответ на страх и ощущения угрозы, вызывает агрессию и тому подобное. Она реагирует на негативные стимулы. Сигналы, поступающие в мезолимбическую систему от миндалевидного тела, при депрессии становятся сверхинтенсивными. К чему это приводит? От этого может подавляться дофаминовая система – не очень приятное известие. Тут есть одна интересная деталь: поймайте человека и поместите его в фМРТ. Если у него нет депрессии, то если показать ему страшную картинку, через долю секунды вы увидите активацию миндалевидного тела. Но если показать ту же картинку человеку в глубокой депрессии, то никакой активации миндалевидного тела не произойдёт. Оно активируется только если вы покажете ему грустную картинку. Как будто функция поменялась. Да, но если подумать: миндалина связана с реакцией на то, что нас пугает, а при депрессии страшнее всего столкнуться с тем, что может ещё больше усугубить мрачное, печальное настроение. Вот такие дела с миндалиной. В это же время ППК – передняя поясная кора – невероятно интересная штука. А что она делает? Отвечает за эмпатию. Итак, суём человека в сканер, тыкаем ему палец булавкой, и тут же активируются разные части мозга. Одна говорит, что это палец на руке, а не на ноге, ну и так далее. Активируется передняя поясная кора. Она кодирует представление боли. Но что, если человека, засунутого в сканер, не тыкать иголкой? Что, если он увидит, как укололи дорогого ему человека? Передняя поясная кора всё равно активируется. Её нейроны не отличают боль, которую мы чувствуем непосредственно, от чужой, которую мы переживаем как свою – сопереживание. Так вот, при глубокой депрессии передняя поясная кора имеет тенденцию быть сверхактивной. И что она делает, кроме прочего? Она усиливает тормозящие сигналы, идущие ко всей дофаминовой системе. Так давайте-ка пока оставим современную науку и выдвинем какое-нибудь дурацкое предположение про переднюю поясную кору: при депрессии она всё время копается в грустных мыслях, рефлексирует, каким-то образом передаёт их дальше лимбической системе, и вот мы тонем в негативных размышлениях и эмоциях, и всё это доходит до рептильного мозга. Получается, что ППК, сопереживая всем вокруг, делает нам значительно хуже. Отсюда вырастает совершенно идиотская идея: что же значит, у людей с депрессией слишком активно ППК, что отлично продемонстрировано? Почему бы тогда не перерезать всё, что чуть ниже неё, и таким образом заблокировать передачу сигналов лимбической системе и дальше? Депрессия прошла, ура! Звучит жутко, но это работает – отчаянная, крайняя мера при самых тяжёлых депрессиях, которые не поддаются никаким мыслимым методам лечения. Это сделать цингулотомию – перерезать пути, чтобы, образно говоря, ваша передняя поясная кора не погрязла в тёмных мыслях и не заставила остальной мозг работать так, как будто только они и реальны. Таким образом, для ППК физически блокируется возможность истощать мезолимбическую дофаминовую систему. И эта процедура, последняя отчаянная мера, похоже, работает примерно в 50% тяжёлых случаев, резистентных к лечению. Итак, дальше… нет, секунду, отметим на этом слайде ещё кое-что: и ППК, и миндалина взаимодействуют с мезолимбической дофаминовой системой через часть мозга, которую я когда-то неплохо вызубрил к экзаменам – латеральную габенулу. При активации она, среди прочего, подавляет и дофаминовую систему. Есть разные подтверждения того, что она сверхактивна при депрессии, то есть, понятное дело, подавляет дофаминовую систему. Какой нейромедиатор активно использует латеральная габенула? Этот нейромедиатор – глутамат. Именно на него действует кетамин, причём за считанные минуты. Расположена латеральная габенула совсем рядом с местом, на которое желательно воздействовать. Может быть, именно поэтому и состояние пациента улучшается быстрее – за несколько минут или часов, в отличие от медленных препаратов, с которыми ждать приходится дни или даже месяцы. Итак, оказывается, в нашей схеме стали важны латеральная габенула и глутамат. Первый контур связан с потерей удовольствия, предвкушения, а кроме того, с торможением, подавлением, истощением, снижением активности всей дофаминовой системы в ответ на такие вещи, как сочувствие, чужая боль, негативные стимулы и так далее.

Переходим ко второму контуру. И здесь нам пора снова обратиться к теме руминации: грустные мысли отказываются уходить, и это связано с сетью пассивного режима работы мозга. Помещаем человека в сканер мозга и смотрим: в ответ на одно наше действие активируется одна часть, в ответ на другое – затухает активность второй. Отмечаем, где что произошло. Проводим ещё одно сканирование, но ничего не делаем, просто наблюдаем фоновую активность, и разные части мозга тихо занимаются своими обычными фоновыми делами. Раньше к этому так и относились как к фоновому шуму, и когда брались анализировать результаты измерений, его откидывали собственно как бессмысленные помехи. До тех пор, пока не поняли, что это не бессмысленные шумы, так сказать, дефолтная сеть, сеть пассивного режима, которая работает всё время. В чём она занята? Она поддерживает у нас чувство самознания, некий автобиографический комплекс. Она же реагирует на сенсорное ощущение – вот что это за гул на заднем фоне. И во время этой работы, как можно увидеть, задействуется и мезолимбическая дофаминовая система. Вот вы и сидите, погрузившись в свои мысли – это как раз пассивный режим работы. И если постоянно думаете о чём-то грустном, это влияет на мезолимбическую систему. Так откуда же берётся руминация? Итак, у нас есть своего рода резонирующий контур, который работает и работает без остановки. Какие области взаимодействуют с ним во время депрессии больше обычного? Как раз передняя поясная кора, миндалина, как бы через ППК, габенула и так далее. Так открывается доступ к системе, которая и погружает человека в навязчивые мысли. Вот откуда берётся руминация. И вот мы дошли до третьего контура. С точки зрения руминации он, пожалуй, самый важный. Хотя как же так? Мы ведь только что говорили, что когда миндалина, ППК и сеть пассивного режима работы слишком активны, то как раз они не дают нам отбросить мрачные мысли. Но разве нет какой-то части мозга, которая может приказать им остановиться, замедлиться и прервать поток негатива? Есть, и я её уже упоминал. Она расположена в прифронтальной коре – это под-область, которую называют дорсолатеральной прифронтальной корой, или дорсолатеральной ПФК. Что она умеет? Она умеет бороться с руминацией, она тормозит шум в системе пассивного режима и помогает сосредоточиться на чём-то другом. Эта часть мозга, ДЛПК, очень хорошо противодействует негативным мыслям, способствует формированию позитивных, помогает заново оценить ситуацию. Наверное, вы уже знаете, к чему я веду: ДЛПК заметно менее активно у людей, которые страдают тяжёлой депрессией. В особенно сложных случаях ДЛПК у пациентов с хронической депрессией даже частично атрофируется. Эта область мозга командует нам не воровать, не говорить грубости, даже если очень хочется, и блокирует всевозможные эмоциональные импульсы. Именно она в норме отдаёт команду: отставить грустные мысли, прекратить негатив. При депрессии она работает хуже. Ещё два контура, о которых надо сказать. Один связан с тем, что мы говорили о стрессе, о котором ещё очень много скажем, когда дойдём до психологии. Стресс. Что мы увидим, если посмотрим на организм человека с депрессией? Целый отдельный контур в мозге отвечает за возбуждение, чрезвычайные ситуации и тревогу. И какие только стрессовые контуры не сверхактивны при депрессии, и кое-какие гормоны там тоже будут упомянуты. Упомянем ещё одну часть мозга: что-то происходит в области под названием гипоталамус. Он взаимодействует с голубым пятном, средним мозгом, ну и так далее. Судя по этому контуру, мы можем сказать, что погружение в глубокую депрессию во многом похоже на хронический стресс.

