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Buenas noches para todos y todas. En la clase de hoy voy a hablar sobre frotis sanguínea. Sí, voy a explicar qué es un frotis, para qué se utiliza en el laboratorio y cómo se observan en el microscopio.
Bueno, como sabrán, los equipos automatizados en el laboratorio permiten obtener resultados rápidos, confiables y precisos, ¿sí? Pero aún así, la observación en el microscopio de parte de los licenciados, de los técnicos en laboratorio, sigue siendo fundamental para evaluar en detalle la morfología celular y detectar anomalías que algunas veces los equipos pueden pasar por alto. Sí, es por eso que es necesario en muchas situaciones realizar un frotis para confirmar estos resultados.
¿Qué es un frotis? Es una extensión de una gota de sangre que se realiza sobre una lámina, ¿sí? O un portaobjeto de vidrio que luego se va a teñir para ser examinado al microscopio. Está en el microscopio nos permite evaluar cualitativamente y cuantitativamente las tres series del hemograma: los eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Ah, el frotis, por lo tanto, forma parte del hemograma. Es importante que el extendido esté correctamente realizado. Sí, porque un frotis que esté mal hecho entrega poca información acerca de la morfología celular. Y algunas veces esta observación al microscopio es la que le da al clínico el dato que necesita para tomar alguna decisión sobre el paciente. ¿Sí? O sea, que el frotis es una herramienta fundamental para el diagnóstico y seguimiento de muchas patologías hematológicas, pero debe estar correctamente realizado, tanto el frotis como la coloración.
Entonces, ¿qué nos permite hacer el frotis? Por un lado, analizar la morfología celular. También nos permite realizar el recuento diferencial de leucocitos, que lo voy a explicar más adelante. También nos permite diferenciar entre una trombocitopenia real o una pseudotrombocitopenia, ¿sí? provocada por acúmulos o agregados plaquetarios y también nos permite verificar las alarmas que nos da el equipo hematológico.
Bien, no le vamos a realizar un frotis a cada hemograma que se procese. Sí, solamente se lo vamos a realizar a aquellos que cumplan con al menos uno de estos criterios que observan acá. Ah, los llamados criterios de lámina. Estos criterios de lámina es importante que tengan claro, los establece cada laboratorio dependiendo de la población que allí se atiende, está por lo tanto pueden llegar a encontrar pequeñas variaciones entre un prestador de salud y otro. Eso es completamente normal.
Entonces, tenemos criterios de la serie blanca, criterios de la serie roja y criterios de la serie plaquetaria.
Bien, con respecto a la serie leucocitaria, bueno, le vamos a hacer un frotis a aquellos pacientes que tengan:
* 15,000 leucocitos por milímetro cúbico o más.
* 10,000 leucocitos por milímetro cúbico o menos.
* Menos de 500 neutrófilos por milímetro cúbico.
Después, en cuanto a los valores relativos:
* Neutrófilos inferior a 40%.
* Linfocito superior a 50%.
* Monocito superior a 15%.
* Eosinófilo superior a 15%.
* Basófilos superior a 5%.
Luego tenemos las alarmas, ¿sí? ¿Se acuerdan que las alarmas también las debemos verificar en el frotis? Con respecto a la serie leucocitaria podemos encontrar:
* Alarma de granulocitos inmaduros, ¿sí? que hace referencia a los metamilocitos, mielocitos, promielocitos.
* Alarma de blastos.
* Alarma de banda, que hace referencia a los neutrófilos en banda y linfocitos atípicos.
Luego tenemos los criterios de la serie roja, ¿sí? Les vamos a hacer un frotis a aquellos pacientes que tengan un VCM superior a 15%, ¿sí? Es decir, anisocitosis. También si tienen alarma de eritroblastos.
En cuanto a la serie plaquetaria, se le hace frotis a aquellos pacientes que tengan:
* Menos de 130,000 plaquetas por milímetro cúbico.
* Más de 600,000 plaquetas por milímetro cúbico.
También se lo hacemos a aquellos que tengan alarma de macroplaquetas o acúmulos plaquetarios.
¿Cómo realizamos el frotis? Bueno, la técnica más recomendada es la técnica del portaobjetos, también conocida como encuña. Para eso necesitamos dos portaobjetos limpios de vidrio, un lápiz de grafito para rotular, sí es importante que sea lápiz y no lapicera o marcador porque se borra la coloración y la muestra del paciente.
¿Qué tipo de muestra podemos utilizar? Bueno, la más recomendada es la sangre de punción venosa de punta de jeringa. ¿Sí? Eso se hace en el momento de la extracción con la sangre que queda, el resto que queda en la punta de la jeringa. Lo que se hace es apoyar justamente la punta de la jeringa en uno de los extremos del porta y allí mismo realizamos el extendido. ¿Por qué es la más recomendada? Porque es sangre que no entró en contacto con el aire. Sí, sobre todo es importante para descartar pseudotrombocitopenia.