Последний контур. И здесь я вам кое в чём признаюсь – это известный всем гиппокамп. Я посвятил его изучению всю свою жизнь. Эта область мозга как-то связана с памятью, и всё это очень увлекательно. Я потратил многие годы на то, чтобы выяснить, какое отношение он имеет к депрессии, и вроде бы пришёл к выводу, что это не самая интересная часть. Он во многом связан с депрессией, но не играет центральной роли ни в ангедонии, ни в психомоторике, не в руминации. Бенджамин Дизраэли, известный британский политик (нейрохимик XIX века), говорил: "Молодость – это ошибки, старость – это сожаление". И вот я сожалею о десятилетиях, которые я потратил на гиппокамп. Почему его вообще рассматривали в контексте стресса и депрессии? Но при хронической депрессии гиппокамп сжимается, нейроны теряют синаптические связи, а в крайнем случае даже умирают. Гиппокамп не способен создавать новые нейроны, и попытки воздействовать на него сводились к тому, чтобы спровоцировать рост новых связей между имеющимися. Можно предположить, что гиппокамп как-то связан с тем, почему при клинической депрессии ухудшается память. Но должен признаться, я считаю, что гиппокамп совсем не так важен, как я думал. А ведь я публиковал статьи в журнале "Гиппокамп", представляете? Никакой особенно заметной роли гиппокамп не играет, а ангедония, непрекращающаяся руминация мыслей, идущие без остановки, психомоторное истощение – всё это скорее связано с когнитивными проблемами. Ну вот, наверняка найдутся те, кто захочет меня за такое помидорами закидать. Что ж, с нейрохимией мы разобрались, и с нейроанатомией, со связями и контурами поговорили, о том, какие важны нейромедиаторы, как разные области мозга общаются, а иногда перестают общаться друг с другом. Есть ещё один фрагмент пазла – гормоны. Они вырабатываются железами в нашем организме, попадают в мозг и влияют на его функции. Но какое отношение гормоны имеют к депрессии? Совсем немаловажное, но о них я расскажу совсем немного, потому что меня это не очень интересует. Да ещё одно признание: гормоны, связанные со щитовидной железой. Гормоны щитовидной железы поддерживают скорость метаболизма, ну и так далее. И оказывается, что у многих людей, состояние которых очень похоже на глубокую депрессию, особенно атипичную, с преобладанием психомоторной отсталости, так вот, после анализов оказывается, что у них какой-нибудь гипотиреоз – слишком низкий уровень гормона щитовидной железы. В литературе бывают кое-какие свидетельства, что при назначении заместительной гормонотерапии наблюдается некоторый антидепрессивный эффект. Но вот какую важную мысль надо из этого вынести: депрессия требует не только работы психиатра, щитовидная железа интересна не только эндокринологу. Нельзя рассматривать эти вещи отдельно, они могут влиять друг на друга. Этот орган очень тесно связан со скоростью метаболизма. Если у него заканчиваются гормоны и организм работает при их дефиците, последствием может быть депрессия, особенно психомоторная.

Следующий интересный гормон – это мой самый любимый гормон, потому что он тесно связан со стрессом. Мы все слышали об адреналине. Адреналин – это ерунда, просто у него, как, например, у теплона, слишком раздутая репутация. По-настоящему интересен класс гормонов стресса под названием глюкокортикоиды. Я готов песни о них петь, настолько они замечательные. Эти гормоны вырабатываются надпочечниками. Но постойте-ка, ведь они как раз выделяют адреналин? Это другой класс гормонов. Повторю: общее название класса – глюкокортикоиды. Человеческая версия – это кортизол, он же гидрокортизон. У грызунов – это кортикостерон. Есть всевозможные синтетические версии стероидных гормонов: дексаметазон, преднизолон и так далее. Во время депрессии в глюкокортикоидной стрессовой системе происходит настоящая катастрофа. Вы уже знаете, на что она похожа в мозге. Хроническая депрессия – это картина хронической реакции на стресс. На гормональном уровне то же самое: избыток глюкокортикоидов в крови. В шестидесятых годах прогремело открытие одной особенности глюкокортикоидной стрессовой системы: после прекращения действия стрессора она отключается с большим трудом, она тяжело восстанавливается, не сразу возвращается к состоянию покоя. И в этом похожая её проблема. До определённой степени известно почему так. Есть классический клинический тест, так называемый дексаметазоновый тест. Дексаметазон – синтетический глюкокортикоид. Если его принять, можно проверить, насколько ваша система сопротивляется выключению, когда стресса больше уже нет, выделяются ли у вас глюкокортикоиды, когда причины уже нет. Вот для этого такой метод и используют. Его изобрели в начале шестидесятых, и я помню, мы с друзьями от радости до потолка прыгали: только подумать, какой у него потенциал! Я правда в детском саду ещё был. Так или иначе, это был Святой Грааль психиатрии. Хватит бесполезных разговоров, дайте мне анализ крови, и я сам разберусь с диагнозом. Психиатрия наконец сможет называть себя полноценной отраслью медицины, не придётся больше стыдливо прятать глаза. Настоящий диагностический тест! Проводим его и смотрим: продолжают ли выделяться глюкокортикоиды, и уже по ним диагностируем болезнь. Больше не придётся вести бесконечные беседы с пациентами. Но, разумеется, тестирование оказалось недостаточно специфичным. Есть целый ряд расстройств, при которых возникают те же проблемы. Разочарование, да и только. К первому классу я с этим смирился. Тем не менее, как и в случае с мозгом, то, что происходит с кортикоидной системой, с гормонами, указывает нам на связь хронической депрессии и хронической стрессовой реакции.

Теперь переходим к ещё одной гормональной системе. Наверное, многим она покажется интереснее, чем все прочие. Итак, гормоны яичников. Стероидные гормоны, выделяющиеся из яичников, такие как эстроген и прогестерон, тесно связаны с депрессией. Откуда мы это знаем? Во-первых, благодаря данным, собранным в ходе демографических и эпидемиологических исследований. Женщины страдают от клинической депрессии примерно в два раза чаще, чем мужчины. К биполярному расстройству (оно же маниакальная депрессия) это не относится, но женщины страдают депрессией в два-три раза чаще, чем мужчины, во всех культурах, при любом общественном строе. Ого! Но почему женщины так ей подвержены? Может, и не подвержены? Тут очень много деталей. Возможно, женщины чаще обращаются к специалистам за помощью при симптомах – это действительно так. Возможно, женщины больше склонны рефлексировать над эмоциями, что обычно помогает справиться с ситуацией, но может, именно рефлексия и приводит к депрессии – об этом поговорим чуть позже. А может, происходит что-то ещё. В этой области часто встречается одна и та же проблема: многим приходится бороться с клинической депрессией самим, потому что им не поставлен диагноз, лекарств никто не даёт. Временно справиться с депрессией им помогает алкоголь – совсем ненадолго, и после него станет ещё хуже. Среди мужчин уровень алкоголизма выше. Возможно, многие мужчины, которых окружающие считали просто алкоголиками, на самом деле занимались самолечением депрессивного расстройства. Однако самые тщательные межкультурные эпидемиологические исследования показывают, что женщины страдают тяжёлым депрессивным расстройством в два-три раза чаще, чем мужчины. Ладно, но как же всё-таки это объяснить? Можно подойти к вопросу со стороны социализации и социального поведения, и мы увидим основательный набор различий, связанных с полом. Сразу же одно из таких различий: мужчины, как правило, более подвержены риску депрессии в обстоятельствах, когда им не хватает ощущения контроля. Женщины в среднем чаще страдают от неё, когда им не хватает поддержки окружающих. Самооценка и восприятие себя у женщин больше зависит от их социальных связей, чем от карьеры или от размера зарплаты. Эти различия вполне хорошо заметны. Возможно, отчасти дело в этом. Можно увидеть различия и в других сферах. В целом это не ко всем относится, но в среднем женщины более чувствительны к неприятию социумом, чем мужчины, и это безусловно играет роль. В этой области, кстати, выяснили кое-что невероятно ироничное. Итак, поддержка (мы о ней ещё дальше поговорим), поддержка защищает от депрессии. А что там в браке? Так вот, оказывается, что женатые мужчины менее подвержены депрессии, чем неженатые – отлично! Но кроме того, оказывается, замужние женщины больше страдают от депрессии, чем женщины, не состоящие в браке. С точки зрения нейрохимии и психиатрии брак, похоже, плохо сказывается на женщинах, но уберегает мужчин. Отчасти можно сказать, что есть кое-какие причины различий, связанных с социальной средой, но есть ещё темперамент, когнитивные способности. Женщины в среднем более склонны к рефлексии, чем мужчины. Они с большей вероятностью попадут в петлю негативных аффектов. Мужчины в среднем гораздо чаще используют стратегию избегания: не хочу об этом думать, не хочу об этом говорить, не умею делиться своими эмоциями и так далее. Это довольно чёткие различия, которые в среднем наблюдаются во всех популяциях. А руминация толкает людей за край, за которым они вязнут в зыбучих песках размышлений. Может, дело ещё и в этом. Важно учитывать положение в социуме, наличие поддержки, а кроме того, склонность к тревожности и даже рефлексии. Уровень тревожности у женщин выше, чем у мужчин. Но всё-таки вспомним о гормонах, которые вырабатываются в яичниках, потому что они творят в мозге массу всего интересного. Итак, при чём тут биология? Во-первых, эстроген. Эстроген делает некоторые части мозга более чувствительными к некоторым гормонам стресса, и голубое пятно реагирует на нейромедиатор стресса – кортикотропин-рилизинг фактор, или кортикотропин-рилизинг гормон. Получается, он может вызвать депрессию голубого пятна – это область, которая очень важна для психомоторики. Под воздействием эстрогена она становится более чувствительной, а эстрогена вокруг много. В таких условиях некоторое количество рилизинг-фактора оказывает более депрессогенное действие. Что ж, может, тогда разработать препарат, чтобы блокировать эти эффекты? Учёные провели всевозможные исследования на крысах и пришли к выводу: "Нет, это не работает". Но в исследованиях вкралась ошибка: оказывается, все они проводились на крысах-самцах. Ох, вот незадача, неприятненько вышло! Стоило бы попробовать на самках, потому что эстроген очень заметно повышает влияние нейромедиатора. Ну ладно, с этим разобрались. На чём ещё сказывается эстроген? Лекарства, различные антидепрессанты действуют в разной степени у разных полов, в зависимости от уровня гормонов и тому подобного. Это биологические процессы. А теперь обратим внимание на гены. Посмотрим на людей с депрессией и без неё, на женщин и мужчин, и увидим, что существует около 50 генов, которые ведут себя противоположным образом: 25 из них включаются, 25 выключаются. Что именно произойдёт, зависит от того, чьи это гены: мужчины с клинической депрессией или женщины. У них обнаружатся различия в генетической регуляции. Громче всего о биологии половых различий кричит тот факт, что женщины демонстрируют большую склонность к депрессии, чем мужчины, только в определённые периоды своей жизни, что конечно сразу намекает на то, что самое время вспомнить о менструальном цикле и так называемом предменструальном синдроме. Сейчас уже понятно, что это переменструальный период – немного времени до и несколько дней после начала менструации. Как выяснилось, большая часть расхожих представлений о колебаниях настроения – это, если разобраться, мифы, по крайней мере в том, что касается интенсивности. Настроение у мужчин меняется примерно так же, если отследить месяц-два. Просто у женщин эти перепады настроения часто совпадают с менструальным циклом. Какие же есть соображения на этот счёт? Во время предменструального синдрома у обычного человека наблюдается определённая степень ангедонии и некоторая степень руминации, но бывают и тяжёлые случаи перименструального синдрома, а не лёгкие симптомы. У женщин, которым с этим не повезло, возникают всевозможные проблемы. Давно уже существует масса интересных социально-антропологических теорий о значении менструации и почему людям перед ней грустно – мол, просто в нашей культуре тема секса табуирована, а вот в какой-нибудь Полинезии, где с этим проще, ни у кого перепадов настроения перед менструацией нет. К сожалению, есть всё указывает на то, что какая-то биология

Порочной мы не единственный вид, у которого наблюдается переменструальное снижение положительного аффекта. Есть ещё один период в жизни, когда у женщин резко подскакивает число случаев депрессии, и её уровень невероятно зашкаливает по сравнению со средним для мужчин – это послеродовой период. Послеродовая депрессия – на несколько дней, недель или месяцев. Некоторые женщины после родов впадают в глубокую депрессию. С чем же это связано? Раньше высказывались разного рода мифические версии, да и я сам их повторял в своих лекциях: якобы именно в период сразу после родов женщины больше подвержены риску депрессии. Здесь похоже требуется поправка. Оказывается, в период после родов женщины наиболее подвержены именно первому эпизоду клинической депрессии. Похоже, дела обстоят так: как выглядит послеродовая депрессия? Например, женщина при сканировании мозга слышит голос своего ребёнка, но у неё не выделяется дофамин. Раздаётся его плач, но не видно изменений в зрачках, никак не меняется давление – только отстранённость. Вот и всё так. Откуда же берётся послеродовая депрессия? Есть предположение, например, что она связана с другим гормоном, который, как и эстроген, вырабатывают яичники – прогестероном. Прогестерон тоннами выделяется во время беременности, он поддерживает беременность. А что происходит непосредственно перед родами и после них? Уровень прогестерона невероятно резко падает. Сразу после рождения ребёнка буквально обрушивается в крови, его становится в тысячи раз меньше. Есть некоторые убедительные данные о том, что определённая группа людей уязвима для послеродовой депрессии, которая возникает при завершении беременности, после родов. Это и есть случай Андрея Гейтс, страдавшей от психотической депрессии и утопившей своих детей. Есть много свидетельств, что нечто подобное случается с теми, у кого уровень прогестерона падает сильнее, чем в среднем, либо мозг оказывается более чувствителен к таким изменениям, или и то, и другое. Эти данные послужили толчком к созданию новейшего препарата от депрессии. Его одобрили совсем недавно, примерно в июле 2023. Этот препарат… Зуранолон… Нет, постойте, проверю, я себе записал, чтобы не забыть… О, надо же, ничего непонятно… А вот как он называется: зуранонолон… зуранолонон… Ладно, в общем, для меня это стало новостью, потому что я плохо знаком с послеродовой депрессией. Зуранолон… зуранолон… Про него, кажется, уже все знают, он только что был в новостях. Это первый одобренный FDA антидепрессант, который предназначен именно для лечения послеродовой депрессии. Соединение действует на мозг примерно как прогестерон, и мы только сейчас начинаем понимать, как это работает.