Por otro lado, tenemos la sangre de punción digital que también eh sirve, pero es importante que hay que descartar la primer gota, está porque eh la primer gota está contaminada con líquido tisular y puede ser que esté diluida.
Y por otro lado tenemos la que se hace con mayor frecuencia, ¿sí? que es la sangre anticoagulada con EDTA, o sea, del mismo tubo que hacemos el hemograma de ahí sacamos una gotita para hacer el frotis. Ah, ¿por qué es la más utilizada? Porque en general los criterios de lámina los observamos luego de procesar el hemograma, cuando el paciente ya no se encuentra en el laboratorio, entonces lo que se hace es recurrir al tubo y de ahí sacar la muestra. Está lo que sí se recomienda es realizar el frotis antes de las 2 horas desde que se realizó la extracción.
Bueno, ahora les voy a explicar cómo se hace el frotis. Lo primero que tienen que hacer es rotular la lámina, ¿sí? El portaobjeto. Es lo primero antes de hacer el frotis, porque si ustedes están haciendo varios frotis de distintos pacientes, hay grandes posibilidades de que se los confundan. Ah, entonces primero rotular.
Luego de rotular, lo que hacen es dejan caer una pequeña gota de sangre aquí. Sí, dispensan una gota en el extremo de la lámina y van a sujetar con una mano la lámina en la mesada y con la otra van a agarrar la otra lámina que es la lámina extensora y la van a apoyar adelante de la gota. ¿Sí? Luego van a deslizarse hacia atrás lentamente hasta que la gota se extienda a lo ancho de la lámina que está apoyada en la mesada. Sí.
Una vez que la gota eh se extendió a lo ancho, van a ejercer una presión. Sí. Y van a deslizar la lámina extensora hacia adelante. Bien. con un movimiento uniforme, está el ángulo con el que van a realizar este movimiento oscila entre los 30 y los 45 grados. ¿Sí? Es importante que cuando ustedes extiendan la lámina extensora hacia adelante, ¿sí? sea con un movimiento firme y uniforme, no se pueden detener. ¿Sí? Y no puede ser ni muy lento ni muy rápido. Eso lo van a descubrir en el práctico. Sí, cuando pasen al práctico lo vamos a hacer muchas veces.
Ah, entonces una vez que extendieron la lámina, van a verificar que cumplen con las tres partes que tienen que cumplir un frotis correctamente realizado, ¿sí? Que son cabeza, cuerpo y flecos. Si su lámina cumple con esas tres partes, ya está, ya está pronto. Lo que hay que hacer ahora es dejar secar para luego colorear.
Algunas consideraciones a tener en cuenta. Si el movimiento que hacen ustedes con la lámina extensora es muy lento, se altera la distribución de los leucocitos más grandes, ¿sí? Los monocitos y los granulocitos, marginándolos hacia los márgenes del frotis. Está. Por eso es importante lo que les decía de eh hacer un único movimiento firme hacia adelante. A su vez es importante mantener el ángulo entre las dos láminas, ¿sí? Que sea constante a lo largo del deslizamiento y ejercer una presión adecuada. Está para hematocritos altos se recomienda usar ángulos más chicos, está para evitar la lámina gruesa y corta. En cambio, si ustedes tienen un hematocrito bajo, lo que se recomienda es aumentar el ángulo.
Bien, un frotis correctamente realizado tiene tres partes. Por un lado, la cabeza, que es la parte inicial, es donde se colocó la gota para hacer el extendido. Sí. Y es la parte más gruesa. Ah, acá se va a encontrar mayor proporción de linfocitos más que nada, ¿está? Y los glóbulos rojos van a estar aglomerados entre ellos. No es imposible estudiar la morfología de los eritrocitos en esta zona. Está.
Luego viene el cuerpo, que es la zona del medio. Sí, aquí ya hay un espesor más apropiado, más adecuado y la distribución de las células también es más adecuada. ¿Sí?
Y luego tenemos al final del extendido la cola o los flecos. Esta es la zona más fina. Sí, tiene como un aspecto de flecado o en punta o en flecha. No termina recto, sino que termina con esta forma de flecha. Y aquí hay mayor proporción de leucocitos más grandes y los eritrocitos están deformados. Está también podemos encontrar una gran cantidad de plaquetas y en el caso de los pacientes que tengan acúmulos plaquetarios se encuentran más que nada en esta zona. Está.
Aquí tenemos otra foto con lo mismo. Y bueno, esta zona entre el cuerpo y la cola es la denominada zona ideal para observar al microscopio. Sí, aquí es donde las células están distribuidas de mejor manera. Sí, es la zona ideal para estudiar la morfología celular.
Entonces, en esta imagen que vemos acá, así sería un frotis correctamente realizado. Sí, la extensión de sangre abarca de 2 tercios a 3/4 del portaobjeto. Sí, bien. ¿Ven que no va hasta el final? Ah, es levemente redondeado en el extremo distal. Los límites laterales se observan fácilmente, es lisa, es continua, no se observan irregularidades, ni agujeros, ni vetas. Sí. Tiene una particularidad que al mirarla trasluz, el extendido distal del frotis se observa como un aspecto de arcoíris y toda la gota que se colocó aquí, toda fue tomada y distribuida hacia adelante. Está.