Ещё пара слов о послеродовой депрессии. Есть и те, кто страдает от неё, хотя уровень прогестерона у них нормальный. Судя по всему, у них есть варианты генов, связанные с эстрогеном, рецепторами эстрогена, рецепторами прогестерона и тому подобными вещами, которые отличаются от таковых у большинства других людей. То есть они генетически более уязвимы. И мы снова и снова и снова повторяем: "Это всё биология, никуда без биологии". И оказывается, все системы нейромедиаторов – какую не вспомни: дофамин, серотонин, норадреналин, глутамат – все они подвержены влиянию эстрогена и прогестерона. Эти двое умеют подключаться ко всем синапсам, связанным с депрессией. Ещё одна биологическая часть этого процесса – воспаление. Люди с хроническими воспалительными заболеваниями более подвержены риску депрессии. И наверняка депрессия на фоне хронического воспалительного заболевания совсем не удивляет. Но если сравнить таких пациентов с людьми, страдающими другими не менее ужасными хроническими заболеваниями, мы увидим, что воспаление само по себе повышает риск депрессии. Некоторым пациентам, страдающим от рака, дают препараты, которые имитируют аспекты воспаления, и они начинают впадать в глубокую депрессию. Если после смерти изучить мозг людей, страдавших депрессией, в некоторых областях можно увидеть маркеры хронического нейровоспаления. Вроде бы мы получили подтверждение того, что воспаление увеличивает риск депрессии, а затем выясняем, что депрессия усиливает активацию воспалительной системы. Возникает порочный круг, очень похожий на тот, что получается с глюкокортикоидами и стрессом. Если повысить уровень глюкокортикоидов за счёт синтетических гормонов, мы подвергнем человека повышенному риску депрессии. Пациенты с болезнью Кушинга, при которой выделяется слишком много глюкокортикоидов, оказываются в зоне риска. Глюкокортикоиды и стресс могут вызвать депрессию; депрессия активирует секрецию глюкокортикоидов. Получается замкнутый круг. Выглядит это примерно так: случается серьёзный депрессивный эпизод, вызванный длительным периодом сильного стресса – так часто бывает. За ним ещё один, по той же схеме, и ещё… Где-то на третий или четвёртый раз после очередного эпизода, спровоцированного стрессом, система начинает работать сама по себе, встаёт на свой собственный внутренний эндогенный ритм. В профессиональной среде даже стали называть это "раскачка" или "киндлинг", как будто стресс и депрессия начинают бесконечно подпитывать и разжигать друг друга. Точно так же и с воспалением: хроническое воспаление может вызвать депрессию, а депрессия в свою очередь активирует воспалительную систему, и круг замыкается.

Возможно, вам интересно, причём тут глюкокортикоиды и киндлинг? Я вспомнил, что не сказал об этом, когда говорил про нейромедиаторы, так что последние 2 минуты – это к той части лекции. В общем, это пример порочного круга, когда периферийные биологические аспекты ("состояние дела плохи") повышают вероятность депрессии, а она в свою очередь приводит к усилению этого аспекта в вашем организме. Но и это ещё не всё. Надо сказать о кишечных бактериях – они тоже как-то влияют на риск депрессии. По этому вопросу проводится масса интересных исследований, но я вечно засыпаю, когда читаю об этом статьи. Хорошо, к чему мы пришли в конце первой лекции? Мы узнали о нейрохимии депрессии, нейроанатомии, связях, нейроэндокринологии и даже воспалительных аспектах в нейронах. Можно считать, что вы квалифицированный биолог-психиатр, у вас есть все необходимые знания из всех современных разделов биологии, которые имеют отношение к этому заболеванию. Только вот если ничего другого вы не знаете, то никакого существенного прогресса, никакого ощутимого успеха в лечении депрессии вы не добьётесь, потому что всё, о чём мы успели поговорить – это только биологическая сторона, биологические аспекты депрессии. Вторая часть посвящена тому, как она взаимодействует с психологическими компонентами этого расстройства. Если вы не вникаете в связи между ними, то не сможете разобраться, что представляет собой это заболевание. Если вам всё ещё интересно, дальше разговор пойдёт о психологических аспектах депрессии и, что наиболее важно, тому, как биология и психология удивительно интересным образом описывают и объясняют процессы, происходящие при депрессии. Чуть позже мы, возможно, продолжим, но сейчас я перекушу. Добро пожаловать на вторую часть нашего разговора.

С преподаванием, с чтением лекций связан профессиональный риск. Расскажу: вы прочитали лекцию ночью, легли спать, и вдруг в 2 часа вспоминаете: "Ай да я же забыл такую важную мысль! Всю лекцию испортил!" Все мы этого боимся, и разумеется, после прошлой лекции, когда я жевал печенье, я вдруг вспомнил, что пропустил целый раздел, и сейчас я его очень кратко коснусь. После рассказа о нейрохимии, нейроанатомии, нейроэндокринологии, нейроиммунологии и всего остального я хотел вкратце обрисовать известные в наши дни методы лечения, направленные на биологические аспекты, известные в отношении депрессии. Естественно, набор стандартных лекарств: Прозак и другие СИОЗС, лекарства вроде Велбутрина – их немало. Их задача – усиливать передачу сигналов серотонина, либо норадреналина, либо дофамина. Но препараты, воздействующие на одну систему, как оказалось, могут воздействовать и на другие. Мы всё ещё уточняем детали. Эти лекарства назначают в комбинациях, чтобы воздействовать на все три системы, либо прописывают кетамин, который воздействует на нейромедиатор глутамат. Итак, эти лекарства существуют, и они чудесны, когда действуют. Как я отметил в начале, около трети людей устойчивы, невосприимчивы к лечению любым из известных лекарств. А из тех, на кого антидепрессанты всё-таки действуют, примерно половина бросает приём из-за невыносимых побочных эффектов. Так что ура лекарствам, но это не панацея, у их возможностей есть границы, они помогают не в каждом случае, далеко не в каждом. Кроме того, ведутся работы над огромным множеством нетрадиционных антидепрессантов, над такими, которые блокируют воспаление или реакцию на стресс, как-то влияют на пищеварительную систему или заменяют гормон щитовидной железы. В целом, от них все в восторге, но значительного успеха ни с одним лекарством не добились. Они имеют какой-то эффект, они немного помогают при каких-то видах депрессии, больше при каких-то, меньше – но особенно заметных успехов всё же пока нет.