Aquí en esta imagen podemos observar algunos defectos, o sea, frotis que están mal hechos. Bien, que les va a pasar alguna vez, por supuesto, y es normal. Ah, estos son como los errores más frecuentes que suceden en el laboratorio. Está en esta lámina, por ejemplo, vemos que no tiene la forma ideal de deflecado al final. Sí, esto puede ser por suciedad de la lámina.
En la imagen B vemos como estas estrías como que está escalonado el extendido, está eso porque el movimiento no es uniforme, sino que van parando, ¿sí? Se van frenando a medida que van deslizando la lámina.
En esta de aquí lo que podemos observar es un frotis que está más corto. Esto puede ser porque el ángulo es inapropiado. Esto es igual. Este quedó más corto todavía.
En la imagen E vieron que tienen el frotis fino, está no la lámina extensora se deslizó antes de tiempo, no esperó a que la gota se extienda a lo ancho de la lámina. Entonces tenemos como resultado un frotis finito, está esto no sirve para el recuento.
Después tenemos la F. Esta es bastante frecuente, está eh esto es típico de cuando la lámina está sucia. Sí, a veces incluso en la propia grasa de nuestras manos, si ustedes eh tocan mucho la lámina antes de hacer el frotis, van a ver que quedan formados estas como estos claros, está que quedan sin muestra.
Después en la imagen G podemos ver esta forma, ¿sí? Que no termina en punta, no termina en forma de flecha. Y eso es porque la presión de las láminas extensoras es despareja, ¿sí? O sea, hubo más presión de este lado izquierdo que del lado derecho.
Y en la imagen H lo que observamos es un frotis en el que se le colocó la gota y se demoró en extender el frotis. Está. Eso es porque la gota se secó, está se fue secando, se demoró mucho. Entonces, cuando se extendió, no extendió toda la gota. Estos son como los errores más frecuentes.
Algunos errores que se dan frecuentemente son el grosor y longitud del extendido. Está esto va a depender del tamaño de la gota de sangre o de la velocidad al momento de la extensión. Otra variante es el ángulo de la lámina extensora con respecto a la lámina apoyada. Sí, cuanto más grande sea el ángulo, más corto va a ser el frotis y cuanto más chico sea el ángulo, más largo va a quedar el extendido. Y tenemos por otro lado la presencia de escalones o estrías, ¿sí? Que esto se debe a la falta de uniformidad al momento de extender la gota.
Sí, acá tenemos en imágenes de frotis reales. Sí. Acá tenemos las estrías, ¿no? Un frotis que está demasiado corto. Este también demasiado corto. Aquí observamos lo que les mostré anteriormente, cuando no se le da el tiempo necesario a la gota para que se extienda a lo ancho de la lámina, entonces se extiende antes de tiempo y queda fino. Sí. Acá observamos un extendido que está muy cargado. Sí. Se le puso una gota de sangre muy grande, entonces quedó muy grueso. Ah.
Bien, y aquí en la imagen se puede ver cómo se agrupan las células de acuerdo a la zona del frotis que se enfoque. ¿Sí? Por eso es muy importante respetar las tres partes del frotis.
Con respecto a la cabeza, la parte inicial, lo que vamos a observar son los glóbulos rojos, ¿sí?, todos apilados entre ellos. Sí, de esta forma es imposible estudiar la morfología eritrocitaria. Ah, además de que allí hay una gran proporción de leucocitos grandes, así que ahí no se podría examinar.
Eh, si nos vamos muy hacia los flecos, lo que vamos a encontrar es así como en esta imagen, está son eritrocitos que si bien no se tocan entre ellos, están agrupados de manera irregular, ¿sí? no están distribuidos uniformemente, está y si enfocamos en la zona media, lo que vamos a observar es la zona media ideal. Sí, así se debería ver. Los eritrocitos están separados entre sí, prácticamente sin tocarse. Ah, y están distribuidos uniformemente.
Una vez que el frotis quedó pronto, tenemos que colorearlo. Sí, para eso vamos a utilizar la tinción de May-Grünwald-Giemsa. El objetivo de la coloración es reconocer a las células sanguíneas según su morfología en el microscopio. Para esto nos vamos a basar en el principio de Romanowsky. Sí, las más utilizadas son Giemsa, Wright-Giemsa y May-Grünwald-Giemsa, pero nosotros vamos a utilizar May-Grünwald-Giemsa. Sí, este principio se basa en la sensibilidad del pH, ¿sí? y los colorantes.
Entonces, vamos a tener dos tipos de colorantes: un colorante ácido y uno básico. El colorante ácido va a ser la eosina y va a tener afinidad por los componentes básicos como son la hemoglobina y granulaciones azurófilas. Y el colorante básico va a ser el azul de metileno y va a tener una alta afinidad por estructuras ácidas, sí, por ejemplo, el ARN.