Какие ещё есть методы? Допустим, есть пациент, организм которого совсем не реагирует ни на какие типы лекарств, причём депрессия у него настолько тяжёлая, что его даже пришлось положить в больницу, потому что человек не может нормально жить. Врачи на грани отчаяния обращаются к более радикальному методу борьбы с депрессией – ЭСТ, электросудорожной терапии, электрошоковой терапии. Вот очень краткое описание: берём и бьём мозг электричеством. Учёные, медики случайно выяснили, что оно иногда помогает при депрессии. В период особо активного увлечения этим методом больным назначали невероятно много сеансов, применяли его на тех, кому он не нужен, что провоцировало всевозможные повреждения мозга, в том числе потерю памяти. А несколько лет назад в Беркли, по ту сторону залива от меня, которые верят во всякую чепуху и тарабарщину, с которой я глубоко согласен, даже попытались провести референдум, чтобы у них запретили применение ЭСТ. Как процедура выглядит сейчас? Ограниченное количество сеансов, сравнительно слабый ток. Я потратил много сил на то, чтобы выяснить, какими необратимыми повреждениями грозит мозгу ЭСТ, но ничего не нашёл. Что же она делает? Говоря метафорически, ломает хребет серьёзной, устойчивой к лечению депрессии. Что происходит в мозге, если поразить его сильными электрическими импульсами? Что с ним происходит? Никто до конца не знает. ЭСТ существует уже около столетия. Она как-то воздействует на гиппокамп и заставляет его производить новые нейроны. Это обстоятельство меня очень заинтересовало: имеет ли это отношение к нашей истории? Кто знает, как электричество сказывается на всевозможных нейромедиаторах? В самых тяжёлых случаях этот метод эффективен, но мы до сих пор не до конца поняли почему. Один мой близкий друг, психиатр, рассказывал, что к нему периодически попадают пациенты в тяжёлой депрессии, по которым сразу видно, что единственное, чем тут можно помочь – это ЭСТ. Его очень расстраивает, что сначала приходится убивать полгода на то, чтобы перебрать лекарства, хотя сразу ясно, что они не подействуют, и только потом, после заключения, что препараты не помогли, можно обратиться к ЭСТ. Его просто с ума сводят, что человеку приходится страдать в среднем лишние несколько месяцев. Однако ЭСТ имеет ужасную репутацию. "Пролетая над гнездом кукушки" – это история злоупотреблений. В современной версии метод безопасен в большинстве случаев, в подавляющем большинстве случаев процедура не вызывает необратимого повреждения мозга или необратимой потери памяти и помогает при тяжёлых депрессиях, хотя никто и не знает, каким именно образом.

Вот ещё один, последний современный метод лечения. Заключается он в том, что в нужную область мозга вводят электрод, а затем стимулируют её, чтобы повысить её активность. Например, так можно воздействовать на мезолимбическую дофаминовую систему. Это глубокая стимуляция мозга (DBS). Это один из передовых подходов. К слову, примерно то же самое делается магнитными волнами на поверхности черепа – транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). Ещё один подход заключается в стимуляции так называемого блуждающего нерва. Это интересно – это новые подходы, но над ними ещё придётся немало поработать. Ещё раз повторю, что в какой-то момент с депрессией, которая приводит к нетрудоспособности, столкнётся 15% населения. И даже учитывая все методы лечения, о которых я говорил: обычные лекарства, необычные лекарства, ЭСТ, стимуляцию мозга и всё остальное – надо помнить, что только 20% получат верный диагноз. Среди тех, кому всё-таки диагностируют депрессию, третьему не поможет ни один из методов. Нам нужно ещё больше эффективных средств. Что ж, вот на этом должна была закончиться первая лекция. Будем считать, что разобрались с нейробиологической частью. Если вы ещё в старших классах поняли, что ненавидите школьную биологию, вы наверное выключили эту лекцию на минуте десятой. Ладно, тут вроде бы всё, я закончил на том, что если вы изучили только биологические основы депрессии, то вы ничего о ней не знаете, потому что биологические аспекты нужно встроить в психологию депрессии. Наверное, общая идея звучит как-то так: невозможно понять, как работает отдельная область мозга, или отдельный нейрон, или отдельный синапс, если рассматривать их вне контекста функционирования всего мозга целиком и человека, в голове которого он находится, и общество, в котором живёт этот человек, потому что все эти факторы – психологические, культурные и так далее – все они влияют на каждый синапс. Именно поэтому мы рассмотрим взаимоотношения между биологией депрессии и её психологией. Что ж, возьмёмся за психологию депрессии.