Entonces, el May-Grünwald va a contener el colorante aniónico, que es la eosina, el colorante catiónico azul de metileno y ambos van a estar disueltos en metanol. Por otro lado, el Giemsa también va a tener eosina, azul de metileno y también va a tener una serie de productos de la oxidación del azul de metileno que son el azur, azur B y violeta de metilo. Sí, los colorantes van a estar en estado no ionizado mientras estén en solución de alcohol metílico. Sí. Pero al agregarle agua, estos se van a ionizar y se van a unir selectivamente a los distintos componentes celulares, precipitando como sales insolubles.
Entonces, las estructuras que son aniónicas, es decir, ácidas, se van a unir a los tintes catiónicos, es decir, básicos. ¿Sí? Este es el azul de metileno que va a teñir en variados tonos de azul, está basófilos, le decimos basófilo a la coloración que es azul oscura. Ah, y algunos ejemplos son el ADN, mitocondrias, ribosomas, citoplasmas. Y las estructuras celulares de naturaleza catiónica básicas se van a unir a los tintes aniónicos, es decir, ácidos. Aquí es la eosina la que va a colorear, ¿sí?, en una tonalidad de rojo anaranjado. Estos elementos se denominan acidófilos, ¿sí?, o eocinófilos. Algunos ejemplos son la hemoglobina, el citoplasma de algunas granulaciones.
Entonces, eh como se observa aquí en esta imagen, sí, las estructuras que son ácidas, como los núcleos que contienen el material genético, van a tomar esta coloración basófila. Sí, decimos coloración basófila cuando es de azul oscuro. Sí, vieron que los núcleos en general toman esta coloración. Ah, los gránulos del basófilo también toman esta coloración basófila. Sí. Y después tenemos los eritrocitos que por el contenido de hemoglobina van a teñirse con la eosina principalmente, al igual que los núcleos de los eosinófilos que por el contenido que tienen dentro de sus gránulos van a tomar la coloración eocinófila teniéndose de un color anaranjado a pardo.
Los pasos para la coloración de May-Grünwald-Giemsa son cuatro: fijación, tinción con May-Grünwald, lavado y coloración con Giemsa.
Entonces, el primer paso va a ser cubrir todo el frotis con May-Grünwald. Si es importante que se cubra todo el extendido. Aquí lo que va a suceder es la fijación, ¿sí?, a través del metanol que contiene el May-Grünwald. La fijación de las células es un paso importante porque aquí lo que se hace es, alterando las propiedades de las células sanguíneas, se fijan para que no sufran modificaciones en su posterior coloración. ¿Sí? Entonces se deja actuar de 3 a 5 minutos y luego se lava con agua destilada tamponada.
Al agregarle esta agua destilada tamponada, los colorantes que también contiene el May-Grünwald, ¿sí? la eosina y el azul de metileno se van a polarizar y van a colorear selectivamente las estructuras celulares. Tanto la eosina como el azul de metileno cuando entran en contacto con el frotis penetran las membranas celulares, pero no logran unirse a las estructuras porque no están ionizados. Entonces se le agrega el agua, se ionizan y ahí sí se van a unir selectivamente las estructuras: ADN, mitocondrias, gránulos. ¿Sí? Entonces, para eso es importante que el lavado se haga con agua destilada tamponada. ¿Sí? Eh, lo ideal sería que tenga un pH entre 7.2 y 7.3, está para que las estructuras celulares se tiñan correctamente, porque recuerden que se van a unir de acuerdo a si son ácidas o básicas las estructuras.
Entonces, una vez que se enjuaga, se va a colorear con el Giemsa. El Giemsa no se aplica puro como viene comercialmente, sino que se le debe hacer una dilución uno en 10. Está esta dilución se debe realizar al momento de la coloración, está porque es inestable, no se puede hacer una dilución y guardar para utilizar en varias coloraciones. Ah, una vez que se prepara, se cubre todo el frotis con el Giemsa y se deja actuar durante 15 a 20 minutos. Y acá sí lo que se va a dar es la coloración.
Una vez pasado ese tiempo, se vuelve a lavar con el agua destilada y se deja secar completamente para luego observar al microscopio. Sí, se deja en forma vertical para que escurra y se seque completamente.
Bien, algunos errores que se pueden dar en la tinción. Si la tinción queda demasiado rosa, demasiado eocinófila, como se puede ver en esta imagen de aquí de la izquierda, eh, eso puede ser porque el pH del colorante esté muy bajo, ¿sí? porque el tiempo de coloración es insuficiente o porque el lavado es prolongado.
Si la tinción es demasiado azul, es decir, demasiado basófila, puede ser o porque el grosor del frotis es excesivo, porque el pH del colorante es alto, ¿sí? porque el tiempo de la coloración es excesivo o porque el lavado es insuficiente. ¿Está?
Entonces, para evitar estos errores es fundamental respetar los tiempos de fijación y coloración, mantener bien conservados los colorantes, ¿sí? que queden bien cerrados, verificar la fecha de vencimiento, evitar variaciones en la temperatura y utilizar siempre el agua destilada tamponada para cambiar para evitar los cambios de pH.
Vieron que en esta imagen se ve claramente que cuanto más ácido más eocinófilo va a quedar y cuanto más básico sí toma una coloración basófila, está el ideal sería este, lo ideal sería que quede con esta tonalidad, ni muy basófila ni muy eocinófila.
Entonces, una tinción muy azulada, o sea, muy basófila como la que se muestra aquí en esta de pH 7.2, como dice ahí. Entonces puede ser o por un frotis grueso, un lavado insuficiente o tiempo de coloración muy largo. Esas son como las principales. Si queda muy eocinófila es porque el colorante o el agua destilada son muy ácidas, la tinción es insuficiente o el tiempo de lavado es prolongado. Y si se observa precipitado, que eso también puede pasar, puede ser o porque el portaobjetos está sucio o porque el colorante se está empezando a secar o porque el lavado es inadecuado.
Entonces, así es como se vería una coloración correcta. Sí, las estructuras ácidas van a tomar la coloración básica y las estructuras básicas van a tomar la coloración ácida. Está.
Entonces, los eritrocitos se van a teñir de rosa pálido a salmón, por el contenido de la hemoglobina. Los núcleos se van a teñir azul oscuro a púrpura. Sí, como se observan acá. Los gránulos de los neutrófilos se van a teñir de color lila, ¿está? Por la carga neutra, ¿está? Por lo que adquieren características de ambos colorantes. Los gránulos de los basófilos se van a teñir de azul bien oscuros. Es la célula con granulación más basófila que vamos a ver bien oscura, ¿sí? Bien púrpura. Los gránulos de los eosinófilos, en cambio, que son básicos, se van a teñir de anaranjado, rojizo a pardo. Eh, como se observa acá, acá también tenemos eosinófilos. El citoplasma de los monocitos va a ser de azul más grisáceo. Sí, aquí en esta imagen no se nota tanto, pero acá sí lo podemos ver con más claridad que el citoplasma es más grisáceo y el espacio intercelular en realidad es incoloro, está no la idea es que quede sin precipitados para no confundirlo con otra estructura. Y las plaquetas que acá vemos una, sí, son estas estructuras chiquitas, van a tomar la coloración violeta.
¿Cómo vamos a observar al microscopio? Bueno, lo primero que vamos a hacer es enfocar al 10x, ¿sí? Que va a ser el aumento mínimo, el más bajo que vamos a utilizar. El objetivo de este aumento es tener un paneo general de la lámina y poder evaluar la calidad tanto del extendido como de la coloración. También podemos eh identificar si hay distribuciones anormales de eritrocitos como fenómeno de Reaux o autoglutinación, presencia de número desproporcionado de leucocitos grandes en los bordes de la lámina e identificar la presencia de blastos, linfocitos reactivos o parásitos.
Luego pasamos al aumento con 40x. Sí. Y aquí sí ya podemos eh buscar encontrar, mejor dicho, eh la zona ideal para el recuento, que es la zona en la que los eritrocitos están distribuidos uniformemente y que prácticamente no se tocan entre ellos. Ah, lo ideal sería observar entre ocho o 10 campos como para asegurarnos de esa zona ideal. También podemos eh hacer un control de calidad del contador hematológico observando posibles causas de discrepancias. Por ejemplo, acúmulos plaquetarios. Sí, los acúmulos se observan a 40x, se suelen ubicar más que nada hacia los bordes y hacia los flecos del frotis. También se pueden observar restos de fibrina, aglutinación intensa de eritrocitos o de plaquetas gigantes.
Y luego sí pasamos al aumento de 100x, ¿sí? Que este va a ser el aumento mayor que vamos a utilizar. Es el que se utiliza con aceite de inmersión y el que nos va a permitir identificar la morfología celular. Ah, con este aumento lo que vamos a hacer es el diferencial leucocitario, es la misma área que estaban enfocando a 40x, pero ahora con 100x. En un paciente con un recuento de eritrocitos normal se debe observar entre 200 y 250 eritrocitos por campo, ¿sí? aproximadamente. Y lo que vamos a hacer es la identificación morfológica de 100 leucocitos consecutivos utilizando el método de la guarda griega que se los voy a explicar en las siguientes presentaciones. ¿Sí? Entonces, de esta forma vamos a evaluar todas las líneas celulares: eritrocitos, plaquetas y leucocitos.
Entonces, el objetivo del recuento diferencial es evaluar la morfología y la cantidad de células de las tres series. Ah. Entonces, para eso lo que vamos a hacer es ubicar esta zona ideal que les comenté anteriormente, ¿sí? Que se suele ubicar aquí en esta zona del frotis entre el cuerpo y los flecos. Está al microscopio se debería ver así. ¿Ven que los eritrocitos están distribuidos uniformemente? Sí. Sin tocarse entre ellos prácticamente o se tocan muy poco. Está esta sería la zona correcta para hacer el recuento diferencial.