Люди давно задумывались об этом. Даже сам, прости Господи, Фрейд высказал несколько действительно интересных, проницательных и трогательных мыслей о депрессии, хотя и успел натворить дел. У Фрейда есть знаменитое эссе "Скорбь и меланхолия". Скорбя о ком-то, человек оплакивает потерю – это мы и называем реактивной депрессией. Происходит что-то плохое, человек сначала подавлен, потом приходит в себя. Меланхолия – так он называл то, что сейчас мы знаем как хроническую депрессию. Отличие скорби от меланхолии – с этого вопроса начался наш разговор. Все мы время от времени грустим, но большинство из нас в конечном итоге оправляется, приходит в себя. Но что с теми, кто наоборот падает в меланхолию, погружается в депрессию? В объяснении Фрейда, хоть оно и строилось на всякой чепухе, как будто всё-таки содержится какое-то здравое звено. Итак, Фрейд… согласно Фрейду, мы любим предметы, людей, мы любим идеи, мы любим что угодно, мы к чему-то испытываем любовь, и согласно фрейдистской неизбежности, у нас смешанные чувства по отношению к ним – то, что любим, мы как бы одновременно ненавидим. Итак, по мнению Фрейда, потеряв любимого человека, объект своей любви, кого-то по-настоящему важного, кого вы при этом, согласно Фрейду, одновременно ненавидели, вся вот эта двойственность, о которой он говорил… Большинство людей, когда оплакивают своё горе, находят в себе силы отбросить негативные чувства, ненависть и прочее, и сохранить только любовь. И именно это, то что вы сосредоточились на любви, помогает вам пережить потерю и исцелиться. Откуда берётся тяжёлая депрессия? Почему, потеряв близкого, люди впадают в меланхолию? С точки зрения Фрейда, эти люди оказались не способны отбросить гнев, ненависть и негатив, не способны испытать чистую любовь без примесей. Они вместе с любовью сохраняют и ненависть, и именно поэтому, как считал Фрейд, не могут прийти в себя, впадают в глубокую, тяжёлую депрессию. В этом как будто есть некая верная догадка, но современную биологию на такой основе не выстроить. И вот одна по-настоящему интересная мысль, которую тоже выдвинул Фрейд: депрессия – это гнев, обращённый внутрь. Человек потерял близкого, которого и любил, и ненавидел. Его разрывают противоречивые чувства, а он только что утратил возможность высказать напрямую всё то, что хотел. Умерший близкий никогда не услышит обращённых к нему слов, но ещё живы и любовь, и гнев, и всё остальное, и всё это человек переживает внутри себя. Неудивительно, что в таких обстоятельствах активируется реакция на стресс, и вот уже по утрам так трудно встать с постели. Что-то в этой формулировке Фрейда кажется как будто очень верным, но у нас нет никакого способа понять, как с чувствами любви и ненависти соотносятся уровни эстрогена и прогестерона. Биология в наши дни – это сложно. Лучше всего психология депрессии понимается, если брать современную науку при изучении роли стресса. Сегодня я уже много раз начинал говорить о стрессе: стресс в эндокринном смысле, стресс в нейрохимическом смысле, ну а теперь стресс в психологическом смысле. Сегодня у нас, что очень важно, есть эпидемиологические данные: серьёзные стрессы с гораздо большей частотой, чем ожидалось, провоцируют первый депрессивный эпизод. Затем человек преодолевает кризис и скорее всего благополучно живёт дальше, как и все остальные. Но некоторые, сталкиваясь с другим серьёзным стрессором через неделю или 10 лет – неважно – впадают в тяжёлую депрессию. Третий стресс – опять тяжёлая депрессия. Примерно в этот момент происходит раскачка, киндлинг, и они застревают в порочном круге. Теперь, чтобы спровоцировать депрессию, им не нужны никакие стрессы. Это пример того, причём тут стресс. Стресс – один из основных факторов, которые предрасполагают к глубокой депрессии, особенно стресс в детстве. Есть всевозможные исследования, которые показывают, что потеря близкого в детстве, например, смерть одного из родителей, приводит к тому, что на всю оставшуюся жизнь у человека сохраняется значительно повышенный риск тяжёлой депрессии. Итак, стресс может привести к депрессии или к тому, что мозг у человека всю оставшуюся жизнь будет подвергаться большему риску. Но что за стресс? Стресс из-за того, что за вами гонится лев, или из-за внезапного торнадо? Здесь мы в основном говорим о психологическом стрессе. А раз так, то вернёмся в царство приматов. Мы – приматы, настоящие мастера психологического стресса. Я 33 года каждое лето изучал диких павианов в Восточной Африке. Я хотел выяснить, кто лучше всего справляется со стрессом, у кого самый здоровый организм и как это всё связано. Павианы – отличный образец для изучения, они живут группами со сложной социальной организацией, у них огромные зубы, поэтому львы лезут к ним не чаще, может, раза в год. На сбор пищи, чтобы получить суточную норму калорий, они тратят часа три в день, а значит, что в каждых сутках у среднестатистического павиана есть 9 часов на то, чтобы доводить сородичей до ручки и провоцировать стресс: домогательство, доминирование, вымещение агрессии из-за плохого настроения – всё это, как и у нас, у павианов связано с психологическим стрессом. Людям, отмечу, например, на Западе доступна роскошь проводить большую часть своих дней, стрессуя не из-за хищников, а из-за психосоциальных факторов. В общем, становится ясно, что психологический стресс – это отдельная сущность. Например, если отрезать человеку руку – это вызовет у него стрессовую реакцию; если морить его голодом – то же самое; если бегать за ним с ножом – это всё стресс, физическая угроза, на которую реагирует рептильный мозг. Однако в ответ на психологический стресс мозг и тело у человека реагируют так же. Уже это намекает на то, что частый психологический стресс ведёт к заболеванию, вызывает депрессию, при которой можно наблюдать такую же активность мозга и гормональную картину, как и при хроническом стрессе. Логичным образом мы приходим к вопросу о том, как стресс оказывает психологическое давление, что представляет собой психологический стресс для одной и той же внешней реальности, что именно повышает вероятность стресса для некоторых из нас, что такое психологический стресс. И некоторые красивые, изящные исследования, которые проводились ещё полвека назад, показали, из чего именно он состоит: недостаток контроля. Берём крысу, приучаем к тому, что если нажать на рычаг, она получит угощение или не получит удар током. Крыса рада, всё здорово, но вдруг рычаг перестаёт работать. Крыса теряет контроль, и у неё возникает сильная стрессовая реакция. То же самое с психологами-первокурсниками, которые участвуют в экспериментах: по условиям, чтобы не ударило током, надо сжать рычаг. Когда его втихаря отключают, студенты демонстрируют стрессовую реакцию. Потеря контроля, потеря ощущения, что ты капитан своего корабля и хоть чем-то управляешь. Но вот мы берём первокурсников и объясняем, что периодически их будет бить электричеством, но если нажимать на рычаг, у них будет шанс избежать удара током (умолчим, что рычаг бесполезен, ток бьёт с той же частотой), однако испытуемые об этом не знают, и как итог – стрессовой реакции у них меньше. Другой кирпичик в основании психологического стресса – потеря предсказуемости. Реакция на стресс-фактор гораздо сильнее, гормонов стресса вырабатываются больше, тогда когда стресс оказывается неожиданным, когда нельзя оценить, насколько он серьёзен и когда стресс-фактор сойдёт на нет. Мне очень нравятся эксперименты, в которых добровольцев бьют током: каждый удар вызывает стрессовую реакцию, а затем в какой-то момент испытуемых начинают предупреждать за 10 секунд до удара. Если загорается предупредительный сигнал, реакция на стресс у них слабее. Чувство контроля, чувство предсказуемости. Какие тут ещё кирпичики? Отсутствие отдушины. Если вы в самом низу иерархии, на вас со всех сторон льётся негатив, а вам самому отыграться не на ком, у вас нет возможности сбросить эмоции, нет социальной поддержки – как это происходит у павианов. Павианам низкого ранга не хватает ощущения контроля, предсказуемости и отдушины. Если такого кто-то отмутузил, чтобы улучшить себе настроение, ему некому пойти пожаловаться, за ним никто не ухаживает, никто не ловит жучков в его шерсти, никто не хочет спариваться, он не может никого потрепать, потому что он самый маленький. Поработав с павианами долгие годы, со своей стороны могу сказать, что павиан низкого ранга, с точки зрения гормонов стресса, физиологии и всего остального, очень похож на человека, страдающего клинической депрессией. Итак, отсутствие отдушины – я об этом уже много писал – отсутствие поддержки, плеча, на котором можно поплакать. Ещё в одном незатейливом исследовании по индуцированию стресса электричеством испытуемые демонстрировали более слабую реакцию на стресс, если держали за руку знакомого, которому доверяют. Всё это вполне вписывается в то, о чём я говорил: у мужчин депрессия значительно больше связана с отсутствием контроля, у женщин она значительно больше связана с отсутствием поддержки. Но речь всегда идёт об одном пункте из четырёх: отсутствие контроля, отсутствие предсказуемости, отсутствие отдушины и отсутствие поддержки. Без этого всевозможные неприятности в жизни с гораздо большей вероятностью активируют мощную стрессовую реакцию. Те неприятности, при тех же обстоятельствах, если они повторяются раз за разом, снова и снова, с большей вероятностью приведут к клинической депрессии. Депрессия – это недуг от хронического психологического стресса. Накопившись годами, всё это в итоге вспыхнет, и система заработает сама по себе.

Как же нам всё это осмыслить? Психологический стресс неплохо отражается в модели депрессии под названием "выученная беспомощность". Вспомним ещё раз: у нас есть крыса, её бьют током, но если она нажимает на рычаг, то не бьют. Таким образом, она предотвращает неприятный опыт – вот вам и самостоятельность, и контроль. Вдруг рычаг перестаёт работать, и крыса впадает в тревожную фазу. У неё в организме наблюдаются процессы, очень похожие на приступ паники у человека. Она пытается что-то сделать, нажимает на рычаг в 10 раз больше, чем обычно, жмёт на него задними лапками, жмёт, надев свои счастливые носки, пробует всё, что придётся, лишь бы сработало, лишь бы сработало… Но удары продолжаются, а рычаг ничего не делает. И наконец, крыса сдаётся, она смирилась, она потеряла надежду. Многие считают, что переход от тревоги к депрессии – это переход от безумных неадаптивных попыток справиться с ситуацией, тревожности и повышенной бдительности 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, потеря чувства безопасности к ощущению "я ничего не могу сделать" и беспомощности. Когда подобное состояние вызывают у животных, у них наблюдается истощение серотонина и дофамина, с которым помогают бороться многие известные антидепрессанты. Таков один путь к депрессии. Так что же мы увидели? Стресс, сильный стресс, стресс в раннем возрасте, особенно психологический, повышает уязвимость для тяжёлой депрессии на протяжении всей жизни. С точки зрения психологических, когнитивных компонентов, мы видим это как переход к состоянию: "не стоит даже и пытаться, всё безнадёжно, я беспомощен". Из этого можно вывести некоторое представление о том, какая психиатрия может оказаться успешной при глубокой депрессии: КПТ – когнитивно-поведенческая терапия – именно её мы чуть раньше упоминали. Депрессия – это когнитивное сверхобобщение. Обычно люди думают: "Да, со мной произошло что-то плохое, да, я потерпел неудачу, да, меня бросили, да, меня не любили" и так далее. Но большинство из нас в итоге справляется с такими мыслями. Мы обдумываем ситуацию и оцениваем её по-новому, признаём, что опыт был ужасный, но всё не так плохо, жизнь на этом не заканчивается, и обносим пережитое глухим забором. Мы понимаем, что некоторое время были подвержены депрессивным искажениям восприятия, думали, что мир – это наш сплошной неприятный опыт, который распространяется на всё вокруг и что в нём потонет всё наше настоящее и будущее. Так выглядит стресс, пока человек не докатится до ощущения полной беспомощности: "да, мне не хватало контроля, да, не хватало отдушины, не хватало предсказуемости, не хватало поддержки". И переход к чрезмерному обобщению, к глобализированному взгляду – это своего рода когнитивный путь к глубокой депрессии. С помощью когнитивно-поведенческой терапии этот путь пытаются преградить: "Да, да, да, это было тяжело, никто этого не отрицает. Совершенно нормально чувствовать себя опустошённым из-за печальных событий, они конечно накладывают свой отпечаток, но вот на днях вы сделали то-то и то-то, и ничего ужасного не случилось, плохого можно избежать, завтра попробуйте сделать то, что по-вашему может плохо кончиться, потому что так бывало раньше, вдруг ничего страшного не произойдёт". Примерно таким образом человек изучает, как для него негативно искажалась и обобщалась реальность, а терапевт постепенно даёт инструменты, которыми можно обнести отрицательные эмоции стеной и по-другому оценить ситуацию: "это было в прошлом, сейчас всё по-другому" и так далее. В свете этого становится понятнее, почему стресс в раннем детстве повышает риск депрессии в дальнейшем. Что происходит в детстве, что происходит в подростковом возрасте? Вы познаёте, что можете и не можете контролировать в окружающем мире, насколько он вам поддаётся, сколько у вас свободы. И если детство учит тому, что от вас ничего не зависит, выхода нет и жизнь всегда непредсказуема, если детство раз за разом преподносит уроки беспомощности, то неудивительно, что это так влияет на будущее. Во многом это объясняет, почему одним из самых сильных факторов, определяющих подверженность депрессии, является низкий социально-экономический статус и бедность в детстве. Нищета… хотите систему, в которой можно подчинять других так, как не получалось ни у каких других приматов? Изобретите иерархию, неравное распределение ресурсов и бедность для детей. Стеснённые финансовые условия – это тяжёлый, непрекращающийся урок беспомощности. Таков один из главных предикторов глубокой депрессии во взрослом возрасте.

Так, ну и как же нам теперь собрать воедино все части? Как соединить психологический стресс, потерю предсказуемости и контроля с латеральной кабенулой (если помните, я про неё говорил – это такая загадочная часть мозга)? Итак, что мы имеем? Стресс, особенно в раннем возрасте, когда у человека выделяется много глюкокортикоидов, они оказывают огромное влияние на развивающийся мозг. Много стрессов в раннем возрасте, и вот уже во взрослом у человека меньше дофаминовых нейронов в мезолимбической дофаминовой системе, он более уязвим для ангедонии. Из-за многочисленных стрессов в раннем возрасте амигдала увеличивается и становится гиперактивной, она чаще и активнее воздействует на дефолтную сеть, заставляя человека дольше зацикливаться на негативе, и это всё сказывается на мезолимбической системе и имеет кучу других последствий. В юном возрасте важная часть наших занятий – это разобраться, насколько мир поддаётся нашему контролю. Если ответ всегда "ни насколько", миндалина будет работать по-другому, мезолимбическая система будет работать по-другому. Сейчас даже известно, почему одна часть мозга увеличивается, а другая будет тормозить всю дальнейшую жизнь. Именно в этом аспекте оказывается, что психология имеет точные параллели со всеми биологическими тонкостями, о которых мы с вами говорили. Обнаруживаются данные о том, как они интегрируются. И последнее, что красноречиво свидетельствует о значительных, серьёзных пересечениях биологического и психологического: в начале, в первой части этой лекции, мы говорили о гормонах, мы говорили о нейромедиаторах, мы говорили о строении мозга, обсудили все эти вопросы, и только один фрагмент биологии мы пока не упоминали. Вы наверное заметили, что я мало говорил о генах. Какое отношение гены имеют к депрессии? Оказывается, если в семье встречалась депрессия, то риск депрессии для отдельного человека выше. Если заглянуть в исследование семей с приёмными детьми, окажется, что риск депрессии передаётся от биологических родителей, которые не воспитывали ребёнка, независимо от того, как в этом отношении дела у приёмных родителей. Так причём же тут гены? Сразу оговорюсь: гены депрессию не вызывают, они не способны определить будущее в этом смысле. Во многих случаях гены очень мало что определяют. Но что же тогда они делают? Они взаимодействуют с окружающей средой. Иными словами, в разной среде один и тот же ген сработает по-разному. Один и тот же вариант, один и тот же аллель гена срабатывает не одинаково. И сейчас будет очень важная мысль: раз можно сказать, что ген по-разному срабатывает в зависимости от среды, значит, его эффекты зависят от контекста. Эту идею великолепным образом подтвердила одно очень важное исследование, важнейшее во всей биологической психиатрии. Связано оно было с геном, который кодирует 5НТ… что-то там… пи… как-то так… за что он отвечает? За обратный захват серотонина. Помните, мы говорили о том, как высвобожденный серотонин действует на рецепторы. Если дать человеку в депрессии СИОЗС и понизить скорость обратного захвата серотонина, человеку вероятно станет лучше, уровень серотонина повысится, мы предотвратим его истощение. А изучали ген, кодирующий насос обратного захвата – он бывает разных подвидов, у него есть разные варианты: X% населения имеет одну версию, Y% – другую. Оказывается, одна версия гена обеспечивает более эффективное удаление серотонина из синапса, чем другая. О, теперь можно делать предположение: существует уязвимый вариант гена транспорта серотонина и вариант, который как будто даёт устойчивость к депрессии. Можно подумать: "Ага", значит, у людей, которым достался неудачный ген, выше риск развития депрессии. Было проведено масштабное исследование: наблюдали за людьми от младенческого возраста до 20 с небольшим лет. Цель исследования была выяснить, как варианты гена, которые регулируют перенос серотонина, влияют на вероятность депрессии. Если человеку достался неудачный вариант… больше…