Entonces, una vez que encontraron esa zona ideal, lo que vamos a ir haciendo es contar los leucocitos que hay por cada campo. ¿Cómo los vamos a contar? En forma de guarda griega o zigzag, como se ve en esta imagen. Sí, en este sentido está. Van a ir de un extremo al otro. Si cuando llegan al final se desplazan hacia la derecha o hacia la izquierda. Se arrancan desde los flecos hacia el cuerpo, es lo mismo, y luego se van desplazando hacia el otro lado. Está de esta forma ustedes se van a asegurar de no pasar dos veces por el mismo campo, por lo tanto no van a contar dos veces la misma célula. ¿Sí? La idea es que cuenten células nuevas.
Ah, el recuento diferencial entonces consiste en contar 100 leucocitos, van a ir contando, se van a ir desplazando en el frotis hasta llegar a 100 leucocitos y a medida que los van contando, los van clasificando de acuerdo a qué tipo de leucocito es, si es neutrófilo, si es linfocito, monocito, eosinófilo o basófilo. De esta forma, cuando ustedes lleguen a 100 leucocitos, lo que van a obtener es el 100%. Ah, o sea, lo que van a obtener es el valor relativo, el porcentaje. El valor absoluto también se puede hallar, se puede calcular con el recuento total de leucocitos que nos va a dar el hemograma. Ah, es importante también eh tener claro que a medida que van contando los leucocitos también tienen que ir evaluando la línea de eritrocitos y plaquetas. Ah, entonces aquí les puse un ejemplo, ¿está? Ustedes se cuando vayan al práctico lo van a hacer, ¿está? se arman un cuadrito o una tablita donde van anotando a medida que van contando cada leucocito lo van clasificando de acuerdo a si es neutrófilo, linfocito, monocito, eosinófilo o basófilo.
Bien, acá les puse un ejemplo está, de una lámina que fue clasificada donde se contaron 65 neutrófilos, 25 linfocitos, cinco monocitos, cuatro eosinófilos y un basófilo. Corroborar que la suma del total de leucocitos sea 100 para que sea nuestro 100%, ¿está? Por lo tanto, el valor relativo de neutrófilos es de 65%, el valor relativo de linfocitos es de 25%, el de monocitos es de 5%, eosinófilos 4% y basófilos 1%. Está. Este es el valor relativo.
Ahora, el valor absoluto también lo podemos calcular con el recuento de leucocitos que obtenemos del hemograma, ¿sí?, del equipo automatizado. Entonces, lo que van a hacer es multiplicar el total de glóbulos blancos que nos da el equipo por el valor relativo, que es lo que ustedes contaron al microscopio, sobre 100.
Bien, y a continuación les voy a dejar algunas imágenes de posibles alteraciones que podemos encontrar en las distintas series. Sí, comencemos con la serie eritrocitaria. Los eritrocitos van a ser la célula más abundante que van a encontrar en el frotis, ¿sí? porque son millones. Así que va a ser la célula que va a predominar en el extendido.
Entonces, podemos evaluar los distintos tamaños. Por ejemplo, como vemos en esta imagen, ¿sí? Cuando hay anisocitosis se refiere a la diferencia de tamaños que hay entre los eritrocitos. Si esto sucede cuando el ancho de distribución eritrocitario es superior a 15%. Ah, entonces vemos en un mismo campo eritrocitos que son muy grandes, como este de acá por ejemplo y al lado tienen uno que es muy pequeño. Está bueno. Y acá también todos estos de acá son más pequeños. Esto es un claro ejemplo de anisocitosis, diferencias de tamaños entre ellos.
Otra alteración que podemos observar al microscopio es la poikilocitosis, que es la diferencia de formas. Vean acá como en un mismo campo hay distintas formas de eritrocitos. Ah, otra cosa que podemos evaluar es el color, ¿está? La hipocromía. La hipocromía es como se observa acá cuando el eritrocito carece de su color habitual. Si ven que se ven pálidos. Ah, en algunos casos son tan pálidos que solamente se ven como un halo alrededor. Sí, esto se asocia a pacientes con anemia severa. Sí, es por el bajo contenido de hemoglobina que no toman toda la coloración ácida y tienen este aspecto pálido. ¿Sí?
Luego tenemos distintas formas eritrocitarias que cada una de ellas se asocia a distintas patologías. Las más comunes son equinocitos, ¿sí? que son estas de acá, o también les dicen células erizo que tienen como estas pequeñas proyecciones alrededor. Ah, esferocitos que están asociados a la esferocitosis hereditaria. Sí, son eritrocitos redondos. Está vieron que carece de la zona central clara. Está. Recuerden que el eritrocito tiene una forma bicóncava de disco bicóncavo. Bueno, el esferocito es redondo. Ah, luego tenemos los dacriocitos o células en lágrima, está que tienen justamente ese aspecto de lágrima. Está muy asociado a algunas talasemias o anemias severas. Después tenemos los drepanocitos, que son estas células aquí que son muy comunes en la anemia falciforme o drepanocitosis. Dianocitos, que son estas células que ven acá con forma de célula diana, como de tiro al blanco, está esto se ve mucho en las anemias carenciales, ¿sí? como la ferropénica o por déficit de vitamina B12 o fólico. Estas son algunas, son como las más frecuentes, está pero también existen otras.
Bien, aquí observamos otras formas eritrocitarias también que pueden encontrar, ¿sí? Los acantocitos, que son estas formas que están acá señaladas, ¿sí? que son estos eritrocitos que tienen estas proyecciones irregulares como formas de espícula. Después tenemos los eliptocitos, que son estos eritrocitos que ven acá con esta forma. Estos estomatocitos son estos que están acá, se llaman así porque tienen como una forma similar a la boca de estómago, ¿está?
Luego también podemos observar eritroblastos, como observamos en esta imagen de la izquierda. Está vieron que es más basófilo porque tiene menos contenido de hemoglobina y tiene el núcleo. El eritroblasto no debe estar en circulación, no debe estar en sangre periférica, sí debería estar dentro de la médula madurando hasta reticulocito y luego salir a la sangre. Ah, acá observamos otro eritroblasto también más inmaduro. Está.
Otra cosa que podemos evaluar al microscopio es el tamaño de los eritrocitos. Una regla que se suele utilizar como referencia, ¿sí? que no siempre se cumple, pero sirve como para tener una referencia, es utilizar el tamaño del núcleo de un linfocito pequeño, ¿sí? que es muy parecido al tamaño de un eritrocito normal, ¿está? Entonces, lo que se hace es comparar el tamaño de ese núcleo con los eritrocitos que están alrededor y ahí poder tener una idea de si el tamaño de los eritrocitos es normal o son más pequeños o son más grandes. En este caso observamos el núcleo de este linfocito, como verán, es bastante más grande que los eritrocitos que tiene alrededor. Por lo tanto, este paciente tiene microcitosis. Hablamos de microcitosis cuando el eritrocito es más pequeño y macrocitosis cuando es más grande. ¿Sí? ¿Vieron que acá en esta imagen de abajo tenemos lo contrario, el núcleo del linfocito es más chico, en algunos casos bastante parecido, pero en comparación a estos de acá o a estos de acá es bastante más chico, por lo tanto, este paciente tiene macrocitosis? Bien.
Y acá les dejo un cuadro con algunas de las formas eritrocitarias que les comenté recién asociadas a las distintas patologías.
Bueno, ahora vamos con la serie leucocitaria. ¿Qué podemos observar de los leucocitos? Podemos observar alteraciones cuantitativas y cualitativas. Sí, comencemos hablando de las cuantitativas. Podemos distinguir entre leucopenia, ¿sí?, cuando el total de leucocitos está disminuido, le decimos leucopenia, leucocitosis cuando están aumentados e hiperleucocitosis cuando el recuento es superior a 100,000 leucocitos por milímetro cúbico. Esto más que nada se asocia a leucemias.
Después podemos observar neutropenia o neutrofilia. Sí, neutropenia es cuando los neutrófilos están disminuidos. Neutrofilia cuando están aumentados. Linfopenia y linfocitosis, lo mismo. Linfopenia cuando están disminuidos, linfocitosis cuando están aumentados. Monocitopenia o monocitosis, ¿sí? Eosinopenia y eosinofilia, basofilia y pancitopenia. Pancitopenia es el término que se utiliza para aquellos pacientes que tienen las tres series disminuidas, ¿sí? Es decir, que tienen leucopenia, anemia y trombocitopenia.
En cuanto a las alteraciones cualitativas, podemos observar alteraciones a nivel del núcleo o a nivel del citoplasma. Está eh ahora tengo unas imágenes para mostrarles, pero bueno, algunas alteraciones del núcleo puede ser núcleo escotado, cerebriforme, núcleo con dos lóbulos, ¿sí? neutrófilos hipersegmentados, presencia de nucléolos que se asocian a blastos. Está y en cuanto al citoplasma podemos observar citoplasma con proyecciones que se da en la tricoleucemia o los linfocitos peludos, incremento de basofilia, granulación tóxica. Sí, bastones de Auer. Les muestro las imágenes.
Bien, esto es simplemente algunos ejemplos de las alteraciones que les nombré recientemente. Tenemos la tricoleucemia, ¿sí?, que se caracteriza por la presencia de este tipo de linfocito que ven acá, que se llaman linfocitos peludos. ¿Sí? Eso es por su aspecto. Dada estas proyecciones citoplasmáticas que tienen alrededor, se los conoce como células peludas. Eh, después tenemos granulación tóxica, que se observa en esta imagen y en esta imagen de acá, que como verán la granulación es mucho más grande y mucho más basófila con respecto a la de un neutrófilo normal. Después tenemos estas inclusiones de acá que se observan en la anomalía de Doyle, que son poco frecuentes, pero que se ven así. Sí, también podemos observar cuerpos de Döhle, que son estas estructuras citoplasmáticas que hay acá, más que nada presentan los neutrófilos. Y bastones de Auer también podemos ver en aquellos pacientes que presentan leucemia aguda mieloide. Sí, los mieloblastos presentan estas estructuras que son como justamente bastones citoplasmáticos de un color eocinófilo. Sí, estos son algunos ejemplos de alteraciones que podemos ver.