Ли вероятность, что у него в анамнезе есть глубокая депрессия? И вот вывод: не обязательно. В целом, версия гена, которая досталась человеку, не сказывалась на риски депрессии. Что ж, вернёмся к контексту, к взаимодействию генов и окружающей среды. При совершенно обыденной жизни, без потрясений, неудачная версия гена ничуть не увеличивает риск депрессии. Но если с человеком жестоко обращались в детстве, если он несёт груз детских травм, то неудачный ген повышает вероятность заполучить депрессию. И чем более тяжёлым выдалось детство, тем серьёзнее. Иными словами, сам по себе неудачный ген депрессию у человека не провоцирует, но при этом повысит риск тяжёлой депрессии, если человек в детстве перенёс жестокое обращение. В таких условиях он может привести к биологическим процессам, о которых мы говорили в начале. Таким образом, у нас получается собрать всё вместе: строгую биологию и генетику, влияние среды с её психологическим стрессом, отсутствием контроля и нехваткой предсказуемости, тяжёлое детство, всё что происходит во взрослом организме и так далее. Именно так исходятся воедино все кусочки пазла. Итак, оказалось, что эти гены стоит рассматривать только вместе с глюкокортикоидами, которые по-разному взаимодействуют с разными вариантами гена. Эти варианты начинают играть какую-то роль только при большом количестве гормонов стресса, что бывает из-за жестокого обращения в детстве. Вот такое получается влияние среды. Но, конечно, отмечу, что это исследование вызвало многочисленные споры. Самые разные люди говорили, что это артефакт, что всё не так, что авторы неверно анализируют данные, что результаты не реплицируются. Но мне нравится это открытие, я считаю его совершенно легитимным и надёжным. Кроме того, на мой взгляд, с нападками оно успешно справилась. И на мой взгляд, одно из важнейших свидетельств в пользу корректности результатов в том, что у обезьян тоже есть несколько версий этого гена, а у взрослых особей есть версии депрессии. Если обезьяне досталась неудачная версия гена, которая встречается у некоторых из нас, подвержена ли она большему риску депрессии? Только если в детстве мать с ней жестоко обращалась. Зависимость точно такая же. И я склоняюсь к тому, что если у других приматов наблюдается то же самое, то открытия вполне вероятно неошибочные, даже если есть проблемы с реплицированием конкретно этого исследования. Существует масса других работ, в которых похожим образом рассматриваются другие гены: гены, участвующие в реакции на стресс, гены, участвующие в рождении новых нейронов, в построении мозга – огромная масса генов, да ещё и с разными версиями. И всё это выглядит вот так: вот этот вариант гена похож на неудачный, он лучше или хуже другого, и ответ всегда получается одинаковый: неудачная версия гена проявляется только тогда, когда идёт в сочетании со стрессом в раннем возрасте.

Что ж, наконец мы дошли до модели уязвимости: биология, гены. Гены не как судьба, гены не как неизбежность, гены как потенциал, а в нашем случае – уязвимость. Допустим, у вас есть генетическая предрасположенность к депрессии. И если в целом в жизни всё в порядке, никакими последствиями это не грозит. Но только если в вашей жизни не возникнет тяжёлая стрессовая ситуация, особенно в раннем возрасте, когда только формируется дофаминовая система, лобная кора и всё прочее. Именно в период развития, при жестоком обращении и несчастьях, то есть в большом количестве стресса в детстве, этот вариант гена будет постоянно влиять на все аспекты, о которых мы говорили на лекции. Именно здесь психология стресса, особенно психологического стресса, особенно психологического стресса в раннем возрасте напрямую сказывается на биологии. Итак, к чему мы пришли в итоге? К тому, что я подчёркивал с самого начала: депрессия – это биологическое заболевание. Мы больше 2-х часов разбирали биологию и её взаимодействие с психологией. Депрессия – это болезнь в медицинском смысле, так же как и диабет – это не жалость к себе. Ещё одна мысль, она красной нитью шла через всю лекцию, и я опять повторяюсь: можно надеть белый халат и притвориться, что вы всё про всё знаете, но если учитывать только биологическую сторону, вы никогда не поймёте, что происходит. А если учитываете только психологические аспекты и всякое такое, то же самое. Здесь необходимо смотреть на взаимодействие биологической уязвимости, триггеров окружающей среды, обстоятельств, которые учат нас справляться и жить, дают возможность обрести постоянную поддержку и так далее, и тому подобное. Главное – взаимодействие.

Но вот самое важное, что стоит заметить по итогу лекции – это отчасти вытекает из того, что депрессия – реальная болезнь, и всех моих сравнений с диабетом. Вроде да, бросай ты свой инсулин. Глубокая депрессия, как и любое другое расстройство психиатрического толка, невероятно стигматизировано в обществе. Душевно больной и подобное – это дурные ярлыки, и нас безумно пугает перспектива их заполучить. Мы отталкиваем людей с таким ярлыком. По самым точным из имеющихся данных, около 30% людей в тот или иной момент страдают какими-нибудь психическими расстройствами, и на первых местах депрессия и тревожность. Ого, так речь не о них, не о каких-то абстрактных больных людях, а обо всех нас, о наших близких, о тех, с кем мы сталкиваемся каждый день. Оказывается, это нечто очень свойственное человеку. Раз своим человеческим мозгом мы понимаем, что однажды нам придётся умереть, раз мы способны представить, что с кем-то из наших близких может случиться несчастье, так вот, раз всё это для нас возможно, то ничего удивительного, что наш вид больше других подвержен депрессии и тревоге. Повторю главное: это настоящая болезнь. Если вы заболели, вы не одиноки. Если вы заболели, обратитесь за помощью, потому что у вас одно из самых опасных для жизни заболеваний. Если это коснулось ваших близких, донесите до них всё, что узнали за эти 2 часа. Сделайте что можете, чтобы избавить эту болезнь от стигмы, расскажите о её биологической основе и отправьте их к врачу. Большинство помощи не получает. На этом благодарю вас за терпение. Удачи вам в решении жизненных проблем, с которыми мы вынуждены справляться мозгами приматов. К счастью или к несчастью. Угу. Переведено и озвучено студией Верт Дайдер.