Con respecto a los núcleos, algunas alteraciones que podemos observar son neutrófilos hipersegmentados, que son estos de aquí, ¿sí? ¿Qué son neutrófilos que tienen más de cinco lobulaciones en su núcleo? Esto se ve más que nada en las anemias megaloblásticas. Sí. Después presencia de nucléolos como en este caso de acá, que es esta estructura de aquí que se ve más clara dentro del núcleo. Esto está vinculado a blastos, ¿sí? A células inmaduras. En este caso, esto es un linfoblasto. Acá tenemos un ejemplo de lo que les comenté en la diapositiva anterior de la anomalía de Doyle. Sí, se ve así. Y bueno, también podemos observar citoplasmáticas.
Con respecto a la serie plaquetaria, podemos observar satelitismo plaquetario, que es este fenómeno que observan en estas imágenes, que son las plaquetas alrededor de un polimorfo. Sí, bueno, en este caso son varios polimorfos, pero se pueden ver de las dos maneras, ¿sí? de un solo polimorfo o de varios, ¿está? Lo que sucede en esta situación es que las plaquetas al estar unidas a los polimorfos, el equipo automatizado no las cuenta. Por lo tanto, lo que vamos a observar es una trombocitopenia. Las plaquetas van a estar disminuidas, ¿va? Es por esto que a todas las plaquetopenias que tenemos hay que hacerles un frotis para corroborar que se trate de una verdadera plaquetopenia y no de una pseudotrombocitopenia como en este caso o en el caso de aquí abajo, que es lo que se da con más frecuencia. Sí, los acúmulos plaquetarios o agregados plaquetarios es lo mismo, es el acúmulo entre plaquetas. Sí, esto se da con mayor frecuencia más que el satelitismo, ¿sí? Pero en ambos casos lo que vamos a obtener es un recuento bajo de plaquetas en el equipo y lo debemos corroborar sí o sí en el microscopio. Sí, aquí tenemos un ejemplo de acúmulos más pequeños, pero aún así estos acúmulos pequeños lo que van a hacer es disminuir el recuento plaquetario del equipo.
Y bueno, también podemos observar macroplaquetas o megaplaquetas, que estas son plaquetas justamente gigantes al punto de que pueden tener casi el mismo tamaño de un eritrocito o de un leucocito. Está bueno.
Y acá les dejo esta imagen con los leucocitos que vamos a observar en el microscopio. ¿Sí? Son todos estos de acá los que vamos a observar con mayor frecuencia, sobre todo cuando lleguen al práctico. Sí, van a ver que no todas las células son iguales al atlas, no son iguales al libro. Eh, bueno, para eso es importante que se estudien estas, ¿está?
Entonces, les dejo acá los neutrófilos con sus características. Eh, estos son varios tipos de neutrófilos que podemos encontrar. Van a ver que el neutrófilo es el leucocito que más varía de forma. Ah, después tenemos el neutrófilo en banda, que son estos de aquí abajo. Sí, que estas son las características. El neutrófilo en banda o neutrófilo callado es el estadio madurativo anterior al neutrófilo segmentado, que es este de aquí. ¿Sí? Ambos tienen características muy similares. Lo que lo diferencia es que el núcleo del neutrófilo en banda no está segmentado, en ningún momento se divide. ¿Ven que está entero, sí? En general tiene forma de C o de S. Ah, y el neutrófilo segmentado sí, ya tiene los lóbulos bien diferenciados.
Luego tenemos el linfocito, que es el leucocito más pequeño que vamos a observar en el extendido, ah, que tiene un núcleo único excéntrico, ah, no tiene gránulos.
Después tenemos el monocito, que a diferencia del linfocito es el leucocito más grande en cuanto a tamaño que vamos a observar en el frotis. Sí. Eh, tampoco tiene gránulos en su citoplasma. Sí. Y tiene una tonalidad más grisácea.
Después tenemos el eosinófilo, que como verán tiene sus gránulos toman una coloración más rojiza, más anaranjada. Está en general tiene un núcleo bilobulado o en forma de anteojos, pero también podemos encontrar algún eosinófilo que tenga tres lobulaciones.
Y por último tenemos el basófilo, que es el leucocito menos abundante del extendido. Sí, incluso podemos llegar a no contar ninguno y eso es completamente normal. Y es la célula más basófila, ¿sí?, más oscura, bien, que tiene una tonalidad de un púrpura muy intenso, ¿sí? Debido al contenido de sus gránulos.
Bien, y esta ha sido la clase de Frotis. Muchas gracias por haber llegado hasta acá. Cualquier duda que tengan, no duden en consultar. Muchas gracias. Amén.